Värdeskapande styrning
kan återupprätta läkares
inflytande över vården
Efterlyser debatt om
»redigering« av gener
När beteendet blir
en riskfaktor för
patientens säkerhet
KOMMENTAR
LT DEBATT
SERIE PATIENTSÄKERHET
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 20–21 13 maj 2015 vol 112 941–1008
nr 20–21/2015
KULTUR
Skruv med världsrykte
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
&/ $%% (%%)+# '"% %#!"%$& /#!$)%$!*#& #
%, % #!$#$&!$&%' !$%%#%%$"%#&'"% %#! $#
+#$)# '& & %! .
Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss!
$<9.?5>-2/0
9/2<381/<81/62/37
</,/-5+,4/<2+1/8,9/2<381/<381/62/37-97
!/.3-38=5<F.13@+</
9/2<381/<81/62/37
7+<>38+8./<=98,9/2<381/<381/62/37-97
AAA0+===/&3-2/6.3 .?93=&!&+12?/>+609<>2/"$) ''(<3+68@/=>31+>9<="816!/.
L
9>>38*(+831?-23&3-2/6.3 />+600/->90,+=/638//7:2C=/7+98</.?->39838*./-638/A3>2838>/.+83,38>2/"$) ''(!><3+6=,=><+->
:</=/8>/<+>:F>28>/<8+>398+69669;?3?798 ?81+8.3<A+C3,<9=3=
L
=/:>/7,/<
%?/,/-+8+.+
$! #*I838>/.+83,&BC>9=>+>35?7:<9>/38538+=2E77+</
H<,/[email protected]:+>3=56?81M,<9=$29=
@?B8+ #$!4?55+:=/69-27171B=+7>71B$ D@/<5E8=6312/>79>49<.8H>>/<
9-2=94+ /@/<0?85>398/8,/2H@/<0H64+=H<=/8+=>/:<3=?::130>=+7>H@<313809<7+>398=/"""+>?70H<H@/<=C8+@:<9.?5></=?7G8
/>>+6E5/7/./6E<0H</7F60H<?>H5+.H@/<@+58381
NYHET!
$
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
Q innehåll nr 20–21 maj 2015
reflexion
»Det avgörande för studenternas upplevelse av sin
kliniska placering är nog
stödet och omhändertagandet på kliniken …«
N
u har studenterna precis skrivit
sin sluttentamen och påbörjat
vårens studentvalda kurser
(SVK). Undrar lite över hur många av
kursdeltagarna som i framtiden kommer att välja obstetrik och gynekologi
som sin specialitet? Rent objektivt är
ju det den roligaste specialiteten man
kan tänka sig. Vad är det egentligen
som gör att man väljer en viss inriktning? Många gånger är det nog slumpen, man får ett vikariat någonstans,
kollegerna är trevliga, stämningen
fin. En del har tidigt bestämt sig för
en specialitet men upptäcker kanske
att en annan är minst lika rolig.
Det som gör mig extra glad är när studenterna efter kursen beskriver att de
blivit så positivt överraskade att de
absolut vill hålla på med detta i framtiden. Det avgörande för studenternas
upplevelse av sin kliniska placering är
nog stödet och omhändertagandet på
kliniken, vilket jag är övertygad om
stimulerar inlärningen. Kliniska
handledare som välkomnar studenten
och delar med sig av sin kunskap kan
vara avgörande för det framtida yrkesvalet. Alltså viktigt för framtida
rekrytering. Det borde därför vara
mer meriterande att delta i undervisningen. De bästa handledarna är de
som tycker det är roligt att handleda.
En av våra yngsta underläkare sa, efter att ha haft en student med sig vid
ett kejsarsnitt: »Studenterna är så
härliga och duktiga, det förgyller dagen när man har en kandidat med.«
Det är en underbar inställning som
jag hoppas hon kommer att behålla
för alltid. Så kära verksamhetschefer:
visa gärna er uppskattning gentemot
kolleger som är goda kliniska handledare, det lönar sig i längden!
Lena Marions
medicinsk redaktör
[email protected]
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Foto: Emma Eriksson
Klinisk handledare tillgång
för kliniken
Nyligen pensionerade barnläkaren
Kerstin Sars Zimmer, Klas Nordenskiöld, som till vardags arbetar på
en vårdcentral, och Erik Greayer,
ST-läkare i geriatrik.
Läkare i världens volontärdrivna klinik i Stockholm
fyller 20 år. En besvikelse – för egentligen är målet att
mottagningen inte ska behövas. Den startade för att
hjälpa papperslösa, men i dag är den överlägset största
patientgruppen EU-migranter. nyheter Sidan 950
reflexion
943 Klinisk handledare tillgång för
kliniken Lena Marions
signerat
947 Läkarförbundet måste göra de etiska
reglerna mer synliga Elin Karlsson
lt debatt
948 Genvägar till nya och bättre
människor? Göran Hermerén
Allvarlig JO-kritik för ECT utanför
landstingets lokaler
Fack kräver skadestånd av landstinget i
Västernorrland
955 RÅ vill få dom om misslyckad operation prövad i HD
Taxeläkartvist tas vidare till HD
956 Nya förslag ska lyfta life science
949 Apropå! Lärdomarna av en vårdskandal
Förlossningsvård och flygsäkerhet Isis
Spridning av MRSA till djur ska hindras
Amer-Wåhlin, Johan Bergström, Eric Wahren
957 Kirurg friad från fuskanklagelser
nyheter
950 Läkare i världen. 20 år i de utsattas
tjänst
953 Arbetsmiljöverket efter inspektion:
För hög arbetsbelastning i Falu primärvård
Läkarupprop för generisk förskrivning
954 Förlorar legitimation efter att ha
gjort 177 dataintrång
klinik och vetenskap
kommentar
958 Värdeskapande styrning kan återupprätta läkares inflytande. Främjar
vårdens kvalitet och patienternas
behov Jörgen Nordenström, Stefan Fölster
960Transparent teamarbete krävs för
säker förlossningsvård. Revirtänkande
och låg kompetens gav vårdskandal i Storbritannien Lena Marions, Stefan Johansson
Per-Ingvar Brånemark är känd för innovationen osseointegration med hjälp av titanskruvar – en metod som i dag används över hela
världen. Brånemark avled i december 2014.
Läkartidningen ger en kort summering av
hans livsgärning. Sidan 985 Foto: Nobel Biocare Services AG
943
Q innehåll nr 20–21 maj 2015
nya rön
963 Så skyddar blodgrupp O vid svår
malaria Mats Wahlgren
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fördubblad risk för suicid efter stroke
Fax: 08-20 76 19
Marie Eriksson, Kjell Asplund
Webb: Läkartidningen.se
Illustration: Fotolia/IBL
964 Svårt att förutsäga resistens vid
sepsis Gunnar Jacobsson
Avsiktlig förgiftning hos unga markör
för framtida suicid Anders Hansen
965 DT-angiografi överskattar risken för
hjärtinfarkt vid operation Ebba Lindqvist
artiklar
966 Originalstudie Läkare ser både föroch nackdelar med vårdens ekonomiska
styrning. Enkätstudie ger fler nyanser
– med avstamp i omdebatterad DNartikelserie Joar Björk, Christer Petersson
971 Serie patientsäkerhet När beteendet
blir en patientsäkerhetsrisk Marion
Lindh, Annelie Bergens, Magna Andreen Sachs
975 Medicinens ABC Vaskulära lesioner,
del 2: Behandling, komplikationer och
associerade syndrom Emma Hansson,
E-post: [email protected]
[email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
nya rön Svårt att förutsäga resistens
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
vid sepsis. (Bilden visar en E coli-bakterie.)
Sidan 964
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
kultur
985 Innovationen som tog skruv
Per-Ingvar Brånemarks metod används
nu i hela världen Per Frankelius
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
988 Sjukdomsberättelsen i centrum
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Eva Nordlund, Marianne Weichselbaum,
Ingela Wiklund
Agneta Troilius Rubin, Carolin Freccero
Rolf Ahlzén
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
debatt och brev
981 Psykisk ohälsa och våldsbrott
– inget okomplicerat samband Ann-Sophie
Dikter från kliniken: Bära bud Gunnar
Birgegård
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
989 lediga tjänster
Lindqvist Bagge, Malin Hildebrand Karlén,
Märta Wallinius
991 platsannonser
982 MDPV: ny missbruksdrog som
kommit för att stanna? Erik Lindeman,
1005 meddelanden
Karin Feychting
1006 information från
läkarförbundet
983 Svenska barnmorskeförbundet:
God förlossningsvård kräver tvärprofessionellt samarbete Mia Ahlberg,
Rättelse
Nummer 22
av Läkartidningen
utkommer den 27 maj
I artikeln »Årets övertidstak redan nått
för var femte på Södra Älvsborg« (Läkartidningen. 2015;112:DF4I), blev uppgifterna om övertidstaket fel. Endast en
läkare har nått övertidstaket. Artikeln är
rättad på Läkartidningen.se med ny
rubrik: »Växande kompberg på SÄS«.
Q Tipsa Läkartidningen
Foto: Colourbox
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
[email protected]
Tala om ifall du vill vara anonym!
944
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
[email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
arrangerar
Besök Läkartidningen
i Almedalen 2015!
Läkartidningen satsar i år stort i Almedalen och kommer att arrangera ett 10-tal
seminarier under tre dagar. I vårt stora tält vid Strandpromenaden kan ni lyssna och
delta i många intressanta och lärorika diskussioner i vårdrelaterade frågor.
Markera måndagen den 29 juni–onsdagen den 1 juli i kalendern redan nu.
Programmet uppdateras löpande.
Preliminärt program
Måndag 29/6 13:00–14:00
Svensk barnsjukvård – inte längre bäst i världen
Medverkande: Pernille Mathiesen, barnläkare
Danska barnläkarföreningen. Arja Harila-Saari,
barnläkare, ﬁnsk och svensk barncancervård. Jonas
Ludvigsson, barnläkare och professor, Svenska
Barnläkarföreningen (ordf).
Arrangeras av Svenska Barnläkarföreningen
Måndag 29/6 14:00–15:00
Får fattiga barn sämre vård än rika barn?
Medverkande: Gabriel Wikström, socialminister (S),
regeringen. Lars Gelander, barnläkare. Marie Köhler,
barnläkare och professor, ”Malmökommissionen”.
Anders W Jonsson, barnläkare och riksdagsman (C).
Arrangeras av Svenska Barnläkarföreningen
Tisdag 30/6 09:00–10:00
Vilken roll spelar barns mat för den vuxnes liv?
Medverkande: Sara Ask, dietist. Agnes Wold,
professor, Göteborgs universitet. Lena Björck,
nutritionist, Livsmedelsverket. Anna-Karin Edstedt
Bonamy, barnläkare och docent, Sachsska barn- och
ungdomssjukhuset Södersjukhuset.
Tisdag 30/6 10:30–11:30
Vårdens nya arbetsmarknad – hur kommer vi dit?
Medverkande: Emma Spak, ordförande, Sylf. Håkan
Tenelius, näringspolitisk chef, Vårdföretagarna. Eva
Oscarsson, utredare, Saco.
Foto: Region Gotland
Utställare
Tisdag 30/6 13:00–14:00
Är det dags att börja screena för diabetes?
Medverkande: Claes-Göran Östenson, professor,
Karolinska institutet. Carl Johan Östgren, professor,
Linköpings universitet. Viveca Gyberg, läkare och
forskare, Karolinska institutet.
Tisdag 30/6 14:30–15:30
Vegetarisk mat – bra eller dåligt för barnen?
Medverkande: Sara Ask, dietist. Anna-Karin Edstedt
Bonamy, barnläkare och docent, Sachsska barn- och
ungdomssjukhuset Södersjukhuset. Åsa BrugårdKonde, nutritionist, Livsmedelsverket.
Onsdag 1/7 09:00–10:00
Att förebygga stroke med läkemedel – har vi en
likvärdig vård i Sverige?
Medverkande: Paul Hjemdahl, professor, Karolinska
institutet. Bertil Lindahl, professor, Uppsala
universitet.
Onsdag 1/7 14:30–15:30
Ska vi låna läkare av varandra - om hur den samlade
vårdresursen i Sverige bör användas
Medverkande: Agneta Jöhnk, chef avdelningen för
arbetsgivarpolitik, Sveriges Kommuner och Landsting.
Moderator:
Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen
sön
mån
tis
ons
tors
fre
lör
$
#!%
Bydureon är en vidareutveckling av exenatid, som funnits på marknaden sedan 2007.7
Bydureon ﬁnns nu som förfylld penna.1 Bydureon har visat kvarstående sänkningar av HbA1c
och vikt* över 6 år jämfört med baseline.8
* BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt eﬀektmått i de kliniska studierna. Bydureon ger en viktminskning med 2.3 -3.7 kg.
Referenser: 1. Bydureon Produktresumé.www.fass.se 2. Drucker DJ et al. Lancet. 2008;372:1240-1250. 3. Bergenstal RM et al. Lancet. 2010;376:431-439. 4. Diamant M et al. Lancet. 2010;375:2234-2243.
5. Blevins T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1301-1310. 6. Buse JB et al. Lancet 2013;381:117-124. 7. TLV. Beslut förmån Byetta 2007. www.tlv.se 8. Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014
AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se
BY 609511.011 02/15
BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska,
depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med
metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk
kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i
kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas.
Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.
Q signerat
Läkarförbundet måste göra
de etiska reglerna mer synliga
I
debatten om sjukvårdens
styrning har röster höjts
om att styrsystem kan
hota läkaretiken. Under fullmäktigemötet 2014 debatterades
frågan livligt i anslutning till Sjukhusläkarnas motion om läkared.
Motionen antogs, och
Etik- och ansvarsrådet (EAR)
fick därefter uppdraget att undersöka läkaredens förekomst i
Europa samt presentera ett un- Foto: Fotolia/IBL
derlag till beslut om att eventuellt återinföra en läkared. Denna fråga har
EAR arbetat med under året.
Ett frågeformulär har skickats ut till europeiska läkarförbund, och svar har inkommit från 12 länder. Någon form av läkared
förekommer i Danmark, Finland, Grekland, Island, Nederländerna, Rumänien,
Spanien och Ungern medan Norge,
Schweiz, Storbritannien och Tyskland ej
har något vedertaget system för avläggande
av läkared. Gemensamt för länderna med
läkared är att den avläggs i samband med
examen under en ceremoni. Ederna är kortfattade och har varierande innehåll. Antika
eder såsom Maimonides och Hippokrates
förekommer fortfarande.
Den svenska läkareden avskaffades i slutet
av 1800-talet. Sedan dess har mycket hänt,
och såväl det etiska som det juridiska regelverket kring läkares verksamhet är nu betydligt mer omfattande. Patientsäkerhetslagen med bestämmelser om yrkesansvar
är här central. I yrkesansvaret ingår att vi
läkare är skyldiga att följa grundläggande
hälso- och sjukvårdsjuridiska bestämmelser om omtanke och respekt för patienten,
arbete enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och tystnadsplikt. Detta är punkter
som ses i flera länders läkareder. Vidare
finns Läkarförbundets etiska regler, som i
nuläget består av 19 punkter. De har mycket
gemensamt med World Medical Associations International code of medical ethics.
Våra etiska regler revideras för att vara
uppdaterade, senast 2009, med målet att de
ska vara vältäckande i en föränderlig värld.
De etiska reglerna är inte juridiskt bindande men i och med medlemskap i Läkarförbundet förbinder man sig att följa dem.
I höstas anordnade vi en paneldebatt under kongressen Framtidens specialistläkare, där det framkom att majoriteten av deltagarna på plats i auditoriet var positiva till
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
en läkared och att få kände
till Läkarförbundets etiska
regler.
Finns det då ett behov av att
återinföra läkared i Sverige?
Att ha en ed att åberopa om
man tilldelas uppgifter som
kan uppfattas som oetiska
skulle kunna vara ett argument.
Dock måste läkare förhålla sig till
såväl gällande avtal som till hälsooch sjukvårdsjuridiska och arbetsrättsliga regelverk.
I likhet med debatten om samvetsklausul så kan inte patienternas rätt till
vård få äventyras av enskilda vårdutövares
personliga ställningstaganden. Däremot
kan läkaretiken åberopas oavsett om man
avlägger en ed eller inte, och den är ett gott
argument vid förändringsdiskussioner.
Vidare kan en ed tjäna som upplysning
eller påminnelse för läkaren om grundläggande yrkesetiska värderingar. Läkaretiken är viktig och bidrar till patienternas
och samhällets förtroende för läkarkåren.
Svärandet av en ed kan i det avseendet ha
ett signalvärde. Det är dock tveksamt om
det bidrar till att läkare får bättre kännedom om läkaretiken. En ed skulle bara ta
upp grundläggande principer som det finns
all anledning att förvänta sig att läkare redan har kännedom om.
Man kan också argumentera för den ceremoniella betydelsen, där avläggandet av ett
högtidligt löfte skulle kunna ha ett stort
symbolvärde. En samlad ceremoni med fokus på läkaretik inför starten av yrkeslivet
som läkare kan vara värdefull. Frågan är
om det är eden i sig som då skulle vara viktig eller om värdet kan uppnås på annat
sätt, exempelvis genom en högtidsföreläsning eller ett uppmärksammande av Läkarförbundets etiska regler.
Läkaretiken och Läkarförbundets etiska
regler behöver lyftas fram och bli mer kända. Reglerna innehåller grundläggande
etiska principer om läkares verksamhet och
är mer omfattande än de flesta eder. De
etiska reglerna kan med fördel användas
som en referens att gå till i en mängd frågor.
Men det krävs självklart att man faktiskt
vet om att de finns, och det behöver vi jobba
vidare med. Q
»Läkaretiken och
Läkarförbundets
etiska regler behöver lyftas fram och
bli mer kända.«
Elin Karlsson
ledamot i centralstyrelsen,
Läkarförbundet,
ordförande i Etik- och
ansvarsrådet
[email protected]
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
947
Q lt debatt
Foto: Colourbox
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
I dagsläget är det omöjligt att förutse effekterna
av en genmodifikation av ett befruktat ägg.
Genvägar till nya
och bättre människor?
Debatten om möjligheten att kunna »redigera« det
mänskliga genomet, och därmed i princip förhindra
ärftliga sjukdomar, bör föras också i Sverige – innan
forskningspolitiska beslut tagits och investeringar i
verksamheten skett, skriver Göran Hermerén.
E
n grundläggande distinktion när
det gäller förändring av människans DNA (arvsmassa) är mellan
sådana ingrepp som går i arv till
kommande generationer och sådana
som inte gör det. I det senare fallet gör
man förändringar i DNA i ett antal
kroppsceller för att bota eller lindra
någon sjukdom.
Ingrepp i arvsmassan som går i arv är
förbjudna i många länder, däribland
Sverige. Men det har diskuterats då och
då om inte förbudet borde luckras upp,
senast i samband med så kallade mitoGÖRAN HERMERÉN
professor emeritus, Lunds
universitet; sakkunnig, Statens
medicinsk–etiska råd; ordförande, ALLEA:s (All European
Academies) permanenta arbetsgrupp för vetenskap och etik
[email protected]
948
kontriella sjukdomar. Sådana genförändringar (byte av mitokondrier) tillåts
numera i Storbritannien.
Det som nyligen fått debatten att blossa upp igen i tidskrifter som Nature och
Science är en teknik som kallas CRISPRCas9 (clustered regularly interspaced
shorts palindromic repeats). Detta är en
metod att, som det sägs, »redigera« (edit)
det mänskliga genomet med hjälp av
bakteriebaserad teknik som använder
RNA-molekyler vilka känner igen specifika mänskliga DNA-sekvenser. Med
hjälp av dessa biologiska saxar kan man
klippa och klistra i det mänskliga genomet och därmed i princip förhindra
ärftliga sjukdomar [1, 2].
De viktigaste argumenten för denna
teknik är att den är kraftfull och enkel
med fördelar jämfört med andra tekniker att korrigera mänskligt DNA. Den
gör det möjligt att nu genomföra experiment som förut var svåra eller omöjliga
att genomföra. Några sådana beskrivs i
en artikel av David Baltimore och medförfattare som publicerats i tidskriften
Scienc [3]. Föga överraskande finns
också aktörer med kommersiella intressen – med patent på den nya tekniken – bland förespråkarna.
Men argumenten mot att ge grönt ljus
för att denna teknik ska få användas för
att reparera mänskligt DNA är många,
som framgår av en artikel i Nature alldeles nyligen [4].
Ett argument har med kunskapsluckor
och säkerhet att göra. Det är i dagens
läge omöjligt att förutse vilka effekterna
av en genmodifikation av ett befruktat
ägg blir innan barnet är fött. Det handlar om experiment med mänskliga liv
som i andra sammanhang vore oacceptabla. Om det är svårt att förutse effekterna av insatserna är det givetvis också
svårt att inhämta ett informerat samtycke från framtida patienter och försökspersoner. Vi vet idag inte tillräckligt
om mänsklig genetik, det vill säga om
sambandet mellan DNA-förändringar
och miljö (epigenetik) och mellan olika
genförändringar hos samma patient.
Ett annat argument är att alternativ
finns, och att de risker som CRISPRläkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Q lt debatt
Cas9-tekniken innebär i terapeutiska
sammanhang därför är onödiga. Genetiska sjukdomar i en familj kan undvikas
på annat sätt, idag framför allt genom
preimplantatorisk genetisk diagnostik,
det vill säga att man i samband med
provrörsbefruktning analyserar de befruktade äggen och inte inför ägg som är
bärare av sjukdomen i livmodern.
Ett tredje argument gäller effekterna på
annan forskning. Försök att införa förändringar som går i arv skulle kunna ge
upphov till svåra etiska betänkligheter
– särskilt hos dem som har tidigare generationers rasförädlingsprogram i
minnet. Dessa betänkligheter skulle
kunna hota också liknande forskning på
kroppsceller, bland annat på så kallade
T-celler, en typ av vita blodceller. Syftet
är då att reparera eller eliminera mutationer (genförändringar) som orsakar
sjukdom. Forskarna gör ändringar i
kroppscellers DNA som inte går i arv i
syfte att bota svåra ärftliga sjukdomar
som blödarsjuka, sicklecellanemi och
några former av cancer.
Ett fjärde argument är en variant av
»det sluttande planet«. Man börjar med
att införa denna teknik för att försöka
bota mycket svåra ärftliga sjukdomar.
Sedan tar man ett steg till och använder
tekniken för att bota andra sjukdomar,
och till sist används den också för icke
terapeutiska syften, exempelvis för att
förbättra människors minneskapacitet,
fysiska prestationsförmåga och liknande.
Vetenskapsmän och forskare har föreslagit en paus, ett moratorium. Avsikten
är att forskarna frivilligt ska avstå från
att forska på och utveckla denna teknik
för tillämpning på mänskliga könsceller. Tanken är att man under denna tid
ska samla grupper av människor som
från olika utgångspunkter kan belysa
dessa svåra frågor: nämligen genetiker,
etiker, regulatorer, läkare, bioteknologiföretagare, patienter, anhöriga och
allmänhet. De ska precisera under vilka
villkor, om några, ansvarsfull forskning, utveckling och tillämpning av
denna teknik ska få förekomma.
Detta kan man ju inte ha några invändningar emot. Förtroende och tillit för
forskning förutsätter öppenhet och
bred debatt. Men det räcker inte med
att bara träffas och diskutera medan
forskarna avstår från att utveckla terapeutiska tillämpningar på människor.
För att ett moratorium ska vara meningsfullt förutsätts att ett klart syfte
eller ett mål anges.
Kriterierna för ansvarsfull forskning,
utveckling och tillämpning av denna
teknik måste preciseras. När detta mål
uppnåtts kan moratoriet upphöra. Ett
sådant moratorium har föreslagits en
gång tidigare inom genetiken (Asilomar-
konferensen i Monterey, Kalifornien,
1975) och intressant nog är några av dem
som var drivande den gången – David
Baltimore och Paul Berg – också aktiva
i denna debatt.
Debatten handlar inte bara om framtida genetisk spetsforskning. Den har
konsekvenser också för sjukvården genom att den skapar nya behandlingsmöjligheter inom genterapi. Det framstår därför som en viktig fråga inte bara
för Vetenskapsrådets etikgrupp utan
också för Statens medicinsk-etiska råd,
som i år firar trettioårsjubileum.
Det är angeläget att se till att det
skapas debatt kring dessa frågor också i
Sverige – innan forskningspolitiska beslut tagits och investeringar i verksamheten skett.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Doudna JA, Charpentier E. Genome editing.
The new frontier of genome engineering with
CRISPR-Cas9. Science. 2014;346(6213):
1258096.
2. Hyongbum K, Jin-Soo K. A guide to genome
engineering with programmable nucleases.
Nat Rev Genet. 2014;15:321–34.
3. Baltimore D, Berg P, Botchan M, et al. Biotechnology. A prudent path forward for genomic
engineering and germ line gene modification.
Science. 2015;348(6230):36-8.
4. Lanphier E, Urnov F, Haecker SE, et al. Don’t
edit the human germ line. Nature. 2015;519
(7544):410-1.
apropå! Lärdomar av en vårdskandal
Teamträning för förlossningsvård
Q Lena Marions och Stefan
Johansson argumenterar i en
artikel i detta nummer [1]
[sidan 960) för ett gott tvärprofessionellt samarbete
mellan barnmorskor och
barn- och förlossningsläkare
som den sannolikt viktigaste
förutsättningen för patientsäker förlossnings- och neonatalvård.
Marions och Johansson
sammanfattar lärdomarna av
en vårdskandal i Storbritannien som skapat diskussioner
om såväl fosterövervakning
som strukturella problem. De
menar att några av dessa problem inte torde vara lika utIllustration:
Colourbox
Vården kan
ta lärdom
av flyget.
bredda i Sverige, men att frågan är värd att ta på allvar. Vi
håller med, men mot bakgrund av debatten om den ansträngda förlossningsvården
i Sverige är det troligt att vi
inte har tillräcklig kunskap
om utbredningen här.
Även i svensk förlossningssjukvård finns tydliga hierarkiska och professionella
maktstrukturer, som i en
akut eskalerande förlossningssituation kan få oönskade utfall [2]. Ett till synes enkelt beslut som att kalla på
hjälp är i själva verket en del
av ett sådant komplext spel av
maktrelationer [3].
Förlossningssjukvård
handlar om att koordinera en
komplex och dynamisk organisation, där teamet byggs och
läkartidningen nr 18–19 2015 volym 112
förändras allt eftersom den
kliniska situationen eskalerar.
Tillsammans med Vrinnevisjukhuset i Norrköping har vi
utvecklat ett utbildningssystem som överför metoder och
erfarenheter från flyget och
sjöfarten till förhållanden i
svensk sjukvård.
Systemet (Health care resource management) tränar
personal som kan beröras av
en akut förlossningssituation. Under ledning av egna
handledare får personal från
olika hierarkiska nivåer och
professioner under drygt två
dagar arbeta med begrepp
som mänskliga styrkor och
svagheter, felhandlingar,
kommunikation, beslutsfattande, yrkeskultur och rättvisa. Syftet är att skapa en
miljö där ödmjukhet och för-
ståelse för varandras arbete
och perspektiv kan utvecklas,
såväl i den akuta händelsen
som i den dagliga driften,
något som vi behöver arbeta
med systematiskt.
Isis Amer-Wåhlin
med dr, överläkare, Medical
Management Center, Karolinska
institutet, Stockholm
[email protected]
Johan Bergström
PhD, avdelningen för
riskhantering och samhällssäkerhet, Lunds universitet
Eric Wahren
konsult (bl a Trafikflyghögskolan, Lunds universitet)
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
läs även »God förlossningsvård kräver tvärprofessionellt
samarbete«. Debatt, sidan 983
949
Q nyheter volontärdriven vård
Läkare i världens volontärdrivna klinik i Stockholm fyller 20 år.
En besvikelse – målet är nämligen att mottagningen inte ska
behövas. Den startade för att hjälpa papperslösa, men i dag är
den största patientgruppen EU-migranter från Rumänien.
text: marie ström
foto: emma eriksson
Läkare i världens volontärdrivna klinik
20 år i utsattas tjänst
»
Hjorthagens
vårdcentral«
står det på en
sliten skylt
utanför dörren till bottenplanet i en lägenhetslänga
i Hjorthagen i Stockholm. En
man med en rullator packad
med tillhörigheter väntar i
kvällssolen på att organisationen Läkare i världens mottagning ska öppna.
Kliniken har öppet en kväll
i veckan och drivs med hjälp
av bidrag, donationer och volontärarbete. Drygt hundra
volontärer är knutna till mottagningen, varav ett 40-tal
läkare. Här finns också sjuksköterskor, undersköterskor,
sjukgymnaster, en tandläkare, tandsköterskor, psykologer och tolkar. Förutom vård
går det även att få juridisk
rådgivning.
Inne i köket sitter tre läkare
runt bordet och riggar de bärbara datorerna. Det är AT-läkaren Klas Nordenskiöld som
till vardags arbetar på en
vårdcentral, Erik Greayer
som är ST-läkare i geriatrik
och den nyligen pensionerade
barnläkaren Kerstin Sars
Zimmer.
Erik Greayer arbetar sin
andra kväll.
– Man ser så många rumäner runt om i stan. Jag kände,
precis som så många andra,
950
en frustration och funderade
på hur jag kan hjälpa till. Här
kan jag göra det.
Klas Nordenskiöld har varit volontär i ett år och är på
plats nästan varenda vecka.
Han har valt att arbeta 80
procent på sitt vanliga jobb
för att hinna med.
– Det ger mål och mening
till livet att kunna hjälpa de
här människorna. När samhället inte
ställer upp,
blir det upp
till privatpersoner att ge av
sin tid.
Kerstin
Sars Zimmer
berättar att
hon i sitt ar- Erik
bete med kro- Greayer
niskt sjuka
barn känt en stolthet över att
jobba inom svensk sjukvård,
där barn fått all tänkbar vård
oavsett om föräldrarna är fattiga eller rika.
– Men jag kan inte riktigt
känna mig stolt längre över
svensk sjukvård när man ser
att det fortfarande finns en
sådan här klinik. Jag tycker
att det är skamligt att vi inte
kan låta de här människorna
få sjukvård på samma villkor
som andra mänskliga varelser, säger hon.
Väntrummet börjar fyllas på
allt mer. Patienter står längs
med den smala korridoren.
Förra året var
ungefär en
tredjedel av
patienterna
papperslösa
och två tredjedelar EU-migranter. Majoriteten av
EU-migranKerstin Sars
terna kommer
Zimmer
från Rumänien. Besöken ökar kraftigt.
Runt 20 patienter är egentligen vad personalen mäktar
med per kväll, men de senaste
månaderna har det varit ett
30-tal nästan varje gång.
– Just nu är det ett sådant
Qlagen som gav papperslösa
rätt till subventionerad vård
Papperslösas rätt till hälsooch sjukvård regleras i lag
(2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som
vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd.
Lagen ger papperslösa rätt
till hälso- och sjukvård och
tandvård som inte kan anstå,
mödrahälsovård, preventivmedelsrådgivning och vård i
samband med abort.
tryck på kliniken att vi har
svårt att hinna med. Vi behöver fler volontärer, säger Johannes Mosskin som är generalsekreterare för Läkare i
världen.
I juli 2013 kom en ny lag som
gav papperslösa rätt till utökad vård. En delseger för organisationen.
– Lagändringen gick inte
lika långt som vi önskade,
men betydde att papperslösa
fick betydligt bättre tillgång
till subventionerad vård i
Sverige jämfört med tidigare,
säger Johannes Mosskin.
I och med det gick kliniken
från att ge de papperslösa
vård till att hjälpa dem till
rätt vårdinstans, berätta vilka rättigheter de har samt
kontrollera att lagen följs. För
att ingen ska falla mellan stolarna ringer organisationen
alltid upp de papperslösa för
att försäkra sig om att de
verkligen har fått vård.
Ungefär samtidigt som den
nya lagen trädde i kraft kom
ett stort antal EU-migranter.
Många av dem saknar heltäckande sjukförsäkring i
hemländerna. I januari 2014
valde Läkare i världen därför
att öppna kliniken för alla
som saknar tillgång till subventionerad vård i Sverige.
På kliniken i Hjorthagen är
klockan snart halv sju. Hela
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
▶
»Det känns stort att kunna berätta för någon som varit
väldigt orolig att det inte är någon fara. Samtidigt är det
väldigt jobbigt att inte kunna handlägga på ett medicinskt
helt korrekt sätt«, säger AT-läkaren Klas Nordenskiöld.
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
951
Q nyheter volontärdriven vård
personalstyrkan samlas i köket. Ordet går laget runt. Alla
berättar vad de har för yrke
och vilka språk de talar. Kliniksamordnaren Johanna
Stjärnfeldt berättar om
tbc-fallet som upptäcktes förra veckan och går igenom
smittskyddsrutinerna.
Sedan drar arbetet igång på
allvar. Många söker hjälp för
smärta och värk. Hudåkommor, köldskador och svårläkta sår är också vanligt. En del
har kroniska sjukdomar.
– Det är väldigt blandat.
Allt från närakutproblematik
till en väldigt tung kronisk
problematik, säger Kerstin
Sars Zimmer.
Det blir många ad hoc-lösningar. Klas Nordenskiöld
har en patient som kräver ett
expertutlåtande. Han ringer
på chans upp växeln på ett
sjukhus och ber att bli kopplad till urologbakjouren. Växeln vägrar koppla honom. Till
slut får han tag på numret via
avdelningen. Bakjouren hjälper gärna till och Klas Nordenskiöld beskriver noggrant
patientens symtom.
– Man får vara lite pragmatisk med handläggningen,
konstaterar Erik Greayer.
– Man kan nå ganska långt
med pragmatismen. Men
ibland blir det inte bra.
Ibland känner man att den
här personen inte får den
sjukvård som den borde ha
eftersom man inte kommer åt
den svenska sjukvården, tilllägger Kerstin Sars Zimmer.
Torsdagen den 7 maj uppmärksammades mottagningens 20-års jubileum med
samtal, debatt och musik.
Men något regelrätt firande
blev det inte. Johannes Mosskin säger att det är med stor
sorg som han ser att behovet
av kliniken växer.
– Sverige är enligt de
mänskliga rättigheterna
skyldigt att erbjuda alla människor som vistas här vård på
lika villkor oavsett vilken juridisk status de har. Att våra
volontärer ska ta hand om utsatta människor är ingen
långsiktig lösning.
Anders Björkman, professor i
infektionssjukdomar vid Karolinska institutet, ser också
952
ligen aldrig behövt gå ut och
söka personal utan folk har
kommit spontant, säger Anders Björkman.
»Vi i Läkare
i världen har
hela tiden arbetat på två
fronter. Dels
med att erbjuda vård, dels
med att försöka påverka
politiskt«,
säger Anders
Björkman.
Foto: Emma Eriksson
på jubileet med blandade
känslor. Det långsiktiga målet har alltid varit att kunna
stänga mottagningen, men nu
har det gått exakt två decennier sedan han och Anita
Dorazio grundande den.
»Det yttre nätverket av specialister
är det som varit
svårast att skapa.«
Deras vägar korsades i början av 1990-talet på Karolinska sjukhusets infektionsklinik där Anders Björkman var
infektionsläkare. Vid den tidpunkten hade han just varit
med och startat Läkare i världen i Sverige. Anita Dorazio,
som vigt en stor del av sitt liv
åt att arbeta med flyktingars
rättigheter, berättade om de
papperslösas situation.
