Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Specialistvård

2014
Kvalitets-, miljö- och
patientsäkerhetsberättelse
Specialistvård Bollnäs
Ständig kvalitetsutveckling
– vägen till fortsatt förtroende
Alla vi som arbetar inom sjukvården är i en förtroendebransch. Människor ger oss förtroendet att ta
hand om dem när de är sjuka och sårbara. Samhället
ger oss förtroendet att handskas med våra gemensamma medel. Det finns mängder av saker som Aleris
och våra medarbetare gör för att varje dag förtjäna
detta förtroende. Vi ska i varje möte visa våra patienter
respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att
ge dem ett friskare liv. Vi ska arbeta enligt vetenskap
och beprövad erfarenhet och ständigt vara beredda att
förbättra oss och utveckla nya metoder och behandlingar. Om man ska sammanfatta allt det vi ska göra
så är det att alltid sträva mot ökad kvalitet.
Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig.
Den som slår sig till ro kommer snabbt att tappa mark
och hamna längst ner i de mätningar som görs. Då är
också rätten att vara i en förtroendebransch förbrukad.
Vägen till bättre kvalitet går både genom kvalitetsoch miljöledningssystem, uppföljning av medicinska
resultat och verksamhetens och de enskilda medarbetarnas engagemang och möjlighet att förändra
och förbättra i stort och smått.
De allra flesta av verksamheterna inom Aleris
sjukvårdsdivision är kvalitets- och miljöcertifierade
enligt ISO 9001 och ISO 14001, medan laboratorieverksamheterna är kvalitetsackrediterade. Målsättningen är att de verksamheter som inte är certifierade
och ackrediterade så snart som möjligt ska nå denna
status. Detta för att säkerställa att vi arbetar på ett
strukturerat sätt och ständigt utvecklar och förbättrar
vår verksamhet.
I denna skrift kan du läsa mer om hur vi konkret
arbetat med kvalitet, patientsäkerhet och miljö på
Aleris Specialistvård Bollnäs. Jag vill speciellt lyfta fram
utvecklingen av det systematiska kvalitetsarbetet
genom införande av egenkontroller och åtgärdsplaner. Även miljöarbetet har utvecklats positivt med
strukturerat arbetssätt och tydliggörande av roller.
Dessutom har förskrivningen av antibiotika och
olämpliga läkemedel till äldre minskat.
Trevlig läsning!
Karin Kaloczy,
Chef Aleris Division Sjukvård
Innehåll
4
Aleris – En ledande kvalitetsaktör
i Skandinavien
8 Kvalitet och miljö – Division Sjukvård
14 Division Sjukvård – Bollnäs
16 Mål och strategier 2014
18 Organisation och struktur av
kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet
20 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet
har bedrivits
21 Uppföljningar genom egenkontroll
22 Riskanalys
23 Hantering av synpunkter och klagomål
hos vårdpersonal
24 Samverkan
25 Hantering av inkommande klagomål
och synpunkter
26Resultat
28 Mål och strategier 2015
30Miljöbokslut
35Sammanfattning
Förstahandsvalet inom
vård och omsorg
Aleris
En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien
Healthcare
Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris.
Den bygger på våra fyra värdeord:
Aleris Division Sjukvård
Specialistvård
Primärvård
Primärvårdsrehab
Röntgen
Medilab
Fysiologlab
Aleris Diagnostik
4
Kvalitetspolicy
Aleris mål är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens författning (SOSFS 2005:28).
God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och
patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på
att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet.
Vår omtanke gör skillnad
Vårt engagemang gör skillnad
• Alla som kommer i kontakt med vår
verksamhet ska känna förtroende för oss
• Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra
• Patienter och arbetskamrater ska bemötas
med respekt och hänsyn
• Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning
• Våra kunder rekommenderar oss till andra
• Vi strävar efter att överträffa förväntningarna
hos patienter, remittenter och uppdragsgivare
Vår professionalism gör skillnad
• Vi har både bredd och spetskompetens
• Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk
för ömsesidigt lärande och utveckling
• Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av
samhällets resurser
Vårt nytänkande gör skillnad
• Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården
• Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi
i utvecklingen av ny diagnostik och nya
behandlingsmetoder
• Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar
och uppdragsgivare
Miljöpolicy
Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta
för en långsiktigt hållbar miljö genom att:
För att uppnå detta krävs att vi:
• ta miljöhänsyn i handlingar och beslut
så att den negativa miljöpåverkan från
vår verksamhet minskar
• följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet
• ta miljöhänsyn vid val av material,
produkter, metoder och tjänster
• ständigt förbättra vårt miljöarbete
• följa de miljölagar och krav som
berör vår verksamhet
6
• ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster
• utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut
• utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande
• utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter
• minskar föroreningar från läkemedel och transporter
• väljer ekologiska och närproducerade produkter
där så är möjligt
• har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som
tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp
7
Kvalitet och miljö – Division Sjukvård
Kvalitetsutveckling genom planering, uppföljning och åtgärder.
Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och
uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn
till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och
utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder.
Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter
är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och
miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan
våra laboratorieverksamheter1 är kvalitetsackrediterade. De verksamheter som ännu
inte certifierats arbetar efter en plan för att
uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de
nationella kvalitetsregistren och vi jämför
ständigt resultaten med dem som redovisas
av övriga vårdgivare. Som komplement till
detta har Aleris utvecklat ett eget komplika-
tionsregister samt följer månadsvis upp ett
antal gemensamma nyckeltal för kvalitet.
Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom
Aleris uttrycks i företagets gemensamma
kvalitets- och miljöpolicy, som gäller för
samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris
i Sverige. Utifrån denna övergripande policy
arbetar sedan respektive affärsområde fram
verksamhetsspecifika och relevanta mål som
också följs upp. Denna process beskrivs
närmare längre fram i detta dokument.
Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade
enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan
våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade.
1
8
Vi arbetar ständigt med att erbjuda
en högkvalitativ och säker vård
som ger hänsyn till miljön
I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter
9
Avvikelsehantering
NSP
Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska
förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta
nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser
mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, se bild 2.
100
100
80
80
60
40
RESULTAT
40
100
2014
20
2014
20
0
60
JAN
FEB
MAR
APR
MAJ
JUN
RESULTAT
JUL
AUG
SEP
OKT
NOV
0
JAN
FEB
MAR
APR
MAJ
JUN
JUL
AUG
SEP
OKT
NOV
DEC
80
60
RESULTAT
DEC
40
MÅL
20
0
2014
JAN
FEB
MAR
APR
MAJ
JUN
JUL
AUG
SEP
OKT
NOV
DEC
Bild 1. Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna
Bild 2. Andel avslutade avvikelser under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna
Genomsnittligt mål
NPS
70
Uppnått mål
NPS
+
70
Patientnöjdhet
Lex Maria
Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter
genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk
HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får
patienterna frågan ”Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?”. De fyra svarsalternativen sträcker sig från ”instämmer helt” till ”instämmer inte alls”.
Utgångspunkten är att vårdskador, eller risk för vårdskador, inte ska
förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg
(IVO) enligt lex Maria. Att noggrant utreda det inträffade och ta fram
åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar
granskas och godkänns av chefsläkaren inom Aleris sjukvård. Under
2014 anmäldes sammanlagt sju händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria.
Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive
verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag,
vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under
året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra
patientnöjdheten.
Inför 2014 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga
verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Trenden
har varit positiv, under årets fyra sista månader låg sjukvårdsverksamheterna genomgående över måltalet.
10
Patienter och anhöriga kan anmäla klagomål på fel i vården till IVO.
Även dessa ärenden är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och
kvalitetsarbete för att göra vården ännu säkrare. Både lex Mariaanmälningar och klagomålsanmälningar följs upp kontinuerligt
och rapporteras till ledningen för Aleris.
