1. No category

Bil 5
Bil 6
Tjänsteskrivelse
Upprättare
Stefan Ström, Marianne Sandkvist
Annika Sandström
Datum
2015-09-29
Mätetal för organdonation avlidna
Bakgrund
Donationsverksamheten (organ och vävnader från avlidna) inom Hälso- och sjukvården är en
sedan många år etablerad verksamhet i Uppsala Örebro regionen. Väl fungerande
organdonationsverksamhet finns inom regionens intensivvårdsavdelningar.
Uppsala-Örebroregionens donationssiffror ligger återkommande högre än i övriga regioner
genom åren (undantaget något enstaka år).
2014 var hitintills det år som regionen identifierade flest organdonatorer sedan registreringen
startade under 1980-talet. Starkt engagemang hos sjukvårdspersonalen lokalt, inrättande av
tjänster för donationsansvarig läkare, DAL, och donationsansvarig sjuksköterska, DAS, inom
alla sju landstingen samt regionalt donationsansvariga läkare, RDAL och regionalt
donationsansvarigsjuksköterska, RDAS, inom Uppsala-Örebroregionen, god samverkan med
transplantation i Uppsala och transplantationskoordinatorerna OFO-Mellansverige har starkt
bidragit till de goda resultaten. Detta goda resultat är positivt men det saknas en till
huvudmännen tydligare återkoppling avseende donationsverksamhetens uppdrag och resultat.
Detta gäller både lokalt inom varje landsting men också regionalt.
Mätetal fem för organdonation avlidna – nationell rapportering
Under 2014 presenterade SKL Vävnadsrådet förslag till ”Mätetal för organdonation avlidna”
(Nationell donationsdokumentation). Tolv mätetal finns beskrivna för att möjliggöra en
kvalitetssäkring av organdonation hos vårdgivarna och syftande till att vara ett instrument för
att identifiera vad som kan förbättras inom organdonationsområdet. Sammanställning av
mätetalen som vårdgivaren i sin verksamhetsplanering beslutat att använda kan presenteras på
lokal nivå inom varje landsting, regionalt och nationellt.
Vid ett nationellt möte för RDAL/RDAS i april 2015 beslutade RDAL och RDAS från
Sveriges alla regioner att föreslå alla regioners/landstings högsta ledningar att besluta att
mätetal fem ” Andel uppmärksammade avlidna möjliga donatorer på intensivvårdsavdelningarna bland totala antalet avlidna möjliga donatorer” skall följas lokalt, regionalt och
nationellt och rapporteras årligen. Mätetal 5 skall rapporteras av varje intensivvårdsavdelnings DAL och DAS.
DAL/DAS skall göra uppföljning i efterhand av alla avlidna inom intensivvården utifrån
journalgranskning där det kan komma att framgå att en avliden patient varit en möjlig donator
som inte uppmärksammats under intensivvårdstillfället. En systematisk uppföljning av
avlidna inom intensivvården med detta mätetal kan sedan återkopplas och leda till förbättrat
arbetssätt för att minska antalet förbisedda donationsmöjligheter under intensivvårds
vårdtillfällen.
I praktiken innebär det att varje intensivvårdsavdelning skall rapportera mätetal 5 till sin
verksamhetschef, landstingsledning och RDAL/RDAS. RDAL/RDAS ansvarar för en
sammanställning årsvis för hela regionen baserat på rapportering från regionens alla DAL:ar
och DAS:ar. Årlig rapportering till Samverkansnämnden är RDAL/RDAS ansvar. Mätetal 5
kommer sedan att följas och rapporteras också nationellt.
1 (3)
Tjänsteskrivelse
Upprättare
Stefan Ström, Marianne Sandkvist
Annika Sandström
Datum
2015-09-29
Mätetal ett, tre, fem, nio och elva för organdonation avlidna – lokal och regional
rapportering
Vid ett lokalt regionmöte för hela Uppsala Örebroregionen där DAL, DAS, RDAL och RDAS
från Uppsala-Örebroregionen och transplantationskoordinatorer OFO-Mellansverige
medverkade beslutades i konsensus att följande mätetal skall följas och rapporteras inom
Uppsala Örebro regionen:
•
Mätetal 1: Utsedd DAL, DAS, RDAL och RDAS (regionalt mätetal)
Mätetal 3: Förekomst av PM för relevanta steg i en donationsprocess (regionalt
•
mätetal)
Mätetal 5: Andel uppmärksammade avlidna möjliga donatorer på IVA bland totala
•
antalet avlidna möjliga donatorer (regionalt och nationellt mätetal)
•
Mätetal 9: Andel uppmärksammade avlidna möjliga donatorer där kontakt tagits med
transplantationskoordinator (regionalt mätetal)
Mätetal 11: Utbildning om organdonation (regionalt mätetal)
•
Förslag till beslut
att rekommendera samverkansnämnden
att följa upp sjukvårdsregionens donationsverksamhet genom att följa de fem föreslagna
mätetalen,
att regionalt donationsansvariga läkare och sjuksköterska ansvarar för sammanställning och
årlig rapportering till samverkansnämnden Uppsala-Örebroregionen, samt
att rekommendera sjukvårdsregionens landsting och regioner
att besluta att respektive intensivvårdsavdelningar årligen ska följa och rapportera de fem
föreslagna mätetalen till verksamhetschefer, landstings-/regionledningar och
sjukvårdsregionens donationsansvariga läkare och sjuksköterska med start 2015-07-01.
Rickard Simonsson
Ordförande i landstingsdirektörsgruppen
Björn Ragnarsson
Ordförande beredningsgruppen
REFERENSER:
2 (3)
Tjänsteskrivelse
Upprättare
Stefan Ström, Marianne Sandkvist
Annika Sandström
Datum
2015-09-29
1.
Nationell donationsdokumentation. Mätetal för organdonation avlidna.
www.vavnad.se
2.
Främjande av organdonation. En vägledning för vårdgivare och verksamhetschefer.
Socialstyrelsen februari 2015. www.socialstyrelsen.se.
3 (3)
Bil 7
PM
Upprättare
Mats Björeman, Lars Holmberg
Datum
2015-09-29
Nivåstrukturering av urologisk och gynekologisk cancer i
Uppsala-Örebro sjukvårdsregion 2015
Uppdraget
Vårdprocessgrupperna för urologiska och gynekologiska tumörsjukdomar och
specialitetsråden för urologi och gynekologi har inte nått enighet om konkreta förslag för
nivåstrukturering i sjukvårdsregionen. Från processledarna i gynekologisk cancer föreligger
ett förslag, som ännu inte har hunnit förankras fullt i vårdprocessgrupp eller specialitetsrådet.
Då det finns ett tydligt krav från samverkansnämnden att kunna ta steg framåt i
nivåstruktureringen på nämndens sammanträde i juni 2015, så har RCC-kansliet och RCCstyrgruppens ordförande tagit fram förslag till nivåstrukturering inom dessa specialiteter.
Förslaget har diskuterats på samverkansnämndens beredningsgrupp, landstingsdirektörsgrupp
och i AU. Samverkansnämndens AU beslutade att underlaget skall kompletteras med
kvalitetsaspekter, vilket nu införts i dokumentet. RCC-styrgruppen har utförligt diskuterat
förslaget den 28 maj, och en slutlig remissversion godkändes av Samverkansnämnden 201506-04. Därefter har en arbetsgrupp med representanter för varje landsting/region, utsedd av
RCC-styrgruppen bearbetat och förankrat förslaget under sommaren. Gruppen sammanträdde
2015-08-18, men kunde då inte nå fram till ett förslag som gick utöver dagens rådande
ansvarsfördelning. Därefter behandlades frågan vid möte mellan beredningsgruppen och
sjukvårdsregionens landstings- och regiondirektörer 2015-08-21. Ett uppdrag gavs då till
RCC-styrgruppen att till 31 augusti ta fram ett mera konkret underlag med angivande av vilka
sjukhus som i framtiden ska utföra de olika behandlingarna/operationerna i
sjukvårdsregionen.
Bakgrund
Trots att cancervården i Sverige uppvisar bland de bästa resultaten i världen finns det goda
möjligheter att ytterligare förbättra den. Inte minst finns stora skillnader i resultaten av
cancervård mellan olika regioner och landsting, men också inom länen mellan grupper av
invånare med olika socioekonomiska- och utbildningsförhållanden. Väntetiderna för
utredning och behandling vid misstänkt cancer varierar starkt mellan landsting och regioner.
Den nationella cancerstrategin från 2009 tillkom för att förbättra dessa förhållanden.
Samverkansnämnden i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion beslöt under våren 2014 att urologisk
och gynekologisk cancer skulle tjäna som pilotområden för arbetet med att nivåstrukturera
cancervården inom sjukvårdsregionen. För att möjliggöra förändringsprocesserna angav
nämnden också att förslagen kunde innebära en omfördelning av uppgifter inom dessa
specialiteter som inte har med cancer att göra. Ett första förslag till nivåstrukturering skulle
vara klart till decembernämnden 2014, men eftersom de aktuella vårdprocessgrupperna hade
svårigheter att komma fram till förslag fick man vid decembermötet förlängd tid till
junisammanträdet 2015 för att lämna ett första förslag.
1 (9)
PM
Upprättare
Mats Björeman, Lars Holmberg
Datum
2015-09-29
För att komma vidare med arbetet har vårdprocessgrupperna involverat respektive
specialitetsråd, där verksamhetscheferna för regionens kliniker finns. Man har genomfört flera
möten i båda konstellationerna, och inom urologin har processledaren dessutom genomfört
platsbesök på alla läns- och universitetskliniker i regionen vid minst ett tillfälle under det
senaste året. Huvuddelen av förslaget för gynekologisk cancer grundar sig på betänkandet från
processledarna för gynekologisk cancer. För flera patientgrupper inom urologi och
gynekologi har diskussionerna påskyndat den nivåstrukturering som redan pågår.
Uppdraget från Samverkansnämnden är: Kvaliteten i sjukvårdsregionens cancervård måste
förbättras genom att man renodlar och omfördelar uppdragen inom vissa åtgärder för att få
större volymer och högre kompetens i de team som ska hantera dessa åtgärder. Detta skapar
också bättre förutsättningar för att trygga den framtida kompetensförsörjningen. För vissa
ovanliga diagnoser måste åtgärder koncentreras till bara ett eller två sjukhus i
sjukvårdsregionen för att vi ska ha möjlighet att med volym och resultat hävda oss i relation
till andra sjukvårdsregioner. Ett viktigt medel för att skapa en likvärdig cancervård för alla
invånare i sjukvårdsregionen oavsett bostadsort är att alla nydiagnosticerade cancerpatienter
ska kunna bli föremål för multidisciplinära terapikonferenser i samband med diagnos och
inför behandling. Sådana konferenser kan för ovanligare diagnoser bli regionala, och i
samband med sådan regional multidisciplinär terapikonferens tas beslut om var den planerade
behandlingen ska ske.
Vi uppfattar att det i samverkansnämndens uppdrag ligger ett krav på tydligt formulerade
förslag för att i realiteten kunna visa att vår sjukvårdsregion fungerar som en enhetlig region
med målet att kunna erbjuda våra patienter bästa möjliga vård med ett optimalt
resursutnyttjande som tydlig ledstjärna.
Nationell nivåstrukturering
Intensiva diskussioner och utredningar pågår om nationell nivåstrukturering för ett växande
antal områden. För närvarande behandlas matstrups-cancer, analcancer, cancer i vulva,
cytostatikabehandling i bukhålan tillsammans med kirurgi för vissa spridda tumörsjukdomar,
cytostatikabehandling i isolerad extremitet samt buk- och muskulo-skelettala tumörer
(sarkom). Flera andra diagnoser och åtgärder står nära på tur: avancerad äggstockscancer,
lymfkörtelutrymning vid testikelcancer, avancerad njurcancer, cystektomi vid blåscancer,
lever och gallvägscancer, cancer i bukspottskörteln och magsäckcancer. Det är en trolig
utveckling att centra i en sjukvårdsregion som inte internt kunnat samordna sig har ett
betydligt sämre utgångsläge för att kunna etablera sig som nationellt centrum.
Det förs för närvarande också diskussioner kring utredningen av högspecialiserad vård. De
sjukvårdsregionala seminarier som hittills hållits pekar mot att utredningen kommer att
föreslå att det inom en lång rad områden krävs för svenska förhållanden mycket höga volymer
för att uppnå god kvalitet. Cancer är här inget undantag, utan är tvärtom ett av de områden där
det finns bäst evidens för att volymer har betydelse.
Till följd av dessa nationella initiativ finns en viktig yttre utveckling för vår sjukvårdsregion
att ta hänsyn till.
2 (9)
PM
Upprättare
Mats Björeman, Lars Holmberg
Datum
2015-09-29
Kompetensförsörjning
En kritisk fråga för alla inblandade parter i nivåstruktureringsprocessen är kompetensförsörjningen både på universitetsjukhusen och på länssjukhusen. Det finns en befogad oro
för kompetensförlust på akutsjukhusen i sjukvårdsregionen om viss avancerad cancervård
flyttas. Därför måste strategier utvecklas för att motverka en sådan kompetensförlust. Det är
viktigt för akutsjukvården ute i regionen, inte bara cancervården. Intresserade och
välutbildade läkare på länssjukhusen utgör en god bas för ett optimalt omhändertagande av
cancerpatienter på hemorten, och en rekryteringsbas för vidareutbildning och specialisering,
forskning och utveckling på eller i samarbete med universitetssjukhuset. Resultaten kan sedan
återföras ut i sjukvårdsregionen.
Det finns även en risk för att centralisering av vissa behandlingar medför tidskrävande och
krångligare kommunikation mellan länssjukhus och universitetssjukhus, vilket kan förlänga
väntetider för enskilda patienter. För att undvika detta behövs väl utvecklade samarbeten,
definition av standardiserade vårdförlopp och rutiner för multidisciplinära konferenser
(MDK) via videolänk.
Det förslag som läggs kring nivåstrukturering inom urologisk och gynekologisk cancer ska
bygga på att de föreslagna enheterna uppfyller de kriterier för kompetens och kvalitet för den
aktuella vården som vårdprocessgrupperna uppställt. Vidare ska dessa enheter rapportera till
nationella kvalitetsregister, ha en tryggad kompetensförsörjningsplan och delta i aktiv
forskning kring de berörda diagnoserna.
Kvalitetsaspekter
Kvalitet i vården definieras allmänt av begreppet god vård. Den nationella cancerstrategin har
framhållit regionalt sammanhållna och effektiva vårdprocesser, hög kompetens, forskning och
utveckling nära vården och aktiv uppföljning för att nå målen säker, likvärdig vård med nöjda
patienter och internationellt ledande långtidsresultat.
Lokala och aktuella kvalitetsregisterdata hjälper den egna kliniken att se om man har en
process som förväntas ge goda resultat på längre sikt, eller om den behöver ses över. De säger
emellertid lite om vilken övergripande struktur som ett landsting eller en region bör ha i
längden för att stärka, utveckla och behålla en god vård: för det syftet måste man se på data
över längre tid och i ett bredare sammanhang, t ex i relation till förväntad medicinsk
utveckling. De kvalitetsindikatorer som hittills utvecklats är relativt nya och deras lämplighet
för att styra verksamheten är ännu inte fullt prövad. Det finns inte idag någon accepterad
enkel kvantitativ checklista för att avgöra kvalitet för tillstånden i detta förslag.
Kvalitetsmål måste därför definieras i ett samspel mellan patientrepresentanter och
vårdprofessioner organiserade i nätverk – för cancerområdets del inom socialstyrelsen, RCC i
samverkan eller det enskilda RCC. Utgångspunkter är aktuellt internationellt kunskapsläge
och internationella resultat. Kvalitetsmål och önskvärd standard för behandling dokumenteras
i nationella vårdprogram som behandlas och beslutas om i alla landsting.
I Uppsala Örebro sjukvårdsregion visar data från kvalitetsregister och socialstyrelsens
slutenvårdsregister att den spridning av åtgärder på många enheter som finns i regionen ger en
oacceptabelt stor skillnad i behandling för vissa tillstånd, t ex för njur- och blåscancer.
3 (9)
PM
Upprättare
Mats Björeman, Lars Holmberg
Datum
2015-09-29
Få utförare i sjukvårdsregionen når den volym som nationella vårdprogram och professionella
grupperingar stipulerar för att god kvalitet ska kunna upprätthållas konsistent, t ex för
prostata- och blåscancer. Sällan förekommande åtgärder ger även en dålig grund för framtida
kompetensförsörjning och för forskning. Avancerade stödresurser, t ex rehabilitering, kan inte
byggas för sällan förekommande åtgärder.
Urologisk cancer
Inom detta område är de huvudsakliga cancerformerna prostatacancer, njurcancer,
urinblåsecancer och peniscancer. När det gäller peniscancer finns redan ett beslut om nationell
nivåstrukturering med koncentration av radikalt syftande kirurgi till två enheter i landet, varav
en är Universitetssjukhuset i Örebro, USÖ. Testikelcancer är i huvudsak en onkologisk
diagnos, behandlingen sker företrädesvis med cytostatika, men kirurgisk lymfkörtelutrymning
kommer att diskuteras för nationell nivåstrukturering.
Prostatacancer är den ojämförligt vanligaste cancerformen hos män. Sjukdomen uppvisar en
stor spännvidd när det gäller aggressivitet och växtsätt. Många män behöver aldrig behandling
för sin cancer, medan andra drabbas av snabb tumörspridning till främst skelettet och svåra
symtom från sjukdomen. Radikal prostatektomi, en omfattande operation som syftar till att
radikalt avlägsna cancersjukdomen, har under senare år vunnit större spridning, men kräver
stor erfarenhet för att undvika komplikationer och nå goda resultat. Operationen kan utföras
med assistans av robot, men några övertygande studier som visar att detta ger bättre resultat
än vid konventionell kirurgi finns inte. I sjukvårdsregionen utförs ca 300 radikala
prostatektomier per år. Man bedömer att ett centrum bör ha över 50 operationer per år för att
kunna upprätthålla fullvärdiga resultat. Det är denna nivå man strävar efter att nå i de övriga
sjukvårdsregionerna i landet. I sjukvårdsregionen utfördes 2013 35 % av de radikala
prostatektomierna på sjukhus med små eller mycket små årliga operationsvolymer (uppgifter
från slutenvårdsregistret).
Vid njurcancer har man under det senaste decenniet i ökande utsträckning börjat genomföra
njursparande operationer (nefronsparande kirurgi eller njurresektion) istället för att ta bort
hela njuren hos de patienter som lämpar sig för sådana ingrepp för att inte riskera att patienten
drabbas av njursvikt. Årligen görs ca 300 njurcanceroperationer i sjukvårdsregionen, varav ca
15 % är njurresektioner, övriga nefrektomier, det vill säga operationer där hela den drabbade
njuren tas bort. Andelen nefronsparande kirurgi varierar mellan landstingen i
sjukvårdsregionen, högst andel har Akademiska, USÖ och Västerås. Operation av njurcancer
utförs på alla läns- och universitetssjukhus och fram till helt nyligen även på några av
länsdelsklinikerna i sjukvårdsregionen. I sjukvårdsregionen utfördes under 2013 32 % av alla
njuroperationer (cancer och annan sjukdom) på sjukhus med små eller mycket små årliga
operationsvolymer (uppgifter från slutenvårdsregistret).
Urinblåsecancer är också en sjukdom med stor spännvidd. I många fall kan den kontrolleras
via lokal behandling i urinblåsan med operation via cystoskop, laserbehandling eller
cellgifter. De mest avancerade fallen kräver att man tar bort urinblåsan (cystektomi) och
skapar en ny urinavledning med olika metoder. Antalet cystektomier för cancer i vår
sjukvårdsregion är ca 75 per år. På några länssjukhus görs mindre än 5 cystektomier per år.
4 (9)
PM
Upprättare
Mats Björeman, Lars Holmberg
Datum
2015-09-29
I sjukvårdsregionen utfördes 2013 39 % av cystektomierna för alla diagnoser (cancer och
annan sjukdom) på sjukhus med små eller mycket små årliga operationsvolymer (uppgifter
från slutenvårdsregistret). Cystektomi är ett ingrepp som även efter handläggning på
specialiserad klinik medför stor risk för komplikationer. Ofta behövs kompletterande kirurgi
och långa vårdtider.
Gynekologisk cancer
De olika cancerformerna inom detta område är äggstockscancer (ovarialcancer),
livmoderkroppcancer (corpuscancer), livmoderhalscancer (cervixcancer) och cancer i de yttre
kvinnliga könsorganen (vulvacancer). Förekomsten av dessa olika cancerformer är något
varierande. Corpuscancer drabbar oftast äldre kvinnor, totalt ca 370 fall per år i
sjukvårdsregionen. Cervixcancer, som drabbar ca 120 kvinnor årligen i sjukvårdsregionen,
finns hos alla åldrar. Denna cancerform kommer att minska med tiden då effekten av
vaccination mot HPV börjar synas. Även ovarialcancer drabbar alla åldrar men har minskat i
förekomst tack vare p-pilleranvändningen. Cirka 210 kvinnor i sjukvårdsregionen insjuknar
årligen i ovarialcancer. Vulvacancer är ovanlig och drabbar ett 40-tal kvinnor i
sjukvårdsregionen årligen. I sjukvårdsregionen utfördes 2013-2014 18 % av operationerna för
livmoderkroppcancer, 23 % av operationerna för livmoderhalscancer och 9 % av
operationerna för äggstockscancer på sjukhus med små eller mycket små årliga
operationsvolymer (uppgiftger från de tre kvalitetsregister som rapporterar gynekologiska
canceroperationer).
För alla dessa fyra diagnoser gäller att det vid avancerad sjukdom hos patienter med
förutsättningar att klara avancerade kirurgiska ingrepp och/eller
strålbehandling/cytostatikabehandling finns tydliga vinster med att koncentrera sådana
insatser till färre centra än idag. Däremot kan övriga patienter med dessa diagnoser behandlas
vid länsklinikerna efter gemensam beredning vid sjukvårdsregionala MDK-konferenser.
Två omständigheter innebär särskilda utmaningar för nivåstrukturering av den gynekologiska
cancervården i vår sjukvårdsregion. 1) Det finns två universitetssjukhus i sjukvårdsregionen.
2) Två landsting i sjukvårdsregionen, Västmanland och Sörmland, remitterar inte patienter
med gynekologisk cancer till Uppsala eller Örebro, utan till Linköpings universitetssjukhus.
Det innebär idag ett minskat patientunderlag för den högspecialiserade gynekologiska
cancervården i Uppsala och Örebro.
Idag är dock situationen i Uppsala och Örebro bättre än tidigare vad avser möjligheter att ta
emot sjukvårdsregionens gynekologiska cancerfall. Vid universitetssjukhusen i Uppsala och
Örebro finns gemensamt, som enda gynekologiska cancercentra i landet idag, höspecialiserad
kompetens och resurser att i samverkan genomföra nära nog alla typer av avancerade
kirurgiska ingrepp, fertilitets-bevarande kirurgi, postoperativ vård och modern avancerad
onkologisk behandling vid gynekologisk cancer, inklusive intraperitoneal kemoterapi vid
ovarialcancer, samt MR-baserad interstitiell brakyterapi vid lokalt avancerad cervixcancer.
Kompetens och erfarenhet av mindre vanliga tillstånd, som icke epitelial malign ovarialtumör
och gynekologisk cancer under graviditet finns också.
5 (9)
PM
Upprättare
Mats Björeman, Lars Holmberg
Datum
2015-09-29
Ett fåtal patienter remitteras idag för buksarkom-kirurgi på Karolinska i Stockholm. Enstaka
patienter med malign trofoblastsjukdom remitteras också, eller handläggs i samarbete med
kvinnokliniken, Karolinska sjukhuset.
Förslag
För att skapa goda förutsättningar för att höja kvaliteten i vården behöver sjukvårdsregionen
koncentrera de större operationerna inom urologisk och gynekologisk cancer till färre enheter
än en i varje län. För att uppnå målen med hög kvalitet bör remitteringsvägar avtalas mellan
