1. No category

UpDate 2015
Djup ventrombos
Lungemboli
Mårten Söderberg, överläkare, med dr
VO Internmedicin Södersjukhuset, 118 83 Stockholm
[email protected]
tel 08-616 3129
Litteratur
Nationella riktlinjer 2004, socialstyrelsen.se
SBU-rapport Blodpropp. 2002;158, sbu.se
Vårdprogram LE/DVT, koagulationsutredning, internetmedicin.se
Läkemedelsinformation bl a om NOAK, ssth.se och janusinfo.se
ACCP 9th Guidelines. Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest 2012;141:e419s-e494s
Scientific Statement (AHA 2011). Management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, and
chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2011;123;1788-1830
2014 ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism. Eur Heart J 2014 doi:10.1093/eur.heartj/ehu283
AHA/ASA 2011, Scientific Statement . Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis.
Stroke 2011;42:1158-92
Strijkers, et al. Management of DVT and prevention of post-thrombotic syndrome. BMJ 2011;343:d5916
Blombäck M m fl. Koagulationsnytt. Natur och Kultur 2006, engelsk version 2009, 2013
Gottsäter A, Svensson PJ. Klinisk handläggning av venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010
Själander A, et al. Trombosutredning. Läkartidningen 2010;107:679-681
Schulman S, Lindström K. Venös tromboembolism och medel mot trombos. Läkemedelsboken 2015
Johnsson H, Stigendal L. Waran och Waranbehandling – en handbok. SSTH/Nycomed 2010
3
Epidemiologi vid VTE, DVT/LE
Incidens: DVT: uppemot 200/100.000/år
LE: 20-60/100.000/år + direkt dödande LE ~1.000/år
Incidens: m:kv 1:1 (men kv i unga, män i äldre åldrar)
Komplikation till annan sjukdom vanligt (operation, gips, cancer,
trauma, annan sjukdom, infektion mm)
Mortalitet: 2-5 % med behandling, 20-30% obehandlad
AVK-medel sänker mortalitet med ~75%
SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE. Vårdprogram: AVK-behandling, riktlinjer och praktiska råd
inom Stockholms läns landsting 2004 Själander A, et al. Trombosutredning. Läkartidningen 2010;107:679-681
4
Epidemiologi, forts
Recidivrisk 10% 1:a året, därefter 5-7% / år i minst 6-7 år
Högre recidivrisk vid kvarstående riskfaktor eller endogen trombos
6 mån efter LE har 66% normal lungfunktion,
5% av LE pt får kronisk lungembolism
SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE. Vårdprogram: AVK-behandling, riktlinjer och praktiska råd
inom Stockholms läns landsting 2004 Själander A, et al. Trombosutredning. Läkartidningen 2010;107:679-681
5
Patofysiologi, Virchow´s triad
Hyperkoagulation
•
•
•
•
•
•
•
•
Graviditet och
postpartum
Östrogenbehandling
Trauma eller kirurgi
Inflammation
Malignitet
Nefrotiskt syndrom
Sepsis
Trombofili
Cirkulatorisk stas
Kärlväggsskada
•
•
•
•
•
•
Trauma eller kirurgi
Venpunktion
Kemisk irritation
Hjärtklaffsjukdom
Ateroskleros
Kvarvarande katetrar
Jerjes-Sanchez C. Eur Heart J 2005;26:3–4.
Lip GY, Blann AD. J Am Coll Cardiol 2000;36:2044–6.
•
•
•
•
•
Förmaksflimmer
Hjärtsvikt
Immobilisering, paralys
Venös insufficiens
Venös obstruktion
orsakad av tumör,
fetma eller graviditet
6
Riskfaktorökning, Odds Ratio
Hög riskfaktorökning (OR >10)
Fraktur (höft, ben)
Stor kirurgi
Ryggmärgsskada
Plastikoperation
(höft, knä)
Stort trauma
AT-brist, hmz APC-R
AMI inom 3 mån
Sjh vård för FF/svikt
Tidigare VTE
OR, Odds ratio. AT, antitrombin, hmz, homozygot, APC-R, APC-resistens. AMI, hjärtinfarkt, FF, förmaksflimmer, VTE
Venös tromboembolism.
Anderson FA, Spencer FA. Risk Factors for VTE. Circulation 2003;107:9-17.
SBU – Blodpropp. 2002. ESC Guidelines 2014
Riskfaktorökning, Odds Ratio
Medelhög riskfaktorökning (OR 2-9)
Artroskopi i knä
CVK
P-piller, HRT, IVF
Graviditet/postpartum
Autoimmun sjukdom
Cancer, kemoterapi
Hjärtsvikt
Respiratorisk
insufficiens
Stroke med pares
Infektion (pn, UVI, HIV)
Heterozygot APCresistens
Ospecificerad trombofili
Östrogen, Epo-behandl
Hyperhomocysteinemi
Protrombingenmutation
CVK, central venkateter. HRT, hormone replacement therapy. IVF, in vitro fertilization. Pn, pneumoni, UVI,
urinvägsinfektion.
Riskfaktorökning, Odds Ratio
Svag riskfaktorökning (OR <2)
Ökande ålder
Graviditet/antepartum
OR, Odds ratio. HT, hypertoni
Laparoskopi
Varicer
Immobilisering > 3d
Diabetes, fetma, HT
Exponeringsfaktorer
Stroke med pares
Akut KOL med assisterad
ventilation
3
Hjärtinfarkt
Grav hjärtsvikt (III-IV)
Akut KOL utan ventilation
Sepsis, Sängläge
2
Infektion, inflammation
CVK, PAC
1
Ingen exponering
0
Ökad risk
Låg risk
0
Riskfaktorer
CVK, central venkateter. PAC, port-a-cath.
HRT, hormone replacement therapy,
MPN, myelodysplastisk neoplasi.
RF, riskfaktor/-er
VTE, venös tromboembolism.
1
Ingen
Dehydr.
riskfaktor Hb
TPK
Varicer
Hereditet
HRT
Fetma
2
3
>65 år
Trombofili
Gravid
Tid. VTE
P-piller
Cancer
Nefros
el
MPN
≥3 RF
eller
från ruta 1
2 RF
eller
från ruta 1
≥2 RF
från ruta 2
Profylax mot VTE
Postoperativ primärprofylax, framförallt vid:

Ortopedi vid större fraktur i bäcken/ben
Artroplastik på nedre extremitet
Laparotomi (motsv) och ålder > 40 år
Reoperation

