Bilagor 12-17 f-lista LS 2015-09-02
Datum: 2015‐07‐01 Landstingskontoret / Västmanlands sjukhus Handlingsplan för produktionsstyrning Landstingskontoret / Västmanlands sjukhus Detta är en handlingsplan för produktionsstyrning som tagits fram i samarbete mellan Västmanlands sjukhus och Landstingskontoret. Om Västmanlands sjukhus följer och genomför de delar de ansvarar för kan 40 mkr lyftas i övergångsersättning enligt skrivning i Förvaltningsplan 2015‐2017. Aktivitet Arbete Ansvarig Klar datum Få en gemensam syn på produktionsstyrning / produktionsuppföljning inom hela landstinget. Ta fram riktlinjer, skrivningar och dokument. Ge förslag på struktur för ansvar och roller. Förankring i organisationen. LK 2015‐09‐01 Klargöra vad produktionsstyrning är och Kartläggning och utredning av process. Publicering av process i hur det samverkar med övrig styrning ledningssystemet med kopplingar till övriga styrprocesser LK 2015‐09‐30 Ett bättre stöd till förvaltningarna i produktionrelaterade frågor Genomlysning av EPA och tydliggörande av uppdrag LK 2015‐10‐31 Bättre verktyg för simulering av produktionsprognoser och bemanning VS kravställer en förfrågan om IT‐stöd VS 2015‐10‐31 Bilda ett produktionsråd med ansvar för dessa frågor VS 2015‐12‐31 Produktionsråd bildat och uppstartat 2015‐02‐05 Bilda ett produktionsråd med ansvar för dessa frågor VS 2015‐12‐31 Produktionsråd bildat och uppstartat 2015‐02‐05 Bilda ett produktionsråd med ansvar för dessa frågor VS 2015‐12‐31 Produktionsråd bildat och uppstartat 2015‐02‐05 Optimera operationsresurserna inom VS, utredning av behov av köpt vård Tillsätta en utredning för dessa frågor VS 2015‐12‐31 Utredning uppstartad och ansvarig utsedd En bra och relevant uppföljning av produktionsutfallet via nyckeltal Bilda ett produktionsråd med ansvar för dessa frågor som samverkar med EPA för samsyn och utveckling. VS / EPA 2015‐10‐31 Kartläggning över patientflöden inom VS Utveckla och dokumentera processer och rutiner för produktionsplanering inom VS Förbättrat arbete med produktionsprognoser inom VS Redovisning Förstudierapport finns: "Produktionsstyrning med stöd av EPA" 2015‐04‐17 Produktionsstyrning, förstudie Interimsrapport 2015‐03‐09 Arbetsmaterial 1 Innehåll 1 Förstudiens uppdrag 2 Beskrivning av produktionsstyrning 3 Arbetsplan i stort för att förverkliga produktionsstyrning 4 Aktiviteter under H1 och H2 2015 Bilaga: Beskrivning av ett nytt grepp gällande produktionsstyrning inom förvaltning VS Arbetsmaterial 2 Förstudiens uppdrag är att föreslå en arbetsplan för produktionsstyrningens förverkligande Utgångspunkter • Landstinget har beslutat att en övergripande handlingsplan skall tas fram avseende hur landstinget kan ta ”nästa steg” avseende produktionsstyrning för såväl öppen som sluten vård inom såväl somatik som psykiatri • Handlingsplanen ska adressera hur vidareutveckla dagens produktionsplanering till ett koncept för produktionsstyrning • Arbetet leds från Landstingskontoret och i samarbete med de två sjukvårdande förvaltningarna. Riktlinjer • Produktionsstyrning är en viktig komponent för att vården ska kunna bli mer patientcentrerad • Produktionsstyrning hjälper till att synliggöra och planera kring organisatoriska beroenden, flaskhalsar och annat som påverkar patientens väg genom vården • Vidareutvecklingen av produktionsstyrning förväntas bygga vidare på befintliga styrprocesser i Landstinget Motiv • För att få en god utgångspunkt för handlingsplanen genomförs en serie intervjuer under januari månad inom Landstingskontoret, VS och PPHV • Syftet är att ge det därpå följande arbetet med den gemensamma handlingsplanen en samlad inriktning ur ett helhetsperspektiv Resultat • Ett dokumenterat förslag till en arbetsplan för produktionsstyrningens förverkligande i ett nästa steg Arbetsmaterial 3 Innehåll 1 Förstudiens uppdrag 2 Beskrivning av produktionsstyrning 3 Arbetsplan i stort för att förverkliga produktionsstyrning 4 Aktiviteter under H1 och H2 2015 Bilaga: Beskrivning av ett nytt grepp gällande produktionsstyrning inom förvaltning VS Arbetsmaterial 4 Produktionsstyrning ska bidra till att nå God Vård Produktionsstyrning som arbetssätt i LtV God vård • Produktionsstyrningens uppgift är att i samverkan med befintlig ekonomistyrning och annan styrning stötta den vårdande verksamheten inom landstinget för att erbjuda god vård inom en given ekonomisk ram. • Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso‐ och sjukvård • Produktionsstyrning utövas på tre nivåer; landstingsnivå, förvaltningsnivå och kliniknivå. Produktionsstyrning kommer att integreras i befintliga styrprocesser i LtV och kommer att beskrivas i ledningssystemet. • Effektiv hälso‐ och sjukvård • Säker hälso‐ och sjukvård • Patientfokuserad hälso‐ och sjukvård • Jämlik hälso‐ och sjukvård • Hälso‐ och sjukvård i rimlig tid Arbetsmaterial 5 Produktionsstyrningen kopplas till organisationen och utförs genom processer* Illustrativt Förslag (Landstingskontoret och VS)** Aktivitetsnivå A Landstings nivå B Förvaltnings nivå C Klinik nivå Not: Ekonomifunktion HR‐funktion Hälso‐ och Sjukv.funktion Strategi och plan Sätta ekonomiska ramar för vårdens produktion Sätta ramar för arbetsgivar‐ och personalpolitik för vårdens produktion Strategisk behovs‐ analys och långsiktig kapacitetsplanering för vårdens produktion Vägleda verksamheten genom specifika uppdrag/ målsättning avseende vårdens produktion Inom ramen för VS Kravställa klinikerna och produktionsplan fördela vårdprocesserna utifrån befintlig kapacitet till det givna uppdraget/ klinikerna målet Prognostisera behov Planera produktion Planera bemanning Styra, möjliggöra och följa upp den operativa produktionsplanerings‐ processen Följa upp produktion Identifiera och genomföra förbättrings‐ program Koncern‐ ledning VS förvaltnings‐ ledning och VS Produktions‐ råd Revidera prognos, Kliniker och produktion och vårdprocesser bemanning *) Processer dokumenteras via Ledningssystemet **) En analog beskrivning för PPHV behöver utarbetas Arbetsmaterial 6 Beskrivning av produktionsstyrning och produktionsstyrningens processer publiceras i ledningssystemet steg för steg Ledningssystemet Styr och ledningsprocesser Styra verksamhet Hantera systematiskt förbättringsarbete Hantera sakområden Kärnprocesser Hälso‐ och Sjukvård Kärnprocesser Regionutveckling Identifiera och säkra vårdbehov Vårda Utbilda kliniskt Säkerställa och tillhandahålla ett brett kulturellt utbud Säkerställa regional kollektivtrafik Främja hälsa och förebygga sjukdom Utföra vårdnära stöd Forska Säkerställa och tillhandahålla folkbildningsmöjligheter Stimulera och stärka nya och befintliga företag Stödprocesser Hantera ekonomi Hantera lokalförsörjning och lokalservice Hantera HR Hantera inköp Arbetsmaterial Hantera IT och telefoni Hantera kommunikation 7 Innehåll 1 Förstudiens uppdrag 2 Beskrivning av produktionsstyrning 3 Arbetsplan i stort för att förverkliga produktionsstyrning 4 Aktiviteter under H1 och H2 2015 Bilaga: Beskrivning av ett nytt grepp gällande produktionsstyrning inom förvaltning VS Arbetsmaterial 8 Produktionsstyrning utvecklas under 2015 för att införas som ett arbetssätt under 2016 2015 Jan Feb Mar Apr Maj Jun 2016 Jul Aug Sep Okt Nov Dec Förstudie Genomförande Arbetsplan fokus förutsättningar landstingskontoret, VS och psykiatri Arbetsplan fokus processer, stöd och implementering Arbetsmaterial 9 Produktionsstyrning – översikt av utvecklingsaktiviteter 2015 Aktivitet Översikt av utvecklingsaktiviteter Publicering i lednings‐ systemet Förstudie produktionsstyrning • Intervjuprogram • Identifiera fokusområden • Föreslå nästa steg • Upprätta en initial • formell • • • • • Nulägesbild Prioriteringar i beskrivning nuläget Få godkännande • Kompetensför‐ Publicering #1 stärkning Detaljering inför • Utökat uppdrag publicering #2 Publicering #2 Dialog med styrgrupp Not: EPA VS • Fördjupad metodik • Lösning för en utvecklad produktionsplan • Nyckeltal och indikatorer • Integration i koncernens styrning Strukturerat faktabaserat arbete inom produktions‐ styrning Psykiatri • • • Etablera målbild Flödesoptimera Resursoptimera • Bekräfta roller • • • • och ansvar Faktamässig bas Bedöm mognadsgrad och prioriteringar Strategi och prioriteringar Styrning och samverkan Dialog med intressenter, arbetsgrupperingar och styrgrupp = Aktiviteter under H1 = Aktiviteter under H2 Arbetsmaterial 10 Innehåll 1 Förstudiens uppdrag 2 Beskrivning av produktionsstyrning 