Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Dialys
2014 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Dialys Södertälje Ständig kvalitetsutveckling – vägen till fortsatt förtroende Alla vi som arbetar inom sjukvården är i en förtroendebransch. Människor ger oss förtroendet att ta hand om dem när de är sjuka och sårbara. Samhället ger oss förtroendet att handskas med våra gemensamma medel. Det finns mängder av saker som Aleris och våra medarbetare gör för att varje dag förtjäna detta förtroende. Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv. Vi ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ständigt vara beredda att förbättra oss och utveckla nya metoder och behandlingar. Om man ska sammanfatta allt det vi ska göra så är det att alltid sträva mot ökad kvalitet. Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig. Den som slår sig till ro kommer snabbt att tappa mark och hamna längst ner i de mätningar som görs. Då är också rätten att vara i en förtroendebransch förbrukad. Vägen till bättre kvalitet går både genom kvalitetsoch miljöledningssystem, uppföljning av medicinska resultat och verksamhetens och de enskilda medarbetarnas engagemang och möjlighet att förändra och förbättra i stort och smått. De allra flesta av verksamheterna inom Aleris sjukvårdsdivision är kvalitets- och miljöcertifierade enligt ISO 9001 och ISO 14001, medan laboratorieverksamheterna är kvalitetsackrediterade. Målsättningen är att de verksamheter som inte är certifierade och ackrediterade så snart som möjligt ska nå denna status. Detta för att säkerställa att vi arbetar på ett strukturerat sätt och ständigt utvecklar och förbättrar vår verksamhet. I denna skrift kan du läsa mer om hur vi konkret arbetat med kvalitet, patientsäkerhet och miljö på Aleris Dialys Södertälje. Jag vill speciellt lyfta fram de goda resultaten från de kontroller som gjorts av verksamheten. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård Innehåll 4 Aleris – En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 8 Kvalitet och miljö – Division Sjukvård 14 Division Sjukvård 17 Mål och strategier 2014 18 Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 19Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 20 Uppföljning genom egenkontroll 26 Samverkan för att förebygga vårdskador 27Riskanalys 27 Samverkan med patienter och närstående 28 Avikelsehantering 29 Hantering av klagomål och synpunkter 30Resultat 40 Mål och strategier för kommande år 43Miljöbokslut 44 Resultat från miljöarbetet 47Sammanfattning Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Aleris är ett av Skandinaviens ledande vårdoch omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor. Våra cirka 9 000 medarbetare arbetar vid ungefär 350 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris Division Sjukvård omfattar Specialistvård, Primärvård, Primärvårdsrehab, Röntgen, Medilab och Fysiologlab. De tre senare bildar tillsammans Aleris Diagnostik. Healthcare Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Aleris Division Sjukvård Specialistvård Primärvård Primärvårdsrehab Röntgen Medilab Fysiologlab Aleris Diagnostik 4 Kvalitetspolicy Aleris mål är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens författning (SOSFS 2005:28). God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Vårt engagemang gör skillnad • Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss • Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra • Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn • Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning • Våra kunder rekommenderar oss till andra • Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vår professionalism gör skillnad • Vi har både bredd och spetskompetens • Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling • Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt nytänkande gör skillnad • Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården • Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder • Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: • ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar • ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster • ständigt förbättra vårt miljöarbete • följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet 6 För att uppnå detta krävs att vi: • ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster • följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet • utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut • utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande • utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter • minskar föroreningar från läkemedel och transporter • väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt • har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 7 Kvalitet och miljö – Division Sjukvård Kvalitetsutveckling genom planering, uppföljning och åtgärder. Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter1 är kvalitetsackrediterade. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Som komplement till detta har Aleris utvecklat ett eget komplika- tionsregister samt följer månadsvis upp ett antal gemensamma nyckeltal för kvalitet. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicy, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån denna övergripande policy arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Denna process beskrivs närmare längre fram i detta dokument. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade. 1 8 Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter 9 Avvikelsehantering NSP 100 100 Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser RESULTAT mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, se bild 2. 80 80 60 60 40 40 2014 20 0 2014 20 JAN FEB MAR APR MAJ JUN RESULTAT JUL AUG SEP OKT NOV 0 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC 100 80 DEC MÅL 60 RESULTAT 40 20 Bild 1. Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna 0 2014 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC Bild 2. Andel avslutade avvikelser under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Genomsnittligt mål NPS 70 Uppnått mål NPS 70+ Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan ”Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?”