Yttrande över Landstingsrevisorernas årsrapport 2014 för hälso
1 (9) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2015-06-30 Handläggare: Hälso- och sjukvårdsnämnden 2015-09-01, P 8 Tommy Sandegran HSN 1411-1489 Yttrande över Landstingsrevisorernas årsrapport 2014 för hälso- och sjukvårdsnämnden Ärendebeskrivning Landstingsrevisorerna har översänt årsrapporten 2014 till hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2015-06-30 Roller och ansvar i gränssnittet mellan vårdgivare och förvaltningen, bilaga 1 Landstingsrevisorernas årsrapport 2014 för hälso- och sjukvårdsnämnden, bilaga 2 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att till landstingsrevisorerna överlämna förvaltningens förslag till yttrande Förvaltningens motivering till förslaget Landstingsrevisorerna har i årsrapporten 2014 framfört 11 rekommendationer till hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN). Nedan redovisas svar på rekommendationerna. Revisorernas synpunkter är markerade med kursiv stil. Rekommendationer från årsrapporten 2014 1) Förvaltningsledningen bör se till att landstingets regelverk vad gäller bisysslor och jäv följs i förvaltningen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningens HR-avdelning kommer under hösten 2015 införa den process för uppföljning av bisyssla som används på landstingsstyrelsens förvaltning (LSF) samt genomföra uppföljning på samtliga medarbetare. Processen inom LSF har fungerat bra. HR-avdelningen kommer därefter att följa upp medarbetarnas bisysslor varje vår samt vid nyanställning. 2 (9) TJÄNSTEUTLÅTANDE HSN 1411-1489 2) Förvaltningsledningen bör genomföra riskanalys och kontinuitetsplanering kring nyckelfunktioner för att minska sårbarheten. I samband med verksamhetsplanering och medarbetarsamtal har varje chef ansvar att se över vilka resurser som behövs i verksamheten och vilka funktioner som är viktiga för att kunna säkerställa de uppdrag som förvaltningen/avdelningen/enheten ansvarar för. För att säkerställa basuppdraget och eliminera sårbarheten kring resurs- och personalplanering kommer förvaltningen att följa upp hanteringen av genomförda riskanalyser och kontinuitetsplanering kring nyckelfunktioner under 2015. Intern kontroll 2015 Inför att den interna kontrollplanen 2015 togs fram för HSF genomfördes en riskanalys kring resurs- och personalplanering. Nedanstående är hämtat från denna plan. Vid varje tillfälle då någon slutar sin anställning eller går på längre ledighet, till exempel föräldra- eller tjänstledighet, ska en bedömning av arbetsläget göras. Basuppdraget för hälso- och sjukvårdsnämnden är att beställa hälso- och sjukvård för befolkningen i Stockholms län. För att bibehålla hög kvalitet är det av särskild betydelse att resursplanering för avtalshandläggning och avtalsuppföljning görs vid alla förändringar. I direkt anslutning till att någon meddelar att man har för avsikt att sluta sin tjänst eller begär tjänstledighet av olika slag ska en riskbedömning genomföras. Konsekvensbeskrivning ska alltid tas fram när ersättare ej tillsätts. En mall och rutiner för detta ska tas fram. Risken elimineras genom att konsekvensbeskrivning alltid tas fram när anställd slutar sin tjänst eller går på längre ledighet samt när ersättare ej tillsätts. 3) Förvaltningsledningen bör stärka den interna styrningen och kontrollen vad gäller upphandling av konsulter och övriga tjänster. Hälso- och sjukvårdsdirektören initierade under våren 2015 ett uppdrag som innebar att en översyn av förvaltningsorganisation skulle genomföras. Översynen pågår och ett antal mål för uppdraget har satts. Ett av målen innebär en översyn av konsultanvändning i ordinarie linjeverksamhet. Konsulttjänster och övriga tjänster beskrivs enligt följande: a) IT-konsulttjänster 3 (9) TJÄNSTEUTLÅTANDE b) c) d) e) Medicinsk rådgivning (verksamhetsutveckling) Managementkonsulttjänster Administrativa tjänster Övriga konsulttjänster: • Ekonomi- och revisionstjänster • HR- och rekryteringstjänster inklusive handledning och coachning, bemanningstjänster • Legala tjänster, juridik • Övriga tjänster Översynen pågår under större delen av 2015. Den inledande fasen som slutförts i juni 2015 innehåller rekommendationer som den nya förvaltningsledningen sedan har att ta ställning till under hösten. Utifrån förvaltningsledningens ställningstagande och för att eliminera avvikelser från lagen om offentlig upphandling (LOU) vid upphandling/avrop på ramavtal/rangordning/förnyad konkurrensutsättning av konsulttjänster och övriga tjänster kommer förvaltningen att ta fram riktlinjer som på ett enkelt sätt tydliggör vad som gäller. En checklista för de olika stegen vid upphandling/avrop på ramavtal/rangordning/förnyad konkurrensutsättning ska finnas som underlag inför att verkställighetsbeslut upprättas. Informationen ska finnas på intranätet under egen rubrik för upphandling/avrop på ramavtal/rangordning/förnyad konkurrensutsättning. Som ett led i arbetet med att förbättra kunskaperna om LOU i organisationen har förvaltningen, under våren 2015, genomfört tre utbildningstillfällen, Grundkurs om LOU, Fortsättningskurs för den som har gått grundkursen samt Kurs om avrop på ramavtal och förnyad konkurrensutsättning. Totalt deltog 70 personer i utbildningarna. Under oktober 2015 kommer samma utbildningar att genomföras på nytt. 4) Förvaltningsledningen bör formalisera och dokumentera arbetet med det centrala väntetidsregistret samt viteshanteringen och tydligt definiera roller och ansvar i gränssnittet mellan vårdgivare och förvaltningen. Krav i avtalen med akutsjukhusen Akutsjukhusen har i avtalen ett tillgänglighetsansvar i linje med vårdgarantin för de specialiteter de har inom uppdraget, för de patienter som kräver sjukhusets nivå av specialistkompetens och specialistresurser. Den nuvarande modellen innebär bland annat att för varje patient som varit köställd enligt Centrala väntetidsregistret (CVR) över vårdgarantigränsen HSN 1411-1489 4 (9) TJÄNSTEUTLÅTANDE (30 dagar för besök respektive 90 dagar för behandling) utfaller en sanktion per patient och 30-dagarsperiod; 500 kronor för besök och 1000 kronor för behandling. Den tidigare modellens sanktion för bristande tillgänglighet var enligt förvaltningens bedömning otillräcklig och kompletterades därför med en tydligare sanktion. CVR har genomgått en stor genomlysning. Brister i systemet, förvaltning och arbetsprocesser har åtgärdats enligt följande: CVR-förvaltningen har haft stor omsättning på personal och otydliga rollbeskrivningar, men sedan några månader tillbaka finns en stabil förvaltning med alla roller tydligt definierade och tillsatta. Sedan våren 2014 är CVR-förvaltningen även förstärkt med en halvtidsresurs som har stor erfarenhet av väntetidsrapportering och vitesuppföljning från vårdgivarsidan. En detaljerad beskrivning av roller och ansvar i gränssnittet mellan vårdgivare och förvaltningen återfinns i separat bilaga. 5) Förvaltningsledningen bör stärka den interna kontrollen genom rutiner för tillförlitlig systematik och hantering kring vårdval. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen kommer under 2015 att vidta ett antal åtgärder som syftar till att stärka systematiken i arbetet med vårdavtal och processerna kring vårdavtal. Processbeskrivningarna utvecklas och förtydligas avseende praktiska moment såsom registrering i avtalsdatabasen ADA och diarieföring i dokument- och ärendehanteringssystemet EDIT. Utbildningsinsatser genomförs för avtalshandläggarna. Bättre verktyg för att ta ut data från ADA tas fram. För effektivare processer behövs på sikt en ökad digitalisering av avtalsprocesserna. En förstudie avseende detta arbete planeras. 6) Förvaltningsledningen bör vidta åtgärder för att stärka och implementera rutiner som styr apotekens direktfakturering i syfte att skapa mer tillförlitliga underlag. Ett projekt pågår nationellt för att säkerställa en mer stabil faktureringsprocess för landstingen. I projektet involveras de aktörer som bedriver apoteksverksamhet i Sverige, E-hälsomyndigheten, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Socialdepartementet med flera. Förvaltningen arbetar under tiden med att skapa stödlistor för att säkerställa korrekt fakturering men det är manuella kontroller som bara är en interimistisk lösning. HSN 1411-1489 5 (9) TJÄNSTEUTLÅTANDE 7) Nämnden bör säkerställa att en riskanalys i samband med avtalsuppföljningen av akutsjukhusen utvecklas och genomförs. Ett förbättringsområde är, vilket revisorerna påpekar, riskanalyser avseende avtalsuppföljning. Riskanalyser görs för närvarande i samband med ekonomiska analyser i budget och bokslut. I de kommande omställningsavtalen med akutsjukhusen där de ska ha större frihet att inom den fastställda ramen utföra vård finns än större behov av att göra riskanalyser. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen avser, inför de kommande åren, bland annat göra analyser avseende hur det kan säkerställas att de patientgrupper som är i behov av akutsjukhusens resurser får sina behov tillgodosedda och att inte sjukvårdsystemet drabbas av övervältringseffekter. 8) Förvaltningsledningen bör se till att uppföljningsarbetet av akutsjukhusens avtal utvärderas i syfte att utveckla både uppföljning och kommande sjukhusavtal. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen följer systematiskt och kontinuerligt upp såväl ekonomi, produktion, tillgänglighet, kvalitet och miljö och om ett sjukhus inte uppnår uppsatta krav och mål i avtalet, reduceras ersättningen enligt de villkor som gäller för respektive område i avtalet. En ny kompletterande uppföljning som gjorts under senare år är benchmarkingrapporter. Dessa rapporter har belyst akutmottagningar, förlossnings- kirurgi-, medicin- samt ortopediverksamheter. Syftet med den här typen av uppföljning har varit att genom jämförelser skapa incitament för ett kontinuerligt förbättringsarbete och effektivt arbetssätt hos vårdgivarna. Uppföljningarna har resulterat i ett antal förbättringsområden uppdelade på tre nivåer; kliniker, sjukhusledning samt förvaltningen. För att följa upp dessa rekommendationer har benchmarkingarbetet också innehållit en fas två som syftat till att ta följa upp vårdgivarens förbättringsåtgärder utifrån rapporternas rekommendationer. Denna så kallade fas två-uppföljning har gjorts med varje enskild vårdgivare både vad gäller akutmottagningar samt förlossningsverksamheter och planeras också för övriga verksamheter. Vid behov, då allvarligare brister misstänks, kan medicinska revisioner påkallas vilket akutsjukhusen enligt avtal måste bistå i. HSN 1411-1489 6 (9) TJÄNSTEUTLÅTANDE Verksamheten vid ett akutsjukhus innehåller en stor mängd komplexa processer och syftet med kvalitetsuppföljning inom ramen för sjukhusavtalen är att fokusera på viktiga områden samt att i avtalen kräva att vårdgivaren följer alla regler och förordningar och rapporterar till alla relevanta register. När det gäller kvalitetsindikatorer i sjukhusavtalen finns ett systematiskt arbete för framtagande och uppföljning av indikatorer. Förvaltningen leder ett nätverk med representanter från akutsjukhusen vars uppdrag är att årligen rekommendera, utveckla och implementera kvalitetsindikatorer som införs i avtalet. I val av indikatorer prioriteras sådana områden som täcker stora patientgrupper och där det finns kvalitetsskillnader i resultaten mellan sjukhusen. Förvaltningsledningen fattar beslut med avseende på antal, viktfördelning och sammansättning av de indikatorer som nätverket föreslagit. Under 2015 utökades antalet indikatorer för att förvaltningen ska kunna följa upp fler patientgrupper kopplade till målrelaterad ersättning. Målrelaterad ersättning för kvalitet har följts upp systematiskt i avtalen sedan 2006. Över tid har också resultaten förbättrats inom viktiga områden till exempel inom hjärtsjukvård och strokesjukvård. Uppföljningen avseende tillgänglighet görs månadsvis. Införandet av så kallad bonus - vitessystem i sjukhusavtalen har lett till att tillgängligheten både för besök och behandling förbättrats betydligt under åren och många köer har försvunnit. Ekonomi och produktion följs upp och analyseras månadsvis och uppföljningen är systematisk. Sjukhusets ersättning är kopplad till att produktion utförs enligt avtal. I det pågående arbetet med de så kallade omställningsavtalen med sjukhusen för perioden 2016-2019 görs en utvärdering av nuvarande uppföljningsmodell. Det analyseras i vilka former uppföljning behöver ske under de kommande åren då stora förändringar sker inom sjukvårdssystemet i Stockholm. En utgångspunkt är att viss uppföljning ska ske gemensamt mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och landstingsstyrelsens förvaltning. I det sammanhanget är det viktigt att respektive aktörs roll tydliggörs, vilket tidigare kan ha brustit och lett till det revisorerna framhållit som oklara förutsättningar under år 2015. HSN 1411-1489 7 (9) TJÄNSTEUTLÅTANDE 9) Nämnden bör försäkra sig om att egna åtaganden i ingångna avtal levereras. I arbetet med omställningsavtalen ingår även en diskussion om hur andra aktörers, utöver akutsjukhusens, åtaganden kan tydliggöras. Ett exempel är den vård som inte längre behöver utföras på akutsjukhus och som i Framtidsplanen är tänkt att utföras av vårdgivare utanför akutsjukhusen. förvaltningen måste se till att den vård, som inte längre är en del av akutsjukhusens åtagande, byggs ut i den takt och omfattning som krävs 10) Nämnden bör säkerställa att tillgänglig information vad gäller vård för asylsökande och tillståndslösa är konsekvent och tydlig så att all mottagningspersonal kan bedöma hur till exempel vårdsökande med utgånget LMA-kort ska hanteras. Svaret på den konkreta frågan i rekommendationen är att om patienten är asylsökande och saknar giltigt LMA-kort 1, borde denne betala fullt pris enligt den regionala prislistan för vården. Dock har lagen om vård för tillståndslösa gjort det svårare för vårdgivarna, då det inte går att ställa samma krav på dessa personer att bevisa sin status. Denna lag är känd bland de asylsökande och det är lätt att säga att man är tillståndslös när LMA-kortets giltighet gått ut. Migrationsverket informerar sina asylsökande om att LMA-kortet ska visas upp i kontakt med hälso- och sjukvården samt andra myndigheter som den sökande eventuellt har kontakt med. För närvarande har korten en giltighetstid på sex månader. Det är den asylsökandes ansvar att hämta ut nytt kort vid migrationsverket när det gamla kortet har upphört att gälla. På dessa kort finns telefonnummer till Migrationsverket för att ringa och kontrollera den enskilde asylsökandes status. Det finns även möjlighet för vården att ringa ansvariga handläggare på hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Förvaltningen följer de asylsökandes vård på individnivå för att i förekommande fall kunna göra återsökningar för så kallad kostnadskrävande vård. De tillståndslösa följs inte på individnivå utan enbart som grupp. Om ett utgånget LMA-kort leder till att vårdgivaren Migrationsverkets beskrivning: ”LMA-kortet visar att en person är asylsökande och har rätt att vara i landet under väntetiden”. 1 HSN 1411-1489 8 (9) TJÄNSTEUTLÅTANDE felaktigt rapporterar en person som tillståndslös betyder det att förvaltningen inte kan återsöka kostnader för dennes vård. Förvaltningen bedömer att vårdgivarna hellre ska rapportera personer som asylsökande än som tillståndslösa vid tveksamma fall. Tillräcklig information om denna fråga finns åtkomlig i Avgiftshandboken som vårdgivarna enkelt når via Vårdgivarguiden. 11) Förvaltningsledningen bör utreda återstående medel på kontot för externa projekt i syfte att avsluta och redovisa resultatet för de projekt där extern förpliktelse inte föreligger. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen kommer att fortsätta det under 2014 påbörjade arbetet att utreda konton för externa projekt och avsluta konton som inte längre är aktuella eller relevanta och resultatföra eventuella återstående medel. Grunden för vad som gäller för Hälso- och sjukvårdsförvaltningens redovisning av externa projekt är de SLL-gemensamma anvisningarna som finns i landstingets ekonomihandbok. Ekonomihandbokens anvisningar och rutiner för driftprojektredovisning kommer under 2015 att ses över. Översynen syftar bland annat till att klargöra definition av extern och intern projektredovisning. Detta är något som hälso- och sjukvårdsförvaltningen välkomnar och revisorernas granskning visar att det idag inte är enkelt att klargöra vad som är externa projekt och vad som är löpande verksamhet med helt eller delvis extern finansiering. Revisorerna menar att i den stickprovsgranskning som gjorts är 11 av projekten inte att betrakta som externa projekt. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen är av en annan uppfattning och menar att det i vissa fall kan vara oklart men att det bara är ett av projektkontona som är helt av annan art, det avser hantering av läkemedelsrabatter/viten för vårdgivarnas rekvisitionsläkemedel (det vill säga främst läkemedel som används i sjukhusens slutenvård). Dessa rabatter har inget med hälso- och sjukvårdsnämndens budget för receptläkemedel att göra utan sköts enbart av historiska skäl inom ramen för hälso- och sjukvårdsförvaltningens redovisning. Under 2015 kommer rutinerna för förmedlingen av dessa rabatter/viten till vårdgivarna att ändras. De kommer då inte bokföras på balanskonto och därmed inte längre kunna uppfattas som externa projektmedel. Det kan även noteras att tre av de projektkonton som revisorerna bedömer som ej externa projekt nu har saldo noll och kan avslutas. HSN 1411-1489 9 (9) TJÄNSTEUTLÅTANDE Sammantaget kommer hälso- och sjukvårdsförvaltningen fortsätta sitt arbete att utreda bokförda externa projektmedel i syfte att säkerställa att redovisningen är korrekt och följer landstingets redovisningsprinciper. Henrik Almkvist Tillförordnad hälso- och sjukvårdsdirektör Annika Jerhamre Tillförordnad avdelningschef HSN 1411-1489 BILAGA 1 Bilaga 1 till ärende ”Yttrande över Landstingsrevisorernas årsrapport 2014 för hälso- och sjukvårdnämnden, HSN 1411-1489. Roller och ansvar i gränssnittet mellan vårdgivare och förvaltningen Detta är en bilaga till svaret på revisorernas rekommendation om det centrala väntetidsregistret samt viteshanteringen och definition av roller och ansvar i gränssnittet mellan vårdgivare och förvaltningen. Den innehåller en detaljerad och teknisk beskrivning av roller och ansvar som de ser ut idag för användning av det centrala väntetidsregistret (CVR). Roller med ingående ansvar Här beskrivs de roller inom och utom förvaltningsobjektet, med ansvar, som behövs för att användning av CVR för väntetidsmätning ska fungera på ett bra sätt. Roller inom FO UAS (Förvaltningsobjekt uppföljning, analys och statistik) direkt kopplade till CVR Verksamhetsspecialist, • • • • • Förmedlar krav från SKL in i objektverksamheten Håller intern kodförteckning uppdaterad Förmedlar önskemål från vårdgivare och handläggare in i objektverksamheten Deltar i tester av nya funktioner, från ett verksamhetsperspektiv Leder samarbetsforum med beställaravdelningarna Objektspecialist 1, • • • • Distribuerar förändringar i koder som ska rapporteras Registrerar nya vårdgivare baserat på uppgifter från beställaravdelningarna Utgör primär kontaktperson för alla typer av frågor från vårdgivare Deltar i samarbetsforum med beställaravdelningarna Objektspecialist 2, Informerar användare i verksamheten om befintliga och planerade funktioner, inkl. hålla en utvecklingsplan uppdaterad. • • • • • • • Deltar i tester av nya journalsystem, från ett verksamhetsperspektiv Dokumenterar nya krav på funktionalitet så att de stämmer med verksamhetens behov och utgör tydligt underlag för IT-specialisten Initierar insatser från IT-specialisten och följer upp dessa Driver i tester av nya funktioner Deltar i samarbetsforum med beställaravdelningarna Ger stöd till journalsystemleverantörerna vid integration med CVR Driver i tester av nya journalsystem IT-specialist, • • • Utvecklar och förvaltar CVR inkl. webbgränssnitt på uppdrag av objektspecialist. I förvaltning ingår dokumentation enligt överenskommen dokumentförteckning Ansvarar för att uppmärksamma behov av förändringar som kan vara motiverade av teknikutveckling, brister i nuvarande konstruktion, etc Ansvarar för att uppmärksamma möjliga effektiviseringar i förvaltning av komponenten Bilaga 1 till ärende ”Yttrande över Landstingsrevisorernas årsrapport 2014 för hälso- och sjukvårdnämnden, HSN 1411-1489. • • Stödjer vid behov objektspecialisten i dennes stöd till journalsystemleverantörer och andra som behöver kompetens Deltar i regelbunden uppföljning med objektspecialsten. Roller utanför FO UAS Av sin avdelning inom HSF utsedd kontaktperson • • • Utgör kontaktperson för den del i organisationen man representerar o Förmedlar information ut i sin egen organisation o Förmedlar erfarenheter, önskemål och frågor in till FO UAS o Förmedlar den egna organisationens planer för fortsatt användning av CVR Deltar i det superanvändarmöte som regelbundet hålls om CVR där erfarenheter, nyheter och planer diskuteras. Ger stöd i sin egen organisation t.ex. vid dialog med vårdgivare i frågor som rör CVR. Lokal CVR-ambassadör med stöd från FO UAS Ansvarig för anslutning av nya vårdgivare • • Ställer krav på enskilda vårdgivare att rapportera väntetider Rapporterar nödvändiga uppgifter om nya vårdgivare till FO UAS, CVR´s objektspecialist Vårdgivare • Ställer krav på sin journalsystemleverantör om förmåga att rapportera till CVR, gäller både grundanpassning och komplettering vid utbyggd/förändrad rapportering. Om vårdgivarna önskar komma i kontakt med HSF finns nu en fungerande rutin för ärendehantering via SLL-IT servicedesk. De kan även kontakta objektspecialisten direkt via telefon och mail. Alla ärenden och problemrapporter utreds och följs upp av CVRförvaltningen. För att underlätta för vårdgivarna att kontrollera vitesunderlagen har HSF tagit fram vitesunderlag med personnummer. Vårdgivarna loggar in i CVR-portalen och får där tillgång till sitt vitesunderlag. Under 2014 åtgärdades en rad brister i CVR och under 2015 har ett kvalitetssäkringsarbete av CVR och vitesalgoritmen genomförts med hjälp av Danderyds sjukhus och Södersjukhuset. Arbetet är snart i mål och de problem som upptäckts under arbetets gång har hittills uteslutande visat sig bero på felkonfigureringar och felregistreringar hos vårdgivarna. Ny dokumentation på flera nivåer håller på att tas fram för att minska risken för felrapportering på grund av felaktigt uppsatta rapporteringssystem och felaktig inmatning av väntetidsuppgifter. Under hösten 2015 planeras även ett informationsprojekt för att minska risken för felregistreringar hos vårdgivarna. CVR-förvaltningen träffas varannan vecka och följer upp pågående förbättringsarbeten och eventuella problemrapporter. Förslag till ny funktionalitet genomgår konsekvensanalys och utvärderas alltid av CVR-förvaltningen innan beslut om införande tas. Förvaltningsprodukter För att möjliggöra leverans av objektverksamhetens resultat krävs ett antal förvaltningsprodukter. Förvaltningsverksamheten för väntetidsmätning via CVR tillhandahåller följande förvaltningsprodukter: • Statistikrapport för överlämnande till SKL Bilaga 1 till ärende ”Yttrande över Landstingsrevisorernas årsrapport 2014 för hälso- och sjukvårdnämnden, HSN 1411-1489. • • • • • Registrering av anslutna vårdgivare Webbaserad rapportgenerator för vårdgivare och handläggare inom HSF Kodförteckning som beskriver vad som ska rapporteras Releaseplaner som anger överenskommen vidareutveckling Filspecifikation som beskriver hur journalsystem ansluts till CVR BILAGA 2 ÅRSRAPPORT 2014 N Hälso- och sjukvårdsnämnden Vad gör Landstingsrevisorerna? Landstingsrevisorerna granskar den verksamhet som bedrivs av landstingets nämnder och bolagsstyrelser. Revisionsuppdraget är det största inom kommunal verksamhet. Landstingsrevisorerna omfattar både de förtroendevalda revisorerna och revisionskontoret. Att vara revisor är ett förtroendeuppdrag vars syfte är att med oberoende, saklighet och integritet främja, granska och bedöma verksamheten. Den övergripande uppgiften för revisorerna är att granska hur nämnder och styrelser tar sitt ansvar. De förtroendevalda revisorerna är fullmäktiges och ytterst medborgarnas instrument för den demokratiska kontrollen. De har därmed en viktig funktion i den lokala självstyrelsen. Ledamöter i nämnder och styrelser ansvarar inför fullmäktige för hur de själva, anställda och uppdragstagare genomför verksamheten. I ansvaret ingår att genomföra en ändamålsenlig verksamhet utifrån fullmäktiges mål, beslut och riktlinjer samt de föreskrifter som gäller för verksamheten, på ett ekonomiskt tillfredsställande sätt och med en tillräcklig intern kontroll samt att upprätta rättvisande räkenskaper. I årsrapporter för nämnder och styrelser sammanfattar revisionskontoret den granskning som genomförts under det gångna året. Verksamhetsrevisionen redovisas löpande i projektrapporter. Publikationerna finns på Landstingsrevisorernas hemsida www.sll.se/rev. De kan också beställas från revisionskontoret. Det går även att prenumerera på Landstingsrevisorernas nyhetsbrev Nytt från landstingsrevisionen genom att anmäla intresse via e-postmeddelande till [email protected]. Revisorsgrupp II 2015-04-07 Diarienummer: RK 201405-0029 Hälso- och sjukvårdsnämnden Årsrapport 2014 Hälso- och sjukvårdsnämnden Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade 2015-04-07 överlämna rapporten till hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande senast 2015-09-15. Paragrafen justerades omedelbart. Göran Hammarsjö Ordförande Landstingsrevisorerna Box 22230 104 22 Stockholm Agneta Fohlström sekreterare Telefon: 08-737 25 00 E-post: [email protected] Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Säte: Stockholm Org.nr: 23 21 00 - 0016 www.sll.se/rev RK 201410-0060 Revisionskontoret 2015-04-07 Sammanfattande bedömning – Hälso- och sjukvårdsnämnden I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Bedömning för år 2014: Tillfredsställande Inte helt tillfredsställande Otillfredsställande Tillräcklig Inte helt tillräcklig X Otillräcklig Rättvisande Inte rättvisande Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat X Intern styrning och kontroll Räkenskaper X Ekonomiskt- och verksamhetsmässigt resultat Det ekonomiska resultatet uppgår för 2014 till -193 mnkr, vilket är 193 mnkr lägre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 0,4 procent av omsättningen som uppgår till 52 033 mnkr. Resultatet har påverkats positivt med 120 mnkr, efter rättelse av en felaktig periodisering 2013 avseende statsbidragen för rehabiliteringsgarantin. Budget 2014 medgav en kostnadsökningstakt på 3,9 procent, men ökningen blev 5,0 procent. Eftersom avvikelsen mot fullmäktiges resultatkrav inte är väsentlig i förhållande till omsättningen, bedöms nämndens ekonomiska resultat ändå som tillfredsställande. Det bedöms dock som angeläget att de av nämnden planerade åtgärderna för att förstärka kostnadskontrollen och nå en ekonomi i balans genomförs under 2015. Fullmäktiges mål för verksamheten uppnås delvis. När det gäller det övergripande målet om vård i rätt tid uppnås målet för andelen patienter som ska få tid för behandling, men inte för andelen patienter som får vård hos husläkare inom fem dagar eller tid för första besök inom 30 dagar. En jämförelse visar att andelen väntande till besök under 30 dagar var 88 procent för akutsjukhusen och 55 procent för övriga vårdgivare. Fullmäktiges övergripande mål om en säker vård uppnås. Målet mäts genom förekomsten av vårdrelaterade infektioner, andelen patienter med 30 dagars återinläggningsfrekvens inom slutenvården och andelen antibiotikaförskrivning per tusen invånare. Jämfört med 2013 är antibiotikaförskrivningen oförändrad och ligger 10 procent över rikssnittet och 40 procent över det nationella målet. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget som tillfredsställande. Styrning och kontroll Revisionen har utifrån en risk- och väsentlighetsanalys genomfört granskning för att bedöma, dels nämndens interna styrning och kontroll, dels den styrning och kontroll som nämnden ansvarar för som beställare, dvs. i förhållande till vårdgivare och andra aktörer. Inom några områden har avvikelser iakttagits som enligt revisionens bedömning visar på brister i nämndens styrning och kontroll. Detta gäller framför allt hanteringen av viten, 1 RK 201410-0060 Revisionskontoret 2015-04-07 rutiner för upphandling och avtal avseende konsulter och övriga tjänster samt system och rutiner för hantering av vårdgivaravtal. När det gäller hanteringen av viten kopplade till akutsjukhusens tillgänglighet och de data som ligger till grund för dessa förekommer brister som behöver åtgärdas. Förvaltningsledningen bör bl.a. dokumentera processer och tydligt definiera ansvar och roller i gränssnittet mellan vårdgivare och förvaltningen. Enligt revisionen är det angeläget att åtgärder vidtas med anledning av de avsteg från regelverket som har iakttagits när det gäller upphandling och avtalshantering för konsulter och övriga tjänster. Revisionen bedömer vidare att nämndens system och rutiner för hantering och kontroll av vårdgivaravtal inte är tillräcklig och att det är viktigt att förvaltningsledningen utvecklar detta för att uppnå tillförlitlig systematik. Utöver ovanstående områden har revisionen iakttagit avvikelser när det gäller läkemedelsfakturor, bisysslor och jäv, uppföljningen av akutsjukhusens avtal, personal och HR, vård för asylsökande och tillståndslösa samt nämndens arbete med att skapa förutsättningar för en sammanhållen nätverkssjukvård. Även inom dessa områden bedömer revisionen att intern styrning och kontroll behöver stärkas. Vad gäller den interna kontrollen och verifieringen av läkemedelsfakturor som ligger till grund för utbetalning av ersättning till apoteken för utlämnade läkemedel bedömer revisionen att den inte är helt tillräcklig. Förvaltningsledningen bör vidta åtgärder för att stärka och implementera rutiner i syfte att skapa bättre underlag som, så långt möjligt, kan styra apotekens direktfakturering. Revisionen konstaterar att förvaltningen under året har vidtagit åtgärder för att förstärka den interna kontrollen avseende anställdas bisysslor och jäv. Det återstår dock visst arbete med att implementera de rutiner och riktlinjer som förvaltningen införde under hösten 2013 och den interna kontrollen kan därför ännu inte anses som helt tillräcklig. Revisionen noterar även att ett arbete pågår med att vidareutveckla uppföljning av akutsjukhusens avtal. Revisionen menar dock att riskanalyser i samband med planering av avtalsuppföljningen av akutsjukhusen bör genomföras, så att uppföljningsresurser kan prioriteras. Uppföljningsarbetet bör utvärderas i syfte att utveckla både uppföljnings- och avtalsarbetet. Nämnden bör dessutom försäkra sig om att egna åtaganden i ingångna avtal blir utförda. Revisionen bedömer att nämnden i huvudsak har en fungerande intern styrning och kontroll på personal-/HR-området, men att vissa åtgärder bör vidtas. Riskanalys och kontinuitetsplanering av för verksamheten kritiska nyckelfunktioner bör genomföras för att säkerställa samordning och kontinuiteten kring dessa. Asylsökande och tillståndslösa får sannolikt den vård de har rätt till enligt lagstiftningen när de väl får träffa sjuksköterska eller läkare. Nämnden bör dock säkerställa att tillgänglig information vad gäller vård för asylsökande och tillståndslösa är konsekvent och tydlig så att all mottagningspersonal kan bedöma hur t.ex. vårdsökande med utgånget LMA-kort ska hanteras. Projektgranskningar som revisionen genomfört visar på att förutsättningar för en sammanhållen nätverkssjukvård inte fullt ut finns idag, men att arbete pågår för att skapa dessa. Vad gäller administration i vården har nämnden potential att underlätta och minska vår2 RK 201410-0060 Revisionskontoret 2015-04-07 dens administrativa belastning, bl.a. genom att ta fram strategier och i högre grad samarbeta med landstingsstyrelsen kring samordning av underlag från vårdgivare. Revisionen gör sammantaget en annan bedömning av styrelsens interna styrning och kontroll för 2014 jämfört med 2013, då detta granskningsområde bedömdes tillräckligt. Den interna styrningen och kontrollen bedöms därför, utifrån den granskning som genomförts, sammantaget vara inte helt tillräcklig. Räkenskaper Årsbokslutet är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Inom balansräkningen har det gjorts en omföring (rättelse av tidigare fel) som inte har påverkat resultatet. Därutöver har en periodisering från 2013 rättats och redovisats med 120 mnkr i resultatpåverkan 2014. Denna avvikelse mot god redovisningssed bedöms dock i relation till nämndens omsättning inte ha någon väsentlig resultatpåverkan 2014. Räkenskaperna bedöms vara rättvisande. 3 INNEHÅLL 1 ÅRETS GRANSKNING .................................................................. 3 2 EKONOMISKT OCH VERKSAMHETSMÄSSIGT RESULTAT .............. 3 2.1 Ekonomiskt resultat ................................................................ 3 2.1.1 Utfall och resultat per verksamhetsområde 2014 .............. 4 2.2 Verksamhetsmässigt resultat ................................................... 8 2.2.1 Tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården............. 8 2.2.2 Högt förtroende för vården .......................................... 10 2.2.3 Personal .................................................................... 10 2.2.4 Hållbar tillväxt ............................................................ 10 2.3 Vårdkonsumtion ................................................................... 11 2.4 Uppföljning av nämndens mål och uppdrag 2014 ...................... 12 2.4.1 Kvalitetsjämförelser för samtliga vårdval på 1177 ........... 12 2.4.2 Läkemedelskostnader 2014.......................................... 12 2.4.3 Organdonationer ........................................................ 13 2.4.4 Tvångsvård och rättspsykiatrin ..................................... 14 2.4.5 Tillgången till vårdplatser ............................................ 14 2.4.6 Köpkraft .................................................................... 14 2.5 Genomförda projektgranskningar under året ............................ 15 2.5.1 Samverkan kring äldre med psykisk funktionsnedsättning 15 2.5.2 Framtidens hälso- och sjukvård – arbetet i projektet 201415 2.6 Granskningar från delrapporterings-PM 2014 ........................... 16 2.6.1 Tillgänglighet och kontinuitet i närsjukvården ................. 16 2.7 Revisionens samlade bedömning ............................................ 16 3 STYRNING OCH KONTROLL ....................................................... 17 3.1 Bisysslor och jäv................................................................... 17 3.2 Rekrytering, arbetsmiljö och nyckelfunktioner .......................... 18 3.2.1 Rekrytering ................................................................ 18 3.2.2 Arbetsmiljö ................................................................ 19 3.2.3 Nyckelfunktioner ........................................................ 19 3.3 Konsulter och övriga tjänster ................................................. 20 3.4 Process för hantering av akutsjukhusens viten för tillgänglighet . 22 3.5 Intern kontroll vad gäller vårdavtal ......................................... 22 3.6 Hanteringen av läkemedelsfakturor ......................................... 23 3.7 Jämförande granskning avtalsuppföljning vid TN och HSN.......... 24 3.7.1 Hälso- och sjukvårdsnämndens avtalsuppföljning ........... 25 3.7.2 Förvaltningens arbete med avtalsuppföljning.................. 25 3.7.3 Hur vårdgivarna uppfattar avtalsuppföljningen ............... 26 3.7.4 Skillnader och likheter mellan trafiknämnden och HSN .... 27 3.8 Granskning av vård för asylsökande och tillståndslösa ............... 28 3.8.1 Bakgrund................................................................... 28 3.8.2 Nationell utblick ......................................................... 29 3.8.3 Ideella organisationers arbete ...................................... 29 3.8.4 Information till och uppföljning av vårdgivares arbete ..... 30 3.9 Genomförda projektgranskningar under året ............................ 30 3.9.1 Förutsättningar för en sammanhållen nätverkssjukvård ... 30 3.9.2 Administration i vården ............................................... 31 3.10 Granskningar från delrapporterings-PM 2014 ........................... 31 3.10.1 Attest och behörighetshantering ................................... 31 3.10.2 Hantering av risker vid införandet av vårdval ................. 31 3.10.3 Styrning av vårdgivare med flera uppdragsgivare ........... 32 3.11 Övrigt ................................................................................. 33 3.12 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer .................. 33 3.13 Revisionens samlade bedömning ............................................ 33 1 4 RÄKENSKAPER .......................................................................... 34 4.1 Årsbokslutet inklusive årsrapport (förvaltningsberättelse) .......... 34 4.2 Räkenskaper ........................................................................ 35 4.2.1 Redovisning av förutbetalda intäkter och statsbidrag....... 35 4.3 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer .................. 35 4.4 Revisionens bedömning ......................................................... 35 Bilaga 1 Bilaga 2 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Bedömningsmål och bedömningskriterier 2 1 Årets granskning I den årliga revisionen prövas om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga revisionen omfattar granskning och bedömning inom följande områden: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Intern styrning och kontroll Räkenskaper Revisionen har utförts enligt kommunallagen, landstingets regler och anvisningar samt god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionsplanen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet. I granskningen har revisorerna biträtts av landstingets revisionskontor. Granskningen har samordnats och genomförts av granskningsansvarig Karin Eduards samt Åsa Runeström vid revisionskontoret och huvudansvarig revisor Anders Hägg m.fl. vid PwC. Utöver den rapportering som ska upprättas enligt anvisningar från landstingsstyrelsens förvaltning, har hälso- och sjukvårdsnämnden upprättat årsredovisning 2014. I denna ingår som bilaga ”Till landstingsstyrelsens förvaltning inrapporterat underlag för utarbetande av koncernbokslut: Årsbokslut enligt mall med tillhörande bilagor”. Revisionen har granskat denna inklusive dess bilagor, här benämnd årsbokslutet. 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat I detta avsnitt görs en bedömning av om nämnden uppnått fullmäktiges mål och genomfört givna uppdrag samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningen omfattar även om verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Nämnden ansvarar enligt reglementet för att utöva ledning av Stockholms läns landstings hälso- och sjukvård i enlighet med 10 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Vidare ska nämnden utöva ledning av folktandvården i enlighet med 11 § tandvårdslagen (1985:125) samt landstingets samlade insatser enligt 22 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Dessutom ska nämnden utse smittskyddsläkare enligt smittskyddslagen (2004:168) och ansvara för beslut angående samordningsförbund enligt lag (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Under nämnden fanns 2014 tre sjukvårdsutskott, tre sjukvårdsstyrelser och sex programberedningar för hälso- och sjukvårdsfrågor. 2.1 Ekonomiskt resultat Budget 2014 Bokslut 2014 Bokslut 2013 Resultaträkning (mnkr) Verksamhetens intäkter 51 488 52 033 49 820 Verksamhetens kostnader inkl. avskrivningar och finansnetto -49 721 -51 488 -52 226 Årets resultat 0 -193 99 Balansomslutning (mnkr) - 7 519 8 723 650 713 653 Årsarbetare (antal) Årets resultat uppgår till -193 mnkr, vilket är 193 mnkr lägre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 0,4 procent av omsättningen. Resultatet är 292 mnkr lägre än 2013 års utfall. 3 Intäkterna uppgår till 52 033 mnkr, vilket är 545 mnkr (1,1 procent) högre än budgeterat. Den sexprocentiga momsersättning som erhålls som statsbidrag är 136 mnkr högre än budget. Övriga intäkter är 409 mnkr högre än budget, vilket beror på ersättning för sommarsatsning inom vården (59 mnkr), intäkter från rehabiliteringsgarantin (277 mnkr), ökade intäkter för asylsökande (30 mnkr), intäkter från andra landsting för 1177/invånartjänster (18 mnkr), ersättning för lönesatsning på specialistsjuksköterskor (14 mnkr) samt ersättning för FHS programkontor (12 mnkr). Jämfört med 2013 har intäkterna ökat med 2 212 mnkr (4,4 procent). Detta beror i huvudsak på högre landstingsbidrag, men också på att redovisningsprinciperna för statsbidrag som avser rehabiliteringsgarantin har ändrats, vilket inte var klart i budgeten för 2014. Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster uppgår till 52 243 mnkr, vilket är 727 mnkr (1,4 procent) högre än budgeterat. Budget 2014 medgav en kostnadsökningstakt på 3,9 procent, ökningen blev 5,0 procent. Av budgetavvikelsen är 143 mnkr hänförbart till kostnader för somatiskt specialistvård och 139 mnkr till läkemedelskostnader öppen vård. Kostnaderna för geriatrisk vård överstiger budgeten med 104 mnkr. Budgetavvikelsen i övrigt utgörs av flera delposter, där exempelvis kostnaderna för psykiatrisk vård överstiger budgeten med 74 mnkr och kostnaderna för primärvård överstiger budgeten med 10 mnkr. För övrig vård och övrig verksamhet är kostnaderna 273 mnkr lägre än budget. Verksamhetens kostnader är 2 476 mnkr (5 procent) högre än 2013 års utfall, vilket i huvudsak beror på att kostnaderna för köpt hälso- och sjukvård ökat med ca 1 900 mnkr. Det är främst köpt slutenvård och köpt mottagningsverksamhet inkl. hembesök som står för ökningen jämfört med 2013. Nämnden prognostiserade i delårsrapporten för 2014 årets resultat till 0 mnkr. Utfallet blev dock 193 mnkr lägre än prognosen i delårsrapporten, vilket anges bero bland annat på att kostnaderna för läkemedel blev oväntat höga i december. Fram till och med november månad prognostiserades resultatet för läkemedelskostnader enligt budget, men årets resultat blev -139 mnkr, vilket främst beror på nya läkemedel mot hepatit C. Inom balansräkningen har det gjorts en omföring mellan skulder och eget kapital som uppgår till 368 mnkr. Detta är en rättelse efter att redovisningsprinciperna för statsbidrag avseende rehabiliteringsgarantin ändrades. Skuldbokförda medel för år 2013 och tidigare som inte påverkar resultatet har nu justerats. Medlen kommer efter fullmäktiges behandling av årsbokslutet att överföras från nämndens eget kapital till landstingets eget kapital centralt. Därutöver har 120 mnkr avseende en felaktig periodisering 2013, redovisats som intäkt och förbättrat resultatet 2014. Årets investeringar uppgår till 2 mnkr, att jämföra med fullmäktiges budget på 30 mnkr. Budgetavvikelsen beror på att inga investeringar är genomförda för FRAPP (Framtida IT-plattform för ambulanssjukvård) under 2014 p.g.a. att projektet är försenat. Investeringen kommer istället att genomföras under 2015 och 2016. Revisionens bedömning Sammanfattningsvis kan revisionen konstatera att fullmäktiges mål om ekonomi i balans inte har uppnåtts. Nämndens ekonomiska resultat bedöms ändå vara tillfredsställande, då avvikelsen mot fullmäktiges resultatkrav inte är väsentlig i förhållande till omsättningen. För att framöver klara en ekonomi i balans och genomförandet av framtidsplanen, är det av största vikt att nämnden fortsätter den översyn av verksamhetens kostnader som påbörjats. 2.1.1 Utfall och resultat per verksamhetsområde 2014 Den genomsnittliga kostnadsutvecklingen för alla verksamheter inom nämnden uppgår till 5,0 procent, att jämföra med budgeterat 3,9 procent. Kostnadsutvecklingen för de olika verksamhetsområdena ligger i intervallet 3,9 procent till 7,3 procent. Störst är kostnadsökningen inom äldresjukvården och primärvården. Kostnadsutvecklingen för läkemedel har ökat, att jämföra 4 med en minskning på 1,2 procent mellan 2012 och 2013. Nedan redovisas orsaker till budgetavvikelser inom respektive verksamhetsområde. Utfall och resultat per verksamhetsområde 2014, mnkr Somatisk specialistvård Intäkter Kostnader Resultat Resultat/ intäkter Kostnadsutv 2014/2013, % 23 393 -23 536 -143 -0,6 % 3,9 % Primärvård 9 132 -9 142 -10 -0,1 % 7,1 % Psykiatri 5 389 -5 463 -74 -1,4 % 4,8 % Äldresjukvård 2 623 -2 727 -104 -4,0 % 7,3 % Läkemedel 4 742 -4 881 -139 2,9 % 4,1 % Övrig sjukvård 5 785 -5 512 273 4,7 % 6,7 % 969 -965 4 0,4 % 4,8 % 52 033 -52 226 -193 0,2 % 5,0 % Tandvård Summa Somatisk specialistvård Verksamhetsområdet består av akutsjukhusvård, privata specialister som antingen har avtal eller är verksamma enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdstaxan (LoL), medicinsk service, utomlänsvård och övrigt. Den somatiska specialistvårdens andel av budgeten är cirka 45 procent (46 procent 2013), varav akutsjukhusen utgör den större delen. Resultatet -143 mnkr beror till största delen på akutsjukhusen (+75 mnkr) och de privata vårdgivarna (-215 mnkr). Den främsta förklaringen till resultatet för akutsjukhusen är att kostnaderna för förlossningar är 73 mnkr lägre än budget. Öppnandet av BB Sophia har medfört att kostnader för förlossning och neontalvård, omfördelats från akutsjukhusen till de privata vårdgivarna. För dessa förklaras -207 mnkr med kostnader utöver budget för vårdval, exklusive vårdvalen uppgår de privata vårdgivarnas underskott till -8 mnkr. Nämndens budget fastställdes innan avtalen med akutsjukhusen var klara. När huvudavtalen blev klara låg de 74 mnkr över denna. Med undantag för Karolinska och TioHundra AB har sjukhusen dock inte producerat vård upp till avtalade nivåer. För HSN innebär det att kostnaderna blev 93 mnkr lägre än avtalat. När ersättningen för sjukhusens måluppfyllelse när det gäller kvalitet, miljö och tillgänglighet räknas med, så blir den totala avvikelsen mellan budget och huvudavtal 49 mnkr. I tabellen nedan redovisas för respektive sjukhus den slutliga ersättningen i förhållande till budgeterad ersättning 2014. Akutsjukhus, mnkr Capio S:t Görans sjukhus Danderyds sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset Södersjukhuset Södertälje sjukhus S:t Eriks Ögonsjukhus TioHundra AB Summa Avtalsnivå jfrt ursprunglig budget 2014 Produktion i förhållande till avtalsnivå Kvalitetsoch miljöersättning Bonus/vite tillgänglighet Avvikelse mot budget huvud-avtal -37 6 0 -4 -35 2 59 3 3 67 -27 -47 16 0 -58 1 45 8 3 57 -1 18 0 0 17 -12 19 0 1 8 - -7 - - -7 -74 93 27 3 49 5 Primärvård Inom verksamhetsområdet finns husläkarmottagningar inkl. basal hemsjukvård, specialister i allmänmedicin verksamma på den nationella läkarvårdstaxan, husläkarjourer och närakuter, mödravårdscentraler, barnavårdscentraler, primärvårdsrehabilitering samt specialiserad sjukgymnastik. Primärvårdens andel av budgeten är cirka 18 procent (17 procent 2013). Resultatet är -10 mnkr. Kostnaderna är ca -247 mnkr högre än budget, främst p.g.a. primärvårdsrehabilitering inkl. neuroteam (-118 mnkr), husläkarverksamheten (-52 mnkr), barn och ungdomsmedicinska mottagningar (-22 mnkr) och logopeder (-38 mnkr). Intäkterna överstiger budgeten med 237 mnkr p.g.a. högre ersättning från rehabiliteringsgarantin. Psykiatri I verksamhetsområdet ingår allmänpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, beroendevård, rättspsykiatri, ätstörningsvård, privata specialister, utomlänsvård och övriga verksamheter som bl.a. består av ST-läkare och tortyrskadevård. Psykiatrins andel av budgeten är cirka 10 procent (11 procent 2013). Resultatet på -74 mnkr återfinns främst inom allmänpsykiatrin där underskottet på -92 mnkr bl.a. beror på att kostnaderna underskattades för den nya ersättningsmodellen (-35 mnkr), högre beläggning inom slutenvården (-20 mnkr), högre öppenvårdsproduktion (-15 mnkr), fler neuropsykiatriska utredningar (-11 mnkr) och högre målrelaterad ersättning än beräknat (-11 mnkr). Beroendevården visar ett överskott på 20 mnkr, vilket förklaras med färre besök och vårddygn än budgeterat samt att två nya mottagningar startat senare än beräknat. Äldresjukvård I verksamhetsområdet ingår de geriatriska klinikerna, Avancerad Sjukvård i Hemmet (ASiH) och specialiserad palliativ slutenvård. Äldresjukvårdens andel av budgeten är cirka 5 procent (jämfört med 5 procent 2013). Resultatet för verksamhetsområde Äldresjukvård är -104 mnkr. Den främsta förklaringen är ett underskott på -148 mnkr för ASiH och att underskottet för den specialiserade palliativa slutenvården är -11 mnkr. Detta kompenseras till viss del av ett överskott på 51 mnkr för den geriatriska slutenvården. Jämfört med föregående år har kostnaderna ökat med 19 procent. Mellan 2012 och 2013 var kostnadsökningen 30,4 procent. Antalet inskrivna i ASiH har fortsatt att öka under 2014 (nov 2013 1 550 inskrivna, nov 2014 1 900 inskrivna patienter), likväl som inskrivningstidens längd (92 dagar medelvårdtid 2013 mot 107 dagar 2014 per patient). Det pågår en utvärdering av ASiH som förväntades vara klar i slutet på 2014 men är försenad, vilket leder till att möjliga förändringar skjuts upp till 2016. Övrig sjukvård och övrig verksamhet Inom verksamhetsområdet finns t.ex. specialiserad rehabilitering, ambulanssjukvård, sjukresor, hjälpmedel, hälso- och sjukvårdsförvaltningen och dess finansiella intäkter och kostnader. Den övriga sjukvårdens och verksamhetens andel av budgeten är cirka 11 procent (9 procent 2013). Verksamhetsområdet redovisar ett resultat på 273 mnkr, vilket i huvudsak förklaras med att budgeterade reserver avseende satsningar på Framtidens Hälso- och Sjukvård inte har förbrukats under 2014 (+260 mnkr). I övrigt består avvikelsen av ett överskott för vårdgarantier (+33 mnkr) p.g.a. minskad efterfrågan när tillgängligheten ökar och ett överskott inom hjälpmedelsområdet (+52 mnkr) som bl.a. beror på en lägre volymökning för hjälpmedel och att glasögonbidrag för barn upp till nio år infördes två månader senare än planerat. För posten Övrigt redovisas ett underskott på -73 mnkr, främst p.g.a. en besparing inom närsjukvården som inte var preciserad i budgeten. 