11
Öppna jämförelser
Aleris verksamheter når
över riksgenomsnittet
61,5 %
Öppna
jämförelser
(2013)
Samtliga verksamheter inom division sjukvård som har nationella
kvalitetsregister att rapportera till lämnar uppgifter till dessa.
Därigenom kan verksamheterna värdera sina resultat i ett nationellt
sammanhang och får möjlighet att ta del av liknande verksamheters
erfarenheter av utveckling inom respektive område.
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett
urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i skriften
”Öppna jämförelser”. En jämförelse avseende 2013 som Aleris
genomfört visar att mer än hälften (61,5 procent) av Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet. Utöver de resultat som redovisas i
”Öppna jämförelser” rapporterar Aleris verksamheter till ytterligare
ett antal kvalitetsregister, främst inom ortopedi men också inom
andra specialiteter.
Komplikationsregistrering
Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera
och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom
kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en
företagsintern fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter
i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt
förbättra vården. Arbetet leds av Aleris medicinska direktör.
12
Vi strävar hela
tiden efter att
ytterligare förbättra
och utveckla vår
verksamhet genom
planering, uppföljning och
åtgärder
Komplikationsregistrering
RAPPORTERINGSRUTINER
INTERN Fördjupad
Uppföljning
förbättra vården
13
Specialistvård med stor bredd
Aleris Specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal
medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon.
Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter
inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas
högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Bollnäs, Söderhamn, Uppsala,
Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne.
Hög service och kvalitet i innovativ primärvård
Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/KOL-mottagning
samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården.
Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping.
Primärvårdsrehab med starkt patientfokus
Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa
erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering
och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem.
Division Sjukvård
Högklassig sjukvård från Bollnäs
i norr till Malmö i söder
Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige.
Aleris Specialistvård Bollnäs, ett sjukhus som drivs på uppdrag av
Region Gävleborg, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Malmö är den enhet som ligger längst söderut.
14
Landsomfattande diagnostik i toppklass
Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris
Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi,
konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet
är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk
kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab
har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning,
diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar.
Aleris Specialistvård Bollnäs
Sedan 2012 har Aleris Specialistvård Bollnäs ett avtal med Region Gävleborg om att bedriva
medicinsk vård för invånare i södra Hälsingland samt bedriva planerad operativ verksamhet
för invånarna i Gävleborgs län. Uppdraget uppdateras årsvis. Aleris Specialistvård Bollnäs
har även ett avtal med Landstinget Värmland som innefattar viss ortopedisk kirurgi.
Aleris Specialistvård Bollnäs driver två hälsocentraler inom ramen för Hälsoval Gävleborg.
15
Mål och strategier 2014
Målen är uppdelade i två tabeller; en för patientsäkerhetsmål, tabell 1 och en för kvalitetsmål, tabell 2.
Patientsäkerhetsmålen om de mest sjuka äldre utgår från överenskommelserna mellan staten, Sveriges
kommuner och landsting (SKL), Patientsäkerhetssatsningen 2014 och Sammanhållen vård och omsorg.
Tabell 2. Kvalitetsmål för 2014
Kvalitetsmål
Indikator – delaktighet
• Slutenvård > 80
Tabell 1. Patientsäkerhetsmål 2014
Patientsäkerhet
16
Följa handlingsplan. Månadvis egenskattning av följsamheten till BHK.
Egenkontroll. Fördjupad hygienrond
med hygiensjuksköterska.
Ledningsgrupp & APT
1. Följa rutin för Läkemedelsansvarig
2. Upprätta struktur för uppföljning
3. Upprätta handlingsplan
Ledningsgrupp
Patientsäkerhetskultur
God vård
Tydliggöra innebörden i begreppet
patientsäkerhet. Följa handlingsplan.
Ledningsgrupp & APT
Trycksår
God vård
Följa handlingsplan
Ledningsgrupp & APT
Markörbaserad
journalgranskning
Säker vård
Under året granska 20
journaler/mån inom sjukhuset
Ledningsgrupp
Överbeläggning
Säker vård
Ta fram, införa och följa handlingsplan
Ledningsgrupp & APT
100% God vård
i livets slutskede
God vård
Följa handlingsplan
Ledningsgrupp & APT
Preventivt arbetssätt, 85%
God vård
Följa handlingsplan
Ledningsgrupp & APT
God vård vid
demenssjukvård
God vård
Följa handlingsplan
Ledningsgrupp & APT
Sammanhållen vård och
omsorg, minska andel
återinskrivna med 10%
Säker vård
Förbättrad utskrivningsprocess
Följa SBAR
Följa rutin för fokuspatienter
Ledningsgrupp
God läkemedelsbehandling av äldre
God vård
Följa handlingsplan
Ledningsgrupp & APT
Vårdrelaterade infektioner
Säker vård
Införa Infektionsverktyget
Minskad antibiotikaanvändning
Ledningsgrupp & APT
Händelseanalys
Säker vård
Fortsätta arbetet med att vid allvarliga
tillbud genomföra händelseanalyser
Ledningsgrupp & APT
Riskanalys
Säker vård
Fortsätta arbetet med att inför
förändring göra riskanalyser
Ledningsgrupp & APT
Nöjda patienter
Säker vård
Uppföljning
Bra resultat
Läkemedelsanvändning
Säker vård
Aktivitet
Sund
Ekonomi
Basala hygienrutiner och
klädregler (BHK)
Syfte
Aktivitet
Uppföljning
Mycket nöjda
patienter
Följa upp resultaten på detaljerad
nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer
Följa upp resultatet
och jämföra med andra
verksamheter
Indikator – bemötande
• Slutenvård > 93
• Öppenvård > 93
Mycket nöjda
patienter
Följa upp resultaten på detaljerad
nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer
Följa upp resultatet
och jämföra med andra
verksamheter
Happy or Not
> 70 NPS
Mycket nöjda
patienter
Följa upp resultaten månadsvis
Månadsvis uppföljning och
jämförelse av egna resultatet
med övriga Aleris enheter
Goda medicinska resultat,
90 % av patienterna
handläggs enligt best
practice
God medicinsk
kvalitet
Uppmuntra till uppföljning och
lyfta fram resultaten till personalen.
Utbildning i uttag av rapporter
från kvalitetsregister. Genomgång
av arbetssätt utifrån resultat från
kvalitetsregister. Utbildning i munhälsa enligt Senior alert.
Resultaten samlas på styrkort.
Månadsvis uppföljning vid
ledningsgrupp och APT
Hälsofrämjande arbete
> 90 % tillfrågas om
tobaksbruk
Förebyggande
hälsovård
Ta fram rutin för hälsofrämjande
arbete. Utbilda personal med
patientkontakt i de nya nationella
riktlinjerna.
KVÅ koder
Veckovis uppföljning
Åtagna uppdrag
100 % uppfyllnad
Vara en tillförlitlig
avtalspartner
Kontinuerlig uppföljning av
produktionstal för varje avtal
Uppföljning på
ledningsgrupp
Tillgänglighet besök
• Specialistvård > 70 %
• Primärvård < 7 dagar
• Akutmottagning 90 %
Uppfylla
kömiljarden
Följa faktisk väntetid med
hjälp av Cyklop
Månadsvis uppföljning
Tillgänglighet
åtgärd/operation > 70 %
Uppfylla
kömiljarden
Följa faktisk väntetid med
hjälp av Cyklop
Månadsvis uppföljning
Ekonomi i balans
Nå eller överträffa budget
Nå eller överträffa
budget
Följa inköps- och ekonomirutiner
Effektiv verksamhetsplanering
Regelbunden ekonomiuppföljning med controller
Medarbetarnöjdhet
ESI > 90
Nöjda
medarbetare
Medarbetarundersökning och
tillhörande arbetsuppgifter
Aktiviteter för utvecklingsarbete
Medarbetarsamtal för all personal
Följa upp resultatet och
upprätta handlingsplan
Ledarindex
LSI > 76
Bra ledare
Ledarskapsutveckling. Nominera
chefer till Aleris ledarprogram.