. De fyra svarsalternativen sträcker sig från ”instämmer helt” till ”instämmer inte alls”. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2014 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Trenden har varit positiv, under årets fyra sista månader låg sjukvårdsverksamheterna genomgående över måltalet. 10 Lex Maria Utgångspunkten är att vårdskador, eller risk för vårdskador, inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefsläkaren inom Aleris sjukvård. Under 2014 anmäldes sammanlagt sju händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patienter och anhöriga kan anmäla klagomål på fel i vården till IVO. Även dessa ärenden är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete för att göra vården ännu säkrare. Både lex Mariaanmälningar och klagomålsanmälningar följs upp kontinuerligt och rapporteras till ledningen för Aleris. 11 Öppna jämförelser Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet 61,5 % Öppna jämförelser (2013) Samtliga verksamheter inom division sjukvård som har nationella kvalitetsregister att rapportera till lämnar uppgifter till dessa. Därigenom kan verksamheterna värdera sina resultat i ett nationellt sammanhang och får möjlighet att ta del av liknande verksamheters erfarenheter av utveckling inom respektive område. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i skriften ”Öppna jämförelser”. En jämförelse avseende 2013 som Aleris genomfört visar att mer än hälften (61,5 procent) av Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet. Utöver de resultat som redovisas i ”Öppna jämförelser” rapporterar Aleris verksamheter till ytterligare ett antal kvalitetsregister, främst inom ortopedi men också inom andra specialiteter. Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Arbetet leds av Aleris medicinska direktör. 12 Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder Komplikationsregistrering RAPPORTERINGSRUTINER INTERN Fördjupad Uppföljning förbättra vården 13 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/KOL-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Bollnäs i norr till Malmö i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Bollnäs, ett sjukhus som drivs på uppdrag av Region Gävleborg, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Malmö är den enhet som ligger längst söderut. 14 Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Dialys Södertälje Aleris Dialys Södertälje har möjlighet att erbjuda gästdialys till patienter från hela Europa och övriga världen. Dialys Södertälje tar emot ett 30-tal patienter utöver gästdialyser på mottagningen. Dialys Södertälje kan erbjuda HD (hemodialys) samt HDF (hemodiafiltration) och har valt att satsa på “Artis-maskinen”, det senaste inom dialysteknik. 15 Mål och strategier 2014 Aleris Dialys Södertälje arbetar efter kvalitetsmål som är satta för perioden 2013-2015 Goda medicinska resultat Patienter Kvalitetsmål Strategi Patientenkät med hjälp av indikator - Känner sig delaktiga i sin behandling Patientenkät med hjälp av indikator - Värderar vården som utmärkt/ bra Patientenkät med hjälp av indikator Kvalitetsindikatorer som är strikt relaterade till dialysvård Periodprover tas på patienterna var 6:e vecka, MLA sammanfattar och för statistik över utfallet Dokumentation - periodsrapport - behandlingsanteckning MLA schemalägger rond med PAS och PAL, granskar journaler och för statistik av utfallet 8 st ISO 14001 och 9001 Internrevision från Aleris utförd. Extern revision från Intertek som utfärdar rapport och certifikat. Indikator, redovisas jämna årtal ON-Line Noggranna provtagningar på maskiner och vattenanläggning samt dokumentation enligt GMP. Inspektion från Läkemedelsverket. Egeninspektion 1g/år Nöjd med medarbetarsamtal Medarbetare Mål 2013-2015 - Känner sig respektfullt bemötta Medarbetarenkät 16 För att nå den långsiktiga strategin krävs ett gott medarbetarklimat, ett gott bemötande mot våra kunder och en god patientsäkerhet 95 % 90 % 90 % 80 % ska ligga inom de nationella riktlinjerna Minst 85 % deltagande AO-chef/VC håller i medarbetarsamtalet. Medarbetaren svarar på enkät från HR 85 % Arbetsmiljörond Genomförs tillsammans med AO, VC AO-chef/VC och s.t.f VC 1g/år Patientsäkerhetskulturmätning Skickas från kvalitetschef Genomförs 2015 17 Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Affärsområdeschef/ Verksamhetschef Medicinsk ledningsansvarig läkare Sektionsledare/ Ställföreträdande Verksamhetschef Dialysläkare Kvalitets- och miljösamordnare Dialyssjuksköterskor Organisationen ser ut på följande sätt: • Affärsområdeschef (AOC)/ Verksamhetschef (VC) har det yttersta ansvaret för övergripande planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet i verksamheten. • Medicinskt ledningsansvarig läkare ansvarar för att leda patientsäkerhetsarbetet. • Kvalitets- och miljösamordnare ansvarar för sammanställningen av uppgifter gällande miljö, patientsäkerhet och medarbetare. Uppgifterna kommer fortlöpande från medicinskt ledningsansvarig läkare och affärsområdeschef. • Ställföreträdande Verksamhetschef (Stf VC) tar verksamhetschefens ansvar när AOC/VC är frånvarande. AOC/ VC har ansvar för att utveckla och följa upp patientsäkerhetsarbetet inom Aleris Dialys. AOC tillsammans med Stf VC ansvarar för det dagliga arbetet kring patientsäkerhet i samarbete med kvalitetssamordnare. Kvalitets- och miljömöten Inom Aleris Dialys har man kvalitetsmöten en gång per kvartal. Gruppen består av Affärsområdeschef 18 (AOC), Ställföreträdande verksamhetschef (Stf VC), medicinsk ledningsansvarig läkare (MLA) och miljöoch kvalitetssamordnare. Mötet inleds alltid med vattenkvalitet och då medverkar även vattenansvarig sjuksköterska samt tillredningsansvarig apotekare. Här diskuteras ledningssystemet, övergripande kvalitetsmål som medicinsk kvalitet, avvikelserapporter, vattenkvalitet eller andra aktuella händelser i verksamheten. På dessa möten ska även olika delar av miljö- och kvalitetsledningssystemet gås igenom. Det väljs då ut olika punkter ur en fastställd agenda (Ledningens genomgång) som finns i det webbaserade dokumenthanteringssystemet Centuri. En gång per år görs en grundlig genomgång av ledningssystemet för att få en uppfattning om vart målen är på väg. Under 2014 har inte målen med genomgången av ledningssystemetet uppnåtts. Planen är att strukturera upp dessa möten för att arbeta vidare med ledningssystemets helhet. Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits • Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits genom noggranna kontroller av all apparatur som används i patientens vård. Personalen har genomgått obligatoriska utbildningar som Hjärt- och lugnräddning (HLR), hygien, Good Manufacturing Practise (GMP), miljö och brand. Det har genomförts flera inspektioner på mottagningen som lett till förbättringsarbete, som exempelvis efter hygienrond ställdes spritflaskor upp i anslutning till tvätt och sterilförråd samt checklistor för kontroller av spolon i sköljen. • Läkemedelsverket var på mottagningen och gjorde inspektion angående vår tillverkning av OnLine, och även där framlades förbättringsförslag främst gällande dokumentationen som nu är åtgärdade. APT Utöver kvalitetsmöten har man i verksamheten APT (arbetsplatsträffar) 1g/månad med en fast agenda där patientsäkerhet är en stående punkt. 19 Läkemedelsinspektion (läkemedelsförråd, akutvagn och dokumentation) Görs en gång i kvartalet, senaste inspektionen gjordes i december 2014. Resultatet blev: Vi arbetar ständigt med att förbättra patientsäkerheten Uppföljning genom egenkontroll Kvalitetsgranskning av vattenkvalitet En gång per år görs en egeninspektion där tillredningsansvarig/sakkunnig apotekare inspekterar vattenanläggningen och dokumentationen kring denna. Senaste inspektionens genomfördes i november 2014. Utöver den årliga egeninspektionen hålls varje kvartal vattenmöten tillsammans med tillredningsansvarig/sakkunnig apotekare för att upprätta en kontinuerlig kontroll över vattenkvaliteten. Senaste mötet hölls i december 2014. Följande har tagits upp och beslutats på vattenmötena: • Genomgång resultat av kemiska- och bakteriologiska prover samt endotoxinkontroller. • Trendanalys • Rutin för vidimering, beslut och ansvar om åtgärd, arkivering granskas. 20 • Beslut togs att Karolinska universitetsaboratoriet, Södertälje Sjukhus, anlitas framöver för rutinkörning av kemiska analyser för dialysvatten. • Revidering och uppdatering av lokala instruktioner i dokumenthanteringssystemet är ett kontinuerligt pågående arbete. • läkemedelshanteringen på Aleris dialysmottagning i Södertälje fungerar utmärkt. • Förvaring av patientbundna läkemedel bör förvaras åtskild från motagningens egna läkemedel. • Förbättringsförslag som framkom var att narkotika ska kontrollräknas var tredje månad, vilket inte gjort hittills. När narkotika kasseras ska denna avidentifieras och ampuller och burkar tömmas. • När syrgasen på akutvagnen kontrolleras ska även hållbarhet kontrolleras. Läkemedelshanteringen fungerar utmärkt LäKEMEDELSINSPEKTIONEN 2014 Patientsäkerhet Hygienrond Patientsäkerhetskulturmätning Genomfördes i augusti 2013, där framkom att hygienrutinerna på mottagningen fungerar väl. Några förbättringsförslag som lades fram var bl. a. att inhandla en diskdesinfektor för peanger, vilket planerades till 2014. Det genomfördes en kostnads- och nyttoanalys och fattades ett beslut om att de peanger som hänger på maskinerna och som kommer i kontakt med patientens kroppsvätskor ska kasseras, övriga peanger rengörs mekaniskt och desinfekteras på kemisk väg därefter. Det är ytterst sällan som peanger kommer i kontakt med kroppsvätskor då dessa främst används för att åtgärda vissa larm på maskinen. Enkät där personalen svarar på frågor över den upplevda patientsäkerheten. Planen var att denna skulle ha genomförts under 2014 men har skjutits fram till våren 2015. Inga anmälningsärenden är inrapporterade under 2014. HYGIENRUTINERNA fungerar VäL PATIENTSäKERHET 2014 Intern Revision Extern Revision I oktober 2013 genomfördes en intern revision och i december 2014 var nästa revision inplanerad. Den blev dock uppskjuten till mars 2015. I november 2013 gjordes en extern revision av Intertek. Vissa förbättringsförslag framfördes när det gäller blanketten som fylls i vid avvikelserapportering. Föreslagna ändringar infördes i det nya formuläret under 2014. 21 Nationella kvalitetsregister Bemötande kvalitet Tre verktyg har använts för att mäta patientnöjdheten. Indikator Patientenkät (via Indikator), genomförs vartannat år. Senaste mätningen var i november 2014. Nästa mätning kommer att genomföras i november 2016. HappyOrNot Infördes 2013 – Patienten ska efter sitt besök på mottagningen kunna ge sitt omdöme genom en knapptryckning på den symbol som motsvarar hur patienten har upplevt besöket. Detta verktyg passar dock inte dialysverksamheten då patienterna återkommer regelbundet vilket medför att antalet svarande blir för litet. Vi har därför valt att främst arbeta med de andra verktygen för att följa upp patientnöjdheten. Indikator HappyOrNot Patientråd PATIENTNöJDHETS VERKTYG 2014 Patientråd Senaste mötet hölls i mars 2013. Patienterna har erbjudits hjälp att organisera dessa möten men intresset har tyvärr varit svagt. Nya försök att anordna dessa möten kommer att göras 2015. Planen är att mötet ska hållas en gång per år. PATIENTSäKERHET KONTINUERLIG PERSONALUTBILDNING Dialysen rapporterar till två olika nationella register, SNR ett landsomfattande register för njursjukvård berör många olika medicinska parametrar och DIAD som är ett nationellt register över access för dialysbehandlingen. Sedan hösten 2013 är dialysmottagningen en egen enhet i SNR-registret, tidigare ingick dialysen Södertälje i Karolinska universitetssjukhusets SNR-rapporter. Då det är nytt med den obundna enheten är det i dagsläget inte möjligt att granska resultaten och kunna göra en jämförelse med rikets genomsnitt. Förhoppningen är att systemet ska vara färdigt och granskningar ska kunna vara möjliga vid nästa mätpunkt i oktober 2014. Detta kommer därmed att redovisas i Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelsen för 2015. Dokumentation Periodanteckningar • Var 6:e vecka. Ca 9 st/år. Behandlingsanteckningar och Omvårdnadsstatus Utbildningar • Patient Ansvarig Sjuksköterska (PAS) och Patient Ansvarig Läkare (PAL) • Enligt särskild