1. No category

EXAMENSARBETE
Hippoterapi som fysioterapeutisk
behandlingsform för barn och ungdomar
med cerebral pares
En litteraturöversikt
Jennie Carlsson
Caroline Hillman
2015
Sjukgymnastexamen
Sjukgymnast
Luleå tekniska universitet
Institutionen för hälsovetenskap
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET
Institutionen för hälsovetenskap
Fysioterapeutprogrammet, 180hp
Hippoterapi som fysioterapeutisk behandlingsform för barn och
ungdomar med cerebral pares: En litteraturöversikt
Hippotherapy as a physiotherapy treatment for children and
adolescents with cerebral palsy: A literature overview
Jennie Carlsson
Caroline Hillman
Examensarbete i fysioterapi
Kurs: S0001H
Termin: HT 14
Handledare: Doktorand Sari-Anne Wiklund-Axelsson
Examinator: Universitetslektor Inger Jacobson
Ett stort tack till vår handledare Sari-Anne
Wiklund-Axelsson och examinator Inger
Jacobson för ert engagemang och goda råd!
Abstrakt
Bakgrund: Hippoterapi är en behandlingsform där man som fysioterapeut använder hästen
som verktyg för att träna och/eller lära in funktioner som en individ saknar. Balans,
perception, kroppskännedom, koordination, sittfunktion och styrka är funktioner som
hippoterapi kan främja. Cerebral pares är ett motoriskt funktionshinder till följd av en
hjärnskada, där man ofta har en problematik med just dessa funktioner. Behandlingen av
cerebral pares inriktar sig på de funktionsnedsättningar som skadan orsakar, varför
hippoterapi kan vara en del i behandlingen. Syfte: Syftet med denna studie var att göra en
litteraturöversikt över användandet av hippoterapi som fysioterapeutisk behandlingsform för
barn och ungdomar med cerebral pares. Metod: Artikelsökningar med relevanta sökord
gjordes i de vetenskapliga databaserna AMED-EBSCO, CINAHL, Portalen ProQuest,
Pubmed, Scopus, PEDro samt Web of Science. Sökningen resulterade i 481 artiklar varav 15
av dessa inkluderades. Samtliga artiklar kvalitetsgranskades och graderades enligt PEDroskalan. Resultat: 11 av de 15 inkluderade studierna visade på signifikant eller viss effekt av
hippoterapi på en eller flera av variablerna grovmotorisk funktion enligt GMFM,
gångförmåga eller postural kontroll. Konklusion: Resultatet i denna
litteratursammanställning visar att hippoterapi kan ha positiv effekt vid behandling av nedsatt
postural kontroll och gångförmåga samt som grovmotorisk rehabilitering för barn och
ungdomar med cerebral pares, men fler studier inom ämnet behövs.
Nyckelord: Cerebral palsy, Equine-assisted therapy, Hippotherapy, Physiotherapy
Innehållsförteckning
Bakgrund................................................................................................................................... 5
Hippoterapi ............................................................................................................................. 5
Cerebral Pares........................................................................................................................ 6
Hippoterapi & cerebral pares ................................................................................................ 7
Fysioterapi & hippoterapi för barn & ungdomar med cerebral pares .................................. 8
Syfte ........................................................................................................................................... 9
Frågeställningar ..................................................................................................................... 9
Material & Metod ..................................................................................................................... 9
Artikelinsamling ...................................................................................................................... 9
Artikelgranskning ................................................................................................................. 11
Resultat .................................................................................................................................... 12
Postural kontroll ................................................................................................................... 12
Gångförmåga ........................................................................................................................ 14
Grovmotorisk funktion enligt GMFM ................................................................................... 17
Diskussion ............................................................................................................................... 21
Metoddiskussion ................................................................................................................... 21
Resultatdiskussion................................................................................................................. 22
Konklusion .............................................................................................................................. 24
Referenslista ............................................................................................................................ 25
Bilaga 1: Mätmetoder
Bilaga 2: PEDro-skalan
Bakgrund
Hippoterapi
Människan har i alla tider använt hästen som hjälpmedel och följeslagare. Den har hjälpt oss i
strid, vid upptäckten av ny mark och även varit en trogen vän. Redan under 1500-talet skrevs
texter som visar på användandet av hästen i syfte att förbättra människans muskelstyrka och
kondition. Läkare har sedan dess rekommenderat ridning som fysisk och psykisk terapi. Med
anledning av den poliosjuka danskan Lis Hartels medverkande i de Olympiska spelen 1952,
där hon tog silvermedalj i dressyr, uppmärksammades ridningens fördelar och möjligheter för
personer med funktionsnedsättning. Detta spred sig sedan till sjukgymnaster världen över,
1957 så även till Sverige, men då främst inriktat till polioskadade (Arbin, 1994).
Hippoterapi är en behandlingsform där man som fysioterapeut använder hästen som verktyg
för att träna och/eller lära in funktioner som en individ saknar. Med hippoterapi kan man
exempelvis främja balans, perception, kroppskännedom, koordination, sittfunktion och styrka.
Hästens rörelser utnyttjas för att stimulera människans egen rörelseförmåga, vilket sker både
reflexmässigt och viljestyrt. Hippoterapi kan ske både passivt och aktivt från patientens sida,
varför detta är lämpligt även för personer med grava funktionsnedsättningar. Deltagaren kan
sitta på hästen i olika riktningar; med ansiktet framåt, bakåtvänt, sidledes, liggande eller
ståendes på knä. Vid hästens sida har man en hästskötare som leder hästen och en
medhjälpare som finns där för deltagarens säkerhet. Fysioterapeutens roll vid hippoterapi är
att guida samt korrigera deltagaren och/eller hästen för att åstadkomma önskade rörelser och
posturala reaktioner hos individen (Arbin, 2006; Heine, 1997)
Hippoterapi kan också öka tonus i hypotona muskler samt motverka stramhet i spastisk
muskulatur (Arbin, 2006). Detta styrks även av en studie som gjorts av Lechner et al., (2003),
där man såg att hippoterapi hade en reducerande effekt på spasticitet hos patienter med
ryggmärgsskada. Behandling med hippoterapi kan även vara främjande för patienter med
nedsatt gångförmåga, då hästens rörelsemönster i skritt liknar människans gång. Hästens gång
stimulerar den posturala- och motoriska kontrollen även då individen sitter passivt i sadeln.
De repetitiva och rytmiska rörelser som uppstår då man sitter på hästen faciliterar dynamiska
muskelfunktioner genom en växlande kontraktion och avspänning i muskulaturen. Detta sker
omedvetet för att ryttaren ska kunna bibehålla sin balans och röra sig i ett med hästen
(Bracher, 2000).
5
Kontakten med hästen och miljön kring hästen ger också mängder av sensoriska intryck
såsom vestibulär, proprioceptiv, taktil och kognitiv påverkan. Den vestibulära funktionen
påverkas genom att deltagaren t.ex. sitter bakåtvänd i sadeln medan hästen går framåt.
Proprioceptionen tränas i och med att trycket i kroppens leder, framför allt i höft och knä,
förändras vid olika positioner. Taktila intryck får deltagaren genom att känna djurets päls och
kroppsvärme, men också genom de olika material som finns i den utrustning som används till
hästen. Även den kognitiva förmågan tränas då deltagaren ställs inför nya situationer som
kräver tillämpning och nyskapande av motoriska program (Heine, 1997).
Cerebral pares
Cerebral pares är ett motoriskt funktionshinder till följd av en hjärnskada som uppkommit
innan två års ålder (Hanséus, Lagercrantz & Lindberg, 2012). Varje år diagnosticeras ca 200
barn i Sverige med cerebral pares (Riksförbundet för rörelsehindrade barn och ungdomar,
2010). Hjärnskadan kan antingen vara medfödd, orsakad vid födseln eller uppstå under
barnets första två levnadsår på grund av infektioner eller cirkulationsstörningar i hjärnan
(Hanséus et al., 2012).