Följa upp resultatet för
Ledarskapsundersökning
< 3 % Sjukfrånvaro
Friska
medarbetare
Utbildnings- friskvårds- och sociala
aktiviteter. Medarbetaravstämningar.
Månadsvis uppföljning
av andel sjukskrivna
• Öppenvård > 81
Nöjda medarbetare
Patientsäkerhetsmål
Syfte
17
Organisation och struktur av kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet
Stödfunktioner för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet
Aleris Specialistvård Bollnäs har organiserat kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet så att sjukhuschefen har det
yttersta ansvaret för arbetet. Till sitt stöd har sjukhuschefen medicinskt ansvariga läkare, verksamhetschefer,
verksamhetsutvecklare och en kvalitetsgrupp bestående av kvalitetsutvecklare.
Sjukhuschef
• Har det övergripande ansvaret för
sjukhusets verksamhet.
• Planerar, leder och kontrollerar
verksamheten så att kravet på god
vård tillgodoses.
• Planerar, leder och kontrollerar så att
patientsäkerhetsarbetet bedrivs enligt
fastställda styrdokument och direktiv.
• Fastställer sjukhusövergripande direktiv,
handlingsplaner och rutiner.
• Fastställer årligen sjukhusets övergri pande kvalitets- och patientsäkerhetberättelse.
• Ansvarar för att ledningens genom gång genomförs minst en gång/år.
Verksamhetschef
• Formulerar mål för verksamhetens
patientsäkerhetsabete.
• Ansvarar för att det finns aktuella
rutiner.
• Följer upp verksamhetens förbätt ringsarbete, analyserar resultat och
förbättringsåtgärder samt utvärderar
dess effekter.
• Ansvarar för att patient/närstående
erbjuds delaktighet i verksamhetens
patientsäkerhetsarbete.
• Ger information till patient/närstående
vid vårdskada.
• Samarbetar vid vårdskada med utsedd
anmälningsanvarig person.
• Fastställer verksamhetsområdets
kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse.
Verksamhetsutvecklare
• Ledningens representant för patientsäkerhetsarbetet.
• Bidrar till att affärsområdet anpassas
till bolagets kvalitet.
• Har det övergripande ansvaret för
att samordna patientsäkerhetsarbetet
inom och mellan verksamhetsområden.
18
• Samverkar med divisionens
kvalitetschef.
• Säkerställer att de processer som
erfordras upprättas, införs och under hålls samt dokumenteras.
• Rapporterar till sjukhusledningen om
kvalitetsledningssystemets funktion
och behov av förbättring.
• Planerar och leder regelbundna
kvalitetsmöten.
• Kontaktperson gentemot landstinget i
patientsäkerhets- och kvalitetsfrågor.
• Säkerställer att det finns övergripande
arbetssätt, metoder och verktyg för
intern kontroll.
• Samordnar utbildning och kompetens utveckling inom området patient-
säkerhet.
• Gör på uppdrag av sjuhuschef upp följningar och redovisningar.
• Upprättar den årliga kvalitets- och
patientsäkerhetsberättelsen för Aleris
Specialistvård Bollnäs.
Medicinskt ansvarig läkare
Är verksamhetschefens stöd i patientsäkerhetsarbetet.
Kvalitetsgrupp
Har uppdrag från sjukhuschef att arbeta
med det övergripande kvalitets- och
patientsäkerhetsarbetet.
Kvalitetsutvecklare
• Deltar i kvalitetsmöten.
• Deltar vid ledningens genomgång.
• Driver kvalitetsarbete inom det egna
verksamhetsområdet.
• Är verksamhets- och enhetschefens
stöd i patientsäkerhetsarbetet samt vid
arbetet med dokument och rutiner.
• Tar fram underlag inför planering,
uppföljning och utvärdering.
• Slutgranskar verksamhetsområdets
dokument.
Enhetschef
• Ansvarar för att fastställda övergri pande styrdokument blir implemen terade och tillämpade.
• Medverkar i framtagande, tillämpning
och vidareutveckling av metoder.
• Ansvarar för enhetens arbete med
avvikelser.
• Ansvarar för att tid avsätts vid riskan alys och händelseanalys.
• Följer upp och redovisar resultat av
insatta åtgärder efter analysarbete.
• Informerar medarbetarna om
vårdgivarens beslut samt ansvarar
för genomförande.
Medarbetare
• Varje enskild individ ansvarar för
kvaliteten i sitt eget dagliga arbete.
• Följer gällande lagstiftning, avtal,
fastställda dokument samt vårdgiva rens beslut.
• Arbetar utifrån Aleris regelverk.
• Medverkar i förbättringsarbetet
genom att anmäla observerade risker
och registrerar avvikelser i avvikelsehanteringssystemet.
• Medverkar i utvecklingsarbetet av
patientsäkerhetsområdet inom
vårdenheten.
• Utifrån uppdrag medverkar som
teammedlem i riskanalys och
händelseanalys.
• Medverkar i uppföljningar av insatta
förbättringsåtgärder.
Hygienombud
• Är enhetschefens stöd när det gäller
mätning, registrering och samman ställning av basala hygienrutiner
och klädregler.
• Kontaktperson för respektive vård enhet när det gäller vårdhygien.
Utöver Aleris Specialistvård Bollnäs organisation finns stödfunktioner
centralt på Aleris Sjukvård och inom Region Gävleborg (RG).
Kvalitetschef Aleris sjukvård
Patientnämnd
Övergripande ansvar för kvalitetsarbetet
inom Division sjukvård.
Bidrar med erfarenheter från analys
av patientsynpunkter.
Kvalitetsamordnare
Aleris Division Sjukvård
Stramagrupp
Det finns två övergripande samordningsfunktioner. En med inriktning mot specialistvård
och en med inriktning mot diagnostik.
Verksamhetsutvecklare Aleris
Division sjukvård
Strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens.
Vårdhygien
Stödjer verksamheterna i det lokala
arbetet med god hygien.
Övergripande ansvar för verksamhetsutveckling inom divisionen.
Smittskydd Gävleborg
Chefsläkare Aleris sjukvård
Samhällsmedicin Gävleborg
Rådgivande funktion vid anmälning enligt
lex Maria.
Genomför utbildning i bl.a. levnadsvanor.
Stöd vid redovisning av patientenkät från
Indikator.
Arbetar utifrån lagstiftning.
Utvecklingsmotorer (RG)
Utvecklingsmotor Region Gävleborg (RG)
utgör stöd i utvecklingsarbetet för vård av
de mest sjuka äldre.
Patientsäkerhetsavdelning (RG)
Kontaktperson mot SKL. Direktiv skickas ut för
årlig redovisning av patientsäkerhetsarbetet.
19
Uppföljningar genom egenkontroll
Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits
Checklistor för egenkontroll inom ett flertal områdena har införts, se tabell 5 nedan. Datum för när
egenkontrollerna ska vara utförda fastställs årsvis. Handlingsplaner utifrån avvikelser har upprättats
och uppföljning planeras 2015.
Tabell 5. Områden för egenkontroll vid Aleris Specialistvård Bollnäs
Verksamhetschefer och
enhetschefer bearbetar och
implementerar Aleris vision,
vårdfilosofi, värderingar och
ser till att all personal får
samma grund och målbild.
De initierar riskanalyser i samband
med större förändringar. Verksamhetschefer och medicinsk
chef formulerar och ger uppdrag
för händelseanalyser. Avvikelser,
patientnämndsärenden, enskilda
klagomål och förslag på åtgärder
efter händelseanalyser följs upp/
tas upp i ledningsgruppen. Nya
aktiviteter upprättas utifrån resultat. Mått och mål i styrkortet följs
upp och återkopplas regelbundet
på ledningsgrupper, arbetsplatser
och styrtavlor.
