Ansökan om trafikanordningsplan vid vägarbete Fysisk planering Svartuddsvägen 1 941 85 Piteå Tel: 0911-69 62 00 Blanketten är ifyllnadsbar men måste skrivas ut för underskrift. Du kan scannas in och mejlas den ifyllda blanketten till [email protected]. Inlämnade personuppgifter behandlas i enlighet med personuppgiftslagen. Sökande Företag Arbetet utförs av Ansvarig arbetsledare Telefon E-postadress eller fax Skyltansvarig Telefon E-postadress eller fax Arbetsplats Gatu- eller vägnamn Tidsperiod Plats/sträcka Arbetet påbörjas Arbetet avslutas Typ av arbete Kontaktperson hos väghållaren Behövs trafikföreskrifter enligt 10 kap 14§ TrF för hastighetsbegränsning eller hel stängning av gata. Arbetet utförs enligt Trafikverkets exempelsamling exempel nr Plats för ritning Underteckna här Jag försäkrar att inlämnade uppgifter överensstämmer med verkliga förhållanden. Datum Underskrift av ansvarig arbetsledare Trafikanordningsplan godkänns av Samhällsbyggnad Datum Underskrift av representant för väghållaren Ja Nej Arbetet utförs enligt egen ritning