Umeå universitet 2011-05-19
Sjukgymnastprogrammet T3
Jennifer Andersson, Malin Brännström
Lena Danielsson, Susanne Sundberg
Hur fungerar det att träna upp sin styrka när
nervsystemet är skadat?
Umeå universitet 2011-05-19
Sjukgymnastprogrammet T3
Jennifer Andersson, Malin Brännström
Lena Danielsson, Susanne Sundberg
Vi har under vårt fördjupningsarbete valt att fokusera kring styrketräning hos personer
med cerebral pares. Vi har träffat två sjukgymnaster och en elev från Riksgymnasiet i
Umeå där vi fick möjlighet att delta under ett träningspass. Vi har även träffat Anna
(fingerat namn) som är före detta elev på Riksgymnasiet.
Bakgrund
Cerebral pares betyder ”förlamning från hjärnan” på latin. Cerebral pares är ett
samlingsnamn för ett följdtillstånd efter en skada i den omogna hjärnan (före 2 års
ålder) och är den vanligaste orsaken till rörelsehinder hos barn och ungdomar. Både
själva hjärnskadan och symptomen som följer är mycket olika och förändras genom
åren. De motoriska funktionshindren varierar mycket och kan ofta vara kombinerat med
andra funktionsstörningar som till exempel utvecklings-, perceptions- och
kommunikationsstörning samt epilepsi och sensibilitetspåverkan. Även syn- och
hörselnedsättning är vanligt förekommande. Sedan 1980-talet har incidensen för
cerebral pares minskat tack vare utvecklad och förbättrad perinatalvård och de flesta
barn med cerebral pares föds fullgångna (Beckung et al, 2002).
Hjärnskada vid cerebral pares kan uppkomma prenatalt (före förlossning), perinatalt
(under) samt postnatalt (efter). Orsaker till att en hjärnskada kan uppstå är bland annat
missbildningar, infektioner, cirkulationsstörningar, blödningar, syrebrist, trauma och
drunkning. Diagnos av cerebral pares ställs utifrån om barnet är ett så kallat känt
riskbarn från födseln, vid försenad motorisk utveckling och vid asymmetrisk motorik.
Magnetröntgen görs tidigast vid 2 års ålder och klassificering av skadan görs vanligen
vid 4-5 års ålder (Timby, 2011).
Motoriska problem
Vid uppgiftsorienterad viljemässig motorik krävs ett finstämt samspel mellan skelettala,
muskulära, sensoriska, kognitiva och emotionella system. Vid en funktionsnedsättning
är detta samspel rubbat. En CP-skada kan innebära flera olika syndrom- spastiska,
dyskinetiska och ataktiska- och som i sin tur är indelade i undergrupper (Beckung et al,
2002). Det vanligaste syndromet är spasticitet (79 %) som innebär ökad muskeltonus på
grund av skada i det övre motorneuronet. Spasticitet delas in i unilateral (hemiplegi)
samt bilateral (diplegi och tetraplegi) (Timby, 2011). Spastisk hemiplegi drabbar den ena
kroppshalvan. Spastisk diplegi drabbar benen i större utsträckning än armar och händer.
Spastisk tetraplegi innebär mycket uttalad spasticitet i både armar och ben (Höök,
2001).
Dyskinesi innebär ofrivilliga rörelser på grund av skada i basala ganglierna. De olika
varianterna av dyskinesi är dystoni, atetos (stora långsamma rörelser långt ut från
kroppen) samt chorea (mindre snabba rörelser nära kroppen). Ataxi påverkar
koordination och balans på grund av skada på nervbanorna till och från lillhjärnan
(Timby, 2011).
