Ladda ned som - Inspektionen för socialförsäkringen
isf INSPEKTIONEN FÖR SOCIALFÖRSÄKRINGEN isf Rapport 2015:14 Kravet på varaktighet vid arbetsskadelivränta Rapport 2015:14 Kravet på varaktighet vid arbetsskadelivränta En rapport från Inspektionen för socialförsäkringen Stockholm 2015 Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har till uppgift att genom systemtillsyn och effektivitetsgranskning värna rättssäkerheten och effektiviteten inom socialförsäkringsområdet. Systemtillsyn innebär att granska om regelverket tillämpas korrekt och enhetligt. Effektivitetsgranskning innebär att granska om en verksamhet fungerar effektivt med utgångspunkt i det statliga åtagandet. Publikationen kan läsas online, laddas ner och beställas på www.inspsf.se © Inspektionen för socialförsäkringen Tryckt av Elanders Sverige AB Stockholm 2015 ISBN: 978-91-88098-14-6 Innehåll Innehåll Generaldirektörens förord .................................................................... 5 Sammanfattning ................................................................................... 7 Summary ............................................................................................ 11 1 Inledning ...................................................................................... 13 1.1 Syfte och frågor ................................................................... 14 1.2 Genomförande ..................................................................... 15 1.3 Avgränsningar ...................................................................... 16 1.4 Rapportens disposition ......................................................... 16 2 Arbetsskadeförsäkringen .............................................................. 17 2.1 Arbetsskadelivränta ............................................................. 17 2.2 Varaktighetskravets samband med sjukförsäkringen ........... 19 2.3 Nedsatt inkomstförmåga och nedsatt arbetsförmåga ........... 20 2.4 Sjukpenning på grund av arbetsskada .................................. 23 2.5 Trygghetsförsäkring vid arbetsskada ................................... 25 3 Beslut om arbetsskadelivränta...................................................... 27 3.1 Arbetsskadeärenden hos Försäkringskassan ........................ 27 3.2 Minskat antal ärenden .......................................................... 27 3.3 Ersättning från sjukförsäkringen och beslut om livränta ..... 30 3.4 Omprövningsärenden ........................................................... 33 4 Försäkringskassans utredningsskyldighet .................................... 35 4.1 Rättsliga krav på utredningen .............................................. 35 4.2 Handläggning av ärenden om arbetsskadelivränta............... 36 4.3 Vägledning för tillämpningen .............................................. 37 4.4 Krav på medicinskt underlag ............................................... 39 Innehåll 4.5 Erfarenhet av att utreda ........................................................ 41 5 Utredning av varaktighet .............................................................. 43 5.1 Utredning av varaktighet vid bifall ...................................... 43 5.2 Utredningen vid avslag på grund av att nedsättningen inte är varaktig ..................................................................... 45 5.3 Utredning av varaktighet vid avslag på annan grund ........... 48 5.4 Otillräcklig utredning av varaktigheten ............................... 49 5.5 Tillräcklig utredning av varaktigheten ................................. 56 6 Bedömning av varaktigheten........................................................ 59 6.1 Tjänstemännens erfarenheter ............................................... 59 6.2 Tidpunkten när livränta beviljas .......................................... 61 6.3 Beslutsmotivering ................................................................ 61 6.4 Varaktighet och inkomstförlust............................................ 62 7 Gränssnittet mellan arbetsskadeförsäkringen och sjukförsäkringen ........................................................................... 65 7.1 Försäkringskassans organisation .......................................... 65 7.2 Samverkan med handläggare inom sjukförsäkringen .......... 66 7.3 Information till de försäkrade .............................................. 68 8 Diskussion .................................................................................... 71 8.1 Få uppfyller kravet på varaktig nedsättning......................... 71 8.2 Sjukförsäkringen påverkar arbetsskadeförsäkringen ........... 72 8.3 Inkomstförmåga och arbetsförmåga är olika saker .............. 73 8.4 Det behövs mer fokus på utredningen av varaktigheten ...... 74 8.5 Otydligt vilket medicinskt underlag som krävs ................... 76 8.6 Svårt att få arbetsskadan prövad .......................................... 77 8.7 Glöm inte arbetsskadeförsäkringen...................................... 79 Referenser .......................................................................................... 83 Figurförteckning ................................................................................. 85 Bilaga ................................................................................................. 87 Generaldirektörens förord Generaldirektörens förord Arbetsskadeförsäkringen är en av våra äldsta socialförsäkringar. Försäkringens syfte är att ge ekonomisk trygghet till dem som har skadats i sitt arbete och därmed fått sin förmåga att skaffa sig inkomst nedsatt. Arbetsskadeförsäkringen har också en viktig roll att spela när det gäller det skadeförebyggande arbetsmiljöarbetet på arbetsplatserna. Under flera år har dock antalet ansökningar om arbetsskadelivränta minskat. En betydande minskning skedde år 2008. Samma år ändrades reglerna i sjukförsäkringen. Sedan dess har även andelen ansökningar där grunden för avslag är att kravet på varaktig nedsättning av inkomstförmågan inte bedöms vara uppfyllt, ökat väsentligt. I dessa fall prövas inte om skadan har samband med arbetet. Syftet med granskningen har varit att undersöka hur Försäkringskassan utreder och tillämpar varaktighetskravet vid prövningen av en ansökan om arbetsskadelivränta. Av rapporten framgår att Försäkringskassan i vissa fall inte utreder varaktigheten tillräckligt och att det kan vara svårt för den försäkrade att veta när det är läge att ansöka om livränta och vilka underlag som i så fall behövs. Det framgår också att utformningen av varaktighetskravet försvårar tillämpningen. Att Försäkringskassan prövar de olika kriterierna för att beviljas livränta i en viss ordning utgör även det en förklaring till varför skadans samband med arbetet inte prövas oftare. Det är angeläget att sambandet prövas i fler fall än i dag, annars riskerar arbetsskadeförsäkringens bidrag till det förebyggande arbetet att gå förlorat. Det kan alltså finnas skäl att se över både tillämpningen och utformningen av kravet på varaktighet i arbetsskadeförsäkringen. 5 Generaldirektörens förord Rapporten har skrivits av Malin Josephson, Julia Pietrek och Emma Rönström. Även Malin Olsson och Tove Eliasson har bidragit till rapporten. Stockholm i november 2015 Catarina Eklund Ahlgren 6 Sammanfattning Sammanfattning För att den försäkrade ska ha rätt till livränta vid arbetsskada måste två grundkrav vara uppfyllda. Dels ska förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete vara nedsatt med minst en femtondel, dels ska denna nedsättning antas vara bestående i minst ett år (varaktighetskravet). Först när dessa två krav är uppfyllda, prövar Försäkringskassan om den försäkrades skada har orsakats av arbetet. Syftet med denna granskning är att undersöka hur Försäkringskassan utreder och tillämpar varaktighetskravet vid prövningen av en ansökan om arbetsskadelivränta. Rapporten bygger på en granskning av ärendeakter från Försäkringskassan, intervjuer med tjänstemän på Försäkringskassan och en analys av uppgifter från Försäkringskassans register. Därutöver har Försäkringskassans vägledning om förmåner vid arbetsskada samt produktionsprocess och interna riktlinjer för handläggningen av arbetsskadeärenden granskats. År 2008 genomfördes stora förändringar inom sjukförsäkringen och sedan dess har antalet ärenden om arbetsskadelivränta minskat betydligt. Antalet ansökningar har gått ner och andelen ärenden där livränta beviljas har minskat. Den vanligaste anledningen till avslag är att förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete inte är nedsatt under minst ett år framåt. Tidigare avslog Försäkringskassan knappt 10 procent av ansökningarna om livränta på den grunden att inkomstförmågan inte var varaktigt nedsatt. Under år 2013 och 2014 utgör denna andel 44 procent för kvinnor och 39 procent för män. Andelen ansökningar som avslås på grund av att varaktighetskravet inte bedöms vara uppfyllt har alltså ökat väsentligt. När beslut fattas i livränteärenden har drygt hälften av de sökande redan sjukpenning eller sjukersättning. 7 Sammanfattning För de försäkrade som har sjukpenning eller inte får någon ersättning alls från sjukförsäkringen är den vanligaste grunden för avslag att varaktighetskravet inte är uppfyllt. Enligt granskningen är varaktigheten tillräckligt utredd i de fall där Försäkringskassan har bifallit ansökan om livränta. Försäkringskassan har i de flesta sådana ärenden ett bra beslutsunderlag som består av mer än bara läkarintyg för sjukpenning. Däremot, efter vad som framkommit i granskningen, kan utredningen vara otillräcklig i ärenden där den försäkrade får avslag på ansökan om livränta på grund av att varaktighetskravet inte anses vara uppfyllt. Granskningen visar att Försäkringskassan i en del fall fattar beslut på bristfälligt eller ofullständigt underlag. Det gäller särskilt när den försäkrade har sjukpenning, är arbetslös eller är föremål för rehabilitering. Att ha läkarintyg för sjukpenning som enda underlag för att bedöma varaktigheten, är ofta inte tillräckligt. Av granskningen framgår att underlag från eventuella sjukförsäkringsärenden har stor betydelse när Försäkringskassan utreder varaktighetskravet, och att det vid utredningen ställs likartade försäkringsmedicinska frågor. Det finns ett samspel mellan de olika försäkringarna och när kriterierna för bedömningen av arbetsförmåga i sjukförsäkringen förändras krävs att lagstiftaren och Försäkringskassan även beaktar konsekvenserna för arbetsskadeförsäkringen. En oförutsedd konsekvens av de förändringar som gjordes i sjukförsäkringen är att färre personer ansöker om arbetsskadelivränta och att färre personer beviljas ersättning från arbetsskadeförsäkringen. Med nuvarande utformning av varaktighetskravet och den bristande samstämmigheten med sjukförsäkringen är det svårt för den försäkrade att veta i vilket skede hen bör ansöka om livränta. Det krävs vanligtvis ett medicinskt underlag som säger att nedsättningen av inkomstförmågan kommer att bestå minst ett år framåt i tiden för att det ska finnas möjlighet att bevilja livränta. En sådan medicinsk bedömning är ofta svår att göra. Det krävs dessutom att både den försäkrade och den behandlande läkaren har kännedom om att en sådan bedömning är ett villkor för att livränta ska beviljas. Många som ansöker om livränta i dag får aldrig någon prövning av om skadan beror på arbetet. Detta beror dels på utformningen av 8 Sammanfattning varaktighetskravet, dels på att Försäkringskassan prövar grundkraven för livränta innan sambandet med arbetet prövas. En ytterligare orsak är att Försäkringskassan i vissa fall avslår ansökan utan att ha utrett varaktigheten tillräckligt. 9 Summary Summary Work injury annuity and the requirement of a reduced working capability The Swedish Social Insurance Inspectorate (Inspektionen för socialförsäkringen, ISF) is an independent supervisory agency for the Swedish social insurance system. The objectives of the agency are to strengthen compliance with legislation and other statutes, and to improve the efficiency of the social insurance system through system supervision and efficiency analysis and evaluation. The ISF’s work is mainly conducted on a project basis and is commissioned by the government or initiated autonomously by the agency. This report has been initiated by the agency. Background In Sweden, occupational injury insurance is part of the social insurance system. All gainfully employed men and women are insured for work-related injuries. The occupational injury insurance provides financial support when a person’s working capacity is reduced due to a work-related injury, that is, an injury resulting from exposure to harmful conditions at work (work-related disease), and accidents at work or during travel to or from the workplace. Compensation is paid by the Swedish Social Insurance Agency (SSIA). The most common of compensation paid out from occupational injury insurance is work injury annuity, that is, wageloss benefits as compensation for occupational injuries or occupational diseases. In order to qualify for work injury annuity two necessary requirements must be met. The capability to earn income 11 Summary through employment must be reduced by at least one fifteenth, and the work injury annuity require that a person has a reduced working capability that is predicted to last at least one year. Objective This report examines the consequences of the second requirement, as well as the case handling process preceding the decision. Findings The most common reason for being denied work injury annuity was that the necessary requirement that a person has a reduced working capability that is predicted to last at least one year was not fulfilled. In 2013 and 2014 44 percent of the female applicants and 39 percent of the male applicants were denied work injury annuity due to this. SSIA only investigates claims of work injury when the necessary requirements are met. In less than half of the applications examined SSIA, if harmful exposure or an accident at work was the cause of the claimant’s injury. This can mainly be said to be due to the necessary requirement that a person has a reduced working capability that is predicted to last at least one year. In addition, SSIA rejected some applications without sufficient examination of the necessary requirement that a person has a reduced working capability that is predicted to last at least one year. This particularly applied if the insured at the time of the decision was receiving sickness benefit, was unemployed or subject to rehabilitation measurements. Conclusion Many of those who claim work injury annuity receive no assessment from the SSIA of whether the injury is caused in connection with work. As a consequence the general knowledge of what could be harmful conditions at work becomes insufficient. This can, in turn, hamper prevention efforts. 12 Inledning 1 Inledning Den som drabbas av en arbetsskada har, så länge sjukdomstillståndet varar, rätt till samma ersättning från sjukförsäkringen som vid annan sjukdom. Ersättning vid sjukdom kan betalas ut i form av sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning. Om förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete blir varaktigt nedsatt på grund av arbetsskadan, kan den försäkrade även ha rätt till arbetsskadeersättning i form av livränta. Den svenska arbetsskadeförsäkringen kompletterar således den ersättning som betalas ut från sjukförsäkringen. Det innebär att arbetsskadeförsäkringen är sekundär. Ersättningen från arbetsskadeförsäkringen är normalt högre än ersättningen från sjukförsäkringen. År 2008 genomfördes stora förändringar inom sjukförsäkringen. Möjligheten att få sjukpenning respektive sjukersättning begränsades på olika sätt. Förändringarna fick konsekvenser för arbetsskadeförsäkringen, vilket inte verkar ha förutsetts i lagstiftningsarbetet.1 Det var framför allt borttagandet av den tidsbegränsade sjukersättningen som fick oförutsedda konsekvenser. Tidigare hade en försäkrad som ansökte om tidsbegränsad sjukersättning haft en naturlig tidpunkt att också ansöka om arbetsskadelivränta, eftersom kravet på varaktighet var detsamma för båda ersättningarna. Samma år som sjukförsäkringsreformen genomfördes omorganiserade Försäkringskassan sin ärendehandläggning. Omorganisationen innebar att handläggningen av sjukförmånerna organisatoriskt skildes från handläggningen av arbetsskadeersättning. I praktiken innebar detta att de handläggare som utredde sjukfallet inte längre hade samma tillgång till kollegor med kunskap om arbetsskadeförsäkringen som de haft tidigare. 1 Jfr prop. 2007/08:136. 13 Inledning Antalet ansökningar om arbetsskadelivränta har minskat under den senaste tioårsperioden. Minskningen var som mest dramatisk år 2008.2 Orsaken till nedgången är inte klarlagd, men det minskade inflödet till sjukersättningen nämns av den parlamentariska socialförsäkringsutredningen som en viktig förklaring.3 För att den försäkrade ska ha rätt till arbetsskadelivränta måste två grundkrav vara uppfyllda. Dels ska förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete vara nedsatt med minst en femtondel, dels ska denna nedsättning kunna antas bli bestående i minst ett år (varaktighetskravet). Först när dessa två krav är uppfyllda, prövar Försäkringskassan om den försäkrades skada har orsakats av arbetet.4 Andelen sökande som får avslag på grund av att grundkraven inte är uppfyllda har ökat sedan år 2008.5 Både den ovan nämnda sjukförsäkringsreformen och Försäkringskassans omorganisation skulle kunna vara förklaringar till detta. Att belysa sambandet mellan sjukförsäkringen och arbetsskadelivränta kan ge viktig kunskap, inte minst inför framtida lagstiftningsarbete på området. 1.1 Syfte och frågor Syftet med granskningen är att undersöka hur Försäkringskassan utreder och tillämpar varaktighetskravet vid prövningen av en ansökan om arbetsskadelivränta. Granskningen avser primärt att besvara följande frågor: – Hur vanligt är det att en ansökan om arbetsskadelivränta avslås för att kravet på varaktighet inte är uppfyllt? – Hur utreder och bedömer Försäkringskassan om varaktighetskravet är uppfyllt? – Hur ser samspelet ut mellan sjukförsäkringen och arbetsskadeförsäkringen? 2 http://www.forsakringskassan.se/statistik/sjuk/arbets yrkesskadelivrantor 2015–09–23. SOU 2015:21 s. 212. 4 Enligt Högsta förvaltningsdomstolens dom HFD 2013 ref. 2 behöver Försäkringskassan inte pröva om skadan har samband med arbete i de fall då det kan konstateras att kraven på varaktighet och inkomstförlust inte är uppfyllda. Jfr 42 kap. 12 § socialförsäkringsbalken. 5 http://www.forsakringskassan.se/statistik/sjuk/arbets yrkesskadelivrantor 2015–09–23. 3 14 Inledning 1.2 Genomförande Underlaget för granskningen har inhämtats under hösten 2014 och våren 2015. Rapporten bygger på en granskning av ärendeakter från Försäkringskassan, intervjuer med tjänstemän på Försäkringskassan och en analys av uppgifter från Försäkringskassans register över arbetsskadeärenden. Därutöver har Försäkringskassans vägledning om förmåner vid arbetsskada samt produktionsprocess och interna riktlinjer för handläggningen av arbetsskadeärenden granskats. Analysen av registerdata har genomförts i syfte att ge svar på frågor om hur vanligt det är att kravet på varaktig nedsättning inte bedöms vara uppfyllt, om den andelen har förändrats över åren och hur vanligt förekommande det är i förhållande till om den försäkrade har förmåner från sjukförsäkringen. Uppgifter om beslut om arbetsskadelivränta för åren 2005–2014 har inhämtats från Försäkringskassan. Till den informationen har uppgifter om förmåner från sjukförsäkringen från Försäkringskassans mikrodatabas för analys av sjukförsäkringen (MiDAS) kopplats. Granskningen av ärendeakter har syftat till att besvara frågor om hur Försäkringskassan utreder varaktighetskravet och hur det tillämpas i ärenden om arbetsskadelivränta. Granskningen har gällt beslut som fattats under perioden januari 2012–oktober 2014 och har omfattat totalt 341 ärenden. Av dessa är det 62 ärenden där arbetskadelivränta har beviljats och där den försäkrade inte tidigare har fått livränta för samma skada6, 174 ärenden där ansökan om livränta har avslagits på grund av att varaktighetskravet inte bedöms vara uppfyllt och 105 ärenden där ansökan har avslagits på andra grunder. Intervjuer på central nivå inom Försäkringskassan och studiebesök hos arbetsskadeenheten i Sollentuna har genomförts. Intervjuer har även genomförts med handläggare, beslutsfattare och specialister vid Försäkringskassans arbetsskadeenhet i Göteborg och med omprövare vid omprövningsenheten i Göteborg. Avsikten med intervjuerna och studiebesöket har varit att identifiera vilka rutiner och tillvägagångssätt som används vid utredningen, tolkningen och bedömningen av varaktighetskravet. Dessutom har samspelet mellan arbetsskadeförsäkringen och sjukförsäkringen varit ett återkommande tema. 6 Ärenden som gäller rätt till fortsatt livränta har exkluderats från urvalet eftersom varaktigheten inte alltid behöver utredas på samma sätt i dessa ärenden. 