– Det kändes som en uppgift för Läkare i världen, säger Anders Björkman som
samlade ihop ett gäng läkarvolontärer. Informationen
om mottagningen gick från
mun till mun, och en ökande
skara dök upp på mottagningen som hade öppet en dag i
veckan under stort hysch-
hysch i en lokal på Lidingö.
På den tiden var de flesta
patienterna sydamerikaner
som hade flytt undan hemländernas diktaturer. Verksamheten var kontroversiell.
Inte ens Barnombudsmannen och Rädda barnen tyckte
på den tiden att det var självklart att papperslösa barn
skulle ha tillgång till sjukvård. Men Anders Björkman
säger att det var självklart att
engagera sig.
– Man har det väl i blodet.
Jag är ju läkare och värnar
om dem som inte får komma
till. Och jag triggas nog även
att vara med där jag kan göra
skillnad, säger professorn
som bland annat arbetat med
malariaforskning i Afrika och
ebolaepidemin i Västafrika.
Kliniken, som flyttade till
hemliga adresser flera gånger
innan den hamnade i Hjorthagen, fungerade som en
sorts allmänläkarmottagning. Eftersom det inte gick
att skicka remisser till specialistvården på vanligt sätt,
byggdes ett nätverk med specialistläkare upp.
– Det yttre nätverket av
specialister är det som varit
svårast att skapa. Kliniken
har haft fantastiskt motiverade volontärer. Vi har egent-
Även om situationen för de
papperslösa har förbättrats,
är osäkerheten kring EUmigranter som söker vård
desto större. Socialstyrelsen
får många samtal från både
frivilligorganisationer och
enskilda läkare.
Nyligen kom myndigheten
därför med ett klargörande.
EU-migranter som varit i
Sverige mindre än tre månader räknas som turister och
måste betala hela notan själva om de inte har en sjukförsäkring.
De som saknar sjukförsäkring och uppehållsrätt och
har varit i Sverige längre än
tre månader har däremot rätt
till subventionerad vård på
samma villkor som papperslösa och asylsökande.
– I propositionen till lagen
står det att »i enstaka fall kan
lagen komma att omfatta
unionsmedborgare«. Vi har
tolkat att det betyder att EUmigranterna omfattas då de
vistas i landet utan tillstånd,
säger utredaren Elis Envall
på Socialstyrelsen.
Men enligt Johannes Mosskin följer få landsting Socialstyrelsens riktlinjer. En enkätundersökning som tidningen Dagens Medicin gjorde tidigare i år visade att 16 av
21 landsting skickar fakturor
på hela beloppet till EU-medborgare utan europeiskt
sjukförsäkringskort.
– De signaler som vi får är
att EU-migranterna nästan
uteslutande får betala den
fulla vårdkostnaden – osubventionerade kostnader på
flera tusen kronor, säger Johannes Mosskin.
20 år har gått, hur länge
till kommer kliniken att
behövas?
– Ska man vara realistisk så
tror jag absolut kliniken kommer att behövas de fem närmaste åren. Men någon gång
efter det hoppas vi verkligen
se en svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning som inte
diskriminerar grupper och
tvingar fram den här typen
av volontärverksamheter.
Marie Ström
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Q nyheter
Arbetsmiljöverket efter inspektion:
Arbetsbelastningen för läkarna inom Falu primärvårdsområde är alltför hög.
Det konstaterar Arbetsmiljöverket efter att ha gjort en
inspektion på plats. Nu överväger verket att besluta om
ett föreläggande mot arbetsgivaren.
Det var i höstas som Daniel
Svedin, Läkarförbundets
skyddsombud för primärvården i Falun, skickade in en
anmälan till Arbetsmiljöverket (se LT 12 sep 2014). Läkarbristen hade förvärrats och
läget hade blivit akut:
– Arbetssituationen för distriktsläkarna i Falun hade
blivit ohållbar, säger han. Av
31 distriktsläkartjänster är
drygt hälften vakanta. Målet
är att en primärvårdsläkare
ska ha 1500 listade patienter,
men på flertalet av våra vårdcentraler har varje läkare
mellan 2000 och 4000 patienter listade.
Daniel Svedins anmälan
ledde till att Arbetsmiljöverket i februari i år gjorde en
inspektion på plats. Inspektionen gav honom i huvudsak
rätt:
»Arbetsmiljöverket bedömer att arbetsbelastningen
för läkarna inom Falu primärvårdsområde är alltför
hög«, fastslår verket i april i
en så kallad underrättelseskrivelse till landstinget.
Man är också tydlig med vad
landstinget ska göra: »Ni ska
anpassa arbetsmängden för
de enskilda anställda vid Falu
primärvårdsområde så att
arbetsbelastningen inte medför risk för ohälsa.« Hur detta
ska gå till? Det kan antingen
handla om att tillföra personella resurser eller att ta bort
arbetsuppgifter, förklarar
Arbetsmiljöverket.
I skrivelsen refererar Arbetsmiljöverket till de åtgärder
Daniel Svedin har föreslagit.
Foto: Colourbox
För hög arbetsbelastning i Falu primärvård
Falun – här har läkare i primärvården för hård arbetsbelastning.
I första hand att tillsätta alla
vakanta tjänster, och, om detta inte är möjligt, tillsätta
stafettläkare. I tredje hand
måste arbetsuppgifterna justeras för att passa nuvarande
bemanning.
Daniel Svedin är nöjd med
att Arbetsmiljöverket hänvisar till hans åtgärdsförslag.
Att hitta ett 15-tal nya distriktsläkare tror han dock
inte är möjligt i dagsläget.
Lösningen på kort sikt måste
bli stafettläkare som täcker
upp vakanserna, säger han:
– Man kan inte vänta två–
tre år till och hoppas att det
ska bli bättre. Läkarbristen
är akut och måste åtgärdas
akut för att folk ska stanna
kvar i primärvården. Inte
minst ST-läkarna, som behövs för att trygga framtiden.
Landstinget skulle ha svarat på Arbetsmiljöverkets
skrivelse före slutet av april,
men har begärt och fått två
veckor till. När svaret kommit in fattar Arbetsmiljöverket sitt beslut, som i detta fall
sannolikt blir att förelägga
landstinget att vidta vissa åtgärder. Föreläggandet kan
också kopplas till ett vitesbelopp, som landstinget måste
betala om föreläggandet inte
följs.
Arbetsmiljöverket överväger
att sätta en tidsgräns för när
åtgärderna ska vara vidtagna
till senast den 30 september i
år, men den gränsen kan
eventuellt skjutas fram några
veckor eller någon månad.
Miki Agerberg
Läkarupprop för generisk förskrivning
Många remissinstanser är
starkt kritiska till att Läkemedelsverket i en utredning
åter avstyrker att Sverige inför generisk förskrivning. Nu
har ett läkarupprop på nätet
startats för att ge ökat tryck
i frågan.
»Ge oss generisk förskrivning
snarast även i Sverige!« Så lyder uppmaningen i uppropet,
som undertecknats av bland
andra ordförandena för Distriktsläkarföreningen och
Svensk förening för allmänmedicin, SFAM.
Den som startat uppropet är
allmänläkaren Anders Hernborg i Halland. Han beskriver
initiativet som »ett litet
hugskott«.
– Jag såg ju i samband med
Läkaruppropet för något år
sedan att det är så pass lite
arbete att sätta igång en sådan här grej. Och jag tror att
även om det
skrivs en
massa bra remissvar så får
det inte någon
vidare medietäckning. Det
här är ett enkelt sätt för
Anders
varje läkare
Hernborg
att visa sitt
engagemang,
och skulle det bli en framgång
tror jag att det skulle skapa
lite tryck i debatten.
Som tidigare informationsläkare i Läkemedelskommittén Halland och ledamot i
SFAM:s läkemedelsråd har
Anders Hernborg länge varit
engagerad i frågan om generisk förskrivning. Han är
bland annat kritisk till att Läkemedelsverket inte ordentligt analyserat erfarenheterna från länder som har generisk förskrivning, exempelvis
Storbritannien. Han ifråga-
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
sätter också Läkemedelsverkets uppfattning att det inte
skulle finnas stöd för att sådan förskrivning skulle leda
till en förbättrad patientsäkerhet.
– Jag menar att det är rätt
så klart att generisk förskrivning i kombination med andra åtgärder – man talar ju om
ett generiskt förhållningssätt
– skulle minska förväxlingar
och dubbelbehandlingar vid
generiska utbyten.
Anders Hernborg påminner vidare om att de remissinstanser som har sakkunskap på området menar att
det inte finns några oöverstigliga tekniska hinder.
– Vi behöver inte göra om
vartenda journalsystem från
grunden för att man ska kunna ha generisk förskrivning.
Den aktuella utredningen,
som låg klar i början av mars,
är den tredje som Läkemedels-
verket gjort av generisk förskrivning sedan millennieskiftet. Samtliga gånger har
slutsatsen varit att sådan förskrivning inte bör införas.
Huvudargumentet i den senaste utredningen är att »det
inte kan säkerställas« att ett
införande skulle ge en ökad
patientsäkerhet.
Utredningen får dock kritik från en majoritet av remissinstanserna, däribland
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Inspektionen
för vård och omsorg, Sveriges
Kommuner och landsting,
Socialstyrelsen, Läkaresällskapet, Läkarförbundet samt
stiftelsen Nepi.
Flera av de kritiska remissinstanserna stöder öppet generisk förskrivning. Andra
tar inte klart ställning i sakfrågan, men anser att utredningen är undermålig och
inte ger stöd för slutsatserna.
Michael Lövtrup
953
Förlorar legitimation efter
att ha gjort 177 dataintrång
Läkaren gick systematiskt in
och läste i journalerna för
unga kvinnor med samma etniska bakgrund. Nu har Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd fattat det unika
beslutet att dra in hans legitimation, vilket normalt endast sker vid grövre brott.
Läkaren har i tingsrätt och
hovrätt dömts till villkorlig
fängelsedom för att under en
tidsperiod på ett år 177 gånger olovligen ha loggat in i
journalerna hos 20 personer
som han inte hade någon
vårdrelation till. 19 av dem
var unga kvinnor, varav merparten med ursprung i samma land som han själv. För
större delen av dem har han
sökt sig fram till känsliga
uppgifter från exempelvis
psykiatri eller kvinnoklinik.
Det finns inget som tyder på
att läkaren skulle ha varit
oskicklig i sin yrkesutövning.
För att hans legitimation ska
kunna dras in måste han därför ha gjort sig skyldig till
brott som påverkar förtroendet för honom. Inspektionen
för vård och omsorg, IVO,
menade att så var fallet och
ville att HSAN skulle återkalla hans yrkeslicens.
En förutsättning för att
detta ska kunna ske är enligt
patientsäkerhetslagen att
brottet är allvarligt, vilket
dataintrång normalt inte
brukar anses vara. Bedömningen ska dock utgå från en
helhetsbedömning av det en-
skilda fallet,
betonar
HSAN, som
konstaterar att
brotten i det aktuella fallet
har begåtts i läkarens yrkesutövning och systematiskt
riktat sig mot unga kvinnor
med viss etnisk härkomst.
Foto: Colourbox
Q nyheter
Enligt HSAN har läkaren genom brotten tveklöst missbrukat det förtroende som
allmänheten har rätt att hysa
till en legitimerad yrkesutövare inom hälso- och sjukvården. Det brott som läkaren dömts för är därför ägnat
att påverka förtroendet för
honom, menar HSAN, som
därför beslutar att läkarens
legitimation ska återkallas.
Michael Lövtrup
Allvarlig JO-kritik för ECT
utanför landstingets lokaler
Justitieombudsmannen, JO,
riktar allvarlig kritik mot
Stockholms läns landsting
för att tvångsvårdade patienter ges ECT i Capio S:t
Görans sjukhus lokaler. Lagen tillåter bara tvångsvård
på vårdinrättningar som
drivs av landsting, anser JO.
Eftersom Norra Stockholms
psykiatri saknar egen narkospersonal finns sedan ett antal år ett avtal med intilliggande Capio S:t Görans sjukhus om att man utför ECT (elbehandling) på Capio S:t Göran, där det finns både personal och lämpliga lokaler.
När JO 2013 fick kännedom
om upplägget började man utreda huruvida detta är lagligt
när det handlar om patienter
som vårdas enligt lagen om
psykiatrisk tvångsvård, LPT.
Enligt den ska tvångsvård ges
på en sjukvårdsinrättning
som drivs av ett landsting.
Undantag får endast förekomma om det finns synnerliga skäl, och då endast efter
954
ECT i Capio S:t Görans sjukhus
lokaler får kritik av JO.
beslut av regeringen.
Som Läkartidningen rapporterat bedömer Socialstyrelsen i ett yttrande till JO att
verksamheten på S:t Göran
inte är förenlig med LPT eftersom det inte finns något
sådant regeringsbeslut.
Stockholms läns sjukvårdsområde, SLSO, där Norra
Stockholms psykiatri ingår,
har i en kommentar till Socialstyrelsens yttrande anfört
att Capio S:t Göran som offentligfinansierad vårdgivare
är att jämställa med ett landsting. Vidare menar man att
begreppet vårdinrättning bör
tolkas i analogi med begrepp
som vårdgivare och sjukvårdshuvudman, det vill säga
syftande på den juridiska per-
son som utför vården. Själva
ECT:n genomförs i det aktuella fallet av personal från psykiatrin, inte från Capio S:t
Göran, varför det är landstinget som är vårdgivaren.
JO anser dock att lagstiftning som begränsar de
grundläggande fri- och rättigheterna, i detta fall skyddet mot kroppsliga ingrepp,
måste tolkas restriktivt. Därmed är det enligt JO självklart att begreppet »sjukvårdsinrättning som drivs av
landsting« inte får tolkas så
att det blir möjligt att ge
tvångsvård utanför landstingets vårdinrättningar. Att
ECT i strid med detta utförts
på Capio S:t Göran anser JO
förtjänar allvarlig kritik.
SLSO aviserade i sitt yttrande till JO att om denne skulle
komma fram till att arrangemanget är olagligt kommer
man att söka dispens från regeringen. Man kommer dessutom att lyfta behovet av en
lagändring.
Michael Lövtrup
Fack kräver
skadestånd
av landstinget
i Västernorrland
Läkarföreningen och Fysioterapeuterna i Västernorrland kräver skadestånd av landstinget
på sammanlagt 375 000 kronor,
rapporterar Sundsvalls tidning.
Bakgrunden är beslutet att
införa länskliniker och länsklinikchefer i landstinget. Enligt
facken togs beslutet utan att
de fackliga organisationernas
skyddsombud fick vara med
och ta fram en genomförandeplan, vilket de menar strider
mot arbetsmiljölagen.
Michael Lövtrup
QStabsläge rutin vid
Sundsvalls sjukhus
Stabsläge med
överbeläggningar
har blivit rutin vid
medicinkliniken
på Sundsvalls
sjukhus. I en
skrivelse till IVO
Arvid
varnar 27 läkare
vid kliniken för att Hamrin
vården inte längre
är medicinskt säker
och att fler neddragningar
inför sommaren kan leda till en
fullbordad katastrof.
– Beläggningssituationen
vid medicinkliniken har varit
ansträngd under ett par år.
Skillnaden i vinter är att vi gått
från enstaka dagar med överbeläggning till det motsatta –
enstaka dagar där det inte råder
överbeläggning, säger Arvid
Hamrin, som är en av totalt 27
specialister i internmedicin som
står bakom uppropet.
QHeidi Stensmyren om
nya styrsystem: Stort
ansvar men svårt att
påverka – då försvinner
läkares motivation
Många läkare
upplever i dag
att de har stort
ansvar, men små
möjligheter att
påverka verksamheten. Då försvinner motivationen. Heidi
Stensmyren
Det sa Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren när hon
talade vid ett kunskapsseminarium om nya styrmodeller den
5 maj.
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
QXWVUTUS
:5),,&=$/-/--)22,7#+!$
/0%1!3)/.01>5!$)
,%#.
"!%
' %(++,
,03
."1
"%(*'+
)+2=+,!'!1%.:5),,!33
>'23!$/-23/,%.3!1400
&!,,%3-%$%.+)141'2/-=3!
,!32&>15=,,!.$%3),,+1/002
2+!$!%&3%1%.-)22,7#+!$
0%.)2&>123/1).'
/)$('G))$/J#(/!'*'$/
J'/+H""$/)""/!'%&&((!/
&H/'*$/+/$/#(("-!/
&$(J'()%'$$3/(%#/$")/
%"()-'"($/$)/*)J'(/
$")/+)$(!&/%/&'J4
+/''$)/%/(%#/"/
)""/))/&)$)$/"$/$$)/
'(/+/'!)%$(%')4
""5
-"$/%""/%!/%+4
'G))$/H)")/)'(%#/$/
$)/$(H/))/'%)))/+'/
'%+)3/+"!)/)-'/))/&'4
(!'&)%$()$//"J&)/*)/
$G'/H)")/+G!)(5
&3%1!33(!H))/$%#/"")/
J'/%!/!(H!"'$3/F3/
$/$$$/J#$$/%/+""/
G'J'/))/J()/%#()%"$/
#"'/&'J+$$()""()H$5/
F/H""'/+(('"$/#/"G4
'/$()$('/%#/))/!'*'$/
$)/)%/$/#+)$/'(!3/#$/
$")/F/!$/G+$/%#+)$/
%!)(#)/*)J'/))/'%+)/
'%))/%#/)/$"'/%#/$/(4
)*)%$/(%#/!'G+'/(G'(!"/
*&&#G'!(#)/""'/(!!"4
/3/
/,/41"/6
)5/)/G""'/,#&"+(/%#/
G'$$(#$$$/ %')/(/
(!-"/)""/$/J'(*##"(/+/
""+'")/("5
<1$%3(%#//))/""/$4
"'/%#/))/!%(#)(!)/$'&&/
/$)"'$/#/'(!/J'/""4
+'"/(!/#H()/)/()G""(/
(G'(!")/J/!'+/&H/))/$/
(%#/*)J'/$'&&)/'/(G!'4
()G"")/))/#)%$/G'/+')4
$3/#$'/F3/(%#/$('/))/
)/+'/$/""+'"/J'(*#4
#"(/+/!'*'$/))/$)/J'/
)5/F@(/*&&))$$/G'/))/
!'*'$/(H"(/J'/J#(/
J'/'%+)/+H""$/)""/!'%&&(4
(!5/HJ" $/$('/F/J'/
+'/+""!%'"/%#//!%#$4
)%$/#/J)'5
G'$/%#/&'J+$$()""4
()H$/'J'/$)/)/(!()H$/
(%#/!'*'$/(!/)"/)""/
&)$)$5/$('G))$/J#/
!'*'$/))/)"/'-)/
966K666/!'%$%'3/$/(*##/
(%#//%+'G))$/(G$!)(/)""/
7<=K666/!'%$%'5
)#(!%,>53140
!6%,<+!135)233!25)$!1%3),,
%.3!6%,<+!1%&1=.<5,%
"/1'2/-5<'1!3,<-.!43
*/41.!,%13),,1%')/.%.(!1.4
&=331<33<5%.)(/51<33%.
%.1%')/.%.'%12)').3%
43!.5),,!33>'23!$/-23/
,%.3!1400&!,,%3
$/%#//'*'/$ /#/G$4
+($$/)""/))/)/(!$(/))/
+)"/(%#/'/"$()$)/'G))/
))/H/)""H$/)""/ %*'$"'$5
*/'/"$()$)/H))/$ /
G+$/'H$/%+'G))$5/!""$4
$/G'/))/%')/E+("H(C/-))(/
*)/#%)/E++((C5/%+'G))$/
%#/G!')$$$/)'/ #$'/$G#"$/))/'"+'4
'&&%')')/$('/(/%$/
!)/%#/(G'(!"/$'G!$$/
G+"%'3/)'/$(4
$')/%#))'/$%#//$/
)$)/G+"%'3//'G))/))/)/ #'/()'!)/#$$3/$)/)""4
"/+/),"G!'$(/ %*'$"'/ H$/)""/$%'#)%$3/%/G'4
J'/))/!%$)'%""'/))/$/
J'/J+'/*+*/))/$)/G'/
$)/))/J'/#-!)/)")5/
)""G#&')//))/""5
G!'$/(G'/$ /+/G$(-$/
%')/)'/))/%+'G))$/)""4
)""/&)$)(!')(($5
!G$$+/())/("*)/#"4
%$!')/G""'/'H$/%#/
/'%$$3/(%#/$('/))/
'%$$/(!/H/ G"&/#/(H/
'H$/G'/+/&'$&""/+!)3/
!""/(G'(!"/$'G!$$/ ))/#$/$*/G'/&'J+$$(4
'H$/'%$%%$/J'/))/H/*)/ )""()H$//J()/%#()%"$5
)#(!%,>53140
%*'$"'$5/$('G))$/(//
[ZZ
Q nyheter
På regeringens uppdrag
inrättar
Vetenskapsrådet en
särskild
enhet för
samordning
av kliniska
studier. Enhetens uppdrag blir
bland annat att underlätta
rekryteringen av patienter.
Foto: Colourbox
QChefer i Skåne
får åter arbeta kliniskt
Samordnad satsning på digitalisering och utökade satsningar på databanker, biobanker och kvalitetsregister, är några av åtgärderna stiftelsen Forska!Sverige tagit fram för att lyfta life science i Sverige.
Region Skåne tänker avskaffa
den regel som säger att chefer i
vården ska vara chefer på heltid.
Det blir alltså möjligt att kombinera chefskap med kliniskt
arbete. Det rapporterar Dagens
Medicin.
Nya förslag ska lyfta life science
QIVO planerar att
öppna en upplysningstjänst för professionen
Sverige befinner sig i ett kritiskt läge när det gäller medicinsk forskning och dess tilllämpning, enligt stiftelsen
Forska!Sverige, som nu presenterar en lista på förslag
för att vända utvecklingen.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, vill öppna en direktlinje för hälso- och sjukvårdspersonal.
Samtidigt som vårdkostnaderna ökar halkar Sverige efter vad gäller forskningskvalitet, kliniska studier och tillgång till nya behandlingsformer.
Den analysen gör stiftelsen
Forska!Sverige, som verkar
för bättre förutsättningar för
medicinsk forskning och företagande i Sverige, och har
därför tagit fram en lista med
14 förslag på åtgärder för att
stärka life science i Sverige.
Några av åtgärderna som
föreslås är:
Q Karriärtjänster inom klinisk forskning.
QK rav på att alla delar i vårdens uppdrag utvärderas:
behandling, undervisning
och forskning.
QEn av regeringen inrättad
fond i syfte att avlasta vårdens kostnader för introduktion av innovativa metoder när det gäller läkemedel
och medicinteknik.
QEn samordnad satsning på
digitalisering inom life science i syfte att patienter,
forskare, företag och vårdgivare ska kunna bidra till in-
samling och användning av
data på ett säkert sätt.
QUtökade satsningar på databanker, biobanker och kvalitetsregister.
QEn nationell satsning på
specialiserade forskningsoch behandlingscentra för
att Sverige ska bli mer attraktivt att verka i för life
science-företag.
I arbetet med att ta fram åtgärdslistan har 24 olika organisationer varit med, däribland lärosäten, landsting,
sjukhus, branschorganisationer, patientorganisationer,
personal- och professionsorganisationer samt policyexperter.
Michael Lövtrup
Spridning av MRSA till djur ska hindras
Syftet är att kunna identifiera vilka arbetsmoment som
innebär smittrisk och ge råd
om hygienåtgärder för att
minska risken att djuren
smittas.
956
Det är första gången ett liknande dokument tas fram på
nationell nivå. Bakgrunden
är att fler människor
bär på MRSA, vilket ökar risken
för att djur smittas, något som i
sin tur kan öka
risken för spridning bland
människor.
I Danmark har
människor avlidit
efter att ha smittats av svårbehandlad MRSA från grisar.
Michael Lövtrup
Foto: Colourbox
Socialstyrelsen har tagit
fram ett kunskapsunderlag
så att smittskyddsläkare,
andra läkare och länsveterinärer ska kunna ge råd till
lantbrukare som bär på
MRSA och arbetar med djur.
QNya Karolinska uppe
i 23 miljarder kronor
Kostnaden för att bygga och
utrusta Nya Karolinska Solna
uppges nu vara 22,8 miljarder
kronor.
QMånga chefers lön
sätts utan lönesamtal
Drygt 80 procent av läkarcheferna höll lönesamtal med sina
underställda läkare och förhandlade med läkarföreningen. Men
deras egna löner sattes ofta
ensidigt av arbetsgivaren. Det
visar en enkät som Läkarförbundet har gjort.
QFackförbund har
måttligt anseende hos
allmänheten
En undersökning av förtroendet
för de mest kända fackliga organisationerna, däribland Läkarförbundet, visar att anseendet hos
allmänheten är ganska lågt.
QSamordnings- och
tillgänglighetsmiljard
ersätter kömiljard
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Foto: Colourbox
QNy enhet ska
samordna studier
QXWVUTUS
Glykemisk kontroll
med samtidig
viktreduktion
!$!!!)
$""!
!
*"*,(*/$"*-* '
$(5/'/$((/)%',!'*'4
$(/J'H""$$((G))/)""/
$(J!$$'/()'/#%)/%/
(//%'(!$$$5
;5%131<$%,2%1.!/'/%!/$4
")/'!)%'(/J#$$/(!))/
+/%!)(#)5/G'#/'/
>1%$%.2#()2-(%#/*&&()H))/ )%',!'*'$/$)/ %')/(/
#""$//)+H/%'(!''*&4
(!-"/)""/%'")//%'(!4
&'$/')//$G'/)""4
$$3/+"!)/J'*)(G))'/*&&4
(##$(/%/)""J'/(#4
(H)/")'$)+)/'%+/%!)(#4
#/%'$()%$/&H/5/$")/ )5
$#G"'$3/$/#')'/
!)%'/G$+('/%!(H/)""/
)""/$/G()&'%((%'//!'*'/ ))/)/$$(/$/E!*")*'C//$/
(%#/"/)'$(&"$))%$$3/ !)*""/%'(!$$(#" J$/
(!/)%',!'*'$/*)$/)""H4
(%#/)%',!'*'$/$)/!$/
)"(//H)'$+G$)/)/'H$/ H""(/$(#/$(+'/J'5/
$/)'/#$(#/$(J4
'/%#/+/$$/!*")*'/4
!$/%#/4#"/$G'/$/
()H'//'#H'/+/)!'H)(/
(J!)/))/&'(%$")/$("/
-))'$3/G'/)/!%$())'(/
'H$/)$(!&('H)3/5/
))/#$/$%#/%'(!''*&&$/
((*)%#/(!/$//$(J!$/
)""G#&)/))/E()')(!)C/
/J'+$(!)/$%'#)%$3/
)G$!$/$G'/)/G""'/))/H/
"$/$$)//"),)'5/$/ %'(!$$(#"3/+"!)/4
(!/%!(H/"!))//$+)/ )-))/))//(%#/(!'+)/$(J!4
))/$/+')/#(J!$//
$$'/$)/"")/()H))/#3/
)+H/$'/4$(J!$$'5
""'/))/*+*(J!$/$)/
$#G"$/'/$)')(/$4 "")/( G"+/')5/)!'H4
)'$)/&H//+/"G'%(G))(/)!4 )/)'%'/))/))/E"G))($$4
'H3/+'(/-))'$/")/)""/
C/J'H""$$((G))/!$/4
'*$/J'/'!)%'(/()G""$$(4
)-/))/!'*'$/+')/#4
)$5
J'))'//$(J!$$'/G'/
$/$)/()H))/#5
2)33"%2,43/!%##'/'!)%'/
'#/)""/))/)%',!'*'$/
.'%./-'=.'+/!)*""/
')/%!)(#)/$G'/$/$)/ )(!/'"'/!%##'/))/
(H/)""/))/(!/))/%!*4
J+'"G#$(/)""/)%',!'*'4
#$)')/(#)-!/'H$/J+'4 $5/*'*+/)/"'/$H'/
/$"$/$G'/$/$+G$4 !%$(!+$('/J'/$(/$4
/#$(##/)//($/
!$-)$$/)""//G'/)/&'!4
&'(%$"/$(J!$5/))/$4
)$(/$(+'/))/)/()G""$$/
+G$/(##/)//4$(J4 )""5
!$/(%#//4$(J!$/G'/
/G""'/$/*(!$#G4
((*)%#/$/""+'"/++4
"$/(%#/$/$*/'/"G!'$/
!"(/'H$/%/(//%'(!$$/ "G#$)/$/)""(##$(/#/
%/$")/'!)%'/))/)'!)/ )'/!%""%'/#%)/G()&'%(4
(%#/&")5/!)%'/$('/
(%'$/+G$)(/(!/J'/(%#4
%!(H/))/)%',!'*'$/'*4
#'$5//$/$$$/$#G"$/
))/#%)/%/%'(!$$((/4 '(/G()&'%((%'$/$-"4
$%#/))/*''/%/*'),4
$5
)#(!%,>53140
)'//$(J!$/$)/()G#)/J+'4
02#*+""&
-&#!#)(*%('
/#3 #('+# ##)
+"-&(
"%!$ /#3 #() ("#' ##+"-&(
"%!$.
/#(!((#,#$"#
"!8:(;+49/54+7'8+4*'898539/22@--9/22(+.'4*2/4-
3+*3+9,573/4
"!@7/49+/4*/)+7'9,C7;/193/4814/4-&/193/4814/4-
;'7+998+1:4*@79+,,+193A99/*+12/4/81'89:*/+74'
D
5+.7/4-+74-+2.+/3
/20+.5238897'4*+45=
#95)1.523$+2
"!E675*:197+8:3B
"5*+4 +9'2
'4)+9/'(+9+84*5)7/452
H@7/4-%+9'2/'(+9+8
'7+
H"/**+7897A2+ +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452
H
"!
"!E +36'-2/J5?/4 @7 +4 #$
.@33'7+"="!@7';8+99,C7;:=4',7A4A73+**/'(+9+8
3+22/9:8 9>6 ,C7 '99 ,C7(@997' -2>1+3/81 15497522 853 5459+7'6/
!@7 (+.'4*2/4- 3+* +4('79 1589 5). 359/54 /49+ -+7 9/227@)12/-
-2>1+3/81 15497522 .58 6'9/+49+7 ,C7 ;/21' (+.'4*2/4- 3+* 3+9,573/4
/49+'48+82@362/-6A-7:4*';/4952+7'48
53(/4'9/548(+.'4*2/4-
153(/4'9/543+*'4*7'-2:1588@41'4*+2@1+3+*+2/412:8/;+/48:2/4
4@7*+88'9/228'33'483+*15895).359/54/49+-+79/227@)12/--2>1+3/81
15497522"!8:(;+49/54+7'8+4*'898539/22@--9/22(+.'4*2/4-
3+*3+9,573/4"!I4488539'(2+99+7/89>71574'3-5).
3-#+4'89+C;+78>4';675*:197+8:3B4
C7/4,573'9/54
5315497'/4*/1'9/54+7,C78/19/-.+9(/;+714/4-'7*58+7/4-5).67/88+
<<<,'888+
$/$*/$"/$#G"$/
G'/$/+//)+H/(%#/ %')(/
#""$/&'(%$'/(%#/+'/$4
"$//$/*&&#G'!(#4
#/)'$(&"$))%$/+/$/
!%$() %'/"*)()'*&/&H/4
'%"$(!/*$+'())(( *!*4
()/(%##'$/8677/1G!'4
)$$$5/867:A777@25
/3/-).!!.8//1
!1/,).2+!).23)343%3&1)!1%.
3/1!6+)141'&1=.!.+,!'%,2%1
/-/1%$,)'(%3)&/12+.).'
!.(!15)22%1,)'%.)&,%1!
&!,,"143)3-/3'/$&/12+
.).'22%$%.,)'3-%.$%3
2+!(!2+%33!5/!+32!-(%3
D
+99'2@1+3+*+2@7,C7+3A2,C7:9C1'*C;+7;'14/4-
[Z]
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFTY
Värdeskapande styrning kan
återupprätta läkares inflytande
Främjar vårdens kvalitet och patienternas behov
JÖRGEN NORDENSTRÖM, professor, Karolinska institutet, Stockholm
[email protected]
STEFAN FÖLSTER, adjungerad
professor, KTH, Stockholm; chef,
Reforminstitutet
stefan.folster@
reforminstitutet.se
Utformningen av sjukvårdens framtida
styrsystem är en viktig fråga, som alltför ofta diskuteras utifrån åsikter snarare än evidens. Det är därför välkomMakten över sjukvården kommer att glida över till dem som är mest aktiva att hitta nydamet att Joar Björk och Christer Petersnande lösningar och utveckla värdeskapande styrsystem. I denna utveckling är det helt
son i en artikel i veckans nummer av
Illustration: Fotolia/IBL Bildbyrå
öppet för läkare att ta för sig.
Läkartidningen underbygger den debatt som Maciej Zaremba drog i gång om
patientomhändertagandet och läkarrätt att vara kritisk till och som ofta förän den svenska sjukvården, men man
etiken [1] med en kartläggning av vilka
tagit den tänkta effekten. Exempelvis
betonar också vikten av att ge duktiga
åsikter läkare egentligen har
förväntas sjukvården rapmedarbetare stor frihet, och man gör
om effekterna av dagens er- »Det behövs en
portera in hundratals prostora ansträngningar att minska byråsättningssystem på vården
cessindikatorer, men riktig
och förbättra IT-stöden.
ny färdriktning kvalitet mäts mer sällan. kratin
och arbetsmiljön.
Dessa olika strävanden går uppenbarEnkätsvar från drygt 100 som förbättrar
DRG-systemen (diagnosrelaligen att förena. En jämförelse av Kaiser
läkare inom allmän- och in- vårdpersonaterade grupper) skulle ge inPermanente och den svenska sjukvårvärtesmedicin visar att de lens arbetscitament att öka effektiviteden publicerades förra året [4].
tillfrågade läkarna uppfattaten, men sattes till stor del ur
de att de i hög utsträckning situation och
funktion
med
ersättBrist på inspirerande ledarskap
har fått sämre inflytande motivation och
ningstak. Kvar är mest mer
Exemplet Kaiser Permanente antyder
över vården, att felpriorite- även ger föränd- byråkrati.
att det inte är NPM som är problemet i
ringar ofta görs, att ekonomin rade attityder.«
Ett par hundra vetenskapSverige utan bristen på inspirerande
styr i för hög grad och att adliga studier belyser konseledarskap, dvs arbetet med att ge persoministrationen upptar en för
kvenser av NPM i dess egentnalen utrymme att utvecklas, att känna
stor del av arbetet. Administratörer har
liga och renodlade bemärkelse. Av samsig uppskattad och att minimera onöhelt enkelt fått för stort inflytande över
manställningar framgår att majoriteten
digt krångel.
vården.
av studierna hittar positiva effekter [2],
När det gäller läkarnas – och även öväven om bilden är långt ifrån entydig.
rig vårdpersonals – arbetssituation
NPM har blandats med detaljstyrning
En av de mest gedigna och bredare stufinns många svenska rapporter som,
Den som betraktar svensk sjukvård utidierna bygger på ett naturligt experiliksom Björks och Peterssons enkätunfrån måste finna det udda att Björk och
ment och fann att överlevnadsgraden
dersökning, påtalar brister. Resultatet
Peterson, liksom många andra debattöefter behandlingar ökade efter införanfrån en studie där man upprepat samma
rer, likställer new public management
de av NPM [3].
enkät såväl 1992 som 2010 visade att lä(NPM) med det styrsystem som Sverige
karnas arbetsmiljö under perioden
har i dag. I den internationella forskNPM kan förenas med frihet
ningslitteraturen definieras NPM ofAvgörande för framgång med ekonoQsammanfattat
tast med hänvisning till tre centrala demiska styrsystem är självfallet i vilken
Dagens
ersättningssystem styr mot
lar, nämligen att
mån de sätter rätt mål, mäter kvalitet på
produktion snarare än mot kvalitet, vilket
• sätta mål
rätt sätt och ger incitament att göra rätt
har medfört att många läkare känner sig
• mäta resultat och kvalitet
saker.
marginaliserade.
