Avtal 512522 Ansökan om TGL 2015 Uppgifter om medlemsföretaget Namn Organisationsnummer Gatuadress Postnummer Företaget anslutet till Svensk Handel Ja Postadress Telefonnummer Nej E-postadress Ev. www-adress Anmälan avser här anställda i företaget som inte har tjänstegruppliv hos annat bolag Antal anställda som fyllt 18 men ej 70 år och som arbetar minst 8 timmar/helgfri vecka som ska försäkras: Antal: ________ personer. Ange totalt antal personer även om företaget har tidigare försäkrade som omfattas av denna TGL. För försäkrade som arbetar i genomsnitt minst 8 timmar per helgfri vecka utbetalas vid dödsfall halvt grundbelopp. För att helt grundbelopp ska utbetalas vid dödsfall ska den försäkrade arbeta i genomsnitt minst 16 timmar per helgfri vecka. Vilka grundbelopp som gäller vid olika åldrar framgår av separat information som överlämnas av rådgivare, beställs på telefon eller hämtas på vår hemsida www.svenskhandelförsäkringar.se. Exempel: Helt grundbelopp för försäkrad som inte fyllt 55 år är 6 prisbasbelopp* Anmälan avser här Företagare Delägare Maka/sambo som inte har annan tjänstegruppliv 1. Företagare/delägares namn personnr 2. Maka/sambos namn Personnr Jag har tagit del av offerten och förstår att de uppgifter som finns i ansökan ligger till grund för försäkringsavtalet. Jag intygar att alla uppgifter i ansökan är riktiga. Jag har läst förköpsinformationen. Jag bekräftar att de personer som jag anmält är fullt arbetsföra. Med fullt arbetsför menar vi de som: – kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar, inter tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med sjukdom eller olycksfall. – inte varit sjukskriven mer än 14 dagar i följd de senaste tre månaderna Person med lönebidrag eller motsvarande betraktas som fullt arbetsför Ort och datum Namnteckning Firmateckning Premier TGL 2015: Nedanstående ifylls av Svensk Handel Försäkringar Företagsnummer 43 kr per månad och försäkrad *I prisbasbelopp 2015 är 44 500 kr Rådgivare Försäkringsgivare är Länsförsäkringar Gruppaktiebolag (publ) orgnr. 516401-6692 Svensk Handel Försäkringar Postadress: 103 29 Stockholm Besöksadress: Regeringsgatan 60 Mejl:[email protected] Hemsida: www.svenskhandelforsakringar.se Postgiro: 476 02 04-0 Bankgiro: 654-1569 Telefon: 010-471 87 70 Bankgiro OCR: 5343-8917
© Copyright 2024