Tidigare VTE, utbredda symtomatiska varicer eller
koagulationsrubbning
Malignitet
Fetma (BMI >30 kg/m2)
Operationstid >90 minuter
P-piller eller östrogen som inte satts ut 1 mån preop
Graviditet
 Ge LMH i profylaxdos 2-4 veckor (ev längre hos vissa)
Schulman S, Lindström K. Läkemedelsboken 2015. Bergqvist D, Eriksson B, Eriksson H, Nyman U, Ljungström K-G, Schulman S, et al.
Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004.
Padua Prediction Score
- för internmedicinska pt
Riskfaktor
Poäng
Aktiv cancer
3
Tidigare DVT el Lungemboli
3
Sängbunden i minst 3 dygn
3
Känd trombofilidefekt
3
Kirurgi eller trauma senaste månaden
2
70 år eller äldre
1
Hjärtsvikt och/eller respiratorisk insufficiens
1
Ischemisk stroke eller hjärtinfarkt
1
Akut infektion och/eller reumatologisk sjukdom
1
Fetma (BMI ≥ 30 kg/m )
2
1
Pågående hormonbehandling
1
≥ 4 poäng = hög risk (11% tromboembolism utan profylax)
< 4 poäng = låg risk (0,3% tromboembolism utan profylax)
Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at
risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. Thromb Haemost 2010;8:2450-7.
DVT, symtom och fynd
13
Inflammationstecken:
smärta (90%), svullnad, rodnad,
värmeökning, nedsatt funktion,
feber
Ökat vadomfång
Homan´s tecken
Gångproblem, konsistensökning
Flegmasia cerulea dolens
Flegmasia cerulea alba
Symtom och fynd är
ospecifika och kan
förekomma vid många olika
tillstånd
13
Viktiga differentialdiagnoser till DVT
Ensidig
bensvullnad
Venös insufficiens
Varicer/åderbråck
Tromboflebiter
Posttrombotiskt syndrom
Muskelbristning (trauma?)
Erysipelas
Hematom
Baker cysta med eller utan ruptur
Artrit
Artros
Bilateral
bensvullnad
Kronisk venös insufficiens
Hjärtsvikt
Hypoproteinemi (leversvikt njursvikt)
Lymfödem (kan vara ensidigt?)
Obs! att sjukdomar med ödemtendens kan debutera ensidigt
Wells score vid DVT
Kliniskt fynd eller symtom
Poäng
Aktiv cancer (pågående behandling el avslutad senaste 6 mån eller
pågående palliativ behandling)
1
Paralys, pares, nyligen gipsat ben
1
Nyligen sängbunden > 3 d eller omfattande kirurgi senaste 12 v
1
Lokaliserad ömhet längs det djupa vensystemet
1
Hela benet svullet
1
Vadomfång > 3 cm större än på asymtomatiska sidan
1
Pittingödem (mer på symtomgivande sidan)
1
Kollateralflöde i ytliga vener (ej varikösa)
1
Tidigare objektivt påvisad djup ventrombos
1
Alternativ diagnos lika eller mer sannolik än DVT
-2
<2p=
≥ 2p=
Låg sannolikhet för DVT
Hög sannolikhet för DVT
Wells et al Lancet 1997, Ann Intern Med 1998 Rev: NEJM 2003: 349: 1227-35. SoS 2004, SBU 2002.
Goodacre et al. Meta-analysis; the value of clinical ass… Ann Intern Med 2005;143:129-39
16
17
Primary Care Rule (for DVT)
Parameter
Point/-s
Male
1
Use of hormonal contraceptives
1
Active cancer in past 6 mo
1
Surgery in previous month
1
Absence of leg trauma
1
Distention of collateral leg veins
1
Difference in calf circumference ≥3 cm
2
Abnormal D-dimer assay result
6
Very low risk = score ≤3 points
Increased risk = score ≥4 points
Toll DB, Oudega R, Vergouwe Y, Moons KG, Hoes AW. A new diagnostic rule for deep vein thrombosis: safety and efficiency
in clinically relevant subgroups. Fam Pract. 2008;25:3-8.
19
När kan man avskriva DVT?
Normal flebografi
Normalt ultraljud (helben)
Låg sannolikhet + normalt proximalt ultraljud
Låg/interm. sannolikhet + normal D-dimer (ELISA)
Låg sannolikhet + normal D-dimer (Latex/SimpliRed)
Hög sannolikhet + normalt prox UL + underben neg
Hög sannolikhet + normalt prox UL + flebografi neg
Hög sannolikhet + normalt prox UL + neg. UL efter 1 v
Kearon C, et al. ACCP 9th Guidelines on Antithrombotic therapy.. Chest 2012;141:e419s-
D-dimer
Nedbrytningsprodukter av fibrinogen i plasma.
Sensitivitet 68-100% men låg specificitet.
Olika känsliga metoder. Kvantitativa ELISA-metoder bäst.
Bidrar till att utesluta men inte bekräfta VTE.
Förhöjda nivåer 1:a veckan vid VTE, sjunker därefter
D-dimer kan vara lågt första dygnet!
Fördelar:
Negativ/normal D-dimer (<0.25 mg/L) i komb. med låg klinisk sannolikhet =
låg sannolikhet för DVT/LE
Nackdelar:
Höga värden ses hos äldre, vid infektioner, inflammationer, DIC, septikemi,
malignitet, blödning, graviditet, trauma, kirurgi, sjukhusvårdade, mm
Ny studie, Schouten BMJ 2015;346:2492:
.. .åldersjusterad cut-off för D-dimer (ålderx10) ökade klart specificiteten utan att påverka sensitiviteten, och därigenom
förbättra den kliniska användbarheten av D-dimer hos pt äldre än 50 år med icke-hög klinisk sannolikhet för VTE.
Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer.. BMJ 2015;
346:2492, Bates SM, et al. ACCP 9th Guidelines. Diagnosis of DVT, in: Antithrombotic therapy.. Chest 2012;141:e351s-e418s
Ultraljud av ben
Diagnostik – Helbens ultraljud med doppler
3-punkts ultraljud:
Ny metod. Fys lab avgör vilka pt som kan genomgå denna
förenklade undersökning
UL fördelar:
Standardmetod, icke-invasiv,
Differentialdiagnostiskt: man kan se t ex hematom, cystor
UL nackdelar:
Problem vid posttrombotiskt syndrom, svårtolkat under knä och
ovan ljumske, individuell tolkning
Bates SM, et al. ACCP 9th Guidelines. Diagnosis of DVT, in: Antithrombotic therapy.. Chest 2012;141:e351s-e418s
Flebografi
Gold standard, välanvänd metod
Kontrastinjektion ges i ven på fotrygg, retrograd kontrastfyllnad
Fördelar:
Gold standard, säker.
1:a hand vid tidigare trombos i samma ben, bäckentrombos och vid
ev trombolys/kirurgi
Nackdelar:
Invasiv, smärtsam, ger ej diff. diagnoser
ej vid: ödem, njursvikt, kreatinin ≥200 µkat/L, metforminbehandling
Bates SM, et al. ACCP 9th Guidelines. Diagnosis of DVT, in: Antithrombotic therapy.. Chest 2012;141:e351s-e418s
DVT - handläggning
Kliniskt fysiologiskt lab:
Ultraljud med doppler (duplex)
Helbensultraljud, proximalt ultraljud
Bilddiagnostik via röntgen:
Flebografi, DT, MR, proximalt ultraljud
Provtagning (för att inleda och styra behandling):
Hb, LPK, TPK, PK, APTT, kreatinin, GFR, vikt.
Gärna: ASAT, ALAT
D-dimer endast vid låg klinisk misstanke
23
DVT finns på många ställen…
Öga
Arm
Mesenterialven
Lungemboli - epidemiologi
Dödlig lungemboli hos vuxna:
15% av alla på sjukhus
70% får diagnos först vid obduktion
Av de som dör avlider 2/3 första timmen
Endast 50% av de som dör har massiv LE
Subsegmentella LE hos c:a 20% av de som avlider
Det gäller att misstänka, diagnosticera
och behandla i tid!
Vårdprogram för VTE och AVK-behandling hos vuxna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2004
LE – definitioner enligt AHA 2011
”Massiv LE”
”Akut LE med kvarstående hypotension (SBP <90 mm Hg i >15
min eller behov av inotropt stöd, som inte beror på annan orsak än
LE, som t ex arytmi, hypovolemi, sepsis el vänsterkammarsvikt),
pulslöshet, eller uttalad bradykardi (HR <40/m med chocksymtom)”
”Submassiv LE”
”Akut LE utan tecken på systemisk hypotension (SBP < 90 mmHg)
men med tecken på HK-dysfunktion eller myokardskada”
”Låg-risk LE”
”Akut LE utan fynd av kliniska markörer som talar för sämre prognos
som definierar massiv- och sub-massiv LE”
Lungembolisyndrom
Akut dyspné
~75%
Pleurit/
hemoptys
~20%
Högersvikt/
chock
~5%
Viktiga differentialdiagnoser i respektive grupp:
Astma/KOL
Pleurit, bronkit
Hjärtinfarkt/tamponad
Bronkit/Pneumoni
Perikardit,
mitralisstenos
Pneumoni vid KOL,
sepsis
Viroser/influensa
Pneumoni, tbc
Myokardit
IHD/Hjärtsvikt
Lungtumör, abscess
Aortadissektion
Pneumothorax
Pneumothorax
Ventilpneumothorax
Eriksson H. Sahlgrenska Univ sjukhuset, VPR VTE VG, Internetmedicin 2014
28
Lungemboli – symtom
Symtom
Prevalens
Dyspné
80%
Bröstsmärta (pleurasmärta)
52%
Bröstsmärta (substernal)
12%
Hosta
20%
Svimning
19%
Hemoptys
11%
Bell. Simon. DeMets. Am J Med. 1977;62:355. Miniati M, Prediletto R, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864-
28
29
Lungemboli – fynd
Fynd
Prevalens
Takypné ≥20/min
70-90%
Rassel vid auskultation
50-60%
Takykardi >100/m
30-45%
Temp 37,5o -38,5oC
40%
Samtidig djup ventrombos
15%
Cyanos
10%
Stein PD, Salzman HA, Weg JG, et al. Am J Cardiol 1991;68:1723-24
Wells score vid Lungemboli
Kliniskt fynd eller symtom
Poäng
Lungemboli lika eller mer sannolik än andra diagnoser
3
Kliniska tecken på DVT
3
Immobilisering ≥ 3 d eller större kirurgi inom 4 v
1,5
Tidigare verifierad VTE
1,5
Puls > 100 / min
1,5
Malignitet under behandling senaste 6 mån eller palliation
1
Hemoptys
1
< 4 p: Låg sannolikhet för LE
≥ 4 p: Hög sannolikhet för LE
Wells PS, et al. Lancet 2001, SoS 2004, SBU. vanBelle, et al. Christopher study 2006.
31
32
Lungemboli - atypiska symtom
Misstänk alltid LE vid oklara fynd av:
Försämring vid KOL/hjärtsvikt
Subfebrilitet ffa postoperativt
Arytmi, svimning, andnöd
Andnöd och bröstsmärta, även vid TropT- och EKG
förändringar!
Recidiverande ”pleuropneumonier”
Nedsatt kondition, trötthet hos cancerpt
Vårdprogram för VTE och AVK-behandling hos vuxna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2004
Lungemboli - atypiska symtom
Lungemboli är däremot ovanligt hos:
Yngre, utan riskfaktorer med få fynd och med
infektionssymtom!
Pt med enbart bröstsmärta
Pt där annan diagnos är säkerställd, t ex aortadissektion,
pneumoni, hjärtinfarkt, sepsis, KOL/exacerbation med NLI –
som svarar kliniskt adekvat på given behandling
Var alltid beredd att ompröva din diagnos!
NLI, nedre luftvägsinfektion
35
Hjälpmedel – vad talar för LE?
EKG
Övergående EKG förändringar är vanligt!
Takyarytmi, förmaksflimmer, ST-T-förändringar,
grenblock, högerbelastning, QRS-patologi, Tnegativisering, S1Q3T3,
Lungrtg
Atelektas, infiltrat, pleuravätska, lunginfarkt,
kilformad defekt, hjärtförstoring, uppdragen
diafragma, fokal oligemi
Blodgas
Typiskt fynd: Hypoxi, hypokapni
Hjärt-eko
Påvisad tromb, HF/HK påverkan, mm
Markörer
 BNP,  Troponiner,  D-dimer,  CRP?
EKG
T-negativisering
”S1 Q3 T3 ”
36
Lungemboli och lungröntgen
Det är omöjligt att bedöma om ett infiltrat är orsakat av LE
eller pneumoni
Infiltrat är vanliga vid LE på grund av ischemi, blödning
eller lunginfarkt
Infiltrat måste bedömas tillsammans med anamnes,
symtom och status
Feber och CRP-stegring ses vid både LE och pneumoni
LE kan förekomma med normal lungrtg
Nyman U. Radiologisk diagnostik av lungembolism. I: Gottsäter A, Svensson PJ. Venös tromboembolism.
Studentlitteratur 2010
Ekokardiografi vid lungemboli
Högerkammarpåverkan, definition, någon av:
Direkt påvisande av tromb
Ökat PAP > 50 mmHg
Paradoxal väggrörlighet
Dilaterad HK > 30 mm
Tricuspidalisinsufficiens >2,6 m/s HK/VK > 1
Dilaterad V Cava eller A Pulm
Vid svår chock kollaberar HK
>50% normala TTE vid LE
TTE, tranthorakal ekokardiografi, PAP, pulmonary artery pressure, HK, högerkammare, VK, vänster kammare
McConnell MV et al. Regional RV dysfunction…Am J Cardiol 1996;78:469-73. Ribeiro A. Doctoral Diss, Karolinska Institutet.
1999
Ekokardiografi vid lungemboli, 2
Högerkammardysfunktion, enligt AHA 2011, minst en av:

HK-dilatation (apikal HK diameter/LV diameter: 0.9) el HKsystolisk dysfunktion på ekokardiografi

RV-dilatation (RV diameter/VK diameter 0.9) på DT thorax

Ökning av BNP (>90) eller NT-pro-BNP (>500 pg/mL)

EKG:nytillkommen komplett/inkomplett höger grenblock,
anteroseptal ST-förändring eller anteroseptal T-vågsinversion
HK, höger kammare, VK, vänster kammare, DT, datortomografi, BNP, brain natriuretic peptide, NT, N-terminal BNP
*Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep
vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2011;123;1788-1830
Kill Your Darlings!
Infiltrat på rtg och
CRP-stegring är inte
alltid pneumoni!
EKG-förändringar och
troponinstegring är
inte alltid hjärtinfarkt
40
PERC – Pulmonary Embolism
Rule-out Criteria
- hos lågrisk-patienter
Kriterium
Kriterium
Ålder < 50 år
Ingen ensidig bensvullnad
Puls < 100 /min
Ingen nylig kirurgi
Perifer saturation > 94%
Ingen tidigare DVT eller LE
Ingen hemoptys
Ingen hormonbehandling
 Om alla kriterier är uppfyllda är risken för LE < 2 %
Carpenter CR, Keim SM, et al. Differentiating low-risk and no-risk.. J Emerg Med 2009;36:317-22
Klin JA, Mitchell AM, et al. Clinical criteria to prevent.. J Thromb Haemost 2004;2:1247-55
Description: Pulmonary embolism (PE) can be a severe disease and
is difficult to diagnose, given its nonspecific signs and symptoms.
Because of this, testing patients with suspected acute PE has
increased dramatically. However, the overuse of some tests,
particularly computed tomography (CT) and plasma D-dimer
measurement, may not improve care while potentially leading to
patient harm and unnecessary expense.
Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD. Evaluation of patients with suspected acute
pulmonary embolism: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians.
Ann Intern Med 2015;163:701-711.
Best Practice Advice 1: Clinicians should use validated clinical
prediction rules to estimate pretest probability in patients in whom
acute PE is being considered.
Best Practice Advice 2: Clinicians should not obtain D-dimer
measurements or imaging studies in patients with a low pretest
probability of PE and who meet all Pulmonary Embolism Rule-Out
Criteria.
Best Practice Advice 3: Clinicians should obtain a highsensitivity D-dimer measurement as the initial diagnostic test in
patients who have an intermediate pretest probability of PE or in
patients with low pretest probability of PE who do not meet all
Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria. Clinicians should not use
imaging studies as the initial test in patients who have a low or
intermediate pretest probability of PE.
Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD. Evaluation of patients with suspected acute
pulmonary embolism: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians.
Ann Intern Med 2015;163:701-711.
Best Practice Advice 4: Clinicians should use age-adjusted D-dimer
thresholds (age × 10 ng/mL rather than a generic 500 ng/mL) in
patients older than 50 years to determine whether imaging is
warranted.
Best Practice Advice 5: Clinicians should not obtain any imaging
studies in patients with a D-dimer level below the age-adjusted cutoff.
Best Practice Advice 6: Clinicians should obtain imaging with CT
pulmonary angiography (CTPA) in patients with high pretest
probability of PE. Clinicians should reserve ventilation–perfusion
scans for patients who have a contraindication to CTPA or if CTPA is
not available. Clinicians should not obtain a D-dimer measurement in
patients with a high pretest probability of PE.
Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD. Evaluation of patients with suspected acute
pulmonary embolism: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians.
Ann Intern Med 2015;163:701-711
Lungskintigrafi
Ventilations (V)- och perfusions- (Q) skintigrafi.
Injektion av isotop (Tc, Xe, Kr)
Dx: V/Q mismatch (normal ventilation i emboliserat område)
Fördelar:
Rel lättillgänglig, noninvasiv. Få biverkningar.
Normal perfusionsscintigrafi i komb med låg klin sannolikhet
utesluter relevant LE
Nackdelar:
Endast kontorstid. Många inkonklusiva undersökningar,
tolkningsvariationer, låg specificitet.
16% av friska har patol Q-scan.
Ref: The PIOPED Investigators. Value of V/Q-scans….JAMA 1990;20;33-39. PISA-PED 1996
DTLA (datortomografi av lungartärer)
DTLA / spiral-CT teknik / Multi-slice: 1-2 mm snitt, 32 snitt/s.
Specificitet: 89-100% Sensitivitet: 64-100%,
Dx: Ursparning i kontrastförstärkta artärer
Utnyttja DT-bilden: H-V kammar tvärdiameterratio >1,5 indikerar
HK-påverkan
Fördelar:
Lättillgänglig, snabb (10-20 s), kräver ej kateter
Differentialdiagnostiskt. Numera förstahandsmetod!
Nackdelar:
Hög kontrastdos (dock lägre än vid pulm-angiografi)
Låg diagnostisk säkerhet vid subsegmentell LE.
Risk vid njursvikt, diabetes (metformin), graviditet (risk för
fosterskada dock försumbar)
Ref: Christiansen 1997, Remy-Jardin 1998, Goodman 1995 m fl
47
När kan man avskriva LE?
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
pulmonalisangiografi
MDCT (multidetektor CT)
SDCT (singeldetektor CT) och normalt UL av ben
V/Q skintigrafi
SPECT?
Låg/interm. sannolikhet + neg D-dimer (ELISA)
Låg sannolikhet + neg D-dimer (latex/SimpliRed)
ESC Guidelines on Acute Pulmonary Embolism 2014, ACCP 9th Guidelines on Antithrombotic therapy 2012
Suspekt LE
Wells score
Hemodynamik
stabil
Låg
sannolikhet
Hög
sannolikhet
Hemodynamik
instabil
Ej kritisk
sjukdom
Echokardiografi
D-dimer
Låg
Kritisk
sjukdom
HK
dysfunktion
Förhöjd
DT Thorax
(MDCT)
LE utesluten
Negativ
LE
diagnoticerad
Ej HK
dysfunktion
Annan diagnos
sannolik
Markörer för riskstratifiering *
Kliniska
markörer
Chock
Hypotension (SBT <90 mmHg)
HK dilatation, hypokinesi mm på
HK dysfunktion hjärtecho/DT/hjärt-kateterisering
Förhöjt BNP/NT-proBNP
Myokardskada
Troponiner förhöjt
SBP, systolisk blodtryck, HK, höger kammare.
*ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute PE, 2014
Tecken på instabil hemodynamik vid akut lungemboli,
2 eller flera av följande kriterier:

Blodtryck <100 mmHg (el. blodtrycksfall >50 mmHg)