3 Arbetsplan i stort för att förverkliga produktionsstyrning 4 Aktiviteter under H1 och H2 2015 Bilaga: Beskrivning av ett nytt grepp gällande produktionsstyrning inom förvaltning VS Arbetsmaterial 11 Ett stöd att skapa en beskrivande publicering av produktionsstyrning till ledningssystemet är efterfrågat Målsättning: Klargöra vad produktionsstyrning är och hur det samverkar med övrig styrning Upprätta en initial formell beskrivning Not: Kvalitetskontroll för godkännande och publicering #1 Detaljering inför publicering #2 Kvalitetskontroll för godkännande och publicering #2 = Aktiviteter under H1 = Aktiviteter under H2 Arbetsmaterial 12 Ett stöd till EPA är efterfrågat Målsättning: Förstå vad ett utökat uppdrag för EPA kan innebära samt hur en praktisk lösning på kompetensförstärkning kan lösas Bekräfta nulägesbild ✔ ✔ ✔ ✔ Not: Arbetsmöte Intervjuer Dokumentgenomgång Sammanfatta Skapa tydliga prioriteringar bland nuvarande arbetsuppgifterna ✔ Genomför en ”ASA” (Aktivitets‐ och strukturanalys) ✔ Säkerställ krav på registreringsrutiner ✔ Prioriteringsworkshop ✔ Prioriteringslista (hierarki) Kompetensförstärkning (utökat uppdrag) ✔ Upprätta kravprofil på nödvändig kompetens givet produktions‐ styrningens behov av statistik: ‒ Övergripande behovs‐ och kapacitetsanalys ‒ Verksamhetens behov av statistik ✔ Alternativa lösningar Sammanfatta det utökade uppdraget ✔ Utveckla alternativa organisatoriska lösningar ✔ Konsekvenser för IT ✔ Rekommendera lösning ✔ Dokumentera det utökade uppdraget = Aktiviteter under H1 = Aktiviteter under H2 Arbetsmaterial 13 Stöd till det pågående arbetet i VS med produktionsstyrning är efterfrågat Målsättning: Genom en smidig samverkan med VS ledning, produktionsrådet och dess beredning fördjupa och förverkliga produktionsstyrningens nästa steg Detaljera arbetsmetodik för produktionsrådet ✔ Dialog för att fånga behov ✔ Selektiva analyser ✔ Lösningar Not: Utforma en mall för hur en produktionsplan ska se ut för VS ✔ Vårdflöden ✔ Kliniker Prioriteria nyckeltal och indikatorer ✔ Mätstruktur ✔ Statistik ✔ Registreringsrutiner Etablera samverkan i koncernens styrning ✔ Årshjulet ✔ Rapporteringsrutiner ✔ Rapporteringsdokument = Aktiviteter under H1 = Aktiviteter under H2 Arbetsmaterial 14 Ett stöd för ett strukturerat arbete med psykiatri är efterfrågat Målsättning: Genom en smidig samverkan med Psykiatri och PPHV:s ledning fördjupa och förverkliga produktionsstyrningens nästa steg Klargör målbilden för psykiatri ✔ ✔ ✔ ✔ Not: Arbetsmöte Intervjuer Dokumentgenomgång Sammanfatta ett förslag till målbild Utveckla och forma en strategi och plan för resursoptimering Analysera flödesoptimering ✔ Beskriv nuvarande flöde ✔ Genomför en ”ASA” (Aktivitets‐ och strukturanalys) ✔ Säkerställ krav på registreringsrutiner ✔ Simulera ett förbättrat flöde ✔ Konsekvensanalys ✔ Strategi för ✔ ✔ ✔ ✔ resursoptimering Personalpolitik Produktionsstyrning Sammanfatta Dokumentera = Aktiviteter under H1 = Aktiviteter under H2 Arbetsmaterial 15 Ett stöd för att etablera ett faktabaserat, strukturerat och samlat arbetssätt för produktionsstyrning är efterfrågat Målsättning: Upprätta ett strukturerat faktabaserat arbetssätt för produktionsstyrning Bekräfta roller och ansvar inom befintlig koncernledning relativt produktionsstyrning Skapa en faktamässig bas Bedöm mognadsgrad och utvecklingsprioriteringar gällande produktionsstyrning Utveckla en strategi med prioriteringar Förverkliga styrning och samverkan ✔ Sammanfatta den strategiska bilden av vårdbehovets utveckling på fem års horisont ✔ Beskriva den strategiska bilden för vårdkapacitetens utveckling på fem års horisont: ‒ Infrastruktur? ‒ Vårdplatser? ‒ Samarbetsaktörer? ✔ Sammanfatta det övergripande investerings‐programmet för vården på fem års horisont ✔ Sammanfatta det övergripande personalbehovet för vården på fem års horisont Not: = Aktiviteter under H1 = Aktiviteter under H2 Arbetsmaterial 16 Innehåll 1 Förstudiens uppdrag 2 Beskrivning av produktionsstyrning 3 Arbetsplan i stort för att förverkliga produktionsstyrning 4 Aktiviteter under H1 och H2 2015 Bilaga: Beskrivning av ett nytt grepp gällande produktionsstyrning inom förvaltning VS Arbetsmaterial 17 Produktionsrådets beskrivning av produktionsstyrning Produktionsstyrningens 3 nivåer Förklaringar avseende produktionsstyrning • Produktionsstyrning är en viktig komponent för att vården ska kunna bli mer patientcentrerad och bidrar till att synliggöra och planera kring processer, flaskhalsar och annat som påverkar patientens väg genom vården. • Produktionsstyrning förutsätter en samverkan på landstings‐, förvaltnings‐ och klinik nivå. • Verksamhetens mål och handlingsutrymme behöver bli beslutad på en strategisk nivå dvs. Koncernledningen. • Förvaltnings nivån, VS stab kravställer och följer upp klinik nivån. Ansvarar för att resurser fördelas optimalt inom verksamheten (operationssalar, vårdplatser etc.) samt identifierar effektiviseringsmöjligheter. • Klinik nivån är ansvarig för att planera, genomföra och analysera produktionen på bästa sätt utifrån gällande krav/målbild. • Produktionsrådet är det organ som ska möjliggöra att Västmanlands sjukhus samlande resurser tillvaratas optimalt. Arbetsmaterial 18 Syfte, mål, uppdrag för produktionsrådet Syfte med produktionsrådet Mål för produktionsrådet • Följa, styra och justera produktion och produktionsmål för att säkerställa en tillgänglighet och vård av hög kvalité med optimalt nyttjande av resurser. • Bryta ned klinikernas årsproduktion till produktionsmål per månad/vecka/dag • Definiera samt fastställa relevanta produktionsmått • Löpande definiera kapacitet inom Västmanlands sjukhus • Effektivt vårdplatsutnyttjande. • Löpande leverera sammanställningar över utförd produktion jämfört med plan • Definiera behov av årlig produktion (i samband med fastställande av årlig produktionsbudget). • Ta fram förbättringsåtgärder för att uppnå en god tillgänglighet av hög kvalitet • Utgöra ett stöd för verksamhetschefer att styra sina verksamheter. • Utgöra styrgrupp för aktiviteter relaterade till produktion • Övergripande stödja, koordinera och planera semesterperioderna Uppdrag och mandat för produktionsrådet • Samtliga deltagare i rådet ska ha beslutsmandat för sina respektive kliniker. Beslut fattas för att säkerställa syfte och mål. Där enighet inte är möjlig tar Sjukhuschef beslut. Arbetsmaterial 19 Förhållningssätt, deltagare, arbetssätt och arbetsformer i produktionsrådet Förhållningssätt i rådet Deltagare i produktionsrådet • Säkerställa att vi agerar för det som är bäst för invånarna och för Västmanlands sjukhus som helhet. • I de frågor som Produktionsrådet ”äger” eftersträvas enighet i ställningstaganden – ju mer principiell en fråga är, desto viktigare. • Alla i gruppen har ansvar för att besluten är tydliga och för att verkställa, informera och kommunicera rådets ställningstaganden. • Biträdande Sjukhuschef, ordförande • Verksamhetschefer som ansvarar för vårdplatser • Verksamhetschefer som ansvarar för opererande verksamheter • Verksamhetschef Operationskliniken • Utvecklingschef • Rådet verkar problemlösande när det krävs. • Logistiker • Genom att ha högt i tak i våra diskussioner skapas dynamik i gruppen och ett klimat som är framgångsrikt. • Chefscontroller med ansvar för produktion • HR‐representant? Vårt arbete präglas av transparens. • Adjungerande till rådet är verksamhetschefer för de diagnostiska verksamheterna • Arbetssätt och arbetsformer • Rådet träffas en gång per månad i 1,5 timmar • Ordförande är biträdande sjukhuschef, utvecklingschef ersätter • Dagordning läggs ut på common/gemensamt/sjukhusledning/produktionsråd en vecka före mötet. • Stående punkter på dagordningen – Föregående minnesanteckningar – Dialog av aktuell produktionsplanering – Bemanning • Sekreterare ? • Deltagare i rådet utser lämplig ersättare vid frånvaro samt tillser att denne är informerad och uppdaterad. Arbetsmaterial 20 Produktionsstyrningens operativa nivå Illustrativt Önskade aktiviteter i en operativ produktionsstyrningsprocess 2 1 Behovsprognos Revidering av produktionsplaner 3 Bemannings‐ och kapacitets‐ planering Produktions‐ planering • Kliniken prognostiserar det förväntade behovet av vård under den givna perioden • Produktionen planeras efter det prognostiserade behovet • Större uppdatering var 3e månad för nästkommande 12 månader • Uppdatering var 3e månad för nästkommande 12 månader • Veckovis uppdatering av de kommande 4‐8 veckorna (synkroniserat med schemaläggning) • Veckovis uppdatering av de kommande 4‐8 veckorna (synkroniserat med schemaläggning) Befintliga arbetssätt 5 • • Bemanning läggs utifrån den planerade produktionen med hänsyn till tillgänglig kapacitet inom VS Samma uppdateringsfrekvens som prognos och produktionsplan. 