Laboration hemostas
Termin 3, läkarprogrammet
Syfte
Patienter med ökad benägenhet för blödning kan vara drabbade av olika former av hemofili, och vid
behandlingskontroll vid antikoagulantia används två typer av rutinmässiga metoder 1) Aktiverad
partiell tromboplastintid (APTT) som mäter faktorer i den interna vägen, XII, XI, X, IX, VIII, V,
protrombin och fibrinogen (ej VII och XIII). 2) Protrombinkomplex (PK) används främst för att
justera behandling med vitamin K-antagonister. PK mäter faktorerna II, VII, X
Syftet med denna laboration är att praktiskt lära sig samt att förstå screeninganalyserna som används
för rutinmässig undersökning av hemostasen.
Mål
Kunskap och förståelse


få kunskap om olika mätmetoder och deras uppbyggnad för mätning av koagulation.
få förståelse för begränsningar hos mätmetoder och inverkan av störningar för att undvika mätfel.
Färdighet och förmåga



kunna välja lämplig mätmetod i en given mätuppgift samt utföra mätningar.
ha fått erfarenhet av experimentellt arbete för patientnära analyser.
kunna kommunicera resultat från det laborativa experimentet.
Värderingsförmåga och förhållningssätt

ha förståelse för hur man kan göra enkla kliniska kopplingar.
Innehåll



Praktiskt handhavande vid mätning av PK, APTT och beräkning av INR
Översikt diagnostiska metoder
Bilder hemostas
APTT
Allt skall förvärmas i vattenbad och hållas varmt under hela laborationen!
1. Börja med att pytsa följande i separata plaströr och ställ i vattenbadet
(märk rören!):
1 rör med 500 µl CaCl2
1 rör med 500 µl APTT reagens
2 rör med 100 µl NKP ”Normal plasma” i varje
2 rör med 100 µl OKP ”Onormal plasma” i varje
OBS! Tillsätt till ett prov i taget så att exakta tider mäts!
2. Tillsätt 100 µl APTT-reagens till NKP prov 1, starta klockan direkt vid
tillsats av APTT-reagens. Vänta i 5 minuter.
3. Efter exakt 5 minuter tillsätt 100 µl CaCl2 till NKP prov 1, sätt på en kork,
starta klockan och vagga provet i vattenbadet enligt demonstration.
När ni ser ett koagel stannar ni klockan och antecknar tiden i sekunder.
Upprepa nu med de andra rören (NKP prov 2, OKP prov 1, OKP prov 2).
För att få ut APT-tid så beräknar ni medelvärdet av era dubbelprover.
APTT
CaCl2
NKP
OKP
Jämföres
Normalt referensintervall APTT: 30 - 42s
PK-INR
Allt skall förvärmas i vattenbad och hållas varmt under hela laborationen!
1. Börja med att pytsa nedanstående!
Späd 50 µl NKP med 300 µl Owrens buffert (1:7) i ett plaströr
Späd 50 µl OKP med 300 µl Owrens buffert (1:7) i ett plaströr
För över 200 µl Owrens reagens (Owrens PT) i 4 st rör (4 x 200 µl)
Ställ alla rören i vattenbadet i 5 min
2. Tag 100 µl utspädd NKP till ett rör med Owrens PT-reagens, sätt på
korken och starta klockan. Börja vagga provet i vattenbadet enligt
instruktion. Stanna klockan när koagel bildats. Anteckna tiden i
sekunder. Upprepa samma sak en gång till så att ni får
dubbelprov.
3. Tag 100 µl utspädd OKP till ett rör med Owrens PT-reagens, sätt på
korken och starta klockan. Börja vagga provet i vattenbadet enligt
instruktion. Stanna klockan när koagel bildats. Anteckna tiden i
sekunder. Upprepa samma sak en gång till så att ni får
dubbelprov.
Räkna ut PK-INR för OKP-provet enligt formeln. ISI för det
använda reagenset sätts till 1,0. Tänk på att Clot Time skall
vara i sekunder.
Owrens reagens: TP och bristplasma (- II, VII, X, IX) + CaCl2
Owrens
buffert
Owr
Reagens
Spädningsbuffert (1:7)
NKP
OKP
Jämföres
Normalt referensintervall PK-INR: 0.8-1.2
Mätning av PK, APTT och beräkning av INR
ADEKVAT HEMOSTAS
För detta krävs koagulationsfaktorer och funktionella trombocyter
Normalt APTT
PK-INR < 1.6
Normalt Fibrinogen > 1 g/l
Trombocyter > 50 x 109/l
Vid inadekvat hemostas bildas ett luckert, instabilt och lätt lyserbart koagel.
ÖVERSIKT DIAGNOSTISKA METODER
För att undersöka koagulationen används olika screeningmetoder (APTT och PK-INR) där olika steg
i koagulationen studeras, vilka vidare kan kompletteras med analys av enskilda koagulationsfaktorer.
LABORATORIEANALYSER
Trombocyter (TPK)
Allmänt
Trombocyterna bildas från megakaryocyter i benmärgen
Medellivslängd 5-10 dygn i cirkulationen, vilket innebär att ca 20 % nya trombocyter tillkommer
dagligen.
Trombocyterna är nödvändiga för normal hemostas.
Normalvärde kvinnor 165-387 x 109/l
män 145-348 x 109/l.
Provtagning: EDTA rör.
Trombocytopeni
Trombocytantal <120 x 109/l
Blödningsbenägenheten från speciellt slemhinnor och stick ökar successivt när trombocytantalet
