Riktlinje för social dokumentation inom verkställigheten med
RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2014-05-27 Kristina Privér, Socialt ansvarig samordnare, Sas Förvaltningsgruppen 2 2014-10-07 Therese Lindén, vik Socialt ansvarig Förvaltningsgruppen samordnare, Sas 3 2015-10-13 Therese Lindén, Socialt ansvarig samordnare, Sas Förvaltningsgruppen 1 (30) Datum Riktlinje för social dokumentation inom verkställigheten med ”Individens behov i centrum”, IBIC som modell 2015-10-13 KUB6062, v2.0, 2013-05-29 Vård & Omsorg, Kungsbacka kommun Therese Lindén Socialt ansvarig samordnare Direkt 0300-83 51 94 [email protected] Kungsbacka kommun Box 10409, 434 24 Kungsbacka Besöksadress Borgmästaregatan 5 A Telefon 0300-83 40 00 Fax 0300-154 63 [email protected] www.kungsbacka.se KUNGSBACKA KOMMUN 2 (30) Innehåll 1. Styrdokument 4 2. Bakgrund 4 3. Syftet 6 4. Genomförandet 7 4.1 Magna Cura .......................................................................................................... 7 4.2 Hemdok ................................................................................................................. 7 4.3 Avbrott i verksamhetssystem ................................................................................ 7 4.4 Dokumentationens utformning .............................................................................. 7 4.5 Sekretess .............................................................................................................. 8 4.6 Insyn...................................................................................................................... 8 4.7 Samtycke .............................................................................................................. 9 4.8 Rättelse .................................................................................................................9 5 Dokumentationsprocessen 9 5.1 Beställning .......................................................................................................... 10 5.2 Individuell genomförandeplan ............................................................................. 11 5.3 Sociala anteckningar.......................................................................................... 13 5.4 Uppföljning och utvärdering ................................................................................ 13 5.5 Dokumentation vid korttidsverksamhet ............................................................... 14 5.6 HSL-spegling ...................................................................................................... 15 5.7 Övrig dokumentation som kan inkluderas i social dokumentation ...................... 15 Senior alert .................................................................................................... 16 BPSD 16 Palliativ omsorg ............................................................................................. 16 5.8 Levnadsberättelse............................................................................................... 17 6. Förvaring 20 7. Gallring och arkivering 20 8. Ansvarsfördelning 21 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 Socialt ansvarig samordnare, Sas ansvarar för att ....................................... 21 Verksamhetschef ansvarar för att ................................................................. 21 Enhetschef ansvarar för att ........................................................................... 21 Biståndshandläggare ansvarar för att ........................................................... 22 Dokumentationsansvarigt ombud ansvarar för att ........................................ 22 Kontaktperson ansvarar för att ...................................................................... 22 All omsorgspersonal ansvarar för att: ........................................................... 23 Magna Cura supporten ansvarar för att ........................................................ 23 Utbildare i Magna Cura ansvarar för att: ....................................................... 23 9. De olika livsområdena i ICF 24 Lärande och tillämpa kunskap (d1) ............................................................... 24 Allmänna uppgifter och krav (d2) .................................................................. 24 Kommunikation (d3) ...................................................................................... 24 Förflyttning (d4) ............................................................................................. 25 Personlig vård (d5) ........................................................................................ 25 Hemliv (d6) .................................................................................................... 25 Mellanmänskliga interaktioner och relationer (d7) ........................................ 25 Viktiga livsområden (d8)................................................................................ 25 Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv (d9)............................... 26 Känsla av trygghet (b1528) ........................................................................... 26 Personligt stöd till person som vårdar eller stödjer den enskilde (e398) ...... 26 10 Flikarna i Hemdok 27 KUNGSBACKA KOMMUN 3 (30) 11. Beställningsmall 28 12. Mall för genomförandeplan 29 12.1 INDIVIDUELL GENOMFÖRANDEPLAN .......................................................... 29 12.2 ÄBO GENOMFÖRANDEPLAN IBIC................................................................. 29 12.3 IBIC GENOMFÖRANDEPLAN ......................................................................... 29 KUNGSBACKA KOMMUN 4 (30) 1. Styrdokument Socialtjänstlagen (2001:453), SoL Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS Äldres Behov i Centrum – Vägledning för behovsinriktat och systematiskt arbetssätt med dokumentation av äldres behov i centrum utifrån ICF, Socialstyrelsen Lagen om offentlighet och sekretess (1980:100) Arkivlagen (1990:782) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) 2. Bakgrund Nämnden beslutade 28 augusti 2014 att arbetssättet ”Äldres behov i centrum”, ÄBIC ska introduceras genom en förändrad arbetsmodell i enlighet med Socialstyrelsens vägledning. För att kunna använda modellen gentemot en större målgrupp har förvaltningen valt att benämna modellen ”Individens behov i centrum”, IBIC. IBIC är ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt med strukturerad dokumentation av behov, mål och resultat i handläggningen, genomförandet och uppföljningen av vården och omsorgen. En av de största vinsterna med en god dokumentation är att informationsöverföringen mellan personal blir bättre, vilket gör att en insats kan hålla god kvalitet oavsett vilken personal som arbetar för tillfället. Dokumentationen ger också förutsättningar för rättssäkerhet, insyn, uppföljning och kvalitetssäkring både för den enskilde och för verksamheten. Biståndshandläggarens utredning, beslut, beställning och löpande anteckningar tillsammans med verkställighetens upprättade individuella genomförandeplan och sociala anteckningar är det som utgör social dokumentation. KUNGSBACKA KOMMUN 5 (30) För att använda modellen behövs kunskap om koder för funktionstillstånd, ICF. ICF står för ”klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa”. ICF bygger på en biopsykosocial modell, det vill säga den sociala och den medicinska modellen