4 Genomförande Uppföljning • Daglig uppföljning som kommuniceras till personalen . • Veckovis uppföljning som underlag för uppdatering av behovsprognosen samt produktions‐ och bemanningsplaner Arbetsätt som behöver skapas Den veckovisa uppdateringen bör sträcka sig så långt som schemat läggs, dvs om målet är att ha schema lagt för 8 veckor framåt så måste också produktionsplanen veckovis uppdateras för den perioden. Arbetsmaterial 21 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar 2 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar INNEHÅLL 1.1 1.2 1.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.7 1.7.1 1.7.2 1.7.3 1.7.4 1.8 1.9 1.9.1 1.9.2 1.9.3 1.10 Förord ......................................................................................................................... 3 Sammanfattning ......................................................................................................... 4 Bakgrund .................................................................................................................... 5 55‐årsstudiens huvudresultat ..................................................................................... 6 Metod ......................................................................................................................... 6 Resultat....................................................................................................................... 6 Bedömning ................................................................................................................. 7 Vilka socioekonomiska grupper kommer? ................................................................. 8 Socioekonomiska variabler ......................................................................................... 8 Vilka kommer? ............................................................................................................ 8 Bedömning ............................................................................................................... 10 Vilka socioekonomiska grupper har nytta av insatsen? ........................................... 10 Socioekonomiska variabler ....................................................................................... 10 Förändringar av BMI ................................................................................................. 10 Bedömning ............................................................................................................... 12 Hälsoekonomisk analys, november 2013 ................................................................. 12 Bakgrund .................................................................................................................. 12 Metod ....................................................................................................................... 13 Genomförande ......................................................................................................... 13 Resultat..................................................................................................................... 14 Kartläggningsrapport från Stockholms läns landsting och HFS‐nätverket, februari 2015 .......................................................................................................................... 14 Seminarium i Västerås i mars 2015: Västerbottens hälsoundersökningar och Habo hälsokurva, Jönköping ..................................................................................... 15 Bakgrund .................................................................................................................. 15 Effekter ..................................................................................................................... 16 Deltagande av olika sociala grupper ......................................................................... 17 Slutord ...................................................................................................................... 19 3 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar 1.1 Förord Denna rapport innehåller huvudresultat från studien Hälsoundersökningar för 55‐ åringar som genomfördes i Landstinget Västmanland 2011‐2012. En delrapport redovisades för Landstingsstyrelsen 2013‐08‐28. Kompletterande analyser och omvärldsorientering har genomförts därefter, vilket sammanfattas i denna slutrapport. Arbetet har genomförts i nära samarbete med docent/epidemiolog Anu Molarius och MedDr/utredare Bo Simonsson, KCH. Mats Hellstrand Sevek Engström MPh/metodutvecklare MedDr/chef Kompetenscentrum för hälsa Kompetenscentrum för hälsa 4 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar 1.2 Sammanfattning Denna apport redovisar kunskapsunderlag från 55‐årsstudien 2011‐2012, från en nationell kartläggning 2015 samt från seminarium med Västerbotten och Jönköping/Habo 2015. Jämförelse görs även med Fagerstastudien 2008‐2009. 55‐årsstudien genomfördes i ordinarie primärvårdsmiljö som en randomiserad kontrollerad studie med ettårsuppföljning. Interventionen bestod av hälsosamtal enligt metodik för Habo Hälsokurva. Deltagande vårdcentraler var Viksäng‐Irsta, Herrgärdet, Odensvi, Sala Achima och Mitt Hjärta Fagersta. Studien visar att hälsosamtal för 55‐åringar har positiva effekter vad gäller främst BMI, midja och midja‐stuss‐kvot vid ettårsuppföljning. Motsvarande effekter vid genomförande för alla innevånare i jämförbar åldersgrupp i Västmanland bedöms kunna bidra till förbättring av levnadsvanor relaterade till hjärt‐kärlsjuklighet. Vid inbjudan till studien tackade 52% ja till att delta, med en variation från 47% till 60% mellan deltagande vårdcentraler. Bortfallet var större än beräknat. Det finns en risk att socioekonomiskt mer utsatta grupper ej kommer till hälsoundersökningar i lika hög grad som mer resursstarka grupper. I 55‐årsstudien finns en signifikant lägre andel deltagare bland kortutbildade jämfört med alla deltagare. För gruppen arbetslösa/i åtgärd finns inga signifikanta skillnader i deltagande. Det finns positiva erfarenheter från verksamheter och studier där man kan redovisa ett jämlikt deltagande, såsom i Fagerstastudien, i Västerbottens hälsoundersökningar och från Region Jönköpings län. I 55‐årsstudiens socioekonomiska analys syns tydliga positiva effekter för deltagare inom socioekonomiskt mer utsatta grupper1. I denna analys har förändring i BMI använts, eftersom BMI är ett av de mått där det finns signifikanta förbättringar i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Effekterna är i nivå med effekterna för socioekonomiskt starkare grupper. Den hälsoekonomiska kostnads‐effektanalysen påvisar att hälsoeffekterna av insatsen inom fem år ger 2‐3 kronor tillbaka i minskade vårdkostnader per insatt krona. Målgruppen har i detta fall en ålder på 55 år med en andel med hög risk på 30% 2. Hälsoeffekterna av insatsen för 40‐, 50‐ och 60‐åringar bedöms med marginal täcka kostnaderna för insatsen och kan ge 2 kr tillbaka per insatt krona. De hälsoekonomiska effekterna i ett samhällsperspektiv (inklusive bl a sjukfrånvaro) blir större än effekterna för enbart hälso‐ och sjukvård. 1 Avser gruppen med högst gymnasieutbildning, utländsk bakgrund, låg inkomst och boende i flerbostadshus. 2 Med hög risk menas i den hälsoekonomiska studien minst två av tre kriterier: BMI >30, Systoliskt blodtryck >130 och fastande plasmaglukos >6,0. 5 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar En kartläggningsrapport utförd inom Stockholms läns landsting i februari 2015 visar att den internationella variationen är stor avseende hur program inom området hälsokontroller‐hälsoscreening‐hälsoundersökningar är utformade; främst i utformningen av interventioner, men även huruvida de är integrerade i den ordinarie vården eller genomförda i forskningsmiljö. Valet av målgrupper, uppföljningstider och miljöer skiljer sig också stort. De svenska, landstingsdrivna, programmen bedrivs med ett sammanhållet och beprövat koncept. Tyngdpunkten ligger på det dialogbaserade hälsosamtalet, med stöd av pedagogiskt visuellt hjälpmedel. Verksamheten är integrerad i ordinarie primärvård. I alla landsting/regioner finns också ett samordnat kompetens‐ och metodstöd för att kvalitetssäkra arbetet. Genom programmen identifieras individer i behov av att lägga om sina levnadsvanor eller i behov av medicinska insatser. Långtidsuppföljningar från Västerbotten och Habo påvisar positiva effekter i förtida mortalitet och mortalitet i ischemisk hjärtsjukdom, där befolkningsinriktad verksamhet med riktade hälsosamtal/hälsoundersökningar kan antas ha bidragit. 