1. No category

Nr 3
Juni 2015
Information från Läkemedelskommittén Västernorrlands län
Nya nationella
riktlinjer
för diabetes
I de nya riktlinjerna som publicerades i februari i år betonas vikten av att bedöma och behandla den ökade risken för hjärt- kärlsjukdom. Vi bör använda
NDR:s riskkalkylator vid bedömning av risk (www.ndr.nu/risk). Statinbehandling rekommenderas vid mycket hög eller hög risk (>20% respektive >8% risk
för kardiovaskulär händelse de närmsta fem åren). Högsta prioritet har vidare
intensivbehandling av diabetes typ 2 vid debut, stöd till rökstopp, blodtrycksbehandling, stöd till ökad fysisk aktivitet vid typ 2 samt multidisciplinärt
fot-team vid svårläkta fotsår.
Generellt blodtrycksmål är nu 140/85. Vid albuminuri eller andra tecken
på njurskada är målet som tidigare lägre, 130/80.
Mimedel
Munhälsa
I riktlinjerna lyfts tandhälsa vid diabetes fram med hög prioritet. Patienter
med diabetes och ökad risk för försämrad munhälsa som tandlossning och
karies bör uppmärksammas och hänvisas till tandvård. Det finns tandvårdsbidrag som kan beviljas vid dokumenterat svårbehandlat högt blodsocker,
upprepat HbA1c över 73 mmol/mol.
Läkemedel
Flera nya preparatgrupper har kommit på marknaden de senare åren för
behandling av diabetes typ 2. Långtidsstudier saknas dock i stor utsträckning
för dessa nya preparat. Basen i behandlingen är fortsatt Metformin (prioritet
1). Nästa steg i behandlingstrappan är som tidigare insulin, repaglinid eller
sulfonureider (prioritet 4). GLP-1 analogerna exempelvis exenatid (Byetta,
Bydureon), liraglutid (Victoza) eller lixisenatid (Lyxumia) har fått en något
högre prioritet jämfört med föregående version av de nationella riktlinjerna,
nu prioritet 6. Dessa preparat har sin plats i kombination med metformin
framförallt vid risk för problematisk viktuppgång. Även DPP-4-hämmare har
lyfts något i prioritetsordning, nu prioritet 7. En lägre prioritet motiveras av
antingen effekt-, kostnads- eller säkerhetsskäl.
Martin Enander, informationsläkare
Läkemedelskommittén
Läs mer
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetes,
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvard
Behandlingslinje Diabetes typ 2, Landstinget Västernorrland,
http://www.lvn.se/For-vardgivare/Behandlingslinjer/
Innehåll
sida
Nya nationella riktlinjer för diabetes
1
Försiktighet med NSAID efter hjärtinfarkt 2
Ny EU-gemensam symbol för
internethandel med läkemedel
2
Nya rekommendationer hydroxizin
3
”Obs” på recept
3
Recept på tung narkotika kan itereras
men bara om recept skickas elektroniskt 3
Använd läkemedelsberättelsen mer
4
Jag tål inte penicillin
5
Ciprofloxacin - ett tveeggat svärd
6-7
Läkemedel och äldre
8-9
Förhöjt PSA
9
Säkert sluta med statin nära slutet
10
Jämnställdhet på Janusinfo
10-11
Förebygg och behandla undernäring
11
Sömnstörningar hos barn
12
Fem läkemedel vanligast vid interaktion 12
Aktuellt från TLV
13
Sömnboken är reviderad och nytryckt
13
Samordnat införande av nya läkemedel 14
Tre uppskattade fortbildningsdagar
15
Tips på ny webbutbildning
15
Aktuella utbildningar
16
Mittmedel nr 3/2015
Artikel från www.janusinfo.se, publicerad 2015-05-04, Stockholms läns läkemedelskommitté
Försiktighet med NSAID
efter hjärtinfarkt
- I Danmark har recepttvång för diklofenak återinförts på
grund av den sedan länge kända kardiovaskulära riskökningen, medan det i Sverige fortfarande är receptfritt. Patienter
med hjärt-kärlsjukdom bör informeras om att i första hand ta
paracetamol som smärtstillande och vid behov av NSAID undvika diklofenak. Diklofenak är för övrigt lika COX-2-selektivt
som celecoxib, säger Paul Hjemdahl, professor, överläkare i
Klinisk farmakologi vid Karolinska universitetssjukhuset och
ordförande i Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd
för hjärtkärlsjukdomar.
- Denna studie belyser att blödningsrisken dessutom ökar
hos patienter som står på antitrombotisk behandling och att
det kan ses redan vid korttidsbehandling. Naproxen bör väljas
och tas i lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid för att
minimera riskerna att drabbas av hjärt-kärlhändelser eller
blödningar om NSAID ska användas till patienter med hjärtkärlsjukdom, säger Paul Hjemdahl.
I denna observationella studie saknas information om
patienten, till exempel blodtryck, BMI, rökning etcetera, vilket
kan vara viktiga förväxlingsfaktorer (confounders). I sensitivitetsanalyser har studieförfattarna exkluderat vissa subgrupper, till exempel patienter med maligniteter, reumatoid artit,
försämrad njurfunktion eller tidigare blödningar. Exklusion av
dessa grupper påverkade inte studieutfallet.
Enligt en stor dansk observationsstudie hade patienter
som haft en hjärtinfarkt och som fått NSAIDförskrivet
en ökad incidens av blödningar och kardiovaskulära
händelser jämfört med de som inte fått NSAID.
I studien ingick nästan 62 000 patienter som haft sin första
hjärtinfarkt mellan 2002 och 2011. De flesta behandlades
efter hjärtinfarkten med ett, två eller tre antitrombotiska
läkemedel (ASA och/eller klopidogrel och/eller vitamin
k-antagonist). Patienterna följdes tills blödning, död eller
kardiovaskulär händelse inträffade eller till studiens slut (sista
december 2011).
Knappt 34 procent hade fått NSAID utskrivet minst en
gång. Blödningsincidensen var 4,2 per 100 personår för
NSAID-användare och 2,2 för patienter som inte fått något
NSAID utskrivet. Incidensen var ökad bland NSAID-användare
oavsett vilka antitrombotiska läkemedel som användes och
även för det fåtal som inte fått antitrombotisk behandling.
Blödningsincidensen var markant ökad redan under de första
dagarna med NSAID och höll i sig även under längre tids
behandling. Incidensen av kardiovaskulära händelser var 11,2
per 100 personår för de som fått NSAID och 8,3 för övriga.
De olika NSAID delades in i tre grupper; selektiva COX2-hämmare (celecoxib och rofecoxib), icke-selektiva NSAID
(ibuprofen, diklofenak och naproxen) samt övriga NSAID. I
samtliga grupper fanns en ökad blödningsincidens. I analysen
av enskilda preparat framstår dock naproxen som minst skadlig, medan celecoxib och diklofenak verkar vara förknippade
med störst risk att drabbas av blödning. Även risken att drabbas av allvarlig hjärt-kärlhändelse var lägst med naproxen,
vilket bekräftar tidigare fynd.
Artikel skriven Elin Jerremalm, Janusinfo 2015-05-04.
Anpassad för Västernorrland av Maria Alsén-Lindström,
ordförande, Läkemedelskommittén
Källa
1. Schjerning Olsen AM, Gislason GH, McGettigan P, Fosbøl E, Sørensen R,
Hansen ML et al. Association of NSAID use with risk of bleeding and
cardiovascular events in patients receiving antithrombotic therapy after
myocardial infarction. JAMA. 2015 Feb 24;313(8):805-14. PubMed
2. Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Gislason GH. The impact of NSAID treatment on cardiovascular risk – insight from Danish observational data. Basic
Clin Pharmacol Toxicol. 2014 Aug;115(2):179-84. PubMed
Ny EU-gemensam symbol för
internethandel med läkemedel
Den 1 juli införs en EU-gemensam symbol som ska
användas av alla apotek och försäljningsställen som
säljer läkemedel på webben. Syftet är att konsumenten enkelt ska kunna avgöra om handeln är laglig.
Den nya EU-symbolen för
webbhandel med läkemedel.
Med start i sommar ska alla som säljer läkemedel på internet
visa upp en särskild symbol på sina webbsidor. Konsumenten
ska genom att klicka på symbolen snabbt kunna se om den
aktuella webbplatsen har anmält webbhandeln till Läkemedelsverket – något som är ett krav för att få bedriva handeln.
På Läkemedelsverkets webbplats kommer det att finnas en
lista över alla apotek och försäljningsställen som har anmält
webbhandel så att konsumenten kan verifiera att de är på en
säker webbplats.
Den nationella symbolen för
apotek som infördes 2009.
Symbolen införs i alla EU-länder den 1 juli. Både öppenvårdsapotek och andra försäljningsställen (t.ex. livsmedelsbutiker)
som säljer läkemedel via internet omfattas av de nya reglerna.
Liksom tidigare ska alla apotek även använda den nationella
apotekssymbolen, både på sin webbplats och i fysiska butik.
Källa: Läkemedelsverket 2015-05-15 https://lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2015/Ny-EU-gemensam-symbol-for-internethandelmed-lakemedel/
2
Mittmedel nr 3/2015
Nya rekommendationer för att
minska risk för hjärtbiverkningar
med hydroxizin (Atarax el motsvarande)
Ordet ”Obs” på receptet har fått utökad
betydelse
Tidigare har förskrivare varit skyldiga att markera
recept med ett ”obs” när doseringen avviker från den
godkända. Sedan 1 mars ska både avvikande dosering
och avvikande indikation markeras med ett obs.
Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté PRAC har slutfört en granskning av läkemedel som innehåller hydroxizin, med avseende på
risken för påverkan på hjärtrytmen. Nya restriktioner
rekommenderas nu för att minska risken för hjärtbiverkningar.
Läkemedelsverket ändrade sina föreskrifter om förskrivning
och utlämnande av läkemedel (LVFS 2009:13, ändrad 2014:14)
som började gälla den 1 mars 2015.
Sedan tidigare gäller att förskrivare är skyldiga att markera
med ett ”obs” i receptet, om doseringen avviker från den som
var aktuell när läkemedlet godkändes. Det som är nytt är att
markeringen nu också ska anges om receptet avviker från
läkemedlets godkända användningsområden. Ett ”obs” kan
därför nu betyda både avvikande dosering och avvikande
indikation och omfattar alla läkemedel.
Farmaceuten som lämnar ut läkemedlet på apoteket har
skyldighet att granska receptet för att säkerställa bl.a. att
dosangivelse och användningsområde är korrekta. Markeringen ”obs” är en signal från förskrivaren att avvikelsen är
avsiktlig. Förskrivaren behöver då inte kontaktas i samband
med expedieringen.
Läkemedelsverket skriver i sitt pressmeddelande att ändringen i föreskriften syftar till att säkerställa att patienten får
en korrekt och säker läkemedelsbehandling utan onödigt
dröjsmål samt underlätta utlämnandet av läkemedel på
apoteken.
Den maximala dygnsdosen för vuxna begränsas till 100 mg.
Äldre bör inte behandlas med hydroxizin. Om behandling av
äldre inte kan undvikas bör dosen inte överstiga 50 mg. Vid
behandling av barn under 40 kg ska dosen inte överstiga
2 mg/kg kroppsvikt.
Bakgrunden är en risk för QT förlängning och torsade de
pointes, med risk för hjärtstillestånd. Denna risk är tidigare
känd, men har bekräftats av utredningen. Risken är störst för
patienter med hjärtrytmproblem. Försiktighet bör vidare tas
vid samtidig behandling med läkemedel som sänker hjärtrytmen, eller minskar kaliumnivåer i blodet. Lägsta effektiva dos
bör användas under kortast möjliga behandlingstid.
Martin Enander, informationsläkare,
Läkemedelskommittén
Källa: Läkemedelsverkets hemsida 150410 ”Avvikelser ska markeras med obs
på receptet”.
Recept på tung narkotika kan itereras men
bara om receptet skickas elektroniskt
kroniska symtom och stabil medicinering, exempelvis äldre
patient med uttalad artros.
I SysteamCross finns fortfarande stödrutan kvar
Fram till 1 mars kunde ett recept på tung narkotika förskrivas för mer än ett uttag om receptet förvarades på
ett namngivet apotek och endast hämtades ut där.
Sedan 1 mars kan ett elektroniskt recept på tung narkotika itereras utan att apotekets namn behöver anges.
Vid förskrivning av t.ex. Dolcontin i Systeam Cross kommer
en ruta upp ”specificerat apotek?” se bild. Stödrutan finns
fortfarande kvar fast den numera inte behövs, rutan kommer
att tas bort i SYSteam Cross version 5.4 som lanseras i början
av 2016.
Sedan november 2011 kan recept på tung narkotika (grupp II
och III) förskrivas för mer än ett uttag. Ett sådant recept (elektroniskt eller pappersrecept för särskilda läkemedel) var fram till
1 mars 2015 endast giltigt om apotekets namn också angavs på
receptet och det förvarades och hämtades ut på detta namngivna apotek.
En ändring i föreskriften om förskrivning och utlämnande av
läkemedel (LVFS 2009:13 ändrad 2014:14) infördes från den 1
mars. Recept på tung narkotika kan itereras om receptet är i
elektronisk form. Vid förskrivning på pappersrecept för särskilda
läkemedel gäller fortfarande att vid mer än ett uttag ska apoteket namn anges och receptet förvaras och hämtas ut endast på
detta apotek. Saknas namngivet apotek på ett itererat pappersrecept för särskilda läkemedel blir det giltigt för ett uttag.
Martin Enander, informationsläkare, Läkemedelskommittén
och Karin Öhlén, apotekare, Läkemedelsenheten
Iterera tung narkotika med återhållsamhet
Iterering av narkotika grupp II och III bör dock användas med
återhållsamhet. Det kan vara lämpligt hos pålitlig patient med
Källa: LVFS 2009:13 ändrad 2014:14
3
Mittmedel nr 3/2015
Använd läkemedelsberättelsen mer
En uppdaterad läkemedelslista är en förutsättning
för att kunna bedöma effekter, risker och
biverkningar vid behandling. Både för läkaren
och patienten. Skriv ut läkemedelslistan och
ge den till patienten vid varje förändring i
läkemedelsbehandlingen.
Resultat av uppföljning
En femtedel av akutinläggningar i Sverige antas bero på
ett problem som är relaterat till läkemedelsanvändningen.
Sjukhusvården är dyr och onödig eftersom en tredjedel av de
läkemedelsrelaterade problemen och en fjärdedel av biverkningar eventuellt skulle gå att undvika. En stor del av problemen handlar om att utbytet av information mellan patient och
vården och mellan vårdgivare inte fungerar.
Läkemedelsberättelse som beskriver hur behandlingen är
förändrad då patienten skrivs ut från slutenvården är ett sätt
att komma tillrätta med problemen.
Läkemedelsgenomgång är en metod för att kartlägga en
patients läkemedel. Den ska resultera i en aktuell läkemedelslista som även patienten ska erhålla. Samtidigt ger genomgången en möjlighet att upptäcka, åtgärda och förebygga
problem som är relaterade till läkemedel.
Om man använder en strukturerad symtomskattning så kan
man hitta biverkningar som patienten inte själv nämner eller
kopplar till läkemedelsanvändningen. Om man alltid uppger
indikation, slutdatum och utsättningsorsak i journalen så
minskar risken för att misstag upprepas.
Alla granskade patienter i Ö-vik har en läkemedelsberättelse.
I Sollefteå har hälften detta och den andra hälften hänvisning
till annan dokumentation (ex. läkemedelslista). I Sundsvall har
14 st en läkemedelsberättelse och 6 st saknar detta.
Finns det en läkemedelsberättelse i epikrisen?
Ja, eller angivet att inga
ändringar har gjorts
Nej, eller hänvisning till
annan plats/dokumentation
29 st
11 st
Finns det en sammanfattning av läkemedelsförändringar?
Ja, eller ej aktuellt
Nej
29 st
11 st
Det ses skillnader mellan sjukhusen. T.ex. har alla granskade
patienter i Ö-vik en sammanfattning. I Sollefteå har hälften av
patienterna detta medan andra hälften saknar sammanfattningen. I Sundsvall finns sammanfattning (eller att det inte är
aktuellt) i 14 fall av 20.
Finns det uppgifter om att patientinformation utgetts eller
har brev om detta skickats?
Västernorrland
Ja, eller ej aktuellt
Nej, eller oklart
17 st
23 st
Finns i 6 fall av 10 i Ö-vik.
Finns i 4 fall av 10 i Sollefteå.
Finns (eller ej aktuellt) i 7 fall av 20 i Sundsvall.
För ett år sedan påbörjades införandet av rutinen ”Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse”. D.v.s. skriftlig
information om vårdtiden med en sammanfattning av gjorda
läkemedelsförändringar och orsaker till dessa. Informationen
ges till patient och nästa vårdgivare tillsammans med uppdaterad läkemedelslista/dosrecept.
Artikel ursprungligen skriven av Karin Nordin, Janusinfo 2015-04-13,
Stockholms läns landsting
Anpassad text och kompletterad information för Västernorrland av
Anneli Haglund, enhetschef,
Hälso- och sjukvårdsadministrativa enheten
Uppföljning
Kvalitets- och patientsäkerhetsavdelningen har gjort en första
uppföljning av hur verksamheterna följer denna rutin.
Uppföljningen har skett genom slumpartad journalgranskning av ett begränsat antal journaler (20 st från Sundsvall, 10
st från Örnsköldsvik och 10 st från Sollefteå) för att skapa en
bild av om och hur dokumentation sker i patientjournalerna.
4
Mittmedel nr 3/2015
Artikel från Läkemedelsbulletinen nr 8/2014, Läkemedelsrådet Region Skåne
”Jag tål inte penicillin” – ett påstående väl värt att penetrera
Mellan 5-10% av befolkningen uppger att de ”inte tål penicillin”. Detta påstående bör, av flera skäl, alltid penetreras.
Alternativ till betalaktamantibiotika är sämre ur ekologisk
synvinkel, ökar risken för resistensutveckling, har ofta mer
biverkningar och är generellt dyrare. Vad gäller luftvägsinfektioner berövas dessutom en misstänkt penicillinallergisk
patient flera av våra bästa preparat inom området.
I händelse av anafylaktisk reaktion eller mukokutant syndrom
avbryts behandlingen. Om fortsatt antibiotikabehov föreligger byter man till annat preparat. I detta fall bör journalen
varningsmärkas och framtida behandling med givet preparat
undvikas. Eftersom viss korsreaktivitet med cefalosporiner,
framförallt första generationens, föreligger, bör man framgent
även undvika cefalosporinbehandling. Allvarliga allergiska
reaktioner uppträder oftast tidigt under behandlingen.
Studier har visat att endast 10-15% av de som uppger att de
inte tål penicillin har en äkta allergi, och bör undvika behandling. I många fall kan man alltså efter att ha tagit en fördjupad
anamnes tryggt förskriva penicillin trots att patienten först
uppgett sig inte tåla detta. När symtomen varit mer allvarliga
bör man utreda huruvida äkta IgE-medierad allergi föreligger.