15 Inledning I bilagan finns en mer omfattande beskrivning av genomförandet och de data som har använts. 1.3 Avgränsningar Rapporten tar inte upp problematiken med utredning och bedömning av sambandet mellan arbete och skada. Intervjuer har endast genomförts med anställda inom Försäkringskassan som arbetar med arbetsskadeförsäkringen. Inga intervjuer har genomförts med företrädare för sjukförmåner. 1.4 Rapportens disposition I kapitel 2 beskrivs reglerna för arbetsskadelivränta med särskilt fokus på kravet på varaktighet. I kapitel 3 redogörs för antalet ärenden om arbetsskadelivränta under de senaste tio åren, andelen beviljanden respektive avslag, samt på vilka grunder avslagsbeslut har fattats. I kapitel 4 beskrivs Försäkringskassans utredningsskyldighet, styrdokument på området och tjänstemännens erfarenheter av arbetet med att handlägga arbetsskadeärenden. I kapitel 5 presenteras resultat av granskningen avseende Försäkringskassans utredning av varaktigheten och i kapitel 6 avseende betydelsen av olika underlag för Försäkringskassans bedömning av varaktigheten och hur Försäkringskassans motiverar sina ställningstaganden. I kapitel 7 beskrivs gränssnittet mellan arbetsskadeförsäkringen och sjukförsäkringen och vilken information som ges till de försäkrade om möjligheterna att ansöka om livränta. Slutligen, i kapitel 8, förs en diskussion om huvudresultaten i granskningen. 16 Arbetsskadeförsäkringen 2 Arbetsskadeförsäkringen Grundtanken med arbetsskadeförsäkringen är att den som skadas eller blir sjuk av sitt arbete inte ska drabbas ekonomiskt. Ersättning för inkomstförlust lämnas huvudsakligen genom socialförsäkringen. Som komplement till den försäkringen finns en kollektivavtalsbaserad trygghetsförsäkring vid arbetsskada. I kapitlet beskrivs reglerna för arbetsskadelivränta med särskilt fokus på kravet på varaktighet. Dessutom beskrivs reglerna om sjukpenning på grund av arbetsskada samt förutsättningarna för ersättning från trygghetsförsäkringen. 2.1 Arbetsskadelivränta Med arbetsskada avses en skada till följd av olycksfall eller annan skadlig inverkan i arbetet. En skada ska anses ha uppkommit av sådan orsak, om övervägande skäl talar för det.7 En arbetsskada kan antingen vara ett olycksfall som inträffar under arbetstid, ett olycksfall som inträffar under färd till eller från arbetet eller en sjukdom som kan uppkomma eller försämras till följd av arbetet eller arbetsförhållandena (arbetssjukdom). Frågan om den försäkrades skada är en arbetsskada ska bara prövas av Försäkringskassan om det behövs för att fastställa rätten till ersättning enligt socialförsäkringsbalken.8 Livränta står för merparten av arbetsskadeförsäkringens utgifter. För att livränta ska kunna beviljas ska två grundkrav vara uppfyllda. Det är dels ett krav på inkomstförlust, dels ett krav på varaktighet. Kravet på inkomstförlust innebär att den försäkrade, som en följd av en arbetsskada, har fått sin förmåga att skaffa sig inkomst genom arbete nedsatt med minst en femtondel och inkomstförlusten ska 7 8 39 kap. 3 § socialförsäkringsbalken. Regeln hade en annan lydelse före den 1 juli 2002. 42 kap. 12 § socialförsäkringsbalken. 17 Arbetsskadeförsäkringen uppgå till minst en fjärdedel av prisbasbeloppet per år. Dessutom ska det kunna antas att nedsättningen av förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete kommer att bestå under minst ett år, det så kallade varaktighetskravet.9 Kravet på varaktighet innebär att det måste finnas ett antagande om att inkomstförmågan är nedsatt under minst ett år framåt i tiden. Det räcker således inte med att man i efterhand kan konstatera att den försäkrades inkomstförmåga har varit nedsatt under minst ett år. Visandedagen för arbetsskadan och från vilken tidpunkt det kan antas att skadan ger en nedsättning av inkomstförmågan ett år framåt är två skilda omständigheter. För olycksfall är visandedagen den dag då olycksfallet inträffade. En skada som beror på en annan skadlig inverkan än ett olycksfall anses ha inträffat den dag när den först visade sig. Visandedagen är som regel dagen för det första läkarbesöket med anledning av skadan eller den första sjukskrivningsdagen. En del skador är undantagna från arbetsskadeförsäkringen. Som arbetsskada anses inte sådan skada av psykisk eller psykosomatisk natur som är en följd av nedläggning av företag, bristande uppskattning av arbetsinsatserna, vantrivsel med arbetsuppgifter eller arbetskamrater eller därmed jämförliga förhållanden.10 Som tidigare nämnts är arbetsskadeersättningen sekundär i förhållande till eventuell ersättning från sjukförsäkringen. Ersättningsnivån för livränta är 100 procent av inkomstförlusten upp till 7,5 prisbasbelopp, medan ersättningsnivån inom sjukförsäkringen ligger på en lägre nivå.11 Om den försäkrade även har sjukpenning, sjukersättning eller aktivitetsersättning, ska livräntan samordnas med denna ersättning. Livräntan blir då ett tillägg till dessa ersättningar som i princip kompenserar inkomstförlusten upp till 100 procent.12 41 kap. 2 § socialförsäkringsbalken. 39 kap. 5 § socialförsäkringsbalken. 11 41 kap. 18 §, 28 kap. 7 § och 34 kap. 12 § socialförsäkringsbalken. 12 42 kap. 2-4 §§ socialförsäkringsbalken. Som nämnts gäller kompensationen bara upp till taket 7,5 prisbasbelopp. I 41 kap. 21 § socialförsäkringsbalken anges att livräntan ska indexeras vilket kan innebära att ersättningen på sikt urholkas något. 9 10 18 Arbetsskadeförsäkringen 2.2 Varaktighetskravets samband med sjukförsäkringen Det nuvarande kravet på varaktighet för livränta infördes år 2003. Innan dess gällde att den sjukdom som hade orsakat arbetsskadan skulle ha upphört innan livränta kunde beviljas.13 Ett uttalat syfte med förändringen var bland annat att reglerna i arbetsskadeförsäkringen skulle anknyta till reglerna om sjukersättning för att underlätta tillämpningen. Sjukersättning beviljades då antingen i form av tidsbegränsad sjukersättning eller i form av sjukersättning tills vidare. Tidsbegränsad sjukersättning betalades ut till den vars arbetsförmåga var nedsatt under minst ett år.14 Reglerna om sjukersättning ändrades från och med den 1 juli 2008. Sedan dess måste arbetsförmågan vara stadigvarande nedsatt för att sjukersättning ska beviljas,15 vilket innebär att förmånen tidsbegränsad sjukersättning inte finns kvar. För försäkrade under 30 år finns aktivitetsersättning. För att aktivitetsersättning ska beviljas räcker det fortfarande med att nedsättningen av arbetsförmågan kan antas bestå under minst ett år.16 Förändringarna inom sjukförsäkringen genomfördes utan att konsekvenserna för arbetsskadelivränta uppmärksammades i lagstiftningsarbetet.17 En konsekvens är att sambandet mellan kraven på varaktighet för livränta och sjukersättning försvagades år 2008, och borttagandet av den tidsbegränsade sjukersättningen innebär att det för många försäkrade inte längre finns någon naturlig tidpunkt att ansöka om livränta. Eftersom det nuvarande varaktighetskravet för sjukersättning är strängare har försäkrade som har rätt till sjukersättning normalt också rätt till livränta, om nedsättningen av arbetsförmågan beror på en arbetsskada. Men även försäkrade som har sjukpenning kan ha rätt till livränta, förutsatt att varaktighetskravet är uppfyllt. I en dom från 2010 fann Högsta förvaltningsdomstolen (HFD) att livränta kunde betalas ut 13 Detta svårtolkade krav har definierats i rättspraxis. Ett sjukdomstillstånd anses föreligga under den tid den egentliga sjukdoms- och läkningsprocessen pågick och så länge som den försäkrade behöver läkarvård eller annan återställande behandling. Se RÅ 1998 ref. 5. 14 7 kap. 1 § lagen (1962:381) om allmän försäkring i dess lydelse före den 1 juli 2008 . 15 33 kap. 6 § socialförsäkringsbalken. 16 33 kap. 7 § socialförsäkringsbalken. 17 Prop. 2007/08:136. Jfr Hessmark L-G m.fl (2013) Avd A-C s. 983. 19 Arbetsskadeförsäkringen under samma tid som sjukpenning, trots att det i förarbetena fanns uttalanden av motsatt innebörd.18 I kommentaren till socialförsäkringsbalken påpekas att utrymmet för att bevilja livränta under sjukpenningtid borde ha blivit större, sedan reglerna om tidsbegränsad sjukersättning tagits bort.19 Sjukersättning och aktivitetsersättning kan beviljas tidigast från och med tre månader före ansökningsmånaden. Livränta kan däremot beviljas från och med sex år före ansökan.20 Det innebär att den försäkrade kan få livränta från en tidigare tidpunkt än från den då hen får sjuk- eller aktivitetsersättning, förutsatt att varaktighetskravet är uppfyllt.21 22 2.3 Nedsatt inkomstförmåga och nedsatt arbetsförmåga Kravet på nedsatt inkomstförmåga23 under minst ett år framåt i tiden på grund av arbetsskada tar sikte på en bedömning av om skadan har medfört någon ekonomisk invaliditet för den försäkrade. En skada kan leda till ekonomisk eller medicinsk invaliditet eller båda delarna. Ekonomisk invaliditet innebär att den försäkrade gör en ekonomisk förlust på grund av den oförmåga att skaffa sig inkomst som skadan har medfört. Det kan vara fallet när den försäkrade inte alls kan arbeta men även när hen inte kan arbeta kvar i samma yrke som förut utan måste byta till ett lägre betalt arbete eller måste gå ned i arbetstid. Ekonomisk invaliditet är alltså helt relaterad till förmågan att skaffa sig inkomst. Medicinsk invaliditet är relaterad till den kroppsliga funktionsnedsättning som är orsakad av skadan, exempelvis en hörselnedsättning eller amputation av ett ben. Den medicinska invaliditeten kan påverka arbetsförmågan och innebära att den är nedsatt av medicinska skäl, vilket i sin tur kan leda till att inkomstförmågan påverkas, men det 18 RÅ 2010 ref. 12. Jfr. prop. 2001/02:81 Vissa arbetsskadefrågor m.m. s. 55 f. Jfr Hessmark m.fl. (2013) avd. A-C s. 982 f. 20 33 kap. 14 § och 42 kap. 6 § socialförsäkringsbalken. 21 Försäkringskassan (2003) version 13 s. 161. 22 Vidare i rapporten benämns sjuk- och aktivitetsersättning som sjukersättning. 23 Förvärvsförmåga är ett begrepp som ofta används och som är synonymt med inkomstförmåga. I denna rapport används genomgående begreppet inkomstförmåga. 19 20 Arbetsskadeförsäkringen behöver inte nödvändigtvis vara på det sättet. Det beror på arten och omfattningen av funktionsnedsättningen. Försäkringskassan ska inom ramen för arbetsskadeförsäkringen bara göra en bedömning av den ekonomiska invaliditeten, det vill säga förmågan att skaffa sig inkomst efter skadan. Ersättning för medicinsk invaliditet lämnas i stället enligt den kollektivavtalsbaserade trygghetsförsäkringen vid arbetsskada. Den administreras av AFA Försäkring, som bedömer omfattningen av den medicinska invaliditeten på grund av arbetsskada och betalar ut ersättning. Det ovan sagda kan illustreras med följande exempel. En försäkrad som har förlorat sitt lillfinger återgår till sitt gamla arbete och arbetar som förut. Det betyder att den ekonomiska invaliditeten till följd av skadan är noll och att livränta därför inte kan beviljas. Skadan har dock orsakat en medicinsk invaliditet och därför kan AFA Försäkring bevilja ekonomisk ersättning för den bestående skadan. Förlust av ett lillfinger fastställs som regel till en relativt låg grad av medicinsk invaliditet (3–5 procent) men om den försäkrade har ett arbete med stora inslag av finmotoriskt komplicerade moment kan förlusten av fingret medföra en sådan funktionsnedsättning att hen inte längre klarar av sitt arbete fullt ut. Det är då tänkbart att en ekonomisk invaliditet uppstår och att den försäkrade kan få ersättning från Försäkringskassan, trots att den fysiska skadan är begränsad rent medicinskt. Förutsättningen för att få livränta är att den försäkrades inkomstförmåga är nedsatt med minst en femtondel. Det innebär att livränta kan beviljas dels när den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt (till exempel i fall då den försäkrade har sjukersättning eller sjukpenning helt eller delvis), dels när den försäkrade arbetar i samma omfattning som tidigare men har en lägre inkomst (till exempel vid arbetsbyte), så kallad mellanskillnadslivränta. För att sjukpenning eller sjukersättning ska beviljas krävs, till skillnad från vad som gäller för livränta, att arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel. Även vid bedömningen av vilken förmåga den försäkrade har efter skadan är det olika bedömningar som ska göras i sjukförsäkringen respektive arbetsskadeförsäkringen. I sjukförsäkringen ska det normalt, när arbetsförmågan har varit nedsatt i 180 dagar, bedömas om den försäkrade kan försörja sig själv genom sådant arbete som 21 Arbetsskadeförsäkringen är normalt förekommande på arbetsmarknaden.24 Den försäkrades personliga förhållanden, till exempel ålder och utbildning, ska inte vägas in i bedömningen. I arbetsskadeförsäkringen ska det däremot vid bedömningen av förmågan att skaffa inkomst beaktas vad som rimligen kan begäras med hänsyn till den försäkrades arbetsskada, utbildning och tidigare verksamhet samt ålder, bosättningsförhållanden och andra sådana omständigheter.25 I fråga om äldre försäkrade bedöms förmågan och möjligheten att skaffa sig inkomst efter skadan i första hand i förhållande till sådant arbete som hen har utfört tidigare.26 I praxis har åldern 60 år kommit att utgöra en riktpunkt för när en försäkrad ska anses som äldre i hänseende till arbetsmarknaden.27 Inkomstförmåga och arbetsförmåga är således två olika begrepp som endast delvis överlappar varandra. Som exempel på ovanstående kan nämnas en undersköterska som är med om ett olycksfall på arbetet och får en ryggskada. På grund av de arbetsrelaterade ryggbesvären kan hen inte längre fortsätta arbeta inom vården. Försäkringskassan ska då utreda vilken inkomstförmåga hen har efter skadan. För att det ska vara möjligt att komma fram till att hen i stället ska kunna arbeta som exempelvis butikssäljare måste det arbetet vara lämpligt. I rättspraxis har det slagits fast att Försäkringskassan måste utreda dels på vilket sätt som arbetsskadan sätter ned förmågan att utföra tidigare arbete, dels vilka arbeten som skulle kunna vara lämpliga för personen i det aktuella ärendet.28 Det finns försäkrade som inte klarar av att arbeta i sitt tidigare arbete men får indragen sjukpenning med anledning av att de bedöms kunna arbeta i ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. I en sådan situation kan den försäkrade beviljas livränta under tid som hen medverkar i någon rehabiliteringsåtgärd, förutsatt att rehabiliteringen varar minst ett år. Omskolning till annat yrke är ett exempel på en rehabiliteringsåtgärd, som den försäkrade kan vara skyldig att delta i, eftersom den försäkrade är skyldig att försöka avhjälpa de ekonomiska följderna av en arbetsskada.29 Syftet med en omskolning som rehabiliteringsåtgärd är att den ska leda till att den framtida inkomstförlusten begränsas eller undviks helt. I det fall omskolningen är en 24 27 kap. 48 § socialförsäkringsbalken. 41 kap. 9 § socialförsäkringsbalken. 26 41 kap. 10 § socialförsäkringsbalken. 27 Hessmark m.fl. (2013) Avd A-C s. 1016. 28 RÅ 2008 not. 17. 29 Prop. 1975/76:197 s. 74. 25 22 Arbetsskadeförsäkringen följd av arbetsskada finns det inget hinder mot att bevilja livränta för en flerårig utbildning, till exempel högskolestudier.30 Livränta kan också beviljas för en omskolning som är kortare än ett år i de fall Försäkringskassan bedömer att den försäkrades förmåga att skaffa inkomst kommer att vara nedsatt även efter det att utbildningen är avslutad.31 Till exempel skulle en försäkrad som på grund av arbetsskada inte längre klarar av sitt tidigare arbete inom byggbranschen kunna utbilda sig och bli arbetsledare inom samma bransch. Efter genomgången utbildning under ett år har den försäkrade sannolikt förmåga att skaffa sig lika hög (eller till och med högre) inkomst som före skadan. Försäkringskassan ska i dessa ärenden göra en bedömning av den framtida inkomstförlusten, och om myndigheten kommer fram till att behovet av livränta sannolikt kommer att upphöra efter genomförd utbildning kan livränta beviljas under utbildningstiden. I ett sådant fall kan det vara en samhällsekonomisk vinst att betala full livränta under omskolningen, i stället för att betala mellanskillnadslivränta under en längre tid som kompensation för en lägre lön. Livränta är som nämnts en ersättning för inkomstförlust, och det är generellt svårare för den som har haft en låg inkomst före arbetsskadan att komma upp till en femtondels inkomstförlust. Försäkringskassan kan komma fram till att den försäkrade, trots sina besvär, kan klara till exempel en lönebidragsanställning eller ett annat lägre betalt arbete och därmed inte gör en tillräckligt stor inkomstförlust. Att försäkrade med lägre inkomster har svårare att få livränta vid arbetsbyte och även under omskolningstid, drabbar sannolikt kvinnor oftare än män. Kvinnor har i genomsnitt lägre lön än män och det är en mindre lönespridning mellan kvinnodominerade yrken.32 2.4 Sjukpenning på grund av arbetsskada Som framgått i avsnitt 2.2 kan livränta betalas ut samtidigt som sjukpenning. Men en arbetsskada kan även påverka rätten till sjukpenning i sig. Normalt kan sjukpenning bara beviljas under ett visst antal dagar. Om arbetsoförmågan beror på en arbetsskada gäller dock inte någon sådan begränsning. Att beviljas sjukpenning på grund av 30 RÅ 1996 ref 81. RÅ 2005 ref 46, se också Försäkringskassan (2003) version 13 s. 228. 32 Medlingsinstitutet (2015) s. 15 och Medlingsinstitutet (2010) s. 28. 31 23 Arbetsskadeförsäkringen arbetsskada är också en väg att få prövat om skadan beror på arbetet. Det är då inte fråga om att pröva rätten till livränta utan enbart sambandet mellan skadan och arbetet. Sjukpenning på normalnivå kan enligt huvudregeln beviljas under ett års tid. Om förutsättningarna för sjukpenning är uppfyllda för tid därefter, kan sjukpenning beviljas på fortsättningsnivå i maximalt 550 dagar i följd.33 Det innebär att antalet sammanhängande dagar med sjukpenning som huvudregel totalt kan uppgå till 914 dagar.34 En sådan bortre tidsgräns för sjukpenning gäller inte, om den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt med minst en fjärdedel till följd av en godkänd arbetsskada. Då kan sjukpenning på fortsättningsnivå beviljas även för ytterligare dagar.35 För att den försäkrade ska kunna få ytterligare dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå på grund av arbetsskada, måste skadan eller sjukdomen först ha godkänts som en arbetsskada.36 Något krav på att arbetsförmågan ska vara varaktigt nedsatt finns inte, utan det är tillräckligt att arbetsskadan sätter ned arbetsförmågan med en fjärdedel. Det finns heller inte någon begränsning vad gäller omfattningen på sjukpenningen och den försäkrade kan därför få sjukpenning motsvarande hela sin arbetsoförmåga, även om den inte i sin helhet beror på en arbetsskada.37 Det är arbetsskadeenheten hos Försäkringskassan som avgör om besvären ska godkännas som arbetsskada. Sedan tar sjukpenninghandläggaren ställning till rätten till sjukpenning.38 Regeringen har föreslagit att den bortre tidsgränsen för sjukpenning ska slopas och att sjukpenning på fortsättningsnivå ska kunna betalas ut så länge som förutsättningarna för sjukpenning är uppfyllda.39 Det innebär att det inte längre kommer att vara möjligt att bli beviljad sjukpenning på fortsättningsnivå på grund av arbetsskada. Lag 33 Sjukpenning på normalnivå motsvarar 80 procent av den försäkrades SGI sedan denna multiplicerats med talet 0,97. Sjukpenning på fortsättningsnivå beräknas på samma sätt men motsvarar 75 procent av SGI. Se 28 kap. 7 § socialförsäkringsbalken. 