1.3 Bakgrund År 2006 fick dåvarande Folkhälsoenheten inom Landstinget Västmanland i uppdrag att förbereda införande av hälsoundersökningar. Dessa skulle erbjudas individer i befolkningen det år de fyller 55 år. För att stärka underlaget fick Folkhälsoenheten i uppdrag att i ett första steg genomföra en deskriptiv studie i Fagersta‐Norberg‐Skinnskatteberg (Fagerstastudien). Alla 55‐åringar bjöds åren 2008‐2009 in till en hälsoundersökning och fick hälsosamtal enligt Habo hälsokurva, inriktad på att förebygga hjärt‐ kärlsjukdom. I nästa steg, för att fördjupa kunskaperna om förutsättningarna i Västmanland, genomfördes 2011‐2012 en randomiserad kontrollerad studie där fem vårdcentraler bjöd in 55‐åringar till en riktad hälsoundersökning enligt Habo hälsokurva (55‐ årsstudien), för att förebygga hjärt‐kärlsjukdom. Studiens fokus var effekter av hälsosamtalet, som är kärnan i hälsoundersökningen. Huvudresultaten av 55‐årsstudien rapporterades till landstingsstyrelsen 2013‐08‐28 med följande protokollsanteckning: ”För att kunna säkerställa studiens resultat som underlag för hälsoundersökningar till den valda åldersgruppen bör ytterligare kunskaper inhämtas om hur hälsoundersökningar nu tillämpas inom övriga landsting och regioner, till exempel genom att ett kunskapsseminarium med företrädare för landsting med tidigare erfarenheter, såsom Jönköping och Västerbotten, genomförs.” Kompletterande kunskapsinhämtning har genomförts under år 2013‐2015: Analys av vilka socioekonomiska grupper som kommer till hälsosamtalet/ hälsoundersökningen (2014). 6 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar Analys av vilka socioekonomiska grupper som har nytta av hälsosamtalet/hälsoundersökningen (2014). Hälsoekonomisk analys av 55‐årsstudiens resultat (2013). Rapporten Hälsoundersökningar/Hälsosamtal – en kartläggning av svenska och internationella erfarenheter. HFS‐nätverket2/Stockholms läns landsting (februari 2015). Seminarium med föreläsare om Västerbottens hälsoundersökningar och Habo hälsokurva, Region Jönköpings län. Seminarium i den nationella HFS‐konferensen i Västerås (mars 2015). Dessa områden sammanfattas i denna slutrapport, tillsammans med en sammanfattning av 55‐årsstudiens huvudresultat. 1.4 55‐årsstudiens huvudresultat 1.4.1 Metod Studiens syfte var att undersöka om 55‐åringar som erbjuds hälsosamtal i form av Habo hälsokurva (interventionsgruppen) förbättrar sina riskfaktorer för hjärt‐ och kärlsjukdom signifikant i förhållande till kontrollgruppen. Inbjudna slumpades till interventions‐, kontroll‐ och jämförelsegrupp. Kontrollgruppen deltog med labprover och besvarade en hälsoenkät. Uppföljning gjordes efter ett år, vad gäller levnadsvanor, livskvalitet och biologiska markörer. Jämförelsegruppen inbjöds endast vid ettårsuppföljningen, för att se om kontrollgruppen hade påverkats av sitt deltagande i studien. Studien har genomförts i ordinarie primärvårdsmiljö, vid vårdcentralerna Viksäng‐ Irsta, Herrgärdet, Odensvi, Sala Achima och Mitt Hjärta Fagersta. 1.4.2 Resultat Av de som inbjöds till baslinjemätning (440 till interventionsgruppen och 440 till kontrollgruppen) valde 52% att delta (460 individer). Av dessa valde 74% (342 individer) att också delta vid uppföljningen efter ett år, 165 individer i interventionsgruppen och 177 i kontrollgruppen. Dessutom valde 52% (233 individer) i jämförelsegruppen att delta vid ettårsuppföljningen, med labprover och genom att besvara enkät. Efter ett år har interventionsgruppen, som deltog i hälsosamtal, i förhållande till kontrollgruppen minskat sitt BMI (0,3kg/m2 i skillnad), midjemått (2,1 cm i skillnad) och midja‐stuss‐kvot (0,02 i skillnad). Dessutom har interventionsgruppen förbättrat sin vikt, ökat andelen med fysisk aktivitet, ökat andelen med bra kost samt förbättrat blodsocker (HbA1c) jämfört med baslinjemätning. 2 HFS-nätverket = Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (www.hfsnatverket.se) 7 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar Kontrollgruppen men ej interventionsgruppen har signifikant minskat sin alkoholkonsumtion samt sin andel med hög stress. Vid analys av deltagare med förhöjd risk vid baslinjemätning3 har interventionsgruppen signifikant sänkt vikt, midjemått och midjastusskvot jämfört med kontrollgruppen. Därutöver har både interventions‐ och kontrollgrupp med förhöjd risk minskat andelen med dålig kost och låg fysisk aktivitet. Kontrollgruppen med förhöjd risk avseende alkoholkonsumtion har signifikant minskat sin nivå. Studien visar att det finns statistiskt signifikanta positiva effekter av hälsosamtal. Interventionsgruppen har i förhållande till kontrollgruppen signifikant förbättrat BMI, midja‐stuss‐kvot och midjemått. Interventionsgruppens minskad vikt, förbättrad kost, sänkt HbA1c och ökad fysisk aktivitet vid ettårsuppföljning stödjer detta resultat. Studien visar även att deltagare med förhöjd risk i både interventions‐ och kontrollgrupp har statistiskt signifikant bättre nivåer på vissa områden. I studiens design ingår en jämförelsegrupp som endast lämnade information vid ettårsuppföljningen, detta motiverat av antagandet att även kontrollgruppen kan ha påverkats av enkät, provtagningar, återkoppling på provtagningar och ettårsuppföljning. Analysen visar att jämförelsegruppen inte skiljer sig signifikant från kontrollgruppen vid ettårsuppföljningen. Dock var studiegrupperna ej tillräckligt stora för att upptäcka alla skillnader mellan kontroll och jämförelsegruppen. Det finns ett bortfall på 26% mellan baslinjemätning och ettårsuppföljning, vilket alltså avser interventionsgruppen (66 individer) och kontrollgruppen (52 individer). I bortfallsgruppen är alkoholkonsumtionen i genomsnitt högre och andelen dagligrökare större än i den grupp som fullföljde studien. Inga övriga skillnader förekom. 1.4.3 Bedömning Resultaten i 55‐årsstudien, främst kring vikt, BMI, midjemått och midja‐stuss‐kvot, är statistiskt signifikanta samt effekternas storlek kan anses som små eller måttliga på individ‐ och gruppnivå. Dock bör man beakta att små eller måttliga förändringar i större befolkningsgrupper kan antas ha betydande effekter på befolkningsnivå. En jämförelse med studien Hälsolyftet4 riktad till primärvårdspatienter på Hisingen, BMI ≥27 för män och BMI ≥29 för kvinnor, midjastusskvot ≥0.95 för män och ≥0.83 för kvinnor, systoliskt blodtryck ≥140 Hb, diastoliskt blodtryck ≥90 Hb, inaktiv eller låg fysisk aktivitet enligt fyragradig skala, kostpoäng ≥6 i elvagradig skala, alkohol >25 cl 40% alkohol/vecka för män och ≥17 för kvinnor samt kolesterol ≥5.0 mmol/l. Antal i dessa analyser varierar mellan 59 och 128 individer. 3 4 Blomstrand A, Ariai N, Baar A-C et al. Implementation of a lowbudget, lifestyleimprovement method in an ordinary primary healthcare setting: a stepwise intervention study. BMJ Open 2012;00:e001154. 8 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar Göteborg, visar jämförbara effekter som i 55‐årsstudien. Båda studierna redovisar resultat vid ettårsuppföljning. Slutsatser: Hälsosamtal enligt metodik för Habos hälsokurva har positiva effekter vad gäller vissa av deltagarnas levnadsvanor vid ettårsuppföljning. Effekterna är måttliga på individ‐ och gruppnivå. Motsvarande effekter vid genomförande för alla innevånare i jämförbar åldersgrupp i Västmanland kan bidra till förbättring av riskfaktorer för hjärt‐ kärlsjuklighet. 1.5 Vilka socioekonomiska grupper kommer? 1.5.1 Socioekonomiska variabler Etablerade variabler av betydelse för hälsoläge och hälsoutveckling är utbildningsnivå, inkomstnivå, boendeform, arbetslös/i åtgärd och/utländsk bakgrund. 