Bilagor Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014
1 (14) Avd Patientsäkerhet och kvalitet 2015-03-04 Kvalitetsbokslut / Patientsäkerhetsberättelse 2014 VO ANESTESI 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Följsamheten till nationella riktlinjer inom berörda verksamheter är mycket god och vi kan lyfta fram projektet Vårdprogram för elektiva ledplastiker. De flesta nationella riktlinjer och SBU rekommendationer anges i våra vårdavtal och avrapporteras till beställarna. Vi har under året implementerat nya vårdprogram inom området ortopedi. • Förebyggande av njursvikt vid akut höftfraktur – fortsättningsarbete efter införande 2013. • Hässleholmsmodellen med TCI narkos vid knäplastik VO Anestesi deltar i samtliga för området tillämpbara nationella och regionala kvalitetsregister. Kvalitetsregister för IVA är SIR där registreras alla patienter om de inte motsäger detta;det som redovisas i detta register är mortalitet, kvalitetsindikatorer, Avlidna på IVA, uppföljning livskvalitet, behandlingsstrategi, åtgärder inom intensivvården, komplikationer. Täckningsgrad 100 % Länk till SIR http://www.icuregswe.org/sv/Utdata/Utdataportal-Ny/ Operationsverksamheten har under 2014 börjat exportera uppgifter till Svenskt PeriOperativt Register - SPOR. Alla värden kan extraheras ur Orbits databas och för varje operationstillfälle exporteras totalt dryg 50 olika parametrar. Då SPOR är ett register under uppbyggnad är det för tidigt att analysera hur våra data står sig jämfört med riksgenomsnittet. Preliminärt så har VO Ane en högre träffsäkerhet avseende vård i rätt tid enligt planering, och lägre strykningsfrekvens än riksgenomsnittet. Kvalitetsindikatorer avseende kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård som särskilt ska redovisas till HSF från verksamhetsområdet utgörs bland annat av Kvalitetsindikator 4 b, andelen patienter med höftfraktur som opererades inom 24 timmar har successivt ökat under de senaste åren och uppgår nu till över 85%, vilket är över målnivån (>83%). Detaljredovisningen enligt tabell nedan: Södertälje Sjukhus AB 152 86 Södertälje Organisationsnr: 556775-9922 Styrelsens säte: Södertälje Telefon: 08-550 240 00 vxl Fax: 08-550 240 54 E-post: [email protected] www.sodertaljesjukhus.se Besöksadress: Rosenborgsgatan 6-10 (huvudentré), Lagmansvägen 15 (entré kanalsidan) 2 Samtliga patienter som 2014 inkommit till sjukhuset på grund av höftfraktur och opererats Tot 140 K 102 M 38 Antalet patienter som inkommit till sjukhuset på grund av höftfraktur och som opererats inom 24 timmar efter ankomst Tot 119 K 87 M 32 Andelen patienter med höftfraktur som opererats inom 24 timmar efter ankomst, % Tot 85,0% K 85,3% M 84,2% Kvalitetsindikator 6 b, andelen operationer i slutenvård där WHO:s checklista för säker kirurgi använts uppgår till 92,5%. Avseende övrigt arbete med mätbara mål ur patientperspektiv kan nämnas att VO Anestesi tillsammans med övriga berörda verksamhetsområden har jobbat hårt med att förbättra precision i morgonstarter på operation. Vi har förbättrat våra resultat och når nu nära 70%. Tillgänglighet mätt som verksamhetsrelaterade strykningar bevakas ständigt och årets resultat ligger på 3,7% ackumulerat för helår 2014, ett mycket bra resultat sett i nationellt perspektiv. Inom verksamhetsområdet har flera forsknings- och utvecklingsprojekt genomförts under året. • Etablering av Hässleholmsmodellen för ledplastiker. Har inneburit en sänkning av postoperativ medelvårdtid för alla ASA klasser med 30-50% samt eliminering av postoperativa sårinfektioner. • Uppföljning av den dagkirurgiska patientens välbefinnande avseende PONV, smärta, vakenhet och eftervårdstid. Posterpresentation på Patientsäkerhetsdagen 2014. Förnyad studie 2014 och accepterad poster till patientsäkerhetsdagen 2015 • Genomförande steg 2 av integrationsprojekt av T-DOC och ORM • Fortsatt utveckling, uppdatering och anpassning av Orbit 5 utifrån lokala behov och arbetssätt. • Aktivt deltagande i det sjukhusövergripande Sårteamet med ett lokalt engagemang på den Internationella Trycksårsdagen Säker vård Verksamhetsområdet arbetar med strategier och fortlöpande arbete med att stärka patientsäkerhetskulturen i enlighet med SOSFS 2011:9. • VO Anestesi har gemensamma strategier med sjukhuset avseende följsamhet till hygienrutiner och klädregler för att minska risken för nosokomiela infektioner. • Lokala ansvars- och utvecklingsgrupper som verkar internt och sjukhusövergripande som årligen upprättar en aktivitetsplan och utvärderar denna vid årets slut. Dessa grupper ansvara för att upprätthålla en god kvalitet, utveckla och anpassa verksamheterna utifrån riktlinjer, vetenskap och beprövad erfarenhet. Verksamhetsområdet har genomfört systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) inom följande områden: 3 • • • • • • • • Styrkortet innehar ett antal utbildningar och fokusområden med tillhörande målnivåer som stäms av kontinuerligt under året. Genomgång av miljö-, läkemedel- och hygienutbildning. Händelsevis är det avvikelsesystem som används inom verksamheten. Avvikelserna tas upp och diskuteras på enheternas arbetsplatsträffar och kategorimöten, beroende på avvikelsens art och inriktning. Centuri handhar alla styrande och stödjande dokument som används inom verksamheten för att kvalitetssäkra den patientnära vården mm. Centuri finns tillgängligt via intranätet. Lokala kvalitetsprojekt för att lokalisera och utvärdera vårdrelaterade risker är: Uppföljning och utvärdering av den dagkirurgiska patientens välbefinnande avseende PONV, smärta, postoperativ vårdtid och vakenhetsgrad. Samt Utvärdering av utfallet av nytt vårdprogram ledplastiker (Hässleholmsmodellen). Kompetensförsörjningen bearbetas genom rekrytering och utbildning via uppdragsutbildning inom specialistsjuksköterskeutbildningarna IVA och operation. Aktivt deltagande i utbildningar internt och externt utifrån kunskapsbehovet inom enheterna. Brandutbildningen genomförs kontinuerligt och operationsenheten förlade denna till höstens studiedag i december. Lokala ansvars- och utvecklingsgrupper som verkar internt och sjukhusövergripande som årligen upprättar en aktivitetsplan och utvärderar denna vid årets slut. Dessa grupper ansvara för att upprätthålla en god kvalitet, utveckla och anpassa verksamheterna utifrån riktlinjer, vetenskap och beprövad erfarenhet. Medicinsk teknik bevakas och förvaltas med hjälp av ansvarsgrupper på enheterna, samt TILDA utbildning och kompetenskortsdatabas som förvaltas av enheternas representanter. Medarbetarna ska genomföra de kompetenskort som är relevanta för deras yrkesroll och verksamhet, deltagarstatistiken följs upp kontinuerligt. Från Patientnämnden (PaN) har VO anestesi under 2014 emottagit 2 anmälningar (under rubrik Vård och Behandling). För 2013 emottogs total 1sådan anmälan. Ärendena har hanterats och besvarats av verksamhetschefen. Totalt 4 (fyra) ärenden inkom från Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) under året där de i samtliga fall önskade att få ta del av anestesijournal som skickades in enligt begäran. Avvikelserapportering sker i Händelsevis.Verksamhetsområdets vårdavvikelser har minskat jämfört med föregående år (72 avseende år 2014 och 103 avseende år 2013). Minskningen beror på tydlig nedgång i antal negativa händelser och tillbud. Antalet ”Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt” har halverats till 14 (år 2014) från 29 (år 2013). Verksamhetsområdethar medverkat i en händelseanalys under 2014 som dock ej resulterat i Lex Maria. Riskanalyser har gjorts för hela VO Anestesi innefattande såväl patientvård som faktorer av administrativ, personalmässig och IT-relaterad karaktär. VO Anestesi har initierat en Lex Maria under 2014 som beror på förväxling av skölj- och diskmedel på Steriltekniska Enheten (STE). Omfattande intern utredning samt anmälan till 4 Läkemedelsverket har genomförts. Ingen patient har bedömts förorsakats skada. Resultatet av anmälan har ännu ej inkommit. Förändringar i interna rutiner har genomförts. Inom området läkemedelsbehandling och läkemedelshantering har olika aktiviteter genomförts varvid kan nämnas: • Vi har jobbat med att införa sjukhusgemensamma favoriter i TakeCare för att minska fel vid flyttning av patienter mellan enheter (ej klar på IVA). • Uppföljning av avvikelser i Händelsevis som involvera läkemedel- följs upp på Läkemedelsråd. • Infört sjukhusgemensamma rutiner för läkemedelshantering. • Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering utfört av Apoteket AB. Granskningen utfallit utan anmärkning på operation/anestesi och med endast mindre avvikelse IVA. • Läkemedelsservice från Apoteket AB på IVA ger god ordning i läkemedelsförråd. De gör sortimentsanalys en gång per år. Aktiviteter som läkemedelsavstämningar och läkemedelsgenomgångar är ej tillämpbart inom Verksamhetsområde Anestesi. Området remisshantering är tillämpbart för smärtmottagningen. Bevakning och registrering av remisser sker dagligen av smärtsjuksköterska och sekreterare.. Remissbedömning sker varje vardag i samband med morgonmöte där hela smärtteamet deltar. Om remiss accepteras bokas patienten direkt till smärtläkare. Om avvisad remiss skickas remissvar med behandlingsförslag och/eller annan hänvisning. För att minska risker för vårdrelaterade infektioner (VRI) sker en lång rad aktiviteter. • • • Basal hygien och klädregler: Ansvarsgrupper/utvecklingsgrupper finns på enheterna IVA och operation/anestesi som samarbetar med Vårdhygien SLL. Vårdhygiens basala webbutbildning är obligatorisk för alla medarbetare att genomföra och följs upp med hjälp at styrkortet kvartalsvis. Basala hygienrutiner och klädregler följs upp och observeras av de lokala hygiengrupperna, dessa resultat rapporteras slutligen sjukhusövergripande till SKL. Vid PPM ht 2014 hade operation en följsamhet på 56% och IVA på 20%. VRI: Generellt för hela Södertälje Sjukhus ligger på 2,4 % enl data från det samarbete SKL har med landsting och kommuner. För övrigt genomförs inga specifika screeningar inom verksamhetsområdet avseende vårdrelaterade infektioner utom odlingar relaterade till ett akut behandlingssyfte på IVA. MRSA: provtagning på enheterna inom VO Anestesi sker mycket sällan, vid dessa tillfällen efterföljs den handlingsplan som vårdhygien SLL har upprättat. Handlingsplanen finns tillgänglig via Centuri på intranätet. För ökad patientsäkerhet har verksamhetsområdet arbetat för att eliminera brister i kommunikation/information inklusive såväl kommunikation mellan vårdpersonal som mellan vårdpersonal och patient. • Från ett tidigare initiativ har SBAR införts som rapporteringsmall/metod för medarbetare på IVA och anestesisjuksköterskor. 5 • • Förtydligande och fastställda arbetssätt/rutiner avseende remisshantering mellan smärtmottagning och intensivvårdsavdelningen. Under 2014 har smärtmottagningen etablerat en särskild funktion för inneliggande patienter och skapat ett nätverk med smärtombud på vårdavdelningarna. Enheten bedriver förebyggande uppsökande verksamhet samt tar emot remisser för inneliggande patienter med smärtproblematik. Verksamhetsområdet arbetar systematiskt med kvalitetsfrågor avseende användning av medicinteknisk utrustning (MTP). • Första kvalitetskontrollen går via MT-avdelningen som säkerställer att produkten är anpassad för och klarar av den aktuella verksamhetens krav och förutsättningar. Kompetenskort genomförs av medarbetare på de enheter som berörs av MT-produkten, följs upp via styrkortet 4 ggr/år. • Utvecklingsgrupper med MT-ansvar finns på IVA och operation/anestesi, där en stor mängd MT-utrustning är en nödvändig del av den patientnära vården. • Årligen deltar medarbetare i utbildning och vid SAMTIT-konferenser för att uppdatera sig och bevaka området. • Specifika utbildningsbehov av avancerade MT-produkter har tillgodosetts (Prismadialys på IVA, laparoscopistaplar operation, nya övervakningsmonitorer, nya anestesiarbetsstationer demo från företag, utbildningskvällar mm). Patientnära analyser (PNA) utförs på intensivvårdsavdelningen gällande blodgasanalyser, samt blodglukos och Hb-värdet. Apparaterna är anslutna direkt till TakeCare och det finns underhållsavtal med Karolinska universitetslaboratoriet för blodgasapparaten. Det finns även superuser på avdelning som kan hjälpa till vid driftstörningar. Gällande blodglukos och Hb görs interna kvalitetskontroller. Användare får utbildning innan dessa för behörighet att kunna använda apparaterna. PÅ VO Anestesi har under året ingen fallskada (patient) skett. Frågan är inte relevant på operation eller smärtmottagningen och endast delvis relevant för intensivvården, men där lämnas ingen patient oövervakad vilket innebär en tydlig strategi för att minimera risken för fallskador (patient). Andra åtgärder under året i syfte att öka patientsäkerheten utgörs av: • HLR-utbildning genomgås och uppdateras årligen inom verksamheten av instruktörer som ansvarar för att utbilda medarbetarna i AHLR alt S-HLR. • Verksamhetens största vårdande enheter som IVA och OP ingår i det under året etablerade sårteamet som är en sjukhusövergripande kompetensgrupp. • Schemaläggningen anses vara ett levande dokument som anpassas efter verksamheternas behov och flera förändringar har gjorts av steriltekniska enheten och operation/anestesienheten. • Pågående arbete med att utveckla och anpassa introduktionsprogrammet till både yrkeskategori och enhet utifrån den nyanställdas tidigare kompetens samt att säkerställa basal kunskap med hjälp av utbildningar och tidplaner över inskolning och lämplighet för genomgång av utbildningar. Alla nyanställda får erbjudande om mentor på enheten som då följer ett 6 • mentorsprogram med planerade och dokumenterade samtal med jämna mellanrum. I styrkortet på verksamhetsområdet finns ett krav på att årligen upprätta ett nytt MT-kompetenskort per enhet. För att förebygga trycksår och undernäring arbetar intensivvårdsavdelningen med regelbunden lagringsförändring av patienter, med tryckavlastande madrasser, med madrasser som vänder patienterna själv i små rörelser för att minimera risk för trycksår. Nutritionsbedömning görs vid varje rondtillfälle (en gång/dygn) och nutritionen anpassas till patientens aktuella tillstånd. Tillämpningen av WHO´s checklista på operation är viktig. Följsamheten för utförande av WHO checklista är god med totalresultat kompletta checklistor (Föreberedelse+TimeOut+SignOut) på 93%. För riket ligger nivån under året på 82%. Vi har återkoppling varje vecka vid lean tavelmötet på hur resultatet ser ut och om vi uppnått de uppsatta målen. Varje medlem i operationsteamet tar ett ansvar att påminna varandra om att WHO checklista ska utföras. Under året har nya arbetssätt som haft betydelse för patientsäkerheten etablerats: • Vårdprogram för förbättrad kvalitet vid ledplastiker enligt Hässleholmsmodellen har införts. Det innebär bl.a en övergång från spinal till generell anestesi, rutin att ej regelmässigt sätta KAD, tidig mobilisering och etablering av särskilda rutiner för förbandsbyte vid tidiga återbesök. Resultat är en tydlig reduktion av antalet vårddygn i genomsnitt från 4,6 till 3,2 samt att vi inte haft någon postoperativ sårinfektion under 2014. • Vårdprogram har också införts för att minska risken för njurskador vid operation av höftfrakturer. Resultatet är en minskning av andelen patienter med allvarlig postoperativ njursvikt från 23% till 4%. Arbetet belönades 2014 med Reumatikerförbundets stora kvalitetspris. • Processarbete med förbättrat omhändertagande vid dagkirurgi har också presenterats som poster vid patientsäkerhetsdagen. • Vårt införande av Orbit som operationsplaneringsprogram har på ett tydligt sätt förbättrat patientsäkerheten. Minskad risk för missad väsentlig information samt spårbarhet av alla vårdrelaterade aktiviteter. Kvalitetssäkring av verksamhetens processer sker genom tydliga formuleringar i styrkort samt kommunikation av detta till alla berörda medarbetare och kontinuerlig uppföljning av satta mål. De kvalitetsindikatorer avseende säker vård som särskilt ska redovisas till HSF från verksamhetsområdet utgörs av: • Avseende oplanerade återinläggningar inom 72 timmar till sjukhusets intensivvårdavdelning (IVA) var andelen 1,5 % av antalet IVAvårdtillfällen, vilket ligger under riksgenomsnittet (2,2%). Motsvarande siffra 2013 var 3,7%. • Riskjusterad mortalitet IVA ligger för 2014 på 0,54 (riket 0,6) • Täckningsgrad SAPS3 är 97,5% för år 2014 (riksgenomsnitt 83%) 7 • • Andelen identifierade avlidna möjliga donatorer på IVA av alla avlidna möjliga donatorer: 0% Basala Hygienrutiner och Klädregler (BHK) se särskild bilaga 3. Patientfokuserad vård Verksamhetsområdet arbetar i enlighet med policyn för klagomål och synpunkter Alla klagomål hanteras av verksamhetschefen som diskuterar med berörd personal och som därefter responderar. Alla klagomål och ärenden från PaN och IVO hanteras av verksamhetschefen som diskuterar med berörd personal och som därefter responderar. Under året har ett tiotal medarbetare avslutat alternativt påbörjat utbildningen i humanistisk medicin. Effekterna av detta har inte aktivt värderat dock har kvalitetsprojekt inom SBAR initierats bland annat. Patientenkäten(Indikator) har inte varit relevant för VO Anestesi. Vi har på smärtmottagningen däremot genomfört tre (3) egna kundenkäter som besvarats av totalt 78 personer (se bilaga). Kundnöjdheten var mycket hög med 78% som anser att vården var utmärkt eller mycket bra. 83% skulle rekommendera mottagningen till andra, 85% ansåg att de blev bemötta med respekt och hänsyn. Skrifliga rutiner finns för postoperativ smärtlindring och dessa innefattar såväl postoperativ vård som IVA. Under året har ett arbete påbörjats för omorganisation inom VO Anestesi i syfte att förbättra konsultverksamheten avseende inneliggande patienter med smärta. Under hösten 2014 anställdes smärtsjuksköterska. Initalt med uppdrag att inventera och kartlägga rutiner på vårdavd kring post op smärtlindring. Med underlag i uppföljningen av den dagkirurgiska patientens välbefinnande december 2012 + december 2013, gjordes förändringar i rutiner och handlingsprogram för att fortsatt anpassa och kvalitetsäkra vården av denna kategori patienter. 4. Effektiv vård VO Anestesi har medverkat i ett flertal sjukhusgemensamma Leanprojekt men även bedrivit eget internt arbete för att förbättra vårdprocesserna. De väsentligaste forum för detta är Ledningsforum KOUÖNH samt K-B samt Styrgrupp Operation. Bland insatserna under 2014 kan nämnas: • Leanprojekt för planeringsprocessen elektiva operationer där en viktig del har varit att öka patientens möjlighet att själv välja operationstid redan vid första besök då beslut om operation fattas. • Förbättrat dagkirurgiskt flöde • Gående Patient till operation 8 • • • • • • • • Förändrat vårdprogram ledplastiker (Hässleholmsmodellen). Detta arbete har reducerat medelvårdtiden och i en ekonomisk analys kan denna reduktion värderas till 1,1 mkr på årsbasis. Förbättrat omhändertagande av höftfrakturer Gynekologiska operationer bl.a etablering av LAVH (laparoscopiskt Assiterad vaginal Hysterectomi). Systematisk förbättring av funktionalitet i Orbit bl.a förbättrade rutiner för operationsanmälningar och prioriteringar akuta operationer. Modernisering av anestesiarbetsstationer samt övervakningsutrustning UVA Modernisering av apparatur för bedömning av hjärtfunktion på operation och IVA. Förbättringar i rutiner för premedicinering I ett samverkansprojekt med Karolinska Huddinge har en etablering av ERCP verksamhet framgångsrikt implementerats från hösten 2013 vid operation StS AB. Verksamheten är fast etablerad under 2014. I arbetet med att förbättra (korta) ledtiderna kan redovisas: • Införande av nytt vårdprogram för höftfrakturer har minskat antalet intensivvårdskrävande vårdtillfällen. • Införande av nytt koncept vid ledplastiker (knän) har signifikant minskat postoperativ vårdtid. Detta gäller oavsett ASA klass och minskningen är störst för ASA klass 3 med en minskning från 5,2 till 3,2 dagar. • Införande av ”Gående patient till operation) har minskat ledtider och vårdtid för dagkirurgiska patienter. Arbetet med att undvika inställda operationer bedrivs strukturerat inom Styrgrupp operation och baseras på noggrann verksamhetsplanering. Strykningsfrekvensen ligger sedan länge under vår egen målnivå på < 4% avseende verksamhetsrelaterade strykningar. En vanlig orsak till strykningar är patientens egna önskemål och här har vi under 2014 genomfört ett leanprojekt för planeringsprocessen elektiva operationer där en viktig del har varit att öka patientens möjlighet att själv välja operationstid redan vid första besök då beslut om operation fattas. Strykningar <48 tim innan planerad op 2014 Arbetsställe K M Total Kirurgiprocessen 41 48 89 Ortopediprocessen 56 46 102 Urologiprocessen 6 25 31 ÖNH-processen 1 1 2 Gynekologiprocessen 21 0 21 BB- förlossning 0 0 0 Summa 125 120 245 Inom VO Anestesi är det endast smärtmottagningen som står för receptförskrivningen. Totala receptkostnader har ökat med 76,8% jämfört med samma period 2013 detta förklaras endast delvis av en ökning i antal skrivna recept. Lyrica förskrivning står för det största ökning i kostnader samt antal receptposter. 9 Vi ser också en stor ökning i kostnader för Norspan, Palexia Depot och Oxykodon. Både Lyrica och Palexia Depot är inte rekommenderade i Kloka Listan och därför betalar sjukhuset 50 % av kostnaderna för dessa. Följsamhet till Kloka Listan är lågt men detta kan förklaras av att patienter som remitteras dit har redan provat rekommenderade läkemedel utan framgång. Läkemedelskostnader för rekvisitionsläkemedel har minskat jämfört med samma period 2013. DDD och antal förpackningar har minskat med 2,6 % resp. 3,4 % under samma period. Topp 10 listan visa att Dexdor är nu i topp på kostnaderna och ökar mest. Största besparing var på parenteral nutrition genom byte från Smofkabiven till Olimel som gjordes under 2013. VO Anestesi (IVA) har lagt 8 jourbeställningar under perioden jan-juni 2014 (tjänstekostnaden ca 5000 kr/gång) detta är en ökning jämfört med 2013. Verksamhetsområde VO Anestesi VO Geriatrik/Medicin VO KOUÖNH VO Kvinnor/Barn VO Röntgen VO Vård Södertälje sjukhus Hela SLL Verksamhetsområde VO Anestesi VO Kvinnor/Barn VO Röntgen VO Vård Södertälje sjukhus Hela SLL Följsamhet till Kloka Listan (med tillägg) Receptförskrivning DU90% DC90% 2012 2013 2014 2012 2013 2014 61 62 65 29 37 43 91 90 92 74 69 78 87 88 86 54 52 43 87 87 85 82 80 67 91 96 94 31 8 13 78 81 88 51 52 72 88 89 89 67 66 66 84 52 50 Följsamhet till Kloka Listan (med tillägg) Rekvisition DU90% DC90% 2012 2013 2014 2012 2013 71 69 69 40 33 73 78 80 49 72 76 46 51 0 0 84 85 86 74 61 83 84 85 58 50 2014 22 67 0 63 49 83 86 85 87 86 51 29 27 23 Avseende de kvalitetsindikatorer avseende effektiv vård som särskilt ska redovisas till HSF från verksamhetsområdet kan redovisas: • Tillgänglighet till smärtmottagningen där vi hela året haft 100% tillgänglighet (vård inom rätt tid). • Data till SIR avseende intensivvården. Standard mortality ratio där vi ligger bättre än rikssnittet och registreringar SAP och nattutskrivningar. 10 5. Jämlik vård Tolkservice använd vid narkosmottagningen i förekommande fall. Ingen användning av distanstolk. Alla patienter som är i behov av intensivvård har rätt att få denna och inga andra prioriteringar än medicinska görs. Den medicinska bedömningen avgör om patienten får intensivvård eller inte. Finns patienter med särskilda behov är personliga assistenter oftast närvarande. Anhöriga är en viktig del i omvårdnaden på intensivvårdsavdelning. Språkbarierer som finns kan oftast överbryggas med intern hjälp eller med hjälp av tolk. Dessutom finns ett projekt för att komma vidare med språkproblemantiken med hjälp av en tablettdator. 6. Vård i rimlig tid Prioriteringsutredningen berör i första hand inte interna kapacitets och tillgänglighetsfrågor utan adresserar patientgruppers problem. Detta ligger utanför VO Anestesis ansvarsområde. För IVA finns det ibland kapacitetsproblem och vi har vid 1 tillfälle under 2014 tvingats utnyttja avlastningsavtalet. Omedelbar tillgänglighet till IVA eller IMA plats kan aldrig garanteras men VO Anestesi har alltid omedelbar tillgänglighet avseende anestesi och IVA personal. Vid platsbrist har sådan vård erbjudits genom att utnyttja UVA eller vårdavdelning med särskilt stöd från anestesi/IVA personal. IVA har under sommar och semesterperioder reducerad kapacitet för att ta hand om s.k platsbristpatienter. Sommartid personalmässigt viss reducerad IVA kapacitet (antalet samtidiga respiratorpatienter). Operationsavdelningen har året runt oförändrad kapacitet för akuta operationer men har reducerad kapacitet (antalet operationslag) för elektiva operationer sommartid. Full tillgänglighet (100%) har upprätthållits under hela 2014 för hela verksamhetsområdet.. Mina Vårdkontakter (MVK) infört under 2014 på smärtmottagningen. 1 (5) VO Geriatrik Medicin Florean Pietsch Verksamhetschef 2015-01-28 Kvalitetsbokslut/Patientsäkerhetsberättelse 2014 för VO Geriatrik Medicin Innehåll 1. Sammanfattning 2. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 3. Säker vård 4. Patientfokuserad vård 5. Effektiv vård 6. Jämlik vård 7. Vård i rimlig tid 8. Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år Södertälje Sjukhus AB 152 86 Södertälje Organisationsnr: 556775-9922 Styrelsens säte: Södertälje Telefon: 08-550 240 00 vxl Fax: 08-550 240 54 E-post: [email protected] www.sodertaljesjukhus.se Besöksadress: Rosenborgsgatan 6-10 (huvudentré), Lagmansvägen 15 (entré kanalsidan) 2 1 Sammanfattning Vi har särskilt fokuserat på de områden där det föreligger en förbättringspotential. Jämfört med 2013 har genomgripande förbättringar genomförts avseende hantering, kommunikation och uppföljning av våra kvalitetsregister. Det finns fortfarande behov av systematisk återkoppling av resultaten från de kvalitetsregister vi deltar i från årsrapporter och öppna jämförelser tillbaks till de processer de berör. De generella förbättringar vi ser avseende hur vi hanterar kvalitetsparametrar och kvalitetsarbete kommer att fortsätta utvecklas samt omfatta nya kvalitetsregister som är under införande. Inför nästa år får vi dessutom mer resurser till vårt process- och kvalitetsarbete. Implementering av kortare door to needle tid vid stroke utifrån förbättrade rutindokument misslyckades 2014. Avseende patientsäkerhetsarbetet gäller det att fortsätta på den inslagna vägen med systematisk förbättring av nu initierade rutiner och arbetssätt. Det är glädjande att både andelen avvikelser avseende risk och negativ händelse minskat under året liksom antal ärenden från IVO, LÖF och Patientnämnden jämfört med föregående år. 2 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Inom geriatrik, medicin, ASIH och SPSV följs ett flertal nationella riktlinjer samt nationella och regionala vårdprogram för hjärt- kärlsjukdom, KOL, diabetes, strokesjukvård, inflammatorisk tarmsjukdom, tromboembolisk sjukdom, minnesutredning och demenssjukdom samt osteoporos. Dessa uppdateras kontinuerligt och systematiskt av de specialitetsansvariga läkarna och överläkarna verksamma inom specialitetsområdena. Utvecklingen av lokala rutiner och behandlingsdokument sker i nära samarbete med det arbete som görs inom SLL samt i de nationella specialistföreningarna. Genom aktivt deltagande i nationella och internationella konferenser och kongresser samt via uppdateringar från medicinsk vetenskaplig litteratur bedrivs dessutom ett kontinuerligt förbättringsarbete. Vi har under året fortsatt att systematiskt utveckla, uppdatera och skapa nya rutindokument för en bättre och säkrare sjukvård av högsta kvalitet. Verksamhetsområdet deltar i åtta nationella kvalitetsregister. Demensdiagnoser registreras i SWEDEM via vår minnesmottagning. Dödsfall inom SPSV, ASIH och geriatrisk slutenvård registreras i Svenska Palliativ registret. Kranskärlssjukdom registreras i SwedHeart samt Sephia. Hjärtsviktspatienter har börjat registreras i RiksSvikt. Diabetespatienter registreras i NDR. Patienter som insjuknar i stroke registreras i RiksStroke. Vårdpreventiva insatser dokumenteras i Senior Alert vars syfte är att förebygga skador och främja hälsa hos äldre personer som har behov av vård och omsorg. 1. SWEDEM. Minnesmottagningen har genom ett systematiskt LEAN arbete påbörjat förbättringar avseende resursutnyttjande och flöden. Andelen avslutade minnesutredningar uppgick 173 stycken (målvärde 150) varav 75 demensdiagnoser fastställdes. Registrering i registret har fungerat bra och vi klarade täckningsgraden. Bara 32 % av minnesutredningarna påbörjades inom 30 dagar. Mediantiden från att remiss inkommer till att diagnos ställs är lång jämfört med SLL & riket liksom tiden från remiss inkommer till utredningsstart. Arbetet med att korta ned ledtiderna har genomförts och förbättringar kunde ses under andra halvåret. Däremot är tiden från utredningsstart till diagnos i paritet med länet och riket. Initiativ till stödinsatser i form 3 av biståndshandläggare, insatser i hemmet, stöd till anhöriga är numerärt lägre jämfört med länet och riket orsakerna till detta bör analyseras. 2. Svenska Palliativ registret. Omfattande arbete har lagts ned på att förbättra inrapportering vilket medförde att vi uppnådde täckningsraden avseende registrering från geriatriska vårdavdelningar, SPSV & ASIH. Kvaliteten och resultaten från registren har förbättrats märkbart inom SPSV och ASIH medan det på de geriatriska avdelningarna fortsatt finns arbete att göra avseende registrering. Dels uppstår felaktig registrering utifrån vad som är ett förväntat dödsfall. Det behöver per definition inte omfatta ett palliativt omhändertagande enligt registerkraven om vårdtiden är mycket kort och kan därför leda till falskt låga siffror vilket i sig inte behöver innebära låg kvalitet i omvårdnad och behandling. Utrymme till förbättring ses avseende erbjudande till eftersamtal, validerad smärtskattning och vid behovs behandling mot illamående. Till flera av insatserna som mäts i registret föreligger svag medicinsk evidens. 4 Resultat palliativ vård i livets slut Under perioden 2014:1 - 2014:4 Södertälje geriatriken Totalt (66 pat) Eftersamtal erbjudet 80 Läkarinformation till… Läkarinformation till… 60 Lindrad från rosslig… Uppfyllt önskemål om… 40 20 Lindrad från ångest Munhäls bedömd 0 Lindrad från illamående Målvär… Resultat Avliden utan trycksår Lindrad från smärta Mänsklig närvaro i… Utförd validerad… 5 3. SWEDHEART. Vi har förbättrat följsamhet till riktlinjerna avseende kranskärlsjukdom jämfört med föregående år. 135 patienter (varav 43 kvinnor) yngre än 80 år registrerades med hjärtinfarkt som huvuddiagnos liksom 56 patienter (varav 35 kvinnor) över 80 år. Vi uppnår nu fler av målen avseende läkemedelsbehandling och får fem av sex poäng. Förbättringar avseende följsamhet beträffande ACE hämmare gör att vi uppnår halversättning och andelen som insätts på detta läkemedel har jämfört med föregående år ökat från 83 till 85 %. Avseende lipidsänkare har vi ökat från 94 till 97 %. Avseende median tid för ST höjningsinfarkter till reperfusionsintervention har vi en längre mediantid vilket är kopplat till selektionen av atypiska patienter som diagnosticeras på sjukhuset. Alla tydliga ST höjningsinfarkter omdirigeras i ambulans innan ankomst till sjukhuset för reperfusionsbehandling på PCI enheter och medräknas ej i statistiken. I Swedheart sker en viss efterregistrering varför siffrorna från kvalitetsbokslutet 2013 senare uppgraderats. 6 Uppfyllnad av nationella riktlinjer 120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 96,1% 91,8% ASA Betabl ock Clopi 2013 83,0% 100,0% 89,2% 2014 85,4% Riket Axeltitel 97,4% 85,4% 93,7% (5 av 6p) 96,7% 84,1% 75,8% 84,0% Lipidsä LMWH nkare Angio stemi Reperf usion Rid till reperf usion 95,5% 91,0% 93,9% 89,3% 75,9% 71,0% 96,1% 91,8% 93,7% 96,7% 84,1% 75,8% 84,0% 95,0% 100,0% 90,0% 95,0% 96,0% 94,0% 91,0% 89,0% 75,0% ACE/" 97,4% Halv ersättning 85% 90% 85% 85% 90% 90% 75% 80% 75% Hel ersättning 90% 95% 90% 90% 95% 95% 80% 85% 90% 4. Sephia registret för sekundär prevention vid hjärtkärlsjukdom har under året implementerats. 191 patienter med hjärtinfarkt har registrerats. Heltäckande resultat föreligger ej men ett viktigt mått har varit redovisning av rökstatus vilket föreligger hos 91 % av patienterna med en intressant genus skillnad då status avseende rökning har gjorts hos 100 % av männen men bara hos 76 % av kvinnorna (58 stycken) en siffra som liksom totalantalet rökstatus på 91% uppvisar förbättringsutrymme. 5. RiksSvikt har under året införts och här föreligger fortfarande svårigheter att få till en enhetlig och systematisk registrering. Under året uppnåddes bara 25 registreringar framför allt från slutenvården. Hjärtsviktmottagningen i öppenvården är under uppbyggnad. Totalt i länet registrerades 1096 patienter som jämförelse har Karolinska Huddinge 109 patienter registrerade från slutenvården och 183 registrerade patienter på sviktmottagningen. 6. RiksStroke. Andel individer med huvuddiagnos Stroke uppgick till 209 (varav 107 kvinnor) jämfört med 232 föregående år. 94 % av dem vårdades på strokeenhet. 12 % (varav 14 % av kvinnorna) av patienterna under 80 år har fått trombolysbehandling. Hos dessa 15 patienter var door to needle mediantiden 69 minuter vilket inte är en tillräckligt bra siffra. Målet var att komma under 60 minuter. Trots att det under året 7 har tillsatts en multidisciplinär arbetsgrupp som tagit fram en ny algoritm för hur processen skall utföras och ledtiderna kortas lyckades vi inte genomföra förbättringarna i praktisk sjukvård. Genom att i läkargrupp, på akut och i arbetsgrupp i dialogform diskutera varje enskilt fall samt införa ytterligare förbättringar som att t ex ge behandling direkt efter svar på röntgen räknar vi med att nå målen 2015. 7. NDR (nationella diabetes registret) Antalet registrerade patienter har ökat från 167 till 184 patienter: Kopplat till öppna jämförelser ser vi att vår Diabetesmottagning avseende andelen som uppnår målvärdet Hba1c <52 mmol vid typ 1 Diabetes ligger på 17 % vilket är ungefär i linje med övriga sjukhus i SLL. Avseende blodtrycks mål 130/80 respektive 140/85 så är det sistnämnda aktuellt att följa då rekommendationerna generellt är 140/85. Här ser vi en förbättringspotential, vi ligger sämre till jämfört med övriga sjukhus i SLL. En behandlingsregim med en kombination av hypertoniläkemedel kan i högre utsträckning vara värt att pröva. 8 96 % av våra patienter med Diabetes typ 1 genomgår en ögonbottenundersökning vart annat år vilket visar att vi har en välfungerande vårdkedja och siffran ligger är mycket bra jämfört med övriga sjukhus i länet. Diabetes/besök/NDR 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 798 741 437 401 434 397 184 516 528 167 Antal unika pat Antal unika pat Antal besök Antal besök 2014 2013 2014 2013 Medicinmottagningen Läkare 437 434 516 528 Diabestesmottagningen SSK 401 397 741 798 Registrerade i NDR 184 167 8. Senior Alert registrerar vårdpreventivt arbete och fokuserar på omvårdnad och riskbedömningar avseende fall, trycksår och undernäring. En förbättring avseende registrering har skett under året, det föreligger dock fortsatt stora skillnader mellan vårdavdelningarna avseende hur många patienter som medverkar vilket visar på förbättringspotential. Dessutom föreligger fortfarande förbättringspotential avseende förebyggande åtgärder och hur frågan ställs avseende medverkan i registret. Senior alert Geriatriken 120% Registrerade riskbedömningar 100% Riskbedömningar där ingen risk kunnat konstateras 80% 60% Riskbedömningar där risk för fall konstaterats 40% Riskbedömningar där risk för trycksår konstaterats 20% 0% Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec År Riskbedömningar där risk för undernäring konstaterats 9 Senior alert ASIH 120% Registrerade riskbedömningar 100% Riskbedömningar där ingen risk kunnat konstateras 80% 60% Riskbedömningar där risk för fall konstaterats 40% Riskbedömningar där risk för trycksår konstaterats 20% 0% Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec År Riskbedömningar där risk för undernäring konstaterats Forsknings och utvecklingsprojekt jämfört med föregående år har vi nu tre disputerade läkare inom vårt verksamhetsområde samt en som påbörjat forskningsutbildning. Ett projekt avseende dehydrering på SÄBO är under publicering. Ett projekt avseende förmaksflimmer och Waran behandling är under uppstart. Inom vårt VO har dessutom utvecklingsprojekt avseende ökad delaktighet, transparens och sekond opinion skett tillsammans med forum för välfärd. Diagnostiskt Centrum ett treårigt pilotprojekt i samverkan med RCC som utvärderas vetenskapligt har implementerats med fokus på att systematiskt och snabbt utreda patienter med potentiellt allvarlig sjukdom utan tydliga signalsymtom. Ett samarbete med Uppsala universitet avseende utplacering av kandidater för kliniks utbildning inom akutsjukvård, endokrinologi och geriatrik har fallit mycket väl ut och förlängs terminsvis sammanlagt var 20 kandidater placerade på vårt VO under året och utvärderingarna av placeringarna har varit mycket positiva. Kompletteringsutbildningen från KI för utlandsutbildade läkare hade dessutom 10 placeringar hos oss. Övergripande fortgår arbetet under visionen från 2 kliniker till fjorton processer med nedmontering av gamla klinikstrukturer och uppbyggande av teambaserade arbetssätt som säkerställer hög kompetens i öppen och slutenvård samt möjliggör en proaktiv anslutning till framtidens nätverksfokuserade hälso- och sjukvårdsplan i SLL. 3 Säker vård I ledningsgruppen för verksamhetsområdet har vi utvecklat vårt balanserade styrkort som bygger på sjukhusets värdegrund och är väl förankrat i det värdegrundsarbete som bedrivs inom SLL. Vi har inordnat ledningsgruppens löpande arbetsuppgifter i ett visuellt årshjul för att systematiskt och kontrollerat följa upp rapporter, avvikelsehantering, riskutvärdering och därigenom skapa goda förutsättningar för egenkontroll. Genom att systematiskt sammanställa underlag från olika källor underlättas möjligheten att få en korrekt bild av kvaliteten i verksamheten. Ett arbetssätt för att systematiskt och fortlöpande säkra verksamhetens kvalitet förenklas därigenom. Verksamhetens ledning kan genom planering, genomförande och utvärdering av processer och aktiviteter bättre följa upp våra förbättringar och mål. I vår 10 ledningsgrupp samt i läkargrupperna och inom de två befintliga ledningsfora sammanställer vi och identifierar avvikelser, risker, arbetssätt, kvalitetskrav och egenskaper relevanta för verksamhetens innehåll. Proaktivt arbete för ökad kvalitet t ex delaktighet, dialog och ett öppet klimat kring utvecklande av rutindokument och nya riktlinjer uppmuntras. Vi följer sedan 2013 kontinuerligt kvalitetsindikatorerna månadsvis för att säkra resultat och följa upp avvikelser. Under året registrerades 44 vårdavvikelser i Händelsevis. En signifikant minskning jämfört med föregående år. Såsom tidigare år så gällde de vanligaste bristerna vårddokumentation och information (23 ärenden) följt av brister i läkemedelshantering (11 ärenden). De bedömdes som riskavvikelser i 30 fall, tillbud i 11 fall och negativ händelse i tre ärenden. Riskanalyser har under året gjorts i enstaka ärenden kopplat till avvikelsehantering i Händelsevis. De allvarligaste avvikelserna och de mest förekommande händelserna har förutom att de utretts och återrapporterats till dem det berör i form av personliga samtal även tagits upp på läkarmöte för dialog och i enstaka fall även i ledningsfora för att minska risker för upprepning och bidra med ökad insikt och förbättringskunskap. I enstaka fall har även nya rutindokument författats utifrån resultat från avvikelsehanteringen. Avseende mer komplexa och allvarliga ärenden har diskussion förts med chefläkare och andra verksamhetschefer för att rådgöra avseende lämplig fortsatt utredningsnivå och åtgärd. Under året har ingen Lex Maria anmälan skett. Då risk för mera allvarliga fel och brister i verksamheten uppmärksammats har verksamhetschef med hjälp av ledningsgrupp alternativt specialitetsansvarig läkare initierat och fullföljt utredningar i dialog med sjukhusets chefläkare, andra verksamhetschefer och enskilt berörda läkare. Under året har vi handlagt 9 ärenden från Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Utifrån allvarlighetsgrad har ställning tagits till huruvida vi ska komplettera yttrandet med en enklare eller fullständig händelseanalys. Efter att ärendet har avgjorts har vi återkopplat till dem det berör samt i enstaka fall till hela läkargruppen när ärendet varit av mer övergripande intresse eller av allvarligare art. Ingen Lex Maria anmälan har gjorts under året. Två beslut på ärenden från 2014 har kommit från IVO där det framkommer att vi handlagt ärendet enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt med god vård. Tre beslut från IVO på Lex Maria ärenden från 2013 har inkommit. Enligt IVO har de utretts i nödvändig omfattning och vi har vidtagit de åtgärder som behövts för att uppnå hög patientsäkerhet framgent. Första ärendet gällde uteblivna blodsocker kontroller vid ASIH vilket ej utförts i samband med en kortisonbehandling av en cancersjukpatient vilket fick tillföljd att patienten under längre tid gick med för höga blodsockervärden. Det andra ärendet gällde en fallskada avseende en 85-årig multisjuk patient som förutom bilaterala subduralhematom även hade blodpropp i höger ben och bedömdes som icke operabel. IVO gör bedömning att den aktuella händelsen har utretts i nödvändig omfattning. Det tredje ärendet från 2013 avseende Lex Maria gäller en förväxling av två patienters identiteter på akutmottagningen där IVO bedömer att den anmälda händelsen har utretts i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävts för att uppnå hög patientsäkerhet. 11 Från 2012 har utlåtandet från ett Lex Maria ärende från IVO. Kritik riktas mot vård och behandling samt dokumentation i patientjournalen avseende en patient som genomgåt en knäoperation och därefter avlidit i infektioner i efterförloppet där ett flertal brister i omhändertagandet har kunnat iakttas. Händelseanalys utfördes och efter detta infördes MEWS, Modified early warning score, på hela sjukhuset. Efter svar från IVO har patientärendet diskuterats i läkargrupp och i flera olika fora och föreslagna förändringar är implementerade. Från LÖF har svar på ett patientskadeärende inkommit där man gav avslag avseende ersättningskrav för den anmälda skadan. 6 stycken klagomål och avvikelser har kommit från verksamheter utanför sjukhuset som ej har Händelsevis som rapporteringssystem. Inget har varit av den allvarlighetsgraden att det föranlett vidare åtgärder i form av händelseanalys. 5 stycken anmälningar till Patientnämnden har inkommit vilka framför allt varit relaterade till kommunikation och bemötande. De har tagits upp med berörda parter samt i enstaka fall diskuterats VO-övergripande och följts upp på läkarmöten i syfte att genomdialog förbättra utveckla verksamheten. 9 stycken IVO-ärenden har handlagts under året, varav 7 kommer från medicin respektive akutverksamheten. Ett ärende har avslutats och innehöll ingen kritik avseende vår verksamhet. Arbetet med en säker läkemedelsbehandling och läkemedelshantering har under året upprepade gånger diskuterats i ledningsfora samt i läkargrupperna. Fokus har lagts vid att säkerställa korrekt läkemedelslista vid inskrivning samt hantering av läkemedelsgenomgång under vårdtiden samt upprätta en läkemedelsberättelse vid utskrivning. ICD koden Y57.9 som omfattar ogynnsam effekt av läkemedel i terapeutiskt bruk har från att bara förelegat i fyra vårdtillfällen 2013 ökat till 150 vårdtillfällen 2014 vilket är mycket glädjande. Fokus på en säker läkemedelsbehandling har under året återkommande lyfts upp och bearbetats i dialog form i läkargrupper och ledningsfora. Processen avseende korrekt läkemedelslista vid inskrivning och dokumentation av läkemedelsförändringar under vårdtiden har prioriterats vilket sammanfattas i en läkemedelsberättelse som är individanpassad vid utskrivning. 12 Avseende läkemedelsgenomgångar så har vi inom medicinprocessen under året förbättrat våra siffror från 51 % till 56 %. Ackumulativt uppnåddes 47 % (43 % 2013). Rutiner för remisshantering omfattar både VO Vård och VO Geriatrik-Medicin de har fortlöpande diskuterats under året. Tidigare LEAN-projekt genomfördes 2012 och ett förbättringsarbete försiggår. Uppdaterade rutindokument avseende hantering av remisser och provsvar vid läkares frånvaro har gjorts. Ett större arbete kring remisshantering och flöden utifrån ett mer teambaserat arbetssätt är under planering. Punktprevalensmätning avseende korrekta klädregler och hygienrutiner inom vårt VO har under vår och höst uppvisat klar förbättringspotential. Intensifierade mätningar planeras sjukhusövergripande och vikten av detta kommuniceras regelbundet. 4 Patientfokuserad vård Verksamhetsområdet har dels i ledningsfora samt internt i våra läkarmöten kontinuerligt tagit upp frågan hur vi hanterar och bemöter klagomål och synpunkter i enskilda vårdärenden. Under året har endast enstaka klagomål och synpunkter framförts direkt till verksamhetschefen från patienter, anhöriga eller via medarbetare. Det har handlagts på samma sätt när behov funnits som vid vår sedvanliga avvikelsehantering. En läkare påbörjade programmet i Humanistisk medicin. Enstaka kollegor har tidigare fullföljt programmet. Vi har övergripande börjat fokusera på att i våra processer göra patienterna mer delaktiga i vårdens utförande. Vi har tillsammans med tankesmedjan Forum för välfärd bearbetat frågan avseende ökad patientdelaktighet för patienter vid smärttillstånd samt i projektet Diagnostiskt Centrum involverat patientföreträdare i utformning av utredningsgången vid denna nya mottagning. Verksamhetschefen har deltagit i sjukhusövergripande möten med patient och anhörigföreningar. Patientsäkerhetskulturmätning utfördes under året. Svarsfrekvensen för hela sjukhuset var 62 %. Inom VO Geriatrik-Medicin var svarsfrekvensen för Geriatrik 83 % och Medicin 57 %. Inom vårt verksamhetsområde ser vi förbättringsområden avseende benägenhet att rapportera händelser. Öppenhet i kommunikation. Återföring av kommunikation kring avvikelser. Information och stöd till personal vid negativ händelse, högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet samt att stärka en icke straff och skuldbeläggande kultur kring dessa frågor. Innehållet i patientsäkerhetskulturmätningen har tagits upp och diskuterats i ledningsgrupp, på läkarmöten och APT samt i ledningsfora för Geriatrik, Palliativ vård och Medicin. Förbättringsarbetet bedrivs genom att frågorna återkommande tas upp på våra läkarmöten och övriga gemensamma möten. Aktiviteter i form av morbidity och mortality 13 konferenser med intensivvården fortsätter att utvecklas samt en decentralisering av avvikelsearbetet har skett till de specialitetsansvariga läkarna inom verksamhetsområdet för att skapa ökad delaktighet och öka säkerhetsmedvetandet i organisation kring patientsäkerhet. 5 Effektiv vård Vi bedriver generellt vård enligt LEON principen. Övergripande inom verksamhetsområdet sker ett arbete med att särskilt avseende de multisjuka äldre patienterna hitta rätt vård för varje enskilt vårdtillfälle samt öka direktinläggningen från akutmottagningen till geriatriken. Direktintag via ambulans till geriatriska vårdavdelningar gäller dygnet runt och årets alla dagar. Samarbetet mellan ASIH, mottagningen för de mest sköra äldre samt de geriatriska vårdavdelningarna är mycket gott. Vårdtiderna för geriatriken skulle om man räknar bort de medicinskt färdigbehandlade patienterna som under året uppgick till i genomsnitt 12 patienter varav 11 var placerade på geriatriken ha minskat jämfört föregående år med över tre vårddygn. Ökningen av medicinskt färdigbehandlade patienter inom geriatriken uppgick till 40 % trots upprepad och intensiv kontakt med kommunens representanter i frågan. Administrativa trösklar inom verksamhetsområdet har minskat under året och samarbetet avseende den högspecialiserade sjukvården vad beträffar hjärt- kärl och stroke sjukvård har fortsatt att optimeras. Via våra mottagningsteam som idag omfattar osteoporos, geriatrik och multisjukamottagning, minnesmottagning, diabetesmottagning, gastroenterologisk mottagning, hjärtmottagning samt internmedicinsk mottagning har vi ett nära samarbete med primärvården liksom inom geriatrik och ASIH. Inom kardiologi har vi ett mycket väl utvecklat samarbete avseende reperfusionsbehandling akut och subakut vid hjärtinfarkt och avseende pacemaker insättning med KS hjärtklinik. På samma sätt fortsätter vårdkedjorna avseende akut stroke, trombolysbehandling samt kompletterande neuroradiologisk intervention att förbättras. Tyvärr har vi dock inte lyckats korta ledtiderna avseende door-to-needle tid för patienter i behov av akut trombolysbehandling trots omfattande arbete. Återinläggning efter utskrivning med samma huvuddiagnos från medicin har ökat avseende sju dygn med 83 mot 69 patienter föregående år men är oförändrat avseende 30 dagars resultat, 156 mot 157 dygn föregående år. Inom geriatrik var antalet återinläggningar efter sju dygn med samma huvuddiagnos 20 patienter vilket är oförändrat jämfört med föregående års 22 patienter. Däremot ser vi en viss minskning avseende återinläggning efter 30 dygn till 41 patienter jämfört med 49 patienter 2013. Utifrån den extrema platsbristsituation som periodvis förelegat framstår detta som mycket bra siffror vilket också indikerar på ett gott samarbete med våra vård- och omsorgsgrannar samt att ASIHs resurser ökat. Läkemedelsförskrivning och följsamhet till Kloka Listan inom verksamhetsområdet har varit mycket god vilket återspeglas i måttet Drug Utilization 90 % = DU 90 % och Drug Cost 90 %= DC 90 %. Måtten anger det antal läkemedel som motsvarar 90 % av användningen mätt i definierade dygnsdoser respektive kronor & används för att beräkna följsamheten till kloka listan. Avseende DU 90 % uppvisade vi en följsamhet på 92 % jmf med 91 % föregående år. Avseende DC 90 % ökade vi till 78 % från 74 % föregående år. Avseende rekvisition 14 inhämtar vi resultatet för vår gemensamma vård- och mottagningsplattform och ser väsentligen oförändrade DU uppgår till 85 % och DC utgör 49 %. Avseende kvalitetsindikatorerna så fortsätter protonpumpshämmarförskrivningen mätt som DDD att öka. Målet är en minskande förskrivning. Vi ser inte heller en ökning av Humaninsulin vid insättning av basinsulin istället för Lantus och Levemir hos patienter över 40 år vilket vore önskvärt. Antalet receptposter antibiotika fortsätter att öka trots att målet är en minskning. Trenderna är väsentligen likartade i SLL och vi kommer att fokusera på dessa mål under kommande år. 6 Jämlik vård Utifrån avvikelsehantering samt klagomålshantering har inget framkommit som skulle indikera ojämlik vård. I personalgruppen är en stor del av medarbetarna utlandsfödda och kommer från olika delar av världen. Vi deltar aktivt i ett kliniskt introduktionsprogram för utländska läkare som administreras av Karolinska institutet. Det finns väl fungerande rutiner för tolkservice inklusive telefontolk vid behov. Temat inkludering samt mångfald har återkommande tagits upp i läkargruppen. Etiska problemställningar relaterade till arbetet diskuteras regelbundet i våra läkargrupper samt i ledningsfora där även paramedicin och sjuksköterskor deltar. Morbidity och mortality möten sker regelbundet med intensivvårdsavdelningens läkare. 