Utredning kan ske i form av RAST, pricktest eller övervakad
provokation. RAST är enkelt att utföra, och ska i så fall göras 2
veckor till 6 månader efter reaktionen. Sensitiviteten är hög,
men specificiteten lägre, d v s ett negativt RAST innebär med
största sannolikhet att patienten inte har någon penicillinallergi, men specifikt IgE finns dock endast mot penicilloylmetaboliter varför sensibilisering mot andra metaboliter kan missas.
Dessutom kan ett positivt RAST föreligga även hos icke-allergiker. Resultatet av RAST blir svårtolkat.
Vad gäller pricktest är specificiteten högre och tidsfönstret
längre jämfört med RAST, men detta test utförs endast på specialistkliniker. I Sundsvall sker det på hudkliniken. Om pricktest
blir negativ så görs en provokation med låg dos fenoximetylpenicillin (0,5 mg/kg). Vid utebliven reaktion efter 30 minuter ges
en full dos av fenoximetylpenicillin (för vuxna 800-1000 mg).
Efter detta kvarstannar patienten i ytterligare minst 1 timme
på mottagningen. Under provokationerna har patienten en
intravenös infart och en akutbricka med adrenalin/kortison
finns till hands. Provokation på andra mottagningar kan utföras
på patienter där misstanken om allergi är liten. Denna metod
består i att man i infektionsfritt skede ger patienten penicillin i
fulldos och med akutbricka till hands observerar vederbörande
under minst en timme. Denna kan utföras även i primärvården.
Att inte tåla penicillin kan för patienten betyda allt från magbesvär till anafylaxi. Det viktigaste när någon uppger att han/
hon inte tål penicillin är därför att ta en adekvat anamnes: På
vilket sätt tål du inte penicillin? Vilket preparat tog du? Vad
behandlades du för? Förelåg en samtidig virusinfektion? Hur
länge hade du tagit antibiotika när symtomen uppträdde? Hur
länge sedan var det? Hur reagerade du? Vidtog man någon
åtgärd då?
Gastrointestinala biverkningar har mycket sällan en allergisk genes, utan orsakas oftast av en rubbad tarmflora. Här
har doktorn en viktig pedagogisk uppgift genom att förklara
för patienten att magbesvären är en bieffekt av medicinen
snarare än en biverkan, och att alternativpreparat oftast har
ett bredare antibakteriellt spektrum med än större påverkan
på gastrointestinalkanalen.
Ospecifika utslag är vanligast hos barn, framför allt i samband med samtidig virusinfektion. Om klåda saknas eller är
lindrig finns ingen anledning att avbryta behandlingen, ej heller att avråda från samma preparat i framtiden.
Om patienten får utslag med uttalad klåda eller lindrig urtikaria under de tre första behandlingsdygnen ska behandlingen
avbrytas, och man får ta ställning till om indikation för fortsatt
antibiotikabehandling föreligger. Om så är fallet, byter man
preparat. I efterförloppet bör patienten utredas. Uppkommer
reaktionen efter mer än 72 timmars behandling är den inte
IgE-medierad, och cefalosporiner kan därför användas. Har det
rört sig om en lindrig hudreaktion efter mer än 72 timmar kan
man (främst av psykologiska skäl) utreda patienten med en
enkel peroral endosprovokation (se nedan) och om ingen reaktion då uppstår kan penicillin ges framöver.
Har patienten kraftig urtikaria eller led- och ansiktssvullnad
ska behandlingen avbrytas, och behovet av antibiotika omprövas. Det finns risk för recidiv vid förnyat intag av preparatet,
varför patienten bör utredas.
Marie Gisselsson-Solen
För Terapigrupp Antibiotika/Infektioner, Region Skåne
Texten är modifierad och anpassad för Västernorrland av Anita Bergman,
överläkare, Hudkliniken, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand.
• Prata om biverkningar – dina patienter gör det
• Ha koll på vilka läkemedel dina patienter tar – även receptfria och naturläkemedel
Många patienter funderar kring sina läkemedel och eventuella
samband med besvär i kroppen. En öppen dialog är bra för
följsamheten till behandlingen.
Egenbehandling med receptfria preparat är mycket vanlig,
och i vissa fall mindre lämplig. Som exempel kan tas NSAID
vid hjärt-kärlsjukdom och njursjukdom. Genomgång av all
medicinering, även receptfri sådan, är en viktig del vid planering
och uppföljning av behandling.
I Öppna jämförelser 2014 indikerade patientenkäten att dessa
områden kan förbättras i vårt län.
Martin Enander, informationsläkare
Läkemedelskommittén
5
Mittmedel nr 3/2015
Ciprofloxacin
– ett tveeggat svärd
Ciprofloxacin är det antibiotikum vi använder mest av inom
gruppen kinoloner. Det är ett mycket värdefullt läkemedel. Av
två skäl kan de dock sägas vara ”ett tveeggat svärd”.
Dels måste dess främre egg, som alla goda svärd, ha den
skärpa som krävs när det verkligen gäller. För detta krävs att vi
inte använder eggen i onödan, och i olämpligt bruk.
För det andra har kinolonerna också en obehaglig baksida,
som kan ställa till stor skada vid oförsiktigt hanterande – de
är påtagligt resistensselekterande, det vill säga leder till att de
miljöer, och enskilda patienter, som utsätts för dem, lättare
drabbas av resistens - såväl mot gruppen kinoloner i sig själv,
som också kolonisering och infektion med MRB, så som t ex
MRSA och ESBL (1–5). Även för infektion med clostridium difficile är det tydligt visat att föregående behandling med kinoloner är en av de starkare riskfaktorerna (6).
Som framgår av figuren placerar sig Lvn i botten i denna viktiga
variabel, och har dessutom i denna mätning försämrats från
2013 till 2014.
Jämförelse med andra landsting
Vid de diskussioner med förskrivare som regelbundet hålls av
Strama Lvn och Läkemedelskommittén, blir det ibland tydligt
att sjukhus och primärvård tror att det är den andra parten
som står för den i nationella jämförelser höga ciprofloxacinförskrivningen. För en lite djupare analys av detta begärde
Läkemedelsenheten in data från andra landsting, och en mer
detaljerad jämförelse gjordes (figur 2).
Mulitresistenta bakterier
I Landstinget Västernorrland (Lvn) känns trycket av MRB rätt
hårt i sjukvården. Vi har genomlidit ett antal utbrott under senare år (MRSA på flera olika kliniker, ESBL på barnkliniker/neonatal, det stora VRE-utbrottet i Sundsvall och Sollefteå). Under
2014 hade vi också fler diagnostiserade fall av clostridium difficile än 2013, medan antalet i Sverige som helhet minskar. Till
dessa bekymmer bidrar med all säkerhet vår stora användning
av bredspektrum-antibiotika: på sjukhus främst cefalosporiner
och kinoloner, och i öppenvården framför allt kinoloner.
I ett Sverigeperspektiv ligger Lvn högst i ”Andel ciprofloxacin
och norfloxacin av antibiotika som ofta används mot urinvägsinfektion, kvinnor 18–79 år, expedierat på recept”. Variabeln
är en av de som regelbundet följs av Strama nationellt och
Folkhälsomyndigheten.
Figur 2. Ciprofloxacinförskrivning till kvinnor per län, fördelat på förskrivare på sjukhus och vårdcentraler. Både sjukhus och vårdcentraler ligger
högt i Lvn.
Analysen visar tydligt att både sjukhus och primärvård bidrar
till den ogynnsamma situationen - både sjukhus och vårdcentraler ligger högst eller nästan högst i receptförskrivning
jämfört med motsvarande i andra landsting.
Ciprofloxacin till kvinnor minskar
Allt är dock inte nattsvart: mätt med andra in-data, som i
bilden nedan, ser vi att även i Lvn har faktiskt det totala antalet
recept på ciprofloxacin till kvinnor per 1000 invånare och år
sjunkit över tid (2012–2014). En förklaring till den synbara
diskrepansen mellan figur 1 och figur 3 torde vara att vi faktiskt
förbättrar oss vad gäller ciproförskrivning, men att andra
landsting gör det i högre grad.. Det är i och för sig positivt i den
meningen att all förbättring av antibiotikatryck både i Lvn och
mer fjärran är bra för även våra patienter på sikt.
Figur 1. Lvn ligger högt i kinolonanvändning – bottenplats bland
landstingen 2014
6
Mittmedel nr 3/2015
För det andra så bör man alltid överväga ett alternativ till
ciprofloxacin/kinolon när sådant finns. Vid divertikulit i öppen
vård finns evidens för att antibiotika inte gör någon skillnad,
och skulle peroral behandling någon gång ändå anses påkallad
så kan doxycyklin istället väljas. Vid t.ex. infektion med konstaterad eller misstänkt staph aureus (t.ex. mjukdelsinfektion) är
isoxazolylpc (t.ex. flukloxacillin, Heracillin©) nästan alltid att
föredra, vid bakteriell luftvägsinfektion där risk för pneumokocker som aktuellt agens finns är ciprofloxacin undermåligt,
och vid infektion där det föreligger ett odlingssvar enligt vilket
man kan välja trimsulfa istället så är det ofta bättre att göra
det.
Sammanfattningsvis kan sägas att vi skulle få en robustare
situation i vår sjukvård, med en minskning av risken för utbrott
av MRB och clostridium difficile, om vi i både slutenvård och
öppenvård kunde sänka vår höga förskrivning av ciprofloxacin/kinoloner till en nivå närmare rikssnittet.