Cerebral pares delas in i tre huvudgrupper; spastiska syndrom, dyskinetiska syndrom och
ataxi. De spastiska syndromen kännetecknas av ökad muskeltonus, spasticitet, livliga reflexer
och klonus. Ofrivilliga och överdrivna rörelser, dystoni samt kvarvarande spädbarnsreflexer
karaktäriserar de dyskinetiska syndromen. Ataxi kännetecknas av dyssynergi, dysmetri,
tremor och balansstörning (Hanséus et al., 2012).
Det är vanligt att barn med cerebral pares även har flera andra funktionsnedsättningar utöver
de motoriska, såsom t.ex. utvecklingsstörning, psykiatriska symtom, nedsatt tal- och
språkförmåga, epilepsi, synnedsättning samt hörselnedsättning (Lagerkvist & Lindgren,
2012). Svårigheter vad gäller nutrition och smärta är också vanligt förekommande hos denna
patientgrupp (Hanséus et al., 2012).
Graden av funktionsnedsättning hos barn och ungdomar med cerebral pares bestäms utifrån
Gross Motor Function Classification System (GMFCS), en femgradig skala (I-V) som mäter
grovmotorisk funktion. GMFCS är baserad på den självinitierade motoriken med fokus på
sittande och då framför allt bålkontroll samt gående. Klassificeringen nivå I på GMFCS
innebär att barnet har en mild motorisk funktionsnedsättning och nivå V en grav motorisk
6
funktionsnedsättning. Det som skiljer de olika nivåerna i GMFCS åt är graden av
funktionsbegränsning samt individens behov av hjälpmedel (Lundkvist-Josenby & Nordmark,
2008). Ett mätinstrument som kan användas för att bedöma och mäta den grovmotoriska
utvecklingen hos barn och ungdomar med cerebral pares är Gross Motor Function Measure
(GMFM). Med GMFM bedömer man den motoriska förmågan inom fem olika områden: ligga
och rulla; krypa och stå på knä; sitta; stå; gå, springa och hoppa (bilaga 1).
Då cerebral pares är ett kroniskt tillstånd, inriktar sig behandlingen på
funktionsnedsättningarna som skadan orsakar. Eftersom graden av funktionsnedsättning och
behovet av stöd varierar från individ till individ, krävs det flera olika kompetenser och
insatser. Därför är teamarbete av största vikt för att tillgodose det enskilda barnets
behandlingsbehov (Hanséus et al., 2012). I teamarbetet ingår insatser från följande
professioner; läkare, arbetsterapeut, logoped, ortopedtekniker, psykolog, specialpedagog,
fritidspedagog och fysioterapeut. De fysioterapeutiska insatserna syftar till att främja och
utveckla följande funktioner; ledrörlighet, motorisk kontroll, styrka, koordination, stabilitet
och uthållighet. Framför allt är det viktigt att dessa färdigheter är överförbara till individens
vardagliga liv. Fysioterapeuten kan också hjälpa till med utprovning av ortoser samt
förskrivning av hjälpmedel. Alla insatser som görs syftar till att öka delaktigheten för denna
patientgrupp samt bibehålla funktioner och minska komplikationer (Westbom, Hägglund,
Lundkvist, Nordmark & Strömblad, 2003).
Hippoterapi och cerebral pares
Studier har gjorts på hippoterapi som fysioterapeutisk behandlingsform för barn och
ungdomar med cerebral pares, men forskningens resultat skiljer sig åt. I en pilotstudie av
McGibbon, Andrade, Widener & Cintas (1998) sågs signifikanta förbättringar vad gäller
förmågan att gå, springa och hoppa hos barn med cerebral pares efter en intervention med
hippoterapi som pågick i 8 veckor. I en annan studie beskriver man däremot att det finns svag
evidens för att hippoterapi kan förbättra gångförmågan hos barn med cerebral pares (Fízková,
Krejčí, Svoboda, Elfmark & Janura, 2013). En litteraturöversikt av Snider, Korner-Bitensky,
Kammann, Warner & Saleh (2007) visade positiva effekter av hippoterapi som
behandlingsform för nedsatt kroppskontroll i bål och höft hos barn med cerebral pares. Denna
studie visade också att hippoterapi är effektivt för att främja grovmotoriken samt bidra till
ökad delaktighet i vardagen hos dessa individer, jämfört med annan behandling eller ingen
behandling.
7
Fysioterapi och hippoterapi för barn & ungdomar med cerebral pares
Som tidigare nämnt är motorisk kontroll, balans, hållning, koordination och styrka centrala
delar i både fysioterapi och hippoterapi (Arbin, 2006; Heine, 1997; Westbom et al., 2003).
Motorisk kontroll är en viktig funktion och definieras som förmågan att reglera och styra våra
rörelser i förhållande till omgivningen. Detta krävs i allt vi gör och är nödvändigt för att vi ska
kunna använda vår kropp och dess funktioner optimalt. Andra centrala funktioner för
människan är vår balans, hållning och koordination. Dessa funktioner kan sammanfattas som
vår posturala kontroll och syftar till människans förmåga att kunna kontrollera kroppen i
förhållande till omgivningen med avseende på stabilitet och orientering. Postural kontroll
innebär också att kunna kontrollera kroppens segment i förhållande till varandra. Funktioner
som att självständigt kunna sitta, gå, stå, springa och leka skulle inte vara möjliga om vi inte
kunde kontrollera vår motorik eller upprätthålla vår posturala stabilitet (Shumway-Cook &
Woollacott, 2012). Både motorisk kontroll och postural kontroll är också områden som barn
och ungdomar med cerebral pares ofta har svårigheter med (Westbom et al., 2003).
De fysioterapeutiska interventionerna som görs för barn och ungdomar med cerebral pares
syftar framför allt till att minska graden av påverkan som funktionsnedsättningen ger samt öka
delaktigheten. Detta är även det centrala i allt teamarbete kring dessa barn, varför det är av
stor vikt att finna fungerande verktyg (Westbom et al., 2003). Med utgångspunkt i de
svårigheter som barn med cerebral pares har, de fysioterapeutiska interventionerna och med
de vinster som hippoterapi kan ge för denna patientgrupp, anser vi som författare att detta är
ett ämne som behöver belysas och ytterligare studeras inom vår profession.
8
Syfte
Syftet med denna studie var att göra en litteraturöversikt över användandet av hippoterapi som
fysioterapeutisk behandlingsform för barn och ungdomar med cerebral pares.
Frågeställningar:

Vilken effekt har hippoterapi på postural kontroll hos barn och ungdomar med
cerebral pares?

Vilken effekt har hippoterapi på gångförmågan hos barn och ungdomar med cerebral
pares?

Vilken effekt har hippoterapi på grovmotorisk funktion enligt GMFM (bilaga 1) hos
barn och ungdomar med cerebral pares?
Material och metod
Artikelinsamling
Artikelsökningar gjordes i de vetenskapliga databaserna AMED-EBSCO, CINAHL, Portalen
ProQuest, Pubmed, Scopus, PEDro samt Web of Science. Följande sökord användes i olika
kombinationer; hippotherapy, equine-assisted therapy och cerebral palsy. De begränsningar
som användes var: engelska, svenska, norska och danska. Sökning gjordes fram till och med
2014-10-03. Resultatet av artikelsökningen gav 481 träffar. Efter granskning av artiklarnas
titlar och abstrakt bedömdes 24 artiklar vara relevanta (tabell 1). Dessa lästes sedan i fulltext
och därefter bedömdes 14 artiklar motsvara vårt syfte utifrån inklusions- och
exklusionskriterier. Vid granskning av referenslistorna i dessa artiklar fann vi ytterligare en
artikel, vilket resultaterade i att totalt 15 artiklar inkluderades i denna litteraturöversikt.
9
Inklusionskriterier

Studier som handlar om barn och ungdomar med cerebral pares som erhållit
fysioterapeutisk behandling med hippoterapi. I denna sammanställning definieras barn
och ungdomar som personer under 18 år.

Artiklarnas abstrakt ska finnas fritt tillgängliga via internet.

