På Astma- KOL-fronten något nytt?

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING
NR 193 • S E P T E M B E R 2 0 1 4
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I REGION ÖREBRO LÄN
NR 198 •
JUNI 2015
Text: Sara Fors, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL
Text: Ulf Rothelius och Birgitta Lernhage, Enheten för läkemedelsfrågor
På AstmaKOL-fronten
något nytt?
Gröna
häftet
är uppdaterat
Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor (LIVV) 2015-04-28
– släng de tidigare versionerna
som har nedsatt fysisk kapacitet. Åtgärden kan identifiera personer med en
ökad
risk för
för dödlighet
sjukhusinläggning.
Mall
lokalaoch
instruktioner
Astma hos vuxna och KOL var temat för LIVV-dagen, som
bland
togläns
upp landstings
Socialstyrelsens
nationella riktlinNu
harannat
Örebro
instruktioner
för läkejer
som
utkommit
i
en
preliminär
version.
Den
slutgiltiga
medelshantering, Gröna häftet, uppdaterats. Det
versionen kommer under hösten 2015. Läkemedelsverkets
innebär
att alla gamla Gröna häften är inaktuella och
riktlinjer kring läkemedelsbehandling vid astma och KOL
ska kastas.
Som ett komplement till Gröna häftet behöver lokala instruktioner för
Farmakologisk
behandling
läkemedelshantering upprättas,
det gäller på såväl kliniknivå som på av-
Tidigare
behandlingsriktlinjer
Läkemedelsverket
(2009)
delnings-/enhetsnivå.
För attfrån
underlätta
detta arbete
finns har
mallen ”Lokal
huvudsakligen
utgått
från patientens gradpåavLäkemedelskommitténs
lungfunktionsnedsättning.
instruktion för
läkemedelshantering”
webbsida. Vid uppdatering
av lokala
instruktionen
på avdelningen/enheten
Internationella
riktlinjer enligt
GOLD
(Global initiative
for chronic obska denlung
nyadisease)
mallen användas
de lokala instruktionerna
ska sedan finstructive
väger ävenoch
in exacerbationsfrekvens
och symtomens
nas
tillgängliga
på
intranätet.
svårighetsgrad.
håller på att uppdateras. De planeras vara klara under hösten 2015.
De nya instruktionerna kommer inte att tryckas, utan enbart finnas
i elektronisk form på Läkemedelskommitténs webbsida,
www.orebroll.se/lakemedel.
Den elektroniska
formen gör
att uppdateringar
Kronisk obstruktiv
lungsjukdom
(KOL)
kan
göras
snabbare
och
enklare.
Den
gör
det
också
enkelt
att söka
i texKOL definieras som en långsamt progredierande inflammatorisk
lung/luftterna
och
navigera
vidare
via
länkar.
Vid
behov
kan
den
som
önskar
rörssjukdom som karaktäriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Reversibiliskriva ut häftet.
tet kan finnas men lungfunktionen normaliseras aldrig helt. En signifikant
reversibilitet
föreligger
ca hälften av föreskrifter
patienterna.och
Behandling
Gröna
häftet bygger
på hos
Socialstyrelsens
allmännavid
rådKOL
om
bygger på tre hörnstenar;
rökstopp,
rehabilitering
och läkemedel.
läkemedelshantering
i hälsooch sjukvården
och utgör
grunden i all läkemedelshantering. Instruktionerna gäller för alla enheter som hanterar läRökstopp
kemedel
i öppenvård, slutenvård och tandvård.
Ta hänsyn inte bara till lungfunktion utan även till hälsostatus/symtom,
Temperaturkontroll
och skötsel
av
exacerbationsfrekvens,
inhalationsteknik
och patientpreferenser
vid val av
läkemedelsförråd
behandling.
För att förbättra dokumentationen av temperaturkontroll och skötsel av
För värdering av patientens symtom rekommenderas användning av frågeläkemedelsförråd finns även stöddokumenten ”Protokoll för temperaturformuläret CAT (Chronic obstructive pulmonary disease assessment test).
mätning” och ”Protokoll för skötsel av läkemedelsförråd” på LäkemedelsDet
är viktigt att
värdera och följa upp patientens inhalationsteknik!
kommitténs
webbsida.