För den som vill sätta sig in bättre i antibiotikaresistensproblematiken i Västernorrland, och något om hur det jobbas mot
den, finns mer att läsa i ”Strama-rapport för 2014” (8).
Figur 3. Över tid, med andra mått än i figur 1, har en minskning skett av
ciprofloxacinförskrivningen i Lvn, men länet behåller sistaplatsen då andra
förbättras mer i detta avseende.
Vad välja vid olika infektioner?
För att behålla kinolonernas effekt när den verkligen behövs
(t.ex. många postoperativa bukinfektioner, öppenvårdsbehandling av vissa komplicerade infektioner med pseudomonas
och andra gramnegativa bakterier, njurbäckeninflammation,
en del komplicerade nedre urinvägsinfektioner), och för att i
största möjliga mån undvika deras negativa följder, måste vi
sträva efter att inte använda dem i onödan.
När är de då onödiga? För det första skall de i princip aldrig
användas vid en nedre okomplicerad afebril uvi. Här finns fullgoda alternativ utan samma besvärande baksidor: mecillinam
(Selexid©) och nitrofurantoin (Furadantin©). Detta har tidigare
gällt kvinnlig uvi (då manlig uvi betraktats som i sig komplicerad), men gäller nu också manlig uvi (7, 8).
Lars Blad, Bitr smittskyddsläkare,
Överläkare Vårdhygien och Ordförande Strama
Landstinget Västernorrland
Källförteckning
1. Paterson, D. L, et al. Epidemiology of Ciprofloxacin Resistance and Its Relationship to Extended-Spectrum β-Lactamase
Production in Klebsiella pneumoniae Isolates Causing Bacteremia. Clinical Infectious Diseases 2000;30:473–8
2. Weber, S. G, et al. Fluoroquinolones and the Risk for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Hospitalized Patients.
Emerging Infectious Diseases 2003 Nov; 9(11): 1415–1422
3. Tacconelli, E, et al. Does antibiotic exposure increase the risk of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolation?
A systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 26–38
4. Ena, J, et al. Epidemiology of urinary tract infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli.
Urology (2006) 68: 1169–1174
5. LeBlanc, L, et al. Fluoroquinolones and Risk for Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Canada.
Emerging Infectious Diseases 2006 Sep; 12(9): 1398–1405.
6. Pépin, J, et al. Emergence of Fluoroquinolones as the Predominant Risk Factor for Clostridium difficile–Associated Diarrhea:
A Cohort Study during an Epidemic in Quebec. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1254–60
7. Vårdprogram för urinvägsinfektioner hos vuxna. Svenska Infektionsläkarföreningen 2013.
http://www.infektion.net/sites/default/files/VP_UVI_131004.pdf
8. Mitt läkemedel 2015. Läkemedelskommittén, LVN, 2015. Finns på intranätet: http://intern.lvn.se/Halsa-vard/Lakemedel/
9. Strama-rapport för 2014. Strama LVN 2015.
Finns på intranätet: http://intern.lvn.se/Halsa-vard/Smittskydd/Antibiotika---Strama/Minnesanteckningar-stramamoten/ i mapp 2015-04-22
7
Mittmedel nr 3/2015
Läkemedel och äldre
Läkemedelsgenomgångar
– varför, när och hur?
Under de senaste decennierna har
läkemedelsförskrivningen till äldre
ökat. I grunden är det en positiv utveckling, få äldre patienter undanhålls effektiv behandling
av enbart åldersskäl.
I takt med den medicinska utvecklingen som inneburit stora
möjligheter att bota och lindra allvarliga tillstånd, överlever
allt fler med kroniska sjukdomar och komplexa sjukdomskombinationer.
Men som en konsekvens av sjukvårdsutvecklingen,
sjukvårdens bristande kunskaper i det normala åldrandets
konsekvenser för vilka läkemedel patienten tål och kan bryta
ner, får vi också fler med läkemedelsskador och onödiga sjukhusinläggningar. Läkemedelsrelaterade problem är en av de
vanligaste orsakerna till vårdskador.
Fördjupad läkemedelsgenomgång
Hur gör man?
MiniQ är ett it-stöd vid läkemedelsgenomgångar, via
programmet analyseras patientens läkemedelslista, ålder, kön
och njurfunktion utifrån Socialstyrelsens indikatorer för god
läkemedelsterapi hos äldre.
Programmet läser in patientens läkemedelslista från SySTeamCross eller Pascal, du fyller i patientens symptom och
njurfunktion och får efter MiniQs analys av läkemedelslistan,
ut en analys med kvalitetspåpekanden som signalerar läkemedelsrisker i patientens läkemedelsanvändning.
Görs om du tror att patienten har kvarstående läkemedelsrelaterade problem, trots de eventuella omedelbara justeringar
du gjort i läkemedelsbehandlingen i samband med den enkla
läkemedelsgenomgången.
Gör i så fall en fördjupad genomgång med
undersökning av patienten, provtagning och
symptomskattning enligt Phase 20:
Bild finns här:
http://www.lvn.se/PageFiles/4464/Metodgemensamt
%20material/Symtomskattningsskala%20PHASE-20.pdf ---
MiniQ – förskrivarstöd vid
läkemedelsgenomgångar i primärvård
Det finns en länsgemensam rutin
(Läkemedelsgenomgångar i primärvården) i Landstinget Västernorrland
anpassad efter Socialstyrelsens ändringsförfattning (SOSFS 2012:9) av
Föreskrifter och allmänna råd (SOSFS
2000:1) om läkemedelshantering i
hälso- och sjukvården. Syftet med
denna rutin är att beskriva hur enkel
och fördjupad läkemedelsgenomgång i primärvården ska genomföras.
Hur får jag miniQ till min dator?
MiniQ-programmet beställs till din dator via it-support tel
89070 eller it-självservice, http://easit.ad.lvn.se/selfservice
Lathund finns här:
http://www.lvn.se/PageFiles/4464/Metodgemensamt%20material/Lathund%20läkemedelsgenomgångar%20primärvården.pdf ---
Enkel läkemedelsgenomgång
Är att gå igenom patientens läkemedelslista, fråga patienten
om doser och preparat fortfarande stämmer, äter patienten
ytterligare läkemedel?
Har prepraten fortfarande indikation?
Är preparat, doser och övriga läkemedel okej med utgångspunkt från ålder, njurfunktion och interaktioner?
Kan patientens symptom vara en läkemedelsbiverkan?
För tips se:
http://intern.lvn.se/upload/Hälsa%20och%20vård/Läkemedel/Äldre%20
och%20läkemedel/Terapikort%20-%20Lathund.pdf
8
Mittmedel nr 3/2015
Programmet fjärrinstalleras, du loggar ut och när du loggat in
igen ser du om programmet är installerat i nedre listen.
1 Klicka för att fylla i Phase-20.
2 Klicka för att fylla i övrig patient info.
3 När du kontrollerat eller redigerat läkemedels listan så godkänner du den.
AnvändarID och lösenord beställs via: [email protected],
uppge:
4 Datum för senaste inlästa lkm-lista.
• Arbetsplats
• Vilka eventuella boenden dina patienter bor på
• Telefonnummer (för ev. supportärenden).
Användarmanual finns inne i programmet.
1 Här ser du var du
befinner dig i programmet och kan snabbt återgå till valfri funktion.
Eva Oskarsson
Medicinskt ledningsansvarig läkare för Vårdval
Medicinsk rådgivare i äldresjukvårdsfrågor
2 Här ser du namnet
på den verksamhet du hör till.
3 Meny för övriga funktioner.
4 Minimeraknapp.
5 Väljer du om du vill arbeta med en
sparad patient eller skapa ny manuellt
6 Startar inläsningen från Pascal.
7 Fält för att hämta
från SYSteam Cross.
Förhöjt PSA
Förhöjt PSA-värde
Nationellt vårdprogram för
prostatacancer och ny
behandlingslinje
PSA är förkortning för
ProstataSpecifikt
Antigen, ett protein
som tillverkas i
prostatakörteln.
PSA finns normalt i små
mängder även i blodet,
och det är den
mängden som mäts
genom PSA-provet.
PSA-halten i blodet kan
öka vid
- godartad
prostataförstoring
- inflammation i
prostatakörteln
- ökande ålder
- användande av
urinkateter (KAD)
- cancer i prostatan.
Då det finns flera olika
orsaker till förhöjning
av PSA-värdet, kan ett
förhöjt värde vara svårt
att tolka.
Därför kan provet
behöva tas om, och alla
som önskar ta provet
rekommenderas först
att läsa Socialstyrelsens
information om PSAprovet.
Nu finns 2014 års nationella vårdprogram för prostatacancer,
inklusive en sammanfattning för allmänläkare på Regionalt
Cancercentrums hemsida.
Män utan besvär som önskar
kontrollera sitt PSA ska först ta del av
SoS broschyr om PSA-provtagning (ny).
Indikationer PSA-prov:
- alla män som vill ta sitt PSA efter
genomläsning av SoS information om
PSA
- alla med palpabel prostataresistens
- miktionsbesvär (ffa hos män <70 år)
- vid risk för ärftlig prostatacancer (två
eller flera nära släktingar har haft
sjukdomen)
- oklar skelettmetastas.
Undvik PSA-prov på asymtomatisk
man med normalt palpationsfynd och
mindre än 10 års förväntad
överlevnad.
