1 Hälsouniversitetet i Linköping Läkarprogrammet Preliminära svarsförslag bildtentamen 3/3-09 Svar 1 A) Steatorré B) De tre huvudsakliga mekanismerna vilka ger upphov till steatorré är: 1) Intraluminal maldigestion av fett Exempel: - brist på galla i tarmen exempelvis vid nedsatt leverfunktion eller gallavflödeshinder pga. sten eller tumör - brist på pankreassaft i tarmen pga. exokrin pankreasinsufficiens, t ex vid kronisk pankreatit 2) Malabsorption av fett pga. sjukdomar tunntarmens slemhinna Exempel: - celiaki - utbredd Crohns sjukdom 3) Malabsorption av fett pga. sjukdomar i bukens lymfkärl Exempel: - Lymfom Svar 2 A) Cerebrovaskulärsjukdom måste misstänkas. CT huvud vid inkomsten påvisar ingen blödning och därför är det med största sannolikhet en ischemisk stroke som patienten drabbats av. (Ischemisk stroke utgör 80 % av de cerebrovaskulära sjukdomstillstånden). Man kan inte se ischemiska förändringar på CT i akutskedet, utan först efter ca ett dygn. CT görs för att utesluta blödning, som är en kontraindikation till trombolysbehandling, vilket inte är aktuellt i detta fall då det terapeutiska tidsfönstret passerats. (Idag gäller att behandlingen ska sättas igång inom 3 timmar efter insjuknandet.) B) Infarkt i a. cerebri media på höger sida; malign mediainfarkt. Den är expansiv pga hjärnödem och komprimerar sidoventrikeln och åstadkommer en lätt medellinjepåverkan. C) Vid ischemi uppstår reducerat/upphävt blodflöde och därmed sjunker syrgas – och glukosnivåerna till blodkärlets försörjningsområde. Detta medför att den anaeroba glykolysen ökar då tillgången på ATP minskar. Koncentrationen av laktat i extracellulärrummet ökar, pH sjunker och Na/K jongradienten kan inte upprätthållas pga energibrist. Natrium koncentrationen ökar intracellulärt, kalium koncentrationen ökar extracellulärt och för att bibehålla den osmotiska gradienten dras vatten och kloridjoner in i cellerna (neuron och gliaceller), vilka därmed sväller och ökar i volym. Ett cytotoxiskt hjärnödem har uppstått. 2 Svar 3 Aa. blödningar Ab. nekrotisk pankreasvävnad (saknar normala nodulära strukturen i pankreasparenkymet) Ac. förkalkningar B . Allmänt om alkoholinducerad pankreatit – delmekanismer: ‐ Alkohol stimulerar sekretion av enzymer från acini utan ökat vätskeflöde, vilket ger proteinpluggar i gångarna och ökar trycket i gångarna ‐ Alkohol ökar permeabiliteten i gångepitelet, varigenom frisatta enzymer kan diffundera genom gångepitelet till interstitiet ‐ Enzym(trypsin)aktivering i acinära celler (proenzymer aktiveras av lysososomala enzymer intracellulärt). ‐ Frisatt trypsin aktiverar en lång rad enzymer: phospholipase A2, elastas, komplement, protrombin, kallekrein Ba. Aktiverat elastas men också komplementaktivering leder till kärldestruktion och blödning Bb. Aktivering av elastas ger inte bara blödning utan ger också nekros av pankreasparenkymet. Till detta bidrar också trombingenerering med tromboser och ischemi i pankreas. Sammantaget pankreasgangrän. Bc. Phospholipas A2 inducerar fettvävsnekros med frisättning från de döende fettcellerna av fria fettsyror, vilka binder calciumjoner (förtvålning) Svar 4 A) Tuberkulos. Hudförändringen är knölros (erytema nodosum). B) Histopatologiskt karakteriseras tuberkulos av granulomatös inflammation med ostig nekros C) Direktmiskroskopi avgör om smittsamhet föreligger. Ser man syrafasta stavar i sputa talar det för smittsamhet. Svar 5 A) 1. Basofil granulocyt 2. Lymfocyt 3. Neutrofil granulocyt 4. Monocyt 5. Eosinofil granulocyt B) Halten av leukocyter i blod regleras av differentiering och proliferation av prekursorceller i benmärgen, frisättning av neutrofila leukocyter från benmärgen, marginalisering av dessa celler i blod, transmission av cellerna genom epitelcellslagret till inflammatoriska områden, neutrofil apoptos och upptag av fagocyter, fr.a. i levern. Ökningen av leukocyter (huvudsakligen neutrofila leukocyter med vänsterförskjutning) beror på ökad proliferation av granulocyter i benmärgen (framför allt stimulerad av G-CSF, granulocyte colony-stimulating factor) och frisättning till blodbanan och vidare till infekterade områden. Vidare påverkar selektiner och andra adhesiner marginaliseringen och minskningen av minskningen av marginaliseringen av leukocyterna och därmed återflödet av leukocyter till blodbanan. Apoptos av leukocyter, clearance och feedback är viktiga C) Resultaten tyder på en bakteriell infektion (tonsillit?, lunginflammation?) 