kompletterar varandra för att förklara kroppens fungerande, delaktighet i livssituation och en persons utförande av aktiviteter. I modellen motsvaras livsföringen av de nio livsområden som beskrivs i ICF. Ytterligare två områden ingår i modellen för att säkerställa att eventuellt behov av trygghet eller stöd till person som vårdar eller stödjer den enskilde uppmärksammas. Känsla av trygghet är en kroppsfunktion och personligt stöd är en omgivningsfaktor i ICF. SoL 4 kap. 1 § Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt, har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjlighet att leva ett självständigt liv Kontextuella faktorer, dvs de relaterade faktorerna, är information om den enskildes personlighet, boendemiljö och nätverk. Även uppgifter om produkter och teknik så som till exempel rullstol, hörapparat, bil, färdtjänst kan inhämtas samt vilket personligt stöd som finns runt den enskilde eller avsaknad, begränsningar i relationer. KUNGSBACKA KOMMUN 6 (30) 3. Syftet Socialtjänstlagen, SoL innehåller bestämmelser kring social dokumentation och dokumentationsskyldigheten. ”Riktlinje för social dokumentation inom verkställigheten Vård & Omsorg, Kungsbacka kommun” reglerar hur genomförandet ska dokumenteras. Riktlinjen ersätter Riktlinje för social dokumentation inom verkställigheten äldreomsorgen, Kungsbacka kommun som godkändes 2014-10-07. Syftet med social dokumentation från olika perspektiv: Den enskilde Omsorgspersonal Enhetschef Biståndshandläggare Utredning/ beställning och beslut Rättsäkerhet Information Rättsäkerhet Information Rättsäkerhet Beräkningsgrund för enhetens omfattning Underlag Rättsäkerhet Individuell genomförandeplan Delaktighet Verksamhetsuppföljning Uppföljning av beslut Delaktighet Planeringsunderlag Inflytande Självbestämmande Rättsäkerhet Beskrivning av hur och när insatsen ska utföras Säkerställer arbetsmetoder och tydliggör förhållningssätt Stärker kontinuiteten i insatserna Planeringsunderlag Måluppfyllelse Budgetberäkning Planeringsunderlag för kompetensutveckling Tydliggör behov av Arbetsredskap vardagsrehabilitering och socialt innehåll i Uppföljning dagen Individuellt Stärker kontinuiteten bemötande Sociala anteckningar i insatserna Underlättar samordning Rättsäkerhet Arbetsledning Behovsuppfyllelse Helhetsbild Information Individuellt bemötande Följa utveckling Arbetsredskap Verksamhetsuppföljning Skapa sammanhang Uppföljning Planeringsunderlag för förändringar inom enheten Kontinuitet Planering Uppmärksamma förändringar Få information Uppföljning av beslut KUNGSBACKA KOMMUN 7 (30) 4. Genomförandet 4.1 Magna Cura Den sociala dokumentationen sker i det databaserade verksamhetssystemet Magna Cura. Utdrag ur verksamhetssystemet samt viss HSL-dokumentation kan förvaras i Hemdok. All personal som arbetar inom Vård & Omsorg och som har en omsorgsrelation till enskilda brukare ska ha behörighet för att kunna dokumentera social dokumentation i verksamhetssystemet. Särskilda manualer finns upprättade för Magna Cura. I Magna Cura finns även hjälptexter som kan användas som stöd vid formuleringar eller ställningstagande. 4.2 Hemdok Hemdok är tillsammans med verksamhetssystemet, förvaltningens dokumentationsverktyg. Hemdok utfärdas främst till de personer som har både insatser av hemtjänsten och hemsjukvården. Hemdok ska inte lämna förvaltningens verksamheter, bortsett från underlag som finns under grå flik ”Information till ambulans och slutenvården”. Har den enskilde läkemedel som personalen på dagverksamhet behöver känna till ska Hemdok följa med till dagverksamhet. Hemdok ska inte plockas isär utan hållas komplett. Information om de dokument som förvaras i Hemdok finns i kapitel 10, Flikarna i Hemdok. 4.3 Avbrott i verksamhetssystem Då avbrott i verksamhetssystemet uppstår ska dokumentationen ske på papper. Namn och personuppgifter på brukaren, datum och klockslag för händelsen/insatsen samt fullständigt namn på dokumenterande personal ska finnas med i dokumentationen. När avbrottet är avhjälpt ska dokumentationen så snart som möjligt skrivas in ordagrant i verksamhetssystemet av tjänstgörande personal. Den personal som har skrivit in dokumentationen gör även en hänvisning om att anteckningen är införd i efterhand. ”Med anledning av avbrott i verksamhetssystemet har följande anteckning gjorts på papper…..datum, tid och namn på personal som gjort anteckningen”. Namn och dag på personal som fört in anteckningen sker automatiskt i verksamhetssystemet. Särskild blankett finns ”Anteckningar under avbrott i verksamhetssystem”. 4.4 Dokumentationens utformning För att dokumentationen ska uppfylla sitt syfte är det viktigt att den innehåller tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Dokumentationen ska också vara lätt att förstå. Används värderande omdömen ska det tydligt framgå vems uppfattning eller upplevelser som dokumentationen redogör för, värderande omdömen ska alltid formuleras respektfullt. Det är viktigt att det går att urskilja i dokumentationen vad som är fakta och vad som är bedömningar, samt vems bedömning det är. Enligt SOSFS 2014:5, 4 kap 1 § ska: Handlingar som upprättas och gäller enskilda ska begränsas till att innehålla uppgifter som bedöms vara tillräckliga, väsentliga och ändamålsenliga i förhållande till vad saken gäller. KUNGSBACKA KOMMUN 8 (30) Tillräcklig Ge nödvändig information om aktuella och planerade insatser, viktiga aktiviteter och händelser som påverkat/påverkar den enskilde, relevant information för att utföra och följa upp insatser. Väsentlig Endast innehålla uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet som visar hur situationen för den enskilde utvecklar sig. Korrekt Dokumentationen ska vara saklig, bygga på ett korrekt underlag och det ska framgå vem som har lämnat uppgifterna och när. Det ska även framgå vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar samt vem som gjort en viss bedömning. Respektfull Ta hänsyn till den enskildes integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen, nedsättande eller kränkande uppgifter eller formuleringar. Dokumentationen ska skrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan ta del av dem. 4.5 Sekretess De uppgifter som finns i social dokumentation ingår i de uppgifter som är sekretessbelagda. Grunden är att det bara är den som är delaktig i utförandet av en insats som har rätt att ta del av uppgifterna om en person. All omsorgspersonal ansvarar för att: personliga lösenord inte kan bli tillgängliga för andra. datorer och andra informationsbärare, till exempel Hemdok, Intraphone och iPads, som används i verksamheten inte lämnas utan att sekretessuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst. endast ta del av uppgifter som behövs för att kunna utföra insatsen. Den som bryter mot sin lagstadgade sekretess och tystnadsplikt kan dömas till dagsböter eller fängelse. Brott mot sekretess och tystnadsplikt kan också medföra uppsägning på grund av personliga skäl. Det sker regelbundet loggningar i systemet för att säkerställa att endast behörig personal tar del av uppgifter om enskilda. 