7 Vård i rimlig tid Inom hela vårt verksamhetsområde finns en stark tradition och fokusering på att patienter med allvarliga tillstånd ska få vård utan fördröjning vilket är väl förankrat i sjukhusets och SLLs värdegrund. I slutenvården inom medicinprocessen kommer över 90 % av alla inläggningar in via akutmottagningen. Door-to-door tiden på akuten nådde målvärdet vilket innebar att 78 % var bedömda och kunde lämna akutmottagningen inom 4 timmar. Det största problemområdet har liksom föregående år varit vårdplatsbristen som är starkt kopplad till bristen på sjuksköterskor. Under semesterstängningar samt neddragningar under året har prioriterad verksamhet kunnat bedrivas utan allvarliga incidenter. Följsamheten till vårdgarantin inom akutsomatiken förbättrades under året avseende nybesök och låg under hela året på över 98 %. På medicinmottagningen har väntetiden för nybesök sjunkit under året och var under fjärde kvartalet i genomsnitt 27 dagar. Andelen direktinläggningar till geriatriken ökade under året till 51 % jämfört med 46 % 2013. Dock är det långt kvar till SLLs målvärde på > 60%. 8 Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år Vi ser följande förbättringsområden: 1. Förbättra door-to-needle tiden vid trombolys. 2. Förbättra kvaliteten i våra hjärtregister framför allt avseende Rikssvikt och Sephia. 3. Införa SVIBREG. IBD register 4. Integrera HLR arbetet i verksamhetsområdet. 5. Dialog och förbättrad integration avseende kvalitetsregister och öppna jämförelser. 6. Fortsatt patientsäkerhetsarbete med ökad delaktighet och profilering på läkemedelsgenomgång. 15 7. Teambaserad remisshantering och 100 % följsamhet till vårdgarantin 8. Förbättra basala kläd- och hygienrutiner. Florean Pietsch Verksamhetschef VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 KVALITETSBOKSLUT 2014 1 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 Kvalitetsbokslut 2014 – Innehållsförteckning Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård ............................................................................................ 3 Nationella och regionala kvalitetsregister ......................................................................................... 3 Ljumskbråckskirurgi ......................................................................................................................... 3 Gallvägskirurgi .................................................................................................................................. 4 Obesitaskirurgi .................................................................................................................................. 4 Ledtid vid koloncancer ...................................................................................................................... 5 Registrering av cancersjukdomar ...................................................................................................... 5 Höftledsplastiker ............................................................................................................................... 6 Knäledsplastiker ................................................................................................................................ 7 Höftfrakturer...................................................................................................................................... 8 Tonsilloperation ................................................................................................................................ 9 Septumplastik .................................................................................................................................... 9 Säker vård .............................................................................................................................................. 9 Avvikelserapporter och händelseanalyser ....................................................................................... 10 Hygienrutiner och prevention mot vårdrelaterade infektioner ........................................................ 10 Medicinsktekniska produkter (MTP) och patientnära analyser (PNA) ........................................... 10 Läkemedelshantering ...................................................................................................................... 10 Rutiner för remisshantering och informationsöverföring................................................................ 11 Markörbaserad journalgranskning................................................................................................... 11 Patientfokuserad vård .......................................................................................................................... 12 Effektiv vård ........................................................................................................................................ 12 Läkemedelsförskrivning .................................................................................................................. 12 Vårdprocesser .................................................................................................................................. 12 Ledtid vid höftfraktur ...................................................................................................................... 13 Protesoperation vid höftfraktur ....................................................................................................... 14 Inställda operationer ........................................................................................................................ 14 Jämlik vård .......................................................................................................................................... 15 Vård i rimlig tid ................................................................................................................................... 15 Väntande till mottagning ................................................................................................................. 15 Väntande till operation/behandling ................................................................................................. 16 Handläggning på akutmottagningen................................................................................................ 16 Medianväntetid till första bedömning på akutmottagningen ........................................................... 17 Fokusområden under 2015 .................................................................................................................. 17 2 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Verksamhetsområdet (VO) tillämpar alla aktuella nationella riktlinjer, SBU-rekommendationer, nationella och regionala vårdprogram. Verksamhetsområdet rapporterar till alla för VO gällande nationella och regionala kvalitetsregister. Nationella och regionala kvalitetsregister Kirurgi: Ortopedi: Urologi: ÖNH: – Svenskt Bråckregister – Obesitasregistret – SOReg – Gallstensregistret – GallRiks – Kolorektalcancerregister – Bröstcancerregistret – Nationellt register för esofagus- och ventrikelcancer – Nationellt kvalitetsregister för cancer i lever, gallvägar och gallblåsa – Svenska höftprotesregistret – Höftdispensären – Höftfrakturregistret – RIKSHÖFT – Svenska knäplastikregistret – Svenska korsbandsregistret – Nationella FOTLEDSregistret – Svenska Axel Artroplastikregistret – Prostatacancerregistret – Urinblåsecancerregistret – Njurcancerregistret – Kvalitetsregister för septumplastik – Kvalitetsregister för tonsilloperation Ljumskbråckskirurgi Antal ljumskbråck och femoralbråck som opererats Tot K M Andelen patienter som genomgått ljumskbråckkirurgi som genomgått omoperation inom 3 år, % *) Tot K M 295 29 266 2,3 – – Tidsperiod som mätningen avser: 2013-01-01 – 2013-12-31 (OBS inte 2014) *) 2000-01-01 – 2012-12-31 Datakälla: Nationella bråckregistret Täckningsgrad: 100 % Datakvalitet/felkällor: Mycket god datakvalitet och registret revideras årligen. Svenska bråckregistret är ett internationellt erkänt och högt respekterat register. Riksgenomsnitt: 2,2 % Analys: Resultaten ligger i nivå med riksgenomsnittet. Vi opererar en större andel komplicerade ljumskbråck än riksgenomsnittet där det finns en högre risk för omoperationer. Trots detta ligger vi i nivå med riksgenomsnittet. Detaljerad information 3 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 från Svenska bråckregistret har ännu ej erhållits för 2014. Siffrorna från Svenska bråckregistret går ej att få könsuppdelade. Gallvägskirurgi Komplikationer Andelen av totala antalet patienter som genomgått gallvägskirurgi och där postoperativa komplikationer uppstått inom 30 dagar från operationstillfället. Galloperationer Antal patienter som genomgått planerad gallvägskirurgi Tot K M Antal patienter som fått postop komplikationer inom 30 dagar Tot K M Andelen som fått postop komplikationer inom 30 dagar, % Tot K M 296 202 94 17 10 7 6 5 7 Tidsperiod som mätningen avser: Operationer 2014-01-01 – 2014-12-31, uppföljning t o m 2015-01-31 Datakälla: GallRiks Täckningsgrad: 99,3 % (296/298) Datakvalitet/felkällor: Mycket god datakvalitet och registret revideras regelbundet Riksgenomsnitt: 3,8 % kirurgiska komplikationer Analys: Andelen kirurgiska komplikationer ligger något högre än genomsnittet i Sverige. Resultaten varierar dock mycket över kvartalen beroende på att ett fåtal komplikationer får ett stort genomslag. De komplikationer som registrerats i år kom huvudsakligen under första kvartalet (8 av 17), vilket innebär att vi under de sista tre kvartalen ligger under riksgenomsnittet för kirurgiska komplikationer. Obesitaskirurgi Sjukhusets resultat täckningsgrad, registrering i SOReg, alla patienter oavsett ålder A. Totala antalet vårdtillfällen på sjukhuset under 2014 för patienter som genomgått obesitasoperation B. Antalet vårdtillfällen av dessa som rapporterats till SOReg C. Andelen av vårdtillfällen som rapporterats till SOReg, % (C=B/A) Tot K M 111 86 25 111 86 25 100 100 100 Sjukhusets resultat minskning av övervikt ett år efter operation, opererade 2013 Tot K M D. Antal BMI enheter över 25 preoperativt (opererade 2013) 16,7 16,2 18 E. Skillnaden av antalet BMI enheter mellan preop och 1 år postop. 13,2 13,5 12,4 79 83 69 F. Förändringen i vikt för patientgruppen, % (F=E/D) 4 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 Sjukhusets resultat minskning av övervikt två år efter operation, opererade 2012 Tot K M G. Antal BMI enheter över 25 preoperativt (opererade 2012) 16,5 15,6 18,9 H. Skillnaden av antalet BMI enheter mellan preop och 2 år postop 12,9 12,8 13,1 78 82 69 I. Förändring av vikt för patientgruppen, % (I=H/G) Tidsperiod som mätningen avser: 2014-01-01 – 2014-01-31 Datakälla: SOReg Täckningsgrad: 100 % Datakvalitet/felkällor: Mycket god datakvalitet Riksgenomsnitt: 79 % Analys: Våra resultat står sig mycket väl i förhållande till SOReg:s medelvärde för riket. Antalet operationer under 2014 har minskat marginellt jämfört med 2013. Vi har åter ett ökat inflöde av remisser för obesitaskirurgi och bör kunna bibehålla eller öka operationsvolymen under 2015 med bibehållen kvalitet. Ledtid vid koloncancer Tid från diagnos (CT eller koloskopi) till behandlingsstart (operation eller cystostatika). Medianväntetid i dagar Antal patienter som ingår i beräkningen Tot K M 31,5 34 29 26 15 11 Tidsperiod som mätningen avser: 2014-01-01 – 2014-12-31 Datakälla: Take Care Riksgenomsnitt: Saknas Analys: Ledtiden skiljer sig endast marginellt från tidigare år. Bra samarbete med röntgenklinik och patolog underlättar en förkortning av ledtiden. Då samtliga patienter skall diskuteras i en multidisciplinär konferens blir det dock en fördröjning. Denna fördröjning påverkar sannolikt inte det onkologiska resultatet utan snarare förbättrar det. Registrering av cancersjukdomar VO:s verksamhet är kopplad till vårdprogram och kvalitetsregister baserade på dels regional registrering och dels nationell registrering. Täckningsgraden i aktuella register redovisas nedan. Kolorektal cancer Antal patienter i registret Totalt Män Kvinnor 39 16 23 Antal patienter registrerade i cancerregister Totalt Män Kvinnor 39 16 23 Täckningsgrad, % 100 Tidsperiod som mätningen avser: 2013-01-01 – 2013-12-31 (OBS inte 2014) Datakälla: Regionalt Cancercentrum, Kolorektalcancerregistret Regiongenomsnitt: 100 % Analys: Mycket god täckningsgrad. 5 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 Prostatacancer Antal patienter i registret Totalt Män Kvinnor 82 82 - Antal patienter registrerade i cancerregister Totalt Män Kvinnor 100 100 Täckningsgrad, % - 82 Tidsperiod som mätningen avser: 2013-01-01 – 2013-12-31 (OBS inte 2014) Datakälla: Regionalt Cancercentrum Prostatacancerregistret Regiongenomsnitt: 93 % Analys: Täckningsgrad i underkant orsakad av bemanningsproblem på urologsektionen under året. Blåscancer Antal patienter i registret Totalt Män Kvinnor 10 10 - Antal patienter registrerade i cancerregister Totalt Män Kvinnor 24 22 Täckningsgrad, % 2 42 Tidsperiod som mätningen avser: 2013-01-01 – 2013-12-31 (OBS inte 2014) Datakälla: Regionalt Cancercentrum, Blåscancerregistret Regiongenomsnitt: 86 % Analys: Dålig täckningsgrad orsakad av bemanningsproblem på urologsektionen under året. Njurcancer Antal patienter i registret Totalt Män Kvinnor 2 1 1 Antal patienter registrerade i cancerregister Totalt Män Kvinnor 2 1 Täckningsgrad, % 1 100 Tidsperiod som mätningen avser: 2013-01-01 – 2013-12-31 (OBS inte 2014) Datakälla: Regionalt Cancercentrum, Njurcancerregistret Regiongenomsnitt: 99 % Analys: Mycket god täckningsgrad. Höftledsplastiker Täckningsgrad Täckningsgraden för inrapportering till Svenska höftprotesregistret. Avser alla patienter (ASA 1-4) som opererats för total höftprotes. Antalet patienter som opererats för höftledsplastik Tot 98 K M Antal av dessa registrerade i Svenska höftprotesregistret Täckningsgrad, % Tot K M Tot K M 92 – – 95,9 – – Tidsperiod som mätningen avser: 2013-01-01 – 2013-12-31 (OBS inte 2014) Datakälla: Svenska höftprotesregistret. Datakvalitet/felkällor: Mycket god. 6 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 Riksgenomsnitt: 98 Analys: Resultaten är mycket goda och ligger strax under riksgenomsnittet. Siffrorna från Svenska höftprotesregistret går inte att få könsuppdelade. Resultat Patienter som reopererats inom 2 år av de som har opererats för höftledsplastik 1. Reoperation inom 2 år Antalet patienter som Antalet patienter som opererats för reopererats höftledsplastik Tot K M Tot K M Andel patienter som reopererats, % Tot K M 438 3,4 – – – – 15 – – Tidsperiod som mätningen avser: 2010 – 2013 (OBS inte 2014) Datakälla: Svenska höftprotesregistret Datakvalitet/felkällor: Mycket god. Riksgenomsnitt: 1,9 % 10-års protesöverlevnad på patienter opererade med höftledsplastik Antalet patienter som Antalet patienter med opererats för 10-års höftledsplastik protesöverlevnad Tot K M Tot K M 2. 10-års protesöverlevnad – – – – – – Andel patienter med 10-års protesöverlevnad % Tot K M 88 – – Tidsperiod som mätningen avser: 2004 – 2013 (OBS inte 2014) Datakälla: Svenska höftprotesregistret Datakvalitet/felkällor: Mycket god. Riksgenomsnitt: Strax under 95 % Analys: VO genomgick PRISS (ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas) under 2012 och blev därefter mycket mer aktiva att reoperera nyopererade patienter om det fanns en infektionsmisstanke, därav en ökad reoperationsfrekvens. Vi ser i registret att vi två år efter operationen inte har mer protesinfektioner eller högre luxationsfrekvens än riksgenomsnittet men en högre andel reoperationer under kvoten övriga där den vanligaste diagnoskoden var hematom. VO:s resultat i Svenska Höftprotesregistret 2013 avseende den tioåriga protesöverlevnaden (2004-2013) är 88 % och en bit under riksgenomsnittet. 2009 hade vi en tioårsöverlevnad på 77 % och genomförde därefter ett omfattande kvalitetsarbete. Resultatet av detta analysarbete var utbildning i höftproteskirurgi av befintliga operatörer och alla nyanställda får genomgå utbildning. Dessutom bytte vi protes från Spectron, som gått mycket dåligt i registret, till Lubinus som har bra resultat i protesregistret. I takt med att tioårsfönstret flyttas framåt ser vi också att våra protesöverlevnadssiffror förbättras. Knäledsplastiker Täckningsgrad Täckningsgraden för inrapportering till Svenska knäplastikregistret. Avser alla patienter (ASA 1 – 4) som opererats för total knäledsplastik. 7 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH Antalet patienter som opererats för total knäledsplastik Tot K M 87 2015-02-02 Antal patienter av dessa registrerade i Svenska knäplastikregistret Täckningsgrad, % Tot K M Tot K M 87 – – 100 – – Tidsperiod som mätningen avser: 2013-01-01 – 2013-12-31 (OBS inte 2014) Datakälla: Svenska knäplastikregistret Datakvalitet/felkällor: God. Riksgenomsnitt: 97,7 Analys: Täckningsgraden är mycket god. Patientregistret tar inte hänsyn till bilateralitet vilket Svenska Knäprotesregistret gör. Det innebär att om en patient blir opererad i både höger och vänster knä under samma år kommer patienten att registreras som två operationer i Knäprotesregistret men bara en gång i patientregistret. Resultat Relativ revisionsrisk inom tio år för total knäledsplastik vid artros Antal patienter som opererats för total knäledsplastik vid artros Antal patienter av dessa som genomgått en revision av knäledsplastiken Relativ revisionsrisk, % Tot K M Tot K M Tot K M 1041 – – 25 – – 0,99 – – Tidsperiod som mätningen avser: 2003 – 2013 (OBS inte 2014) Datakälla: Svenska knäplastikregistret Datakvalitet/felkällor: Mycket god Riksgenomsnitt: Saknas Analys: Den relativa revisionsrisken är 0,99 % och står sig sannolikt mycket väl med riksgenomsnittet. Siffrorna från Svenska knäplastikregistret går inte att få könsuppdelade. Höftfrakturer Täckningsgrad Antalet patienter som opererats för höftfraktur Tot K M 139 99 40 Antal av dessa som är registrerade i Rikshöft Tot K M 136 95 40 Täckningsgrad, % Tot K M 98 96 100 Tidsperiod som mätningen avser: 2014-01-01 – 2014-12-31 Datakälla: Orbit Datakvalitet/felkällor: Mycket god Riksgenomsnitt: Saknas Analys: Någon täckningsgrad går ej att få fram från Svenska Höftregistret för 2014. Någon täckningsgrad finns inte heller redovisad för riket i 2013 års rapport från Rikshöft som precis publicerats. 8 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 Tonsilloperation Antal patienter Tot K M Antal patienter registrerade i kvalitetsregister Tot K M 154 --- Täckningsgrad % Tot K -- M -- 209 98 111 74 Tidsperiod som mätningen avser: 2014-01-01 – 2014-12-31 Datakälla: Orbit, ÖNH kvalitetsregister Datakvalitet/felkällor: Mycket god Riksgenomsnitt: Saknas Analys: Registreringen av patienten görs i samband med operationsanmälan och alla patienter som registrerats under 2014 har inte hunnit opererats samma år vilket kan vara en förklaring till varför registreringen inte är fullständig. Likaså kan patienter som opererats under 2014 vara registrerade under 2013 i registret. Septumplastik Antal patienter Tot K M Antal patienter registrerade i kvalitetsregister Tot K M 33 25 8 33 25 8 Tidsperiod som mätningen avser: 2014-01-01 – 2014-12-31 Datakälla: Orbit, ÖNH kvalitetsregister Datakvalitet/felkällor: Mycket god Riksgenomsnitt: Saknas Analys: Goda resultat då samtliga patienter registrerats. Täckningsgrad % Tot K M 100 100 100 Forsknings och utvecklingsprojekt En av medarbetarna arbetar till största delen av sin tjänst med ett forskningsprojekt inom inflammatoriska tarmsjukdomar via sjukhusets FoUU-enhet. En annan är i slutfasen av sitt avhandlingsarbete inom samma projekt. Ytterligare ett par medarbetare är har pågående avhandlingsprojekt. Vi har under året inlett samarbete med diabetesforskarna på sjukhusets FoUU-enhet med fokus på obesitaskirurgi och metabola förändringar. Den traditionella nationella TEP-kursen hölls under året på sjukhuset i samverkan med Mora Lasarett. Kirurger under utbildning, KIRUB, höll sin årliga kongress – KIRUB-dagarna – i Södertälje i arrangerad av verksamhetens företrädare. KIRUB-dagarna fick efter detta Svensk Kirurgisk Förenings utbildningspris vid Kirurgveckan i Karlstad. En vetenskaplig artikel är under året publicerad av en av medarbetarna, i samarbete med två andra svenska sjukhus. Säker vård VO arbetar systematiskt med patientsäkerhet och kvalitet i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) och sker i enlighet med patientsäkerhetslagen (SOSFS 2010:659). Arbetet sker kontinuerligt under året genom balanserad verksamhetsstyrning, uppföljning av verksamhetens kvalitetsmått och 9 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 avvikelser. VO:s resultat analyseras i jämförelse med resultat i nationella och regionala kvalitetsregister, SKL:s öppna jämförelser och den patientupplevda kvaliteten (PUK) i Nationell Patientenkät och analys sker vid återkoppling av ärenden från Patientnämnden, LÖF och Socialstyrelsen. Avvikelserapporter och händelseanalyser Under 2014 har avvikelsesamordnaren inom verksamheten handlagt 42 avvikelserapporter avseende vårdavvikelser och 4 avvikelserapporter avseende arbetsmiljö. Avvikelserapporterna avseende vårdavvikelser fördelades enligt följande: Risk Tillbud Negativ händelse Summa Läkemedelshantering 14 Brister i vårddokumentation och 21 informationsöverföring Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt Bristande vård Bristande tillgänglighet 0 4 3 Totalt 27 6 9 42 Samtliga inkommande ärenden bedöms och utreds varefter resultatet återkopplas till berörda medarbetare inom och utom VO. Ärenden av viktigare och mer principiell natur diskuteras i VO:s ledningsgrupp och återkopplas vid läkarmöten och arbetsplatsträffar. Under 2014 har, liksom under 2014, inga avvikelser skett som föranlett utarbetande av nya riktlinjer, däremot sådana som medfört påminnelse om sedan tidigare fastställda riktlinjer. De fyra avvikelserna avseende arbetsmiljö rörde snedtramp, halka, sträck/vrid, två avvikelser, samt stick (inklusive blodexponering), två avvikelser. Hygienrutiner och prevention mot vårdrelaterade infektioner Sjukhusets basala hygien- och klädregler är implementerade i verksamheten. För att minska riskerna för spridning av vårdrelaterade infektioner tas MRSA- och VRE-odlingar vid inskrivningsmottagningen på planerade patienter med riskfaktorer. Vid akuta inläggningar utförs detta på akutmottagningen eller vid ankomst till vårdavdelning. VO:s rutindokument rörande infektion är reviderade utifrån de nationella och regionala riktlinjerna för antibiotikaanvändning. VO är aktivt delaktig i STRAMA:s punktprevalensstudier två gånger om året där all antibiotikaanvändning registreras och granskas. Medicinsktekniska produkter (MTP) och patientnära analyser (PNA) Inom VO används MTP och verksamhetens medarbetare har tillgång till resultat från PNA. Lokala instruktioner för MTP finns och kontaktpersoner för MTP respektive PNA-ombud är utsedda på varje vårdenhet inom VO Vård. Läkemedelshantering Det har utarbetats en kvalitetssäkrad förteckning/lista över de läkemedel som används där preparat, beredningar och doser är listade. Denna lista överensstämmer med de läkemedelsfavoriter som arrangeras i Take Care. De listade preparaten ska, där det är möjligt, vara upptagna på den lokala Kloka Listan. 