1.5.2 Vilka kommer? I Fagerstastudien, genomförd 2008‐2009, var deltagandet inom gruppen med förgymnasial utbildning (72% av 150 individer) ej statistiskt signifikant lägre än för alla inbjudna (76% av 643 individer). Deltagande inom gruppen arbetslösa/i åtgärd (72,5% av 80 individer) skiljde sig ej heller signifikant från deltagandet av alla inbjudna. I 55‐årsstudien 2011‐2012 var deltagandet inom gruppen med högst förgymnasial utbildning5 statistiskt signifikant lägre än hos alla inbjudna (40% mot 52%). Deltagandet inom gruppen som var arbetslösa och/eller i arbetsmarknadsåtgärd var 47 % vilket ej är en statistiskt signifikant skillnad jämfört med deltagande hos alla inbjudna. Se diagram 1. 5 Förgymnasial utbildning 9 år (motsvarande) 9 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar Diagram 1: Andel deltagare; inom grupperna arbetslösa/i åtgärd, högst förgymnasial utbildning samt alla inbjudna. 55‐årsstudien 2011‐2012 Andel deltagare i 55‐årsstudien, procent 100 80 60 40 47 52 40 20 0 Arbetslös/åtgärd (66 Förgymnasial av 140) utbildning (80 av 133) Alla (462 av 881) I 55‐årsstudien finns en signifikant lägre andel deltagare bland kortutbildade jämfört med alla deltagare. I Fagerstastudien finns inga signifikanta skillnader i deltagande bland kortutbildade jämfört med deltagande hos alla inbjudna. För gruppen arbetslösa/i åtgärd finns inga signifikanta skillnader i deltagande vare sig i Fagersta‐ eller 55‐årsstudien. Av inbjudna till 55‐årsstudien har 52 % deltagit. Av inbjudna till Fagerstastudien deltog 76 %. Ett högre deltagande minskar risken för att mer utsatta grupper ej deltar. Fagerstastudien var ett projekt för att få kunskap om befolkningens intresse att ta del av ett hälsosamtal/en hälsoundersökning. Studien föregicks av marknadsföring, i media, i kommunerna och på vårdcentralerna. Eftersom 55‐ årsstudien var en kontrollerad studie genomfördes ingen utåtriktad marknadsföring, då sådan bedömdes påverka även kontrollgruppen. Information och inbjudan sändes endast i form av individuella brev. Detta kan möjligen ha bidragit till en lägre andel deltagare hos kortutbildade i 55‐årsstudien. Det är viktigt att erbjudande om riktade hälsosamtal/hälsoundersökningar når befolkning likvärdigt även geografiskt. Fem vårdcentraler deltog i 55‐årsstudien, tre belägna i Västerås, en i Sala och en i Fagersta. Högst andel deltagare uppnåddes i Sala (60%) och Odensvi och lägst i Viksäng‐Irsta och Fagersta (47%). Däremellan placerade sig Herrgärdet. 10 (19)) PM M Landstingskkontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutvveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum m 201 15‐08‐11 Slutrapp port Hälssounderssökningaar för 55‐‐åringar D Diagram 2: De eltagare av i nbjudna, förrdelat per vårdcentral De eltagare ii procent av inbjudna 70 60 50 40 30 20 10 0 47% % 52% 56% 60% 6 % 49% 52% Variationen i deltagandett i Fagerstaom V mrådet i den n tidigare Faggerstastudien (76% deltagande) o och 55‐årsstuudien (52%) är stor. Kansske illustreraar det skillnad den i ntresse mella an en brett m marknadsförd verksamhe et och en inbbjudan att delta i en in sttudie. Bed 1.5.3 dömning miskt mer utsa atta individeer och gruppe er ej Det finns en risk att soocioekonom kommer ttill riktade häälsosamtal/h hälsoundersö ökningar i likka hög grad ssom mer resursstarka grupper.. det i Fagersttastudien visar att ett me er jämlikt delltagande är m möjligt. Deltagand at som visar ett jämlikt deltagande. Från Västterbotten oc h Jönköping finns resulta 1.6 Vilk ka socioekonnomiska grup pper har nytta av insatseen? Sociioekonomiskka variabler 1.6.1 mförelse inom m population nen studiedeltagare finnss information n om I följande jäm eform samt u utländsk bakggrund vid baslinjeåret utbildningsnivvå, inkomstnnivå, boende en har kunnaat göras med d stöd av Stattistiska Centtralbyrån efte er 2011. Analyse nnande från Etiska prövn ningsnämnde en i Uppsala . tiilläggsgodkän 1.6.2 Förä ändringar avv BMI e fråga är hurruvida socioe ekonomiskt mer utsatta grupper, som m oftare harr En avgörande en eller fler riiskfaktorer, kkan användaa sig av hälsosamtalet ochh hälsoundersökningen ör att åstadkkomma föränndringar och ett bättre hä älsoläge. En näraliggande fö bedömning är att välbestäällda och ressursstarka grrupper ocksåå har bättre m möjligheter 11 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar att tillgodogöra sig insatsen och förbättra sin situation, som kanske redan är relativt god. I diagram 3 beskrivs BMI‐förändringarna mellan baslinjemätning och ettårsuppföljning för interventionsgruppen. Beskrivningen görs utifrån utbildningsnivå och utländsk/svensk bakgrund. Diagram 3: Förändring av BMI utifrån utbildningsnivå och utländsk/svensk bakgrund. 55‐årsstudiens interventionsgrupp. Utbildningsnivå definieras i diagrammet som deltagare med högst gymnasieutbildning respektive deltagare med högre utbildning än gymnasium. Med utländsk bakgrund menas utlandsfödd eller född i Sverige med båda föräldrarna födda utomlands. Med svensk bakgrund menas född i Sverige med minst en av föräldrarna födda i Sverige. Även disponibel inkomst och boendeform är variabler som är socioekonomiskt relaterade. Diagram 4 visar förändringar i BMI mellan baslinjemätning och ettårsuppföljning. Disponibel inkomst är summan av alla skattepliktiga och skattefria inkomster minus skatt och övriga negativa transfereringar (SCB). 12 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar Diagram 4: Förändring av BMI utifrån inkomst och boendeform. 55‐årsstudiens interventionsgrupp. Låg disponibel inkomst är här definierat som de 25 % i interventionsgruppen som hade lägst disponibel inkomst. Denna grupp hade en genomsnittlig disponibelinkomst på 136 500 kr år 2011. Hög disponibel inkomst är de 25% som hade högst disponibel inkomst, med ett medelvärde på 377 000 kr år 2011. Variabeln Flerbostadshus består av 60% hyresrättsboende och 40% bostadsrättsboende. Diagram 3 och 4 visar påtagliga och positiva effekter i form av minskad BMI för gruppen med högst gymnasieutbildning, gruppen med utländsk bakgrund, gruppen med låg disponibel inkomst samt gruppen boende i flerbostadshus. Observera dock att förändringen i gruppen med utländsk bakgrund ej är statistiskt signifikant (främst på grund av lågt antal i gruppen). Medelvärdet för BMI i gruppen med utländsk bakgrund är dock lägre än i gruppen med svensk bakgrund. Minskningen i BMI bland dem med hög disponibel inkomst är ej statistiskt signifikant. 1.6.3 Bedömning Hälsoundersökningen tycks ha tydliga positiva effekter för socioekonomiskt mer utsatta individer och grupper vad gäller BMI. Effekterna är i nivå med effekterna för socioekonomiskt starkare grupper, förutom ifråga om inkomst där de 25% med högst disponibel inkomst ej har någon nytta av insatsen. 1.7 Hälsoekonomisk analys, november 2013 1.7.1 Bakgrund För att värdera relevansen av studiens resultat inhämtades hösten 2013 en hälsoekonomisk analys och rapport av hälsoekonom/PhD Inna Feldman, Uppsala Universitet. Feldman medverkade 2008 i studien Hälsoekonomisk utvärdering av 13 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar Metabola projektet i Kalmar län6, med analysmetodik användbar även i 55‐ årsstudien. 1.7.2 Metod Metoden är utvecklad för att genomföra kostnad‐effektanalyser avseende interventioner med fokus på det metabola syndromet. Modellen följer internationella och nationella rekommendationer för kostnad‐effektanalyser inom hälsa och medicin. Modellen innefattar de viktigaste diagnoserna relaterade till metabola syndromet, såsom hjärt‐kärlsjukdom inklusive stroke samt diabetes mellitus typ 2 inklusive diabetesrelaterade komplikationer. Modellen simulerar samhällskostnader och hälsoeffekter utifrån olika nivåer av de metabola riskfaktorerna blodtryck, kolesterol, glukos och BMI. De sjukdomsrelaterade kostnaderna innefattar kostnader för medicinsk öppen‐ och slutenvård, läkemedel, närståendeinsatser och produktionskostnader på grund av sjukdom. Hälsoeffekterna mäts i QALY (kvalitetsjusterade levnadsår). När interventioner ändrar riskfaktornivåer kan modellen användas för att kalkylera efterföljande förändringar i kostnader och hälsa. Förändringarna kan föras in i beräkningar av kostnad‐effektivitet tillsammans med kostnader för att bedriva insatserna, för att beräkna kostnader per hälsoeffekt. Metoden finns beskriven i teknisk rapport publicerad 20097 1.7.3 Genomförande Analysen är genomförd som en före och efter studie, där data vid 55‐årsstudiens start jämförs med data vid ettårsuppföljning. Individdata består av medicinska värden. I analysen inkluderas 172 individer från både intervention‐ och kontrollgrupp som hade fullständiga data från start och uppföljning, för skattningar av framtida sjuklighet. Även kontrollgruppen ingår i underlaget eftersom det finns viss påverkan av 55‐årsstudien även på denna grupp. För analyserna krävs ett antagande om hur länge projektets effekter kan förväntas bestå hos patienterna, dvs varaktigheten. Vi antog att deltagarna behåller de uppmätta riskfaktorsnivåerna vid uppföljning i ytterligare ett år, dvs totalt 2 år, varefter effekterna avtar successivt under de följande två åren, så att de återfick ursprungsvärdena, dvs de uppmätta vid starten, under år 5. 