4.6 Insyn Den enskilde har rätt till insyn i sin dokumentation och får ta del av dokumentationen när detta efterfrågas. Den enskilde kan också uppge i ett samtycke huruvida anhöriga får ta del av den sociala dokumentationen. Om inte samtycke ges gäller sekretess för anhöriga och andra närstående. Menprövning ska alltid göras innan dokumentation överlämnas. Om det finns en osäkerhet kring vilken dokumentation som kan/ska lämnas ut ska personal alltid hänvisa till närmsta chef. Närmsta chef kan kontakta socialt ansvarig samordnare för vägledning. Legitimerad personal ansvarar kring begäran om att få ta del av hälsooch sjukvårdsdokumentation. KUNGSBACKA KOMMUN 9 (30) Begäran om att få ta del av social dokumentation ska dokumenteras och information om vilka uppgifter som lämnats ut samt till vem dokumentationen har lämnats till ska framgå i dokumentationen. 4.7 Samtycke Samtycke från den enskilde inhämtas av biståndshandläggare. När insatser för påbörjas ska kontaktpersonen följa upp att samtycke finns dokumenterat i verksamhetssystemet under fliken ”Juridiska frågor”. Om det saknas uppgifter ska kontaktpersonen omgående kontakta biståndshandläggare för åtgärd. Det ska framgå under fliken ”Juridiska frågor” vad den enskilde ger samtycke till. Den enskilde kan ge sitt samtycke i helhet eller i delar. 4.8 Rättelse Uppgifter i dokumentationen får inte tas bort eller göras oläsliga. Om tillägg eller rättelser i dokumentationen sker ska tidigare anteckning ändå vara läsliga, vilket sker automatiskt i verksamhetssystemet när anteckningen signeras. När en felaktig anteckning rättas ska det anges när rättelsen gjordes och vem som gjort den. Både den felaktiga anteckningen och rättelsen ska synas i journalen. Detta gäller både i den digitala journalen och i en eventuell pappersjournal. Om den enskilde upplever att det finns anteckningar som är felaktiga ska detta dokumenteras. Det felaktiga ska inte tas bort utan kompletteras med ett tillägg. 5 Dokumentationsprocessen Det ska kunna gå att följa den enskildes behov i processen ansökan-beslutverkställighet-uppföljning. Det innebär att det ska finnas en rättsäker grund för beslutet, en tydlig struktur för det praktiska genomförandet och en planerad uppföljning av en beslutad insats. KUNGSBACKA KOMMUN 10 (30) Modellen IBIC används för både myndighetsutövningen och verkställigheten inom förvaltningens verksamheter. Denna riktlinje syftar till att ge stöd och vägledning i utförarledet, det vill säga i det praktiska arbetet med att dokumentera strukturerat och att använda modellen som grund för utförandet av insatserna till de enskilda, processtegen inringat med blått. Biståndshandläggarna har, på delegation av nämnden, fått uppdrag att hantera myndighetsutövningen gentemot de enskilda. Myndighetsutövningen och dess ansvarsområde, processtegen inringat med grönt, beskrivs i ”Riktlinje för myndighetsutövning med ”Äldres behov i centrum” som modell, i förvaltningen benämnt ”Individens behov i centrum”, IBIC”. 5.1 Beställning I verksamhetssystemet ansvarar biståndshandläggaren för att det framgå vilken utförare som ansvarar för att verkställa insatserna och när uppdraget har lämnats till utföraren. Finns det fler än en utförare ska det tydligt framgå. Beställningen utgör den grund som utföraren upprättar en genomförandeplan utifrån. I beställningen ska det framgå: vilken bedömning som nämnden, genom delegation till biståndshandläggaren, har gjort av den enskildes behov. vad som ingår i uppdraget. vilket eller vilka mål som gäller för insatsen. former för uppföljning i det enskilda fallet. KUNGSBACKA KOMMUN 11 (30) vilken information som efter en prövning enligt bestämmelserna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), 15 kap. 1 § SoL ska återföras till nämnden i samband med att insatsen avslutas. namn och kontaktuppgifter till ansvarig handläggare hos nämnden. Om dessa uppgifter saknas i beställningen ska utföraren kontakta ansvarig biståndshandläggare som ansvarar för att komplettera uppgifterna. Beställningen är ett viktigt underlag för kontaktpersonen eftersom det i beställningen framgår vilka behov den enskilde har, det bedömda funktionstillståndet samt det avsedda funktionstillståndet. Information från biståndshandläggaren som framkommer i beställningen utgör underlag för utförarens planering av genomförandet tillsammans med den enskilde. Beställningen ger en beskrivning på vad det är viktigt att ta med i planeringen när genomförandeplanen upprättas. Kontaktpersonen använder den förklarande texten som stöd när beskrivning om hur insatsen ska utföras formuleras i genomförandeplanen. I beställningen framgår beskrivning av behov samt vilka beviljade insatser som ska tillgodose behovet. Beställningen är: underlag när genomförandeplanen upprättas används när kontaktperson och den enskilde utvärderar stödet underlag till uppföljningen 5.2 Individuell genomförandeplan Upprättandet av genomförandeplaner är en del av den lagstadgade dokumentationsskyldighet som finns i vår verksamhet. Det är viktigt att reflektera över i vilket syfte individuell genomförandeplanen upprättas så att innehållet begränsas till vad som är relevant i sammanhanget. Den individuella genomförandeplanen ska upprättas utifrån den beställning som skickas från biståndsenheten. Genomförandeplanen ska konkret beskriva hur insatsen ska utföras och vilken målsättning som finns för insatsen. Om den enskilde beviljas ett nytt bistånd, ny insats ska en ny genomförandeplan upprättas. Den enskilde ska ges möjlighet att vara delaktig och ha inflytande i planeringen och utformningen av insatsen. Det ska framgå i genomförandeplanen på vilket sätt, hur, den enskilde har utövat sitt inflytande och hur den enskilde har varit delaktig. När stödet avser avlösning till den person som vårdar eller stödjer närstående är det lämpligt, att med samtycke från den enskilde, både planera och följa upp tillsammans med den som vårdar eller stödjer sin närstående. KUNGSBACKA KOMMUN 12 (30) I genomförandeplanen ska det dokumenteras om anhöriga eller annan person har deltagit i upprättandet och uppföljningen. Kontaktpersonens medverkan ska också dokumenteras. Den enskilde har rätt att säga nej till att vara delaktig i att upprätta en individuell genomförandeplan. Detta ska då tydligt dokumenteras i sociala anteckningar. Nytt erbjudande om att vara delaktig i upprättandet ska ges kontinuerligt. Det är dock viktigt att förankra hur insatsen ska verkställas i personalgruppen för att säkerställa att den enskilde får en god kvalité på utförandet. Detta görs lämpligast i en genomförandeplan där det tydligt framgår att den har upprättats utan den enskildes delaktighet. Förslag på formulering under sökordet ”Delaktighet”: Kontaktperson Maria har frågat Sony vid hembesöket den 23 september/per telefon den 23 september om han vill vara delaktig i upprättandet av hans genomförandeplan. Sony vill inte vara med. Kontaktperson Maria beskriver hur insatsen/insatserna ska utföras för att säkerställa en god kvalité. Sonys behovsområden som framgår i beställningen ligger till underlag för upprättandet. Den individuella genomförandeplanen ska påbörjas inom två veckor från det att brukaren har fått ett biståndsbeslut samt upprättas inom en månad. I den individuella genomförandeplanen ska följande delar finnas med; när genomförandeplanen påbörjades på vilket sätt den enskilde haft inflytande över planeringen och vilken hänsyn som har tagits till hans eller hennes synpunkter och önskemål vilka andra personer som har deltagit i arbetet med att upprätta genomförandeplanen kort information som är relevant för insatsens utformning när och hur insatserna ska genomföras av omsorgspersonalen vilket eller vilka mål som gäller för varje aktivitet, insats vid behov, om den enskilde har stöd av hemsjukvården, hänvisningar till eventuella omvårdnadsplaner och/eller rehabiliteringsplaner när planen har fastställts när och hur genomförandeplanen ska följas upp Det är viktigt att tänka på att hur insatsen ska utföras kan behöva kompletteras med exempelvis uppgifter från Senior alert-skattning, se vidare under kapitelet 5.6 Övrig dokumentation som kan inkluderas i social dokumentation. De individuella genomförandeplaner som upprättas för personer som bor på särskilt boende-äldreboende har en struktur som innefattar livsområden. Det innebär att i beställningen framgår behovskoder under respektive livsområde där den enskilde har ett behov. I genomförandeplanen ska det beskrivas hur dessa behovsområden ska tillgodoses, vad personalen ska göra och vad den enskilde klarar själv. När uppföljning av biståndsbedömningen görs av biståndshandläggare hos personer som KUNGSBACKA KOMMUN 13 (30) bor på särskilda boenden kommer även insatser kopplas till de bedömda behovsområdena. Det innebär att genomförandeplanen då kommer att inkludera även de beslutade insatserna. 