6 Tandvård I verksamhetsområdet ingår bl.a. allmäntandvård och specialisttandvård för barn och vissa vuxna, nödvändig tandvård samt tandvård som led i sjukdomsbehandling. Tandvårdens andel av budgeten är cirka 2 procent (2 procent 2013). Resultatet på 4 mnkr beror bl.a. på att det s.k. tredje steget1 inte kommit igång som det budgeterats för (+19 mnkr). Samtidigt överstiger kostnaderna för nödvändig tandvård budgeten (-25 mnkr), medan kostnaderna är lägre inom t.ex. tandreglering för barn (+5 mnkr), tandvård som led i en sjukdomsbehandling (+6 mnkr), m.m. Läkemedel2 Största delen utgörs av kostnader för läkemedel inom den allmänna läkemedelsförmånen. Läkemedlens andel av budgeten är cirka 11 procent (9 procent 2013). Resultatet uppgår till -139 mnkr. Budget 2014 byggde på antagandet att nämndens läkemedelskostnader skulle öka med 1,6 procent, men jämfört med 2013 har de ökat med 4,1 procent. Ökningen återfinns för specialistläkemedel, när det gäller basläkemedel har kostnaderna minskat med 2 procent. Den främsta orsaken är att nya läkemedel mot hepatit C introducerades i början av 2014, dessa innebär en kostnadsökning med 228 mnkr. Asylsjukvård3 Kostnaderna för asylsjukvård ingår i de verksamhetsområden där vården utförs. Om asylsjukvården särskiljs från övriga verksamhetsområden så är överskottet 18 mnkr. Detta är inklusive återsökta pengar från Migrationsverket på 40 mnkr för kostnadskrävande vård, 7,5 mnkr för varaktig vård samt 7,2 mnkr för hälsoundersökningar. Från den 1 juli 2013 har även tillståndslösa4 rätt att få vård i samma omfattning som asylsökande. Under 2014 gjordes ca 13 800 besök (7 800 besök till läkare) i primärvården och psykiatrin av tillståndslösa personer, varav en tredjedel var barn. Kostnaderna för vård för tillståndslösa uppgick till 55,7 mnkr, där 68 procent utgjorde akutsomatisk vård. I budgeten har HSN antagit finansiering via det statsbidrag som landstinget erhåller centralt för denna vård, men dessa statsbidrag har inte tillförts HSN. Revisionens bedömning Det ekonomiska resultatet för olika verksamhetsområden varierar. Störst överskott redovisas för övrig sjukvård med 273 mnkr, på grund av att budgeterade reserver avseende satsningar på Framtidens Hälso- och Sjukvård inte har förbrukats under 2014. Den somatiska specialistvården uppvisar ett underskott på -143 mnkr, vilket förklaras med kostnader över budget för vårdval som utförs av privata vårdgivare. För landstingets receptförskrivna läkemedel bryts trenden med överskott och för första gången på flera år redovisas ett underskott på -139 mnkr. Detta beror på att budgeten bygger på antaganden om en kostnadsökningstakt på 1,4 procent, men kostnadsökningstaken blev 4,1 procent, på grund av bl.a. nya läkemedel mot hepatit C som introducerats under 2014. Äldresjukvården uppvisar ett underskott på -104 mnkr på grund av att antalet inskrivna och medelvårdtiden inom ASiH forsätter att öka. Före psykiatrin redovisas ett underskott på -74 mnkr som återfinns inom allmänpsykiatrin. Tandvården och primärvården redovisar resultat nära budget. Revisionen instämmer i nämndens beskrivning av det ekonomiska resultatet och konstaterar att det beskrivits på ett i huvudsak tillfredställande sätt i förvaltningsberättelsen. 1 Den 1 januari 2013 infördes det tredje steget i tandvårdsreformen. I det tredje steget förstärks stödet till personer som kan få problem med tänderna på grund av sin sjukdom eller funktionsnedsättning. 2 Ytterligare analys av läkemedelsområdet återfinns under avsnitt 2.4.2 intern styrning och kontroll. 3 En fördjupning kring asylsökande och papperslösa har genomförts och återfinns i avsnitt 3.8. 4 I enlighet med lag (2013:407) om sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. 7 2.2 Verksamhetsmässigt resultat Nedan redovisas måluppfyllelsen för ett urval av fullmäktiges mål och uppdrag som de redovisats av nämnden. 2.2.1 Tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Fullmäktiges övergripande mål, förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården, har brutits ned i fyra delmål med mätbara indikatorer. Dessa är vård i rätt tid, säker vård, hög effektivitet och högt förtroende för vården. Mätningen av måluppfyllelsen för 2014 är kopplade till en ökning eller minskning av indikatorernas prognostiserade helårsvärde för 2013, vilka togs fram i samband med slutlig budget för 2014. Nedan följer ett sammandrag av HSN:s rapportering av måluppfyllelsen för ett urval av dessa mål och indikatorer. Vård i rätt tid fokuserar på korta väntetider i hälso- och sjukvården. Landstinget har snävare mål5 än de mål som gäller på nationell nivå6. Telefontillgänglighetsmätningarna för 2014 visar att 94 procent av kontrollsamtalen till husläkarmottagningarna är godkända enligt den nationella vårdgarantins krav med ett spann från 69 procent och 100 procent godkända samtal. Samma mätningar visar att 88 procent av husläkarmottagningarna svarade enligt landstingets skarpare krav om telefonkontakt inom 90 minuter, vilket är en försämring med en procentenhet från 2013. Ingen husläkarmottagning klarade att få alla kontrollsamtal godkända, som bäst klarade en mottagning 99 procent av samtalen. Landstingsfullmäktiges mål Vård i rätt tid Andel patienter som får vård inom 5 dagar hos husläkare Andel patienter som får tid för första besök inom 30 dagar Andel patienter som får tid för behandling inom 90 dagar Mål 2014 > 90 % Bokslut 2014 89 % Bokslut 2013 89 % Klarat målet Nej > 72 % 70 % 73 % Nej > 88 % 90 % 88 % Ja Andelen patienter som under året fått mottagningsbesök till somatisk specialistvård inom 30 dagar från t.ex. utfärdad remiss var 70 procent, vilket är en minskning med tre procentenheter från 2013. Vad gäller den nationella vårdgarantin fick 93 procent av patienterna som mest vänta 90 dagar för ett mottagningsbesök inom somatisk specialistvård i stort sett i nivå med förra året (91 procent). Något bättre än förra året var utfallet för väntande till behandling inom 90 dagar, vilket låg på 90 procent (88 procent 2013). För 2014 kan SLL ta del av kömiljarden7 för mottagning årets alla månader. För mottagning klarar SLL också den extra nivån på ersättning för alla månader utom juni, augusti och september, då 80 procent av patienterna väntat högst 60 dagar på ett första mottagningsbesök. För april, oktober och november kan SLL även ta del av kömiljarden för behandling. Den specialiserade vuxenpsykiatrin har hög telefontillgänglighet. Andelen godkända samtal var 96 procent år 2014. Tillgängligheten förefaller god även inom barn och ungdomspsykiatrin, där andelen godkända samtal var 97 procent. Enbart nio procent av barnen behövde vänta mer än 30 dagar för besök 2014. 5 Landstingets mål: Första kontakt med vårdcentral per telefon inom 1,5 minuter vid direkt anrop, tio minuter vid växel med kopplingsmeddelande och 90 minuter med återuppringningsfunktion, tid hos husläkare inom fem dagar (mäts manuellt två gånger om året), tid hos specialist inom 30 dagar från att remissen skickats och tid för behandling av specialist senast inom 90 dagar från att beslut om behandling tagits. 6 Nationellt mål: Första kontakt med vårdcentral samma dag, tid hos husläkare inom sju dagar, tid hos specialist inom 30 dagar från att remissen skickats och tid för behandling av specialist senast inom 90 dagar från att beslut fattats. 7 En särskild satsning utifrån en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. 8 Vad gäller geriatrik och direktintag så utgör andelen som läggs in direkt från hemmet 15 procent vilket är avsevärt under det uppsatta målet om 45 procent. En inventering av klinikerna visade att alla har dygnetruntintag, men att tillgången till exempelvis röntgen och laboratorium över dygnet påverkar den enskilda klinikens möjlighet att utreda nya patienter. Äldrecentrum har fått i uppdrag att utveckla ett beslutsstöd som kan användas för att på ett bättre sätt bedöma vilka patienter som lämpar sig för direktintag till geriatrisk klinik. Nämnden gör jämförelsen mellan akutsjukhusen och andra vårdgivare som visar att akutsjukhusen har ett bättre resultat för väntande till besök under 30 dagar på 88 procent, mot 55 procent för vårdgivare utanför sjukhusen. Flest väntande över vårdgarantins gräns har Stockholms Spine Center och kirurgiska kliniken vid Ersta sjukhus. I väntan på behandling finns ingen sådan skillnad mellan vård vid sjukhusen och utanför. Säker vård handlar om att sjukvården i länet ska utmärkas av hög patientsäkerhet. Genom en förbättrad patientsäkerhet ska onödigt lidande undvikas för patienten samtidigt som vårdens resurser kan användas mer effektivt. Landstingsfullmäktiges mål Säker vård Förekomsten av vårdrelaterade infektioner < 9,5 % 9,0 % 9,1 % Klarat målet Ja 30 dagars återinläggningsfrekvens inom slutenvården <16,1 % 15,9 % 15,9 % Ja <380 358 358 Ja Antibiotikaförskrivning Mål 2014 Bokslut 2014 Bokslut 2013 Förekomsten av vårdrelaterade infektioner mäts normalt två gånger om året och resultatnivån utgörs av ett snitt av dessa. Men rapporteringen ovan inkluderar enbart den mätning som gjordes under våren 2014. Detta eftersom höstens mätning, som gav ett resultat på 8,1 procent vårdrelaterade infektioner, förutom somatisk slutenvård inkluderade geriatrisk och psykiatrisk slutenvård där infektionsgraden normalt sett är lägre. Eftersom våren och höstens jämförbarhet inte kunde säkerställas, exkluderades höstens resultat från rapporteringen. Återinläggningsfrekvensen i slutenvården för patienter över 65 år mäts månatligen och rapporteras till SKL8 som ett nyckeltal inom ramen för Överenskommelsen om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Vårdcoacher och ASiH är exempel på satsningar som förväntas kunna bidra till en positiv utveckling och minska återinläggningsfrekvensen. Antibiotikaanvändningen i länet följs genom indikatorn antal uthämtade antibiotikarecept per tusen invånare. Ett långsiktigt nationellt mål är 250 uthämtade recept per tusen invånare. Denna satsning inleddes 2010 och sedan dess har förskrivningen minskat med fjorton procent i länet. Den positiva utvecklingen antas ha gynnats av frånvaro av större influensautbrott samt gedigna fortbildningsaktiviteter riktade mot både förskrivare och allmänhet. Antibiotikaförskrivningen i SLL är nu 358 recept om året per tusen invånare, vilket är tio procent över rikssnittet och fortfarande 40 procent över det nationella målet. Hög effektivitet innebär att rätt åtgärd utförs vid rätt tillfälle på ett ändamålsenligt och resurssnålt sätt. De valda indikatorerna speglar några utvecklingsområden i framtidsplanen. Ambitionen är att bygga ut e-hälsotjänster så att patienter kan utföra bl.a. tidsbokning, receptförnyelse och viss egenkontroll för kroniker. Som en indikator mäts andel av befolkningen som har ett invånarkonto på Mina vårdkontakter, vilket i dagsläget är 25 procent. Beställaren arbetar även på att vårdgivare ska ansluta sig och mängden vårdgivare har ökat med 17 procent jämfört föregående år. Av husläkarmottagningarna är 87 procent anslutna. 8 Sveriges Kommuner och Landsting 9 Landstingsfullmäktiges mål Hög effektivitet Utfall 2013 Mål 2014 Utfall 2014 Klarat målet Andel invånare i befolkningen som har invånarkonto på Mina vårdkontakter 20 % >19 % 25 % Ja Andel husläkarmottagningar som bedriver ett sjukdomsförebyggande arbete 41 % >50 % 51,8 % Ja Andel läkarbesök som utförs av läkare utanför akutsjukhus 76,5 % >76,5 % 76,8 % Ja Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser förmodas kunna bidra till minskat behov av framtida vårdinsatser genom att bidra till bättre hälsa. En sammanvägd bedömning av husläkarmottagningarnas hälsofrämjande arbete görs årsvis och inkluderar bl.a. andelen 75-åringar som erbjudits hälsosamtal samt andel sjuksköterskebesök som avser rådgivning enligt Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande arbete. Utbildningsinsatser har erbjudits distriktssköterskor under året vilket lett till en ökning av antal genomförda samtal. Andel husläkarmottagningar som bedriver ett sjukdomsförebyggande arbete har ökat. Effektivt kapacitetsutnyttjande kan förbättras genom att vården utförs där den utifrån behovet innebär den lägsta kostnaden, vilket mäts som andel läkarbesök som utförs av läkare utanför akutsjukhusen. I mätetalet ingår alla läkarbesök förutom geriatrik och psykiatri. Andel läkarbesök utanför sjukhusen har ökat. En bidragande orsak till utvecklingen av fler läkarbesök utanför akutsjukhusen är utbyggnaden av vårdval inom den somatiska specialistvården, samt att läkarbesöken inom husläkarmottagningarna ökar, även om öppenvårdsbesöken vid akutsjukhusen inte minskat i samma grad. 2.2.2 Högt förtroende för vården Målet om högt förtroende för vården mäts två gånger, höst och vår, i den s.k. Vårdbarometern och resultatet slås sedan samman. 7 800 av länets invånare tillfrågades om kunskaper och attityder till vården, oavsett om det varit i kontakt med vården eller inte. Av de svarande uppger 64 procent sig ha mycket stort eller ganska stort förtroende för vården jämfört med 58 procent år 2013. Målet var att andelen skulle öka, och målet är därmed uppnått. 2.2.3 Personal Fullmäktiges övergripande mål är attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare som mäts genom en årlig medarbetarenkät. HSF:s sammanställda medarbetarindex visar på förhållandevis goda resultat och steg med tre enheter till 76 för år 2014. Personalenkäten visar på ett fortsatt behov av att utveckla rutiner och riktlinjer. 2.2.4 Hållbar tillväxt Fullmäktiges övergripande mål hållbar tillväxt handlar om en långsiktig och god livskvalitet för regionens invånare. Området har mål och indikatorer på tre områden; miljö, socialt ansvarstagande och säkra processer och syftar till att säkerställa lika behandling av samtliga invånare. Det åligger varje del av landstinget att bidra till måluppfyllelse genom att nå målen för sin verksamhet. Måluppfyllelsen bedöms dock på övergripande nivå. Med utgångspunkt i Miljöutmaning 2016 har HSF under året genomfört en översyn av vilka miljökrav som ska ställas vid revideringar och nytecknanden av vårdavtal inom ramen för lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) och lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU). Tre nya krav har tillkommit vad gäller medicinska gaser, upphandling/inköp och ekologiska livsmedel. Dessutom har nya miljöindikatorer tagits fram som ska gälla från 2016, i samarbete med miljöavdelningen på landstingsstyrelsens förvaltning (LSF) samt sjukhusens miljösamordnare. Andra miljörelaterade insatser som nämnden uppger sig ha genomfört under 10 2014 är bl.a. att miljösidorna på janusinfo.se om läkemedels miljöpåverkan har uppdaterats och att guiden för kassation9 av överblivna läkemedel har omarbetats. Socialt ansvarstagande handlar bl.a. om att alla invånare ska ha samma möjligheter att få tillgång till och ta del av den vård som landstinget erbjuder. Detta mål följs upp genom årliga sammanställningar av bl.a. könsuppdelad statistik av vårdnyttjande (som alla vårdgivare ska följa upp och avrapportera), hur man arbetar kring nationella minoriteter och minoritetsspråk (t.ex. tillgänglig information på minoritetsspråk), samt grad av delaktighet för personer med funktionsnedsättning (som följs upp inom tre områden, kommunikativ och fysisk tillgänglighet samt bemötande). Säkra processer En sammanställning över det arbete som gjorts inom informationssäkerhet och säkerhet görs, och indikatorn hållbar IT-leverans av värdeskapande tjänster följs upp. Denna indikator mäts som andel besvarade invånarsamtal till 1177Vårdguiden på telefon inom 180 sekunder dagtid, där målet är 100 procent och utfallet för 2014 var 52 procent. Målet är kopplat till kvalitetsersättning för avtalsparten där viss del av ersättningen har innehållits mot bakgrund av bristande måluppfyllelse. Revisionens bedömning Revisionen instämmer i nämndens beskrivning av det verksamhetsmässiga resultatet och konstaterar att det beskrivits på ett i huvudsak tillfredaställande sätt i förvaltningsberättelsen. Fullmäktiges mål för hälso- och sjukvården har delvis uppnåtts. Revisionen kan konstatera att fler parametrar som skulle kunna peka på olikheter i tillgång till vård skulle kunna användas. Det gäller exempelvis samband mellan socioekonomiska faktorer och vårdnyttjande samt skillnader i geografisk tillgänglighet till vård i olika delar av länet. Sammanfattningsvis kan revisionen konstatera att nämndens verksamhetsmässiga resultat bedöms vara tillfredsställande. 2.3 Vårdkonsumtion Vårdkonsumtionen ökade inom de flesta verksamhetsområden jämfört med 2013, både vad gäller öppenvård och slutenvård. Ökningen är lägre än förväntat och också lägre än befolkningsökningen. I tabellen nedan redovisas den totala vårdkonsumtionen (exkl. ASiH) för hälsooch sjukvården i Stockholms län 2014, jämfört med 2013 och budgeterad vårdkonsumtion. Utfall 2014 Budget 2014 Avvikelse mot budget % Utfall 2013 Läkarbesök totalt 7 766 805 7 922 640 -2,0 % 7 651 261 1,5 % Övriga besök totalt 9 439 573 9 015 191 4,7 % 8 934 466 5,7 % 315 955 321 987 -1,9 % 314 970 0,3 % Vårdkonsumtion 2014 (exkl. ASiH) Vårdtillfällen totalt Förändring 2014/2013 % Jämfört med 2013 har det totala antalet läkarbesök ökat med 1,5 procent. Ökningen är störst inom den somatiska specialistvården (2,3 procent) där läkarbesöken exkl. privata specialister, har ökat med 7,4 procent, samtidigt som antalet läkarbesök för privata specialister har minskat med cirka 17 procent. 9 Läkemedel som köpts av patienter och vårdgivare men inte använts. 11 För övriga besök redovisas en ökning med 5,7 procent som framför allt återfinns inom primärvården, där de nya vårdvalen inom primärvårdsrehabilitering och specialiserad fysioterapi är en bidragande orsak till ökningen. Inom slutenvården ökade antalet vårdtillfällen med 0,3 procent jämfört med 2013. Den genomsnittliga medelvårdtiden är 3,5 dagar, att jämföra med 3,6 dagar 2013. Antalet vårdtillfällen är i stort sett oförändrad för den somatiska specialistvården och för psykiatrin samtidigt som det inom äldresjukvården har ökat med 6 procent. Nämnden konstaterar i årsbokslutet att hälsotillståndet bland befolkningen generellt sett blir bättre såväl i Stockholms län som i landet i sin helhet. Dock är kostnaderna höga i jämförelse med andra landsting i SLL, justerade för demografi. Nämnden pekar på att goda resultat finns inom flera vårdområden och patienterna är överlag nöjda, men att betydande skillnader i sjuklighet kan iakttas relaterade till framförallt socioekonomiska förhållanden10. Nämnden nämner några andra områden där utfallet inom Stockholms län särskilt bör bevakas, som återinsjuknande efter stroke, rutiner för uppföljning av frakturer relaterade till benskörhet, samt förekomsten av självmord, speciellt hos yngre. 2.4 Uppföljning av nämndens mål och uppdrag 2014 Följande områden har bevakats utifrån budget 2014. Förutom områdena nedan har införandet av nya vårdval11, utvecklingen av information till vårdgivare om hur vården fungerar, samt uppföljning av kostnadsytterfall följts av revisionen. 2.4.1 Kvalitetsjämförelser för samtliga vårdval på 1177 I budget 2014 anges att kvalitetsjämförelser ska finnas på 1177vardguiden.se avseende samtliga vårdval förutom fotsjukvård, obstetriska ultraljud och vaccination. I årsredovisningen skriver HSN att arbetet med att tillgängliggöra kvalitetsjämförelser har fortsatt. Underlag avseende jämförelser inom den somatiska specialistvården har arbetats fram under året och kommer publiceras på vårdguiden under 2015. Nämnden skriver också att mätningar av patienterfarenheter för respektive vårdval har genomförts och kommer att publiceras på 1177vardguiden.se under första kvartalet 2015. 2.4.2 Läkemedelskostnader 2014 Läkemedelskostnaderna steg under 2014 med 6,3 procent (357 mnkr) och omsatte 6 mdkr. Ökningen beror på nära dubblerade kostnader för fria läkemedel enligt smittskyddslagen (från 320 mnkr 2013 till 572 mnkr 2014) inklusive medel mot kronisk hepatit C, fortsatt ökade kostnader och volymer för biologiska12 och immunmodulerande13 läkemedel samt fortsatt ökad andel specialläkemedel som inte längre kan kompenseras av utgående patent och nya generika. I en bilaga till årsredovisningen sammanfattar HSN 2014 års läkemedelskostnader och beskriver läkemedelsförbrukningen utifrån lokala och nationella riktlinjer inklusive Kloka listan. Informationen grundas på försäljningsdata från landstingets uppföljningsdatabas VAL_LAK samt uppgifter ur landstingets läkemedelsbokslut som inte ingår i denna. 10 Som exempel kan nämnas att i Vaxholm var 2013 i princip alla 3-åringar kariesfria, medan 14 procent av 3-åringarna i Rinkeby-Kista hade karies. 11 Sedan 2008 har 31 vårdval införts enligt lagen om valfrihetssystem, LOV, i SLL. Under 2014 tillkom sex nya vårdval: ortopedi och handkirurgi, neurologi, klinisk neurofysiologi, intensivträning för barn med rörelsehinder, barn och ungdomsmedicinska mottagningar samt rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom. I mars startade BB Sophia sin verksamhet inom vårdval förlossning. 12 Ett biologiskt läkemedel är ett preparat vars aktiva substans har producerats i eller renats fram ur material av biologiskt ursprung (levande celler eller vävnad). 13 Antiinflammatoriska mediciner som påverkar immunförsvaret och används vid t.ex. ulcerös kolit och Crohns sjukdom som andra hands alternativ efter att kortison m.m. uteslutits som möjlig medicinering eller som komplement. 