landstingen så att önskvärd organisation och åtgärdsvolym upprätthålls.
Alla patienter i sjukvårdsregionen med behov av avancerade cancerbehandlingar enligt
kriterier i vårdprogram och/eller efter diskussion i aktuell vårdprocessgrupp skall ha tillgång
till sjukvårdsregionens samlade expertis, vilket kräver ökat regionsamarbete på flera nivåer.
Det innebär att sjukvårdsregionala multidisciplinära och multiprofessionella konferenser för
patientkategorier enligt vårdprocessgruppernas kriterier måste organiseras av ansvariga
kliniker och en tydlig ansvarsfördelning finnas för konferensernas ledning och genomförande.
Samtliga patienter där så är möjligt skall övervägas för inklusion i gemensamma
forskningsprojekt.
Förslaget innebär att även för patienter där det inte kommer att finnas ett stort behov av
förflyttning över länsgränser, så måste den landstingsinterna organisationen tillgodose
tillräckliga volymer vid ett sjukhus per landsting för att upprätthålla en god infrastruktur.
En ändring av patientströmmar innebär att länsklinikernas behov av kompetensutveckling och
utbildning beaktas bl. a. genom att berörda befattningshavare från länskliniker deltar i
behandlingar på universitetskliniken/annat regionalt centrum samt i multidisciplinära
konferenser; att tjänstgöring organiseras på universitetsklinik/annat regionalt centrum för
kompetensutveckling och att gemensamma strukturerade utbildningar, kurser och studiebesök
anordnas och kompetensöverföring sker mellan olika yrkeskategorier.
Ett regelverk för köp av hälso- och sjukvårdstjänster vid remittering inom sjukvårdsregionen
måste tas fram och harmoniseras med det nya avtalet om regionsjukvård.
Regiongemensam nivåstrukturering innebär att kraven på fullständig rapportering till
kvalitetsregister blir höga för att kritiskt utvärdera och vid behov revidera planen.
Urologisk cancer
Njurcancer: Urologkliniken på Akademiska sjukhuset Uppsala blir regionalt ansvarigt
centrum för avancerad njurcancerkirurgi.
Detta innebär att alla operationer av njurcancer som kräver avancerad behandling enligt
vårdprocessgruppens kriterier ska ske på Akademiska.
6 (9)
7 (9)
PM
Upprättare
Mats Björeman, Lars Holmberg
Datum
2015-09-29
Nefronsparande kirurgi ska utföras på Akademiska, USÖ, Västmanlands sjukhus i Västerås
samt Sjukhuset i Gävle. Nationella rekommendationer för nefronsparande behandling ska
följas vid alla enheter som utför sådan behandling. Nefrektomier ska även fortsättningsvis
göras på alla läns- och universitetssjukhus i regionen.
Urinblåsecancer: USÖ och Akademiska blir gemensamt ansvariga för patienter med
avancerad urinblåsecancer enligt vårdprocessgruppens kriterier.
Cystektomi vid urinblåsecancer ska endast göras på dessa båda sjukhus. Remissfunktion och
väntelistor bör samordnas mellan sjukhusen för att garantera kortast möjliga ledtider för
denna patientgrupp.
Behandling av övriga fall av urinblåsecancer görs på alla läns- och universitetssjukhus.
Prostatacancer: Radikal prostatektomi ska utföras enbart i Uppsala, i Karlstad, i Västerås, i
Eskilstuna och i Falun. Remissvägar ska organiseras så att dessa enheter upprätthåller en
tillräcklig volym.
Övriga fall av prostatacancer handläggs på alla läns- och universitetskliniker.
Konsekvenserna av detta alternativ är en måttlig omfördelning i volymer mellan landstingen.
Gävleborg och Dalarna behöver utöka sitt samarbete och respektive ansvar för
prostatektomier och njurcanceroperationer. För Akademiska innebär förslaget ett fortsatt
ansvar vad gäller njurcancer som behöver avancerad behandling.
Berörda vårdprocessgrupper och specialitetsrådet behöver fortsatt diskutera en omfördelning
och specialisering vad avser avancerad kirurgi och medicinsk behandling för urologisk cancer
och sjukdomar utanför cancerområdet och ta hänsyn till att avancerad behandling för
njurcancer och cystektomi vid blåscancer nu behandlas för nationell nivåstrukturering.
För de båda ingreppen radikal prostatektomi och nefronsparande kirurgi vid njurcancer blir
konsekvenserna av detta förslag enligt nedanstående tabell.
Akademiska
Radikal prostatektomi
Nefronsparande kirurgi
x
x
USÖ
Karlstad Västerås Falun Eskilstuna Gävle
x
x
x
x
x
x
Gynekologisk cancer
För utveckling av gynekologisk cancervård inom Uppsala Örebro sjukvårdsregion krävs ett
ökat samarbete och dialog mellan regionens två universitetssjukhus och mellan universitetsoch länskliniker. Koncentration till färre enheter för patienter med särskilt behandlingskrävande sjukdom är en viktig del i denna utveckling. En stor del av patienter med
gynekologisk cancer kan dock även i framtiden handläggas inom varje landsting.
Uppdraget att utveckla vården för kvinnor med gynekologisk cancer ska tydligt fördelas
mellan universitetssjukhusen i regionen.
x
PM
Upprättare
Mats Björeman, Lars Holmberg
Datum
2015-09-29
Äggstocks(ovarial)cancer: Akademiska får uppdraget att utveckla vården för patienter med
ovarialcancer som kräver avancerad behandling enligt vårdprocessgruppens kriterier och
särskilt för patienter med stor tumörbörda i övre del av buken.
Livmoderkropps(corpus)cancer: Akademiska och USÖ får delat ansvar för behandling av
kvinnor med högrisk corpuscancer enligt nationella riktlinjer.
Livmoderhals(cervix)cancer: För patienter med cervixcancer får USÖ uppdraget att ansvara
för kirurgi och strålbehandling och Akademiska får fortsatt uppdraget att utveckla
fertilitetsbevarande kirurgi.
Vulvacancer: Akademiska får ansvar för patienter med behov av omfattande kirurgi och
behov av plastikkirurgisk kompetens vid vulvacancer.
Minimalinvasiv teknik skall kunna erbjudas vid enheter som opererar gynekologisk cancer.
Akademiska och USÖ ska införa gemensamma regionövergripande MDT-konferenser där
sjukvårdsregionens kvinnor med avancerad gynekologisk cancer, högriskpatienter eller
patienter med i övrigt särskilda behov kring behandlingen enligt vårdprocessgruppens
kriterier ska diskuteras. För samtliga diagnoser gäller att efter regional MDT-konferens kan
kvinnor som bedöms inte vara i behov av eller tillföras värde av behandling vid
universitetsklinik behandlas på länsklinikerna.
MDT-konferensen skall utnyttjas för att erbjuda möjliggöra operation på enhet inom regionen
med erforderlig kompetens och kortast möjliga väntetid.
Förslaget ligger i linje med att vulvacancer för närvarande behandlas för nationell
nivåstrukturering
Konsekvenserna av åtgärderna är en omfördelning av ett antal behandlingar/operationer inom
regionen och ett krav på universitetsklinikerna att utöka sitt inbördes samarbete och att ta ett
större regionalt utvecklingsansvar med en tydlig fördelning av diagnosgrupperna.
Uppföljning
RCC-styrgruppen får i uppdrag stödja implementeringen av denna sjukvårdsregionala
nivåstrukturering genom att halvårsvis för Samverkansnämnden redovisa hur processerna
fungerar, volymer av ingrepp som görs på olika sjukhus och kvalitetsregisterdata. Samtidigt
ska vårdprocessgrupperna inom dessa diagnosområden tillsammans med specialitetsråden
fortsätta diskutera en omfördelning av avancerade behandlingar kirurgiska och medicinska
behandlingar såväl inom cancerområdet som av andra diagnoser i syfte att optimera
resursutnyttjandet och skapa en jämlik vård för sjukvårdsregionens invånare.
Arbetet med nivåstrukturering av gynekologisk och urologisk cancer har visat att det finns ett
behov av att skapa bättre förutsättningar för att driva en sådan process.
Den processbeskrivning som finns i sjukvårdsregionens cancerplan behöver kompletteras med
en modell för lokal förankringsprocess i landsting och regioner.
8 (9)
PM
Upprättare
Mats Björeman, Lars Holmberg
Datum
2015-09-29
Den lokala förankringsprocessen skall säkerställa att det finns en enhetlig uppfattning av
uppdraget mellan landstingets/regionens politiska och administrativa ledning och
landstingets/regionens representant i styrgruppen.
9 (9)
Bil 8 a
1 (4)
Upprättare
Lars Holmberg, verksamhetschef RCC,
Mats Björeman ordförande RCC-styrgrupp
Datum
2015-10-27
Dnr LK/150125
Bilaga 1
Sammanställning av de sju landstingens och regionernas svar
inom Uppsala-Örebro sjukvårdsregion svar avseende kurativt
syftande kirurgi vid matstrupe-övre magmunscancer
Bilaga till Remissvar från Uppsala-Örebro sjukvårdsregion avseende nationell
nivåstrukturering av sju åtgärder inom cancervården, dnr SKL11/3031
Landstinget Dalarna:
1. Landstinget Dalarna stödjer förslaget att kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och
övre magmunscancer utförs vid 4 nationella centra.
2. Inget av sjukhusen i Dalarna kommer att ansöka om att bli ett nationellt centrum. Om
det finns ett nationellt centrum inom regionen ställer sig Landstinget Dalarna positivt
till att remittera patienter till detta centrum.
3. Baserat på överlevnads- och kvalitetsresultat föreslår Landstinget Dalarna att
Akademiska Sjukhuset i Uppsala utses till nationellt centrum.
4. Svar: 5. Föreslagen centralisering inte kommer att påverka Landstinget Dalarnas
vårdverksamheter, eftersom dessa patienter redan remitteras inom högspecialiserad
vård.
6. Målsättningen inom Landstinget Dalarna är att patientens vårdprocess mellan
hemlandstinget och nationellt centrum oavsett lokalisering kommer att bli så tydlig
som möjligt med välinformerade patienter som får bästa möjliga vård, inom rätt tid
och vid rätt instans.
7. Detta beror på var närmaste nationellt centrum för matstrupscancerkirurgi lokaliseras.
Patienterna remitteras redan idag för högspecialiserad vård såväl inom- som utom
regionen. Det viktigaste för patienterna och deras anhöriga är att bästa möjliga
medicinska kvalité kan erbjudas i samband med cancerbehandling. Det ses som viktigt
att bygga upp tydliga rutiner kring kontrollbesök, där en närmare tillgänglighet
bedöms viktig. Detta gäller även handläggning av recidiv som bör ske i nära
samarbete mellan nationellt centrum och hemlandstinget.
Region Gävleborg:
1. Ja, Region Gävleborg stödjer detta förslag.
2. Utifrån arbetet med standardiserade vårdförlopp som under månadsskiftet
september/oktober startat upp önskas att patienterna fortsättningsvis kan skickas till
Uppsala som en av de nationella vårdenheterna
2 (4)
Upprättare
Lars Holmberg, verksamhetschef RCC,
Mats Björeman ordförande RCC-styrgrupp
Datum
2015-10-27
Dnr LK/150125
3. Om genomförandet av vårdförloppet läggs utanför RCC Uppsala Örebro blir det en
stor förändring för patienter och närstående pg abl a geografiskt avstånd. I detta bör
man även beakta patienters och närståendes möjlighet till transport och boende.
Landstinget Sörmland:
Ingen specifik text om denna diagnos, stödjer sakkunniggruppens förslag.
Uppsala läns landsting:
Beroende på antal sökande till positionen som nationellt center kan vi stödja tanken att 4-6 centra
bör finnas. Vi ser det som viktigt att vi i vår region (Uppsala-Örebro) har ett center där denna
verksamhet bedrivs
Akademiska sjukhuset ämnar att lämna in ansökan om att bli ett nationellt center.
Vi har redan ett långtgående samarbete med de flesta landsting i vår region och får idag även
patienter från fler landsting utanför regionen. Om beslutet blir till Akademiska sjukhusets fördel i
frågan om att bli ett nationellt center hyser vi inga tvivel om att samarbetet kommer att fortgå men
även att det kommer att utvecklas med alla landsting i sjukvårdsregionen.
Om det nationella uppdraget skulle läggas utanför sjukvårdsregionen ser vi att det får allvarliga
konsekvenser i och med att kompetensen runt esofagus- och ventrikelkirurgi även för andra
åkommor än cancer (iatrogena skador och andra akuta tillstånd och avancerad överviktskirurgi)
kommer att utarmas i vår region. Detta kommer även att påverka närliggande verksamheter
(ÖNH, thoraxkirurgi m.fl) på Akademiska sjukhuset och deras regionuppdrag. På sikt leder detta
även till en kompetensflykt med stor påverkan på den specialiserade vården vilket kan innebära
problem med att sköta komplikationer från annat opererande center.
Nya kontaktvägar och rutiner rörande vårdprocessen måste upprättas. Den personkännedom och
möjlighet till direkta kollegiala kontakter som idag finns måste kunna skapas.
Vi har redan en välfungerande vårdprocess för denna patientgrupp där 70% av patienterna
kommer från andra landsting än vårt eget (videosänd MDK med skriftligt svar till inremitterande
dagen efteråt, kontaktsjuksköterskor, multiprofessionell mottagning, patienthotell m m.) Vi ser
inga problem med att fler landsting inkorporeras i detta välfungerande system.
Om vi inte har det nationella ansvaret behöver vi och övriga landsting i vår region upprätta helt
nya rutiner för dessa patienter.
Resvägarna för patienter och anhöriga inom vår region blir längre om Akademiska sjukhuset inte
blir ett nationellt center. Redan idag har vi en anpassad organisation och goda kommunikationer
(sjukresebussar, tåg och flygförbindelser, patienthotell) för patienter och anhöriga från andra
landsting.
Verksamheten är specialanpassad redan idag vad gäller mottagningstider och uppföljning för
patienter med långa reseavstånd.
3 (4)
Upprättare
Lars Holmberg, verksamhetschef RCC,
Mats Björeman ordförande RCC-styrgrupp
Datum
2015-10-27
Dnr LK/150125
Landstinget i Värmland:
Omhändertagandet av patienter med denna diagnos sker idag på för många enheter i UppsalaÖrebro sjukvårdsregion. Ingen samordning mellan de två universitetssjukhusen har
genomförts.
Landstinget i Värmland anser att behandlingen omgående bör koncentreras till en enhet inom
sjukvårdsregionen, som också får vår gemensamma stöttning om att söka för att bli ett
nationellt centrum. Om inte detta sker är risken uppenbar att vi inte kommer ifråga för ett
nationellt centrum för denna diagnosgrupp.
Frågan är av yttersta vikt för ett framtida trovärdigt samarbete inom regionen.
Landstinget Västmanland:
Ingen specifik text angående denna diagnos, stödjer generellt förslagen från
sakkunniggrupperna i remissen.
Region Örebro län:
Region Örebro län stödjer inte förslaget att all kirurgi vid denna diagnos ska utföras vid fyra
nationella vårdenheter i landet.
Vi stödjer en process om nivåstrukturering av matstrupe-övre magmunscancer i Sverige, men
med en annan grundtanke. Patienter med cancer i matstrupe och övre magmun är inte en
homogen grupp. Majoriteten av patienterna har icke botbar sjukdom vid diagnos.
Vi förordar istället en modell där man koncentrerar omhändertagandet av dem med botbar och
allra mest komplex sjukdom, behov av extensiv utredning eller mer svårbehandlad
tumörlokalisation (övre 1/3 av matstrupen) till två centra i Sverige. Till dessa två nationella
huvudcentra knyter man sedan 1-3 vårdenheter som utför utredning och operationer av
okomplicerad matstrupe-övre magmunscancer. Huvudcentra och deras samarbetande
vårdenheter bildar en enhet med gemensam MDK, rutiner för utredning och peroperativ vård,
enhetlig uppföljning och rapportering till kvalitetsregister mm. Kirurger skall kunna
medverka i operation på samtliga 2-4 sjukhus inom enheten.
Med nämnda modell säkerställer man i högre utsträckning likvärdig behandling av god
kvalitet samtidigt som man upprätthåller kompetens och intresse för diagnostik och
omhändertagande vid fler enheter än bara fyra sjukhus i landet.
Universitetssjukhuset i Örebro (USÖ) har inom denna diagnos sedan flera år ett väletablerat
samarbete med Stockholm (Karolinska sjukhuset, Huddinge), som har en avsevärt större
verksamhet än sammantaget i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Fördelningen av patienter för
operation mellan Huddinge och USÖ följer nedanstående modell.
Samtliga patienter med potentiellt botbar sjukdom, med behov av komplexa utredningar och
de med högt sittande matstrupecancer diskuteras vid gemensam MDK arrangerad av
Huddinge. Patienter med förväntad komplicerad kirurgi opereras därefter på Huddinge
sjukhus, ofta med deltagande av kirurg från USÖ. Övriga patienter opereras på USÖ.
I nuläget har Universitetssjukhuset i Örebro en närhet till remitterande sjukhus, vilket har
varit framgångsrikt i att bedriva effektiva preoperativa utredningar och säkra postoperativ
4 (4)
Upprättare
Lars Holmberg, verksamhetschef RCC,
Mats Björeman ordförande RCC-styrgrupp
Datum
2015-10-27
Dnr LK/150125
vård på hemorten. Nämnda täta samarbete har varit till nytta för både läkare,
omvårdnadspersonal och andra resurspersoner som ex dietist. Färre orter som direkt
involveras i kirurgin riskerar att försämra detta på grund av ökade avstånd.
Region Örebro län förordar att Karolinska sjukhuset, Huddinge blir en av två nationella
enheter för patienter med cancer i matstrupe- övre magmun, och att USÖ och Akademiska
sjukhuset i Uppsala blir nära samverkanspartners med Huddinge sjukhus enligt ovanstående
modell.
Region Örebro län åtar sig enligt denna modell att vara del i ett nationellt vårdansvar för
matstrupe-övre magmunscancerkirurgi i fortsatt nära samarbete med Karolinska sjukhuset,
Huddinge och med Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Bil 8 b
REMISS
Vårt dnr:
11/3031
2015-06-25
Vård och omsorg
Gunilla Gunnarsson
Till samtliga chefer för Regionala
Cancercentrum
För kännedom:
Nätverket Landstingsdirektörer
Nätverket Hälso-och sjukvårdsdirektörer
Remiss avseende nationell nivåstrukturering av sju åtgärder
inom cancerområdet
Regionala cancercentrums samverkansgrupp beslöt, i enlighet med beslutsförslag i
rapporten Nivåstrukturerad cancervård- för patienternas bästa, vid sitt möte 16 juni
2015 att avge bifogad remiss till landsting/regioner. Remissen sänds till chefen för
respektive regionalt cancercentrum för vidare spridning i landstingen/regionerna på
det sätt som beslutas av respektive region. Remissen sänds också till nätverken
landstingsdirektörer och hälso- och sjukvårdsdirektörer för kännedom.
Regionala remissvar bör eftersträvas, men om det inte är möjligt emotses svar från
ingående landsting.
Remissen avser åtgärder för nationell nivåstrukturering samt antal platser som bör
vara nationella vårdenheter för varje område. Om remissen anger ”högst x platser”
eller ett intervall ” z-y platser” kan landstingen/regionerna ställa sig bakom detta eller
avge ett specifikt antal om man så önskar. Observera att remissen denna gång omfattar
sju områden där svar på frågorna ska ges på varje område i enlighet med bilaga 1.
Dessutom ska landstingen/regionerna anmäla om man önskar vara nationell vårdenhet
i enlighet med bilaga 2.
I vissa fall finns i remissen även rekommendationer för det regionala nivåstruktureringsarbetet. Remissvaren förväntas inte omfatta dessa rekommendationer.
De översänds till regionerna för fortsatt omhändertagande/åtgärder i det regionala
arbetet.
Remissvar önskas senast 30 oktober 2015 till:
SKL
Avd för vård och omsorg att: Gunilla Gunnarsson
118 82 Stockholm
Sveriges Kommuner och Landsting
Vård och omsorg
Gunilla Gunnarsson
Ordförande Regionala cancercentrums samverkansgrupp
Sveriges Kommuner och Landsting
Post: 118 82 Stockholm, Besök: Hornsgatan 20
Tfn: växel 08-452 70 00, Fax: 08-452 70 50
Org nr: 222000-0315, [email protected], www.skl.se
REMISS 2015-06-25
Dnr SKL11/3031
Remiss avseende nationell nivåstrukturering av
sju åtgärder inom cancervården
I överenskommelsen mellan SKL och staten har RCC i samverkan uppdraget att arbeta
med nivåstrukturering på nationell nivå. De första årens arbete har redovisats i
rapporten: Nivåstrukturerad cancervård för patientens bästa, SKL 2013. I rapporten fastslås
bland annat:
”Utvecklingen inom cancervården präglas av en uttalad kunskapsutveckling.
Introduktion av nya komplexa teknologier för diagnostik och behandling ställer krav på
samverkan i team med företrädare för flera specialiteter. Etablering av sådana
behandlingsteam är en stor investering som bör vara tillgänglig för ett så stort
patientunderlag som möjligt. Den vidare utvecklingen av vården förutsätter fortlöpande
utbildning av behandlingsteamen och en stark klinisk forskning. Detta gynnas av en
vårdstruktur som innebär att färre vårdgivare utför denna vård åt fler patienter. Flera
studier har också visat ett samband mellan volym och kvalitet. En annan tydlig
utveckling är patienternas ökande krav på delaktighet.”
Under de första årens arbete genomfördes en inventering av tänkbara områden för
nivåstrukturering. Pilotprocesser genomfördes med sakkunniguppdrag inom tre
områden (matstrups- och övre magmunscancer, peniscancer, retroperitoneala sarkom)
och en arbetsordning för det fortsatta arbetet med nationell nivåstrukturering föreslogs.
Handläggningsgång
Som modellen ovan beskriver inleds den nationella beredningsprocessen för att
nivåstrukturera viss cancervård med att en medicinsk sakkunniggrupp med
representanter, utsedda av respektive RCC och förstärkt med patientföreträdare,
bedömer vad som är god kvalitet och vad som bör utföras på vilken vårdnivå vid en
given vårdinsats.
Sakkunniggruppen bedömer vid hur många vårdenheter en given vårdinsats bör utföras
med utgångspunkt från god kvalitet för patienten. Sakkunniggruppens underlag bereds
sedan av en nationell arbetsgrupp, beslut tas i samverkansgruppen för RCC, stäms av
med landstingens tjänstemannaledningar och sjukvårdsdelegationen på SKL och skickas
sedan på remiss till regionerna/landstingen.
Samtidigt som remissen går ut får landstingen frågan om vilka som anser sig kunna
utföra den aktuella vårdinsatsen med de krav och kriterier som är uppställda. Mot
bakgrund av remissvaren utformar RCC i samverkan sedan en beslutsrekommendation
som sjukvårdshuvudmännen får ta ställning till. De formella besluten fattas av
respektive landsting eller i vissa fall sjukvårdsregionen.
Utgående från sakkunnigförslaget om peniscancer i pilotprocessen har en nationell
nivåstrukturering av kurativt syftande kirurgi vid peniscancer genomförts och två
nationella vårdenheter har uppdraget sedan 1 januari 2015, Skånes Universitetssjukhus,
Malmö samt Universitetssjukhuset, Örebro.
I samband med handläggningen av peniscancerremissen uttryckte huvudmännen en
tydlig önskan om att vid nästa remisstillfälle kunna bedöma ett flertal områden
samtidigt.
Sakkunnigarbete
RCC i samverkan har därför fortsatt arbetet utifrån den beskrivna arbetsordningen. En
fortsatt inventering av aktuella områden har genomförts. En nationell arbetsgrupp har
bildats för beredning av nationella nivåstruktureringsfrågor till RCC i Samverkan. Sex
sakkunniggrupper tillsattes under 2014, därtill kommer att underlaget avseende
matstrupscancer från 2014 reviderats och uppdaterats. Remissen omfattar därmed
följande områden:







Analcancer
Vulvacancer
Cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal kemoterapi (CRS/HIPEC)
Isolerad hyperterm perfusion
Muskulo-skelettala sarkom
Buksarkom
Kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och övre magmunscancer (2014, reviderad
2015)
Sex sakkunniggrupper har i mars 2015 lämnat utlåtande till RCC i samverkan. Dessa
sakkunnigutlåtanden finns i bilagor till denna remiss, bilaga 3-8.
Sakkunniggruppernas utlåtande följer en given mall i syfte att belysa hela vårdprocessen
och beakta viktiga områden av betydelse liksom tänkbara konsekvenser av genomförd
2
nivåstrukturering. Sakkunniggrupperna ska endast föreslå antalet nationella vårdenheter,
inte var dessa ska lokaliseras.
Arbetet med buksarkom innebar en komplettering och utvidgning av det tidigare arbetet
med pilotprocessen retroperitoneala sarkom.
För den tredje pilotprocessen, kurativt syftande kirurgisk behandling av matstrupscancer
nådde sakkunniggruppen ingen enighet i förslag om antal nationella vårdenheter. RCC i
samverkan har genomfört ett möte med sakkunniggruppen 2014 och det ursprungliga
sakkunnigutlåtandet från 2013 har uppdaterats, bilaga 9.
Efter beredning i den nationella arbetsgruppen har RCC i samverkan bedömt
sakkunnigutlåtandena och formulerat nedanstående remissförslag. I några fall har RCC i
samverkan ändrat sakkunniggruppens förslag, främst avseende antal nationella
vårdenheter samt nationell multidisciplinär konferens.
I flertalet sakkunniggrupper har ingått patientföreträdare. Patientorganisationerna inom
cancerområdet har samfällt och tydligt markerat att engångsåtgärder vid ovanliga
diagnoser bör koncentreras till få utförare och vid sådana åtgärder har geografiskt
avstånd liten betydelse.
Efter information till och med stöd av nätverket för hälso- och sjukvårdsdirektörer samt
SKLs sjukvårdsdelegation beslutade Regionala cancercentrum i samverkan vid sitt
sammanträde 2015-06-12 att avge denna remiss.
Remissen har utformats med avsikt att ge landsting/regioner utrymme att avge ett
resonerande svar, som speglar förutsättningarna i respektive sjukvårdsregion och inte
enbart innehåller acceptans/avslag på remissens förslag.
Denna remiss omfattar sju olika områden. Remissvar måste formuleras för vart och ett
av dessa områden i enlighet med bilaga 1.
I remissen ingår även möjlighet för regioner/landsting att ansöka om ett uppdrag som
nationell vårdenhet. Denna ansökan ska följa en given mall, bilaga 2.
Mer information och frågor
Stefan Rydén, nationella arbetsgruppens ordförande | [email protected]
Gunilla Gunnarsson, ordförande i RCC i samverkan | [email protected]
3
Del 1 – Remissförslag
1. Remissförslag – Analcancer
Ungefär 140 patienter drabbas årligen av analcancer och majoriteten blir föremål för
kurativt syftande behandling med radiokemoterapi (samtidig strålbehandling och
cytostatikabehandling). Vid kvarvarande tumör efter radiokemoterapin eller vid återfall
lokalt ska möjligheten till kurativt syftande kirurgi, s.k. salvagekirurgi bedömas. 5årsöverlevnaden är 60–80 %, beroende på tumörstadium. Efter kirurgi är
överlevnadschansen något mindre, 30–60 %.
Behandlingen kräver en mycket hög kompetens inom ett flertal områden (onkologi
radioterapi, kirurgi och avancerad omvårdnad och rehabilitering) för att vårdinsatserna
före, under och efter den påfrestande behandlingen ska bli optimala.
Ca 120 patienter per år blir föremål för kurativt syftande radiokemoterapi. Under 2014
genomfördes behandlingen vid samtliga sju universitetssjukhus samt Mälarsjukhuset i
Eskilstuna (2), Centralsjukhuset i Växjö (5) och vid Centralsjukhuset i Gävle (3).
Ca 20 patienter per år blir föremål för kurativt syftande kirurgi vid lokalt återfall efter
radiokemoterapi (salvagekirurgi). Ingreppet utfördes 2014 vid åtminstone 10
vårdenheter: Universitetssjukhusen i Malmö, Örebro, Linköping, Umeå, Stockholm
(Karolinska Solna och Ersta sjukhus), Göteborg (Östra sjukhuset) samt Uppsala.
Dessutom vid sjukhusen i Karlstad, Helsingborg och Kristianstad.
Sakkunniggruppen har värderat behovet av regional och nationell koncentration av
behandling i botande syfte vid analcancer. Gruppens gemensamma bedömning är att
behandlingen kräver en optimal onkologisk, redioterapeutisk och kirurgisk
handläggning. Antalet vårdenheter för radiokemoterapi rekommenderas bli fyra och
antalet enheter för salvagekirurgi två mot bakgrund av sjukdomens låga incidens,
komplicerade behandling och behovet av forskning, kompetensuppbyggnad och
bemanning.
Remissförslag
Med stöd av en enig sakkunniggrupp föreslår RCC i samverkan att:






Radiokemoterapi ges vid fyra nationella vårdenheter i landet.
Salvagekirurgi utförs vid två nationella vårdenheter i landet.
Verksamheten vid de nationella vårdenheterna ska utformas med stöd av
sakkunniggruppens förslag.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de
krav som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning
mm.
Nationell MDK införs vid definierade situationer.
Ansvar för nationell MDK utgår från en nationell vårdenhet.
4
2. Remissförslag – Vulvacancer
Vulvacancer drabbar årligen 150-190 kvinnor i landet. Medianåldern är 75 år men
åldersfördelningen har två toppar, en vid 50-års ålder och en vid 80-års ålder. Hos den
yngre populationen är cancern ofta associerad med HPV. Generellt sett har dödligheten
i vulvacancer ej minskat under de senaste 15 – 20 åren. Behandlingen av vulvacancer är
komplex och resurskrävande.
Behandling av vulvacancer har sedan ett 20-tal år varit regionalt nivåstrukturerad till
landets sju universitetskliniker. Därutöver bedrivs i dag behandling även vid sjukhusen i
Karlstad och Karlskrona samt i selekterade fall även vid andra gynekologiska kliniker.
Den primära behandlingen liksom behandling av lokala recidiv är nästan uteslutande
kirurgisk. Därutöver ges radioterapi eller radiokemoterapi till patienter där kirurgisk
behandling av olika skäl inte är aktuell eller där operation ej kunnat avlägsna all
tumörvävnad. Sakkunnigrapporten redovisar en optimal handläggningsgång.
Sakkunniggruppen har värderat behovet av regional och nationell koncentration av
behandling i botande syfte vid vulvacancer.
Gruppens gemensamma bedömning är att kompetensen för att behandla vulvacancer
behöver förbättras och att en utökad klinisk forskning är önskvärd. För detta krävs
större erfarenhet på behandlande enheter med utökade volymer.
En enig sakkunniggrupp föreslår därför en nationell nivåstrukturering av all primär
behandling (kirurgi och radioterapi) samt behandling vid progress eller recidiv av
sjukdomen och viss palliativ behandling. Detta bör utföras vid minst tre men högst fyra
universitetssjukhus i landet. Utanför universitetssjukhusen är kringresurserna
otillräckliga för denna verksamhet. Nationell MDK bör etableras för definierade fall.
Remissförslag
Med stöd av en enig sakkunniggrupp föreslår RCC i samverkan att:





Behandling av vulvacancer ges vid minst 3 men högst 4 nationella vårdenheter i
landet.
Verksamheten vid de nationella vårdenheterna ska utformas med stöd av
sakkunniggruppens förslag.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de
krav som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning
mm.
Nationell MDK införs vid definierade situationer.
Ansvar för nationell MDK utgår från en nationell vårdenhet.
5
3. Remissförslag – Isolerad hyperterm perfusion
I landet genomgår ca 40 patienter per år denna behandling. Huvudindikation är malignt
melanom eller avancerade mjukdelssarkom i extremitet. Behandlingsprincipen kräver
omfattande kringresurser och kompetens. Den innebär att man stänger av den drabbade
extremiteten från resten av kroppens blodcirkulation. Med hjälp av ett syresatt
perfusionssystem med hjärt-lungmaskin kan extremiteten tillföras höga doser
kemoterapi, så höga att de inte tolererats av resten av kroppen.
Nuvarande behandlingsresultat står sig väl vid internationell jämförelse och
behandlingen rekommenderas i de nationella vårdprogrammen. Behandlingen leder i
flertalet fall till att tumören går helt eller delvis tillbaka. Den kan även innebära att
kirurgisk behandling senare kan genomföras och att amputation av extremiteten kan
undvikas.
Verksamheten är i Sverige helt koncentrerad till Sahlgrenska Universitetssjukhuset i
Göteborg. Verksamhet finns även i Oslo, Köpenhamn och Helsingfors med lägre volym
än den i Göteborg.
En enig sakkunniggrupp föreslår att denna typ av behandling endast ges vid en
vårdenhet i landet. En nationell MDK anses f.n. ej behövlig då dessa patienter
diskuteras vid regionala konferenser. Möjligen kan en nationell MDK vara av värde för
utvalda fall.
Remissförslag
Med stöd av en enig sakkunniggrupp föreslår RCC i samverkan att:






Behandling av isolerad hyperterm perfusion ges vid en enhet i landet.
Verksamheten vid den nationella vårdenheten ska utformas med stöd av
sakkunniggruppens förslag.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de
krav som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning
m.m.
Verksamheten vid den nationella vårdenheten ska etablera samverkan med
någon eller några av övriga nordiska enheter.
Nationell MDK ska övervägas vid definierade situationer.
Ansvar för nationell MDK utgår från en nationell vårdenhet.
6
4. Remissförslag – Cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal
kemoterapi för behandling av cancer i bukhinnan
Cytoreduktiv kirurgi kombinerad med varm cellgiftsbehandling i bukhålan
(CRS/HIPEC) används sedan flera år för behandling av patienter med spridd cancer i
bukhinnan, vanligtvis från tjock- och ändtarmscancer men även vid några andra
sällsynta tillstånd som pseudomyxoma peritonei och bukmesoteliom.
F.n. beräknas ca 150 patienter årligen vara aktuella för behandlingen. Under de närmaste
åren beräknas antalet öka. Ökningstakten är svårbedömd, 30 % under en treårsperiod
anges som en tänkbar ökningstakt.
Behandlingen är komplicerad och resurskrävande. Flera olika kompetenser krävs,
operationen är långvarig och efterföljs av ett par dygns intensivvård. Behandlingen
utförs i dagsläget vid fyra universitetssjukhus, Akademiska sjukhuset, Uppsala,
Karolinska sjukhuset, Stockholm, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg samt
Skånes Universitetssjukhus, Malmö. En nationell MDK är redan införd med deltagande
av dessa fyra enheter samt även en enhet från Nederländerna.
Det vetenskapliga underlaget för värdering av behandlingseffekt är svagt då
kontrollerade jämförande studier i stort sett saknas. Det finns dock flera okontrollerade
studier som samstämmigt uppvisar möjlighet till långtidsöverlevnad. Vid noggrann
selektion av patienter kan sannolikt en relativt hög andel uppnå långtidsöverlevnad och i
enstaka fall bot, där andra behandlingsalternativ är palliativa.
Av sakkunnigrapporten framgår att gruppen diskuterat flera alternativ, 2, 3 eller 4 enheter i landet. Sakkunniggruppen bedömer att 3 nationella enheter skulle räcka för nu
aktuella volymer. Dock bedömer gruppen att dessa enheter inte klarar en volymökning
med tanke på aktuell kapacitet vid universitetssjukhusen. Gruppen föreslår därför fyra
nationella vårdenheter.
Inför formulerande av remissförslag har antalet enheter varit föremål för ytterligare
diskussion i den nationella arbetsgruppen och i RCC i samverkan. RCC i samverkan
bedömer att nuvarande resursbrist inte kan motivera att denna resurskrävande
verksamhet med nödvändighet bedrivs vid fyra enheter. Det kan finnas ett värde i färre
enheter med högre volym.
Remissförslag
Med utgångspunkt från denna värdering av sakkunnigutlåtandet föreslår RCC i
samverkan att:






CRS/HIPEC behandling ges vid 2 – 4 nationella vårdenheter i landet.
Det slutliga antalet fastställs efter bedömning av inkomna ansökningar.
Verksamheten vid de nationella vårdenheterna ska utformas med stöd av
sakkunniggruppens förslag.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de
krav som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning
mm.
Nationell MDK ska finnas.
Ansvar för nationell MDK utgår från en nationell vårdenhet.
7
5. Remissförslag sarkom
Sarkom är ovanliga, maligna tumörer som utgår från kroppens stödjevävnader och utgör
ca 1 % av all cancer, totalt ca 700 nya fall årligen i landet. Sarkom kan uppträda på
många olika ställen i kroppen men är vanligast antingen i muskulatur och skelett eller i
anslutning till bukhålan. Dessa två huvudgrupper handläggs behandlingsmässigt av olika
kirurgiska specialiteter varför två sakkunniggrupper har bedömt sarkomområdet, en för
muskulo-skelettala sarkom och en för buksarkom.
Gemensamt för bägge sakkunniggruppernas bedömningar är att tumörerna är ovanliga
och består av ett stort antal undergrupper. Diagnostiken är ofta komplicerad och kräver
stor erfarenhet såväl vid provtagning som vid analys. Behandlingen är ofta multimodal
med såväl kirurgi, strålbehandling och medicinsk behandling/cytostatika. Det är av stor
betydelse för prognosen att behandlingen planeras och genomförs på ett optimalt sätt.
Nationell och internationell konsensus föreligger om att detta kräver handläggning vid
ett sarkomcentrum med stor erfarenhet och kunskap. Sedan 1980-talet finns en regional
centralisering av denna process med fem etablerade regionala sarkomcentrum i landet
med tydliga riktlinjer för remittering.
Vid sarkomcentrum handläggs såväl muskulo-skelettala sarkom som buksarkom.
Sakkunniggrupperna bedömer gemensamt att vid ett komplett regionalt sarkomcentrum
bör följande kompetenser finnas:
-
Sarkomonkologisk kompetens omfattande radioterapi, cytostatika och annan medicinsk
behandling – såväl för vuxna patienter som för barn
Diagnostisk kompetens i form av sarkompatologisk kompetens inkluderande tillgång till
klinisk genetik
Röntgendiagnostisk kompetens avseende skelett- och mjukdelstumörer, buktumörer,
thoraxtumörer och huvud/halstumörer, tillgång till CT, MR och PET-kamera
Ortopedisk tumörkirurgi
Bukkirurgisk kompetens avseende den typ av tumörer som kan bli aktuella att operera
vid det aktuella centret
Thoraxkirurgisk kompetens.
Om någon av dessa kompetenser saknas vid det stationära sarkomcentret bör det finnas
lätt tillgängligt på rimligt avstånd.
Vid sarkomcentrum finns en regional MDK och sakkunniggruppernas uppfattning är att
en nationell MDK inte är nödvändig i dagsläget, däremot finns behov av interregionala
MDK och/eller nätverksbaserade diskussioner i speciellt komplicerade situationer.
8
5.1. Remissförslag muskulo-skelettala sarkom
Ca 370 patienter i landet drabbas årligen av muskulo-skelettala sarkom, där ca en
tredjedel utgörs av skelettsarkom.
Uppsala/Örebroregionen har inget sarkomcentrum men bedriver medicinsk/onkologisk
verksamhet samt strålbehandling. Den onkologiska handläggningen av regionens
patienter sker i samråd med sarkomcentrum i Stockholm som i huvudsak ansvarar för
diagnostik och kirurgisk behandling av sarkompatienter från Uppsala/Örebro-regionen.
Det finns ett samarbete mellan de fem sarkomcentrumen och Umeå och Linköping
skickar t.ex. en del patienter till Stockholm för kirurgisk behandling.
Sakkunniggruppen förordar att nuvarande fem regionala sarkomcentrum behålls men att
betydligt fler ovanliga fall och komplicerade behandlingar diskuteras i interregionala
MDK och därefter vid behov remitteras till ett centrum med större erfarenhet och
vårdvolym. En nationell nivåstrukturering av onkologisk behandling ter sig inte realistisk
men avancerade behandlingar bör koncentreras till universitetsklinik.
RCC i samverkan har bett sakkunniggruppen om komplettering i form av svar på ett
antal givna frågor. Dessa frågor och svar finns adderade till det bilagda
sakkunnigutlåtandet, bilaga 7.
Remissförslag
Baserat på sakkunnigutlåtandet med komplettering föreslår RCC i samverkan att:








De fem regionala centrum för diagnostik och behandling av sarkom som idag
finns behålls med tydliga riktlinjer för regional samverkan och ansvarsfördelning
inom regionen. Vid ett komplett regionalt sarkomcentrum bör finnas tillgång till
definierade kompetenser i enlighet med sakkunniggruppernas förslag. Dessa
enheter har ansvar för all diagnostik och behandling som utförs inom den egna
regionen och ansvarar för regional MDK.
Den regionala enheten i Stockholm ansvarar även för patienter från UppsalaÖrebroregionen. Denna samverkan ska vara baserad på tydliga
överenskommelser om ansvar och rutiner för samverkan.
För samverkan inom Uppsala-Örebroregionen upprättas en sammanhållen
regional organisation som handlägger de onkologiska behandlingar som sker
inom regionen.
Högst tre av de fem regionala enheterna föreslås för ett nationellt uppdrag
utöver det regionala uppdraget.
Ett nationellt uppdrag innebär att vårdenheten erbjuder avancerad diagnostik
och behandling där det med hänsyn till volym och/eller komplexitet finns behov
av koncentration till färre enheter än fem. Exempelvis kan detta gälla:
högmaligna/intermuskulära sarkom, Ewingsarkom och skelett- och
mjukdelssarkom i kotpelare och bäcken.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de
krav som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning
mm.
De nationella vårdenheterna bör, med hänsyn till den låga förekomsten av vissa
diagnoser och behandlingar, vara profilerade inom olika områden.
En nationell MDK införs vid definierade situationer, ansvaret för nationell MDK
har de nationella vårdenheterna.
9
5.2. Remissförslag buksarkom
Totalt registreras årligen ca 300 fall av mjukdelssarkom i Sverige. Av dessa är ca 50
retroperitoneala sarkom (RPS)som är belägna bakom bukhålan. Därtill kommer årligen
ca 120 – 150 fall av GIST (Gastro-Intestinal StromacellsTumör) varav ca 100 fall blir
aktuella för kirurgi. Utöver detta finns ett fåtal mera ovanliga sarkom, t ex s.k. nonGIST buksarkom, 5 – 10/år. Inklusive operationer för återfall handlar antalet
operationer av dessa sarkom om 150 – 200 operationer årligen. Pålitliga data från
kvalitetsregister finns inte varför talen utgör uppskattningar.
För RPS och non-GIST buksarkom gäller idag att hela behandlingen är centraliserad till
de fem sarkomcentrumen. Stockholm svarar för den kirurgiska behandlingen av
patienter från Uppsala-Örebro regionen och på senare tid även från Norra regionen.
Operationer för GIST sker vid sarkomcentrum men ett inte obetydligt antal patienter
med GIST opereras även inom länssjukvården. Det exakta antalet är svårbedömt på
grund av avsaknad av registrering.
För onkologisk behandling tillämpar Uppsala-Örebroregionen en nätverksmodell där
behandlingsbeslut tas centraliserat medan behandlingar även ges på länssjukhusnivå.
Uppsala/Örebroregionen har inget sarkomcentrum men bedriver medicinsk/onkologisk
verksamhet samt strålbehandling. Inom sakkunniggruppen förelåg en oenighet om
huruvida denna organisation kan anses vara ett fullgott alternativ till en centralisering av
onkologisk behandling till ett enda sjukhus i regionen. Även inom andra regioner
bedrivs den onkologiska behandlingen av GIST i flera fall på länssjukhusnivå.
En enig sakkunniggrupp föreslår att kirurgisk behandling av RPS lokaliseras till tre
nationella centra i landet. En majoritet inom sakkunniggruppen rekommenderar att
större och/eller komplicerade fall av GIST och non-GIST buksarkom bör övervägas för
remiss till nationella centra. Majoriteten i sakkunniggruppen anser inte att det är
realistiskt att patienter med mindre GIST behöver opereras vid ett nationellt centrum,
däremot ska misstanke om GIST föranleda remiss till ett regionalt sarkomcentrum där
den kirurgiska behandlingen bör utföras för de patienter som inte uppfyller kriterier för
remiss till ett nationellt centrum.
En nationell nivåstrukturering av onkologisk behandling ter sig inte realistisk.
Samtliga patienter ska diskuteras vid regionala MDK vid varje sarkomcentrum.
Sakkunniggruppen bedömer inte att det finns ett behov av nationell MDK då det
förutsätts att de få patienter det rör sig om kan diskuteras per telefon med
inremitterande enhet.
RCC i samverkan har bett sakkunniggruppen om komplettering i form av svar på ett
antal givna frågor. Dessa frågor och svar finns adderade till det bilagda
sakkunnigutlåtandet, bilaga 8.
Remissförslag
Baserat på sakkunnigutlåtandet med komplettering föreslår RCC i samverkan att:

De fem regionala centrum för diagnostik och behandling av sarkom som idag
finns behålls med tydliga riktlinjer för regional samverkan och ansvarsfördelning
inom regionen. Vid ett komplett regionalt sarkomcentrum finns tillgång till
10







definierade kompetenser i enlighet med sakkunniggruppernas förslag. Dessa
enheter har ansvar för all diagnostik och behandling som utförs inom den egna
regionen och ansvarar för regional MDK.
Det regionala sarkomcentrumet i Stockholm ansvarar även för delar av den
kirurgiska behandlingen för patienter från Uppsala- Örebroregionen. Denna
samverkan ska vara baserad på tydliga överenskommelser om ansvar och rutiner
för samverkan.
För samverkan inom Uppsala-Örebroregionen upprättas en sammanhållen
regional organisation för de kirurgiska och/eller onkologiska behandlingar
som sker inom regionen.
Högst tre av de fem regionala enheterna föreslås för ett nationellt uppdrag
utöver det regionala uppdraget.
Ett nationellt uppdrag avseende buksarkom innebär att vårdenheten erbjuder
avancerad diagnostik och behandling där det med hänsyn till volym och/eller
komplexitet finns behov av koncentration till färre enheter än fem. Detta gäller
kirurgisk behandling av RPS, non-GIST buksarkom samt GIST i enlighet med
sakkunniggruppens förslag.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de
krav som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning
mm.
De nationella vårdenheterna bör, med hänsyn till den låga förekomsten av vissa
diagnoser och behandlingar, vara profilerade inom olika områden.
En nationell MDK införs vid definierade situationer, ansvaret för nationell MDK
har de nationella vårdenheterna.
6. Remissförslag kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och övre
magmunscancer
RCC i samverkan beslöt 2012 att utreda förutsättningarna för nationell nivåstrukturering
av kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och övre magmunscancer. Ett underlag togs
fram 2013 av styrgruppen för nationella kvalitetsregistret för esofagus- ventrikelcancer
(NREV). Arbetet var ett av tre pilotprojekt som finns redovisade i SKLs rapport 2013.
Enighet kunde inte nås avseende förslag om antal nationella vårdenheter vilket under
2014 föranledde ytterligare dialog mellan RCC i samverkan och sakkunniggruppen. RCC
i samverkan har under 2015 i dialog med styrgruppen för NREV reviderat och
uppdaterat den ursprungliga rapporten med mer aktuella data från kvalitetsregistret.
RCC i samverkan har utifrån bilagda, reviderade underlag formulerat detta förslag till
remiss.
Ca 650 patienter drabbas årligen av cancer i matstrupe eller övre magmun. Ofta
upptäcks sjukdomen i sent stadium då den inte längre kan botas och vården blir
palliativ. Årligen blir 220 – 240 patienter aktuella för botande behandling som omfattar
kirurgi, ofta i kombination med strålbehandling och kemoterapi.
Behandlingen är komplicerad och resurskrävande. Den kräver en mycket hög
kompetens inom ett flertal specialiteter för att vårdinsatserna före, under och efter
kirurgin ska bli optimala. Komplikationsfrekvensen efter kirurgi är hög (28 procent) och
11
5 procent av patienterna dör i samband med operation. Sakkunniggruppens målsättning
är att halvera dessa tal.
Antalet sjukhus i landet som bedriver kirurgisk behandling har successivt minskat under
det senaste decenniet, från 29 sjukhus 2007 till 12 sjukhus 2013. Under perioden 2009 –
2013 genomförde tre sjukhus i genomsnitt fler än 20 operationer per år, 2 sjukhus
genomförde fler än 10 operationer medan 21 sjukhus utförde färre än 10 sådana
operationer årligen.
Sakkunniggruppens gemensamma bedömning är att:
1.
Det finns ett klart samband mellan operationsvolym och resultat.
2.
Behandling av matstrupscancer och cancer vid magmunnen med botande (kurativt)
syfte kräver en optimal kirurgisk och onkologisk handläggning.
3.
Den onkologiska behandlingen vid dessa sjukdomar ska genomföras inom respektive
sjukvårdsregion.
4.
Det finns behov av en nationell multidisciplinär konferens för matstrupscancer.
5.
De sjukhus där den kirurgiska behandlingen utförs ska ha ansvar för denna nationella
konferens.
6.
De vårdgivare som genomför kirurgisk och/eller onkologisk behandling har ansvar för
registrering i nationellt kvalitetsregister.
7.
Om det vid utvärdering visar sig att resultatmålen för botande behandling inte uppnås
ska den nationella nivåstruktureringen omprövas.
Sakkunniggruppen har inte kunnat enas om till hur många vårdgivare operation i
botande syfte ska koncentreras. Inför formulerande av remissförslag har antalet enheter
varit föremål för ytterligare diskussion i den nationella arbetsgruppen och i RCC i
samverkan.
Remissförslag
Med utgångspunkt från ovanstående föreslår RCC i samverkan att:





Kurativt syftande kirurgi utförs vid 4 nationella vårdenheter i landet.
Verksamheten vid de nationella vårdenheterna ska utformas med stöd av
sakkunniggruppens förslag.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de
krav som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning
mm.
Nationell MDK ska finnas.
Ansvar för nationell MDK utgår från en nationell vårdenhet.
12
Del 2 – Utformning av remissvar
Regionala cancercentrum i samverkan önskar huvudmännens synpunkter senast den 30
oktober 2015. Sammanlagt omfattar remissen sju olika områden och förslag.
Remissvaren måste behandla varje område för sig och för varje område önskas svar på
nedanstående frågor. Om möjligt är det en fördel om landsting/regioner inom en
sjukvårdsregion avger ett gemensamt svar. I annat fall emotses svar från varje
landsting/region.
1. Stödjer ni det ovan beskrivna förslaget avseende antal nationella vårdenheter?
Om ni ej stödjer förslaget, motivera svaret.
2. Har någon av sjukvårdshuvudmännen i regionen intresse att åta sig ett nationellt
vårdansvar inom området? Om så är fallet, avser sjukvårdsregionens ingående
landsting att remittera patienter till aktuell vårdenhet?
3. Om ni inte avser att åta er ett nationellt vårdansvar inom er region, och har
specifika önskemål om vilka vårdgivare som bör ha ett sådant ansvar, ange dessa
och motivera svaret.
4. Om ni vill ta ett nationellt vårdansvar ska ansökan enligt bilagd mall inlämnas
samtidigt med remissvaret, bilaga 2. En ansökan krävs för varje område med
undantag för sarkom där ansökan kan omfatta bägge grupperna eller endera. Det
behöver tydligt formuleras i ansökan om ansökan avser båda grupperna eller
enbart en grupp.
5. Vilka konsekvenser blir det för huvudmännens vårdverksamheter i
sjukvårdsregionen om det nationella vårduppdraget läggs inom en annan
sjukvårdsregion?
6. Hur avser ni att hålla ihop patientens vårdprocess om ni har det nationella
vårdansvaret? Och hur avser ni att hålla ihop processen om ni inte har det
ansvaret i er region?
7. Vilka praktiska konsekvenser för patienter och närstående ser ni av en nationell
koncentration av den aktuella vårdinsatsen?
13
Bilagor
1. Underlag för remissvar
2. Mall för ansökan om nationellt centrum/nationell vårdenhet inom cancervården
3. Sakkunnigutlåtande analcancer
4. Sakkunnigutlåtande vulvacancer
5. Sakkunnigutlåtande isolerad hyperterm perfusion
6. Sakkunnigutlåtande cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal kemoterapi för
behandling av cancer i bukhinnan
7. Sakkunnigutlåtande muskulo-skelettala sarkom
8. Sakkunnigutlåtande buksarkom
9. Underlag kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och övre magmunscancer
Regionala cancercentrum i samverkan – landstingens och regionernas nationella samverkan inom cancervården
Sveriges Kommuner och Landsting | 118 82 Stockholm
[email protected] | www.cancercentrum.se
14
Bilaga 1
1. Remissunderlag – Analcancer






Radiokemoterapi ges vid fyra nationella vårdenheter i landet.
Salvagekirurgi utförs vid två nationella vårdenheter i landet.
Verksamheten vid de nationella vårdenheterna ska utformas med stöd av
sakkunniggruppens förslag.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de
krav som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning
mm.
Nationell MDK införs vid definierade situationer.
Ansvar för nationell MDK utgår från en nationell vårdenhet.
1. Stödjer ni det ovan beskrivna förslaget avseende antal nationella vårdenheter?
Om ni ej stödjer förslaget, motivera svaret.
2. Har någon av sjukvårdshuvudmännen i regionen intresse att åta sig ett nationellt
vårdansvar inom området? Om så är fallet, avser sjukvårdsregionens ingående landsting
att remittera patienter till aktuell vårdenhet?
3. Om ni inte avser att åta er ett nationellt vårdansvar inom er region, och har specifika
önskemål om vilka vårdgivare som bör ha ett sådant ansvar, ange dessa och motivera
svaret.
4. Om ni vill ta ett nationellt vårdansvar ska ansökan enligt bilagd mall inlämnas samtidigt
med remissvaret, bilaga 2.
5. Vilka konsekvenser blir det för huvudmännens vårdverksamheter i sjukvårdsregionen om
det nationella vårduppdraget läggs inom en annan sjukvårdsregion?
6. Hur avser ni att hålla ihop patientens vårdprocess om ni har det nationella vårdansvaret?
Och hur avser ni att hålla ihop processen om ni inte har det ansvaret i er region?
7. Vilka praktiska konsekvenser för patienter och närstående ser ni av en nationell
koncentration av den aktuella vårdinsatsen?
15
2. Remissunderlag – Vulvacancer





Behandling av vulvacancer ges vid minst 3 men högst 4 nationella vårdenheter i
landet.
Verksamheten vid de nationella vårdenheterna ska utformas med stöd av
sakkunniggruppens förslag.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de
krav som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning
mm.
Nationell MDK införs vid definierade situationer.
Ansvar för nationell MDK utgår från en nationell vårdenhet.
1. Stödjer ni det ovan beskrivna förslaget avseende antal nationella vårdenheter?
Om ni ej stödjer förslaget, motivera svaret.
2. Har någon av sjukvårdshuvudmännen i regionen intresse att åta sig ett nationellt
vårdansvar inom området? Om så är fallet, avser sjukvårdsregionens ingående landsting
att remittera patienter till aktuell vårdenhet?
3. Om ni inte avser att åta er ett nationellt vårdansvar inom er region, och har specifika
önskemål om vilka vårdgivare som bör ha ett sådant ansvar, ange dessa och motivera
svaret.
4. Om ni vill ta ett nationellt vårdansvar ska ansökan enligt bilagd mall inlämnas samtidigt
med remissvaret, bilaga 2.
5. Vilka konsekvenser blir det för huvudmännens vårdverksamheter i sjukvårdsregionen om
det nationella vårduppdraget läggs inom en annan sjukvårdsregion?
6. Hur avser ni att hålla ihop patientens vårdprocess om ni har det nationella vårdansvaret?
Och hur avser ni att hålla ihop processen om ni inte har det ansvaret i er region?
7. Vilka praktiska konsekvenser för patienter och närstående ser ni av en nationell
koncentration av den aktuella vårdinsatsen?
16
3. Remissunderlag – Isolerad hyperterm perfusion






Behandling av isolerad hyperterm perfusion ges vid en enhet i landet.
Verksamheten vid den nationella vårdenheten ska utformas med stöd av
sakkunniggruppens förslag.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de
krav som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning
mm.
Verksamheten vid den nationella vårdenheten ska etablera samverkan med
någon eller några av övriga nordiska enheter.
Nationell MDK ska övervägas vid definierade situationer.
Ansvar för nationell MDK utgår från en nationell vårdenhet.
1. Stödjer ni det ovan beskrivna förslaget avseende antal nationella vårdenheter?
Om ni ej stödjer förslaget, motivera svaret.
2. Har någon av sjukvårdshuvudmännen i regionen intresse att åta sig ett nationellt
vårdansvar inom området? Om så är fallet, avser sjukvårdsregionens ingående landsting
att remittera patienter till aktuell vårdenhet?
3. Om ni inte avser att åta er ett nationellt vårdansvar inom er region, och har specifika
önskemål om vilka vårdgivare som bör ha ett sådant ansvar, ange dessa och motivera
svaret.
4. Om ni vill ta ett nationellt vårdansvar ska ansökan enligt bilagd mall inlämnas samtidigt
med remissvaret, bilaga 2.
5. Vilka konsekvenser blir det för huvudmännens vårdverksamheter i sjukvårdsregionen
om det nationella vårduppdraget läggs inom en annan sjukvårdsregion?
6. Hur avser ni att hålla ihop patientens vårdprocess om ni har det nationella
vårdansvaret? Och hur avser ni att hålla ihop processen om ni inte har det ansvaret i er
region?
7. Vilka praktiska konsekvenser för patienter och närstående ser ni av en nationell
koncentration av den aktuella vårdinsatsen?
17
4. Remissunderlag – Cytoreduktiv kirurgi med intraperitoneal
kemoterapi för behandling av cancer i bukhinnan






CRS/HIPEC behandling ges vid 2 – 4 nationella vårdenheter i landet.
Det slutliga antalet fastställs efter bedömning av inkomna ansökningar.
Verksamheten vid de nationella vårdenheterna ska utformas med stöd av
sakkunniggruppens förslag.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de
krav som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning
mm.
Nationell MDK ska finnas.
Ansvar för nationell MDK utgår från en nationell vårdenhet.
1. Stödjer ni det ovan beskrivna förslaget avseende antal nationella vårdenheter?
Om ni ej stödjer förslaget, motivera svaret.
2. Har någon av sjukvårdshuvudmännen i regionen intresse att åta sig ett nationellt
vårdansvar inom området? Om så är fallet, avser sjukvårdsregionens ingående landsting
att remittera patienter till aktuell vårdenhet?
3. Om ni inte avser att åta er ett nationellt vårdansvar inom er region, och har specifika
önskemål om vilka vårdgivare som bör ha ett sådant ansvar, ange dessa och motivera
svaret.
4. Om ni vill ta ett nationellt vårdansvar ska ansökan enligt bilagd mall inlämnas samtidigt
med remissvaret, bilaga 2.
5. Vilka konsekvenser blir det för huvudmännens vårdverksamheter i sjukvårdsregionen
om det nationella vårduppdraget läggs inom en annan sjukvårdsregion?
6. Hur avser ni att hålla ihop patientens vårdprocess om ni har det nationella
vårdansvaret? Och hur avser ni att hålla ihop processen om ni inte har det ansvaret i er
region?
7. Vilka praktiska konsekvenser för patienter och närstående ser ni av en nationell
koncentration av den aktuella vårdinsatsen?
18
5. Remissunderlag – Muskulo-skelettala sarkom





Högst tre av de fem regionala enheterna föreslås för ett nationellt uppdrag utöver det
regionala uppdraget.
Ett nationellt uppdrag innebär att vårdenheten erbjuder avancerad diagnostik och
behandling där det med hänsyn till volym och/eller komplexitet finns behov av
koncentration till färre enheter än fem. Exempelvis kan detta gälla:
högmaligna/intermuskulära sarkom, Ewingsarkom och skelett- och mjukdelssarkom i
kotpelare och bäcken.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de krav
som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning mm.
De nationella vårdenheterna bör, med hänsyn till den låga förekomsten av vissa
diagnoser och behandlingar, vara profilerade inom olika områden.
En nationell MDK införs vid definierade situationer, ansvaret för nationell MDK har de
nationella vårdenheterna.
1. Stödjer ni det ovan beskrivna förslaget avseende antal nationella vårdenheter?
Om ni ej stödjer förslaget, motivera svaret.
2. Har någon av sjukvårdshuvudmännen i regionen intresse att åta sig ett nationellt
vårdansvar inom området? Om så är fallet, avser sjukvårdsregionens ingående landsting
att remittera patienter till aktuell vårdenhet?
3. Om ni inte avser att åta er ett nationellt vårdansvar inom er region, och har specifika
önskemål om vilka vårdgivare som bör ha ett sådant ansvar, ange dessa och motivera
svaret.
4. Om ni vill ta ett nationellt vårdansvar ska ansökan enligt bilagd mall inlämnas samtidigt
med remissvaret, bilaga 2. En ansökan krävs för varje område med undantag för sarkom
där ansökan kan omfatta bägge grupperna eller endera. Det behöver tydligt formuleras i
ansökan om ansökan avser båda grupperna eller enbart en grupp.
5. Vilka konsekvenser blir det för huvudmännens vårdverksamheter i sjukvårdsregionen
om det nationella vårduppdraget läggs inom en annan sjukvårdsregion?
6. Hur avser ni att hålla ihop patientens vårdprocess om ni har det nationella
vårdansvaret? Och hur avser ni att hålla ihop processen om ni inte har det ansvaret i er
region?
7. Vilka praktiska konsekvenser för patienter och närstående ser ni av en nationell
koncentration av den aktuella vårdinsatsen?
19
6. Remissunderlag – Buksarkom