34 27 kap. 21 och 24 §§ socialförsäkringsbalken. 35 27 kap. 24 a § socialförsäkringsbalken. 36 42 kap. 12 § socialförsäkringsbalken. 37 Jfr 27 kap. 24 § socialförsäkringsbalken. 38 Försäkringskassan (2015a) version 2 s. 214 f. 39 Prop. 2015/16:1 utgiftsområde 10 s. 38ff. 24 Arbetsskadeförsäkringen ändringen har föreslagits träda i kraft den 1 februari 2016. Om förändringen genomförs innebär det att en av möjligheterna att få prövat om skadan beror på arbetet försvinner. 2.5 Trygghetsförsäkring vid arbetsskada Genom kollektivavtal mellan parterna på arbetsmarknaden finns även en trygghetsförsäkring vid arbetsskada. Försäkringen fungerar som ett komplement till den lagreglerade arbetsskadeförsäkringen och ingår i kollektivavtalen inom samtliga avtalsområden på den svenska arbetsmarknaden. AFA Försäkring administrerar trygghetsförsäkringen och den omfattar i stort sett alla anställda40. För att en arbetssjukdom ska ge ersättning från trygghetsförsäkringen ska den vara godkänd av Försäkringskassan eller finnas med i ILOförteckningen över arbetssjukdomar.41 I förteckningen finns bland annat hörselnedsättning orsakad av buller, eksem, astma, sjukdomar orsakade av vissa farliga ämnen, sjukdomar orsakade av vibrationer och vissa smittsamma sjukdomar. Vid olycksfall finns det inte något krav på att Försäkringskassan ska ha godkänt arbetsskadan först, och därför kan AFA Försäkring reglera en sådan skada direkt. Trygghetsförsäkringen kan lämna ersättning för bland annat sveda och värk, kostnader för sjukvård, förhöjda levnadskostnader samt kompensera för inkomstförluster. Ersättning från försäkringen kan också lämnas vid bestående medicinsk invaliditet och vid dödsfall. Livränta lämnas inte från arbetsskadeförsäkringen för den del av inkomsten som överstiger 7,5 basbelopp. Denna del ersätts i stället av trygghetsförsäkringen, och den kan förväntas öka i betydelse allt eftersom fler försäkrade får inkomster som överstiger taket i arbetsskadeförsäkringen. Av försäkringsvillkoren42 framgår att kravet på varaktighet som gäller i trygghetsförsäkringen skiljer sig från varaktighetskravet i arbets40 Cirka 90 procent av alla löntagare är i dag täckta av kollektivavtal och omfattas därmed av avtalsförsäkring. Se ISF 2015:6 s. 18. 41 Förteckningen över arbetssjukdomar ingår i ILO-konventionen 121 om förmåner vid arbetsskada. AFA Försäkring använder förteckningen i dess version från 1980. Se vidare: www.afaforsakring.se/privatperson/arbetsskadeforsakring/fragor-och-svar--arbetsskadeforsakring/ilo-forteckningen/. 42 Det finns olika försäkringsvillkor för trygghetsförsäkringen beroende på avtalsområde. Villkoren finns i aktuell lydelse på www.afaforsakring.se. 25 Arbetsskadeförsäkringen skadeförsäkringen. En arbetssjukdom kan ge rätt till ersättning från trygghetsförsäkringen om skadan kvarstår 180 dagar efter visandedagen.43 I den statliga arbetskadeförsäkringen krävs det att skadan bedöms ge nedsatt inkomstförmåga i minst ett år framåt för att livränta ska kunna beviljas. Det krävs alltså en betydligt kortare varaktighet för att få ersättning från trygghetsförsäkringen än för att beviljas livränta från arbetsskadeförsäkringen. I trygghetsförsäkringen är det också fråga om en bakåtblickande bedömning av varaktigheten. Försäkrade som har fått en sjukdom godkänd som arbetsskada för att de har ansökt om sjukpenning på fortsättningsnivå på grund av arbetsskada, kan ansöka om ersättning från trygghetsförsäkringen. AFA Försäkring prövar då om ersättning kan beviljas. Förutom ett beslut om beviljad livränta kan alltså även ett beslut om sjukpenning på grund av arbetsskada vara en väg in i trygghetsförsäkringen. Detta innebär således en möjlighet att få ersättning från trygghetsförsäkringen för arbetssjukdomar utan att kravet på varaktighet i arbetsskadeförsäkringen är uppfyllt. 43 För arbetssjukdomar är visandedagen den första sjukskrivningsdagen eller dagen för första läkarbesöket med anledning av skadan. För olycksfall är visandedagen den dag då olycksfallet inträffade. 26 Beslut om arbetsskadelivränta 3 Beslut om arbetsskadelivränta I kapitlet redogörs för var arbetsskadeärenden handläggs hos Försäkringskassan, antalet ärenden om arbetsskadelivränta under de senaste tio åren, andelen beviljanden respektive avslag, samt på vilka grunder avslagsbeslut fattats. Resultaten för kvinnor och män presenteras separat, eftersom färre kvinnor än män ansöker om livränta och en mindre andel kvinnor än män beviljas livränta. 3.1 Arbetsskadeärenden hos Försäkringskassan På Försäkringskassan finns det fyra enheter som fattar beslut i arbetsskadeärenden på grundnivå. De är placerade i Göteborg, Malmö, Sollentuna och Örebro. Alla enheter har hela landet som upptagningsområde och ärendena fördelas mellan enheterna i förhållande till vilken dag i månaden den försäkrade är född.44 En försäkrad som inte är nöjd med Försäkringskassans grundbeslut kan begära omprövning av beslutet. Omprövningsärendena fördelas mellan omprövningsenheterna i Stockholm och i Göteborg, efter vilken dag i månaden den försäkrade är född.45 3.2 Minskat antal ärenden Antalet ärenden om arbetsskadelivränta har minskat betydligt under de senaste 10 åren. År 2005 fattades beslut i 16 327 ärenden och 44 45 Örebro dag 1–3, Sollentuna dag 4–13, Malmö dag 14–19 och Göteborg City dag 20–31. (Försäkringskassans intranät). Omprövningsenheten i Stockholm handlägger ärenden avseende försäkrade födda dag 1–8 medan omprövningsenheten i Göteborg handlägger dag 9–31. (Försäkringskassans intranät.). 27 Beslut om arbetsskadelivränta under år 2014 var antalet 5 467 ärenden. Antalet ansökningar har gått ner och andelen av ärendena där livränta beviljas har minskat.46 Den vanligaste anledningen till avslag är att det inte är visat att förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete är varaktigt nedsatt, det vill säga under minst ett år framåt. Sedan år 2010 är denna anledning i stort sett lika vanlig som alla övriga avslagsanledningar tillsammans. Före år 2008 avslog Försäkringskassan knappt 10 procent av ansökningarna om livränta på grund av att inkomstförmågan inte var varaktigt nedsatt. Sedan år 2010 är denna andel cirka 40 procent. I stort sett är utvecklingen densamma för kvinnor och män, när det gäller antalet beslut och andelen ansökningar som avslås på grund av inkomstförmågan inte är varaktigt nedsatt. Se figur 1 och figur 2. Figur 1 Beslut om arbetsskadelivränta för kvinnor, år 2005–2014 80% 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Bifall Avslag ej varaktig Andra avslag Antal beslut (hö axel) Källa: Försäkringskassans register. ISF:s bearbetning. 46 Försäkringskassans grundbeslut. Antalet utgår från beslut för försäkrade som inte har en pågående livränta sedan tidigare. Det förklarar varför antalet bifall är något lägre än det antal som presenteras på Försäkringskassans webbplats. Se bilaga. 28 Beslut om arbetsskadelivränta Figur 2 Beslut om arbetsskadelivränta för män, år 2005–2014 80% 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Bifall Andra avslag Avslag ej varaktig Antal beslut (hö axel) Källa: Försäkringskassans register. ISF:s bearbetning. I tabell 1 redovisas antalet beslut under åren 2013 och 2014, uppdelat på bifall och avslag. Avslagsbesluten har i sin tur delats upp efter skälet för avslaget. Andelen ärenden där livränta har beviljats är 14 procent för kvinnor och 24 procent för män. I 22 procent av alla ärenden för kvinnor och i 18 procent av alla ärenden för män har ansökan om livränta avslagits, efter att Försäkringskassan har prövat om de anmälda besvären har samband med arbetet. I 64 procent av ärendena för kvinnor och i 57 procent av ärendena för män har Försäkringskassan bedömt att grundkraven på inkomstförlust och varaktighet inte är uppfyllda. Försäkringskassan prövar som regel först om dessa grundkrav är uppfyllda, innan ställning tas till om den aktuella skadan är orsakad av arbetet. 29 Beslut om arbetsskadelivränta Tabell 1 Antal beslut och beslutsanledningar för livränta år 2013 och 2014* Kvinnor (procent) Män (procent) 4 829 5 787 Livränta beviljas 690 (14) 1 378 (24) Avslag, ej arbetsskada 1 039 (22) 1 068 (18) Avslag, ej varaktig nedsättning 2 118 (44) 2 227 (39) Avslag, ej nedsatt inkomst 1/15 925 (19) 1 070 (18) Avslag, ej nedsatt inkomst 26 (1) 27 (0,4) Undantagen** 31 (1) 17 (0,2) Antal beslut Därav: *ISF beräkningar utifrån data från Försäkringskassan. Uppgifterna omfattar Försäkringskassans grundbeslut och endast ärenden som gäller beslut för försäkrade som inte har en pågående livränta sedan tidigare. Av kvinnorna är det 6 procent som under åren 2005–2014 fått beslut i mer än ett ärende. Av männen är det 7 procent för samma tid. Det kan till exempel bero på att den försäkrade har ansökt för olika skador eller sökt på nytt för samma skada. Se bilaga för ytterligare uppgifter om vad som inkluderas i tabellen. **Undantagen från arbetsskadeförsäkringen, se avsnitt 2.1. Kvinnor och män som är 55 år eller äldre får i större utsträckning än yngre personer antingen livränta beviljad eller avslag på grund av att skadan inte har orsakats av arbetet. Yngre får i större utsträckning än äldre avslag på grund av att kravet på nedsättningens varaktighet inte är uppfyllt. Beslut om avslag på grund av att varaktigheten inte är uppfylld är det vanligaste typen av beslut, oavsett om det handlar om skador i rörelseorganen, psykiska skador eller andra typer av skador. (Se tabell 3 och 4 i bilagan). 3.3 Ersättning från sjukförsäkringen och beslut om livränta När beslutet om livränta fattas har de flesta försäkrade, både kvinnor som män, redan sjukpenning eller sjukersättning. Andelen som har någon ersättning från sjukförsäkringen är 57 procent av kvinnorna och 51 procent av männen. Det vanligaste är att den försäkrade har sjukpenning, vilket förekommer i drygt 30 procent av ärendena. Se figur 3. 30 Beslut om arbetsskadelivränta Figur 3 Sjukförsäkringsförmån för dem som fått beslut på en ansökan om livränta. Uppgifterna avser beslut år 2013 och år 2014* Kvinnor Män 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Varken sjukersättning eller sjukpenning Sjukpenning ≤ 1år Sjukpenning >1år Sjukersättning *Sjuk-eller aktivitetsersättning (SA), hel eller partiell. Om de försäkrade har SA och sjukpenning redovisas endast SA. Källa: Försäkringskassans register. ISF:s bearbetning Det är så gott som enbart sökande med sjukersättning som har minskat i antal sedan år 2005. Den kraftigaste minskningen var år 2008. Se figur 8 och figur 9 i bilagan. Figur 4 och 5 nedan visar att för sökande som har sjukpenning eller som inte har någon ersättning alls från sjukförsäkringen är det vanligaste beslutet avslag på grund av att varaktighetskravet inte är uppfyllt. Allra vanligast är det i ärenden där den försäkrade har haft sjukpenning upp till ett år. I de ärenden där den försäkrade har haft sjukpenning upp till ett år fattas ett avslagsbeslut på grund av att varaktighetskravet inte är uppfyllt i 71 procent av besluten för kvinnorna och 69 procent av besluten för männen. I ärenden där den försäkrade har sjukersättning är det vanligaste scenariot att Försäkringskassan gör en prövning av arbetsskadan och avslår ansökan om livränta på grund av att det inte finns övervägande skäl som talar för att skadan beror på skadlig inverkan i arbetet. 31 Beslut om arbetsskadelivränta Figur 4 Beviljade Beslutsanledningar för livränta uppdelat efter sjukförsäkringsförmån. Uppgifterna avser kvinnor och beslut åren 2013 och 2014 Ej arbetsskada Ej varaktig nedsättning Övriga avslag 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Varken Sjukpenning ≤ 1 Sjukpenning > 1 Sjukersättning sjukpenning eller år år sjukersättning Källa: Försäkringskassans register. ISF:s bearbetning Figur 5 Beslutsanledningar för livränta uppdelat efter sjukförsäkringsförmån. Uppgifterna avser män och beslut åren 2013 och 2014 Beviljade Ej arbetsskada Ej varaktig nedsättning Övriga avslag 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Varken Sjukpenning ≤ 1 Sjukpenning > 1 Sjukersättning sjukpenning eller år år sjukersättning Källa: Försäkringskassans register. ISF:s bearbetning 32 Beslut om arbetsskadelivränta 3.4 Omprövningsärenden Det framgår av den kvalitetsuppföljning som omprövningsenheten i Göteborg har genomfört under år 2015 att det är i ett fåtal ärenden som det görs en annan bedömning av varaktigheten än i grundbeslutet. Under perioden februari till och med augusti år 2015 omprövades 316 ärenden om livränta av omprövningsenheten i Göteborg.47 Av uppföljningen framgår att i de grundärenden som senare omprövades var det 46 procent som avslogs på grund av otillräcklig inkomstförlust eller varaktighet. I omprövningsärendena avslogs en något mindre andel ärenden av dessa skäl. Endast i 6 procent48 av alla omprövningsärenden ändrade omprövningsenheten bedömningen av inkomstförlust eller varaktighet. Av de ärenden som ändrades vid omprövning, innebar nästan hälften av ändringarna att omprövningsenheten, till skillnad från grundenheten, fann att kraven på inkomstförlust och varaktighet inte var uppfyllda. Av de ärenden där ändringen innebar att omprövningsenheten fann att varaktigheten var uppfylld, hade den försäkrade skickat in ytterligare medicinskt underlag i så gott som samtliga fall. Det är således mycket sällan som omprövningsenheten godkänner varaktigheten med stöd av samma medicinska underlag som grundenheten. 47 Göteborgsenheten prövar ärenden som beslutas den 9–31 i varje månad. Stockholmsenheten prövar ärenden beslutade dag 1–8 i månaden. 48 21 ärenden av 316. 33 Försäkringskassans utredningsskyldighet 4 Försäkringskassans utredningsskyldighet Av föregående kapitel framgår att de flesta livränteärenden avslås på grund av att varaktighetskravet inte har ansetts vara uppfyllt. I detta kapitel beskrivs vilken utredningsskyldighet Försäkringskassan har och hur ärenden om arbetsskadelivränta ska handläggas. Vidare redovisas Försäkringskassans styrdokument på området och tjänstemännens erfarenheter av arbetet med att handlägga arbetsskadeärenden. 4.1 Rättsliga krav på utredningen Ett ärende ska utredas i den omfattning som dess beskaffenhet kräver.49 Det innebär att utredningen ska anpassas både efter ärendets karaktär och efter de förutsättningar den enskilda har att bevaka sina intressen.50 Det är Försäkringskassan som ska se till att ärendet blir tillräckligt utrett. Utredningsskyldigheten innebär att Försäkringskassan ska leda utredningen i ärendet och bestämma vilka utredningsåtgärder och vilket underlag som behövs för att kunna fatta beslut i ärendet. Det betyder bland annat att Försäkringskassan vid behov måste ta initiativ till nödvändiga utredningsåtgärder.51 Om ett läkarintyg eller ett utlåtande behöver kompletteras, kan Försäkringskassan vända sig direkt till den läkare som har utfärdat intyget eller utlåtandet.52 Kompletteringar kan 49 110 kap. 13 § socialförsäkringsbalken. RÅ 2010 ref. 120. Försäkringskassan (2004) version 10 s. 53. 52 110 kap. 14 § 1 socialförsäkringsbalken. 50 51 35 Försäkringskassans utredningsskyldighet till exempel gälla oklarheter eller att uppgifter saknas i intyget eller utlåtandet.53 Att ärendet ska utredas som dess beskaffenhet kräver innebär också att onödig utredning ska undvikas. Om Försäkringskassan kan konstatera att en av flera förutsättningar för att få ersättning inte är uppfylld, behöver Försäkringskassan alltså inte utreda om övriga förutsättningar är uppfyllda. Vad gäller just livränta finns också en särskild bestämmelse om att arbetsskadan ska prövas endast i den utsträckning det behövs för att bestämma om den försäkrade har rätt till ersättning.54 På grund av den sistnämnda bestämmelsen brukar Försäkringskassan först pröva om den försäkrade har gjort en tillräcklig inkomstförlust och om inkomstförlusten är varaktig, innan ställning tas till om den anmälda arbetsskadan faktiskt beror på arbetet.55 Normalt är detta också det mest effektiva, eftersom utredningen av om skadan beror på arbetet tenderar att vara den mest resurskrävande delen av utredningen. 4.2 Handläggning av ärenden om arbetsskadelivränta Ett ärende om arbetsskadelivränta initieras genom att den försäkrade ansöker om ersättning. Ansökan kan lämnas antingen i samband med en anmälan om arbetsskada eller fristående från anmälan, när ett ersättningskrav har uppstått. En anmälan om arbetsskada är dock inte en nödvändig förutsättning för att man ska få rätt till ersättning från försäkringen. I ansökan ska den försäkrade ange om hen ansöker om ersättning på grund av nedsatt arbetsförmåga på grund av byte av arbete eller arbetsuppgifter eller på grund av utbildning eller omskolning. Den försäkrade ska, enligt intervjuade handläggare, kontaktas inom en vecka efter att ansökan har kommit in. All utredning med den försäkrade görs per telefon. Handläggarna gör alltså inga arbets53 Försäkringskassan (2004) version 10 s. 57. 42 kap. 12 § socialförsäkringsbalken. 55 Enligt Försäkringskassan (2011) och vägledning (2003) version 13 s. 156 ska handläggaren i de flesta fall först ta ställning till om den försäkrade gör en inkomstförlust och om inkomstförlusten är varaktig (minst ett år). Därefter prövas om den anmälda skadan ska godkännas som en arbetsskada. Jfr HFD 2013 ref. 2. 54 36 Försäkringskassans utredningsskyldighet platsbesök och de träffar inte den försäkrade personligen. Eftersom varje enhet har ärenden från hela landet, skulle det inte vara möjligt att träffa försäkrade som bor långt bort. Handläggaren sammanfattar resultatet av utredningen i ett föredragningsmissiv. Missivet ska ge en helhetsbild av ärendet och utgöra underlag för beslutsfattaren, som snabbt ska kunna sätta sig in i ärendet. Om beslutsfattaren bedömer att något saknas i utredningen, lämnas den tillbaka till handläggaren för komplettering eller fortsatt utredning. När detta är gjort fattar beslutsfattaren beslut i ärendet. Specialisten har en samordnande funktion och är ett stöd för utredarna, beslutsfattarna och den lokala ledningen. Vidare arbetar specialisten med att skapa förutsättningar för en mer likformig tillämpning. Om det finns frågor om tolkningar av regelverket eller andra oklarheter i tillämpningen kan specialister på de lokala kontoren ställa frågor till Rättsavdelningen. 4.3 Vägledning för tillämpningen Arbetsskadehandläggarna har som stöd för ärendehandläggningen bland annat en vägledning56 och en processbeskrivning57. Rättsavdelningen har, enligt intervju med de ansvariga juristerna vid avdelningen, ansvar för styrande dokument, främst vägledningen och Domsnytt. De är inte ansvariga för processen men gör en juridisk granskning av processbeskrivningen. I beskrivningen framgår att handläggaren ska utreda och ta ställning till kraven på varaktighet respektive inkomstförlust, innan handläggaren går vidare och utreder om skadan beror på arbetet.58 Handläggningen av ärenden på Försäkringskassan ska följa den beslutade processen.59 I vägledningen, version 5, som beslutades år 2008, förtydligades att Försäkringskassan inte behöver pröva sambandet mellan arbetet och skadan när grundkraven inte är uppfyllda. Det blev därmed tydligare hur en ansökan ska handläggas.60 56 Försäkringskassan (2003). Försäkringskassan (2011). 58 Försäkringskassan (2011) s. 150. 59 Försäkringskassan (2011) s. 7. 60 Enligt uppgift från Verksamhetsområde Socialförsäkringsjuridik, oktober 2015. 