1. No category

Patientsäkerhetsberättelse för
Capio Geriatrik Nacka 2014
20150215
Gunilla Brohmé, Linda Holmgren
Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Övergripande mål och strategier ..................................................................................... 3
Patienten i centrum ........................................................................................................... 3
Ständig förbättring ............................................................................................................. 3
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet .................................................. 4
Struktur för uppföljning/utvärdering .............................................................................. 4
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts
för ökad patientsäkerhet .................................................................................................... 4
Uppföljning genom egenkontroll och resultat ............................................................. 5
Trycksårmätning ................................................................................................................ 5
Basala Hygienrutiner ......................................................................................................... 6
Vårdrelaterade infektioner ................................................................................................ 6
Egenkontroll .......................................................................................................................... 7
Identifiering av vårdskador ............................................................................................... 7
Kvalitetsregister ................................................................................................................. 7
MRSA .................................................................................................................................. 7
Kontrollprogram för hantering av livsmedel ................................................................... 7
Extern och intern revision. ................................................................................................ 8
Samverkan för att förebygga vårdskador ...................................................................... 8
Riskanalys ............................................................................................................................. 8
Hantering av klagomål och synpunkter ......................................................................... 9
Samverkan med patienter och närstående ................................................................... 9
Övergripande mål och strategier för kommande år ................................................... 9
2
Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att
bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter
tillgodoses.
SOSFS 2011:9 7 kap. 3 §
Övergripande mål och strategier
SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§
Under 2014 har Capio Geriatrik Nacka haft följande focusområden:
 Kommunikation och information till patienter, anhöriga och remittenter. Klinikens externa webplats har omarbetats och skriftlig information till patienter och anhöriga har tagits fram.
 Uppdelning av en stor vårdavdelning i mindre vårdenheter.
Gjordes för att skapa förutsättningar för ett vårdnära ledarskap, reducera risken för vårdrelaterade infektioner samt för att skapa en lugnare och tryggare miljö och arbetsmiljö
 Internutbildning för personal för att förebygga vårdskador
 Etiskt diskussionsforum för all personal.
Som en hjälp att hantera svåra medicinska beslut och omvårdnadsfrågor samt ett stöd i kommunikationen med patienter och deras anhöriga
 Månatlig patientnöjdhetsmättning på alla avdelningar
 Infört månatliga kvalitetsuppföljningsmöten på alla enheter inom kliniken där enhetens resultat följs upp och där man skapar handlingsplan för förbättring
 För att förbereda oss inför Calicisäsongen har ett lokalt åtgärdsprogram tagits fram och implementerats
Patienten i centrum:
Alla patienter och närstående ska bemötas med hänsyn, respekt och medmänsklig omtanke. Patienten ska få adekvat information om sin sjukdom och
de behandlingsalternativ som finns.
Patienten ska ges tillfälle till, samt uppmuntras att delta i de beslut som berör
henne/honom.
Genom att regelbundet inhämta patienters/anhörigas och vårdgrannars syn
på vården ska Capio Geriatrik Nacka få kontinuerlig information som ska
ligga till grund för förbättringar.
För att se om vi uppfyller dessa krav pågår patientnöjdhetsmätning löpande.
Vi vill ha patienternas uppfattning om
Bemötande+ den totala upplevelsen om vtf
Alla patienter ska ges möjlighet vid utskrivning att svar på frågor via en IPad.
Deltagarantalet är cirka 30%. Arbetet pågår för att höja svarsfrekvensen på
enkäten.
Ständig förbättring
Arbetet med att förbättra vårdens kvalitet ska vara en ständigt pågående
process och genomsyra all verksamhet. Mål och indikatorer för kvalitet ska
inarbetas i verksamhetsplaneringen på alla nivåer och dokumenteras.
3
Ledningens uppgift är att stimulera alla medarbetare till ett ökat kvalitetstänkande samt att ta initiativ till och stödja olika projekt för att förbättra kvaliteten
i vårdkedjan inom och utom sjukhuset. Medarbetarna ska dessutom ges stöd
och möjligheter att aktivt delta i kvalitetsarbetet.