S-PSA över 10.0 µg/l
Utfall
PSAprov
(totalvärde)
hos
män
50-70
år
S-PSA 3.0 – 10.0 µg/l
med PSA-kvot < 0.18
Remiss till urolog
Vid starkt malignitetssuspekt
palpationsfynd remittera
oberoende av PSA-värde.
I remiss bör anges:
- Vid miktionsbesvär ange I-PSS
totalscore (sista frågan ska ej
räknas med), tidsmiktion
(genomsnittlig miktionstid sek/1
dl) och ev residualurin
- PSA-värden
- Palpationsfynd
- Hb, kreatinin
- Hereditet
- Övriga sjukdomar.
TRUL (transrektalt ultraljud)
med volymsbestämning
Ev prostatabiopsi.
Ev behandling och
uppföljning beroende på
utredningsresultat.
Vid återremittering till Primärvård
för uppföljning av PSA bör
framgå:
- uppföljning med tidsangivelser
för kontroller och prover
- indikationer för ny remiss till
urologklin.
S-PSA 3.0 – 10.0 µg/l
med PSA-kvot > 0.18
Avvakta och upprepa PSAprov varje halvår.
Remittera till urolog om:
a) PSA stiger till >10 µg/l
b) kvoten sjunker till
< 0,18
c) PSA stiger över 0,75 µg/l
per år i minst 2 år.
OBS 1! Referensvärdesgräns för män
under 50 år: S-PSA 2,0.
PSA 2–2,9 μg/l är en stark riskfaktor för
senare allvarlig prostatacancer.
Prostatapalpation bör utföras. Vid
godartat palpationsfynd bör mannen
rekommenderas PSA-prov vartannat
år.
S-PSA < 3.0 µg/l
Ingen ytterligare utredning
om det inte föreligger
malignitetssuspekt rektalt
palpationsfynd.
Om PSA > 5 hos män 70-80 år eller om
PSA > 7 hos män över 80 år
kontrolleras PSA-kvot och åtgärdas
enligt flödesschema hos män 50-70 år.
Hos män >75 år rekommenderas PSA
provtagning enbart vid symtom.
OBS 2! Om PSA är förhöjt i samband
med UVI, prostatit, urinretention eller
KAD ta om provet efter 3 mån. Vid
kraftig prostatit kan det ta upp till 12
mån innan värdet går tillbaka. Undvik
att ta PSA-prov vid infektion!
Landstingets behandlingslinje ”Förhöjt PSA” är uppdaterad
enligt de nya riktlinjerna och tar dessutom hänsyn till PSAkvoten.
Socialstyrelsen har också uppdaterat sin broschyr för män
som funderar på att göra en hälsokontroll med PSA -prov.
OBS 3! Finasteridbehandling leder till
halvering av PSA inom 6-12 mån. Om
värdet ej halverats eller ökar under
pågående beh bör remiss till urolog
utfärdas.
OBS 4! Prostatapalpation påverkar ej
totalvärdet PSA.
Patientinformation
Socialstyrelsen om PSA-prov
1177.se om PSA-prov
Uppdaterad senast 2015-03-10. Medicinsk redaktör Göran Umefjord.
Synpunkter skickas till fb.behandlingslinjer
9
Fördjupning
Nationellt vårdprogram för prostatacancer, kortversion för allmänläkare
Nationellt vårdprogram för prostatacancer
Internetmedicin.se om PSA
Mittmedel nr 3/2015
Artikel från www.janusinfo.se , publicerad 2015-04-17, Stockholms läns läkemedelskommitté
Säkert sluta med statin nära slutet
Svårt sjuka patienter som randomiserades till att
upphöra eller fortsätta med statin skiljde sig inte åt
när det gällde dödligheten. Däremot var livskvaliteten
något bättre för de patienter som slutade med statin.
de äldre, men detta kan oftast hanteras genom dosreduktion
eller preparatbyte, säger Paul Hjemdahl, professor, överläkare
i Klinisk farmakologi vid Karolinska universitetssjukhuset och
ordförande i Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd
för hjärtkärlsjukdomar.
Patientrapportade utfall (till exempel livskvalitet och symtom)
mättes genom att fråga patienten personligen eller via telefon
efter 2, 4, 8, 12, 16, 20 och 24 veckor. Den totala livskvaliteten
var bättre för de som slutat med statiner. De som slutat med
statiner hade också i medeltal färre läkemedel, statiner undantagna, än de som fortsatte med statiner. Det var ingen skillnad i
statinspecifika biverkningar som till exempel muskelsmärta.
En viktig nackdel är att studien inte var blindad.
I den amerikanska studien inkluderades 381 patienter som
hade mindre än ett års förväntad överlevnad. Patienterna
hade satts in på statiner i primär- eller sekundärpreventivt
syfte minst tre månader tidigare. Nästan 70 procent hade stått
på statiner i minst fem år. En femtedel av patienterna hade
demenssjukdom och cirka hälften hade cancer som primär
diagnos. Medelåldern var 74 år.
Andelen patienter som dog inom 60 dagar i gruppen som
slutade med statiner var inte statistiskt skild från de som fortsatte med statiner (23,8 respektive 20,3 %). Medelöverlevnaden var ungefär sju månader i båda grupperna.
– Studien ger stöd för att ta upp frågan om avslut av statinbehandling hos de mest sköra äldre patienterna med kort
förväntad livslängd. För mer vitala patienter är det viktigt att
komma ihåg att statinbehandling av patienter med hög hjärtkärlrisk rekommenderas långt upp i åldrarna eftersom nytta
med behandlingen har dokumenterats för patienter som är ≥
80–85 år. Ökad observans på muskelbiverkningar behövs hos
Elin Jerremalm
Källa
1. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH, Ritchie CS, Bull JH, Fairclough DL et al. Safety and Benefit of Discontinuing Statin Therapy in the Setting of Advanced, Life-Limiting Illness: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2015 Mar 23. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0289. [Epub ahead of print]. PubMed
2. Läkemedelsverket. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läke-
medel – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014 (5): 20–33
Jämnställdhet på Janusinfo
Några exempel ur databasen
Att en persons ålder eller njurfunktion påverkar hur vi
svarar på och metaboliserar läkemedel diskuteras ofta.
En annan faktor som inte nämns lika ofta men kan påverka är patientens kön.
Atorvastatin
Studier har visat att atorvastatin vid sekundärprevention reducerar risken för kardiovaskulära händelser på ett likvärdigt sätt hos
kvinnor och män.
En stor studie har visat att män har större risk att drabbas av
måttliga till svåra muskelbiverkningar av atorvastatin. Mindre
studier har dock inte visat någon könsskillnad i förekomst av
muskelbiverkningar.
De funna skillnaderna motiverar dock ingen generell differentiering i behandling mellan kvinnor och män.
Kön, genus och läkemedel
Kön, genus och läkemedel är en tjänst på www.janusinfo.se/
genus som ger strukturerad information om köns- och genusaspekter på läkemedelsbehandling. Informationen är riktad till
hälso- och sjukvårdspersonal. Texterna utgår per substans, och
kopplas till aktuellt svenskt läkemedelssortiment för att möjliggöra sökning på både substansnamn och produktnamn. Syftet
är att ge stöd till en förbättrad läkemedelsbehandling genom
att underlätta rätt val av läkemedel och rätt dosering, relaterat
till patientens kön.
Tjänsten är under uppbyggnad. Idag finns könsspecifik
information om bland annat statiner, bisfosfonater, penicilliner
och medel vid ADHD. De första texterna inom terapiområdet
smärta och inflammation har också publicerats (paracetamol
och ibuprofen).
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting
ansvarar för tjänsten. Arbetet sker i samråd med Stockholms
läns läkemedelskommittés expertråd, Klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset och Centrum för Genusmedicin,
Karolinska Institutet.
Citalopram
Studier på patienter med depression har visat varierande resultat i effekt mellan könen, men den största depressionsstudien
visade bättre resultat för premenopausala kvinnor än för postmenopausala kvinnor och män.
Äldre patienter bör ej behandlas med doser över 20 mg på
grund av risken för QT-förlängning och arytmi. Ökad QT-förlängning och kammartakykardi av typen ”Torsade de Pointes” har
rapporterats främst hos kvinnor med hypokalemi och andra
hjärtsjukdomar. Andra biverkningar där könsskillnad noterats är
Restless Legs Syndrome som verkar vara vanligare bland män,
och hyponatremi som tycks vara vanligare hos äldre kvinnor.
10
Mittmedel nr 3/2015
...fortsättning från tidigare sida
Warfarin
Det finns könsskillnader beskrivna både vad gäller nedbrytning
och effekt av citalopram och escitalopram. Studierna är dock
motsägelsefulla och ingen dosjustering på grund av kön är
nödvändigt.
Det finns med nuvarande kunskapsunderlag inget skäl att
generellt differentiera i behandling mellan kvinnor och män.
Vid insättning av citalopram/escitalopram ska risken för allvarlig
kammartakykardi på grund av QT-förlängning beaktas framförallt hos äldre kvinnor.
Reducerar risken för tromboembolism lika effektivt hos kvinnor
och män oavsett ålder. Några studier framhäver en potentiellt
högre nytta hos kvinnor med förmaksflimmer eftersom deras
risk för ischemisk stroke är högre. Kvinnor kan behöva en lägre
dos warfarin än män för att bibehålla ett terapeutiskt INRvärde, oavsett ålder. Studier visar motstridiga resultat gällande
blödningsrisken av warfarin mellan könen.
Observera att warfarin kan ha teratogena effekter. För mer
information, se källan Läkemedel och fosterpåverkan på
www.janusinfo.se.
De funna skillnaderna motiverar dock ingen generell differentiering i behandling mellan kvinnor och män.
