1. No category

Doknr. i Barium
19224
Dokumentserie
su/med
RUTIN
Epiduralkateter
Giltigt fr o m
2015-03-23
Version
1
Innehållsansvarig: Linda Block, Specialistläkare, Läkare AnOpIVA (linbl3)
Godkänd av: Johan Snygg, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (johsn)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård; Central intensivvårdsavdelning;
Neurointensivvårdsavdelning
Denna rutin gäller för
IVA-sektionen Område 5
Arbetsbeskrivning
EDA-inläggning
Om epiduralkatetern läggs in på CIVA/Postop tvätta innan inläggning med descutan, torka med Mtork och upprepa ytterligare en gång.
Observera också att pat skall ligga långt ut på kanten (sängramen) för sterilitetens skull men också för
att underlätta inläggningen.
Förband
Patientens epiduralkateter skall efter inläggning på CIVA/Postop- eller operationsavdelning vara
tydligt märkt (etikett på filter) och välfixerad med insticksstället täckt av genomskinligt förband.
Katetern tejpas utefter patientens rygg med Opsite flexifix så att epiduralfiltrets injektionsport blir lätt
tillgänglig på patientens skuldra (se bilaga1).
Förbandet inspekteras dagligen, det kan behöva förstärkas. Inte sällan kan lokal stickblödning kräva
förbandsbyte under 1:a dygnet. Under 1:a dygnet behöver man också ibland justera epiduralkateterns
läge i syfte att nå optimal utbredning av anestesin. Inspektion, kateterlägesjustering och förbandsbyte
görs med fördel vid morgonronden den första postoperativa dagen.
Förbandet ska bytas en gång i veckan, tvätta då med Hibiscrub runt insticksstället och applicera
sedan ett nytt förband. Observera att läget stämmer med det vid inläggning angivna läget. Se
markering på katetern ( IIII 20cm III 15cm II 10cm I 5cm)
Principen för läkemedelsadministrering via epiduralkateter är att ge:
 Testdos för att kontrollera kateterns läge
 Bolusdos för snabb effekt
 Infusion för underhåll
Läkemedel
Färdigblandade påsar beställs från apoteket. Bupivakainhydroklorid 1 mg/ml + Fentanyl 2μg/ml +
Adrenalin 2μg/ml (Breiviks blandning) är standard på CIVA/Postop. Totalvolym 500 ml.
Vid överkänslighet för opioider eller då opioider behöver ges syststemiskt i tillägg till en
epiduralbedövning byts blandningen till enbart lokalanestetika: Ropivacain (Narop) 2 mg/ml.
Om patienten behandlas med opioid+lokalanestetikum epiduralt gäller att i första hand vid
smärtgenombrott ge bolus och öka infusionstakten på epiduralanestesin. Man bör undvika att ge
Ketogan eller annan opioid parenteralt med undantag för de patienter som redan preoperativt
behandlats med stora doser opioid och därför riskerar opiodabstinens vid abrupt utsättande av opioid.
Testdos
Testdos ges för att utesluta spinalt eller intravasalt kateterläge, oftast av behandlande anestesiolog
på Operation. Om testdos inte givits på Operation kontakta Postopansvarig läkare så att testdos ges
innan infusionen startas. Som testdos kan ges 2-3 ml Bupivakain 5 mg/ml, Narop 2 mg/ml eller inj
Carbocain 20 mg/ml. Iaktta patienten efter testdosen och kontrollera puls och blodtryck i minst 5 min.
Om patienten är vaken konstatera att han kan röra ben och armar. Kontrollera också med kyla
om testdosen ger känselnedsättning.
Testdosen skall inte ge smärtlindring, blodtrycksfall, känselnedsättning eller påverkan på
motoriken. Om så skulle ske bör man misstänka spinalt läge.
Toxiska effekter av lokalbedövningsmedel beror på för hög blodkoncentration och kan således
inträffa om en testdos skulle råka tillföras intravasalt. (I epiduralrummet finns gott om epidurala
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 6)
Doknr. i Barium
19224
Giltigt fr.o.m
2015-03-23
Version
1
RUTIN
Epiduralkateter
vener.) Oftast är en testdos för liten för att toxiska symtom skall märkas utan risken är desto större
efter en större bolusdos. Toxicitet av lokalanestetika ger huvudsakligen symtom från CNS och hjärta:
Centralnervösa symtom ses oftast före cirkulationseffekterna: Domningar runt mun och tunga,
berusningskänsla, tinnitus, synrubbningar, förändring av beteende och tal, muskelryckningar,
medvetandesänkning, kramper, koma, andningsstillestånd.