Patienter med uttalad KOL kan ha nedsatt inhalationskraft och då kan
behandling
med
spray och
vara
bra alternativ.
Genomförd
uppgift
ska spacer
signeras
på ett
protokollen.
För temperaturmätning i
Även efter mångårig rökning har rökstopp positiva effekter. Det är viktigt
Instruktionerna har sammanställts av en arbetsgrupp underställd Läkeatt dessa patienter erbjuds rökslutarstöd. Rådgivning och stöd, nikotinermedelskommittén, innan de gick på remiss och slutligen fastställdes av
sättningsmedel samt vareniklin (Champix) eller bupropion (Zyban) är
landstingsdirektören.
alla dokumenterat effektiva. Nikotinersättningsmedlen finns i ett flertal
beredningsformer och kan vid behov kombineras.
läkemedelsrum och i kylskåp rekommenderas en termometer med max/
min-funktion (finns att beställa från varuförsörjningen).forts sid 16 »
Rehabilitering
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer får interprofessionell samverkan
en hög prioritet. I den multidisciplinära rehabiliteringen samverkar olika
professioner såsom läkare, astma/KOL-sjuksköterska, fysioterapeut, dietist,
arbetsterapeut och kurator.
Konditions- och styrketräning förbättrar livskvalitet, ökar fysisk kapacitet,
minskar dyspné, ångest och depression. Vid akut exacerbation ger träning i
grupp under ledning dessutom minskad mortalitet.
Många KOL-patienter är underviktiga och nutritionsbehandling har hög
prioritet hos patienter med BMI < 22. Patienter kan rekommenderas energitätare kost och att födointaget delas upp på flera små måltider. Kontakt
med dietist och förskrivning av näringsdryck kan också vara befogat.
För att bedöma patientens fysiska kapacitet bör hälso- och sjukvården
erbjuda 6 minuters gångtest till personer med stabil KOL i stadium 2-4
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
Foto: Lars-Göran Jansson
13
15
SEPTEMBER 2014
JUNI 2015
«
från sid 15
Sammanfattning av nyheter/uppdatering
på KOL-fronten
Farmakologisk behandling
Målet med astmabehandling är symtomfrihet, ingen begränsning av dagliga aktiviteter och inga störande biverkningar.
• Tiotropium (Spiriva) är fortfarande det långverkande antikolinergi• kum (LAMA) som har bäst dokumentation.
• Tillgängliga data talar för att nya moderna LABA (LABA = långver• kande beta-2-receptoragonist) har bättre effekt på dyspné än formote• rol (Formatris, Oxis) och salmeterol (Serevent).
• Tillgängliga data talar för att de nya LABA har något bättre symtom• lindrande effekt än tiotropium, varför LABA kan övervägas som alter• nativ till antikolinergikum vid övervägande dyspnéproblematik.
• Vid otillräcklig effekt av antikolinergikum och FEV1 > 50 % bör dub• bel bronkdilatation provas (LAMA + LABA).
• Roflumilast (Daxas) kan provas som tilläggsbehandling till selekterade
• patienter med kronisk bronkit, exacerbationer och dålig lungfunktion.
• Detta är ett ställningstagande som bör göras av lungmedicinare.
• Syrgasbehandling är indicerad vid verifierad hypoxi hos en i övrigt op• timalt behandlad KOL-patient. Syrgasbehandlingen ges då kontinuer• ligt under minst 16 timmar/dygn. Rökning är kontraindicerad på
• grund av brandrisk. Man har visat att syrgasbehandling ger mindre
• perifera ödem, bättre intellektuell kapacitet och förlängd överlevnad.
En studie i Uppsala-Örebroregionen (Praxis) visar att 6 av 10 astmatiker
inte är väl kontrollerade.