sjunker under 80 x 109/l.
Vid trombocytantal <20 x 109/l ökar risken för spontana blödningar (inklusive hjärnblödning).
Trombocytdysfunktion
Vanligast är patienter med lätt ökad blödningsbenägenhet trots normalt trombocytantal. Detta beror
på ärftliga mindre väldefinierade milda trombocytfunktionsdefekter.
Trombocytos
Trombocytantal >500 x 109/l
Reaktiv trombocytos uppträder efter blödning (inklusive efter förlossning), i samband med
infektioner och cancer.
Trombocytantalet kan stiga till >800 x 109/l vid vissa sjukdomstillstånd (t.ex. essentiell
trombocytemi) kan vara trombocytantalet vara mycket högt (>1000) och dessa patienter kan vara
lättblödande (trots högt trombocytantal) samtidigt som de är trombosbenägna.
APTT
Allmänt
Normalvärde 30-42 sek.
Koagulationstidsmätning i plasma med reagens som innehåller fosfolipid och koagulationsaktivator
t. ex. kiselpartiklar.
APT tiden mäter den samlade aktiviteten av faktor II, V, VIII, IX, X, XI, XII och fibrinogen.
Provtagning: citratrör.
Rubbningar
Förlängd APTT >42 sek:
APTT förlängs vid brist på en eller flera ovanstående koagulationsfaktorer och när koagulationen
hämmas av läkemedel t. ex. heparin (till viss del även lågmolekylära hepariner) och Waran. Vid PKINR>2.0 pga. Waranbehandling är APTT oftast >42 sek.
APTT förlängs också om det finns antikroppar mot fosfolipidbindande proteiner i patientens plasma
(lupus antikoagulans) vilket kan vara förenat med ökad trombosrisk.
Förlängd APTT bör utredas innan elektiv operation för att utesluta hemofili eller andra
koagulationsfaktorbrister, vilka kan medföra blödningsproblem.
För kort APTT <30 sek:
Korta APT tider ses vid förhöjda nivåer av faktor VIII och/eller fibrinogen (graviditet, inflammation,
infektion mm.) och föranleder ingen åtgärd.
PK-INR
Allmänt
Normalvärde <1.2
Koagulationstidsmätning med reagens som innehåller aktivator (tromboplastin) och bovin
bristplasma, vilket gör att koagulationstiden blir beroende av den samlade aktiviteten av
koagulationsfaktor II, VII, och X (os, ej IX)
Sänkt aktivitet/brist höjer PK-INR.
Provtagning: citratrör.
Rubbningar
Höga PK-INR
Heriditär brist på faktor II, VII eller X.
Av dessa är heterozygot faktor VII-brist vanligast. PK-INR är då vanligen lätt-måttligt
förhöjt.
PK-INR:
- stiger vid nedsatt leverfunktion då produktionen av faktor II, VII och X sjunker.
- stiger snabbt i samband med sepsis pga konsumtion av koagulationsfaktor VII.
- används för kontroll av Waranbehandling och bör vara högst 1.5 vid kirurgi (1.2 vid neurokirurgi).
- kan stiga i samband med vård av patienter som fastar eller ges antibiotika, som slår ut tarmfloran (t.
ex. i samband med bukåkommor). PK-INR normaliseras i dessa fall snabbt med K-vitamin.
Låga PK-INR < 0.9 är normalt vid graviditet och kan ses vid östrogenbehandling samt
inflammatoriska tillstånd.
FIBRINOGEN
Allmänt
Normalvärde 2-4 g/l.
Provtagning rekommenderas vid allvarliga blödningstillstånd och oklar APT-tidsförlängning.
Observera att APTT kan i vissa fall vara normalt eller vid övre normalgräns trots fibrinogen < 1g/l.
Provtagning: citratrör.
Rubbningar
Låga fibrinogennivåer < 1 g/l:
Ärftlig brist är mycket ovanlig
Förvärvad brist ses bl. a. vid stor blodförlust och undertransfusion med plasma, och vid kraftig
fibrinolys.
Höga fibrinogennivåer > 5 g/l:
Postoperativt, vid infektioner/inflammatoriska tillstånd och i samband med graviditet är det normalt
med höga fibrinogennivåer.
D-DIMER
Allmänt
Normalvärde < 0.5 ng/l
Immunologiskt test som påvisar D-dimer strukturen, vilken uppstår vid nedbrytning av korsbundet
fibrin i samband med fibrinolys.
Provtagning: citratrör.
Rubbningar
Förhöjd D-dimernivå.
Venös trombossjukdom (VTE), infektioner, innflammatoriska tillstånd, aortaanerurysm, cancer,
graviditet.
ANTITROMBIN
Allmänt
Normalvärde0.8-1.2 kIE/l (80-120% enligt tidigare svarsrutin). Barn har samma normalvärden som
vuxna från ca 6 månaders ålder.
Provtagning: citratrör.
Rubbningar
Sänkt antitrombinnivå < 0.7 kIE/l
Heriditärbrist
Endast heterozygot brist har påvisats.
Antitrombinnivån kan variera mellan 0.4 - 0.7 kIE/l hos olika patienter.
Patienter med känd hereditär brist skall alltid handläggas i samråd med koagulationsspecialist.
Förvärvad brist:
Ses bland annat vid graviditetskomplikationer och sepsis.
Lätt sänkt antitrombinnivå kan ses i samband med heparininfusion under de första dygnen.