12 Följsamheten till kloka listan14 steg till 83 procent från 81 procent 2013. I princip har följsamheten ökat inom samtliga vårdområden förutom psykiatrin där följsamheten minskat något. Förklaringen uppges vara att när patienten kommer till psykiatrin har ofta de läkemedel som rekommenderas i kloka listan prövats utan att önskade effekter uppnåtts och att psykiatrin då söker alternativa läkemedel. Förutom kloka listan används ett styrmedel, Kloka råd vid läkemedelsförskrivning med indikatorer och mål. För 2014 mättes följande, där följsamheten steg för tre av råden: Kloka råd 2014 Mål minska Utfall 2013 4115 Utfall 2014 42 Klarat målen Nej Behandling med protonpumpshämmare är olämpligt vid magont utan känd orsak Undvik propiomazin och tramadol till äldre (sömnmedel) minska 6916 57 Ja Öka användningen av akamprosat, naltrexon och disulfiram vid alkoholberoende och följ upp behandlingen öka 8 8 Nej Undvik antibiotika de första tio dagarna vid förkylning med purulent snuva och smärta minska 17817 168 Ja Behandla inte asymtomatisk bakterieuri (urinvägsinfektion) hos äldre utan odling från urinvägarna. minska 284 281 Ja Läkemedelskommittén18 lämnar även andra råd som fått genomslag under året, som t.ex. att fler patienter med förmaksflimmer bör få antikoagulation, rökstoppande åtgärder för att undvika kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och att hypertonibehandling behöver skärpas så att fler patienter uppnår rekommenderat målblodtryck. Under 2014 introducerades nya effektiva läkemedel mot hepatit C, HCV, i tablettform för behandling i hemmet. Introduktionen förväntades komma redan under sista kvartalet 2013 men försenades. Läkemedlet ges i dagsläget till de svårast sjuka patienterna, men beräknas under våren 2015 även kunna behandla patientgrupper som inte kommit lika långt i sjukdomsutvecklingen. SLL samarbetar i det nationella projektet kring ordnat införande av nya läkemedel med fokus på framtagande av introduktions- och uppföljningsprotokoll för läkemedel vid hepatit C. Revisionen konstaterar att, för den som har viss förförståelse för läkemedelsfrågor, läkemedelsbilagan kan fungera som ett komplement till årsredovisningen, eftersom den förtydligar hur uppföljningen av läkemedelsområdet på övergripande nivå görs och vad som bidragit till kostnadsökningen under året. 2.4.3 Organdonationer HSF genomförde 2012 en revision inom området organdonation och har därefter arbetat med att utveckla landstingets möjligheter att kunna ta tillvara organ och vävnader från avlidna genom att bl.a. inrätta en central donationskommitté. Åtgärder har vidtagits för att förbättra donationsprocesserna där både chefer och vårdpersonal har nyckelroller, så både patienters donationsvilja och behov hos dem som väntar på donation kan mötas. Workshops har anordnats kring organdonation för verksamhetschefer vid intensivvårdskliniker. Som ett resultat har under 14 En sammanställning av rekommenderade läkemedel. Man avser inte full följsamhet utan menar att vissa patienter måste få andra alternativ. Listan tas fram av Stockholms Läns Läkemedelskommitté. 15 Ungefär volym per tusen invånare och dag. 16 Andel hos personer över 75 år per tusen. 17 Antal receptposter till personer över 15 år per tusen invånare. 18 Stockholms läns läkemedelskommittee (SLK) utgör SLL:s läkemedelskommittee enligt lagen (1996:1557) om läkemedelskommitteer. De är ett rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor med huvuduppdrag att verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning samt ett policyorgan inom läkemedelsfrågor för landstinget. 13 2014 möjligheten att omhänderta organ från avlidna ökat och ca 300 patienter har fått tillgång till nya organ, en dubblering från tidigare år. 2.4.4 Tvångsvård och rättspsykiatrin Ett statligt uppdrag som landstinget har är att säkerställa fungerande vård inom ramen för tvångsvårdslagstiftningarna. Mot bakgrund av att nämnden skriver i sin årsrapport att fler patienter än tidigare år placerats vid rättspsykiatrisk klinik utanför landstinget har revisionen efterfrågat vilka kriterier som gäller för detta. Detta syftar till att bedöma om HSF har tillräckliga rutiner för att säkerställa att unga och kvinnor med exempelvis självskadebeteende, som tvångsvårdas inom psykiatrin enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), inte placeras för vård vid rättspsykiatrisk klinik utan att särskilda skäl föreligger. Vad gäller eventuella önskemål om att vårda patienter enligt LPT vid rättspsykiatrisk klinik bedöms detta alltid enligt gällande rutiner först av rättspsykatrin i Stockholm, i syfte att säkerställa ett resurseffektivt omhändertagande. Enligt dessa rutiner ska psykiatrin alltid bedöma möjligheten att vårda patienten inom länets allmänpsykiatri, och allra helst vid patientens hemklinik. Förvaltningen menar att unga och kvinnor med exempelvis självskadebeteende som får vård enligt LPT inte finns inom rättspsykiatrin i Stockholm idag och att förfrågningar till rättspsykiatrisk klinik om sådan vård i stort sett inte alls förekommer längre. 2.4.5 Tillgången till vårdplatser Revisionen har i tidigare granskning19 konstaterat att redovisningen av tillgången på vårdplatser tidvis varit otydlig och gett ett dåligt planeringsunderlag. Revisionen har därför följt upp detta. Genomgången visar att redovisning nu görs varje vecka på SLL.se20 av antalet disponibla vårdplatser i relation till antalet fastställda vårdplatser, i enlighet med Socialstyrelsens rekommendationer. Revisionen konstaterar också att det i samband med sommar- och julledigheter pågick ett intensivt samordningsarbete mellan chefsläkarna för att säkerställa att de hade överblick och kontroll över tillgången till vårdplatser. De veckovisa redovisningarna av läget fick enligt intervjuade stor acceptans då de anställda kände igen sig i beskrivningarna och kunde använda dem i sitt arbete. Dock är fortfarande ca 330 vårdplatser inte disponibla vid jämförelse med fastställda vårdplatser. Vad gäller vårdplatsbehovet på medellång sikt ger programkontorets21 (PFHS) vårdutbudskarta en samlad bild av vilken vård som ska bedrivas och i vilken omfattning. Den övergripande genomförandeplanen visar tider när de olika byggnationerna ska vara klara och hur uppdragen ska fasa in i varandra så att det hela tiden ska finnas tillräcklig kapacitet. Modellen för att beskriva framtida vårdbehov bygger på en rak framskrivning vilket ifrågasätts av vissa22. En justering av modellen kommer att redovisas i budget 2015. 2.4.6 Köpkraft HSN mäter sedan 1999 köpkraften genom att relatera den hälso- och sjukvård som länets befolkning konsumerar till kostnaderna för denna. Måttet som ska fånga om beställaren får mer eller mindre hälso- och sjukvård för pengarna, mäter inte samma sak som när t.ex. akutsjukhusen och SLSO mäter den egna produktiviteten. I tabellen nedan redovisas utvecklingen för de senaste fem åren. Kostnaderna har justerats för större organisatoriska förändringar och för inflation, d.v.s. sådana kostnader som gör jämförelsen missvisande. Beräkningarna har även rensats för variationer i vårdkonsumtionen mellan åren. Kostnaderna omfattar köpt vård samt medicinsk service för akutvård, psykiatri, primärvård och äldresjukvård. Mervärdesskatt ingår 19 Landstingsrevisorerna, 5/2013 Tillgång till vårdplatser http://www.sll.se/verksamhet/halsa-och-vard/nyheter-halsa-och-vard/2015/02/Redovisning-av-vardplatser-vecka-5/. 21 Programkontoret Framtidens Hälso- och Sjukvård vid HSF/LSF 22 Se vidare i Landstingsrevisorerna, 15/2014 Framtidens hälso- och sjukvård – arbetet i projektet 20 14 inte i beräkningarna. För 2014 ingår ca 40 mdkr (ca 80 procent) av HSN:s totala budget på drygt 50 mdkr i underlaget. Utveckling av köpkraft 2014 2013 2012 2011 2010 +0,5% -2,3% -1,2% +1,3% +0,3% Köpkraften har ökat med 0,5 procent jämfört med 2013. I tabellen nedan redovisas utvecklingen av köpkraften per verksamhetsområde. Den positiva utvecklingen är hänförlig till den somatiska specialistvården. För övriga verksamhetsområden minskar köpkraften. Verksamhetsområden 2014 2013 2012 Somatisk specialistvård +2,8% -2,3% -0,9% -0,5% -1,4% Psykiatri -3,6% -0,9% -2,0% +5,6% +4,5% Primärvård -2,0% -4,0% -1,0% +3,3% +2,2% Äldresjukvård -1,7% -2,7% -2,4% +0,8% +3,5% +0,5% -2,3% -1,2% +1,3% +0,3% Totalt 2011 2010 Efter minskad köpkraft två år i rad, kan revisionen konstatera att köpkraften ökar 2014. 2.5 Genomförda projektgranskningar under året Nedan återfinns sammanfattningar av de granskningsprojekt som genomförts under året, vilka avrapporterats till nämnden för yttrande i särskild ordning. De återges här då de ligger till grund för den samlade bedömningen av nämndens ekonomiska och verksamhetsmässiga resultat. 2.5.1 Samverkan kring äldre med psykisk funktionsnedsättning Revisionen har i särskilt projekt23 genomfört en granskning av samverkan kring äldre med psykisk funktionsnedsättning. Granskningen genomfördes i samarbete med revisionen i Stockholms stad. Granskningen visade att samverkan i vården och omsorgen av äldre med psykisk funktionsnedsättning i stora delar fungerar relativt väl. Samtidigt framkom några utvecklingsområden. Hanteringen av avvikelser är viktig för att kunna åtgärda eventuella brister. Det finns därför ett behov av en samlad och för parterna gemensam hantering av avvikelser rörande samverkan där hela vårdkedjan inkluderas. En sådan gemensam och systematiserad avvikelsehantering saknas idag. Granskningen visar även att vårdplanering, särskilt i form av samordnad individuell planering (SIP), inte sker i den omfattning och är av den kvalitet som föreskrivs i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Det förekommer idag även att färdigbehandlade patienter blir kvar på en psykiatrisk vårdavdelning i avvaktan på att kommunernas betalningsansvar ska träda in. Landstinget och staden bör i samråd se över vilka gemensamma insatser som kan göras för att, utifrån patientens bästa, åstadkomma en tidigare utskrivning och hemgång. Det framkommer även i granskningen att det förekommer att personer ur målgruppen som bor i ett gruppboende och behöver psykiatrisk vård inte läggs in när de kommer till akuten utan skickas tillbaka till boendet. Landstinget bör här utveckla samverka med staden kring dessa personer så att de får den psykiatriska vård de behöver även när de bor i ett gruppboende. 2.5.2 Framtidens hälso- och sjukvård – arbetet i projektet 2014 Revisionen har sedan 2011 följt och granskat arbetet med framtidens hälso- och sjukvård (FHS)24. Under 2014 har det centrala programkontoret för FHS överlämnat arbetsområden till de centrala förvaltningarna, LSF och HSF. Inom HSF har åtta genomförandeområden bildats för att utföra HSF:s uppdrag i FHS. Områdena går tvärs över organisationsgränserna i HSF:s linjeorganisation. Många aktiviteter inom respektive genomförandeområde pågår redan sedan tidigare. Ett av genomförandeområdena har en överordnad roll att styra och följa förvaltningens genomförande. Det är även detta genomförandeområde som har kontakterna med programkon23 24 Landstingsrevisorerna, 12/2014 Samverkan kring äldre med psykisk funktionsnedsättning Landstingsrevisorerna, 15/2014 Framtidens hälso- och sjukvård – arbetet i projektet 2014 15 toret och som sammanställer underlag till förvaltningsledningen. Preliminära genomförandeplaner har tagits fram för de åtta områdena, men det kvarstår dock utvecklingsarbete med att förtydliga mål och tidsätta planerna. Granskningen visar att HSF behöver samordna sig så att förvaltningen kan ge samstämmiga besked till sjukvårdens verksamheter, vilket hittills varit ett problem. Även revisionens granskning av FHS 2013 pekade på att framförallt avtalsstyrningen gav andra signaler till verksamheterna än vad som lämnades från programkontoret. Vid intervjuerna har det även framkommit att rollfördelningen mellan HSF och LSF kan leda till otydlighet inom de genomförandeområden som berör båda förvaltningarna. Granskningen visade att arbetet med FHS i huvudsak har bedrivits på ett välorganiserat och strukturerat sätt utifrån fullmäktiges uppdrag. Kritiska delar som uppmärksammats och som särskilt berör HSN är bl.a. hantering av kostnadsnivåer relativt vårdvolymer, rätt tillgång på vårdplatser, konstruktion av en ny avtalsmodell inklusive ett nytt ersättningssystem, utformningen av nödvändiga IT- och ehälsosystem och styrning av de akuta patientströmmarna. 2.6 Granskningar från delrapporterings-PM 2014 I samband med den löpande granskningen 2014 genomfördes och avrapporterades följande granskningar till hälso- och sjukvårdsförvaltningens ledning i revisionens delrapporterings-PM. 2.6.1 Tillgänglighet och kontinuitet i närsjukvården Revisionen har i särskilt projekt25 genomfört en granskning av hur HSN säkerställer att akut vård ges med god tillgänglighet, kontinuitet och vård på mest effektiva omhändertagandenivå inom närsjukvården. Både granskning av vårdavtal för husläkarmottagningar med basal hemsjukvård och därtill kopplad uppföljning samt intervjuer med husläkare har visat att det saknas tydligt uttalade incitament för att styra mot kontinuitet och mest effektiva omhändertagandenivå. Granskningen visar att HSN:s styrning och samordning på området i form av implementering av uppdragsbeskrivning och användandet av mer strategisk uppföljning kan stärkas. Uppdragen för vårdgivare vad gäller det akuta mottagandet vid och kring Danderyds sjukhus AB, som varit utgångspunkten i granskningen, är otydligt fördelat. Bland annat som en följd av otydligheterna i uppdragen är informationen på 1177vardguiden.se om vart patienten ska vända sig i vissa delar inte korrekt. HSN bör därför förbättra samordningen av det akuta omhändertagandet så att det blir tydligt dels för vårdgivare hur ansvaret är fördelat, dels för patienter vart de ska vända sig vid behov av akut vård. 2.7 Revisionens samlade bedömning Det ekonomiska resultatet uppgår till -193 mnkr, att jämföra med fullmäktiges resultatkrav som är ett nollresultat. Resultatet har påverkats positivt med 120 mnkr, efter en rättelse av en felaktig periodisering 2013, av statsbidragen avseende rehabiliteringsgarantin. Årets avvikelse i förhållande till fullmäktiges resultatkrav motsvarar ca 0,4 procent av omsättningen. Revisionen konstaterar att fullmäktiges mål om en ekonomi i balans inte uppnås. På grund av att avvikelsen mot fullmäktiges resultatkrav inte är väsentlig i förhållande till omsättningen, bedöms nämndens ekonomiska resultat ändå som tillfredsställande. Verksamheten bedöms ha bedrivits i linje med fullmäktiges mål och uppdrag och fullmäktiges mål uppnås delvis. När det gäller fullmäktiges övergripande mål om vård i rätt tid uppnås målet för indikatorn andelen patienter som ska få tid för behandling, men inte för andelen patienter som får vård hos husläkare inom fem dagar eller tid för första besök inom 30 dagar. Alla mål uppnås när det gäller fullmäktiges övergripande mål om en säker vård som mäts genom förekomsten av vårdrelaterade infektioner, 30 dagars återinläggningsfrekvens inom slutenvården och antibiotikaförskrivningen. Revisionen har under året följt utvecklingen för ett antal områden i budgeten där det t.ex. framgår att för flera vårdval ska det finnas kvalitetsjämförelser på 1177vardguiden.se. Inom HSF 25 Projektrapport 5/2014 Tillgänglighet och kontinuitet i närsjukvården 16 pågår arbete med tillgängliggöra kvalitetsjämförelser och mätningar för respektive vårdval kommer att genomföras och publiceras på 1177vardguiden.se första kvartalet 2015. När det gäller följsamheten till kloka listan har den ökat inom samtliga vårdområden utom psykiatrin, där den tvärtom minskat något. Förklaringen uppges vara att de patienter som kommer till psykiatrin ofta redan har provat de läkemedel som rekommenderas i kloka listan utan framgång och att psykiatrin då söker andra läkemedel. SLL deltar i ett nationellt samarbete som finns med anledning av att ett nytt effektivt läkemedel mot hepatit C har introducerats under 2014 och som i dagsläget ges till de svårast sjuka patienterna. 2014 har möjligheterna till att omhänderta organ från avlidna ökat och ca 300 patienter fått tillgång till nya organ, en dubblering jämfört med tidigare år. Fler patienter än tidigare har placerats på rättspsykiatrisk klinik, men enligt förvaltningen finns idag inte unga och kvinnor med t.ex. själskadebeteende som får vård enligt LPT placerade på rättspsykiatriska kliniker. Revisionen uppfattar att det finns risker i den beställda vården som inte berörs i nämndens årsbokslut trots att det innebär problem på övergripande nivå som påverkar vården i hela SLL. Dessa är bl.a. vårdens problem att rekrytera och upprätthålla kompetens som i sin tur leder till att framförallt akutsjukhusen inte klarar att leverera avtalade volymer. Ett annat område som är kopplat till ökade risker är kostnadskontrollen inom vårdvalen. Inom vårdvalen finns olika former av begränsningar (kostnadstak, maximalt antal besök), men eftersom det inte finns någon begränsning i hur många vårdgivare som kan etablera sig inom ett vårdvalsområde, är det i praktiken svårt att kontrollera de totala kostnaderna för vårdvalen. Revisionen instämmer i nämndens bedömning av det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet och konstaterar att det beskrivits på ett i huvudsak tillfredsställande sätt i förvaltningsberättelsen. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd granskning, som tillfredsställande. Enligt revisionens bedömning är det dock angeläget att de av nämnden planerade åtgärderna, för att förstärka kostnadskontrollen och nå en ekonomi i balans, genomförs under 2015. 3 Styrning och kontroll I detta avsnitt görs en bedömning av hur nämnden tar ansvar dels för den interna styrningen och kontrollen dels för den styrning och kontroll som nämnden utövar av externa parter som vårdgivare och andra. Bedömningen omfattar även om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och säkert sätt så att fullmäktiges mål uppfylls samt att lagar, föreskrifter m.m. följs. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 3.1 Bisysslor och jäv Revisionen har under 2013 och 2014 följt upp förvaltningens arbete med att skapa ordning kring redovisning av bisysslor och jäv. I landstinget finns Riktlinjer för bisysslor inom Stockholms läns landsting, LS 0708-0861, checklista för bedömning av förtroendeskadlig bisyssla, samt vägledning vid bedömning av bisysslor. Revisionen framförde 2013 till förvaltningsledningen att den behöver säkerställa att riktlinjer och rutiner för bedömning av bisysslor genomförs inom hela förvaltningen, vilket också gjordes. Under hösten 2013 togs enhetliga rutiner och riktlinjer fram som införts i hela förvaltningen. Revisionen har, genom intervjuer och stickprovsvisa kontroller, granskat hur förvaltningens riktlinjer för hantering av bisyssla och jäv implementerats. Enligt de nya riktlinjerna ska alla anställda senast den 31 oktober 2014 ha lämnat blanketter för bisyssla och jäv. Dessa lämnas sedan vidare till avdelningen för Verksamhetsstyrning och stöd, där tillfälliga resurser har avsatts för att säkerställa en oberoende kontroll av blanketterna. Granskningen visar att endast ett 17 fåtal av de nyanställda lämnat in ifyllda blanketter. Vidare har framkommit att inlämnade blanketter, en för bisyssla och en för jäv, inte alltid varit korrekt ifyllda, vilket tyder på att rutinerna inte implementerats ordentligt. Granskaningen visade att: anställd inte hade fyllt i uppgift om bisyssla trots att sådan finns chef godkänt bisyssla för anställd men inte motiverat/förklarat på vilken grund bisysslan godkänts anställd inte fyllt i att jäv föreligger, trots att det konstaterats i samband med revisionens tidigare granskning och någon förändring av situationen inte skett. Revisionen har inte tidigare lämnat någon rekommendation avseende kontroll av bisysslor och jäv med hänvisning till pågående arbete. Nu konstaterar revisionen att det trots de åtgärder förvaltningen vidtagit, fortfarande återstår en del arbete för att förvaltningen ska leva upp till landstingets riktlinjer. Revisionens bedömning Den interna kontrollen avseende anställdas bisysslor och jäv är ännu inte tillräcklig. Rekommendation Förvaltningsledningen bör se till att landstingets regelverk vad gäller bisysslor följs i förvaltningen. 3.2 Rekrytering, arbetsmiljö och nyckelfunktioner Revisionen genomförde under hösten 2013 en övergripande granskning av den interna styrningen och kontrollen vid förvaltningen. Då framkom att större förändringar inom det personaladministrativa området, HR, var planerade26 och revisionen har efter denna förändring under hösten 2014 granskat27 förvaltningens kontroll vad gäller rekrytering, ansvar för arbetsmiljön och kontroll av risker kring nyckelfunktioner28. 3.2.1 Rekrytering Under 2014 anställdes 48 personer på ordinarie tjänster. Dessutom togs tjugo anställda över i samband med att vissa verksamheter övertogs av förvaltningen medan fyra personer fördes över till LSF i samband med omstruktureringen av HR-funktionen. Totalt växte förvaltningen med drygt nio procent under 2014 i antal helårsarbeten (från 653 till 713). Kostnaderna för personalen ökade med tio procent (från 483 till 525 mnkr), varav löner ökade med sju procent (22 mnkr). HR uppger att de har fungerande rutiner för att säkerställa att reglerna följs kring tillfälligt anställda. Majoriteten av de granskade rekryteringarna förefaller följa regelverket men ett fåtal saknar helt underlag, även efter förfrågan. Revisionen har intervjuat några av de chefer som genomfört flest rekryteringar, efter beslut i ledningsgruppen, under perioden januari till augusti 2014. Dessa chefer menade att det avtalade stödet de fick från HR under rekryteringen var av god kvalitet, men inte tillräckligt i omfattning då HR inte hade beredskap för den extra belastning som de omfattande rekryteringarna innebar. Cheferna menade att det borde finnas ett komplement med möjlighet för HR att avropa speciellt rekryteringsstöd vid större rekryteringar så att inte den ordinarie HR-verksamheten eller förvaltningens egen verksamhet blir lidande, vilket HSF också avser införa under 2015. 26 From 1 jan 2014 övergick HSF HR till LSF HR, vilka ansvarar för HR-funktionen vid flera förvaltningar enligt avtal. Revisionen har som underlag för granskningen analyserat handlingar och interna rutiner, fördjupat granskat dokumentationen kring ett urval anställda mellan januari och augusti 2014 samt intervjuat chefer på olika nivåer i förvaltningen och fackliga representanter. 28 Med nyckelfunktioner avses exempelvis funktioner som utför arbetsuppgifter som är unika, som utgör en förutsättning för att kärnprocesser kan genomföras eller för att verksamheten överlag ska kunna fungera. 27 18 Förvaltningsledningen har under 2014 ändrat handläggnings- och beslutsordning vad gäller rekryteringar. Under först halvåret skulle rekryteringar gå genom ledningsgruppen, men det gjordes inte under andra halvåret. Under fjärde kvartalet infördes ett tillfälligt anställningsstopp. Under året har det enligt de intervjuade förekommit en viss osäkerhet kring villkoren för rekrytering vilket kan bidra till att avdelningar och enheter gör olika. Revisionen menar att förvaltningsledningen bör arbeta mot större tydlighet kring när och på vilka villkor en rekrytering kan ske och hur den ska beslutas. 