Troponin stegrat

”Dödens triad” (2 av 3: svår dyspné, syncopé, puls>BT)

Hypoxi (saturation <95% hos lungfrisk)

Högerkammarpåverkan på ekokardiografi

BNP stegrat >500 pg/mL
Ref: Blombäck M et al. Koagulationsnytt 2010
sPESI - Simplified PESI – Pulmonary Embolism Severity Index
- Bedömning av risken för mortalitet inom 30 dygn
Variabel
Poäng
Ålder > 80 år
1
Canceranamnes
1
KOL eller hjärtsvikt
1
Takykardi (HF > 110/min)
1
Blodtryck < 100 mmHg
1
Saturation < 90%
1
0 poäng = LÅG RISK = 1.1% mortalitetsrisk inom 30 dygn
≥1 poäng = HÖG RISK = 8,9% mortalitetsrisk inom 30 dygn
"This study shows that the simplified PESI successfully predicts 30-day mortality after acute symptomatic PE. The simplified score
had good discrimination and calibration, and an external data set validated the generalizability of its predictive accuracy.“
Jimenéz D, Aujesky D, Moores L, et al. RIETE Investigators. Simpification of the pulmonary embolism severity index for
prognostication … Arch Int Med 2010;15:1383-9
Mårten Söderberg, 2015
Riskstratifiering, ESC Guidelines 2014
Tidig mortalitetsrisk
relaterad till
lungembolism
Chock eller
hypotension
PESI III-V
eller sPESI >1
HK-dysfunktion
påvisad
bilddiagnostiskt
Kardiella
hjärtmarkörer1
+
(+)2
+
(+)2
Intermediär
- hög
-
+
Båda positiva
Intermediär
- låg
-
-
En eller ingen positiv
-
-
Båda negativa (om gjort)
Hög
Intermediär
Låg
1
2
Riskmarkörer och scorer
NT-proBNP, troponiner
Vid chock/hypotension behöver inte PESI beräknas
Mårten Söderberg, 2015
52
Lungemboli:
Chock och hypotension utesluten
sPESI >1
Ekokardiografi
Troponiner
Om en patologisk antikoagulation
Mårten Söderberg, 2015
sPESI = 0
Antikoagulation
Båda patologiska antikoagulation el
trombolys i utvalda
fall
DVT/LE vid graviditet
Ultraljud (UL) i första hand
MRA om UL inte är tillgängligt eller icke-konklusivt
Diagnostik
Perfusionsscint med reducerad aktivitet
förstahandsmetod (?), ger minst stråldos till modern
och obetydlig dos till fostret.
DTLA bra alternativ om scint inte är tillgängligt.
Alltid UFH/LMH, aldrig warfarin/NOAK.
Behandling
Svår situation: LE med chock i sen graviditet eller
direkt postpartum – vad göra? Oklart.
Faktorer som bidrar tll cirkulatorisk kollaps vid akut LE
Ökat HK afterload
HK dilatation
HK syrgasavlämnande 
Tricuspidalisinsuff
HK väggtension 
HK kranskärlsperfusion 
Kardiogen chock
Systoliskt bltr 
Neurohormonell aktivering
Myokardiepåverkan
Död
Låg cardiac output
VK preload 
HK output 
HK syrgasbehov 
HK ischemi
HK kontraktilitet 
Alternativa behandlingar vid kritisk LE
Prioritering vid akut kritisk LE

Intravenös trombolys ska användas i första hand, men alternativ måste
finnas om trombolys bedöms kontraindicerad eller inte har tillräcklig effekt.

ESC 2014 rekommenderar kirurgisk embolektomi i andra hand.

Kateterburen fragmentering anges som alternativ endast om tillgång
till kirurgi saknas.
AHA 2011 anger att såväl kateterburen fragmentering som kirurgi kan
övervägas när trombolys bedöms vara kontraindicerad.
9th ACCP 2012 likställer kateterburen behandling och kirurgi vid kontraindicerad
eller misslyckad trombolys samt vid progredierande chock .
Mårten Söderberg, 2015
Algoritm som stöd för val av
behandling vid LE
Hypotension
Massiv LE
Hög risk
Normotensiv icke massiv LE
Låg risk

HK-dysfunktion (DT/Eko)
eller
Pos. markörer (BNP/TnT)

Trombolys
Intervention?
Trombektomi
Submassiv LE
Intermediär risk
Ej HK dysfunktion
Neg markörer
Låg risk