Umeå universitet 2011-05-19
Sjukgymnastprogrammet T3
Jennifer Andersson, Malin Brännström
Lena Danielsson, Susanne Sundberg
Vid cerebral pares finns en bristande förmåga att reglera spasticitet. Det visar sig genom
hypotonus, växlande tonus samt hypertonus. Barn med spasticitet har ökad
muskeltonus, ökade reflexer, klonus (repetitivt utlösta och ibland outsläckliga
sträckreflexer) och sämre viljemässig motorik i armar och ben. Allt detta sammantaget
innebär en nedsatt motorisk kontroll. Den nedsatta motoriken beror även på svårigheter
att rekrytera motoriska enheter och att aktivera och behålla muskelkraft. Muskelsvaghet
kan leda till inaktivitet vilket i sin tur leder till muskelatrofi och nedsatt cirkulation och
till sist påverkas också ledrörligheten. Motoriken påverkas även av co-kontraktion som
innebär att en muskels agonist och antagonist aktiveras samtidigt och skickar
motstridiga signaler till varandra vilket gör det svårt att utföra en rörelse. Biomekaniska
faktorer påverkas negativt genom kontrakturer i muskulatur och bindväv samt även
skelettdeformiteter (Beckung et al, 2002).
Styrketräning hos personer med CP-skador
Det var inte länge sedan man ansåg att det fanns liten eller ingen effekt av styrketräning
hos personer med CP-skador. Idag finns dock stark evidens för att styrketräning vid CPskador ger positiv effekt. Exempelvis sker en förbättring i både styrka, funktion,
gångmönster och rörlighet samt en minskning av spasticitet och smärta.
Vi har träffat Erik, med diagnosen spastisk diplegi. Han studerar vid Riksgymnasiet i
Umeå och är ett levande bevis på hur träning ger bättre livskvalitet, tack vare en
förbättring av ovan nämnda faktorer.
”Innan jag började träna såg jag ut som en säck potatis”, säger Erik med glimten i ögat.
Tack vare sin träning kan han nu sitta upprätt i sin permobil och hålla i ett glas med
vatten utan att skaka. Innan träningen hade han stora problem med sin spasticitet och i
med den en enorm smärta.
Tidigare ansågs styrketräning vara kontraindicerat då man menade att det ökade
spasticiteten hos personer med cerebral pares. Detta har dock motbevisats i senare
publicerade studier som visar att styrketräning inte har någon negativ effekt på
spasticiteten (Scholtes et al, 2009). Detta är något som Erik bekräftar då hans träning
minskar spasticiteten avsevärt, och han upplever att han har mer kontroll över sin
kropp. Ett exempel på detta är att han tidigare kunde vakna upp under natten av att
benen smärtade och korsade varandra på grund av spasticitet. Idag är Erik helt smärtfri
och kan belasta fötterna lätt, något som tidigare var omöjligt. Erik berättar stolt att han
nu kan förflytta sig över till sätet i en bil med hjälp av assistenter. Tidigare var han
tvungen att köra in med sin permobil.
På Riksgymnasiet får eleverna själva bestämma vad de vill ägna sig åt för fysisk aktivitet
och all träning sker på frivilligt. Tillsammans med sjukgymnast läggs en individuell plan
upp utefter individens intressen och behov. Exempelvis kan man ägna sig åt simning,
bågskytte, boxning, styrketräning och virtuell träning med Wii. För att styrketräning ska
vara effektiv måste den vara individualiserad och ha en progressiv ökning av
intensiteten och belastning, så kallad ”overload”. Detta kännetecknas av styrkeökningar
som är större än vad som associeras med normal ökning och utveckling (Scholtes et al,
2009). Sjukgymnasterna berättar att de gått en kurs i styrketräning vid CP-skador som
bland annat tog upp träning utifrån overloadprincipen. ”Vi som sjukgymnaster kan
Umeå universitet 2011-05-19
Sjukgymnastprogrammet T3
Jennifer Andersson, Malin Brännström
Lena Danielsson, Susanne Sundberg
komma med råd och förslag på ändringar utifrån vår kunskap”, men de påpekar dock att
det viktigaste är hur eleven själv vill träna.
De berättar vidare att de förutom den sjukgymnastiska rollen även har en terapeutisk
uppgift. Det är väldigt viktigt för barnen med struktur och rutiner. Ofta får
sjukgymnasten agera både kurator och kompis, lyssna på barnen och finnas där för dem.