Artiklar på svenska, engelska, norska och danska.
Exklusionskriterier

Review-artiklar.

Studier som använder sig av mekanisk hippoterapi.
Tabell 1. Resultat av artikelsökning
Sökmotor
Sökord
Antal träffar
Antal relevanta
Antal inkluderade
AMED-EMSCO
”Equine-assisted
3
1
1
27
10
10
2
1 (1 dubblett)
0
36
3
3
43
8 (7 dubbletter)
1
therapy” AND
”Cerebral palsy”
“Hippotherapy” AND
“Cerebral palsy”
CINAHL
”Equine-assisted
therapy” AND
”Cerebral palsy”
“Hippotherapy” AND
“Cerebral palsy”
PubMed
”Equine-assisted
therapy” OR
“Hippotherapy” AND
”Cerebral palsy”
10
Portalen Pro Quest –
”Equine-assisted
Health and Medicine
therapy” OR
196
13 (6 dubbletter)
7
63
13 (11 dubbletter)
2
1
1 (1 dubblett)
0
112
6 (6 dubbletter)
0
“Hippotherapy” AND
”Cerebral palsy”
Scopus
”Equine-assisted
therapy” OR
“Hippotherapy” AND
”Cerebral palsy”
PEDro
”Equine-assisted
therapy” OR
“Hippotherapy” AND
”Cerebral palsy”
Web of Science
”Equine-assisted
therapy” OR
“Hippotherapy” AND
”Cerebral palsy”
Artikelgranskning
Artiklarna graderades enligt PEDro-skalan
(http://www.pedro.org.au/english/downloads/pedro-scale/) (bilaga 2).
Skalan används för att gradera kvalitén på främst RCT-studier och innehåller 11 olika
kriterier. Det första kriteriet behandlar studiens externa validitet och räknas ej med vid
poängsättning. Resterande kriterier syftar till att avgöra studiens interna validitet och om
tillräcklig statistisk information redovisas för att kunna tolka resultatet. En studie kan
maximalt erhålla 10 poäng, vilka således beräknas på kriterierna 2-11. Samtliga artiklar
granskades enskilt av båda författarna och därefter jämfördes graderingarna. I de fall
författarna var oense diskuterades en slutgiltig poäng fram. Efter detta genomfördes en
sökning i databasen PEDro för att hitta redan granskade artiklar. Fyra studier återfanns och
deras gradering jämfördes med författarnas gradering. Graderingen på samtliga artiklar som
återfanns i PEDro överensstämde med författarnas gradering.
11
Resultat
Resultatet visar att hippoterapi kan ha positiv effekt som fysioterapeutisk behandling av nedsatt
postural kontroll och gångförmåga samt som grovmotorisk rehabilitering för barn och
ungdomar med cerebral pares.
Postural kontroll
Fem studier som inkluderades undersökte hippoterapins effekt på postural kontroll (tabell 2).
Samtliga av dessa studier visade förbättringar (Chang, Kwon, Lee & Kim, 2012; Drnach,
O’Brien & Kreger, 2010; Hael, Giuliani & Lewis, 1999; Hamill, Washington & White, 2007;
Kang, Jung & Jaeho, 2012). Av de fem studier som inkluderades visade två av dessa att
hippoterapi gav en signifikant förbättring av postural kontroll (Chang et al., 2012; Kang et al.,
2012).
I dessa fem studier har deltagarna erhållit hippoterapi mellan 30-60 min, 1-2 ggr/vecka i 5-12
veckor. Av de fem studierna var det en studie som hade en kontrollgrupp där deltagarna ej
erhöll någon behandling (Kang et al., 2012).
Tabell 2. Resultat av artikelsammanställning; postural kontroll.
Författare/år
Design
Syfte
Deltagare
Metod
Resultat
PEDro
Chang, Kwon, Lee
Kohortstudie
Utreda
33 barn, 4 år
HT 2 ggr/v i 8
Förbättringar på
4/10
effekten av
eller äldre
v. Mätningar
dimensionerna stående,
HT på
(barn i
gjordes före,
gående, springande och
funktionell
skolåldern).
under och efter
hoppande i GMFM.
förmåga för
intervention
Signifikant förbättring på
barn med
med GMFM
balans.
CP.
och PBS.
& Kim. (2012)
Drnach, O’Brien
& Kreger. (2010)
RCT
Utreda den
1 barn, 10
HT 1 ggr/v á
Förbättringar på
kortsiktiga
år.
60 min i 5 v.
dimensionerna stående,
effekten av
Mätningar
gående, springande,
HT på
gjordes vid 3
hoppande, postural
grovmotorik
tillfällen före
kontroll, balans,
hos ett barn
och efter
koordination och
med CP.
interventionen
tyngdöverföringar enligt
med GMFM.
GMFM.
2/10
12
Hael, Giuliani &
Fallstudie
Lewis. (1999)
Undersöka
2 barn, 4
HT 1 ggr/v á
Viss förbättring sågs på
effekten av
samt 9 ½ år
20-40 min i 12
postural kontroll hos
HT på
v. Mätningar
båda barnen. Det ena
postural
gjordes före
barnet förbättrade även
kontroll,
och efter
sin totalpoäng på PEDI.
koordinatio
interventionen
Ingen signifikant
n och
med PEDI. En
förbättring kunde dock
funktionellt
optisk
ses.
utförande
rörelseanalys
hos barn
gjordes även
med CP.
mha markörer
2/10
på kroppen och
en
videokamera.
Hamill,
Utreda
3 barn, 2 ½-
HT 1 ggr/v i 10
Ingen signifikant
Washington &
effekten av
4 ½ år.
v. Mätningar
skillnad på varken
White. (2007)
10 v. HT för
gjordes före,
GMFM-88 eller SAS.
barn med
under och efter
Föräldrarna upplevde
CP.
interventionen
dock att barnen förbättrat
med GMFM-
sin bålstabilitet,
88 samt SAS. 2
sittbalans och
kvalitativa
huvudkontroll. De
enkäter som
upplevde också att
ifylldes av
barnen hade lättare att
föräldrarna till
följa instruktioner och
barnen.
var gladare.
Deltagarna
Båda
effekten av
delades in i 3
interventionsgrupperna
HT på
grupper; HT,
visade på en signifikant
sittbalansen
FT & KON.
förbättrad sittbalans
hos barn
HT & FT 2
jämfört med KON. HT-
med CP.
ggr/v á 30 min
gruppen visade även en
i 8 v.
större förbättring jämfört
Mätningar
med både FT-gruppen.
Kang, Jung &
Jaeho. (2012)
Fallstudie
RCT
Utvärdera
45 barn.
3/10
5/10*
gjordes före
och efter
interventionen
med en
kraftplatta där
sittbalansen
mättes.
13
HT = hippoterapi, CP = cerebral pares, FT = fysioterapi, KON = kontrollgrupp, BT = barreltraining (sitta på en tunna).
Samtliga mätmetoder förklaras i Bilaga 1. * = granskad utav databasen PEDro.
Gångförmåga
Åtta av studierna som inkluderades undersökte hippoterapins effekt på gångförmågan (tabell
3). Sju av dessa åtta studier visade positiva effekter på gångförmågan (Benda, McGibbon &
Grant, 2003; Chang et al., 2012; Drnach et al., 2010; Kwon et al., 2011; Manikowska,
Józwiak, Idzior, Chen & Tarnowski, 2013; McGibbon, Benda, Duncan & Silkwood-Sherer,
2009; Sterba, Rogers, France & Vokes, 2002) medan en studie inte visade på någon effekt
(McGee & Reese, 2009). Av de sju studier som visade en positiv effekt på gångförmågan, var
det tre studier som visade signifikanta förbättringar (Manikowska et al., 2013; McGibbon et
al., 2009; Sterba et al., 2002).
Av de åtta studierna var det tre studier som hade en kontrollgrupp som erhöll antingen
sittande träning på tunna eller fysioterapeutisk behandling i form av styrke- och
stretchövningar (Benda et al., 2003; Kwon et al., 2011; McGibbon et al., 2009).