Under året har ett flertal genombrotts- och processkartläggningsarbeten genomförts med
representanter från olika verksamhetsområden, exempelvis för ökad tillgänglighet och
förbättrat vårdflöde för patienten.
Majoriteten av alla medarbetare
20
med patientkontakt har genomgått utbildning i smittspridning.
Vi har ett nära samarbete med
hygiensjuksköterska som efter
enheternas egenkontroll har
genomfört fördjupade hygienronder.
Utbildning i handläggning av
patienter med Ebola har genomförts för berörd personal.
Planering och start av utbildningsserie för undersköterskor
med målsättningen att öka
kompetensen och införa
körkort/certifikat för specifika
arbetsuppgifter.
Vi registrerar i ett tjugotal
kvalitetsregister och har påbörjat
ett arbete med årliga verksamhetsuppföljningar där resultaten
presenteras och diskuteras.
Upprättade dokument uppdateras årsvis. En påminnelse för
när detta är aktuellt kommer med
automatik från dokumenthanteringssystemet.
Internrevision i kvalitetsfrågor
har under året genomförts inom
sjukhuset för att kartlägga var vi
befinner oss i vårt kvalitetsarbete
för att bättre kunna planera det
fortsatta arbetet. En sammanställning av revisionerna är lämnad till
sjukhusets ledningsgrupp.
Extern revision har genomförts
av Deloitte vad gäller efterlevnad
av sjukhusavtalet, tillgänglighet
och medicinsk kvalitet från Hälsovalskontoret samt har revision
av Intertek genomförts vid
sterilcentalen.
Under året har en kvalitetsmanual
som bygger på Ledningssystem
Rökstopp har införts för patienter för systematiskt kvalitetsarbete
(SOSFS 2011:9) samt Svensk
som ska genomgå rygg- och
standard (SS-EN 15224:2012)
plastikoperationer och inför
utarbetats som stöd i det
övriga operationer får patienten
rekommendationen att sluta röka. dagliga kvalitetsarbetet.
Område
Omfattning
Källa
Analys
BHK
10 observationer/mån
Databas
Resultatet diskuteras regelbundet på APT
VRI
Två mätningar under året
Manuell sammanställning
Resultatet diskuteras regelbundet på APT
Trycksår
Kontinuerliga mätningar
Manuell sammanställning
Resultatet diskuteras regelbundet på APT
Markörbaserad journalgranskning
20 slumpvis utvalda journaler
granskas/månad
SKL databas
Genomgång med VC medicin
och operation
Antibiotikaförskrivning
Månadsvis statistik för förskrivning (PAR)
Läkemedelsenheten
Regelbunden diskussion
på APT
Senior Alert
Täckningsgrad kontrolleras
varje månad
Senior Alert
Månadsvis uppföljning
Palliativa registret
Täckningsgrad kontrolleras
varje månad
Palliativa registret
Månadsvis uppföljning
Avvikelsehantering
Antal avvikelser, antal startade
inom 7 dagar samt avslutade
inom 90 dagar.
Cyklop
Månadsvis uppföljning
Hygienrond
Genomförs en gång/år
tillsammans med hygiensjuksköterska
Vårdhygien
Uppföljning på enheten
HappyOrNot
Vecko-/månadsredovisning av
patientnöjdhet
HappyOrNot
Regelbunden utvärdering av
resultatet. Kompletterande
patientenkätundersökning
har genomförts.
Nationella patientenkäten –
Indikator
Genomförs en gång/år
Årsrapport från Indikator
Utvärdering och upprättande
av handlingsplaner/enhet
Läkemedel
Genomförs en gång/år
Årshjul
Uppföljning på enheten
Kök
Månadsvis, egenkontroll
en gång/år
Årshjul
Uppföljning på enheten
Brand
Genomförs en gång/år
Årshjul
Brandkontroller
WHO -checklista för säker
kirurgi- månadsvis
Daglig registrering
Provisio
Analys på APT och styrkort
Komplikationsregistrering
Alla opererade
Telefonsamtal, Journal
Månadsvis uppföljning på
enheten
Miljö
Genomförs en gång/år
Årshjul
Uppföljning på enheten
21
Hantering av synpunkter och klagomål hos vårdpersonal
I slutet av 2014 gjordes en överenskommelse
med de fackliga organisationerna om en gemensam rutin för riskanalys ur patientsäkerhetsoch arbetsmiljöperspektiv. Den metod som används för riskanalys är den metod som beskrivs
i ”Riskanalys och händelseanalys – handbok för
patientsäkerhetsarbete”.
Service
Vårdprocesser
Övrigt
22
Rapporterade
Startade
Startade
inom 7 dagar
Avslutade
Avslutade
inom 90 dagar
Pinnstatistik
Övrigt
24
24
23
14
14
0
Belastningsergonomi
Fallolyckor
Kränkningar och
Särbehandlingar
Stick och Skärskador
Våld och Hot
Övrigt
2
1
2
1
2
1
2
0
2
0
0
0
1
1
0
1
0
0
11
12
3
11
12
3
10
8
2
11
11
2
11
11
2
0
0
0
Produkter/Varor
2
2
2
2
1
0
Avfallshantering
Farlig godshantering
Övrig miljöhantering
Bemötande
Leverans
9
1
1
2
3
9
1
1
2
3
9
1
1
2
1
9
1
1
1
2
9
1
1
1
1
0
0
0
0
0
Avvikelser
Miljö
Exempel på genomförda riskanalyser är vid byte
av journalsystem, införande av kataraktoperationer och organisationsförändringar för
specialistmottagning.
ska få en återkoppling på sin avvikelse. Avvikelserna
tas upp på APT och i ledningsgrupper för att öka
kunskapen om vad som händer eller kunde ha hänt
så att vi kan förbättra våra rutiner. Sammanställning
av 2014 års avvikelser ses i tabell 6.
Tabell 6. Helårsrapport för avvikelser 2014 vid Aleris Specialistvård Bollnäs
Adm.
I patientsäkerhetsplanen för 2014 var ett av
målen att vid förändringar fortsätta arbetet
med riskanalyser, vilket resulterat i att det finns
en större medvetenhet om detta idag.
Arbetsmiljö
Risker beaktas kontinuerligt i samband med
förändringar och identifieras via avvikelserapporter samt synpunkter från patienter
och samverkanspartners.
All personal är informerad om vikten av att anmäla
icke önskvärda händelser i det elektroniska avvikelsesystemet Platina. Avvikelser som anmälts ska
av närmaste chef startas inom 7 dagar och avslutas
inom 90 dagar. Medarbetaren som skrivit avvikelsen
Inköp
Riskanalys
Övrigt
1
1
1
1
1
0
29
6
26
70
8
29
6
26
70
8
24
3
21
49
5
27
5
16
54
6
19
4
14
43
5
0
0
0
0
0
173
173
138
118
93
0
109
16
13
109
16
13
94
9
12
99
12
12
89
10
12
0
0
96
Övrigt
7
7
7
6
6
55
Totalt
530
530
425
413
350
151
Bemötande
Identitet
Läkemedelshantering
Samverkan
Tillgänglighet
Undersökning, Vård,
Behandling
Vårdadministration
Övrigt
Säkerhet
23
Samverkan
Samverkan med andra intressenter
Ett flertal samverkansforum har skapats tillsammans med uppdragsgivaren Region Gävleborg,
Vårdhygien, Smittskydd, Hälsovalskontoret, och
de olika divisionerna. Välfärdsgruppen är en samverkansgrupp som utgörs av representanter från
regionen, kommunerna och andra privata vårdgivare. Syftet med gruppen är att utveckla samverkans- och samarbetsformer utifrån politiskt
fattade beslut om gemensamma utgångspunk-
ter för barn och ungdomar, vård och omsorg
om äldre, folkhälsa, personer med psykisk
funktionsnedsättning och palliativ vård.