mall. 2 ggr/år. Obligatoriska utbildningar som genomförts 2014 är: Accessrond • Utbildning i GMP, d.v.s. god tillverkningssed för all personal hölls i september 2014 av tillredningsansvarig apotekare • HLR i juni 2014 Dokumentation • Var 6:e vecka • Genomgång samtliga patienter. • Aktualisering av status. • Protokollförs som journalanteckning för respektive patient. Enkät • Brandgenomgång i juni 2014 • Miljöutbildning (grundutbildning) i september 2014 • Hygienutbildning – web-baserad Medarbetare Medarbetarsamtal • Genomförs årligen. Medicinsk kvalitet Följande kvalitetsparametrar kontrolleras var 6:e vecka: Hb, Albumin, Ca, Fosfat, , BT före/efter dialys, BT-läkemedel (index), kt/v (Ekvilibrerat, Single Pool, Standard), Access. PTH och Ferritin var tredje månad. Medarbetarenkät Systematisk genomgång av patientsäkerhetsfaktorer, kvalitetsregister, dokumentation och medarbetare • Genomförs årligen. Senaste undersökningen gjordes feb/mars 2014. • Nästa enkät är planerad att genomföras i januari/februari 2015. Arbetsmiljörond • Årligen, genomfördes i december 2014. Nästa rond planeras i maj 2015. 22 23 ALERIS HAR EN KONTINUERLIG OCH SYSTEMATISK PLANERING, UPPFöLJNING OCH UTVäRDERING AV VERKSAMHETEN Aleris division Sjukvårds Kvalitetscirkel Förbättra Planering och erfarenhetsåterföring Händelseanalyser vid negativa utfall Säkerhetsprogram för: Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Sprida goda exempel vid positiva utfall Säkerhetsstrukturer: Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Säkerhets- och riskanalyser OBRUTET långsiktigt engageMANG Utvärdera Vår modell för egenkontroll: Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelser Externa revisioner Hygienronder Interna revisioner Journalgranskning Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv 24 Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem med ISO Patientens motivation och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Aktiviteter • Anmälningsärenden utreds och återkopplas till verksamheten. (Dialysmottagningen har inte haft några anmälningsärenden under 2014.) • Patientenkätsundersökning genomförs vartannat år med hjälp av Ipad som går runt till patienterna då de är kopplade till sin dialys. • Avvikelser följs upp och kontroll sker av hur stor andel som avslutas inom en rullande 3 månaders period. Dessa rapporteras vidare till Aleris ledning. • All personal har under året genomgått S-HLR-, GMP-, hygien-, miljö- och brandutbildning. • Extern revision genomförs årligen av Intertek. • Medarbetarsamtal • Genomgång av hygienrutinerna sker med all nyanställd personal, men även med övrig personal. En årlig hygienutbildning genomförs av samtliga anställda en gång per år. Hygienrond genomförs 1 gång per år. • Medarbetarenkät • Intern revision sker varje år för att se över våra rutiner. • Kvalitetsmöten en gång per kvartal. •Patientråd • Arbetsmiljörond •Accessrond 25 Samverkan för att förebygga vårdskador För att dialysmottagningen ska fungera på ett patientsäkert sätt krävs en välfungerande samverkan både internt och externt. Den interna samverkan består av att all personal har givna arbetsuppgifter vid sidan av det patientnära vårdarbetet. Dessa uppgifter får inte fallera då det påverkar patientsäkerheten. Exempel är beställning av rena kläder, då det i vår klädpolicy tydligt framgår att kläder ska bytas varje dag. Ett annat exempel är provtagningar för vattenreningsanläggningen m.m. Vår externa samverkan med andra aktörer sker bl. a. med vår uppdragsgivare, njurmedicin på Karolinska Huddinge. Det krävs en god kontakt med njurmedicin för att patienten inte ska hamna ”mellan stolarna”. Flödet av patienter till och från oss sker genom en daglig kontakt mellan enheterna, på så sätt kan planeringen ske på bästa sätt för alla parter. De undersökningar som rör själva dialysen, exempelvis accessundersökning, remiteras via det elektroniska journalsystemet Take Care, då hamnar remissen direkt på rätt instans. Vi har även samarbete med patientens vårdcentraler eller andra mottagningar med att t.ex. att vara behjälplig med blodprovtagning för att patienten inte ska behöva stickas igen eller åka på ännu ett vårdbesök. Det sker även en samverkan när patienten åker iväg på gästdialys, eller när vi tar emot gästdialyspatienter utomläns eller från utlandet. Där krävs ett noggrant samarbete i provtagningar för att förhindra smitta mellan enheterna. 26 Dialysen i Södertälje har som rutin att göra riskanalyser vid större förändringar. Hur en sådan ska göras och hur strukturen av den ser ut finns tydligt dokumenterat i ledningssystemet. Under 2014 genomfördes en riskanalys som kommer att utvärderas 2015. Riskanalysen rörde en större omorganisation då patientantalet skulle öka med bibehållen personalstyrka. Dialysen samarbetar med flera ackrediterade laboratorium för analys av patienternas prover och vattenprover. Funktionsavtal finns tecknade med apparatleverantörer, funktionsunderhåll görs en gång per år på all den medicinsk tekniska apparaturen på mottagningen. Samverkan för ständig förbättring SamarbeteN MELLAN MåNGA AKTöRER Riskanalys SAMARBETEN På FLERTAL PLAN RUTINER/SYSTEM FöREBYGGA VåRDSKADOR Samverkan med patienter och närstående En gång per år genomförs ett patientrådsmöte där även anhörig bjuds in. Alla patienter som har möjlighet är välkomna att delta i mötet. Syftet med mötet är att både informera om eventuella förändringar i verksamheten och att patienter och anhöriga ska kunna framföra sina synpunkter när det gäller dialysmottagningen och vården. Under 2014 hölls inget patientrådsmöte eftersom de patienter som varit drivande i rådet av olika anledningar inte längre är aktiva. Under 2015 är målet att åter försöka få patienterna mer aktiva och bilda ett nytt patientråd. Vid en vårdskada erbjuds alltid patienten att ta del av utredningen. Om det rör sig om en anmälan till patientnämnden utreds händelsen av verksamhetschef och medicinsk ledningsansvarig läkare, om så är möjligt erbjuds patienten att ta del av utredningen. Inga vårdskador konstaterades under 2014. 