Hemostas och stor blödning
Margareta Hellgren
Obstetrikenheten
Sahlgrenska universitetssjukhuset
(Gray anatomy)
Kreatininclearence under
graviditet
Ökad njurgenomblödning (från 900 1200 ml/min)
Glomerulusfiltration +30-50%
VAD HÄNDER VID EN KÄRLSKADA?
Trombocyter
vit
Vasokonstriktion
Von Willebrand faktor
Baghaei & Stigendal 2009
KOAGULATIONEN
Initiering
Amplifiering
FXIa
TF
FIXa
TFPI
FVIIa
FVIIIa
Trombocyt
FVa
Antitrombin
FXa
FIIa (Trombin)
TROMBIN
Fibrinogen
Protein C
Protein S
Fibrin
FXIIIa
Baghaei & Stigendal 2009
Fibrinogen
Mosseson MW. JTH 2005
Collet, J.-P. et al. J. Biol. Chem. 2003;278:21331-21335
Fibrinogen
Fibrin
Fibrinogen-,fibrin degradation products
D-dimers
Plasminogen
urokinase
PAI-1
tPA
PAI-2
TAFI
Plasmin
alfa2 antiplasmin
Faktor V
Faktor VIII
Fibrinolys vid olika fibrinkvalité
Collet JP et al. Aretrioscler Thromb Vasc Biol.2000;20:1354-61
Fibrinolys/uteruskontraktioner
Uterus rikligt
med t-PA
D-dimer
10-20 mg/L
uteruskontraktilitet
Cyklokapron®
Aprotinin/Trasylol)- uterusatoni
G Sher 1977!
Hemostas under graviditet
Blödning
Trombos
Hemostas under graviditet
F. VIII
Von Willebrand faktor
Fibrinogen
F VII
F XI
Antitrombin
Protein C
Protein S
Plasminogen
PAI-1
PAI-2
.
Laboratorieanalyser
Globala test
Laboratorieanalyser
Tromboelastogram
APTT
Sonoclot
PK (INR)
Trombocytantal
Fibrinogen
D-dimer
Antitrombin
Provtagning var (2) - 4-6:e timme
Laboratorie analyser
APTT
PK(INR)
TPK
Fibrinogen
Antitrombin
D-dimer
%
-6 till -9
-20 till -30
-10 till -20
+50
-5 till -10
+20-300
O Karlsson, 2011
Vanliga laboratorieanalyser
Tredje trimester
APTT, s
normal/förkortad
PK, INR
< 0.9
Trombocytantal, x 109/L
> 100
Fibrinogen, g/L
> 3.0 g/l
D-dimer, mg/L
< 2.0 mg/L
Antitrombin, IU/L
> 0.80
Hemostas
normal
< 1.6
> 50
> 2.0 - 2.5
??
>0.80
Hellgren-81
Hellgren-81
Viskoelastiska metoder
TEG/Rotem
TEG
Koagulation
Fibrinolys
α°
MA
r
Normalvärden
r = reaktionstid 6-9 min
MA = maximal amplitud 50-70 mm
α°= koagelbildningshastighet > 50°
Kang et al: Anesth Analg 1985:64:888-896
Rotem
Tromboelastografi
Rotem - Extem och fibtem
Huissod et al 2009
Tromboelastografi( TEG)
R
K
Angle
MA
LY30
%
-20
+20 till 25
+10 till 20
+5 till 8
-20 till -70
O Karlsson, 2011
Trombocytfunktion
• Blödningstid; förlängd ökad blödningsrisk
• Multiplate visar aggregation (ASA och andra
hämmare)
• Trombocytadhesion (vanligtvis ärftlig defekt)
Förvärvad koagulationsrubbning
Lokal konsumtion
Utspädning
DIC
Minskad syntes
Primär fibrinolys
Sekundär fibrinolys
Trombocytopati
Scanning electron microscopy of blood clots after ROTEM measurement (1:1400)
De Lorenzo, C. et al. Anesth Analg 2006;102:1194-1200
Historik
1901 DeLee 2 fall med hemofilia liknande komplikationer
1925 Williams Blödning 12 timmar trots kontraherad uterus
1931McGee 2 fatal fall trots uteruspackning+uterina ligaturer
1936 Dieckmann
1946 Tagnon
1954 Barnett
Diagnosticerar brist på fibrinogen
Positiv in vitro tillförsel av fibrinogen
Behandling med fibrinogen koncentrat
Obstetriska komplikationer med
hypo-afibrinogenemi
Ablatio placentae
Fostervattenemboli
Intrauterin fosterdöd
veckor
Postpartum blödning
Incidens
1:100-200
1: 13-50 000
1: ?