Interventionen med hippoterapi pågick i dessa studier vid antingen ett tillfälle (Benda et al.,
2003; Manikowska et al., 2013; McGee & Reese; 2009; McGibbon et al., 2009) eller mellan
5-18 v (Chang et al., 2012; Drnach et al., 2010; Kwon et al., 2011; Sterba et al., 2002).
Deltagarna som erhöll hippoterapi vid ett tillfälle red i 8-30 minuter och deltagarna som erhöll
hippoterapi i 5-18 veckor red i 30-60 minuter 1-2 ggr/vecka.
Tabell 3. Resultat av artikelsammanställning; gångförmåga.
Författare/år
Design
Syfte
Deltagare
Metod
Resultat
PEDro
Benda, McGibbon
RCT
Undersöka den
15 barn,
Indelning i 2 grupper där
Något förbättrad
5/10*
direkta effekten
4-12 år.
7 barn fick HT & 8 barn
muskelsymmetri
av HT på
fick BT. HT & BT
hos HT-gruppen,
symmetrisk
utövades vid 1 tillfälle
dock ingen
muskelaktivitet
och pågick i 8 min.
signifikant skillnad
hos barn med
Mätningar gjordes före
mot BT-gruppen.
CP.
och efter interventionen
& Grant. (2003)
med EMG.
Chang, Kwon, Lee
& Kim. (2012)
Kohortstudie
Utreda effekten
33 barn, 4 år
HT 2 ggr/v i 8 v.
Förbättringar på
av HT på
eller äldre
Mätningar gjordes före,
dimensionerna
under och efter
stående, gående,
funktionell
4/10
springande och
14
förmåga för
(barn i
intervention med
hoppande i
barn med CP.
skolåldern).
GMFM och PBS.
GMFM.
Signifikant
förbättring på
balans.
Drnach, O’Brien
RCT
& Kreger. (2010)
Utreda den
1 barn, 10
HT 1 ggr/v á 60 min i 5
Förbättringar på
kortsiktiga
år.
v. Mätningar gjordes vid
dimensionerna
effekten av HT
3 tillfällen före och efter
stående, gående,
på grovmotorik
interventionen med
springande,
hos ett barn med
GMFM.
hoppande, postural
CP.
2/10
kontroll, balans,
koordination och
tyngdöverföringar
enligt GMFM.
Kwon, Chang,
Icke-
Undersöka
32 barn i
Deltagarnas delades in i
Ingen signifikant
6/10
Lee, Ha, Lee &
randomiserad
effekten av HT
åldrarna 4-
2 grupper; HT + FT
skillnad på något
Kim (2011)
med
på
10 år.
samt FT. HT-gruppen:
av
kontrollgrupp
gångförmågan
Red 2 ggr/v á 30 min i 8
mätinstrumenten.
hos barn med
v. Mätningar gjordes
Hos HT-gruppen
CP.
före och efter
sågs en något
interventionen med
förbättrad
GMFM-88, GMFM-66,
gångförmåga enligt
PBS samt gånganalys.
gånganalys.
Förbättringar på
dimensionerna
gående, springande
och hoppande
enligt GMFM-88
& 66.
Manikowska,
Pilotstudie
Studera den
16 barn i
HT vid 1 tillfälle á 30
Signifikant
3/10
Józwiak, Idzior,
direkta effekten
åldrarna ca 5
min. Gånganalys gjordes
förbättring vad
Chen &
av HT på
½ - 17 ½ år.
före och efter
gäller
Tarnowski. (2013)
gångförmåga
interventionen med
gånghastighet.
hos barn med
rörelsemätande
Även viss
CP.
apparatur. Följande
förbättring på
parametrar analyserades:
övriga parametrar,
gånghastighet,
dock ej signifikant.
steglängd, symmetri,
stegrytm och steghöjd.
15
McGibbon,
RCT
Undersöka den
Fas 1: 47
Fas 1: Indelning i 2
Fas 1: Signifikant
7/10*
Benda, Duncan &
direkta (fas 1)
barn.
grupper; HT & BT där
förbättring hos HT-
Silkwood-Sherer.
och långsiktiga
träning skedde vid 1
gruppen jämfört
(2009)
(fas 2) effekten
Fas 2: 6
tillfälle á 10 min.
med baseline, dock
av HT på
barn.
Mätningar gjordes med
ingen signifikant
muskelsymmetri
EMG under gång före
skillnad mellan HT
i adduktorerna
och efter interventionen.
& BT.
Fas 2: HT 1 ggr/v á 30
Fas 2:
min i 12 veckor HT.
Förbättringar av
Mätningar gjordes 4 ggr
muskelsymmetri i
före och efter
adduktorerna sågs
interventionen med
hos majoriteten av
EMG under gång,
barnen. Samtliga
GMFM-66 samt ett
barn förbättrade sin
självskattningsformulär.
totalpoäng på
hos barn med
CP.
GMFM-66.
Sterba, Rogers,
Utvärdera
17 barn i
France & Vokes.
Pilotstudie
effekten av HT
åldrarna 4-
(2002)
på grovmotorisk
16 år.
funktion hos
HT 1 ggr/v á 60 min i 18
v. Mätningar gjordes
före, under och efter
interventionen med
GMFM-88
barn med CP.
Signifikant
5/10
förbättring sågs på
dimensionerna
gående, springande
och hoppande
enligt GMFM-88.
McGee & Reese
(2009)
Fallstudie
Utreda den
9 barn
HT vid 1 tillfälle á 30-40
Inga signifikanta
direkta effekten
mellan 7-18
min. Mätningar gjordes
skillnader kunde
av HT på
år.
före och efter
påvisas.
gångförmågan
interventionen med ett
hos barn med
analysinstrument som
CP.
mäter gångparametrar.
3/10
HT = hippoterapi, CP = cerebral pares, FT = fysioterapi, KON = kontrollgrupp, BT = barreltraining (sitta på en tunna).
Samtliga mätmetoder förklaras i Bilaga 1. * = granskad utav databasen PEDro.
16
Grovmotorisk funktion enligt GMFM
Tio studier som inkluderades undersökte effekten av hippoterapi på grovmotorisk funktion
enligt GMFM (tabell 4). Sex av dessa tio studier visade att hippoterapi gav en förbättring på
en eller flera av dimensionerna enligt GMFM (Casady & Nichols-Larsen, 2004; Chang et al.,
2012; Drnach et al., 2010; Kwon et al., 2011; McGibbon et al., 2009; Sterba et al., 2002). De
dimensioner enligt GMFM som dessa studier visat effekt på är dimension B, C, D & E.
Funktioner som ingår under dessa är bl.a. sittande, krypande, stående, gående, hoppande och
springande. Fyra av de tio studierna visade däremot att hippoterapi inte gav någon förbättring
på GMFM (Davis et al., 2009; Frank, McCloskey & Dole, 2011; Hamill, Washington &
White, 2007; McKinnon et al., 1995). Två av studierna visade på en signifikant förbättring på
GMFM. Sterba et al. (2002) visade en signifikant förbättring på dimension E (gående,
springande, hoppande) medan Casady & Nichols-Larsen (2004) visade en signifikant
förbättring på totalpoängen på GMFM.
Sammantaget i dessa tio studier har deltagarna erhållit hippoterapi vid antingen ett tillfälle á 8
min (McGibbon et al., 2009) eller i 30-60 min, 1-2 ggr/veckan i 5-18 veckor (Casady &
Nichols-Larsen, 2004; Chang et al., 2012; Davis et al., 2009; Drnach et al., 2010; Frank et al.,
2011; Hamill et al., 2007; Kwon et al., 2011; McKinnon et al., 1995; Sterba et al., 2002). Fyra
av studierna har använt sig av en kontrollgrupp som antingen erhållit sittande träning på en
tunna, träning som benämns som sedvanlig fysioterapi eller ingen behandling (Davis et al.,
2009; Kwon et al., 2011; McGibbon et al., 2009; McKinnon et al., 1995).