27 Dialysens avvikelser under 2014 Avvikelseprocess RAPPORTöR (MEDARBETARE) HANDLäGGARE (kVALITETSAMORDNARE) äGARE (stf Vc) AVSLUTAR äRENDET ELLER VIDARE BEFORDRAR V.B TILL AOC AOC åtgärd DIREKT ELLER SKICKAS äRENDET VIDARE HöGRE UPP I ORGANISATIONEN ELLER EXTERNT TILL BERöRDA På dialysen uppmuntras all personal att skriva avvikelser då avvikelserapporterna underlättar att identifiera var i vårdprocessen som det kan uppstå problem som senare ger upphov till avvikelser. Det rapporterades in sammanlagt 42 avvikelser 2014 i det webbaserade avvikelsehanteringssystemet Centuri. Av dessa gällde externa avvikelser som berodde på annan enhet, av de interna avvikelserna var den vanligaste orsaken brister i följsamhet av rutiner från personalens sida, inga avvikelser var klassade som katastrofala. Dialysens avvikelser under 2014 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 r lse de n hä l e ol ad ok er ot nt r a h sp el ka aly rf ns Di ve ici o d e pr M od Bl er kin as M na tte Va ng ni gg ä nl iljö M d ra iljö ve sm ol et v b n Ar ti he en n na An Avvikelsehantering Avvikelser skrivs, följs upp och utvärderas via vårt gemensamma avvikelsehanteringssystem Centuri. Uppkomna avvikelser tas upp och diskuteras på APT. Allvarligare avvikelser diskuteras även på kvalitetsmötena som hålls en gång per kvartal. Om behov finns görs en riskanalys och handlingsplan. All personal som upptäcker en avvikelse skriver in ärendet i avvikelsehanteringssystemet för vidare handläggning. Kvalitetssamordnaren gör en första bedömning och utser en person som ansvarar för att utreda vad som hänt samt åtgärda eventuella fel i rutiner etc. Sedan är det st.f. VC som godkänner vidtagna åtgärder och avslutar ärendet. Alla avvikelser tas sedan upp på arbetsplatsträffarna. Då vi är få som arbetar på dialysen har samtliga ärenden direkt gått från kvalitetssamordnare till st.f. VC. Varje månad rapporteras avvikelser som uppkommit under de senaste tre månaderna till Aleris ledning. Denna rapportering sker för att kunna ha ett mått på förmågan att skicka, utreda/åtgärda och avsluta avvikelser. 28 Avvikelsen bedöms av rapportören eller kvalitetsoch miljösamordnare med allvarlighetsgrad: katastrofal, betydande, måttlig och mindre. Ytterligare en bedömning av sannolikheten för upprepning görs i skalan: mycket stor, stor, liten, mycket liten. Om avvikelsen bedöms som allvarlig görs en åtgärdsplan där syftet är att i detalj kunna analysera vad som hänt och identifiera orsakerna till händelsen, på så sätt kan man förebygga att denna händelse inte återupprepas. Om det inträffar en så allvarlig händelse i verksamheten att det uppstår, eller risk för att det uppstår, en vårdskada görs en anmälan enligt lex Maria till IVO. Avvikelsehanteringssystemet omfattar även situationer som inte direkt kan hänföras till hälso- och sjukvårdens områden utan till administrativa eller systematiska områden som exempel inom ledningssystemet enligt lagen om verksamheters egenkontroll. Hantering av klagomål och synpunkter Vi bedriver patientfokuserad vård som innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar. För att kunna bedriva vården på detta sätt så arbetar man med en sjuksköterske- och läkarkontinuitet där alla arbetar mot samma mål, PAS- och PAL-systemet. Det hålls även årliga patientrådsmöten och individuella patientenkäter från Indikator delas ut. Dialyspatienter kommer till dialysmottagningen tre gånger per vecka. Patienterna har möjlighet att komma med synpunkter eller klagomål till den sjuksköterska som har hand om patienten för dagen. Alla klagomål som kommer till dialysen bedöms av AOC/VC och tas även upp och diskuteras på APT där det protokollförs. Allvarligare klagomål som har med patientsäkerheten att göra, betraktas som avvikelser och hanteras därefter. En uppföljning görs på kommande APT. För att komma åt patienterna synpunkter finns möjlighet att ge feedback till verksamheten och själva mottagningen genom HappyOrNot som presenteras tidigare i dokumentet. Under 2014 framfördes inga klagomål som berörde patientsäkerheten in till dialysmottagningen. 29 Processmått – Aktiviteter under året för att uppnå de satta målen Aktiviteter Frekvens Avvikelserapportering Fortlöpande Kliniska parametrar Var 6:e vecka Egeninspektioner Läkemedelshantering 1g/år Vattenreningsanläggning On-Line 1g/år Hygienaktiviteter Genomgående hög medvetenhet inom kvalitet och patientsäkerhet Internrevision PPM 1g/år. Hygienrond vartannat år. 1g/år Externa inspektioner Läkemedelsverket – OnLine Externrevision – Intertek Vartannat år 1g/år Utbildning GMP 1g/år HLR 1g/år Brand 1g/år Miljö Vartannat år samt för nyanställda Hygienutbildning 1g/år Personal Resultat Strukturmått – utgör förutsättningar för att nå definierade mål För att nå målen har man på mottagningen tydliga uppdelade ansvarsområden för all personal. Vi har HLR-gruppen som utbildar alla i S-HLR en gång per år. Brandansvarig har brandutbildning eller brandgenomgång årligen, miljö- och kvalitetssamordnare informerar om senaste inom miljö och kvalitet samt håller i miljöutbildningen, Stf VC har utbildningsansvar och utfärdar dialyskörkort. Vidare finns samarbete med Gambro som skickar deras utbildningssjuksköterska för att utbilda i all ny maskinvara som installeras på dialysmaskinerna. Gambro utbildar även personalen i vattenanläggningen och dess funktioner. Samarbete sker med Apoteket AB för On-line produktionens säkerhet samt utbildning i GMP m.m. Allas funktioner är avgörande för hur resultatet för patientsäkerheten blir och dessa är våra starkaste förutsättningar. Medarbetarsamtal 1g/år Medarbetarenkät 1g/år Arbetsmiljörond 1g/år Patientsäkerhetsenkät 1g/år Möten Kvalitetsmöten och vattenmöten 1g/kvartal APT-möten 1g/månad Patientråd Accessrond Var 6:e vecka Patientnöjdhet Enkät från Indikator Happy or Not 30 1g/år 1g/år Fortlöpande 31 93 % mål 90 % av patienterna Värderar vården som utmärkt/bra ON-Line tillstånd ISO 14001 9001 Patienter Efter hygienronden 2013 framkom att en diskdesinfektor bör köpas in. Den bedömning som gjordes var att de peanger vi använder aldrig kommer i kontakt med patienten och därför genomförs idag en mekanisk och kemisk desinfektion. Diskdesinfektorn kommer därför inte att köpas in. Efter den externa revisionen 2013 kom förbättringsförslag på att införa miljöaspekter i avvikelserapporteringarna, vilket