3.2.2 Arbetsmiljö Granskningen av hur HSF arbetar med det delegerade arbetsmiljöansvaret har visat att de intervjuade cheferna upplever att de har ansvar för sina avdelningars arbetsmiljö. Vidare framgår dock att de inte alltid vet hur långt det delegerade ansvaret sträcker sig, att de inte alltid uppfattar sig hinna med eller få det stöd som de behöver för att stärka arbetsmiljön. De intervjuade menar att HR:s förutsättningar att erbjuda adekvat stöd i arbetsmiljöfrågor inte möter behovet i tillräckligt hög grad samt att det nu saknas kompetens att hantera exempelvis problematiska arbetsmiljörelaterade situationer inom förvaltningen. De menar också att de resurser som finns idag, som företagshälsovården, är så pass frikopplade från den dagliga verksamheten att de inte fungerar som stöd för utveckling av avdelningens arbetsmiljö. Det samordnade arbetsmiljöarbetet på förvaltningen sker primärt genom att arbetsplatsträffar (APT) genomförs och dokumenteras. Flera av de intervjuade upplever att arbetsplatsträffarna är bra, men några uppfattar att det ibland är svårt att veta vilka frågor som ska diskuteras. Det gäller bl.a. ledningens information till personalen och personalens synpunkter på exempelvis den psykosociala arbetsmiljön. Störst svårigheter upplever avdelningar med många anställda där mötet genomförs i stora grupper. I styrningsrapporten för 2014, som utgör en bilaga till förvaltningsberättelsen till LSF, anger HSF att en väsentlig risk- och kontrollaktivitet under året var att se till att cheferna har ett tydligt ansvar för det systematiska arbetsmiljöarbetet som följer riktlinjer och delegationsordning, men att någon anpassning av dessa ännu inte genomförts. Sjuktalen vid förvaltningen har ökat sedan 2013 från 3,3 till 3,4 procent för 2014, vilket inte är i enlighet med fullmäktiges mål om en ökning av frisktalen. Framförallt är det kvinnor och män i handläggar- eller sjuksköterskepositioner som är sjukskrivna medan chefer, både män och kvinnor, i mindre är grad sjukskrivna. Tabellen visar på stora skillnader mellan sjukfrånvaron i olika grupper. Förvaltningen uppger att det stora flertalet sjukskrivningar är relaterade till medicinska diagnoser snarare än arbetsrelaterade och att det är vanligare att chefer arbetar trots sjukdom. Förvaltningen arbetar på att få sjukskrivna personer att återgå till arbetet så snart som möjligt och har byggt upp relationer med försäkringskassan där en person är avsatt för att specifikt hantera sjukskrivna vid HSF. Sjukfrånvarodagar i snitt per yrkesgrupp 2014, jfr 2013 Kvinnor Män Förändring 2013-2014 K/M Administration 19,2 8 +0,43/+0,48 Handläggare 12,97 7,72 +1,52/+2,8 Chefer 6,55 1,25 -5,04/-0,49 Sjuksköterskor 11,3 0 -0,13/-6 Handläggare hälso- och sjukvård 9,37 2,33 +4,52/+1,33 3.2.3 Nyckelfunktioner Granskningen har visat att riskanalyser kring nyckelfunktioner vid HSF, som riskerar att påverka förvaltningens möjligheter att utföra sitt uppdrag, genomförs i viss utsträckning. Centrala 19 riktlinjer förefaller saknas och någon verksamhetsövergripande genomlysning med risk- och sårbarhetsperspektiv har ännu inte genomförts. Flera avdelningar arbetar med kontinuitetsplanering relaterat till nyckelfunktioner, därför att de bedriver en verksamhet som pågår dygnet runt eller är uppenbart sårbar29. Framförallt rör denna hantering de som är i direkt kontakt med vården, som prehospital vård, eller vårdrelaterade funktioner, som chefsläkare. Det förefaller finnas viss kontinuitetsplanering kring ett urval controller- och handläggarfunktioner, men detta arbete kan utvecklas för att minska sårbarheten och öka möjligheten att sprida ansvar. Granskningen har även visat att avslutningssamtal (med personal som slutar) och att säkerställa att arbetsuppgifter tas över av annan, inte alltid genomförs på ett sätt som möjliggör en funktionell överlämning. Revisionen uppfattar att det kan finnas en risk att förvaltningen inte har en tillräckligt hög grad av medvetenhet om vilka funktioner som är kritiska för verksamhetens funktionalitet, eller vidtar tillräckliga åtgärder för att säkerställa kontinuitet kring dessa. Exempel på sådana funktioner är linjechefer, högre chefer samt funktioner med specifika kompetenser kring IT-system, informationssäkerhet och andra säkerhetsfrågor. Revisionens bedömning kring rekrytering, arbetsmiljö, och nyckelfunktioner Revisionen bedömer att nämnden i huvudsak har en fungerande intern styrning och kontroll på personal-/HR-området, men att vissa åtgärder bör vidtas. Det gäller exempelvis att rutiner vid rekrytering och anställning varierar inom förvaltningen. För att nå en högre grad av systematik kring rekrytering av personal behöver rutinerna standardiseras. Vad det delegerade ansvaret för arbetsmiljön som enhets- och avdelningschefer har innebär bör förtydligas ytterligare. Riskanalys och kontinuitetsplanering kring för verksamheten kritiska funktioner behöver genomföras för att stärka samordning och kontroll av vilka nyckelfunktioner som är kritiska och hur kontinuiteten kring dessa ska säkerställas. Dessutom har granskningen visat att det avtalade stöd som LSF ger på området kan behöva ses över med fokus behovet av service och stöd för chefer vad gäller rekrytering, arbetsmiljö samt hantering av nyckelfunktioner. Rekommendationer Förvaltningsledningen bör genomföra riskanalys och kontinuitetsplanering kring nyckelfunktioner för att minska sårbarheten. 3.3 Konsulter och övriga tjänster Revisionen har under hösten granskat nämndens interna styrning och kontroll med fokus på avtalshantering och upphandling av konsulter och övriga tjänster. Granskningen har utförts som en analys av bokförda kostnader på kontona konsulter och övriga tjänster under perioden januari till och med augusti 2014, huruvida upphandling skett och i så fall på vilket sätt. Utifrån ett första utdrag om ca 5000 kostnadsposter valdes 1230 leverantörer i ett anpassat stickprovsurval. Kostnader som avser landstingets egna verksamheter, och köp från leverantörer med centralt slutna ramavtal har exkluderats, alla utom två. Granskningen har visat att för fyra av dessa tolv leverantörer finns tillräckliga underlag för att kunna påvisa korrekt hantering. För två av leverantörerna har revisionen inte erhållit tillräckliga underlag. Bland några av de granskade leverantörerna förekom fler än ett fel per leverantör, felen redovisas nedan. För en leverantör har förvaltningen inte följt gränsen för direktupphandling. Genom flera efter varandra påföljande direktupphandlingar har upphandlingarna nått över tillåten beloppsgräns. 29 Detta sker exempelvis genom en backup-matris med alternativa personer som kan området, rutiner för hur ett arbete ska genomföras som ska kunna förstås av i princip vem som helst som kan sättas på funktionen eller schemaläggning. 30 Urvalet är litet och utgör ca 0,2 procent av de transaktioner som genomfördes på dessa konton under perioden. 20 För en av de två leverantörerna i urvalet med centralt ramavtal med rangordning, lämnades förfrågan direkt till bolag nummer tre på listan. Någon notering kring förfarandet eller motivering till avsteg från rangordningen fanns inte i dokumentationen, men förvaltningen har uppgett att den tredje leverantören mötte deras behov bättre och att rangordningen därför åsidosattes, vilket inte är ett skäl till undantag enligt LOU. I det andra fallet har prioriteringsordningen följts, men dokumentation kring hanteringen saknas. I stickprovet förekommer ett par fall där en annan leverantör/konsult finns med i underlaget som inte omnämns i det avtal fakturan refererar till. Förvaltningsledningen har i dessa fall tagit formella beslut om att ta in den nya konsulten som underkonsult inom ramen för ett redan befintligt avtal. Denna hantering har inget stöd i LOU då den förändrar de villkor som gällde för det ursprungliga avtalet, utan behovet av annan konsult borde ha lett till en ny upphandling. Ett av avtalen utgör ett så kallat samarbetsavtal med en forskande verksamhet och förefaller inte ha upphandlats. Revisionens bedömning är att avtalet skulle kunna betraktas som ett konsultavtal då det anger en namngiven person som mot timersättning kan avropas. Om detta avsteg från LOU har avsett forskning och utveckling bör det dokumenteras på ett tydligt sätt31. Någon sådan dokumentation har dock inte lämnats till revisionen. Generellt för de granskade avtalen är att omkostnader ska täckas av arvodet. För en av konsulterna förekommer dock fakturering av omkostnader för resor, taxi och hotell. Revisionen har inte tagit del av underlag som motiverar avsteg från den gällande principen. I de fall förvaltningen ersätter konsulter för denna typ av omkostnader, bör samma principer som för anställda32 tillämpas. En samordnande funktion för upphandling och kontroll av avtal förefaller saknas, vilket kan leda till ineffektivitet. Vidare finns det risk för att LOU och centrala avtal tolkas och används på ett inte helt korrekt sätt. Eller att parallella eller liknande upphandlingar genomförs i olika delar av förvaltningen utan ömsesidig kännedom vilket kan innebära att möjligheter till konkurrensutsättning inte utnyttjas. Även möjligheten att kontrollera och prioritera bland kostnader inom området konsulter och tjänster skulle kunna stärkas med en central avtals- och upphandlingsfunktion. Förutom revisionens iakttagelser krävs HSF under året på en halv miljon kronor i upphandlingsskadeavgift av Konkurrensverket för en upphandling av plastikkirurgi som genomfördes utan annonsering. Under 2013 genomfördes en granskning var gäller styrning av IT-relaterade kostnader, konsultkostnader samt övriga verksamhetstjänster som visade på ett behov av att vidta åtgärder för att i än högre grad säkerställa att avtal finns som svarar mot verksamhetens behov samt att förbättra kontroll och åtkomst till befintliga avtal. Revisionen har inte i granskningen 2014 uppfattat att förvaltningen vidtagit specifika åtgärder för att komma till rätta med de generella brister som uppdagades i granskningen från 2013. Revisionens bedömning Revisionens bedömning är, utifrån de konstaterade avvikelserna i det begränsade stickprovet och tidigare granskning, att förvaltningen behöver stärka styrning och kontroll kring upphandling och hantering av avtal vad gäller konsulter och övriga tjänster. Detta skulle kunna underlättas genom en mer systematisk samordning kring upphandling och hantering av avtal. 31 EU-domstolen har uttalat att bestämmelser om undantag från upphandlingsbestämmelserna ska tolkas restriktivt och att det är den som åberopar undantaget som ska visa på omständigheter som gör undantaget tillämpligt. Om HSF anser sig har rätt att tillämpa en undantagsregel i LOU ligger bevisbördan för att alla förutsättningar för att tillämpa detta undantag är uppfyllda, på HSF. Dokumentationen bör således visa dels att det föreligger en undantagssituation och dels grunderna för denna. 32 LS 0309-2339 Policy och regler för representation, resor, kurser och konferenser inom Stockholms läns landsting 21 Rekommendationer: Förvaltningsledningen bör stärka den interna styrningen och kontrollen vad gäller upphandling av konsulter och övriga tjänster 3.4 Process för hantering av akutsjukhusens viten för tillgänglighet Fullmäktige har för det övergripande målet om en förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälsooch sjukvården i budget 201433 beslutat om indikatorer för uppföljning av hur väl målet om vård i rätt tid uppfylls. Akutsjukhusen får betala viten för de patienter som inte får vård i rätt tid enligt indikatorerna. Villkoren för detta framgår av vårdavtalen mellan akutsjukhusen och hälso- och sjukvårdsnämnden. Under 2013 och 2014 har parterna inte varit eniga om hur väntetiderna ska beräknas, om mätningarna är korrekta och om viten kan utkrävas utifrån befintliga underlag. Revisionen har därför översiktlig granskat förvaltningens hantering av viten för akutsjukhusen. Granskningen har utförts genom dokumentstudier och intervjuer med nyckelpersoner inom HSF samt vid två akutsjukhus. Akutsjukhusen rapporterar dagligen uppgifter om patienternas väntetider i de patientadministrativa systemen. Uppgifterna överförs automatiskt till HSF, som före beräkning av viten, kontrollerar att data från samtliga vårdgivare är korrekt inläst i det centrala väntetidsregistret (CVR) som administreras av HSF. Vårdgivare har möjlighet att titta på data i CVR, men kan inte göra ändringar. Hanteringen av viten utgår ifrån data avseende väntetider, där det kritiska systemet är CVR. I granskningen har det framkommit att det saknas dokumenterade riktlinjer och instruktioner för CVR-processen och viteshanteringen. Det saknas beskrivningar av roller och ansvarsfördelning både inom förvaltningen och gentemot vårdgivare, exempelvis när det gäller överföringar av data samt uppföljning av eventuella fel i datafiler. Det finns inte heller logglistor i CVR, vilket försvårar uppföljning, kontroll, spårbarhet och kvalitetssäkring av data och beräkningar. Granskningen har också visat att det förekommer vissa fel till följd av att vårdgivare inte registerar uppgifter om patienters väntetider korrekt, dessa utgör dock en mindre andel av de fel som uppstår. Sammantaget innebär gjorda iakttagelser att det svårt att säkerställa att akutsjukhusen får betala korrekta viten. Revisionens bedömning Revisionen bedömer att den befintliga processen för hantering av väntetider och viten i CVR inte är helt tillräcklig. De brister som förekommer och som behöver åtgärdas vad gäller hanteringen av viten och väntetider i CVR avser bland annat avsaknad av styrande dokument, att definiera processen för väntetids- och viteshantering, såväl internt som i gränssnittet mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och vårdgivare, att tydliggöra roller och ansvar samt att dokumentera instruktioner och rutiner. Rekommendationer: Förvaltningsledningen bör formalisera och dokumentera arbetet med det centrala väntetidsregistret samt viteshanteringen och tydligt definiera roller och ansvar i gränssnittet mellan vårdgivare och förvaltningen. 3.5 Intern kontroll vad gäller vårdavtal En granskning har genomförts med fokus på förvaltningens interna kontroll vad gäller systematik i hanteringen av vårdavtal. Tillvägagångssättet för granskningen har varit intervjuer med berörda tjänstemän, kartläggning av system och rutiner för hantering av vårdavtal samt identifiering och test av befintliga kontroller. Dessutom har avstämning mellan redovisning och avtalsregister skett samt verifierande granskning av ett urval avtal. 33 LS 1301-0040 Mål och budget 2014 samt planeringsåren 2015-2016 22 Till stöd för avtalsadministrationen finns en avtalsdatabas (ADA) samt förvaltningens dokument- och ärendehanteringssystem (Edit). Godkända vårdgivare publiceras på Vårdgivarguiden. Kopplingen mellan ADA och EDIT ska utgöras av diarienumret34. I processbeskrivningen Ansökan och implementering av vårdvalsavtal35 beskrivs avtalshanteringen gällande vårdvalsavtal. Där framkommer bl.a. att avtalshandläggaren ansvarar för registrering av avtal i ADA. Någon motsvarande processbeskrivning finns inte för andra former av vårdavtal, som de som upphandlats enligt LOU. Det uppges vara svårt att använda ADA i vissa fall, som för listning av vårdgivare, vilket gör att hangläggarna skapar alternativa former av register, bl.a. i Excel. Allt som ligger till grund för beslut ska registreras i Edit, vilket är handläggarens ansvar. Respektive handläggare på beställarenheterna kan inte diarieföra själv utan lämnar över till en av registratorerna. Principen förefaller vara att all kommunikation och dialog med vårdgivaren ska diarieföras och dokumenteras i Edit, men då tydliga rutiner saknas visar sig hanteringen vara varierande och personberoende. Granskningen visade att en tredjedel av ett fåtal granskade avtal i ADA saknar koppling till Edit. En femtedel av de stickprov avseende vårdgivare från vilka HSF upphandlat minst 2 mnkr för perioden jan-nov 2014 kunde inte matchas mot något avtal i ADA. En av de granskade avtalens vårdgivare som finns i Edit kan inte hittas i ADA men finns på Vårdgivarguiden. En annan vårdgivare vars avtal finns i ADA kan inte hittas i Vårdgivarguiden. Ett avtal saknar avtalstid i ADA och två avtal har fastställt avtalsslut i ADA trots att avtalen löper tillsvidare. Kontroll har även skett av ett urval avtal som förlängts. Ett av dessa förlängdes först fyra månader efter att avtalet gått ut. Ett annat avtal förlängdes trots att giltig förlängningsklausul redan utnyttjats. För tre av avtalen stämmer inte datumet för avtalsslut i ADA med avtalet. Revisionens bedömning Utifrån genomförd granskning är revisionens bedömning att HSF:s system och rutiner för vårdavtalshantering inte är helt tillräckliga. HSF bör ta fram och implementera rutiner för att säkerställa tillförlitlig hantering och systematik kring vårdavtal så att den interna kontrollen vad gäller dessa kan förbättras. Rekommendation: Förvaltningsledningen bör stärka den interna kontrollen genom rutiner för tillförlitlig systematik och hantering av vårdavtal. 3.6 Hanteringen av läkemedelsfakturor Mot bakgrund av att de läkemedelsfakturor från apoteken som kom in sent på året hade förhållandevis stor påverkan på resultatet har revisionen genomfört en kartläggning och bedömning av rutiner för utbetalning, uppföljning och kontroll av ett urval läkemedelsfakturor. De svenska läkemedelskostnaderna uppgår till cirka 36 mdkr årligen. Detta omfattar läkemedel i sjukvården, det som förskrivs på recept samt receptfria läkemedel. Kostnaderna för läkemedelsförmånerna36 har de senaste åren uppgått till ca 20 mdkr per år. Priserna för läkemedel som används inom slutenvården eller vid annan behandling inom vården bestäms i offentliga upphandlingar (SOU 2014:20). Beslut om vilka läkemedel som ska omfattas av läkemedelsförmånen tas av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV. Dessa faktureras av eHälsomyndigheten, som ska säkerställa en effektiv distribution av läkemedelsförmånen mellan landsting 34 Varje avtal som tecknas med HSF ska ha ett ADA-nummer som ska finnas på varje avtal. Daterad 2014-06-25 36 Patienten betalar egenavgift upp till gränsen för högkostnadsskydd för läkemedel som förskrivs på recept och som ingår i läkemedelsförmånerna, och för dessa läkemedel är priserna reglerade. 35 23 och apoteksaktörer för att minska landstingens administrativa belastning. Inom SLL hanteras läkemedelsfakturorna för läkemedelsförmånen samt övriga subventioner37 av HSF. För de läkemedel som subventioneras utanför läkemedelsförmånen skickas fakturor direkt från respektive apoteksaktör till HSF. Det finns ingen avtalsrelation mellan HSN och apoteken som reglerar vardera parts ansvar. På vårdgivarguiden presenterar dock förvaltningen information om hantering och fakturering av respektive subvention till apoteksaktörerna. Exempelvis framgår att respektive faktura från en apoteksaktör inte ska innehålla fler än en subventionsgrupp. Det framkommer dock av intervjuerna att det ofta förekommer att subventionsgrupperna blandas på en faktura, vilket bl.a. försvårar uppföljningen, vilket främst gäller fakturor från de mindre aktörerna. Förutom att apoteksaktörerna inte kan skilja på subventionerna saknas även information om vilket läkemedel, produktnummer, antal, o.s.v. som fakturan gäller eller att fakturering inte görs månadsvis (som landstinget önskar). Några apoteksaktörer fakturerar oftare, vilket ökar mängden fakturor. Andra aktörer fakturerar alldeles för sällan vilket gör att läkemedelskostnaderna blir svåra att prognostisera. Intervjuade på HSF uppger även att det kan vara svårt att granska alla fakturor för att kontrollera att de verkligen innehåller rätt läkemedel eftersom det handlar om tusentals fakturor årligen och många omfattar över hundra sidor. För att kunna kontrollera en faktura krävs dessutom en viss kunskap om läkemedel. För några av subventionerna är det enkelt att kontrollera att rätt läkemedel har subventionerats, t.ex. p-piller och läkemedel till personer utan sjukdomsinsikt, där det tydligt framgår vilka läkemedel som subventioneras. När det gäller läkemedel enligt smittskyddslagen38 kan subventionen gälla i princip vilket läkemedel som helst, vilket ytterligare försvårar kontrollen. Revisionen kan utifrån genomförd verifiering av ett urval fakturor konstatera att läkemedel som inte ingår i fastställd subventionsgrupp har erhållit subvention, personer som faller utanför målgruppsdefinitionen felaktigt subventioneras, möjlighet att stämma av på fakturan att det handlar om subventionerade läkemedel saknas samt att det i strid med regelverket, förekommer fullständiga personnummer på fakturor för läkemedel förskrivet enligt smittskyddslagen. Revisionens bedömning Revisionens bedömning är att den interna kontrollen och verifieringen av läkemedelsfakturor som ligger till grund för utbetalning inte är tillräcklig. Revisionen ser att det är ett problem att HSN inte har möjlighet att förändra nuvarande nationella system för läkemedelshantering, vilket kan innebära svårigheter för att kunna etablera effektiva och fungerande kontroller. HSF bör dock vidta de åtgärder som kan vara möjliga för att stärka och implementera de rutiner som styr apotekens direktfakturering i syfte att säkerställa att rätt belopp utbetalas. Rekommendation: Förvaltningsledningen bör vidta åtgärder för att stärka och implementera rutiner som styr apotekens direktfakturering i syfte att skapa mer tillförlitliga underlag. 3.7 Jämförande granskning avtalsuppföljning vid TN och HSN Revisionen har i tidigare granskningar sett att det finns en risk att uppföljningen av avtal i de stora beställarnämnderna HSN och TN (trafiknämnden) inte är tillräckligt systematisk för att 37 SLL subventionerar även läkemedel och varor utöver läkemedelsförmånen till vissa personer och patientgrupper om särskilda skäl finns. Vissa är lagstadgade, andra beslutade av landstingsfullmäktige. T.ex. smittskyddsläkemedel, preventivmedel till ungdomar, läkemedel till personer utan sjukdomsinsikt, läkemedel till papperlösa samt läkemedel enligt individuella beslut. 38 Inom HSF har man försökt ta fram en lista över vilka läkemedel som naturligt faller in under kategorin smittskyddsläkemedel, men eftersom det är upp till behandlande läkare att bestämma huruvida läkemedlet ska subventioneras eller inte, händer det ofta att även andra läkemedel än de som finns med på listan förekommer. 24 kunna säkerställa att avtalen följs. Revisionen har jämfört landstingets två stora beställarnämnders sätt att arbeta med avtalsuppföljning39. De granskade nämndernas avtalskonstruktion skiljer sig åt. HSN:s fleråriga sjukhusavtal är framtagna i en gemensam process mellan HSF och sjukhusen, löper på fyra år och avser med något undantag egna verksamheter40. Capio St Görans sjukhus är upphandlat enligt LOU. Trafiknämnden sluter avtal efter upphandling enligt LUF41. De granskade avtalen E20 för Roslagsbanan löper på maximalt 12 år (driftstart 2012) och E19 för Buss Huddinge, Botkyrka och Söderort löper på 10 år (driftstart 2010). 3.7.1 Hälso- och sjukvårdsnämndens avtalsuppföljning Hälso- och sjukvårdsförvaltningens organisation för beställar- och produktionsstyrning består av tre avdelningar; avdelningen för närsjukvård, avdelningen för somatisk specialistvård och avdelningen för särskilda vårdfrågor. Dessa tre avdelningar har sina respektive organisationer för framtagande av avtal, upphandling/införande av vårdval/direktavtal samt uppföljning och andra relationer till vårdgivarna. Detta har resulterat i olikheter mellan t.ex. avtal och uppföljningshantering – både relaterade till skilda arbetssätt och skilda vårdområdens organisering. Förvaltningen har dock påbörjat ett arbete med att likrikta processerna för vårdavtal. En processkartläggning med instruktion och handledning som kan anpassas till den egna avdelningens/enhetens behov har tagits fram och implementeras allt eftersom. Utvecklingsarbete med att ta fram fungerande stödsystem för arbetet med avtal och avtalsuppföljning pågår också. Kort beskrivning av sjukhusavtalen Sjukhusavtalen utgörs av ett flerårsavtal för åren 2012-201542. Avtalet består av sjukhusgemensamma samt sjukhusspecifika delar som tas fram i en samverkansprocess där beställaren och sjukhusen tillsammans definierar det mesta av avtalens innehåll, även om vårdvolymer och vad som kopplas till bonus och viten kan omförhandlas varje år. Sjukhusavtalen anger att uppföljning kommer ske med utgångspunkt i av HSN fattade beslut. Uppgifterna hämtas från vårdgivarnas kvalitetsbokslut, från befintliga register och i enlighet med skriftliga anvisningar direkt från beställaren. Vårdgivaren ansvarar för kvalitetssäkring av uppgifterna. Avtalsuppföljningen uppges av både intervjuade vid förvaltningen och vid sjukhusen i det stora hela utföras med primärt fokus på uppföljningsbilagans indikatorer. Revisionen har i samband med granskning under 2014 konstaterat att den beställarstyrning som utövas av hälso- och sjukvårdsnämnden inte är tillräckligt samordnad med ägarstyrningen. Ett exempel är att den omförhandling som varje år sker av akutsjukhusens flerårsavtal, inte är klar före budgetåret samtidigt som avtalsförhandlingarna inte är kopplade till ägarens budgetprocess. För 2015 har dessutom budgetförutsättningarna ändrats för akutsjukhusen under löpande år. 3.7.2 Förvaltningens arbete med avtalsuppföljning Granskningen visar att den uppföljning som HSN genomför i första hand är kontrollerande, dvs. syftar till att säkerställa huruvida avtalsparten lever upp till de kriterier och indikatorer som beslutades om i avtalets uppföljningsbilaga. Förvaltningen genomför även främjande och utvecklingsinriktade insatser, som gemensamma utvecklingsfora kring exempelvis framtidsplanen, men dessa sker utanför ramen för uppföljningsarbetet. Förvaltningen beskriver avtalen som ett underlag för vad och hur mycket vård som ska utföras vid sjukhusen medan sjukhusen själva får bestämma hur och organisera sin verksamhet som det passar syftet. 39 På sjukvårdssidan har uppföljningen av avtal med St Göran och med Södersjukhuset granskats och på trafiksidan avtal E20 för Roslagsbanan (driftstart 2012) och E19 för Buss Huddinge, Botkyrka och Söderort (driftstart 2010). 40 LoU - lag 2007:1019 om offentlig upphandling 41 LUF - lag 2007:1092 om offentlig upphandling i försörjningssektorn 42 För att möta nya styrbehov i samband med införandet av framtidsplanen kommer sjukhusavtalen till viss del se annorlunda ut för 2015, framförallt vad gäller hur totalersättning och beställda volymer bestäms. 