Ansökan om reseersättning för gymnasieelever/gymnasiesärskoleelever bosatta i Uppsala län läsåret 2015/2016 Elevens tilltalsnamn och efternamn Personnummer (född 1996 eller senare) Folkbokföringsadress inklusive postnummer (Obs! Inte enbart box, fack eller postlåda, även by och liknande måste anges.) Hemkommun Gymnasieskola och skolort som eleven ska gå i läsåret 2015/2016 Program Klass (om känt) Endast hösttermin Läsår Tid Annan: från och med Endast vårtermin till och med Jag ansöker om reseersättning för resor till Stockholm (1 480 kronor/månad). Bank, clearingnummer och kontonummer där ersättningen ska sättas in: Resor till Stockholm Om ersättningen ska betalas ut till någon annan än eleven, ange den personens personnummer: Jag ansöker om reseersättning för kompletteringsresa eftersom jag inte kan åka kollektivt till skolan. En kompletteringsresa kan till exempel vara med bil eller moped. Ersättningen är 200 kronor per månad. Kompletteringsresa Avståndet mellan bostad och skola är kilometer. Jag godtar villkoren och intygar att alla uppgifter i ansökan är korrekta. Jag är vårdnadshavare Ort och datum myndig elev Underskrift Namnförtydligande Skicka blanketten till Westerlundska gymnasiet Box 915 745 25 Enköping Westerlundska gymnasiet | Postadress: Box 915, 745 25 Enköping Telefon expedition: 0171-62 55 60 • E-post: [email protected] Webbplats: www.westerlundska.nu Telefon hem Telefon arbete
© Copyright 2024