Ledningskraft är en samverkansgrupp för ett
bättre liv för våra mest sjuka äldre. Därutöver
har Aleris Specialistvård Bollnäs deltagit i olika
vårdnätverk.
Samverkan med patienter och närstående
Enligt bestämmelse i patientsäkerhetslagen ska patienten och närstående ges möjlighet
att medverka i patientsäkerhetsarbetet. Patienter och närstående har bjudits in att medverka
i händelseanalyser. Samverkan med patienten är ett utvecklingsområde för oss.
Hantering av inkommande klagomål och synpunkter
Inkommande klagomål från patient, anhörig eller
patientnämnd betraktas som avvikelse och läggs in
i avvikelsesystemet Platina och hanteras på samma
sätt som övriga avvikelser.
Aleris avvikelsehantering
avvikelse OCH
klagomål
Avvikelsesystem
åtgärd och
förbättring
Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser
och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring
24
Patientnämnden skickar månadsvis en sammanställning av inkomna ärenden till verksamhetschef.
Skrivelser från patient via Patientnämnden hanteras
av verksamhetschef.
Anmälan om fel i vården via Inspektionen för vård
och omsorg (IVO) tas emot av verksamhetschef
som fattar beslut om internutredning och i förekommande fall om händelseanalys samt skickar begärda
handlingar till IVO.
Händelseanalys
Händelseanalyser
genomförs vid allvarligare händelser. Vi använder oss av IT-stödet NITHA och under
2014 har vi redovisat alla analyser för chefsgruppen.
25
Resultat
Tabell 8. Resultaten för 2014 års patientsäkerhetsmål vid Aleris Specialistvård Bollnäs
Aleris Specialistvård Bollnäs uppnådde cirka hälften av de kvalitetsmål som sattes upp för
2014, se tabell 7. Det viktigaste resultatet som uppnåtts under 2014 är en förändring i det
systematiska kvalitetsarbetet genom införande av egenkontroller och åtgärdsplaner.
Generellt
så uppnådde
verksamheten
de flesta
målen
Patientsäkerhetsmål
Tabell 7. Resultaten för 2014 års kvalitetsmål vid Aleris Specialistvård Bollnäs
Sund ekonomi
Basala hygienrutiner
och klädregler
100 %
Resultaten på enhetsnivå har varierat mellan 0-100 %
Läkemedelsanvändning
Läkemedelsanvändning
Rutinen för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång och
läkemedelsberättelse har implementerats
Patientsäkerhetskultur
Patientsäkerhetskultur
Dialog har förts om patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetslagen.
Mätning av samverkan inom enheterna och mellan enheterna
har skett i ett genombrottsarbete. Genomgång av riskanalyser för chefer
och fackliga representanter. Utbildning av VC/EC i avvikelsemodulen.
Genomgång av händelseanalyser för chefer och kvalitetsansvariga.
Revisioner har genomförts av interna och externa revisorer.
Värdegrundsarbete utifrån OPEN.
Tryckskador
0 %-vision
Minska
tryckskador
Alla slutenvårdsenheter har förebyggande madrasser i sängarna.
Bäddning görs så att madrasserna får full effekt. Inköp har gjorts av
hälavlastande hjälpmedel. Utbildning av undersköterskor i riskförebyggande arbete. Utbildning av undersköterskor för att granska trycksår.
Mellan 11-16 % av granskade patienter har tryckskador.
Markörbaserad
journalgranskning
(MJG) av vårdskador
20 st. slumpvis utvalda
journaler granskas/månad
Sjukhusgemensamma granskningarna är genomförda och inmatade
i SKL:s databas och resultatet är redovisat för verksamhetscheferna.
2013 års resultat visar 12,1 % skador varav 5,8 % är klassificerade som
vårdskada. Blåsöverfyllnad och infektion var den vanligaste skadan.
Under 2014 (9 månaders resultat) är fallskada och trycksår den
vanligaste skadan. Blåsöverfyllnad ses inte längre som en skada sedan
indikatorn för att bedöma som skada ändrades. 27 vårdtillfällen
med fall har granskats retrospektivt på en vårdavdelning.
Resultat 2014
Slutenvård > 80
Öppenvård > 81
Slutenvård 82
Öppenvård 81
Indikator – bemötande
Slutenvård > 93
Öppenvård > 93
Slutenvård 95
Öppenvård 93
HappyOrNot
Happy or Not > 70 NPS
NPS 61
Medicinska resultat i framkant
Goda medicinska resultat,
90 % av patienterna handläggs
enligt best practice
Se utfall i årsrapport
för respektive register
Hälsofrämjande arbete
Hälsofrämjande arbete
> 90 % till frågas om tobaksbruk
93 %
Tillgänglighet besök
Tillgänglighet besök
Specialistvård > 70 %
79 %
• Primärvård
Primärvård < 7 dagar > 95 %
Målet ej uppnått
• Akutmottagning
Akutmottagning 90 %
inom 4 timmar
Målet ej uppnått
Överbeläggning
Antal överbeläggningar
kl. 06.00
Antalet överbeläggningar har minskat
Tillgänglighet åtgärd/operation
Tillgänglighet
åtgärd/operation > 70 %
74 %
God vård i livets slutskede
100 %
100 %
93 %
Ekonomi i balans
Nå eller överträffa budget
Målet uppnått
Preventivt arbetssätt
(Senior Alert)
85 %
Uppfyllnad av befintliga avtal
ESI > 90
82
God vård vid
demenssjukvård
Öka antalet demensutredningar och antalet
registrerade i SweDem
Målet är uppnått
Medarbetarnöjdhet (ESI)
Ledarindex (LSI)
LSI > 76
71
Sammanhållen vård
och omsorg
Minska andelen
återinskrivna med 10 %
Målet är uppnått
Sjukfrånvaro
• Kort
• Lång
< 3 % Sjukfrånvaro
6,09 %
God läkemedelsbehandling av äldre
Medarbetarsamtal
100 %
90 %
Minska antalet olämpliga
läkemedel hos äldre (NSAID
och benzodiasepiner)
Vårdrelaterade infektioner
0 %-vision
Deltagit i PPM mätning samt infört infektionsverktyget
Händelseanalyser
Fortsätta arbetet med att vid
allvarliga tillbud genomföra
händelseanalyser
Målet uppnått
Riskanalyser
Fortsätta arbetet med att inför
förändring göra riskanalyser
Målet uppnått
Resultaten för patientsäkerhetsindikatorerna var blandat, drygt hälften av målen uppnåddes,
se tabell 8. Även inom detta område är det viktigaste resultaten införandet av det systematiska
arbetet med egenkontroller och åtgärdsplaner.
26
Resultat 2014
Indikator – delaktighet
• Specialistvård
Nöjda
medarbetare
Mål 2014
Patientsäkerhet
Bra resultat
Nöjda
patienter
Kvalitetsmål
Mål 2014
27
Mål och strategier 2015
Tabell 10. Kvalitetsmål och strategier för 2015 vid Aleris Specialistvård Bollnäs
Kvalitetsmål
Inför 2015 fortsätter vi arbetet med att systematisera vårt patient- och kvalitetssäkerhetsarbete
genom arbete med styrkort och uppföljning av insatta aktiviteter, se tabell 9 och 10.
Tabell 9. Patientsäkerhetsmål och strategier för 2015 vid Aleris Specialistvård Bollnäs
28
Basala hygienrutiner och klädregler
100 %
Säker vård
Följa handlingsplan. Månadvis egenskattning
av följsamheten till BHK. Egenkontroll. Fördjupad hygienrond med hygiensjuksköterska.
Ledningsgrupp & APT
Säker läkemedelsanvändning
Säker vård
Följa rutin för läkemedelsanvändning. Upprätta
struktur för uppföljning. Följa projektplan.