• ge ekonomiska incitament.
Det kan vara intressant att jämföra
För att skapa bättre vård och bättre hälsa
svensk vård med sjukvårdsorganisatiobehöver ett värdeskapande styrsystem inföI Sverige har inslag av detta blandats
ner som anses vara bland världens bäsras, som ökar engagemanget hos vårdpermed mycket gammaldags, ryckig och
ta, tex Kaiser Permanente. Dessa tillsonalen och som sätter vårdens kvalitet och
godtycklig detaljstyrning, som det är
lämpar NPM mycket mer långtgående
patienternas behov först.
958
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Q<;:9:<876795<43<21179640
1N)L%)+*1'M1++1%+ -+1*L++1E=F61
N)*L$) %)%1 %%++1 #P1 %1
+ ##L%# 1 + %1 N)1 &)+ #% %1 &1
&)*"% %41 *+N1 1 )++1 &1 1 %-L%5
% %%1-1#L")%*1"&$'+%*611%1)'5
'&)+1 )M%1 0% +%1 N)1 -M)%#0*1
)1 - *+1 ++1 %*+1 )0+1 L#+%1 2=;1
')&%+31-1#L")%1%*)1++11M)1%5
-L%% %1N)1* %1N*+1"&$'+%*1E>F611
##!
1 %)1 -*%%1 )1 %1 *-%*"1
#%% %%1 -1 +#!*+0)% %1 $1 %5
*#1-11"%''*+1#++1+ ##1"+*+)&41
L-%1 &$1 +1 %%*1 *+&)+1 ,+)0$$1 N)1
N)L++) %61 &*+%*"&%+)&##%1 L)1
L++)1%,61+1*+N)*+1)*+1 1')&,"+ - 5
++1 %+)L1,%)19A?851&19A@85+5
#%1M1%*#1N)#*1+ ##1%1*&$1)&5
'1N*+61
L++)1 &)% %1 'M1 "&%&$ %1 -)1 ++1
,++#+1 $M#1 %L)1 %01 )*L++% %**0*+$1
%N)*41 *M1 $%1 "%1 *L1 ++1 %+%+ &5
%)%1 #-1 ,''0##61 %*1 *+0)*05
*+$1)1$##)+ 1 %1+0# 1 % +5
$%+1 + ##1 "-# ++*N)L++) %)41 &1
+0# 1 "+)1 1 ++1 -*%1 )1 1
*+&)1,+*+)L"% %1,+# - +6
L)1 +1 L##)1 "+)%1 N)1 '+ %+)5
%1 L)1 #%1*$$%*++61 %*1 *+0)5
*0*+$1+&%)1 1N)*+1%1'+ %+%1
,)1 ++1 J",%G5')*'"+ -1 &1 )1 #-5
))+1-#) +1&1L++)1+ ##L%# +61
-# ++%1 )1 &"*M1 N)L++)+*1 $%1
*",##1",%%1# 1L%%,1$0"+1L++)61
% +$%+%1L)1#+1%"#+1N)1*-1
N)1 ++1 N)L++)1 -M)%*1 $ %*"1
"-# ++61 ) *+%1 N#!*$+1 + ##1 -5
+%*"'# 1 - %*41 *L")+*')&#$1
&1 -M)*"&)1 *$+1 &N%*"1 &1
&N)"#)# 1 -) + &%)1 L)1 /$'#1 'M1
"-# ++*')&#$1 1%*1*!,"-M)41- #5
"1N-)1M+L)*1E?F61
!
%L)1 L#+%1 -1 #%*+ %%1 )1 ++1
5*)+1)*L++% %**0*+$1L)1+1
%+1 %%*1%M&+1 %%&%1 % +$%+1
N)1 "-# ++*N)L++) %)61 1 %&#1
5*0*+$1 %&$1 #)1 #%*+ %1 L)1
&"1'M1-L1++1N-)*61N)1%L)-)%1
')N-*1%01)*L++% %**0*+$1*&$1L++5
)1 ')$ ))1 "-# ++41 )L$*+1 %&$1 )5
$%1N)1-L)*)1-M)61/$'#1'M1
++1L)1-M)' *&)*L++% %)1*)5
1 'M1 ,''%M1 "-# ++*$M#1 N)1 N+5
')&+*51&1)0" ),) 1 1+&"&#$611
K%1 *M1 #L%1 *+M)1 **1 "-# ++*) 5
-%1)*L++% %*&)$)1N)1%1# +%1#1
-1 *!,"-M)%61 *,#++%1 L)1 &"1 + ##5
)L"# +1'&* + -1N)1++1/$'#- *1*+&5
)1#)1-1$) "%*"1*!,"-M)1*"11
$M#*L++% %%1++1@81##)1A81')&%+1-1
-M)%1 *"1 )*L++*1 $1 -L)*)1
-M)1+ ##1M)1:8:86
1 %01 -L)*)1 )*L++% %*5
*0*+$%1,+&)$*1&+*+1-1#L")41- #5
"+1 )1 ')&** &%%1 %1 ,% "1 %*1 ++1
M+)+1 %#0+%1 N-)1 -M)%*1 *+0)5
% %61 ++1 ")L-)1 &"1 ++1 &+)+1
*&$1)1*-)1'M1-1"-# ++1L)1&1,)1
%1 "%1 $L+*61 )"%1 '+ %+)1 ##)1
'&# + ")1"&$$)1++1'+)1%1M+)5
M%1 + ##1 #L")*+0)1 ,+%1 +)%*')%*1
+)L%1)*,#++1&1"-# ++6
!!
"
&)+&$1*" ++1+ ##1-L)*)1)*L++5
% %1 L))1 +1 - 1 - ##1 "##1 J-L)*"5
'%1 *!,"-M)**+0)% %G61 +1 L)1 %1
*+0)% %1*&$1 %+1)1#N%)1"-# ++1
N)1%1%# %1 1++1,+%1'M1++1)5
)1 *L++1 ')$ ))1 ##+1 - 1 N)"% '')1
$1 &1 "-# ++B1 L++)1 L#*41 *L")1
-M)41 -M)1 1 )L++1 + 41 -M)1 *&$1 L)1 -)"5
% %*,##41",%*"'**)41!L$# "1&1
'+ %+%+))1E@F611
%1 *M%1 -L)*"'%1 *+0)% %1
)1*+)"1) -")+)1++1N)L++)1#5
+%1 1-M)%61%1*",##1) -1'M1N)1
++1 #)*"'1 *&$1 *+N++)1 &1 $&+ -5
))1-M)')*&%#%1&1%1-L)),%1
*&$1 %+1)1 1&)1,+%1)##+1*L++)1'5
+ %+)%*1 &-1 1 N)*+1 ),$$+61 +1
N-*1%1%01L)) "+% %1*&$1N)L++5
))1 -M)')*&%#%*1 )+** +,+ &%1
&1$&+ -+ &%1&1L-%1)1N)L%)1
++ +0)61 L)1 # )1 %1 -)"# +1 *+&)1
,+$% %%61 &$1 &)% *+ &%**+)+5
%1 +)1 ),")1 ,++)0"+1 *"%B1
J,#+,)1+*1*+)+01&)1)"*+G6
**,+&$1 *"1 -L)*"'%1 *+0)5
% %11$N!# +1++1')N-1%0++1&1')5
$ )1 N)1 N)L++) %)1 *&$1 "%1 N#!61
+1 'MM)1 %1 +0*+1 )-&#,+ &%1 %&$1 -M)5
%41- #"%10)1'M11%01$N!# +)1
*&$1*"'*1-151&15L#*&*+*% %5
)1 *$+1 %01 +#"&$$,% "+ &%*51 &1
#"+)&% *"1!&,)%#*0*+$61
"#!
"+%1 N-)1 *!,"-M)%1 "&$$)1 ++1
# 1 N-)1 + ##1 $1 *&$1 L)1 $*+1 "+ -1
-1L##)1%0%%1#N*% %)1&1+ ##1
++1 ,+-"#1 -L)*"'%1 *+0)% %61
)M&)1 &$1 ++1 #L")')&** &%%1 5
%%)1* 1 1) ++1##1E=F1"%1)1$N+*1
$1++1N"+1%$%1*&$1*L++)1'5
+ %+%*1 &-1 &1 -M)%*1 "-# ++1
N)*+61L")1)1%,1N''+1$M#1++1+1N)1
* 1 1%%1,+-"# %6
Q
)('&%$&( !'#
)!!'(,#&&#'!'(
, &(###'
1 :61 &## ++141&) %1611 $'+*1&1+1%.1',# 1
$%$%+1 %1,)&'B11$+5%#0* *615
1&)"1"19619<11:89961,)&' *"1
"&$$ ** &%%7&&) %+ %1&)1&* &%1 %1
+1,# 1+&)1&1+1,+,)C1:8996
1 ;61 #&&$141)&'')141 #)141+1#611 $'+1&1
&$'+ + &%1&%1$%$%+1(,# +0B1- %1
)&$1',# 1&*' +#*611&)" %1')1&61
9>8;:61$) 41B1+ &%#1,),1&1&5
%&$ 1*)C1:8986
1 <61 N#*+)141#**&%141%*+ 141+1#61%1*!,"1
-M)%1:681H1)M%1%&##- * &%1+ ##1'+ %+)-&#,5
+ &%61+&"&#$B1$L##*N)#+C1:89<6
1 =61 !)&+141)&%**&%141**##141+1#61L5
")"M)%1%1')&** &%1$1##+1$ %)1*+N1&1
%#0+%61L")+ % %%61:899C98@B:>=:5>6
1 ?61 &)%*+)N$1
61L)*)1-M)1H1L)1- 1*M1)1
- 1"%1# D1+&"&#$B1)&# %*"1%*+ +,++1
% -)* +01)**C1:89<6
EǇƩŶĂŵŶʹƐĂŵŵĂŐŽĚĂĚŝĂůŽŐ
DĞĚŝĐŝŶƐŬZƂŶƚŐĞŶŚĞƚĞƌŶƵŵĞƌĂWƌĂŬƟŬĞƌƚũćŶƐƚZƂŶƚŐĞŶ͘
ŵďŝƟŽŶĞƌŶĂćƌŽĨƂƌćŶĚƌĂĚĞŽĐŚǀŝĞƌďũƵĚĞƌćǀĞŶŝĨŽƌƚƐćƩͲ
ŶŝŶŐĞŶǀĊƌƵƉƉƐŬĂƩĂĚĞƌĂĚŝŽůŽŐŝƐŬĂƐĞƌǀŝĐĞŵĞĚŚƂŐŬǀĂůŝƚĞƚ
ŽĐŚƐŶĂďďĂƐǀĂƌ͘
>ćƐŐćƌŶĂŵĞƌƉĊǁǁǁ͘ƉƚũƌŽŶƚŐĞŶ͘ƐĞ͘sćůŬŽŵŵĞŶĂƩ;ĨŽƌƚƐćƩĂͿ
ƌĞŵŝƩĞƌĂƟůůŽƐƐ͊
?>?
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFHP
Transparent teamarbete krävs
för säker förlossningsvård
Revirtänkande och låg kompetens gav vårdskandal i Storbritannien
LENA MARIONS, docent, överläkare, VO kvinnosjukvård/förlossning, Södersjukhuset
[email protected]
STEFAN JOHANSSON, med dr,
överläkare, Sachsska barn- och
ungdomssjukhuset, Södersjukhuset; båda Stockholm; båda
medicinska redaktörer, Läkartidningen
anställda hade försökt uppmärksamma
ledningen på uppenbara brister, var det
först 2013 som en utredning kom till
stånd. Den visade då att verksamheten
var gravt dysfunktionell. Förlossningsavdelningen brast i sin riskvärdering,
riktlinjer saknades för komplicerade situationer och det saknades fungerande
system för utvärdering.
Rapportens författare sammanfattade att ett annat omhändertagande av förlossningar skulle ha kunnat förhindra
minst 1 kvinnas och 11 barns död och att
felaktigt omhändertagande sannolikt
hade bidragit till att ytterligare 2 kvinnor och 5 barn avlidit [2].
Storbritannien har nyligen skakats av
en vårdskandal, som illustrerar hur
oförmåga att organisera, utvärdera och
utveckla sin egen verksamhet kan få allvarliga konsekvenser. Under 2004–2013
Vad var det då som gick så galet? Rapavled 16 barn och 3 mammor i samband
porten vittnar visserligen om bristande
med förlossning, troligen till följd av
kompetens rent generellt, men framför
stora brister vid förlossningsenheten
allt saknades fungerande samarbete
vid Furness General Hospital i Cumbria
mellan barnmorskor, obstetriker och
[1].
barnläkare. Barnmorskorna i fråga beProblemen vid kliniken uppmärksammades redan 2004. Då avled ett
skrivs som en sammansvetsad grupp
barn under förlossningen till följd av sysom inte önskade inblandning av obrebrist. Den händelseanalys
stetriker, eftersom deras mål
som gjordes drog slutsatsen
var att ge de födande kvinatt fosterövervakningen va- »…framför allt norna en »naturlig förlossrit bristfällig, men i analysen saknades
ning« till varje pris, även om
identifierades inte de struk- fungerande
uppenbara riskfaktorer företurproblem som också fanns. samarbete
kom. Obstetrikerna var medvetna om detta men intog en
Under de följande åren in- mellan barnpassiv hållning och bidrog
träffade flera allvarliga hän- morskor, obdärmed till den låga standardelser. Som exempel kan stetriker och
den.
nämnas den kvinna som av- barnläkare.«
Neonatalavdelningen var
led av preeklampsi då man
inte utrustad för att ta hand
inte kontrollerade hennes
om för tidigt födda barn, och
blodtryck, trots symtom. Ett barn fött
barnläkarna kritiserades i rapporten
efter 3 dygns vattenavgång avled för att
för att hålla kvar sjuka barn för länge
man missat att beakta barnets ökade
innan de transporterades till nödvändig intensivvård.
risk att drabbas av infektion. Barnets
Det framkom också att obstetriker
låga kroppstemperatur, ett viktigt varningstecken på neonatal sepsis, beoch barnläkare i flera fall av hotande
handlades på BB med »värme«, och nåförtidsbörd inte var överens om när
gon barnläkare konsulterades inte.
transport skulle ske; före eller efter förEtt barn som visade sig väga över 5
lossningen.
kilo avled i samband med en lång och
komplicerad vaginal förlossning. MamÄven om det förekommer prestigefrågor
man bad vid upprepade tillfällen om
även i svensk förlossningsvård, tror vi
kejsarsnitt men blev aldrig bedömd av
inte att en liknande vårdskandal skulle
läkare. Enligt journalen var det svårt
kunna upprepas här. Visserligen visade
att registrera barnets fosterljud under
en svensk kartläggning av barn med låg
senare delen av förlossningen, och barApgarpoäng att 62 procent av förlossnet var vid framfödandet livlöst.
ningarna hade handlagts på ett suboptimalt sätt, tex att CTG-övervakningsTrots att såväl patienter som enstaka
kurvor inte hade tolkats korrekt eller
960
att man kunde ha agerat snabbare vid
tecken på asfyxi [3].
Det nationella projektet »Säker förlossningsvård«, initierat av Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF),
har dock engagerat landets samtliga förlossningskliniker och genomförts med
det direkta syftet att förbättra patientsäkerheten [4].
I projektet fick klinikerna utvärdera
sin verksamhet, föreslå förbättringsåtgärder och därefter genomföra dem. Ett
interaktivt utbildningsprogram för
tolkning av CTG-övervakningskurvor
skapades också med målsättning att
alla barnmorskor och läkare som arbetar med förlossningar ska ha genomgått
utbildningen.
Den sannolikt viktigaste förutsättningen för patientsäker förlossningsoch neonatalvård är gott tvärprofessionellt samarbete mellan barnmorskor,
förlossningsläkare och barnläkare. Alla
behövs och måste samarbeta. Därför
kan ingen förlossningsklinik sakna något av dessa led i vårdkedjan.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Wise J. Substandard care at »dysfunctional«
Morecambe Bay maternity unit led to unnecessary deaths. BMJ. 2015;350:h1221.
2. Kirkup B. Morecambe Bay investigation: Report. Mars 2015. https://www.gov.uk/government/publications/morecambe-bay-investigation-report
3. Berglund S, Pettersson H, Cnattingius S, et al.
How often is low Apgar score a result of substandard care during labour? BJOG. 2010;117:96878.
4. Grunewald C, Håkansson S, Högberg U, et al.
Svensk förlossningsvård säkras i ett rikstäckande projekt. Tvärprofessionell samverkan en
grundpelare i »Säker förlossningsvård«. Läkartidningen. 2012;109:956-9.
Qsammanfattat
Allvarliga brister i förlossningsvården vid en
brittisk klinik bidrog till kraftigt ökad mortalitet bland både mödrar och barn.
Låg kompetens och revirtänkande i kombination med avsaknad av riktlinjer och
utvärderingssystem medförde att misstag
kunde upprepas.
Tvärprofessionellt samarbete mellan barnmorskor, förlossningsläkare och barnläkare
är en förutsättning för säker förlossningsvård.
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q klinik & vetenskap nya rön
[email protected]
Så skyddar blodgrupp O vid svår malaria
autoreferat. Det är sedan tidigare känt
att personer med blodgrupp O skyddas
från att dö i en svår malariasjukdom, eftersom dessa personer sällan bildar
klistriga rosettliknande klumpar av
röda blodkroppar, något som kan ge
dödliga vävnadsskador [1]. I en studie
publicerad i Nature Medicine har forskare vid Karolinska institutet kartlagt
mekanismerna bakom det skydd blodgrupp O ger vid svår malaria [2].
Enligt WHO:s uppskattning blir 200
miljoner människor malariasmittade
varje år och 600 000 personer dör i
sjukdomen, främst barn under 5 år. Malaria är mest utbrett i Afrika, söder om
Sahara.
Flera olika slags parasiter av släktet
Plasmodium orsakar malariainfektion.
I princip alla fall av svår eller dödlig malaria kommer från Plasmodium falciparum. Vid svår malaria klistrar infekterade röda blodkroppar ihop sig med oinfekterade röda blodkroppar till något
som liknar rosetter, och dessa rosetter
kan blockera blodflödet. Det kan ge syrebrist och svåra vävnadsskador, där
patienterna kan falla i koma, få hjärnskador och slutligen dö. Därför har det
varit av stort intresse för forskare att
Malariaparasiter växer ...
... och
sammanklumpar röda
blodkroppar i
rosettliknande
formationer.
Foto: Institutionen
för biologi,
Karolinska institutet.
skaffa mer kunskap om hur parasiten P
falciparum gör för att få de infekterade
röda blodkropparna så klistriga.
Molekylen rifin har nu visats vara
central i sammanhanget. I flera olika
slags försök, i cellodlingar och försök på
djur, har forskarna nu kunnat visa hur
parasiten P falciparum utsöndrar rifin
och hur molekylen sedan tar sig till ytan
av blodkroppen där den fungerar som
ett adhesin (klister).
Rifin har även möjligheten att binda
till glykoforin A på ytan av oinfekterade
röda blodkroppar av blodgrupp O, men
denna interaktion är svag. Detta kan
förklara mekanismerna bakom det
skydd som blodgrupp O ger mot svår
malaria, och det kan i sin tur förklara
varför blodgrupp O är så vanlig i områden där malaria förekommer. I till exempel Nigeria har mer än hälften av befolkningen blodgrupp O, som alltså
skyddar mot svår malaria; i Sverige är
det mycket färre (ca 32 procent).
Resultaten har viktiga kliniska implikationer, men mer arbete med fältisolat
och populationsgenetiska studier behövs för att belysa betydelsen av den nya
interaktionen, vilket bör ta hänsyn till
att ABO-antigenerna också är receptorer för ett antal andra patogener. Det är
inte känt varför parasiten bildar rosettliknande formationer (med risk för att
värddjuret avlider) men man har lagt
fram hypotesen att parasiter som gör
detta växer bättre och också får ett
skydd mot immunologisk attack.
Mats Wahlgren
professor, leg läk, institutionen för mikrobiologi, Karolinska institutet, Stockholm
1. Rowe JA, et al. Proc Natl Acad Sci USA.
2007;104:17471-6.
2. Goel S, et al. Nat Med. 2015;21(4):314-7.
Fördubblad risk för suicid efter stroke
autoreferat. Depression efter stroke
är vanligt, och det finns en ökad risk för
suicid och suicidförsök efter stroke.
Den aktuella svenska studien som presenteras i Neurology visar en fördubblad risk för suicid första året efter stroke
jämfört med befolkningen i övrigt, och
en femfaldigt ökad risk bland patienter
under 55 år.
Studien baserar sig på 220336 strokepatienter i RiksStroke som insjuknade
mellan 2001 och 2012. Uppgifter om
suicid och suicidförsök (avsiktlig självdestruktiv handling) identifierades i
Socialstyrelsens dödsorsaks- och patientregister, medan uppgifter om utbildning och inkomst året före slaganfallet hämtades i SCB:s LISA-databas.
Mellan 2001 och 2012 försökte 1217
av patienterna i studien ta sitt liv (73
procent genom förgiftning), och av
dessa avled 260 till följd av försöket.
Detta motsvarar en ungefär fördubblad
risk jämfört med normalbefolkningen.
Patienter med grundskole- eller gymnasieutbildning hade 37 procent ökad risk
jämfört med universitetsutbildade att
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
der, manligt kön, svårare stroke samt
självskattad nedstämdhet och dålig hälsa 3 månader efter stroke. Risken avtog
med tid men var fortfarande hög två år
efter stroke.
Figur 1. Suicidincidens ett år efter stroke
jämfört med Sveriges befolkning generellt
för män, kvinnor och olika åldersgrupper.
genomföra suicidförsök, och de som
bodde ensamma hade 73 procent ökad
risk jämfört med gifta eller sammanboende. Patienter födda utanför Europa
hade halverad risk jämfört med de födda i Sverige och övriga Europa. Andra
riskfaktorer för suicidförsök var låg ål-
Patienter med ökad suicidrisk efter
stroke kan alltså utskiljas med hjälp av
lättillgängliga kliniska och socioekonomiska variabler. Svaret på en så enkel
fråga som »Är du nedstämd?« 3 månader
efter stroke har påfallande stort genomslag som riskmarkör, tillsammans med
svår stroke, ensamboende och låg ålder.
Studien talar för att strokepatienter med
särskilt hög risk behöver suicidpreventiva insatser.
Marie Eriksson
docent, statistiker, Enheten för statistik,
Umeå School of Business and Economics
(USBE)
Kjell Asplund
professor emeritus, medicin, folkhälsa och
klinisk medicin; båda Umeå universitet
Eriksson M, Glader E-L, Norrving B, Asplund K.
Neurology. Epub 1 apr 2015. doi: 10.1212/
WNL.0000000000001514
963
Q klinik & vetenskap nya rön
Tidigare bärarskap av ESBL-bildande
bakterier eller nyligen erhållen antibiotikabehandling är opålitliga riskfaktorer för att motivera initial mycket bred
antibiotikabehandling. Det framgår av
en studie från Holland publicerad i
Clinical Infectious Diseases.
Holländska behandlingsriktlinjer föreslår i dag behandling med kombinationsterapi eller karbapenemer för sepsis hos patienter som tidigare behandlats med cefalosporin eller fluorokinolon och/eller har varit koloniserade med
cefalosporinresistenta bakterier. Det
rör främst ESBL-producerande gramnegativa tarmbakterier, tillexempel E
coli, men resistens mot cefalosporiner
innefattar även andra resistensmekanismer än ESBL.
Det har dock saknats information om
dessa faktorers prediktiva värden. I den
aktuella studien studerades detta. Samtidigt granskades hur den empiriska
antibiotikabehandlingen
förmådde
täcka den aktuella resistensen och hur
ofta överbehandling förekom.
Information om patienter med kliniska tecken på sepsis, från vilka man tagit
blododlingar, inhämtades retrospektivt
för en treårsperiod. Totalt inkluderades
9442 episoder med misstänkt sepsis,
varav 64 (0,7 procent) med cefalosporinresistens. Riskfaktorerna, tidigare
kolonisation inom föregående 90 dagar
respektive antibiotikabehandling inom
föregående 30 dagar, hade positiva pre-
Illustration: Fotolia/IBL
Svårt att förutsäga resistens vid sepsis
E-colibakterie.
diktiva värden på endast 7,4 respektive
1,3 procent. Följsamheten till holländska riktlinjer för empirisk antibiotikabehandling uppgick till blygsamma 27
procent. För sepsis med cefalosporinresistenta bakterier var andelen adekvat
antibiotikabehandlade 56 procent;
motsvarande siffra där bakterierna var
känsliga för cefalosporiner var 94 procent.
Författarna presenterade också ett
hypotetiskt scenario där följsamheten
till riktlinjerna skulle vara 100 procent.
Andelen adekvat behandlade sepsisepisoder med resistens skulle då endast
öka till 59 procent, medan ökningen av
bredspektrumantibiotika (karbapenemer) skulle bli 117 procent. Författarna
konkluderar att riskfaktorerna har liten diskriminativ förmåga och att en
strikt följsamhet till aktuella riktlinjer
skulle leda till onödigt bred antibiotikabehandling. Den låga prediktionen beror på den (än så länge) låga prevalensen
av resistens mot tredje generationens
cefalosporiner. En invändning mot studieupplägget är att prevalensen av resistens i studiekohorten skulle bli högre
om avgränsningen av misstänkt sepsis
var annorlunda, till exempel om patienter med uppenbart samhällsförvärvad
pneumoni där förekomsten av denna resistens är låg uteslöts (författarna försökte göra detta genom att utesluta
episoder med monoterapi med penicillin).
Indikationer för blododling påverkar
också prevalensen av resistens; ju vidare
indikationer, desto lägre resistens. Författarna presenterar inte heller någon
svårighetsgradering av sepsis, vilket
skulle kunna ingå i ett beslutsstöd för
eventuell bredspektrumantibiotika- eller kombinationsterapi. Resistens mot
aminoglykosider och fluorokinoloner redovisas inte i studien, och detta behövs
för att säkrare kunna bedöma om den
empiriska behandlingen är korrekt.
Trots ovanstående är slutsatserna i hög
grad relevanta även för Sverige. Vid låg
prevalens av resistens är det en grannlaga uppgift att definiera kliniskt användbara riskfaktorer, och risken för
överbehandling av oklar sepsis är stor.
Gunnar Jacobsson
med dr, överläkare, infektionskliniken,
Skaraborgs sjukhus, Skövde; regionala
Strama, Västra Götalandsregionen
Wouter C, et al. Clin Infect Dis. Epub 18 feb 2015.
doi: 10.1093/cid/civ121
Avsiktlig förgiftning hos unga markör för framtida suicid
Barn och ungdomar som intoxikerar sig
frivilligt i suicid- eller självskadesyfte
löper kraftigt ökad risk att senare fullborda ett självmord. Detta trots att åtskilliga år kan ha gått sedan händelsen,
visar en studie som presenteras i tidskriften Lancet Psychiatry.
Undersökningen har gjorts i Kanada och
omfattar data från 20471 individer mellan 10 och 19 år som vårdats på sjukhus
för läkemedelsintoxikation under perioden 2001 till 2012. Samtliga hade intoxikerat sig frivilligt, och det var första
gången de sjukhusvårdades för detta.
Individerna har jämförts med en dryg
miljon matchande kontroller av samma
ålder och kön som inte intoxikerat sig,
vilket innebär att man för varje fall av
intoxikation haft i storleksordningen
50 matchande kontroller.
Drygt två tredjedelar (69 procent) av
de intoxikerade var kvinnor. Medianål964
»... och det är viktigt att
sådana insatser inte är
kortvariga då risken är
höjd under så pass lång
period.«
dern vid händelsen var 16 år och vanligaste intoxikationsmedel var paracetamol följt av flera olika former av antidepressiva.
Uppföljningsperioden uppgick i genomsnitt till 7,2 år. Under denna tid avled
248 patienter i »intoxgruppen« – drygt
hälften (51 procent) av dessa till följd av
självmord. Siffran innebär att det var 32
gånger högre risk för senare fullbordad
suicid hos dem som förgiftat sig jämfört
med dem som inte gjort det. Viktigt att
notera är att risken för suicid var ökad
under flera år efteråt. Det sistnämnda
belyses onekligen av att hälften av alla
fall av suicid i intoxgruppen skedde mer
än tre år senare.
Återkommande förgiftningar är en faktor som var kopplad till ökad risk för senare fullbordat suicid. Likaså var fullbordad suicid vanligare bland män än
kvinnor. Författarna konstaterar att
frivillig förgiftning i självskade- eller
suicidsyfte är en markör för kraftigt
ökad suicidrisk under många år efteråt.
För individer som intoxikerat sig krävs
insatser för att förebygga suicid, och det
är viktigt att sådana insatser inte är
kortvariga då risken är höjd under så
pass lång period.
Anders Hansen
specialistläkare, psykiatri
Finkelstein Y, et al. Lancet Psychiatry. Epub 25 apr
2015. doi: 10.1016/S2215-0366(15)00170-4
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Q@B<:<@78=8:G@?F:5?>E:
"
" '& ,''' )% +%'!%'0 %&$0 :70
(0 *(0 " (+( 30 , #"*0 (0 >;0
'* %*(01?0'(&%*250#%0))0%&*4
()0 +*(0 &)*(+"* ,0 #0 'M0 '(4
&'(* ,0 4% &( 0 &)0 :80 '(&%*30
&)*(+"* ,0 #0 &)0 ;80 '(&%*0 &0
"4&)*(+"* ,0 #0 &)0 9;0 '(&%*50
&)0 ;0 '(&%*0 ,(0 4% &( 0 #*0
%&($#5
-% ,! '' "%%'0 "#)) (0 ( )4
"%0N(0!L(* %("*0)&$0#M30C<0'(&%*30
$##%30<I8<0'(&%*30##(0N30D8<0'(&4
%*30 !L$N()0 $##%0 "# % )"*0 ( )" %4
.0&04% &( 50L(0 %&($* &%0
(M%04% &( 0#)0* ##0*0"# % )4
"0 ( )",("*/*0 &$"#)) ()0 8>0
'* %*(30 )&$0 +*,"#0 '( &'(* ,0
!L(* %("*30 "&(("*0 * ##0 %0 N(0 ( )"4
(+''50&"0&$"#)) ()0&")M0@?0
'* %*(0 )&$0 %*0 +*,"#0 +*##)4
$M***0 %"&(("*0 * ##0 %0 N(0 ( )"4
(+''5
4% &( 0 "%0 )M#)0 **0 #(0
% , (0$0N0( )"0N(0!L(* %("*0 0
)$%0$0" (+( 30$%0* ##0'( )*0,0
**0 #(0 % , (0 N$)0 0 %0 #)"*0
N0( )"50*+ %0, )(0&")M0**0!L(* %4
(,((,(%"
!L(*"&$'# "* &%(0 0)$%0$0" 4
(+( 0 L(0 ,%# 0 $%0 ),M(0 **0 N(+*)30
&0"# % )"0( )" %.0+%()"**(0( )4
"%0N(0"&$'# "* &%(50
4% &( 0 L(0 %0 "4 %,) ,0 (4
&#& )"0$*&0N(0**0N$0+*(4
% %%0 ,0 '#"0 &0 )*%&)(0 0 !L(**)0
"(%)"L(#50 %0 '(&)'"* ,0 "&&(*)*+ 0
(0 %&$N(*)0 N(0 **0 ,N(0 &$0
4% &( 0 N(L**((0 ,L(( %%0
,0'( &'(* ,0( )"5
(M%0M**0#L%(0 % "0@<<0'* %*(0
$0 "L%30 ##(0 $0 ( )"0 N(30 *(&4
)"#(&* )"0 )!+"&$50 * %*(%0 ,(0
$ %)*0 ;<0 M(0 $#0 &0 )"+##0 %&$M0
"4!L(*(#*(0 " (+( 50 4% &4
( 0%&$N()0'(&'(* ,*5
%" $$ ""
("*0 0 )$%0 $0 " (+( 0 "%0 )"0
&,)**0,0%0'(&'(* ,04% &4
( %0, )(5
!$)&'
% %1$*($,(*'
*(%"'+$"'+,",-,,,($!(%&
*030*0#50
50'+0990'(0978<50& A087588:=6
$!58@7>
BA@?>=<;:<:98::>0
76B54
($#!#%"$$"
($#!#)
($#!#$+%""$$"
($#!#,# !
(
$#!#*"# "'"$$"
2120/..2--1
&&&%#$""
&&& "%#$"
JIC
Q klinik & vetenskap originalstudie
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DFCP
Läkare ser både för- och nackdelar
med vårdens ekonomiska styrning
Enkätstudie ger fler nyanser – med avstamp i omdebatterad DN-artikelserie
JOAR BJÖRK, ST-läkare, medicinkliniken, Centrallasarettet,
Växjö
[email protected]
CHRISTER PETERSSON, med dr,
allmänläkare, FoU Kronoberg
New public management (NPM) är ett samlingsbegrepp för
en uppsättning styrmetoder inom offentlig verksamhet [1].
Metoden (eller metoderna), som hämtat inspiration från industrin och näringslivet, syftar till att öka effektiviteten inom
offentlig verksamhet genom att implementera det som kallats
»tre viktiga M« – marknad, manager och mätningar [2].
Under 1980-talet började NPM-inspirerade förändringar
göras inom svensk sjukvård, delvis som reaktion på långa köer
och upplevd ineffektiv styrning [3]. Som exempel på tidiga
NPM-projekt kan nämnas övergång från anslagsfinansiering
till prestationsersättning [4], införande av beställar–utförarmodeller (BUM) [5] (tex den sk Dalamodellen 1991) och den
inflytelserika sjukvårdsutredningen »Vägval« från 1991, vilken betonade »offentlig konkurrens« [6].
Under 1980- och 1990-talen genomfördes många NPM-inspirerade projekt i svensk landstings- och kommunalvård.
Dessa förändringar har gjorts parallellt med en maktförskjutning mellan det som brukar kallas sjukvårdens tre parter –
vårdpersonal, politiker och administratörer – vilken gett de
två sistnämnda större inflytande än tidigare [7]. Det är dock
viktigt att komma ihåg att inte alla sjukvårdsförändringar
under denna tid kan ses som effekter av NPM. De stora sjukhussammanslagningarna kring sekelskiftet tex har snarast
följt en motsatt logik [8].
Det har genom åren förekommit en viss debatt i ämnet
inom både akademin och professionen. Läkare har i debattartiklar oroat sig för att NPM-inspirerade reformer förändrar läkarrollen och villkoren för patient–läkarrelationen [913]. Några tidigare forskningsstudier har visat att läkare upplever dels att de har fått mindre verksamhetsansvar och inflytande [14-15] och mindre tid till patientarbete [15], dels
ökade risker för patientsäkerheten, eftersom NPM-inspirerade förändringar gör det ekonomiskt lönsammare att remittera bort patienter [16]. Men de upplever även att effektiviteten
har ökat [17].