25 Alla indikatorer följs upp varje år. Någon prioritering i förhållande till vilka uppföljningskriterier som är mer kritiska eller vilka som inte behöver följas upp av andra skäl genomförs inte av HSF. Bestämmelserna i sjukhusavtalen eller HSF:s interna riktlinjer för arbetet med avtalsuppföljning säger inget om att sådan analys ska genomföras. HSF utför inte heller någon strategisk prioritering av uppföljningsaktiviteter i relation till tillgänglig kompetens eller resurser. Någon specifikation av vilken kompetens som krävs för att arbeta med avtalsuppföljning vid HSF förefaller inte finnas och några beräkningar av vad uppföljningen får kosta, eller kostar, görs inte. De brister och avvikelser som framkommer i förvaltningens uppföljning diskuteras med avtalsparten. I de fall indikatorerna är kopplade till bonus eller vite påverkas ersättningen. I vissa fall hålls ersättning inne tills avtalsparten levt upp till uppföljningskraven. En systematik för hur brister och avvikelser som inte är kopplade till ersättning ska hanteras förefaller saknas och det kan vara svårt för handläggaren att ordna rättelse genom dialog. Förvaltningen tar årligen fram landstingsövergripande nyckeltal i sin rapportering till HSN som t.ex. anger vårdens kostnadsökningstakt i förhållande till antal besök och vårdtillfällen. Uppföljningen avrapporteras till nämndens beredningar och styrelser med fokus på ersättning för utförd verksamhet samt viten och bonus kopplade till kvalitets- och miljöindiktorer. Någon sammanfattande text eller övergripande bedömning av huruvida sjukhusen levt upp till uppföljningsbilagan eller andra krav i avtalen görs inte. I de sjukhusgemensamma villkoren står att styrkort kommer att införas under avtalsperioden i syfte att mäta produktionen på ett mer verksamhetsnära sätt. Men HSF uppger att de inte haft resurser att utveckla styrkort. Istället har en benchmarkingutvärdering som genomfördes mellan akutmottagningarna år 2014 legat till grund för fortsatt jämförande utvärdering mellan ett urval kliniker och mottagningar vid akutsjukhusen. Denna typ av utvärdering är av godo, men syftar snarare till ömsesidigt lärande mellan vårdverksamheten än reell avtalsuppföljning eller beställarstyrning. Enligt Konkurrensverket vägledning för avtalsuppföljning bör uppföljningen ses dels som beställarens uppföljning av avtalsparten, dels som beställarens utvärdering av sin uppföljningsfunktion. Granskningen har visat att HSF genomför den uppföljning av avtalsparten som avtalet stipulerar. Men HSF utvärderar inte sin uppföljningsfunktion eller låter sådan utvärdering ligga till grund för kommande utveckling av uppföljningsarbetet i sig. 3.7.3 Hur vårdgivarna uppfattar avtalsuppföljningen De två intervjuade vårdgivarna uppfattar att uppföljning sker enligt avtalet. Indikatorer stäms av och måluppfyllelse diskuteras. Uppföljningen uppfattas av sjukhusets företrädare snarare som kontrollerande än som incitament för att utveckla verksamheten eller påverka produktionen. Indikatorerna skulle kunna utvecklas så att de även inkluderar incitament som främjar utveckling, effektivitet och innovation Generellt menar de intervjuade också att avtalen inte fullt ut lyckas fånga sjukhusens respektive uppdrag43 i relation till den landstingsövergripande vårdkartan, vilket de menar är en svaghet. Denna svaghet bidrar i sig till att avtalen inte kan fungera som underlag för att kunna planera och styra verksamheterna på en övergripande nivå. Kopplingen mellan avtalens övergripande uppdrag och indikatorerna i uppföljningsbilagan kan stärkas för att bättre fånga att avtalsparten levererar i enlighet med uppdraget. Som komplement hålls förhållandevis omfattande kontakter mellan vårdgivarna och akutsjukhusen vid sidan om avtalen, då ett flertal aspekter som inte 43 . En skillnad mellan uppföljningen av Capio S:t Görans sjukhus AB, som upphandlats i enlighet med LOU, och de landstingsägda sjukhusen, är att S:t Göran:s uppföljningsbilaga omfattar även andra parametrar som togs fram under upphandlingsprocessen beställaren följer upp dem emot. 26 ryms i avtalen behöver diskuteras regelbundet. Förvaltningen träffar verksamheterna och arbetar verksamhetspåverkande i dialog. Detta avrapporteras i vissa delar till beredningar och styrelser/utskott. Men dessa insatser och deras eventuella resultat sammanställs inte på en övergripande nivå så att nämnden kan få insyn i huruvida avtalsparten levererar det som avtalats. De intervjuade vårdgivarna menar att avtalsuppföljningen är tydlig och förutsägbar. Från akutsjukhusen är det ofta en och samma person som deltar i olika fora, medan det från HSF:s sida varierar vilka som deltar utifrån uppdrag och avsikt med mötet. Sjukhusrepresentanterna uppfattar ibland att olika delar av förvaltningen har olika budskap vilket kan förvirra. Även representanter från HSF menar att det vore önskvärt om förvaltningens olika avdelningar och enheter kunde arbeta mer samordnat. 3.7.4 Skillnader och likheter mellan trafiknämnden och HSN Granskningen visar att trafikförvaltningen använder sig av fler uppföljningstekniker jämfört med HSF, som exempelvis mystery shoppers44, kontroller genom stickprov och mer systematiska revisioner 45. Men vare sig hälso- och sjukvårds- eller trafikförvaltningen planerar uppföljningsarbetet utifrån en risk- och väsentlighetsanalys, som utifrån avtalspartens förutsättningar att leva upp till kraven i avtal, omvärldshändelser eller förvaltningens egen kompetens. Vidare visar jämförelsen att ingen av beställarna utvärderar sin egen uppföljningsfunktion, något som skulle kunna ligga till grund för både utveckling av avtalsformuleringar och uppföljningsarbetet i sig. Bussavtalen är olika varandra vad gäller ersättningssystem och affärsmodell, vilket försvårar jämförelser av exempelvis kostnadseffektivitet, produktivitet och kvalitet mellan entreprenörerna. Samma typ av problem finns inbyggda i sjukhusavtalen. Förutsättningar för jämförelse borde finnas eftersom avtalen liknar varandra i konstruktion, men sjukhusen jämförs inte i detta syfte. Inte heller kan uppföljningen fånga vårdverksamhetens komplexitet. Revisionen uppfattar dock att akutsjukhusen själva jämför sig med varandra och har förhållandevis god koll på hur de förhåller sig till varandra. Här har också de pågående benchmarkingarbetet inom valda kliniker varit ett stöd och en möjlighet att utveckla jämförande analyser mellan vissa vårdområden/kliniker vid akutsjukhusen där jämförelser kan göras. Både trafik- och hälso- och sjukvårdsförvaltningen diskuterar avvikelser med avtalsparten. I trafikavtalen finns en särskild process för avvikelsehantering där det vid avvikelse/brist kan ställas krav på åtgärdsplan och därefter, om avtalsparten inte vidtar åtgärdar, finns möjlighet att avkräva vite om avvikelsen består. En liknande avvikelsehanteringsprocess med krav på åtgärdsplan vad gäller avvikelser mot avtalets mer generella skall-krav saknas i sjukhusavtalen. Granskningen har också visat att ingen av förvaltningarna genomför uppföljning av huruvida beställarna uppfyller sina egna åtaganden enligt avtal. Revisionens bedömning Revisionen anser att en riskanalys bör genomföras inför planeringen av uppföljning av varje avtal så att resurser för uppföljning kan prioriteras. För HSN kan detta vara ett viktigt steg i att kunna prioritera uppföljningsresurser och identifierar hur uppföljningen kan bidra till att främja 44 Med mystery shoppers avses personer som är rekryterade för att exempelvis resa med kollektivtrafiken i syfte att testa funktionaliteten. HSF har under 2014 till viss del förändrat sitt arbete kring fördjupade uppföljningar och revisioner av vårdgivare. En tydligare organisation för urval av områden med stor risk har bildats, tydligare definition av roller inom förvaltningen, framtagande av en strukturerad revisionsprocess och struktur för att främja lärande och proaktivitet utifrån uppföljning och revisioner. Ett flertal fördjupade uppföljningar och revisioner har genomförts, bland annat inom ASIH och geriatriken, men ännu inte vid akutsjukhusen kopplat till uppföljningsarbetet. De främsta områdena för arbetet med revisioner är patientsäkerhet och kvalitet samt korrekt ekonomisk ersättning. Akutsjukhusen arbetar med benchmarking inom vissa områden, där förvaltningens personal medverkar, t.ex. akutsjukvården. 45 27 utveckling, kvalitet och omhändertagande vid akutsjukhusen. Revisionen uppfattar att det i vissa delar förekommer arbete i denna riktning, men att det kan vidareutvecklas så att uppföljningen kan användas som ett verktyg för att främja utveckling i vården i högre grad än idag. Nämnderna bör säkerställa att de egna åtagandena i enlighet med ingångna avtal levereras. Respektive nämnd bör också se till att uppföljningsarbetet vad gäller exempelvis organisation, planering och metod utvärderas, dels i sin helhet, dels per avtal, i syfte att utveckla både uppföljnings- och avtalsarbetet. Rekommendationer: Förvaltningsledningen bör säkerställa att en riskanalys i samband med avtalsuppföljningen av akutsjukhusen utvecklas och genomförs. Förvaltningsledningen bör se till att uppföljningsarbetet av akutsjukhusens avtal utvärderas i syfte att utveckla både uppföljning och kommande sjukhusavtal. Nämnden bör försäkra sig om att egna åtaganden i ingångna avtal levereras. 3.8 Granskning av vård för asylsökande och tillståndslösa Landstinget har ansvar för att göra vården tillgänglig för asylsökande och tillståndslösa46. Revisionen har därför granskat hur HSN, Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) och Folktandvården (FTV) säkerställer att informationen som erbjuds både vårdgruppen och vårdgivare är korrekt samt om vårdgivare har tillräckliga förutsättningar för att göra adekvata bedömningar vad gäller patienternas rätt till subventionerad vård. Granskningen genomfördes dels via en enkät till mottagningspersonal hos FTV och SLSO, dels genom besöksintervjuer på kliniker och mottagningar. Dessutom har revisionen träffat representanter från Röda Korset och Läkare i Världen, ideella organisationer som bl.a. arbetar för att asylsökande och tillståndslösa ska få ett korrekt omhändertagande av hälso- och sjukvården. Granskningen visade att de patienter som söker vård sannolikt får den vård de har rätt till enligt lagstiftningen när de väl får träffa sjuksköterska eller läkare. Samtliga svarande i enkätundersökningen, liksom intervjuade klinikchefer både vid FTV och SLSO, uppger att de vet vilka regler som gäller för asylsökandes och tillståndslösas rätt till vård. De uppger även att det finns rutiner inom den egna organisationen för hur personalen ska agera då dessa grupper söker vård och en stor majoritet anser att rutinerna är tydliga och användbara. Samtidigt visar granskningen att det finns en viss osäkerhet kring hur mottagningspersonalen agerar när en person kommer och söker vård enligt dessa lagrum. Detta syns även i den genomförda enkätens öppna svar där kommentarer tyder på att vissa har otillräckliga kunskaper om gällande rutiner och regelverk, samt hur dessa ska tolkas. 3.8.1 Bakgrund Med stöd i dessa lagar har vuxna47 asylsökande och tillståndslösa48 rätt till hälso- och sjukvård inklusive tandvård som inte kan anstå. De har även rätt till en hälsoundersökning49 i syfte att fastställa eventuellt vårdbehov och tidigt upptäcka sjukdomar som kan riskera den asylsökandes eller andras hälsa. Den vård som ges inom ramen för dessa lagar ska följa samma regler som den vård som ges inom ramen för hälso- och sjukvårdslagen samt tandvårdslagen. Beställaren ställer krav i avtal om att vårdgivare har speciella skyldigheter enligt dessa lagrum. HSF har också plockat fram material som stöd för både patienter och vårdgivare, bland annat 46 Den 1 juli 2008 trädde lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. i kraft. Fem år senare, den 1 juli 2013 trädde lag (2013:407) om hälso- och sjukvård för vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd i kraft. 47 Barn upp till 18 års ålder har rätt till vård på samma villkor som den folkbokförda befolkningen. 48 Med tillståndslösa avses personer som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. 49 För detta har HSN speciella avtal med en handfull husläkarmottagningar i länet och har även under 2014 genomfört riktade insatser mot asylboenden. 28 en karta som anger språk snarare än nationalitet och ett kort som tillståndslösa kan få, där deras tillfälliga vård-identitetsnummer kan noteras. Av HSN tolkas vård som inte kan anstå, i enlighet med Socialstyrelsens rapport Vård för papperslösa, som att det ”får avgöras i det enskilda fallet av den behandlande tandläkaren eller läkaren”. Förvaltningens tillgängliga riktlinjer och information om hur vårdsökandes tillståndslöshet ska hanteras ger också intryck av att följa Socialstyrelsens riktlinjer. I förordning (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar finns regler om vilka avgifter som ska gälla för vård, medicin och sjukresor för asylsökande och tillståndslösa. De betalar 50 kr för läkarvård och tandvård, 25 kr för annan vårdande behandling, 50 kr för receptförskrivet läkemedel och högst 40 kr för sjukresa. Förebyggande barn- och mödravård, förlossningsvård eller smittskyddsvård är utan kostnad för patienten. Den statliga ersättning som utgår till landstingen för vård till asylsökande från Migrationsverket regleras i förordning (1996:1357) om statlig ersättning. Ett speciellt bidrag kan också erhållas från Migrationsverket om större vårdbehov föreligger. 3.8.2 Nationell utblick Granskningen inkluderade en jämförelse vad gäller vård för asylsökande både på nationell nivå och med Skåne och Västra Götalandsregionen utifrån av SKL insamlat material för 2013. Under 2013 sökte 54 259 personer asyl i Sverige, varav ungefär två tredjedelar var män. Av dessa fanns ca 6 300 asylsökande i Stockholms län, närmare 7 100 i Västra Götalandsregionen och drygt 3 700 i Region Skåne. Den bosatta befolkningen i landet gjorde under 2013 i snitt 2,94 läkarbesök per person i öppenvården medan de asylsökande gjorde 2,59 besök, vilket är något mindre. Genomsnittligt antal vårddagar inom den slutna somatiska vården är ungefär densamma för asylsökande (0,7 vårddagar/person) som för den bofasta befolkningen (0,68 vårddagar/ person). År 2013 SLL VGR Skåne Antal primärvårdsbesök, läkare 1,98 1,31 1,16 Nationellt snitt 1,23 Öppen specialistvård 1,77 0,92 0,94 1,26 Sluten somatisk vård antal vårdtillfällen/p 0,18 0,16 0,11 0,14 Sluten psykiatrisk vård vårdtillfälle/p 0,03 0,01 0,06 0,04 Besök i sjukvårdande behandling, snitt 1,95 0,95 4,49 2,89 Besök tandvård ink specialist 2,19 0,51 0,68 0,94 Statistiken från 2013 visar att asylsökande i SLL erhöll vård i samma eller högre grad än asylsökande i de två jämförandelänen och det nationella snittet i fyra av sex valda områden. De erhöll vård i lägre grad än regionerna och det nationella snittet inom slutenvård psykiatri och sjukvårdande behandling. 3.8.3 Ideella organisationers arbete Sedan lagen om hälso- och sjukvård för tillståndslösa infördes har både Läkare i Världen och Röda Korset kartlagt de patientbesök i vården som de själva bistått med att boka eller planera. Deras bild är att även om tillståndslösa har fått betydligt bättre tillgång till subventionerad vård sedan lagen infördes kvarstår att ca 20-25 procent av tillståndslösa nekas detta av mottagningspersonal. Röda korsets bedömning är att kunskapen om vad lag 2013:407 innebär och hur den ska tolkas brister vilket utgör ett direkt hinder för patienternas tillgång till vård. Föreningen Läkare i världen förser tillståndlösa med ett informationskort som anger att personen i fråga saknar tillstånd att vistas i Sverige, men har rätt till vård. De avser framöver meddela HSF vilka vårdgivare som inte tar emot dessa patienter, så att HSF kan informera om gällande lagrum och krav i avtal. 29 3.8.4 Information till och uppföljning av vårdgivares arbete Den vård som utförs enligt dessa lagrum faktureras HSF i särskild ordning.Vårdgivare eller mottagningspersonal kan kontakta förvaltningen om de är tveksamma om en patients rättigheter eller för att diskutera en bedömning50. Enligt de intervjuade handläggarna har HSF ännu inte nekat någon vårdgivare ersättning för utförd vård mot bakgrund av att den skulle vara vård som kan anstå och beställaren bedömer att patienterna får den vård de behöver. Som stöd för att erbjuda vård till denna grupp har HSF tagit fram informationsmaterial, både för patienter och vårdgivare, lätt tillgängliga på 1177vardguiden.se samt vardgivarguiden.se, och genomfört seminarier med en mindre mängd mottagningspersonal. När granskningen påbörjades var informationen inte helt enhetlig vad gäller bland annat vilken vård som kan komma i fråga för asylsökande och tillståndslösa, vilket förbättrats tydligt under granskningens gång. Trots förbättrad information kvarstår en otydlighet kring hur patienter med utgånget LMA51-kort bör hanteras. I förvaltningens information ställs krav på att vårdsökande som uppger sig vara asylsökande måste ha ett giltigt LMA-kort för att få vård och granskningen har visat att det förekommer att mottagningspersonal kontaktar Migrationsverket52 för att kontrollera kortets giltighet även i fall där patienten fått avslag på sin asylansökan. Ett ogiltigt LMAkort kan vara ett tecken på att patienten är tillståndslös, och att det kan få konsekvenser för den tillståndslöse om Migrationsverket kontaktas, vilket inte är tydligt i instruktionen. Revisionens bedömning Revisionen bedömer utifrån genomförd granskning att asylsökande och tillståndslösa sannolikt får den vård de har rätt till enligt lagstiftningen när de väl får träffa sjuksköterska eller läkare. HSN skulle i högre grad än idag behöva informera om rättigheterna. Revisionen menar också att HSN, möjligen i samråd med Migrationsverket eller annan expertis, bör tydliggöra riktlinjer för hur vårdsökande med utgångna LMA-kort ska hanteras. Rekommendation Förvaltningsledningen bör säkerställa att tillgänglig information vad gäller vård för asylsökande och tillståndslösa är konsekvent och tydlig så att all mottagningspersonal kan bedöma hur t.ex. vårdsökande med utgånget LMA-kort ska hanteras. 3.9 Genomförda projektgranskningar under året Nedan återfinns sammanfattningar av de granskningsprojekt som genomförts under året, vilka avrapporterats till nämnden för yttrande i särskild ordning. De återges här eftersom de ligger till grund för den samlade bedömningen av nämndens styrning och kontroll. 3.9.1 Förutsättningar för en sammanhållen nätverkssjukvård Revisionen har i särskilt projekt53 genomfört en granskning av nätverkssjukvården. I arbetet med Framtidens hälso- och sjukvård (FHS) är utgångspunkten att den vård som inte behöver akutsjukhusets resurser ska flyttas ut och bedrivas av en mångfald vårdgivare i ett nätverk. Revisionen granskat om arbetet med att utveckla nätverkssjukvården bedrivs så att förutsättningar skapas för en sammanhållen och patientsäker vård med kontinuitet. Patientgrupper med kroniska sjukdomar har idag ofta kontakt med flera vårdgivare och det finns indikationer på att antalet vårdgivare patienten möter ökar. Samtidigt ger inte dagens informations-, ersättningsoch uppföljningssystem ett tillräckligt stöd för en uppdelad vård. Arbetet med att utveckla nya stödsystem för att kunna ge stöd i en nätverkssjukvård har kommit olika långt och är inom några områden endast i sin linda. Granskningen visade att ett fullgott stöd i en sammanhållen 50 På HSF arbetar fyra personer med vård för papperslösa och asylsökande, en sjuksköterska, en folkhälsovetare, en ekonom och en fakturahandläggare. En speciell identitetshandling som Migrationsverket utfärdar till personer med en pågående asylansökansprocess. 52 Vården har inte anmälningsskyldighet när de upptäcker en tillståndslös person, men andra myndigheter har det. 53 Landstingsrevisorerna, 9/2014 Förutsättningar för en sammanhållen nätverkssjukvård med många vårdaktörer 51 30 nätverkssjukvård inte ges i dag, men att arbete pågår för att utveckla ett sådant stöd. Revisionen anser därför att styrning av samverkan mellan vårdgivarna och uppföljning av hur vården fungerar i gränssnitten mellan vårdgivarna behöver stärkas i avvaktan på det pågående utvecklingsarbete. Dessutom bör kvalitet och sökbarhet i utbudsinformationen om vårdgivarna på 1177vardguiden.se förbättras. 3.9.2 Administration i vården Revisionen har i särskilt projekt54 granskat om arbetet med att minska den administrativa belastningen inom vården bedrivs så att förutsättningar finns att frigöra tid för patientarbete. Granskningen visar att LS och HSN:s styrning och samordning av rapporteringskrav, avtal och stödsystem i hälso- och sjukvården till viss del ger förutsättningar att minska den administrativa belastningen i vården. LS och HSN samordnar i viss mån krav på inrapportering och HSN eftersträvar en sammanhållen avtalsuppföljning där information kan hämtas direkt från befintliga system. LS och HSN bedriver också ett arbete med att utveckla och införa olika verktyg, vilka har potential att effektivisera administrationen i vården. Granskningen visade dock att det finns potential att göra mer från HSN:s sida för att effektivisera den administration som idag sköts av vårdens professioner. HSN bör exempelvis ta fram formella planer eller strategier för att genomföra intentionerna i fullmäktiges budget vad gäller den administrativa belastningen i vården. LS och HSN bör systematiskt se över och samordna sina sammantagna krav på inrapportering och uppföljning gentemot vårdgivarna i syfte att minska den administrativa belastningen inom hälso- och sjukvården. 3.10 Granskningar från delrapporterings-PM 2014 I samband med den löpande granskningen 2014 genomfördes och avrapporterades granskningar till hälso- och sjukvårdsförvaltningens ledning i revisionens delrapporterings-PM. 3.10.1 Attest och behörighetshantering Rutinerna för administration av behörigheter i ekonomisystemet Raindance och attestanter i fakturahanteringssystemet Contempus Invoice (CI) har granskats genom intervjuer, kontroll av i systemen registrerade behörigheter och attestanter samt stickprovsvisa kontroller av användares behörigheter. Sammantaget bedömde revisionen att den interna kontrollen vid administrationen av behörigheter i ekonomi- och fakturahanteringssystemen kunde stärkas. En rekommendation lämnades om att ledningen bör stärka rutinerna för tilldelning och kontroll av behörigheter i ekonomi- och fakturahanteringssystemen. Förvaltningen har vidtagit åtgärder och rutiner för hantering av behörighet i Raindance och Contempus finns dokumenterade. Behörighetsblanketter finns nu sparade för alla användare samlat på ett ställe. Det krävs alltid ifylld blankett även om man lägger upp användare efter meddelande via e-post. Användare passivsätts eller raderas från systemet när meddelande från överordnad eller tillhörande enhet erhålls. 3.10.2 Hantering av risker vid införandet av vårdval Revisionen granskade under hösten 2014 om riskanalyser genomfördes inför vårdval och beaktades vid införande. Granskningen genomfördes via en jämförande analys mellan genomförandeprocesserna för vårdval Neurologi och vårdval Primärvårdsrehabilitering och sjukgymnastik med stöd av dokumentstudier och intervjuer med berörda vid HSF. Kännedomen om de principer HSN beslutat om vad gällde införande av vårdval varierade bland dem som arbetar med att ta fram vårdvalsunderlag. Dokumentstudien visade också på variationer mellan förarbetena vad gäller grad av omfattning, innehåll och analys för de olika vårdvalen. Underlagen inför vårdval för primärvårdsrehabilitering och sjukgymnastik var mer omfattande än för vårdval neurologi. Avsaknaden av en förvaltningsövergripande inarbetad process för hur risker ska hanteras och beaktas inför nya vårdval kan antas vara en orsak till variationerna. En annan förklaring uppges i intervjuerna vara olikheter i resurser, arbetssätt och erfarenheter mellan olika avdelningar. 54 Landstingsrevisorerna, 16/2014 Administration i vården – stöd eller börda? 31 Revisionens konstaterade då att vissa riskbedömningar, om än med olika kvalitet, hade gjorts. Hur dessa beaktats kunde inte följas i dokumentationen. I delårsrapporten lämnades en rekommendation till ledningen om att stärka styrningen och samordningen mellan de olika beställaravdelningarna så att riskbedömningar vid införande av vårdval sker på ett enhetligt sätt. Revisionens bedömning Sedan granskningen genomfördes har flera åtgärder vidtagits för att stärka processen för införande av vårdval. Revisionen ser positivt på det pågående arbetet. Bland annat har förvaltningen analyserat möjligheterna att öka enhetligheten mellan befintliga vårdvalsområden. En ny process för framtagande och utveckling av vårdval har beslutats och implementering pågår. I processen ingår krav om att inkludera KPP55-data i förfrågningsunderlag och avtal, vilket skulle kunna skapa underlag för en större kostnadsmedvetenhet. Förutom detta har nämnden instiftat en programberedning för vårdval vilket kan förmodas öka nämndens inflytande i förvaltningens arbete med vårdvalen. 