Ledningsgrupp
God läkemedelsbehandling av
äldre ( > 65 år) Öka andelen
läkemedelsgenomgångar.
Mål 10 % av listade.
God vård
Följa rutin för enkel och fördjupad
läkemedelsgenomgång
Ledningsgrupp & APT
Registreras med
åtgärdskoder
Beroendeframkallande läkemedel
minska förskrivningen
Säker vård
Följa rutin
Ledningsgrupp
Patientsäkerhetskultur
God vård
Genomföra enkät. Följa handlingsplan.
Ledningsgrupp/APT
Trycksår 0 %-vision
God vård
Följa handlingsplan. Månadvis mätning.
Utbildning.
Uppföljning ledningsgrupp
och APT/Region Gävleborg
Markörbaserad
journalgranskning
Säker vård
Under året granska 20 journaler/mån
inom sjukhuset. Klinikgranskning.
Ledningsgrupp
Överbeläggning
Säker vård
Följa handlingsplan/rutin för överbeläggningar
Ledningsgrupp & APT
God vård i livets slutskede 100 %
God vård
Följa handlingsplan
Utbildning i smärtskattning
Ledningsgrupp & APT
Preventivt arbetssätt,
(senior alert) 90 %
God vård
Följa handlingsplan
Utbildning undersköterskor
Ledningsgrupp & APT
God vård vid demenssjukvård Målsättning
att öka antalet registrering i SweDem.
Voxnadalen >2 st. Bollnäs > 26 st.
God vård
Följa rutin
Ledningsgrupp & APT
Sammanhållen vård och omsorg,
minska andel återinskrivna med 10 %
Säker vård
Förbättrad utskrivningsprocess. Följa SBAR.
Följa rutin för fokuspatienter.
Ledningsgrupp
Komplikationsregistrering
Säker vård
Inrapportering till Aleris kvartalsvis.
Ledningsgrupp
Vårdrelaterade infektioner
Säker vård
Uppföljning Infektionsverktyget
Minskad antibiotikaanvändning
Månadsvisa mätningar på avdelningarna
Ledningsgrupp och APT
Rapport till RG.
Genomföra riskanalys ur patient- och arbetsmiljöperspektiv inför förändringar i verksamheten. Dialog om resultat och åtgärder.
Uppföljning månadsvis,
ledningsgrupp och APT
Genomföra händelseanalys vid allvarliga
händelser. Dialog om resultat och åtgärder.
Uppföljning av genomförda åtgärder.
Uppföljning månadsvis,
ledningsgrupp och APT
Riskanalys
Händelsanalys
Säker vård
Säker vård
Nöjda patienter
Uppföljning
Bra resultat
Aktivitet
Sund
Ekonomi
Syfte
Nöjda
medarbetare
Patientsäkerhet
Patientsäkerhetsmål
Syfte
Aktivitet
Uppföljning
Indikator – delaktighet
• Slutenvård > 80
• Öppenvård > 81
Mycket nöjda
patienter
Följa upp resultaten på detaljerad nivå
och åtgärda de förbättringsområden
som framkommer
Följa upp resultatet och jämföra
med andra verksamheter
Indikator – bemötande
• Slutenvård > 95
• Öppenvård > 93
Mycket nöjda
patienter
Följa upp resultaten på detaljerad nivå
och åtgärda de förbättringsområden
som framkommer
Följa upp resultatet och jämföra
med andra verksamheter
Indikator – bemötande
Primärvård > 95
Mycket nöjda
patienter
Följa upp resultaten på detaljerad nivå
och åtgärda de förbättringsområden
som framkommer
Följa upp resultatet och jämföra
med andra verksamheter
HappyOrNot
> 70 NPS
Mycket nöjda
patienter
Följa uppresultaten månadsvis. Kompletterande enkätundersökning två ggr/år.
Månadsvis uppföljning och
jämförelse av egna resultatet
mot övriga Aleris enheter
Goda medicinska resultat,
90 % av patienterna
handläggs enligt best
practice
God medicinsk
kvalitet
Uppmuntra till uppföljning och lyfta fram
resultaten till personalen. Utbildning i uttag
av rapporter från kvalitetsregister. Genomgång av arbetssätt utifrån resultat från
kvalitetsregister.
Resultaten redovisas
och diskuteras vid
ledningsgrupp och APT
Hälsofrämjande arbete
> 90 % till frågas om
tobaksbruk och interventionssamtal/enkla råd
genomförs och registreras
Sjukdomsförebyggande arbete
Följa handlingsplan för
tobaksbruk - slutenvård.
KVÅ- och åtgärdskoder
Veckouppföljning
Månadsuppföljning
Åtagna uppdrag
100 % uppfyllnad
Vara en tillförlitlig
avtalspartner
Kontinuerlig uppföljning av
produktionstal för varje avtal
Uppföljning på
ledningsgruppsmöten
Tillgänglighet besök
• Specialistvård > 70-85 %
• Primärvård 90 % < 7 dagar
Uppfylla
kömiljarden/
vårdgaranti I PV
Produktionsplanering
Följa faktisk väntetid med hjälp av
Cyklop. Redovisa resultaten vid
ledningsgrupp och enhetsnivå
specialistmottagning/operation.
Telefontillgänglighet:
Medicin > 95 %
Kirurg/Ortoped > 95 %
Primärvård 100 %
Mycket nöjda
patienter
Arbeta aktivt med rutiner
och bemanning
Uppföljning månadsvis
Vistelsetid < 4 timmar
akutmottagning 90 %
Nationell process
akuta flödet
Följs via Cyklop och redovisas
till Socialstyrelsen
Redovisa resultaten vid
ledningsgrupp/APT
Tillgänglighet
åtgärd/operation
> 70-85 %
Uppfylla
kömiljarden
Följa faktisk väntetid med hjälp av Cyklop
Redovisa resultaten vid ledningsgrupp och enhetsnivå specialistmottagning/operation
Ekonomi i balans
Nå eller överträffa budget
Nå eller överträffa budget
Följa inköps- och ekonomirutiner
Effektiv verksamhetsplanering
Regelbunden ekonomiuppföljning med controller
Medarbetarnöjdhet
ESI > 84
Nöjda
medarbetare
Medarbetarundersökning. Medarbetaraktiviteter. Medarbetarsamtal för all personal.
Värdegrundsarbete - OPEN.
Följa upp resultatet från
medarbetarenkät. Årligen följa
upp antal och typ av aktiviteter.
Ledarindex
LSI > 73
Goda ledare
Ledarskapsutveckling. Nominera chefer till
Aleris ledarprogram.
Följa upp resultatet från
medarbetarenkät
< 3 % Sjukfrånvaro
Nöjda
medarbetare
Utbildnings- friskvårds- och sociala aktiviteter.
Medarbetaravstämningar.
Månadsvis uppföljning av andel
sjukskrivna och typ av aktiviteter
Följa handlingsplan för sjukdomsförebyggande arbete – primärvård
29
Miljöbokslut
Organisation för miljöarbetet
Den viktigaste övergripande strategin inför 2014 var att skapa en förändring i det systematiska
miljöarbetet genom tydliggörande av roller och strukturerat arbetsätt, tabell 11.