Cirkulatoriska symtom: blodtrycksfall, bradykardi, hjärtstopp.
Kontinuerlig tillförsel
Efter testdosen ges vanligen också en bolusdos, varefter den kontinuerliga tillförseln via CADD Solis
pumpen kan påbörjas.Gul trevägskran för aspiration och bolus med annan lösning än den i
pågående pump sätts före EDA-filtret. Använd gul infusionsslang. Före start, fyll systemet med
hjälp av pumpen och kontrollera pumpens funktion.
Bolusdos
Bolusdoser ges normalt via pumpen. Dosen ingår i den totala mängden vid "nollställning" av pumpen
06.00. Ordineras bolusdos av annan styrka eller annat medel än det i pumpen skall denna
administreras genom den gula trevägskranen före epiduralfiltret. Använd handskar eller
spritavtvättade händer. Lägg en spritindränkt kompress under trevägskranen. Kontrollera efter
bolusgivning blodtrycket var 5:e minut i 20 min, om patienten följs med NIBP.
Aspirationskontroll
Aspirationskontroll görs för att utesluta att katetern ligger spinalt eller i en epiduralven.
Aspirationskontroll skall göras första gången en bolusdos ges men kan också vara motiverat senare
om patienten fått blodtrycksfall efter bolus, är orimligt volymkrävande eller har mer utbredd
anestesi/motorblockad än väntat. Använd handskar eller spritavtvättade händer. Lägg en spritindränkt
kompress under trevägskranen och aspirera långsamt med en 2 cc spruta.
 Ligger katetern i riktigt epiduralt läge aspireras med en 2 cc spruta en ¼ till ½ ml vätska som
mest.
 Ligger katetern intraspinalt eller kommunicerar med spinalrummet (t.ex. genom en
durapunktion) eller hamnat mellan ryggmärgshinnorna (mellan arachnoidean och duran, s.k.
subduralt läge) kan man ofta fylla hela eller nästan hela sprutan. Analysera då lösningen på
glukos. EDA-lösningarna innehåller inget socker och glukosinnehåll talar därför för att den
aspirerade vätskan är uppblandad med ryggmärgsvätska och bedövningen blir då alltför
utbredd och effektiv.
 Ligger katetern intravasalt kan blod aspireras ut i filter och kateterslang. En större bolus
lokalanestetika intravasalt kan ge ovan beskrivna toxiska symtom men orsakar inte alltid
detta, då toxiciteten är dosberoende. Om blod aspireras och/eller volymen överskrider ½ ml
kontakta läkare.
Byte av tillbehör
Med CADD Solis pumpen kan påsen med Narop eller Breiviks blandning användas i upp till 72
timmar, varefter hela systemet med infusionspåse och aggregat byts.
Filter byts 1ggr/mån eller v.b.
Om adaptern lossnar från katetern, kontakta ansvarig anestesiolog. Denna avgör från fall till fall om
katetern skall avlägsnas eller om behandlingen kan fortsätta. Vanlig åtgärd av anestesiolog,
smärtsjuksköterska eller IVA-sjuksköterska är: Rena handskar. Spritavtvätta händerna, tvätta änden
av epiduralkatetern med 70 % sprit, ej klorhexidin, och klippa av c:a 2 cm med en steril sax och
därefter sätta ihop kateterändan med en ny adapter (kräver att man bryter ett nytt EDA-set).
Smärtskattning
Smärta är en subjektiv upplevelse och det är patienten som bör styra behandlingen. Detta kan
patienten ibland få göra genom PCA-funktion på EDA:n, kallas då PCEA, Patient-Controlled Epidural
Analgesia . Patientens smärtintensitet måste alltid mätas regelbundet, oavsett om PCA används eller
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 6)
Doknr. i Barium
19224
Giltigt fr.o.m
2015-03-23
Version
1
RUTIN
Epiduralkateter
ej. Använd visuell analog, numerisk eller verbal skala. Innan patienten går till vårdavdelning skall
dosen av lokalanestesimedel prövas ut av sjuksköterska och anestesiolog på Postop. Anestesiolog
på Postop ansvarar för ordination av EDA-infusion så att tillfredsställande smärtlindring
uppnås. Tillfredsställande smärtbehandling är VAS <4.