10 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 Rutiner för remisshantering och informationsöverföring Registrering av digitala konsultationer/remisser sker automatiskt i TC medan konsultationer/ remisser på papper registreras i TC varje vardag på mottagningen (VO Vård). Remisser bekräftas skriftligen till alla inremitterande enheter. Bedömning och prioritering av remisser sker digitalt i TC dagligen vardagar av ansvariga läkare och besvaras digitalt till de enheter som har TC journalsystem. Till enheter som inte använder TC besvaras remisser skriftligt. Vid utskriften dokumenteras detta automatiskt i TC. Skickade remisser bevakas i TC i en funktion kallad ”Beställningsstatus” där remitterande enhet/läkare bevakar att patienten omhändertas inom rimlig tid ur medicinsk synpunkt. Beställda provtagningar och undersökningar framgår i TC och inkommande svar kommer till beställande läkares digitala inkorg, vilken läkaren regelbundet kontrollerar för bedömning och signering av svar. Det digitala systemet medför goda förutsättningar att bevaka såväl enhetens som andra befattningshavares inkommande svar. Vid frånvaro ansvarar ersättaren för bevakning av kollegans inkommande svar. Ersättare utses av den frånvarande läkaren eller enligt rutindokument (Bevakning av post och provsvar). Slutliga svar på radiologisk undersökning som avviker från preliminärsvar hanteras enligt särskild rutin innan svaret skickas till beställande läkares digitala inkorg i TC. Bedömning av svar sker kontinuerligt i enlighet med ovanstående rutiner. Signering av svar sker vid bedömningen av svaret och detta innebär att signerande läkare tagit ställning till om någon åtgärd är påkallad med anledning av svaret samt att läkaren tagit ansvar för att påkallade åtgärder blir vidtagna. Markörbaserad journalgranskning Som en del av vårt patientsäkerhetsarbete använder vi oss av metoden Strukturerad journalgranskning. Genom denna metod kan skador och vårdskador identifieras samt typ och allvarlighetsgrad kartläggas. För gradering av skadans svårighetsgrad används en modifierad skala baserad på ”National Coordination Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) index”. Under 2014 har 15 slutenvårdsjournaler inom kirurgi, ortopedi respektive urologi slumpmässigt granskats varje månad. Skador inom slutenvården (kirurgi, ortopedi, urologi) Skador Jan Feb Mar Apr Maj Antal granskade journaler 15 15 0 2 81 112 15 2 59 Antal skador Antal vårddagar 13 0 86 15 0 41 Jun Jul Aug Sep 15 15 3 0 48 57 15 15 2 0 48 42 Okt Nov Dec 15 2 84 15 5 42 15 5 64 Antal skador/1000 vårddagar Antal skador/100 vårdtillfällen Andel vårdtillfällen med skada (%) Tidsperiod som mätningen avser: Januari – december 2014, slutenvård kirurgi, ortopedi, urologi Datakälla: Take Care (journalgranskning) Datakvalitet: Mycket god 11 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 Riksgenomsnitt: Saknas (genomsnitten internationellt är cirka 100 skador per 1 000 slutenvårdsdagar). Analys: En komplett analys av antal skador per 1000 vårddagar och antal skador per 100 vårdtillfällen går inte att göra då det inte finns fullständiga data tillgängliga för verksamhetsområdet. Dock finns ett resultat som är sjukhusövergripande gällande antal skador per 1 000 vårddagar, detta resultat är dock beräknat på data från jan – aug 2014. Antal skador: 10 Antal vårdskador: 7 Antal vårddagar: 707 Antal skador per 1 000 vårddagar: 14 Antal vårdskador per 1 000 vårddagar: 10 Patientfokuserad vård Patientnämndsärenden inkommer till chefläkaren på sjukhuset och utredning sker inom berörda verksamhetsområden. Utredningens resultat återkopplas till berörda medarbetare inom VO. Ärenden av allvarlig eller mer principiell natur återkopplas till alla medarbetare inom VO vid läkarmöten/arbetsplatsträffar. Under 2014 har VO handlagt 20 patientnämndsärenden men inte något som föranlett nya riktlinjer, däremot har påminnelse om gällande riktlinjer har skett. Under 2014 har 37 ärenden avgjorts av Patientförsäkringen LÖF 16 patienter har inte erhållit ersättning och 21 har bedömts ha rätt till ersättning. Ingen av dessa fall har dock föranlett några förändrade rutiner vid kliniken. Två allvarliga händelser inom VO har utretts under året men ingen av dessa medförde någon anmälan enligt Lex Maria. Effektiv vård Verksamhetsområdet samarbetar med såväl Karolinska Universitetssjukhuset som Södersjukhuset för utveckling av vårdprocesser och för att reducera väntetiderna inom SLL. Läkemedelsförskrivning Läkemedelsmodulen i TC används fullt ut inom verksamhetsområdet. Läkemedelsförskrivningen i öppenvården sker till stor del med elektroniska recept. Statistiken på VO:s förskrivning baseras på data hämtad från SLL:s webbplats för uppföljning och analys. Följsamheten till Kloka listan för 2014 uppgår för recept till 86 % för DU90% (Drug Utilization 90 %, mätt i definierade dygnsdoser) och 43 % för DC90% (Drug Cost 90 %, mätt i kronor). Ett ständigt förbättringsarbete pågår för att ytterligare förbättra dessa siffror med och få lägre kostnader för läkemedelsförskrivningen. Vårdprocesser ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) är nu väl etablerat inom kirurgin på VO. ERAS innebär att patientens vård före, under och efter operationen optimeras med hjälp av multiprofessionella team bestående av läkare, kontaktsjuksköterska, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist, kurator med såväl förbättrat omhändertagande, högre kvalitet och kortare vårdtid som följd. ERAS som modell introduceras nu successivt inom VO:s övriga specialiteter, främst ortopedin. 12 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 WHO:s checklista vid operationer används rutinmässigt vid alla ingrepp, både akuta och elektiva. Denna checklista har ytterligare ökat säkerheten vid operationer inom VO. Kirurgiska operationer där WHO:s checklista använts Totala antalet kirurgiska operationer i sluten vård och dagkirurgi Totalt K M 4270 2121 2149 Antalet kirurgiska operationer i sluten vård där WHO:s checklista för säker kirurgi använts Totalt K M 4025 1996 2029 Andelen kirurgiska operationer i sluten vård där WHO:s checklista för säker kirurgi använts, % Totalt K M 94 94 94 Som ett led i leanarbetet genomförs tavelmöten varannan vecka i varje specialitet. I dessa tavelmöten deltar även medarbetare från andra VO. För att öka patientsäkerheten och kvaliteten används MEWS (Modified Early Warning Score) som förbättrar övervakningen av patienternas vitalparametrar. För att säkerställa kommunikationen mellan alla yrkesgrupper vid överrapporteringar används SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation). Strukturerad journalgranskning utnyttjas för att upptäcka okända felaktigheter i vården. Rökvanor efterfrågas hos alla patienter som planeras för elektiv operation och rökavvänjning erbjuds via medicinmottagningen. De veckovisa telemedicinska MDT- (multidisciplinära terapi)konferenserna har ökat patientkvaliteten, ökat vår samverkan inom SLL och med Karolinska Universitetssjukhuset samt förbättrat kunskapsnivån och arbetsmiljön (minskade transporter av personal till främst Karolinska Universitetssjukhuset). Ledtid vid höftfraktur Totalt antal patienter med höftfraktur Antal patienter med höftfraktur som opereras inom 24 timmar efter ankomst Andelen patienter med höftfraktur som opererats inom 24 timmar efter ankomst, % Tot K M Tot K M Tot K M 142 93 49 119 81 38 84 68 32 Tidsperiod som mätningen avser: 2014-01-01 – 2014-12-31 Datakälla: Take Care, Orbit Täckningsgrad: 100 % Datakvalitet/felkällor: Mycket god Analys: Mycket goda resultat då vi mer än väl uppfyller kvalitetsmåttet på 83 % (84 %). 13 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 Protesoperation vid höftfraktur Samtliga förstagångsfall av Antalet förstagångsfall av cervikal höftfraktur ≥65 år som cervikal höftfraktur i åldern 65 opererades med halv- eller år och äldre som opererades helprotes eller behandlades med med halv- eller helprotes traditionell osteosyntes Andelen förstagångsfall av cervikal höftfraktur i åldern 65 år och äldre som opererades med halv- eller helprotes, % Tot K M Tot K M Tot K M 61 43 18 38 23 15 62 83 53 Tidsperiod som mätningen avser: 2014-01-01 - 2014-12-31 Datakälla: Orbit, Take Care Täckningsgrad: 100 % Datakvalitet/felkällor: Mycket god Analys: Goda resultat då vi uppfyller kvalitetsmåttet att 60-70 % av patienterna >65 år med cervikal femurfraktur ska erhålla protes. Inställda operationer Andelen operationsplanerade patienter som fått operationen inställd inom 48 timmar före planerad operation där orsaken är vårdgivarrelaterad och där operationen inte påbörjas 24 timmar efter den planerade inställelsetiden. Andelen av dessa som beror på att akuta operationer får företräde särredovisas. Definitionen är planerade operationer som utförs på operationsavdelningen. Operationer inställda inom 48 timmar före planerad operation Antal operationsplanerade patienter totalt Tot K M Antal patienter som fått operationen inställd <48 tim före plan operation Tot K M Andelen patienter som fått operationen inställd <48 tim före plan operation, % Tot K 1841 911 930 89 41 48 4,83 4,50 1672 989 683 102 56 46 6,10 5,66 Ortopedi 461 95 366 31 1 30 6,72 1,05 Urologi 313 134 179 2 1 1 0,64 0,75 ÖNH 4287 2129 2158 224 99 125 5,23 4,65 Totalt Operationer inställda inom 48 timmar där akuta operationer har fått företräde Kirurg Antal operationsplanerade patienter totalt Tot K M Antal patienter som fått op inställd <48 tim före plan op pga akuta op Tot K 1841 911 930 36 19 1672 989 683 31 14 Ortopedi 461 95 366 8 0 Urologi 313 134 179 0 0 ÖNH 4287 2129 2158 75 33 Totalt Tidsperiod som mätningen avser: 2014-01-01 – 2014-12-31 Datakälla: Orbit Kirurg 14 M 5,16 6,73 8,20 0,56 5,79 Andelen patienter som fått op inställd <48 tim före plan op pga akuta op, % M Tot K M 17 17 8 0 42 1,96 1,85 1,74 0,00 1,75 1,03 0,84 0,00 0,00 0,77 0,92 1,02 1,74 0,00 0,98 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 Datakvalitet/felkällor: Mycket god Täckningsgrad: 100 % Analys: Bra resultat och strax över uppsatt målvärde om lägre än 4 %. Andelen inställda operationer uppgick totalt för VO till 5,2 % varav 1/3 (1,75 %) orsakades av att akuta operationer fått företräde. Jämlik vård Sjukhuset har en utarbetad policy för bemötande av patienter med olika sexuell läggning, olika etnisk och religiös tillhörighet, funktionshinder och ålder vilken är implementerad inom verksamhetsområdet. Alla kvalitetsmått/indikatorer redovisas könsuppdelat där det är möjligt. Rutiner och policys för användande av tolk (inkl hörseltolk) finns vid VO inklusive Videotolk. Sammansättningen inom personalgruppen vid VO speglar väl den mångkulturella befolkningen inom Södertälje sjukhus upptagningsområde. Vård i rimlig tid Patienter med icke livshotande och mindre allvarliga tillstånd planeras till mottagningsbesök eller slutenvård/dagvård i enlighet med reglerna för vårdgarantin (nybesök till mottagningen inom 30 dagar och till operation/behandling inom 90 dagar). Denna prioritering är helt oberoende av kön, ålder, etnicitet, civilstånd och social tillhörighet etc. Väntande till mottagning Antal inkomna remisser, andel patienter som får tid inom 30 dagar Kirurgi Månad Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Augusti Sep Okt Nov Dec Totalt/Snitt Ortopedi Urologi Andel Andel Inkomna tid inom Inkomna tid inom remisser 30 dgr % remisser 30 dgr % ÖNH Andel Andel Inkomna tid inom Inkomna tid inom remisser 30 dgr % remisser 30 dgr % 219 100 265 100 129 100 243 216 100 256 100 150 100 238 240 100 310 100 127 100 267 210 100 290 100 167 100 246 229 100 322 100 163 100 248 231 100 283 100 108 100 221 191 100 263 100 121 100 159 216 100 299 100 100 100 214 283 100 405 97 139 100 235 260 99 381 100 170 100 309 242 99 307 98 154 99 281 201 100 257 100 147 99 269 2738 99,8 3638 99,6 1675 99,8 2930 Tidsperiod som mätningen avser: 2014 (mätningar är gjorda varje månad under året) 15 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 Datakälla: Take Care Datakvalitet/felkällor: Mycket god Analys: Verksamheten har fortsatt att fokusera på arbetet runt tillgänglighet under året. För kirurgi ligger snittet på 99,8 % (2013 97 %), ortopedi 99,6 % (2013 94 %), urologi 99,8 % (2013 89 %) och ÖNH 100 % (2013 92 %). Med beaktande av att antalet remisser till VO ökat är resultatet mycket gott. Väntande till operation/behandling Specialitet Kirurgi Ortopedi Urologi ÖNH Medeltid för väntande till operation/behandling, dagar 2014 (2013) 67,4 (65,8) 63,9 (74,5) 93,2 (46,7) 71,3 (83,8) Tidsperiod som mätningen avser: 2014 (2013 års siffror inom parentes) Datakälla: Take Care Datakvalitet/felkällor: Mycket god Analys: Tillgängligheten till operation och behandling har under året varit mycket god utom inom urologin där vi haft brist på operatörer. De patienter som får vänta längst på operation inom kirurgi och ortopedi är patienter i behov av avancerad bukväggsrekonstruktion respektive avancerade (bak-)fotkirurgiska ingrepp. Tillgängligheten till operation inom ÖNH är generellt mycket god. Handläggning på akutmottagningen Kvartal 1 Tot K M Kvartal 2 Tot K M Kvartal 3 Tot K M Kvartal 4 Tot K M A. Antal patienter som inkommit till akutmottagningen 3971 1890 2081 4795 2109 2686 4549 2046 2503 4137 1924 2213 B. Andelen patienter där door-todoor-tiden är ≤4 timmar 2988 1353 1635 3502 1474 2028 3490 1512 1978 3238 1439 1799 C. Andelen patienter där door-todoor-tiden ≤4 timmar, % (C=B/A) 75 72 Kvartal 1 Tot K 79 M 73 70 Kvartal 2 Tot K 76 M 77 74 Kvartal 3 Tot K 79 M 78 75 81 Kvartal 4 Tot K M D. Antal patienter ≥80 år som inkommit till akutmottagning totalt 299 172 127 425 252 173 355 196 159 377 215 162 E. Antal patienter ≥80 år där door-todoor-tiden ≤4 timmar 196 99 97 262 145 117 237 125 112 256 137 119 F. Andelen patienter ≥80 där door-todoor-tiden ≤4 timmar, % (F=E/D) 66 58 76 62 58 68 67 64 70 68 64 Tidsperiod som mätningen avser: 2014-01-01 – 2014-12-31 Datakälla: Take Care Datakvalitet/felkällor: Mycket god Analys: Det positiva är att vi når upp till målnivån bland manliga patienter samt klarar miniminivån med råge. Den totala målnivån uppnås inte eftersom kvinnliga patienter har en längre door-to-door 16 73 VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH 2015-02-02 tid. När det gäller gruppen över 80 år ligger den under resultatet av den totala. Detta beror sannolikt på att en större andel av dessa patienter läggs in i slutenvården. Under året har vi under lång tid haft överbeläggningar på vårdavdelningarna vilket har inneburit väntan på akutmottagningen enbart för att det ännu inte har hunnit beredas plats på en avdelning. Detta kan också vara en förklaring till att vi inte når upp till målnivån totalt. Under 2015 kommer akutläkarfunktionen att förstärkas ytterligare vilket sannolikt kommer att innebära ett bättre flöde totalt sett med förbättringar i resultatet som följd. När det gäller vårdplatsresursen är det något som vi arbetar med sjukhusövergripande och kommer att fortsätta med i ökad grad 2015. Medianväntetid till första bedömning på akutmottagningen Tid från ankomst till akutmottagning till första läkarbesök. Medianväntetid i timmar Antal patienter som ingår i beräkningen Tot K M 0,85 0,9 0,81 17243 7965 9278 Tidsperiod som mätningen avser: 2014-01-01 – 2014-12-31 Datakälla: Take Care Datakvalitet/felkällor: Mycket god Analys: Det är önskvärt att det ska vara så kort väntetid som möjligt till första kontakten med läkare på en akutmottagning. Det resultat som uppnåtts får tas som utgångspunkt för vidare kvalitetsarbete och analys för att ytterligare förkorta vistelsetiden på akutmottagningen. Fokusområden under 2015 Under det kommande året kommer arbetet med patientsäkerhet och kvalitet att vidareutvecklas inom VO:s alla områden men med speciellt fokus på följande områden: • Program för utbildning av nyanställda sjuksköterskor ska utvecklas tillsammans med VO Vård • Tillgängligheten till VO:s alla mottagningar ska förbättras och vårdgarantin ska uppnås • Andelen patienter som får operationer inställda ska minskas • Rondarbetet ska struktureras i samverkan med VO Vård • Den kolorektala verksamheten ska kvalitetssäkras genom certifiering av ytterligare medarbetare via Svensk Förening för Kolorektal Kirurgi (SFKRK) • Bemanningen av fast anställda urologspecialister ska öka • Gallkirurgin ska genomföras med färre komplikationer • Följsamheten till Kloka listan för recept och rekvisitioner ska förbättras • Fortsatt implementering av enkel läkemedelsgenomgång och trygghetskvitton • Digitala patientinformationsverktyg ska utvecklas Kvalitetsbokslutet har utarbetats och sammanställts av medarbetare inom verksamhetsområdet och på sjukhuset i samarbete med ledningsgruppen. Sven Bringman Verksamhetschef 17 1 (14) VO kb, Sven Klaesson 2015-03-17 (ver 2.0) Till Avd Patientsäkerhet och kvalitet Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 Verksamhetsområde Kvinnor-Barn Innehållsförteckning 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård........................................................................ 2 2. Säker vård .............................................................................................................................. 4 3. Patientfokuserad vård ........................................................................................................... 9 4. Effektiv vård......................................................................................................................... 10 5. Jämlik vård ........................................................................................................................... 12 6. Vård i rimlig tid .................................................................................................................... 13 7. Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år ............................................... 14 Södertälje Sjukhus AB 152 86 Södertälje Organisationsnr: 556775-9922 Styrelsens säte: Södertälje Telefon: 08-550 240 00 vxl Fax: 08-550 240 54 E-post: [email protected] www.sodertaljesjukhus.se Besöksadress: Rosenborgsgatan 6-10 (huvudentré), Lagmansvägen 15 (entré kanalsidan) VO Kvinnor-Barn Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 2(14) 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 1.0 processorienterad organisation i vårdteam Verksamheten organiseras i tre olika processområden och 15 olika team (Figur 1) för att säkerställa att kompetens bibehålls och utvecklas, ändamålsenlig vård erbjuds, riktlinjer uppdateras mm. För varje huvudprocess finns en specialitetsansvarig överläkare utsedd. Ledningsgruppen har en särskild utbildningsgrupp som bereder frågor, styr utbildningsinsatser, obligatoriska utbildningar, introduktionsprogram mm. Verksamheten har en heltidsanställd process- och kvalitetssamordnare anställd samt en utsedd studierektor på deltid som fr.a. stöttar ST-utbildningen (5 ST-läkare). Alla medarbetare uppmuntras till olika former av vidareutbildning och flera möten i veckan syftar till att utbilda och följa upp vården. Verksamheten är också representerad id verksamhetschefsmöten, Spesak-möten och på olika möten som arrangeras av BLF (Barnläkarföreningen) och SFOG (Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi). Figur 1: VO kb ledning- och processorganisation (team) 1.1 vårdprogram Inom Barnsjukvården tillämpas de nationella och regionala vårdprogram som finns tillgängliga (bl.a. astma/allergi, vaccinationer, Downs syndrom, celiaki, barnfetma och neuropsykiatri). På samma sätt följs också ett flertal riktlinjer och program Inom kvinnosjukvården (bl.a. normal graviditet, förlossning och eftervård, prevention, diagnostik och behandling av obstetriska sfinkterskador samt bröstkomplikationer i samband med amning). 1.2 rapportering till patient och kvalitetsregister Medicinska födelseregistret, MFR. Socialstyrelsens nationella medicinska födelseregister över samtliga graviditeter som lett till förlossning. All förlossningsdata exporteras från journalsystemet. Täckningsgraden är 100 % eftersom deltagande inte går att avböja. Graviditetsregistret (en sammanslagning av mödrahälsovård-, fosterdiagnostik- och det obstetriska registret). Registret togs i bruk 2014 och omfattar än så länge SLL och Gotland. En mängd data från graviditet och förlossning överförs via journalsystemet Obstetrix. Deltagandet är frivilligt för patienten. Systematiska rapporter förväntas under 2015/2016. Cancerregistret. I förekommande fall Svenskt neonatalt kvalitetsregister, SNQ (tidigare PNQ). All barndata från födda barn som vårdas på neonatalavdelning någon gång inom 28 dagar från födseln exporteras, förutom i de fall mamman har avböjt deltagande i registret. VO Kvinnor-Barn Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 3(14) Bristningsregistret. Ett nystartat register över sfinkterskador i samband med förlossning. Verksamhetsområdet har under hösten 2014 inlett registreringar i registret. Några resultat har därför ännu inte kunnat erhållas. Fosterdiagnostikregistret. Avser (kombinerat ultraljud och biokemisk) KUB- undersökningar under graviditet. Resultat tas fram inomSLL och redovisas bl.a. specialitetsrådet Obstetrik och Gynekologi. IUFD-registret. Registrerar fall med intrauterin fosterdöd. GKR (Gynekologiska Kvalitetsregistret)- ett regionalt SLL-register som även rapporterar vidare till det Nationella Gynop-registret, Förutom de patienter som avböjer deltagande registreras samtliga ingående benigna operationer och eventuella komplikationer i registret. För inkontinens- och prolapsoperationer besvarar patienten enkäter angående hälsotillståndet före operationen och åtta veckor respektive ett år efter operationen. För övriga operationer sker enkätuppföljning efter åtta veckor vid intraabdominella operationer och 12 månader efter intrauterina operationer. Resultat följs upp inom verksamheten och redovisas vid bl.a läkarmöten. Under 2015 kommer data analyseras även utifrån nya kvalitetsparametrar inom Gynekologi som beslutats från HSF. Luftvägsregistret. Barn med astmadiagnos. VO Kb anslöt till registret under 2014. BORIS (Barnobesitasregistret i Sverige). Det nationella barnobesitasregistret. Alla barn som erhåller behandling för barnfetma följs upp årligen. Resultat från Södertälje sjukhus redovisas regelbundet och har också utvärderats vetenskapligt (artikeln in press, Journal of Obesity). BUSA (Nationella registret för Behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD). 1.3 HSF övergripande kvalitetsindikatorer HSF övergripande kvalitetsindikatorer för Södertälje sjukhus; - endast en indikator är tillämplig på VO kb. Dokumentation av patientens rökstatus inför elektiv vård och erbjudande om hjälp med rökstopp. Journalsystemets funktionalitet medger inte att information om detta kan fås fram. Inom Vårdval förlossning redovisar bl.a. följande kvalitetsindikatorer via öppna jämförelser: Indikator Resultat Kommentar Andel bristningar grad 3 och 4 av totala antalet vaginala förlossningar 2,7 % En klar förbättring jämfört med 2013 (5,6 %). Lägst andel inom SLL 2013 var 3,7 %. En av årets fokusfrågor har varit profylax mot sfinkterskador Andel Apgar score <7 vid 5 min. Avser fullgångna barn 0,9 % Robson1 sectio. Andel fullgångna förstföderskor med spontan förlossningsstart och huvudbjudning där förlossningen slutar med kejsarsnitt 8,2 % Siffran varierar stort i landet, men <10 % är ett mycket bra reslutat. Andelen inom SLL 2013 var 6,1 - 9,7 %. Andel hänvisningar 1,0 % Väldigt få patienter hänvisas från BB Södertälje. Ingen av dessa kvalitetsindikatorer är, för år 2014, målsatt av HSF Övriga målsatta kvalitetsindikatorer inom Vårdval Förlossning: Indikator Resultat Mål Kommentar Täckningsgrad i MFR 100 % 90 % Exporteras från journalsystem efter arkivsignering Täckningsgrad i graviditetsregistret n.a. Patienter kan avböja, okänt antal som gör detta. 90 % Hämtas från Obstetrix Täckningsgrad i PNQ n.a. Patienter kan avböja, men <1% gör detta. 90 % Hämtas från Obstetrix VO Kvinnor-Barn Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 4(14) 1.4 övriga mätbara mål i patientperspektivet Inom VO kb prioriteras tillgängligheten inom vårdgarantin för både nybesök och behandling. Under hela 2014 har denna legat på 98-100 %. Förlossningspatienter ombeds att, vid utskrivningen, skatta sin förlossningsupplevelse på en skala 0-10, där bästa möjliga upplevelse anges som 10. De patienter som skattar ≤ 3 erbjuds uppföljande samtal. 21 patienter, 1,3 %,(12 omföderskor och 9 förstföderskor), skattade sin upplevelse så pass lågt. Motsvarande siffror för 2013 var 30 patienter, 1,8 %. 1.5 forsknings- och utvecklingsprojekt (2014) • Studies of specific viruses from Guthrie cards and prognostic markers in bone marrow samples from children diagnosed with leukemia. Avhandling 2014 från Karolinska Institutet. Av Emma Honkaniemi, barnläkare, Södertälje Sjukhus • Preoperativ vård och förberedelse. Gemensamt Leanprojekt med VO KOUÖ, VO Anestesi och VO Vård. • Samarbetsgrupp mellan VO Anestesi och obstetriken har medfört en del ändrade rutiner som i sin tur har möjliggjort bättre följsamhet till planerad operationsstart för kejsarsnitten. Detta i sin tur har medfört ett bättre flöde på op-avdelningen och därmed minskad förskjutning i op-program. • Projekt SVK (sammanhållen vårdkedja barnfetma Stockholms län) i samverkan med Rikscentrum och Överviktscentrum på uppdrag från HSN avslutades 2014. Projektet har under åren 2009-2013 arbetat med att etablera och utvärdera effekterna av vårdkedjan för barn med fetma enligt det befintliga vårdprogram som beskrivs i HPÖ. Fokus har legat på ffa. yngre barn, 4-12 åå. Totalt har 11 BUMM inom SLL börjat arbeta enligt den sk. Södertäljemodellen. • TOPP (Tonåringar med Obesitas ett pilotprojekt) har startat 2014 på två BUMM inom SLL (Södertälje och Liljeholmen). • Våga Väga (ett projekt för att förebygga och behandla fetma hos gravida genomförs via MHV i Södertälje med visst stöd från VO kb). 