Tabell 4. Resultat av artikelsammanställning; grovmotorisk funktion enligt GMFM.
Författare/år
Design
Syfte
Deltagare
Metod
Resultat
PEDro
Casady &
Fallstudie
Undersöka
10 barn i
HT 1 gång/v á 45 min i
Signifikant
4/10
Nichols-Larsen
effekten av
åldrarna ca 2
10 v. Mätningar gjordes
förbättring vad
(2004)
HT på den
½-7 år.
vid 4 tillfällen före och
gäller totalpoängen
generella
efter interventionen
på PEDI och
funktionsutvec
med GMFM & PEDI.
GMFM.
klingen hos
Förbättringar sågs
barn med CP.
ffa på
dimensionerna
social förmåga
enligt PEDI och
17
krypande enligt
GMFM.
Chang, Kwon, Lee
Kohortstudie
& Kim. (2012)
Utreda
33 barn, 4 år
HT 2 ggr/v i 8 v.
Förbättringar på
effekten av
eller äldre
Mätningar gjordes före,
dimensionerna
HT på
(barn i
under och efter
stående, gående,
funktionell
skolåldern).
intervention med
springande och
GMFM och PBS.
hoppande i GMFM.
förmåga för
barn med CP.
4/10
Signifikant
förbättring på
balans.
Drnach, O’Brien
RCT
& Kreger. (2010)
Utreda den
HT 1 ggr/v á 60 min i 5
Förbättringar på
kortsiktiga
1 barn, 10 år.
v. Mätningar gjordes
dimensionerna
effekten av
vid 3 tillfällen före och
stående, gående,
HT på
efter interventionen
springande,
grovmotorik
med GMFM.
hoppande, postural
hos ett barn
kontroll, balans,
med CP.
koordination och
2/10
tyngdöverföringar
enligt GMFM.
Kwon, Chang,
Icke-
Undersöka
32 barn i
Deltagarnas delades in i
Ingen signifikant
6/10
Lee, Ha, Lee &
randomiserad
effekten av
åldrarna 4-10
2 grupper; HT + FT
skillnad på något av
Kim (2011)
m
HT på
år.
samt FT. HT-gruppen:
mätinstrumenten.
kontrollgrupp
gångförmågan
Red 2 ggr/v á 30 min i 8
Hos HT-gruppen
hos barn med
v. Mätningar gjordes
sågs en något
CP.
före och efter
förbättrad
interventionen med
gångförmåga enligt
GMFM-88, GMFM-66,
gånganalys.
PBS samt gånganalys.
Förbättringar på
dimensionerna
gående, springande
och hoppande enligt
GMFM-88 & 66.
McGibbon,
RCT
Undersöka
Fas 1: 47
Fas 1: Indelning i 2
Fas 1: Signifikant
Benda, Duncan &
den direkta
barn.
grupper; HT & BT där
förbättring hos HT-
Silkwood-Sherer.
(fas 1) och
träning skedde vid 1
gruppen jämfört
(2009)
långsiktiga
tillfälle á 10 min.
med baseline, dock
(fas 2)
Mätningar gjordes med
ingen signifikant
effekten av
EMG under gång före
skillnad mellan HT
HT på
och efter interventionen.
& BT.
Fas 2: 6 barn.
7/10*
muskelsymme
18
Sterba, Rogers,
Pilotstudie
tri i
Fas 2: HT 1 ggr/v á 30
Fas 2: Förbättringar
adduktorerna
min i 12 veckor HT.
av muskelsymmetri
hos barn med
Mätningar gjordes 4 ggr
i adduktorerna sågs
CP.
före och efter
hos majoriteten av
interventionen med
barnen. Samtliga
EMG under gång,
barn förbättrade sin
GMFM-66 samt ett
totalpoäng på
självskattningsformulär.
GMFM-66.
HT 1 ggr/v á 60 min i
18 v. Mätningar gjordes
före, under och efter
interventionen med
GMFM-88
Signifikant
Utvärdera
17 barn i
France & Vokes.
effekten av
åldrarna 4-16
(2002)
HT på
år.
grovmotorisk
Davis, Davies,
Fallstudie
barn med CP.
GMFM-88.
Wolfe, Raadsveld,
effekten av
åldrarna 4-12.
Heine, Thomason,
HT på fysisk
Dobson &
funktion, hälsa
Graham. (2009)
och
Deltagarna delades in i
2 grupper; HT och
KON. HT-gruppen red
1 ggr/v á 30-40 min i 10
v. Mätningar gjordes
före och efter
interventionen med
GMFM-66 och ett antal
olika frågeformulär som
mäter hälsa och
livskvalitet.
Inga förbättringar
HT 2 ggr/v á 45 min i 8
Ingen förbättring på
effekten av
v. Mätningar gjordes
GMFM-66. Viss
HT på
vid före och efter
förbättring på
motorisk
interventionen samt
PODCI &
funktion,
ytterligare 2 mån senare
PSPCSAYC.
social förmåga
med GMFM-66,
och
PODCI & PSPCSAYC.
livskvalitet
hos barn med
CP.
& Dole. (2011)
gående, springande
och hoppande enligt
99 barn i
Fallstudie
dimensionerna
funktion hos
Utreda
Frank, McCloskey
5/10
förbättring sågs på
Utreda
1 barn, 6 år
5/10
kunde påvisas.
2/10
självförtroend
e hos 1 barn
med CP.
Hamill,
Fallstudie
Utreda
3 barn, 2 ½-4
HT 1 ggr/v i 10 v.
Ingen signifikant
3/10
Washington &
effekten av 10
½ år.
Mätningar gjordes före,
skillnad på varken
White. (2007)
v. HT för barn
under och efter
GMFM-88 eller
med CP.
interventionen med
SAS. Föräldrarna
GMFM-88 samt SAS. 2
upplevde dock att
kvalitativa enkäter som
barnen förbättrat sin
bålstabilitet,
sittbalans och
19
ifylldes av föräldrarna
huvudkontroll. De
till barnen.
upplevde också att
barnen hade lättare
att följa
instruktioner och
var gladare.
MacKinnon, Noh,
RCT
Utreda
19 barn i
Lariviere,
effekten av
åldrarna 4-12
MacPhail, Allan
HT på fysisk
år.
& Laliberte.
och
(1995)
psykosocial
förmåga hos
barn med CP.
Deltagarna delades in i
2 grupper; HT & KON.
HT-gruppen red 1 ggr/v
á 60 min i 6 mån.
Mätningar gjordes före
och efter interventionen
med GMFM, PDMS
samt frågeformulär som
rör ADL och
psykosociala
förändringar.
Inga förbättringar
3/10*
sågs på GMFM.
Greppfunktion
enligt PDMS visade
signifikant
förbättring.
HT = hippoterapi, CP = cerebral pares, FT = fysioterapi, KON = kontrollgrupp, BT = barreltraining (sitta på en tunna).
Samtliga mätmetoder förklaras i Bilaga 1. * = granskad utav databasen PEDro.
20
Diskussion
Metoddiskussion
Att göra en litteratursammanställning innebär att man gör en översikt över det dagsaktuella
forskningsläget inom ett specifikt område, varför en grundlig sökning är nödvändig (Friberg,
2006). I denna litteratursammanställning har vi därför sökt i flertalet databaser och inkluderat
samtliga artiklar som varit relevanta för vårt syfte. Därefter genomgicks dessa artiklars
referenslistor för att finna ytterligare relevanta artiklar. Även artiklar som ansågs ha låg
kvalitet inkluderades i denna sammanställning då utbudet av antalet artiklar som motsvarade
vårt syfte var litet. Vid sökning i databaserna har endast sökord och språk använts som
avgränsning, detta för att undvika bortfall av relevanta artiklar.