Artikelserie utgångspunkt för studien
Frågan fick emellertid ökad aktualitet under våren 2013 då
Dagens Nyheter publicerade en artikelserie, »Den olönsamma
patienten«, av journalisten Maciej Zaremba [18-23]. Serien
(också utgiven i bokformat [24]) innebar en skarp vidräkning
med NPM i svensk sjukvård. Genom räkneexempel och intervjuer visades på en lång rad problem inom svensk sjukvård,
vilka antogs sammanhöra med NPM. Genomslaget blev stort.
Det sk Läkaruppropet för en bättre sjukvård initierades som
en direkt följd av artikelserien [25], och Zaremba inbjöds till
Läkarförbundets debatt i Almedalen sommaren 2013.
Under 2013 och 2014 publicerades ett antal artiklar på temat i Läkartidningen [26-28]. Även om många av dem belyste
aspekter av artikelseriens probleminventering, har det saknats studier som inhämtat kliniskt verksamma läkares syn på
966
»Genom räkneexempel och intervjuer
visades på en lång rad problem inom
svensk sjukvård, vilka antogs sammanhöra med NPM.«
den problembeskrivning som artiklarna innehöll. Målet med
denna studie var därför att undersöka läkares syn på dessa
problem.
METOD
Population. Samtliga överläkare på medicinklinikerna på
fem länssjukhus (Växjö, Kalmar, Jönköping, Halmstad och
Karlskrona) (n=155) inbjöds att delta. Genom lottning utvaldes lika många specialister i allmänmedicin från samma
landsting att delta (n=155). Enkäterna skickades till verksamhetscheferna på de berörda enheterna, som i sin tur spred
dem bland sina anställda. En påminnelse skickades via e-post
till samtliga verksamhetschefer. Svarsfrekvensen var låg, 37
procent, och likartad från de respektive landstingen. Bland
dem som svarade var 59 procent män och 41 procent kvinnor.
Mediantiden sedan specialistbevis var 17 år (intervall 0–39
år).
Etik. Alla enkätsvar var anonyma och omöjliga att spåra till
avsändare, varför vidare forskningsetisk granskning inte bedömdes vara nödvändig.
Enkät. Eftersom artikelserien haft så stort genomslag i debatten, valde vi att basera enkäten helt på densamma. Texterna i serien närlästes av föreliggande studies bägge författare
oberoende av varandra. Tjugo påståenden formulerades,
skrivna för att vara begripliga även för dem som inte läst artiklarna (Tabell I). Respondenterna ombads ange sin åsikt om
påståendena på en Likertskala, med svarsalternativen »Stämmer i hög grad«, »Stämmer ganska bra«, »Stämmer knappast«,
»Stämmer inte alls«. Utöver detta innehöll enkäten 6 frisvarsfrågor.
I inledningen betonades att påståendena endast gällde effekter på sjukvården som kunde förklaras av nuvarande ekonomiska styrmedel och att respondenterna skulle utgå från
sin egen uppfattning och inte från den debatt som föregått enQsammanfattat
Dagens Nyheters artikelserie
»Den olönsamma patienten« av
Maciej Zaremba om den ekonomiska styrningen av sjukvården
har blivit mycket omdebatterad
i svensk medicinsk press och i
allmänna medier.
I denna artikel presenteras resultaten från en enkätundersökning
baserad på den problembeskrivning som presenterades i
artikelserien.
Deltagande läkare (61 specialister i internmedicin och 51
specialister i allmänmedicin) gav
i sina svar en nyanserande bild
av de beskrivna problemen.
En majoritet av deltagarna ansåg
att fel yrkeskategorier styr vården
och definierar hur vårdens resurser ska användas. En majoritet
ansåg också att läkare inte blivit
manipulerade av nuvarande
ekonomiska styrmedel.
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap originalstudie
TABELL I. Respondenternas svar på flervalspåståenden (svarsfrekvens inom parentes). (NPM = new public management.)
Påstående
1. NPM gör att läkare kallar patienter till onödiga återbesök
eftersom dessa ger enheten pengar (n = 109)
2. NPM gör att läkare prioriterar åtgärder som ger hög ersättning
snarare än de som är medicinskt motiverade (n = 114)
3. NPM ger vårdpersonal ekonomiska incitament att avstå från
att larma om missförhållanden på den egna enheten (n = 96)
4. NPM ger låg vårdkvalitet eftersom läkare ser till den egna
enhetens ersättning i stället för till patientens bästa (n = 108)
5. NPM leder till att läkare väljer diagnoskoder utifrån vad som
ger mest ersättning till enheten (n = 101)
6. NPM minskar läkares möjlighet att definiera vad som är kvalitet
på sitt eget område (n = 102)
7. NPM mäter kvantitet men riskerar att missa kvalitet med
hög relevans för läkararbetet (n = 108)
8. NPM stämmer inte överens med det läkare uppfattar som
god medicinsk vård (n = 107)
9. NPM ger icke medicinskt skolade administratörer stort
inflytande över vården jämfört med läkare (n = 104)
10. NPM är konstruerat av administratörer och politiker med
otillräcklig medicinsk kompetens och insikt i vården (n = 105)
11. NPM gör att patienter med lätthanterliga diagnoser
prioriteras framför multisjuka patienter (n = 110)
12. NPM gör att nybesök för remisspatienter prioriteras före
redan etablerade patienter (n = 108)
13. NPM påverkar de flesta svenska läkares arbete i hög grad (n = 102)
14. NPM påverkar mitt eget arbete i hög grad (n = 113)
15. NPM ger små möjligheter till fortbildning för läkare (n = 109)
16. NPM gör att läkare måste lägga stor del av sin arbetstid åt
administrativa åtgärder (n = 110)
17. NPM innebär att styrmedlen ändras så snabbt att läkare
inte hinner med att lära sig dem (n = 104)
18. NPM har större inverkan på det kliniska arbetet än
ekonomiska styrmedel tidigare haft (n = 77)
19. Debatten om vårdens ekonomiska styrning är viktig (n = 112)
20. Läkare är för passiva vad det gäller den övergripande
organisationen av vården (n = 110)
käten. I enkäten, liksom i texten här, användes begreppen
»NPM« och »nuvarande ekonomiska styrmedel« synonymt.
Stämmer i hög grad/
stämmer ganska bra, antal (%)
Stämmer knappast/
stämmer inte alls, antal (%)
8
(7)
101
(93)
33
(29)
81
(71)
6
(6)
90
(94)
11
(10)
97
(90)
28
(28)
73
(72)
79
(77)
23
(23)
87
(81)
21
(19)
91
(85)
16
(15)
93
(89)
11
(11)
95
(90)
10
(10)
77
(70)
33
(30)
100
64
55
94
(93)
(63)
(49)
(86)
8
38
58
15
(7)
(37)
(51)
(14)
79
(72)
31
(28)
89
(86)
15
(14)
71
106
(92)
(95)
6
6
(8)
(5)
91
(83)
19
(17)
Är det fel människor som styr vården? 77–90 procent av
respondenterna stödde påståenden som gjorde gällande att fel
yrkeskategorier styr vården och definierar hur vårdens resurser ska användas (påstående 6–10, Tabell I).
χ2 -analys utfördes för att testa för eventuella skillnader i
svarsmönster beroende på kön, arbetsplats (medicinkliniker eller vårdcentraler) och tid sedan första specialistbevis.
En statistiskt signifikant större andel kvinnor än män höll
med om att NPM gör att patienter med lätthanterliga diagnoser prioriteras framför multisjuka patienter (χ2=5,4;
P=0,020) och att de nuvarande ekonomiska styrmedlen
ändras så fort att läkare inte hinner lära sig dem (χ2=4,7;
P=0,031).
En signifikant större andel specialister i allmänmedicin än
i internmedicin höll med om påståendet att NPM gör att läkare måste lägga stor del av sin arbetstid åt administrativa åtgärder (χ2=5,2; P=0,022). I övrigt fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna.
»77–90 procent av respondenterna
stödde påståenden som gjorde
gällande att fel yrkeskategorier
styr vården…«
Frisvarsdelen. Respondenterna angav en stor mängd olika
för- och nackdelar med NPM. Sex kategorier av fördelar och
sju kategorier av nackdelar nämndes. En majoritet ansåg att
nackdelarna övervägde. På direkt fråga om man sett patientskadliga effekter av nuvarande ekonomiska styrmedel angav
22 av de 56 (39 procent) som besvarade frågan att de sett såda-
Analys. En enkel deskriptiv analys av materialet utfördes,
och eventuella skillnader mellan grupper undersöktes med
χ2 -test. Nivån för statistisk signifikans sattes vid P≤0,05.
Innehållet i frisvarsfrågorna analyserades genom manifest
innehållsanalys, där svaren grupperades efter huvudrubriker
och sedan kvantifierades.
RESULTAT
Har de ekonomiska styrmedlen manipulerat läkarna?
71–94 procent av respondenterna tog avstånd från de påståenden som gjorde gällande att de nuvarande ekonomiska styrmedlen manipulerar läkare (påstående 1–5, Tabell I).
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
967
Q klinik & vetenskap originalstudie
TABELL II. Sammanställning av deltagarnas kommentarer i
frisvarsdelen (siffror anger antal svar inom varje kategori).
Kommentar
Fördelar, n = 54
Inga
Ökad tillgänglighet
Fokus på aspekter som annars hade nedprioriterats
Ökad kontroll över verksamheten
Administrativ rättvisa
Tydliggör villkoren
Bättre ekonomiska resultat
Nackdelar, n = 76
Felprioriteringar
Ekonomin får styra i stället för medicinska bedömningar
Administration tar tid från direkt patientarbete
Driver upp antal och tyngd av diagnoser
Minskad patientsäkerhet
Systemet är manipulerbart
Övriga nackdelar
Fördelar eller nackdelar överväger?, n = 75
Fördelar överväger
Nackdelar överväger
Vet ej/neutral
Har du sett fall där de nuvarande styrmedlen lett till
direkt patientskadliga effekter?, n=56
Nej
Ja
Har ett maktskifte ägt rum från läkare till
administratörer/politiker?, n=56
Nej
Ja
Antal svar
17
8
14
6
3
4
2
31
14
14
5
2
7
3
11
49
15
34
22
16
40
na effekter. Både lindriga och allvarliga incidenter angavs som
exempel. För sammanställning av respondenternas svar, se
Tabell II.
DISKUSSION
Ökad tillgänglighet – en av fördelarna med NPM
Ett huvudfynd i denna studie är att de undersökta läkarna beskrev både för- och nackdelar med NPM. Svaren visar således
en betydligt mer nyanserad inställning bland läkare än vad
artikelserien och flera av de tidigare anförda debattartiklarna
gav uttryck för. De fördelar med NPM som oftast nämndes är
ökad tillgänglighet och fokus på aspekter som annars hade
kunnat glömmas bort, såsom antibiotikaförskrivning och
livsstilsfrågor. Det är intressant att detta nämns som en fördel, eftersom tex det sk Norrbottensuppropet [13] vänt sig
mot för mycket fokus på sådana frågor.
Rimligen visar detta att läkarna inte anser att frågorna i sig
är oviktiga, utan att man vänder sig mot det sätt som frågorna
kopplats till ekonomiska styrmedel. En intressant fråga som
föreliggande studie inte kan besvara är hur läkarkåren själv
skulle ha velat hantera dessa aspekter, om inte styrmedlen
satt fokus på dem.
Ökad administrativ börda – en av nackdelarna med NPM
De oftast angivna nackdelarna med NPM är att styrmedlen
leder till (medicinska) felprioriteringar, att ekonomin får styra i stället för medicinska bedömningar och att den administ-
»Svaren visar således en betydligt mer
nyanserad inställning bland läkare än
vad artikelserien … gav uttryck för.«
968
rativa bördan ökar. Hela 13 av de 14 som angett att den administrativa bördan ökat var specialister i allmänmedicin. De
flesta läkare som deltagit i debatten kring NPM har också varit allmänläkare.
Gemensamt för ovan nämnda nackdelar är att läkarna uppfattar att deras egen profession förlorat definitionsrätten över
sitt arbete, vilket också svaren på flervalspåståendena tyder
på. Om detta är en följd av eller snarare en förutsättning för
NPM är en öppen fråga, liksom vilken som är den optimala
fördelningen av ansvar mellan vårdpersonal, administratörer
och politiker. Som en respondent kommenterade: »Å andra sidan sannolikt inte heller bra att läkare haft för stort utrymme
att bestämma efter eget huvud förr.«
Ser risker för förflackad läkarmoral
Totalt 95 procent av respondenterna höll helt eller delvis med
om att debatten om vårdens styrning är viktig. Nästan lika
många (83 procent) angav att läkare är för passiva i dessa frågor. Somliga kommentarer antydde att läkare uppfattar att
det inte spelar någon roll vad de säger och att de fruktar att bli
bestraffade om de uttalar sig kritiskt mot systemet.
Intressant är också att många respondenter i frisvarsdelen
betonade risken för att de nuvarande ekonomiska styrmedlen
kan manipuleras, samtidigt som en klar majoritet av dem avvisade alla påståenden i flervalsdelen om att läkare skulle
missbruka systemet. Ett tänkbart skäl är att respondenterna
ser risker för förflackning av läkarmoralen i framtiden.
En paradox
Endast 11 respondenter (10 procent) höll med om att läkare
ser till den egna enhetens ersättning i stället för till patientens
bästa. Ändå beskrev många i frisvarsdelen att läkare remitterar bort patienter som de inte vill ta hand om. Merparten av de
patientskadliga situationer som beskrevs rör också patienter
som skickats fel i sjukvårdssystemet. Studien ger ingen förklaring till dessa motstridiga fynd.
Kostnadseffektivitet accepteras
Flera respondenter hävdade under rubriken »Nackdelar med
nuvarande styrsystem« att »läkare talar numera alldeles för
mycket i termer av ekonomi«. Samtidigt var det många som i
sina svar kopplade begreppet kostnadseffektivitet till den
medicinska kompetensen: »viktigt att kunna välja det som är
medicinskt motiverat och kostnadseffektivt«; »viktigast att
sätta patienten i fokus och följa med riktlinjer där man tagit
hänsyn till kostnadseffektivitet«. Detta tyder på att ett visst
ekonomiskt tänkande anammats av den medicinska professionen.
Lågt deltagande, troligen de mest engagerade som svarat
Detta är den första studie som undersökt läkares syn på de
problem som fördes fram i Dagens Nyheters artikelserie »Den
olönsamma patienten«. Det låga deltagandet i studien är dock
en betydande svaghet. Ett skäl till bortfallet kan vara just den
ökade administrationsbörda som enkäten berör. Ett annat
skäl kan vara att enkäten inte skickades direkt till läkarna
utan spreds via cheferna.
Inställningen till de nuvarande ekonomiska styrmedlen varierade mycket i svaren, vilket tyder på att det inte bara var
läkare med en viss uppfattning i sakfrågorna som svarade.
Däremot var det troligen de mest engagerade som svarade, vilket ger ett skevt urval.
Det bör också understrykas att samtliga respondenter är
läkare, vilka ju har ett egenintresse i frågan och möjligen
också en vilja att av yrkessolidaritet försvara sina kollegor.
Vidare har endast specialister i allmänmedicin och i internmedicin från mindre landsting deltagit. Både artikelserien
och tidigare studier [14] ger anledning att tro att vissa av proläkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Q[ZYXY[WVUVXT[SR
)
&
+
,
+
"'
$%&2+*2&&'*$-&2-,2!2+,'*+,N*&2' 2(O2-&!.*+!,,+7
+"-# -+&82
"$&$#(#$+"&#$+$
P*$!&2+,-!2,1*2(O2,,2&2-&*+P#,2*-((&2-((7
,,*2%*2&#$*2N&2P*$*2%22&-.*&2+,1*%7
$&62!2'*%2.2 ',2%',2&2%!!&+#2#.$!,,&2' 2$N#**'$7
$&82 ,,*$!*2 +,-!*2 P.+2 P*2 ,,2 .!+2 +&&!&+ $,&2 !2
*+('&&,*&+2 !$2 .2 $N#*#O*&2 +'%2 4N&2 +O2 $N&52
!#7#'**-%(*2 .2 &-.*&2 #'&'%!+#2 +,1*%$2 ' 2
-*2+,1*%$&2(O.*#*2&2%!!&+#2#.$!,,&82
,2 .'*2 '#+O2 !&,*++&,2 ,,2 &'%2 &2 %*2 "-(O&2
&$1+2-,*P&2.!$#,2+1+,%2$N#*2+#-$$2.!$"2 2!2+,N$$,2P*2
2 &-.*&2 #'&'%!+#2 +,1*%$&82 '%2 &2 *+('&&,2
'*%-$*2,C2K,2N*2O$!,2+'%2.!2 *2,2%&2"2+*2N*7
$!,2,$,2!&,2,1$!,2$,*&,!.8I2
Q
876543&%*$*/3,,0..&/4"23*%"/
5--34</%*(2&'&2&/3-*34"0$)&/(&-3,3".."/'"44/*/(
<,"24*%/*/(&/3&
215540/43.%&//""24*,&-1=<,"24*%/*/(&/3&
2 :82 ''2822(-$!2%&%&,2'*2
$$2++'&+F2-$!2%82:BB:D?BC2
<7:B82
2 ;82 *$!22,2$82 2/2-$!27
&%&,2!&2,!'&820'*C207
'*2&!.*+!,12*++D2:BB?82
2 <82 *$*282*O&2+2,!$$2.O*.$2
J2'%2&+.*2' 2+,1*&!&2.2
+.&+#2 N$+'72' 2+"-#.O*82-&C2
,-&,$!,,*,-*D2;9::8
2 =82 -+,++'&282&/$2'2, 2
(-$!2+,'*2!&2/&82-$!2
%82:BA@D?>C:@B7B:82
2 >82 $#262!$++'&282N$+'72' 2+"-#7
.O*&+2'*&!+,!'&2!2.*!82;2
-(($82-&C2,-&,$!,,*,-*D2
:BBB82
2 ?82 ++$$262"*',262-+,+7
+'&2M82'*,'%2&/2(-$!2%&7
%&,C2!&+,!,-,!'&$$2,*&+'*%7
,!'&2!2+.&+#2+"-#.O*82-&C27
%!2,D2;99A8
2 @82 $$!&262!.*'282,1*&!&2' 2
'*&!+*!&2!&'%2 N$+'72' 2
+"-#.O*82-&C2,-&,$!,,*,-*D2
;99<82
2 A82 '!282!$2 &2!&2 $, 7
*C2'%(,!&2$'!+2!&2 '+(!,$2
%**+82,'# '$%C2'$&,2P*7
$D2;9::8
2 B82 !+$!-+282$#,!'&*2P.*2&2
'&,$!2+"-#.O*&+2#'&'%!+7
#2+1+,%82N#*,!&!&&82;9:;C2
:9B4<A5C:?A<822
2:982 ,*++'&282P%!$"*&2#.N.*2
.O*#.$!,,&82N#*,!&!&&82
;9:;D:9B4:B5CB<@8
2::82 &,++'&282N+,2+'!$(*,7
%&,32N#*,!&!&&82;9:;D:9B2
4>5C:B@82
2:;82 *$-&262-&+,*P%2
62' $!&2
82%*!#&!+*2!&,2+"-#.O*7
&82.&+#2$,82;922
;9::82
2:<82 :2:992$$%N&$N#*2#'%2'**7
',,&+-((*'(82N#*,!&!&&82
;9:;D:9B4:<5C?A;82
2:=82 "*',282N#*#O*&2&2(*'+7
+!'&2%2$$,2%!&*2+,P2' 2!&7
$1,&82&#N,+,-!2.2+.&+#2
$N#*+2*,+%!$"P2:BB;2' 2;9:982
N#*,!&!&&82;9::D:9A4>95C2
;?>;7?8
2:>82 '*+*282'2!&&!$2!&&,!7
.+2%#22!*&F22'%(*7
,!.2+,-12'2, 2,+2'2(*'*7
%&7+2*!%-*+%&,2!&2
/!+ 2 $, 2*82((+$C2
,2&!.*+!,,!+2(+$!&+!+D2
;9:98
2:?82 &*++'&262!282'+2(,!&,7
&,*2*2%&2*!+#2.*+!'&2
&2*!+#2!&'*!&F2&!&,&2
'&+)-&+2'22*'*%+82
&,*&,!'&$2
'-*&$2'2-$!2
,'*2&%&,82;9:;D;>4=5C2
;?97@:8
2:@82 +,*262!.*'282,!.!,177
+2!&&!&2'2 $, 2*2J207
(*!&+2*'%2/&82&,2
2
$, 2$&&2&82;99@D;;4:5C2
;>7==8
2;=82*%282,!&,&+2(*!+C2,,2
*('*,2'%2&2+.&+#2+"-#.O*7
&2' 2%*#&&82,'# '$%C2
1$*2P*$D2;9:<8
2;>82N#*-((*'(2P*2&2N,,*2+"-#7
.O*82N#*,!&!&&82;9:<D::9C2
<8
2;B82 N$$+#(,2+,*,*2(*'"#,2%2
N#*-((*'(,+2!&!,!,!.,*82
N#*,!&!&&82;9:=D:::C=82
&%
3+5,)53#&3=,
5/%2&3"*"1"/.&%
;,"2'=2#5/%&4
2</,5-4523,"44&20$)(&*3)02*80404*--
)*3402*"**203)*."0$)340234"%3"4.03';2*
!0,80/,-46<3+5,)53#&3=,
9.&%36&/3,2&3&-&%"2&A%"("2
2$"%+!$$(&' 1)*,(($-$*)2)$!-+!
*2#)!* ')&!!'&#-)+)+' '#.'**+')
*+*(,$**$1)%*&*$!+#++!$$$!&#&
&'&$",*&0)-0&+)&*+0%&!&*,$$+%($2&
!."!%%&)2%)2+')!!(')+&,+!
-++&+,$(-!$"'&&!.'+'' (&*-#)*+
*%,)"')!*#
**,+'%*%#)-!(10)*#*,* !1)(1-0)$&*
*+2)*+5*#%)#&' (1#,$!&)!*#,((+0#+*)*
$&(&*%1&)*+,)&)!)*)),&+!*%
%+%('*'%"(&)&*"0$-%-0$,&)&
$'#$+)&*(')+%$&
+,&&$&*(1)-&' +-0)$*)2%*&+1+ !&#&*&
!*+!4)**,+'%#&+*#(%&"(&*#
*",#-1)&' *2#)++%')&+*",# ,*!'#.'
.'+'*2#)-!+++)!+!'&$$+*",# ,**'%#'%!
&))-0*+)$0&*#' 2*+)$0&*#%!!&
62&3"/06&.#&2
2*3
/,&-25.34*--;((@??>,2
-&*#)*$)3.+'# '$%/'#.'
' *#/+'# '$%%!&&!),+3.#+)' +)&*(')+)
&$!+()')%+1)*% !&#&*&'&(1 '+$$
!$+,$),%),#'*+$$)$,& ' %!' *#++)' -!4)
&(2;/3"4"/4"-1-"43&2
777"-#"420342"6&-3&3-'
*/(1<4&-
:11&4."/9'2&
9
B ]\]
&!#"
"% "!
! !!&!#
'"% "!
Q#
Q
#
" #! Q
#"
#!
Q##!
Q'#!$!
Q
'#!$!
Q
#$!
Q
#$!
&
Q klinik & vetenskap serie patientsäkerhet
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DFI6
När beteendet blir
en patientsäkerhetsrisk
MARION LINDH, leg läkare, patientsäkerhetsstrateg
[email protected]
ANNELIE BERGENS, specialistläkare
MAGNA ANDREEN SACHS, docent, senior rådgivare, Medical
Management Centre, Karolinska
institutet, Stockholm
En mindre uppmärksammad aspekt inom patientsäkerhetsområdet de senaste 10–15 åren har varit sambandet mellan
vårt sätt att bete oss mot varandra och inträffade avvikelser.
Den här artikeln syftar till att beskriva erfarenheter av ageranden som kan påverka samarbetet och kommunikationen i
vårdteamet och därmed säkerheten [1,2]. I artikeln beskriver
vi olika slag av det vi kallar »oprofessionellt och respektlöst
beteende« och ger exempel på några åtgärder för att avhjälpa
problemet.
Sex kategorier oprofessionellt och respektlöst beteende
Anställda kan påverka stämningen på en arbetsplats genom
att uppträda förödmjukande, utöva motstånd till samarbete
och förändring eller behandla patienter respektlöst. Detta har
inte enbart betydelse för vårdens kvalitet utan har även visat
sig öka omsättningen av sjuksköterskor [3-7]. Oprofessionellt
och respektlöst beteende kan vara såväl avsiktligt som oavsiktligt och komma till uttryck i verbal eller fysisk form, i aktiv eller medvetet underlåten handling. Professor Lucian
Leape talar om sex kategorier av oprofessionellt och respektlöst beteende, vilka beskrivs nedan [8].
Öppet aggressivt beteende. I anglosaxisk litteratur kallas
detta uppförande för »disruptive or inappropriate behaviour«
och tar sig uttryck i omotiverad ilska, högljuddhet, grovt
språk, kastande av föremål, hot eller fysiskt våld. Hit hör också
förolämpningar, förödmjukelser, sexuella trakasserier, mobbning och nedlåtande skämt om ras, kön, ålder, utseende med
mera. I USA beräknas att sådana beteenden förekommer hos 5
procent av läkarna [8].
Kirurgen fick fel instrument av sjuksköterskan och kastade
det i väggen med en grov svordom.
Förödmjukande och nedsättande beteende gentemot
medlemmar i arbetslag och studerande. Det händer att
medarbetare, särskilt under-och sidoställda och studerande,
ignoreras och utsätts för sårande och förödmjukande behandling som förminskande kommentarer, överutnyttjande, trakasserier eller hot. En svensk studie bland AT- och ST-läkare
från 2014 visade att så många som tre av tio känner sig diskriminerade på jobbet [9]. I England anger drygt en av fyra läkare
under utbildning i en årlig enkätuppföljning att de behandlats
förminskande av en äldre kollega [10], och i en enkät- och intervjustudie bland personal angav 20 procent att de mobbats
och nästan hälften att de bevittnat mobbning de senaste sex
månaderna [11].
»Vem släppte in den här idioten?«, sa operationssköterskan
när en läkarstuderande råkade stöta till bordet med de sterila
instrumenten.
Passivt aggressivt beteende. Beteendet visar sig i ett negativt förhållningssätt och passivt motstånd till att utföra ålagda arbetsuppgifter, eller att utföra dem så att andra irriteras
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
serie patientsäkerhet Detta är
den fjärde artikeln i serien. De tidigare
publicerades i nr 16, 17 och 18–19.
Illustration: Jakob Robertsson
eller framstår i dålig dager. Det kan också komma till uttryck i
fientliga e-postmeddelanden. Inte sällan uttalar dessa personer överdriven kritik mot auktoriteter, kollegor eller arbetsplatsen, och egna tillkortakommanden skylls på andra.
»Du ringer onödigt ofta. Faktiskt! Du är rätt ensam om det
här hos oss«, sa jouren till sjuksköterskan.
Passivt respektlöst beteende. Detta beteende sägs vara
vanligare än det föregående och består i en rad uttryck för
bristande samarbetsvilja, ofta dolt och försåtligt. Några exempel är notoriskt sen ankomst, långsamma svarsreaktioner
på meddelanden och onödig fördröjning av journaldiktat.
Akutlarmet går men jourhavande läkare sitter kvar tills hon
ätit upp hela lunchen.
Respektlöst beteende gentemot patienter. Avvisande, förödmjukande eller sårande bemötande av patienter och närstående är sannolikt vanligare än vad som framkommer av
Patientnämndernas statistik. Exempel på respektlöst bemötande är att lova patienter att ringa tillbaka men inte hålla löftet, »tala över huvudet« på patienter eller att visa ointresse för
patienters frågor.
Att inte ta ansvar för att etablera en god kommunikation,
att inte säkra att patienten är fullt införstådd och informerad
om vad som väntar och att inte involvera patienten i beslutsfattande om den egna vården är allvarliga uttryck för respektlöshet. Läkar–patientrelationens kvalitet är betydelsefull och
påverkar patientens vård, följsamhet till rekommenderade
behandlingar och behandlingsresultat [12,13].
»Han får mig att känna som om jag inget fattar och att jag
missbrukar hans tid.«
Organisatorisk respektlöshet. Exempel på organisatorisk
respektlöshet är illa fungerande vårdkedjor, omotiverade
väntetider och acceptans av bristfällig bemanning eller komQsammanfattat
En mindre uppmärksammad
aspekt inom patientsäkerhetsområdet de senaste 10–15 åren
i Sverige har varit sambandet
mellan vårt sätt att bete oss
mot varandra och inträffade
avvikelser.
Oprofessionellt och respektlöst
beteende kan påverka vårdteamets samarbete och kommunikation och därmed säkerheten i
den vård som ges.
En förutsättning för att komma
till rätta med oprofessionellt och
respektlöst beteende är att se
och erkänna problemet.
Internationellt finns flera exempel på vårdorganisationer som
sedan länge använder strukturerade arbetssätt för att hantera
oprofessionellt och respektlöst
beteende hos vårdpersonal.
971
Q klinik & vetenskap serie patientsäkerhet
petens i arbetslaget. Andra exempel är att ignorera medarbetares behov av stöd för att kunna bearbeta en svår händelse,
till exempel då en patient kommit till skada. Organisationen
kan då orsaka långvariga psykiska problem för de drabbade
och förhindra ett organisatoriskt lärande [14].
»Jag hade mardrömmar långt efteråt, jag mådde jättedåligt
och anklagade mig själv och visste inte vart jag skulle vända mig.«
Till detta område hör också att blunda för misstag som sker
genom uppenbar och upprepad oskicklighet, eller tecken på
missbruksproblem hos medarbetare, så kallade »riskindivider«, vilket kan få ödesdigra konsekvenser för patientens säkerhet. För riskindividerna innebär det dessutom att de undandras befogad utredning och behandling.
»Lisas sätt att vara och behandla sina patienter är minst sagt
anmärkningsvärt«, säger kollegan. »Jag vet det. Men det löser
sig snart«, svarar chefen. »Hon har fått nytt jobb. Tack och lov.«
Respektlösa beteenden påverkar de som utsätts
Den som utsätts för oprofessionellt och respektlöst beteende
kan drabbas av koncentrationssvårigheter samt upplevelse av
stress och frustration. Bara att bevittna oprofessionellt och
respektlöst beteende kan påverka koncentrations- och problemlösningsförmågan [2]. Informationsutbytet, samarbetet
och kommunikationen minskar i teamet, vilket kan leda till
misstag, avvikelser, sämre vårdkvalitet och dödsfall bland patienter samt försämrad patienttillfredsställelse.
Vad utlöser respektlösa beteenden?
Det finns ett antal skäl – i omgivningen eller privata – till att
hälso- och sjukvårdspersonal kan brista i sitt uppförande. En
rad arbetsplatsrelaterade stressfaktorer, fysiska eller psykiska
sjukdomar och problem, inklusive missbruk, liksom rädsla att
begå misstag i arbetet kan utlösa oprofessionellt och respektlöst beteende. Oavsett skäl kan dessa beteenden inte accepteras
eller tillåtas – det skadar arbetsglädjen och ökar risknivån.
Det vi underlåter att ta tag i – det befrämjar vi
En förutsättning för att komma till rätta med oprofessionellt
och respektlöst beteende är att se och erkänna det. Att det tilllåts förekomma och fortgå är ett uttryck för arbetsplatsens
kultur. Det är omvittnat svårt att ta upp frågor kring dessa beteenden eller riskbeteenden. Vår bekvämlighet, intressekonflikter och tystnadskoder är några hinder. Att öppet påpeka
att man blivit utsatt för eller bevittnat oprofessionellt och respektlöst beteende kan leda till repressalier. Åtgärder på flera
nivåer i en organisation behövs därför för att påverka och förändra situationen.
REF ERENSER
1. Behaviors that undermine a culture of safety [citerat 25 sep 2014].
Sentinel Event Alert. 2008;(40):13.
2. Flin R. Rudeness at work. A threat
to patient safety and quality of
care. BMJ 2010;340:c2480.
3. Rosenstein AH. Original research:
nurse-physician relationships:
impact on nurse satisfaction and
retention. Am J Nurs.
2002;102:26-34.
4. Rosenstein A, O’Daniel M. Disruptive behavior and clinical outcomes: perceptions of nurses and
physicians. Am J Nurs.
2005;105:54-64.
5. Piper L. Addressing the phenomenon of disruptive physician behavior. Health Care Manag (Frederick).
2003;22:335-9.
6. Saxton R, Hines T, Enriquez M.
The negative impact of nurse-physician disruptive behavior on pa-
972
7.
8.
9.
10.
11.
tient safety: a review of the literature. J Patient Saf. 2009;5:180-3.
Maccozzo K, Petitti DB, Fong KT,
et al. Surgical team behaviors and
patient outcomes. Am J Surg.
2009;197:678-85.
Leape LL, Shore MF, Dienstag JL,
et al. Perspective: A culture of respect, part 1: the nature and causes
of disrespectful behavior by physicians. Acad Med. 2012;87:845-52.
Hont G. Medicinska riksstämman
2014: Tre av tio underläkare känner sig diskriminerade. Läkartidningen. 2014;111:C9YI.
General Medical Council. National
Training Survey 2013: undermining. http://www.gmc-uk.org/
NTS_2013_autumn_report_undermining.pdf_54275779.pdf
Carter M, Thompson N, Crampton
P, et al. Workplace bullying in the
UK NHS: a questionnaire and interview study on prevalence, impact and barriers to reporting.
En säker vård förutsätter ett stödjande, vänligt, hövligt och
respektfullt klimat som börjar med en nolltolerans för oprofessionellt och respektlöst beteende. I en organisation kan
denna uttryckas i en »uppförandekodex« som diskuteras vid
nyanställning samtidigt som information ges om de åtgärder
som vidtas vid eventuella brott mot kodexen. I USA ackrediteras endast verksamheter vilka har policyer och handlingsplaner för oprofessionellt och respektlöst beteende i enlighet
med ackrediteringsorganets ledarskapsstandarder [1,15,16].
Vanderbilt University Medical Center i USA, som tidigt sett
att oprofessionellt och respektlöst beteende medför ökade
kostnader i verksamheten, har sedan flera decennier ett etablerat arbetssätt för att hantera detta bland läkare och numera även sjuksköterskor [17,18]. I ett första steg tar kollegor som
är betrodda och tränade i samtalsmetodik kontakt med den
som av patienter, närstående eller medarbetare rapporterats
uppvisa olämpligt beteende. Genom en strukturerad dialog
under informella former, det så kallade kaffekoppssamtalet,
görs kollegan medveten om vad som kommit fram och får därmed en möjlighet att reflektera över och ändra sitt beteende.
Fortsätter problemen sätts en bred psykologisk och medicinsk
utredning in, som även omfattar en undersökning av förhållanden på arbetsplatsen [19]. När bakomliggande orsaker,
vanligen både individ- och systemberoende, är identifierade
vidtas åtgärder genom »program for distressed physicians«.
Ett inslag i tredagarsprogrammet är kognitiv träning.