Högst tre av de fem regionala enheterna föreslås för ett nationellt uppdrag
utöver det regionala uppdraget.
Ett nationellt uppdrag avseende buksarkom innebär att vårdenheten erbjuder
avancerad diagnostik och behandling där det med hänsyn till volym och/eller
komplexitet finns behov av koncentration till färre enheter än fem. Detta gäller
kirurgisk behandling av RPS, non-GIST buksarkom samt GIST i enlighet med
sakkunniggruppens förslag.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de
krav som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning
mm.
De nationella vårdenheterna bör, med hänsyn till den låga förekomsten av vissa
diagnoser och behandlingar, vara profilerade inom olika områden.
En nationell MDK införs vid definierade situationer, ansvaret för nationell MDK
har de nationella vårdenheterna.
1. Stödjer ni det ovan beskrivna förslaget avseende antal nationella vårdenheter?
Om ni ej stödjer förslaget, motivera svaret.
2. Har någon av sjukvårdshuvudmännen i regionen intresse att åta sig ett nationellt
vårdansvar inom området? Om så är fallet, avser sjukvårdsregionens ingående landsting
att remittera patienter till aktuell vårdenhet?
3. Om ni inte avser att åta er ett nationellt vårdansvar inom er region, och har specifika
önskemål om vilka vårdgivare som bör ha ett sådant ansvar, ange dessa och motivera
svaret.
4. Om ni vill ta ett nationellt vårdansvar ska ansökan enligt bilagd mall inlämnas samtidigt
med remissvaret, bilaga 2. En ansökan krävs för varje område med undantag för sarkom
där ansökan kan omfatta bägge grupperna eller endera. Det behöver tydligt formuleras i
ansökan om ansökan avser båda grupperna eller enbart en grupp.
5. Vilka konsekvenser blir det för huvudmännens vårdverksamheter i sjukvårdsregionen
om det nationella vårduppdraget läggs inom en annan sjukvårdsregion?
6. Hur avser ni att hålla ihop patientens vårdprocess om ni har det nationella
vårdansvaret? Och hur avser ni att hålla ihop processen om ni inte har det ansvaret i er
region?
7. Vilka praktiska konsekvenser för patienter och närstående ser ni av en nationell
koncentration av den aktuella vårdinsatsen?
20
7. Remissunderlag – kurativt syftande kirurgi vid matstrups- och övre
magmunscancer





Kurativt syftande kirurgi utförs vid 4 nationella vårdenheter i landet.
Verksamheten vid de nationella vårdenheterna ska utformas med stöd av
sakkunniggruppens förslag.
Ett uppdrag för en nationell vårdenhet baseras på ansökan och ska uppfylla de
krav som ställs på nationella enheter avseende utveckling, utbildning, forskning
mm.
Nationell MDK ska finnas.
Ansvar för nationell MDK utgår från en nationell vårdenhet.
1. Stödjer ni det ovan beskrivna förslaget avseende antal nationella vårdenheter?
Om ni ej stödjer förslaget, motivera svaret.
2. Har någon av sjukvårdshuvudmännen i regionen intresse att åta sig ett nationellt
vårdansvar inom området? Om så är fallet, avser sjukvårdsregionens ingående landsting
att remittera patienter till aktuell vårdenhet?
3. Om ni inte avser att åta er ett nationellt vårdansvar inom er region, och har specifika
önskemål om vilka vårdgivare som bör ha ett sådant ansvar, ange dessa och motivera
svaret.
4. Om ni vill ta ett nationellt vårdansvar ska ansökan enligt bilagd mall inlämnas samtidigt
med remissvaret, bilaga 2.
5. Vilka konsekvenser blir det för huvudmännens vårdverksamheter i sjukvårdsregionen
om det nationella vårduppdraget läggs inom en annan sjukvårdsregion?
6. Hur avser ni att hålla ihop patientens vårdprocess om ni har det nationella
vårdansvaret? Och hur avser ni att hålla ihop processen om ni inte har det ansvaret i er
region?
7. Vilka praktiska konsekvenser för patienter och närstående ser ni av en nationell
koncentration av den aktuella vårdinsatsen
Regionala cancercentrum i samverkan – landstingens och regionernas nationella samverkan inom cancervården
Sveriges Kommuner och Landsting | 118 82 Stockholm
[email protected] | www.cancercentrum.se
21
Reviderad 2015-06-25
Bilaga 2
Ansökan om nationellt centrum/nationell
vårdenhet inom cancervården
Nationell nivåstrukturering inom cancervården innebär att åtgärder ska genomföras på
färre än sex vårdenheter i landet. RCC i samverkan föreslår områden som kan vara
aktuella för nivåstrukturering och remissunderlag bereds av särskilda sakkunniggrupper. I
samband med remissförfarandet kan regioner och landsting ansöka om ett uppdrag som
nationellt centrum. Denna ansökan utgör det huvudsakliga underlaget för bedömning av
vilka vårdenheter som föreslås för nationellt uppdrag.
Ansökan ska följa nedanstående mall och beskriva såväl hittillsvarande verksamhet som
hur man planerar för en utökad verksamhet. Beskrivningen ska omfatta hela
vårdprocessen ur ett patientperspektiv, dvs. omfatta förloppet såväl före som efter den
del som är aktuell för nationell nivåstrukturering. Beskrivningen ska bl.a. omfatta:
samverkan med andra vårdgivare, samverkan med patient/närstående-företrädare,
utbildning, kompetensförsörjning samt forskningsaktivitet. Beslut om nationell vårdenhet
tas sedan av regioner/landsting.
1. Beskrivning av verksamhet/er som ansökan omfattar
Här preciseras vilka typer av tillstånd/åtgärder som ansökan omfattar och hur dessa
åtgärder relateras till patientens övriga process. Här ska också anges vilka vårdgivare som
förutsätts vårda patienten före och i efterförloppet. I detta avsnitt ska också beskrivas
vem som ska handlägga komplikationer samt hur och var uppföljning ska ske.
2. Nuvarande vårdvolym samt planerad utökad volym
Här preciseras vårdvolymen under de senaste tre åren samt upptagningsområde/remissvägar för aktuell verksamhet samt hur denna har utvecklats. Här anges även
den tilltänkta planeringen som utgör underlag för framtida verksamhet som nationellt
centrum. Ange även om det finns ett beräknat kapacitetstak för verksamheten.
3. Nuvarande struktur samt planerade förändringar vid ett utökat
uppdrag
Här preciseras nuvarande resurser för aktuell verksamhet samt hur dessa förväntas att
utvecklas vid framtida verksamhet som nationellt centrum.
- Fysiska resurser: lokaltillgång för mottagning, vårdplatser, patienthotell,
operationskapacitet, teknisk utrustning, bild- och funktionsdiagnostik, patologi,
utrustning för multidisciplinär konferens mm.
22
Reviderad 2015-06-25
- Personalresurser: Bemanning, kompetenser och kompetensnivå inom olika
professioner och specialiteter, utbildning, kompetensutveckling mm. Beskrivningen ska
omfatta tillgänglig kompetens/bemanning 24/7/365 dvs. inkl. nattetid, helger och
semesterperioder.
4. Nuvarande process samt planerade förändringar vid ett utökat
uppdrag
Här preciseras nuvarande vårdprocess samt planerade förändringar inför en framtida
verksamhet som nationellt centrum.
- Översiktlig beskrivning av vårdprocessen ur ett patientperspektiv från första
kontakt p.g.a. sjukdomsmisstanke till uppföljning och palliativ vård.
- Detaljerad beskrivning av den del av vårdprocessen som omfattas av det
nationella uppdraget med särskild uppmärksamhet på:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Remitteringsrutiner
Samverkan med remitterande enheter
Samverkan med övriga nationella centra
Kontaktsjuksköterskans roll
Koordinatorns roll vid standardiserade vårdförlopp(om detta är aktuellt)
Aktiva överlämningar
Arbetsfördelning mellan remitterande verksamheter och nationellt centrum
Multidisciplinär konferensverksamhet inkl. anmälningsrutiner till MDK
Kommunikation med remittenter
Patient/närståendeinformation inkl. webbaserad information
Individuell vårdplan/ Min vårdplan
Rutiner för handläggning av komplikationer, såväl tidiga (under vårdtiden) som
sena (efter avslutad vårdepisod)
Rutiner för arbete med patientsäkerhet
Rutiner vid återfall
Registrering i kvalitetsregister omfattande rutiner och ansvar för registrering
under hela processen (d.v.s. samtliga blanketter).
- Externt riktad utbildningsaktivitet, t.ex. till remittenter, patientorganisationer
m.m.
5. Nuvarande resultat samt planerade förändringar vid ett utökat
uppdrag
Här preciseras nuvarande vårdresultat samt hur dessa utvecklats över tid. Här anges även
tilltänkta behov av förändringar inför en framtida verksamhet som nationellt centrum.
-
Rutiner för resultatredovisning, källor.
Täckningsgrad i kvalitetsregister.
Utveckling av tillgänglighet och ledtider.
Medicinska kvalitetsmått med relevans för aktuell verksamhet.
23
Reviderad 2015-06-25
o
o
Uppnått behandlingsresultat: Radikalitet, sjukdomsfri överlevnad, överlevnad.
Behandlingskomplikationer efter kirurgi enligt Clavien-Dindos gradering (1-5),
oplanerad IVA-vård, oplanerad återinläggning, vårdtider.
- Utveckling av patientrapporterade mått, PROM och PREM.
- Följsamhet till vårdprogram och guidelines.
- Andel patienter diskuterade i multidisciplinär konferens per region/landsting av
inrapporterade i kvalitetsregistret.
- Deltagande i nationella och internationella vetenskapliga studier.
- Antal patienter behandlade inom ramen för kliniska studier.
- Publicerade vetenskapliga arbeten under de senaste fem åren.
6. Genomförd riskanalys
Riskanalysen ska belysa konsekvenser för verksamheten (inklusive näraliggande
verksamheter?) såväl vid ett nationellt uppdrag som vid ett uteblivet sådant uppdrag.
7. Programförklaring/checklista för presentation av verksamheten för
remitterande landsting/regioner.
Här anges hur Ni önskar presentera en kommande verksamhet för tilltänkta remittenter.
Använd uppgifterna under process ovan för att beskriva:
-
När klinik ska kontakta er, d.v.s. beskriv aktuell patient.
Hur kliniker i Sverige ska kontakta er; remiss, telefon.
Hur patienten kontaktas från er.
Kontaktsjuksköterska utses hur och när, individuell vårdplan.
Hur nationell rond ska fungera, anmälan och presentation.
Vad som skall vara gjort i utredningsväg före anmälan till rond.
Inom vilken tid efter nationell rond patienten kan påbörja behandling.
Vad som händer när patienten tas in för behandling.
Boendemöjlighet för medföljande närstående.
Rutiner vid utskrivning, återremiss? telefonkontakt? kontakt med. kontaktsjuksköterska
på hemmaplan?
Ansvar och rutiner för komplikationer.
Uppföljning, hur och var.
Ert ansvar året runt.
Regionala cancercentrum i samverkan – landstingens och regionernas nationella samverkan inom cancervården
Sveriges Kommuner och Landsting | 118 82 Stockholm
[email protected] | www.cancercentrum.se
24