3 Svar 6 a) En bit av genen för SLC3A1 som innehåller mutationen kopieras med PCR teknik. Mutationen känns igen av restriktionsenzymet Taq1, innebär att om mutationen finns så kommer den ursprungliga PCR produkten klyvs om mutationen finns (man får kortare DNA fragment än den ursprungliga PCR produkten). Individerna 1, 3,4,5 uppvisar en lång PCR produkt utan mutation (är s k vildtyp) Individ 2 har både kortare DNA fragment och den längre PCR produkten och är heterozygot med avseende på mutationen. Individ 6 uppvisar efter behandling med restriktionsenzym endast kortare DNA fragment, vilket innebär att båda allerna klyvs av Taq1 och personen är homozygot med avseende på mutationen b). PCR innebär att en bit av en gen (eller hela genen, dock inte hela genomet) kan kopieras i flera miljoner kopior för att från enstaka kopior av DNA kunna få ut DNA fragment som kan analyseras med molekylärbiologiska metoder. För att identifiera området som skall kopieras behövs två oligonukleotider, (ca 20 baser långa enkelsträngade DNA fragment, primer, som är komplementära till genen som skall kopieras). Den ena primern är komplementär till den ena DNA strängen och den andra är komplementär till den andra motstående DNA strängen. Förutom primers och DNA som skall kopieras krävs termostabilt DNA polymeras (Taq polymeras), nukleotider och buffert med magnesiumklorid i reaktions provröret. Reaktionen startar med att provet värms till 95 grader under 5 minuter, som får DNA att denaturera, straängarna separeras. Avkylning till ca 55 grader medför att primerns kvävebaser kan bilda vätebindningar med komplemtär sekvens i DNA och en höjning av temperaturen medför att Tqa pol kan syntetisera en ny DNA sträng med den ena primern som utgångspunkt och den enkelsträngade DNA strrängen som mall vid 72 grader, som är enzymets arbetstemperatur. Efter en temperaturcykel upprepas förfarandet och då kommer även de nysyntetiserade DNA bitarna att vara mall för nysyntes, vilket resulterar i att efter varje temperaturcykel har mängden kopior av det av primerna definierade DNA området fördubblats. Efter 25 cykler har ca 100 milj nya DNA kopior tillverkats i reaktionsvolymen och kan nu analyseras t ex med avseende på mutationer. Svar 7 A) Ett av de proteiner som bygger upp myofibrillerna i hjärtat, specifikt för hjärtmuskel. B) Hos patient I kan det vara frågan om en myokardit. Avsaknaden av dynamik i proverna talar mot hjärtinfarkt. Hos patient II är däremot hjärtinfarkt högst sannolikt eftersom man ser stigande koncentrationer av troponin I som tecken på ett tidsmässigt avgränsat skademoment, dvs ocklusionen av ett koronarkärl. Hjärtinfarkt definieras av ett stigande o/el fallande troponinmönster. 4 Svar 8 A) Aortainsufficiens B) Diastoliskt högfrekvent biljud längs vänster sternalrand. Läckaget sker i diastole, tryckskillnaden är stor mellan aorta och vä kammare, därför högfrekvent, biljudet fortleds med blodströmmen. C) Läckaget ger en ”pendelvolym” och kammaren adapteras till att hantera stora totala slagvolymer med dilatation och excentrisk hypertrofi. Länge föreligger på så sätt ett kompenserat tillstånd med bibehållen systolisk funktion, men efter lång tid med stor insufficiens förmår inte hjärtat kompensera, och man får en nedsatt systolisk funktion. Fyllnadstrycksstegring, nedsatt effektiv slagvolym, ökad fibrosutveckling i hjärtat tillkommer också. Svar 9 A) Den kraftiga fjällningen på erytematös bas med en typisk utbredning och som inkluderar både plaques och nummulata förändringar gör att diagnosen sannolikt är psoriasis. B) Artrit (och entesiter, tenosynoviter). Redan på bilden ses både ledsvullnader (PIP och DIP-leder), d.v.s. artrit samt generell svullnad av tummen och pekfingret (”korvfinger”/daktylit). Svar 10 a/ lågvikt/hård träning. Påverkar endorfinsystemet via CRF. Endorfiner verkar hämmande på GnRH-insöndringen/FSH/LH/Ovariet b/ Prolaktinom. – höga prolaktinnivåer hämmar gonadotropininsöndringen från hypofysen c/Thyreoideasjukdom. Sannolikt via hämning av FSH/LH: TRH kan fungera som prolaktinfrisättare.