57 37 Försäkringskassans utredningsskyldighet Vägledningen omarbetades år 2014. Ett utvidgat avsnitt om handläggningen i den del som rör varaktighetskravet lades då till. Även i tidigare versioner av vägledningen har det funnits avsnitt om hur handläggaren ska utreda varaktigheten av den försäkrades förmåga att skaffa sig inkomst. I avsnitten angavs vilka underlag och uppgifter som kunde beaktas vid bedömningen. I den omarbetade versionen har skrivningarna utvecklats och blivit mer detaljerade när det gäller vilka frågeställningar som ska besvaras i utredningen.61 I den senaste versionen av vägledningen framgår att arbetsskadehandläggarna inte behöver utreda varaktigheten ifall Försäkringskassan redan har bedömt att den försäkrade har en långvarigt nedsatt arbetsförmåga genom beslut om sjukersättning, för samma skada som man prövar rätten till livränta för.62 Det finns dock en del fall med ett större utrymme för bedömning. Det är till exempel när den försäkrade har varit sjukskriven under en längre tid och Försäkringskassan inte har prövat rätten till sjukersättning. Ett sådant fall innebär att handläggaren behöver utreda om förmågan att skaffa inkomst genom arbete kan antas vara nedsatt minst ett år framåt i tiden. I vägledningen anges bland annat att handläggaren ska ta ställning till uppgifter om pågående eller avslutade rehabiliteringsåtgärder och om åtgärderna bedöms kunna leda till att den försäkrade återfår arbetsförmåga och i så fall när. Om den försäkrade har blivit omplacerad, bytt arbete eller blivit arbetslös, bör handläggaren bland annat utreda om omplaceringen eller arbetsbytet är tillfälligt och hur inkomsten kommer att påverkas. I vägledningen finns också försäkringsmedicinska frågor, som handläggaren bör ställa sig. Exempel på sådana frågor är om det finns ett medicinskt underlag som innehåller uppgifter om diagnos, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsningar och medicinsk prognos om arbetsskadan samt om DFA-kedjan63 som beskrivs i det medicinska underlaget är logisk och ger ett tillräckligt stöd för bedömningen. 61 Se Försäkringskassan (2003) version 11 (beslutad 2012–03–29) respektive version 12 (beslutad 2014–06–04). Försäkringskassan (2003) version 13 (beslutad 2015–06–08). 63 Försäkringskassan använder DFA-kedjan i sjukförsäkringsärenden vid bedömning av arbetsförmågan. I intyg om sjukskrivning ska läkaren beskriva diagnos (vilken sjukdom patienten har), funktionsnedsättning (vilken funktion som är nedsatt av sjukdomen) och aktivitetsbegränsning (diagnosens och funktionsnedsättningens konsekvenser). 62 38 Försäkringskassans utredningsskyldighet Handläggaren ska också ta ställning till om det med stöd av det medicinska underlaget går att bedöma hur aktivitetsbegränsningarna kommer att utvecklas under det närmaste året och om det finns uppgifter eller utlåtanden från den behandlande läkaren om hur länge den försäkrades arbetsförmåga bedöms vara nedsatt. Handläggaren ska även ta ställning till om underlaget behöver kompletteras med något annat medicinskt underlag eller med en bedömning från en försäkringsmedicinsk rådgivare. 4.4 Krav på medicinskt underlag Det finns inget krav på att ett visst medicinskt underlag ska bifogas ansökan om livränta. Fram till år 2006 fanns det ett krav på att Försäkringskassan skulle inhämta ett läkarutlåtande om anmäld arbetsskada.64 Men numera gäller att Försäkringskassan ska inhämta läkarutlåtande om det behövs för bedömning av rätten till ersättning. Orsaken till att kravet på läkarutlåtande mjukades upp var sannolikt att det i många ärenden redan fanns ett omfattande medicinskt material från sjukförsäkringsärendet.65 I utredningen av om varaktighetskravet är uppfyllt används bland annat intyg, utlåtanden och journalanteckningar från hälso- och sjukvården. Försäkringskassan har ingen intygsmall som särskilt innehåller de uppgifter som krävs för att kunna besluta om arbetsskadelivränta. Blanketten Läkarutlåtande för bedömning av arbetsskada (FK5049) togs bort år 2013. De förlagor som finns inom sjukförsäkringen avser intyg med uppgifter som behövs för beslut om rätten till sjukpenning och rätten till sjukersättning. 66 Blanketten Läkarintyg för bedömning av förmågan att arbeta vid sjukdom (FK 7263) är det intyg som används som underlag i beslut om rätten till sjukpenning (benämns vidare i rapporten som läkarintyg). I denna blankett ska läkaren ange en prognos för den försäkrades möjligheter att återgå till sina aktuella arbetsuppgifter. 64 13 § förordningen (1977:284) om arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd i dess lydelse före den 1 augusti 2006 (ändrad genom SFS 2006:670). Information från Försäkringskassans rättsavdelning den 24 april 2015. Jfr SOU 2002:80 s. 119. 66 Enligt 1 § Socialstyrelsens föreskrifter (2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården ska som intyg räknas även utlåtanden och andra liknande handlingar, oavsett hur de benämns. 65 39 Försäkringskassans utredningsskyldighet Läkaren gör ingen prognos för när den försäkrade kan börja arbeta, utan enbart en prognos om den försäkrade kan arbeta igen. Enligt intyget ska läkaren inte ange någon prognos för försäkrade som saknar arbete. Det innebär att intyget ofta inte innehåller tillräckliga uppgifter för att ta ställning till varaktigheten. I Läkarutlåtande för hälsotillstånd (LuH, FK3200) ges däremot en prognos av hur arbetsförmågan kan utvecklas på sikt. Ett LuH finns så gott som alltid med i ärenden där förutsättningarna för sjukersättning har utretts. Rättsavdelningen på Försäkringskassan har i intervju framhållit att uppgifter för att bedöma varaktigheten ofta redan finns hos Försäkringskassan i sjukförsäkringsärendet. För denna bedömning använder Försäkringskassan LuH, eventuellt tillsammans med journaler, röntgenutlåtanden och liknande. I LuH ska läkaren bland annat redogöra för hur den försäkrades funktionsförmåga har blivit nedsatt, hur prognosen ser ut och vad som kan behövas för att hen ska återfå sin förmåga. Även om LuH inte tar direkt sikte på varaktighetskravet kan informationen som lämnas där ändå vara tillräcklig, eventuellt tillsammans med riktade frågor till läkaren, för att Försäkringskassan ska kunna ta ställning till om varaktighetskravet är uppfyllt. Även läkarintyg kan enligt rättsavdelningen ge värdefull information. Läkaren ska där bedöma om den försäkrade kommer att återfå sin arbetsförmåga i det nuvarande arbetet, men i arbetsskadeärendet behövs också en tidpunkt för när detta kan ske. I vilka situationer ett läkarutlåtande eller motsvarande utredning behöver hämtas in får avgöras i det enskilda fallet och med hjälp av vägledningen.67 Enligt intervju med den försäkringsmedicinska koordinatorn på Försäkringskassans arbetsskadeenhet är ambitionen att utredningen av nedsättningen av arbetsförmågan ska göras utifrån de medicinska underlagen och vid behov efter kompletterande frågor till den behandlande läkaren. Den försäkringsmedicinska rådgivaren ska vara en resurs för att värdera underlaget och kan vara ett stöd i bedömningen om ett arbetsbyte är medicinskt motiverat. Den försäkringsmedicinska rådgivaren kan också hjälpa handläggaren att formulera frågor till den behandlande läkaren. 67 Information från Försäkringskassans rättsavdelning den 24 april 2015. 40 Försäkringskassans utredningsskyldighet 4.5 Erfarenhet av att utreda Av intervjuer med handläggare, beslutsfattare och specialist framgår att underlag från eventuella sjukförsäkringsärenden har betydelse när Försäkringskassan utreder varaktighetskravet. I de fall den försäkrade hade ansökt om tidsbegränsad sjukersättning kunde Försäkringskassan tidigare använda läkarutlåtandet från det ärendet. Den utredning av varaktigheten som har gjorts i ett ärende om sjukersättning används fortfarande, förutsatt att den försäkrade har sjukersättning för samma skada som hen ansöker om livränta för. Handläggarna ska gå igenom de medicinska underlagen och försöka finna något som styrker varaktighet. Det finns ofta mycket information att hämta i sjukfallet och handläggarna undersöker därför vilka uppgifter som finns i myndighetens elektroniska ärendehanteringssystem. Det kan vara uppgifter från pågående och avslutade ärenden, sjukhistorik och all medicinsk utredning som finns inklusive dokumentation från Sassam och avstämningsmöte.68 I utredningen ingår också att handläggarna ringer den försäkrade och ibland även den behandlande läkaren. Försäkringskassan begär dock sällan att den behandlande läkaren ska skriva ett nytt intyg. En annan utredningsåtgärd är att handläggaren kontaktar den personliga handläggaren i sjukpenning- eller sjukersättningsärendet och frågar om information. Det kan också finnas journalanteckningar i sjukfallet, till exempel noteringar om telefonkontakter mellan den personliga handläggaren för sjukpenning och den behandlande läkaren, vilka kan vara av intresse i arbetsskadeärendet. Av intervjuerna framgår att kompletterande underlag ska begäras in när Försäkringskassan ser att det kan påverka beslutet. Att kunna avgöra när det är motiverat att begära in nytt underlag är en del av utredarnas erfarenhet och skicklighet. Det påverkar också hur mycket tid som ska läggas ned på ärendet. Generellt önskar sig handläggarna mer tid att utreda, men det finns även ärenden som går snabbt att utreda. Vid intervjuerna med handläggare framkommer det att de inte 68 Sassam är en förkortning och står för ”Strukturerad arbetsmetod för sjukfallsutredning och samordnad rehabilitering”. Det är den utredningsmetod som nu tillämpas i sjukförsäkringshandläggningen inom myndigheten. Avstämningsmötet är en metod som Försäkringskassan använder för att tillsammans med patienten utreda och bedöma det medicinska tillståndet, arbetsförmågan och möjligheterna till eventuell rehabilitering. I ett avstämningsmöte deltar patienten, läkaren och Försäkringskassan. Även andra aktörer kan delta, till exempel arbetsgivaren, Arbetsförmedlingen eller anhöriga. 41 Försäkringskassans utredningsskyldighet anser sig ha tillräckligt med tid för att utreda varaktigheten utan att de lägger över allt mer ansvar på den försäkrade, när det gäller att komma in med mer underlag eller att be läkaren att höra av sig. Det finns ärenden där utredningen och bedömningen ses som okomplicerad, eftersom den försäkrade har ansökt om livränta kort efter det att arbetsskadan har inträffat. Den behandlande läkaren har angett att prognosen är att den försäkrade kommer att kunna återgå till sitt ordinarie arbete men det framgår inte när det kan antas ske. I dessa ärenden hade Försäkringskassan, enligt de intervjuade handläggarna, kanske fortsatt att utreda om inte resurserna varit begränsade. När Försäkringskassan fattar beslut om avslag på grund av att varaktighetskravet inte är uppfyllt, informerar handläggarna den försäkrade om att beslutet är fattat utifrån det underlag som finns i nuläget och att den försäkrade är välkommen att ansöka på nytt om något skulle förändras. I intervjuerna framhålls att det är svårt att ange någon tidpunkt när den försäkrade ska söka livränta, eftersom det beror på vilken typ av sjukdomsbesvär det är fråga om. De intervjuade framhåller vidare att det är ett problem vid utredningarna av varaktigheten att den behandlande läkaren i medicinska underlag sällan har tagit ställning till om nedsättningen sannolikt varar ett år framåt tiden. Det kommer upp under intervjuerna att det skulle bli tydligare för Försäkringskassan om det fanns ett obligatoriskt läkarintyg om skadans varaktighet som lämnades in i samband med ansökan. Det skulle då även kunna bli enklare för den försäkrade att förstå vad som krävs. Ett motargument mot ett sådant obligatoriskt intyg som framförs är dock att ett sådant krav kan få till följd att färre ansöker om livränta. Dessutom framhålls att det finns fall där det framgår av omständigheterna att den försäkrade har bytt arbete på grund av arbetsskadan. I de ärendena behövs ofta inte något läkarutlåtande om varaktighet. 42 Utredning av varaktighet 5 Utredning av varaktighet I kapitlet presenteras resultatet av granskningen av ärendeakter avseende Försäkringskassans utredning av varaktigheten. Granskningen innefattar ärenden där livränta har beviljats, ärenden där ansökan om livränta har avslagits på grund av att varaktighetskravet inte är uppfyllt och ärenden som har avslagits på andra grunder. De tre grupperna av ärenden redovisas separat. 5.1 Utredning av varaktighet vid bifall I 12 av de 61 granskade bifallsärendena hade den försäkrade sjukersättning vid tiden för ansökan om livränta. I ett av dessa ärenden nämns inte varaktigheten i akten. I övriga 11 ärenden hänvisas till utredningen och läkarutlåtandet för sjukersättning. När de försäkrade har partiell sjukersättning eller sjukpenning, och samtidigt arbetar eller är arbetslösa, har ytterligare underlag tagits in i utredningen. Det rör sig antingen om kontakter med arbetsgivare eller Arbetsförmedlingen eller om kompletterande medicinska underlag. Nedanstående diagram, figur 6, visar vilka olika typer av underlag som finns i de 50 ärenden där livränta har beviljats och den försäkrade inte hade sjukersättning under den period som ansökan om livränta utreddes. I samtliga bifallsärenden finns det ett eller flera underlag, som ligger till grund för bedömningen av att det finns en nedsättning av inkomstförmågan som kan antas bestå under minst ett år framåt i tiden. I 78 procent av ärendena finns det andra medicinska utlåtanden från hälso- och sjukvården än läkarintyg. 69 I över hälften av ärendena finns det ett yttrande från en försäkringsmedi69 Läkarintyg står för det intyg som används som underlag i beslut om rätten till sjukpenning (FK 7263). 43 Utredning av varaktighet cinsk rådgivare, där varaktigheten tas upp. Det yttrandet har så gott som alltid gjorts i samband med att rådgivaren yttrar sig över frågan om skadan beror på arbetet. I 22 procent av ärendena finns det underlag från arbetsgivaren eller Arbetsförmedlingen. I så gott som samtliga ärenden har det dokumenterats att Försäkringskassan har haft telefonkontakt med den försäkrade. I 28 procent av ärendena finns det noterat att handläggaren har tagit upp frågan om varaktighet i telefonsamtal med den försäkrade. I 30 av bifallsärendena hade den försäkrade ett pågående sjukpenningärende, och i 5 av dessa ärenden pågick en utredning om sjukersättning men inget beslut var fattat vid den tidpunkt då livräntan beviljas. I ytterligare 1 ärende beviljades sjukersättning under utredningens gång. I 6 av de 30 ärenden där det även var ett pågående sjukpenningärende är det dokumenterat att handläggaren tagit telefon eller e-postkontakt med den personliga handläggaren för sjukförmåner. Med hänsyn till vad som framkommit under intervjuerna är det dock troligt att handläggarna tar in underlag om varaktigheten genom telefonsamtal med den försäkrade och även dokumentation från sjukpenningärenden i fler ärenden än vad som noteras i akten. 44 Utredning av varaktighet Figur 6 Utredningsunderlag av varaktigheten i ärenden där livränta beviljas och den försäkrade inte har sjukersättning (SA) vid ansökningstillfället* Läkarintyg för rätten till sjukpenning Annat medicinskt underlag från hälsooch sjukvården FK kontaktat hälso-och sjukvården FMR-kontakt om varaktigheten Dokumentation från sjukpenningärende Kontakt med sjukpenning- eller SAhandläggare Försäkringskassans SA-utredning Underlag från AF eller arbetsgivare Telefonkontakt med den försäkrade om varaktigheten 0% 20% 40% 60% 80% * Figuren utgår från 50 ärenden under åren 2013 och 2014. Analysen innefattar utredningsunderlag avseende varaktigheten som nämns i ärendeaktens journal, missiv eller i beslutet. Källa: ISF:s aktgranskning 5.2 Utredningen vid avslag på grund av att nedsättningen inte är varaktig I granskningen av ärendeakter ingår 174 ärenden där ansökan om livränta har avslagits på grund av att nedsättningen av inkomstförmågan inte har bedömts bestå under minst ett år framåt. I några av de granskade ärendena har den försäkrade ansökt om livränta, trots att hen arbetar i sitt ordinarie arbete och endast har varit sjukfrånvarande några dagar eller inte alls. Att denna typ av ärenden förekommer har även bekräftats vid intervjuerna. De försäkrade kan i dessa fall ha missuppfattat vad man kan få ersättning för, och till exempel tro att det är möjligt att få ersättning för karensdagar eller sjuktransport. Det kan vara så, att de haft en kortare eller längre sjukskrivning efter ett olycksfall, till exempel två månaders sjuk- 45 Utredning av varaktighet penning för benbrott. Dessa personer har ofta rätt till ersättning från AFA Försäkring och tror därför att de även kan få ersättning från den statliga arbetsskadeförsäkringen för inkomstförlusten. Försäkringskassan har i dessa ärenden tagit telefonkontakt med den försäkrade under utredningen och förklarat vad som krävs för att få livränta. I de flesta sådana ärenden som har ingått i granskningen har ansökan om livränta avslagits grund av att varaktighetskravet inte är uppfyllt. Försäkringskassan har då normalt hänvisat till läkarintyg. I 13 av 174 ärenden var det i granskningen svårt att avgöra om avslagsgrunden var att varaktighetskravet inte var uppfyllt eller att inkomstförlusten var mindre än en femtondel. I 7 av dessa ärenden nämns inte frågan om varaktigheten i ärendeaktens journal eller utredningsmissiv. Nedanstående diagram, figur 7, redovisar utredningsunderlag i ärenden där varaktigheten har utretts och där ansökan om livränta har avslagits på grund av att varaktighetskravet inte är uppfyllt. Redovisningen är uppdelad på ärenden där den försäkrade har haft sjukpenning i minst ett år (32 ärenden) och övriga ärenden (135 ärenden). 46 Utredning av varaktighet Figur 7 Utredningsunderlag i ärenden där ansökan om livränta har avslagits på grund av att varaktighetskravet inte är uppfyllt* Läkarintyg för rätten till sjukpenning Annat medicinskt underlag från hälso- och sjukvården FK kontaktat hälso-och sjukvården FMR-kontakt om varaktigheten Dokumentation från sjukpenningärende Kontakt med sjukpenning- eller SA handläggare Underlag från AF eller arbetsgivare Telefonkontakt med den försäkrade om varaktigheten 0% Sjukpenning ≥ 1år 20% 40% 60% 80% 100% Övriga * I figuren redovisas de ärenden där det gjorts en prövning av varaktigheten uppdelad på de ärenden där den försäkrade haft sjukpenning i minst ett år (32 ärenden) och övriga ärenden (135 ärenden). Av de 135 övriga ärendena hade 82 personer sjukpenning vid ansökan om livränta. Analysen innefattar utredningsunderlag avseende varaktigheten som nämns i ärendeaktens journal, missiv eller i beslutet. Källa: ISF:s aktgranskning I de allra flesta ärenden finns ett eller flera läkarintyg. I 50 procent, 16 av 32 ärenden, där den försäkrade har fått sjukpenning ett år eller längre, finns det bara ett eller flera läkarintyg som underlag för bedömningen. Motsvarande andel för de ärenden där den försäkrade har varit sjukskriven kortare tid än ett år är 58 procent (79 av 135 ärenden). I drygt 20 procent av de ärenden som avslås på grund av att varaktighetskravet inte bedöms vara uppfyllt finns ett eller flera medicinska underlag från hälso- och sjukvården utöver läkarintyg. Det kan vara journaler eller utlåtanden om skadans natur och varaktighet. Det är i ytterst få av ärendena som Försäkringskassan kontaktar hälso- och 47 Utredning av varaktighet sjukvården och efterfrågar ett utlåtande eller en utredning om varaktigheten. Det förekommer i 1 procent av de granskade ärendena. Vidare är det bara i ett fåtal ärenden som det finns ett skriftligt yttrande från en försäkringsmedicinsk rådgivare om varaktigheten. I de ärenden där den försäkrade har fått sjukpenning i mer än ett år finns det noterat att dokumentation från sjukpenningärendet har tagits in i utredningen i 22 procent av ärendena. I 9 procent av ärendena har arbetsskadehandläggaren haft kontakt med sjukpenninghandläggaren. I ärenden där den försäkrade har fått sjukpenning under kortare tid är det i en mindre andel av ärendena som det finns noterat att dokumentation från sjukpenningärendet tagits in eller att arbetsskadehandläggaren har haft kontakt med sjukpenninghandläggaren. Enligt dokumentationen i ärendeakterna har Försäkringskassan haft telefonkontakt med så gott som alla försäkrade under utredningen. Det är dock bara dokumenterat att Försäkringskassan har tagit upp frågan om varaktighet vid telefonsamtalet i 31 procent av de ärenden där den försäkrade har fått sjukpenning i minst ett år och i 44 procent av de ärenden där den försäkrade har fått sjukpenning under kortare tid. Inte i något av de granskade ärendena har den försäkrade ansökt om sjukersättning för samma skada som ansökan om livränta avser. Det förekommer dock att den försäkrade får sjukersättning på grund av andra sjukdomar. Utifrån kön har inga påtagliga skillnader i utredningsåtgärder identifierats. Det finns inte heller några påtagliga skillnader beroende på om skadan är fysisk eller psykisk, eller om den försäkrade är yngre eller äldre än 55 år. (Se tabell 6 i bilagan) 5.3 Utredning av varaktighet vid avslag på annan grund I granskningen av akterna ingår 105 ärenden där grunden för avslag på ansökan om livränta var en annan än att varaktigheten inte var styrkt. I 45 procent av dessa 105 ärenden är grunden för avslag att skadan inte har orsakats av arbetet. I så gott som alla dessa ärenden har varaktighetskravet bedömts vara uppfyllt. I de ärenden där den försäk- 48 Utredning av varaktighet rade har beviljats sjukersättning för samma skada som ansökan om livränta avser, vilar bedömningen av varaktigheten helt på beslutet om sjukersättning. I övriga ärenden ser utredningsåtgärderna i stort sett ut på samma sätt som i bifallsärendena. I 39 procent av ärendena, det vill säga 41 ärenden, är grunden för avslag att den försäkrade inte uppfyller kriterierna för inkomstförlust. I 30 av dessa ärenden har ingen utredning eller prövning av varaktigheten gjorts. I övriga 16 procent av ärendena är orsaken till avslag skiftande. Det handlar till exempel om att det är oklart vad den försäkrade har ansökt om eller att skadan inte omfattas av arbetsskadeförsäkringen (det så kallade undantaget). 