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2007 är fortfarande aktuella, då inga stora förändringar har skett, se figur 1. Utöver
farmakologisk behandling är rökstopp givetvis viktigt.
Enligt behandlingstrappan rekommenderas insättande av kontinuerlig
inhalationsbehandling med steroider om kortverkande beta-2-stimulerare
behöver användas mer än 2 gånger per vecka. Man kan med fördel inleda
med en medelhög steroiddos i avsikt att snabbt påverka inflammationen
och uppnå symtomfrihet. Nedtrappning till låg underhållsdos kan sedan i
många fall ske. Inhalationssteroider har en relativt flack dos-responskurva
och man bör eftersträva så låg effektiv dos som möjligt.
Montelukast (Singulair) är ett andrahandsalterntiv som tilläggsbehandling. Positiv behandlingseffekt bör ses inom en månad, men vissa patienter
svarar ej på behandlingen.
Omalizumab (Xolair) är ett preparat som ges som subkutan injektion vid
svår allergisk astma.
För gravida med astma gäller samma behandlingsprinciper vad gäller
inhalationssteroider och perorala steroider som för icke gravida.
Astma
Astma definieras som en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna, vilken hos
känsliga individer leder till återkommande episoder av andnöd, pipande
andning och hosta. Symtomen är vanligen associerade med en begränsning
av luftflödet (obstruktion) som är reversibel, antingen spontant eller efter
behandling. Inflammationen ger också upphov till en hyperreaktivitet.
Vid tecken på exacerbation kan patienter som står på låg dos inhalationssteroid fyrdubbla dosen.
Frågeformuläret ACT (Asthma Control Test) är ett rekommenderat och
kvalitetssäkrat frågeformulär för att följa upp patientens symtom. Det är
även viktigt att värdera och följa upp patientens inhalationsteknik!
Diagnostik
Lokalt Astma- KOL-råd
Dynamisk spirometri med reversibilitetstest är tillsammans med noggrann anamnes grundläggande vid en utredning av misstänkt astma. Vid
lindrig och måttlig astma kan dock lungfunktionen vara normal i vila och
i lugnare sjukdomsperioder. Normalt resultat från en spirometri kan därför inte utesluta astma i de fall anamnesen tyder på astma.
Åsa Athlin är utsedd till ordförande i ett Astma- KOL-råd i Region
Örebro län. Rådet håller på att tillsättas med en bred representation från
hälso- och sjukvården.
Medverkande på LIVV-dagen var Christina Holmdahl, Josefin Sundh,
Lennart Nilholm, Åsa Athlin och moderator Maria Palmetun Ekbäck.
Föreläsarnas powerpointbilder finns utlagda på Läkemedelskommitténs
hemsida: www.regionorebrolan.se/lakemedel
Riktad allergiutredning med RAST eller pricktest mot misstänkt utlösande allergen ges hög prioritet i Socialstyrelsens riktlinjer.
5
4
3
2
1
Orala steroider och/eller omalizumab
som tillägg
Inhalationssteroider i medelhög – hög dos
+ tilläggsbehandling
Inhalationssteroider i låg – medelhög dos
+ tilläggsbehandling
Tilläggsbehandling:
I första hand långverkande bronkdilaterare,
i andra hand antileukotrien
Inhalationssteroider i låg dos
+ snabbverkande bronkdilaterare v b
Snabbverkande bronkdilaterare v b
Figur 1. Behandlingsrekommendationer för vuxna med astma. Behandlingstrappan för vuxna modifierad efter Läkemedelsverket 2007.
Figur 1 är hämtad från Bakgrundsmaterial Skånelistan 2013.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
16
JUNI 2015
Text: Maria Palmetun Ekbäck, verksamhetschef, Enheten för läkemedelsfrågor
Apotek Hjärtat – ny leverantör
av sjukhusapoteksverksamheten
Däremot blir det ett nytt webbaserat system för beställning av läkemedel
efter den 1 oktober, liknande det som används idag. För att bytet ska gå
så smidigt som möjligt kommer läkemedelsansvariga sjuksköterskor och
huvudansvariga för beställning av läkemedel att utbildas under maj och
juni. I september kommer alla behöriga beställare att erbjudas visning av
beställningssystemet. Utöver det kommer manualer och lathundar att produceras. En plan för genomförandet av leverantörsbytet har tagits fram
av en organisation som Region Örebro län och Apotek Hjärtat bildat
gemensamt.