Resultat av detta arbete beskrivs i kvalitetsbokslutet.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Ansvar
Verksamhetschefen/VD har det yttersta ansvaret för vårdens kvalitet men
alla chefer har ansvar för att utveckla/förbättra kvaliteten inom sina områden.
Ledningens uppgift är att formulera övergripande mål, följa upp och analysera dem samt se till att åtgärder vidtas för att förbättra vården
Verksamhetsutvecklare
Ledningens representant och oberoende av annat ansvar ha ansvar och befogenheter för att kunna:
 försäkra sig om att kraven på ledningssystemet är upprättade, införda och
underhållna.
 rapportera ledningssystemets prestanda till ledningen för granskning och
som underlag för förbättring av ledningssystemet
 se till att arbetsmiljö-, miljö- och kvalitetsfrågorna lyfts fram i ledningens
arbete
 medverkar i den långsiktiga planeringen av arbetsmiljö, miljö- och kvalitetsarbetet
Struktur för uppföljning/utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §
Uppföljning av verksamheten sköts löpande mellan VD, verksamhetsutvecklare och enhetschefer.
Ledningens genomgång hålls två gånger per år. Vid årets första möte analyseras föregående års resultat upp och nya handlingsplaner och mål sätts
för kvalité där även patientsäkerhet ingår samt miljö och arbetsmiljö.
Varje enhet har dessutom månatliga uppföljningar där kvalitet- och produktionsparametrar gås igenom.
Ledningssystemet och dess förankring i verksamheten genomgår intern revision två gånger per år samt en extern revision.
Varje månad hålls avvikelsemöte där avvikelser som kan vara till nytta för
hela verksamheten tas upp.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som
genomförts för ökad patientsäkerhet
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Flera av kvalitetsmålen rapporteras i enlighet med vårdavtalet.
För att öka säkerheten och säkerställa vårdens jämlikhet för patienterna som
vårdas inom Capio Geriatrik Nacka utförs riskbedömningar och åtgärder vidtas. Capio Geriatrik Nackas mål är att alla patienter ska riskbedömas och att
de patienter som befinner sig inom riskzonerna ska adekvata åtgärder vidtas.
4
Capio geriatrik Nacka och ASIH rapporterar gjorda riskbedömningar för fall,
undernäring och trycksår till Senior Alert.
Täckningsgraden i detta register är för Geriatriken och ASIH
närmare 100 %. Cirka 5 % av patienterna avböjde registrering. Registret används inte till kvalitetsuppföljning då sådana parametrar registreras i och följs
via journal.
Av de patienter som bedömas ha risk enligt ovanstående kriterier har 98 %
rapporterats till övertagande vårdgivare med rekommendation om fortsatta
åtgärder.
Vid utskrivning till hemmet och särskilt boende skrivs ett utskrivningsmeddelande/trygghetskvitto till övertagande vårdgivare om gjorda riskbedömningar och vilka insatser som gjorts. Utskrivningsmeddelande/ trygghetskvitto
innehåller även en läkemedelsberättelse där det framgår vilka läkemedelsförändringar som är gjorda och varför under vårdtiden.
Uppföljning genom egenkontroll och resultat
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2 SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Capio Geriatrik Nacka deltar i de nationella punktprevalensmätningarna för
trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner. Resultatet visas nedan. Dessutom finns avtal med externa leverantörer för kontroll av utrustning som används i verksamheten
Trycksårmätning
Vid de nationella PPM- som har utförts har ingen patient som vårdats på Capio Geriatrik Nacka haft trycksår som uppstått under vårdtiden
Trycksår
Arbetet med att förebygga trycksår fortlöper. De åtgärder som är vidtagna
visar bra resultat. Vid PPM – mätningar som genomförts under vår och höst
har ingen patient utvecklat trycksår på Capio Geriatrik Nacka.
En del patienter kommer med trycksår så kallade importer. Ungefär för hälften av dessa patienter var såren läkta vid utskrivning.
