ANSÖKAN OM BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG Sänds till: Mari Doverhed Teknik- och serviceförvaltningen Fastighetsavdelningen 261 80 Landskrona 1. Personuppgifter Sökandens Förnamn Efternamn Personnummer Adress där bidrag söks Våningsplan Telefon bostad Postnummer och Postort Portkod Telefon arbetet E-postadress Mobiltelefon Den funktionshindrades namn (om annan än sökanden) Personnummer Civilstånd Antalet personer i hushållet Gift/sambo Ensamstående Vuxna: Under 18 år: 2. Kontaktperson Namn (förnamn och efternamn) E-postadress Telefon (även riktnr) 3. Funktionsnedsättning (gäller personen som är funktionsnedsatt) Vilken eller vilka funktionsnedsättningar har du? Rörelsehinder Synnedsättning Utvecklingsstörning Psykisk funktionsnedsättning Annat: _________________________________________________________________________________________________________ Om du använder förflyttningshjälpmedel, vilka? Eldriven rullstol Manuell rullstol Rollator Annat: __________________________________________________ 4. Fastighet Småhus Antal rum Lägenhetsnummer Fastighetsbeteckning Boarea Hiss Flerbostadshus Byggår Ja Rum och kök Inflyttningsår Nej Bostaden innehas med äganderätt med bostadsrätt Fastighetsägare med hyresrätt i andra hand Telefon (även riktnummer) Adress Postnummer och Postort 5. Tidigare bidrag Har du tidigare sökt bostadsanpassningsbidrag i denna bostad? Ja Nej Om annan bostad, vilken adress? I annan bostad? Ja Nej 6. Bidrag söks för följande anpassningsåtgärder (måste alltid fyllas i): Kök: Badrum: Utanför bostaden: Övrigt: 7. Fastighetsägarens medgivande – fylls i av fastighetsägare För medgivandet gäller följande:  Hyresgästen/bostadsrättsinnehavaren får utföra de åtgärder för vilka bidrag söks.  Hyresgästen/bostadsrättsinnehavaren är inte skyldig att återställa bostaden i ursprungligt skick vid avflyttning, vad gäller dessa åtgärder.  Under vissa förutsättningar kan återställningsbidrag lämnas till ägare av hyreshus och bostadsrättshus. Återställningsbidraget regleras i lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m. Datum Namnteckning Adress, telefon, e-post Namnförtydligande ________________________________________________ Titel (t ex. förvaltare, ordförande) Jag har inte kontaktat min fastighetsägare. Jag vill att handläggaren kontaktar min fastighetsägare. 8. Bilagor till ansökan: offert/kostnadsberäkning jag vill att handläggaren tar in offert för min räkning intyg av arbetsterapeut eller annan sakkunnig annat: 9. Sökandens underskrift (eller person behörig att teckna sökanden) Datum Namnteckning Namnförtydligande Bostadsanpassningsbidraget regleras i lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidraget m.m. och Boverkets föreskrifter (1992:46)