1. No category

Venös tromboembolism (VTE)
VT 2014
Lukasz Antoniewicz
Relativ vanligt
—  Incidens i Sverige:
—  1/1000 vid 50 åå (2/3 DVTs, 1/3 LE)
—  och 13/1000 vid 80 åå
—  Dödlighet i lungemboli: 1000 personer/år
Virchow
1821-1902
1 Viskositet
2 Nedsatt flöde
3 Endothelskada
1
Genetiska orsaker
io
at
ut
or
kt
Fa
n
M
II-
Faktor V-Mutation
Viskositet:“Genetiska“ orsaker
(primära orsaker)
•  Faktor V (Leiden) – mutation (APC resistens)
(heterozygot: 5-15% av befolkningen)
•  Faktor II mutation (Protrombingenmutation)
Protein S - brist
Faktor XII - brist
Protein C – brist (2-4%)
Plasminogenbrist
Antitrombinbrist (0.02-0.2%)
Förhöjd plasminogen-aktivator inhibitor
Ökad FVIII
Dysfibrinogenemi
Hyperhomocysteinemi
Antikardiolipinantikroppar
Viskositet II (sekundära riskfaktorer)
—  cancersjukdom
—  graviditet / puerperium
—  rökning
—  p-piller / östrogenbehandling
—  Intorkning (sjukdom)
2
Flöde
—  Immobilisering
—  Varicer
Endothelskada
• 
• 
• 
• 
• 
Tidigare VTE
Trauma
OP
Malignitet
Fraktur
Inflammation
ThromboFLEBIT
Andra riskfaktorer
—  ålder
—  obesitas
—  hereditet (även om koag-utredning ua)
3
DVT
Tecken till inflammation:
• svullen (ensidig)
• röd
• värmeökad
• palpömhet (över kärlsträngen)
• ökad venteckning
Wells Score som hjälpmedel
Malignitet (under senaste 6 mån eller palliation)
1
Paralys/pares/gipsbehandling av ben
1
1
Immobilisering > 3d eller större kirurgi inom 4v med narkos/
regional anestesi
Ömhet/smärta längs djupa vener
Helbenssvullnad
Vadsvullnad > 3 cm jämfört med andra benet
Ytliga kollateraler (ej varicer)
Pittingödem i det symtomatiska benet
Tidigare objektivt påvisad DVT
Alternativ diagnos minst lika sannolik -2
1
1
1
1
1
1
-2
Wells Score: >= 2p hög risk / <2p låg risk
D-dimer: mycket svårtolkad vid:
Graviditet + puerperium
P-piller / östrogenbehandling
Samtidigt infektion / inflammation (förhöjd CRP)
Aktiv cancersjukdom
Symptom >7d
Hög ålder (>75åå)
Hög sensivitet men låg specifitet
4
Bildgivande diagnostik
—  Ultraljud (doppler) - förstahandsval
—  Flebografi
Wells Score: >= 2p hög risk / <2p låg risk
Thromboflebit ”vs” DVT
—  YTLIG inflammation med thrombos
—  Oftast V saphena (magna/parva)
—  Diagnos kan absolut ställas klinisk
—  Skillnad i behandlingen
5
Gradering
—  Provocerad vs icke-provocerad DVT
—  Distal DVT (nedanför v. poplitea)
—  Proximal DVT
Armvenstromboser
—  1-4% av alla DVT
—  Ofta ”yngre” patienter
—  50 % av fallen finns utlösande faktor:
pacemakerkabel, portACath, CVK, enformig
ansträngning (ex snickare), trauma, tidigare
nyckelbensskada, malignitet
LE-symptom
Symtom
%
Symtom
%
Akut dyspné
73
Hemoptys
13
Takykardi
70
Svettningar
11
Pleuritsmärta
65
Synkope
10
Hosta
37
Hypotension
8
Takypné
30
DVT tecken
4
Bensvullnad
28
Cyanos
1
Bröstsmärta
26
Efter Stein PD, et al. Chest. 1991;100:598- 603.
6
DD vid dyspne, pleuritsmärta
—  Astma
—  Hjärtsvikt
•  Klaff-fel
•  AMI, Angina
•  Perikardit
—  Infektion
- Pneumoni
- Pleurit etc.
—  Malignitet
DD vid svår hypoxi, chock
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
AMI
Blödning
Sepsis
Aortadissektion
(Ventil)pneumothorax
Tamponad
Akut mitralisinsuff. (Chordaruptur)
Wells Score
Malignitet, behandling senaste 6 mån eller
under palliation
Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 v
(som krävt narkos/regional anestesi)
Kliniska tecken på DVT
Puls > 100 min
Tidigare verifierad VTE
Hemoptys
LE mer sannolikt än andra diagnoser
1
1,5
3
1,5
1,5
1
3
Låg sannolikhet <= 4p, hög sannolikhet > 4p
7
LE - diagnostik
—  Anamnes + Status
—  Blodgas (hypoxi)
—  D-dimer
—  EKG
—  DT thorax med kontrast i lungartärfas
—  Lungscintigrafi
Belastningstecken på höger sida:
- S1 Q3 T3
- T inverteringar V1-3
- Nydebuterad flimmer, hö-sidig skänkelblock
8
DT kontrast
vs
Scintigrafi
- Ej alltid tillgänglig
- Tar längre tid
- Svårtolkad vid andra
lungsjukdomar (emfysem)
- Strålbelastning
- Kontrastbelastning
+Bra spec. och
senistivitet
+Snabbt och
lätttillgänglig
+Bra även för
differentialdiagnostik
+ Ingen kontrast och strålning
Gravida, njursikt, kontrastallergi
Ultraljud över hjärtat
Vid instabila patienter (chock)
—  dillaterad högerkammare
—  ökat tryck i höger kammare och a. pulm.
