Till
Direktionen för H. M. Konungens Militärhospitals- och Medaljfonder
Härmed får jag anhålla om understöd från fonderna.
SÖKANDE
Fullständigt namn (tilltalsnamnet understruket
Änka efter / dotter till
(fullständiga namn)
Pers.nr
Titel /
tjänst
Reg (motsv)
Avliden år
Övriga familjeförhållanden
□ Gift
□ Ogift
□ Frsk
□ Sammanboende med
make / sambo
□ Sammanboende med
barn
INKOMSTER PER MÅNAD FÖRE SKATT
Pension (ålder, förtids- eller sjukpension)
Livränta
Bostadstillägg
Handikappersättning / vårdbidrag
Inkomst av arbete
Understöd från anhöriga
Inkomst av kapital
Annan beskattningsbar inkomst
Summa:
Ej beskattade andra inkomster (ekonomiska bidrag från understödsfonder
och dylikt, anges med namn
Makes / sambos inkomst
Bostadskostnad per månad
TILLGÅNGAR
Fastighet / bostadsrätt (taxeringsvärde)
Aktier, obligationer
Bankmedel
Summa förmögenhet:
SKULDER
HÄLSOTILLSTÅND, ev styrkt av läkarintyg
Vistas på långvård / sjukhem
□ Ja
□ Nej
om ja, egen avgift härför
PERSONBEVIS bifogas.
Ort
Datum
Underskrift
Adress och telefon
INTYG
Undertecknad bestyrker härmed riktigheten av ovanstående upplysningar.
Ort
Datum
Underskrift
Adress och telefon
Blanketten sänds till:
H. M. Konungens Militärhospitals- och Medaljfonder
Kungl. Slottet
107 70 Stockholm
Namnförtydligande