Andra vårdgivare har utvecklat modeller för att förändra
ohövlighetskulturer på arbetsplatser. Exempel är webb-baserade hövlighetsprogram eller att låta hela avdelningar delta i
halvårslånga interventioner med samtals- och träningsmoment ledda av interna facilitatorer [20].
Sammanfattning
Genom egna erfarenheter och kollegors berättelser vågar vi
påstå att problemet med oprofessionellt och respektlöst beteende finns i svensk hälso- och sjukvård. Det måste vi prata om
och göra något åt. Studier av prevalensen behövs, nolltolerans
måste införas liksom program för att komma till rätta med
både identifierade system- och individproblem – för patienternas bästa men även för alla som har vården som sin arbetsplats.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
BMJ Open 2013;3:e002628.
12. Matusitz J, Spear J. Effective
doctor-patient communication: an
updated examination. Soc Work
Public Health. 2014;29:252-66.
13. Black N, Varaganum M, Hutchings
A. Relationship between patient
reported experience (PREMs) and
patient reported outcomes
(PROMs) in elective surgery. BMJ
Qual Saf. 2014;23:534-42.
14. Andreen Sachs M, Baehrendtz S,
Sellgren SF, et al. Vårdpersonal
som varit inblandad i vårdskador
lämnas utan hjälp. Önskvärt med
systematiskt stöd från kolleger och
chefer, visar studie. Läkartidningen. 2013;110:550-2.
15. Leape LL, Shore MF, Dienstag JL,
et al. Perspective: A culture of respect, part 2: creating a culture of
respect. Acad Med. 2012;87:853-8.
16. Defusing disruptive behavior. A
workbook for health care leaders.
Oakbrook Terrace, IL: Joint Com-
mission Resources; 2007.
17. Hickson GB, Pichert JW, Webb LE,
et al. A complementary approach
to promoting professionalism:
identifying, measuring, and
addressing unprofessional behaviors. Acad Med. 2007;82:1040-8.
18. Swiggart WH, Dewey CM, Hickson
GB, et al. A plan for identification,
treatment, and remediation of disruptive behaviors in physicians.
Front Health Serv Manage.
2009;25:3-11.
19. Samenow CP, Swiggart W, Spickard A. A CME course aimed at
addressing disruptive physician
behavior. Physician Exec.
2008;34:32-40.
20. Leiter MP, Laschinger HKS, Day A,
et al. The impact of civility interventions on employee social behavior, distress, and attitudes. J Appl
Psychol. 2011;96:1258-74.
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Upp till 24 timmars smärtlindring
Vid långvarig smärta
unik utformning
med TVÅ SKIKT 1
upp till
snabb frisättning
av paracetamol
8 timmars
smärtlindring 1*
Upp till 24 timmars smärtlindring med
endast 2 tabletter, 3 gånger dagligen
Bättre följsamhet tack vare dosering
3 gånger dagligen2
Var vänlig se produktinformationen (SmPC)
för en komplett lista över kontraindikationer,
varningar och biverkningar.
* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle
Referenser: 1) Produktresumé Alvedon® 665 mg, 2014-11-12. 2) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol).
N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk,
som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och
försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel).
Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar,
skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S,
Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Läs alltid instruktionerna på förpackningen och/eller i bipacksedeln noga innan användning. Alvedon® är ett varumärke som
tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta
biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15
"
" !
Förmaksf limmer
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&*-"
""
" %*!% # !&%
!
"")")")""""
+'""""+"!
"
"
"%-$$$"""*"!%%&%
!
)+&*-4)+&,-" ""&""+'"(""
')%%
#&%
!
)+&,-4),&(-" ""!#"""!%! %&%
!
),&(-4),&*-" ""(""""!% %&% ),&*-4),&,-" """ "!% %
)&%*(
" #
),&,-4)-&)-" ,
)-&)-4)-&+-" ""+'"!%%"&%+
)-&+-4)-&--" """+'"!% %"&%
!
)-&--4).&)-" )"
).&)-4).&+-" ")"""" %! % ' !&%
!
).&+-4).&--" ""*"
!"%%#%$&%
!
).&--4)/&)-" ""*""
2" %*!% # !%%%%#%$'"
2")!
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&""
!"5"""1""""%'"6""7$"
5"1)""$"
6"$"5"""6"6"
5$"""&
Q klinik & vetenskap medicinens abc
Citera som: Läkartidningen.2015;112:C97X
ABC om
Vaskulära
lesioner, del 2:
Behandling, komplikationer
och associerade syndrom
EMMA HANSSON, docent, ST-läkare, plastikkirurgiska kliniken
[email protected]
AGNETA TROILIUS RUBIN, docent, överläkare, hudkliniken
CAROLIN FRECCERO, med dr,
överläkare, plastikkirurgiska
kliniken; samtliga Skånes universitetssjukhus, Malmö; institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö, Lunds universitet
I en ABC-artikel i Läkartidningen nr 18–19/2015 har vi presenterat klassificering och diagnostik av kärllesioner [1, 2]. I
denna ABC-artikel presenterar vi behandling och komplikationer samt några vanliga syndrom och missbildningar associerade med vaskulära lesioner.
Infantila hemangiom är i fokus i båda dessa ABC-artiklar.
BEHANDLING AV INFANTILA HEMANGIOM
Stadium, djup och subtyp vägledande för behandlingen
Fyra faktorer styr om infantila hemangiom ska behandlas:
storlek, lokalisation, förlopp/utveckling/förväntade komplikationer och barnets ålder [3]. Många skulle acceptera en 3
mm stor lesion i pannan, men få skulle tolerera en 3 cm stor
lesion på samma plats. Likaså utgör en 5 mm stor lesion på
nästippen eller i perineum en annan form av problem och risk
för komplikationer än en lika stor lesion i skalpen. Ett infantilt hemangiom som växer raskt med risk för påverkan på
kringliggande strukturer eller ett ulcererande hemangiom
med efterföljande smärta och infektionsrisk kan bli föremål
för behandling. Barnets ålder påverkar genom att det tex kan
vara vettigt att exspektera när det gäller en viss lesion hos ett
3 månader gammalt spädbarn, medan det inte skulle vara acceptabelt att göra det hos ett 13 månader gammalt barn.
Hur ett infantilt hemangiom ska behandlas bestäms av stadium (proliferations-, platå- eller involutionsfas), djup (subkutan eller kutan förändring) och subtyp (fokal förändring
med ett begränsat, samlat fokus eller segmentell förändring,
som är mer utbredd och följer Blaschkos linjer). Systemiska
behandlingar är mest effektiva tidigt, då hemangiomet prolifererar. Laser fungerar på ytliga hemangiom, medan subkutana ofta behöver systemisk behandling eller kombinationer
av olika behandlingsstrategier. De två subtyperna fokala och
segmentella hemangiom beter sig olika och svarar olika på
behandling. Fokala hemangiom resekeras lättare, medan
segmentella är mer destruktiva, ulcererar oftare och kräver
systemisk behandling oftare.
Under proliferationsfas [2, 4]
Uppåt 90 procent av alla infantila hemangiom kan handläggas
med observation och fotodokumentation. Hur barnen följs är
individuellt, men en vanlig uppföljning är att barnen, beroende på hemangiomens lokalisation och tillväxtdynamik, följs 1
gång i månaden till 1 gång i kvartalet under tillväxtfasen och 2
gånger om året under platåfasen.
Effekten av propanolol (icke-selektiva β-blockerare) på inläkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Exempel på ulcererande infantila hemangiom före och efter behandling. Över: Behandling med laser och propranolol (6 månaders behandling). Under: Behandling med IPL-laser (intensivt pulsat ljus).
Samtliga foton i artikeln: Hudkliniken eller plastikkirurgiska kliniken,
Skånes universitetssjukhus, Malmö
Qinfantila hemangiom som ska behandlas
I följande situationer ska
infantila hemangiom alltid
behandlas [23].
Vid vital risk (ovanligt)
• Lokalisation i luftvägar
• Orsakar hjärtsvikt (väldigt
stora kutana hemangiom eller multifokala hemangiom
lokaliserade till levern; i vissa fall RICH [rapid involuting
congenital hemangioma])
• Association till svår hypotyreos (leverlokalisation)
• Orsakar kompression i CNS
• Lokalisation i mag–tarmkanalen (blödning)
Vid funktionell påverkan
• Orbitala/periorbitala hemangiom (amblyopi)
• Periorala hemangiom (matningssvårigheter)
• Lokalisation i hörselgång
(hörselförlust)
• Nasal lokalisation (broskdeformitet, nekros/respiratoriska problem)
• Perianala hemangiom (risk
för ulceration)
Vid snabb tillväxt med
smärtsam ulceration
Vid estetisk risk
• Segmentella hemangiom i
ansiktet
• Lokalisation till näsa, läppar
eller ögonlock
• Lokalisation till bröst hos
flickor
»Fyra faktorer styr om infantila hemangiom ska behandlas: storlek, lokalisation, förlopp/utveckling/förväntade
komplikationer och barnets ålder…«
Qdel 1 i förra numret av läkartidningen
I förra numret av Läkartidningen, nr 18–19, publicerades den första
delen av denna ABC-artikel. Då handlade det om klassificering och
diagnostik av vaskulära lesioner.
Qmedicinens abc
Medicinens ABC är en artikelserie där läkare under utbildning
tillsammans med handledare
beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller behandlingar som en nybliven specialist
ska kunna handlägga självstän-
digt. Artiklarna ska ge praktisk
handledning inom ett avgränsat
område.
Ta kontakt med Läkartidningens
medicinska redaktionschef för
diskussion av valt ämne och
upplägg innan skrivandet börjar.
975
Q klinik & vetenskap medicinens abc
fantila hemangiom observerades första gången 2008 [5], och
propanolol har blivit ett av förstahandsvalen då systemisk behandling är indicerad. Mekanismen är okänd. Propranolol
bör användas av specialintresserad pediatriker efter hjärtoch cirkulationsundersökning och med barnet under observation i 4 timmar. Propranolol kan ha allvarliga biverkningar,
tex hypoglykemi, och behandling under flera månader krävs.
Det kan finnas risk för återfall när läkemedlet sätts ut, särskilt hos barn <1 års ålder. Randomiserade studier för att utvärdera behandlingslängd och dosering och för att jämföra
med andra behandlingar pågår internationellt.
Steroider var länge förstahandsmedel då systemisk behandling är indicerad och används fortfarande vid behandlingssvikt med β-blockerare. Steroider har effekt främst genom att hämma tillväxten under proliferationsfasen. Även
steroidbehandling är behäftad med komplikationer, och vid
tex generell tillväxthämning hos barnet seponeras behandlingen. Vid behandling med steroider kommer effekten senare
och flera hemangiom är behandlingsresistenta än vid behandling med propranolol. Behandlingstiden är dock kortare
än med propranolol och sträcker sig över flera veckor, och behandlingen behöver fasas ut långsamt. Tidigare har även intralesionella steroidinjektioner förekommit; den kristallina
strukturen kunde dock orsaka inflammationer, sår och långvarig smärta. Dessutom kunde de systemiska effekterna vara
påtagliga. I dag anses därför sådana injektioner förlegade [6].
Laser används vid ytliga eller blandade hemangiom med ytlig komponent och har då bara effekt på den ytliga delen. Laser
inducerar och skyndar på involutionen och kan användas för
att påskynda läkningen av ulcerationer. Laser används ibland
också i kombination med topikal betablockad (timolol) med
god effekt. Det tar dock några månader för att få resultat i nivå
med dem man får med systemisk betablockad [7, 8].
Interferon och vinkristin är behäftade med avsevärda biverkningsrisker och används bara vid svåra hemangiom där
behandling med steroider och/eller β-blockerare misslyckats.
Kirurgi är indicerad i den proliferativa fasen endast då annan behandling inte haft effekt eller är kontraindicerad.
Under involutionsfas [2, 4]
Allmänt sett är behandlingsindikationen under involution
svag, och involutionens effekt får i oträngt mål inväntas innan
några åtgärder vidtas.
Kvarstående problem efter involution [2, 4]
Problem som kärlektasier som kvarstår i tonåren kan behandlas med laser, men de är svårbehandlade.
Atrofiska och hypertrofiska ärr kan vid besvär eventuellt
behandlas med laser eller kirurgisk ärrplastik. Vid laserbehandling krävs 4–6 behandlingar, som inte är smärtfria.
Ansiktsasymmetri kan i viss mån behandlas med kirurgi i
form av tex tumörreducerande operationer (debulking), ansiktslyft, transplantation av fett, fettsugning och rekonstruktion av näsa och läppar. Den kirurgiska efterbehandlingen
behöver ofta delas upp i flera steg, som kan sträcka sig över
flera år. Dessutom är slutresultatet inte alltid tillfyllest, och
man kan därför aldrig lova patienter/föräldrar att »hemangiomet försvinner«.
BEHANDLING AV ÖVRIGA K ÄRLTUMÖRER
Pyogena granulom behandlas med kyrettage, excision och lapis (silvernitrat), diatermi eller YAG-/diodlaser. Pyogena granulom är vanliga vid kapillära missbildningar [9].
Kaposiforma hemangioendoteliom och tuftade angiom går
ofta i spontan regress och behandlas därför med aktiv exspektans, med beredskap för medicinsk behandling. Om aktiv behandling krävs, utgörs den vanligen av excision och/eller cytostatika [10, 11]. Vid båda tumörtyperna kan Kasabach–
976
Qkomplikationer vid kärlmissbildningar
Venösa missbildningar [21]
• Koagulopati (inklusive tromboflebiter, flebolitbildning
[kalcifierade tromber], blödningsdiates, trombos, återkommande blödning)
• Extremitetshypertrofi
• Smärta (särskilt i drabbade
extremiteter)
• Tillväxt vid trauma och vid
hormonförändringar (pubertet, graviditet, p-pillerbruk
etc)
• Kosmetiska defekter
• Obstruktion (luftväg)
• Efter skleroterapi: ulceration, infektion, hyperpigmentering
Kapillära missbildningar [21]
• Mjukdelshypertrofi
• Kapillära missbildningar får
med åren tilltagande mörkare färg med grövre hudstruktur och slutligen uppstickande kärlpapler (pyogent granulom)
• Extremitetshypertrofi/-hypotrofi
• Ombildning till högflödesmissbildning med arteriell
komponent [35]
Lymfatiska missbildningar [19]
• Komplicerad partus, vanligen vid cervikala makrocystiska lymfatiska missbildningar
• Smärta och ömhet
• Infektion: Missbildningen
blir då oftast plötsligt kraftigt förstorad
• Ansamling av leukocyter i
missbildningen. Detta leder
till en infektionskänslighet
som kan vara allvarlig och
akut
• Obstruktion (av luftvägar:
talutveckling, matningssvårighet; av synaxel: okular
svullnad, smärta, kongenital
katarakt, akut ptos, strabism, diplopi)
• Lymforré (läckage av lymfa,
klar vätska)
• Skeletthypertrofi/-hypotrofi
Arteriovenösa
missbildningar [21]
• Djup destruktion med spontan nekros
• Kronisk ulceration
• Smärta
• Hypertrofi
• Blödning
• Lytiska bendestruktioner
• Hjärtsvikt till följd av det
ökade flödet i missbildningen
• Psykiskt negativ påverkan,
framför allt vid pulserande
arteriovenösa missbildningar i tinningregionen
Qsyndrom och övriga missbildningar
Syndrom och övriga missbildningar som involverar
kärltumörer.
Kasabach–Merritt-fenomen.
Trombocytopen koagulopati
vid tuftade angiom, kaposiforma hemangioendoteliom
eller infantila hemangiom. Ger
blödning och trombocytopen
purpura. Mortaliteten är 20–30
procent. Fenomenet behandlas
med vinkristin och interferon
eller med betablockad då
det förekommer vid infantila
hemangiom.
PELVIS (perianala hemangiom,
externa genitala infantila hemangiom, lipomyelomeningocele, vesikorenala missbildningar, imperforerat anus,
hudflikar) [29].
PHACES (posterior fossa brain
malformations, hemangioma
[segmentellt i ansiktet/på
huvudet], arterial anomalies,
cardiac anomalies or aortic
coarctation och eye abnormalities). Barn med PHACES har
ofta luftvägshemangiom som
kan ge obstruktion [30].
SACRAL (spinal dysrafism,
anogenitala missbildningar,
kutana manifestationer, renala
och urologiska anomalier,
angiom med lumbosakral lokalisation) [31].
Spinala, urogenitala och
anorektala missbildningar.
Hemangiom i lumbosakrala
området kan vara associerade
med spinala urogenitala och
anorektala missbildningar.
MR-undersökning av corda
spinalis är indicerad då barnet
har hemangiom eller kapillära
missbildningar som går över
medellinjen i det lumbosakrala
området, eftersom det kan vara
tecken på fjättrad ryggmärg
[32].
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap medicinens abc
Merritt-fenomen uppstå. Detta innebär trombocytopen koagulopati, som ger blödning och trombocytopen purpura.
Mortaliteten är 20–30 procent. Om Kasabach–Merritt-fenomen uppstår i kaposiforma hemangioendoteliom eller tuftade angiom behandlas det med vinkristin och interferon, om
det uppstår i infantila hemangiom behandlas det med
β-blockad eller prednisolon [12].
BEHANDLING AV K ÄRLMISSBILDNINGAR
Vid de flesta kärlmissbildningar behövs en kombination av
olika behandlingar. Behandlingsindikation och -sätt bör därför bedömas av ett multidisciplinärt kärlteam som också bör
sköta behandlingen. Mindre förändringar orsakar sällan besvär för patienten och lämnas oftast utan åtgärd. Behandling
är indicerad vid större och symtomgivande kärlmissbildningar och kärlmissbildningar som förväntas progrediera.
Venösa missbildningar [13]
Kompressionsbehandling är indicerad vid venösa missbildningar på extremitet. Måttanpassade flatstickade kompressionsplagg i kompressionsklass 1–4, som vid behov bärs dygnet runt, kan motverka såväl svullnad och tyngdkänsla som
smärta och tromboflebiter.
Intralesionell skleroterapi är ofta förstahandsbehandling.
Goda resultat, dvs krympning av lesionen, uppnås hos ca 75
procent av patienterna. Recidivfrekvensen är stor, och skleroterapi kombineras därför om möjligt med kirurgisk excision.
Laserbehandling har också visats kunna vara effektiv mot
vissa venösa missbildningar [14].
Kirurgi används sällan som enda behandling om inte hela
förändringen kan excideras. Kirurgi kan medföra större deformitet än själva missbildningen, recidivfrekvensen är hög
(50–100 procent), och risken för blödning, postoperativ sårruptur och fördröjd läkning med omfattande ärrbildning är
hög. Kombinationer av ovanstående behandlingar som preoperativ skleroterapi och efterföljande laserbehandling mot
ytliga delar av venösa missbildningar förekommer.
Koagulopati, som kan komma till uttryck i plötsligt påkommen smärta och eventuell svullnad under dagar till veckor vid
tromboflebit, behandlas med antikoagulantia om koagulationsfaktorerna är påverkade. Vilken behandling som ska användas och hur länge är individuellt beroende och omstritt. I
Malmö påbörjar vi behandlingen med injektion enoxaparinnatrium 40 mg×1 i 14 dagar.
Glomovenösa missbildningar behandlas på samma sätt som
venösa missbildningar, men de svarar på ett lite annorlunda
sätt. Skleroterapi är ofta mindre effektiv, och kompressionsbehandling kan ge mycket obehag, eftersom tillståndet i sig är
smärtsamt. Glomovenösa missbildningar behandlas därför ofta
med endast kirurgi, alternativt i kombination med laser [15].
Kapillära missbildningar [16]
Laser och intensivt pulsat ljus (IPL) är den vanligaste behandlingen av kapillära missbildningar [17]. Cirka 20 procent
av de kapillära missbildningarna svarar inte på laser. Behandlingen är kosmetisk för att dämpa färgen, som initialt är
blekröd, men som i vissa fall blir hypertrofisk och mörkröd
till djupt lila med åren. Möjligen dämpar laser också tillväxten. Multipla behandlingar behövs alltid, ibland också underhållsbehandling med några års mellanrum.
Kompression har även här sin plats i behandlingsarsenalen.
Kirurgi (debulking) är inducerad för att återställa anatomin vid mjukvävs- och benöverväxt. De vanligaste hypertrofierna är av läpp, kind och panna.
Kombinationer av dessa behandlingar används också.
Lymfatiska missbildningar [18]
Kompression är förstahandsval vid makrocystiska lymfatiska
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Qkärlmissbildningssyndrom
Här presenteras endast några
få kärlmissbildningssyndrom;
det finns många fler som är
ännu ovanligare.
Lågflödeskärlmissbildningar
Blue rubber bleb nevus-syndrom (Beans syndrom)
omfattar kutana och viscerala
venösa missbildningar. De
kutana lesionerna är multipla,
små, gummiaktiga och sitter
ofta i hand- och fotsulorna och
är smärtsamma. Ett diagnoskriterium är att det i tarmarna ska
finnas multipla (hundratals)
venösa missbildningar, som
orsakar kronisk blödning och
anemi. Mindre förändringar
behandlas med YAG-laser och
större med kirurgisk utskalning
[33].
Cutis marmorata telangiectatica congenita består av ett
fixerat retikulärt kärlmönster,
som liknar fysiologisk cutis
marmorata. Hudförändringarna
kan vara lokaliserade eller mer
generella. Behandlingen är initialt exspektans. Ulcerationer
med efterföljande atrofisk ärrbildning kan uppstå. Associerade missbildningar kan finnas,
t ex extremitetshypertrofi, dermal melanos, skallasymmetri,
syndaktyli, skolios, hypotyreoidism, utvecklingsförsening,
CNS-missbildningar och anogenitala missbildningar, och
Kasabach–Merritt-fenomen kan
förekomma. Aktiv behandling
styrs av associerade missbildningar och eventuell förekomst
av Kasabach–Merritt-fenomen.
Klippel–Trénaunays syndrom
består av vaskulära lesioner i en
extremitets hud i kombination
med mjukdels- och benhypertrofi. Ibland finns även djupare
kärlmissbildningar. Missbildningarna kan vara såväl venösa,
lymfatiska och arteriella som
kapillära. Syndromet bör
misstänkas hos alla barn som
har kapillära missbildningar
på en extremitet. Beroende
på de individuella symtomen
kan behandling med kompression, sklerosering, laser och
debulking (tumörreducerande
operation) bli aktuell, men
även ortopedisk korrektion
kan behövas [34]. Sjukdomsvalören varierar betydande, från
närmast besvärsfri till invalidiserande beroende på utvecklingen över åren.
Maffuccis syndrom består av
venösa missbildningar och
kärltumörer i kombination med
multipla enkondrom. Cirka
30–40 procent av enkondromen utvecklas till kondro-
sarkom [33]. Vid behandling är
ortopedisk konsultation och
kontakt med tumörteam vid
behov viktig.
Proteus syndrom består av
mjukdels- och benhypertrofi i
händer och fötter, hemihypertrofi, exostos, kranial hyperostos och viscerala hamartom
inklusive lipom, vaskulära anomalier och epidermala nevus.
Vid behandling är ortopedisk
konsultation viktig [33].
Sturge–Webers syndrom
består av kapillär missbildning
i ansiktet i kombination med
kärlmissbildningar i leptomeningerna och i ögat. Extrakutana symtom inkluderar epilepsi,
hemiplegi, utvecklingsstörning
och glaukom. Syndromet bör
uteslutas hos alla barn med
kapillär missbildning i dermatom V1 i ansiktet. Kapillära
missbildningar behandlas med
laser, och hypertrofi behandlas
med kirurgi [33]. Regelbunden
kontroll av trycket i ögat rekommenderas.
Högflödeskärlmissbildningar
Kapillärt missbildningssyndrom består av kutana kapillära
missbildningar i kombination
med arteriovenösa missbildningar eller arteriovenösa
fistlar i subkutan vävnad, ben,
muskler och hjärna [33].
Cobbs syndrom består av
spinala arteriovenösa missbildningar med kutan vaskulär lesion. Hudlesionen kan
misstolkas som en kapillär
missbildning. De spinala
missbildningarna kan ge olika
neurologiska symtom [33].
Hereditär hemorragisk telangiektasi (Mb Osler) består av
mukokutana och viscerala telangiektasier och arteriovenösa
missbildningar. Tillståndet ger
ofta svår epistaxis och ibland
gastrointestinala blödningar.
Behandling av högflödesmissbildningar är individuell,
multimodal (laser och kirurgi),
livslång och sker via kärlteam
[33].
Parkes Webers syndrom karakteriseras av arteriovenösa
missbildningar med multipla
arteriovenösa fistlar längs med
den affekterade extremiteten
i kombination med överväxt.
Sjukdomen kan ge hjärtsvikt
och signifikant benlängdsskillnad. Lymfatiska missbildningar
och lymfödem kan finnas [33].
Prognosen är dyster, eftersom
tillståndet är progressivt.
977
Q klinik & vetenskap medicinens abc
missbildningar, om lokalisationen tillåter. Adekvat kompression förutsätter måttagning samt tillräckligt antal kompressionsplagg i kompressionsklass 2 eller 3 beroende på missbildningens storlek, lokalisation och patientens aktivitetsnivå.
Kompression används dygnet runt, och plaggen byts en gång
om dagen.
Om annan åtgärd är indicerad, är intralesionell sklerosering förstahandsbehandling vid stora eller problematiska
makrocystiska missbildningar. Behandlingen »klistrar igen«
den lymfatiska missbildningen, men tar inte bort den.
Kirurgi i form av utskalning eller debulking är förstahandsbehandling vid problematiska mikrocystiska missbildningar.
Det är svårt att uppnå radikalitet med kirurgi, och återfallsfrekvensen vid partiell excision av lymfatiska missbildningar
är 53–100 procent [19]. Dessutom kan excision vara stympande, eftersom de lymfatiska missbildningarna har ett infiltrativt växtsätt.
Koldioxidlaser används för att behandla mikrocystiska
lymfatiska missbildningar i mukosa, vesiklar och angiokeratom (YAG-laser). Angiokeratom kan även excideras, vilket
görs vid ulceration och blödningskomplikation, om laser inte
gett tillräcklig effekt.
Kombinationer av dessa behandlingar används också.
Arteriovenösa missbildningar [20]
Behandling av arteriovenösa missbildningar är ofta komplicerad, eftersom partiell behandling ofta resulterar i återfall
och sätter i gång en tillväxt som är svårare att behandla än den
ursprungliga missbildningen [21]. Ungefär tre fjärdedelar av
barnen med arteriovenös missbildning behöver behandling
under barndomen, resterande fjärdedel även under vuxenlivet [20]. Målen med behandlingen är att få kontroll över missbildningens tillväxt och effekter, dvs minska symtom som
blödning, smärta, ulceration och deformitet samt bibehålla
vitala funktioner som syn och tuggfunktion [20].
Sklerosering med alkohol är förstahandsval vid arteriovenösa missbildningar.
Embolisering (plugg) är indicerad då man kan nå nidus med
emboliseringsämnet. Detta minskar shuntningen i lesionen.
Lesionen recidiverar nästan alltid [20].
Radikal excision av nidus kan övervägas vid välavgränsade
lesioner och för att korrigera fokala deformiteter, tex blödande
eller ulcererande områden, eller hypertrofi. Återfallsfrekvensen är hög, blödningsrisken stor, och den postoperativa deformiteten kan på grund av den tillväxtstimulering det kirurgiska
traumat kan ge bli större än den ursprungliga missbildningen.
Cytostatika (sirolimus, en potent angiogeneshämmare) används experimentellt då ingen annan behandling varit framgångsrik.
Immunsuppresivt läkemedel (talidomid) används i vissa
fall som underhållsbehandling då ingen annan behandling
varit framgångsrik.
Kombinationer av dessa behandlingar används också.
KOMPLIK ATIONER VID INFANTILA HEMANGIOM
Ulceration är den vanligaste komplikationen vid infantila hemangiom, upp till 16 procent av fallen [22], och tros orsakas av
att hemangiomen prolifererar genom epidermis basalmembran [4]. Ulcerationer kan bli problematiska, framför allt i
anogenitalområdet och i munregionen, särskilt då barnet är
enbart några veckor eller månader gammalt. Ulcerationen
kan på så vis bli närmast livshotande [23]. Ulcerationer är mer
smärtsamma än vanliga sår, läker dåligt och alltid med ärr.
Laser- och IPL-behandling kan vara indicerad för att få ulcerationerna att läka [23]. Blödning, ibland infusionskrävande,
och infektion är vanligt i samband med ulceration. Systemisk
antibiotikabehandling är indicerad vid cellulit [24].
På vissa lokaler kan hemangiomen ge särskilda problem. Pe978
Syndrom och övriga missbildningar som involverar kärltumörer. Över: RICH (rapid involuting
congenital hemangioma). Under: Kaposiformt
hemangioendoteliom med Kasabach–Merrittfenomen.
Kärlmissbildningssyndrom. Till vänster: Klippel–Trénaunays syndrom. Över till höger: Cutis marmorata telangiectatica congenita.
Under till höger: Blue rubber bleb nevus-syndrom (Beans syndrom).
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Qcba`ac_^]^`\c[ZY^XaWa`^`\[VW
) &) +#1$% &$1)1"&$'# "+ &%)1 1<8G>81')&%+1-1
##%41 $*+#*1 1 &)$1 -1 $#/&' 1 D:=E61 /)%&1 1 )5
)5$% &$1 2'L1 %K*+ ''%31 "%1 &*+),)1 #,+-K)%1
&11'*/"&*& #1')&#$1+ ##1O#!1-1%1')$%%+15
&)$) %%1-1%K*%1D:>E61$% &$1 1O)*#L%%1"%11
#% %* %)1&1+)O#!%1'L-)"%1'L1+#,+-"# %5
%1D:?E61$% &$1'L1#K''1"%11#K''&)$ ++1&1'L-)5
"%1'L1,+-"# %1-1"K"1&1+K%)1*$+1'L1$+ %++1D:@E61
1 #,+-K)%1 "%1 $% &$1 # 1 # -*&+%41 +)*&$1
*'K)%1%*1%)+1%&$1%K*%11;1O)*+1$L%)%C1
$% &$1 1%)*1"%1L1&*+),)1#,+-K%1#+61,#&+5
+ *"1 $% &$1 )1 "),''# "%%1 */$+&$C1 +)"&*+&$ 1
"%1# 1%O-K% +1O)1++1)K1)%+*1# -61 )"1=81')&%+1
-1)%1$1*,#&++ *"1$% &$1)1**& )1",+%1
*$%+##1$% &$1$1*P"1*"K *+) ,+ &%1D;E611
!K)+*- "+1 + ##1 O#!1 -1 %%+ #1 $% &$1 K)1 &-%# +41
$%1"%1,''*+L1L1#&#O+1%&$1+,$O)%1*"')1++1/5
')/%$ *"+1+ ##*+L%1*&$1#)1+ ##1O"1!K)+$ %,+-&#/$1
&1 *#-&#/$1 *$+1 O"1 #,%-*",#) *) %61 *"%1 O)1
!K)+*- "+1K)1*+O)*+1- 1*+&)1$% &$1#&"# *)1+ ##1#5
-)%1##)1$/"+1*+&)1$% &$1'L1,%1D;E61$% &$1
#&"# *)1+ ##1#-)%1"%1**,+&$1&)*"1+)&$&/+&'% 1
&1*-L)1/'&+/)&*1D:;E61
$% &$1 1*+)& %+*+ %#"%#%1"%1+ ##1O#!1-1,#5
)+ &%11,''&-1+ ##1*-L)1#O% %)1D:;E61
1 #&"# *+ &%)1 *&$1 )1 *+O)*+1 ) *"1 O)1 *++ *"+1 L# +1
*#,+)*,#++1K)1*$%+##1$% &$1&1$% &$1'#5
)1'L1,+*++1#&"#)1*&$1%* "+6
!,'1&1*$%+##1$% &$1"%11"-)*+L%1')&5
#$1K-%1+)1,##*+K% 1 %-&#,+ &%61(,#1"%1-)1.5
$'#- *1"-)-)%1"K)#"+* )41+)& *"1##)1/')+)&5
*"1K))41 )O*+1&$-%#1-K-%1&1-K-%1$1%*++1
#*+ ++41*&$1)1++1K)) +1-K-%*O-)*"&++1*$+1*/$$5
+) 1D<E6
5
O)1"&))"+1&$K%)+%1-1'+ %+)1$1-*",#K)1#5
* &%)1 ")K-*1 +$)+1 &1 "&$ %+ &%1 -1 #)1 &# "1 5
%# %*$&# ++)1&1*' # ++)12*15)+ "#1#1941
K")+ % %%1%)19@G9A7:89=36
QcR`\^`\O\
&,-2+(,)'
C+==5D;66/<398/;D;/87>6=3.3<-3:638D;+81/6D1/82/=/0=/;<97./=
90=+,/2G?</8597,38+=398+?9635+,/2+8.6381<79.+63=/=/;
C?365+6/<398/;<97+66=3.,G;,/2+8.6+<+5=3?=
1,#%-+(!3+#,2+)'
C8D;7+85+8/@<:/5=/;+?3.380+8=36+2/7+81397
C2>;+5=3?=7+8<5+,/2+8.6+380+8=36+2/7+81397+?79./;+=
<=9;6/59-2,/8318695+63<+=398>8./;./=0G;<=+E;/=
C?365/8,+<>=;/.8381<97+66=3.<5+381E388+8,+;87/.380+8=36+
2/7+81397,/2+8.6+<7/.,/=+,69-5+./=?+8631+<=/3.+1D;
>6=;+64>.9,</;?+=398:E.+1?E;.9-2598=;966+?=A;/93./+<=37>
6/;+8./29;798%$9-216>59<?3.<=G;;/380+8=36+2/7+81397
<+7=5+;.396913<5598<>6=+=398?3.24D;=0/6+?8E19=<6+1
C2>;6D81/7+8<5+,/2+8.6+380+8=36+2/7+81397+5=3?=:+=3/8
=/;8+,/2+8.6+<.9-590=+<==366>
E;<E6./;
C?365/87/.3-38<5,/2+8.6381<97D;0G;<=+2+8.<+6=/;8+=3??3.38
0+8=36+2/7+81397
C2>;>?3.+<A<=/73<5:;9:;+89696/66/;:;/.83<9698D;0G;<=+2+8.<
7/./6?3.,/2+8.6381+?380+8=36+2/7+81397
C6D7:631+<=/=3.:>85=0G;/?/8=>/6653;>;13<5,/2+8.6381?3.380+8
=36+2/7+81397
C?365/=+8=359+1>6+8=3>7<97D;38.3-/;+=?3.?/8G<+5D;673<<,36.