70 5.4 Otillräcklig utredning av varaktigheten Bland de ärenden som har granskats finns ärenden där ISF har bedömt att Försäkringskassan inte har gjort en tillräcklig utredning för att det ska vara möjligt att ta ställning till om varaktighetskravet är uppfyllt. Bedömningen av vad som är otillräckligt har utgått ifrån Försäkringskassans skyldighet att utreda ärendet så som dess beskaffenhet kräver. ISF har i dessa akter inte kunnat hitta tillräckliga underlag från hälso- och sjukvården, den försäkrade eller från ärenden i andra förmåner eller från andra aktörer för att det ska vara möjligt att bedöma varaktigheten. I ett flertal av ärendena är det enda underlaget ett läkarintyg i vilket det saknas en tidsangiven prognos. I andra fall finns det ytterligare underlag från hälso- och sjukvården eller dokumentation från sjukpenningärenden, men dessa ger inget stöd för hur länge nedsättningen av inkomstförmågan kan antas bestå. Det rör sig även i vissa fall om att det finns motstridiga uppgifter i ärendena som inte utretts närmare. I de ärenden där ISF har bedömt utredningen som otillräcklig, har Försäkringskassan endast i något enstaka fall hämtat in ytterligare information. Vid granskningen har ISF inte haft tillgång till sjukpenningakten utan endast de underlag som har inhämtas till akten i livränteärendet. Det är därför möjligt att handläggaren har haft tillgång till fler underlag än vad som är dokumenterat i liv70 Enligt 39 kap. 5 § socialförsäkringsbalken anses inte en skada av psykisk eller psykosomatisk natur vara en arbetsskada om den är en följd av nedläggning av företag, bristande uppskattning av den försäkrades arbetsinsatser, vantrivsel med arbetsuppgifter eller arbetskamrater eller därmed jämförliga förhållanden. 49 Utredning av varaktighet ränteärendet. (För ytterligare information om vilka utredningsåtgärder som gjorts, se tabell 7 i bilagan). Utredningen har bedömts som otillräcklig i 22 procent av de granskade ärendena som har avslagits på grund av att varaktighetskravet inte är uppfyllt (39 ärenden av 174) och i 6 procent av de ärenden som avslagits på andra grunder (6 ärenden av 105), men inte i något av bifallsärendena. Av de sammantaget 45 ärenden där utredningen har bedömts vara otillräcklig gäller 22 ärenden fall där den sökande har fått sjukpenning sedan minst ett år tillbaka. De intervjuade omprövarna upplever att ärenden som avslås på grund av varaktighetskravet sällan utgör ett bedömningsmässigt problem. Ofta handlar det snarare om att personer har ansökt om livränta ”för tidigt” i sin sjukskrivningsprocess. Omprövarna uttrycker att den utredning av varaktigheten som görs på grundnivå i vissa fall kan vara bristfällig. Handläggarna kan vara väl benägna att acceptera att varaktigheten inte är uppfylld i de fall där det inte uttryckligen i de medicinska underlagen anges att arbetsförmågan är nedsatt i ett år. En omprövare uttrycker det så här: Då missar man kanske lätt den här gruppen individer som skulle kunna ha rätt till livränta, genom att läkarna inte själva tar ställning till den prognosen. Enligt omprövarna gäller detta särskilt fallen där den försäkrade har varit sjukskriven en lång tid utan att det har hänt någonting. Det kan också vara ärenden där en behandling är inplanerad och där man vet att rehabiliteringen kommer att pågå mer än ett år. Dessa fall är svårbedömda, eftersom den försäkrades förmåga kommer att förändras under rehabiliteringen. Det blir avslag på grund av att det inte går att bedöma om det kommer vara en inkomstförlust om ett år. Omprövarna upplever att man skulle kunna utreda detta något bättre och kanske ta hjälp av den försäkringsmedicinska rådgivaren. Omprövarnas beskrivning överensstämmer med resultat från granskningen av akter. Här följer exempel på ärenden där utredningen enligt ISF:s bedömning inte har varit tillräcklig. 50 Utredning av varaktighet Livränta under sjukskrivning I flera av de fall där utredningen inte har bedömts vara tillräcklig har den försäkrade varit sjukskriven under en längre tid (i varierande utsträckning) och läkaren har inte dokumenterat någon tydlig prognos för återgång i arbete. – I ett fall har den försäkrade fått sjukpenning i mer än ett år på grund av relativt omfattande besvär. I det senaste läkarintyget om sjukskrivning anges att den försäkrade varken klarar ordinarie arbete eller kontorsarbete. Prognosen är att det inte går att bedöma om den försäkrade kommer att kunna återgå i ordinarie arbete. Den försäkrade väntar på specialistläkarbedömning. Handläggaren vidtar inte några utredningsåtgärder utan skriver i ärendeaktens missiv: Så länge sjukskrivning och medicinska åtgärder pågår är det inte styrkt hur länge och i vilken grad som arbetsförmågan kommer att vara nedsatt under minst ett år. Av det medicinska underlaget framgår varken om eller när den försäkrade kommer att kunna återgå i arbete. Att den försäkrade får sjukpenning och att rehabilitering pågår utgör inte ett hinder för att bevilja livränta.71 Försäkringskassan ska alltså även i fall där den försäkrade får sjukpenning utreda varaktigheten och ta ställning till om inkomstförmågan kommer att vara nedsatt i minst ett år. Motstridiga uppgifter i underlagen Det är inte ovanligt att en utredning innehåller motstridiga uppgifter om prognos och arbetsförmåga. De läkarintyg som ofta ligger till grund för beslutet avser en kortare period och utfärdas löpande. De motstridiga uppgifterna kan bero på förbiseende eller på att läkaren har gjort en ny bedömning. – 71 I ett ärende har den försäkrade haft sjukpenning i flera omgångar under de senaste åren. I aktuellt läkarintyg har läkaren kryssat i att patienten kommer att få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande arbete (fält 10 i läkarintyget). Dessutom har läkaren skrivit att den försäkrade behöver RÅ 2010 ref. 12. 51 Utredning av varaktighet en varaktig omplacering, eftersom hen försämras varje gång hen återgår till arbetet. Läkaren anger också önskemål om avstämningsmöte med Försäkringskassan. Försäkringskassan avslår ansökan med motiveringen att det inte är styrkt att förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete är nedsatt under minst ett år framåt i tiden. I ärendet finns alltså motstridiga uppgifter om den försäkrades möjlighet att återgå till sitt arbete. Försäkringskassan har inte utrett frågan vidare, men enligt ISF:s bedömning borde en kontakt ha tagits med läkaren för att klargöra arbetsförmågan i nuvarande arbete. En liknande situation föreligger i följande ärende. – Den försäkrade har haft sjukpenning i 2,5 år. I det senaste läkarintyget framgår det att arbetsförmågan inte går att bedöma och att den försäkrade väntar på medicinsk behandling. I arbetsskadeärendet har den försäkrade gett in ett läkarutlåtande för bedömning av anmäld arbetsskada utfärdat av en annan läkare. I läkarutlåtandet står det att förmågan att skaffa sig inkomst är nedsatt under minst ett år. Det framgår inte om Försäkringskassan över huvud taget har beaktat utlåtandet för bedömning av arbetsskada. Däremot framgår det att Försäkringskassan har lagt större vikt vid ett medicinskt underlag som gäller rätten till sjukpenning än utlåtandet som getts in i arbetsskadeärendet. Försäkringskassan har inte motiverat varför intyget om rätten till sjukpenning har getts företräde framför utlåtandet för bedömning av arbetsskada. I nedanstående ärende har läkaren gjort motstridiga bedömningar. – Ärendet gäller en försäkrad med ett fysiskt belastande arbete. Efter genomgången operation skriver läkaren i läkarutlåtande om hälsotillstånd (LuH) att den försäkrade permanent kan arbeta maximalt halvtid i ett fysiskt lätt arbete. Samma läkare har i ett läkarintyg, som är utfärdat ungefär samtidigt, kryssat i att patienten kommer att få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande arbete (fält 10). Handläggaren gör ingen ytterligare utredning utan finner med stöd av sjukskrivningsintyget att varaktigheten inte är uppfylld. Här har läkaren i läkarintyget angett att den försäkrade kommer att kunna återgå i arbete men gjort en annan bedömning i ett LuH. För- 52 Utredning av varaktighet säkringskassan borde då ha kontaktat läkaren för att reda ut vilken arbetsförmåga den försäkrade har. Det är också viktigt att tänka på att läkarintyget har tillkommit i ett annat syfte och att läkaren i det sammanhanget kanske undviker att göra längre prognoser om arbetsförmågans nedsättning. Rehabilitering planeras eller pågår Som nämnts ovan är det inget krav på att rehabiliteringen ska vara avslutad för att livränta ska kunna beviljas. Det som krävs är att förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete är nedsatt i minst ett år. Om rehabilitering planeras eller pågår, ska Försäkringskassan således ta ställning till när denna kommer att vara avslutad och om den försäkrade har rätt till livränta under tiden. – I ett ärende är den försäkrade sjukskriven sedan ett par år tillbaka och har blivit uppsagd från sitt arbete. På grund av besvären avråder läkaren från vissa typer av arbeten. Den av läkaren rekommenderade behandlingen innebär att den försäkrade ska genomgå en operation. Innan operationen kan genomföras är hen dock tvungen att gå ner i vikt. Försäkringskassan avslår ansökan på grund av att det inte finns något medicinskt underlag som visar att det finns en varaktigt nedsatt arbetsförmåga. Det går enligt beslutet inte att bedöma om eller i vilken omfattning och i vilka arbetsuppgifter som arbetsförmåga kommer att finnas. I ovanstående fall framgår det av omständigheterna att rehabiliteringen kommer att bli långvarig men Försäkringskassan har inte kontaktat läkaren och frågat hur lång rehabilitering det är frågan om. Denna fråga bör utredas även i fall där det är mer oklart om rehabiliteringen kommer att bli långvarig eller inte. – Den försäkrade har haft sjukpenning mer än ett år. I ett läkarintyg om sjukskrivning anges att det inte går att bedöma om hen kommer att återfå arbetsförmåga i ordinarie arbete. Medicinska behandlingar pågår. Handläggaren har inte tagit kontakt med vare sig läkaren eller den personliga handläggaren, utan hänvisar till att prognosen enligt läkarintyget är oklar. Rehabilitering leder ibland till att den försäkrade bara delvis återfår sin arbetsförmåga eller kan utföra vissa, men inte alla, av sina tidigare 53 Utredning av varaktighet arbetsuppgifter. I dessa fall bör tidsbegränsad livränta övervägas, även om rehabilitering fortfarande pågår, om man kan konstatera att nedsättningen av inkomstförmågan kommer att bli minst en femtondel.72 I nedanstående fall framgår att den försäkrade inte skulle kunna utföra alla sina tidigare arbetsuppgifter, även om det fortfarande är oklart vilka övriga arbetsuppgifter hen skulle kunna klara. – Den försäkrade var föremål för rehabilitering och en arbetsförmågebedömning skulle göras inom ett par veckor. Den behandlande läkaren bedömde att arbetet sannolikt skulle behöva anpassas och att den försäkrade inte längre kunde ha jourtjänstgöring. Försäkringskassan avvaktar inte arbetsförmågebedömningen och tar inte heller kontakt med läkaren angående prognos för rehabilitering. I stället avslår Försäkringskassan ansökan och hänvisar den försäkrade till att ansöka på nytt. I många fall, där varaktigheten inte har ansetts styrkt, har Försäkringskassan avslagit ansökan och hänvisat den försäkrade till att ansöka på nytt i ett senare skede. I ovanstående fall fanns det emellertid anledning att tro att det skulle finnas ett bättre beslutsunderlag inom några veckor, med hänsyn till att arbetsförmågebedömningen var nära förestående. Försäkringskassan borde ha kunnat avvakta resultatet av denna utredning. Enligt omprövningsenheten kan bedömningen vara svår att göra i ärenden där den försäkrade har påbörjat en strukturerad rehabilitering som man vet kommer ta lång tid och där det är ovisst hur inkomstförmågan kommer att utvecklas under rehabiliteringen. I stället betraktas ovissheten om hur rehabiliteringen kommer att utvecklas som att varaktigheten inte är styrkt. Även om varaktigheten är styrkt under rehabilitering kan det ändå vara svårt att fastställa vad inkomstförlusten kommer att bli, eftersom den varierar under rehabiliteringen. 72 I Försäkringskassan (2003) version 13 s. 158, framhålls bland annat att livränta bör beviljas för viss tid när det är osäkert vilken inkomstförmåga en försäkrad har i framtiden. Som exempel nämns att det kan pågå rehabilitering som kan leda till ökad inkomstförmåga eller att den försäkrade av andra skäl kan förväntas få väsentligt ändrade inkomster. 54 Utredning av varaktighet Arbetslösa försäkrade För försäkrade som är arbetslösa kan det vara svårare att utreda vilken inkomst efter skadan den försäkrade kommer att ha på sikt jämfört med dem som har ett arbete.73 – En försäkrad har råkat ut för ett olycksfall för åtta år sedan och haft sjukpenning i flera år. Hen har omfattande besvär. Den försäkrade är arbetslös och berättar för handläggaren att hen just nu arbetstränar på 25 procent. Försäkringskassan vidtar inga ytterligare åtgärder utan avslår ansökan om livränta med hänsyn till att kravet på varaktighet inte är uppfyllt. I ovanstående fall finns det uppgifter som tyder på att den försäkrade inte kommer att kunnat arbeta heltid inom den närmaste framtiden. Försäkringskassan borde därför ha utrett om det föreligger en tillräcklig inkomstförlust under minst ett år. Här skulle kontakt med Arbetsförmedlingen eller sjukpenninghandläggaren kunna övervägas. Eftersom det är förmågan att skaffa inkomst som ska vara varaktigt nedsatt har det betydelse vilken inkomst den försäkrade hade före skadan. Det kan då vara lättare att konstatera inkomstförlust för försäkrade som tidigare har haft en relativt hög inkomst. I nedanstående fall har den försäkrade en relativt hög sjukpenninggrundande inkomst (SGI). – 73 Den försäkrade är arbetslös sedan fem år tillbaka. Hen har inte haft något arbete eller någon praktikplats under dessa år. Den sjukpenninggrundande inkomsten är sedan tidigare fastställd till knappt 350 000 kronor baserad på tidigare arbete. Det är klarlagt att den försäkrade inte kan återgå i det arbetet av medicinska skäl. Försäkringskassan avslår på grund av varaktigheten inte är uppfylld, eftersom den försäkrade är aktuell på Arbetsförmedlingen och det därför inte går att bedöma vilket arbete som kan bli aktuellt i framtiden. Jfr Försäkringskassan (2003) version 13 s. 150. ”Det kan vara svårt att bedöma vilken inkomstförmåga den försäkrade har och det är särskilt svårt när det är oklart i vilken omfattning och varaktighet den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt eller om den försäkrade är arbetslös och inte har någon inkomst efter skadan.” 55 Utredning av varaktighet Försäkringskassan borde i detta fall, där den försäkrade har en relativt hög SGI, försöka ta in ytterligare underlag så att det går att bedöma vilket arbete hen skulle kunna klara av och vilken inkomst det i så fall skulle kunna ge. 5.5 Tillräcklig utredning av varaktigheten I de flesta av de ärenden som ISF har granskat har Försäkringskassans utredning av varaktigheten bedömts vara tillräcklig. Nedan följer exempel på hur handläggaren har gått tillväga i utredningen av varaktigheten där fler olika underlag ingår i utredningen och där ytterligare underlag har hämtats in. I de fall där den sjukskrivande läkaren har bedömt att den försäkrade kommer att kunna återgå i arbete, behöver handläggaren utreda tidpunkten för när detta kan ske. I nedanstående fall har en utredning gjorts, vilken resulterat i att inkomstförmågan inte har ansetts varaktigt nedsatt. Handläggaren har även tagit hänsyn till andra underlag än det senaste medicinska intyget om sjukskrivning. – Den försäkrade har fått sjukpenning i mindre än ett år. En upptrappning i arbetet pågår och den sjukskrivande läkaren har bedömt att den försäkrade kommer att återfå arbetsförmågan i ordinarie arbete. Handläggaren har tagit in olika underlag och bedömningar från sjukpenningärendet samt haft kontakt med den försäkrade och med arbetsgivaren. Handläggaren avslår ansökan och dokumenterar sina bedömningar och åtgärder i missiv och beslut. Nedanstående exempel visar hur Försäkringskassan kan gå vidare i ett ärende där den försäkrade behöver få rehabilitering. – Den försäkrade har varit sjukskriven i mer än ett år. I handläggarens samtal med den försäkrade framkommer att den behandlande läkaren sagt att hen behöver rehabilitering. Handläggaren kontaktar då läkaren och frågar efter hälsotillstånd, rehabilitering och prognos. Handläggaren inhämtar därefter journaler och konsulterar en försäkringsmedicinsk rådgivare. Utredningen leder till att den försäkrade beviljas livränta. I både missiv och beslut finns tydliga motiveringar till varför varaktigheten anses uppfylld. 56 Utredning av varaktighet Ett annat exempel gäller en äldre försäkrad i vars ärende handläggaren har hämtat in kompletterande utredning. – 74 Vid beslutstillfället hade den försäkrade slutat sitt arbete på grund av skadan och avsett att göra förtida uttag av ålderspension. Handläggaren har kontakt med den försäkrade flera gånger per telefon och förklarar vad som krävs medicinskt för att visa varaktighet. Handläggaren beställer även sjukjournaler och konsulterar en försäkringsmedicinsk rådgivare. Handläggarens samtal med den försäkrade leder också till att ett nytt läkarutlåtande kommer in. Livränta beviljas, bland annat på grund av att den försäkrade är nära pensionsåldern74, och i beslutet redovisas skälen till att varaktigheten godkänns. Enligt 41 kap. 10 § socialförsäkringsbalken ska särskilda hänsyn tas när det är fråga om äldre försäkrade. 57 Bedömning av varaktigheten 6 Bedömning av varaktigheten Förutsebarhet i tillämpningen och begriplighet i besluten är en del av en rättssäker försäkring. I kapitlet beskrivs betydelsen av olika underlag för Försäkringskassans bedömning av varaktigheten när det gäller nedsättning av inkomstförmåga och hur Försäkringskassan motiverar sina ställningstaganden. 6.1 Tjänstemännens erfarenheter Av granskningen av akterna och i intervjuerna med tjänstemän från huvudkontoret och från arbetsskadeenheterna framgår det att de medicinska underlag och bedömningar som tidigare gjorts i sjukpenning- och sjukersättningsärenden har stor betydelse vid bedömningen av varaktigheten i arbetsskadeärendet. Innan förändringarna i sjukförsäkringen genomfördes år 2008, kunde Försäkringskassan ofta luta sig mot den bedömning av varaktigheten som tidigare hade gjorts i ärenden om tidsbegränsad sjukersättning. Om en bedömning av varaktighet hade gjorts på sjukersättningssidan, så accepterades den. Av intervjuerna framgår, vilket bekräftas i granskningen av akter, att den bedömning av varaktigheten som har gjorts där fortfarande accepteras – förutsatt att den försäkrade har sjukersättning för samma skada som hen ansöker om livränta för. Även om sjukersättning har beviljats, måste arbetsskadeenheten gå igenom underlagen för att ta ställning till från vilken tidpunkt varaktighetskravet i arbetsskadeförsäkringen är uppfyllt. När det gäller ärenden där den försäkrade inte har beviljats sjukersättning och där det finns ett läkarintyg som säger att nedsättningen av arbetsförmågan kommer att bestå minst ett år, så accepteras det normalt av Försäkringskassan. 