Tabell 11. Miljömål och strategier för 2014 vid Aleris Specialistvård Bollnäs
Strategiska mål
Minska mängden
avfall och öka
mängden miljömässigt
korrekt sorterat avfall
Minska energianvändningen
i landstingets byggnader
Minska mängden miljö- och
hälsofarliga kemikalier och
minska miljöpåverkan från
miljöstörande läkemedel
Öka andelen ekologiska
livsmedel och PVC-fria
produkter
Minska mängden koldioxidutsläppen från resor i tjänsten
och minska antalet transporter
till och från verksamheten
30
Miljömål 2014
Mäta mängden Biologiskt avfall
Vem
Verksamhetsutvecklare
Vad
Ta fram mängden biologiskt avfall
via SITA:s databas
Mäta mängden Cytostatika- och
läkemedelsavfall
Verksamhetsutvecklare
Ta fram mängden biologiskt avfall
via SITA:s databas
Mäta mängden smittförande avfall
Verksamhetsutvecklare
Ta fram mängden biologiskt avfall
via SITA:s databas
Mäta mängden kemiskt avfall
Verksamhetsutvecklare
Ta fram mängden biologiskt avfall
via SITA:s databas
Mäta mängden stickande och
skärande avfall
Verksamhetsutvecklare
Ta fram mängden biologiskt avfall
via SITA:s databas
Släcka datorer skärmar, lampor
i tomma rum
Miljöombuden
Ansöka om att installera närvarostyrning på belysning. Kontrollerat med
stickprov och påmint arbetskamrater
om att släcka i tomma rum
Minska antalet förskrivna antibiotikarecept. Mål < 40 recept/1000
listningspoäng
Verksamhetschef
Kontinuerlig uppföljning i journalsystem och diskussion på APT
Öka antalet FAR recept per 1000
listande
Verksamhetschef
Kontinuerlig uppföljning i journalsystem och diskussion på APT
Kartläggning av användningen av
utfasningsämnen
Miljöombuden
Skapa en handlingsplan för att
nå utfasningsinstruktionen
Välja miljövänliga kemikalier
Miljöombuden
Registrera alla kemikalier
EKO-online och göra riskbedömning
100 % inköp av ekologiskt kaffe
Chef serviceenheten
Avtal med leverantör av kaffe
100 % PVC fria handskar
Chef serviceenheten
Avtal med inköpsenheten
Mäta antalet km för alla personbilar
Verksamhetsutvecklare
Skapa rutin för resande i linje med LG
Läsa av km-mätarna
Öka andelen miljöbilar vid byte
av leasingbilar
Verksamhetschef
Redovisa andel miljöbilar
Andelen fossilfri energi personbilar
ska öka
Verksamhetschef
Redovisa andel bilar med
fossilfri energi
Mäta antalet videokonferenser
och telefonmöten
Verksamhetsutvecklare
Kartläggningen gjordes
Aleris Specialistvård Bollnäs har organiserat miljöarbetet så att sjukhuschefen har
det yttersta ansvaret för arbetet. Till sitt stöd har sjuhuschefen ett antal funktioner
som verksamhetschefer, verksamhetsutvecklare och en miljögrupp bestående av
miljöombud, se nedan. Därutöver finns en miljöorganisation inom Aleris Sjukvård.
Aleris Specialistvård Bollnäs organisation av miljöarbetet
Divisionens ledningsgrupp
Enhetschef
Miljösamordnare
Divisionens ledningsgrupp fastställer
miljöpolicyn samt övergripande miljömål
och säkerställer att dessa hålls aktuella
samt kontrollerar att målen nås inom angiven tidsram. Divisionens kvalitets- och
miljöchef har det övergripande ansvaret
för divisionens kvalitets- och miljöledning.
Enhetschefen har ansvar och befogenheter för att se till att information når ut
till medarbetare i verksamheterna och
att inhämta relevant information och
resultat om miljöarbetet. Miljöfrågorna
ska vara en stående punkt på verksamhetensmöten och miljöavvikelser ska
rapporteras i Platina.
Affärsområdets miljösamordnare har ansvar och befogenheter för att samordna
informationsflödet till och från verksamheternas miljöombud samt att vara
sammankallande för miljöombudsträffar.
Tillsvidare utförs dessa arbetsuppgifter
av verksamhetsutvecklare och chef för
serviceenheten. Ansvar för att miljörutiner dokumenteras i Platina.
Sjukhuschef
Sjukhuschefen har huvudansvaret för
miljöarbetet. I detta ansvar ingår bland
annat att godkänna ”Miljöledningssystem
för affärsområdet Aleris Specialistvård
Bollnäs” samt att rapportera till affärsområdeschefen. Sjukhuschefen ansvarar även
för att de krav som ställs av landsting och
tillsynsmyndighet följs.
Verksamhetschef
Verksamhetschefen har ett övergripande
ansvar för hur miljöfrågorna organiseras
i respektive verksamhet. Verksamhetschefen har ansvar för att resultat uppnås
inom sitt verksamhetsområde, att mål och
handlingsplaner följs upp och att tillräckliga resurser är avsatta.
Det är alla verksamhetschefers ansvar
att se till att tillräcklig kompetens finns
hos personalen för att hantera verksamhetens miljöpåverkan och uppnå resultat.
Verksamhetschefen (VC) ansvarar för att
miljölagstiftningen följs samt upprättar
miljöhandlingsplaner i samband med
verksamhetsplaneringen. VC ansvarar för
att miljölagstiftningen och handlingsplanerna följs upp i samband miljöbokslut.
Det är enhetschefen som utser miljöombud på enheten och miljöfrågor
ska integreras i det dagliga arbetet.
Verksamhetsutvecklare
Kontaktperson gentemot landstinget
i miljöfrågor. Ansvara för att samordna
arbetetmed utformningen avett
miljöledningssystem och lyfta fram
miljöfrågorna. Rapportera miljöarbetet
och avvikelserna till affärsområdets
ledningsgrupp i syfte att förbättra
miljöarbetet. Ansvara för att miljöbokslut
upprättas.
Chef serviceenheten
Ska gemensamt med verksamhetsutvecklare och sjukhuschef medverka
i det strategiska miljöarbetet.
Miljöombud
Miljöombud (MO) är kontaktperson
för miljöfrågor i verksamheten. Miljöombudet ska bedriva ett aktivt miljöarbete
och informera om vilka rutiner som
gäller för miljöarbetet på arbetsplatsen.
Miljöombudet är ansvarigt för att
enhetens årliga inventering av kemikalier genomförs samt att överenskomna
miljöuppgifter redovisas till verksamhetsutvecklare.
Medarbetare
Alla anställda har ett eget ansvar att
känna till miljöpolicyn och följa de
miljörutiner och instruktioner som
är relevanta för det egna arbetet.
31
Uppföljning och resultat
Tabell 12. Aleris Specialistvård Bollnäs resultat av miljöarbetet
Strategiskamål
Miljöarbetet
Miljöarbetet
har gett ett gott
resultat
har minskat den totala
inköpsvolymen. Den ansvarige för CF tar tillsammans med ett produktråd
beslut om vilka artiklar
som ska finnas i CF.
• En ny rutin har upprättats för gods- och avfallshantering.
Hygiensjuksköterskan har deltagit i arbetet med inrättandet
av en emballeringsstation på godsmottagningen.
• Miljörummet har strukturerats om för att underlätta sortering.
Mätning genomförd
Mäta mängden Cytostatika- och
läkemedelsavfall
Mätning genomförd
Mäta mängden smittförande avfall
Mätning genomförd
Mäta mängden kemiskt avfall
Mätning genomförd
Mäta mängden stickande och
skärande avfall
Mätning genomförd
Minska energianvändningen
i landstingets byggnader
Släcka datorer skärmar, lampor
i tomma rum
Stickprov och påminnelser genomförda.
Fastighetsägaren har installerat närvarostyrd
belysningutifrån önskemål
Minska mängden miljö- och
hälsofarliga kemikalier och
minska miljöpåverkan från
miljöstörande läkemedel
Minska antalet förskrivna antibiotikarecept. Mål < 40 recept/1000
listningspoäng (primärvård)
Antalet förskrivna recept har minskat både
för slutenvården och öppenvården.
Infektionsverktyget är infört
• Antalet dokumenterade miljöavvikelser har ökat.