6 http://www.natverken.se/media/7764/metabola_projektet-kortversion.pdf 7 Feldman, I, Johansson P, Lund C, A model for economic evaluations of metabolic syndrome interventions – technical report. www.folkhalsoguiden.se 14 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar För att beräkna den förebyggande effekten delas projektets deltagare upp i två grupper: riskindivider (intervention + kontroll) (n=44) och icke‐riskindivider intervention + kontroll) (n=128) för respektive män och kvinnor8. Riskfaktorvärdena för deltagare i varje grupp vid start och vid uppföljning, kombinerat med antagandet om varaktigheten, används därefter för att skatta den framtida sjukligheten och dess konsekvenser i en Markovmodell. Modellen använder tidigare publicerade studier och Svenska registerdata för att skatta riskgruppernas framtida insjuknande och dödlighet i diabetes och hjärtkärlsjukdom inklusive stroke, genom sjukdoms‐ och dödsrisker. Den skattade framtida sjukligheten påverkar samhällskostnader och livskvalitet. Modellen skattar samhällskostnaderna och livskvaliteteten mätt i QALYs vid start och vid uppföljning, och skillnaderna antas utgöra den förebyggande effekten av projektet. Analysen jämför därefter kostnaderna för projektet med skillnaderna i framtida samhällskostnader och vunna QALYs på grund av projektet. 1.7.4 Resultat Den hälsoekonomiska analysen presenterar resultat för två grupper: riskgrupp när deltagare har minst två av tre faktorer: BMI>30,FPG>6, SBT>130, och resten av deltagare. Analysen visar att, när riskgruppen utgör 30% av deltagarna, så genererar varje satsad krona ca 2,50 kr tillbaka under de kommande fem åren i form av minskad sjuklighet och minskade sjukvårdskostnader. Analysen visar också att när riskgruppen är 15‐20% av deltagarna, så får man för varje satsad krona ca en krona tillbaka under de kommande fem åren i form av minskad sjuklighet och minskade sjukvårdskostnader. Andelen riskgrupp vid baslinjemätning i studien Hälsoundersökningar för 55‐åringar är 29 %. Riskindividerna har som grupp haft den största nyttan av insatsen. Den förbättrade hälsa som riskgruppen uppnått vid studiens ettårsuppföljning medför minskade sjukvårdskostnader beräknade till 9 600 kr/riskindivid under de kommande fem åren. 1.8 Kartläggningsrapport från Stockholms läns landsting och HFS‐nätverket, februari 2015 För att kunna förbättra och underlätta framtida beslut och diskussioner angående riktade hälsoundersökningar fick Utvecklingsavdelningen, Hälso‐ och sjukvårdsförvaltningen i Stockholms läns landsting, i uppdrag att sammanställa såväl nationella som internationella kunskaper och erfarenheter. Uppdragsgivare var det 8 Med riskindivider menas de som har minst två av tre faktorer: BMI>30, Fasteplasmaglukos>6, Systoliskt blodtryck>130. 15 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar svenska nätverket för Hälsofrämjande hälso‐ och sjukvård (HFS‐nätverket). Rapporten publicerades i februari 20159. Den internationella litteraturen visar att variationen är stor avseende hur programmen är utformade; främst i utformningen av interventioner, men även huruvida de är integrerade i den ordinarie vården eller genomförda i forskningsmiljö. Valet av målgrupper, uppföljningstider och miljöer skiljer sig också stort. De svenska, landstingsdrivna, programmen som ingår i kartläggningen bedrivs i Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland, Gävleborg, Sörmland, Östergötland och Jönköping. Dessa skiljer sig mot många program utförda i andra länder, främst genom att de svenska programmen bedrivs med ett sammanhållet och beprövat koncept. Tyngdpunkten ligger på det dialogbaserade hälsosamtalet, med stöd av pedagogiskt visuella hjälpmedel. Verksamheten är integrerad i ordinarie primärvård. I alla landsting/regioner finns också ett samordnat kompetens‐ och metodstöd för att kvalitetssäkra arbetet. Kartläggningen visar att de svenska programmen har följande gemensamma delar: Drivs integrerat i primärvården Samtliga i målgruppen erbjuds deltagande Ett visuellt pedagogiskt hjälpmedel till stöd för dialogen mellan deltagare och utförare Ett individanpassat samtalsstöd till samtliga deltagare Ett samordnat kompetens‐ och metodstöd Rapporten framhåller att evidens för goda effekter syns i Västerbotten och Jönköping där man genomfört hälsoundersökningar/hälsosamtal under lång tid. Kartläggningen visar på att program med hälsoundersökningar/hälsosamtal är uppskattat av deltagarna och upplevs av utförare som ett värdefullt verktyg. Genom programmen identifieras individer i behov av att lägga om sina levnadsvanor eller i behov av medicinska insatser 1.9 Seminarium i Västerås i mars 2015: Västerbottens hälsoundersökningar och Habo hälsokurva, Jönköping 1.9.1 Bakgrund Vid den nationella HFS‐konferensen i Västerås 19‐20 mars 2015 genomfördes ett seminarium om Riktade hälsosamtal. Medverkande var Margareta Norberg, allmänläkare, forskare och medicinsk koordinator, Landstinget i Västerbottens län/Umeå universitet och Hans Lingfors, allmänläkare, forskare, Habo, Region Jönköpings län. De bidrar välvilligt till föreliggande slutrapport med de följande bilderna. 9 Se www.hfsnatverket.se 16 (19)) PM M Landstingskkontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutvveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum m 201 15‐08‐11 Slutrapp port Hälssounderssökningaar för 55‐‐åringar Efter starten med Norsjöpprojektet år 1985 breddinfördes Västterbottens hälsoundersö ökningar i bö rjan av 90‐taalet i primärvvården, som en del i det hälsa. befolkningsinriktade arbeetet för bättrre hjärt‐kärlh Region Jönköpings län infförde från occh med år 2012 ett uppdrrag till alla vå R årdcentralerr att erbjuda hä älsosamtal eenligt Habo h hälsokurva tilll alla förstaggångsföräldrar, samt till 60‐åringar. D Dessförinnan har enstaka vårdcentral er erbjudit h hälsosamtal 40‐, 50‐ och 6 Bakgrunden är det arbete som startade och utveccklades från Habo, seedan 1998. B Skaraborg vid d mitten av 880‐talet. Effe ekter 1.9.2 skriver utveccklingen av fförtida dödlig D Diagram 6 be ghet i Västerrbotten mot riket 1970‐ 2009. Den positiva utveckklingen kan aantas ha främ mjats av det llångsiktiga arbetet med riiktade hälsossamtal/hälsooundersöknin ngar i kombination med samhällsinriktat arbete. D Diagram 6: M Mortalitet i Väästerbotten 4 40‐74 år 197 70‐2009. Källa: Officiell statistik frå n SCB och So K ocialstyrelsen. Statistikerr Hans Stenlu und, Umeå U Universitet. Från att vid m mitten av 80‐ talet ligga hö ögst vad gäller mortalitett vid 40‐74 å år jämfört m med grannlan ndstingen, såå har man 30 0 år senare den bästa possition, och ävven bättre än rikssnittet. en studie förr att utvärdera I landstinget SSkaraborg geenomfördes på 90‐talet e Habo hälsokuurva. Två olikka typer av eventuella efffekter av hällsosamtalet ssom ingår i H ner där 35‐årringar erbjud dits kommuner jämfördes. Fyrra interventiionskommun även vid 30 åårs ålder sam mt fyra kontro ollkommuneer är 35‐åringgar inte hälsosamtal ä ar resultat vaad gäller mettabol profil erbjudits hälssosamtal tidiggare. Diagram 7 redovisa bukfetma, blodtryck och kolesterol). (b 17 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar Diagram 7: Förändringar av metabol profil10 Både för män och kvinnor är effekterna signifikant positiva för 35‐åringar i de kommuner som erbjudit hälsosamtal även vid 30 års ålder jämfört med 35‐åringar i kommuner som ej erbjudit hälsosamtal vid 30 års ålder. Lingfors et al genomförde en analys av mortalitet i ischemisk hjärtsjukdom via data för alla 34 kommuner i Sverige med högst 15000 invånare. Habo hade år 1986 position 29 av 34 kommuner vad gäller kvinnors mortalitet, och position 22 för män. År 1994 var positionen för Habos kvinnor nr 1 och för männen nr 6. 1.9.3 Deltagande av olika sociala grupper Både Västerbotten och Jönköping följer deltagandet av olika sociala grupper över tid. Diagram 8 beskriver deltagande relaterat till utbildningsnivå i Västerbotten. 