59 Bedömning av varaktigheten Handläggarna beskriver att de under utredningen letar efter en medicinsk bedömning av varaktigheten. Det kan vara en bedömning som är gjord i samband med ansökan eller vid en tidigare tidpunkt. Det avgörande är att dokumenten innefattar en prognos på minst ett år. I intervjuerna med tjänstemännen lyfts det fram att Försäkringskassan i första hand ska ansluta sig till den uppfattning som den behandlande läkaren framför. I de ärenden där hälso- och sjukvården gör en tydlig bedömning av prognosen för återgång i arbete är det också lättare för Försäkringskassan att pröva varaktigheten. Det tas även upp i intervjuerna att Försäkringskassan i vissa situationer kan ifrågasätta bedömningen i ett läkarutlåtande. Om Försäkringskassan under utredningen gör antagandet att den försäkrade har gått till läkare bara för att denna ska intyga ett års varaktighet, kan bedömningen i läkarintyget ifrågasättas. Om den försäkrade har gått tillbaka i arbete inom ett år, trots det som anges i läkarintyget, bedömer Försäkringskassan normalt att varaktigheten inte är styrkt. I intervjuerna tas även upp situationer där Försäkringskassan gör en bedömning i sjukersättningsärendet och en annan bedömning i ärendet om arbetsskadelivränta. Det kan förekomma när den försäkrade har ansökt om men inte beviljats sjukersättning, att Försäkringskassan gör en bedömning på samma underlag och finner att varaktighetskravet är uppfyllt (minst ett år men inte stadigvarande). Enligt Rättsavdelningen finns det inga riktlinjer som säger när en försäkringsmedicinsk rådgivare ska tillfrågas utan det avgörs i det enskilda fallet. De intervjuade handläggarna, beslutsfattarna och specialisten beskriver att försäkringsmedicinska rådgivare sällan konsulteras i samband med utredningen av varaktigheten utan att ett yttrande från rådgivaren vid behov hämtas in i ett senare skede. Ett yttrande från försäkringsmedicinska rådgivare hämtas in i så gott som alla ärenden, där det görs en bedömning av om skadan har orsakats av arbetet. De intervjuade beskriver att bedömningen av varaktigheten kan vara komplicerad i ärenden där den försäkrade har ansökt om sjukersättning men fått avslag och i ärenden där den försäkrade har fått sjukpenning ett par år och rehabilitering fortfarande pågår. Ett typfall kan vara ett ärende där en försäkrad har varit sjukskriven i 1 till 2 år och där Försäkringskassan har bedömt att det inte längre finns grund för sjukpenning. Efter Försäkringskassans bedömning har Arbetsför- 60 Bedömning av varaktigheten medlingen utrett arbetsförmågan och därefter har den försäkrade blivit sjukskriven igen. I ett sådant ärende kan det vara problematiskt att se när rehabilitering krävs och hur lång tid den kommer att ta. Det är också vanligt att rehabilitering fortfarande pågår och att det därför ännu inte är fastställt vad den försäkrade skulle kunna arbeta med och i vilken omfattning. Försäkringskassan gör sin bedömning med utgångspunkt i nuläget. Om den försäkrade senare kommer att få en femtondels inkomstförlust, får hen alltså ansöka på nytt. 6.2 Tidpunkten när livränta beviljas I bifallsärenden ska handläggaren även ta ställning till från och med vilken tidpunkt livränta ska beviljas. Den försäkrade ansöker oftast om livränta från den dagen då arbetsolyckan inträffade eller från den dagen hen blev sjukskriven. Däremot är detta inte tidpunkten från vilken livränta normalt beviljas. Det vanligaste är att livränta beviljas antingen från den dagen då varaktigheten är styrkt av den medicinska utredningen eller den dagen då sjukersättning har beviljats. Enligt granskningen av akter gäller detta 61 procent av de ärenden där livränta beviljades. Det innebär att det avgörande för Försäkringskassans bedömning är vid vilken tidpunkt läkaren gör en bedömning som visar att nedsättningen är varaktigt nedsatt ett år framåt i tiden och inte vid vilken tidpunkt skadan inträffar. Andra tidpunkter från vilka livränta har beviljats är från den dagen då den försäkrade har bytt arbete, omplacerats, startat en utbildning eller liknande. 6.3 Beslutsmotivering I de beslut där den försäkrade har fått avslag på grund av att kravet på varaktighet inte är uppfyllt, motiverar Försäkringskassan sitt ställningstagande i beslutet. I de beslut där varaktighetskravet har bedömts vara uppfyllt och den försäkrade antingen får avslag på annan grund eller får bifall till sin ansökan, är det däremot mindre vanligt att bedömningen av varaktigheten redovisas i beslutet. I dessa fall finns det ibland en bedömning av varaktigheten i föredragningsmissivet. Det framgår av produktionsprocessen för arbetsskador att handläggaren ska redogöra för sina bedömningar och skälen till dem 61 Bedömning av varaktigheten i föredragningsmissivet. Detta gäller allt som ligger till grund för beslutet.75 Följande är ett exempel på ett ärende där Försäkringskassan har gjort en bedömning av varaktighetskravet i föredragningsmissivet, trots att ansökan har avslagits av andra skäl. Varaktig nedsättning/inkomstförlust från och med juni 2013 eftersom Försäkringskassan vid denna tidpunkt bytte ut den försäkrades sjukpenning mot hel sjukersättning. I de fall där livränta beviljas framgår många gånger hur Försäkringskassan har resonerat kring varaktigheten genom att det i beslutet motiveras från vilken tidpunkt livränta beviljas. 6.4 Varaktighet och inkomstförlust Försäkringskassan behandlar i vissa ärenden varaktighetskravet och kravet på att inkomstförlusten ska uppgå till minst en femtondel i ett sammanhang. I beslutsmotiveringen är det då svårt att skilja de två frågorna åt, och det kan vara svårt att veta vad Försäkringskassan egentligen har prövat; varaktigheten, inkomstförlusten eller båda delarna. Ett exempel på en vanlig beslutsmotivering är följande. Din läkare uppger i det senaste medicinska underlaget att han ännu inte kan bedöma om du kommer att kunna gå tillbaka till ditt vanliga arbete. Därmed är det inte styrkt att din förmåga att skaffa dig inkomst genom arbete är nedsatt minst ett år framåt. Vid intervjuer med omprövare bekräftas att det är svårt att hålla isär varaktigheten och inkomstförlusten vid bedömningen, eftersom det är två begrepp som ofta är intimt sammankopplade. Det kan vara problematiskt att skilja de båda kriterierna från varandra. I en del fall framgår det att de hänger samman, och då kan det vara relevant att göra en samtidig bedömning av både förmågan att skaffa sig inkomst och inkomstförlustens storlek och därefter skriva en samlad motivering i beslutet. Att de olika förutsättningarna för att bevilja livränta hålls isär är annars viktigt för att andra ska kunna följa ärendet, det vill säga både för den försäkrade och de instanser som kan komma att överpröva ärendet (omprövningsenhet och 75 Försäkringskassan (2011) s. 5–51, jfr s.66. 62 Bedömning av varaktigheten förvaltningsdomstol). Inte minst är det viktigt för att den försäkrade ska kunna argumentera för sin sak vid ett eventuellt överklagande. I de fall där den försäkrades förmåga att skaffa sig inkomst genom arbete är nedsatt under minst ett år men där hen inte gör någon inkomstförlust alls eller en inkomstförlust som understiger en femtondel, bör detta alltså framgå av beslutsmotiveringen. Om varaktighetskravet i sig är uppfyllt måste det vara tydligt för den försäkrade att det är inkomstförlustens storlek som är orsaken till att ansökan om livränta avslås. På samma sätt är det viktigt att det av motiveringen framgår när Försäkringskassan bedömer att det finns en inkomstförlust men att varaktighetskravet ännu inte är uppfyllt. Det kan vara fallet om det handlar om en tillfällig förändring av den försäkrades arbete respektive inkomstförmåga. Ett exempel på att varaktighet och inkomstförlust hålls isär är följande utdrag ur en beslutsmotivering: Du har varit sjukskriven sedan augusti 2013 men nu är det klarlagt att du inte kan arbeta kvar i ditt tidigare arbete på grund av dina besvär och du kommer att bli uppsagd. Men än så länge har du ingen inkomstförlust eftersom du får avgångsvederlag. Därmed kan du i dagsläget inte få livränta. I några beslut är motiveringen disponerad så att varje förutsättning för att få livränta anges och bedöms för sig. Först återges kravet på varaktighet enligt lagtexten och därefter Försäkringskassans bedömning av detta. Därpå återges kravet på inkomstförlust och Försäkringskassans bedömning. Slutligen, i förekommande fall, redovisas reglerna för och bedömningen av om skadan är en arbetsskada. Med denna disponering blir det tydligt för den som läser beslutet dels vilka krav som gäller enligt lag, dels hur Försäkringskassan har bedömt vart och ett av dessa. 63 Gränssnittet mellan arbetsskadeförsäkringen och sjukförsäkringen 7 Gränssnittet mellan arbetsskadeförsäkringen och sjukförsäkringen Som tidigare har nämnts är arbetsskadeförsäkringen sekundär i förhållande till sjukförsäkringen. Gränssnittet mellan de två försäkringarna har därför stor betydelse för arbetsskadehandläggningen. Hur handläggningen av sjukförsäkringen är organiserad påverkar bland annat vilken information om arbetsskadeförsäkringen som den försäkrade får, vid vilken tidpunkt hen ansöker om arbetsskadeersättning och i slutänden om hen över huvud taget får sin arbetsskada prövad. I detta kapitel presenteras därför delar av Försäkringskassans organisation, med särskilt fokus på gränssnittet mellan arbetsskadeförsäkringen och sjukförsäkringen och dessutom vilken information som ges till de försäkrade om möjligheterna att ansöka om livränta. 7.1 Försäkringskassans organisation År 2008 genomförde Försäkringskassan en stor omorganisation. Arbetsskadehandläggningen sker sedan dess på ett fåtal orter i landet. Förändringen innebär att arbetsskadehandläggaren inte längre har kontorsgemenskap med den handläggare som hanterar sjukfallet. Handläggningen av sjukförmåner (framförallt sjukpenning samt sjukoch aktivitetsersättning) hanteras på ett antal lokala kontor spridda över hela landet.76 Sedan våren 2015 handläggs en del ärenden om sjukersättning sammanhållet med arbetsskadeförsäkringen. 76 Enligt intervjuer och dokument från Försäkringskassan. 65 Gränssnittet mellan arbetsskadeförsäkringen och sjukförsäkringen 7.2 Samverkan med handläggare inom sjukförsäkringen I Försäkringskassans dokument Gränssnitt och samverkan mellan arbetsskadeenheterna och övrig verksamhet inom Försäkringskassan framhålls vikten av att handläggare som arbetar med sjukförmåner och de som arbetar med arbetsskadeärenden informerar varandra och samarbetar, när det är nödvändigt. Handläggare som har kontakt med försäkrade som har fått en arbetsskada behöver ha kunskaper om hur en ansökan om ersättning från arbetsskadeförsäkringen ska göras. Den handläggare som arbetar med ett försäkringsärende och upptäcker att den försäkrade kan vara berättigad till arbetsskadeersättning ska informera den försäkrade.77 Om den försäkrade har en godkänd arbetsskada eller om det finns en indikation på att arbetsoförmågan beror på en arbetsskada, behöver handläggaren i sjukpenningärendet i vissa fall ta kontakt med en arbetsskadehandläggare. Det är särskilt viktigt när det blir aktuellt att inte längre betala ut sjukpenning, eftersom den försäkrade bedöms klara ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete, eller när arbetslivsinriktad rehabilitering övervägs. Även om den försäkrade inte längre har rätt till sjukpenning, kan hen ha rätt till livränta. Om en framtida inkomstförlust kan undvikas eller minimeras med hjälp av en arbetslivsinriktad rehabilitering, kan en rehabilitering som är längre än ett år bli aktuell enligt arbetsskadeförsäkringen. Det är den personliga handläggaren i sjukpenningärendet som ansvarar för rehabiliteringsplanen och håller kontakt med den försäkrade, även om det är livränta som betalas ut under rehabiliteringen.78 Arbetsskadehandläggarna har inte det uppdraget. Om det är aktuellt med prövning av både livränta och sjukersättning, är det, enligt dokumentet om gränssnitt, viktigt att samplanera prövningarna. Det mest praktiska är att sjukersättning beslutas före livränta, eftersom livränta ska samordnas med sjukersättningen.79 77 Försäkringskassan (2006) s.3 ff. Enligt intervjuade verksamhetschef och verksamhetsutvecklare är dokumentet ganska inaktuellt och de har för avsikt att uppdatera det (intervju den 2 februari 2015). Det har dock gällt under den granskade perioden varför huvudpunkterna återges här. 78 Försäkringskassan (2006) s. 11 f. 79 Försäkringskassan (2006) s. 13. 66 Gränssnittet mellan arbetsskadeförsäkringen och sjukförsäkringen Enligt intervjuer med tjänstemännen på arbetsskadeenheten är gränssnittet mellan sjukförsäkringen och arbetsskadeförsäkringen problematiskt. Det är för få arbetsskadeärenden för att det ska gå att lägga ut förmånen på samtliga kontor, men som det är nu saknas ett samspel med övriga sjukförsäkringen. Den intervjuade områdeschefen för arbetsskador framhåller vikten av att Försäkringskassan hittar lösningar för ett samspel mellan handläggningen av de olika förmånerna: Sedan så är ju kopplingen till övriga förmåner ett bekymmer, så kan det vara, vi måste jobba på att hitta lösningar när vi nu inte finns på samma geografiska orter. När sjukförsäkringsreformen trädde i kraft år 2008, genomfördes inga direkta utbildningsinsatser, förändringar i resurser eller i vägledningen inom handläggningen av arbetsskadeförsäkringen. Intrycket är att ingen uppmärksammade att borttagandet av den tidsbegränsade sjukersättningen och införandet av rehabiliteringskedjan skulle kunna påverka antalet ansökningar om livränta, tillämpningen av arbetsskadeförsäkringen och kraven vid handläggningen av försäkringen. Handläggare, specialist och beslutsfattare beskriver att handläggningen blev mer komplicerad efter lagändringen år 2008. Tidigare hade man hjälp av att en läkare bedömde varaktigheten i ärendena om tidsbegränsad sjukersättning. Enligt de intervjuade är det ett dilemma att den tidsbegränsade sjukersättningen har avskaffats och att inte hela organisationen har uppmärksammat att ettårskravet finns kvar inom arbetsskadeförsäkringen. Frågan om varaktigheten skulle kunna fångas upp till exempel på avstämningsmötena, om personliga handläggare inom sjukförsäkringen kände till att ettårskravet har betydelse för rätten till livränta. De intervjuade ger en samstämmig bild av att de organisatoriska förändringarna år 2008 innebar att arbetsskadehandläggningen förlorade det naturliga sambandet med handläggningen av sjukförsäkringsärendena. Så länge arbetsskadehandläggarna var lokaliserade på lokalkontoren, hade de en dialog med sjukförsäkringshandläggarna. Arbetsskadehandläggare har med syfte att öka kunskapen om arbetsskadeförsäkringen varit ute och informerat externt och internt. De har, främst under åren 2012 och 2013 besökt lokalkontor och informerat handläggare inom sjukförsäkringen, men även besökt fackföreningar 67 Gränssnittet mellan arbetsskadeförsäkringen och sjukförsäkringen och andra organisationer. I en intervju med en verksamhetsområdesansvarig80 kommenteras informationsinsatsen: För närvarande så pågår inte det på grund av produktionsfrågor då, som det är … Så de har varit tvungna att göra ett uppehåll. Men det är väl meningen kanske att de ska få fortsätta för att vi ser behovet. I ett internt informationsmeddelande i maj 2015, som i första hand vänder sig till handläggare inom sjukförsäkring och funktionsnedsättning, beskrivs vilka kontaktvägar som kan användas för att få information om arbetsskador. Syftet är att personliga handläggare ska kunna informera de försäkrade om arbetsskador och kunna ta ett ansvar för de försäkrades hela situation.81 I dag finns ingen systematisk återkoppling till handläggare inom sjukpenning om till exempel vad som ofta brister i underlagen vid ansökan om arbetsskadelivränta. Det pågår ett arbete med att bygga nätverk för en ökad samverkan och ett ökat utbyte mellan tjänstemän som handlägger arbetsskadeförsäkringen och de tjänstemän som handlägger sjukförsäkringen. 7.3 Information till de försäkrade Information om arbetsskadelivränta När intervjun med verksamhetschefen och verksamhetsutvecklare genomfördes, fanns det inte någon samlad strategi för hur Försäkringskassan ska verka för att fler försäkrade blir medvetna om när det är möjligt att ansöka om arbetsskadelivränta och vilket underlag som krävs för att en arbetsskada ska prövas. Enligt de intervjuade handläggarna får den försäkrade ofta information från AFA Försäkring. När försäkrade anmäler ännu icke godkända arbetssjukdomar till trygghetsförsäkringen, får de som regel ett brev från AFA Försäkring där det står att de först måste vända sig till Försäkringskassan: 80 Enligt intervju med Verksamhetsområde för funktionsnedsättning och varaktigt nedsatt arbetsförmåga, Utveckling och stöd. 81 Försäkringskassan (2015b). 68 Gränssnittet mellan arbetsskadeförsäkringen och sjukförsäkringen Du har anmält din sjukdom som arbetsskada till oss. Sjukdomen måste först vara godkänd som arbetsskada av Försäkringskassan innan vi kan pröva om du kan få ersättning från oss.82 I akter och intervjuer har det framgått att det förekommer att försäkrade ansöker om livränta för att få en prövning hos AFA Försäkring. Handläggarna uppger att de, i samband med avslag på grund av att varaktighetskravet inte är uppfyllt, försöker informera om vad som krävs för att få arbetsskadan prövad och att den försäkrade är välkommen att söka igen om något skulle förändras. Information om sjukpenning på grund av arbetsskada Sjukpenning på fortsättningsnivå på grund av arbetsskada handläggs av sjukpenninghandläggare och på arbetsskadeenheterna. Enligt Försäkringskassans gränssnittsdokument skickas ett brev automatiskt ut till de försäkrade, innan de 550 dagarna med sjukpenning på fortsättningsnivå tar slut. Brevet innehåller information om att det går att få fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå, om arbetsförmågan är nedsatt på grund av arbetsskada. Om den försäkrade ansöker om fler sjukpenningsdagar på grund av arbetsskada, informerar den personliga handläggaren arbetsskadeenheten om att en sådan ansökan finns. Då startas ett arbetsskadeärende.83 Det är arbetsskadeenheten som avgör om besvären ska godkännas som arbetsskada och sedan är det sjukpenninghandläggaren som avgör rätten till sjukpenning.84 Sjukpenning på fortsättningsnivå på grund av arbetsskada är en förmån som används i liten utsträckning. 82 Enligt information från AFA den 14 september 2015. Försäkringskassan (2006) s. 8 f. 84 Försäkringskassan (2015a) s. 214f. 83 69 Diskussion 8 Diskussion I kapitlet diskuteras orsaken till och konsekvenserna av att det vanligaste beslutet vid en ansökan om arbetsskadelivränta är avslag på grund av att det inte är visat att förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete är nedsatt ett år framåt. 8.1 Få uppfyller kravet på varaktig nedsättning År 2014 avslogs cirka 40 procent av ansökningarna om livränta på grund av att varaktighetskravet inte var uppfyllt. Före förändringarna i sjukförsäkringen år 2008, utgjorde dessa beslut cirka 10 procent av alla beslut. I ärenden som avslås på grund av varaktigheten utreder inte Försäkringskassan om skadan beror på arbetet. Granskningen visar att den högsta andelen avslag med hänvisning till att kravet på varaktighet inte är uppfyllt finns i de ärenden där den försäkrade har sjukpenning. Det är alltså bara i en liten del av de ärenden där den försäkrade har sjukpenning som Försäkringskassan bedömer att nedsättningen kommer att kunna antas bestå under ett år framåt. Under en sjukskrivning pågår det ofta insatser för att få tillbaka den försäkrade i arbete och det kan vara osäkert hur hälsan och inkomstförmågan kommer att utvecklas under det närmaste året. För den som har sjukpenning är det otydligt vilket underlag som krävs för att varaktigheten ska godkännas och när under sjukskrivningen som det är lämpligt att ansöka om livränta. Försäkringskassan har genomfört informationsinsatser om arbetsskadeförsäkringen riktade till personliga handläggare inom sjukförsäkring. I intervjuer har det framkommit att man inom Försäk- 71 Diskussion ringskassan ser behov av ytterligare informationsinsatser, både till personliga handläggare och till de försäkrade som har sjukpenning. Ökade informationsinsatser kan göra arbetsskadeförsäkringen mer känd och leda till att fler ansöker om livränta. Som har nämnts ovan, är det dock ett grundläggande problem att det är svårt att uppfylla kravet på varaktighet så länge en försäkrad har sjukpenning och sjukskrivs några månader i taget. Under denna period pågår ofta försök att rehabilitera den försäkrade och då kan det vara svårt att göra en prognos för ett år framåt i tiden. Enligt granskningen förefaller det som om varaktighetskravets konstruktion utgör det största hindret mot att få sambandet mellan sjukdom och arbete prövat. Mot den bakgrunden är det inte sannolikt att så många fler sådana prövningar skulle göras, även om sjukpenninghandläggarna informerade fler försäkrade om möjligheten att söka livränta. 