Ej rutinmässigt
trombolys, ev UFH
LMH/warfarin, (NOAK?)
LMH/warfarin, eller
rivaroxaban/apixaban
Tidig polikliniskt?
Lungemboli - trombolys eller ej?
Normal cirkulation, normal ekokardiografi 
Ska inte ha trombolys. Heparin/LMH/warfarin/NOAK(?) har låg
dödlighet och få risker. Bra klinisk effekt, evidens.
Cirkulationspåverkan, instabil cirkulation (chock) 
Hypotension, takykardi, hypoxi trots O2, el sviktande HK (akut
pulmonell HT med HK-belastning). Bör ha trombolys. Beakta
kontraindikationer. Klinisk erfarenhet, Guidelines ESC/ACCP.
Högerkammarpåverkan men stabil cirkulation 
Trombolys eller heparin/LMH/warfarin?
Det är fortf oklarheter. Nya studier1 är pos men risker finns.
1Meyer
G, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk PE, PEITHO-Investigators. NEJM
2014;370:1402-11
58
Understödjande behandling vid LE
Akut HK-svikt är den dominerande dödsorsaken vid akut LE
Syrgas
Måttlig hypoxi och hypokapni är vanligt,
normaliseras med O2
Vätska
Försiktighet vid HK-svikt som kan förvärras.
Ge vasokativa l-m om pt ej svarar på 1000 mL
kristalloid infusion
Noradrenalin: Pos inotropi på HK, ökar koronar
perfusion
Dobutamin: Pos inotropi, perifer vasokonstriktion,
Inotropi
risk för blodtrycksfall
Vasopressorer
Adrenalin: Pos inotropi, risk för takyarytmier
Levosimendan: Pos inotropi, ger pulmonell och
systemisk vasodilatation. Risk för bltrs-fall.
Mårten Söderberg, 2015
Trombolysalternativ
Normaldos
10 mg på 2 min, därefter 90 mg på 2 tim
Kritisk situation
0,6 mg/kg, max 50 mg, på 10 min, därefter 50
mg på 90 min
”Säker dos”
Halva doseringen enligt vikt
Försiktig
dosering
50 mg på 30 min, därefter 50 mg på 90 min
Extra försiktig
dosering
50 mg på 60 min (ej bolus), därefter ny
bedömning, ev sedan 0,6 mg/kg (max 50 mg)
på 60 min
Pågående UFH stängs av vid trombolysstart. UFH utan ny bolus
startar 1 tim efter avslutad trombolys. APTT tas efter 6 tim och
rekommenderas vara 70-110 sek.
Mårten Söderberg, 2015
Kontraindikationer mot trombolys
Absoluta kontraindikationer:
Pågående blödning
Tidigare intrakraniell blödning, major stroke inom 6 mån
Skada i CNS eller CNS–tumör
Större trauma, skallskada el kirurgi, inom 3 veckor
Gastrointestinal blödning inom 1 månad
Relativa kontraindikationer:
Ålder > 75 år
TIA/minor stroke inom 6 mån
Infektiös endokardit, perikardit
Nylig HLR, invasiv procedur 3 v
Okontrollerad hypertoni, >180/110
Pågående oral antikoagulantia
Svår leversjukdom
Pågående ulcus
Graviditet, +1 v postpartum
m fl
ESC Guidelines on Acute PE. Eur Heart J 2014. ACCP 9th Guidelines on antithrombotic therapy. Chest 2012
Lokal trombolys av DVT
Trombolys minskar utvecklingen av posttrombotiskt syndrom
Trombolys leder till fler öppetstånde vener jämfört med heparin
Trombolys leder till fler blödningskomplikationer än heparin
Underlag saknas för värdering av lokal trombolys
SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE. Vårdprogram: AVK-behandling, riktlinjer och praktiska råd
inom Stockholms läns landsting 2004. Socialstyrelsen 2004
Mårten Söderberg, 2015
62
Lokal trombolys av DVT
Trombolys – med syfte att motverka PTS
Underlaget för bristfälligt för att värdera perifer eller lokal
trombolys
Fler blödningskomplikationer
Endast vid enheter med erfarenhet av trombolysbehandling
SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE. Vårdprogram: AVK-behandling, riktlinjer och praktiska råd
inom Stockholms läns landsting 2004. Socialstyrelsen 2004
Mårten Söderberg, 2015
63
Indikationer för regional trombolys
Sätt temporärt cava-filter, ultraaljudsledd punktion av v. poplitea, mekanisk
trombektomi och därefter trombolys. Stentning om påvisad stenos.
Uttalad
Flegmasia cerulea
dolens/alba
Dvs sekundär arteriell stas.
Kombinerad trombolys arteriellt och venöst i
första hand, op i andra hand.
Ofta bakomliggande malignitet.
Proximal ileofemoral
DVT
I akut el kroniskt skede – May-Thurners
syndrom (vänster ben).
Associerat med p-piller och graviditet.
Ev palliativt vid stora
centrala tromboser
Enbart symtomlindring.
Mårten Söderberg, 2015
Vena Cava filter vid LE
Indikation
Klar kontraindikation mot antikoagulantia
Recidiverande LE trots antikoagulantia
Svåra blödningskomplikationer av antikoagulantia
Profylax mot LE under trombolys.
Risker
Migration, hela eller delar av filtret lossnar,
embolisering, perforation, förlorad effekt, blödning,
mm.
Teknik
Inlägges perkutant över ledare
Permanenta eller temporära (max 14 d) filter.
Mårten Söderberg, 2015
VTE – behandlingsalgoritm, 1
Provocerad
Oprovocerad
Antikoagulation
3 mån
Antikoagulation
3-6 mån
Avsluta
Wakefield TW, et al. Can Aspirin
Prevent Recurrent Thrombosis in
Extended Treatment for Venous
Thromboembolism?
Circulation 2014;130: 1031-33.
Låg risk
Avsluta
Medelhög
risk
ASA,
75 mg 1x1
Hög risk
Fortsatt
antikoagulation
Initial akut
behandling
Långtidsbehandling
Förlängd
behandling
UFH, LMH
alteplas
fondaparinux
warfarin*
rivaroxaban
apixaban
Embolektomi
Cava-filter
warfarin*
dabigatran
rivaroxaban
apixaban
LMH?
warfarin*
dabigatran?
rivaroxaban?
apixaban
ASA efter avslutad
antikoagulation (?)
≥5 dagar
≥ 3 månader
Tills vidare?
*inkl andra VKA
Behandling av djup ventrombos
Rutin
Rekommendation
Grad
Allmänt
omhändertagande
Stödstrumpa och mobilisering
2B
NSAID med kort t½ vid smärtor
2C
Vid kvarstående symtom – strumpa
med kompressionsgrad 2 (25–32
mm Hg), 2 års behandling
2B
LMH sc 1 gg/d, tills INR ≥2,0 i 1d
Warfarin parallellt, enl INR, eller
1B
2C
rivaroxaban elller apixaban
1B
Initial behandling
Behandling av djup ventrombos
Rutin
Rekommendation
Grad
Trombolytisk
behandling
Lokal trombolys via kateter med
alteplas (20 mg i 9 mg/ml NaCl)
500 ml/d i upp till 3 d, beroende på
venografisk förbättring.
2C
Samtidigt ges UFH 15 E/kg/h i.v.
Sekundärprofylax
Warfarin enligt individualiserad
behandlingstid, eller
1B
rivaroxaban eller apixaban
1B
Behandlingstider vid VTE
Trombofilidefekt inte känd/påvisad
Behandlingstid
Första DVT, distal, tillfällig riskfaktor
6 veckor
Första DVT, distal med okänd/permanent
riskfaktor eller proximal DVT
Första LE
6 mån (3 mån*)
Första insjuknandet, livshotande VTE
12 mån (6 mån*)
Första insjuknandet, aktiv cancer
Tills cancern är borta
Andra insjuknandet, kontralateral DVT
Som första DVT
Andra insjuknandet, ipsilateral DVT el LE
≥ 12 mån (6–12 mån*)
Tredje (eller fler) insjuknandet
Tills vidare
*Reducerad behandlingstid inom parentes vid hög blödningsrisk
Behandlingstider vid VTE
Trombofilidefekt känd/påvisad
Behandlingstid
Antitrombinbrist
Homozygoti för trombofilidefekt^
Tills vidare
Heterozygoti för flera defekter
Livshotande insjuknande med någon defekt
Protein C- eller protein S-brist
≥ 12 mån (6 mån*)
Kardiolipinantikroppar/lupusantikoagulans
Flera år
Förhöjd nivå av faktor VIII (>2,3 E/ml)
≥ 6 mån (3–6 mån*)
Heterozygoti för faktor V Leiden-mutation
Heterozygoti för protrombinmutation
Som utan defekt
^Ev med undantag för protrombingenmutation
*Reducerad behandlingstid inom parentes vid hög blödningsrisk
VTE – behandlingsalgoritm, 2
Indikation för
trombolys?
Indikation för
antikoagulantia
DVT: Hög risk, hotat ben
LE: Chock/HK svikt
Ge alteplas
enligt riktlinjer,
systemiskt eller
lokalt
Poliklinisk?
Kontraindikation?
DVT: riskstratifiering
Annan risk,
blödning, mm
LE: PESI 0
GFR <30
GFR >30
UFH/warfarin
LMH/warfarin eller
apixaban/rivaroxaban
Cavafilter?
Åtgärda risk
Antikoagulantia
Ge bolusdos i v Heparin 5.000-10.000 E el halv dos LMH vid LEmisstanke innan DT/scint! Tveksamt om det behövs vid DVT.
DVT eller LE utan hemodynamisk påverkan:
1. LMH: Inj Fragmin® 200 E/kg eller Innohep® 175 E/kg sc x 1 i 5-6
2. Parallellt Waran eller NOAK (Ej parallellt LMH vid NOAK)
Waran/Warfarin Orion (vita):
Individuell dos, följ PK(INR) ofta måldos 2,0 – 3,0.
Information, interaktioner, ansvarig kollega viktigt.
Ompröva indikationen årligen och vid svängande PK!
Nationella vårdprogram för VTE, Läkemedelsboken 2015, ACCP Guidelines 2012, ESC Guidelines 2014.
Antikoagulantia rekommendationer
Heparin
iv infusion
(UFH)
Omfattande tromboembolism
Initialt vid sinustrombos (?)
Vid risk för allvarliga blödningar
Initialt vid graviditet, hos överviktiga
Vid gravt nedsatt njur- och/el leverfunktion (alkohol!)
Endast LMH
Vid cancerassocierad trombos samt vid cytostatika
Trombos vid graviditet efter UFH (obs att Waran är
kontraindicerat vid graviditet)!
Inför planerad kirurgi , mm
Fördelar med warfarin
Nackdelar med warfarin
Välkänt, dokumenterat
Farmakologin
Mycket erfarenhet
Lång halveringstid
Lågt pris, tillgängligt
Individuell känslighet
Vita/blåa tabletter
Blödningsrisk
Biverkningar kända
Andra biverkningar
Interaktioner kända
Tät monitorering
Monitorering möjlig
Svårstyrt, interaktioner
Antidot finns
Färgämne
Warfarin/AVK-medel
Nya antikoagulantia
Måste monitoreras
Kan ej monitoreras
Långsamt insättande effekt
Snabbt insättande effekt
Lång T½
Kort T½
Smalt terapeutiskt intervall
Brett terapeutiskt intervall
Många interaktioner
Få interaktioner
Följsamhet oftast god
Följsamheten okänd, god?
Pris ~1 kr/tabl + provtagning
Pris ~ 10 kr/kapsel/tabl
Antidot – Ja, Konakion, PCC
Antidot – Nja, Praxbind (fII)
2016? Andexanet (fXa) 2017?
föda/läkemedel/alkohol?
föda/läkemedel/alkohol
PCC, protrombinkpmplexkoncentrat, Ocplex/Confidex.
Gottsäter A, Svensson PJ. Klinisk handläggning av venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010
ESC Guidelines 2014, ACCP 2012, mm
77
Blann, A. D et al. BMJ 2003;326:153-156
NOAK, nya orala antikoagulantia
apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto) är godkända för akut
behandling av stabila DVT och LE. Dabigatran är endast godkänd
på samma indiaktion EFTER initialt 5 d med UFH/LMH.
Indikationer att initialt välja NOAK:


Stabil okomplicerad DVT eller LE
Inga påtagliga kontraindikationer eller risker
Se nästa sida (tyvärr ganska mycket…)
 Om  och  är uppfyllda: Starta NOAK direkt
Ref:
Hillis C, Crowther M. Acute phase treatment of VTE: Anticoagulation, including non-vitamin K antagonist oral
anticoagulants. Thromb Haemost 2015;113:1193-202.
Kontraindikationer (2015)
till NOAK vid VTE
• Förvärvad eller genetisk trombofili
• Aktiv blödning eller annan kontraindikation till antikoagulation
• Aktiv cancer (förutom basaliom/skivepitelcellca i hud inom 6 mån),
cancerbehandl inom 6 mån, recidiverande el metastaserande cancer
• Ålder< 18 år
• Graviditet och amning
• Dual Antiplatelet Therapy
• Fetma
• Posttrombolys
• Ej testad DVT-lokalisation (distal (!), mesenterialven, portaven,
sinustrombos, arm?)
• Njursvikt (eGFR <25-30 mL/min)
• Vena cavafilter
Hillis C, Crowther M. Acute phase treatment of VTE: Anticoagulation, including non-vitamin K antagonist oral
anticoagulants. Thromb Haemost 2015;113:1193-202.
Karaktäristika
warfarin
WARAN
dabigatran
PRADAXA
rivaroxaban
XARELTO
apixaban
ELIQUIS
Mekanism
VKORC1
Trombin
Faktor Xa
Faktor Xa
Prodrug
Nej
Ja
Nej
Nej
Biotillgänglighet
>95%
6.5%
80%
T
max
72–96 tim
1–2 tim
2.5–4 tim
∼66%
3 tim
T
½
40 tim
9–13 tim
7–11 tim
8–15 tim
Monitoring
Ja
Nej
Nej
Nej
Dosering
Enligt PK(INR)
2 / dag
1-2 / dag
2 per dag
PK/APTT
Ökar/förlänger
(Ökar)/förlänger
(Ökar)/förlänger
(Ökar)/förlänger
Njurelimination
Ingen
80%
(33%?) 67%
25%
Interaktioner
Många
Få
Få
Få
Antidot
K-vitamin/PCC
Praxbind 2016
Fas III pågår
Fas III pågår
OK vid graviditet
Nej
Nej
Nej
Nej
Preparat
PCC, protrombinkomplexkoncentrat. Ref: Ansell J. Warfarin versus new agents: interpreting the data. Am Soc Hematol Educ
Program 2010;221–8. Eriksson BI, Quinlan DJ, Eikelboom JW. Novel oral factor Xa and thrombin inhibitors… Annu Rev Med
2011;62:41–57
2015-11-24
81
Indikationer för dabigatran 2015
Behandling av DVT och LE, och förebyggande av
återkommande DVT och LE hos vuxna
OBS! dabigatran startas EFTER initial LMH/UFH i minst 5 dagar.
Kort behandlingstid (dock minst 3 mån) endast vid övergående
riskfaktor (ex. nyligen op, trauma, immobilisering) och längre
behandlingstid bör baseras på permanenta riskfaktorer eller
idiopatisk DVT eller LE. Antidot (Praxbind) är på gång 2016
Rekommenderad dos:
kapsel Pradaxa 150 mg 1x2
110 mg 1x2 till äldre > 80 år och vid nedsatt njurfunktion
FASS 2015, Boehringer-Ingelheim
2015-11-24
rivaroxaban,
Xarelto®
Direkt faktor Xa-hämmare, Bayer HealthCare
Lab kontroll finns, anti-faktor Xa justerat för rivaroxaban, men endast
endast på special-lab kontorstid
APTT förlängs av rivaroxaban, APTT > 70-90 s innebär hög konc, PK >
1,5 innbeär troligen överdosering eller ackumulation
Specifik antidot finns inte. Aktivt kol kan ges inom 2 tim, PCC och
rfVIIa (NovoSeven) har viss effekt. Protamin och plasma har ingen
effekt. Hemodialys fungerar inte pga hög proteinbindning.
Studier på antidot pågår (Andexanet* 2017?)
PK= protrombinkomplex, INR. APTT= aktiverad protrombintid. PCC= protrombinkomplexkoncentrat, Ocplex, Confidex. rfVIIa=
rekombinant faktor VIIa
*Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ, et al. Andexanet alfa for the reversal of factor Xa inhibitor activity. N Engl J Med 2015
doi:10.1056/NEJMoa1510991
82
2015-11-24
83
Indikationer för rivaroxaban 2015
Behandling av DVT/LE
Behandling av DVT och förebyggande av återkommande
DVT/LE efter en akut DVT hos vuxna
Rekommenderad dos på denna indikation:
Dag 1-21:
T Xarelto 15 mg 1x2
Från dag 22:
T Xarelto 20 mg 1x1
(15 mg 1x1 vid njursvikt)
2015-11-24
84
apixaban, Eliquis®
Direkt faxtor Xa-hämmare. Bristol Myers Squibb / Pfizer
C:a 50% biotillgänglighet, upptag kan variera, Samtidigt födointag
påverkar ej, max plasmakonc fås 3-4 timmar efter intag, Utsöndras till c:a
25% via njurarna.
Samtidig behandling med andra antikoagulantia avrådes
Går att kombinera med ASA om stark indikation föreligger
Lab kontroll (anti-faktor Xa justerat för apixaban) finns, men endast på
special-lab kontorstid
Terapeutisk dos (50-300 ng/mL) ska inte påverka PK el APTT
Specifik antidot finns inte. Aktivt kol kan ges inom 6 tim,
protrombinkomplexkoncentrat och rfVIIa (NovoSeven) har viss effekt.
Dialys, plasma och protamin har ingen effekt.
2015-11-24
85
Indikationer för apixaban 2015
1. Behandling av DVT/LE
Initialt ges 10 mg 2 ggr dagligen i 1 vecka, därefter 5 mg 1x2.
Kortvarig behandling (minst 3 mån) ges endast till pt med övergående
riskfaktor (ex. nyligen op, trauma, immobilisering).
Rekommenderad dos på denna indikation:
Dag 1-7:
T Eliquis 5 mg 2x2
Från dag 8:
T Eliquis 5 mg 1x2
Reducerad dos vid eGFR<30/krea>133, ålder >80, vikt <60 kg
2015-11-24
86
Indikationer för apixaban 2015
2. Förlängd behandling efter 6 mån av DVT/LE
Denna dos ges efter avslutad fullbehandling, minst 6 mån med
apixaban eller annat antikoagulantia
Rekommenderad dos på denna indikation:
T Eliquis 2,5 mg 1x2
Ev ytterligare reducerad dos vid eGFR<30/krea>133, ålder >80, vikt
<60 kg (lite evidens för det)
Effect of antithrombotic agents on recurrent VTE and major bleeding
during extended therapy for treatment of unprovoked VTE*
Recurrent VTE
HR (95% CI)
Major Bleeding
HR (95% CI)
0.12 (0.09–0.38)
2.63 (1.02–6.76)
apixaban
0.18 (0.11–0.28)
0.38 (0.08–1.68)
rivaroxaban
0.18 (0.08–0.38)
8.94 (0.48–166.41)
dabigatran
0.13 (0.06–0.30)
4.83 (0.23–100.83)
0.68 (0.51–0.90)
1.24 (0.46–3.33)
VKA (INR 2–3)
ASA
VKA, Vitamin K Antagoinst (i.e warfarin), ASA, Acetyl salicylic acid.
*Wakefield TW, Obi AT, Henke PK. An Aspirin a Day to Keep the Clots Away. Can Aspirin Prevent Recurrent Thrombosis in
Extended Treatment for Venous Thromboembolism? Circulation 2014;130: 1031-1033
DVT
Lungemboli
Exogen faktor
Endogen faktor
Ingen
utredning
UTREDNING
<50 år
>50 år
Koagulationsutredning
Malignitetsutredning
88
Koagulationsutredning
Hos yngre med oklar trombos, ovanlig lokal, stor
trombos, postpartum, vid recidiv eller vid stark
hereditet för VTE.