Dosering av läkemedel till patient är individuell och hänsyn måste tas till ålder, allmäntillstånd,
kroppsstorlek, komplicerande sjukdomar och operationens omfattning. Även tekniska faktorer som
EDA-kateterns läge kan ha betydelse. T.ex. kräver torakal epidural oftast mindre doser än lumbal.
Andningsdepression
Andningsdepression är en allvarlig komplikation som kan uppkomma vid tillförsel av opioider
epiduralt. Denna andningsdepression kan visa sig såväl tidigt som senare under behandlingen. Märk
särskilt att opioider och sedativa givet systemiskt potentierar andningsdepressionen, och endast
undantagsvis skall ges vid opioidbaserad epiduralanestesi och alltid övervakas noggrant enligt våra
riktlinjer (se nedan).Vid intraspinalt läge kan andningsdepressionen bli urakut. Förloppet vid
andningsdepression kännetecknas av en samtidig mer eller mindre påtaglig reduktion av
medvetandegrad och andningsfrekvens. Enbart andningsfrekvens är en dålig mätare av
andningsdepression. En del patienter kan ha sänkt medvetandenivå och högt pCO 2 men ändå normal
andningsfrekvens. Därför bör förutom andningsfrekvens även sedationsscore bedömas regelbundet
vid tillförsel av epidurala opioider, liksom efter annan opioidtillförsel (parenteral eller spinal).
Sedationsscore
Sedationsscore bör vara högst 1 och patienten måste ha en andningsfrekvens >10 före
transport till vårdavdelning. I tveksamma fall följ blodgas eller endtidalt CO2 i samråd med läkare. Med
tanke på risk för andningsdepression skall patienter som fått enstaka dos av Sufenta övervakas med
andningsfrekvens och sedationsscore under minst 2 timmar på Postop efter injektionen. För
patienter som vårdas på kirurgisk vårdavdelning med kompetens för EDA med lokalanestesi och
opioid, s.k. Breiviks blandning, används denna igenom hela vårdförloppet från Operation Postop/CIVA - vårdavdelning. Bedöm och dokumentera sedationsscore vid avfärd.
Muskulär svaghet
Patientens motoriska funktion påverkas av lokalanestesimedlet. Vid TEDA kan patientens
hostkraft nedsättas och vid lumbal EDA kan mobiliseringen försämras pga. muskelsvaghet i
benen. Om det motoriska bortfallet utgör ett problem för mobiliseringen eller hostkraften finns skäl att
reducera mängden lokalanestesi. I dessa situationer ökar indikationen att förstärka epiduralen med
opioidtillsats.
I normalfallet skall Bromage vara 0. Om Bromage >0 vid adekvat anestesi kan detta accepteras
men 1ggr/24 tim bör EDA stängas av för att kontrollera återkomst av full motorik och därmed
säkert kunna utesluta komplikation som epiduralhematom eller abscess. Avbrott i sedering av
respiratorpatient bör på samma sätt göras minst 1 gång per dygn för att kontrollera
muskelkraften, om inte kontrollerna låter sig göras som vanligt under respiratorvården.
 Om den muskulära svagheten i benen tilltar under behandling med oförändrad tillförsel kan
detta bero på spinalt/subduralt kateterläge eller åtminstone kommunikation med
epiduralrummet som efter durapunktion (se aspirationskontroll). Om hela bröstkorgen
bedövas kan patienten bli tungandad och få svårt att hosta. Muskulaturen i armarna kan
också påverkas vid cervikal spridning. Patienten får svårt att lyfta och böja armarna. Om
bedövningen på detta sätt tar för högt stäng av epiduralen och kontakta läkare.
 En sällsynt men mycket allvarlig komplikation är epiduralhematom. Blödningen trycker på
ryggmärg och spinalnerver och ger tilltagande muskulär svaghet, ofta också ryggsmärta
och utstrålande smärta till berörda dermatom. Tidig diagnos (inom 8 timmar eller ännu
tidigare) krävs för neurologisk förbättring av operation, och kontakt skall omgående
tas med ansvarig anestesiläkare vid minsta misstanke om komplikation. Kvarstår
misstanke om epidural komplikation skall Neurokirurg kontaktas och utredning
påbörjas snarast möjligt.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 6)
Doknr. i Barium
19224
Giltigt fr.o.m
2015-03-23
RUTIN
Epiduralkateter


Version
1
Symptom som utvecklas vid epiduralhematom är: pares i ben (eller armar),
ryggsmärtor, sfinkterrubbning, sensibilitetsbortfall och radierande smärtor. Förlängd
pares eller sensibilitetsbortfall efter anlagd epiduralblockad kan bero på att en
komplikation
Epiduralabscess ger likartade symtom, men inträffar oftast längre tid efter inläggning av
katetern.
