Beställningsformulär – CGM och sensorbaserad mätare Abbott Sverige AB - VF2013-0005-01 Beställningsdatum:_________ Leveransadress Tel: Faktureringsadress Best.ID/Ref: Vid direktleverans till minderårig patient krävs vårdhavarens namn och adress. OBS endast för tillåtet för FreeStyle Navigator II Artikelnummer Artikel 71075-01 71078-01 71074-01 71079-01 71540-00 71540-01 71532-01 Avdfp Freestyle Navigator II FreeStyle Navigator II Systemkit 1 st FreeStyle Navigator II waranty mottagare 1 st FreeStyle Navigator II Sensorkit 6 st FreeStyle Navigator II waranty sändare 1 st Freestyle Libre Freestyle Libre startkit (Avläsare och en sensor) 1 st Freestyle Libre avläsare 1 st Freestyle Libre sensor 1 st Pris/st Antal fp 9 999,00 kr 6 499,00 kr 449,00 kr 4 990,00 kr 1079,00 kr 599,00 kr 490,00 kr Vänligen faxa er beställning till faxnummer: 08-546 56 800 eller maila till: [email protected] Beställares underskrift: _______________________________________________ Namnförtydligande: _______________________________________________ Mailadress: _______________________________________________ Sjukhus: _______________________________________________ Telefon: _______________________________________________ Abbott Scandinavia AB, Box 1498 Hemvärnsgatan 9 171 29 Solna Tel: 020-190 11 11 Org.nr: 556046-6137 2015-03-02
© Copyright 2024