Allmän remiss cytologi
Skriv ut formulär Återställ formulär Remiss ALLMÄN CYTOLOGI (ej gyn) Remitterande inrättning Kopia till ............................................. fax ALLMÄN CYTOLOGI Snabbsvar tel nr Svar senast datum ............................................................................................................. ....................................... SVF Svar senast datum ............................................................................... .................................................................................................................... (Standardiserade vårdförlopp) Klinisk data, frågeställning Viktigt! Skriv ej i detta fält Remissen scannas (använd starkt färgtryck) Biobankslagen Patienten är vid provtillfället oförmögen att lämna samtycke. Remitterande läkare .................................................... Sign ...................... Sputum I II III enstaka prov Urin I II III enstaka prov Spritfix Bronkialsköljvätska Blåssköljvätska Luftfix Pleuravätska Borstprov från Ascites Punktat från Övrigt ............................................................... Antal glas ALLMÄN CYTOLOGI Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet. Nej-talong bifogas. ..................................................................................... ......................................................................................... ................................................. Provansvarig Tel .................................... Provtagningsdatum.................................................... Laboratoriets anteckningar (skriv inte i fältet nedan, remissen datorbehandlas) Patologkliniken Patologi/Cytologi NU-sjukvården 461 85 TROLLHÄTTAN Telefon 010-435 2842 010-435 2834 Fax 010-435 7094 Sekreterare Lab Läkare sign ALLMÄN CYTOLOGI 900487 04.10 ALLMÄN CYTOLOGI Cyt ass sign
© Copyright 2024