Ansökan om reseersättning för gymnasieelever/gymnasiesärskoleelever
bosatta i Uppsala län läsåret 2015/2016
Elevens tilltalsnamn och efternamn
Personnummer (född 1996 eller senare)
Folkbokföringsadress inklusive postnummer (Obs! Inte enbart box, fack eller postlåda, även by och liknande måste
anges.)
Hemkommun
Gymnasieskola och skolort som eleven ska gå i läsåret 2015/2016
Program
Klass (om känt)
Endast hösttermin
Läsår
Tid
Annan: från och med
Endast vårtermin
till och med
Jag ansöker om reseersättning för resor till Stockholm (1 480 kronor/månad).
Bank, clearingnummer och kontonummer där ersättningen ska sättas in:
Resor till
Stockholm
Om ersättningen ska betalas ut till någon annan än eleven, ange den personens personnummer:
Jag ansöker om reseersättning för kompletteringsresa eftersom jag inte kan åka
kollektivt till skolan.
En kompletteringsresa kan till exempel vara med bil eller moped. Ersättningen är 200 kronor
per månad.
Kompletteringsresa
Avståndet mellan bostad och skola är
kilometer.
Jag godtar villkoren och intygar att alla uppgifter i ansökan är korrekta.
Jag är
vårdnadshavare
Ort och datum
myndig elev
Underskrift
Namnförtydligande
Skicka blanketten till
Westerlundska gymnasiet
Box 915
745 25 Enköping
Westerlundska gymnasiet | Postadress: Box 915, 745 25 Enköping
Telefon expedition: 0171-62 55 60 • E-post: [email protected]
Webbplats: www.westerlundska.nu
Telefon hem
Telefon arbete