Hemostas och stor blödning Margareta Hellgren Obstetrikenheten Sahlgrenska universitetssjukhuset (Gray anatomy) Kreatininclearence under graviditet Ökad njurgenomblödning (från 900 1200 ml/min) Glomerulusfiltration +30-50% VAD HÄNDER VID EN KÄRLSKADA? Trombocyter vit Vasokonstriktion Von Willebrand faktor Baghaei & Stigendal 2009 KOAGULATIONEN Initiering Amplifiering FXIa TF FIXa TFPI FVIIa FVIIIa Trombocyt FVa Antitrombin FXa FIIa (Trombin) TROMBIN Fibrinogen Protein C Protein S Fibrin FXIIIa Baghaei & Stigendal 2009 Fibrinogen Mosseson MW. JTH 2005 Collet, J.-P. et al. J. Biol. Chem. 2003;278:21331-21335 Fibrinogen Fibrin Fibrinogen-,fibrin degradation products D-dimers Plasminogen urokinase PAI-1 tPA PAI-2 TAFI Plasmin alfa2 antiplasmin Faktor V Faktor VIII Fibrinolys vid olika fibrinkvalité Collet JP et al. Aretrioscler Thromb Vasc Biol.2000;20:1354-61 Fibrinolys/uteruskontraktioner Uterus rikligt med t-PA D-dimer 10-20 mg/L uteruskontraktilitet Cyklokapron® Aprotinin/Trasylol)- uterusatoni G Sher 1977! Hemostas under graviditet Blödning Trombos Hemostas under graviditet F. VIII Von Willebrand faktor Fibrinogen F VII F XI Antitrombin Protein C Protein S Plasminogen PAI-1 PAI-2 . Laboratorieanalyser Globala test Laboratorieanalyser Tromboelastogram APTT Sonoclot PK (INR) Trombocytantal Fibrinogen D-dimer Antitrombin Provtagning var (2) - 4-6:e timme Laboratorie analyser APTT PK(INR) TPK Fibrinogen Antitrombin D-dimer % -6 till -9 -20 till -30 -10 till -20 +50 -5 till -10 +20-300 O Karlsson, 2011 Vanliga laboratorieanalyser Tredje trimester APTT, s normal/förkortad PK, INR < 0.9 Trombocytantal, x 109/L > 100 Fibrinogen, g/L > 3.0 g/l D-dimer, mg/L < 2.0 mg/L Antitrombin, IU/L > 0.80 Hemostas normal < 1.6 > 50 > 2.0 - 2.5 ?? >0.80 Hellgren-81 Hellgren-81 Viskoelastiska metoder TEG/Rotem TEG Koagulation Fibrinolys α° MA r Normalvärden r = reaktionstid 6-9 min MA = maximal amplitud 50-70 mm α°= koagelbildningshastighet > 50° Kang et al: Anesth Analg 1985:64:888-896 Rotem Tromboelastografi Rotem - Extem och fibtem Huissod et al 2009 Tromboelastografi( TEG) R K Angle MA LY30 % -20 +20 till 25 +10 till 20 +5 till 8 -20 till -70 O Karlsson, 2011 Trombocytfunktion • Blödningstid; förlängd ökad blödningsrisk • Multiplate visar aggregation (ASA och andra hämmare) • Trombocytadhesion (vanligtvis ärftlig defekt) Förvärvad koagulationsrubbning Lokal konsumtion Utspädning DIC Minskad syntes Primär fibrinolys Sekundär fibrinolys Trombocytopati Scanning electron microscopy of blood clots after ROTEM measurement (1:1400) De Lorenzo, C. et al. Anesth Analg 2006;102:1194-1200 Historik 1901 DeLee 2 fall med hemofilia liknande komplikationer 1925 Williams Blödning 12 timmar trots kontraherad uterus 1931McGee 2 fatal fall trots uteruspackning+uterina ligaturer 1936 Dieckmann 1946 Tagnon 1954 Barnett Diagnosticerar brist på fibrinogen Positiv in vitro tillförsel av fibrinogen Behandling med fibrinogen koncentrat Obstetriska komplikationer med hypo-afibrinogenemi Ablatio placentae Fostervattenemboli Intrauterin fosterdöd veckor Postpartum blödning Incidens 1:100-200 1: 13-50 000 1: ? 1:10-100 25% DIC 13-44% 25% DIC, >4 utspädn.