genomfördes under 2014. Kvalitetsmål UPPNåDD STANDARD 100% GMP-utbildning Medarbetare Avvikelserapporteringen har kommit igång och är nu etablerad hos medarbetarna. On-Line tillverkningen är igång efter Läkemedelsverkets inspektion 2013 där godkännande för fem år framåt getts. Kvalitetsgruppen har kommit igång med mötena där man hittills mest diskuterat vattenkvalitet och anläggningens status, planer på att mer ingående diskutera ledningssystemets följsamhet finns för 2015. Vi har goda resultat i våra mätningar för patient och medarbetare. Resultatmått – utfallet 2014 Goda medicinska resultat Under året har det satsats en hel del på kvalitet i verksamheten. De största händelser som gjorts under året är att all dokumentation gällande ledningssystemet har lagts in i dokumenthanteringssystemet. Utfall 2014 Mål 2013-2015 - Känner sig respektfullt bemötta 98 % 95 % - Känner sig delaktiga i sin behandling 82 % 90 % - Värderar vården som utmärkt/bra 93 % 90 % Kvalitetsindikatorer som är strikt relaterade till dialysvård Se utförliga siffror nedan 80 % ska ligga inom de nationella riktlinjerna Dokumentation 9 st 8 st - periodsrapport - behandlingsanteckning 2g/år på samtliga patienter 2g/år på samtliga patienter Accessrond Mål uppnått Var 6: vecka, genomgång av samtliga patienter. Aktualisering av status. Protokollförs som journalanteckning för resp patient. ISO 14001 och 9001 Uppnådd Inspektion 1g/år ON-Line Tillstånd givet t.o.m. 2018 Inspektion 1g/år GMP utbildning Alla medarbetare 1g/år PPM-mätning hygien Gjordes i november 1g/år Medarbetarsamtal Alla medarbetare 1g/år Medarbetarenkät 100 % svarade Minst 85 % deltagande Nöjd med medarbetarsamtal 85 % 85 % Arbetsmiljörond Genomförd 1g/år Patientsäkerhetsenkät – Ska genomföras Avvikelserapportering 42 st Fortlöpande arbete beroende på antal skedda avvikelser Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier Utan de strategier som tagits fram på dialysmottagningen hade målen inte kunna uppnås eller kontrollerats att de uppnåtts. Strategierna tillsammans har kunnat ge det resultat som finns idag. Nedan kommer en överblick av strategier och mål kopplade till varandra. Måluppfyllelse Utan de strategier som tagits fram på dialysmottagningen hade målen inte kunna uppnås eller kontrollerats att de uppnåtts. 98 % Patienter Kvalitetsmål Goda medicinska resultat Bra strategier har lagt grunden för dagens resultat Känner sig respektfullt bemötta Utfall 2014 Strategi - Känner sig respektfullt bemötta Patientenkät med hjälp av indikator 98 % 95 % - Känner sig delaktiga i sin behandling Patientenkät med hjälp av indikator 82 % 90 % - Värderar vården som utmärkt/bra Patientenkät med hjälp av indikator 93 % 90 % Kvalitetsindikatorer som är strikt relaterade till dialysvård Periodprover tas på patienterna var 6:e vecka, MLA sammanfattar och för statistik över utfallet Se utförliga siffror nedan 80 % ska ligga inom de nationella riktlinjerna Dokumentation - periodsrapport - behandlingsanteckning MLA schemalägger rond med PAS och PAL, granskar journaler och för statistik av utfallet 9 st 8 st ISO 14001 och 9001 Internrevision från Aleris utförd. Extern revision från Intertek som utfärdar rapport och certifikat. Internrevision framflyttad till våren 2015 Inspektion 1g/år ON-Line Noggranna provtagningar på maskiner och vattenanläggning samt dokumentation enligt GMP. Inspektion från Läkemedelsverket Tillstånd givet t.o.m. 2018 Egeninspektion 1g/år 100 % svarade Minst 85 % deltagande Medarbetarenkät (Mål 90 %) 34 Värderar vården som utmärkt/bra Medarbetare (Mål 95 %) 93 % Mål 2013-2015 Nöjd med medarbetarsamtal AO-chef/VC håller i medarbetarsamtalet. Medarbetaren svarar på enkät från HR 85 % 85 % Arbetsmiljörond Genomförs tillsammans med AO,VC AO-chef/VC och s.t.f VC Genomförd 1g/år Patientsäkerhetsenkät Skickas från kvalitetschef Ej genomförd, tidsbrist Patientenkät med hjälp av indikator Ska genomföras 35 Aktiviteter 2015: Utbildning, Funktionsinnehåll, Åtgärda förbättringsförslag efter inspektioner Övergripande mål och strategier för kommande år Kvalitetsmål Medarbetare Goda medicinska resultat Patienter Kvalitetsmål 36 Mål 2013-2015 Vem Vad - Känner sig respektfullt bemötta 95% Indikator Enkät som utfärdas av Indikator - Känner sig delaktiga i sin behandling 90% Indikator Enkät som utfärdas av Indikator - Värderar vården som utmärkt/bra 90% Indikator Enkät som utfärdas av Indikator Kvalitetsindikatorer som är strikt relaterade till dialysvård 80 % ska ligga inom de nationella riktlinjerna MLA Föra statistik över de kliniska parametrarnas utfall Dokumentation - periodsrapport - behandlingsanteckning 8 st PAL och PAS Rondanteckning, kliniska parametrar AO, s.t.f. VC, MLA, miljö- och kvalitetssamordnare, Intern och extern revisorer. Ledningssystemet revideras ISO 14001 och 9001 Läkemedelsverkets inspektion Åtgärda förbättringsförslag efter inspektioner Aktiviteter 2015: Patienter, Goda medicinska resultat, Medarbetare Funktionsunderhåll Utbildning Under 2015 kommer vi att jobba vidare med de satta målen 2013-2015. Detta görs genom att fortsätta med de aktiviteter som används för 2013. De aktiviteter som kommer att hållas är: Mål 2013-2015 Vem Vad HLR 1g/år HLR instruktörer S-HLR, teoretisk och praktisk genomgång Brand 1g/år Brandansvarig tar in föreläsare Teoretisk och praktisk genomgång Miljö 1g/år Miljösamordnare Teoretisk genomgång, lärarledd eller via WEB Hygien 1g/år Hygienansvarig SSK Web-baserad utbildning Funktionsunderhåll 1g/år De aktuella leverantörer Årlig funktionsunderhåll genomförs av leverantör till berörd apparat Hygien Hygienaktivitet 1g/år VC- delegerar till ansvarig SSK PPM-mätning Avvikelserapportering Fortlöpande rapportering på avvikelser Alla medarbetare Rapportering sker i Centuri Kompletterande data till resultaten för 2014 Medicinsk kvalitet. Följande kvavlitetsparametrar kontrolleras var 6:e vecka: Hb, Albumin, Ca, Fosfat, BT före/efter dialys, BT-läkemedel (index), kt/v (Ekvilibrerat, Single Pool, Standard), Access. PTH och Ferritin var tredje månad. Läkemedelsverket, AO, s.t.f. VC, MLA, kvalitetssamordnare, vattenansvarig sjuksköterska • Hb: I genomsnitt har värdena hållit sig inom terapeutiskt område 116 ±13 g/L. Andel