2. Säker vård 2.1 verksamhetens arbete för att stärka kvalitet Verksamheten är underställd Södertälje Sjukhus AB och leds av verksamhetschef. Kvalitets- och säkerhetsarbetet baseras bl.a. på SOSFS 2011:9 och regelverket ”Beslutsbestämmelser för Södertälje Sjukhus”. I sjukhusets processorienterade matrisorganisation krävs särskild anpassning av sjukvårdsorganisationen (som tidigare byggde på en klinikstruktur). Verksamhetens ledningssystem baseras på 3S (struktur, stödja, styra) och består av; - Organisationsplan, styrkort som länkar olika nivåer (sjukhus> verksamhetsområde> vårdteam) samt delegerat personligt ansvar för olika områden - Kommunikation och struktur för möten (inkl korsningar i matrisorganisationen) - Uppföljning och kontroll (bl.a. MUM, aktivitetslistor, protokoll, årsrapport) - Riktlinjer och rutindokument (tillgängliga och uppdaterade via Centuri och länkar) - Riskbedömningar (bl.a. MUM, M & M, avvikelserapporter) - Avvikelsehantering Alla beslut, utredningar och styrkort ska baseras på fyra perspektiv (patient, medarbetar, process och ekonomi). Aktiviteter ska följas upp (P-D-C-A) vilket sker på månadsuppföljningar (MUM) tillsammans med VD och återrapportering görs vid styrgrupper, ledningsforum samt ”tavelmöten”. En verksamhetsrapport som kopplas till en ny verksamhetsplan, skrivs årligen. VO Kvinnor-Barn Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 5(14) 2.2 verksamhetens arbete för att stärka patientsäkerhet och förebygga vårdskador Verksamhetsområdet arbetar ständigt med att vidareutveckla den processorienterade vården som utgår från självständiga team av vårdpersonal (se ovan Figur 1). All verksamhet ska utgå från Nationella riktlinjer, SBU-rekommendationer, regionala och lokala vårdprogram samt sjukhusets övergripande visioner och mål som ska brytas ned i tydliga mål för respektive team via balanserade styrkort i fyra perspektiv (patient, medarbetar, process och ekonomi). Utvalda nyckeltal rapporteras månadsvis, tertialsvis eller årsvis. Verksamhetens P/Q-samordnare bistår verksamhetschefen i det fortlöpande arbetet genom att bl.a. hantera olika uppföljningar och statistik i samarbete med ekonomicontroller, sammanställning av kvalitetsdata månadsvis och till årliga kvalitetsbokslut samt kvalitetsgranskningar och systematiskt analysera avvikelser (bl.a. genomföra händelseanalyser). Andra viktiga uppgifter är kontroll över tillgängligheten till nybesök och behandling. P/Q samordnaren tar också ansvar för och organiserar arbetet med kvalitetsregister samt är en del av sjukhusets kvalitetsråd som träffas två ggr/mån. Rådet bevakar bl.a. kvalitetsindikatorer fastställda av HSF, representerar sjukhuset på olika möten och tar fram styrdokument avseende sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Liksom övriga SLL arbetar verksamheten förebyggande mot vårdskador genom bl.a. strukturerad journalgranskning, analys av avvikelser och vårdrelaterade infektioner samt följsamhet till basala hygienrutiner (trycksår och fallskador har mindre dignitet inom kvinno- och barnsjukvården). Det finns dokumenterade rutiner för vårdhygien och rutiner för MRSA-odling. Inspektion av Vårdhygien genomför regelbundet s.k. hygienrond på BB/Förlossningsavdelningarna. Verksamheterna deltar också i punktprevalens-studien kring MRSA-screening, VRI och följsamhet till basala hygienrutiner. Det finns en hög beredskap att rapportera avvikelser i sjukhusets avvikelsesystemet Händelsevis. Patientsäkerhetskulturmätning genomfördes 2014 och ett flertal förbättringsområden identifierades. Under 2015 kommer bl.a. samtliga medarbetare genomgå SLL’s nya patientsäkerhetsutbildning. 2.3 anmälningar till Patientnämnden (PaN) Till PaN har 14 patienter inkommit med ärenden och i tio fall har verksamheten avgett yttrande. Ärendena har varit av väldigt skiftande karaktär. Samtliga fall har återkopplats till verksamheten. Två ärenden är anmälda till både PaN och IVO och ett till PaN, IVO och LÖF. 2.4 patientskadeärenden från LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) Under 2014 har verksamheten besvarat 9 ärenden från LÖF. Av dessa har fyra stycken även hanterats som patientärenden i PaN och/eller på IVO. Av patientförsäkringsärendena har två blivit avgjorda och i bägge fallen har ersättning beviljats. 2.5 avvikelserapportering Totalt har 19 patienter inkommit med anmälan till IVO, PaN eller LÖF under 2014. Sju av dessa patientärenden har inkommit från IVO (tre av dessa är även anmälda till PaN). Tre av fallen till IVO har blivit avslutade. Ett fall gällde en begäran om journalförstöring, vilket beviljades. I ett fall ville patienten, via sin skrivelse till IVO, att berörd personal skulle delges hennes synpunkter. I övrigt var patienten nöjd med den uppföljning och handläggning som verksamheten genomfört. Det tredje fallet avslutades med bedömningen att IVO inte fann något skäl för kritik. Under 2014 har till verksamheten dessutom inkommit 54 vårdavvikelser (registrerade i HändelseVis). Vårdavvikelserna berör i 22 fall brister i vårddokumentation och informationsöverföring, i 19 fall bristande vård. Verksamheten har under de senaste åren arbetat med att förändra, förbättra och implementera rutinerna kring läkemedelsordinationer vid elektiv vård. Anmälda avvikelser beträffande läkemedelshantering synes ha en nedåtgående trend. Nio negativa händelser, tre inom gynekologi, tre inom obstetriken och en inom barnsjukvården, har identifierats. Övriga händelser fördelar sig enligt följande: 25 tillbud och i 20 fall har en risk uppmärksammats. VO Kvinnor-Barn Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 6(14) Återkoppling av vårdavvikelser sker regelbundet på APT, ledningsforum, läkarmöten och andra möten för berörda verksamheter. Två vårdavvikelser har berört felaktig id-bandsmärkning av patienter. Dessa händelser har medfört att riktlinje och rutiner kring id-kontroll och id-bandsmärkning av patienter har aktualiserats och skärpts. 2.6 händelse- och riskanalyser Under 2014 har två förenklade händelseanalyser1 utförts inom VO kb. Dessa har återrapporterats till chefsläkare men ingen av dessa ärenden föranledde någon LM-anmälan. 2.7 Lex Maria-ärenden Inga LM-anmälningar gjordes i verksamheten 2014. Två LM-anmälningar från 2012 besvarades (avslutades) under 2014. I det ena fallet gör IVO bedömningen att vårdgivaren har utrett händelsen i nödvändig omfattning och avslutar därmed ärendet. IVO avslutar även det andra ärendet med att konstatera att vårdgivaren har vidtagit adekvata åtgärder för att förhindra upprepning av liknande fall och finner att de vidtagna åtgärderna bidrar till att hör patientsäkerhet kan uppnås. Dock riktas en viss kritik mot att journaldokumentationen är något ofullständig. 2.8-9 avvikelser i läkemedelsbehandling/hantering Verksamheten är representerad i sjukhusets läkemedelskommitté och deltar i arbetet med läkemedelsavstämningar och läkemedelsgenomgångar. Stickprov görs på de journaler som är uttagna för journalgranskning enligt MJG (se nedan). Läkemedelsgenomgångar genomförs vid merparten av inläggningarna inom gynekologin, dock saknas full implementering vad gäller användning av sökordet Läkemedelsgenomgång (journalsystemet TC). Ingen patient inom VO kb har fått diagnoskoden ogynnsam effekt av läkemedel (ICD Y 57.9). 2.10 remiss- och provsvarshantering Verksamheten har fungerande rutiner för hantering och bevakning av remisser och provsvar. Inga risker eller avvikelser har identifierats under året. Remissrutinerna arbetas f.n. om i ett pågående leanprojekt (syftet är att effektivisera och ännu bättre utnyttja ”elektroniska system” i processen). Rutiner finns för att bevaka remisser och även provsvar vid frånvaro och neddragningar i verksamheten under semesterperioder. 2.11 vårdrelaterade infektioner (VRI) och basala kläd- och hygienrutiner Verksamhetens representeras i sjukhusets hygienråd och hygienrutiner följs upp i de mätningar som genomförs på sjukhuset. Läkare inom kvinnosjukvården har en förbättrad följsamhet (80 % vid senaste mätningen). Däremot har läkare inom BUMM dålig följsamhet (0 %); - ett resultat som nu analyseras och som delvis kan förklaras av de annorlunda förutsättningar som råder inom öppenvården på barnmottagningen. Rapporter kring antibiotikaanvändning redovisas i verksamheten. 2.12 kommunikation, information och remisshantering Kommunikationsbrister är en av de viktigaste orsakerna kring klagomål och andra avvikelser. Inom verksamheten används SBAR. Avvikelser och klagomål analyseras och återförs systematiskt till både personal, patienter och andra vårdgivare utifrån analys av varje enskilt fall. 1 Förenklad händelseanalys: En förenklad händelseanalys ger en utförlig analys över en händelse och ett förlopp med en avsevärd mindre tids- och arbetsinsats. Detta utan att analyskvalitén påverkas negativt, då analysen i regel kan utföras i direkt anslutning till händelsen och därmed är aktuell. Analysen har fr.a. använts för att ge en vägledning inför beslut om Lex Maria-anmälan bör göras eller ej. VO Kvinnor-Barn Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 7(14) 2.13-14 medicinteknisk utrustning och patientnära analyser (PNA) Utrustning byts ut kontinuerligt enligt upprättade planer i samverkan med MTA (medicintekniska avdelningen). Det finns rutiner för utbildning av personal som använder medicinteknisk apparatur och mottagningar/avdelningar har skriftliga rutiner för medicinteknisk utrustning och som uppdateras årligen. PNA hanteras av särskilda ombud som utövar tillsyn av mottagningens och förlossning/BBs apparater (ex CRP, Hb, urinsstickor, B-glukos, blodgasanalyser). Ombuden har kontakt med Klinisk kemi, KUL och PNA ambassadör. De bevakar också att personal får utbildning i apparatur och metoder. 2.15 fallskador VO kb har inga särskilda aktiviteter kopplat till denna risk utifrån aktuell patientkategori som vårdas. 2.16 utbildningar relaterade till patientsäkerhet HLR-utbildningar hålls kontinuerligt för alla inom VO K-B. Utbildning i akutobstetrik med praktiska övningar med hjälp av dockor och fantom genomförs av samtliga barnmorskor och läkare enligt ett rullande schema (upprepas minst v2år). Neo-HLR, i samarbete med Simulatorcentrum Karolinska Huddinge, för barnläkare, gynekologer, anestesiologer, barnmorskor och undersköterskor. Utbildningen upprepas minst vartannat år för alla. Utbildning i dokumentation, journalregler mm hålls inom obstetriken fyra gånger per år. Barnmorskor och läkare deltar. 2.17 identifikation av kvinno- och barnmisshandel Dessa frågor är (självklart) ett fokus inom kvinno- och barnsjukvård. Särskilda rutiner finns som bygger på Socialstyrelsens riktlinjer och verksamheten arbetar aktivt på olika sätt och i nära samverkan med sjukhusets kuratorer, kommunernas socialtjänst och polismyndighet samt åklagare när direkta misstankar uppstår. 2.18 trycksår och undernäring VO kb har inga särskilda aktiviteter kopplat till dessa risker utifrån aktuell patientkategori som vårdas. 2.19 WHO’s checklista på operation Följsamheten bedöms som god och rapporteras till 92 %. 2.20 strukturerad journalgranskning och hantering av vårdskador Med hjälp av strukturerad journalgranskning har Inom obstetriken har 60 journaler granskats. Tre fall av vårdskador, av olika typ, har identifierats, varav en var sannolikt undvikbar. Samtliga fall är handlagda under vårdtiden. Även inom gynekologin har 60 journaler granskats. Tio patienter har befunnits fått sammanlagt 15 vårdskador. Fyra av dessa bedöms som sannolikt undvikbara. Patienternas skador har i samtliga fall identifierats och handlagts under vårdtiden eller, i en del fall, då patienten tagit ny kontakt med vården. Avvikelser rapporterade i Händelsevis, sammanställs och återförs till verksamheten i lämpliga forum månatligen. Alla patientsäkerhetsärenden underställs specialitetsansvariga öl (gynekologi, obstetrik och barn) som återrapporterar valda fall till personalgrupper vid valda möten (kategorimöten, APT, läkarmöten, samverkansmöten och Lf) eller vid M & M konferenser/perinatalmöten. Allvarligare händelser diskuteras i samverkans- och ledningsgruppsmöten och rapporteras vidare för bedömning av chefsläkare. VO Kvinnor-Barn Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 8(14) Då vårdplatser saknas för nyfödda barn på Södertälje sjukhus är det neonatala omhändertagandet av särskild betydelse. Patientsäkerhet och kvalitet på förlossning/BB upprätthålls med barnjour 24:7 med stöd av neo-bakjour från Karolinska Huddinge och alla inblandade personalkategorier genomgår regelbunden simulatorträning i Neo-HLR (se ovan). Under året har ca 11 % av barnen som fötts på Södertälje sjukhus behövt neonatal vårdinsats (ex prematuritet, hypoglykemi och ljusbehandling p.g.a. hyperbilirubinemi). Dessutom har flera barn övervakats p.g.a. övergående andningsstörningar (NAS) och/eller som infektionsobs (CRP-stegring, tackypnoe). Totalt har 53 st. (3,1 % av alla nyfödda barn) skickats vidare för mer avancerad vård på barnsjukhus (andelen transporterade barn från BBSödertälje är relativt konstant 3-5 % per år). 2.21 förbättringsarbeten för att utveckla vården och stärka patientsäkerheten Inom förlossningsvården de senaste åren har fokus legat på att minska antalet sfinkterrupturer (grad tre och fyra) oavsett om man ser på spontana eller instrumentella förlossningar genom att tillämpa gällande vårdprogram (2008). En annan viktig parameter som också följs upp nationellt i öppna jämförelser är kejsarsnittsfrekvensen (speciellt hos fullgånga förstföderskor med spontan förlossningsstart och huvudbjudning). Båda dessa pararmetrar rapporteras särskilt och följs upp nationellt i öppna jämförelser. Verksamheten har jämförelsevis goda resultat. Södertälje sjukhus var först i länet (feb 2014) att öppna mottagning för psykisk hälsa hos barn och ungdom utifrån det nya vårdvalet som HSF beslutade att införa 2013. De två nyanställda barnpsykologerna har under året på ett framgångsrikt sätt etablerat verksamheten som arbetar i nära samverkan med barnläkarna. Ca 40 % av nybesöken under 2014 är patienter från BUMM. Övriga har sökt själva eller blivit hänvisade från skola eller BUP. Med varierad framgång har BUMM också försökt etablera samverkan med de nya vårdvalsenheterna inom primärvårdrehabiliteringen (fr.a. dietist och sjukgymnastresurser). Inom Kvinnosjukvården har ett nytt team etablerats för att hjälpa patienter med vulvaproblem samt en särskild SESAM mottagning (Sex och samlevnadsmottagning). Verksamheterna har också skapat en bättre samverkan kring de kvinnor som drabbas av besvär p.g.a. bristningar vid förlossningen. En gemensam bäckenbottenmottagning (förlossning och gynmottagn) har etablerats för att både hantera akuta besvär som uppstår men även förebygga och behandla långvariga komplikationer och besvär. Inom förlossningsvården har ett förslag tagits fram under hösten för att anpassa verksamheten till en lägre efterfrågan till följd av minskat behov av att hänvisa patienter när BB Sophia öppnat. Det kommer bl.a. innebära en minskad personalstyrka samt att BB etablerar 2-4 vårdplatser som även kan utnyttjas för andra patienter inom kvinnosjukvården och även för andra patientkategorier vid vårdplatsbrist. De obstetriska öppenvårdsresurserna kommer också samlokaliseras med slutenvården. 2.22 systematisk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring Verksamheten följs upp och utvärderas fr.a. med hjälp av olika kvalitetsregister (se punkt 1.2 ovan) men flera är under uppbyggnad och har ännu inte kvalitetssäkrat sina rapporter. Verksamheten står inför att etablerade rutiner för att systematiskt följa upp de data som nu kommer börja rapporteras. HSF utvärderar Förlossningsverksamheten regelbundet utifrån fastställda kvalitetsmått (se ovan). Ett arbete pågår för att ytterligare kvalitetssäkra data som hämtas från journalsystemen inför en planerad övergång i framtiden till en ny värdebaserad nationell ersättningsmodell. från HSF har man också under 2014 inlett en ”benchmarking” i syfte att jämföra länets olika förlossningsenheter ur många olika perspektiv. 2015 kommer HSF införa nya specifika kvalitetsindikatorer inom Gynekologi. Rapportering och uppföljning av abortverksamheten, till SoS, har återupptagits (från jan 2014) efter ett års uppehåll, men färre uppgifter ska rapporteras efter påpekande från Datainspektionen. 2.23 HSF Kvalitetsindikatorer avseende säker vård Se punkt 1.3 ovan VO Kvinnor-Barn Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 9(14) 3. Patientfokuserad vård 3.1-2 klagomål och patientärenden Alla patienter uppmanas inlämna klagomål skriftligt via särskild blankett. Patientärende via PaN, IVO, LÖF etc. administreras centralt på sjukhuset via chefläkarkansliet. Oavsett hanteras alla klagomål skyndsamt och besvaras alltid av verksamhetschef eller chefbarnmorska (ofta kompletterat av yttranden från berörd personal i verksamheten). Under 2014 har verksamheten tagit emot 13 klagomålsärenden via blanketten, e-post eller på annat sätt (motsvarande siffra för 2013 var 12 st). 14 st. anmälningar inkom till Patientnämnden och redovisas under punkt 2.3 ovan (motsvarande siffra för 2013 var 7 st). Antalet ärenden från LÖF (punkt 2.4 ovan) var betydligt färre 2014 (9 st jämfört med 20 st 2013). Dessutom har verksamheten själv analyserat 54 vårdavvikelser registrerade i Händelsevis (se punkt 2.5 ovan). Alla klagomål, enskilda patientärenden och vårdavvikelser rapporteras i verksamhetens ledningsgrupp och till respektive specialitetsansvarig öl (gynekologi, obstetrik och barn). Återkoppling sker till alla inblandade och valda fall redovisas på APT, läkarmöten, samverkansmöten och andra möten för berörda verksamheter. Dessutom hålls särskilda M & M konferenser/perinatalmöten. Allvarligare händelser rapporteras alltid vidare för bedömning av chefsläkare. 3.3 medverkan i programmet Humanistisk medicin En medarbetare deltar i programmet Humanistisk medicin (start ht14). 3.4 kontakt med patient- och anhörigföreningar Föreläsningar och informationsträffar har genomförts i samverkan med ”Sundare Barn” (patienter med övervikt och fetma) 3.5 informationsmaterial om patienternas rättigheter Relevant information anslås eller finns i foldrar i verksamhetens olika väntrum. Det gäller bl.a. information om Patientnämnden (PaN), Patientskadeförsäkringen (LÖF), information om patientdatalagen och sammanhållen journalföring, kvalitetsregister m m. Vid avvikelser, klagomål eller misstänkta vårdskador informeras alltid patienter om möjlighet att få stöd från PaN och/eller hjälp att anmäla till LÖF. 3.6-7 patientenkäter Någon patientenkät (Indikator) har ej genomförts 2014 men telefonmätningar genomförs regelbundet; endast undantagsvis får patienter vänta >10 min i telefon. 3.8 smärtlindring Verksamheten har etablerade och skriftliga rutiner och samverkar vid behov med sjukhusets smärtmottagning. Inom den obstetriska verksamheten finns särskilda mottagningar för förlossningsrädsla (aurora). 3.9 övriga mätbara mål gällande patientfokuserad vård Verksamhetsområdet arbetar ständigt med att vidareutveckla den processorienterade vården som utgår från självständiga team av vårdpersonal. All verksamhet ska utgå från Nationella riktlinjer, SBUrekommendationer, regionala och lokala vårdprogram samt sjukhusets övergripande visioner och mål som ska brytas ned i tydliga mål för respektive team via balanserade styrkort i fyra perspektiv (patient, medarbetar, process och ekonomi). Utvalda nyckeltal rapporteras månadsvis, tertialsvis eller årsvis. VO Kvinnor-Barn Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 10(14) 4. Effektiv vård 4.1 utvecklingsarbeten kring olika vårdprocesser (se även 2.21) Liksom övriga sjukhuset har VO Kb under 2014 fortsatt arbetet med att etablera Lean Healthcare. Gynekologiprocessen har deltagit i ett projekt tillsammans med VO Vård och VO Operation i syfte att fr.a. hitta förbättringsåtgärder kring den dagkirurgiska verksamheten och tidig op-start. Tavelmöten hålls 1ggr/vecka inom samtliga tre processer (gynekologi, obstetrik och barn) för att möjliggöra och vidmakthålla Lean och arbetet med ständiga förbättringsåtgärder. Verksamhetens ledningsgrupp har arbetat mycket med produktionsplanering, bemanningsfrågor (schemastruktur, anpassade arbetstider och jourverksamhet), introduktionsprogram för nyanställda och kvalitetssäkring av DRG-registreringar. På SLL nivå är verksamheten väl representerad i de frågor som berör kvinno- och barnsjukvård inom ramen för FHS och inte minst i frågor rörande vårdval inom specialiserad vård. 4.2 samverkan med externa vårdgivare (se även 2.21) Inom förlossningsvården inom SLL har utvecklade rutiner för hänvisning av förlossningspatienter mellan enheterna. Södertälje sjukhus tar emot relativt många (ca 15-20 % av sjukhusets förlossningar är hänvisade). Inom både kvinno- och barnsjukvården är patientflöden och vårdkedjor i samverkan med primärvården viktiga och väl utvecklade (ex MVC-förlossning/BB-BVC-barnmottagning). Via HSF bekostas mhöl/samba som samordnar utbildning för barnmorskor och läkare och annan verksamhet inom MHV samt deltar i olika utvecklingsprojekt inkl psyksamrådsgruppen i Södertälje. Majoriteten av omgivande MVC och BVC har konsultläkare anställda från STS. Patientflödet och fördelningen av patienter mellan primärvård – specialistvård (STSAB) och högspecialiserad vård på Karolinska görs enligt LEON-principen. I BUS-avtalet (en ny version har undertecknats 2014) regleras samverkan kring barn och ungdomar som behöver särskilt stöd från såväl kommun som landstinget. Barnmottagningen deltar i de centrala samverkansgrupperna och barnläkare kan adjungeras till de lokala BUS grupperna som arbetar med specifika patientärenden. En viktig princip är användandet av verktyget Samordnad Individuell plan. Socialtjänsten medverkar ofta vid SIP möten. Via BUS regleras också ett gemensamt remissbedömningsteam (barnmottagningen och BUP) där svåra neuropsykiatriska bedömningar hanteras. Det nya PHB-teamet inom barn (psykisk hälsa barn) ställer särskilt höga krav på samverkan speciellt med BUP och mottagningen för unga samt med skolhälsovårdens sköterskor och kuratorer. MHV/Mhöl/Samba: Verksamheten har avtal för läkarkonsult vid MVC Wasa, Hovsjö, Järna, Luna, Salem, Nynäshamn och MVC Norra Botkyrka (Fittja). I verksamheten finns Mhöl (mödrahälsovårdsöverläkare 40 %) och Samba (sambandsbarnmorska 40 %). Samba har stöttat med utbildningsdagar, information om rutiner för barnmorskor och läkare samt haft regelbundna möten med läkare, chefer och samarbetspartners. Mhöl/Samba har också deltagit i regionala, nationella och internationella konferenser och möten, reviderat basprogram, regelbok och lokala handlingsplaner samt deltagit i psyksamrådsgruppen i Södertälje genom utbildningar. Vid MVC drivs också Våga Väga projektet som syftar till att minska övervikt/fetma hos gravida kvinnor. 4.3 vårdtider/ledtider Verksamhetsområdet arbetar ständigt med att vidareutveckla den processorienterade vården som utgår från självständiga team av vårdpersonal. Under 2014 har särskilda satsningar gjorts bl.a. för barn med magsmärtor, kvinnor med urininkontinens, en vulva och sesammottagning har etablerats och verksamheten strävar efter att poliklinisera allt fler gynoperationer. 