Apotek Hjärtat har tecknat avtal med Region Örebro län
om att bedriva sjukhusapoteksverksamheten från och med
den 1 oktober 2015.
Värt att notera är att upphandlingen endast gäller sjukhusapoteket som
riktar sig till hälso- och sjukvården. Den omfattar bland annat leverans av
läkemedel, beredning av specialtillverkade läkemedel och farmaceutiska
tjänster. Öppenvårdsapoteken på sjukhusen som riktar sig till invånarna
kommer även i fortsättningen att drivas av Apoteket AB.
Det avtal som nu tecknats med Apotek Hjärtat är mycket likt det nuvarande avtal som Region Örebro län har med Apoteket AB. Avtalet är på
tre år, med möjlighet till förlängning med ytterligare två år. Den personal
som i dag arbetar på sjukhusapoteket kommer att fortsätta arbeta där även
efter bytet av leverantör.
Apotek Hjärtat har sedan tidigare avtal med åtta landsting och regioner.
Bland dessa finns Landstinget Västmanland, och från och med den 1 juni
också Landstinget Sörmland.
Revidering av
”Rekommenderade läkemedel”
Det är dags för revidering av ”Rekommenderade läkemedel”. Det är
ett omfattande arbete som engagerar drygt ett hundratal personer.
Största delen av arbetet sker under hösten i de 26 expertgrupperna
inom kommittén. Samordning och fastställande av rekommendationerna görs av Läkemedelskommittén. Den nya upplagan av
boken kommer ut i mars-april nästa år.
Trevlig sommar
och semester
önskar
Läkemedelskommittén
Innan revideringsarbetet startar i slutet av augusti tar Läkemedelskommittén tacksamt emot synpunkter och förslag kring rekommendationerna samt tips och idéer som kan bidra till en mer rationell läkemedelsanvändning.
rgan och äm
nesomsättnin
g
Läkemede
lskommitté
dande org
an
pp
n
n vid Öreb
ro läns lan
shormoner
Läkemedelsko
2014 – 2015
mmittén vid
Örebro läns
landsting
Lindesberg
ds Grafiska,
Tryck: Stran
ullt komple
2014 – 2015
2014
dsting
ets slut
ment till läk
emedel
www.orebroll.s
e/lak
emedel
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
17
JUNI 2015
Text: Magnus Olsson, Enheten för läkemedelsfrågor
Region Örebro län – Uppföljningsportal
Tidigare har statistiktillgången över olika klinikers kostnader och volymer för läkemedel varit förbehållen ett fåtal
personer.
kvalitetsperspektiv har ökat i takt med nyintroduktion av
allt fler läkemedel.
Under våren har vi därför tagit fram fyra fasta rapporter
för att möjliggöra för verksamheterna att själva enkelt och
snabbt ta fram siffror på de läkemedel som används inom
slutenvården eller förskrivs på recept.
Behovet att på ett snabbt och enkelt sätt kunna följa sin
enhets läkemedelsanvändning både ur kostnads- och
– Uppföljningsportal
Innehåll
Landstingsledningens mätetal
Folktandvård
Hälso & sjukvård
Avvikelse
Hälso och sjukvård
Habilitering
Lab & serviceavdelningar
Primärvård
Rapporterna går att hitta i Uppföljningsportalen på Region
Örebro läns intranät:
Specialistvård & psykiatri
Sjukskrivning
https://datalager.orebroll.se
Läkemedel
Välj huvudrubrik ”Hälso & sjukvård” och därefter ”Läkemedel”
i vänstermarginalen.