8.2 Sjukförsäkringen påverkar arbetsskadeförsäkringen Arbetsskadeförsäkringen ska komplettera den ersättning som den försäkrade, i förekommande fall, får från sjukförsäkringen. När beslut om livränta fattas av Försäkringskassan, har drygt hälften av de försäkrade samtidigt sjukersättning eller sjukpenning. Hur kraven för att få en sjukförmån är utformade i förhållande till kraven för att få ersättning från arbetsskadeförsäkringen har därför betydelse för den försäkrades möjligheter att beviljas arbetsskadelivränta. Förändrade regler för någon av sjukförmånerna kan således påverka inflödet till arbetsskadeförsäkringen. När den tidsbegränsade sjukersättningen togs bort år 2008, försvann den naturliga tidpunkten för att söka livränta. Samma varaktighetskrav för båda ersättningarna gjorde att det föll sig naturligt för både försäkrade och handläggare att initiera en ansökan om livränta, när tidsbegränsad sjukersättning beviljades. Varaktighetskravet var som regel redan uppfyllt i och med att det fanns ett läkarutlåtande som underlag för beslut om tidsbegränsad sjukersättning. Antalet ansökningar om arbetsskadelivränta har sedan förändringarna i sjukförsäkringen år 2008 minskat betydligt. Även andelen ansökningar där livränta beviljas och andelen ansökningar där det prövas om skadan har orsakats av arbetet har minskat. Att det är så få ansökningar där den sökande uppfyller kraven för att beviljas livränta kan ge de 72 Diskussion försäkrade en signal om att det inte är någon idé att ansöka och ytterligare minska benägenheten att ansöka. En möjlig utveckling när kraven i sjukförsäkringen ändrades var att inflödet till och betydelsen av arbetsskadeförsäkringen skulle öka. De som tidigare hade beviljats tidsbegränsad sjukersättning skulle i stället kunna beviljas ersättning för förlorad inkomstförmåga genom livränta. Dessutom renodlades bedömningen av arbetsförmågan i sjukförsäkringen, medan det i arbetsskadeförsäkringen fortfarande ska tas hänsyn till annat än bara medicinska förutsättningar för arbete. Men i stället för en ökad betydelse av arbetsskadeförsäkringen har utvecklingen blivit den motsatta, genom att såväl antalet ansökningar som inflödet till arbetsskadeförsäkringen har minskat. Detta var en oförutsedd konsekvens av de förändringar som genomfördes i sjukförsäkringen. 8.3 Inkomstförmåga och arbetsförmåga är olika saker Så som försäkringarna är utformade i dag är det olika bedömningar som ska göras inom arbetsskadeförsäkringen jämfört med sjukförsäkringen. Sjukförsäkringen ersätter nedsatt arbetsförmåga medan arbetsskadeförsäkringen ersätter nedsatt inkomstförmåga. Vid livränteprövningen ska förmågan att skaffa sig inkomst efter arbetsskadan bedömas i relation till den tidigare förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete. Inom sjukförsäkringen krävs däremot att den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt antingen i förhållande till det egna arbetet eller i förhållande till arbetsmarknaden. Bedömningen handlar inte, som i arbetsskadeförsäkringen, om att ta reda på vilket arbete som är lämpligt för den försäkrade utan det är en generell prövning av arbetsförmågan i förhållande till arbetsmarknaden i stort. Bedömningen av inkomstförmåga i arbetsskadeförsäkringen görs således utifrån ett annat perspektiv än i sjukförsäkringen vilket medför att rätten till ersättning är något vidare vid arbetsskada. Det bekräftas av att en betydande andel av dem som ansöker om livränta och även av dem som beviljas livränta inte har någon ersättning från sjukförsäkringen. De kan exempelvis inte längre få samma inkomst 73 Diskussion genom arbete som före arbetsskadan, men de kan arbeta i ett för dem lämpligt arbete. De försäkringsmedicinska frågeställningar som beskrivs i vägledningen för livränta liknar de frågeställningar som ska utredas i ett ärende om sjukpenning. Det är till stor del samma frågor som handläggarna ska ta ställning till, vilket kan leda till att utredningarna genomförs på samma sätt utan att hänsyn tas till att det är olika saker som ska bedömas. Det finns därför en risk för att bedömningen av inkomstförmåga i stället blir en bedömning av arbetsförmågan. Tillämpningen av bestämmelserna i arbetsskadeförsäkringen kan då bli restriktivare än avsett. 8.4 Det behövs mer fokus på utredningen av varaktigheten Vid förändringen av sjukförsäkringen år 2008 gjordes inga anpassningar i Försäkringskassans styrande dokument för hur varaktigheten i ärenden om arbetsskadelivränta ska utredas. Detta framgår av både dokument och intervjuer. Under samma år klargjordes dock i vägledningen att det är först när grundkraven är uppfyllda som skadans samband med arbete ska prövas. Detta kan vara en av förklaringarna till att färre arbetsskador utreds. Först under år 2014 omarbetades Försäkringskassans vägledning och det förtydligades hur varaktigheten i ärenden om arbetsskadelivränta ska utredas. Enligt intervjuer med tjänstemän under våren 2015, är det vad som konkret har gjorts för att möta de förändrade kraven i handläggningen. Den utredningsskyldighet som Försäkringskassan har innebär att myndigheten i varje ärende måste bedöma, om den utredning och ansökan som har kommit in är tillräcklig som underlag för beslut och begära komplettering om den inte är det.85 I sjukförsäkringen finns det krav på att den försäkrade ska lämna in en utredning i en viss form men något motsvarande krav finns inte i arbetsskadeförsäkringen. Detta innebär att Försäkringskassan vid behov bör begära in uppgifter om varaktigheten eller anvisa den försäkrade hur hen ska komplettera sin ansökan. Detta blir särskilt viktigt när det är oklart om varaktighetskravet är uppfyllt. 85 Försäkringskassan (2004), version 10 s. 53. 74 Diskussion Granskningen visar att utredningen är otillräcklig i ärenden som gäller vissa grupper av försäkrade. För försäkrade som har varit sjukskrivna under en längre tid är inte Läkarintyg för bedömning av förmågan att arbeta vid sjukdom en tillräcklig grund för att bedöma varaktighetskravet. I läkarintyget anges hur lång tidsperiod den försäkrade behöver vara sjukskriven och om läkaren bedömer om den försäkrade kommer att få tillbaka sin arbetsförmåga i nuvarande arbete. I den bedömning som läkaren gör på intyget ingår däremot oftast ingen bedömning av när den försäkrade kommer att kunna arbeta igen. Detta innebär att läkarintyget för sjukskrivning är otillräckligt som beslutsunderlag för livränta. Intyget är dessutom utfärdat i ett annat syfte än att intyga varaktigheten. När läkarintyg för sjukskrivning är det enda underlaget som finns i ärendet, bör Försäkringskassan därför i betydligt fler ärenden än i dag komplettera utredningen så att det finns ett tillräckligt underlag för att bedöma under hur lång tid nedsättningen kommer att bestå. Granskningen av ärendeakter visar exempel på otillräckliga utredningar för försäkrade som genomgår rehabilitering. Försäkrade som genomgår rehabilitering är en grupp som troligen i högre utsträckning skulle kunna beviljas livränta eller åtminstone beviljas livränta från en tidigare tidpunkt. Till skillnad från vad som gäller för att få sjukersättning behöver inte rehabiliteringen vara avslutad för att livränta ska kunna beviljas. Om Försäkringskassan kan bedöma att den försäkrade kommer att göra minst en femtondels inkomstförlust under det närmaste året, kan hen ha rätt till livränta även om rehabiliteringen pågår.86 I de fall rehabiliteringen förväntas leda till en successivt ökande arbetsförmåga kan det vara svårt att beräkna inkomstförlusten. I dessa fall bör möjligheten att bevilja tidsbegränsad livränta kunna utnyttjas.87 Det finns också granskade ärenden där det står klart att den försäkrade i vart fall inte kommer att återfå hel arbetsförmåga eller inte kommer att kunna klara alla sina tidigare arbetsuppgifter, även om pågående rehabilitering kan leda till att den försäkrades arbetsförmåga förbättras. Om Försäkringskassan i sådana fall kan konstatera att inkomstförlusten uppgår till minst en femtondel, bör varaktigheten kunna bedömas som uppfylld. För försäkrade som har varit arbetslösa en längre tid efter att de blivit skadade i arbetet är det svårt att bedöma vilken inkomstförmåga de 86 87 Jfr 41 kap. 4 § socialförsäkringsbalken. Jfr Försäkringskassan (2003), version 13 s. 158. 75 Diskussion skulle kunna ha efter skadan.88 Livräntan ska ersätta den inkomstförlust som beror på arbetsskadan, men däremot inte den inkomstförlust som beror på arbetsmarknadsmässiga faktorer. Det bör därför ingå som en naturlig del i utredningen att kontakta Arbetsförmedlingen när det gäller arbetslösa personer. Sådana utredningar skulle kunna öka möjligheten att göra en tillförlitlig bedömning av inkomstförmågan för denna grupp. Granskningen visar att det finns ärenden där den försäkrade är arbetslös och där Försäkringskassan borde ha tagit kontakt med Arbetsförmedlingen. I de ärenden där kravet på varaktighet bedöms vara uppfyllt framkommer i granskningen att Försäkringskassans utredning av varaktigheten är omfattande och bygger på flera olika underlag. En sådan gedigen utredning borde också göras i fler av de fall som avslås på grund av att detta krav inte är uppfyllt. Den försäkrade ska göra sannolikt att hen inom ett år inte kommer att kunna återgå i arbete i samma omfattning som före skadan. Det betyder till exempel att en person som maximalt förväntas kunna arbeta 75 procent inom ett år och som före skadan arbetade heltid kan uppfylla kravet på varaktighet. Det är en svår bedömning och det krävs ofta en noggrann utredning. Även om varaktighetskravets rättsliga utformning gör det svårt att tillämpa, måste Försäkringskassan göra en tillräcklig utredning i varje enskilt ärende. Att det är svårt att bedöma varaktigheten och fastställa inkomstförlustens storlek är inget skäl för att avslå ansökan. 8.5 Otydligt vilket medicinskt underlag som krävs Det är den försäkrade som ska bevisa att hen har rätt till livränta men det finns inget formellt krav på att något medicinskt underlag ska bifogas ansökan. För att livränta ska kunna beviljas krävs det dock i praktiken ett medicinskt underlag. I ärenden om livränta, när den försäkrade har ersättning från sjukförsäkringen och varaktighetskravet bedöms vara uppfyllt, finns oftast ett Läkarutlåtande om hälsotillstånd (LuH) med i utredningsunderlaget. I ett LuH sammanfattar läkaren sin uppfattning av hur patientens medicinska tillstånd påverkar patientens hinder och resurser, möjligheterna att arbeta och 88 Jfr Försäkringskassan (2003), version 13 s.150. 76 Diskussion hur förmågan att arbeta kan antas komma att utvecklas. För den försäkrade kan det vara lättare att komma in med ett tillräckligt underlag, om det är tydligt att de uppgifter som finns i ett LuH behövs för utredningen. Detta kan sägas vara ett argument för att införa ett krav på att ett LuH ska bifogas en ansökan om livränta. Å andra sidan skulle det kunna medföra att varaktighetskravet i arbetsskadeförsäkringen riskerar att närma sig kravet inom sjukersättningen, det vill säga kravet på en stadigvarande nedsättning av arbetsförmågan i alla arbeten. Ett krav på ett särskilt utformat medicinskt intyg i ärenden där den försäkrade till exempel har bytt arbete och inte får någon ersättning från sjukförsäkringen, riskerar att leda till att färre personer ansöker om ersättning. I dag kan varaktigheten visas genom en kombination av olika underlag, till exempel en journalanteckning från hälso- och sjukvården jämte den omständigheten att den försäkrade på grund av skadan har bytt arbete. Ett intygskrav skulle därmed innebära att den försäkrade skulle behöva ge in ytterligare underlag för att få ersättning. Försäkringskassans försäkringsmedicinska rådgivare konsulteras så gott som alltid i ärenden där Försäkringskassan utreder sambandet mellan vad den försäkrade har utsatts för på arbetet och skadan. I ärendena yttrar sig de försäkringsmedicinska rådgivarna även om från vilken tidpunkt det framgår att nedsättningen antas bestå ett år framåt i tiden. Däremot är försäkringsmedicinska rådgivare bara i liten utsträckning delaktiga i den inledande utredningen om nedsättningens varaktighet. ISF anser att de försäkringsmedicinska rådgivarna bör konsulteras om varaktigheten i fler ärenden. Deras kompetens består i att förstå den behandlande läkarens utlåtanden och journalanteckningar samt kunna bedöma vilka frågor som behöver besvaras av hälso- och sjukvården för att varaktigheten ska kunna bedömas. 8.6 Svårt att få arbetsskadan prövad Som tidigare nämnts, prövas om skadan har orsakats av arbetet i mindre än hälften av alla livränteärenden. Detta kan enligt granskningen förklaras av hur varaktighetskravet har utformats, men även av att Försäkringskassans prövning av varaktigheten och inkomstförlusten kommer före bedömningen av sambandet mellan skadan 77 Diskussion och arbetet samt att Försäkringskassan i vissa fall avslår ansökan utan att ha utrett varaktigheten tillräckligt. Även om nedsättningen kan antas bestå under ett år framåt, är sannolikheten att en arbetsskada ska godkännas liten i många ärenden. Det kan vara så, att den försäkrade har en sjukdom där sambandet med arbetet är mycket svårt att bevisa. Det kan också vara fråga om att den försäkrade har ett arbete med låg inkomst och förmodligen inte gör någon inkomstförlust. Ett intryck från aktgranskningen är att Försäkringskassan i en del ärenden av dessa typer gör en ofullständig utredning och avslår ansökan med motiveringen att läkarintyg om sjukpenning inte styrker varaktigheten. Det verkar som om Försäkringskassan gör en helhetsbedömning av sannolikheten för livränta och väljer att göra en begränsad utredning. Det medför att man riskerar att sålla bort ärenden, där sambandet mellan skadan och arbetet borde ha utretts. Nackdelen med detta är att det verkliga skälet till att den försäkrade får avslag inte framgår av beslutsmotiveringen, vilket ur ett rättssäkerhetsperspektiv är en allvarlig brist. För en försäkrad som före skadan har ett arbete med låg lön medför ett arbetsbyte sällan en inkomstförlust. Det innebär att det inte finns någon inkomstförlust som ska täckas av försäkringen. Den försäkrade uppfyller alltså inte grundkravet att förmågan att skaffa sig inkomst genom arbete ska vara nedsatt med minst en femtondel. Det medför även att Försäkringskassan inte kommer att utreda om skadan beror på arbetet. Antalet ansökningar, prövade skador och beviljade livräntor säger mycket lite, och ännu mindre för kvinnor än för män, om hur många som har fått varaktiga skador av sitt tidigare arbete. Kvinnor, som oftare är låginkomsttagare, kan ha svårare att uppfylla grundkravet på inkomstförlust. De får därför mer sällan än män prövat om deras skador beror på arbetet. AFA försäkring beviljar ersättning för arbetssjukdom till betydligt fler män än kvinnor. Under åren 2009–2013 var andelen män 82 procent av dem som beviljades ersättning för arbetssjukdom.89 För att en arbetssjukdom ska prövas av AFA Försäkring krävs att besvären har kvarstått i minst 180 dagar och är godkända som en arbetsskada av Försäkringskassan eller finns med på ILO-förteckningen över arbetssjukdomar. ILO-förteckningen missgynnar kvinnor såtillvida att endast enstaka sjukdomar i skelettet och i rörelseorganen finns 89 AFA Försäkring (2015) s. 39. 78 Diskussion med och dessutom inga psykiska sjukdomar. Dessa sjukdomar är en vanligare orsak till att söka ersättning för arbetsskada hos kvinnor än hos män. Bullerskador och vibrationsskador däremot, som är betydligt vanligare hos män än kvinnor, finns med på ILO-förteckningen. Det innebär att ILO-förteckningen har stor betydelse för ersättning från trygghetsförsäkringen, vilket medför att kvinnor har svårare att få ersättning från AFA Försäkring. Varaktighetskravet i den statliga arbetsskadeförsäkringen gör att få arbetsskador utreds. Att det görs så få utredningar av om de försäkrades skador beror på arbetet innebär att arbetsskadeförsäkringen inte bidrar till att risker i arbetslivet identifieras. En konsekvens är också att det inte går att få en bild av hur stor andel av sjukfrånvaron och vilka kostnader inom sjukförsäkringen som beror på arbetsförhållanden. För att synliggöra arbetsskadorna behövs en förändring som medför att sambandet mellan arbete och skada oftare utreds. 8.7 Glöm inte arbetsskadeförsäkringen Utformningen av sjukförsäkringen påverkar inflödet till arbetsskadeförsäkringen och tillämpningen av den. Vid lagändringar eller vid Försäkringskassans organisatoriska förändringar inom sjukförsäkringen, måste därför även konsekvenserna för arbetsskadeförsäkringen beaktas. I lagstiftningsarbetet inför förändringarna år 2008 inom sjukförsäkringen gjordes emellertid inte detta, utan dessa genomfördes utan att konsekvenserna för arbetsskadelivränta uppmärksammades. Detta har medfört att kravet på varaktig nedsättning ett år framåt i tiden varken harmonierar med kraven i sjukförsäkringen eller inom avtalsförsäkringen. Det är endast för aktivitetsersättning som samma varaktighetskrav gäller. Försäkrade som har aktivitetsersättning förekommer dock sällan i ärenden om arbetsskadelivränta.90 I debatten har det kommit fram förslag på att knyta prövningen av arbetsskador närmare de tidsgränser som finns för sjukpenning. Fackliga organisationer har föreslagit att en fast prövningstidpunkt för arbetsskada ska införas och att den i så fall ska infalla vid dag 90 Aktivitetsersättning är en ersättning för personer som inte har fyllt 30 år och inte kommer att kunna arbeta heltid på grund av sjukdom, skada eller funktionsnedsättning under minst ett år, 33 kap. 7 och 18 §§ socialförsäkringsbalken. 79 Diskussion 90 alternativt dag 180 i ett sjukfall. Organisationerna framhåller att det är lämpligt att pröva en arbetsskada senast när den försäkrades arbetsförmåga ska bedömas i förhållande till normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden, vilket normalt är vid dag 180.91 Arbetsskadekommissionen har föreslagit att arbetsskadesjukpenning ska beviljas om nedsättningen att skaffa sig inkomst genom arbete kvarstår, när det har gått 180 dagar från den dag då skadan visade sig. Arbetsskadesjukpenningen ska i så fall beräknas på samma sätt som livränta och betalas ut så länge inkomstförlusten består, dock inte om arbetsskadelivränta kan beviljas. Arbetsskadesjukpenningen är, enligt kommissionens förslag, tänkt att ersätta inkomstbortfall vid tillfällig nedsättning fram till dess att skadan läker eller det blir aktuellt med livränta.92 För att förändra varaktighetskravet för de försäkrade som inte får sjukpenning, utan exempelvis arbetar eller studerar, skulle det kunna vara lämpligare med en förändring i arbetsskadeförsäkringen, som inte direkt anknyter till sjukförsäkringen med dess krav på att arbetsförmågans nedsättning ska prövas vid vissa tidpunkter. Ett sådant alternativ skulle kunna vara att kravet i trygghetsförsäkringen på att skadan ska ha kvarstått i 180 dagar räknat från visandedagen även införs i arbetsskadeförsäkringen. Det är viktigt att notera att nästan hälften av dem som ansöker om livränta inte har någon ersättning från sjukförsäkringen. Vid utformningen av arbetsskadeförsäkringen är det också väsentligt att ta hänsyn till att den ska underlätta arbetsbyte och omskolning. En alltför hård anknytning till sjukförsäkringens prövningstidpunkter bör inte innebära en försämring för dem som får en arbetsskada och är kvar i arbete men med lägre inkomst. Dagens framåtsyftande varaktighetskrav är lättare att uppfylla för dem som byter arbete än för dem som har sjukpenning. Det är således de försäkrade med sjukpenning som torde ha mest fördel av att ett förändrat varaktighetskrav. Det finns emellertid uppenbara nackdelar med att ha olika krav på varaktighet för olika grupper av försäkrade. Till exempel är det 91 Se bl.a. TCO:s skrift ”Arbetsskadeförsäkringen behöver genussäkras och förbättras” och LOTCO: rättsskydds debattartikel ”Håller arbetsskadeförsäkringen på att försvinna?”