För att fastställa artiklarnas kvalitet granskades dessa med hjälp av PEDro-skalan. Denna har
visat sig vara reliabel och är en förhållandevis lättanvänd graderingskala (Maher, Sherrington,
Herbert, Moseley & Elkins, 2003). Något man dock måste ha i åtanke är att PEDro-skalan
används främst till RCT-studier och inte är anpassad för att gradera kvalitativa studier eller
kvantitativa studier med annan utformning än RCT. Detta innebär att dessa studier får färre
poäng och därigenom en lägre skattning enligt PEDro än vad de kanske förtjänar. Flera av de
studier som inkluderades i denna sammanställning har inte haft någon kontrollgrupp, blindade
deltagare och/eller bedömare, vilket gör att de får en låg gradering på PEDro-skalan. Att
studier får en låg gradering på PEDro-skalan behöver nödvändigtvis inte betyda att studiernas
resultat är utan värde. Resultat av denna litteratursammanställning indikerar att hippoterapi
kan ha effekt, vilket inom fysioterapi är viktig kunskap att ta tillvara på till förmån för barn
och ungdomar med cerebral pares. För framtida forskning behöver dock metoder utvecklas för
att kunna tydliggöra både fördelar och nackdelar med hippoterapi.
Vid granskning av de artiklar som inkluderades i denna sammanställning gjorde författarna
först en enskild bedömning och därefter diskuterades en gemensam graderingspoäng fram.
Sedan genomfördes en sökning i databasen PEDro för att hitta redan granskade artiklar. Fyra
studier återfanns och jämfördes med författarnas gradering. Samtliga av de återfunna
artiklarnas graderingspoäng överensstämde med den poäng som författarna kommit fram till,
vilket är en styrka för denna studie.
Något som hade styrkt denna litteratursammanställning hade varit ett större utbud av studier
som motsvarade vårt syfte. På grund av detta är det svårt att generalisera samt dra slutsatser
21
kring resultatet. Författarna anser därför att fler studier som undersöker effekten av
hippoterapi som behandlingsform för barn och ungdomar med cerebral pares behövs göras.
Detta är något som även stödjs i en meta-analys samt i en litteraturstudie där man konstaterar
att fler studier med större deltagarantal, kontrollgrupp och standardiserade mätmetoder behövs
(Zadnikar & Kastrin, 2011; Whalen & Case-Smith, 2012).
Resultatdiskussion
Resultatet av denna litteratursammanställning visar varierande resultat gällande effekten av
hippoterapi som behandlingsform för barn och ungdomar med cerebral pares. 11 av de 15
inkluderade studierna visade på signifikant eller viss effekt av hippoterapi på en eller flera av
variablerna postural kontroll, gångförmåga eller grovmotorisk funktion enligt GMFM, (Benda
et al., 2003; Casady & Nichols-Larsen, 2004; Chang et al., 2012; Drnach et al., 2010; Hael et
al., 1999; Kang et al., 2012; Kwon et al., 2011; MacKinnon et al., 1995; Manikowska et al.,
2013; McGibbon et al., 2009; Sterba et al., 2002). Resultatet i denna litteratursammanställning
styrks bland annat av två meta-analyser och två reviewartiklar som visade att hippoterapi kan
ha god effekt vid behandling av nedsatt postural kontroll och balans samt som grovmotorisk
rehabilitering för barn med cerebral pares (Tseng, Chen & Tam, 2013; Zadnikar & Kastrin,
2011; Sterba, 2007; Whalen & Case-Smith, 2012).
Som tidigare nämnt i metoddiskussionen, så har de inkluderade studierna svagheter vad gäller
metod och studiedesign. De flesta studierna är gjorda på få deltagare, vilket gör att man inte
kan generalisera det åstadkomna resultatet. Det är även få av studierna som har använt sig av
en kontrollgrupp. Författarna anser att det låga deltagarantalet samt avsaknaden av
kontrollgrupp i dessa studier påverkar styrkan på resultatet i denna litteratursammanställning.
En etisk aspekt som dock måste tas i beaktning då man talar om kontrollgrupper, är huruvida
det är etiskt försvarbart att ha en kontrollgrupp som inte erhåller någon behandling, med tanke
på att personer med cerebral pares är beroende av rehabilitering för att uppnå en optimalt
fungerande vardag. En annan anledning till att man inte använt sig av en kontrollgrupp skulle
kunna vara att antalet deltagare i studierna är för få för att man ska kunna ha flera grupper
eller att man som deltagare inte vill ingå i en kontrollgrupp.
En annan aspekt som kan diskuteras, är valet av mätinstrument i de inkluderade studierna.
Majoriteten av studierna har använt sig av mätinstrumentet GMFM för att mäta grovmotorisk
funktion och utveckling, vilket är ett välanvänt mätinstrument för bedömning av personer med
cerebral pares. Detta anser författarna är en styrka hos dessa studier. I de studier där man ej
22
använt sig av GMFM som mätinstrument och ej nått några signifikanta resultat trots liknande
tillvägagångssätt vad gäller utförande av intervention, kan man undra om valet av
mätinstrument varit anledningen till uteblivet resultat. Kan det vara så att dessa barns
utvecklingsmöjligheter är så pass små att mätinstrumenten som använts, inte är tillräckligt
känsliga? Därför kan man också ställa sig frågan om det finns ett behov av att utveckla nya
och sensiblare mätinstrument för att forskningen inom behandlingsformer för cerebral pares
ska gå framåt.
En reflektion som väcktes hos författarna var att studierna visade på så pass varierande
resultat trots att det ej är några större skillnader vad gäller intervention, tid och
interventionslängd. Detta skulle kunna bero på att man i de flesta av studierna ej har
specificerat resultatet efter deltagarnas grad av funktionsnedsättning enligt GMFCS (bilaga 1).
Man diskuterade i en studie om att graden av funktionsnedsättning hos deltagaren påverkar
effekten av hippoterapi. I studien såg man en större effekt hos de barn med en lägre grad av
funktionsnedsättning (grad I-II) jämfört med de barn som hade en större grad av
funktionsnedsättning (grad III-V) (Chang et al., 2012). Detta styrks även av en pilotstudie
gjord av McGibbon, Andrade, Widener & Cintas (1998) som visade att deltagarna med den
lägsta graden av funktionsnedsättning enligt GMFCS visade störst framsteg efter behandling
med hippoterapi.
En styrka med de inkluderade studierna är också att dessa har inget eller mycket lågt bortfall.
Samtliga studier presenterar resultat från minst 85 % av de ursprungliga deltagarna, vilket
anses vara en styrka enligt PEDro-skalan (bilaga 2). Det låga bortfallet tolkar författarna som
att hippoterapi är en omtyckt behandlingsform, vilket också är en viktig aspekt att ta hänsyn
till vid behandling.
Vid bearbetning av artiklarnas resultat fann författarna att vissa artiklar även diskuterar
hippoterapins kvalitativa vinster och värden. Effekter som kunde ses var exempelvis ökat
självförtroende, ökad energinivå, mer glädje och en förbättrad förmåga till avslappning. Dessa
kvalitativa aspekter var både sådant som barnen själva upplevde men framför allt var det
föräldrarna som noterade förändringar hos sina barn (Davis et al., 2009; Frank et al., 2011;
Hamill et al., 2007; McKinnon et al., 1995). Att hippoterapi kan främja kvalitativa aspekter
och ge andra vinster än de motoriska, är något som författarna också kan hålla med om och
relatera till.
23
Konklusion
Resultatet i denna litteratursammanställning visar att hippoterapi kan ha positiv effekt vid
behandling av nedsatt postural kontroll och gångförmåga samt som grovmotorisk
rehabilitering för barn och ungdomar med cerebral pares. Dock behövs mer forskning inom
ämnet och studierna som görs behöver ha en högre kvalitetsgrad. Detta kan uppnås genom att
man använder sig av fler deltagare, kontrollgrupp, blindning samt standardiserade
mätinstrument. Intressant för ämnet vore ett utvecklande av sensiblare mätinstrument, vilket
förmodligen skulle ha betydelse för framtida studiers resultat. Detta med tanke på att man sett
att deltagare med en lägre grad av funktionsnedsättning erhöll en större effekt av hippoterapi
än deltagarna med en högre grad av funktionsnedsättning. Det har också framkommit att
hippoterapi kan främja ett flertal kvalitativa aspekter, varför det även skulle vara gynnande för
ämnet att fler studier med kvalitativ design utförs.