8381+;9-28D;,/2+8.6381/8<5+:E,G;4+<
C8D;?/8G<+5D;673<<,36.8381+;<5+<56/;9</;+<9:/;/;+<
Seychellerna
Q
?>=<;:>66<=D8.31;/0/;/8<63<=+D5+;=3.8381/8</
1 :61 M,+M5)N0141)/14100 5
%161%%+ #1$% &$B1')+1
61+&'/* &#&/41' $ &#&/41
# % #1+,)*41# 1/#1%1
**& +1*+),+,)#1%&)$# 5
+ *61
1,)11)$+&#1%)5
&#61:899C:=B9:<=5=;6
1 ;61 /141,/%1
41%)161&%5
'+,#1'')&1+&1+1$%5
$%+1&1 %%+ #1$% &$*61
1
+)61:898C9=?B@@95@695=6
1 <61 )%161%$%+1&15
$% &$*1%1&+)1-*,#)1
+,$&)*61# %1#*+1,)61:899C;@B1
<=5>;6
1 =61 M,+M5)N0141,$*11#1
&(,141, 141+1#61)&')5
%&#&#1&)1*-)1$% &$*1&1
%%/611%#1
161:88@C;=@B1
:><A5=96
19;61 )%141#&$) 161%5
$%+1&1-%&,*1$#&)$+ &%*61
# %1#*+1,)61:899C;@B@;5A;6
19>61 , %**141 %161%5
$%+1&1' ##)/1$#&)$5
+ &%*61# %1#*+1,)61:899C;@B>=5
?;6
19@61 )%141)#/%141#&$) 1
61%$%+1&1#/$'+ 1$#5
&)$+ &%*61# %1#*+1,)61:899C1
;@B?=5@:6
1:961 )0&%141,%1
41%!&#)*141
+1#61*,#)1$#&)$+ &%*B1
)+161
1$11)$+&#61:88?C1
=>B;=;5?8C1(, 01;?95<6
1:;61M,+M5)N0141)/14100 5
%161%%+ #1$% &$B1')+1
61 *"*41&$'# + &%*1%1+)+5
$%+61
1,)11)$+&#1%5
)&#61:899C:=B9:=<5>86
1;;61)0&%141,%1
41%!&#)*141
+1#61*,#)1$#&)$+ &%*61
)+1B1**& +1*/%)&$*61
1
$11)$+&#61:88?C=>B=<95
><6
Curomed
Årets
Nyårsresa!
Odontologins och
Medicinens gränssnitt
Seychellerna
Välkomna! 2-10 jan 2016
Se curomed.se eller
kontakta oss på
[email protected]
eller på tel.
090-383 75
Tillägg: Natur o Kultur,
La Digue o Praslin,
29/12 2015 - 2/1 2016
Senaste anmälan 30/6
Välkomna!
fef
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Psykisk ohälsa och våldsbrott
– inget okomplicerat samband
Varje år dör cirka en halv miljon människor i världen, och
många fler skadas, som en
följd av våld. Våld och våldsprevention har identifierats
som ett prioriterat globalt
folkhälsoproblem [1]. Att det
finns ett samband mellan
psykisk sjukdom och våldsbrott är dokumenterat [2-7].
Ett klargörande av detta samband är dock nödvändigt för
att rätt typ av preventiva insatser ska kunna sättas in och
felaktig stigmatisering av
personer med psykisk sjukdom kunna förhindras.
I medierna rapporteras ofta
om psykiskt sjuka personer
som begår »vansinnesdåd«
med ett närmast besinningslöst och i många avseenden
oförklarligt våld. Mediernas
rapportering kan lätt leda till
tolkningen att psykisk ohälsa
är en drivkraft bakom våld,
men sambandet är mer komANN-SOPHIE LINDQVIST BAGGE
fil dr, leg psykolog, rättspsykiatri, Sahlgrenska universitetssjukhuset
ann-sophie.lindqvist-bagge@
vgregion.se
MALIN HILDEBRAND KARLÉN
fil lic, PTP-psykolog, beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset
MÄRTA WALLINIUS
med dr, leg psykolog, rättspsykiatriska regionkliniken, Växjö;
ASLB , MHK , Center for Education
and Research on Addiction
(CERA), Göteborgs universitet;
ASLB , MW, Centre for Ethics,
Law and Mental Health (CELAM),
Göteborgs universitet; MHK, Research unit for Criminal, Legal
and Investigative Psychology
(CLIP); MW, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, Lund
plicerat än så. Personer med
psykisk sjukdom har visats
ha en ökad risk för att begå
våldsbrott, men forskning
tyder på att andra samverkande faktorer till stor del
kan förklara denna riskökning. Exempelvis uppvisar
patienter med psykotiska tillstånd utan komplicerande
samverkande faktorer en
minskad risk att begå våldsbrott [8].
Några av de samverkande
faktorer som har visats bidra
till den ökade risken för våld
hos personer med psykotiska
tillstånd är fientligt beteende, försämrad impulskontroll och bristande följsamhet till medicinsk och psykologisk behandling [9].
Missbruk är en annan viktig samverkande faktor [7, 1012]. Exempelvis bedöms risken för att en man med schizofreni begår mord vara 17
gånger högre om han dessutom har alkoholproblem [5].
Vidare har det konstaterats
att det är fler som har ett pågående missbruk bland personer med schizofreni som
begått mord än bland personer med schizofreni som inte
begått brott [3]. Vi kan också
konstatera att personer med
missbruk står för 25 procent
av alla våldsbrott i befolkningen [13], medan personer
med psykisk sjukdom står för
5 procent av våldsbrotten [7].
En tidig debut i kriminalitet
och/eller våld, oavsett psykiskt status, har återkommande visat sig vara en av de
faktorer som tydligast predicerar upprepat våldsbeteende
[14, 15]. Ett tidigt norm- och
regelbrytande beteende föregår dessutom i många fall
debut av psykisk ohälsa [16].
ADHD har i en studie
visats ha samband med en
ökad risk för våld [17], medan
annan forskning visat att
detta samband endast gäller
för individer som har ett
samtidigt och allvarligt
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
norm- och regelbrytande beteende [18].
Vilka slutsatser kan vi då
dra om sambandet mellan
psykisk ohälsa och våld?
Vi kan konstatera att personer med psykisk sjukdom
är överrepresenterade bland
dem som begår våldsbrott,
men att samverkande faktorer kan förklara en stor del av
denna riskökning. Dessa faktorer är i huvudsak missbruk
och att personen tidigt i livet
uppvisat ett allvarligt normoch regelbrytande beteende.
Utifrån vår genomgång av
aktuell forskning står det
klart att ett entydigt konstaterande att personer med
psykisk sjukdom är »farliga«
är både missvisande och
orättfärdigt stigmatiserande.
En första slutsats utifrån
modern forskning är behovet
av att tidigt stävja missbruk
och tidig debut i våld och andra norm- och regelbrytande
beteenden, oavsett psykisk
hälsa. Kartläggningar visar
att mellan 30 och 50 procent
av dem som söker vård för
missbruk/beroende har annan psykisk eller somatisk
sjukdom, samt att missbruksoch beroendevården tyvärr
endast når cirka en av fem
personer med missbruk/ beroende [19]. Det finns med
andra ord en förbättringspotential inom missbruksbehandlingen.
Utöver arbetet med att stävja
substansmissbruk bör vårdgivare vara särskilt uppmärksamma på såväl tidiga normoch regelbrytande beteenden
som bristande behandlingsföljsamhet och impulskontroll hos personer med psykisk ohälsa, och planera vården med hänsyn till detta. Att
öka och sprida kunskapen om
komplexiteten i sambandet
mellan psykisk ohälsa och
våld är fortsatt nödvändigt.
Hur bör då samhällets resurser riktas för att förhindra
våldsbrott hos individer med
psykisk sjukdom?
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
Foto: Colourbox
Modern forskning visar att
samhällets resurser för att
förhindra våldsbrott hos individer med psykisk sjukdom
bör riktas mot att tidigt stävja missbruk och tidig debut i
våld och andra norm- och
regelbrytande beteenden.
Vårdgivare bör vara särskilt
uppmärksamma på såväl tidiga
norm- och regelbrytande beteenden som bristande behandlingsföljsamhet och impulskontroll hos personer med psykisk
ohälsa, och planera vården med
hänsyn till detta.
1. Krug EG, Mercy JA, Dahlberg LL,
et al. The world report on violence
and health. Lancet. 2002;360:
1083-8.
3. Fazel S, Grann M. The population
impact of severe mental illness on
violent crime. Am J Psychiatry.
2006;163:1397-403.
13. Grann M, Fazel S. Substance
misuse and violent crime: Swedish
population study. BMJ. 2004;328:
1233-4.
14. Falk O, Wallinius M, Lundström S,
et al. The 1% of the population
accountable for 63% of all violent
crime convictions. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol. 2014;49:
559-71.
19. SOU 2011:35. Bättre insatser vid
missbruk och beroende. Individen, kunskapen och ansvaret.
Missbruksutredningens förslag.
Stockholm: Socialdepartementet;
2011.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
981
Q debatt & brev
MDPV: ny missbruksdrog som
kommit för att stanna?
En sammanställning av
telefonfrågor rörande så
kallade nätdroger till Giftinformationscentralen visar
att MDPV har etablerat sig
som en illegal missbruksdrog i Sverige. Detta skedde
tidsmässigt i nära anslutning till ett vägledande avgörande i Högsta domstolen
där straffvärdet för MDPV
reducerats påtagligt.
Vid årets europeiska kongress i klinisk toxikologi presenterar Giftinformationscentralen en sammanställning av telefonfrågor rörande
de vanligast förekommande
nya psykoaktiva substanserna, eller »nätdrogerna«, under perioden januari 2010 –
oktober 2014 [1]. Sammanställningen visar att MDPV,
som är en så kallad syntetisk
katinon, var den i särklass
vanligast förekommande
specifikt namngivna nya
psykoaktiva substansen i
materialet och utgjorde 8
procent av de totalt drygt
7000 drogrelaterade ärende-
na under studieperioden (se
illustration). Över 90 procent
av samtalen kom från sjukvården, och vi har tidigare
visat hur MDPV orsakade en
dramatisk ökning av behovet
av medicinsk akutsjukvård
bland etablerade amfetaminmissbrukare i Västerås våren
2012 [2].
MDPV är en återupptagshämmare av monoaminer i det
centrala nervsystemet.
MDPV delar därmed verkningsmekanism med kokain,
men skiljer sig från kokainet
genom sin mångdubbelt större potens och sin uttalade
selektivitet för dopamintransportören [3].
Eftersom dopamin har en
central funktion i hjärnans
belöningssystem och påverkar inlärning, motivation och
begär kan man förmoda att
MDPV:s renodlade och kraftfulla verkan på detta system
haft ett avgörande inflytande
på drogmarknadens efterfrågesida. Samma egenskaper
förklarar sannolikt MDPV:s
benägenhet att,
i högre utsträckning än amfetamin och många
andra katinoner, ge upphov till psykostillstånd som
kräver akutmedicinskt omhändertagande [2, 4].
MDPV utmärker sig, förutom genom det stora antalet
fall, även i ett annat viktigt
avseende jämfört med andra
substanser i materialet (se
illustration). Samtliga övriga
substanser dyker upp och försvinner i en marknadscykel
som varar i något år och vars
upphörande korrelerar väl
till att dessa klassats som
narkotika av regeringen.
Denna cykel är den förväntade för en marknad av »laglig
narkotika«, där just lagligheten är den viktigaste egenskapen för både säljare och köpare och narkotikaklassning
föranleder lagerrensning och
lansering av nya »oklassade«
produkter. MDPV blev emellertid narkotikaklassat redan
i februari 2010 och figurerar
2D-struktur av MDPV.
alltså i vår statistik nästan
uteslutande som illegal drog.
Under 2011 och 2012 fällde
Högsta domstolen (HD) en
serie vägledande avgöranden
som inneburit att mängdrekvisitet för grovt brott
fördubblats för i princip alla
narkotika. För vissa sorters
narkotika har man under
samma tid gjort en ändrad
farlighetsbedömning som
medfört att gränsen för grovt
brott höjts ytterligare för
dessa preparat [5].
I och med domen NJA 2011
s.675 kom hela gruppen syntetiska katinoner att jämställas med amfetamin i fråga om
generell farlighet (sort) och
storlek på missbruksdos
(mängd) [6].
Denna generalisering av
straffvärdet över en heterogen substansgrupp skapar
incitament att identifiera och
handla med droger som upp-
Sammanställning av telefonfrågor till Giftinformationscentralen 2010–2014
Antal unika ärenden
MDPV
40
Metoxetamin
4-OH-met
Etylfenidat
35
30
Metoxetamin, 4-OH-met
narkotikaklassade
1 maj 2012
25
20
15
MDPV
narkotikaklassad
1 februari 2010
10
Etylfenidat
narkotikaklassad
15 december 2012
3-MMC
3-MMC
narkotikaklassad
1 december 2013
Domen
NJA 2011
s. 675
5
0
januari–december
2010
januari–december
2011
januari–december
2012
januari–december
2013
januari–oktober
2014
Sammanställning av telefonfrågor till Giftinformationscentralen rörande de vanligast förekommande specifikt namngivna nya psykoaktiva substanserna under perioden januari 2010– oktober 2014. Återkommande frågor kring samma fall har sållats bort och varje
fråga motsvarar således ett unikt ärende.
982
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Q debatt & brev
»Tidskorrelationen
mellan MDPV:s uppgång och HD-domen
…skulle därmed få
en förklaring.«
fyller följande kriterier: 1)
substansen är minst lika
eftertraktad som indexsubstansen, samt 2) substansen
är avsevärt mycket mera potent än indexsubstansen vilket medför en lägre påföljd
per missbruksdos.
Mycket talar för att MDPV
uppfyller dessa kriterier.
Tidskorrelationen mellan
MDPV:s uppgång och HDdomen (se illustrationen på
föregående sida), liksom
MDPV:s sätt att avvika från
den marknadscykel för »laglig narkotika« som utmärker
de övriga substanserna i vårt
material, skulle därmed få en
förklaring.
* Missbruksdoser för MDPV
brukar anges till 5–30 mg, jämfört
med 50–100 mg för amfetamin
[7]. Under den tid brottet som ledde fram till domen NJA 2011 s.675
prövades i olika instanser kom
gränsen för grovt narkotikabrott
involverande MDPV att flyttas
från 20 g till 500 g, medan motsvarande förändring för amfetamin under samma tid var från
250 g till 500 g [5, 6].
Erik Lindeman
överläkare
[email protected]
Karin Feychting
apotekare; båda
Giftinformationscentralen
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
mer debatt på
läkartidningen.se
Utdrag ur ett inlägg som i sin
helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt
Svensk pediatrisk forskning
fortsatt stark
Den 22 april släppte Cancerfonden nyheten att svensk
cancerforskning tappar mark
i en internationell jämförelse.
Men om svensk cancerforskning
sackar vill jag hävda att svensk
pediatrisk forskning står sig
fortsatt stark, skriver Jonas F
Ludvigsson.
Svenska barnmorskeförbundet:
God förlossningsvård kräver
tvärprofessionellt samarbete
Genom tvärprofessionellt
arbete kan vi fortsätta att
utveckla vården i samband
med graviditet och barnafödande, skriver Svenska
barnmorskeförbundet.
I en medicinsk kommentar i
detta nummer [1] (sidan 960)
skriver två av tidningens medicinska redaktörer, Lena
Marions och Stefan Johansson, om en rapport som nyligen publicerats i Storbritannien [2]. Rapporten beskriver
en gravt dysfunktionell förlossningsenhet där ett flertal
kvinnor och barn avlidit i
samband med förlossningen
på grund av bristande samarbete, svag ledning, en »vi och
dem«-kultur samt avsaknad
av riktlinjer, riskvärdering
och uppföljning. Barnmorskorna på enheten beskrivs
som en stark grupp som drivit »den normala förlossningen« alldeles för långt och genom detta utsatt kvinnor och
barn för en ofattbar risk. Läkartidningens medicinska
redaktörer gör sedan en jämförelse med svensk förlossningsvård.
Svenska barnmorskeförbundet anser att det är mycket bra och angeläget att denna
rapport presenteras i Sverige.
De brittiska professionella
organisationerna Royal College of Obstetricians and
Gyneacologists och Royal
College of Midwives har tidigare gemensamt gjort ett uttalande med anledning av en
annan rapport om samma
förlossningsenhet [3]. Båda
organisationerna ger sitt fulla stöd till de rekommendationer som utredningen kommit fram till.
Vi kan lära av andras misstag
och agera kraftfullt för att
motverka att något liknande
uppstår i Sverige. Dock finns
det flera faktorer som gör det
mindre sannolikt att samma
situation kan uppstå här. Pre-
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
cis som författarten. Ytterst är det
na beskriver aren ledningsfråga
betar svensk
att motverka en
förlossningskultur där revård (med
virstrider prägrepresentanter
lar utförandet
från Svensk förav vården. Det
ening för obsteär också en ledtrik och gynekoloningsfråga att
gi, Svenska barnmorse till att alla yrkesFoto:
Colourbox
skeförbundet och Svensk
kategorier ges goda förförening för neonatologi)
utsättningar för samarbete.
sedan snart tio år med stöd av
Patientförsäkringen LÖF
Framtidens förlossningsvård
strategiskt och gemensamt
strävar mot att vara personmed patientsäkerheten inom
centrerad och utgå från faförlossningsvården.
miljernas behov. För att nå
I Sverige finns en sund trastörsta möjliga värde och
dition av ett icke hierarkiskt
kvalitet för dem vi möter besystem där olika yrkesgruphöver vi även se till att den
per samarbetar i vården av
enskildes behov och önskeden gravida och födande
mål tillgodoses. Genom tvärkvinnan. Alla förlossningskli- professionellt arbete kan vi
niker i Sverige arbetar utifrån fortsätta att utveckla vården i
ett teamarbete där all kompe- samband med graviditet och
tens finns representerad; en
barnafödande. Detta gemensjälvklarhet för Svenska barn- samma arbete ska leda till att
morskeförbundet.
de gravida får korrekt och
saklig information utifrån
Vad kan vi då lära oss av rap- vår samlade kompetens så att
porten? Precis som Lena Ma- de själva kan göra de inforrions och Stefan Johansson
merade val de har rätt till.
skriver är ett gott tvärprofesSvenska barnmorskesionellt samarbete mellan
förbundet genom:
obstetriker, barnmorskor
Mia Ahlberg
och barnläkare helt avgöranvice ordförande,
de. För att uppnå ett gott
Eva Nordlund
samarbete är det viktigt att
vice ordförande
allas kompetens finns repreMarianne Weichselbaum
senterad när hälso- och sjukstyrelseledamot
vården runt den gravida och
Ingela Wiklund
födande kvinnan planeras
ordförande
och genomförs. Det är inte
alltid en självklarhet idag.
Det finns fortfarande exempel på att delar av vården
planeras och riktlinjer skrivs
REF ERENSER
utan att barnmorskor ges till- 1. Marions L, Johansson S. Transparent teamarbete krävs för säker
fälle att delta i utformandet.
förlossningsvård. Revirtänkande
Resultatet kan bli riktlinjer
och låg kompetens gav vårdskansom inte är fullt ut verkligdal i Storbritannien. Läkartidningen. 2015;112:DFHP.
hetsanpassade, vilket dessutom kan försvåra förankringen 2. Wise J. Substandard care at
»dysfunctional« Morecambe Bay
hos alla personalgrupper. Att
maternity unit led to unnecessary
ha ett öppet klimat med ett
deaths. BMJ. 2015;350:h1221.
3. Kirkup B. Morecambe Bay investtydligt fokus på samarbete,
igation: Report. Mars 2015.
där alla yrkesgruppers kunhttps://www.gov.uk/government/
nande anses viktigt, är helt
publications/morecambe-bayinvestigation-report
avgörande för patientsäkerhe983
kol – en dold folksjukdom Intresset för KOL,
kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på
senare år. De flesta patienter diagnostiseras och
behandlas i primär vården, vilket ställer kunskapskrav på läkare, sköterskor och sjukgymnaster.
Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad
sjukdom.
verktyg för klinisk forskning I Sverige finns
goda förutsättningar för att bedriva klinisk
forskning av hög kvalitet. Målet med den här
boken är att inspirera till att forska och att ge tips
om allt från studieupplägg till att söka anslag,
göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar.
ångestsjukdomar Cirka var fjärde person
drabbas av ångestsyndrom under sin livstid.
Medianåldern för insjuknande är 11 år. Ofta är
tillstånden kroniska och samsjukligheten hög.
Läkartidningens bok om ångestsjukdomar har
relevans för hela läkarkåren.
yrsel Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte
stämmer överens. Den här boken fokuserar
på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger
handfasta råd om handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
ångestsjukdomar
yrsel
230 kr
230 kr
230 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
Postadress
LÄKARTIDNINGEN
Leveransadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till [email protected]
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Innovationen som tog skruv
Per-Ingvar Brånemarks metod används nu i hela världen
äkaren och professorn emeritus Per-Ingvar Brånemark avled 20 december 2014.
Han etablerade området osseointegration,
strukturell förbindelse mellan levande
ben och ytan av ett artificiellt material,
som i dag utnyttjas för allt från höftleder och fästelement för silikonproteser till hörapparater. 2011 fick
Brånemark priset European Inventor Award i kategorin Lifetime achievement av det europeiska patentverket. Men processen från uppfinning till berömmelse var tidvis turbulent – både i medicinskt
och ekonomiskt perspektiv.
Per-Ingvar Brånemark föddes i Karlshamn den 3
maj 1929. Efter läkarutbildning vid Lunds universitet disputerade han 1959 på en metod att genom
mikroskopi studera mikrocirkulationen av blodet i
ben och benmärg. 1960 fick han en tjänst vid anatomiska institutionen på Göteborgs universitet. Det
var där som Brånemark 1962, under mikroskopstudier av blodceller hos kanin, gjorde upptäckten att
benvävnaden växte samman med ett monterat observationsinstrument av titan som han hade låtit
tillverka. Det har sagts att upptäckten var en slump,
men som Louis Pasteur uttryckte saken: »Dans les
champs de l’observation le hasard ne favorise que les
esprits préparés«.
Bara tre år därefter – för exakt 50 år sedan – blev
Brånemark den förste att operera in tandimplantat
av titan. Den djärve patienten var Gösta Larsson [1].
1968 sökte Brånemark patent på »permanentimplantabelt fästorgan för proteser och liknande«.
L
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
ÄNDA IN
I BENET
Skruvar i dentala
titanimplantat är
små och kräver
finmekanisk
skicklighet vid
såväl tillverkning
som inoperation.
Ritningen (t v) ingick i Brånemarks
patent från 1968.
Foto: Per Frankelius
HAN FICK
EN BRA IDÉ
Per-Ingvar Brånemark (1929–2014)
blev världsberömd genom sin
epokgörande innovation.
Foto: Johan Wingborg
Brånemarks koncept möttes emellertid med stor
skepsis från såväl den akademiska världen som
tandläkarprofessionen. Att Brånemarks metod
dessutom beskrevs i den populärvetenskapliga tidskriften Reader’s Digest (i slutet av 1960-talet) gjorde att han betraktades som ovetenskaplig från akademiskt håll. En öppen konflikt uppstod och dess
magnitud drev Socialstyrelsen till att låta göra en
granskning med hjälp av tre objektiva professorer.
Dessa slog 1977 fast att Brånemarks metod fungerade, och samma år började Brånemark utbilda tandläkare [2].
Han trodde på idén om samverkan med näringslivet. 1978 fick Bofors rätten att industriellt tillverka
hans implantat och året efter var man igång, men
bara med en anställd. 1981 grundades dotterbolaget
Nobelpharma med affärsidén att kommersialisera
metoden [3]. Affärsprojektet gick dåligt första tiden
och analytiker gav rådet att avveckla. Så gjordes.
Men 40 friska miljoner från Sveriges investeringsbank möjliggjorde en rekonstruktion. Professor
Gunnar Carlsson gjorde den ansedde protetikern
George Zarb vid University of Toronto intresserad.
1982 ordnade Zarb en kongress och lockade ca 100
personer från universitetssjukhus i Nordamerika.
Inledningsvis under kongressen var de flesta skeptiska mot implantatidén, men Brånemarks team sålde in konceptet väl och åhörarna blev omvända – och
företaget fick i ett slag flera beställningar [4].
1996 bytte Nobelpharma namn till Nobel Biocare,
och efter förvärvet 1998 av amerikanska Steri-Oss
985
▶
Q kultur
följde en dramatisk process. År 2000 sålde båda
storägarna i Nobel Biocare, Bure och Brown Brothers,
sina aktier till BB Medtech i Schweiz. 2001 avgick vd
Jack Forsgren och två andra personer i ledningen
som följd av konflikt med styrelsen. Ny vd blev Heliane Canepa, och fokus var att stärka marknadsföringen. 2002 bildades Nobel Biocare Holding med
huvudkontor i Zürich, och därefter försköts verksamhet och inflytande till Schweiz.
Första kvartalet 2015 stod det klart att amerikanska Danaher förvärvade Nobel Biocare för ca 15,7 miljarder kronor. Det visar att värdet av Brånemarks
uppfinning var betydande. Dessutom uppstod konkurrenter som imiterade konceptet.
ör att förstå det medicinska värdet av tandimplantat kan man reflektera kring den betydelse som tänder alltid har haft. Människans tänder utvecklades evolutionärt på
ett sätt som passade hårdtuggad och sockerfattig
mat. Dieten förändrades dock mot mer kolhydrater
genom jordbrukets intåg för 13000 år sedan. I spåren av den preussiska uppfinnaren Andreas Sigismund Margaffs metod att raffinera socker ur
sockerbetor (1747) ökade sockertillgången medan
tandhälsan försämrades kraftigt [5].
Tandproblem uppstod inte bara som följd av karies och parodontit utan också genom agenesi och
olyckshändelser. Oral ohälsa blev en markör för fattigdom och ett outvecklat samhälle. Företaget Eastman Kodak donerade stora belopp för att förbättra
världens tandhälsa. Exempelvis etablerades 1916
Eastman Dental Dispensary i Rochester, New York,
och liknande satsningar gjordes i andra länder, däribland Eastmaninstitutet i Sverige. Trots ökad välfärd och bättre tandvård var så sent som under
1960-talet en fjärdedel av den svenska befolkningen
i vuxen ålder tandlös. Exempel på psykisk effekt är
att en person som saknar tänder kan ha svårare att
såväl skaffa sig vänner som att få gehör och respekt i
studie- och arbetslivet.
Per-Ingvar Brånemark med samarbetspartner
förmådde övervinna det motstånd som alltid uppstår när banbrytande koncept ska förvandlas från
vision till verklighet. För att förstå vidden av prestationen kan följande resonemang vara till hjälp:
Ledstjärnor för de flesta sjukvårdssystem är kvalitet samt förankringen av det man gör i beprövad
erfarenhet och omfattande empiriska studier. Erfarenhet liksom empiriska studier – evidens – är nära
kopplade till tradition, eller smärre förbättringar av
traditionella koncept. Skälet är att man svårligen
kan bygga erfarenhet på något som ännu inte är prövat, lika lite som man kan presentera omfattande
klinisk dokumentation av koncept som ännu inte
vunnit insteg. Även stora delar av kvalitetsparadigmet bygger på att man standardiserar och dokumenterar rutiner som innebär cementering av tradition. Också forskning har en tendens att befästa
tradition. Exempelvis medför »peer review«-systemet att betydande avvikelser från gängse paradigm
riskerar att leda till att originella manuskript ratas.
Innovativa forskare som likt Brånemark vill samverka med omvärlden och tror på idén om ömsesidigt kunskapsutbyte behandlas heller inte alltid väl
i akademiska miljöer.
Tradition försvaras alltså av »systemet«, men tradition är inte alltid det optimala. Historiskt kan kon-
F
986
DEN FÖRSTE
PATIENTEN
Gösta Larsson
(t v) och Per-Ingvar Brånemark
möttes 1990,
25 år efter den
första implantatoperationen.
För Gösta Larsson fungerade
implantatet livet ut, dvs i 40
år – och runtom
i världen får numera årligen
omkring 17 miljoner patienter
tandimplantat.
Foto: Nobel Biocare
Services AG
stateras att innovation – motsatsen till tradition –
spelat en avgörande roll. Redan läkaren Carl von
Linné insåg detta och arbetade systematiskt med att
stimulera medicinska innovationer [6]. Utan innovationer hade inte sjukvården varit vad det den är i
dag. Fallet Ignaz Semmelweis är illustrativt. Via försök 1847 upptäckte han att smittämnen kunde spridas mellan patienter och även mellan läkare och patienter. Han visade också att bakteriedödande medel
på huden kunde oskadliggöra smittämnet.
Personer som själva drivit innovativa processer
vittnar om att det är riskfyllda aktiviteter som möter
motstånd. Det är mindre riskfyllt att hålla sig till det
som är rutin och som inte avviker från gängse strukturer. Att utarbeta innovativa idéer är en stor prestation. Att också förverkliga dem är en ännu större
prestation. Vad gäller Semmelweis blev han först
mobbad av sina kolleger och fick sedan nervsammanbrott. Somliga tolkade honom som att han anklagade läkarkolleger för att vara bärare av dödens
partiklar. Både fallstudier och enkätstudier visar att
de drivande eldsjälarna också i dagens sjukvård blir
utsatta för negativa angrepp [7].
tt generera innovation innebär komplicerade processer, och eldsjälarna hinner
både göra misstag och skapa irritation under den mödosamma processen. Oförmåga
att förstå, intolerans, avundsjuka, maktspel och
prestige tillhör de innovativa processernas kontext.
Delvis är det naturligt. Nyheter kräver ofta att något
beprövat får ge vika. Så var fallet med implantat (fast
protes i stället för en bro eller avtagbar protes). Så
var fallet också med »strålkniven« från Elekta (gammastrålning i stället för skalpell), med Kabis Genotropin (DNA-teknik i stället för naturmaterialextraktion) och med Pharmacias UniCAP (allergitest
genom blodprov i stället för nålstick) [8]. Vidare tar
det tid innan nya koncept övervinner barnsjukdomar.
A
LITEN MEN
HÅLLBAR
Titanskruven
används i dag
som fästelement i proteser i
olika delar av
kroppen.
Foto: Nobel Biocare
Services AG
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Foto: Tommy Holl/TT
Q kultur
Endast ett fåtal individer – även bland dem som är
innovativt lagda – har förmågan att bryta igenom
barriärer och övervinna det motstånd som innovativa processer möter. Exempel på personer, vid sidan
om Brånemark, som varit bärare av sådan förmåga
är Sten Lennquist (katastrofmedicin), Bertil Åberg
(DNA-teknik/tillväxthormon), Ivan Östholm (Losec m m) och Rune Elmqvist (pacemakern). Historien visar att innovationer inte sällan växer fram i
samspel mellan en utomstående aktör, exempelvis
ett företag, en »insider« inom sjukvården och en användare eller brukare, vanligtvis patienter. Världssensationen pacemaker växte sålunda fram i samspel mellan Rune Elmqvist (uppfinnare), Åke Senning (kirurg) och Arne Larsson (patient). Samma
sak gällde fallet Brånemark.
titanskruvar i många proteser
Per-Ingvar Brånemarks innovation, osseointegration
med hjälp av titanskruvar, används i dag över hela
världen, som fästelement i proteser i olika delar av
kroppen.
Q Dentalimplantat – det vanligaste användnings-
området.
STÖRRE
PROTESER
Benförankrade
arm- och benproteser finns i
dag, om än bara
på forskningsstadiet. Max
Ortiz-Catalan
(t v) och Rickard
Brånemark (t h)
tillsammans
med Magnus,
världens första
patient som har
en tankestyrd
armprotes inopererad, med
fast inkoppling
till skelett, nerver och muskler.
Foto: Ortiz-Catalan/
Chalmers/TT
ll tradition har någon gång sin början. Före
Brånemarks operation 1965 var implantat
inte en del av »beprövad erfarenhet«. I dag
kan vi konstatera att hans idé blev till innovation som sedan övergick till att bli tradition.
Innovation är viktigt. Men sjukvården har en tendens att snarare fokusera på förbättringar av existerande koncept. Det gäller även inom forskningen.
Den amerikanske professorn och vetenskapsteoretikern Thomas Kuhn konstaterade att normalvetenskap utgör huvudparten av all forskning [9]. Men då
och då, visade Kuhn, sker paradigmskiften. Hur sådana paradigmskiften uppstår är fortfarande ett
mysterium. Men genom studier av innovativa processer och entreprenörskap kan vi öka kunskapen
om hur principiellt nya idéer växer fram och vinner
insteg i sjukvården.
Man ska ha i minnet att de flesta nya idéer till
skillnad från Brånemarks troligen inte är bra idéer,
så det torde vara viktigt att drivkraften för det nya
balanseras mot kritisk granskning. Men hur ska balansen mellan det varande och det framväxande
hanteras? Hur ska sjukvården förhålla sig till förnyelsens vindar? En sak är säker: Flertalet människor
tenderar att vara oförstående, rädda eller skeptiska
inför det som bryter mot vedertagna sanningar och
vanor.
A
Q Fästelement i silikonproteser som rekonstruerar
olika delar av ansikte och huvud: kraniofaciala
proteser, maxillofaciala proteser eller proteser
för näsa eller öra.
Q Benförankrade proteser, t ex tumme
Q Benförankrade hörselhjälpmedel, såsom hör-
Per Frankelius
docent vid Linköpings universitet,
projektledare för Grönovation
[email protected]
apparater
Q Förankring i benet av ersättningsproteser för leder
i till exempel knogar, knän och höfter
Q Benförankrade arm- och benproteser – än så länge
på forskningsstadiet.
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
987
Q kultur
dikter från kliniken
Foto: Colourbox
Bära bud
Sjukdomsberättelsen i centrum
V
ad är sjukdom? Det som patienten upplever, hans eller hennes
subjektiva verklighet? Eller de
kroppsliga förändringar som
läkaren eller någon annan kan observera och kanske påverka?
Se där, en spänning i den vetenskapliga medicinen som åtföljt den sedan de
stora genombrottens tid med början vid
1800-talets mitt. Vi ser den dyka upp
när personer söker för diffusa symtom
där vi inte hittar någon somatisk förändring – exempelvis kroniskt trötthetssyndrom eller så kallad elöverkänslighet. Vi ser den ännu oftare
när sjuka som söker hjälp upplever att
deras upplevelser skjuts åt sidan i letandet efter kroppsliga förändringar.
Ytterst bottnar den i den dualism, tudelning, mellan fysiskt och psykiskt,
mellan materiellt och själsligt, som
präglar den moderna världsbilden.
I boken »Tecknen. Läkaren och konsten att läsa kroppar« (Norstedts, 2004)
visar idéhistorikern Karin Johannisson elegant hur fokus i medicinsk praxis från 1800-talets början förskjuts
från de sjukas berättelser till observation av kroppen med hjälp av alltmer
sofistikerade hjälpmedel. Oerhört
mycket gott har blivit följden av detta.
Men den sjukes verklighet fortsätter att
vara all behandlings både start- och
slutpunkt. Hur många undersökningar
som än görs, hur sofistikerade tekniker
som än används, så gäller detta.
Hanteras denna dubbelhet i medicinens kunskapsgrund på ett klokt sätt?
Förmår sjukvården erkänna giltigheten hos båda dessa dimensioner av
sjukdom? Upplever sjuka att deras inre
värld, deras upplevelser, ja kort sagt deras berättelse om det de upplever tas på
allvar, vägs in, får betydelse? Det finns
goda skäl att sätta frågetecken för detta. Ändå är det ju de behandlare som
988
lyckas väva samman det subjektiva och
det objektiva som är de goda behandlarna. De lever upp till läkekonstens
traditionella fokus på tröst, lindring
och bot. De ställer precisare diagnoser
och klarar bättre att undvika de fällor
som både över- och underbehandling
utgör. De skapar förtroende och tillit.
Sjukdomsberättelser står i centrum
för en forskargrupp, HAS (Health, Art
and Society) vid universitetet i Tromsø.
Här samverkar bland andra litteraturvetare, sociologer och medicinare i ett
försök att samla, analysera och förstå
människors berättelser om vad de upplever som sjuka, hur deras liv förändras, vilka utmaningar sjukdomen ställer dem och deras närstående inför.