4.4 inställda operationer (strykningar) Andelen verksamhetsrelaterade strykningar på sjukhuset är låg (3,6 %) och under målet på 4 %. VO Kvinnor-Barn Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 11(14) 4.5 läkemedelsförskrivningen och följsamhet till Kloka listan Följsamhet till Kloka listan (med tillägg) DU90% Recept DC90% 2012 2013 2014 2012 2013 2014 VO Kvinnor/Barn 87 87 85 82 80 67 Södertälje sjukhus 88 89 89 67 66 66 Hela SLL 84 86 87 51 52 50 Rekvisition DU90% DC90% VO Kvinnor/Barn 73 78 80 49 72 67 Södertälje sjukhus 83 84 85 58 50 49 Hela SLL 83 85 86 29 27 23 Kostnaden för receptförskrivningen inom gynekologin har ökat med 5,5 % jämfört med 2013 (en markant ökning)som bl.a. kan förklaras av en ökad förskrivning av medel mot urinträngningar (föreskrivna preparat finns inte med på kloka listan men alternativ finns vilket ger en möjlig förbättringspotential). Totala antal antibiotikarecept visar en minskning jämfört med 2013 (men användandet av kinoloner för UVI till kvinnor oförändrat trots att målsättnigen är att de ska minska). Inom barn har totala receptkostnader 2014 ökat med 28,5% jämfört med 2013. Detta mest på grund av ett ökat antal skrivna recept. Största ökning i kostnader är för näringspreparat (har mer än dubblerat sedan 2013). Följsamhet till Kloka listan DU90% har ökat lite sedan 2013 men DC90% har minskat. Totala antal antibiotikarecept minskar lite jämfört med 2013 och andel PcV av alla luftvägsantibiotika till barn 0-6 år har ökat lite vilket är en målsättning). Läkemedelskostnader för rekvisitionsläkemedel på den gynekologiska mottagningen har minskat med 34,6 % jämfört med 2013. Däremot ökar läkemedelskostnader för rekvisitionsläkemedel på barnmottagningen med 33,0% jämfört med 2013. Allergitesterna står för det mesta av kostnaderna och ökar både i användning och också kostnad. Följsamhet till Kloka listan fortsätter att minska då allergitesterna inte finns med i denna . Inom förlossningsvården har läkemedelskostnaderna för rekvisitionsläkemedel har minskat med 9,7 % jämfört med samma period 2013. Övrigt: Esmya och Betmiga är nya läkemedel som introducerats inom gynekologin. De är kliniskt värdefulla och till gagn för patienterna, men ingår (ännu) inte i Kloka listan. Vesicare utgick från Kloka listan 2014, ett faktum som kanske inte uppmärksammats av alla förskrivare. Totala antalet recept inom barnmedicin har ökat analogt med ökat antal besök, vilket delvis förklarar kostnadsökningen. Planerade åtgärder: HSF genomför en särskild kvalitetsuppföljning kring förskrivning av öppenvårdsläkemedel år 2014. Verksamheten har redovisat följande aktivitetsplan utifrån ovanstående resultat. Läkemedel Avvikelse Planerad Åtgärd Medel mot urinträngningar Ökade kostnader inom kvinnosjukvården, alternativ finns på Kloka listan men förskrivs ej Välja preparat från Kloka listan i större utsträckning Ökad följsamhet till Kloka listan, lägre kostnader Kinoloner mot UVI Totala antalet antibiotikarecept minskar men användandet av kinoloner för UVI är oförändrat Ökad följsamhet till riktlinjer för behandling av UVI hos kvinnor Minskad förskrivning Näringspreparat stor ökning av kostnader Inom barnmedicin Översyn av rutiner för när preparat ska ordineras Minskad förskrivning 4.6 HSF Kvalitetsindikatorer avseende effektiv vård se punkt 1.3 ovan Målsättning VO Kvinnor-Barn Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 12(14) 5. Jämlik vård 5.1. strategier och aktiviteter för att säkerställa en jämlik vård I vårt mångkulturella upptagningsområde ställs stora krav på jämställdhetsarbetet och mottagningar och avdelningar arbetar regelbundet med mångfaldsfrågor. Inom kvinnosjukvården är frågan om kön ständigt aktuell. Så långt som möjligt försöker verksamheten tillfredställa kvinnors önskemål att träffa en manlig eller kvinnlig gynekolog. Inom obstetriken vore det önskvärt att införa ett generellt erbjudande om KUB-undersökning under graviditet då oro är ett mångfasetterat begrepp som skiljer sig åt i olika kulturer (enligt nuvarande regelverk erbjuds enbart blivande mödrar >35 år, men i praktiken görs KUB-undersökning för alla som så önskar). Vid en barnmottagning är det viktigt att olika åldersgrupper tas om hand på ett adekvat sätt. Utrustning, undersökningsmetoder etc. skall och är åldersanpassade. Utsmyckning mm är också anpassat för att ge en barnvänlig miljö. Hos vuxna är patientens rättssäkerhet, autonomi och självbestämmande/integritet en självklarhet. I arbetet med barn och ungdomar däremot uppstår ständigt etiska konflikter. Ex kan vara en 3-åring som skrikande hålls fast med våld för undersökning, en 7-åring ”vill inte gå till doktorn” eller ett blodprov tas med våld på en stickrädd 13-åring. På samma sätt måste alltid föräldrars oro och behov vägas mot det enskilda barnets rättigheter. Personalen har en stor medvetenhet kring barn som far illa och ibland görs anmälningar till socialtjänsten när missförhållanden misstänks. Verksamheterna har beaktat Handlingsplan för arbetet med Barnkonventionen (Landstingsfullmäktige 2005). 5.2 klagomål och avvikelser relaterade till ojämlik vård Tillgängligheten av tolkar försämrats och avvikelser har rapporteras särskilt till HSF. 5.3 rutiner för tolk Målsättning är att tolk ska användas när så behövs. I praktiken kan det i akuta lägen vara svårt att uppnå detta och ibland avvikelser då tolk ej kommer som avtalat. Telefontolk utnyttjas allt mer. En styrka är vår mångkulturella personal som ofta möjliggör en bra och uppskattad hjälp för direktkommunikation. 5.4 anmälan till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa Barnverksamheten har etablerade och välfungerande rutiner men samverkan med socialtjänst är ibland under all kritik. Verksamheten gör orosanmälningar enligt lag men får dålig eller ingen återkoppling. Socialtjänsten ringer ibland upp vid utredningar när de vill ha kontakt. Det förekommer relativt ofta att medarbetare kallas som vittnen till rättegångar fr.a. gällande vårdnadstvister. 5.5 utbildningsinsatser med inriktning mot ökad kulturkompetens och mångfald Några särskilda insatser har inte gjorts inom verksamheten men frågan om jämställdhet är alltid aktuell, speciellt inom VO kb. 5.6 anpassning till ålder och funktionsnedsättning Åldersanpassning en självklar och central fråga inom barnsjukvården. Neuropsykiatriska funktionshinder en stor patientgrupp på BUMM vilket verksamheten är anpassad för. Vad gäller fysiska funktionshinder är alla lokaler anpassade enligt de krav som ställs för tillgänglighet. 5.7-8 etiska problem/perspektiv Aktuella frågor diskuteras ofta inom personalgrupperna (se även punkt 5.1). En diskussion under 2014 har uppstått utifrån ”en omvänd diskriminering” som vårdpersonal utsätts för. Vad gäller för patientens rätt att välja läkare eller annan personal? En fråga som diskuterats tidigare men som blir VO Kvinnor-Barn Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 13(14) ännu mer aktuell utifrån nya patientlagen. Vad går gränsen för diskriminering? Vilka skyldigheter har verksamheten att tillfredsställa patientens olika ”behov”, t.ex. i vilken utsträckning kan patient välja läkare utifrån kön, eller utgå från enbart namnet på läkaren (då det lämnas önskemål om att ha en läkare med svenskt namn). Frågan har nu lämnats vidare till sjuhusets etikråd. 5.9 könsuppdelade resultat beträffande HSF kvalitetsindikatorer Ej helt relevant vad avseende kvinnosjukvården ☺ 6. Vård i rimlig tid 6.1 prioriteringsutredningens riktlinjer för bl.a. patienter med livshotande sjukdomar Denna typ av prioriteringar görs inte inom verksamheten 6.2 triage-funktionen på akutmottagningen Akuta gynekologiska patienter bedöms och triageras via sjukhusets akutmottagning. Därefter hanteras de flesta under kontorstid via gynmottagningen, övrig tid via sjukhusets akutmottagning (gynekolog jour finns tillgänglig 24:7). Antalet gynekologiska patienter som söker akut har ökat med 7 % under 2014 (3207 vs 2985). 6.3 öppettider och semesterstängningar/neddragningar Inom kvinnosjukvården minskar behovet av elektiv kirurgi under sommarmånaderna. Även inom barnsjukvården betydligt minskat behov under sommaren. Verksamheterna anpassas utifrån behoven och barnmottagningen stänger helt i 3-4 veckor sommartid (barnläkare finns alltid på plats 24:7 för förlossnings/BB-verksamhet och barn på akuten). Mottagningen i Nynäshamn stängs också 3-4 veckor varje sommar och patienter hänvisas då vid behov till Södertälje sjukhus. 6.4-5 tillgänglighet Under 2014 har 100 % tillgänglighet enligt vårdgarantin uppnåtts. Alla får nybesök inom 30 dagar och alla erhåller behandling inom 90 dagar. Verksamhetens mottagningar är anslutna till Mina Vårdkontakter. Gynmottagningen har telefontid 4 timmar/dag för frågor och bokningar (Tele Q). För sjukvårdsrådgivning i allmänhet hänvisas alltid till Vårdguiden/1177. Av och ombokningstelefonen är öppen kl 08.00-15.00 (lunchuppehåll). Sjuksköterskor och barnmorskor har särskilda mottagningar för patienter med urininkontinens och för patienter med prolaps som behandlas med ring, samt särskilda mottagningar för de medicinska aborterna. Barnmottagningen är tillgänglig (för patienter) per telefon under öppettider, vardagar kl 08.00-17.00. Övrig tid finns telefonsvarare där det framgår öppettider etc. samt hänvisning vidare vid akuta ärenden. Telefonrådgivning (ssk) erbjuds med stöd av Tele Q, kl. 07.45-12.00 och är i första hand tänkt för redan inskrivna patienter (t.ex. behov av recept, råd etc.). Barnmottagningen har också sedan 2 år en uppskattad elektiv kvällsmottagning för 4-5 patienter på vardagar, måndag till torsdag. Vid barnmottagningen avsätts också tider för akutfall varje dag, dessa bokas via sjuksköterskornas telefonrådgivning. Om vård inte kan erbjudas akut på enheten hänvisas föräldrar/barn till primärvård, alternativt akutmottagningar på barnsjukhusen. Sköterskorna på mottagningen erbjuder besök till egna mottagningar för kontroller av astma/allergi/eksem, barnfetma, gastro, ADHD och uroterapi. Barnläkare finns tillgänglig 24:7 för vården av de nyfödda barnen på BB samt som konsultativ jour. Förlossning/BB är öppen dygnet runt och endast vid enstaka tillfällen har man tvingats hänvisa patienter till annan förlossningsenhet. Inom den obstetriska verksamheten finns särskilda mottagningar för förlossningsrädsla (aurora), spec-MVC, förlossnings- och amningsmottagning. VO Kvinnor-Barn Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014 14(14) Prioritering av nybesök medför alltid viss risk för förskjutning och minskad tillgänglighet för återbesök. Under våren, sommaren 2014 led dessutom verksamheten brist på läkare inom gynekologi. Detta medförde kö till mottagningen. Under ht14 genomfördes extra mottagningar och läkartillgången nu bättre. Det finns en upparbetad plan för hur situationen ska hanteras om den uppstår igen i framtiden. Mottagningarna har också under året arbetat med att optimera hantering av väntelistor, remisshantering och telefonrådgivning. 6.6 telefontillgängligheten (inkl uppföljning patientenkäten) Se punkt 3.6 och 6.4 ovan 6.7 handikappanpassade lokaler, skyltning Alla verksamheters lokaler uppfyller SLL krav 6.8 HSF Kvalitetsindikatorer avseende vård i rimlig tid Alla verksamheter inom VO kb bedöms uppfylla kraven. Door-to door akuten gyn = 96 %. 7. Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år Inom Förlossning/BB kommer ett åtgärdspaket genomföras 2015 p.g.a. intäktsbortfall motsvarande 200 vtf (minskat behov av hänvisningar p.g.a. etableringen av BB Sophia). För att hantera situationen kommer vårdplatser för gynpatienter etableras på BB. Personaltätheten minskas (minskade personalkostnader) och en samlokalisation av öpv med slv planeras. Inom gynekologin planeras för fortsatt poliklinisering och anpassning av resurser för att möta ett ökat behov av öpv och minskat slv-behov/operationer. Sesam-mottagningen ska kompletteras med en venerologisk konsult. Inom barnsjukvården ska neuropsykiatriska utredningar återupptas med hjälp av upphandlade underleverantörer och PHB teamet ska ytterligare utvecklas. Samverkan med Primärvårdsrehab ska stärkas både vad avser stöd till Barnfetmateamet, dietist till Gastroteam samt generellt stöd för samverkan med all barnverksamhet. Ledningsgruppen har beslutat att under 2015 ska alla verksamheter fokusera på en förbättrad patientsäkerhet och kvalitetsuppföljning. 1 (6) VO Medicinska sekreterare 2015-02-06 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Södertälje Sjukhus AB 152 86 Södertälje Organisationsnr: 556775-9922 Styrelsens säte: Södertälje Telefon: 08-550 240 00 vxl Fax: 08-550 240 54 E-post: [email protected] www.sodertaljesjukhus.se Besöksadress: Rosenborgsgatan 6-10 (huvudentré), Lagmansvägen 15 (entré kanalsidan) 2 (6) Innehållsförteckning Sid 1. Kunskapsbaserad vård 3 2. Säker vård 3-4 3. Patientfokuserad vård 5 4. Effektiv vård 5 5. Jämlikvård 5 6.Vård i rimlig tid 6 7. Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år 6 3 (6) 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Inte aktuellt för VO Medicinska sekreterare 2. Säker vård 2.1 Strategier och fortlöpande arbete för att stärka patientkulturen gör vi genom arbete med interna rutiner gällande saknade diktat vid vårdtillfällen och besök för patienterna. Ett annat arbete vi gör är att kompetenshöja arkivpersonalen i regelverk för journalutlämning till patienter, anhöriga och myndigheter. Vi har tydliga skriftliga rutiner gällande journalutlämning för att säkerställa att det sker korrekt och av oss i arkivet. 2.2 Regelbundet följer vi internt upp att vi följer föreskrifter i kvalitetsarbete kring arkivering av restjournaler och utlämning av journalkopior till patienter, anhöriga och myndigheter. Det gör vi genom att regelbundet följa upp efterlevnanden av våra rutindokument. Då det gäller kvaliteten på journalutskrifter så gör vi månadsvis slumpmässigt utvalda kontroller. 2.5 Våra vårdavvikelser i Händelsevis handlar oftast om brister i diktat och patientsäkerhet med t.ex. feldiktat på fel patient. Dessa avvikelser överlåter vi till ansvarig inom processerna som är ansvariga för läkarna och att de följer de rutiner och föreskrifter som finns. Vi har i år haft betydligt färre sådana avvikelser. 2.10 Den del där vi är delaktiga i remisshanteringen är när patienten varit på nybesök. Då skriver vi remissvar till den som har remitterat patienten och avslutar remissen i vårt system enligt rutin. Då det gäller akuta remisser så går vi rutinmässig in regelbundet och ser över de remisser som ligger där och de som inte är avlutade kontrollerar vi upp om patienten fått vård. Det finns en sjukhusövergripande rutin avseende remissvar till remittent som infördes i samband med att man införde aktiva val. Rutinen handlar då om att vi säkerställer att patienten samtycker till att vi hänvisar till journalanteckning i Take Care som remissvar. 2.21 Ett arbetssätt och rutin vi är att vi regelbundet veckovis genom vårt journalsystem kontrollerar att varje patient har en journalanteckning kopplat till sitt besök eller vårdtillfälle. Vi återkopplar direkt i anslutning till besök eller vårdtillfälle till läkare om saknat diktat. Nu när vi arbetar mer aktivt med det så hanterar vi det snabbare så patienten får ett diktat i nära anslutning till sitt besök eller vårdtillfälle. Tidigare gjorde vi det inte lika aktivt utan oftast i slutet på året och då var chanserna mindre att patienten fick en korrekt och aktuell journalanteckning. Då det gäller våra utskriftstider så har vi under året lyckats hantera våra inflöden snabbare och har under året mestadels haft korta utskriftstider och en acceptabel nivå på diktat. Det har vi lyckats med genom att intern resursfördela utifrån det aktuella patientflödet som ibland varierar stort inom akutsomatiken. 4 (6) Resultatet i år blev att alla patienter som vårdats i slutenvården hade ett diktat till vårdtillfället och i öppenvården halverades antalet som inte har ett diktat kopplat till besöket i slutet på året. Se tabell nedan. Oregistrerade besök ÖV som saknar diktat akutsomatiken och geriatrik 2013 Kvinnor-Barn Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH Medicin-geriatrik Totalt månadsvis Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Totalt 2013 0 1 0 1 0 2 0 2 0 0 0 0 0 3 0 3 0 1 0 1 0 2 1 3 0 3 1 4 0 1 6 7 2 5 1 8 7 0 12 19 0 7 10 17 5 0 8 13 14 25 39 78 Oregistrerade besök ÖV som saknar diktat akutsomatiken och geriatrik 2014 Mars April Maj Juni Juli Oktober Nov Dec Totalt/process 2014 Kvinnor-Barn Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH Medicin-geriatrik Januari Februari 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 3 0 0 3 0 2 0 0 2 2 Augusti September 0 0 0 0 2 2 0 1 3 0 2 6 2 2 8 Totalt månadsvis 1 0 1 3 3 2 4 0 4 4 8 12 2 11 29 42 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Januari Februari Mars April Maj Kvinnor-Barn Juni Juli Kirurgi-Ortopedi- Urologi- ÖNH Augusti September Oktober Medicin-geriatrik Punkter 3, 4, 6, 7-9, 11-20 och 22-23 inte aktuella för VO Medicinska sekreterare. Nov Dec 5 (6) 3. Patientfokuserad vård 3.1 Då vi inte arbetar direkt i vården och med patientkontakten så de klagomål som kommer till oss ser vi till att det hamnar hos ansvarig verksamhet. 3.2 De klagomål som kommer till oss direkt löser vi snabbt och smidigt i samband med händelsen. De klagomål som vi får, oftast på telefon handlar om journalutlämning och där hanterar vi det utifrån situation och följer regelverk från socialstyrelsen om vilka regler som gäller. 3.3 Då vi inte arbetar inom den direkta patientvården så har vi tidigare ordnat en light version av sjukhusets hela program för Humanistisk Medicin där då alla medarbetare medverkat. Nu har vi haft en del personalomsättning och har en del nya medarbetare där några erhållit plats i Humanistisk Medicin för administratörer. Punkter 4-9 inte aktuella för VO Medicinska sekreterare. 4. Effektiv vård Inte aktuellt för VO Medicinska sekreterare. 5. Jämlik vård 5.5 En enhetschef har 2013 gått Certifierad jämlikhets- och jämställdhetsutbildning för chefer som landstinget arrangerar. På de respektive APT inom verksamheten så spelar vi regelbundet Jämställdhetsspelet. 5.7 Inom sjukhusets arkiv så uppstår det ibland en del etniska problem då journalutlämning ska ske. Det handlar ofta om språksvårigheter då vi hanterar allt via telefon och inte i direkt patientkontakt. Vi hanterar det genom att regelbundet se över rutiner för att säkerställa att vi kan bemöta de olikheter som finnas. 5.8 Problemområden inom VO Medicinska sekreterare är oftast vid journalutlämning där det kan uppstå kommunikationssvårigheter. Där har vi svårt att säkerställa en rutin för att det ska fungera då det inte är en planerad telefonkontakt vilket omöjliggör medverkan av tolk. Vi arbetar utifrån en prioritering oberoende av kön, ålder, etnicitet, civilstånd och social tillhörighet. Punkter 1-4, 6 och 9 inte aktuella för VO Medicinska sekreterare. 6 (6) 6. Vård i rimlig tid 6.3 Vi har vår verksamhet bemannad måndag-fredag under kontorstid och på helger är vi bemannade med en person för att då hantera att skriva alla inläggningar och akuta operationer. Under semesterperioden som är 8 veckor så halverar vi bemanningen. 6.4 Då det gäller tillgänglighet för behandling så kan vi inte påverka den men det vi gör är att regelbundet veckovis följa upp att vi avslutar de vårdplaner på patienterna som fått behandling. De patienter som inte fått behandling återkopplar vi till vårdplanerarna. Vi är regelbundet med på möten tillsammans med processerna för att följa upp tillgängligheten. Punkter 1-2 , 7-8 inte aktuella för VO Medicinska sekreterare 7 Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år Under kommande år kommer vi att utveckla arbetet med kvalitetsgranskning av våra journalutskrifter. Det har vi redan gjort genom att upprätta interna kontroller. Vi har även förbättrat samverka med processerna för att få bättre kvalitet på diktaten för att säkerställa kvaliteten och patientsäkerheten i patientens journal. Vi följer tätare upp produktionen så vi kan fördela och anpassa våra resurser för att hantera utskrifter av dikterade ljudfiler så snabbt som möjligt. Vi har även ett nytt mål för utskriftstider på akutmottagningens anteckningar som är normalprioriterade. Det för att besöken på akutmottagningen har ökat och en del patienter får återbesök snabbt. Verksamhetschef Lena Kumlin 1 (6) VO Paramedicin Patientsäkerhetsberättelse 2014 2 (8) Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Vårdprogram och Nationella riktlinjer som används inom verksamheten är: • • • • • • • • • • • • • • • • • Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, 2010 Regionalt vårdprogram demens, SLL Nationella riktlinjer för strokesjukvård, Socialstyrelsen, 2013. Regionalt vårdprogram för stroke Regionalt vårdprogram nutrition, SLL Socialstyrelsens riktlinjer för kost till diabetiker Nationella riktlinjer för diabetesvården, Socialstyrelsen, 2010 Regionalt vårdprogram för diabetesvård, SLL Regionalt vårdprogram: Prevention, diagnostik och behandling av obstetriska sfinkterskador, SLL, 2008. Riktlinjer för sjukgymnastisk behandling av patienter med obstetrisk analsfinkterruptur, LSR, 2013. Nationellt vårdprogram mot lymfödem, Riksplaneringsgruppen mot lymfödem, 2003 (under bearbetning). SBU Behandling av astma och KOL Nationellt vårdprogram om KOL-slmf.se Regionalt vårdprogram - Respiratorisk insufficiens. Stockholm läns landsting Nationellt vårdprogram för palliativ vård, Svensk Förening för Palliativ Medicin, 20122014. Handlingsplan för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor Nationell konsensusmodell för dyslexiutredningar. Lokala utvecklingsprojekt: • En fysioterapeut och två logopeder har genomfört två LEAN utbildningar för personalen inom VO Paramedicin där totalt 10 av personalen deltog. Programmen avslutas i med att alla deltagare ska göra ett verksamhetsnära lean-projekt. • Under hösten 2013 gjordes en ansökan till Arbetsmiljölyftet för att utbilda personalen på STSAB i Ergonomi- och förflyttning. Ansökan beviljades och VO Paramedicin fick 1,2 milj. kr för åren 2014 och 2015. En projektgrupp tillsattes med två fysioterapeuter och en arbetsterapeut för att genomföra utbildningarna. Ett första steg var att projektledarna fick en fördjupad utbildning på sju dagar vardera i förflyttningsteknik och två arbetsterapeuter fick utbildning i handhavande av lyftselar. • Två arbetsterapeuter har under året planerat och genomfört en intern stroke utbildning med tolv utbildningstillfällen á en timme. 3 (8) Säker vård Evidensbaserade rutiner För att stärka arbetet med patientsäkerheten har ett dokument utarbetats 2013 med instruktioner för hur man ska gå till väga för att evidensbasera en rutin. Arbetet med att uppdatera och evidensbasera behandlingsrutiner har fortsatt under året samt införandet av dokumenten i Centuri. Följande rutiner har evidensbaserats under året: • Knäplastik - sjukgymnastiska åtgärder. • Höftplastik, sjukgymnastiska åtgärder. • Obstetriska sfinkterskador - sjukgymnastiskt omhändertagande. • Hjärtrehabilitering - träning av patienter med kranskärlssjukdom. • Rutin för fallprevention på geriatriken • Rutin för bedömning och behandling av handödem • Arbetsterapeutens arbete med stroke rehabilitering • Rutin för uppföljning av trafikskadade på akutmottagningen • Rutin för god man och förvaltare • Rutin för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor har reviderats • LSVT - Leed Silverman Voice Treatment • Lidcombebehandling av stamningspatienter • Läs- och skrivutredning Avvikelser Uppkomna avvikelser inom verksamheten hanteras genom att chefer på APT tar upp avvikelserna och diskuterar vad som ska göras för att undvika att det händer igen. • Flera handlar om att ortopederna inte angivit mobiliserings- och belastningsrestriktioner efter operation/bedömning av ortopediska skador hos geriatriska patienter. Ortopederna är vidtalade. • Två handlar om att biståndsbedömarna gjort egna tolkningar av bedömningar som inte varit överensstämmande med bedömning och hembesök som var genomförda av fysioterapeut och arbetsterapeut. Kontakt har tagits med biståndshandläggarnas chef. • Ett flertal ang tolkar: förseningar, dåligt bemötande samt kunskapsbrister i språket som ska tolkas Avvikelser är skrivna till aktuell språktolkförmedling (Transvoice) med förbättringsförslag gällande bokningsförfarande samt upprepade önskemål om kompetenshöjning av tolkar som anlitas av språkförmedlingen. Samtal har även förts med företrädare för Transvoice med önskemål om samarbete kring tolkfrågor i samband med språkliga utredningar. Inget av förbättringsförslagen samt önskemål om samarbete har lett till några konkreta aktiviteter. 4 (8) Basala kläd- och hygienrutiner För att minska risker för vårdrelaterade infektioner (VRI) ska all personal arbeta enligt basala kläd- och hygienrutiner. För att säkerställa följsamheten till dessa rutiner deltar personalen i de sjukhusövergripande observationsstudier som genomförs och VO Paramedicin har under 2014 haft 100 % korrekt uppförande både avseende kläd- och hygien rutiner. Utbildningar Ytterligare åtgärder som genomförts i syfte att öka patientsäkerheten är utbildningar enligt nedan: • Av paramedicins personal har 48 % genomfört HLR-utbildning 2014 samt totalt sett har 87 % av all personal genomfört HLR-utbildning de senaste tre åren. • 74 % har genomfört den webbaserade utbildningen för klädregler och hygien rutiner • 82 % har genomfört miljöutbildningen • Alla grupper inom Paramedicin har fått utbildning i hur man skriver avvikelser i Händelsevis. Samarbete med externa aktörer • En kurator från Paramedicin är representerad i projektet ”Våld i nära relationer ”tillsammans med representanter för Polisen, Södertörns Åklagarkammare, Socialkontoret, sjuksköterska från akutmottagningen och sjuksköterska från VO kvinnor och barn. Projektet syftar till att ta fram ett förslag om hur arbetet mot våld i nära relationer kan utvecklas. • Tillsammans med kommunen har riktlinjer för att arbeta med hemlösas situation tagits fram. Chefssjuksköterska, kurator och chef för biståndsbedömare har deltagit i detta arbete. Under 2015 ska denna rutin implementeras på STSAB: s avdelningar. • Kuratorer har deltagit vid två tillfällen vid Brottsofferjourens volontärers utbildning i Stockholms län. Innehållet föreläsning har varit psykologisk och psykosocialt omhändertagande vid akuta kriser och hur vi på STSAB arbetar med dessa frågor. • En föreläsning kring psykologiskt och psykosocialt omhändertagande vid kriser har även utförts för medlemmar i POSOM (kommunernas motsvarighet till PKL) i Salems och Södertälje kommun. • Kurator och chefssjuksköterska har tillsammans med Södertälje kommun och Nestor FoU-center arbetat fram ett lokalt vård och omsorgsprogram ”Vård och omsorg vid demenssjukdomar i Södertälje.” 