24
Referenslista
Arbin, C. (1994). Hippoterapi. Färentuna: Kikkuli
Arbin, C. (2006) Med hästens hjälp. Visby: Kikkuli
Benda, W., McGibbon, N. & Grant, K.L. (2003). Improvements in Muscle Symmetry in
Children with Cerebral Palsy After Equine-Assisted Therapy (Hippotherapy). The Journal of
Alternative and Complementary Medicine, 9(6), s. 817-825. doi:
10.1089/107555303771952163.
Bracher, M. (2000) Therapeutic horse riding: What has this to do with occupational
therapists? British Journal of Occupational Therapy. 63(6), s. 277-282. Från:
http://www.ingentaconnect.com/content/cot/bjot/2000/00000063/00000006/art00006
Casady, R.L. & Nichols-Larsen, D.S. (2004). The Effect of Hippotherapy on Ten Children
with Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy, 16(3), s.165-172. doi:
10.1097/01.PEP.0000136003.15233.0C
Chang, H.J., Kwon, J-Y., Lee, J-Y. & Kim, Y-H. (2012). The Effects of Hippotherapy on the
Motor Function of Children with Spastic Bilateral Cerebral Palsy. Journal of Physical
Therapy Science, 24(12), s.1277-1280. doi: http://dx.doi.org/10.1589/jpts.24.127
Davis, E., Davies, B., Wolfe, R., Raadsveld, R., Heine, B., Thomason, P., Dobson, F. &
Graham, H.K. (2009). A randomized controlled trial of the impact of therapeutic horse riding
on the quality of life, health, and function of children with cerebral palsy. Developmental
Medicine and Child Neurology, 51(2), s.111-119. doi: 10.1111/j.1469-8749.2008.03245.x
Dumas, H., Fragala-Pinkman, M., Haley, S., Coster, W., Kramer, J., Kao, Y.C. & Moed,
R.(2010) Item Bank Development for a Revised Pediatric Evaluation of Disability Inventory
(PEDI) Physical & Occupational Therapy In Pediatrics, 30(3), s.168-184.
doi:10.3109/01942631003640493
Drnach, M., O’Brien, P.A. & Kreger, A. (2010). The Effects of a 5-Week Therapeutic
Horseback Riding Program on Gross Motor Function in a Child with Cerebral Palsy: A Case
Study. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 16(9), s.1003-1006. doi:
10.1089/acm.2010.0043
25
Fízková, V., Krejčí, E., Svoboda, Z., Elfmark, M. & Janura, M. (2013). The effect of
hippotherapy on gait in patients with spastic Cerebral palsy. Acta Universitatis Palackianae
Olomucensis, Gymnica, 43(4), s.17-23. Hämtad från databasen Scopus.
Folio, M.R. & Fewell, R.R. (2000) Peabody Developmental Motor Scales, 2nd edn. San
Antonio: Therapy Skill Builders.
Franjoine, M.R., Gunther, J.S. & Taylor, M.J. (2003). Pediatric Balance Scale: A Modified
Version of the Berg Balance Scale for the School-Age Child with Mild to Moderate Motor
Impaiment. Pediatric Physical Therapy, 15(2), s.114-128. Hämtad från database PubMed.
Frank, A., McCloskey, S. & Dole, R.L. (2011). Effect of Hippotherapy on Perceived Selfcompetence and Participation in a Child With Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy,
23(3), s. 301-308. doi: 10.1097/PEP.0b013e318227caac
Friberg, F. (red.) (2006). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Hael, V., Giuliani, C. & Lewis, C. (1999). Influence of Hippotherapy on the Kinematics and
Functional Performance of Two Children with Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy,
11(2), s.89-101. Från:
http://journals.lww.com/pedpt/Abstract/1999/01120/Influence_of_Hippotherapy_on_the_Kin
ematics_and.6.aspx
Hamill, D.,Washington, K. & White, O.R. (2007). The Effect of Hippotherapy on Postural
Control in Sitting for Children with Cerebral Palsy. Physical Occupational Therapy in
Pediatrics, 27(24) s.23-42. doi:10.1300/J006v27n04_03
Hanséus, K., Lagercrantz, H. & Lindberg, T. (red.) (2012). Barnmedicin. 4., [rev. och
uppdaterade] uppl. Lund: Studentlitteratur
Harter, S. & Pike, R. (1984). The Pictorial scale of perceived competence and social
acceptance for young children. Hämtad 2014-10-23, från:
http://www.scalesandmeasures.net/scales_edit.php?id=964
Heine, B. (1997) Introduction to Hippotherapy. NARHA Strides Magazine, 3(2). Hämtad
2014-10-22, från: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-equino/tr_hippo.pdf
26
Kang, H., Jung, J. & Yu, J. (2012). Effects of Hippotherapy on the Sitting Balance of
Children with Cerebral Palsy: a Randomized Control Trial. Journal of Physical Therapy
Science, 24(9), s.833-836. doi: http://dx.doi.org/10.1589/jpts.24.833
Kwon, J-Y., Chang, H.J., Lee, J.Y., Ha, Y., Lee, P.K. & Kim, Y-H. (2011). Effects of
Hippotherapy on Gait Parameters in Children With Bilateral Spastic Cerebral Palsy. Archive
of Physical Medicine and Rehabilitation, 92(5), 774-779. doi: 10.1016/j.apmr.2010.11.031.
Lagerkvist, B. & Lindgren, C. (red.) (2012). Barn med funktionsnedsättning. 1. uppl. Lund:
Studentlitteratur
Lechner, H.E., Feldhaus, S., Gudmundsen, L., Hegemann, D., Mickel, D., Zäch, G.A. &
Knecht, H. (2003). The short-term effect of hippotherapy on spasticity in patients with spinal
cord injury. Spinal Cord, 41(9), s. 502-505. doi:10.1038/sj.sc.3101492
Lundkvist-Josenby, A. & Nordmark, E. (2008). Gross Motor Function
Classification System Expanded & Revised (GMFCS-E & R). Svensk översättning. Hämtad
2014-11-04, från: http://cpup.se/wp-content/uploads/2013/07/247_Svensk-version-avGMFCS-ER-slutgiltig20081002.pdf
MacKinnon, J.R., Noh, S., Lariviere, J., MacPhail, A., Allan, D.E. & Laliberte, D. (1995). A
Study of Therapeutic Effects of Horseback Riding for Children with Cerebral Palsy. Physical
& Occupational Therapy in Pediatrics, 15(1), s. 17-34. doi: 10.1080/J006v15n01_02.
Maher, C., Sherrington, C., Herbert, R., Moseley, A. & Elkins, M. (2003). Reliability of the
PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Physical Therapy, 83(8), s.713721. Från databasen CINAHL.
Manikowska, F., Józwiak, M., Idzior, M., Chen, P-J.B. & Tarnowski, D. (2013). The Effect of
a Hippotherapy Session on Spatiotemporal Parameters of Gait in Children with Cerebral Palsy
– Pilot Study. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 15(6), s. 253-257. doi:
10.5604/15093492.1058420
McGee, M.C. & Reese, N.B. (2009). Immediate Effects of a Hippotherapy Session on Gait
Parameters in Children with Spastic Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy, 21(2), s.212218. doi: 10.1097/PEP.0b013e3181a39532
27
McGibbon, N.H., Andrade, C-K., Widener, G. & Cintas, H.L. (1998). Effect of an equinemovement therapy program on gait, energy expenditure and motor function in children with
spastic cerebral palsy: a pilot study. Developmental Medicine & Child Neurology, 40, s.754762. doi: 10.1111/j.1469-8749.1998.tb12344.x
McGibbon, N.H., Benda, W., Duncan, B.R. & Silkwood-Sherer, D. (2009). Immediate and
Long-Term Effects of Hippotherapy on Symmetry of Adductor Muscle Activity and
Functional Ability in Children With Spastic Cerebral Palsy. Archive of Physical Medicine and
Rehabilitation, 90(6), s. 966-974. doi: 10.1016/j.apmr.2009.01.011
MacKinnon, J.R., Noh, S., Lariviere, J., MacPhail, A., Allan, D.E. & Laliberte, D. (1995). A
Study of Therapeutic Effects of Horseback Riding for Children with Cerebral Palsy. Physical
& Occupational Therapy in Pediatrics, 15(1), s. 17-34. doi: 10.1080/J006v15n01_02.