5.3 Sociala anteckningar Sociala anteckningar är journalföring. De sociala anteckningarna ska visa hur situationen för den enskilde utvecklas och avvikelser i relation till den individuella genomförandeplanen och anledningen till avvikelsen. Vidare ska beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse för den enskilde och genomförandet av insatsen dokumenteras. Av dokumentationen ska det framgå om det har tillkommit omständigheter eller inträffat händelser som har medfört att insatsen helt eller delvis inte har kunnat genomföras som planerat. Det är viktigt att det går att urskilja vad som är fakta och vad som är bedömningar i den sociala journalen. Följande ska dokumenteras som social anteckning; när ny insats eller olika delar av insatsen har påbörjats när individuell genomförandeplan har upprättats, följts upp och reviderats om det har inträffat omständigheter som medfört att insatsen inte har kunnat genomföras som planerat, särskilda åtgärder som vidtagits samt hur situationen har utvecklats för den enskilde om den som genomför insatsen har registrerat en social avvikelse om den enskildes behov har förändrats och vilka kontakter som tagits om brukaren anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig om brukaren har framfört klagomål mot genomförandet av någon insats samt hur klagomålet har åtgärdats när en insats har avslutats och av vilka skäl händelser av vikt 5.4 Uppföljning och utvärdering Uppföljning av individuell genomförandeplan ska ske minst var sjätte månad, uppföljning kan göras oftare vid behov. Det är kontaktpersonalen som ansvarar för att erbjuda brukaren ett uppföljningsmöte. Om den enskilde tackar nej ska det antecknas i sociala anteckningar. Vid uppföljningen är det av vikt att kontaktpersonen använder beställningen som underlag. I beställningen beskriv det avsedda funktionstillståndet och det är mot detta mål som utvärderingen ska ställas. Uppföljningen ska svara på: Om insatserna har blivit utförda? Utvärderingen ska svara på: Om insatsen har lett till önskat resultat enligt överenskomna mål, det vill säga det avsedda funktionstillståndet samt målsättning som biståndshandläggaren har satt med insatsen/insatserna. Har den enskilde tillsammans med kontaktpersonen satt delmål ska utvärdering göras även mot dessa delmål. KUNGSBACKA KOMMUN 14 (30) Beroende på vad uppföljningen visar kan nästa steg vara att antingen göra en ny individuell genomförandeplan eller, om omständigheterna förändrats mycket, att kontakta biståndshandläggare för en ny prövning. Ny individuell genomförandeplan ska upprättas efter en uppföljning och den tidigare planen ska avslutas. 5.5 Dokumentation vid korttidsverksamhet Korttidsplats kan beviljas av olika anledningar och beroende på målsättningen krävs olika resurser och förhållningssätt. Den sociala dokumentation som sker under korttidsvistelsen skiljer sig till viss del från ”Riktlinje social dokumentation inom verkställigheten Vård & Omsorg, Kungsbacka kommun”, detta med anledning av insatsens karaktär och kortare ställtid för planering. Ansvarsfördelning Ansvarsfördelningen följer den som finns beskriven i riktlinjen förutom vissa undantag: Enhetschef ansvarar för att Enhetschef kan utse annan personal än kontaktperson att upprätta genomförandeplanen. Kontaktperson, alternativt utsedd personal ansvarar för att Individuell genomförandeplan upprättas inom sju vardagar. Erbjuda den enskilde ett välkomstsamtal samma eller nästkommande dag som insatsen startar. Upprätta ett Hemdok för de som inte har ett Hemdok sedan innan. Om den enskilde har/får beslut om hemtjänst alternativt beslut om särskilt boende ska Hemdok skickas med den enskilde. Om inga pågående beslut finns efter avslutad korttidsplats ska innehållet i Hemdok gallras och arkiveras enligt riktlinjen. I övrigt ska ansvarsfördelningen i riktlinjen tillämpas. Dokumentation Biståndshandläggarna ansvarar för att informera den enskilde och utföraren om tilldelad korttidsplats och att beslut och beställning delges utföraren. Individuell målsättning ska finnas med i beställningen och vara förankrad hos alla yrkeskategorier inom korttidsenheten. Detta för att skapa en samsyn kring målsättningen för den enskilde. Uppgifter som ska ingå i den individuella genomförandeplanen, under sökordet korttidsplats, kan inhämtas under välkomstsamtalet. Det kan även vara aktuellt för verksamheten att hänvisa till andra upprättade individuella genomförandeplaner som den enskilde har sedan tidigare, om den enskilde samtycker till att dessa används. I KUNGSBACKA KOMMUN 15 (30) andra upprättade planer kan det sedan tidigare finnas beskrivet hur t ex personlig hygien ska utföras. Om tillvägagångssättet är detsamma när den enskilde är på korttidsplats kan hänvisning ske till annan genomförandeplan. Tydlig hänvisning ska då ske till avsedd plan. Individuell genomförandeplan ska upprättas snarast, inom sju dagar. Individuell genomförandeplan behöver inte upprättas för de personer som vistas kortare tid än en vecka. Dokumentationen görs då i löpande form i sociala anteckningar. Den individuella genomförandeplanen är utgångspunkten för hur insatsen ska verkställas. Löpande dokumentation görs sedan regelbundet beroende på hälsotillstånd och annat som kan påverka dagsformen och avviker från den individuella genomförandeplanen. Om dagsformen förändras markant under korttidsvistelsen eller om korttidsvistelsens målsättning förändras ska ny individuell genomförandeplanen upprättas. Om den enskildes beslut förlängs utan att målsättningen förändras, till exempel om planerad hemgång blir framflyttad förlängs även giltigheten för den individuella genomförandeplanen. Vanligtvis ska varje nytt beslut genererar en ny individuell genomförandeplan men denna typ av situation är ett undantag. Information om förlängningen görs i löpande dokumentation, social anteckning. Genomförandeplanen ska avslutas och dokumentationen ska gallras och arkiveras enligt riktlinjen när den enskilde lämnar korttidsenheten. 