. 92 Arbetsskadekommissionens rapport ”Förslag till en reformerad arbetsskadeförsäkring” s. 72f. Arbetsskadekommissionen tillsattes år 2010 av försäkringsföretagens branschorganisation Svensk Försäkring. 80 Diskussion problematiskt om det skulle vara lättare för vissa grupper att få ersättning än för andra. Dessutom kan det leda till gränsdragningsproblem, särskilt för dem som både har en sjukförmån och arbetar. Ett sätt att komma till rätta med problemet är att generellt harmonisera varaktighetskravet med tidsgränserna för sjukpenning, oavsett om den försäkrade är sjukskriven eller inte. Ett annat alternativ är att utforma kravet så, att arbetsskadan ska ha kvarstått minst 180 dagar efter det att skadan eller sjukdomen visat sig för att varaktigheten ska anses vara uppfylld. Dagens utformning av försäkringarna gör det svårt för den enskilda att förutse när sambandet med arbetet ska prövas. Det skulle underlätta om de olika försäkringarna samspelade bättre med varandra. Om en förändring av varaktighetskravet ska genomföras så är det dock av största vikt att först utreda vilka konsekvenser det kan leda till för de försäkrade och för drivkrafterna till rehabilitering och återgång i arbete. En ytterligare aspekt att ta hänsyn till är de resurser som krävs för utredningar av sambandet mellan arbete och skada. Regeringen har nyligen föreslagit att den bortre tidsgränsen för sjukpenning ska avskaffas och att det inte längre ska vara möjligt att bli beviljad sjukpenning på fortsättningsnivå på grund av arbetsskada. Enligt de nuvarande reglerna är möjligheterna att få sjukpenning på grund av arbetsskada en väg som gör det möjligt att få en arbetssjukdom godkänd och att söka ersättning från trygghetsförsäkringen. Om förändringen genomförs, innebär det att möjligheten att få prövat om skadan beror på arbetet utan att varaktighetskravet är uppfyllt upphör. Det understryker vikten av att vid lagändringar i sjukförsäkringen beakta vilka konsekvenser dessa får för möjligheten att få ersättning vid arbetsskada. Det väsentligt minskade antalet ansökningar av arbetsskadelivränta indikerar att alla som är berättigade till livränta inte ansöker. Om arbetsskadeförsäkringen verkligen ska kunna ge ersättning till dem som har skadats i arbetet måste fler ansöka om livränta och det bör skapas förutsättningar för fler utredningar av om skadan beror på arbetet. Att fler skador utreds är också av stor vikt för att skapa förutsättningar för att bedöma hur stor betydelse arbetsskadorna har för sjukfrånvaron. 81 Referenser Referenser AFA Försäkring (2015): Allvarliga arbetsskador och långvarig sjukfrånvaro. Rapport 2015. Arbetsskadekommissionen (2012): Förslag till en reformerad arbetsskadeförsäkring. Rapport 2012. Försäkringskassan (2003): Förmåner vid arbetsskada. Vägledning 2003:4 version 5, 11, 12 och 13. Försäkringskassan (2004): Förvaltningsrätt i praktiken. Vägledning 2004:7 version 10. Försäkringskassan (2006): Gränssnitt och samverkan mellan arbetsskadeenheterna och övrig verksamhet inom Försäkringskassan. Riktlinjer 2006:6 beslutade 2006-10-06. Försäkringskassan (2011): Processen för att utreda och besluta om förmåner vid arbetsskada 2011:02, senast ändrad den 4 juni 2014. Försäkringskassan (2015a): Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning. Vägledning 2015:1 version 2. Försäkringskassan (2015b): Informationsmeddelande IM 2015:061. Försäkringskassans intranät. Hessmark, L-G m.fl. (2013): Socialförsäkringsbalken – en kommentar Avd. A-C. ILO-konventionen C121 – Employment Injury Benefits Convention, 1964 [Schedule I amended in 1980]. Inspektionen för socialförsäkringen (2011): Beslut om arbetsskada ur ett jämställdhetsperspektiv. Rapport ISF 2011:15. 83 Referenser Inspektionen för socialförsäkringen (2015): Offentlig och kollektivavtalad sjukförsäkring – Institutionell utveckling under 30 år. Rapport ISF 2015:6. LO-TCO Rättsskydd AB: Håller arbetsskadeförsäkringen på att försvinna? Artikel publicerad juli 2015 på www.fackjuridik.com. Medlingsinstitutet (2010): Vad säger den officiella lönestatistiken om löneskillnaden mellan kvinnor och män 2009? Rapport 2010. Medlingsinstitutet (2015): Löneskillnader mellan kvinnor och män 2014. Vad säger den officiella lönestatistiken? Rapport 2015. Prop. 1975/76:197. med förslag till lag om arbetsskadeförsäkring. Prop. 2001/02:81. Vissa arbetsskadefrågor m.m. Prop. 2007/08:136. En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad återgång i arbete. Prop. 2015/16:1. Budgetpropositionen för 2016. Socialstyrelsen (2015). Föreskrifter (2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. SOU 2002:80. Koncentrerad arbetsskadehandläggning – för likformighet och rättvisa. SOU 2015:21. Mer trygghet och bättre försäkring. TCO (Tjänstemännens centralorganisation). Arbetsskadeförsäkringen behöver genussäkras och förbättras. Skrift 2014. 84 Figurförteckning Figurförteckning Figur 1 Beslut om arbetsskadelivränta för kvinnor, år 2005–2014 ................................................................. 28 Figur 2 Beslut om arbetsskadelivränta för män, år 2005–2014 ................................................................. 29 Figur 3 Sjukförsäkringsförmån för dem som fått beslut på en ansökan om livränta. Uppgifterna avser beslut år 2013 och år 2014 ....................................................... 31 Figur 4 Beslutsanledningar för livränta uppdelat efter sjukförsäkringsförmån. Uppgifterna avser kvinnor och beslut åren 2013 och 2014 ............................................. 32 Figur 5 Beslutsanledningar för livränta uppdelat efter sjukförsäkringsförmån. Uppgifterna avser män och beslut åren 2013 och 2014 ............................................. 32 Figur 6 Utredningsunderlag av varaktigheten i ärenden där livränta beviljas och den försäkrade inte har sjukersättning (SA) vid ansökningstillfället ......................... 45 Figur 7 Utredningsunderlag i ärenden där ansökan om livränta har avslagits på grund av att varaktighetskravet inte är uppfyllt........................................................................... 47 Figur 8 Sjukförmån vid beslut om arbetsskadelivränta, för kvinnor, under åren 2005–2014 ............................... 92 Figur 9 Sjukförmån vid beslut om arbetsskadelivränta, för män, åren 2005–2014 ............................................... 92 85 Figurförteckning Tabell 1 Antal beslut och beslutsanledningar för livränta år 2013 och 2014 ........................................................................ 30 Tabell 2 Urvalet och granskade akter .......................................... 88 Tabell 3 Beslutsanledningar, för kvinnor och män, fördelat på ålder. År 2013 och 2014, antal och procent ................... 90 Tabell 4 Beslutsanledningar för kvinnor och män, fördelat på skador inom olika diagnosområden. År 2013 och 2014, antal och procent ............................................................ 91 Tabell 5 Bakgrundsvariabler i de granskade ärendena, antal och procent ........................................................................... 93 Tabell 6 Utredningsunderlag för de ärenden som avslogs för att varaktigheten inte är uppfylld. ....................................... 95 Tabell 7 Utredningsunderlag i de 45 ärenden där varaktigheten enligt ISF:s bedömning är otillräckligt utredd ............... 96 86 Bilaga Bilaga Genomförande Nedan beskrivs genomförandet av granskningen något mer utförligt än i kapitel 1. Register Registeruttaget består av grundbeslut i ansökningsärenden som gäller livränta på grund av skadlig inverkan eller olycksfall. Registerdata utgår från beslut för försäkrade som inte har en pågående livränta sedan tidigare (under perioden 2005–2012) och från beslut som på något sätt prövats av Försäkringskassan. Uppgifter om beslut om arbetsskadelivränta för åren 2005–2014 kopplas samman med en begränsad mängd uppgifter från Försäkringskassans databas MiDas. I rapporten presenteras deskriptiva analyser. Data 2013 och 2014 Antalet bifall är 712 färre och antalet avslag är 145 färre än i den sammanställning som presenteras på Försäkringskassans webbplats. En trolig förklaring är att drygt var fjärde beslut om beviljad livränta handlar om förlängning av en tidsbegränsad livränta eller ändrad omfattning. Andelen överensstämmer med andelen i de ärendeakter som ingick i urvalet för granskning av akter och där livränta har beviljats. I 27 procent av ärendena som ingick i urvalet inför granskningen av akter och där livränta beviljades under 2013 och 2014, handlar besluten om en förlängning eller ändrad omfattning av livräntan. En ytterligare förklaring är att registeranalysen i rapporten endast innefattar Försäkringskassans grundbeslut. 87 Bilaga Granskning av ärendeakter Urval Granskningen av ärendeakter är inriktad mot beslut om arbetsskadeersättning i ärenden om livränta på grund av skadlig inverkan eller olycksfall under perioden 2013 och 2014. Ett stratifierat och slumpmässigt urval har gjorts baserat på tre urvalsgrupper. De tre urvalsgrupperna är ärenden där ansökan om livränta hade bifallits, ärenden där ansökan avslagits på grund av att kravet på varaktig nedsättning av förmågan att skaffa inkomst genom arbete inte har bedömts vara uppfyllt och ärenden där ansökan avslagits på andra grunder. Totalt valdes 390 akter ut fördelade på de tre urvalsgrupperna. Se tabell 2. I de 40 akter som avsåg fortsatt eller utökad livränta fanns det sedan tidigare, inför beviljandet av livränta, en omfattande utredning avseende varaktighet. I rapporten görs ingen systematisk genomgång av hur den uppföljande utredningen av varaktigheten görs i dessa ärenden. Dock noterades att det i dessa bifallsärenden finns nya intyg från hälso- och sjukvården, arbetsgivare eller Arbetsförmedlingen. Tabell 2 Urvalet och granskade akter Bifall Avslag ej varaktighet Övriga avslag Urvalet 100 180 110 Redovisade/granskade 62 175* 104 Fortsatt livränta/utökade/ minskad livränta 34** 1 5 Akterna är inte kompletta 1 4 Ej ansökt om livränta 3 1 * I 1 av de 175 ärendena, var avslaget endast på grund av inkomstförlust, fallet fördes över till urvalsgruppen övriga avslag ** 1 av ärendena var ett avslag på utökad livränta 88 Bilaga Genomförande av granskningen av akter För att få svar på granskningens frågeställningar utformades aktgranskningsfrågorna gemensamt av projektgruppen. Granskningsmallen testades och reviderades i omgångar. Svaren kalibrerades med hjälp av provgranskning av 10 ärenden. Granskarna jämförde och diskuterade en gemensam nivå att utgå från för att besvara frågorna. Framförallt de frågor som innehöll någon grad av bedömning granskades dels på egen hand, dels tillsammans i grupp. I bedömningen om det gjorts en otillräcklig granskning diskuterades varje ärende gemensamt och bedömningen motiverades i ett öppet svar. Granskningen av ärendeakter utfördes av medförfattarna till rapporten. Resultatet från granskningen har sammanställts och analyserats kvantitativt men även kvalitativt beroende på frågeställning. Fritextsvar och även iakttagelser som har gjorts under granskningen har bearbetats och tematiserats. Intervjuer I granskningen har studiebesök och intervjuer genomförts under hösten 2014 och våren 2015 med olika representanter för Försäkringskassan som arbetar med arbetsskadelivränta. Vid arbetsskadeenheten i Göteborg genomfördes fyra intervjuer – en intervju med nationella chefen för arbetsskadehandläggningen och med medicinsk koordinator inom arbetsskadeförsäkringen, en intervju med 4 handläggare, en intervju med 2 beslutsfattare och en specialist och en intervju med 2 enhetschefer. På övergripande nivå genomfördes en intervju med verksamhetsområdeschefen, verksamhetsansvarig och verksamhetsutvecklare vid verksamhetsområdet för Funktionsnedsättning Utveckling och stöd (FVU), som innefattar förmåner för livssituationen varaktig nedsättning. Dessutom intervjuades representanter för verksamhetsområdet Socialförsäkringsjuridik och för omprövningsenheten i Göteborg. ISF har även intervjuat representanter för Rättsavdelningen på Försäkringskassan. Intervjuerna var semistrukturerade. Teman i intervjuguiden var utrednings- och tillämpningsfrågor och gränssnittet mot sjukförsäkringen. Beroende på hur frågorna besvarades och vilka samtal som fördes ändrades också ordningen på frågorna. Intervjuerna vid arbets- 89 Bilaga skadeenheten i Göteborg, intervjun med representanter för verksamhetsområdet Funktionsnedsättning och varaktig nedsättning och intervjun med representanter för verksamhetsområdet Socialförsäkringsjuridik spelades in och transkriberades sedan externt. Resultat registeranalys Nedan följer kompletterande resultattabeller till kapitel 3. Tabell 3 Beslutsanledningar, för kvinnor och män, fördelat på ålder. År 2013 och 2014, antal och procent Antal Livränta beviljas Avslag, ej arbetsskada Avslag, varaktigheten inte visad Övriga avslag Kvinnor 55 år eller äldre 1 785 (100) 323 (18) 478 (27) 678 (38) 306 (17) Kvinnor yngre än 55 år 3 044 (100) 367 (12) 561 (18) 1440 (47) 676 (22) Män 55 år eller äldre 2 321 (100) 692 (30) 539 (23) 684 (29) 406 (17) Män yngre än 55 år 3 466 (100) 686 (20) 529 (15) 1543 (45) 708 (20) 90 Bilaga Tabell 4 Beslutsanledningar för kvinnor och män, fördelat på skador inom olika diagnosområden. År 2013 och 2014, antal och procent Antal Livränta beviljas Avslag, ej arbetsskada Avslag, varaktigheten inte visad Övriga avslag Kvinnor Huvuddiagnos rörelseorganen 2 326 (100) 288 (12) 649 (28) 938 (40) 451 (19) Huvuddiagnos Psykiatrisk 829 (100) 132 (16) 132 (16) 410 (49) 155 (19) Övriga diagnoser 1 674 (100) 270 (16) 258 (15) 770 (46) 376 (22) Huvuddiagnos rörelseorganen 2 784 (100) 610 (22) 620 (22) 1 063 (38) 491 (18) Huvuddiagnos Psykiatrisk 492 (100) 111 (22) 125 (25) 185 (38) 71 (14) Övriga diagnoser 2 511 (100) 657 (26) 323 (13) 979 (39) 552 (22) Män 91 Bilaga Figur 8 och figur 9 nedan visar de försäkrades sjukförmån vid beslut om arbetsskadelivränta åren 2005–2014. Figur 8 Sjukförmån vid beslut om arbetsskadelivränta, för kvinnor, under åren 2005–2014 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Sjukpenning ≤ 1år Sjukersättning Sjukpenning >1 år Ingen sjukförmån Källa: Försäkringskassans register. ISF:s bearbetning Figur 9 Sjukförmån vid beslut om arbetsskadelivränta, för män, åren 2005–2014 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Sjukpenning ≤ 1år Sjukersättning Sjukpenning >1 år Ingen sjukförmån Källa: Försäkringskassans register. ISF:s bearbetning 92 Bilaga Resultat aktgranskningen Nedan följer kompletterande resultat till kapitel 5. I urvalsgruppen övriga avslag var avslagsgrunden i 47 av 104 ärenden ej arbetsskada, i 41 ärenden var avslaggrunden ej inkomstförlust med 1/15 eller mer. I 7 av dessa 41 ärenden är det svårt att avgöra om avslagsgrunden var ej varaktig eller ej inkomstförlust med 1/15 eller mer. I övriga 16 ärenden var avslaggrunden ej nedsatt inkomst på grund av att olyckan inte skedde i samband med arbete, den försäkrade var över 65 år när olyckan inträffade eller att ärendet inte är aktuellt för arbetsskada på grund av ”undantagsregeln”. I de granskade ärendena var det vanligast att den försäkrade hade sjukpenning vid ansökan. Fördelningen skiljer sig något jämfört med registerdata. De beror antagligen till stor del på att det i register finns uppgifter om sysselsättning när beslutet fattas. I aktgranskningen är sysselsättning vid ansökan dokumenterad. Se tabell 5. Tabell 5 Bakgrundsvariabler i de granskade ärendena, antal och procent Bifall Avslag ej varaktighet Övriga avslag Granskade 62 174 105 Kvinnor 22 (35) 85 (49) 43 (41) 55 år eller äldre 32 (52) 44 (25) 49 (47) Sjukpenning vid ansökan < 1år 8 (13) 82 (47) 12** (11) Sjukpenning minst ett år 22* (35) 32 (18) 20 (19) SA vid ansökan 12 (19) 3 (2) 29 (28) Inte SA och inte sjukpenning vid ansökan 21 (34) 57 (33) 45 (43) Endast psykiatrisk diagnos 10 (16) 25 (14) 8 (8) *En person har SA och har haft sjukpenning minst ett år **En person har SA och har haft sjukpenning < 1år. 93 Bilaga Total granskades 341 akter. I 286 ärenden beskrivs i rapporten vilka utredningsåtgärder som Försäkringskassan gjort. I 55 ärenden nämns inget i missiv eller beslut om någon utredningsåtgärd eller något om varaktigheten. Det framkommer inga skäl, enligt granskingen av akter, till att göra ytterligare utredning av nedsättningens varaktighet i dessa ärenden. – I ett bifallsärende, där den sökande har SA, nämns inget om varaktighet. – I 7 ärenden med beslut om avslag därför att varaktigheten inte är visad nämns inte varaktigheten i ärendeakten. I 6 av dessa är den egentliga avslagsgrunden att det inte finns någon inkomstförlust alls eller att den är otillräcklig. I ett av ärendena är ansökan oklar. – Av ärendena med avslag av andra orsaker finns det ingen anteckning om varaktigheten i 47 ärenden, varken i missiv eller i beslut. Av dessa ärenden avslås 25 på grund av ej inkomstförlust, 5 på grund av ej nedsatt inkomst med ¼ av prisbasbeloppet, 2 på grund av psykundantag. I 12 ärenden är orsaken till avslag ej arbetsskada eller den försäkrade har SA. I 6 ärenden beror avslaget på annan orsak, till exempel att den försäkrade är över 65 år eller att olyckan inte skedde i samband med arbete. (I 3 av de 47 ärendena bedömdes det finnas mer än 1 orsak till avslag). I tabell 6 visas utredningsunderlag för de ärenden som avslogs för att varaktigheten inte är uppfylld, uppdelade på kvinnor, män, ålder och typ av skada. 94 Bilaga Tabell 6 Utredningsunderlag för de ärenden som avslogs för att varaktigheten inte är uppfylld. Kv Män <55 år > 55 år Psykiatriska diagnoser Övriga diagnoser Antal 85 89 130 44 25 150 Telefonkontakt med den försäkrade om varaktigheten 35 34 51 18 13 55 Underlag från AF eller arbetsgivare 4 4 6 2 2 5 Försäkringskassans SA-utredning 0 0 0 0 0 0 Kontakt med sjukpenning- eller SA handläggare 4 1 4 1 4 1 Dokumentation från sjukpenningärende 10 8 13 5 3 16 FMR-kontakt om varaktigheten * * * * 0 4 FK kontaktat hälsooch sjukvården 0 2 1 1 1 1 Annat medicinskt underlag från hälso- och sjukvården 14 22 29 7 5 35 Läkarintyg för rätten till sjukpenning 74 73 114 33 24 123 *I aktgranskningen registrerades i ett formulär den försäkrades ålder och kön och i ett annat formulär registrerades om den försäkrade hade en psykiatrisk diagnos eller inte. Formulären går inte att koppla till varandra, vilket innebär en begräsning i analyserna. 95 Bilaga I tabellen nedan visas utredningsunderlaget i ärenden där ISF har bedömt att utredningen av varaktigheten är otillräcklig. I vissa ärenden har Försäkringskassan tagit in ytterligare underlag än vad som redovisas i tabellen, men det framgår inte i akterna hur underlaget har vägts in i prövningen. ISF:s bedömning är just en bedömning om utredningsunderlaget är tillräckligt utifrån vad ärendet kräver. Tabell 7 Utredningsunderlag i de 45 ärenden där varaktigheten enligt ISF:s bedömning är otillräckligt utredd Utredningsunderlag I antal ärenden Underlag /Kontakt från AF eller arbetsgivare 1 Beslut om SA 0 Kontakt med sjukpenning- eller SA handläggare 2 Dokumentation från sjukpenningärende 5 FMR-kontakt om varaktigheten 3 FK kontaktat hälso-och sjukvården för utlåtande eller utredning 1 Annat medicinskt underlag från hälso- och sjukvården, i de flesta fall journaler 11 Läkarutlåtande för rätten till sjukpenning 40 Endast Läkarutlåtande för rätten till sjukpenning som underlag i utredningen 25 Bakgrundsvariabler Sjukpenning < 1år 14 Sjukpenning ≥ 1år 22 Ingen sjukpenning/SA 9 Avslag ej varaktig 39 Andra avslag 6 Bifall 0 Endast psykiatrisk diagnos 6 Endast somatisk diagnos eller både psykiatrisk och somatisk diagnos 39 55 år eller äldre 9 Yngre än 55 år 36 96 isf INSPEKTIONEN FÖR SOCIALFÖRSÄKRINGEN adress Box 202, 101 24 Stockholm besöksadress Fleminggatan 7 telefon 08 58 00 15 00 fax 08 58 00 15 90 e-post [email protected] webb www.inspsf.se ISBN 978-91-88098-14-6
© Copyright 2024