—  överskjutning av septum
VTE behandling
—  Antikoagulantia
—  Ofraktionerat heparin
—  Lågmolekylärt heparin (LMWH)
—  Waran (Warfarin)
—  NOAK
—  Trombolys
—  Cavafilter
—  Kirurgiska ingrepp – embolektomi
—  Stödstrumpor
9
AK-behandling
HEPARIN
Ges iv
Snabb effekt
Kort
halveringstid
Styrs genom
ATP
LMWH (t.e. Fragmin)
Ges s.c.
Håller 24t
Effekt
inom ca 4t
Ges p.o.
Waran
Oförutsägbar
halveringstid
Effekt inom
2-4d
Styrs genom
pK (INR)
AK vs trombolys
OBS!
Antikoagulation är inte samma sak som
trombolys!!!
Waran
—  Anti-vitamin K (AVK) behandling (FII, VII, IX, X)
—  Initial LMWH i 5 dagar eller till pK terapeutisk
—  PK INR – intervall: 2,1 – 3,0
—  Behandlingslängd förstagångs VTE: 6-12 månader
—  Coagucheck
—  Antidot: Vitamin K (Konakion)
10
Nya antikoagulantia (NOAK)
Just nu är Xarelto (rivaroxaban) godkänd för
behandling av VTE
+ snabb effekt
+ ingen pK provtagning behövs
- inget antidot
- relativ kort på marknaden, stora studier saknas
LMWH
+/- S.c. injection
+ Snabb effekt
-  Elemineras via njurar (OBS: njursvikt)
+ Mindre blödningsrisk
+ Inledande behandling
Gravida, cancer-patienter,
DVT - Behandling
—  Poliklinisk behandling: Fragmin s.c. + Waran
- remiss till hemostascentrum (trombosmott.) för
uppföjlning
—  Waran 3-6 månader. Vid recidiv ev stående
—  Stödstrumpor!!!!!!!
—  Inläggning: påverkad pat (smärtor och kraftig
svullnad) – ev Heparinifusion
11
DVT – Trombolys, trombektomi
—  Massiv svullnad (cirkulationshot)
—  svår smärta
—  ffa armvenstromboser
—  kort symtomduration (<7 dagar)
—  låg blödningsrisk
—  actylise för kateterburen trombolys
YTLIG tromboflebit
—  Vid nedre ytlig tromboflebit (nedanför knä)
—  NSAID-gel
—  Kompressionsstrumpa
—  Vid övre ytlig tromboflebit
—  Fragmin 200E/kg sc I 5-6d sedan halva dos I
ca 20d
—  NSAID-gel
LE - Behandling
—  LE med stabil hemodynamik
—  LE med instabil hemodynamik
—  Vid misstanke om LE ges heparin 5000E iv i
väntan om DT-LA
12
LE med stabil hemodynamik
—  Inläggning
—  Bolusdos heparin 5000E i.v. + syrgas första dygnet
—  Fragmin 200E/kg/dygn sc i minst 5 dagar och tills INR > 2.1
—  Waran fr.o.m. dag 1
LE med instabil hemodynamik Behandling
—  BT<100 mmHg, puls>100/min
—  AKM: syrgas, heparinbolus (5000 E iv) heparininfusion, vätsketillförsel
—  Överväg trombolys (Actilyse) på IVA/avd 75 om
symtomduration < 2 veckor och inga
kontraindikationer
Cavafilter
13
Patientfall 1
Du bli uppringd av en gynekolog. Hon vill skicka en patient
till dig på medicinkliniken för utredning: Kvinna 32 år
gammal, gravid v30. Kommer med ett svullet ben till gynakuten. Gynekologen tycker att benet är svullen. Hon tror
att det kan vara en propp.