5.6 HSL-spegling All omsorgspersonalen har möjlighet till spegling av hälso- och sjukvårds dokumentation. Det innebär att omsorgspersonalen har läsbehörighet till samtliga omvårdnadsplaner och rehabiliteringsplaner. De får också möjlighet att skriva/spegla information direkt i journalen till den legitimerade personalen. På motsvarande sätt kan den legitimerade personalen skriva/spegla information till omsorgspersonalen direkt i journalen. Om den enskilde vill ta del av sin hälso- och sjukvårdsjournal är det legitimerad personal som hanterar frågan. Dokumentation under sökordet ”HSL-iakttagelse” är en anteckning som blir journalförd, det vill säga den sparas på samma sätt som en social anteckning. Text som är av meddelandekaraktär ska skickas som meddelande och ska ej journalföras. Exempel på vad som ska dokumenteras efter kontakt med legitimerad personal: • Förändrat hälsotillstånd hos den enskilde och vilka kontakter som tagits. • Om det händer något avvikande vid insatsens utförande. • När en hälso- och sjukvårdsavvikelse görs och vilken typ. 5.7 Övrig dokumentation som kan inkluderas i social dokumentation För att dokumentation som görs i olika kvalitetsregister ska få någon bäring för den enskilde är det av vikt att omsorgspersonalen använder sig av det som har framkommit i de olika registerna. Det är därför viktigt att överföra information som har betydelse för arbetets utformning, det vill säga hur insatsen ska genomföras, till den individuella genomförandeplanen. KUNGSBACKA KOMMUN 16 (30) Både Senior alert, BPSD, palliativa registret och instruktion från legitimerad personal som ej är kopplad till en omvårdnadsplan eller rehabiliteringsplan är arbetsverktyg som används för att hitta det mest optimala sättet för personalen att möta den enskilde på och hur insatsen på bästa sätt kan genomföras för att uppnå god kvalité. Hur insatsen ska genomföras ska beskrivas i den individuella genomförandeplanen. Uppgifter kan hämtas från olika register men ska sammanfogas i den enskildes individuella genomförandeplan. Senior alert Efter att en riskbedömning har genomförts ska planerade åtgärder kompletteras i den enskildes individuella genomförandeplan om det finns insatser som redan utförs av omsorgspersonalen. Till exempel om en person riskbedöms för undernäring och han/hon har beslut om stöd vid måltidssituation ska anteckning föras in i pågående genomförandeplan. Detta görs som en rättelse/tillägg. ”Vid eftermiddagstillsynen ska personalen påminna Sony att äta mellanmål, lägg gärna fram en frukt.” Det ska även ske en social anteckning om att den individuella genomförandeplanen har reviderats. Vid tillfället för uppföljning inkluderas tillägget/tilläggen och blir till ordinarie beskrivning i den individuella genomförandeplanen. Om den enskilde inte har insatser beviljade som kan minimera risken ska den enskilde hänvisas att söka bistånd hos biståndshandläggare. Till exempel om den enskilde bedöms ha risk för undernäring men inga beviljade insatser kring måltidssituation eller matdistribution ska kontaktpersonen uppmana den enskilde att kontakta biståndshandläggaren. Detta ska dokumenteras i en social anteckning. ”Har uppmanat Sony att ta kontakt med biståndshandläggaren för att prata om sina behov kring matsituationen.” BPSD Registerutdrag som görs vid BPSD-skattning ska förvaras säkert, i ett låst dokumentskåp. Det som ska användas som stöd till omsorgspersonalen i utförandet av insatsen till den enskilde ska dokumenteras i den enskildens individuella genomförandeplan, på samma sätt som för Senior alert. Palliativ omsorg När en brukare bedöms vara palliativ av läkare är det av särskild vikt att kontaktpersonen går igenom den individuella genomförandeplanen tillsammans med den enskilde och/eller anhörig. Detta för att kartlägga om den individuella genomförandeplanen behöver revideras utifrån de behov som den enskilde kan ha utifrån det förändrade hälsotillståndet. Riktlinjen ”God Vård & Omsorg vid livets slut” ska användas som vägledning kring hur omsorgspersonalen ska agera kring de insatser som ges till den enskilde. KUNGSBACKA KOMMUN 17 (30) Utdrag ur riktlinje ”God Vård & Omsorg vid livets slut” Vård & Omsorg ska erbjuda en god och säker Vård & Omsorg för personer som befinner sig i livets slut oberoende var brukaren vistas. Vård- och omsorgsarbetet ska utformas individuellt vilket innebär att alltid lyssna in brukarens och anhörigas önskemål och att försöka tillgodose dessa önskemål så långt det är möjligt. Instruktion från legitimerad personal som ej är kopplad till en omvårdnadsplan eller rehabiliteringsplan Efter att en HSL-insats har avslutats kan informationen överföras till den individuella genomförandeplanen. Till exempel om den enskilde har haft gångträning som en ordinerad HSL-insats med tillhörande signeringslista och HSL-insatsen avslutas kan instruktionen användas för beskrivning av hur förflyttning ska genomföras i den individuella genomförandeplanen. Handlingsplaner kring till exempel larmmattor, rörelselarm, dörrlarm. Individuella larm som t.ex. larmmattor eller rörelsedetektorer kan användas med den enskildes samtycke. Det är alltid enhetschefen som ansvarar för hanteringen, i enlighet med riktlinje för skyddsåtgärder. Om beslut fattas av enhetschef att använda individuella larm ska en handlingsplan tas fram. Informationen i handlingsplanen ska föras in i genomförandeplanen då det konkret beskriver hur insatsen, larm ska genomföras. För samtliga larm ska riktlinjen för skyddsåtgärder följas. 5.8 Levnadsberättelse Av 1 kap. 1 § tredje stycket socialtjänstlagen framgår det att verksamheten ska bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet. Den nämnd som har ansvar för verksamhet inom socialtjänsten eller den som yrkesmässigt bedriver enskild verksamhet bör beakta följande aspekter för att se till att äldre personers privatliv och integritet respekteras: – Personalen värnar om att den äldre personen får leva sitt liv i enlighet med sin personlighet och identitet. Bakgrund Med IBIC får den enskilde och hans/hennes närstående ökade möjligheter att medverka i utredning, planering och uppföljning av stödet i det dagliga livet. Levnadsberättelsen kan användas som underlag för att omsorgspersonalen ska kunna bemöta den enskilde på ett individuellt sätt och bidra till en individanpassad omsorg. KUNGSBACKA KOMMUN 18 (30) Omsorgspersonalen får genom, bland annat, levnadsberättelsen kunskap om vem personen är och har varit. Omsorgspersonalen får förståelse för hur de kan bemöta personen på bästa sätt, stödja kvarvarande funktioner och planera dagen utifrån personens önskemål. Levnadsberättelsen är frivillig att fylla i men erbjudandet ska ges till de pensionärer som kommer i kontakt med Vård & Omsorg. Levnadsberättelsen är personlig och tar upp olika egenskaper och vanor, både sådant som har gett glädje och välbefinnande och händelser som skapat sorg och smärta. Att skriva ner både positiva och negativa upplevelser är viktigt för att få en helhetssyn och för att bättre kunna bemöta och förstå den enskilde. Genom att ha god kunskap om den enskildes levnadsberättelse, kan omsorgspersonal bättre stödja och trösta när minnet sviker och vardagen inte längre fungerar. I ett professionellt bemötande handlar det om att kunna bekräfta de minnen personen upplever, istället för att tillrättavisa och påpeka felaktigheter. Levnadsberättelsen får en extra viktig funktion för omsorgspersonal som möter personer med demenssjukdom. Med en god kännedom om personen bakom sjukdomen, kan omsorgspersonal ofta genom att lyssna och prata om det som har varit, lotsa den personen rätt genom minnena. Att tänka på eller tala omkring livserfarenheter, att dela minnen och reflektera över det som hänt tidigare i livet kan medverka till att bevara självkänslan. Ansvarsfördelning Socialt ansvarig samordnare, Sas