Enalapril
Hosta är en vanlig icke-dosberoende biverkan av ACE-hämmare
och förekommer oftare hos kvinnor. Angiotensinreceptorblockerare kan då vara ett alternativ.
Det finns inga beskrivna kliniskt relevanta könsskillnader i farmakokinetik eller i effekt av enalapril, men hosta som biverkan
av ACE-hämmare är vanligare hos kvinnor.
Maria Alsén-Lindström, ordförande. Läkemedelskommittén
Källa: http://www.janusinfo.se/genus (2015-05-12)
Förebygg och behandla undernäring
Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om
”Förebyggande av och behandling vid undernäring”
(SOSFS 2014:10) började gälla 1 januari 2015.
Utifrån denna har en ny länsgemensam riktlinje,
”Förebygg och behandla undernäring”, tagits fram
inom Landstinget Västernorrland.
Undernäring är ett stort problem inom vården och beräkningar
har visat att nästan en tredjedel av patienterna är undernärda
och ännu fler har risk att bli undernärda. Det är därför av
största vikt att vården riskbedömer samt vidtar adekvata omvårdnadsåtgärder för att förhindra att patienterna blir undernärda. Alla patienter som läggs in på sjukhus ska riskbedömas
och vid alla kontakter i vård och omsorg bör man ta ställning
till dessa enkla frågor:
- Har du minskat i vikt? Om det är ett jakande svar finns
risk för undernäring.
- Kan du äta som vanligt? Vid ett negativt svar så finns risk
för undernäring.
Patientens vikt tas alltid och längd mäts för bedömningen av
BMI.
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar innefattar även ansvar
för riskbedömning och uppföljning av nutritionsbehandling.
Riskbedömning kan även utföras av undersköterska.
Läkaren har det övergripande ansvaret och tar ställning till
om ätsvårigheter eller viktförlust orsakas av medicinska faktorer och om det behöver utredas och behandlas.
När dietist är inkopplad ansvarar hon/han för ordination,
uppföljning och utvärdering av nutritionsbehandling.
Verksamhetschefen ansvarar för att det finns rutiner för nutritionsbedömning och behandling samt att rutinerna är kända
för all personal.
Teamarbete är viktigt för bra resultat och andra yrkesgrupper involveras vid behov, tex. logoped, arbetsterapeut och
fysioterapeut.
Det är viktigt att dokumentera riskbedömning och vidtagna
omvårdnadsåtgärder gällande nutrition i patientens journal.
Även längd, vikt och BMI skall noteras i journalen.
Genom att riskbedöma alla patienter kan vi förebygga och
behandla undernäring vilket ger minskat lidande, kortare
vårdtider, minskat antal vårdtillfällen, lägre kostnader och lägre
dödlighet.
För terapigrupp nutrition- och vätskebehandling/projektgruppen
Anders Högström, utvecklingsledare, Landstinget Västernorrland
Anette Svensson, dietist, huvudprojektledare, Örnsköldsviks sjukhus
Christina Nilsson, dietist, projektledare, Sollefteå sjukhus
Sandra Persson, dietist, projektledare, Sundsvalls sjukhus
Jan Norgren, överläkare, Kirurgkliniken, Sundsvalls sjukhus
Länkar:
Länsgemensam riktlinje, http://intern.lvn.se/upload/platina/149711.doc
Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd,
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19550/2014-10-12.pdf
11
Mittmedel nr 3/2015
Sömnstörningar hos barn - nytt kunskapsdokument från Läkemedelsverket
Sedan 2011 har Läkemedelsverket
haft ett regeringsuppdrag att
samla och utveckla kunskapen om
barns läkemedel. I detta arbeta
har behandling av sömnstörningar
hos barn ingått som ett prioriterat
område. Läkemedelsverket
har därför tillsammans med
nationella experter tagit fram en
kunskapssammanställning som
publicerades i ”Information från
Läkemedelsverket” nr 2/2015.
Kunskapsdokumentet är uppdelat i
”Sömnstörningar hos i övrigt friska
barn” och ”Sömnstörningar hos barn
med underliggande sjukdom”.
Icke-farmakologisk behandling av sömnstörningar hos barn är alltid ett förstahandsalternativ. Kunskapsdokumentet
innehåller därför både allmänna råd
och beskriver såväl icke-farmakologisk
som farmakologisk behandling. En behandlingstrappa vid insomni och störd
dygnsrytm har också tagits fram, se bild.
I den grundläggande utredningen ingår
förutom en detaljerad anamnes även för-
Artikel från www.janusinfo.se, publicerad
2015-04-14, Stockholms läns läkemedelskommitté
Fem läkemedel vanligast
vid interaktion
Warfarin, klopidogrel, kalium, acetylsalicylsyra och karbamazepin är de
substanser som ger upphov till flest
interaktioner. Tio enskilda läkemedelssubstanser är involverade i 94 procent
av de allvarligaste interaktionerna.
I en ny svensk studie identifierades alla
receptbelagda läkemedel som hämtats
ut på apotek i Sverige under en period av
fyra månader 2010. De analyserades med
information från interaktionsdatabasen
Sfinx som finns på Janusinfo och som
också är integrerad i många journalsystem. Mer än tre miljoner individer hade
mer än ett läkemedel vilket i Sfinx kunde
identifieras som två och en halv miljon
möjliga interaktioner. I studien analyserades C-interaktioner som är kliniskt
betydelsefulla men som kan hanteras
slag att skriva sömndagbok under två-tre
veckor. Sömndagboken som bör anpassas
kan ge en god bild av barnets sömn-/vakenhetsmönster och rutiner på kvällen.
Många av de läkemedel som ges till barn
är ofullständigt dokumenterade både vad
gäller effekt, säkerhet och dosering och
läkemedlen används ofta utanför godkänt
indikationsområde (off-label). Men även
om läkemedel saknar godkänd indikation
för barn kan användningen vara i enlighet
med vetenskap och beprövad erfarenhet
på grund av stor klinisk erfarenhet och
enskilda kliniska studier som kan ge stöd
för användning.
Sammanfattning av Läkemedelsverkets
kunskapsdokument finns under Terapiråd,
Sömn på sidan http://lvn.se/For-vardgivare/Lakemedel/Rad--rekommendationer/
Karin Öhlén, apotekare
Läkemedelsenheten
Behandlingstrappa vid insomni och störd dygnsrytm hos barn. Melatonin är inte godkänt till barn
och vetenskapligt stöd är svagt (se avsnitt om melatonin).*behandling med melatonin kan prövas
vid insomni/störd dygnsrytm om åtgärder enligt steg 1-2 inte varit tillräckliga.
Källa: Läkemedelsverket Sömnstörningar hos barn – nytt kunskapsdokument 2015
med till exempel dosjustering och D- interaktioner som är kliniskt betydande och
bör undvikas.
Femton läkemedelskombinationer
utgjorde 80 procent av förekomsten av Dinteraktioner i studien. De fem vanligaste
riskkombinationerna var:
•kinoloner eller tetracykliner i kombination med metalljoninnehål-
lande läkemedel
•kalium och kaliumsparande diuretika
•warfarin och acetylsalicylsyra
•protonpumpshämmare och klopidogrel
•diltiazem eller verapamil i kombination med betablockerare.
Blödning och hjärtarytmi var vanligast
bland de biverkningar som D-interaktionerna kunde ge upphov till. Det gäller
till exempel kombinationen warfarin och
acetylsalicylsyra eller NSAID respektive
kombinationen kalium och kaliumsparande diuretika.
Effekten uteblir
Minskad eller utebliven behandlingseffekt är en annan risk när läkemedel
interagerar. Hälften av alla de undersökta
12
interaktionerna utgjordes av kombinationer
som kan påverka effekten av ett läkemedel.
Det vanligaste exemplet på det var analgetika som genomgår bioaktivering, som
tramadol och kodein, i kombination med
antidepressiva som hämmar bioaktiveringen.
I vissa kliniska situationer kan det trots
allt vara motiverat att förskriva läkemedel
som interagerar om detta kan hanteras i
den kliniska situationen, enligt en kommentar i Läkartidningen. Kombinationen av
tetracyklin- eller kinolonantibiotika och antacida eller kalktillskott kan vara ett sådant
exempel. Om läkemedlen tas samtidigt kan
upptaget av antibiotika försämras, men om
patienten kan förväntas separera intagen
kan kombinationen fungera.
Karin Nordin
Källa
1.Holm J, Eiermann B, Eliasson E, Mannheimer B.
Fåtal läkemedel dominerar bland kliniskt viktiga
interaktioner. Läkartidningen. 2015;112:DEDP
2.Holm J, Eiermann B, Eliasson E, Mannheimer B. A
limited number of prescribed drugs account for the
great majority of drug-drug interactions. Eur J Clin
Pharmacol. 2014 Nov;70(11):1375-83. PubMed
Mittmedel nr 3/2015
Sömnboken är reviderad och nytryckt
Rekommendation i Mitt läkemedel 2015
Att minska förskrivningen av sömnmedel så att läkemedlen
endast förskrivs för kortvarigt bruk är en angelägen uppgift.
Terapigruppen Hälsa inom Läkemedelskommittén har därför
reviderat och uppdaterat sömnboken som kan lämnas till
patienter och/eller placeras i väntrum.
”Sov gott, en liten bok för sömnlösa och andra som vill sova
bättre” är ett 40-sidigt häfte som kan vara ett alternativ till
eller komplement läkemedelsbehandling. Häftet innehåller en
sömnskola.
Sömnboken har även kompletterats med ett litet kort med
”Praktiska tips” för sömnlösa och andra som vill sova bättre.