Faktor VLeiden (aPC-resistens)
ProtrombingenmutationG20210A (faktor II)
Antitrombin
Fosfolipidantikroppar (lupus ak, kardiolipin)
ev. Protein C och Protein S, ev. Homocystein
Svensson PJ. Koagulationsutredning vid VTE. Läkartidningen 2005. SSTH 2015.
Hereditära riskfaktorer
Brist / syndrom
Normalpopulation, %
Trombospopulation, %
Antitrombinbrist
0,02-0,17
1,1
Protein C brist
0,14-0,50
3,2
Protein S brist
0,2-3
2,2
APC-res, FVLeiden homozygot
0,05-0,25
oklart
APC-res, FVLeiden heterozygot
3,6-6,0
21
Protrombingenmutation, hmz
enstaka
oklart
Protrombingenmutation
1,7-3,0
6,2
Hyperhomocysteinemi
2-6
10-20
Förhöjd nivå av Faktor VIII
6-8
10-15
Fosfolipidantikroppar (LA/KA)
2-5
oklart
G20210A
htz
APC-res, resistens mot aktiverad protein C, hmz, homozygot, htz heterozygot. LA, lupus antikoagulans, KA,
Kardiolipinantikroppar.
Anderson FA, Spencer FA. Risk Factors for VTE. Circulation 2003;107:9-16.
Lensing. Deep-vein thrombosis. Lancet. 1999;353:479-
Malignitetsutredning
Ej meningsfullt med omfattande utredning
Utredning övervägs hos äldre med oklar trombos

Anamnes: vikt, trötthet, matleda, svullnader.
Status: bröst, buk, PR, prostata, lymfkörtlar.
Blodstatus, ffa Hb! CRP/SR, Leverstatus.

Ev. f-Hb, U-sticka, PSA, mammografi,
lungrtg, DT buk, gyn konsult
Ev. vidare beroende på fynd!
Enbart riktade undersökningar
SBU rapporten 2002. Lind, Jansson. ABC om DVT. Läkartidningen 2006;103:1031.
Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, et al. Screening for occult cancer in unprovoked venous thromboembolism.
NEJM 2015;373:697-704.
92
Tack för mig!
Hör av er med frågor, och/el önskemål om kopior på mina bilder och/eller studier:
Mårten Söderberg, tel 08-616 3129
[email protected]