Beställningsformulär – CGM och sensorbaserad mätare
Abbott Sverige AB - VF2013-0005-01
Beställningsdatum:_________
Leveransadress
Tel:
Faktureringsadress
Best.ID/Ref:
Vid direktleverans till minderårig patient krävs vårdhavarens namn och adress. OBS endast för tillåtet för
FreeStyle Navigator II
Artikelnummer Artikel
71075-01
71078-01
71074-01
71079-01
71540-00
71540-01
71532-01
Avdfp
Freestyle Navigator II
FreeStyle Navigator II Systemkit
1 st
FreeStyle Navigator II waranty mottagare
1 st
FreeStyle Navigator II Sensorkit
6 st
FreeStyle Navigator II waranty sändare
1 st
Freestyle Libre
Freestyle Libre startkit (Avläsare och en
sensor)
1 st
Freestyle Libre avläsare
1 st
Freestyle Libre sensor
1 st
Pris/st
Antal fp
9 999,00 kr
6 499,00 kr
449,00 kr
4 990,00 kr
1079,00 kr
599,00 kr
490,00 kr
Vänligen faxa er beställning till faxnummer: 08-546 56 800 eller maila till: [email protected]
Beställares underskrift:
_______________________________________________
Namnförtydligande:
_______________________________________________
Mailadress:
_______________________________________________
Sjukhus:
_______________________________________________
Telefon:
_______________________________________________
Abbott Scandinavia AB,
Box 1498 Hemvärnsgatan 9
171 29 Solna
Tel: 020-190 11 11
Org.nr: 556046-6137
2015-03-02