10 Lingfors H, Persson LG, Lindström K, Bengtsson C, Lissner L. Effects of a global health and risk assessment tool for prevention of ischemic heart disease in an individual health dialogue compared with a community health strategy only results from the Live for Life health promotion programme. Hans Lingfors Prev Med. 2009 Jan;48(1):20-4. Epub 2008 Nov 1. 18 (19)) PM M Landstingskkontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutvveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum m 201 15‐08‐11 Slutrapp port Hälssounderssökningaar för 55‐‐åringar D Diagram 8: De eltagande avv olika sociala grupper, V Västerbotten En iakttagelse e är att det jäämlika deltaggande mellan utbildningssgrupperna tycks vara 94, med lägre e andel deltaagare, och 20 003‐2006, konstant mellan perioderrna 1990‐199 m med högre an ndel deltagarre. D Diagram 9: De eltagande i fförhållande ttill utbildning gsnivå, Regioon Jönköpinggs län. Deltagande i relation till uutbildningsniivå inom Reg D gion Jönköpinngs län tyckss vara proportionell mot utbildnningsnivån i b befolkningen n. 19 (19) PM Landstingskontoret Centrum för hälso‐ och sjukvårdsutveckling Kompetenscentrum för hälsa Mats Hellstrand Datum 2015‐08‐11 Slutrapport Hälsoundersökningar för 55‐åringar 1.10 Slutord Denna rapport sammanfattar huvudresultaten av 55‐årsstudien kompletterat med socioekonomiska och hälsoekonomiska analyser. Rapporten refererar till den nationella och internationella kartläggningsrapport avseende hälsoundersökningar/ hälsosamtal som Stockholms läns landsting med stöd av HFS‐nätverket publicerade i februari 2015. Analyser och resultat från Västerbotten och Jönköping/Habo presenteras också, med stöd av resultat presenterade vid HFS‐konferensen i Västerås mars 2015. Slutrapporten överlämnas härmed till Landstingsstyrelsen i syfte att bidra till ett fördjupat kunskapsunderlag för fortsatta politiska bedömningar. Sammanställning av uppdrag från landstingsstyrelsen till landstingsdirektören för perioden januari ‐‐ juni 2015 Nr Datum/ Ärende paragraf beslut 2015‐03‐25 § Etablering av 25 sjukvårdsmottagning för hemlösa i Köping 2015‐03‐25 § Avgiftsfri hälso‐ och 77 sjukvård för personer som är 85 år och äldre 2015‐03‐25 § Avgiftsfri hälso‐ och 77 sjukvård för personer som är 85 år och äldre 2015‐03‐25 § Avgiftsfri hälso‐ och 77 sjukvård för personer som är 85 år och äldre Uppdrag Status Status att ge förvaltningen Primärvård, psykiatri och habiliteringsverksamhet, PPHV, i uppdrag att inrätta en sjukvårdmottagning för hemlösa i Köpings kommun enligt redovisat upplägg. Beslut har fattats av landstinget respektive Köpings kommun. Klart att uppdra till landstingskontoret att i delårsrapporter och Redovisning sker löpande. årsredovisning rapportera om utvecklingen av besök och vårdtillfällen för personer som är 85 år eller äldre. att uppdra till beredningen för invånardialog att genomföra dialog med äldre och närstående om de kvalitativa effekterna av avgiftsfriheten. Dialogarbetet är påbörjat, redovisas under hösten 2015. att uppdra till beredningen för folkhälsa och sjukvård att följa utvecklingen av antal besök av personer i Hälso‐ och sjukvården som är 85 år och äldre och i vilken omfattning som de avgiftsfria besöken inneburit färre inläggningar på sjukhuset eller akut omhändertagande. att uppdra till landstingsdirektören att införa ett öppet gästnätverk för Internet‐uppkoppling som ska erbjudas besökare till landstingets samtliga sjukhus. Arbetet är påbörjat, redovisas under hösten 2015 2015‐03‐25 § Trådlös Internetuppkoppling 79 för patienter och besökare till Landstinget Västmanland 2015‐04‐29 § Etablering av att uppdra till landstingsdirektören att initiera det arbete som krävs primärvårdsakut med 39 för att Primärvårdsakuten ska etableras. lokalisering vid Västmanlands sjukhus Västerås Klart Ett öppet gästnätverk är i drift sedan Klart juni 2015. Arbetet pågår 2015‐04‐29 § Önskad 47 sysselsättningsgrad/ Rätt till heltid 2015‐04‐29 § Energihandlingsplan för Landstinget 101 Västmanland 2015‐05‐27 § Utveckling av 48 tillnyktring och abstinensvård i Västmanland 2015‐05‐27 § Utveckling av 48 tillnyktring och abstinensvård i Västmanland att uppdra till landstingsdirektören att förbereda införande av rätt till Arbetet påbörjat. Förslag klart under heltid så snart det är möjligt, samt att fortsätta utreda möjligheten att hösten, återrapporteras till LS‐AU. generellt införa rätt till önskad sysselsättningsgrad. att uppdra till landstingsdirektören att till december 2015 ta fram en (Ansv Marianne Bergendal) landstingsövergripande energihandlingsplan. att ge landstingsdirektören i uppdrag att arbeta fram avtal med kommunerna syftande till full kostnadstäckning för det som är kommunernas ansvar avseende utveckling av tillnyktring och abstinensvård i Västmanland. att ge landstingsdirektören i uppdrag att påbörja lokalplanering för tillnyktringsenhet och platser för abstinensvård i Västmanland. (Ansv Christina Jogér) (Ansv Marianne Bergendal) Uppföljning av tidigare redovisade uppdrag från landstingsstyrelsen till landstingsdirektören Uppdrag Status Nu Datum/ Ärende + ev Dnr mm paragraf er beslut 2013‐08‐28 § Sömnapnémottagning att uppdra till landstingsdirektören att utreda möjligheten att inrätta Verksamheten integread i övrig 207 LTV 120680 en sömnapnémottagning. verksamhet inom Västmanlands sjukhus. 2014‐04‐30 Landstingets diarium Göra LtV:s diarium tillgängligt på internet samt att landstinget när det Arbetet pågår. Första version LS § 119 tillgängligt via internet är genomfört annonserar det på startsidan ltv.se. beräknas till september 2015. Ansvarig tjänsteman Jan Hallberg. Status Klart (Ansv Jan Hallberg) Arbetet pågår. Personalerbjudandet (Ansv Jan Hallberg) med tillhörande regelverk har försenats pga byte till nytt biljettsystem. Erbjudandet och regelverk beräknas kunna lanseras i september 2015. Ansvarig tjänsteman Jan Hallberg. 2014‐06‐18 § Regelverk för 171 personalerbjudande om årskort för kollektivtrafik Utarbeta regelverk för personalerbjudande om VL‐kort. 2014‐09‐03 § Fairtrade‐diplomering 217 2014‐10‐01 § Säkerhetsnålen – 258 utmärkelse för patientsäkerhetsarbete tillsammans med Fairtrade Sverige etablera ett projekt med mål att Beslut om finansiering LS 150617. diplomera landstinget som Fairtrade‐landsting. verkställa beslutet om att införa en utmärkelse för arbetet med systematiskt Riktlinje klar. Första utmärkelsen delas patientsäkerhetsarbete ‐ Säkerhetsnålen. ut 2016 2014‐11‐26 § Utveckling av 318 Västmanlands sjukhus Sala 2014‐11‐26 § Självtest vid behandling 320 med blodförtunnande läkemedel att genomföra en förstudie för att utveckla sjukhusområdet i Sala genom att Förstudien godkänd vid LS i juni 2015. bygga om och till vårdcentralsbyggnaden Klart Verkställa beslutet om utredning av möjligheterna till ökad självtestning och Utredningen är klar för beslut i LS. egenvård vid behandling med blodförtunnande läkemedel för utvalda patienter. Klart Klart Klart REMISSYTTRANDE Datum 2015‐09‐02 Vår beteckning LTV 150499 1 Yttrande över revisionsrapport Granskning av anläggningsredovisning Revisorerna har granskat landstingets anläggningsredovisning. I rapporten finns de brister som framkommit sammanställda samt ett antal rekommendationer som revisorerna föreslår för att åtgärda dessa. Landstinget arbetar med processutveckling och ständiga förbättringar inom alla verksamhetsområden. Inom områden kopplade till anläggningsredovisning har flera processer publicerats under våren. Inom Fastighets verksamhet pågår ett förbättringsarbete när det gäller rutiner kring registrering och aktivering i anläggningssystemet. Ekonomistödet har förstärkts för att säkerställa kontinuiteten i arbetet. Fastighet har även tagit kontakt med Lantmäteriet för avstämning när det gäller avvikelser mellan Lantmäteriets register och anläggningsregistret. Rättelser av felaktigheterna kommer att vara slutförda under året. En inventering gällande registrerad konst i anläggningsregister och konstdatabas har startats och förväntas vara klar under året. Rutinerna för att säkerställa att framtida inköp registreras korrekt ses över. FÖR LANDSTINGET VÄSTMANLAND Denise Norström Monica Berglund Landstingsstyrelsens ordförande Landstingsdirektör REMISSYTTRANDE Datum 2015‐09‐02 Vår beteckning LTV 150500 1 Yttrande över revisionsrapport God ekonomisk hushållning Landstingets revisorer