1:10-100
25% DIC
13-44%
25% DIC, >4
utspädn.-DIC
Fibrinogen vid stor obstetrisk blödning
Charbit-et al 2007
TEG profil
a)Normal blödning < 600 ml
b)Blödning mer än 2000 ml
Karlsson et al, 2013
Trombocyter, x109/L
Fibrinogen, g/L
Antitrombin,
kIE/L
Karlsson O et al,
IJOA 2013
Koagulationsanalyser 0-24 timmar
Charbit et al 2006
Behandling
Erytrocytkoncentrat
HB > 100 g/L
Färsk frusen plasma
Lagrad plasma
Trombocytkoncentrat
Fibrinogen
Cyklokapron
faktor V, VIII, övriga faktorer, hämmare
stabila faktorer och hämmare
blödning och > 80-100x109 /L
>2-2,5 g /L
1-2 g iv
ALLT PÅ EN GÅNG !!
4:4:1
4 g fibrinogen
Viktigt med balans
Övriga faktorkoncentrat i samråd med koagulationspecialist
Huissoid et al, 2009
Fibrinogen
Charbit et al 2007
Ytterligare behandling
Novoseven
aktiverad faktor VII
0,1 mg / kg kroppsvikt
Temperatur <35°C och pH<7.2 och normalt fritt Ca
Antitrombin
< 0.5 IU/ L
Övriga faktorkoncentrat i samråd med
koagulationsexpertis
Nordeuropeisk registerstudie 2000-2004
n=113
förbättring, %
80
75
97 behandling
16 sekundär profylax
4 tromboembolism
5 dödsfall
hjärtinfarkt
blödning artäraneurysm och lever
hypovolemisk shock sepsis
hjärnskada
Alfirevic et al Obstet Gynecol 2007;110:1270-8
Desmopressin (Octostim)
Desmopressin
(vasopressin analog)
ASA
dextran
trombocytopatier
von Willebrands sjd
uremi
levercirrhos
Risk för vätskeretention !
v Willebrands faktor,
FVIII, von t-PA
Trombosprofylax
Trombosprofylax med LMH
då blödning under kontroll
Pågående blödning - antitrombinkoncentrat?
antitrombin < 0.4-0.50 IU/L ges efter substitution
med plasma, fibrinogen mm.
Heparin/(LMH) + antitrombinkoncentrat
blödningsbenägenhet
Antitrombin vid stor obstetrisk blödning
41 kvinnor med blödning mer än 2 L
Antitrombin <0.6 kIE/L
Antitrombin <0.5 kIE/L
48.8%
31.7%
Spädning och DIC
Antikoagulantia/anti-inflammatorisk effekt
O Karlsson 2012
Ablatio placentae
partus
dag 1
09:00
18:31
Hb
126
74
82
TPK
APTT
PK
124
38
0,9
50
48
1
31
36
1
fibrinogen
D-dimer
antitrombin
krea
ALAT
ASAT
bilirubin
dag 2
20:58
00:10
dag 3
05:30
09:30
18:00
87
70
79
87
80
36
1
99
38
1
85
35
1
88
1,6
108
0,39
Blödning 2,4 L
Provtagning
!!
Ringer 5 L
E-konc,FFP, TC konc
20
0,6
20
9,5
5,1
138
0,37
1,1
12
132
0,44
1,2
130
0,49
1,4
112
0,5
1,4
105
0,58
1,6
5,9
Ablatio placentae
g/L
25
mg/L
Ankomst
20
Normal hemostas
15
10
Medfödd
Hypofibrinogenemi
5
( 1,3 g/L)
0
1
2
0
48 tim
D-dimer
D-dimer
3
12
Fibrinogen
4
36
Fibrinogen
Partus 05.15
Fostervattenemboli?
dag 1
07:49
08:50
12:35
Laboratorieprover
HB
115
136
APTT
40
69
60
TPK
124
123
94
D-dimer
NA
NA
NA
PK
<0,9
<0,9
<0,9
Fibrinogen
2,3
0,8
1
antitrombin
krea
ASAT
ALAT
albumin
CRP
62
VE, atoni, ballong, blödning 5 L
Laparatomi, Lynchsuturer,
uterusexstirpation
57
dag 2
18:35
05:54
103
39
122
NA
1,1
3,1
0,54
53
53
0,32
0,73
18
18
140
E-konc 15 enheter
FFP
TPK
4 enheter
1 enheter
Fibrinogen 3g
Somnolent, BT 55/30, puls120, stor vaginal blödning
1000 ml HES
1000 ml Ringerlaktat
18 E, 20 P, 2 TPK,
8g fibrinogen
2g Cyklokapron
2000 E PT komplex
6 E,10 P, 1 TPK
6 g fibrinogen
1500 PT-complex
5500 ml kristalloid
2000 ml kolloider
ARDS, dog av multiorgansvikt
fostervattenemboli
Annecke T, 2010
Bra att ha!
Hemostasrubbningar inom obstetrik
och gynekologi, ARG-rapport nr 68, SFOG, 2012
Rekommendation om trombosprofylax vid
In vitro fertilisering, SFOG, 2013.
Hemostas vid allvarlig blödning (SSTH)
2014(reviderad version)
God kontakt med koagulationsexpertis.