patienter utanför målområdet varierar från 12 procent till 50 procent. Medarbetarenkät Minst 85% deltagande HR-avdelningen Enkät skickas via mail Nöjd med medarbetarsamtal 85% HR-avdelning Enkät skickas via mail Arbetsmiljörond 1g/år VC alt s.t.f. VC och skyddsombud Genomgång av arbetsmiljö gällande fysisk och psykisk miljö Patientsäkerhetsenkät Ska genomföras 2014 och sedan 1g/år Kvalitetschef Enkät om hur personalen upplever patientsäkerheten på dialysen • s-Fosfat: 1,7 ±0,6 mmol/L. Andelen patienter med oacceptabelt p-fosfat har sjunkit från ca 48 procent till 25 procent vid senaste mätning i oktober. • Dialyseffektivitet: Endast 10 procent av patienterna uppnår inte etablerat mål på > 2.0 avseende stdKT/V. Oftast patienter som fortfarande har viss residual egen funktion. I enstaka fall patienter som vägrar ändring av dialystid eller frekvens • PTH: 46 ±35 pmol/L Ca. 30 procent av patienterna befinner sig utanför målom• Access: Vi har inget inflöde av incidenta rådet (>15 <60 pmol/L). Klar förbättring jfr med föregående rapport för år 2013. Ca. 32 dialyspatienter. Av denna anledning kan vi inte påverka accessfrågan i den predialytiska procent av patienterna står på Calcimimet• Albumin: 32 ±4 g/L.70-80 procent av paic, de flesta på en dos på 30 mg dagligen. perioden. Patienterna remitteras från Karotienter hamnar under 35 g/L, även om de linska i mån av behov och plats. Således, allra flesta befinner sig i området 30-35 g/L. •Blodtryck: Predialytisk BT i genomsnitt kan antal patienter med CDK variera beroDet finns ingen uppenbar förklaring varför 144/78 samt postdialystisk BT 140/77. BTende på den typ av patient som skickas till index har ökat från 1.8 till 2.6. Troligen pga. just skandinaviska patienter har lägre poss. Vårt arbete med accessen består främst ankomst av nya patienter med svår hyperalbumin. att noggrant följa funktionen, tidigt utreda toni, icke volym-beroende. Fyra patienter och återkommande kontakt med ansvariga • s-Ca: 2,3 ±0,2 mmol/L Dosen av kalcium har en index på 10 (en grunddos är minsta (kirurg resp. röntgen) för ev. åtgärd. innehållande fosfatbindare är begränsad rekommenderade dosen av en bt-mediFrekvens CDK i vårt material varierar till max 1500 mg/dagl. Över 90 procent av cinering, ex. Metoprolol 50 mg dagl. = från 7-17 procent. patienter befinner sig under 2.5 mmol/L. 1 poäng). • Ferritin: relativt konstant på 500 ±177 µg/L. Endast 14 procent av patienter hamnade utanför målområdet (önskad nivå 300-800 µg/L). 37 Medarbetarenkäten visar ömsesidig respekt i personalgruppeN arbetsgruppen arbetar för sina mål chefen stödjer medarbetarnas utveckling Patientnöjdhet Medarbetare Indikator Medarbetarenkät Tabellen nedan visar resultattrenden över de områden som har satts som kvalitetsmål för 2013-2015. Resultatet visar att vi bör arbeta mer aktivt med att göra patienten mer delaktig i sin vård och behandling. Den årliga medarbetarundersökningen gjordes i februari 2014. Resultatet var färdigt i mars och resultatet visade att det finns en ömsesidig respekt i personalgruppen, att arbetsgruppen arbetar för sina mål samt att chefen stödjer medarbetarnas utveckling. Som förbättringsområden lades förslag om att arbeta med medarbetarnas kompetensutveckling och utvecklingsmöjligheter, kollegors konflikthantering samt utveckling av service och kvalitet till andra arbetsgrupper. Fråga 2010-11 2012-07 2013-11 2014-11 Har du känt dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du har önskat? 88 % 81 % 87 % 82 % Känner du att du blivit bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? 94 % 94 % 98 % 98 % Arbetsklimat (ESI) ESI Benchmark 100 Hur värderar du som helhet den vård/ behandling du fått på avdelningen? 84 % 82 % 93 % 85 93 % 85 EXTERNAL BENCHMARK åR 2012 HappyOrNot Arbetsklimat: Din arbetsgrupp har överlag ett bra arbetsklimat. Ni har bra resultat på viktiga områden och därmed en stabil grund att arbeta vidare på. Rapport lämnas till verksamhetschef varje kvartal. Resultat: Kommer du att rekommendera Aleris till andra? JAN 2014 – JAN 2015 100 73 64 76 72 75 77 72 61 80 100 77 LSI Benchmark 92 70 50 11 25 % Ledarskap (LSI) 75 50 27 24 JAN FEB 0 38 90 NPS Fördelning 86 75 10 MAR 24 APR 17 MAJ 14 JUN 24 JUL EXTERNAL BENCHMARK 11 23 20 AUG SEP åR 2012 12 OKT NOV 71 DEC JAN Grattis! Du är en mycket bra ledare! Du lyckas ingjuta förtroende hos dina medarbetare på ett sätt som endast ett fåtal ledare lyckats med! 39 Mål och strategier för kommande år Planerade åtgärder för 2015. Under 2015 är planen att fortsätta att arbeta med de förbättringsförslag som framkommit vid de olika inspektionerna, men framför allt nedanstående punkter. • Mäta patientnöjdhet – Indikator • Patientsäkerhetsenkäten för personal. • Avvikelserapporteringen fortsätta att poängtera vikten av att rapportera. • Fortsatt arbete med medicinska kvalitén och komma åt SNR registret för att kunna göra nationella jämförelser. • Utöka patienteget ansvar. • Identifiera lämpliga patienter för självdialys. Öka samarbete med Kungsholmsdialysen i detta avseende. • Förbättra utnyttjande av Omvårdnadsplanering: definiera mål, tillvägagångssätt för att uppnå målet, slutbedömning och åtgärd. • Ökning av antal dialyser per vecka. • Ökning av personal • Följa de förbättringsförslag som framkom på medarbetarundersökningen. Att arbeta med våra värdeord och etiska riktlinjer. • Få igång patientrådet om intresse finns. • Få in mer struktur i kvalitetsmöten och där diskutera ledningssystemets följdsamhet. 