MR är den mest tillförlitliga undersökningen för diagnostik av epidural
blödning/abscess, men vid svårighet att genomföra akut MR är det värt att göra en akut
datortomografi.
Graden av muskulär svaghet i benen kan bedömas och dokumenteras med hjälp av den
modifierade Bromage-skalan.
Känselnedsättning
Eftersom känselnerverna också blir bedövade kan patienten uppleva att benen är domnade och
känseln nedsatt. Detta ses framförallt när epiduralkatetern ligger lumbalt. Tänk på att detta kan
upplevas obehagligt av patienten. Komplettera den preoperativa informationen.
Spinalt kateterläge eller epiduralhematom/abscess ger både ökande sensibilitetsbortfall och
motoriskt bortfall (se ovan). Utbredning av känselnedsättningen kan undersökas med hjälp av kyla.
Man testar systematiskt med hjälp av en dermatomfigur (Se bilaga 2) patientens köldkänslighet och
kan på så sätt fastställa övre/nedre gräns av blockaden.
Horner´s syndrom
Vid ett högt thorakalt epiduralkateterläge kan sympaticusinnervationen till ansikte påverkas.
Patientens symptom är mios (förminskad pupill) och ptos (hängande ögonlock).
Åtgärd: Katetern kan behöva backas. Om patientens smärtlindring tillåter kan infusionshastigheten
sänkas. Vid svåra besvär kan TEDA:n läggas om till ett lägre interstitium. OBS läkaruppgift!
Postspinal Huvudvärk
Komplikation till accidentell durapunktion. Huvudvärken förvärras i stående läge och lättar när
patienten lägger sig ner. Den är vanligare hos kvinnor och yngre patienter. Värken är frontal eller
occipital (nacken). Den kan åtföljas av tinnitus eller dubbelseende.
Åtgärd: Analgetika (som vid all smärtlindring är valet beroende på intensitet), sängläge och
hydrering. Vid svåra fall kan bloodpatch läggas, varvid 20 ml av patientens blod sprutas epiduralt.
Detta skall utföras aseptiskt. Obs. läkaruppgift!
KAD
På grund av risk för urinretention skall patienten ha KAD under hela behandlingstiden. Behåll
urinkatetern 6 timmar efter avslutad behandling.
Blodtrycksfall
Risk finns för blodtrycksfall vid behandling med EDA, eftersom patienten får en mer eller mindre
uttalad sympatikusblockad med dilatation av perifera blodkärl. Risken för blodtrycksfall ökar vid
hypovolemi. Hos oss startas epiduralanestesin oftast efter operation och då ganska försiktigt för att
undvika blodtrycksfall som följd av akut blödning under operation. Risken för hypovolemi är också en
anledning till att vi ofta låter patienter från vårdavdelning komma ner till Postop för nystart av EDA, när
denna varit avstängd och det visar sig att patienten inte klarar sig utan. Ibland kan svårbehandlad
postoperativ smärta vid en tid då man annars brukar kunna avveckla EDA inge misstanke om
kirurgisk komplikation, inte sällan med hypovolemi.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 6)
Doknr. i Barium
19224
Giltigt fr.o.m
2015-03-23
Version
1
RUTIN
Epiduralkateter
Klåda, illamående, hallucinationer
När opioider tillförs epiduralt kan bieffekter som illamående och klåda förekomma. Klådan är ofta
lokaliserad till ansikte (mun, näsa) och bål. Ibland kan klådan botas med Narcanti iv eller im utan att
smärtlindringen påverkas negativt. Sufenta kan också på vissa patienter framkalla hallucinationer.
Heparininfusion/ Fragmin och EDA
Om koagulationsstörning föreligger eller misstänks (t ex vid leversjukdom, leukemi, trombocytopeni,
nedsatt trombocytfunktion eller efter massiv blodtransfusion), får Heparininfusion eller Fragmin i högre
dos än 5000 E/dygn inte ges till patienter med EDA- kateter. Indikationen för EDA och samtidig
Heparininfusion alternativt Fragmin i högre dos än 5000 E/dygn skall dagligen omprövas. Inför
avlägsnande av EDA-kateter skall Heparintillförseln avbrytas och APTT och INR tas 4 timmar efter
avslutad Heparininfusion. APTT skall vara normalt och INR 1,4 eller lägre då EDA-katetern tas bort. I
annat fall upprepas provtagningen med 2 timmars mellanrum till dess att man uppfyller ovannämnda
gränsvärden.