De påpekar vikten av att tänka på hur man lägger upp ett träningsprogram för denna
målgrupp, då många av barnen med CP-skador har kognitiva nedsättningar och inte
alltid är så motiverade. Träningen tar upp stor tid för eleverna och i den åldern är det
mycket annat som också är viktigt att hinna med.
Eftersom cerebral pares är en heterogen grupp så kan man inte generalisera
träningsprogrammen utan det är viktigt att utgå ifrån varje individ (Höök, 2001). Dock
finns några generella rekommendationer vad gäller styrketräning vid cerebral pares,
vilka innefattar 6-15 repetitioner, 1-3 set, 2-3 ggr/veckan i 20-30 minuter. Nybörjare
60-70% av 1 RM och vana styrketränare 80-85% av 1 RM (Degerstedt, 2011).
Vid vårt besök på Riksgymnasiet fick vi vara med under ett av Eriks träningspass, som
varade en timme. Uppvärmningen bestod av armcykling och därefter bencykling.
Armcyklingen var av högre intensitet eftersom Erik har bättre bevarad styrka i armarna
än i benen. Under bencyklingen fick han hjälp av maskinen att driva runt tramporna.
Tack vare uppvärmningen minskade spasticiteten och underlättade det kommande
träningspasset. Cykeln han använde hade en funktion som mätte spasticitet under
arbete. Därefter tränade han styrketräning (dragapparat) och boxning. Erik berättar att
hans pass varierar lite i upplägg och att han även tränar i hemmet med de hjälpmedel
som han har tillgång till. Totalt tränar han cirka 7 timmar i veckan och hans mål är att
upprätthålla sina funktioner och att slippa sin smärta. Erik säger också att träningen inte
bara ger styrka utan även andra positiva effekter som till exempel att han får för utlopp
för aggressioner, ökat välbefinnande samt att magen kommer igång.
Sjukgymnasterna berättar att boxning är en bra träningsform för funktionsnedsatta
ungdomar då de ofta behöver få utlopp för frustrationer. Erik tränar väldigt likt hur
personer utan cerebral pares tränar. Skillnaden är att han till största del sitter i sin
permobil under träningen, och därför behöver övningarna anpassas utefter det. En stor
fördel är att Erik har en sådan motivation till att träna, vilket driver honom framåt. Som
han själv uttrycker det; ”är jag inaktiv för länge så kommer CP-skadan ikapp mig”. Efter
ett träningspass håller effekterna av minskad spasticitet i sig i upp till en dag. Det är
även viktigt för honom att hålla igång med greppträning, för att bibehålla sin
handfunktion.
Anna som vi också träffat berättar om hur hon efter Riksgymnasiet kom in på fortsatt
utbildning på annan ort, och därför tog uppehåll från träningen i några år. Detta märkte
hon påverkade kroppen mycket, och idag tränar hon två gånger i veckan och tycker att
hon mår mycket bättre både i kropp och själ.
I artikeln ”Systematic review of progressive strength training in children and adolescens
with cerebral palsy who are ambulatory” har man sammanfattat många artiklar som
handlar om just styrketräning vid CP. I studierna har man använt motstånd i form av fria
vikter, viktbälten, kroppsvikt och gummiband. De flesta studierna inkluderade
uppvärmning och nedvarvning. De studier som undersökte isotonisk styrka visade alla
Umeå universitet 2011-05-19
Sjukgymnastprogrammet T3
Jennifer Andersson, Malin Brännström
Lena Danielsson, Susanne Sundberg
att denna förbättrades efter träningsperioden. Barn visade stora förbättringar i styrka
och liten förbättring vad gäller gångförmåga. Vuxna å andra sidan visade förbättring i
styrka men mindre förbättring i gång. I två av studierna så visades det att barn med
diplegi fick större styrkeökning än barn med hemiplegi (Mockford & Caulton, 2008).