40 Dialys Södertälje ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet 41 Miljöbokslut Miljömål 2013 – 2014 De satta miljömålen löper över åren 2013-2015, men planerna är att ha årliga sammanfattningar av hur miljömålen uppnåtts under året. Målen är följande: • Minska läkemedels miljöpåverkan • Optimera energiförbrukningen • Minska kontorspapper med 5 procent • Minska andelen avfall med 5 procent • Personal Utifrån dessa mål har egna mål tagits fram för dialysmottagningen. Målet för transporterna omvärderades och man valde att ta bort den helt på dialysen, då det på grund av olika förhandlingar och regeländringar inte längre gick att påverka. De största transporterna på dialysen sker med taxi när patienterna får sjuktransport beviljat. Tidigare har man från dialysen kunnat välja taxibolag och miljötaxi var alltid det första alternativet. Nu är reglerna ändrade och ingen får längre aktivt välja ett bolag utan beställningen går automatiskt ut till det bolag som har en ledig bil i närheten. Det kan då bli vilket taxibolag som helst. L E Läkemedel Energi T A Transport Avfall Trots att miljömålet inte längre finns med så är transporterna fortfarande en betydande miljöaspekt. På dialysen har man försökt att samordna transporterna i så stor utsträckning som möjligt. Kontakt har tagits med transportföretagen som levererar varor till dialysmottagningen. Eftersom man handlar från samma företag som Södertälje sjukhus har transporterna samordnats med sjukhusets transporter. Så när sjukhuset (som ligger 5 minuter från mottagningen) får sitt koksalt, får dialysmottagningen sitt koksalt i samband med den leveransen osv. Dialysens mål 2013-2015 Dialys Södertälje tar miljöhänsyn och arbetar aktivt med miljöarbetet Läkemedel – 70 % följsamhet Kloka listan Energi – Minska energiförbrukning med 5 % Papper – Minska kontorspappersförbrukningen med 5 % Avfall – Välfungerande källsortering Personal – 100 % av personalen ska ha genomfört grundutbildning i miljö 42 43 Mål: Minska andelen avfall med 5 procent Resultat: Det har varit svårt att få ett nyckeltal när det gäller mätning av avfall. Det finns en välfungerande källsortering på mottagningen som fastighetsägaren kan ställa upp på. Det finns ingen möjlighet att väga och mäta allt avfall som produceras på mottagningen, däremot har vi valt att föra statistik över det smitförande avfallet som skickas till Stena Recycling. Dessa fraktioner vägs varje gång de skickas iväg och ett transportdokument lämnas kvar av chauffören som tar med sig avfallet. Dialysen Södertälje fortsätter arbetet med miljöhänsyn Mätningarna visar att mellan 2013 och 2014 har det smittsamma avfallet minskat med ca 3 procent, vilket inte är tillräckligt för att uppnå de satta målen men ändå en bit på väg. Detta är den första jämförande mätning som kunnat genomföras. Slutsats: Målet är inte uppnått men en minskning har kunnat noteras vilket i sig är positivt. 2015 Att arbeta vidare med • Fortsätta med att aktivt få ner andelen avfall för att uppnå målet under 2015 • Fortsätta att aktivt försöka att få ner energiförbrukningen för att uppnå miljömålet • Fortsätta att arbeta med att bibehålla eller ytterligare minska pappersförbrukningen på mottagningen • Miljöutbildning för ny personal Resultat från miljöarbetet Mål: Minska kontorspapper med 5 procent Resultat: Mål uppnått. Mål: Minska läkemedels miljöpåverkan – 70 procent följsamhet Kloka listan 44 Resultat: 2013 var följsamheten från kloka listan för läkemedel 75 procent. 2014 var siffran uppe på 77 procent och ligger därmed 7 procentenheter över det satta målet. Nedan visas en jämförelse på elförbrukningen. Staplarna är nästan lika stora då det inte varit så stor skillnad på elförbrukning år 2013 och 2014. 2013 förbrukades totalt 80 274 kWh och 2014 förbrukades 82 642 kWh, vilket innebär en ökning med ca 2,9 procent. Vi har därmed inte klarat av att uppnå miljömålet under 2014. Mål: Optimera energiförbrukningen Elförbrukning Resultat: Målet 2014 var att minska energiförbrukningen med 5 procent. Detta mål skulle uppnås genom att alla datorer, lampor samt annan utrustning som inte behöver vara i bruk ska stängas av efter dagens slut. På mottagningen är det svårt att påverka energiförbrukningen då det är en relativ ny avdelning som från start innehållit smarta lösningar för att optimera energiförbrukningen. Det sättet som skulle innebära en vinst för elbrukningen är att öka upp patientantalet då stor del av utrustningen måste vara igång vare sig det är fullt med patienter på mottagningen eller tomt. 2013-01-01 tom 2014-12-31 kWh 100 000 Mål: Personal 80 000 60 000 80 274 82 642 40 000 20 000 0 Pappersförbrukningen började mätas från januari 2013 och i år är det första jämförelseåret. Under 2013 låg pappersförbrukningen på 1 333 ark per anställd. 2014 ligger denna siffra på 1136 ark per anställd, vilket innebär en minskning med ca 15 procent. Detta är glädjande siffror då målet var att minska pappersförbrukningen med 5 procent. En ny skrivare införskaffades i november 2014 där samtliga utskrifter sker dubbelsidigt, detta bör ge ett ännu bättre resultat till nästa avräkning i slutet av 2015. 2013 2014 Resultat: Ett mål som redan gällde för 2013 var att personalen ska kunna påverkas i sitt beteende när det gäller miljömedvetenhet. Fram till 2013 fanns en web-baserad miljöutbildning som all personal medverkade i. Under 2014 hölls en lärarledd miljöutbildning där samtliga i personalen deltog. Denna utbildning kommer att hållas vartannat år samt även för ny personal. 45 Sammanfattning Kvalitet Våra viktigaste resultat under året På dialysmottagningen i Södertälje har vi under 2014 arbetat aktivt för att bibehålla en god kvalitet och patientsäkerhet främst genom egenkontrollprogram för dialysverksamheten. • Alla planerade egenkontroller är gjorda utom två, som har planerats in under 2015. Vi har arbetat med följande: Miljö • Läkemedelskontroller genom anlitad apotekare På dialysen arbetar vi med de betydande miljöaspekter som identifierats och har som mål att sänka dessas miljöpåverkan. Våra betydande miljöaspekter är läkemedel, energi, transporter, avfall och personalens påverkan. • PPM-mätning för att kontroller hygienkvalitet • Obligatoriska utbildningar för personal • Anlitat Indikator för patientenkät • Happy or Not • Medicinsk kvalitet L Läkemedel 46 E Energi T A Transport Avfall • Indikatorundersökningen visar att patienterna är nöjda med sin vård. Resultat • Nationella kvalitetsregister som SNR – Svensk njurförening • Läkemedel: följsamhet från kloka listan är 77 procent • Dokumentationskvalitet i journalsystemet • Energiförbrukningen har ökat med 2,9 procent • Medarbetarenkät • Personal: 100 procent av personalen har deltagit i miljöutbildningen 47 Kontakt Karin Kaloczy Divisionschef [email protected] Silvia Petré Affärsområdeschef Verksamhetschef [email protected] Henrik Kennedy, Press +46 70 682 71 23 [email protected] www.aleris.se
© Copyright 2024