När EDA-katetern avlägsnats skall man vänta minst 2 timmar innan Heparininfusionen startas eller
Fragmin injiceras på nytt och samtidigt kontrollera att patienten rör båda benen, då det visat sig att
dragning av epiduralkatetern också kan framkalla blödning. Före inläggande, avlägsnande eller
annan manipulation av epiduralkatetern skall alltid 10 timmar ha förflutit sedan senaste
Fragmindos/antikoagulantiatillförsel. Omvänt får Fragmin eller antikoagulantia tillföras som
tidigast 2 timmar efter inläggande, justering eller avlägsnande av epiduralkatetern.
Transport till avd
Kontrollera att mottagande vårdavdelnings personal har kunskap och vana vid att hantera patienter
med epiduralbedövning. Vid avtransport skall sjuksköterska eller läkare kontrollera att adapter och
epiduralkateter sitter ordentligt fast. (Se även sedationsscore.)
EDA-protokoll
Ifyllt EDA-protokoll skall medfölja varje patient till vårdavdelning. Kontrollera att patientens identitet
är ifylld.
Avlägsnande av kateter
Epiduralkatetern skall avlägsnas på ordination. Lämplig tidpunkt är 10 timmar eller mer efter
senaste Fragmindos. Se till att annan smärtlindring finns ordinerad. I den mån det går underlättas
utdragandet om patienten ligger på sida och "skjuter rygg". Inspektera att katetern är hel. Observera
inför kateterdragning föregående paragraf om Heparininfusion/Fragmin.
Avslutning av behandling
Efter avslutad behandling kontrollera att patienten har full kraft och rörlighet i båda benen.
Full kraft och rörlighet bör återkomma ca 2 timmar efter avslutad infusion. Graden av muskulär
svaghet i benen bedöms och dokumenteras med hjälp av den modifierade Bromage-skalan.
Lokalanestesimedlet bedövar smärtnerver, känselnerver, motoriska nerver, nerver till blodkärl och
urinblåsa. Förutom den önskade effekten smärtlindringen får vi tyvärr ofta också ovan beskrivna
bieffekter som muskulär svaghet, sensibilitetsbortfall, blodtrycksfall och svårigheter att tömma
urinblåsan. Behandlingen måste därvid ses som en avancerad smärtbehandlingsmetod som kräver
övervakning av specialutbildad personal.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 6)
Doknr. i Barium
19224
Giltigt fr.o.m
2015-03-23
Version
1
RUTIN
Epiduralkateter
Vid postoperativ smärtbehandling med epiduralkateter påvårdavdelning skall följande
parametrar övervakas och dokumenteras regelbundet:
 Puls, bltr
minst var fjärde timme
 Andningsfrekvens (vid opioidtillägg)
minst var fjärde timme
 Sedationsscore (vid opioidtillägg)
minst var fjärde timme
 Smärtintensitet
minst var fjärde timme
 Motorik i ben och armar
minst var fjärde timme
 Känselnedsättning, fastställ nedre och övre begränsning av blockaden med hjälp av kyla.
 Observera och dokumentera bieffekter som klåda, illamående och hallucinationer.
 Ovanstående kontroller kan utföras var sjätte timme efter ett dygn utan dosökning under
förutsättning att kontrollerna dessförinnan varit invändningsfria.
 Extra kontroller skall göras 10 min och 30 min efter ökad infusionstakte eller bolusdos.
 Extra kontroller skall göras 30 min och 60 min efter återaktivering av EDA.
 Extra kontroller 2 ggr/timme i 2 timmar efter tillägg av sederande eller andningsdeprimerande
läkemedel.
Vid utskrivning från CIVA/Postop undersöker och dokumenterar anestesiolog anestesins utbredning.
Dokumentera på observationsbladet. Sjuksköterska som skickar patient till vårdavdelning ansvarar för
att slutlig bedömning är utförd och att ordination och protokoll bifogas.
Ansvar
Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är
känd och följs.
Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvaret för utförandet av rutinen samt för att
rutinen är känd och följs på respektive enhet.
Uppföljning, utvärdering och revision
Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att rutinen följs upp och utvärderas.
Vårdenhetschef och/eller vårdenhetsöverläkare har ansvar för att rutinen följs upp och utvärderas på
respektive enhet.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 6 (av 6)