Uppkomst av trycksår under vårdtillfället mäts nu för samtliga patienter.
För 2014 var den siffran 0,33% det vill säga att vid sex vårdtillfällen under
2014 har patienterna utvecklat trycksår.
5
Basala Hygienrutiner
Följsamhet BHK
90,00%
80,00%
Totalt
Nackageriatriken
70,00%
60,00%
50,00%
Totalt geriatrik
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
BHK VT 2012 BHK HT 2012 BHK VT 2013 BHK HT 2013 BHK VT 2014 BHK HT 2014
Capio Geriatrik Nacka visar under 2014 en förbättring i följsamheten till basala kläd- och hygienrutiner. Det har även skett en förbättring jämfört med
övrig geriatrik. Klädrutiner följs till 100 %. Hygiengruppen omstartades på
Nacka 2014. Föreläsningar har hållits för all personal i basala kläd- och hygienrutiner samt även rutiner vid Caliciutbrott. Särskild utbildning har hållits för
städpersonal.
Vårdrelaterade infektioner
18,00%
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
Capio Geriatrik Nacka
8,00%
Totalt Geriatrik
6,00%
4,00%
2,00%
0,00%
VT 2013
HT 2013
VT 2014
HT 2014
Resultatet varierar mycket då det är en ögonblicksbild som rapporteras och
ett fåtal patienter som utgör underlag för mätningen. Flertalet av de patienter
som har en VRI skrivs in hos oss av den orsaken.
Totalt vid mätningarna är det 8% av patienterna som har en VRI.
6
Egenkontroll
Identifiering av vårdskador
Capio Geriatrik Nacka ändrade rutinen för journalgranskning i mitten av
2014. Vid årets första mätning användes Global Trigger Tools och sedan
gick vi över till att använda Markör baserad journalgranskning (MBJ). Denna
metod är bättre anpassad till svenska förhållanden och är nu den rekommenderade.
Journalgranskningen utförs två månader efter att vårdtillfället avslutats. På
detta sätt fångas komplikationer som inte gett symtom under vårdtiden upp.
Den vanligaste vårdskador som framkom var urinretention efter KAD utsatts.
Ett vårdprogram hur dessa patienter ska kontrolleras efter KAD har tagits
bort har utarbetats och ska implementeras under 2015.
En händelseanalys har redovisats i det nationella verktyget NITHA.
Kvalitetsregister
Verksamhet rapporterar till Senior alert, Svedem och Palliativt register.
MRSA
Verksamheten kontrollerar regelbundet följsamheten till vårdprogrammet för
MRSA. Även nyanställd personal kontrolleras. Ingen smittspriding har skett
på Capio Geriatrik Nacka.
Följsamheten till MRSA- screening ligger för hela verksamheten strax över
90%. Det är liknande resultat som tidigare år. Under 2014 ändrades
frekvensen för mätning till följsamheten från kvartalsvis till halvårsvis.
En patient spårades med nyupptäckt MRSA. Smittspårning utfördes sedan
på personal och patienter, den gav inget resultat.
Kontrollprogram för hantering av livsmedel
För att hindra smittspridning vid hantering av livsmedel finns ett kontrollprogram. Programmet innebär exempelvis regelbundna kontroller av temperaturmätning i mat och kylskåp. Detta för att minska risken för smittspridning
via mat.
Service av hjälpmedel.
Avtal finns för service och regelbundna kontroller av extern enhet för:
 Service av arbetstekniska hjälpmedel som utförs två gånger per år.
 Medicinteknisk utrustning som kontrolleras årligen.
 Apparatur för PNA- analys som kontrolleras månadsvis.
 Genomgång av akutväskor sker två gånger per år.
QPI (Kvalitetsparametrar)
Under året har vi börjat arbeta med vissa kvalitetsparametrar enligt Capiomodellen:
 Vi rapporterar vårdskador (fall, trycksår, VRI)
 Användning av LCP (Liverpool Care Pathway – strukturerat arbete
med symtomlindring i livets absoluta slutskede)
 Andel av patienter som har fått läkemedelsberättelse vid utskrivning
7

Resultatet av patientnöjdhetsmätningar
Extern och intern revision.