Myhr, U. Manual till Sitting Assessment Scale. Institutionen för Hälsovetenskap, Luleå
tekniska universitet, Luleå.
Hämtad 2014-10-23, från: http://ullamyhr.se/Forskning_files/SAS_Svensk.pdf
Pediatric Orthopedic Society of North America & the American Academy of Orthopedic
Surgeons. (2005). American Academy of Pediatrics, Shriner’s Hospitals. Hämtad 2014-10-23,
från: http://www.aaos.org/research/outcomes/Pediatric.pdf &
http://www.commondataelements.ninds.nih.gov/Doc/NOC/Pediatric_Outcomes_Data_Collect
ion_Instrument_NOC_Link.pdf
Russell, D., Palisano, R., Hanna, S., Rosenbaum, P., Walter, S., Wood, E, et al. (2000).
Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy. Physical
Therapy, 80(10), s.974-85. Från databasen PubMed.
Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H. (2012). Motor control: translating research into
clinical practice. (4th edition). Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins.
Snider, L., Korner-Bitensky, N., Kammann, C., Warner, S. & Saleh, M. (2007)
Horsebackriding as therapy for children with cerebral palsy: Is there evidence of its
effectiveness? Physical and Occupational Therapy in Pediatrics, 27(2), 5-2.
doi: 10.1300/J006v27n02_02
28
Sterba, J.A. (2007). Does horseback riding therapy or therapist-directed hippotherapy
rehabilitate children with cerebral palsy? Developmental Medicine & Child Neurology, 49(1),
s.68-73. doi: 10.1017/S0012162207000175.x
Sterba, J.A., Rogers, B.T., France, A.P. & Vokes, D.A. (2002). Horseback riding in children
with cerebral palsy: effect on gross motor function. Developmental Medicine and Child
Neurology, 44(5), s. 301-308. doi: 10.1111/j.1469-8749.2002.tb00815.x
Tseng, S.H., Chen, H.C. & Tam, K.W. (2013). Systematic review and meta-analysis of the
effect of equine assisted activities and therapies on gross motor outcome in children with
cerebral palsy. Disability and Rehabilitation, 35(2), s. 89-99.
doi: 10.3109/09638288.2012.687033.
Uvebrant, P. (2010). Vad är Cerebral pares? [Broschyr]. Stockholm, Riksförbundet för
Rörelsehindrade Barn och Ungdomar. Hämtad 2014-05-20, från:
http://www.rbu.se/diagnos/cerebral-pares
Weiss, J., Silver, J.K. & Weiss, L.D. (red.) (2004). Easy EMG: a guide to performing nerve
conduction studies and electromyography. Edinburgh: Butterworth-Heinemann.
Westbom, L. Hägglund, G. Lundkvist, A. Nordmark, E. & Strömblad, L.G. (2003) Nya
behandlingsmetoder vid spasticitet och dystoni hos barn med Cerebral pares kräver
multidisciplinärteamarbete: Samlat grepp ger goda resultat. Läkartidningen, 100(3) s.125-130.
Från databasen SveMed+.
Whalen, C.N. & Case-Smith, J. (2012). Therapeutic Effects of Horseback Riding Therapy on
Gross Motor Function in Children with Cerebral Palsy: A Systematic Review. Physical &
Occupational Therapy in Pediatrics, 32(3), s.229-242. doi: 10.3109/01942638.2011.619251
Zadnikar, M. & Kastrin, A. (2011). Effects of hippotherapy and therapeutic horseback riding
on postural control or balance in children with cerebral palsy: A meta-analysis.
Developmental Medicine and Child Neurology, 53(8), s.684-691. doi: 10.1111/j.14698749.2011.03951.x
29
Bilaga 1
Mätmetoder
GMFM – 66/88 Items. Gross Motor Function Measure. GMFM är ett verktyg för att
utvärdera den motoriska utvecklingen hos barn med cerebral pares. Den motoriska förmågan
bedöms på fem olika områden: ligga och rulla; krypa och stå på knä; sitta; stå; gå, springa och
hoppa. Beroende på förmåga att utföra aktiviteten poängsätts barnen utifrån en fyrgradig
skala, 0-3. Resultatet av detta utvärderingsinstrument kan sedan presenteras i en totalsumma
eller poäng för varje område. Det ursprungliga instrumentet innehåller 88 områden, dock
finns numera en kortare variant innehållande 66 områden (Russell, Hanna, Palisano,
Rosenbaum, Walter, Wood et al, 2000).
PEDI – The Pediatric Evaluation Disability Inventory. PEDI är ett icke sjukdomsspecifikt
verktyg för att kartlägga barnets funktionella färdigheter, grad av hjälpbehov vid olika
aktiviteter samt för aktivitetens genomförande nödvändiga hjälpmedel och anpassningar av
miljön. Detta instrument används på barn mellan 6 månader och 7,5 år eller i de situationer
där barnets funktionella förmåga inte överstiger vad ett barn i åldern 7,5 klarar. PEDI är en
utvärdering som grundar sig på intervjuande utav föräldrar (Dumas et al., 2010).
SAS – Sitting Assessment Scale. SAS är ett observationsinstrument för att beskriva och
bedöma sittförmågan hos barn med cerebral pares. Skalan består av fem olika delmoment som
bedöms utifrån en fyrgradig skala. Markeringar placeras ut på relevanta punkter på barnets
kropp innan de olika aktiviteterna startas och filmas. De olika aktiviteterna som barnet ska
utföra under observationen är bland annat luta huvudet åt sidan, framåt och vrida på huvudet
(Myhr).
PDMS – Peabody Developmental motor scales. PDMS är ett instrument för att bedöma
förskolebarns grov- och finmotorik. PDMS består av sex delmoment där man ser till barnets
förmåga att bibehålla balans och kontroll över kroppen, förflytta sig från en punkt till en
annan, hantera bollar, greppa, förmågan att utföra öga-hand-koordinationsuppgifter samt
barnets reflexer (Folio & Fewell, 2000).
PODCI – Pediatric Outcomes Data Collection Instrument. PODCI är ett instrument som
används för att bedöma förändringar i det allmänna hälsotillståndet, smärta och förmåga att
delta i vardagliga aktiviteter hos barn med muskuloskeletala nedsättningar. PODCI består av
två separata delar med 117 frågor vardera och kan användas till barn i åldrarna 2-18 år
(Pediatric Orthopedic Society of North America & the American Academy of Orthopedic
Surgeons, 2005).
PSPCSAYC – The Pictorial Scale of Perceived Competence and Social Acceptance for
Young Children. PSPCSAYC är ett instrument som mäter självbilden hos barn i åldrarna 4-7
år. Man använder bildplattor för att bedöma följande områden; kognitiv kompentens, fysisk
kompetens samt psykosociala förmågor (Harter & Pike, 1984).
PBS – The Pediatric Balance Scale. PBS är en modifierad form av Bergs balansskala.
Instrumentet är utvecklat för att mäta balansen hos barn i skolåldern med mild till måttlig
motorisk nedsättning och innehåller 14 moment som poängsätts enligt en femgradig skala, 0-4
(Franjoine, Gunther & Taylor, 2003).
EMG – Elektromyografi. EMG är ett instrument som mäter musklernas respons på
stimulering från nervsystemet. EMG mäts med hjälp av elektroder som antingen kan fästas på
huden eller i muskeln (Weiss, Silver & Weiss, 2004).
Bilaga 2