ansvarar för att utfärda och revidera riktlinjer utifrån aktuell lagstiftning och rådande föreskrifter ha en rådgörande funktion avseende levnadsberättelsens syfte och användningsområde Enhetschef ansvarar för att förmedla information om nyheter inom området till enhetens personal arbetsgruppen kontinuerligt diskuterar och utvecklar arbetet med levnadsberättelse Kontaktperson ansvarar för att ge den enskilde information om levnadsberättelsens syfte och hur den används lämna ut levnadsberättelsen till den enskilde samt ta emot ifylld berättelse om det finns behov bistå den enskilde med att praktisk dokumentera uppgifterna i berättelsen föra löpande dokumentation i sociala anteckningar i form av: - när erbjudande om levnadsberättelse har lämnats när ifylld levnadsberättelse inkommer om den enskilde vill återkalla sin levnadsberättelse muntligt samtycke om uppgifter i berättelsen får delges berörd omsorgspersonal och används som ett arbetsredskap KUNGSBACKA KOMMUN 19 (30) använda innehållet i levnadsberättelsen vid upprättande av genomförandeplaner använda innehållet i levnadsberättelsen vid till exempel planering av sociala aktiviteter All omsorgspersonal ansvarar för att: ge ett individuellt bemötande och förhållningssätt som säkerställer att stödet anpassas till den enskilda personens behov, förutsättningar och önskemål utifrån det beslut som den enskilde har fått. Genomförande Det är frivilligt att lämna en levnadsberättelse men alla pensionärer som kommer i kontakt med Vård & Omsorg ska ges möjlighet att lämna en berättelse. Levnadsberättelsen kan med fördel upprättas i ett tidigt stadie så att den enskilde så långt som möjligt själv kan vara delaktig och svara på frågorna. Inom Vård & Omsorg i Kungsbacka kommun finns en mall framtagen för levnadsberättelse. Den ska användas inom samtliga verksamhetsområde och levnadsberättelsen ska följa med den enskilde om hon/han byter insatsform eller utförare, förutsatt att det finns ett samtycke för detta. Personen kan behöva hjälp att förstå syftet och även praktisk hjälp med att skriva. Anhöriga får gärna hjälpa till med detta. Denna bilaga kan lämnas ut till de enskilda som efterfrågar mer information kring levnadsberättelsen syfte och verksamhetens hantering. Om den enskilde och/eller anhöriga inte kan fylla i levnadsberättelsen kan kontaktpersonen bistå med den praktiska hjälpen. All personal som arbetar inom Vård & Omsorg har tystnadsplikt och den gäller även för uppgifter som ingår i levnadsberättelsen. Levnadsberättelsen ingår i den sociala dokumentationen och ”Riktlinje för social dokumentation inom verkställigheten Vård & Omsorg, Kungsbacka kommun” gäller även för levnadsberättelserna. Om levnadsberättelsen görs av den enskilde och/eller med stöd av dennes anhöriga ska kontaktpersonen inhämta ett muntligt samtycke om levnadsberättelsen kan används som ett arbetsredskap och om uppgifter i berättelsen får delges berörd omsorgspersonal. För de som har ett Hemdok ska levnadsberättelsen förvaras under grå flik. Om personen inte har ett Hemdok ska levnadsberättelse förvaras i personakten. Om den enskilde flyttar eller byter utförare är det viktigt att levnadsberättelsen, efter samtycke från den enskilde, överlämnas till nästa utförare. Om den inte får lämnas över ska den arkiveras i den enskildes personakt. Om den enskilde vill återkalla sin levnadsberättelse ska detta ske och en social anteckning göras. Innehållet i levnadsberättelsen ska beaktas vid mötet med den enskilde, vid upprättande av genomförandeplaner och vid till exempel planering av sociala aktiviteter, individuella och gemensamma. Innehållet i levnadsberättelsen kan användas: för att hitta orsaker till ett visst beteende för att hitta lösningar på något som väcker oro hos den enskilde för att hitta samtalsämnen och återskapa minnen från förr KUNGSBACKA KOMMUN 20 (30) som grund för planering av aktivitetstid, social samvaro vid upprättandet av genomförandeplan för den enskilde aktivitetsplanering, utgå från de önskemål, intressen och hobbies som beskrivs i levnadsberättelsen 6. Förvaring I 11 kap. 5 § andra stycket SoL och 21 a § andra stycket LSS står att handlingar som rör enskildas personliga förhållanden ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Den stränga sekretessen inom äldreomsorgen ställer höga krav på en säker förvaring av handlingar. Det är också viktigt med hänsyn till den så kallade inre sekretessen. Inre sekretess innebär att det finns ”sekretessområde” även inom förvaltningen och endast den som deltar i omsorgen av en person eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete, har rätt att få tillgång till uppgifterna. Social dokumentation ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den. Behörig är personal som har anledning att ta del av dokumentation för att kunna utföra sitt arbete. Dokumenterade sekretessuppgifter ställer höga krav på säker förvaring av dokumentation förd på papper och krav på adekvat behörighet i verksamhetssystemet. För dokumentation som sker i verksamhetssystemet ska personal vara noga med att dokumentera med sin egen inloggning i verksamhetssystemet och logga ut när dokumentation inte längre ska göras. För verksamheter som dokumenterar i Hemdok ska Hemdoken vara förvarad på ett tryggt och säkert sätt, helst i ett skåp/låda som går att stänga i brukarens bostad. Om det förekommer omständigheter som kräver att dokumentationen låses in ska ansvarig enhetschef kontaktas för bedömning och vid behov rådfrågas socialt ansvarig samordnare. I verksamhetens lokaler ska dokumentation om enskilda hållas inlåst, och tydligt åtskilda, varje personens uppgifter i en separat mapp eller flik. 7. Gallring och arkivering Uppgifter i en personakt som avses i lagen om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten/äldreomsorgen, ska gallras fem år efter det att sista anteckningen gjorts i akten. Personer födda den femte, femtonde och tjugofemte ska undantas från gallring och sparas för framtida forskningsändamål. När ett ärende avslutas ska en slutanteckning göras där även skälet till att ärendet avslutas ska anges. Hemdok och eventuell manuell personakt rensas och överlämnas sedan från utförare till biståndsenheten. Endast dokument som är påskrivna av den enskilde ska sparas i den manuella personakten. All dokumentation som finns kring den enskilde brukare, utredning, beslut, individuell genomförandeplan och sociala anteckningar, arkivhålls i verksamhetssystemet. En personakt kan bestå av en digital del och en pappersdel, manuell akt. Information om vilka uppgifter som finns arkiverade i den digitala delen ska uppges på ett försättsblad i den manuella akten. ”Genomförandeplan och sociala anteckningar under perioden X-X finns i Sony Ericsons manuella akt.” Det är av vikt att utföraren skyndsamt lämnar in de uppgifter som finns i pappersform och som ska arkiveras. Senast två veckor efter att ärendet har upphört ska eventuell manuell akt överlämnas till biståndsenheten. Den manuella akten ska rensas innan överlämning till biståndsenheten. KUNGSBACKA KOMMUN 21 (30) I de fall den enskilde har haft ett Hemdok ska dokumentation under gul flik lämnas av kontaktperson/omsorgspersonal till ansvarig kommunsjuksköterska för arkivering. I de fall den enskilde har haft ett Hemdok ska dokumentation under grön flik lämnas av kontaktperson/omsorgspersonal till ansvarig arbetsterapeut eller fysioterapeut för arkivering. Innan arkivering: Rensa och