Klinisk undersökning och Wells score
Malignitet (under senaste 6 mån eller palliation)
Paralys/pares/gipsbehandling av ben
Immobilisering > 3d eller större kirurgi inom 4v med narkos/
regional anestesi
Ömhet/smärta längs djupa vener
Helbenssvullnad
Vadsvullnad > 3 cm jämfört med andra benet
Ytliga kollateraler (ej varicer)
Pittingödem i det symtomatiska benet
Tidigare objektivt påvisad DVT
Alternativ diagnos minst lika sannolik -2
Patientfall 1
—  ULJ visar en hög DVT
—  Patienten påbörjar Fragminbehandling
—  uppföjlning på hemostasmottagningen
14
69-årig pensionär
—  Aldrig rökt
—  Lindrig psoriasis
—  Inkommer med ambulans efter att ha svimmat av på
Hemköp, vaknade efter 1-2 minuter. Dyspnoisk
—  Du kommer in på akutrummet
Anamnesuppgifter
—  Var helt avsvimmad. Enligt ambulansuppgifter så
har vittnen inte observerad kramper. Var
medvetslös i ca 1 minut. Sneglade ihop.
—  Inga hjärtklappningar/rusningar. Inga CBS.
—  Känner att han inte få tillräklig luft
—  Mama hade ytliga proppar
Status
—  AT: gott, opåverkat
—  Saturation 92 % utan O2, 97% med 4 l O2
—  Hjärta: regelbunden rytm 120/min, systoliskt
blåsljud med crescendo-decrescendo
karateristik över I2 hö.
—  Blodtryck 140/90 mmHg
—  Lungor: vesikulärt andningsljud bilateralt.
Normal perkussion.
15
Blodprover/Undersökningar på
akutrummet VILKA?
—  Vitalparameter: AF, HF, BT, Sat, Temp
—  Blodgas: pO2 på 7,5 (>9), pCO2 4,3 (ref 4,6-6), sat
utan syrgas kring 89%.
—  Snabb CRP: 12 (ref <5), snabb krea 77
—  EKG: Sinus, frekv 120, inkomplett hö-skänkelblock
—  Blodstatus, elektrolytstatus (Na, K, krea), CRP och
blodglukos u.a.
—  TroponinT u.a.
—  pK, APT!!!
Wells Score
Malignitet behandling senaste 6 mån eller
under palliation
Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 v
(som krävt narkos/regional anestesi)
Kliniska tecken på DVT
Puls > 100 min
Tidigare verifierad VTE
Hemoptys
LE mer sannolikt än andra diagnoser
Låg sannolikhet <= 4p, hög sannolikhet > 4p
Vilken behandling/undersökning?
—  Heparin 5000E iv
—  Syrgas
—  Vätska (t.e. Ringer 1000ml på 6-8t)
—  DT lungartärer
16
Vidare utredning?
—  Malignitetsutredning
—  PSA kraftigt förhöjt (97 mmol/l) – remiss till
urologen
Utredning efter LE/DVT på en
trombosmottagning
—  Koagulationsutredning < 50 år
—  Malignitetsutredning
Cancer och VTE
—  20% pat med VTE har känd cancer
—  Cancerförekomst hos patienter med spontan VTE är 10%
under första året
17
Risk för VTE beroende av cancertyp
140
Rate per 10,000 patients
120
120
117
100
Ovary
110
Brain
98
Pancreas
81
80
76
Lymphoma
61
60
Leukaemia
40
Colon
20
Lung
0
Cancer type
Levitan et al, Medicine 1999
Waranbehandling vid VTE och malignitet
—  hög recidiv risk
—  hög blödningsrisk
—  blödnings risk ej korrelerad till PK-värde
—  interaktionsrisk med tumörbehandlingen
—  complianceproblem vid kräkningar, diarréer m.m.
—  problem vid invasiva procedurer (biopsi, operation)
LMWH och cancer
—  Kan ersätta warfarin i sekundär prevention och långvarig
behandling av VTE hos cancersjuka
Fördelar med LMWH
• 
• 
• 
• 
• 
En dygnsdos
Används som monoterapi
Kortare vård på sjukhus
Bättre livskvalitet
Längre överlevnad
18
Patientfall till
Du får in ett akutlarm: En patient med känd APCresistens som behandlas med Waran pga tidigare LEx2
kommer in akut med ambulans. Han fick på
restaurang plötsligt dyspné och bröstsmärtor. Under
ambulanstransporten tilltagande försämring då han
blir alltmer hypoxisk (Sat 89% med 15l O2). Hypoton
med BT 80/40. Vaken men något trög svar vid tilltal.
Vad vill du göra nu? Känd APC-resistens som behandlas med
Waran pga tidigare LEx2. Plötsligt
dyspné och bröstsmärtor. Under
ambulanstransporten tilltagande
försämring (Sat 89% med 15l O2).
Hypoton med BT 80/40. Vaken men
något trög svar vid tilltal.
A.  ULJ hjärta på akutrummet B.  Wells Score C.  D-­‐dimer D.  DT-­‐lungartärer Ortopedjouren på ditt sjukhus ringer dig i din egenskap av
medicinjour, då han har en patient som behöver opereras
på grund av en höftfraktur. Problemet är att patienten står
på Waran och har ett PK-INR-värde på 4,6. Hon blöder
kraftigt och har en dislocerad fraktur och behöver därför
opereras så snabbt som möjligt.
Har du några mot-frågor?
Vilket läkemedel rekommenderar du att ge för att få ner
INR-värdet omedelbart?
Rekommendation efter OP?
19