Icke-farmakologisk behandling
Se sid 93-94 i terapirekommendationerna
Den omtyckta sömnboken finns nu åter för beställning.
Sömnhygieniska råd
Regelbunden dygnsrytm. Ordinera fysisk
aktivitet på recept (FAR) dagtid, utifrån
Mitt läkemedel
levnadsvanor. Fysisk aktivitet bör und2015
vikas någon timme före sänggåendet.
Bedöm om stimulantia t.ex. koffein, nikotin påverkar sömnen, undvik i så fall.
Uteslut sömnapné som differentialdiagnos. Överlämna landstingets sömnbok
”Sov gott. En liten bok för sömnlösa
och andra som vill sova bättre”. I boken finns möjlighet att
föra sömndagbok inför återbesök.
Terapirekommend
ationer för
hälso- och sjukvå
rden i Västernorrl
and
Framtagen av Läkem
edelskommittén
i Västernorrlands
län
Finns även som
app, laddas ner
App Store eller
gratis från
Google Play. Sök
på ”Mitt läkem
edel”.
Farmakologisk behandling
Alla sömnmedel kan leda till ett psykiskt beroende, restriktiv förskrivning rekommenderas. P.g.a. kända risker med
beroendeutveckling eftersträvas vid behovsbehandling (max
3ggr/vecka) eller korta behandlingsperioder, när icke farmakologiska metoder prövats och sömnbesvären kvarstår. Även
växelbruk med icke-narkotikaklassade läkemedel rekommenderas. Förskriv små förpackningar. Återbesök/tfn-kontakt
inom 14 dagar.
För läkemedelsval se Mitt läkemedel sid 93.
Utsättning av sömnmedel
Beställning
Vill du beställa kostnadsfria exemplar till din enhet, skicka ett
meddelande till [email protected], ange ”sömnbok och kort”
och/eller ”Mitt läkemedel”, antal exemplar samt till vilken
adress materialet ska skickas.
Efter längre tids användning bör sömnmedel fasas ut för att
minska risken för utsättningssymtom som tex. ökade sömnsvårigheter, rastlöshet, huvudvärk, oro och svettningar. Se
FAS-UT3 kapitel 37, pdf sid 241. Propiomazin (Propavan),
melatonin, valeriana och zaleplon (Sonata) kan avslutas
direkt.
Äldre, beakta vid sömnstörningar
Äldre behöver i regel mindre sömn än tidigare i livet, oftast
räcker 5-6 timmar. Vilka sömnvanor har personen haft
tidigare i livet? Är personen störd av sin kortare sömntid?
Stör personen andra?
För sömnhygieniska råd och läkemedelsval till äldre se
Mitt läkemedel sid 94.
Aktuellt från TLV
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
Pafinur ingår i högkostnadsskyddet med begränsning
Pafinur 1 mg/ml oral lösning (rupatadinfumarat) används vid
behandling av allergisk rinit samt urtikaria för barn i åldern
2 till 11 år och ingår i högkostnadsskyddet med begränsning.
Begränsningen innebär att för barn som väger 25 kilo eller mer
ska Pafinur oral lösning endast subventioneras om de inte kan
ta munsönderfallande tabletter. För barn som väger mindre än
25 kilo subventioneras läkemedlet utan begränsning.
Metformin AB Unimedic ingår i högkostnadsskyddet
Metformin AB Unimedic, oral lösning ingår i form av lagerberedning i högkostnadsskyddet.
Granskning av klinikläkemedel stärker jämlik vård
Tandvårds-och läkemedelsförmånsverket föreslår att granskningen av klinikläkemedel permanentas för att stödja landstingen i utvärderingen av nya viktiga läkemedel. Nationell
samordning krävs för att nå jämlik vård och enhetliga priser
över hela landet.
Gabapentin AB Unimedic ingår i högkostnadsskyddet
Gabapentin AB Unimedic, oral lösning, används för behandling
av epilepsi och perifer neuropatisk smärta (långvarig smärta
som orsakats av nervskada). Gabapentin AB Unimedic i form
av lagerberedning ingår i högkostnadsskyddet. När extemporeläkemedel skrivs ut mer frekvent görs tillverkningen i större
satser, så kallade lagerberedningar.
TLV avskriver omprövning av inhalationsläkemedel för
behandling av astma och KOL
TLV har genomfört omprövning av inhalationsläkemedel för
behandling av astma och KOL.
Efter prissänkningar har TLV beslutat att omprövningen av
samtliga produkter avskrivs. Samtliga produkter kvarstår i
högkostnadsskyddet med generell subvention.
Lyxumia ingår i högkostnadsskyddet med begränsning
Lyxumia (lixisenatid) ett läkemedel för behandling av diabetes
typ 2 hos vuxna. Subventionen gäller endast när Lyxumia används i kombination med basinsulin för patienter som först
har provat metformin, SU eller insulin, eller när metformin
eller SU inte är lämpliga.
13
Mittmedel nr 3/2015
Samordnat införande av nya läkemedel
En nationell samordningsprocess för ordnat införande av
nya läkemedel har börjat användas. Landsting och
regioner får nu bättre kontroll på inflödet av nya läkemedel liksom förutsättningar för ett bättre och enklare
planerings- och budgetarbete. SKL har samordnat arbetet som startade med läkemedelsprojektet Otis, ordnat
införande i samverkan.
som det var tänkt, se bild och faktaruta 1. I arbetet medverkar
både landsting och regioner, SKL, myndigheter som Tandvårdsoch läkemedelsförmånsverket, TLV och Läkemedelsverket men
också läkemedelsföretagen.
Mer information om den nationella processens olika faser
samt vilka läkemedel som för närvarande är aktuellt för ordnat
införande kan du läsa på www.janusinfo.se/Ordnat-inforande/.
När ett läkemedel passerat den gemensamma processen tar
landstingens lokala rutiner vid.
Ett nytt arbetssätt för jämlik vård i hela landet
Arbete inom norrlandstingen och lokalt i länet
Syftet med samordnat införande av nya läkemedel är att kunna
erbjuda en mer jämlik vård över hela landet. De läkemedel
som kommer att beröras av ordnat införande är framförallt de
läkemedel som bedöms få stor påverkan på vården och som
huvudsakligen sköts av specialiserade kliniker. Alla nya läkemedel berörs alltså inte. Samverkansmodellen testades under
2014 med bland annat läkemedelsbehandling av hepatit C.
Samtliga landsting och regioner har beslutat att de ska använda sig av modellen som har permanentats 1 januari 2015.
Parallellt med de nationella processerna pågår också arbete
både regionalt och lokalt. Regionalt är det respektive chefsamråd tillsammans med Norrländska regionala läkemedelsrådet
(NRL) som initierar och rekommenderar om läkemedlet ska
börja användas i de fyra norrlandstingen. Inom NRL samordnar
Arbetsutskottet för Regionalt Införande av nya Läkemedel (ARIL)
inkomna anmälningar och gör bedömningar av de aktuella läkemedlen. Beslut om införande tas av respektive landstingsledning
men för att ett läkemedel ska kunna börja användas behövs ett
beslut i alla fyra landsting. För de läkemedel där det finns ett
sådant gemensamt ARIL-beslut om ordnat införande publiceras
beslutet på intranätet:
http://intern.lvn.se/Halsa-vard/Lakemedel/Ordnat-inforandeav-lakemedel/
Lokalt i Västernorrland sköts förankring och implementering
av Läkemedelskommitténs ordförande Maria Lindström Alsén
med stöd av apotekare Karin Öhlén, Läkemedelsenheten.
Kontakt tas med de kliniker som berörs av ordnat införande
av nya läkemedel för att informera och stödja, följa upp under
arbetets gång och återkoppla lokalt, regionalt och nationellt.
Landstingsgemensam samverkansmodell
Landstingen har utarbetat en organisation för att hantera det
gemensamma arbetet med ordnat införande. Den samverkansmodell som har skapats omfattar fyra nya funktioner (Rådet för
nya terapier (NT-rådet), förhandlingsdelegationen, marknadsfunktionen och livscykelfunktionen) som ska svara för förhandlingstjänster med läkemedelsföretagen, ta fram rapporter och
beslutsunderlag samt fatta beslut om den rekommendation
som ska gälla för läkemedlet. En styrgrupp har det övergripande ansvaret inom ramen för modellen. Styrgruppen består av
två landstingsrepresentanter, två representanter från SKL samt
en representant vardera från TLV och Läkemedelsverket.
Anmälan om ny läkemedelsbehandling
En process för framförhållning
Riktlinjer för när anmälan ska göras är läkemedel som beräknas
kosta mer än 50 000 kr/patient och år eller mer än 1 000 000 kr/
år på landstingsnivå (4 000 000 kr/år på regionnivå). Anmälan
görs i första hand på formuläret ”Anmälan för ny läkemedelsbehandling” där svaren går till läkemedelskommitténs funktionsbrevlåda.
Införandet av ett nytt läkemedel börjar förberedas redan långt
innan läkemedlet är godkänt för marknadsföring. Processen
för samordnat införande av nya läkemedel omfattar kartläggning av vilka nya läkemedel som kan komma att nå den svenska
marknaden under de närmaste åren. Den omfattar också
hälsoekonomiska utvärderingar, gemensamma prioriteringar
för alla landsting, att det tas fram en rekommendation och att
en nationell uppföljning görs för att se om läkemedlet används
Karin Öhlén, apotekare, Läkemedelsenheten
Maria Alsén-Lindström, ordförande, Läkemedelskommittén
Faktaruta 1
Faktaruta 2
1. Horizon scanning – vad är på gång? – Tidiga bedömningsrapporter
skickas till landstingen.