gallra, ta bort minneslappar, kopior och dubbletter Plocka bort gem, häftklammer, plastregister, plastfickor, post-itlappar och dyl Märk upp kuvert som journalhandlingarna ska ligga i Arkivkuvertet ska vara märkt med följande: Vård & Omsorg SoL Namn Personnummer Datum då ärendet upphörde Anledning till att handlingarna ska arkiveras - Avliden - Flyttat från kommunen - Insatsen/insatserna upphör 8. Ansvarsfördelning 8.1 Socialt ansvarig samordnare, Sas ansvarar för att utfärda och revidera riktlinjer utifrån aktuell lagstiftning och rådande föreskrifter enligt internkontrollplanen följa upp och granska den sociala dokumentationen inom förvaltningen ha en rådgörande funktion avseende dokumentationen och kvaliteten av den utbilda dokumentationsombud inom förvaltningen tillsammans med granskningsgruppen, följa upp och värdera enheternas sociala dokumentation 8.2 Verksamhetschef ansvarar för att kontinuerligt hålla sig uppdaterad och säkerställa att verksamheten följer sitt dokumentationsansvar, genom att hålla sig förtrogen med kontinuerliga granskningsrapporter och årliga sammanställningar upprätta handlingsplan om dokumentation inte följer gällande riktlinje inom verksamhetsområdet 8.3 Enhetschef ansvarar för att anmäla personal till introduktionsutbildning i dokumentation alternativt grundkursen i dokumentation arbetstid avsätts för att omsorgspersonal och dokumentationsombud ska kunna utföra sina dokumentationsuppgifter KUNGSBACKA KOMMUN 22 (30) omsorgspersonalen får handledning och utbildning i dokumentation samt användandet av verksamhetssystemet tillsammans med dokumentationsansvarigt ombud upprätta och tillhandahålla en orginalpärm för Hemdok på arbetsplatsen och uppdatera informationen i denna förmedla information om nyheter inom området till enhetens personal arbetsgruppen diskuterar och utvecklar arbetet med den sociala dokumentationen det sker en regelbunden uppföljning av dokumentationen omsorgspersonalen följer gällande riktlinjer utse dokumentationsombud upprätta handlingsplan om dokumentation inte följer gällande riktlinje inom enheten 8.4 Biståndshandläggare ansvarar för att inhämta samtycke från enskilda gällande informationsöverföring och dokumentera samtycket beställning utifrån beviljat beslut översänds till verksamheten som underlag för verkställighet av beslut uppföljning av beslut insatser och omsorgsnivå är korrekt inlagda i verksamhetssystem säkerställa arkivering för journal för personer födda dag 5, 15 och 25 ta emot journalhandlingar som ska arkiveras från utförare 8.5 Dokumentationsansvarigt ombud ansvarar för att aktuell riktlinje kring social dokumentation finns på arbetsplatsen och att aktuellt material finns tillgängligt tillsammans med enhetschef förmedla nyheter inom området till personalgruppen upprätta en orginalpärm för Hemdok på arbetsplatsen kontinuerligt stödja kollegor i social dokumentation enligt riktlinjen och i användning av verksamhetssystemet följa upp dokumentationen och signalera till enhetschef vid otillräcklig dokumentation eller när riktlinjen kring sociala dokumentationen inte följs genomföra regelbunden granskning av dokumentation enligt framtagen mall för egenkontrollen närvara vid träffar för dokumentationsombud 8.6 Kontaktperson ansvarar för att upprätta individuell genomförandeplan, ska påbörjas inom två veckor, efter att verkställigheten har startat KUNGSBACKA KOMMUN 23 (30) om kvalitetsregister är aktuellt ansvara för att komplettera den individuella genomförandeplanen med uppgifter som är relevanta för insatsens utformning informera brukaren om dokumentationens syfte och dennes rätt att ta del av dokumentationen upprätta en korrekt och aktuell Hemdok- pärm för de brukare där Hemdok används följa upp den individuella genomförandeplanen minst en gång var sjätte månad och/eller vid uppföljning av beslut eller vid andra förändrade förhållanden kontakta biståndshandläggaren om biståndsbeslut behöver revideras eller kompletteras för att brukarens behov ska tillgodoses när biståndet avslutas göra en slutanteckning i sociala anteckningar avsluta den individuella genomförandeplanen när biståndet upphör, flyttar brukaren inom kommunens verksamheter överlämnas ansvaret till den nya enheten gallra inaktuella dokument för arkivering, se kapital Arkivering. Hälso- och sjukvårdsdokumentation, till exempel signeringslistor ska lämnas till HSLpersonal 8.7 All omsorgspersonal ansvarar för att: vara påläst om den enskildes behov och aktuella insatser, så att en kontinuitet i utförandet skapas för brukaren innan arbetsdagen avslutas dokumentera nödvändig information rörande enskilda personer 8.8 Magna Cura supporten ansvarar för att efter anmälan från enhetschef registerar och skapa behörighet för personal. bemanna supporten måndag-fredag 8-12 informera om verksamhetssystemet på verksamheternas APT och planeringar informera om driftstopp i verksamhetssystemet vara telefonsupport till användare av Magna Cura byta lösenord för användare genomföra mindre strukturförändringar i verksamhetssystemet efter beslut i DRUG 8.9 Utbildare i Magna Cura ansvarar för att: i samarbete med socialt ansvarig samordnare Sas, ansvara för att planera innehåll och upplägg av utbildning i social dokumentation för omsorgspersonal tillhandahålla utbildningen regelbundet under året, ”Introduktionsutbildning för timanställda och semestervikarier” samt ”Grundutbildning i dokumentation för tillsvidareanställda och månadsanställda” efter genomförd utbildning tillhandahålla den anställda ett intyg KUNGSBACKA KOMMUN 24 (30) vid behov ge information om social dokumentation på arbetsplatsträffar vid behov medverka vid träffar med dokumentationsombuden och personal på arbetsplatser vid efterfrågan från enhetschef medverka på arbetsplatsers planeringsdagar punktinsatser, specifika frågor i en arbetsgrupp medverka på ombudsträffar med dokumentationsombuden efter förfrågan från enhetschef eller dokumentationsombud arrangera träffar med arbetsplatsernas dokumentationsombud 9. De olika livsområdena i ICF Lärande och tillämpa kunskap (d1) Koder som ingår är de på 100, tex d110-att se, d175- att lösa problem, d177-att fatta beslut. I livsområdet beskrivs lärande, tillämpning av kunskap som är inlärd, tänkande, problemlösning och beslutsfattande. Det handlar främst om problemlösning och beslutsfattande. Exempel: • Att lösa problem som uppkommer i vardagen som till exempel hur man hanterar utspillt kaffe, göra val av kläder för dagen, byta batteri i fjärrkontrollen. Frågeställningarna kan handla om den enskilde vet vart man vänder sig om man behöver hjälp, om man aktivt söker upp hjälp vid olika situationer? Allmänna uppgifter och krav (d2) Koder som ingår är de på 200, tex d230 att genomföra en daglig rutin, d240-att hantera stress. I livsområdet beskrivs förmågan att genomföra enstaka eller mångfaldiga uppgifter, organisera arbetsgång och hantera stress. Det handlar främst om att kunna planera, hantera och fullfölja vad den dagliga livsföringen kräver. Exempel: • Att äta regelbundet, följa en medicinsk ordination eller passa en avtalad tid. Det kan också vara att följa dygnsrytmen, att kunna hantera dagen genom egna rutiner eller att genom framförhållning och information om olika aktiviteter kunna minimera stress. Kommunikation (d3) Koder som ingår är de på 300, tex d335-att skriva meddelande, d350konvensation. I livsområdet beskrivs kommunikation genom tecken, språk och symboler. Det innefattar att