Aleris HC Bollnäs 16/1000 listade
Aleris HC Voxnadalen 18/1000 listade
Kartläggning av användningen av
utfasningsämnen
Miljöombuden
Välja miljövänliga kemikalier
Miljöombuden
Öka andelen ekologiska
livsmedel och PVC-fria
produkter
100 % inköp av ekologiskt kaffe
100 % ekologiskt enligt fakturor
100 % PVC fria handskar
100 % följsamhet till inköpsrutiner
och LG rutin för undersökningshandskar
Minska mängden koldioxidutsläpp från resor i tjänsten
och minska antalet transporter
till och från verksamheten
Mäta antalet km för alla personbilar
Mätning genomförd
Öka andelen miljöbilar vid byte
av leasingbilar
Andelen miljöbilar är 55 %
Andelen fossilfri energi personbilar
ska öka
Målet ej uppnått
Mäta antalet videokonferenser
och telefonmöten
0,43 video/telefonmöten per årsanställd
• Fastighetsägaren har installerat närvarostyrning för
belysning utifrån önskemål.
Specialistvård Bollnäs
planerar ISO-certifiering
inom 14001.
32
Miljömål för kommande år
Miljöarbetet vid Aleris Specialistvård Bollnäs har kommit så långt i systematiseringen av ledningssystemet
att verksamheten planerar en ISO 14001 certifiering.
Detta innebär ett fortsatt arbete med att systematisera
vårt miljöarbete, se tabell 13 följande uppslag.
Öka antalet FAR recept per 1000
listande
Aleris HC Bollnäs > 19,3/1000
Aleris HC Voxnadalen > 20,9/1000
• Internrevision av miljön har genomförts.
Miljömål
2015
Resultat
Mäta mängden Biologiskt avfall
Miljöarbetet vid Aleris Specialistvård Bollnäs har gett ett gott resultat,
se tabell 12. Under året har fokus legat på att strukturera och att öka
medvetandet om miljöarbetet. Alla enheter har utsett miljöombud
som träffas regelbundet.
• Arbetet med att skapa ett centralförråd (CF) har minskat den
totala inköpsvolymen. Den ansvarige för CF tar tillsammans
med ett produktråd beslut om vilka artiklar som ska finnas i CF.
Arbetet med
att skapa ett
centralförråd (CF)
Minska mängden
avfall och öka mängden
miljömässigt korrekt
sorterat avfall
Miljömål 2014
33
Miljömål och strategier
Sammanfattning
Tabell 13. Aleris Specialistvård Bollnäs miljömål för 2015
Strategiskamål
Minska mängden
avfall och öka mängden
miljömässigt korrekt
sorterat avfall
Vem
Vad
Bibehålla/minska mängden
Biologiskt avfall
Verksamhetschef/
Verksamhetsutvecklare
Genomgång av enheternas
miljöaspekter
Bibehålla/minska mängden
Cytostatika- och läkemedelsavfall
Verksamhetschef/
Verksamhetsutvecklare
Genomgång av enheternas
miljöaspekter
Bibehålla/minska mängden
smittförande avfall
Verksamhetschef/
Verksamhetsutvecklare
Genomgång av enheternas
miljöaspekter
Bibehålla/minska mängden
kemiskt avfall
Verksamhetschef/
Verksamhetsutvecklare
Genomgång av enheternas
miljöaspekter
Bibehålla/minska mängden
stickande och skärande avfall
Verksamhetschef/
Verksamhetsutvecklare
Genomgång av enheternas
miljöaspekter
Minska energianvändningen
i landstingets byggnader
Släcka datorer skärmar, lampor
i tomma rum
Miljöombuden
Kontrollera med stickprov och
påminna arbetskamrater om
att släcka i tomma rum
Minska mängden miljö- och
hälsofarliga kemikalier och
minska miljöpåverkan från
miljöstörande läkemedel
Minska antalet förskrivna antibiotikarecept. Mål < 40 recept/1000
listningspoäng
Verksamhetschef
Kontinuerlig uppföljning och
diskussion på APT
Öka antalet FAR recept per
1000 listande
Verksamhetschef
Kontinuerlig uppföljning i journalsystem och diskussion på APT
Kartläggning av användningen
av utfasningsämnen
Miljöombuden
Genomföra riskbedömningar
i EKO-online
Välja miljövänliga kemikalier
Miljöombuden
Registrera alla kemikalier
EKO-online och göra riskbedömning.
Följa rutiner för inköp.
100 % inköp av ekologiskt kaffe
Chef serviceenheten
Avtal med leverantör av kaffe
100 % PVC fria handskar
Chef serviceenheten
Inköp via centralförrådet
Mäta antalet km för alla personbilar
Verksamhetsutvecklare
Tydliggöra rutin för resande i linje
med RG serviceenheten
Öka andelen miljöbilar vid byte
av leasingbilar
Verksamhetschef
Ställningstagande vid byte
av leasingbilar
Andelen fossilfri energi
Verksamhetschef/inköp
Se över avtal med hyrbilsleverantör
Öka antalet videokonferenser
och telefonmöten > 0,43 video/
telefonmöten per årsanställd
Verksamhetsutvecklare
Fortsatt arbete med att öka antalet
vårdplaneringar via video
Öka andelen ekologiska
livsmedel och PVC-fria
produkter
Minska mängden koldioxidutsläpp från resor i tjänsten
och minska antalet transporter
till och från verksamheten
34
Miljömål 2015
Aleris verksamhetschefer och enhetschefer bearbetar och implementerar
företagets vision, vårdfilosofi, värderingar och ser till att all personal får
samma grund och målbild.
Vi rapporterar till ett tjugotal kvalitetsregister
och har påbörjat ett arbete med årliga
verksamhetsuppföljningar där vi presenterar och diskuterar resultaten från våra
olika verksamheter.
Vi har infört checklistor för egenkontroll
inom områdena läkemedel, kök, brand,
hygien och miljö. Datum för när egenkontrollerna ska vara utförda fastställs årsvis.
Handlingsplaner utifrån avvikelser har upprättats och uppföljning planeras under 2015.
Riskanalyser ur patientsäkerhets- och arbetsmiljöperspektiv har genomförts inför
större förändringar i verksamheterna.
All personal är informerad om vikten av att
|anmäla icke önskvärda händelser. Patienter
och närståendes synpunkter och klagomål
hanteras som övriga avvikelser. Avvikelserna
tas upp på APT och i ledningsgrupper för
att öka kunskapen om vad som händer eller
kunde ha hänt så att vi kan förbättra våra
rutiner. För 80 procent av alla avvikelser har
en utredning påbörjats inom 7 dagar. Detta
är en klar förbättring jämfört mot 2013 då
siffran låg på 61 procent.
Händelseanalyser har genomförts vid allvarliga avvikelser och återkoppling har skett vid
arbetsplatsträffar och hos ledningsgrupper.
Patienter och närstående erbjuds alltid
att medverka i händelseanalysen.
Rökstopp har införts för patienter som ska
genomgå rygg- och plastikoperationer och
inför övriga operationer har patienterna fått
rekommendationen att sluta röka.
Majoriteten av alla medarbetare med
patientkontakt har genomgått utbildning
i smittspridning. Vi har ett nära samarbete
med hygiensjuksköterska som efter enheternas egenkontroll har genomfört fördjupade
hygienronder.
Förskrivning av antibiotika och olämpliga
läkemedel till äldre har minskat.
Det viktigaste resultatet som uppnåtts
är en förändring i det systematiska
kvalitetsarbetet genom införande av
egenkontroller och åtgärdsplaner.
Miljö
De viktigaste resultaten som uppnåtts
är en förrändring i det systematiska
miljöarbetet genom tydliggörande
av roller och strukturerat arbetssätt
samt införande av centralförråd och
omstrukturering i miljörummet.
35
Kontakt
Karin Kaloczy
Divisionschef
[email protected]
Elisabeth Winsjansen
Sjukhuschef
[email protected]
Ewa Hellman
Verksamhetsutvecklare
[email protected]
Henrik Kennedy, Press
+46 70 682 71 23
[email protected]
www.aleris.se/bollnas