-DIC Fibrinogen vid stor obstetrisk blödning Charbit-et al 2007 TEG profil a)Normal blödning < 600 ml b)Blödning mer än 2000 ml Karlsson et al, 2013 Trombocyter, x109/L Fibrinogen, g/L Antitrombin, kIE/L Karlsson O et al, IJOA 2013 Koagulationsanalyser 0-24 timmar Charbit et al 2006 Behandling Erytrocytkoncentrat HB > 100 g/L Färsk frusen plasma Lagrad plasma Trombocytkoncentrat Fibrinogen Cyklokapron faktor V, VIII, övriga faktorer, hämmare stabila faktorer och hämmare blödning och > 80-100x109 /L >2-2,5 g /L 1-2 g iv ALLT PÅ EN GÅNG !! 4:4:1 4 g fibrinogen Viktigt med balans Övriga faktorkoncentrat i samråd med koagulationspecialist Huissoid et al, 2009 Fibrinogen Charbit et al 2007 Ytterligare behandling Novoseven aktiverad faktor VII 0,1 mg / kg kroppsvikt Temperatur <35°C och pH<7.2 och normalt fritt Ca Antitrombin < 0.5 IU/ L Övriga faktorkoncentrat i samråd med koagulationsexpertis Nordeuropeisk registerstudie 2000-2004 n=113 förbättring, % 80 75 97 behandling 16 sekundär profylax 4 tromboembolism 5 dödsfall hjärtinfarkt blödning artäraneurysm och lever hypovolemisk shock sepsis hjärnskada Alfirevic et al Obstet Gynecol 2007;110:1270-8 Desmopressin (Octostim) Desmopressin (vasopressin analog) ASA dextran trombocytopatier von Willebrands sjd uremi levercirrhos Risk för vätskeretention ! v Willebrands faktor, FVIII, von t-PA Trombosprofylax Trombosprofylax med LMH då blödning under kontroll Pågående blödning - antitrombinkoncentrat? antitrombin < 0.4-0.50 IU/L ges efter substitution med plasma, fibrinogen mm. Heparin/(LMH) + antitrombinkoncentrat blödningsbenägenhet Antitrombin vid stor obstetrisk blödning 41 kvinnor med blödning mer än 2 L Antitrombin <0.6 kIE/L Antitrombin <0.5 kIE/L 48.8% 31.7% Spädning och DIC Antikoagulantia/anti-inflammatorisk effekt O Karlsson 2012 Ablatio placentae partus dag 1 09:00 18:31 Hb 126 74 82 TPK APTT PK 124 38 0,9 50 48 1 31 36 1 fibrinogen D-dimer antitrombin krea ALAT ASAT bilirubin dag 2 20:58 00:10 dag 3 05:30 09:30 18:00 87 70 79 87 80 36 1 99 38 1 85 35 1 88 1,6 108 0,39 Blödning 2,4 L Provtagning !! Ringer 5 L E-konc,FFP, TC konc 20 0,6 20 9,5 5,1 138 0,37 1,1 12 132 0,44 1,2 130 0,49 1,4 112 0,5 1,4 105 0,58 1,6 5,9 Ablatio placentae g/L 25 mg/L Ankomst 20 Normal hemostas 15 10 Medfödd Hypofibrinogenemi 5 ( 1,3 g/L) 0 1 2 0 48 tim D-dimer D-dimer 3 12 Fibrinogen 4 36 Fibrinogen Partus 05.15 Fostervattenemboli? dag 1 07:49 08:50 12:35 Laboratorieprover HB 115 136 APTT 40 69 60 TPK 124 123 94 D-dimer NA NA NA PK <0,9 <0,9 <0,9 Fibrinogen 2,3 0,8 1 antitrombin krea ASAT ALAT albumin CRP 62 VE, atoni, ballong, blödning 5 L Laparatomi, Lynchsuturer, uterusexstirpation 57 dag 2 18:35 05:54 103 39 122 NA 1,1 3,1 0,54 53 53 0,32 0,73 18 18 140 E-konc 15 enheter FFP TPK 4 enheter 1 enheter Fibrinogen 3g Somnolent, BT 55/30, puls120, stor vaginal blödning 1000 ml HES 1000 ml Ringerlaktat 18 E, 20 P, 2 TPK, 8g fibrinogen 2g Cyklokapron 2000 E PT komplex 6 E,10 P, 1 TPK 6 g fibrinogen 1500 PT-complex 5500 ml kristalloid 2000 ml kolloider ARDS, dog av multiorgansvikt fostervattenemboli Annecke T, 2010 Bra att ha! Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi, ARG-rapport nr 68, SFOG, 2012 Rekommendation om trombosprofylax vid In vitro fertilisering, SFOG, 2013. Hemostas vid allvarlig blödning (SSTH) 2014(reviderad version) God kontakt med koagulationsexpertis.
© Copyright 2024