Som deltagare i denna grupp kan jag
notera hur fruktbart detta tvärvetenskapliga perspektiv är.
I Tromsø finns också närliggande
NAFKAM, Nasjonalt forskningssenter
innen komplementær og alternativ
medisin, som dokumenterar ovanliga
sjukdomsförlopp hos personer som
sökt alternativ och/eller komplementär
behandling.
Den etablerade medicinen gör klokt i
att inte skjuta undan dessa upplevelser.
De har något att lära oss. Det subjektiva
måste finnas i balans med det objektiva
för att medicinen ska kunna leva upp
till sina etiska mål. Patografier, alltså
sjuka som skriver om sin sjukdom, liksom fiktiva sjukdomsberättelser är
ovärderliga källor till gott bemötande,
och bättre diagnostik och behandling.
Medicinare och humanister behöver
varandra i detta arbete för fördjupad
förståelse.
Rolf Ahlzén
leg läkare, sakkunnig i etikfrågor,
Universitetssjukhuset Örebro;
docent i medicinsk humaniora
Därinne väntar någon.
Nyss såg jag döden i mikroskopet
döden i ditt blod.
»Preparatet domineras av
omogna celler av myeloblastutseende«
skrev jag med stela fingrar.
Efter all denna kamp, allt ditt hopp.
Genom hela denna tid av kamp och plåga
lyste ditt hopp för oss och gav oss styrka.
Kur på kur förgäves
allt intensivare, allt farligare
och nu till sist måste vi ge upp.
Vi har inga fler förslag, och uppgiften
blir en annan.
Jag vet vad uppgiften är och är beredd
men just nu är det tungt.
Står i slussen utanför ditt rum
Spritar händerna, blir stående
och känner hur äcklet väller upp.
Hur skall jag dela detta med dig?
jag är inte stark i dag, min kraft förbrukad
för nyss dog en annan,
din granne i rummet bredvid
och jag sörjer ännu.
Säkert har du hört mig komma
och förstått varför jag dröjer.
Jag lyfter handen för att knacka
och ser redan hur vi sitter
därinne
två trötta, rädda människor.
Ibland är det mycket tungt att bära bud.
Gunnar Birgegård
överläkare i hematologi, professor emeritus
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Illustration: Colourbox
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geograﬁsk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se ﬁnns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
Spec-läkare/ST-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan
Överläkare/spec-läkare samt ST-läkare, Akutkliniken Universitetssjukhuset, Örebro
Överläkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
ALLMÄNMEDICIN
Allmänläkare, Trädgårdstorgets vårdcentral, Linköping
Distr-läkare, Minisjukhus, Tärnaby
Spec-läkare, Aleris Vårdcentral Stureplan, Stockholm
Volontärläkare, Convictus, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, allmänmedicin eller internmedicin,
Närsjukvårdsavdelningen, Kristianstad
Allmänläkare, Försvarsmakten, Mali
Distr-läkare, Achima Care Ekeby vårdcentral, Ekeby
Distr-läkare, leg läkare, Hälsovalsenheten Sundets Läkargrupp,
Bjärred
Family Medicine Physician, Primary Health Care Corporation, Qatar
Läkare (två), Vårdcentralen, Molkom
Spec-läkare eller underläkare, Knivsta Läkargrupp , Knivsta
Spec-läkare, Doktor Kom hem Husläkarmottagning, Stockholm
Spec-läkare, geriatrik/barnmedicin/psykiatri/allmänmedicin,
Tullinge vårdcentral, Tullinge
Spec-läkare, Hälsocentralen Gilleberget
Spec-läkare, Kållered Familjeläkare och BVC, Göteborg
Spec-läkare, Rudans Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Sjukvårdsmottagningen Cosmos, Uppsala
Spec-läkare, Trollbäckens vårdcentral, Tyresö
Spec-läkare, Täby Kyrkby Husläkarmottagning, Täby
Spec-läkare, vikariat, Västra Götaland, Gävleborg, Transmedica,
Sverige, Norge
Spec-läkare/Inspektör, Inspektionen för vård och omsorg, Umeå
Spec-läkare/ST-läkare, Esplanadens hälsocentral, Västervik
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Överläkare/spec-läkare, Sjukhuset, Torsby
Anestesiologer, Försvarsmakten, Mali
Overlege, Sørlandet sykehus HF, Flekkefjord, Norge
Smärtläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare/bitr överläkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö,
Lund
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Lidingö barn- och ungdomsmedicinska mottagning,
Stockholm
Bitr överläkare, barnöverviktsvård och barnendokrinologi, Skånes
universitetssjukhus, Malmö
Spec-läkare (två), Region Halland, Kungsbacka, Varberg
Spec-läkare, geriatrik/barnmedicin/psykiatri/allmänmedicin,
Tullinge vårdcentral, Tullinge
Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
Spec-läkare/bitr överläkare/överläkare, Sjukhusansluten
Avancerad BarnsjukÖverläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Spec-läkare, barn- och ungdomspsykiatri/barnneurologi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Spec-läkare, barn- och ungdomspsykiatri/barnneurologi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare, BUP i Stockholm Nordost, Stockholm
Överläkare, BUP, Solna
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
31/5
1/6
20-21
20-21
17/5
17/5
18-19
20-21
Överläkare/Spec-läkare, BUP-mottagningen, Region Halland,
Kungsbacka
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Platsarnas Läkarmottagning,
Varberg
31/5
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Västerbotten, Umeå,
Robertsfors
30/6
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Företagshälsovården, Lunds kommun, Lund
17
18-19
17
17
GERIATRIK
Spec-läkare, geriatrik/barnmedicin/psykiatri/allmänmedicin,
Tullinge vårdcentral, Tullinge
Spec-läkare, Handengeriatriken, Stockholm
17/5
20/5
18-19
18-19
17
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg
Spec-läkare (LUS), dermato-venereologi, Östersunds sjukhus,
Östersund
31/5
20-21
18-19
17
17
17
17/5
7/6
14/5
27/5
20-21
17
17
17
17
18-19
20-21
24/5
20-21
17
18-19
20/5
17/5
13/5
20-21
18-19
18-19
18-19
20-21
17/5
18-19
17
20-21
7/6
3/6
20-21
20-21
20-21
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Hygienläkare, klinisk mikrobiologi/Vårdhygien, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
Professor/spec-läkare/överläkare, Lunds Universitet, Lund
Universitetslektor/Överläkare, Göteborgs Universitet, Sahlgrenska
Univeristetssjukhuset, Göteborg
INTERNMEDICIN
Överläkare/spec-läkare, allmänmedicin eller internmedicin,
Närsjukvårdsavdelningen, Kristianstad
Överläkare/spec-läkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik, Norge
Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
Överläkare, Sollefteå sjukhus, Sollefteå
KARDIOLOGI
Professor/Spec-läkare, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus,
Stockholm
KIRURGI
Kirurger, Försvarsmakten, Mali
Overlege, mamma-endokrin, Sykehuset Innlandet HF, Hamar, Norge
Spec-läkare, Ryggkirurgiska Kliniken, Strängnäs
Överläkare, kolorektal kirurgi, Nyköpings lasarett, Nyköping
Överläkare/spec-läkare, Ängelholms sjukhus, Ängelholm
18-19
19/5
18-19
7/6
20-21
17
17
14/6
20-21
15/5
11/6
17
18-19
15/6
20-21
17/5
18-19
18-19
17
18-19
17
13/5
18/5
18-19
20/5
9/6
18-19
20-21
18-19
20-21
20-21
31/5
2/6
KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI
Overlæge, Slagelse Sygehus, Region Sjælland, Danmark
KLINISK FARMAKOLOGI
Överläkare/spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
18-19
18-19
27/5
KLINISK GENETIK
Leg Underläkare, Region Skåne, Lund
20-21
20-21
17
17/5
17/5
18-19
18-19
18-19
20-21
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Överläkare, Region Halland
Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
17/5
18-19
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Kurs, Deﬁnitive Surgical Trauma Care, Försvarsmakten, Göteborg
17/8
20-21
KÄRLKIRURGI
Overlæge, Slagelse Sygehus, Region Sjælland, Danmark
18-19
18-19
989
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
LUNGSJUKDOMAR
Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Skellefteå
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare/överläkare, Medicinkliniken, Norrköping
Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Skellefteå
NEUROLOGI
Overlege, Sykehuset Østfold, Norge
17
27/5
20-21
17
19/5
17
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Professor/Spec-läkare, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus,
Stockholm
18/5
Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg
Spec-läkare/överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 27/5
18-19
17
20-21
ONKOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Onkologkliniken, Sörmland
14/6
20-21
ORTOPEDI
Ryggkirurg, NU-sjukvården, Uddevalla
24/6
20-21
PALLIATIV MEDICIN
Överläkare, Region Gävleborg, södra Hälsingland
PSYKIATRI
Universitetsöverläkare, Psykiatriska kliniken, Norrköping
Overlege, Nordlandssykehuset, Vesterålen DPS, Norge
Psykiatrispesialist, Sykehuset Innlandet HF, Norge
Psykolog/psykoterapeut, Hälsovalsenheten Sundets Läkargrupp,
Bjärred
Spec-läkare, geriatrik/barnmedicin/psykiatri/allmänmedicin,
Tullinge vårdcentral, Tullinge
Spec-läkare, Psykiatri Skåne, Ystad, Simrishamn
Spec-läkare, Psykiatrimottagning Centrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, WeMind, Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, Psykiatrimottagningen Västra Frölunda,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, Psykiatriska kliniken, Motala
Tre sektionschefer, Psykiatri Sydväst, Stockholm
Överläkare, Allmänpsykiatrisk öppenvård, Region Örebro
RADIOLOGI
Överläkare/spec-läkare, thoraxradiologi, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Läkarchef, Bild- och funktionsmedicin, NU-sjukvården, Trollhättan
Overlege, Ringerike sykehus, Vestre Viken, Norge
Overlege, Vestre Viken, Bærum, Norge
Underläkare, Universitetssjukhuset, Örebro
REHABILITERINGSMEDICIN
Överläkare alt Spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Västerås
Spec-läkare/Överläkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Rehabcentrum, Goptland
31/5
7/6
26/5
20-21
7/6
20-21
18-19
27/5
20-21
18-19
27/5
31/5
990
20-21
20-21
20-21
20-21
24/5
1/6
3/6
17/5
18-19
20-21
20-21
20-21
18-19
27/5
20-21
6/7
20-21
18-19
18-19
29/5
25/5
SMÄRTLINDRING
Överläkare/spec-läkare, Smärtmottagningen, Växjö
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskn-bidrag infektionsmedicinsk forskning, Stift Familjen
Olinder-Nielsens Fond
Doctoral Research Fellowship - Colorectal Cancer, University of Oslo
Forskn-anslag, Hjärt -Lungfonden
Forskn-bidrag, Riksförbundet HjärtLung
18-19
18-19
18-19
31/5
REUMATOLOGI
Afdelingslæ/overlæge, Kong Christian X´s Gigthospital, Danmark
Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Barn- och elevhälsan i Nacka, Stockholm
Skolläkare, SDF Majorna-Linné, Göteborgs stad, Göteborg
Skolläkare, Skolhälsovården, Örebro
20-21
20-21
17
20-21
20-21
15/6
20/5
20/5
30/9
17
18-19
17
20-21
ST-TJÄNSTER
Spec-läkare/ST-läkare, akutsjukvård, NU-sjukvården, Trollhättan
Spec-läkare/ST-läkare, Esplanadens hälsocentral, Västervik
ST-läkare, akutsjukvård, Universitetssjukhuset, Örebro
ST-läkare, allmänmedicin, Täby Kyrkby Husläkarmottagning, Täby
ST-läkare, endokrinologi, Skånes universitetssjukhus, Lund, Malmö
ST-läkare, klinisk farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
ST-läkare, klinisk fysiologi, Centralsjukhuset, Kristianstad
ST-läkare, klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
ST-läkare, radiologi, Region Skåne, Kristianstad, Hässleholm, Ystad
ST-läkare, rehabiliteringsmedicin, NU-sjukvården, Trollhättan,
Uddevalla
ST-läkare, reumatologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund
ST-läkare, ögonsjukdomar, Västerviks sjukhus, Västervik
Överläkare/spec-läkare samt ST-läkare, Akutkliniken Universitetssjukhuset, Örebro
1/6
31/5
17/5
27/5
20-21
18-19
20-21
20-21
20-21
27/5
20-21
17
31/5
17
17
1/6
20-21
18-19
20-21
17/5
18-19
VIKARIAT
LIS-vikariat, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Elverum, Norge
Underläkare, onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
27/5
20-21
20-21
VÅRDHYGIEN
Hygienläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
29/5
20-21
17/5
17
20-21
20-21
ÖGONSJUKDOMAR
Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall
Överläkare/Spec-läkare, Västerviks sjukhus, Västervik
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
17
25/5
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Palliativläkare, Visby lasarett, Gotland
8/6
Har du också siktet inställt på framtiden? Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Läkare (olika spec), Läkarjouren, Sverige, Norge
Läkare, Habiliteringen Västra Götalandsregionen
18/5
Läkare, Svea vaccin AB, Stockholm, Malmö
Spec-läkare, ASIH och SPSV Lidingö plus Norra Teamen,
Praktikertjänst
Läkare/spec-läkare, Centric, Sverige, Norge
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Elverum, Norge
Spec-läkare, ASIH-team, Palliativa enheten, Nynäshamn
Spec-läkare, med egen etablering, Grev Ture Läkarmottagning,
Stockholm
Universitetslektor/spec-läkare/överläkare, alt Distr-läkare,
professionell utveckling, Inst för klin vetenskaper, Lunds Universitet,
Lund, Malmö
21/5
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef, kirurgi, Landstinget Dalarna, Falun, Ludvika,
Säter
Områdeschef, Klinisk Mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Professor (två), Pharmacology, Universitetet i Oslo, Norge
Sektionschef ÖGI, Kirurg- och urologkliniken, Danderyds Sjukhus,
Stockholm
Sektionschef, benign gynekologi, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
Sektionschef, malign gynekologi, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
Verksamhetschef, Bergshamra Ulriksdal vårdcentral, Stockholm
Verksamhetschef, Johannes husläkarmottagning, Stockholm
Verksamhetschef, klinisk immunologi och transfusionsmedicin,
Region Skåne, Lund
Verksamhetschef, klinisk kemi, Medicinsk service, Lund
Verksamhetschef, Onkologkliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Verksamhetschef, ortopedkliniken,, Värnamo
Vårdcentralschef, Närhälsan, Kungshöjd vårdcentral, Göteborg
20-21
20-21
20-21
18-19
18-19
20-21
20-21
17
20-21
17
20-21
18-19
27/5
20-21
26/5
31/5
20-21
18-19
30/5
20-21
29/5
20-21
29/5
20-21
17
20-21
24/5
20-21
18-19
20-21
17
20-21
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
SVERIGE
BEHÖVER DIG.
I MALI.
Just nu söker vi bland annat kirurger, anestesiologer och allmänläkare,
till den pågående FN-insatsen i Mali.
Våra soldater behöver god vård var de än befinner sig. Därför behöver vi din
medicinska expertis. Den gör nytta inom sjukvården redan idag, och den kan
göra stor skillnad även i Mali. Som läkare inom Försvarsmakten ansvarar du
för allt från akut uppkomna trauman till daglig sjukvård.
Läs mer (och ansök senast 2015-05-20) på jobb.forsvarsmakten.se
Frågor? Kontakta oss gärna på: [email protected]
Hej! Har du också siktet
inställt på framtiden?
+ Nu bygger vi ut, moderniserar och utvecklar – både våra byggnader och vår vård. Vår vision är att skapa
störst värde för våra patienter. Och det gör vi. Vi har alltid fullt fokus på kvalitet, patienter och anhöriga.
Tack vare specialistkompetens, fantastisk personal och närheten till både staden och världen gör vi skillnad.
Livsviktig skillnad. Men det är inte allt. Tack vare vårt samarbete med universitetet och närheten till forskning kan vi även erbjuda många utvecklingsmöjligheter, goda framtidsutsikter och intressanta utmaningar.
Vill du vara med? Tillsammans skapar vi engagemang och kunskap för ett bättre liv.
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
991
www.slso.sll.se
½WFSMÊLBSF
TQFDJBMJTUMÊLBSF
JOPNBOFTUFTJ
4KVLIVTFUJ5PSTCZ
7JMMEVWFUBNFSLPOUBLUBWFSLTBNIFUTDIFG
&WB%BIMÏOUGOWYFMMFS
)3TUSBUFH+ÚSHFO#ZIUGO
BUP Solna söker
Överläkare
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
-ÊTNFSPNUKÊOTUFOQÌ
XXXMJWTFKPCC
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Överläkare/specialistläkare och ST-läkare
Just nu söker vi:
Läkarchef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Sjukhusdirektörens stab & Gemensam administration, Klinisk
farmakologi/Läkemedelsenheten
NU-sjukvården,
Bild- och Funktionsmedicin,
Trollhättan
Ref.nr: 2015/2015
Sista ansökningsdag: 2015-05-24
Ref.nr: 2015/2184
Sista ansökningsdag: 2015-05-27
Ryggkirurg
Specialistläkare/
Överläkare
NU-sjukvården,
Område Opererande
specialiteter, Ortopedkliniken,
Uddevalla
Ref.nr: 2014/5131
Sista ansökningsdag: 2015-06-24
ST-läkare inom
rehabiliteringsmedicin
NU-sjukvården,
Område Medicin och Akut,
Neuro- och rehabiliteringskliniken,
Trollhättan och Uddevalla
Ref.nr: 2015/2208
Sista ansökningsdag: 2015-06-01
Specialistläkare/
ST-läkare i akutsjukvård
NU-sjukvården,
Område Medicin och Akut,
Trollhättan
Ref.nr: 2015/2283
Sista ansökningsdag: 2015-06-01
Mer information och ﬂer jobb hittar du på:
992
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 5, Öron- Näs- och Halssjukvård, Inriktning hörsel- och
balans
Reza Razaznejad, överläkare,
Frölunda Specialistsjukhus.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Ref.nr: 2015/2289
Sista ansökningsdag: 2015-05-25
Vårdcentralschef
Hygienläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 4, Klinisk mikrobiologi/
Vårdhygien
Närhälsan, Kungshöjd vårdcentral,
Göteborg
Ref.nr: 2015/1953
Sista ansökningsdag: 2015-05-24
Ref.nr: 2015/1823
Sista ansökningsdag: 2015-05-29
Specialistläkare
Barn- och ungdomskliniken,
Barn- och ungdomsmedicinska
öppenvårdsmottagningen Viskan,
Södra Älvsborgs Sjukhus
Ref.nr: 2015/2318
Sista ansökningsdag: 2015-06-03
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
www.lipus.se
Att hyra: Rum i väletablerad
psykiatrimottagning på Norrmalm, både heltid och halvdagar. Lugnt läge på Roslagsgatan 48. Kontakta psykiater
Stefan Ahrenstedt,
[email protected]
eller 0707-16 84 97
ATT HYRA: Forma din egen
mottagning vid det expansiva
Kvillebäcken. 110 kvm med
bästa läget, gatuplan och i samma fastighet som UNILABS
Hisingen Röntgen.
Tel: 0705-36 84 10.
Vårdcentral i Uppsala, lokalen
Före detta «Luthagens vårdcentral», 700 kvm i centrala
Uppsala uthyres. Information:
018-50 00 03, 019-18 82 41.
3&(*0/4,¯/&4½,&3
½7&3-,"3&41&$*"-*45
-,"3&*,*363(*
70,JSVSHJ6SPMPHJTÚLFSLJSVSHTQFDJBMJTUUJMMUKÊOTUNFEIVWVETBLMJH
QMBDFSJOHWJEOHFMIPMNTKVLIVT
7FSLTBNIFUFOJOHFMIPMNÊSJOSJLUBENPUIÚHWPMZNTLJSVSHJPDI
FOEPTLPQJPDIÊSQSPmMFSBUTPNEBHLJSVSHJTLUDFOUSVNJOPN4LÌOFWÌSE
4VOE5KÊOTUFOLBONFEGÚSEFMLPNCJOFSBTNFEUKÊOTUHÚSJOHWJE
FOIFUFSOBGÚS(*FMMFSBLVULJSVSHJWJE)FMTJOHCPSHT-BTBSFUU%FUmOOT
HPEBNÚKMJHIFUFSUJMMJOEJWJEVFMMBMÚTOJOHBS
%PLVNFOUFSBEVOEFSWJTOJOHTFSGBSFOIFUPDIGPSTLOJOHTWFSLTBNIFUÊS
NFSJUFSBOEF
'ÚSNFSJOGPSNBUJPOLPOUBLUB
7FSLTBNIFUTDIFG+ÚSHFO8FOOFSUFM
KPSHFOXFOOFS!TLBOFTF
'BDLMJHGÚSFUSÊEBSF-ÊLBSGÚSCVOEFU"OEFST8JIMCPSH
BOEFSTXJIMCPSH!TLBOFTF
4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN
7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO
-ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFOPDITBNBSCFUFONFEBO
ESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌOFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPO
GVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
993
Region Örebro län söker
Underläkarvikariat med möjlighet till ST-tjänst
till Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 27 maj 2015
Specialistläkare inom Akutsjukvård
till Akutmottagningen
Vi söker specialistkompetenta läkare inom Akutsjukvård som
både vill bedriva utveckling och arbeta kliniskt. Du kommer att bli
en av de första anställda läkarna på kliniken. Det innebär att din
roll hos oss kommer att vara central i utvecklingen av specialiteten.
Dessutom kommer du, att i nära samarbete med övriga kliniker,
utveckla processerna kring det akuta omhändertagandet.
Läs mer och ansök på www.ds.se/jobb
Ref nr DS-15-10164
Sista ansökningsdag är 2015-05-31
VI SÖKER
SVERIGES
BÄSTA LÄKARE.
DAGS FÖR ETT
BÄTTRE JOBB?
KONTAKTA OSS
PÅ CENTRIC!
Vi på Centric söker nu några
av landets bästa läkare och
specialister till spännande
och välbetalda uppdrag i
både Sverige och Norge.
Kontakta oss direkt eller läs
mer om dina möjligheter på
centric.eu/care.
Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus
www.centric.eu/care
region halland söker
Specialistläkare
till Kungsbacka och Varberg
Vi söker två läkare med specialistkompetens inom
barn- och ungdomsmedicin samt kompetens inom
allergologi alternativt neonatologi.
Överläkare/Specialistläkare
994
Husläkarmottagning
Specialist i allmänmedicin
till BUP-mottagningen, Kungsbacka
Vi söker en legitimerad läkare. Vi önskar att
du har specialistkompetens inom barn- och
ungdomspsykiatri eller är under specialisering.
till vår mottagning på Kungsholmen.
Mer information om
tjänsterna hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Vid frågor, kontakta
Ewabritt Andersson 08-656 97 20
Välkommen med din ansökan till
personalansvarig Pascal Andersson
[email protected]
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
LÄKARE SÖKES
Svea vaccin AB, Nordens ledande Vaccinationskedja med
12 mottagningar i Stockholm och två dito i Malmö.
Söker Leg. läkare med intresse för lätt akut medicin,
tropiska sjukdomar, reserådgivning samt vaccinering av
vuxna och barn, erbjuds heltidstjänstgöring på en vaccinationsmottagning i Stockholm och deltid i Malmö.
Erfarenheter inom arbetsledning, schemaläggning, ekonomistyrning och utbildningsfrågor räknas som merit.
Specialistläkare/överläkare
Psykiatriska kliniken Motala
Inom vuxenpsykiatrin, vid Psykiatri- och
habiliteringsenheten som ingår i Närsjukvården i västra
Östergötland, arbetar vi utifrån en sammanhållen
vårdkedja med behandlaransvar i både öppen- och
slutenvård samt i de fall patienten är ansluten till vårt
mobila omvårdnadsteam. Det finns för
upptagningsområdet fyra områdesteam med
mottagningsverksamhet i Motala och Mjölby. Det finns
också äldrepsykiatriska team samt ett beroendeteam.
Vårt mobila omvårdnadsteam är vår akutverksamhet.
De erbjuder också specialiserad psykiatrisk hemsjukvård
som alternativ till heldygnsvård. Verksamhetsidén är att
med ett integrerat familjebemötande kunna ge
patienten tidiga, individuella och behovsanpassade
insatser. Tack var detta har vår slutenvårdsavdelning
endast tretton vårdplatser, vilket upplevs tillräckligt
trots ett upptagningsområde på cirka 85 000 invånare.
Arbetsbeskrivning
Vi söker dig som är specialistläkare inom psykiatri och
som har en önskan att arbeta i integrerade team med
ansvar både för patienter i öppen- och slutenvård i en
sammanhållen vårdkedja. Du delar ansvar för
bakjourstjänstgöring med övriga kollegor.
Utbildning, erfarenhet och personliga
egenskaper
Du är legitimerad specialistläkare inom psykiatri. Som
person har du en god samarbetsförmåga, är lyhörd,
smidig och har lätt för att kommunicerar. Du har
förmåga att inspirera och motivera medarbetarna och
har en god förståelse för teamprocesser. Du har med
fördel dokumenterade ledaregenskaper och kan
prioritera samt fatta tydliga beslut inom ramen för din
specialistkunskap. Du har förmåga att företräda
enheten i olika fora, en framtidstro för arbetet och kan
bidra med kompetens för uppgifter, utveckling och
resultat.
Om intresse vänligen mejla till VD
ULGKDKDGÀ#KWOSVH
6RPD\HK#VYHDYDFFLQFRP
3&(*0/4,¯/&4½,&3
45-,"3&
70&OEPLSJOPMPHJ
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT
-VOEPDI.BMNÚ
-&(*5*.&3"%
6/%&3-,"3&
70,MJOJTLHFOFUJL
.FEJDJOTLTFSWJDF
-VOE
7&3,4".)&54$)&'
70,MJOJTLJNNVOPMPHJPDIUSBOTGVTJPOTNFEJDJO
.FEJDJOTLTFSWJDF
-VOE
½7&3-,"3&
#*53%"/%&½7&3-,"3&
"OFTUFTJJOUFOTJWWÌSEPDITNÊSUCFIBOEMJOH
70JOUFOTJWPDIQFSJPQFSBUJWWÌSE
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT
.BMNÚPDI-VOE
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Anställning och information
Det här är en tillsvidaretjänst från den 1 september
2015 eller efter överenskommelse.
Upplysningar om tjänsten lämnas av:
Verksamhetschef Håkan Samuelsson, 010-104 77 57.
Chefsöverläkare Cecilia Frank, 010-104 87 66.
Facklig företrädare för Läkarförbundet överläkare Hans
Nilsson 0705-98-60-36.
Välkommen med din ansökan via vår hemsida senast
den 31 maj 2015.
Läs mer på
www.regionostergotland.se/jobb
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
995
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ
ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀ
ĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲ
ŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽůůĞŬƟǀƚƌĂĮŬŽĐŚ
ŵŝůũƂ͘sćƐƚŵĂŶůĂŶĚŚĂƌĞƩĐĞŶƚƌĂůƚůćŐĞŝDćůĂƌĚĂůĞŶ͘,ćƌĮŶŶƐďƌĂďŽĞŶĚĞ͕
ƐĞƌǀŝĐĞŽĐŚŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌƐĂŵƚŐŽĚĂĨƂƌƵƚƐćƩŶŝŶŐĂƌĨƂƌĞŶƌŝŬĨƌŝƟĚ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
PǀĞƌůćŬĂƌĞĂůƚ͘^ƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞ
till Rehabiliteringsmedicinska kliniken vid
Västmanlands sjukhus Västerås. Verksamheten bedrivs
processinriktat i specialiserade multidisciplinära team i
sluten- och öppenvård.
SÖK BIDRAG TILL DIN FORSKNING!
Riksförbundet HjärtLung delar varje år ut bidrag till forskning
som berör personer med hjärtsjukdom eller lungsjukdom.
Vi prioriterar forskning om rehabilitering och prevention för
våra medlemsgrupper. Stor vikt läggs på patientnytta.
Praktisk information hittar du på www.hjart-lung.se/forskning.
Ansökan om forskningsbidrag ska vara Riksförbundet
HjärtLung tillhanda senast 30 september 2015.
Välkommen med din ansökan.
Välkommen med din ansökan, senast 27 maj.
Läs mer på www.ltv.se
e-postadress [email protected]
hjart-lung.se Tel: 08–55 606 202
%OL
/LYVYLNWLJ
Tre sektionschefer
till vår nya processorienterade organisation
Bli regelbunden givare
på cancerfonden.se eller
ring 020-59 59 59.
Var med och skapa framtidens psykiatri.
Vi söker dig som gillar förnyelse.
Vi tänker besegra cancer.
Vill du vara med?
Läs mer och ansök via
www.psykiatrisydvast.se
Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) är Sveriges tredje största vårdgivare. SLSO är en del av Stockholms läns
landsting och har verksamheter inom merparten av länets kommuner och stadsdelar. Läs mer på www.slso.sll.se.
9(5/g.$5(
63(&,$/,67/g.$5(
sökes till Smärtmottagningen
Smärtmottagningen i Växjö är en del av den
länsgemensamma anestesikliniken i Kronobergs län.
Tjänsten är företrädesvis på smärtverksamheten med
möjlighet till kombinationstjänst och att forma din egen
kliniska verksamhet tillsammans med övrig personal.
Vill du veta mer kontakta
Magnus Karlsson, avd chef/överläkare, tel 0470-58 91 81
eller läs mer på www.regionkronoberg.se
REGIONKRONOBERG.SE
996
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Täby Kyrkby
Husläkarmottagning
Täby Kyrkby Husläkarmottagning har funnits sedan
1982 och drivs i egen regi sedan 2001, nu enligt
Vårdval Stockholms län.
Vi har 9200 listade och är 5 specialister i allmänPHGLFLQÀHUDSnGHOWLGVDPW67OlNDUH7RWDOWlU
vi 18 anställda på vår trevliga mottagning, som är
mycket uppskattad av patienterna.
Då antalet listade ökar, behöver vi en specialist i
allmänmedicin snarast. Tjänsten är på heltid men
deltid kan diskuteras. Framtida delägarskap kan bli
möjligt.
Vi har också en ST-tjänst i allmänmedicin ledig.
För mer information kontakta
verksamhetschef Birgitta W Hammarström
7IQELUJLWWDZK#JPDLOFRP
Välkommen med din ansökan
senast 27 maj.
Täby Kyrkby
Husläkarmottagning
Hagmovägen 1
187 74 Täby
Ryggkirurgiska Kliniken i Strängnäs söker
Specialistkompetent kirurg
Heltid med tillträde snarast
Verksamheten har ökat kraftigt under de senaste
åren och vi behöver nu anställa en kirurg, helst
neurokirurg eller ortoped som har svensk specialistlegitimation med erfarenhet och intresse för ryggområdet. Även kirurger som inte arbetar med
ryggkirurgi idag, men har ett intresse av att lära sig
området, är välkomna att söka.
Verksamheten präglas av kvalitetstänkande där hög
kirurgisk och diagnostisk kompetens är en viktig
del liksom god omvårdnad och meningsfull rehabilitering efter operation. Alla operationer utförs med
mikrokirurgisk teknik.
För mer information kontakta:
Klinikchef Mario Ruiz, 0152-263 00 eller marknadschef Ann Mörk 0152-26302, 070-713 63 02.
Skriftlig ansökan skickas till marknadschef Ann Mörk,
Ryggkirurgiska Kliniken, Löt, 645 94 Strängnäs eller
[email protected].
Ryggkirurgiska Kliniken i Strängnäs
är en rökfri arbetsplats.
www.ryggkirurgiska.se
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Definitive Surgical Trauma Care
Specialist i allmänmedicin
samt ST-läkare i allmänmedicin
välkomnas!
DSTC™
VAD: Kursen DSTC™ - military version är en av
Svensk Kirurgisk Förening rekommenderad bakũŽƵƌƐŬƵƌƐ͘^ĂŵƟĚŝŐƚŐĞŶŽŵĨƂƌƐŬƵƌƐĞŶĞĮŶŝƟǀĞ
ŶĂĞƐƚŚĞƐŝĂdƌĂƵŵĂĂƌĞ;dͿŝĨŽƌŵĂǀĨƂƌ
anestesi- och IVA-personal separata sessioner.
&ƂƌĞůćƐŶŝŶŐĂƌ͕ĨĂůůĚŝƐŬƵƐƐŝŽŶĞƌ͕ŽƉĞƌĂƟŽŶƐƚƌćŶŝŶŐ͘
<ƵƌƐĐŚĞĨćƌĚŽĐ͘WĞƌPƌƚĞŶǁĂůů͘
VEM:EĂƟŽŶĞůůĂŽĐŚŝŶƚĞƌŶĂƟŽŶĞůůĂĚĞůƚĂŐĂƌĞ͘
<ƵƌƐĞŶŐĞŶŽŵĨƂƌƐƉĊĞŶŐĞůƐŬĂ͘
Max 24 kirurger, 12 anestesiologer.
ĞůƚĂŐĂƌĞĨƌĊŶ&ƂƌƐǀĂƌƐŵĂŬƚĞŶŚĂƌĨƂƌĞƚƌćĚĞ͘
NÄR: DĊŶĚĂŐĚĞŶϮϭƐĞƉƚĞŵďĞƌŬů͘ϭϭ͘ϬϬƟůů
ĨƌĞĚĂŐϮϱƐĞƉƚĞŵďĞƌϮϬϭϱŬů͘ϭϯ͘ϬϬ͘
VAR:<ćƌŝŶŐďĞƌŐĞƚͬ'ƂƚĞďŽƌŐ;ŽƉĞƌĂƟŽŶƐƚƌćŶŝŶŐͿ
<ćŶƐƂŝ'ƂƚĞďŽƌŐƐƐŬćƌŐĊƌĚ;ĞŶŬĞůƚďŽĞŶĚĞ͕
ĨƂƌĞůćƐŶŝŶŐĂƌͿ
KOSTNAD: ϭϴ͘ϭϬϬŬƌĞǆŬů͘ŵŽŵƐǀŝůŬĞƚŝŶŬůƵĚĞƌĂƌ
ŬŽƐƚ͕ůŽŐŝ͕ďĊƩƌĂŶƐƉŽƌƚĞƌŽĐŚŬƵƌƐďŽŬ͘
FRÅGOR, ANMÄLAN: Major Jonas Rynner,
ĞŵĂŝůũŽŶĂƐ͘ƌǇŶŶĞƌΛŵŝů͘ƐĞŵŽďŝůϬϳϬϱͲϲϵϮϱϭϵ
ĂŶŵćůĂŶƐĞŶĂƐƚĚĞŶϭϳĂƵŐƵƐƟ͘
Praktikertjänst N.Ä.R.A. vill ligga i topp inom
vårdutveckling, vill du?
SPECIALISTLÄKARE TILL RUDANS
VÅRDCENTRAL, ASIH-TEAM NYNÄSHAMN
OCH HANDENGERIATRIKEN
Rudans Vårdcentral hittar du på Handens Närsjukhus. Våra
ASIH-team i Handen, Nynäshamn, Tullinge och Södertälje. Vi
har även två geriatriska och en palliativ slutenvårdsavdelning i
Handen. Mer information kring tjänsterna och ansökan:
Thays Ale Gonzalez, Läkarchef ASIH o Palliativa enheten,
08 606 4038, [email protected]
Gregor Bergquist, Vårdcentralschef Rudans Vårdcentral,
08 606 4175, [email protected]
Maria Holmberg, Verksamhetschef Handengeriatriken,
606 4000, maria.holmberg@ptj,se
Välkommen att utvecklas tillsammans med oss!