Egna reflektioner
Det är viktigt att tänka på helheten när man träffar en person med CP-skada. Att inte
bara se funktionsnedsättningen och de fysiska begränsningarna utan se till personen
och dennes behov och önskningar. Det är viktigt att inse som sjukgymnast att man
kanske ibland måste backa för sina egna önskningar om hur barnen ska träna, och
försöka hitta något de tycker är intressant och roligt att utföra. Annars finns risken att
de inte kommer till träningen och får en negativ känsla för fysisk aktivitet. Det är viktigt
att hitta en bra nivå där både sjukgymnast och patient känner att det är givande och kan
samarbeta.
En liten funktionell vinst kan ge stora förändringar i det vardagliga livet för dessa
personer. Som i Eriks fall; en något ökad handfunktion gjorde att han kunde hålla i en
penna och ett glas, vilket tidigare varit omöjligt. Detta gav honom en bättre självkänsla
och fick honom att tro på sig själv, och sin förmåga att förbättras. Våra iakttagelser av
styrketräning för personer med cerebral pares är att de ofta kan träna med tunga vikter,
och med liknande övningar som vi själva gör när vi tränar. Trots att de har nedsatt
muskelstyrka så går den att träna upp, men det är svårare med kontroll av rörelserna.
Som vår anonyma tjej sa: ”jag klarar tunga vikter men musklerna jobbar inte som jag
vill”.
När vi letat artiklar inom detta område så har det varit svårt att få tag på artiklar som
berör vuxna med CP-skada och träning. Det verkar alltför vanligt att man släpper
individerna när de fyllt 20 år, och inte gör någon direkt uppföljning. Då de ofta har
problem med minne, koncentration och struktur och sedan får helt eget ansvar för
träning kan det vara svårt att själva ta det initiativet. Därför tycker vi att det behövs fler
ledsagare med kunskap om fysisk aktivitet, för att få hjälp och stöd till träning efter att
man har lämnat habiliteringen och gymnasiet. Önskvärt vore också en mer välutvecklad
vuxenhabilitering där vi som sjukgymnaster har en viktig roll att fylla. I ett vidare
perspektiv är fysisk aktivitet även viktigt för att förebygga vällevnadssjukdomar- till
exempel fetma, diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar, och inte bara för
funktionsnedsättningen i sig. Personer med cerebral pares har redan i och med sina
motoriska svårigheter en ökad sårbarhet vad gäller det metabola syndromet. Det är
viktigt att detta uppmärksammas och att resurser sätts in för att förebygga en
nedåtgående hälsospiral hos en redan utsatt grupp.
Umeå universitet 2011-05-19
Sjukgymnastprogrammet T3
Jennifer Andersson, Malin Brännström
Lena Danielsson, Susanne Sundberg
Litteraturlista
Beckung, E, Brogren, E, Rösblad, B. Sjukgymnastik för barn och ungdom: teori och
tillämpning. Författarna och studentlitteratur. Lund, 2002.
Höök, O. Rehabiliteringsmedicin. Författarna och Liber AB. Falköping, 2001.
Mockford, M, Caulton J M. ”Systematic review of progressive strength training in
children and adolescents with cerebral palsy who are ambulatory”, Pediatric Physical
Therapy, 2008, 20(4): 318-33
Scholtes, V A, Becher, J G, Comuth, A, Dekkers, H, Van Dijk, L, Dallmeijer A J.
”Effectiveness of functional progressive resistance exercise strength training on muscle
strength and mobility in children with cerebral palsy: a randomized controlled study”,
Developmental medicine & child neurology, 2010.
Muntliga referenser
Föreläsning
Niklas Timby, Neuropediatrik, 2011-04-19, Umeå universitet
Intervjuer
Eleven Erik, Riksgymnasiet Umeå, 2011-05-10
Sjukgymnasterna Frida Degerstedt och Helena Bruno Leven, Riksgymnasiet
Umeå, 2011-05-10
”Anna” med CP-skada, Umeå, 2011-05-02