2. Val av läkemedel – hög angelägenhetsgrad, hälsoekonomisk värdering (TLV).
3. NT-rådet – lämnar ett yttrande och beslutar om vilka läkemedel som
ska ha ett nationellt införande och uppföljningsprotokoll som är ett strukturerat kunskapsunderlag. I det beskrivs läkemedlets plats i terapin och vilka parametrar
som ska följas upp.
4. Införande och uppföljningsprotokoll tas fram som skickas till
landstingsrepresentanterna för synpunkter.
5. Företaget erhåller marknadsgodkännande för sin produkt/ny indikation.
6. Hälsoekonomisk utvärdering (motsvarar kostnaden samhällets betalningsvilja)
och prisförhandling av läkemedlet om företaget ansökt om högkostnadsskydd
görs av TLV.
7. NT-rådet beslutar om en rekommendation om användning
8. Uppföljning – Läkemedelsverket ska ha en rådgivande roll. Socialstyrelsen ska hjälpa till med individdata.
Otis, ordnat införande i samverkan, är ett av flera nationella läkemedelsprojekt som
tillsammans går under namnet ”samverkansmodellen”. Otis är ett delprojekt i den
nationella läkemedelsstrategin och syftar till att användningen av nya läkemedel
ska bli mer jämlik över landet. SKL har under 2013 tillsammans med berörda
myndigheter och läkemedelsföretagen arbetat fram ett förslag på hur införande av
nya läkemedel ska gå till. Förslaget har presenterats i början av 2014 för landstingsdirektörsgruppen och hälso- och sjukvårdsdirektörsgruppen, vilka har ställt
sig bakom hela förslaget.
Steg i den nationella processen:
Samverkansmodell
Vid sidan av styrgruppen för hela samverkansmodellen ska ett etiskt forum inrättas
som har att hantera de etiska frågeställningar som uppkommer med anledning av
de prioriteringar, som blir nödvändiga. Det etiska rådet ska bemannas av
landstingsrepresentant, Rådet för Nya Terapier (NT-råd), TLV och Statens medicinsk
etiska råd, SMER.
14
Mittmedel nr 3/2015
Tre uppskattade fortbildningsdagar
KOL, Allergiutveckling från barn till vuxen och Biologiska läkemedel
Läkemedelskommittén har haft
glädjen att anordna flera uppskattade fortbildningsdagar under våren.
Bland annat har det varit heldagar
om KOL, allergier och biologiska
läkemedel.
KOL
10 mars föreläste Claes-Göran Löfdahl,
professor i lungmedicin för drygt 70
personer om diagnostik, utredning och
aktuell behandling vid KOL samt hur
man tolkar spirometrier. Läkemedelsbehandling vid KOL strävar efter symtomlindring och förbättrad livskvalitet samt
att minska exacerbationer eftersom exacerbationsfrekvensen korrelerar till nedsatt lungfunktion och ökad dödlighet.
KOL betraktas numera som en systemisk
sjukdom, som innebär en ökad risk för
bl.a. hjärt-kärlsjukdom, osteoporos,
malignitet, ångest/depression, diabetes,
kraftig övervikt samt undernäring. Dessa
sjukdomar/tillstånd bör därför också
bedömas och eventuellt behandlas.
Allergier
24 mars ordnades ”Allergiutveckling från
barn till vuxen” i Härnösand, med Eva
Landgren, överläkare på Barnkliniken i
Sundsvall, Christian Arns, överläkare på
Öron Näsa Hals och Arvid Hamrin överläkare på medicinkliniken i Sundsvall.
105 distriktssköterskor och läkare kom
och deltog på en mycket intressant dag
om hur en person utvecklar allergier, när
är allergier farliga, om luftburen allergi
och korsallergier samt något som inte är
Behandling av KOL
För den som vill läsa mer finns Behandlingslinje KOL, uppdaterad 2015-04-21 och
behandlingsrekommendation av KOL från Läkemedelsverket.
allergier men ändå hamnar under rubriken, celiaki och laktosintolerans.
Biologiska läkemedel
8 maj var det Biologiska läkemedel som
stod på tur, det är den grupp läkemedel
som ökar mest i kostnader. Ulf Lindahl,
apotekare vid läkemedelsenheten gav
bakgrund kring vilka läkemedel som
används och till vilka kostnader. Jeanette
Johansson, upphandlare vid landstinget
och Anna Söderlind, apotekare vid läkemedelsenheten guidade i avtalsdjungeln när det gäller läkemedel. Carl-Olav
Stiller, klinisk farmakolog, Karolinska
sjukhuset redogjorde för en ny SBUrapport som jämför olika TNF-hämmare
vid godkända indikationer avseende effekt, biverkningar och livskvalitet. Dagen
avslutades med att Helena Möllby och
Ann Johnsson från Läkemedelsverket gav
en bild av kunskapsläget när det gäller
biosimilarer.
Tack och välkomna!
Vi vill tacka föreläsarna för spännande
och lärorika dagar och hälsar alla välkomna till höstens fortbildningsdagar
som preliminärt kommer att handla om
demens, inkontinens och prostatabesvär,
behandlingar som (kanske) inte fanns när
du pluggade – en dag för primärvården
för att uppdatera sig på nya behandlingsmöjligheter inom reuma, gastro,
infektion, neurologi och hud samt en dag
om astma. Håll utkik på vår hemsida för
aktuell information, www.lvn.se/lk
Maria Alsén-Lindström, ordförande
Läkemedelskommittén
Tips på ny webbutbildning - Jobba säkert med läkemedel
Innehåller baskunskaper inför delegering av läkemedelshantering.
Utbildningen är riktad till omvårdnadspersonal i äldreomsorg men
är även användbar för sjukvårdens
sköterskor framför allt när det gäller omvårdnadsåtgärder, t.ex. vid
oro, sömnsvårigheter, smärta och
förstoppning.
Utbildningen är kostnadsfri och består
av fem delkurser som kan göras oberoende av varandra. Det tar cirka två timmar att genomföra hela utbildningen.
Utbildningen ger grundläggande
baskunskaper för att:
• ge läkemedel i rätt tid, till rätt person på rätt sätt
• ge god omvårdnad som komplement och alternativ till läkemedel
15
• känna igen risker och uppmärksamma, reagera och signalera vid förändringar
• förstå roll och ansvar vid delegering
• uppmärksamma symtom vid diabetes och ge insulin.
Utbildningen är framtagen av SKL och är
tillgänglig via Svensk Demenscentrum.
http://www.demenscentrum.se/Utbildning/Webbutbildningar1/plus-Hemtjanst/
Mittmedel nr 3/2015
Läkemedelskommitténs
Aktuella utbildningar
Terapigruppsdagar – presentationer
inför Mitt Läkemedel 2016
Hornödag - Demens
Målgrupp: Primärvårdsläkare
Datum:11 september
Plats: Hotell Höga Kusten
Datum:5-6 november 2015
Plats: Hotell Höga Kusten
Hornödag – Gynekologi/Urologi
Läkemedelsluncher för
Målgrupp: Läkare och kontinenssjuksköter- läkemedelsansvariga
skor i primärvård
sjuksköterskor på sjukhus
Datum:30 september 2015
Plats: Hotell Höga Kusten
Målgrupp: Läkemedelsansvariga
sjuksköterskor på sjukhus
Datum och ort:
24, 25, 26 november – Sundsvalls sjukhus
24 november – Örnsköldsviks sjukhus
25 november – Sollefteå sjukhus
Läkemedelsansvariga
sjuksköterskor på sjukhus
Målgrupp: Läkemedelsansvariga
sjuksköterskor på sjukhus
Datum och ort: 21 oktober 2015
Plats: Länsmuseet
Hornödag
– Gastroenterologi för primärvården
Målgrupp: Primärvårdsläkare
Datum: 26 november 2015
Plats: Hotell Höga Kusten
Bättre palliativ vård
Målgrupp: Kommunsjuksköterskor
Datum: Oktober
Plats: Örnsköldsvik
Målgrupp: Läkare
Datum:20 oktober 2015
Plats: Hotell Höga Kusten
Trevlig sommar!
Målgrupp: Omvårdnadspersonal
Datum:November
Plats: Sundsvall och Örnsköldsvik
Hornödag – Astma-KOL.
SoS nya riktlinjer
Målgrupp: Primärvårdsläkare och övriga
intresserade som arbetar inom Astma-KOL
området
Datum:8 december 2015
Plats: Hotell Höga Kusten
871 85 Härnösand
Hornödag – Behandlingar som
(kanske) inte fanns när du pluggade
– modern behandling av reumatiska,
gastroenterologiska, neurologiska
och hudsjukdomar samt hepatit-C
Äldre och läkemedel
– Omvårdnad gör skillnad
Läs mer på www.lvn.se/lk där programmen uppdateras löpande, men boka
in tid och datum redan nu!
Redaktör
Lena Wiberg, tel: 0611-801 76
fax: 0611-800 26
e-post: [email protected]
Redaktion
Ulf Lindahl, Läkemedelsenheten
Carin Svensson , Läkemedelsenheten
Martin Enander, Läkemedelsenheten
Redigerare Pernilla Sandin
www.lvn.se/lk
Porto
Betalt
Port Payé
Ansvarig utgivare
Maria Alsén-Lindström, ordf. LK,
HC Centrum, Sundsvall
B
Utgiven av:
Läkemedelskommittén
Västernorrlands län, Landstinget
Västernorrland, 871 85 Härnösand
[email protected]