REMISS röntgenundersökning
Avsändare/svarsmottagare (fullständig adress)
PLATS FÖR SCANNINGSETIKETT
o Akut us
q Akutsvar
q Faxsvar
Kombikakod
Ansvarig läkare
Tel
Patientuppgifter
Fax
Personnummer
Tidigare Medicinsk Röntgen
t
Denna remiss gäller för alla enheter
t h inom Praktikertjänst Röntgen
För mer information se vår webbplats
www.ptjrontgen.se
STOCKHOLM:
Dalen
Handen
Huddinge
Hötorget
Järva
Liljeholmen
Odenplan
Skärholmen
MALMÖ:
Ellenbogen
Namn
VÄSTERÅS:
Eriksborg
Adress
UPPSALA:
Samariterhemmet
Telefonnummer
Remissdatum
Önskad undersökning
Diagnos, fråga
Anamnes, status
Föregående undersökning (när, var, vad)?
Speciella önskemål
Ev kontrastmedelsallergi*
S-kreatinin + datum*
Diabetes*
Om Ja, metforminbehandlad?
Vid hjärtundersökning
o Ja
q Jalängd
q Nej
q Nejvikt
*Vid undersökning med intravenös jodkontrast
OBS! Utlåtandetext lämnas på separat blad.