Under 2014 genomfördes en extern revison för samt två interna revisioner
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 2 3 § p 3
Capio Geriatrik Nacka deltar regelbundet i OVG- grupper där representanter
från primärvård och kommun deltar.
Samverkan sker även mellan Capio Geriatrik Nacka, akutsjukhus och andra
geriatriska kliniker.
Nestor har varit en samarbetspartner för kliniken vad gäller framtagande av
vårdplan för nutrition. Nestor är även ett samarbetsforum för oss där vi deltar
och utbyter goda erfarenheter med andra geriatriska klinker och kommuner.
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Riskanalyser genomförs vid förändring i verksamheten samt vid införande av
nya metoder
Under 2014 genomfördes riskanalyser inför omorganisation av avd 62 till en
storavdelning samt om slutenvårdsdos skulle införas på vårdavdelningarna.
Efter riskanalys beslöts det att inte införa slutenvårddos.
Antal avvikelser
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2011
2012
2013
2014
Antalet avvikelser har ökat med cirka 15 % under året. Verksamheten har
utökats både i öppen och slutenvård. Andelen anställda har ökat med cirka 9
%.
En förändring i rapporteringen gjordes under hösten 2013 då även avvikelser
i arbetsmiljön rapporteras i det interna systemet. 2014 visar på ett helt år.
Även avvikelserna från den interna revisionen rapporteras nu i systemet. All
personal uppmanas att skriva avvikelser.
Större delen av dessa avvikelser är fallrelaterade olyckor. Fallolyckor har inte
ökat relativt sätt. En patient kan ha flera fall under en vårdperiod som resulterat i en avvikelse per fall.
8
Kliniken har stort focus på att förebygga fall men för patienterna som vårdas
på kliniken är det många faktorer som spelar in ex. bedömning av sin egen
kapacitet.
Extra fallförebyggande åtgärder har vidtagits i form av larmmattor och inköpav låga sängar.
Hantering av klagomål och synpunkter
Klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6
Inkomna klagomål och synpunkter förs in i avvikelsehanteringssystemet och
utreds enligt verksamhetens styrande dokument.
Sammanställning och analys
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §
Patientnämnden
Under året har inga anmälningar gjorts till patientnämnden.
IVO
Två anmälningar har kommit från Inspektionen för Vård och Omsorg under
2013. Båda avslutades2014 utan vidare åtgärder från IVO. Inga nya anmälningar gjordes under 2014.
Externa avvikelser från andra vårdgivare
Fem externa avvikelser har inkommit under 2014. Dessa berör främst kommunikation och/ eller förskrivning av hjälpmedel i samband med hemgång.
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Patienter och anhöriga uppmanas att vara aktiva och delaktiga i vården och
komma med synpunkter på vården. I första hand hanteras dessa lokalt av
chefer
När en avvikelse/ negativ händelse skett som lett till patientskada tar enhetschefen kontakt med patienten och eller/ närstående och går igenom händelsen och vad som ska göras för att undvika upprepning.
En vårdskada är rapporterad under året. Det var en patient som föll och
ådrog sig en fraktur.
Övergripande mål och strategier för kommande år
För Capio geriatrik Nacka är patientsäkerheten en självklar del av det dagliga
arbetet.
Kommande år kommer kliniken ha följande fokusområden:
 Minska onödig polyfarmaci hos multisjuka äldre
 Fortsatt arbete med att förbättra läkemedelsgenomgångar i sluten
vård men även i ASIH.
9



Öka användningen av LCP inom geriatriken för att öka strukturerad
sätt att jobba med symptomlindring i terminala fas-resultatet mäts via
palliativ register
Minska komplikationen med urinstämma vid borttagande av kvarliggande kateter. Framtagande av handlingsplan vid borttagande av
kvarliggande kateter
En vårdplan för att förebygga smärtgenombrott och behandla smärta
kommer att implementeras under 2015
10