har överlämnat revisionsrapporten God ekonomisk hushållning till landstingsstyrelsen för yttrande. Revisorernas bedömning är att landstingets ekonomiska styrning i syfte att upprätthålla en ekonomi i balans i huvudsak är ändamålsenlig men konstaterar att det är viktigt att styrmodellen är förankrad och att det finns en samsyn i hela organisationen kring de resultat som ska uppnås. I tidigare granskningar har revisorerna poängterat att ledarskapet är minst lika viktigt som styrmodellen, om inte viktigare, och dessa iakttagelser kvarstår. Revisorerna konstaterar precis som tidigare att landstingets avrapportering av resultatmålen sker på tydligt sätt och att landstinget har en god ekonomisk uppföljning samt gör en bra ekonomisk analys i förvaltningsberättelsen. Landstingsstyrelsens yttrande ‐ sammanfattning Landstingsstyrelsen är väl medveten om att ledarskapet är avgörande för att verksamheten skall nå sina mål. Utifrån en tidigare genomförd chefs‐ och medarbetarenkät skedde under 2014 satsningar på utökat stöd i form av handledning, förbättrad introduktion till chefer samt mentorskap. Landstingets koncernledning har kontinuerligt drivit utveckling av ledarskapet i verksamheten. Under 2015 har man bland annat arbetat med systemtänkande, personalpolitik och organisationskultur. "Ledarforum" genomförs regelbundet där samtliga chefer inom landstinget inbjuds till gemensam utveckling inom ledarskapsområdet. Externt stöd för ledarutveckling har upphandlats, med målet stärkt ledarskap och ett mer processinriktat synsätt. Arbete med att utveckla en systematisk ledarförsörjning inom landstinget har påbörjats och kommer att fortsätta under 201. För att skapa förståelse för kopplingen mellan verksamhet och ekonomi finns sedan 2013 en utbildningen som är verksamhetsinriktad och utgår från vardagliga händelser under ett verksamhetsår. Basen i utbildningen är ”Ekonomispelet” som är framtaget av Uppsala universitet. Detta är ett spel där händelser i verksamheten simuleras på spelplanen, översätts i ekonomiska termer, tolkas i ekonomiska rapporter och analyseras. Utbildningen är uppbyggd i tre verksamhetsår med bokslut, analyser och diskussioner mellan spelåren. I utbildningen ingår även teoripass. Utbildningen som pågår under två dagar vänder sig till chefer. För medarbetare i staberna finns en endagsutbildning. Sedan starten har 92 chefer och 43 medarbetare i staber gått utbildningen. REMISSYTTRANDE 2 (3) Datum 2015‐09‐02 Vår beteckning LTV 150500 Revisorerna påpekar att landstingets budgeterade resultat för 2015 ‐ 2017 är för låga för att säkerställa en god ekonomisk hushållning på sikt. Det finns flera faktorer som innebär risk för den ekonomiska utvecklingen: Den demografiska utvecklingen Kostnadsutvecklingen inom hälso‐ och sjukvården Hur framgångsrika förvaltningarna är att genomföra de effektiviseringar och prioriteringar som beslutats Investeringar främst inom fastighet men även i nya tåg En förutsättning för att landstinget ska uppnå de budgeterade positiva resultaten är att förvaltningarna klarar att genomföra sin verksamhet inom de beslutade ramarna. Det totala underskottet i de sjukvårdande förvaltningarna beräknades i aprilprognosen 2015 till 174 miljoner. Prognostiserat resultat för Västmanlands sjukhus var ‐142 miljoner och för Primärvård, psykiatri och habilitringsverksamhet ‐32 miljoner. Landstingsdirektören och förvaltningscheferna har sedan tidigare i uppdrag att intensifiera åtgärderna för att reducera underskotten i verksamheterna för att möjliggöra en ekonomi i balans. Att rekrytera och behålla medarbetare är en avgörande faktor. En annan är arbetet med genomlysning och förbättring av flöden/processer samt det pågående arbetet med att utveckla produktionsstyrningen. Landstingsstyrelsens presidium och ansvariga landstingsråd har också sedan tidigare i uppdrag att vid resultatdialogen följa upp utvecklingen av ekonomi och verksamhet inom den sjukvårdande verksamheten. Västmanlands sjukhus har vid landstingsstyrelsens sammansträde 2015‐06‐17 redovisat förslag till åtgärder för att uppnå balans mellan verksamhet och ekonomi. Total effekt av åtgärderna är 150 miljoner och bedömningen är att effekterna fördelar sig med 50 miljoner per år under perioden 2016 – 2018. Med planerade åtgärder och den extra ersättning förvaltningen erhåller på 100 miljoner 2016 respektive 50 miljoner 2017 är bedömningen att förvaltningen ska uppnå balans mellan ekonomi och verksamhet. Inom Primärvård, psykiatri och habiltieringsverksamhet pågår arbete utifrån översynen av den landstingsdrivna primärvården. Handlingsplaner för hantering av obalansen inom psykiatrin har också tagits fram. Revisorerna konstaterar att landstinget har ett fungerande arbetssätt gällande omvärldsanalyser men att det skulle kunna utvecklas och fördjupas. Under våren 2015 har ett arbete inletts i syfte att ta ett långsiktigt grepp om framtida utveckling, framför allt inom hälso‐ och sjukvårdsområdet. Projekt Västmanland REMISSYTTRANDE 3 (3) Datum 2015‐09‐02 Vår beteckning LTV 150500 2025 syftar till att ta fram strategier för att landstinget ska nå önskad position 2025. Arbetet med Västmanland 2025 är planerat att utföras i tre etapper mellan januari 2015 och april 2016. Etapp 1, som har mynnat ut i en rapport, omfattar ett faktabaserat analys‐ och scenarioarbete. Inom ramen för arbetet har framtida förutsättningar för landstinget klarlagts med utgångspunkt i nuläge, trender och förväntad teknikutveckling. Dokumentationen från etapp 1 är avsedd att brukas för fördjupad diskussion och tolkning under etapp 2, vilken är planerad att äga rum under hösten 2015. En viktig del här är att koppla till de investeringar landstinget står inför. Slutsatser samt de därtill hörande politiska ställningstagandena föreslås bli en del av utmanings‐ och landstingsplanearbetet via etapp 3 under våren 2016, för planperioden 2017‐2019. FÖR LANDSTINGET VÄSTMANLAND Denise Norström Monica Berglund Landstingsstyrelsens ordförande Landstingsdirektör 1 (1) Datum Diarienr 2015‐09‐02 LTV 150502 Landstingets revisorer Yttrande över Revisionsrapport: ”Löpande granskning av den interna kontrollen i administrativa rutiner” Landstingets revisorer har överlämnat revisionsrapport ”Löpande granskning av den interna kontrollen i administrativa rutiner” till Landstingsstyrelsen för yttrande. I rapporten framgår att landstingets revisorer sedan 2001 genomfört granskningar av den interna kontrollen i administrativa system. Årets granskning har omfattat löpande bokföring (rättelser av fel), reseräkningar, hantering av landstingets IT‐ utrustning, externa projekt, hantering av nycklar och kort samt hantering av manuella utbetalningar. Inom landstinget sker fortlöpande ett arbete med att förbättra den intern kontrollen. Revisorerna konstaterar att det är svårt att se några förbättringar i årets granskning med undantag för hantering av manuella utbetalningar. Landstinget har efter revisionens granskning reviderat instruktionen avseende rättelser av fel av bokförda transaktioner samt informerat berörda om gällande regler vad gäller rättelser av fel i den löpande bokföringen. För reseräkningar har Löneservice fått i uppdrag att skicka tillbaka samtliga som är ofullständigt i fyllda för kompettering innan utbetalning sker. Dessutom planerar landstinget att införa elektronisk hantering av reseräkningar under 2016. För hantering av landtingets IT‐utrustning har översyn påbörjats. Som revisorerna noterat pågår ett förbättringsarbete avseende externa projekt, där planen är det ska vara klart till bokslutet 2015. När det gäller hantering av nycklar och kort har ett projekt startas där revisions‐ rapportens synpunkter varit vägledande vid utformningen av projektdirektivet. De interna kontrollerna i de administrativa rutinerna hanteras fortlöpande under året i bland annat nätverket för ekonomi. Där är revisionens granskningsrapporter en viktig del för att förbättra den interna kontrollen. De synpunkter som framkommit i rapporten kommer även fortsättningsvis att vara vägledande i vårt fortsatta utvecklingsarbete. FÖR LANDSTINGSSTYRELSEN Denise Norström Landstingsstyrelsens ordförande Monica Berglund Landstingsdirektör Postadress Besöksadress Telefon, vxl Org Nr Landstinget Västmanland Landstingshuset 721 89 Västerås Landstingshuset, ing 4 021‐17 30 00 232100‐0172 [email protected] Telefax VAT nr Webbadress 021‐17 45 09 SE232100017201 www.ltv.se E‐post
© Copyright 2024