Recept
Ökning och Minskning
Förstagångsanvändare måste registrera sig på denna adress på
intranätet:
Förändring över tiden
http://intra.orebroll.se/uppfoljningsportalen
Rekvisitioner
Ökning och Minskning
Förändring över tiden
Rapporterna är uppdelade i:
• Förändring över tiden som visar en vald tidsserie. Det går att välja ett
• antal mätetal i menyn ”Summakolumn”.
• Läkemedel förskrivna på recept
• Läkemedel beställda på rekvisition
I rapporterna förklaras de olika mätetalen och eventuella förkortningar.
För dessa båda finns två olika rapporttyper:
Rapporterna kommer att utvecklas efter hand som vi får in återkoppling.
• Ökning och Minskning där man bl a kan jämföra kostnader och defi• nierade dygnsdoser (DDD) för läkemedel mellan två valda perioder.
• Förvalt är innevarande år fram till och med den sista månad som finns
• inrapporterad i systemet, denna period jämförs med motsvarande period
• året innan. Ett antal mätetal är förvalda.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
Vi tar tacksamt emot synpunkter som mailas till
[email protected]
18
JUNI 2015
Text: Mia Koskiranta, Enheten för läkemedelsfrågor
Klinisk apotekare
inom Psykiatri
Projekt klinisk apotekare inom Psykiatri
Omfattning och arbetsuppgifter
Sedan mitten av oktober 2014 har Psykiatrisk Akut- och Heldygnsvård
i samarbete med Enheten för läkemedelsfrågor drivit ett projekt med en
klinisk apotekare på avdelning 2. Syftet med projektet är att utveckla ett
arbetssätt med klinisk apotekare i vårdteamet, för att öka säkerheten kring
läkemedelsbehandling och förbättra läkemedelshantering i vårdkedjan.
Apotekaren bidrar med läkemedelskunskaper och är ett stöd i arbetet med
fördjupade läkemedelsgenomgångar. Patienter med polyfarmaci, både
psykiatriska och somatiska diagnoser eller med många vårdkontakter prioriteras. Prioriteringen görs av apotekare tillsammans med ansvarig läkare.
Projektet startade på Psykiatrisk Akut- och Heldygnsvård avdelning 2.
Apotekaren arbetar 20 timmar per vecka på avdelningen och huvuduppgifterna är förberedande arbete inför fördjupade läkemedelsgenomgångar,
interaktionskontroller och läkemedelsutredningar. Apotekaren är delaktig
vid rond i diskussioner kring läkemedelsrelaterade frågeställningar och
kan även vara ett bollplank i diskussioner kring läkemedelsbehandlingar. I
det vardagliga arbetet är apotekaren också ett stöd till sjuksköterskor vid
frågeställningar som t ex läkemedelshantering, potentiella biverkningar,
synonympreparat och delbarhet.
Läkemedelsutredning
Klinisk farmaci – definition
En läkemedelsutredning innebär att apotekaren går igenom patientens
journal och sammanställer en historik över tidigare läkemedelsbehandlingar, dess effekter, eventuella biverkningar och compliance. En kartläggning av tidigare läkemedelsbehandlingar kan underlätta val av farmakologisk profil vid nyförskrivning, både för att hitta ett läkemedel med önskad
effekt samt för att undvika av patienten icke tolererbara biverkningar. På
så vis kan man lättare uppnå en concordance till läkemedelsbehandlingen.
Vid arbetet med kartläggningen utgör patienten en viktig del och kan via
läkemedelssamtal med apotekare få möjlighet att beskriva sina upplevelser
av olika läkemedelsbehandlingar. Under apotekarens patientsamtal diskuteras även compliance, patientens kunskap och attityd till läkemedelsbehandling, läkemedelshantering i hemmet och eventuella övriga läkemedel
som t ex naturläkemedel och receptfria läkemedel.
De aktiviteter och den service som farmaceuten i vårdteamet
bidrar med för att utveckla och främja rationell och ändamålsenlig
användning av läkemedel.
Skillnad mellan begreppen
Concordance, Compliance och Adherence?
