ANSÖKAN OM ENERGIUNDERSTÖD Sänds till kommun där fastigheten är belägen. Ansökningstiden utgår 26.3.2015. (Understödet är underställt behovsprövning) Egnahemshus eller bostadsbyggnad, med högst två bostadslägenheter Kommun Kommun Ansökan anlänt till kommunen, datum Den/de som söker understöd (ägaren eller den som ansvarar för reparationen) Sökandens namn Personnummer Titel eller yrke Telefon hem/mobiltelefon Postadress Postnummer och postanstalt E-postadress Bank och kontonummer på vilket understödet inbetalas Namn på person som sköter ärendet (om det inte är sökanden) Boende Byggnad Hushållet som bor i bostaden En bostad Två bostäder Namn Personbeteckning Namn Personbeteckning Namn Personbeteckning Namn Personbeteckning Fastihetsnummer Färdig år Tulot Nuvarande månadsinkomst, € Lägenhet Ifylls av kommunen justerad inkomst, € r+kök/kokvrå Ifylls av kommunen De total inkomsterna för hela hushållet, vilka skall beaktas, € Sökande Make/maka Annan Åtgärderna och anläggningsoch materialkostnader för dem (inte arbetskostnader 2) ) 1) De åtgärder som skall utföras och anläggnings- och materialkostnaderna i stora drag Kostnader € Anläggnings- och materialkostnaderna totalt 1) Vid behov separat utredning över andra personer 2) Arbetskostnaderna berättigar till hushållsavdrag Blankett ARA 36d Sida 1/2 m2 Ifylls av kommunen € Finansieringsplan Euro Ansökt energiunderstöd Annan ersättning eller annat understöd som fåtts för åtgärden (t.ex. försäkring), vad Lån Egen finansiering TOTALT Datum och underskrift Jag försäkrar att ovanstående uppgifter är riktiga Sökandes underskrift Ort och datum Namnförtydligande KOMMUNENS ANTECKNINGAR € Godkänt understödsbelopp, datum Åtgärderna enligt ansökan utförda, datum Förverkligade anläggningskostnader, datum € Justerat understöd, datum € Utbetalning av understöd, datum € € € € € TOTALT Eventuellt annulleringsbeslut, datum (Stämpel) Myndighetens underskrift Namnförtydligande Blanketten skall till alla delar ifyllas noggrant BILAGOR - kostnadskalkyl beskattningsbeslut för alla medlemmar av hushållet som fyllt 18 år arbetsgivarens intyg över inkomster och/eller motsvarande intyg över nuvarande pensionsinkomster och ersättningar för olycksfall o. dyl. (bruttoinkomster) fastighetsskattesedeln för föregående år andra utredningar som kommunen förutsätter Blankett ARA 36d Sida 2/2 %