Läs mer på: praktikertjanstnara.se
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB. Vi bedriver
geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter i stora delar av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab, husläkarmottagning samt två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen
patientnärmre vård som bygger på ett utvecklat teamarbete. Vi lägger stor vikt vid
patientens delaktighet. Vi är HBT-certiﬁerade. Våra värderingar är tillgänglighet,
respekt, ansvar, kompetens och omtanke
997
Sykehuset Innlandet HF i Norge söker
Overlege fast, samt LIS-vikariat
Lillehammer og Elverum er byer hvor det gode muligheter for å kombinere
spennende jobber med aktiv fritid.
Overlege
Kontaktperson:
Grethe Kleveland, Arendal/Kristiansand
61 27 25 53 / 916 70 298
Øyeavdelingn,
Läs mer och ansök
påpå
www.legestillinger.no
Läs mer
www.legestillinger.no
Region Örebro län söker
Skolläkare till Skolhälsovården Örebro
Läkare, med profilering mot eller särskilt intresse för arbete med barn och ungdomar inom den medicinska delen av
elevhälsan, sökes till en skolläkartjänst. Tjänsten är jourfri med möjlighet till garanterad ledighet under skolloven.
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 25 maj 2015
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Specialistläkare/
Överläkare
Specialistläkare/
Överläkare i psykiatri
- Rehabcentrum Gotland
Ref.nr: 2015/2193
Vill du tillsammans med oss vara med och
skapa förebilden för framtidens rehabilitering,
vi är på god väg?
Specialistläkare
i psykiatri
Vi disponerar i dag 14 slutenvårdsplatser och
erbjuder dagrehabilitering för såväl yngre som
äldre patienter.
Våra lokaler är ändamålsenliga, med bl.a. flera
gymnastiksalar och enskilda behandlingsrum,
bassäng, träningskök, handträningsrum.
Välkommen till oss där avstånden till arbete och
fritid är korta och där både historia och
vacker natur är ständigt närvarande.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Område 2, Affektiva II,
Psykiatrimottagning Västra Frölunda
Område 2, Affektiva II,
Psykiatrimottagning
Centrum
Ref.nr: 2015/2195
Sista ansökningsdag: 2015-05-27
Upplysningar: Läkarchef Antonio Gonzalez,
tfn 0707-64 33 99. Verksamhetschef Tobias Nordin,
tfn 0706-59 46 24.
Mer information och ﬂer jobb hittar du på:
www.vgregion.se/jobb
Sista ansökningsdag 2015-07-06
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
998
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Vestre Viken helseforetak leverer spesialisthelsetjenester til 477 000
innbyggere i 26 kommuner. I tillegg til sykehusene i Bærum,
Drammen, Kongsberg og Ringerike har vi et av landets mest
komplette tilbud for rus- og psykiatribehandling. Vestre Viken er en
del av Helse Sør-Øst, har 9 300 medarbeidere, et budsjett på 8,2
milliarder i året og hovedadministrasjon i Drammen.
OVERLEGE
Ringerike sykehus, avd. for bildediagnoskk
Hälsovalsenheten Sundets Läkargrupp
i Bjärred, Lomma kommun söker
Referansenr. 2602649973
Distriktsläkare och leg läkare
Seksjonen på Ringerike har seks overlegestillinger og én LIS.
med intresse för allmänmedicin samt
Kvaliikasjoner
• Vi ønsker en radiolog med bred erfaring innen generell
radiologi.
• Kandidater med kort tid igjen til oppnådd spesialitet, men med
gjennomført gruppe 1 tjeneste vil kunne vurderes.
Hos oss får du möjlighet att påverka din mottagning
och utveckla verksamheten. Tillträde, tjänstgöringsgrad samt lön efter överenskommelse.
För information om vår verksamhet se
www.sundetslakargrupp.se
eller kontakta verksamhetschef Munira Al-Saadi
alternativt klinikassistent Margaretha Egelborg
tel 046-29 73 71.
Välkommen med din ansökan senast 205-05-31 till
[email protected] eller via post
Sundets läkargrupp, Vikingavägen 1, 237 31 Bjärred
Företagshälsovården bedriver företagshälsovård för cirka 9000 medarbetare,
företrädesvis inom Lunds kommun.
Företagshälsovården är en resultatenhet
och tillhör organisatoriskt kommunkontoret
som är kommunstyrelsens förvaltning.
Vi är internkonsulter och vår uppgift är främst
att arbeta med förebyggande arbetsmiljöfrågor
och arbetslivsinriktad rehabilitering.
Som företagsläkare arbetar du bland annat
med arbetsplatsinriktad rehabilitering,
telefonrådgivning, lagstadgade hälsokontroller
och utbildningsverksamhet.
Företagsläkare
Du är legitimerad läkare med specialistkompetens inom
företagshälsovård, arbetsmiljömedicin eller yrkesmedicin.
Du kan också ha specialistkompetens i allmänmedicin
samt erfarenhet av arbete inom företagshälsovårdsenhet
och/eller arbetsmiljöfrågor. Vi lägger stor vikt vid dina
personliga egenskaper. Du förväntas kunna arbeta
självständigt men ska även kunna verka i team med dina
kollegor. Tillträde till tjänsten är i augusti 2015.
Tjänsten är tillsvidare med omfattning heltid eller deltid.
Ansök senast 19 maj 2015 via www.lund.se/ledigajobb
Ange löneanspråk i ansökan. Vill du veta mer? Kontakta:
Verksamhetschef Bo Bergsten, 046-35 53 43,
Alexandra Papadopoulou, företagsläkare 046-35 53 78,
Elisabeth Brunstam, företagssköterska 046-35 53 73
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Vi tilbyr
• Seksjonen har et trivelig og godt arbeidsmiljø med høy faglig
standard.
• Det er et nært samarbeid med de kliniske avdelinger.
• Lønn etter gjeldende avtaleverk.
Nærmere informasjon om stillingen fås ved henvendelse til
seksjonsleder Marianne Antonsen Kroken, tlf. +47 934 01 749
eller seksjonsansvarlig overlege Tiril G. Thompson,
tlf. +47 975 43 568.
frantz.no
leg psykolog/psykoterapeut
Søknadsfrist: 01.06.2015
Vi har ledig fast overlegestilling i radiologi.
Elektronisk søknadsskjema og fullstendig utlysningstekst
inner du på våre nettsider www.vestreviken.no
www.slso.sll.se
Specialistläkare
till Tullinge vårdcentral
Vill du vara ledig alla helger, är du trött på att
gå jour? Vill du vara med och bygga framtidens
hälso- och sjukvård på vår vårdcentral?
Tullinge vårdcentral är belägen 5 minuter från Huddinge
sjukhus med bil eller 15 minuter med pendeltåg från
Stockholm södra.
Vi söker specialist läkare inom någon av följande
specialiteter: geriatrik, barnmedicin, psykiatri
eller allmänmedicin.
Välkommen att kontakta: Verksamhetschef Helena
Josefsson, tel:08-123 424 05, mob. 073-966 09 13.
MAL Thore Karlsson tel:08- 123 424 48.
Fackliga företrädare: Läkarföreningens representant
på vårdcentralen, Assad Zeerak tel:08-123 424 57.
Läkarföreningen SLSO Suzana Turkalj Pavlakovic
tfn 073-923 48 20.
För information och ansökan:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-53591
Sista ansökningsdatum: 2015-06-07
999
Region Gävleborg söker:
Kirurgi Falun - Ludvika - Säter söker
Verksamhetschef
Överläkare till palliativa
enheten södra Hälsingland
Vill du anta utmaningen att leda
kirurgiutvecklingen i Falun, Ludvika,
Säter?
Vi vill ha din ansökan senast 31 maj.
Läs mer på regiongavleborg.se/jobb.
Ansök senast: 2015-05-27
via www.offentligajobb.se
regiongavleborg.se
Region Örebro län söker
Överläkare/specialistläkare samt ST-läkare i akutsjukvård
till Akutkliniken vid Universitetssjukhuset Örebro
Akutkliniken vid Universitetssjukhuset Örebro växer! Kliniken driver en stabil och redan idag framgångsrik akutverksamhet såväl
prehospitalt som på Akutmottagningen. Från och med 2015 bygger vi en akutläkarorganisation för fortsatt utveckling av medicinskt
ledarskap, kvalitet, utbildning och forskning inom akutsjukvård.
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 17 maj 2015
Vestre Viken har rundt 9 300 ansatte. Vi gir god og trygg behandling
til 477 000 mennesker i 26 kommuner.
OVERLEGE
Seksjon Bærum, avd. for bildediagnoskk
Referansenr. 2597046820
79-90761;3*.:2780;3/39;(39;,49-5:8;6:16'48;/3//3
:8.41978179-907;406#;6:16'48;,49;139179-907;036594179-907;40
-942407+;!:16'48:8;:9;&97/94&&53164/9#.:;,49;4/;230;%%;%%%
788"$00:9:+;!$1:(-6:5;(39;54;"9$65.7308465761:;6:859:
722:(3//:9;40;3/39;64/;:9;57218$55:5;836'4832
/3//4093,769::8780;.:9;.:8;4&:9357*:;*79164/(:5;,49:0#9
*:.;!$1:(-6:5;88238.:5;3/39+;
9270;(39;*7;3+; %
/3//3:4&:936'48:9;7;5722:00;572;9-8.5;%%;5($9:47.:34&:936'48:9+
7;-5,)9:9;&97/9:;40;6:1-8.9:;/3//39:148659-16'48:9
63//:8;/:.;*#9;&236571179-90+;
100 % fast stilling.
Funksjonen som seksjonsansvarlig overlege er også ledig.
Søkere bes opplyse om de er interessert i denne funksjon som
utgjør ca. 50 % av stillingen.
Seksjon Bærum er en del av Avdeling for bildediagnostikk i
Vestre Viken HF. Avdelingen er fordelt på Seksjon Bærum,
Seksjon Drammen, Seksjon Kongsberg og Seksjon Ringerike, i
tillegg til Brystdiagnostisk senter og Nukleærmedisinsk seksjon
som er lokalisert i Drammen.
Overlege mammaendokrin
7.89; ;
%%;;,365;65722780+;:,+89+;% Søknadsfrist: 03.06.2015
Nærmere informasjon om stillingen fås ved henvendelse til
seksjonsleder Åsa Torvund, tlf. +47 67 80 95 04 eller
seksjonsansvarlig overlege Kirsti M. Evers Solheim,
tlf. + 47 67 80 93 72.
+;
frantz.no
-8839;48*380;52,+;;; ;;;:22:9
2*3;!3(278;;; ;;%+
!4/;(4*:.9:0:2;4&&,)9:6;322:;6)1:9:;&#;4,,:85270;6)1:92765:+;
!)1:9:;64/;38/4.:9;4/;#;"27;-885355;,93;.:88:;":6;":09-88:;.:55:;7;6)183.:8+;
:964/;38/4.8780:8;711:;138;536;572;,)20:;*72;
6)1:9;"27;148,:9:95;,)9;6)1:92765:8;4,,:852700')9:6+
frantz.no
!$1:(-6:5;88238.:5;;"9-1:9;:2:15948761;*:915)$;572;9:19-55:9780;:"9-75:9+
#;788;&#;*#9:;('://:67.:9;+6$1:(-6:5788238.:5+84;,49;#;6)1:;65722780;40;,49
,-2265:8.70;-52$6878065:165+;!)1:9:;138;":8$55:;2:0:,49:8780:86;6)183.661':/3;,49
2:0:65722780:9;2781;572;61':/3:5;2700:9;7;:"9-75:9+
Elektronisk søknadsskjema og fullstendig utlysningstekst
inner du på våre nettsider www.vestreviken.no
49;65722780:9;(*49;.:5;:9;ँ*:.;24*;/:.;84961;
3-5497636'48;19:*:6;,9:/2:00:26:;3*;
3-5497636'486.41-/:85:9;,)9;57259:.:26:+;
1000
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Grev Ture Läkarmottagning
Söker ny kollega,
specialist med egen etablering.
Perfekt belägen, liten, välfungerande mottagning på Östermalm.
Fin miljö, datoriserad, välutbildad personal, operationsrum.
Välkommen ringa: Maria Lander 0704-95 63 82 VD
Marie Skiöld 073-600 43 69 sjuksköterska
Är du specialist i allmänmedicin och söker
ett VÄLBETALT långtidsvikariat?
I Västra Götaland kan vi nu erbjuda högre lön/ersättning
än vad vi tidigare har kunnat gjort i regionen.
Här ser du varför du ska välja Transmedica:
• Bästa ersättningen/lönen
• Flera anställningsformer
• Vi ordnar och står för kostnader av boendet
• Flera välbetalda långtidsvikariat även i Gävleborg
• Vikariat i Norge som allmänläkare
www.slso.sll.se
Stockholms läns sjukvårdsområde söker
Verksamhetschef
till Johannes husläkarmottagning
Mer information hittar du på
www.jobb.sll.se/SLSO-15-53585
Barn- och elevhälsan i Nacka söker
SKOLLÄKARE
Vi söker en leg läkare, helst specialist i allmänmedicin eller barnmedicin med erfarenhet av
skolhälsovård. Tillsvidareanställning, cirka 70 %
i grundskola och gymnasieskola.
För mer information kontakta:
Cecilia Rosenquist, tel. 076-164 24 18 / [email protected]
Mer information/ansökan senast 29 maj 2015
Resultatenhetschef Ylva Bandmann Holmberg,
08 718 90 25 eller skolöverläkare Gunilla Myhrman, 070 431 94 93.
www.nacka.se – klicka vidare på Lediga jobb
Patienten alltid först
Patienten alltid först
OMRÅDESCHEF
SEKTIONSCHEF
MALIGN GYNEKOLOGI
till Klinisk Mikrobiologi
Vill du delta i ledningen och utvecklingen av Sveriges
största mikrobiologiska laboratorium?
till Kvinnokliniken
Klinisk mikrobiologi vid Karolinska Universitetslaboratoriet
bedriver mikrobiologisk diagnostik, forskning och utveckling
med stor bredd.
Vi söker en sektionschef som vill delta i utvecklingen
av vår organisation med ansvar för patientflödesprocessen inom malign gynekologi.
Kliniken är indelad i fyra diagnostiska områden,
bakteriologi i Huddinge och Solna samt virologi i
Huddinge och Solna.
Verksamheten är förlagd både till Solna och
Huddinge. Uppdraget innebär att du har ett
strategiskt, operativt och medicinskt ansvar.
Vi söker nu en områdeschef till den bakteriologiska
diagnostiken vid Solna-laboratoriet.
Tillsammans arbetar vi för Karolinskas värderingar
”Ansvar, Medmänsklighet och Helhetssyn”
För närmare information kontakta
Verksamhetschef Tobias Allander
tel 08-517735 80.
För närmare information kontakta
Åsa Wijkström, 070-736 25 05
Refnr K-15-51304
Refnr K-15-61535
Välkommen med din ansökan senast 2015-05-29
Välkommen med din ansökan senast 2015-05-26
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
1001
Praktikertjänst N.Ä.R.A. vill ligga i topp inom
vårdutveckling, vill du?
SPECIALISTLÄKARE TILL ASIH OCH
SPSV LIDINGÖ PLUS NORRA TEAMEN
Läkarhuset Hötorgscity
Lokal (32 kvm) uthyres på deltid. Alla specialiteter välkomna.
Tel 08-716 63 47, kvällstid, eller [email protected]
Vi ser ett ökat behov av ASIH och vill växa med
uppgiften! Därför behöver vi bli ﬂer i våra beﬁntliga team.
Vi öppnar även ASIH och palliativ vårdavdelning
på Lidingö. Mer info kring tjänsterna och ansökan:
Elisabeth Norén, Läkarchef
tel 08-586 210 34, [email protected]
Välkommen att utvecklas tillsammans med oss!
Läs mer på: praktikertjanstnara.se
Sektionschef ÖGI
sökes till Kirurg- och
urologkliniken
Danderyds sjukhus
Vi söker en sektionschef till övre gastrosektionen
på kliniken som har det övergripande medicinska
ansvaret för sektionen och personalansvar för
sektionens läkare.
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB. Praktikertjänst N.Ä.R.A.
AB bedriver geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter i södra, västra och norra delen av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab,
husläkarmottagning samt två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen
patientnärmre vård som bygger på ett utvecklat teamarbete. . Vi lägger stor vikt vid patientens
delaktighet. Vi är HBT-certiﬁerade inom våra södra verksamheter och förutsätter att du delar våra
värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke.
Vi lägger stor vikt på analytisk och strategisk
förmåga och sökande bör vara disputerad.
Mer information på www.ds.se/jobb
Välkommen med din ansökan senast den 30 maj.
Danderyds sjukhus – Norra Stockholms akutsjukhus
yHI:GHJC9HH?J@=JHHy@:G
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av
Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans
skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
HeZX^Va^hia~`VgZ$AJH
Specialistläkare/Överläkare i Onkologi
respektive ASIH/SSIH
^cdbYZgbVid"kZcZgZdad\^
Onkologkliniken Sörmland
Ref nr RLSV-15-018
Sista ansökningsdag 2015-06-14
K^aaYjkZiVbZg`dciV`iV\~gcV/
:c]ZihX]Z[6ccVDad[hhdc!i[c%+("&*()%&
VccV#*#dad[hhdc5gZ\^dc_]#hZ
Överläkare, kolorektal kirurgi
H^hiVVch`c^c\hYV\'%&*"%+"&)
Kliniken för kirurgi och urologi Nyköpings lasarett
Ref nr RNLN-15-057
Sista ansökningsdag 2015-05-31
Läs mer på landstingetsormland.se/jobbahososs
A~hbZgdX]h`elll#gZ\^dc_]#hZ$aZY^\V_dWW
1002
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss
därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Ögonkliniken, Västerviks sjukhus söker
Överläkare/Specialist
och ST-läkare
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb
Region Gävleborg söker:
Överläkare, specialist inom
ögonsjukvård till Gävle och
Hudiksvall
Vi vill ha din ansökan senast 17 maj.
Läs mer på regiongavleborg.se/jobb.
regiongavleborg.se
Patienten alltid först
SPECIALISTLÄKARE /
ÖVERLÄKARE
till Kvinnokliniken, Reproduktionsmedicin
Specialistläkare/överläkare
gastroenterologi
För närmare information kontakta:
Områdeschef Jan Olofsson
Refnr K-15-61526
Välkommen med din ansökan senast 2015-05-27
Medicinkliniken, Norrköping
Välkommen med din ansökan senast den 27 maj 2015.
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
37 000 studenter och 6 000 medarbetare
gör Göteborgs universitet till en stor och
inspirerande arbetsplats. Stark forskning
och attraktiva utbildningar lockar forskare
och studenter från hela världen. Med ny
kunskap och nya perspektiv bidrar vi till
en bättre framtid.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
UNIVERSITETSLEKTOR
I INFEKTIONSMEDICIN
förenad med befattning som
överläkare vid Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Placering vid institutionen för biomedicin.
Ref.nr: PER 2015/167
Sista ansökningsdag: 2015-06-15
För mer information se
Göteborgs universitets hemsida:
www.gu.se/ledigaanstallningar
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Palliativläkare
– Visby lasarett
Välkommen till oss där avstånden till arbete och
fritid är korta och där både historia och vacker
natur är ständigt närvarande.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2015-06-08
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
1003
Region Örebro län söker
Etableringar och överlåtelser
Överläkare
till Allmänpsykiatrisk öppenvård
För mer information kontakta verksamhetschef,
Daniel Jansson Hammargren, 019-602 56 51.
www.regionorebrolan.se/jobb
Ersättningsetablering Allmänmedicin
Allmänmedicinsk läkaretablering på »nationella taxan» med placering i Umeå och Robertsfors sedan 1993. Placering kan väljas på en
av dessa orter. Anmälan senast 2015-06-30 till Västerbottens läns
landsting. www.vll.se/upphandling
Information: [email protected] tel. 070-528 12 10
regionorebrolan.se
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden.
Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.
Verksamhetschef
Onkologkliniken, Länssjukhuset Ryhov
STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
Patienten alltid först
SEKTIONSCHEF
BENIGN GYNEKOLOGI
till Kvinnokliniken
Vi söker en sektionschef som vill delta i utvecklingen
av vår organisation med eget ansvar för patientflödesprocessen inom benign gynekologi.
Verksamheten är förlagd både till Solna och
Huddinge. Uppdraget innebär att du har ett
strategiskt, operativt och medicinskt ansvar.
Tillsammans arbetar vi för Karolinskas värderingar
”Ansvar, Medmänsklighet och Helhetssyn”
För närmare information kontakta
Åsa Wijkström, 070-736 25 05
Refnr K-15 61534
Välkommen med din ansökan senast 2015-05-29
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
1004
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
[email protected]
Q nytt om namn Avlidna
Foto: Göran Billeson
David Engblom får
Kandidat Kork-priset
Avgångsklassen på läkarprogrammet i
Linköping
har traditionsenligt
delat ut Kandidat Korkpriset till den
David Engblom handledare
som under utbildningen även fått den mest
korkade kandidaten att förstå.
Vårterminen 2015 går priset till David Engblom, universitetslektor i neurobiologi,
med motiveringen: »För att
han på ett pedagogiskt och
lättsmält sätt förklarat hur
hjärnan fungerar vid beroende, vad polisen gör i prefrontalcortex, när vi går från tanke till handling och när det
kanske inte blir som vi tänkt.
Förklaringsmodeller som
man (faktiskt) kommer ihåg.
Sympatisk och kunnig. David
har på ett tydligt och relevant
sätt förklarat några av de besvärligaste mekanismerna vi
haft att lära oss. Med en bra
känsla för lämplig nivå och
tydliga förklaringsmodeller
har han skapat intresse för de
ämnen han föreläst om.
Roligt att lyfta en föreläsare
som skapar intresse för de
prekliniska delarna.« Q
Fin utmärkelse för
målmedvetet arbete
Carl-Magnus
Edenbrandt,
docent och
överläkare
vid institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds
universitet,
Carl-Magnus
har blivit inEdenbrandt
vald som Fellow i Royal College of Physicians of Edinburgh för sitt
målmedvetna arbete med att
göra palliativ medicin till en
tilläggsspecialitet i Sverige.
Carl-Magnus Edenbrandt
har varit ordförande i Svensk
förening för palliativ medicin åren 2000–2003 samt
2011–2014. Q
Gunnar Dahlström, Uppsala, 100 år, död 26 mars
Anders Fehrm, Danderyd,
75 år, död 29 mars
Bengt Hagberg, Göteborg,
91 år, död 12 april
Ulrich Heise, Värnamo,
64 år, död 19 mars
Mahla Janani, Stockholm,
45 år, död 4 april
Ylva Johansson, Sundsvall,
71 år, död 21 april
Fritz Kehler, Norrköping,
89 år, död 9 april
Björn Menzinsky, Ekerö,
79 år, död 17 april
Gunnel Oliw, Danderyd,
71 år, död 18 april
Tomas Wolff, Falköping,
72 år, död 14 april
Q kalendarium
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 20 maj, kl
18.30, hörsal Arvid Carlsson,
Academicum, Medicinaregatan 3
Barncancerformen neuroblastom ur fyra forskningsvinklar
Föredragshållare: Tommy
Martinsson, Bengt Hallberg,
Ruth Palmer och Chandrasekhar Kanduri
Samkväm
Anmälan till supén görs per
e-post: [email protected]
Väst-SÄL, vårutflykt till
Vinga torsdagen den 21 maj
Program
10.00 Avgång med M/S Walona från Stenpiren till Vinga
Under resan underhållning
av trubadur
Gäster får gärna medtagas
11.30 Besök på Vinga med
guide
14.00 Avgång från Vinga.
Ankomst till Stenpiren 15.30
Kostnaden är 350 kr (inkluderar båtresa, trubadur och
guidning)
Bindande anmälan görs senast den 14 maj till Malin
Lindh per e-post:
[email protected],
tel 073-801 51 75, alternativt
till Ulla Bystedt, e-post:
[email protected],
tel 031-29 11 78, 0707-35 57 78
I samband med anmälan
måste önskemål om lunch
ombord meddelas
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Missbruk och psykisk ohälsa
bland ungdomar och unga
vuxna, seminarium fredagen
den 12 juni, aulan, ingång 21,
Västmanlands sjukhus, Västerås
Program
09.15 Kent Nilsson (moderator): Välkomsthälsning och
presentation av Centrum för
klinisk forskning
09.30 Thomas Lundqvist,
Anders C Håkansson: Kliniskt
förlopp, riskbeteende och
komplikationer vid tungt
narkotikamissbruk
10.30 Stefan Borg: Integrerad
behandling – vetenskap och
praktik
11.00 Eva Serlachius: Psykisk
ohälsa hos unga – hur kan vi
öka tillgänglighet och evidensbaserad behandling?
11.30–12.00 Kent Nilsson:
Diskussion
13.15 Disputation
Sara Lövenhag: Substance
use in Swedish adolescents
– the importance of cooccurring psychiatric symptoms and psychosocial risk
Fakultetsopponent: Stefan
Borg
Anmälan görs senast den
1 juni per e-post:
[email protected]
Deltagandet är kostnadsfritt
Nordisk kongress med röntgenveckan 2015, 8–11 september, Malmö Arena
Programmet fokuseras på en
radiologi som anpassas till
den enskilde vårdtagaren,
»personalised imaging«
Många kurser erbjuds också,
både tvärprofessionellt och
för ST-läkare
För ytterligare information
och anmälan, se
www.rontgenveckan.se
Lägre kongressavgift fram
till 1 juni
Donation after circulatory
death, DCD, nationell
workshop 14–15 oktober, Karolinska universitetssjukhuset, Solna
För information och anmälan, se www.dcdstockholm.se
Nationellt DAL- och DASmöte, 18–19 januari 2016,
Vår Gård, Saltsjöbaden, i arrangemang av Vävnadsrådet
För information och anmälan, se www.vavnad.se
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv
och berätta om personer på nya
jobb eller uppdrag, vilka som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
Fortbildningskurser
för distriktsläkare
Styrelsen för Provinsialläkarstiftelsen anordnar hösten 2015 följande fortbildningskurser för distriktsläkare:
1. Endokrinologi för allmänläkare, 5–6 oktober, Stockholm
Kursledare: Jonas Tovi, Mats
Palmér m fl
2. Äldrepsykiatri i primärvården, 6–7 oktober, Karlskrona
Kursledare: Elizabeth Aller,
Christer Olofsson
3. När doktorn tar av sig skorna – en utbildning om sjukvård i hemmet, 14–15 oktober,
Stockholmstrakten
Kursledare: Lena Pomerleau,
Gunnar Carlgren
4. Barnhälsovård för allmänläkare, 14–16 oktober, Karlskrona
Kursledare: Hans Edenwall,
Christer Olofsson m fl
5. ASK-kurs, 15–16 oktober,
Nyköping
Kursledare: Robert Svartholm, Joel Freilich, Henrik
Åhsberg och Ulf Måwe
6. Hur mår din patients barn
– praktiska redskap i klinisk
vardag, 29–30 oktober,
Stockholm
Kursledare: Charlotte Oja,
Solvig Ekblad och Uno Fors
7. Praktisk diagnostik och behandling av idrottsskador,
9–10 december, Stockholm
Kursledare: Björn Engström,
Anders Valentin och Sandra af
Winklerfelt
Alla kurser kostar 5 000 kr
(inkl moms). Kostnad för resor och logi tillkommer.
För mer information och anmälan, se www.svdlf.se
Frågor om kurserna besvaras av Helena Grönbacke på
DLF:s kansli, Box 5610, 114 86
Stockholm, tel 08-790 33 91,
fax 08-10 31 44, e-post:
[email protected]
Anmälan ska vara DLF
tillhanda senast den 22 maj. Q
1005
medlem
Ny PAL på remiss i organisationen
Brist på läkarkontinuitet är ett vida känt problem, inte minst inom Läkarförbundet och alla
dess delföreningar. En rapport med bland annat förslag på att man som patient ska ha rätt till
en namngiven läkare, har därför arbetats fram sedan i höstas. Rapporten går nu på remiss till
läkarföreningarna.
Kontinuitet i vården har sedan länge varit
ett problem inom svensk hälso- och sjukvård. I den allmänna debatten talas det
om brister i läkarkontinuiteten. Det talas
även om brister i samordningen av vårdprocessen, det vill säga planering av vården
för att uppnå kontinuitet i vårdkedjan. På
senare år har sjukvården haft fokus på att
skapa en mer sammanhållen vårdprocess
för patienterna. Teamet, enheten eller en
särskild inrättad funktion ska med hjälp
av vårdplaner säkerställa att rätt vård ges
i rätt tid. Detta är självklart viktigt, men
det ska inte ske på bekostnad av en god
läkarkontinuitet.
ingarnas och lokalföreningarnas representantskapsmöten samt skriftliga svar på de
frågor som då diskuterades. Därefter har
en kvalitativ undersökning genomförts i
form av tre fokusgrupper, två grupper med
specialistläkare och en grupp med chefer.
Slutligen har ett möte hållits med företrädare för patientföreningar och PRO.
Remisstid till 1 juni
Utredningsrapporten är nu ute på remiss
i Läkarförbundets delföreningar. Remisstiden pågår fram till den 1 juni 2015.
Tanken är att Läkarförbundet ska kunna
presentera rapporten på ett seminarium i
Almedalen den 29 juni.
Arbetsgrupp inom Läkarförbundet
Sedan i höstas har en arbetsgrupp inom
förbundet arbetat med att ta fram en utredningsrapport om patientansvarig läkare (PAL). Syftet har varit att beskriva
och analysera problemen med den tidigare
bestämmelsen om patientansvarig läkare,
samt så långt som möjligt presentera hur
en PAL-funktion skulle kunna se ut. Målet
är en PAL-funktion som har bättre förutsättningar att få genomslag i praktiken och
som därmed kommer att bidra till att patienternas behov av trygghet, kontinuitet,
säkerhet och samordning kan uppfyllas.
Rätt till namngiven läkare
Arbetsgruppen framhåller i rapporten
att det är dags att prioritera värden som
mänskliga relationer. Patienter vill inte vara
en del av en produktionsprocess lika lite
som läkarna vill ses som en utbytbar kugge
i processen. För en bättre läkarkontinuitet föreslås att patienten ska ha rätt till en
namngiven patientansvarig läkare som har
kontakt med patienten. Patientansvarig läkare ska tillsammans med övrig personal
För att ta del av remissen, hör av dig till
[email protected]
i teamet säkerställa patientens behov av
kontinuitet och samordning.
Arbetsgruppens uppdrag kom från Läkarförbundets fullmäktige 2014, som behandlade en motion om patientansvarig
läkare. I motionen yrkades att Läkarförbundet skulle verka för en reglering där
sjukvården blir förpliktad att utse en patientansvarig läkare. Det anfördes att det
råder osäkerhet inom vården kring nuvarande lagstiftning om fast vårdkontakt.
Fullmäktige biföll att Läkarförbundet
ska verka för en reglering där patienten i
samband med vård alltid har en namngiven
läkare med ansvar för patienten.
Underlag för rapporten
Dataunderlaget i rapporten utgörs av förarbeten och utvärderingar av den tidigare
PAL-bestämmelsen och nuvarande bestämmelse om fast vårdkontakt. Därtill
samtal med enskilda läkare och tjänstemän, diskussioner på specialitetsfören-
Läkarförbundet
besvarar många
remisser
67 remissyttranden. Det blev resultatet av Läkarförbundets remissverksamhet förra året. Förbundet
svarar regelbundet på remisser från
till exempel Regeringskansliet,
myndigheter och organisationer.
I de ﬂesta remissärenden är Läkarförbundet bara en remissinstans
av många. För att vårt svar ska märkas är det viktigt att våra synpunkter är tydliga.
Besök www.slf.se/vi-tycker/
för att ta del av Läkarförbundets
remissvar.
änÇäÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>>ÀvÀLÕ`iÌ°ÃiÊUÊvJÃv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected]
1006
läkartidningen nr 20–21 2015 volym 112
Psoriasis
'%% ! %,*%
88 %!%:%9 %%9%%
( % %%% (
%%$ !%%% %6%%!%% '%%
!%%8 78)%8% %%8% %%9%"%"%
%!%8 %8%%%%9 )
+,)**7+-)**%
+-)**7+-)+/%
+-)+/7+.)**%
$
%$
%
0#%) )$ #$$3#&%
%
!#
!# $$ #)%#)'))# *)!#$%) )%).%)$ #$$))$ #%)#%#%$))
#)-+,/*) &)'#$%()
+.)**7+.)-*% %
%%
!# $$ #)# %%)#0*)
3!
+.)-*7+/)**% %
+/)**7+/)+/% %$!# )#'$%
+/)+/7+0)**% %! %9%# % %(%%(
%%%% : %9%%%% )% "%%%: %%
% 8%9
%
%
%%%% % % % %))
"&$%*)!!$
%
%
%%!%%%%%4%#% )#%%)$ )#2&$*)#$%
%
%
%%%%"9%%7%!%%% 84%3'#0#)#)$'*))
3% #
+0)**7+0),/% %
$"%" % "%9%$% %
!%!# $$ #)#))$%#3*)!!$*) %))
"&$%*)!!$*)3'#0#)
#)$'*)3% #
+0),/7+0)-*% "3%$ #$$3#&%$)'%$!)#1
3%%9'%#%3#)$ #$$%%
3%+<12/%%&%)%!%%;%9)%%%"%8:!%9%-**%% )%%
8%8%%%%:"9 % %%)% %) 5 )%%
:%% )%$ %8%!%%,*%%,*+/%%!'%% ! )
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
08-5781 35 00 msd.se
För patienter med typ 2-diabetes
1,2,3,6
EFFEKT
Signiﬁkanta förbättringar av glykemiska parametrara
4,5
ERFARENHET
Mer än 7 års klinisk erfarenhet och
den mest förskrivna DPP4-hämmaren
2,6
ENKELHET
Tablettbehandling, viktneutral*
och med låg risk för hypoglykemib*
1. Goldstein et al. Diabetes Care 2007;30:1979–1987
2. Nauck et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007;9:194–205
3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177
4. IMS-data globalt
5. IMS-data Sverige
6. www.fass.se
* I kliniska studier
** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas.
04-16-DIAB-1121152-0001 april 2015
a) Effekt: HbA1c-sänkning med tillägg av sitagliptin jämfört med monoterapi på metformin
med 7 mmol/mol (0,67%), non-inferiority vs SU (glipizid) som tillägg.
b) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som
tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid
52 veckor.
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC sept 2014) ﬁlmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion
F7989=/;+:38H;7/=09;738H;96H7:631=:I1;>8.+?598=;+38.35+=398/;/66/;38=96/;+8<
F597,38+=3987/.
- metformin
- sulfonureid**
- sulfonureid** och metformin
- PPARJ-agonist
- PPARJ-agonist och metformin
när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll
F'97=366H11<,/2+8.6381=36638<>6387/./66/;>=+87/=09;7388H;/8<=+,3638<>638.9</;381/413?3==3660;/.<<=H66+8./16B5/73<5
kontroll.
Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3)
I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där
dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se.
08-578 135 00 · msd.se
04-16-DIAB-1121152-0001 april 2015