I den vetenskapliga litteraturen finns några centrala begrepp för att
värdera följsamhet till läkemedelsbehandling.
De mest förekommande engelska begreppen är:
• Compliance – Tillmötesgående, samtycke, uppfyllelse
• Adherence – Fasthållande, trohet
• Concordance – Samstämmighet
Det vanligaste begreppet har länge varit ”compliance” som dock
kommit att kritiseras för att det ger utryck för en underordnad roll
för patienten i förhållande till förskrivaren. Av detta skäl har man
under senare tid alltmer kommit att använda ”adherence” eller
”concordance”, som båda är neutrala i förhållande till förskrivare
och patient. Källa SBU.
Apotekare tillsammans med sjuksköterska på avdelning 2.
forts sid 20
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
19
JUNI 2015
»
«
från sid 19
Utvärdering
Projektet kommer även att utvärderas utifrån andra parametrar t ex antalet patienter som har fått förberedande läkemedelsgenomgång. Under
projektets gång har arbetet med att förebygga metabolt syndrom och oral
ohälsa relaterat till läkemedelsbehandlingar lyfts fram.
Utvärdering av projektet kommer att genomföras under sommaren 2015.
Som en del i den har avdelningens läkare, sjuksköterskor samt skötare fått
svara på en enkät om samarbetet med klinisk apotekare på avdelningen.
Alla yrkeskategorier har fått samma frågor. Svarsfrekvensen var 100 %
bland läkarna, 87,5 % bland sjuksköterskorna och 92 % bland skötarna.
Allmänpsykiatrisk öppenvård
Efter årsskiftet utökades projektet till att även omfatta patienter inom
Allmänpsykiatrisk Öppenvård. Läkarna skickar remisser till apotekaren
med specifika läkemedelsrelaterade frågeställningar eller med önskan om
en förberedande läkemedelsgenomgång/läkemedelsutredning. Denne
får därefter ett skriftligt svar som scannas in i journalen. Arbetsformen är
under implementering.
Resultatet visar att 90 % vill ha ett fortsatt samarbete, 80 % upplever att
de haft nytta eller stor nytta av en klinisk apotekare och 85 % anger att
deras generella uppfattning är att patienterna har haft nytta eller stor nytta
av att det finns en klinisk apotekare på avdelningen. Stöd kring läkemedelsinteraktioner och biverkningar har uppgetts vara av stort värde. Största
patientnyttan anges vara apotekarens läkemedelssamtal vilket uppfattas ge
en ökad trygghet i läkemedelsbehandlingen.
”Förebygga polyfarmaci i psykiatrin,
öka patientens compliance till läkemedel
och förebygga biverkningar.”
E N K ÄT S VA R F R Å N L Ä K A R E
”Tillför mycket till diskussionen vid val av
medicinsk behandling. Apotekaren kan lägga
märke till saker i den medicinska behandlingen
som varken läkare eller sjuksköterska observerat.”
E N K ÄT S VA R F R Å N S J U K S KÖT E R S K A
I NNE HÅLL
På Astma- KOL-fronten något nytt?
Referat från Läkemedelsinformation på våra villkor 2015-04-28
15–16
Apotek Hjärtat – ny leverantör av sjukhusapoteksverksamheten
17
Revidering av ”Rekommenderade läkemedel”
17
Region Örebro län – Uppföljningsportal
18
Klinisk apotekare inom Psykiatri
Redaktionsråd:
Överläkare Maria Palmetun Ekbäck
Överläkare Mårten Prag
Informationsläkare Ulf Rothelius
Apotekare Birgitta Lernhage
Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage
E-post:
[email protected]
19–20
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
20
JUNI 2015
Adress:
Läkemedelskommittén
Enheten för läkemedelsfrågor
Universitetssjukhuset
701 85 Örebro
Tel. 019-602 23 10
Läkemedelskommitténs hemsida:
www.regionorebrolan.se/lakemedel
Tryck och distribution:
Trio Tryck
Layout:
Factum