5 (8) Nya arbetssätt för att öka patientsäkerheten är: • För att utvärdera effekten av träningsperioden i öppenvården, har sjukgymnasterna inom lung- och hjärtrehabiliteringen infört nybesök och utskrivningssamtal med test av kondition, styrka och livskvalitet, för samtliga nyremitterade patienter. • För att stärka kvaliteten vid utvärdering av styrka i bäckenbottenmuskulatur har FemiScan, biofeedbackapparatur för mätning av bäckenbottenfunktion, köpts in och kommer att tas i bruk under år 2014. • Arbetsterapeuterna på ortopeden har utarbetat en rutin för behandling av handledsfrakturer med syfte att minska prevalensen av CRPS (Complex regional pain syndrome). • Dietisterna har infört ny dokumentationsrutin där nutritionsdiagnos skrivs enligt en bestämd struktur. Nutritionsproblemet tydliggörs samt vilka parametrar som ska följas för att utvärdera nutritionsbehandlingens effekt. • Två arbetsterapeuter går en handledningskurs vid prioriteringscentrum, Linköpings universitet, och arbetar med att skapa rutiner för prioriteringar i arbetsterapeutgruppen. Syfte med prioriteringsarbete är att skapa en prioriteringslista som säkerställer att arbetsterapeuter genomför åtgärder enligt en rangordning där mer resurser fördelas till den/de personerna med de största behoven jämfört med den/de med låg prioritet. • Under året har elektroniskt program för utformning av träningsprogram bytts ut från Mobilus till PhysioTools. Utredning av möjligheterna att koppla PhysioTools till patientjournal i Take Care är påbörjad. • En ny patientgrupp som tidigare inte kunnat ges insatser på sjukhuset har under året kunnat erbjudas bedömning och behandling vid röståkommor. • TAKK (alternativ kommunikation med tecken)-kurser har även börjat ges till barnpatienter och deras anhöriga Utvärderingarna har varit goda. 6 (8) Patientsäkerhetskulturmätning En enkät till personalen skickades ut under våren 2014 för att mäta personalens uppfattningar angående verksamhetens och sjukhusets patientsäkerhetskultur. Samma enkät genomfördes även 2011. Jämfört med 2011 hade resultaten förbättrats på alla frågor utom på tre av frågorna. 100 50 2011 0 2014 För de frågor där resultaten hade försämrats upprättades en handlingsplan med åtgärder för att öka patientsäkerheten. Åtgärderna är genomförda enligt plan och om de gett avsedd effekt kommer att utvärderas vid nästa patientsäkerhetskulturmätning. Enkätfråga Resultat 2014 Planerade åtgärder Benägenhet att rapportera händelser Öppenhet i kommunikation 33 Återföring och kommunikation kring Händelser 53 Genomgång av hur man rapporterar i Händelsevis Uppmuntra vår personal att delta på tavelmöten på avdelningarna/mottagningarna Ta upp avvikelser och vilka åtgärder som är vidtagna på APT. 59 Klart Datum 141231 Resultatmål som ska uppnås efter åtgärd 50 Ansvarig Enhetschef 141231 65 Enhetschef 141231 65 Enhetschef Patientfokuserad vård Humanistisk Medicin Humanistisk Medicin är en del i sjukhusets arbete med en gemensam värdegrund. Totalt har 16 medarbetare genomgått programmet Humanistisk medicin och under 2014 har fyra medarbetare utbildats. Innehållet har varit uppskattat men effekter av programmet är svårt att utvärdera. Ett problem är att det är svårt att utbilda fler medarbetare än fyra per år då programmet är omfattande och även andra utbildningar måste prioriteras. 7 (8) Patient- och anhörigföreningar Patient- och anhörigföreningar är viktiga samarbetspartners. Kuratorer, arbetsterapeuter och psykolog har under året genomfört på kvällstid två grupper (á fem träffar) för anhöriga till patienter med minnesstörningar med syfte att ge kunskaper om demenssjukdom samt ge deltagarna stöd och möjlighet att byta erfarenheter. Utvärdering visar att deltagarna var mycket nöjda och anhöriggrupperna kommer att fortsätta genomföras med en eventuell utökning med ytterligare en träff där också demenssjuksköterska ska delta. Patientenkät VO Paramedicin genomförde under våren en patientenkät inom öppenvården. Resultatet för två av frågorna har tagits fram för hela verksamhetsområdet och redovisas nedan: 5. Hur värderar du som helhet insatserna för dig under besöket på denna enhet? 120 100 80 60 40 20 0 Serie1 Utmärkt Mycket bra Bra Någorlunda Dålig Inget svar 102 50 6 1 0 3 6. Skulle du rekommendera VO Paramedicin på Södertälje sjukhus till andra med liknande sjukdom/besvär som du har? 200 150 100 50 0 Serie1 Ja Delvis Nej Inget svar 154 5 1 2 8 (8) Respektive yrkeskategori har arbetat med sina resultat och följande förbättringsåtgärder är vidtagna: • • • • • Skriftlig kontaktuppgift lämnas till patienter, t ex visitkort Patienterna erbjuds skriftliga ortos- och träningsprogram Tillsammans med patienten formulera och konkretisera mål för behandling Avstämning tillsammans med patienten avseende måluppfyllelse av behandling. Fråga patienterna vilka förväntningar de har på behandlingen. Effektiv vård I syfte att förbättra samarbetet med kommun och primärvården deltar en kurator i en arbetsgrupp för utformning av Lokalt vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdom i Södertälje. Syftet med projektet är att formulera ett lokalt vård- och omsorgsprogram för Södertälje kommun som beskriver hur hälso- och sjukvården och kommunalt finansierad äldreomsorg ska arbeta för att uppnå de rekommendationer som beskrivs i de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom. Vård i rimlig tid Verksamheten har delvis varit neddragen under sommaren men samordnats med övriga stängningar på sjukhuset. Tillgången på paramedicinska resurser har bedömts vara i nivå med övriga verksamheters behov. För att förbättra tillgängligheten inom logopedverksamheten har ett intensivt arbete gjorts för att minimera tomma tider på öppenmottagningen vilket resulterat i ökad produktion och kortare väntetider. I början av året var väntetiden 57,5, 7 dagar och i slutet av året 44,6 dagar. Maria Undén Verksamhetschef VO Paramedicin 1 (9) VO Röntgen Verksamhetschef Anna-Sophie Westman 2015-02-02 KVALITETSBOKSLUT 2014 Södertälje Sjukhus AB 152 86 Södertälje Organisationsnr: 556775-9922 Styrelsens säte: Södertälje Telefon: 08-550 240 00 vxl Fax: 08-550 240 54 E-post: [email protected] www.sodertaljesjukhus.se Besöksadress: Rosenborgsgatan 6-10 (huvudentré), Lagmansvägen 15 (entré kanalsidan) (1 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård vid VO Röntgen 1.1 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet 1.2 Vårdkedjor och samarbete 1.3 Evidensbaserad vård 1.4. Kvalitetsregister 1.5 Verksamhetsspecifika kvalitetsindikatorer 2. Säker vård vid VO Röntgen 2.1 Patientsäkerhetskultur 2.2 Gemensamma elektroniska journalsystem 2.3 Medicinteknisk utrustning 2.4 Säkerhetsutbildning 2.5 Patientnära analyser 2.6 Remisshantering 2.7 Vårdhygien 2.8 Informationsöverföring 2.9 Informationssäkerhet 2.10 Avvikelsehantering 2.11 Händelseanalyser och riskanalyser 2.12 Patientskadeärenden från LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) 2.13 Anmälan till HSAN 2.14 Anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria 3. Patientfokuserad vård vid VO Röntgen 3.1 Synpunkter och klagomål 3.2 Humanistisk Medicin 3.3 Patienträttigheter 3.4 Smärtlindring 4. Effektiv vård vid VO Röntgen 4.1 Vårdprocesser 4.2 Läkemedelsförskrivning 5. Jämlik vård vid VO Röntgen 5.1 Värdegrund 5.2 Mångkulturell vård 5.3 Rutiner för användandet av tolk 5.4 Anpassning till patientgrupper med särskilda behov 6. Vård i rimlig tid på VO Röntgen 6.1 Prioriteringar 6.2 Öppettider (1 6.3 Väntetider 6.4 Antal väntande elektiva undersökningar 6.5 Tillgänglighet per telefon (1 1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård vid VO Röntgen 1.1 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet VO Röntgen arbetar med att inom ramen för STS ABs kvalitetsledningssystem fastställa och registrera klinikens ledningsdokument och patientprocesser. Samtliga rutindokument revideras och publiceras via Centuris elektroniska dokumenthanteringssystem på Intranätet. 1.2 Vårdkedjor och samarbete VO Röntgen är representerade i den arbetsgrupp som satts ihop för att effektivisera rutiner kring omhändertagandet av patient som kommer till Södertälje sjukhus med misstänkt stroke och som kan bli föremål för behandling med trombolys. Målet har varit att förbättra samarbetet och patientflödet och därmed förkorta tiden mellan diagnos och behandling. 1 september 2014 startade Diagnostiskt Centrum på Södertälje sjukhus. Ett projekt initierat av Regionalt Cancer Centrum Stockholm/Gotland där VO Röntgen tillsammans med VO Med/Ger startat ett nytt arbetssätt för att fånga upp svårt sjuka patienter som remitteras från öppenvården. Patienten garanteras röntgenundersökning senast två dagar efter läkarbesök på vårdcentralen och utredningen drivs sedan vid behov vidare tillsammans med Medicinmottagningens personal på Diagnostiskt centrum. Målet är att patienten ska vara färdigdiagnostiserad på 16 dagar från första besöket i öppenvården. Projektet löper på 3 år. En satsning för att höja kompetensen när det gäller barnundersökningar genomfördes under 2014. Utbildning av samtlig personal i bemötandet av barn, harmonisering av undersökningsmetoder med barnröntgen på ALB samt uppdatering av exponeringsparametrar för högre bildkvalité 1.3 Evidensbaserad vård VO Röntgen tillämpar Nationella riktlinjer, SBU-rekommendationer och regionala vårdprogram inom de områden där sådana finns. Målet är att tillgodose klinikernas behov av adekvata radiologiska utredningar. I de fall den önskade undersökningen inte är optimal för att besvara frågeställningen utifrån de senaste rönen, vilka finns beskrivna i aktuella vårdprogram och/eller i vetenskapliga tidskrifter, ändrar vi hur undersökningen skall utföras så att frågeställningen kan besvaras på bästa möjliga sätt. 1.4. Kvalitetsregister Inom den svenska radiologin finns ännu inga kvalitetsregister. (1 1.5 Verksamhetsspecifika kvalitetsindikatorer Våra kvalitetsindikatorer kan dessvärre bara påvisa olika tidsintervall som förflyter mellan remissdatum och själva undersökningen samt hur länge patienten vistas på röntgen (i väntrummet, på undersökningsrummet och hur lång tid det tar innan patienten får gå hem efter utförd undersökning). Detta gör att de data som skulle kunna vara relevanta under denna rubrik inte finns som enskilda data på VO Röntgen. Under 2013 har vi fått möjlighet att hämta ut data med hjälp av Qlickview. Denna programvara ger oss ytterligare information, som är av värde för kvalitetsarbetet mellan remitterande enheter och VO röntgen. 2. Säker vård vid VO Röntgen 2.1 Patientsäkerhetskultur Medvetenheten kring patientsäkerhet bland de anställda är god. Vi arbetar för att förebygga och minska riskerna för vårdrelaterade skador, bland annat genom att aktivt försöka minimera riskerna för kontrastmedelsutlöst njurfunktionspåverkan. Patienter med hög risk för njurfunktionspåverkan undersöks i första hand med metod som inte kräver jodkontrastmedel. Då jodkontrastmedel av diagnostiska skäl måste användas, anpassas all dosering till den enskilde patienten. Analysprogrammet Omnivis beräknar vilken diagnostisk dos som undersökningen kräver och vilken dos som patientens aktuella njurfunktion tillåter. Vi tar hänsyn till riskerna med joniserande strålning. För att minimera stråldoserna till patienterna väljer vi därför, när så är lämpligt, att utföra undersökningarna med annan metod än den begärda, tillexempel ultraljud eller MR. 2.2 Gemensamma elektroniska journalsystem VO Röntgen tar emot remisser och levererar svar via TakeCare från samtliga verksamheter inom STSAB samt från Primärvården. Personal vid datortomografen och magnetkameran hämtar uppgifter ur TakeCare om kreatininvärde hos de patienter som skall genomgå kontrastmedelsundersökning om värdet inte redan angivits i remissen. 2.3 Medicinteknisk utrustning VO Röntgens journalsystem RIS har uppgraderats från version 12 till version 15. Bildhanteringssystemet, PACS, uppgraderas och migreras till ny plattform från UNIX till Windows. Ny mjukvara i magnetkameran har installerats. Den ny mjukvaran ger oss möjlighet att förkorta undersökningstiderna i magnetkameran. Det är en fördel för patienterna då undersökningar i magnetkamera tar relativt lång (1 tid samt att det ger utrymmer för bokning av fler patienter per dag. Mjukvaran ger även möjlighet att utföra nya typer av undersökningar inom ffa. bukdiagnostik. Under hösten har två nya ultraljudsutrustningar ersatt den tidigare utrustningen som bytts ut av åldersskäl. 2.4 Säkerhetsutbildning Samtliga medarbetare genomgår utbildning i Brandsäkerhet och hjärtlungräddning enligt sjukhuset fastställda plan. Strålskyddsutbildning genomförs regelbundet enligt anvisningar från strålskyddsmyndigheten SSM. Körkort för de olika radiologiska utrustningarna finns på avdelningen. 2.5 Patientnära analyser VO Röntgen använder PNA-apparatur för patientnära analys av Pkreatinin om provsvar ej föreligger i TakeCare. 2.6 Remisshantering Remissöverföring mellan VO Röntgen och övriga vårdgivare sker genom det sammanhållna journalsystemet Take Care. Det finns även väl fungerande rutiner för pappersremiss från vårdgivare som ej använder Take Care. Bild- & Demo enheten har det övergripande ansvaret för den analoga remisshanteringen, svarsdistribution och länkning av bilder till andra sjukhus. Remittenten får bekräftelse/kallelse per post när patienten bokats in för undersökning vid VO Röntgen. Patient som skall genomgå magnetkameraundersökning får bekräftelse per post på att remissen inkommit till VO Röntgen. 2.7 Vårdhygien Personalen följer sjukhusets klädpolicy och basala hygienrutiner. Som ett led i arbetet med att förebygga smittspridning har en handspritsautomat monterats i väntrummet. Utöver de sedvanliga handspritspumparna som finns vid varje tvättställ har handspritspumpar monterats på strategiska ställen såsom i Granskningsrummet och utanför personalrummet. 2.8 Informationsöverföring Strukturerad informationsöverföring enligt SBAR praktiseras i samband med patientrapportering. (1 2.9 Informationssäkerhet Nyanställda informeras om tystnadsplikt och sekretessregler. De får även instruktion om att de ska genomgå informationssäkerhetsutbildningen DISA. VO Röntgens samtliga datorer har kortläsare för e-tjänstekort. 2.10 Avvikelsehantering Verksamhetschefen och enhetschefen går gemensamt igenom händelser/rapporter av negativ art, som drabbat patient eller där risken för att en patient skulle drabbas. Detta hjälper oss i arbetet med att eliminera alla sådana processer i vår verksamhet eller förändra rutinerna för att förhindra upprepning. Händelser/avvikelser tas upp och diskuteras med inblandade/ansvariga personer samt diskuteras i personalgrupper (APT, kategorimöten etc.). Incidentrapport riktade mot VO Röntgen gås igenom på våra APT. Under året rapporterades totalt 45 avvikelser i Händelsevis. Risk 13 st., Tillbud 21 st. Negativ händelse 11 st. Merparten av rapporterna handlar om kommunikationsbrist och att man inte följer fastslagna rutiner. Några få rapporter handlar om fel sidoangivelse eller annan viktig upplysning som saknas i remissen. Incidentrapport riktade mot VO Röntgen gås igenom på våra APT. 2.11 Händelseanalyser och riskanalyser VO Röntgen deltog i den sjukhusövergripande riskanalysen avseende ITsäkerheten på Södertälje sjukhus. VO Röntgen har inte utfört eller deltagit i någon händelseanalys under 2014. 2.12 Patientskadeärenden från LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) VO Röntgen har varit inte varit föremål för någon utredning under 2014. 2.13 Anmälan till HSAN VO Röntgen har inga ärenden som anmälts till HSAN under 2014. 2.14 Anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria VO Röntgen har inga ärenden som anmälts enligt Lex Maria under 2014 (1 3. Patientfokuserad vård vid VO Röntgen 3.1 Synpunkter och klagomål Informationsblanketter finns tillgängliga för patienterna i väntrummet. Synpunkter som lämnas in diskuteras i personalgruppen om det anses relevant. Den som lämnat in ärendet får återkoppling om så önskas. 3.2 Humanistisk Medicin Flera medarbetare vid kliniken har deltagit i programmet Humanistiskt Medicin. Målet är att samtliga medarbetare ska få chans att delta. Den ökade medvetenheten om vikten av kvalitet i mötet med patienten hos deltagarna sprider sig till övriga medarbetare och höjer därigenom patientsäkerheten. 3.3 Patienträttigheter Informationsmaterial finns tillgänglig för patienten i väntrummet. 3.4 Smärtlindring Patienten ska vara adekvat smärtlindrad när han/hon kommer för röntgenundersökning. Om så inte är fallet kontaktas aktuell avdelning för åtgärd. Målet är att varje röntgenundersökning ska utföras med minsta möjliga obehag eller smärta för patienten. 4. Effektiv vård vid VO Röntgen 4.1 Vårdprocesser Under året har ett stort antal förändringar i de interna processerna genomförts på kliniken för att öka tillgängligheten och centralisera det administrativa arbetet till färre personer. Införandet av nya scheman för röntgensköterskor och undersköterskor har öppnat nya möjligheter för bokning av patienter även under kvällar och helger för att på så sätt hålla väntetiderna nere och möta patienternas önskemål om undersökningstider även utanför kontorstid. 1 september 2014 startade Diagnostiskt Centrum på Södertälje sjukhus. Ett projekt initierat av Regionalt Cancer Centrum Stockholm/Gotland där VO Röntgen tillsammans med VO Med/Ger startat ett nytt arbetssätt för att fånga upp svårt sjuka patienter som remitteras från öppenvården. Patienten garanteras röntgenundersökning senast två dagar efter läkarbesök på vårdcentralen och utredningen drivs sedan vid behov vidare tillsammans med Medicinmottagningens personal på Diagnostiskt (1 centrum. Målet är att patienten ska vara färdigdiagnostiserad på 16 dagar från första besöket i öppenvården. Projektet löper på 3 år. 4.2 Läkemedelsförskrivning Läkemedelsförskrivningen vid VO Röntgen är av ringa storlek. Den är nästan uteslutande riktad mot patienternas förberedelser inför radiologiska undersökningar. I de undantagsfall då andra typer av läkemedel skrivits ut har man så långt som möjligt hållit sig till Kloka Listan. All läkemedelsförskrivning sker via läkemedelsmodulen i TakeCare. 5. Jämlik vård vid VO Röntgen 5.1 Värdegrund VO Röntgen bedriver vården i enlighet med sjukhusets värdegrund. Vården vid VO Röntgen tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Målet är att alla medarbetare på sikt ska beredas möjlighet att delta i utbildningsprogrammet Humanistisk Medicin. 5.2 Mångkulturell vård VO Röntgen har en stor andel personal med mångkulturell kompetens vilket ger oss goda möjligheter att möta patienter med olika kulturell och språklig bakgrund. 5.3 Rutiner för användandet av tolk När det av remissen framkommer att patienten har ett tolkbehov, så beställs tolk per automatik till undersökningstillfället om det finns tillräckligt tidsspann för att hinna ordna detta. 5.4 Anpassning till patientgrupper med särskilda behov Vi utför undersökningar på barn under förutsättning att vi inte behöver vidta speciella åtgärder i form av sedering eller övervakning. På avdelningen finns en mobil lift som underlättar förflyttning av rullstolsburna patienter. Avdelningen är i övrigt handikappanpassad i den utsträckning det är möjligt med hänsyn till radiologisk utrustning. Vi försöker visa särskild omsorg om personer med bristande autonomi och språkproblem. 6. Vård i rimlig tid på VO Röntgen 6.1 Prioriteringar Prioriteringsutredningens riktlinjer följs, så att patienter med livshotande sjukdomar och allvarliga tillstånd får vård utan fördröjning. Detta har lösts (1 genom ett journummer där radiolog kan nås dygnet runt. Triagefunktionen har fungerat inom höftprocessen, där röntgen varit involverad. Patienter med befarad höftfraktur prioriteras högt då målet är att dessa skall opereras inom 24 timmar. Vår prioritering sker oberoende av kön, ålder, etnicitet, civiltillstånd, social tillhörighet och sexuell läggning 6.2 Öppettider VO Röntgen är bemannat dygnet runt. Mellan kl.22.00 och 07.00 granskas akuta undersökningar av radiologer hos TMC TeleMedicinClinic som har sitt säte i Sydney Australien. Radiologerna har under jourtid beredskap i hemmet med inställelsetid om 30 minuter i händelse av katastrof eller större olycka. Samtliga specialistkompetenta radiologer kan jourtid granska undersökningar hemifrån vilket leder till minskade svarstider. 6.3 Väntetider Målet för icke akuta undersökningar är att tiden mellan det att remissen inkommer till röntgen och registreras hos oss till det att undersökningen är utförd skall vara mindre än tre veckor. Under året har det tidvis varit längre väntetid på DT och MR, mycket på grund av att efterfrågan på båda modalitetstyperna ökat med 9%. Merparten av patienterna som inte undersöks inom tre veckor gör det pga. att de ingår i något uppföljningsprogram med fasta tidsintervall som överstiger tre veckor. Tillgängligheten har förbättrats genom utökade öppettider på kvällar och helger som i sin tur ger bättre bokningsmöjligheter och därigenom kortare väntetider för patienterna. 6.4 Antal väntande elektiva undersökningar Antal väntande på undersökning december 2014 Totalt antal väntande MR Hjärna MR Ländrygg MR Knä DT Hjärna 16 44 21 12 Antal väntande >30 dagar Antal väntande >90 dar 0 1 0 0 0 0 0 0 6.5 Tillgänglighet per telefon Tillgängligheten är god. Under kontorstid når patienterna oss via sjukhusets växel. Under jourtid är jourhavande radiolog och röntgensköterska alltid tillgänglig via jourtelefon. (1 Patienter som fått kallelse till Magnetkameran får direktnummer dit så att de lätt kan komma i kontakt med personalen för eventuella frågor och bokningsärenden. I tjänsten Verksamhetschef Anna-Sophie Westman KVALITETSBOKSLUT/ PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Verksamhetsområde Vård (VO Vård) 2014 Södertälje Sjukhus AB 152 86 Södertälje Organisationsnr: 556775-9922 Styrelsens säte: Södertälje Telefon: 08-550 240 00 vxl Fax: 08-550 240 54 E-post: [email protected] www.sodertaljesjukhus.se Besöksadress: Rosenborgsgatan 6-10 (huvudentré), Lagmansvägen 15 (entré kanalsidan) 2 Innehållsförteckning Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård................................................................................... 3 Säker vård .................................................................................................................................... 3 Läkemedelshantering ............................................................................................................... 4 BHK (Basala hygienrutiner och klädregler) och VRI (Vårdrelaterade infektioner)................ 4 Kommunikation ....................................................................................................................... 5 Patientnära analyser ................................................................................................................. 5 Utbildning och utveckling........................................................................................................ 5 MRSA, VRE och ESBL........................................................................................................... 5 Vårdrelaterade infektioner ....................................................................................................... 6 Fall ........................................................................................................................................... 6 Trycksår ................................................................................................................................... 6 Undernäring ............................................................................................................................. 7 Kvalitetsregister ....................................................................................................................... 7 Patientsäkerhetskulturmätning ................................................................................................. 8 Patientfokuserad vård................................................................................................................... 9 Klagomål och Synpunkter........................................................................................................ 9 Information .............................................................................................................................. 9 Telefontillgänglighet ................................................................................................................ 9 Mina Vårdkontakter ................................................................................................................. 9 Patientenkäter ......................................................................................................................... 10 Effektiv vård .............................................................................................................................. 11 Lean och vårdprocesser.......................................................................................................... 11 Beläggning, utlokaliserade - och utskrivningsklara patienter ................................................ 11 Jämlik vård ................................................................................................................................. 12 Etikråd .................................................................................................................................... 12 Vård i rimlig tid ......................................................................................................................... 12 Triage på akutmottagning ...................................................................................................... 12 Vårdplatser ............................................................................................................................. 