3.10.3 Styrning av vårdgivare med flera uppdragsgivare Revisionen har granskat om nämnden säkerställer att vårdgivare, med en verksamhet som även inkluderar annan än medicinskt motiverad omvårdnad, sätter patientens behov i centrum. Granskningen har skett med fokus på tre vårdvalsområden: vårdval primär hörselrehabilitering som hanteras av avdelningen för närsjukvård samt vårdval specialiserad hudsjukvård i öppenvård och vårdval specialiserad ögonsjukvård i öppenvård som hanteras av avdelningen för somatisk specialistvård. Vårdval hörselrehabilitering Vårdval hörselrehabilitering infördes 2011, och idag finns ca 35 vårdgivare, alla externa. Intervjuade menar att införandet av vårdval har möjliggjort för beställaren att ställa krav i avtal om att behovsanalyser och förskrivningsprocess ska genomföras enligt hjälpmedelsguiden. Landstinget upphandlar hörapparater som patienter kan låna eller så kan patienten få en rekvisition som delbetalning för en hörapparat utanför landstingets sortiment56. Det finns en uppsjö hjälpmedel som kan underlätta för den hörselskadade men som normalt sett inte ingår i det som landstinget ersätter och en viss hörapparat kan oftast bara kopplas till hjälpmedel av samma märke. Detta komplexa system av producenter, vårdgivare och urval kan försvåra för patienten att hamna rätt. I syfte att klargöra för patienter inför dennes val har en broschyr tagits fram ”Att välja hörselhjälpmedel”. Dessutom har information om vilka hörapparater som ingår i landstingets utbud lags upp på 1177vardguiden.se. Patientenkäter genomförs årligen inom hörselrehabiliteringen och förvaltningen uppger att svarsfrekvensen är tillräckligt bra för att fastställa om patienter inte är nöjda med en viss vårdgivare och används därför som del i uppföljningen. Men det råder en osäkerhet kring hur rekvisitionen hanteras av vårdgivarna och om patienten alltid erbjuds att välja hörapparater till låns ur landstingets sortiment. Under 2014 genomfördes en fördjupad uppföljning med hjälp av konsult utifrån leverantörers, förskrivares och brukarnas perspektiv som avrapporteras under mars 2015. Syftet är att utveckla förfrågningsunderlaget så att patientens behov bättre tas till vara och möjligen, och om behov föreligger, även genomföra revision av valda vårdgivare. Vårdval specialiserad hudsjukvård och ögonsjukvård i öppenvård Inom Vårdval specialiserad hudsjukvård i öppenvård och Vårdval specialiserad ögonsjukvård i öppenvård menar de intervjuade handläggarna i hälso- och sjukvårdförvaltningen att de på olika sätt hanterar de risker som finns kopplade till patienters utsatthet. Förvaltningen genomför också årlig kontroll av vårdgivarnas hemsidor samt hur de beskriver sitt uppdrag och om det är 55 KPP står för kostnad per patient och är en nationellt etablerad metod för beräkning och redovisning av kostnaden för varje enskild patient och vårdkontakt. 56 Själva utprovningen kostar 600 kr oavsett vad patienten väljer. 32 i enlighet med landstingets krav och ”riktlinjer för information och marknadsföring för vårdgivare med avtal”. Ett par anmälningar till bl.a. Patientnämnden har ytterligare ökat medvetenheten och fått förvaltningen att vidta vissa åtgärder för att stärka skyddet för patienten genom att tydliggöra för vårdgivare hur de ska hantera en situation där exempelvis en patient remitterats för en vårdinsats som visar sig inte vara medicinskt motiverad och därför sedan inte ersätts av landstinget. Numera krävs, enligt förvaltningen, en skriftlig överenskommelse mellan vårdgivaren och patienten innan sådan vård genomförs, där patienten skriver under att denne är medveten om att kostnaderna kommer tillfalla denne. Granskningen visar att beställaren har som ambition att arbeta förebyggande och genomföra åtgärder när det framkommer att vårdgivare, med en verksamhet som även inkluderar annan än medicinskt motiverad omvårdnad, inte sätter patientens behov i centrum. Men det uppfattas som en utmaning att säkerställa att vårdgivarna faktiskt gör rätt i varje givet fall. Revisionens bedömning Revisionen menar att metoder för uppföljning, med större fokus på patientens rättigheter och vårdgivarens skyldigheter gentemot patienten, skulle kunna utvecklas. 3.11 Övrigt Utöver ovanstående har översiktlig granskning även genomförts inom följande områden; hantering av passerkort för tillträde till HSF:s olika kontor och utrymmen, ledningsnära kostnader och representation, bidrag till ideella organisationer samt visionsarbetet. Inga väsentliga avvikelser har noterats inom dessa områden. 3.12 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende den interna styrningen och kontrollen. Rekommendationerna har helt eller delvis åtgärdats. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. Efter uppföljning av vilka åtgärder som vidtagits, med anledning av revisionens rekommendationer i samband med en granskning 2013 av de arbetsformer och processer som nämnden tilllämpar för att säkerställa en god intern styrning och kontroll, bedömer revisionen att behovet av att utveckla arbetet med riskbedömningen kvarstår. 3.13 Revisionens samlade bedömning Revisionen har utifrån en risk- och väsentlighetsanalys granskat ett antal områden under 2014 för att bedöma dels nämndens interna styrning och kontroll, dels den styrning och kontroll som nämnden ansvarar för som beställare, dvs. mot vårdgivare och andra aktörer. Revisionens sammantagna bedömning är att nämndens styrning och kontroll bör stärkas. Inom några områden har det framkommit avvikelser som enligt revisionens bedömning visar på brister i nämndens styrning och kontroll. Det gäller exempelvis avsteg från regelverket när det gäller upphandling och hantering av avtal för konsulter och övriga tjänster. Det handlar om avsaknad av centrala styrdokument när det gäller processen för det centrala väntetidsregistret (CVR) och hanteringen av akutsjukhusens viten för tillgänglighet. Ytterligare ett område är hanteringen av vårdavtal, där förvaltningens system och rutiner inte bedöms helt tillräckliga. Revisionen noterar att det har vidtagits åtgärder när det gäller att säkerställa att personal inte har otillåten bisyssla och att konsulter inte är jäviga. Det återstår dock arbete med implementeringen av de framtagna rutinerna för att landstingets riktlinjer ska kunna efterlevas. När och hur rekrytering kan ske samt vilka riktlinjer som gäller för det delegerade ansvaret för arbetsmiljön kan förtydligas. Riskanalyser och kontinuitetsplanering kring nyckelfunktioner bör införas för att minska sårbarheten för verksamhetens kritiska funktioner. Åtgärder behöver vidtas så att apotekens direktfakturering till landstinget kan bli mer korrekt. Vidare anser revisionen att ar- 33 betet med uppföljning av akutsjukhusens avtal kan stärkas vad gäller riskanalys vid planering av uppföljningsarbetet, utvärdering av det egna uppföljningsarbetet samt huruvida nämnden lever upp till villkoren för egna åtaganden i ingångna avtal. För vård av asylsökande och tillståndslösa bör säkerställas att den information som mottagande personal har att tillgå kan användas så att all personal förstår hur de ska hantera vårdsökande med icke giltiga LMA-kort. Vidare har två projektgranskningar genomförts inom området under året. De visar på att förutsättningar för en sammanhållen nätverkssjukvård inte fullt ut finns idag men att arbete pågår för att skapa dessa. Vad gäller administration i vården har nämnden potential att underlätta och minska vårdens administrativa belastning, bl.a. genom att ta fram strategier och i högre grad samarbeta med landstingsstyrelsen kring samordning av underlag från vårdgivare. HSN bedriver ett arbete för att stärka den interna styrningen och kontrollen på de områden där revisionen tidigare påtalat behov av stärkt styrning och kontroll, men granskningen visar att det inte nått ända fram. Utifrån genomförda granskningar 2014 bedöms styrningen och kontrollen inom flera områden som inte helt tillräcklig och för att stärka den behöver ytterligare åtgärder vidtas av nämnden under 2015. Med anledning av detta gör revisionen sammantaget en annan bedömning av styrelsens interna styrning och kontroll för 2014 jämfört med 2013, då detta granskningsområde bedömdes tillräckligt. Den interna styrningen och kontrollen bedöms därför, utifrån den granskning som genomförts, sammantaget vara inte helt tillräcklig. 4 Räkenskaper I detta avsnitt görs en bedömning av om nämndens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 4.1 Årsbokslutet inklusive årsrapport (förvaltningsberättelse) Granskning har genomförts för att i rimlig grad bedöma om årsbokslutet i allt väsentligt ger en rättvisande bild. Med rättvisande bild menas att årsbokslutet inte innehåller fel som påverkar resultat och ställning på ett sätt som kan leda till ett felaktigt beslutsfattande. Årsbokslutet är väl dokumenterat och har upprättats i enlighet med anvisningarna från landstingsstyrelsens förvaltning (LSF). Därutöver upprättar nämnden årsredovisning 2014 som innehåller en omfattande uppföljning av prioriterade områden som t.ex. patientsäkerhet, hälsofrämjande hälso- och sjukvård och smittskydd, hälso- och sjukvård vid psykisk ohälsa och sjukdom, cancervård, tandvård, m.m. I bilagor till årsredovisningen analyseras och redovisas bl.a. statusen för tillgängligheten inom Stockholms läns landsting och läkemedelskostnadernas utveckling. Bland bilagorna återfinns även det årsbokslut med bilagor, som upprättats enligt anvisningar från LSF. Nämnden har vid sammanträde den 20 februari 2015 beslutat om årsredovisning med bilagor. Revisionen har tidigare påtalat att statsbidrag avseende den s.k. rehabiliteringsgarantin, enligt god redovisningssed bör bokföras som en intäkt det år statsbidraget avser. Med anledning av detta har nämnden under året upplöst tidigare skuldbokförda medel och inom balansräkningen gjorts en omföring på 368 mnkr till eget kapital, vilket inte påverkar resultatet. Denna rättelse avser skuldbokförda statsbidrag avseende rehabiliteringsgarantin för år 2012 och tidigare. Därutöver har 120 mnkr avseende en felaktig periodisering 2013, redovisats som en intäkt och förbättrat resultatet 2014. 34 Enligt revisionens bedömning är det fortfarande inte klarlagt att det till poster i vissa projekt finns extern motpart (se avsnitt 4.2.1). Dessa poster bedöms dock inte uppgå till för nämnden väsentligt belopp. Årsbokslutet är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. 4.2 Räkenskaper 4.2.1 Redovisning av förutbetalda intäkter och statsbidrag En granskning har genomförts av rutinerna för beräkning av förutbetalda intäkter/statsbidrag och underlagen vid beslut om projekt och satsningar för att bedöma om dessa är tydliga när det gäller syfte/åtagande, tidshorisont och finansiering. Stickprovsvis kontroll har skett av 16 projekt. I enlighet med revisionens rekommendationer har förvaltningen gått igenom tidigare skuldbokförda statsbidrag avseende den s.k. rehabiliteringsgarantin, vilket resulterat i en upplösning av den tidigare skulden. Revisionen noterar dock att nämnden inte beräknat upplupna statsbidragsintäkter avseende rehabiliteringsgarantin för kvartal fyra 2014. Enligt revisionen bedömning utgör fyra av de granskade projekten externa projekt, med extern finansiering och fastställd start- och sluttidpunkt. Därutöver bedöms ytterligare ett projekt som externt trots att det saknas sluttidpunkt. Övriga elva projekt bedömer revisionen inte uppfyller de krav som ställs för att kunna klassificeraras som externa projekt. Dessa är snarare att betrakta som balanseringskonto för interna projekt alternativt periodiseringskonto i avvaktan på beslut om hur medel ska användas. Revisionen konstaterar även att ett av dessa projekt är att betrakta som löpande verksamhet där interimsbokföring bör användas för balansering mellan åren. Förvaltningen behöver även säkerställa att i de fall utbetalning sker i efterskott så ska en fordran tas upp i den period som prestationen utförts Revisionens samlade bedömning är att redovisningen av förutbetalda intäkter/statsbidrag inte är helt rättvisande, men att det i relation till nämndens omsättning inte har en väsentlig resultatpåverkan 2014. Enligt revisionens bedömning finns en god intern kontroll kopplat till hanteringen av granskade ”projekt”. Rekommendationer: Förvaltningsledningen bör utreda återstående medel på kontot för externa projekt i syfte att avsluta och redovisa resultatet för de projekt där extern förpliktelse inte föreligger. 4.3 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende räkenskaper. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. Med anledning av revisionens rekommendationer i samband med årsbokslutet 2013, har tidigare felaktig redovisning av statsbidrag avseende rehabiliteringsgarantin rättats. 4.4 Revisionens bedömning Årsbokslutet är i allt väsentligt upprättat enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Revisionen bedömer att de avvikelser mot god redovisningssed som har iakttagits avseende redovisningen av vissa statsbidrag och för externa projekt, i relation till nämndens omsättning, inte har en väsentlig resultatpåverkan år 2014. 35 Räkenskaperna bedöms vara rättvisande. 36 Bilaga 1 Gransk ningsår 2009 (Projekt 12/2009) 2009 (Projekt 9/2009) Rekommendation Revisionen rekommenderar HSN att fortsätta arbeta med en huvudinriktning mot ökat uppföljningsarbete, tillsammans med LS säkerställa den gemensamma infrastrukturen inom sjukvården för att motverka risker för fragmentisering och brister i vårdkedjor och samverkan mellan vårdgivare, tillsammans med LS bättre samordna uppföljningen gentemot sjukhusen. Revisionen rekommenderar HSN att skärpa kraven för att bevilja auktorisation och fastställa tydliga kvalitetskriterier för när en auktorisation ska kunna återtas, sträva efter att utveckla fler kvali-tetskriterier som tar sikte på medicinska resultat, genomföra riskanalyser som underlag för när fördjupad uppföljning av utförare behöver göras, i kravställande och uppföljning uppmärksamma behovet av sammanhållna vårdkedjor, inom förvaltningen öka erfarenhetsutbytet mellan ansvariga för de olika vårdvalsområdena när det gäller såväl kravställande som metoder för att systematisera uppföljningen av utförare. Åtgärdat Ja Delvis X X Nej Kommentar Detta har till viss del utvecklats i och med att kunskapsstöd etc. flyttats över till HSN och samarbetet inom FHS. Vid uppföljning i samband med årsrapporten 2013, framkom följande: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen avser att under 2014 särskilt följa upp nedanstående områden: Konsekvensutredning av vårdvalen inom somatiken Benchmarking akutmottagningarna vid akutsjukhusen Benchmarking förlossningsenheter Benchmarking universitetssjukhus Utveckling av uppföljningsdatabas HSF arbetar tillsammans med landstingets programkontor och vårdgivarna i planering av de strukturella förändringar som genomförandet av Framtidens hälso- och sjukvård medför. Det gemensamma arbetet bidrar till att minimera risker till följd av förändringarna. Ingen ny information framkom vid uppföljning 2014 (uppföljning genomförd i rapport 13/2012) Kraven har skärpts och kommer skärpas ytterligare då även hygienkrav kommer att ställas. Exitkrav, eller utträdesparagrafer, har införts i regelböckerna men kan inte klassas som kvalitetskrav. Aspekter som när en auktorisation/godkännande ska upphöra i relation till funna missförhållanden, eller längd på eventuell uppsägningstid är inte heller fastställda. I uppföljningen har framkommit att förvaltningen har haft svårt att ta till sig vad vi avser med denna rekommendation. Arbete med att utveckla kriterier pågår på flera nivåer, enligt de intervjuade, men att utveckla kvalitetskriterier som tar sikte på medicinska resultat är komplicerat. När förväntas dessa resultat uppstå? Hur ska de kontrolleras? Andra svårigheter kan vara att kunna enas om vad som faktiskt är ett kvalitetsmått och hur det bäst mäts. Samtidigt har tydligare kvalitetsrelaterade uppföljningsindikatorer utvecklats för vårdgren katarakt, som iofs är ett mer avgränsat vårdområde än flera andra. En sådan indikator är patientens egenupplevda förbättrade syn. Arbetet med riskanalyser i uppföljningsarbetet har påbörjats hos HSF, och genomförts på vårdområdesnivå. Inom geriatriken har man bla funnit att vårdens övergångar är en stor källa till patientrisker och inom primärvårdsrehabilitering fann man att det fanns en risk att vårdbehovet i befolkningen inte uppfylls enligt uppdraget. Någon riskanalys som underlag för när fördjupad uppföljning av enskilda utförare behöver göras har inte kunnat påvisas. Detta har inte skett i särskild ordning, men behovet av sammanhållna vårdkedjor finns med bland skallkraven i förfrågningsunderlagen. Utbyte över enhetsgränserna mellan de som arbetar med ekonomisk uppföljning, controllers, har nyligen påbörjats i syfte att utveckla den ekonomiska utvecklingen och kontrollen av vårdgivare. Erfarenhetsutbyte som avses i denna rapport genomförs inte i någon större omfattning även om ambitioner finns, som att likrikta uppföljningsarbetet av ett flertal vårdvalsområden inom specialistsomatiken. 2010 (Projekt 24/2010) Huvudmännen behöver gemensamt: ta fram tydliga samverkansöverenskommelser samt skapa en samverkansstruktur anpassad till nya organisationsmodeller säkerställa att det finns en fungerande systematisk avvikelserapportering som ger underlag till att identifiera och åtgärda samverkansproblem enas om avtals- och regeltolkningar bl.a. när det gäller uppdragen för SÄBO, korttidshem och rehabilitering. skapa incitament som främjar samverkan över gränssnitten mellan vårdgivarna säkerställa att lagstadgad individuell vårdplanering i hemmet genomförs utveckla formerna för informationsutbytet mellan vårdgivarna så att dessa blir säkrare och effektivare, och att fler aktörer, som t.ex. företrädare för SÄBO, hemtjänst och primärvårdsrehab, får tillgång till WebCare säkerställa att utförarna följer aktuella lagar och föreskrifter för delegering av hälso- och sjukvård och särskilt följer upp att dessa efterlevs. X Vid uppföljning i samband med årsrapporten 2013, framkom följande: Arbete pågår med att ta fram förslag till länsövergripande samverkansöverenskommelse om vård och omsorg om äldre mellan landsting och kommunerna i Stockholms län. I detta arbete granskas även tidigare framtagna överenskommelser kring äldre och revideringsarbete pågår och fortsätter under 2014. Arbete pågår tillsammans med KSL att ta fram ett vägledningsdokument kring samverkan kring individuell plan (SIP) för vuxna och äldre i Stockholms län. För att stimulera till fler gemensamma vårdplaneringar i hemmet har KVÅ- koden för denna åtgärd lagts till i ersättningsmodellen för husläkarverksamhet under 2013. Vid registrering av KVÅ-koden utgår ersättning om vårdplanering utförs av en distriktssköterska i samverkan med person från kommunalt finansierad verksamhet. Arbete pågår med att utveckla system för att fånga avvikelser i gränssnittet avseende äldresjukvård. Ingen ny information framkiom vid uppföljning 2014 2010 (Projekt 3/2010) Revisionen rekommenderar HSN att noga följa om bonusen för vårdplaner ger önskat resultat och ha beredskap för kompletterande åtgärder om problemen kvarstår i sin uppföljning av utförare bättre fånga upp patienternas synpunkter om sitt inflytande över vården prioritera översynen av reglerna för valfrihet inom psykiatrin successivt skärpa kraven på utförarna att minska väntetiderna X Vid uppföljning i samband med årsrapporten 2013, framkom följande: De åtgärder som förvaltningen har vidtagit är framför allt att öka kraven i avtal och upphandlingar i enlighet med yttrandet över projektrapport 3/2010 samt att förbättra uppföljningen inom detta område. Ingen ny information framkom vid uppföljning 2014 2010 (Projekt 5/2010) Revisionen rekommenderar HSN att incitament bör ges som främjar samverkan över gränssnitten mellan vårdgivarna och tar hänsyn till effekter i hela vårdnätverket för äldre utveckla styrningen så att incitament ges för mer omfattande medicinska insatser i hemmet för att undvika onödiga besök och vårdtillfällen på akutsjukhusen utforma regelverket så att patienter som bedöms som geriatriska patienter hamnar på geriatriken oavsett boendeort utred i vilken utsträckning fler geriat-rikplatser med tillräckliga resurser skulle förbättra vårdprocessen för målgruppen och dessutom frigöra platser inom akutsjukvården verka för att formerna för informa-tionsutbytet mellan vårdgivarna blir säkrare och effektivare och för att särskilt arbete med aktuell läkemedelslista och läkemedels-berättelse påskyndas förtydliga husläkarmottagningarnas funktion som koordinatorer och ge förutsättningar för att kunna utföra uppdraget X Samverkan är en av de frågor som lyfts i FHS utifrån att vården i allt större omfattning bedrivs i vårdkedjor/nätverk. Att skapa incitament som stöder samverkan lyfts som ett viktigt utvecklingsområde. ASIH (vårdval infördes 2012) och geriatriken byggs ut som en del i FHS i det syfte som rapporten avser. Vid uppföljning i samband med årsrapporten 2013, framkom följande: Kan ses som en del i arbetet med att se över regelverken inom ramen för nätverkssjukvård inom FHS. För husläkarmottagningarna ges ersättning för olika former av samverkansmöten. En utvärdering ska göras. Dessutom pågår arbete med vårdcoacher som införts för vissa patientgrupper, satsningen på vårdval ASiH och ingår i arbetet enligt LEON och med eHälsa inom FHS som kan ses som arbete i denna riktning. HSF kan bättre beskriva förändringar i ersättningen som införts som främjar samverkan mellan kommun och landsting (särskild ersättning införd). Inom ramen för framtidsplanen har beställningen till geriatriken utökats. Målgruppen för det geriatriska uppdraget utökades genom borttagande av begränsningar som åldergräns, vårdtid och rehabiliteringspotential, med syftet att styra mot en mer behovsgrundad bedömning. Områdesansvaret togs samtidigt bort. Arbete har startats inom ramen för framtidsplanen att utveckla husläkarverksamhetens ansvar och förutsättningar för att omhänderta vårdtunga, resurskrävande patientgrupper och identifiering av riskpatienter. Ingen ny information framkom vid uppföljning 2014 2010 (Projekt 8/2010) Revisionen rekommenderar HSN att ta ett tydligare grepp på barnsjukvården, över vårdgrenarnas gränser ta fram mål för hur vården för barna ska fungera tydliggöra var föräldrar med sjuka barn ska vända sig utifrån symptom förtydliga uppdragen och säkra kompetensen för husläkarmottagningarna och närakuterna för barn, särskilt för de under ett år samordna uppföljning och analysen av hur vården för barn fungerar X Revisionsrapporten var ett av underlagen för den översyn av barnsjukvården som gjorts som en del i FHS. Det som framkommit har arbetats in i budget för 2013. Men det ges även förnyade utvecklingsuppdrag kring barnkliniker, barnsjukvården utanför sjukhusen samt att utveckla vårdval för BUM i öppenvård. Vid uppföljning i samband med årsrapporten 2013, framkom följande: Efter rekommendationen har flera utredningar genomförts om barnsjukvården utifrån ett huvudsakligt helhetsperspektiv. Idag är frågan en del i FHS-arbetet med ett eget spår. Konkret har detta arbete dock inte lett till så mycket. FN:s barnkonvention kan sägas ange de övergripande målen. Det finns även mål i samverkan med kommunerna (BUS). Ett stort utredningsunderlag har tagits fram i samband med utredningarna. Analyser av underlaget har gjorts men inte lett till någon offentlig rapport eller beslut. Någon uppföljning av hur föräldrarna anser om vården har inte gjorts. Några övergripande målformuleringar om barnsjukvården har ännu inte tagits fram. Arbete pågår men det är fortfarande inte klart hur HSN vill att det ska fungera. Frågan hanteras inom ramen för arbetet med framtidens hälso- och sjukvård (FHS). Ingen ny information har framkommit vid uppföljning 2014 2010 (Projekt 9/2010) Revisionen rekommenderar HSN att HSN och SL bör stärka sitt samarbete kring resor för äldre med sammansatta vårdbehov. Behovet av transportalternativ, särskilt nattetid, med trygg ledsagning för patienter som kan resa sittande behöver undersökas, inte minst för att undvika onödigt nyttjande av liggande