Ansökan om reseersättning för gymnasieelever/gymnasiesärskoleelever bosatta i Uppsala län läsåret 2014/2015 Elevens tilltalsnamn och efternamn Personnummer (född 1995 eller senare) Folkbokföringsadress inklusive postnummer (Obs! Inte enbart box, fack eller postlåda, även by och liknande måste anges.) Hemkommun Gymnasieskola och skolort som eleven ska gå i läsåret 2014/2015 Program Tid Resor utom länet Resor till Stockholm Klass (om känt) Läsår Endast hösttermin Annan: från och med Endast vårtermin till och med Jag ansöker om reseersättning utom länet i form av UL Skolkort fler-zon (över kommungränsen). Detta alternativ gäller om du går i gymnasieskola i en annan kommun, t.ex. Västerås, Strängnäs eller Sala. Går du i skola i Uppsala får du busskort på skolan. Jag ansöker om reseersättning för resor till Stockholm (1 480 kronor/månad). Bank, clearingnummer och kontonummer där ersättningen ska sättas in: Om ersättningen ska betalas ut till någon annan än eleven, ange den personens personnummer: Kompletteringsresa Jag ansöker om reseersättning för kompletteringsresa eftersom jag inte kan åka kollektivt till skolan. En kompletteringsresa kan till exempel vara med bil eller moped. Ersättningen är 200 kronor per månad. Avståndet mellan bostad och skola är Westerlundska gymnasiet | Postadress: Box 915, 745 25 Enköping Telefon expedition: 0171-62 55 60 • E-post: [email protected] Webbplats: www.westerlundska.nu kilometer. Jag godtar villkoren och intygar att alla uppgifter i ansökan är korrekta. Jag försäkrar att jag ska följa reglerna för återlämning av kort. Jag är vårdnadshavare Ort och datum myndig elev Underskrift Namnförtydligande Telefon hem Telefon arbete Om du ansöker om reseersättning inom länet, ska du lämna blanketten på Westerlundska gymnasiet. I övriga fall ska du skicka blanketten till Westerlundska gymnasiet Box 915 745 25 Enköping Westerlundska gymnasiet | Postadress: Box 915, 745 25 Enköping Telefon expedition: 0171-62 55 60 • E-post: [email protected] Webbplats: www.westerlundska.nu