ta emot och förmedla budskap, att genomföra samtal och att använda olika kommunikationsmetoder. Området handlar här främst om att kunna göra sig förstådd eller att ta emot information. Exempel: Att kunna höra och förstå tal, se och förstå text, kunna göra sig förstådd på svenska och att använda telefon, larm eller dator. Frågeställningarna kan handla om behov av hjälp med att föra ett samtal, skriva kort/brev till anhöriga eller hjälp med att ringa. KUNGSBACKA KOMMUN 25 (30) Förflyttning (d4) Koder som ingår är de på 400, tex d450-att gå, d460-att röra sig på olika platser. Livsområdet beskrivs som förmågan att kunna ändra kroppsställning, förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, gå, springa eller att använda olika former av transportmedel. Exempel: • Att resa sig ur en stol eller säng, plocka upp en penna, ta sig mellan olika våningar, ut på balkong eller fram längs gator i grannskapet. Frågeställningarna kan handla om att ändra kroppsställning under natten, att kunna ta med sig tidningen från ett rum till ett annat eller att lyfta kaffekoppen. Personlig vård (d5) Koder som ingår är de på 500, tex d510-att tvätta sig, d540-att klä sig, d550-att äta. I livsområdet beskrivs egen personlig vård, att tvätta och torka sig själv, ta hand om sin kropp och kroppsdelar, klä sig, äta och dricka samt sköta sin egen hälsa. Exempel: • Att kunna tvätta sig, klippa naglar, kamma hår, borsta tänder, att äta varierat eller följa hälsoråd. Hemliv (d6) I livsområdet beskrivs husliga och dagliga sysslor och uppgifter. Det innefattar att skaffa bostad, mat, kläder och andra förnödenheter, hålla rent, att ta hand om personliga och andra hushållsföremål samt att hjälpa andra. Området handlar främst om att kunna laga mat, handla, uträtta ärenden eller annat hushållsarbete. Exempel: Att städa, handla livsmedel, att laga och servera mat, samla ihop och kasta sopor, tvätta kläder, bädda sängen, underhålla hjälpmedel, ta hand om växter eller djur. Mellanmänskliga interaktioner och relationer (d7) I livsområdet beskrivs handlingar och uppgifter som behövs för interaktioner med människor på ett i sammanhanget lämpligt sätt. Området handlar här främst om att kunna ha kontakter med andra personer i privata eller formella sammanhang. Exempel: • Informell kontakt med familj, släktingar, vänner, grannar • Formella kontakter med myndigheter/organisationer, vårdcentral, frisör eller fotvård. Är det främst formella sammanhang som behoven finns inom kan det vara aktuellt att anmäla till överförmyndaren, uppdrag att sörja för person. Viktiga livsområden (d8) I livsområdet beskrivs förmågan att engagera sig och utföra sådana handlingar som krävs vid utbildning, arbete, anställning och ekonomiska transaktioner. Exempel: Att kunna betala räkningar eller hantera pengar vid inköp. KUNGSBACKA KOMMUN 26 (30) Det är viktigt att ta med i bedömningen att hantering av kontanter hos utföraren ska så långt möjligt undvikas. Är den enskilde i behov av stöd kring sin ekonomi ska anmälan göras till överförmyndaren. Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv (d9) I livsområdet beskrivs förmågan till handlingar som krävs för att engagera sig i organiserat socialt liv utanför familjen. Exempel: • Att delta i föreningsliv, utöva ett intresse, besöka kyrkan/synagogan/moskén • Att kunna rösta vid allmänna val • Att delta i social samvaro Känsla av trygghet (b1528) I livsområdet beskrivs den enskildes känsla av trygghet eller avsaknad av trygghet. Exempel: Den enskildes känsla av otrygghet inför att bo själv, att gå utomhus själv, att sova själv på natten, oro för att ramla eller rädsla för att glömma något viktigt. Personligt stöd till person som vårdar eller stödjer den enskilde (e398) I livsområdet beskrivs de anhörigas behov av stöd och avlastning, i de fall den enskilde har en anhörig som vårdar eller stödjer personen. Exempel: Att en maka/make eller förälder har svårt med nattsömnen och har behov av avlastning då den enskilde är vaken stor del av natten. Att en anhörigvårdare behöver resa bort under en period. KUNGSBACKA KOMMUN 27 (30) 10 Flikarna i Hemdok Information om dokumentation och Hemdok Signaturförteckning Brukarkort Huvudbild Genomförandeplan Kartläggning av omsorgsinsats Ordinationshandling Signeringslista för läkemedel Kontrollistor (vid behovsmedicin, narkotikaklassade läkemedel, p-glukos, etc.) Omvårdnadsplan inklusive signeringslista Rehabiliteringsplan inklusive signeringslista Träningsprogram Utprovningsprotokoll för hjälpmedel Bruksanvisning till hjälpmedel Hjälpmedelslista Rengöring av hjälpmedel Information till ambulansen och slutenvården Tandvård Hörselvård Levnadsberättelse KUNGSBACKA KOMMUN 28 (30) 11. Beställningsmall Val av utförare Namn och kontaktuppgifter till ansvarig biståndshandläggare hos nämnden ska finnas samt uppgifter om vilken information som efter en prövning enligt bestämmelserna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), 15 kap. 1 § SoL ska återföras till nämnden i samband med att insatsen avslutas. BESTÄLLNING Inhämta fakta Relaterade faktorer Personfaktorer Omgivningsfaktorer Kroppsfunktion/Kroppsstruktur Uppgifter från den enskilde Uppgifter från anhörig(dokumenterat samtycke) Uppgifter från andra Handläggarens iakttagelse Bedömning och behov av insatser Livsområde Bedömningsfaktorer Bedömt funktionstillstånd Behovet tillgodoses stödjande/tränande, kompenserande Avsett funktionstillstånd Under varje livsområde Förklarande text (kort info om resurser och begränsningar) Bedömning Den enskilde har enligt Socialtjänstlagen rätt till bistånd för sina behov om dessa inte kan tillgodoses på annat sätt. Biståndet ska tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå. Inhämtandet av uppgifter till utredningen har skett med stöd av bedömningsverktyget BAS och utredning och bedömning har skett enligt modellen Äldres behov i centrum. Undertecknad handläggare bedömer att … // motivering, prövning om behovet kan tillgodoses på annat sätt, skälig levnadsnivå. Behoven XX tillgodoses genom insats…. Målsättning Övergripande målsättning Beslut (dokumenterat samtycke) KUNGSBACKA KOMMUN 29 (30) 12. Mall för genomförandeplan 12.1 INDIVIDUELL GENOMFÖRANDEPLAN Individuell genomförandeplan används inom kvarboende när den enskilde inte har fått en bedömning som utgår från IBIC. INDIVIDUELL GENOMFÖRANDEPLAN Kort information Aktuella insatser Delaktighet Planen påbörjades Planen fastställdes Deltagare Insats Hur och när Mål Planerad uppföljning Datum för uppföljning Uppföljning och utvärdering 12.2 ÄBO GENOMFÖRANDEPLAN IBIC ÄBO genomförandeplan IBIC används inom äldreboende för de personer som har fått en biståndsbedömning som bygger på IBIC och där bedömningen endast visar behovsområdena. ÄBO GENOMFÖRANDEPLAN IBIC Relaterade faktorer Delaktighet Planen påbörjades Planen fastställdes Deltagare Livsområde, bedömning och insatsplan Planerad uppföljning Datum för uppföljning Uppföljning och utvärdering 12.3 IBIC GENOMFÖRANDEPLAN Används för samtliga personer som har fått en IBIC-bedömning och där biståndshandläggaren har bedömt vilka insatser som ska tillgodose de olika behoven. IBIC GENOMFÖRANDEPLAN Delaktighet Planen påbörjades Planen fastställdes KUNGSBACKA KOMMUN 30 (30) Deltagare Relaterade faktorer Kort information Aktuella insatser Insats Stödjande/tränande eller kompenserande: Hur och när: Målsättning: Planerad uppföljning Datum för uppföljning Uppföljning och utvärdering
© Copyright 2024