13 Vårdgaranti ............................................................................................................................ 13 Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år ....................................................... 13 3 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Verksamhetsområdet arbetade under året med de regionala vårdprogrammen, Trycksår-Prevention och behandling, Nutrition med inriktning undernäring. Implementering av vårdprogram samt nya rutiner för riskbedömning gjordes. Verksamhetsområdet uppmärksammade trycksårsdagen för patienter och anhöriga med inbjudna företag och utställningar av medarbetarna. Syftet var att sprida information och ge råd om hur vi arbetar för att förebygga trycksår. En gemensam sårvårdsjournal har tagits fram för verksamhetsområdet tillsammans medverksamhetsområdets dokumentationsgrupp. Vi har uppmärksammat trycksår i verksamheten bland annat genom att PUCLAS-utbildning är obligatorisk vid nyanställning. Resultaten från mätningar publiceras i ledningsgrupp och på verksamheternas leantavlor. Även handlingsprogram MRSA, VRE, ESBL används aktivt. Tillsammans med Vårdhygien har en specifik utbildning tagits fram ”Handlingsprogrammen i praktiken”. Hygienkörkort fortsätter att vara en obligatorisk utbildning i för fortsatt god hygien. Säker vård Verksamhetsområdet satsade extra på gemensamma utbildningar och möten för ett ökat lärande inom organisationen, exempelvis är sjukhusets sårvårdsteam och verksamhetsområdets dokumentationsgrupp. Under året har samarbetet mellan avdelningarna och mottagningarna aktivt ökats. Detta för att minska risken för att någon patient skall ”falla mellan stolarna”. Chefer och ledningsgrupp stödjer medarbetare att rapportera brister och avvikelser i vården, men resultaten på Patientsäkerhetskulturmätningen visar att benägenheten att rapportera händelser minskar. Verksamhetsområdet skriver riskanalyser vid överbeläggningar och verksamhetsförändringar. Riskanalyser skrivs av verksamhetschef eller enhetschef/personal. Analyser läggs fram och diskuteras i Vårdsam och/eller ledningsgrupp för verksamhetsområdet. Verksamhetsområdet hanterade ca 500 avvikelser 2014. Antalet avvikelser har minskat de senaste fyra åren. Det är stora skillnader hur många avvikelser enheterna hanterar. Avvikelser hanteras av respektive chef. Åtgärder initieras av chef eller medarbetare. Avvikelser diskuteras på arbetsplatsträffar (APT) eller specifika personalmöten. Vissa avvikelser diskuteras enbart mellan chef och medarbetare. 580 560 2011 540 2012 520 2013 500 480 Figur 1. Antal hanterade ärenden inom verksamhetsområde Vård 2011-2014 2014 4 Inom verksamhetsområdet rapporterades flest ”patientolycksfall” (207 st.), uteslutande fallolyckor på de geriatriska avdelningarna. Näst största avvikelseområde är ”Brister i vårddokumentation och informationsöverföring (104 st.). Tredje största avvikelseområde är ”Bristande vård” (81 st. avvikelser) följt av ”Brister i läkemedelshanteringen” (59 st. avvikelser). 267 av avvikelserna är rapporterade som tillbud och 123 som risker. Halvårsvis rapporteras övergripande statistik angående avvikelser till ledningsgruppen för verksamhetsområdet. Mål och resultat – följs upp via uppföljningsmöten (MUM), för respektive enhet inom verksamhetsområdet via så kallade mini-MUM, för att på VO-nivå sedan följs upp vid sjukhusets MUM. Resultat följs upp via ledningsgrupp, leantavlor på enheterna och i verksamhetens mål. Åtgärder implementeras på respektive enhet av respektive chef. Övergripande åtgärder utförs och planeras via ledningsgrupp, vårdutvecklare, kvalitetssamordnare eller i arbetsgrupper. Fyra anmälningar till Patientnämden beträffande Bristande kommunikation, dåligt bemötande, trycksår under vårdtid och förväxling av kanyler. Ovan nämnda anmälningar var också ärenden för IVO, Inspektionen för Vård och omsorg. Ärenden och anmälningar har utretts genom en så kallad förenklad händelseanalys där avvikelse i Händelsevis, chefs/sjuksköterskas/undersköterskas skriftliga berättelse och verksamhetschefens berättelse ligger till grund. Redogörelse lämnas till vederbörande chef samt redogörs i verksamhetsområdets möte med fackanslutna ombud, Vårdsam. Förbättringar initieras löpande under utredningen. En anmälan till Patientförsäkringen LÖF gällande fallskada. I år har fyra stycken Lex Maria anmälningar gjorts, anmälningar beträffande fallskador och förväxling av identitet i samband med injektion. Läkemedelshantering Under året har läkemedelsautomater införts på avdelning 8. Under nästa år införs läkemedelsautomat på ASIH, avancerad sjukvård i hemmet. Införande av läkemedelsvagnar har gjorts på flera enheter. Vid årsskiftet 2014-2015 organiserades läkemedelsrummet om ASIH på, enligt ATC-koder, i syfte att kvalitetssäkra läkemedelshanteringen. En inventering av antibiotikasystem på avdelningarna har gjorts samt en uppdatering av kontrollistor för läkemedelshantering på avdelningar och mottagningar. BHK (Basala hygienrutiner och klädregler) och VRI (Vårdrelaterade infektioner) I samarbete med Vårdhygien har personalen utbildats i ”Hygienkörkort” (BHK) och ”Handlingsprogrammen i praktiken”(MRB). Resultat i mätningar följs upp i verksamhetsområdets ledningsgrupp och på enheternas förbättringstavlor. Åtgärder tas fram på både områdes- och enhetsnivå. Under hösten har även ett utbildningsprogram för VRI och med speciell inriktning på kateter tagits fram med hjälp av vårdhygien. Föreläsningar om kärlkateterrelaterade infektioner i samarbete mellan VO Vård, VO Anestesi och Vårdhygien. Personalutbildning via Janusinfo om katetrar har gjorts under året. Under våren och hösten gjordes punktprevalensmätningar i följsamhet till BHK, mätningarna visade på ett resultat på 61 % respektive 82 %. Resultaten följs upp i ledningsgrupp och på enheterna. Enheterna följer upp via sina hygienombud på arbetsplatsträffar och leantavlor. Insatser till att öka följsamheten beträffande att ”Sprita före” man går in till patienten har utvärderats och åtgärdats genom förändring av spritflaskornas placering på enheterna och förtydligande i protokollet för mätningen. 5 Kommunikation Planering och översyn av vårdplaneringsmöte tillsammans med kommun i samband med förberedelse av införandet av videolänk. Att kommunicera via videolänk ger anhöriga en möjlighet att delta digitalt och att delta i vårdplaneringsmötet fast man bor på annan plats. Överrapportering av SBAR är införd och uppmuntras. Det finns skillnader i användandet SBAR mellan enheterna vilket kan bero på bristande kunskaper och bristande implementering av verktyget. Samtliga enheter har posters med SBAR uppsatta vilket underlättar användandet av verktyget. En ny utbildningsinsats behövs under följande år för nyanställda. Nästan alla av verksamhetsområdets mottagningar använder e-tjänsten Mina Vårdkontakter för en förenklad eller alternativt sätt att kommunicera med patienterna. Patientnära analyser Samtliga enheter har godkända PNA-apparater enligt krav från Karolinska Universitetslaboratoriet. Akutmottagningen har utrustning uppkopplad direkt till Take Care. Speciellt utsedda PNA-ombud på enheterna utbildar övrig personal inom den egna enheten. På grund av ett virus i sjukhuset datasystem försvann allt samlat material runt PNA tidigare under året. Det har tagit tid att återskapa materialet och arbetet är inte fullständigt vid årets slut. Beslut om att koppla upp resterande enheter har inte tagits av sjukhusets ledning. Utbildning och utveckling HLR-utbildning enligt sjukhusets övergripande rutin och arbetssätt. Verksamhetsområdets sårteam har som uppgift att föra ut riktlinjer för en standardiserad sårvård och dokumentation Verksamhetsområdets kvalitetssamordnare och Vårdutvecklare gick landstingets patientsäkerhetsutbildning under året. Dokumentationsgruppen säkerställer en patientsäker dokumentation och arbetar med standardiserade ”att göra listor”, individuella och standardiserade vårdplaner och mätvärden. Översikt av de olika avdelningarnas introduktionsprogram, omfattning och innehåll etc. Projekt med utökad introduktion under första året för nyutexaminerade sjuksköterskor Intern utbildning i medicinsktekniska moment för nyanställda undersköterskor. Detta för att möta behov som uppstått pågrund av förändrad utbildning i vård och omsorgsutbildningarna. En systematisk användning av Vårdhandboken uppmuntras. MRSA, VRE och ESBL Under året har en rutin för MRB (Multiresistenta bakterier) införts. Rutinen visar och förklarar hur patienter skall riskbedömas, provtagningar och hur uppföljning skall utföras. Rutinen är inte tillräckligt implementerad i verksamheten vilket kan bero på hög personalomsättning. En inventering gjordes under året för alla VO Vårds enheter avseende underlättande faktorer för korrekt följsamhet av basala hygienrutiner, som rätt placering av spritflaskor och tillgång till skyddsutrustning etc. Målet för kvalitetsindikatorn är 90 % vilket inte är uppnått. Totalt Kvinnor Män Antal riskpatienter för MRSA totalt. En och samma patient kan ha flera riskfaktorer. Ange antal patienter som har minst en riskfaktor enligt ovan. 73 35 38 Antal riskpatienter för MRSA där komplett MRSA-odling tagits 59 27 32 81 % 77 % 84 % Andel riskpatienter för MRSA där komplett MRSA-odling tagits, % 6 Vårdrelaterade infektioner Totalt antal patienter Totalt Mätning Mätning Vt Ht 146 154 Kvinnor Mätning Mätning Vt Ht 89 73 Män Mätning Mätning Vt Ht 57 81 Antal patienter med förvärvat VRI 8 3 6 2 2 1 Andelen patienter med förvärvat VRI, % 5% 2% 7% 3% 4% 1% Resultaten ligger något bättre än de nationella resultaten, men på grund av olika patientsammansättningar på de olika sjukhusen lämpar sig metoden inte för jämförelser. Verksamhetsområdet arbetar efter landstingets nollvision. Under 2015 fortsätter utbildningen Hygienkörkort samt att det görs en temautbildning om in- och utfarter med speciellt fokus på KAD. Dokumentationsgruppen inför ett gemensamt sätt att skriva In & Utfarter i mätvärden i syfte att minska VRI och underlätta anslutning till infektionsverktyget. Fall Antalet fall rapporterade i Händelsevis ökade med 10 % jämfört med föregående år, från 168 rapporterade fall till 187 stycken. De allra flesta fallen sker inom geriatriken. Larmmattor och extra låga sängar har inhandlats under året. En analys av fall och planering av fallförebyggande åtgärder har påbörjats. Syfte att se över arbetssätt och metoder för att förhindra fall på vårdenheterna. Trycksår Totalt Mätning 1 Totalt antal patienter Antal patienter med förvärvade trycksår grad 2-4 Andelen patienter med förvärvade trycksår grad 2-4, % Kvinnor Män Mätning Mätning Mätning Mätning Mätning 2 1 2 1 2 151 117 83 66 68 51 5 0 3 0 2 0 3,3 % 0,0 % 3,6 % 0,0 % 2,9 % 0,0 % Verksamhetsområdet inför PUCLAS-utbildning för samtliga medarbetare. Sårteamet fortsätter att utvecklas och ingår samarbete med dokumentationsgruppen. Verksamhetsområdet köper endast in förebyggande madrasser. Årets punktprevalensmätningar i trycksår visade att egenförvärvade trycksår var 3,3 % respektive 0 %. Antalet riskbedömningar var 68 % respektive 90 %. Ett sårvårdsteam har skapats med syfte att öka kunskaper hos vårdpersonalen, erbjuda patienter lika behandling på de olika enheterna samt att skapa en gemensam syn på dokumentation av sår och trycksår. 7 Undernäring Totala antalet patienter som varit inskrivna i 24 timmar eller längre Antalet patienter som nutritionsbedömts inom 24 timmar efter inskrivning till första vårdavdelning på sjukhuset Andelen patienter som varit inskrivna i 24 timmar eller längre som har nutritionsbedömts, % Totalt Mätning Vt Mätning Ht Kvinnor Mätning Vt Mätning Ht Män Mätning Mätning Vt Ht 100 128 57 62 43 66 65 50 43 31 22 19 65 % 39 % 75 % 50 % 51 % 29 % Andelen nutritionsbedömda inom 24 timmar var vid årets mätningar 65 % respektive 39 %. I slutet av året anställdes en nutritionssjuksköterska med syfte att implementera rutiner, vårdprogram samt sprida kunskaper inom verksamhetsområdet. Skillnaden mellan hur män och kvinnor riskbedöms är signifikant och kommer att följas upp under 2015. Största svårigheten 2014 har varit att utföra BMI. Enheterna ser på att förändra arbetssätt 2015 för att kunna utföra BMI inom 24 timmar. Målnivån på 70 % nutritionsbedömningar nåddes inte vid någon mätningarna under året. Kvalitetsregister De geriatriska avdelningarna samt ASIH deltar i kvalitetsregistret Senior Alert. Under 2014 tillfrågades 95 % av patienterna vid inskrivning om de ville delta i registret. Antal deltagandet patienter är lågt. 1. Senior Alert registrerar vårdpreventivt arbete och fokuserar på omvårdnad och riskbedömningar avseende fall, trycksår och undernäring. En förbättring avseende registrering har skett under året, det föreligger dock fortsatt stora skillnader mellan vårdavdelningarna avseende hur många patienter som medverkar vilket visar på förbättringspotential. Dessutom föreligger fortfarande förbättringspotential avseende förebyggande åtgärder och hur frågan ställs avseende medverkan i registret. Senior alert Geriatriken 150% Registrerade riskbedömningar 100% 50% Riskbedömningar där ingen risk kunnat konstateras 0% Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec År 8 Senior alert ASIH 150% Registrerade riskbedömningar 100% 50% Riskbedömningar där ingen risk kunnat konstateras 0% Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec År Personal från verksamhetsområdet registrerar också i följande register: 2. BORIS, BarnObesitasRegister 3. GKR, Gynkvalitetsregister 4. Strokeregistret. 5. Gallriks, register för gallstenskirurgi 6. Swedheart-RiksHIA 7. Hjärtsviktsregister Patientsäkerhetskulturmätning 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2011 2014 Bild. Antal handlagda avvikelser fördelat per område. Patientsäkerhetskulturmätningen skickades ut till 232 medarbete, 232 svarade (57,7%). Mätningen visar att sju områden får sämre resultat jämfört med 2011 och åtta områden får bättre. Områden som ökar mest är ”Min närmsta chefs agerande kring patientsäkerhet”, ”En icke straff- och skuldbeläggande kultur”, ”Information och stöd till patient vid negativ händelse” och ”Information och stöd till personal vid negativ händelse”. Prioriterade områden att arbeta med för verksamhetsområdet är ”Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete”, ”Arbetsbelastning och personaltäthet”, ”Benägenhet att rapportera händelser” och ”Självskattad patientsäkerhetsnivå”. Områden som vi upplever som mest välfungerande är ”Samarbete inom vårdenheten”, ”Min närmsta chefs agerande kring patientsäkerhet, ”Öppenhet i kommunikation” och ”Återföring och kommunikation kring avvikelser”. 9 Patientfokuserad vård Klagomål och Synpunkter Klagomål och Synpunkter som inkommer till verksamheten besvaras i första hand av respektive avdelning eller mottagning. Övergripande åtgärder besvaras av verksamhetschefen. Antal ärenden rapporteras årligen i årsberättelsen. 2014 var de fördelade enligt: • Bemötande (7 st.) • Insatser (3 st.) • Tillgänglighet (2 st.) • Information (2 st.) • Kommunikation (1 st.) • Deltagande/Inflytande (1 st.) Synpunkter och Klagomål återkopplas via APT, arbetsplatsträffar. Ärenden från IVO, Inspektionen för vård och omsorg samt Patientnämnden utreds av verksamhetschef i samarbete med chefssjuksköterska på respektive enhet. Samtal och intervjuer sker med eventuell berörd personal. Chefssjuksköterska och läkare på enheten informerar patienten och anhöriga. Eventuella åtgärder i exempelvis rutiner eller arbetssätt ansvarar verksamhetschef och chefssjuksköterska för att implementera. På försök har en så kallad ”Tyck-till-om-oss”-apparat använts på mottagningarna. Utfallet har varit varierande beroende på frågornas utformning, apparatens placering och tidsåtgång för patienten att svara på frågorna. Apparaten kommer att testas på fler enheter under nästa år. Information Information om patienternas rättigheter, vårdgarantin, kvalitetsregister, biobank och journalföring finns på utplacerade i väntrum och på avdelningarnas informationstavlor för patienter och anhöriga. Informationen skickas även ut i samband med patientens första besök till mottagning. En ny informationsblankett togs fram under året som bl. a innehåller information om vart man kan vända sig för råd vid klagomål och synpunkter. Externa nätet ger information om vart patienten kan vända sig vid Synpunkter eller klagomål. Telefontillgänglighet Mottagningarna använder TeleQ som är en telefontjänst där patienten först ringer upp för att boka en tid och personal från sjukhuset ringer upp. Statistik från TeleQ utvärderas regelbundet för att minska väntetiden och risken för att patienter blir utan telefontid Ständiga genomlysningar av statistik från TeleQ. Förbättringar för att förhindra att patienter inte når fram till enheterna görs kontinuerligt under året. Mina Vårdkontakter Via e-tjänsten Mina vårdkontakter har mottagningarna eller enheterna möjlighet att kommunicera med invånarna via internet. Patienterna kan använda sig av tjänsterna: - Av/omboka tid0 - Beställ tid - Kontakta mig - Begär intyg (Palliativa avdelning och ASIH) - Beställ journalkopia (Palliativa avdelning och ASIH) Några enheter har utökat sina ärendetyper med exempelvis ”Beställa tolk”. Antal inkomna ärenden i Mina Vårdkontakter inom verksamhetsområdet var 671 stycken år 2014. 10 Öron-, Näsa- och Halsmottagning Urologmottagning Palliativ avdelning Osteoporosmottagning Ortopedmottagning Mottagning för multisjuka Medicinmottagning Kirurgmottagning Gynekologisk motttagning Gynekologisk mottagning, Nynäshamn Geriatrikmottagning Diabetsmottagning Barnmottagning ASIH 0 50 100 150 200 Bild. Antal inkomna ärenden i Mina Vårdkontakter 2014. Antalet inkomna ärenden förväntas öka varje år. Verktyg för direktbokning i ’Mina Vårdkontakter kommer att testas på utvalda enheter inom SLL under 2015 även om det har funnits hos några enheter tidigare så har det inte fungerat tillfredställande och stora administrativa insatser har behövts. Fortsatt information till patienter på mottagningar, avdelningar och i broschyren för nybesök. Patientenkäter Patientenkäten 2014 skickades till 590 patienter, 306 patienter svarade (51,9%). Enkäten visar flera förbättringsområden: Information - Information vid ankomst till avdelning angående måltider och rutiner. - Information om sjukdom, besvär och tillstånd - Information vid fördröjning och väntan - Rutin för att säkerhetsställa att patienten har förstått provsvar Delaktighet - Ökad delaktighet för patient och dess vård och behandling Smärt - Rutin för smärtskattning och smärtlindring Bemötande - Avskildhet i samband med patientsamtal Samtliga områden kommer att utvecklas och implementeras under 2015. Från föregående patientenkät har arbeten gjorts kring bemötande, • Tillgänglighet – Stort sjukhusövergripande tillgänglighetsprojekt. Information till personal om tillgänglighet och regelbundna arbetsmöten och uppföljningar av tillgängligheten. Speciellt framtagna arbetsverktyg (ringlistor och vårdgarantisnurra) för att öka tillgängligheten och ge patienten tid inom vårdgarantin gränser. Verksamhetsområdet har ökat antal mottagningar med Mina Vårdkontakter och ser ständigt över information på sjukhusets hemsida, 1177 och Mina Vårdkontakter för att det skall vara aktuellt. Under året har en ”Tyck till om oss”-apparat använts på mottagningarna. Utvärdering pågår. 11 • • • Information – Ökad information om avdelningsrutiner, mottagningsrutiner, inför nybesök, om vårdgaranti, vart man kan vända sig vid synpunkter och klagomål, kvalitetsregister och patientens journal. Bemötande – Humanistisk medicin Delaktighet - Nytt rondsystem testas på avdelning 10 och 20 för att göra patienten mer delaktig i vården. Effektiv vård Lean och vårdprocesser Verksamhetsområdet har under året deltagit i sjukhusövergripande projekt för att förbättra tillgängligheten samt samarbetat med kommun i gemensamma leanprojekt och förbättringsarbeten. Beläggning, utlokaliserade - och utskrivningsklara patienter Bild. Beläggning per månad för alla avdelningar exklusive avdelning 14. Brist på personal under året har lett till neddragningar av vårdplatser. Tillsammans med ett högt antal utskrivningsklara patienter speciellt inom geriatriken har lett till en hög beläggning och ökad arbetsbelastning. Bild. Antal utskrivningsklara per månad. 12 Jämlik vård Värdegrund diskuteras på APT på samtliga enheter inom verksamhetsområdet. Verksamhetsområdet har deltagare i etikråd samt etikombud på enheterna. Sjukhusets jämställdhet- och mångfaldhetsplan är känd för ledningsgrupp och personal inom verksamhetsområdet. Verksamhetschefen ansvarar för att implementera planen i samråd med ledningsgrupp. Chefssjuksköterskor ansvarar för att främja mångfald och jämställdhet och en god arbetsmiljö för alla. Alla medarbetare ansvarar för att arbeta för mångfald och jämställdhet på den egna arbetsplatsen. Flera chefsjuksköterskor har gått jämställdhetsutbildning och gjort examensarbeten kring detta, vilket har redovisats på ledningsgruppens APT. Man har bland annat tittat på hur tunga patienter tas om hand i vården och vilka resurser som finns till den patientgruppen. Verksamhetsområdets kvalitetsindikatorer följs upp genom könsfördelning. Skillnader finns i hur män och kvinnor bedöms vid risk för undernäring vilket även kommer att följas upp på mätningar 2015. Under året har ett flertal chefsjuksköterskor har gått certifierad jämställdhetsutbildning under 2014. Sjukhuset erbjuder flera verktyg för att öka förståelsen för jämställdhet och mångfald. Ledningsgruppen har under året använt ”kortleken”. Enheterna använder själva de verktyg de anser mest användbara. Brister avseende kulturskillnader eller språkförståelse är 6 avvikelser och alla berör tolkservice, utebliven tolk eller tolk ej beställd. Telefontolk används regelbundet. Alla patienter eller anhöriga som önskar tolk får det förutsatt att tolk för patienten språk finns och att tolken kan komma tillbesöket. Videotolk används undantagsvis. Humanistisk medicin stärker inriktningen mot jämlik vård. Önskemål finns att utbilda fler. Etikråd Etikrådets syfte och uppdrag vilar på sjukhusets värdegrund samt de medicinsk-etiska principerna; autonomiprincipen, principen att inte skada, godhetsprincipen och rättviseprincipen. Vidare är syftet att synliggöra värdegrunden i alla led i organisation och verksamhet. Etikrådet ska erbjuda stöd i arbetet med avvikelser, i de fall där etiska frågeställningar ingår. Etikrådets medlemmar har till uppdrag att belysa, medvetandegöra och tydliggöra etiska dimensioner och dilemman i verksamheten, samt stötta personalen i detta. Etikrådets medlemmar ska uppmärksamma, delge och lära av varandra det som händer inom och utom Södertälje sjukhus när det gäller ämnesområdet etik. Samtliga enheter har utbildade etikombud. Övriga platser där etiska diskussioner tas är APT, arbetsplatsträffar får både enheterna och verksamhetsområdets ledningsgrupp. Etiska diskussioner sker också i samband med speglingar och reflektioner på avdelningarna Vård i rimlig tid Triage på akutmottagning Planering för ny triagefunktion håller på att implementeras. Triageteamet kommer att vara patientens första kontakt till skillnad mot nu då undersköterskan i kassan är första personal som patienten träffar. Sjuksköterska och undersköterska i triageteamet som ”spot-checkar” patienten. Då har sjuksköterskan 13 möjligheter att fortsätta ta parametrar och information enligt SBAR eller RETTS eller möjlighet till direkt läkarkontakt. Vårdplatser Brist på sjuksköterskevikarier under sommaren tvingade verksamhetsområdet till neddragningar och stängningar av enheter. Vårdgaranti Följsamheten till vårdgarantin inom akutsomatiken förbättrades under året avseende nybesök och låg under hela året på 99 %. Verksamhetsområdet har deltagit i sjukhusets övergripande projekt angående vårgaranti. Vårdgarantin följs upp kontinuerligt. Representanter från mottagningarna har deltagit i Vårdgarantirådet. Under året har verksamhetsområdet använt så kallade ”ringlistor” för att minska väntetiden för patienten och för att kunna ge samtliga patienter tid inom vårdgarantin. Representanter har deltagit i processmöten under året. Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år - - - Nutrition – En nutritionssjuksköterska har anställts till verksamhetsområdet. Spridning och implementering av riktlinjer. Basala hygienrutiner och klädregler – Fortsatt Hygienkörkort, Handlingsprogram i praktiken samt ett nära och utökat samarbete med Vårdhygien. Regelbundna utbildningsinsatser kring vårdhygien sker under året Fall – Projektgrupp kring fallskador, Fler inköp av låga sängar. Dokumentation – Dokumentationsansvariga kommer att utbildas 3 dagar av Cathrin Björvell Karolinska sjukhuset. Ökat fokus på att dokumentera lika inom sjukhuset. Översyn av operationsprocessen tillsammans med Vo KOUÖNH Öka patientens/anhörigas delaktighet i vården Mycket fokus kommer att läggas på ny- och ombyggnation av Södertälje sjukhus, t ex deltagande i olika projekt- och arbetsgrupper. Särskilt utvecklingsarbete pågår kring akutmottagningen genom att utveckla nya arbetssätt och förbättring av flödet. Satsningen på investering av extra låga sängar har pågått under 2014 och fortsätter även under 2015 för att förebygga fallskador. Webbaserad livsmedelshygienutbildning.
© Copyright 2024