Skriv ut formulär
Återställ formulär
Remiss ALLMÄN CYTOLOGI (ej gyn)
Remitterande inrättning
Kopia till
.............................................
fax
ALLMÄN CYTOLOGI
Snabbsvar tel nr
Svar senast datum .............................................................................................................
.......................................
SVF Svar senast datum ...............................................................................
....................................................................................................................
(Standardiserade vårdförlopp)
Klinisk data, frågeställning
Viktigt!
Skriv ej i detta fält
Remissen scannas
(använd starkt färgtryck)
Biobankslagen
Patienten är vid provtillfället
oförmögen att lämna samtycke.
Remitterande läkare .................................................... Sign ......................
Sputum I II III enstaka prov
Urin I II III enstaka prov
Spritfix
Bronkialsköljvätska
Blåssköljvätska
Luftfix
Pleuravätska
Borstprov från
Ascites
Punktat från
Övrigt
...............................................................
Antal glas
ALLMÄN CYTOLOGI
Nej, patienten samtycker inte till
att provet sparas för vård och
behandling och därmed förenlig
verksamhet. Nej-talong bifogas.
.....................................................................................
.........................................................................................
.................................................
Provansvarig Tel ....................................
Provtagningsdatum....................................................
Laboratoriets anteckningar (skriv inte i fältet nedan, remissen datorbehandlas)
Patologkliniken
Patologi/Cytologi
NU-sjukvården
461 85 TROLLHÄTTAN
Telefon 010-435 2842
010-435 2834
Fax
010-435 7094
Sekreterare
Lab
Läkare sign
ALLMÄN CYTOLOGI
900487 04.10
ALLMÄN CYTOLOGI
Cyt ass sign