persontransporter SL och HSN bör uppdatera regelverket för sjukresor så att det blir tydligt ifall dessa gäller enbart sittande sjukresor eller även inkluderar liggande persontransporter. Reglerna, t.ex. vad gäller samplanering bör också ses över med utgångspunkt i behoven hos äldre med sammansatta vårdbehov SL och HSN bör återredovisa uppdraget att införa en ny styr- och ersättningsmodell för sjukresor i landstingsfullmäktige X Sjukresetjänsten utgör en del av kollektivtrafiken och uppdraget regleras enligt Lag om resekostnadsersättning för sjukresor. Betydande förändringar inom nu gällande upphandling är inte möjligt enligt LOU. Färdtjänstsystemet erbjuder tjänsten Extraservice som sker med taxibil, dock med betoningen att resan är en del av kollektivtrafiken och inte en del av vårdkedjan. Ett utökat tjänsteinnehåll kräver ett uppdrag och en anpassad upphandling med delvis nytt tjänsteinnehåll. Rullstolstaxi har nu ett ökat antal fordon och kan vara ett alternativ till sjukresor om vårdgivaren bedömer det som nödvändigt. Rent konkret har informationsinsatser till vården genomförts och antalet specialfordon har ökat. Regelverket för sjukresor och sittande persontransporter har uppdaterats och är giltigt från och med den 1 januari 2013. Det är vårdgivaren som ger tillstånd för sjukresa och om det finns medicinska orsaker så kan vårdgivaren bevilja patienten ensamåkning. Vårdgivaren kan också bevilja medföljare till patienter om behov föreligger. Det kan vara att patienten inte klarar sitt resande själv och/eller behöver hjälp under vårdbesöket. Det är vårdgivaren som avgör vilken typ av resa (ambulans, liggande persontransporter, sjukresa) som patienten är berättigad till. HSF håller på att utreda frågan om ny styr och ersättningsmodell med hjälp av Trafikförvaltningen. Ingen ny information framkom vid uppföljningen 2014 2010 (Projekt 20/2010) Revisionen rekommenderar HSN att säkerställa en tillräcklig styrning och intern kontroll av rutiner kring upphandling för att undvika otillåtna direktupphandlingar och bättre utnyttja konkurrensen. kontrollera följsamheten till ramavtal, förbrukning, behov av nya ramavtal, använt upphandlingsförfarande m.m. genom regelbundna uppföljningar av anlitade leverantörer. X Vid uppföljning i samband med årsrapporten 2013, framkom följande: Informationsinsatserna har fortsatt under 2013. Frågor och svar angående ramavtal och avrop har publicerats på intranätet. Medarbetare på förvaltningen har deltagit i utbildningar. Stöd till arbete med förnyad konkurrensutsättning har tillhandahållits av SLL Upphandling i form av rådgivning. Vidare har systematiserad kollegial kunskapsöverföring använts för att stötta medarbetare avseende avrop. Ingen ny information har tillkommit vid uppföljning 2014 2010 (Projekt 11/2010) Revisionen rekommenderar HSN att se till att kraven på kvalitetssäkring av laboratorium/laboratoriemedicinska analyser följs av leverantörer inom den öppna vården påskynda arbetet med att ta fram en gemensam fungerande ITplattform för de laboratoriemedicinska tjänsterna för att tillgodose patientsäkerheten påskynda arbetet med en ensning av analyskatalogerna inom den öppna laboratoriemedicinska verksamheten så att laboratoriesvar blir jämförbara oavsett vem som utfört analysen X (fördjupning i årsrapporten 2012) Regelboken för husläkarmottagningar kräver att mottagning som gör PNA ska ha ett avtal med ett ackrediterat laboratorium för att stödja kvalitetssäkringen av dessa analyser. Ingen särskild information eller uppmaningar har gått ut från HSF till vårdgivarna efter revisorernas påpekande om bristande följsamhet till Regelboken. Eftersom avtalsuppföljningen har varit otillfredsställande, finns det heller ingen tydlig bild av hur många vårdgivare som har tecknat de obligatoriska avtalen. I avtalsuppföljningen för 2012års verksamhet kommer dock frågor om detta att ställas. Den leverantörsneutrala IT-plattform, som skulle vara klar till upphandlingen 2009, och kunna hantera laboratoriesvar från alla laboratorier är fortfarande inte klar. Labbleverantörerna har i stället upprättat kopplingar direkt till vårdgivarnas journalsystem. Det är inte troligt att den nya plattformen är klar förrän tidigast 2015. Det viktigaste skälet är den pågående totala omstruktureringen av landstingets IT-arkitektur och anpassningen till nationella standarder och regelverk för infrastruktur och samverkan enligt CeHIS. En annan svårighet är dagens kombinerade analys- och administrativa koder (FUMSkoder). En ensning av analyskatalogerna sker successivt och möjliggörs framför allt när laboratorierna byter analysplattformar. Detta är viktigt ur patientsäkerhetsskäl, eftersom analysresultat för samma analys, men gjord med olika instrument eller reagenser, måste vara jämförbara för behandlande läkare. Om arbetet drivs för långt finns dock risk att det påverkar metodutveckling och nytänkande. Det skulle också kräva att varje analys måste specificeras till både instrument och reagens när upphandlingar ska göras. 2011 (Projekt 9/2011) Samordningen mellan landstingsstyrelsen och hälsooch sjukvårdsnämnden bör stärkas vad gäller uppföljning av miljöprogrammets måluppfyllelse Hälso- och sjukvårdsnämnden bör besluta hur dispensförfarandet ska hanteras vid avtalsuppföljning X Vid uppföljning i samband med årsrapporten 2013, framkom följande: Handläggare vid LSF och HSF har en dialog kring arbetet med en gemensam databas för miljöuppföljning. Avstämning kommer att ske efter att miljöavdelningen och SLL IT har sett över Miljöavdelningens behov. Erbjudandet att ta del av det verktyg HSF använder kvarstår. Förvaltningarna har tagit fram en gemensam rutin för dispensförfarande avseende användning av kemikalier. Ingen ny information framkom vid uppföljningen 2014 2011 (Projekt 1/2011) Landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden bör tydliggöra syftet med mätning av produktivitet. För att förstå orsaken till förändringar i produktiviteten behöver analysarbetet utvecklas Hälso- och sjukvårdsnämnden bör ta fram gemensamma riktlinjer och rutiner för KPPredovisningen. En större andel av kostnaderna bör kunna fångas patientunikt. Hälso- och sjukvårdsnämnden och sjukhusen bör undersöka möjligheten att genom granskningar åstadkomma jämförbarhet mellan sjukhusen och för säkerställande av enhetlighet i registreringarna avseende DRG- och KPP-redovisningen. X I det inkomna yttrandet framgår att LSF och HSF har kommit överens om att starta ett projekt för att förtydliga mätningen av produktiviteten. Vid uppföljning i samband med årsrapporten 2013, framkom följande: Den nya arbetsgruppen har inte konstituerat sig. Det är i nuläget oklart när den kan påbörja sitt arbete. Detsamma gäller för 2014 2012 (Projekt 15/2012) Bidrar ersättningsmodellerna till en styrning mot fullmäktiges mål? Hälso- och sjukvårdsnämnden bör säkerställa att förvaltningens processer och rutiner för att utveckla ersättningsmodeller implementeras och efterlevs. Hälso- och sjukvårdsnämnden bör se till att förvaltningen inför rutiner för en systematisk utvärdering av ersättningsmodellerna så att erfarenheter bättre tas till vara i det fortsatta utvecklingsarbetet. Hälso- och sjukvårdsnämnden bör komplettera genomförd kartläggning av avtal med en analys av avtalens inbördes förhållande. Detta för att bl.a. minska risken för suboptimering. X Uppföljning 2014: För att säkerställa att förvaltningens process och regelverk för utveckling av ersättningsmodeller efterlevs har ERSMO-akutens arbete utvecklats vidare. Bland annat har rutiner för skriftliga rekommendationer till projektägare och styrgrupp etablerats. Ett annat exempel är de uppföljningsmöte som införts i ERSMO-akuten för att ta tillvara erfarenheter av de ersättningsmodeller som implementerats. Detta för att säkerställa modellers användbarhet och minimera den administrativa belastningen. HSF har även under perioden arbetet fram en ny avtalsprocess utifrån förvaltningens visionsarbete samt en ny process för systematisk årlig avtalsuppföljning. En ny och vidareutvecklad kartläggning av HSF ersättningsmodeller avseende köp av vård oavsett avtalsform har genomförts under 2014. Detta arbete har sedan legat till grund för olika utvecklingsprojekt avseende ersättningsmodeller. Bland annat har uppgifterna legat till grund för den utvärdering av vårdval som genomförts på enheten för somatisk specialistvård. En omprioritering av ordningen för aktuella områden för översyn av kostnadsansvar är gjord. Istället för att börja med läkemedelsområdet så har patientavgiftsområdet genomlysts. Arbetet har fortsatt och nu är området medicinsk service föremål för översyn. Genomförandearbetet kommer successivt att överta och driva det vidare standardiseringsarbetet gällande ersättningsmodeller i avtal. Revisorernas synpunkter på en mer samlad utveckling av ersättningsmodellerna är på gång. Från 2015 påbörjas ett samlat strategiskt utvecklingsarbete av alla ersättningsmodeller som del av Genomförandeplanen (GO4). 2012 (Projekt 2/2012) Husläkar-mottagningarnas uppdrag som första linjens psykiatri HSN bör säkerställa en gemensam bild av första linjens och den specialiserade psykiatrin ansvar för att tillgodose patienternas behov behöver såväl förtydligas i avtalen som förstärkas genom uppföljning. Det gäller rutiner och processer för en effektiv samverkan mellan de båda vårdnivåerna, den psykosociala kompetensen och bemanningen vid husläkarmottagningarna den specialiserade psykiatrins uppdrag att ge konsultationer X Uppföljning 2014: I förfrågningsunderlag för husläkarverksamheten from 2014 finns förtydliganden angående de målgrupper som ingår i deras ansvar för första linjens psykiatri. Vidare har kraven på att följa regionala och lokala vårdprogram förtydligats. I nämnda program finns ytterligare förtydliganden när det gäller gränsdragningen till de sjukdomstillstånd och behandlingar som ska ges av psykiatrisk specialistkompetens. Vårdprogrammen finns tillgängliga på VISS.nu och uppdateras löpande. För att stimulera samverkan med den specialiserade psykiatrin har en särskild ersättning för samverkansmötet införts. Uppföljningen av första linjens psykiatri har utökats med fler frågeområden ingår i den årliga avtalsuppföljningen. Vidare har kompletterade uppföljningar genomförts för att få en bättre bild av de psykosociala insatserna på länets husläkarmottagningar. Dessa undersökningar har genomförts som djupintervjuer av personal som genomför insatserna och som en webbaserad enkätundersökning. I sammanfattning har dessa undersökningar gett en bättre bild av personalens kompetens, hur insatserna är organiserade, aktuella målgrupper och tillgången till konsultationer från den specialiserade psykiatrin. Särskilda medel har avsatts för att utveckla den specialiserade psykiatrin konsultationer till den somatiska vården. Som del i detta arbete pågår ett utvecklingsprojekt där former för gemensamma konsultationer mellan husläkarverksamheten och den specialiserade psykiatrin prövas. 2012 (Projekt 5/2012) Tillämpning av informationssäkerheten inom vården HSN bör se till att det systematiska informationssäkerhetsarbetet i enlighet med fullmäktiges policy och riktlinjer påskyndas. HSN och styrelsen för Karolinska Universitetssjukhuset, SLSO, och Södertälje sjukhus bör kontinuerligt följa upp att samtliga anställda genomgått utbildning gällande informationssäkerhet. X Uppföljning 2014: Rekommendationen från SLLs informationssäkerhetschef har varit att invänta arbetet med framtagande av mallar för lokala tillämpningsanvisningar för informationssäkerhetspolicyn och dess riktlinjer. Detta arbete har varit och är kraftigt försenat varpå HSF inte prioriterat och fokuserat på att ta fram detta då budskapet från centralt håll varit att avvakta och invänta gemensamt material. Det samma gäller för utbildningen till personalen i informationssäkerhet (nya DISA utbildningen) som inte heller har färdigställts så som utlovats. HSF har väntat på denna och besked givits om att denna hela tiden kommer inom kort, vilket föranlett att vi inte krävt att personalen ska ha genomfört den gamla tidigare existerande utbildningen. Informationssäkerhetssamordnaren inom HSF har därtill fått ägna merparten av sin tid till att försöka identifiera alla de IT-system och annan hantering av personuppgifter som faller inom PUL (person uppgifts lagen) ramar, och har därmed inte haft så stort utrymme att arbeta med övriga frågor inom sitt ansvarsområde. Införande av systemförvaltningsmodellen PM3 har inte heller givits någon högre prioritering, varpå IT-system och tjänster delvis saknar utpekade ägare och förvaltare. En annan brist som identifierats är att PM3 modellens terminologi inte harmoniserar med terminologin i informationssäkerhetspolicyn och riktlinjerna samt att modellen inte omfattar centrala begrepp så som informationsägare och förvaltare av information som finns i IT-system eller tjänster. 2012 (Projekt 1/2012) Vårdrelaterade infektioner - Hur bedrivs arbetet utifrån full-mäktiges nollvision? HSN bör utifrån handlingsprogrammet organisera arbetet centralt, ge kunskapsstöd till arbetet lokalt och övergripande styra arbetet genom avtalen med utförarna. HSN bör i enlighet med handlingsprogrammet följa upp arbetet med VRI och återrapportera till fullmäktige. Genomförd fördjupning 2013 kopplad till handlingsprogrammet. X Genomförd fördjupning kopplad till handlingsprogrammet i delåret 2013 Uppföljning 2014: Handlingsprogrammet för att minska vårdrelaterade infektioner fullföljs enligt plan. En arbetsgrupp med representation från olika delar av HSF, under ledning av patientsäkerhetsansvarig funktion, driver arbetet operativt. Handlingsprogrammet följs upp årligen. Målen i handlingsprogrammet är t om 2014 uppfyllda. 2012 Årsrapp HSN bör tillsammans med landstingsstyrelsen säkerställa att journalers bevarande inom landstingsdriven och landstingsfinansierad vård blir likvärdig i syfte att säkerställa enskilda patienters tillgång till sin vårdhistorik samt framtida möjligheter att beforska dessa journaler. X Svar i yttrande: När det gäller rekommendationen att HSN tillsammans med landstingsstyrelsen bör säkerställa att journalers bevarande inom landstingsdriven och landstingsfinansierad vård blir likvärdig, hänvisar HSN till att ändrade krav på bevarande av journaler innebär en ändring i avtalsvillkoren till flera tusen avtal som måste hanteras i en systematisk process. HSN har för avsikt att i samverkan med LSF ta upp en dialog med bland annat övriga landsting och SKL för att belysa möjligheten till ett likartat bevarande av journaler inom all landstingsfinansierad vård. Uppföljning 2014: Frågan har lyfts med övriga landsting via SKL och den fortsatta nationella utvecklingen bevakas via hälso- och sjukvårdsdirektörsnätverket. Efter en skrivelse från Landstingsarkivet till HSF hösten 2014 har samverkan etablerats med Landstingsarkivet och LSF Juridik gällande uppstart av ett SLLprojekt med syfte att säkerställa bevarande av journaldokumentation inom all landstingsfinansierad vård. 2012 Årsrapp HSN bör, tillsammans med sjukhusen, ta fram en tydlig och transparent modell för värdering av förändringar i sjukhusens DRG-genomsnittsvärden. X Svar i yttrande: Nämnden delar revisorernas uppfattning att den värdering av förändrad DRG-genomsnittsvikt som görs ska vara transparent och tydlig. En arbetsgrupp med representanter från HSF och akutsjukhusen har bildats. Uppföljning 2014: HSF startade under 2013 en översyn och utveckling av nuvarande avtalsmodell, inklusive ersättningsmodell, för akutsjukhusen. För 2015 års avtal är en komplettering av ersättningsmodellen klar och införd i avtalen medan utvecklingsdelarna i översynen kommer att införas längre fram. I denna ingår en justering av hanteringen av förändrade genomsnittvikter. Från och med 2015 godkänns förändrad DRGgenomsnittsvikt till 100 procent, förutom påvisade registreringseffekter. 2012 Årsrapp HSN bör säkerställa att nämndens ansvar för patientsäkerhetsfrågorna, samt roller och kommunikationsvägar gentemot vårdgivarna, tydliggörs. X Svar i yttrande: Inom HSF pågår arbete med att tydliggöra roller och kommunikationsvägar avseende patientsäkerhetsarbetet i enlighet med revisionens rekommendation. Uppföljning 2014: I samband med tillsättning av ny chefläkarfunktion tydliggjordes uppdraget gällande samordningen av patientsäkerhetsarbetet. Stödet tll vårdgivarnas patientsäkerhetsarbete har strukutrerats och samarbetet inom landstinget och med nationella satsningar har förtydligats. En översyn av kommunikationsen kring patientsäkerhetsfrågor har genomförts, och via Vårdgivarguiden kommuniceras stödet till vårdgivarna. Patientsäkerhetskommitténs uppdrag har setts över. En revidering av landstingets patientsäkerhetsstrategi genomförs 2015. 2012 (Projekt 10/2012) Vårdgaranti och vårdval - Hur följs effekter för patienter med störst behov? (HSN) Styrningen och uppföljningen behöver förstärkas genom framtagande av standardrapporter med relevanta indikatorer, vilka gör det möjligt att följa patientströmmar och väntetider för olika patientgrupper som riskerar att trängas undan. Riskanalyser bör göras vid införande av nya vårdval där oönskade sidoeffekter, som eventuella undanträngningseffekter beaktas. X Uppföljning 2014: Via LUD (Leverantörsuppföljningsdatabasen) tas idag fram standardiserade rapporter med relevanta indikatorer som gör det möjligt att följa patientströmmar samt väntetider. Men det görs enbart på generell nivå. För att kunna följa upp specifika diagnoser/patientgrupper måste de identifieras via riskbedömningar vid införande av varje vårdval och uttryckas i förfrågningsunderlag. Det finns en del enskilda studier från bland annat KI som belyser undanträngningseffekter till följd av vårdval som förvaltningen tagit del av. Den nyligen etablerade gemensamma avtalsprocessen skapar förutsättningar för en utveckling i önskad riktning. Förvaltningen medverkar i Socialstyrelsens ansats att stötta att multisjuka äldre garanteras en sammanhållen vård med olika vårdgivare samt kommunala insatser. (SVEA-projektet). I förvaltningens nya process för nyutveckling av vårdval finns beskrivna moment som inkluderar analys av nuläge och målbild inklusive risker. Kraven på transparens och dokumentation har utvecklats för att det ska vara möjligt att i efterhand verifiera att processen följts på ett korrekt sätt. 2012 (Projekt 13/2012) Uppföljning av avtal inom vårdvalet HSN bör stärka sambandet mellan det som följs upp och det som avtalats för att bättre kunna bedöma om vårdgivarna faktiskt lever upp till ställda krav. HSN bör se till att genomföra en större systematik i uppföljningen av vårdgivare genom att bl.a. utöka och systematisera åtgärder och metoder i uppföljningsarbetet i syfte att bättre kunna säkerställa att vårdgivare lever upp till skallkraven. Aktiviteterna i Strategi- och handlingsplan för systematisk uppföljning, som beslutats av hälso- och sjukvårdsdirektören, kan utgöra en bra grund för detta arbete. X Uppföljning 2014: I syfte att förbättra vårdavtalsuppföljningen har HSF inom ramen för projketet Interna operativa processer tagit fram en gemensam övergripande process för den årliga avtalsuppföljningen. Processen har formats utifrån egna utvecklingsbehov, revisorernas rapporter samt införlivande av HSF:s egen Strategi och handlingsplan för systematisk uppföljning. Processen lanserades juni 2014 och leds av en processansvarig. Processen finns beskriven på HSF:s intranät. Parallellt/del i processutvecklingen sker etablerandet av en fast indikatorgrupp (Utvecklingsavdelningen) i syfte att indikatorer ska var valida och reliabla samt vara kopplade till tydliga mål och målnivåer. Under våren 2015 kommer HSF lämna en rapport rörande Handlingsplan för systematisk uppföljning och granskning av vården 2012 för Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. 2013 Årsrapp Nämnden bör upprätta rutiner för bokföring av särskilda statsbidrag som säkerställer att redovisning sker enligt god redovisningssed. Genomgång och rättelse bör ske av statsbidrag avseende tidigare år som finns bokförda som en skuld i balansräkningen. X : I samverkan med SLL Ekonomi och finans koncernredovisningsfunktion, har rättelse gjorts av det statsbidrag avseende rehabiliteringsgarantin som Landstingsrevisorerna rekommenderade skulle rättas i 2013 års revisionsrapport. Förvaltningen har därutöver gjort genomgångar och rättat även andra balanskonton med externa projekt med kvarvarande saldon avseende tidigare års statsbidrag. 2013 (Projekt 3/2013) Landstingets styrning av externa utförare i förhållande till Miljöutmaning 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden bör i sin beställarstyrning öka följsamheten till aktuellt miljöpolitiskt program Hälso- och sjukvårdsnämnden bör involveras i den systematiska uppföljningen av målen i det miljöpolitiska programmet X Förvaltningen uppger att det under 2014 gjorts en översyn av miljökravställningen i avtalen och att det interna styrdokumentet som är grunden för gkravställningen uppdaterats (liksom avtalsmallarna) med krav rörande medicinska gaser, upphandling och ekologisk mat. För 2015 kommer uppföljingn av utförarnas efterlevnad till miljökraven att presenteras i en separat miljöbilaga till årsredovisningen, för att tydliggöra miljöfrågorna. I övrigt har inga särskilda åtgärder vidtagits för att involvera nämnden i hur HSN bidrar till målen i MU 2016. Uppföljning 2014: Under 2014 har det gjorts en översyn av vilka krav som ska ställas i avtal så att de på ett tydligare sätt bidrar till att målen i miljöutmaning 2016 uppnås.Krav rörande medicinska gaser, upphandling och ekologisk mat har tillkommit i interna styrdokument. Kraven ligger även med i avtalsmallarna så att risken att de ej kommer med i förfrågningsunderlag minimeras. Informationen sprids även genom medlemmar i miljöstrategigruppen som har representanter från alla beställaravdelningar. Den samlade uppföljningen av vårdgivarnas efterlevnad till miljökrav har redogjorts för i bokslut under året. Under 2015 kommer resultaten redovisas i separat bilaga till bokslut. 2013 (Projekt 5/2013) Tillgången på vårdplatser - Styrningen på landstingsoch sjukhusnivå HSN bör tydliggöra hur vårdplatser ska redovisas för att möjliggöra styrning och uppföljning utifrån fullmäktiges mål HSN bör skapa incitament för att minimera överbeläggningar och utlokaliseringar X Uppföljning 2014: Under 2014 har uppföljning av disponibla vårdplatser skett varje månad. Utöver detta har veckovis uppföljning skett under sommar och jul. Inför julhelgen intensifierades samverkansarbetet med såväl den geriatriska vården och kommunerna. Under hösten startade även uppföljning av fastställda vårdplatser. Uppföljningen visade att antalet disponibla vårdplatser var cirka 90% av fastställda vårdplatser, mätt onsdagar september-november. Krav avseende överbeläggning utreds ytterligare under 2015 i syfte att ta fram en indikator med målnivåer som kan införs i avtal med sjukhusen från och med 2016 eller 2017. 2013 (Projekt 8/2013) Prehospital vård - vårdkedjans första insats HSN bör tillsammans med Lanstingsstyrelsen se till att ägardirektiv respektive avtal är samstämmiga så att utveckling och samverkan i den prehospitala vården underlättas. Även avtal för externa parter i den prehospitala vården bör ingå så att en helhetsbild kan skapas HSN bör ta fram mål för den prehospitala vården som helhet som kan användas för att ställa krav i avtal så att olika aktörers uppdrag blir tydliga HSN bör samordna befintliga styrmedel såväl inom den prehospitala vården som i relation till angränsande vårdgivare i syfte att främja ett bättre samlat resursutnyttjande X Uppföljning 2014: 1) Som HSF påpekat i sitt yttrande, är ägar- och beställarstyrningen två separata styrprocesser. Mindre förändringar av AISABs ägardirektiv har enligt LSF gjorts inför 2015, dock har HSF inte medverkat i processen. SPC-A:s verksamhet har nu organiserats inom HSF, vilket bl. a syftar till att stärka och samordna den prehospitala vårdens styrning inkl. de gemensamma FOUinsatserna under ledning av vårdområdets chefläkare. 2). HSF har under 2014 initierat en process för att årligen ta fram en årsrapport som samlat beskriver landstingets prehospitala vård innefattande produktionssammanställning, väsentliga händelser under året samt mål och strategi för kommande period. Inom ramen för arbetet utifrån FHS ingår ett flertal mål och åtgärder för den prehospitala vården inom genomförandeområdet "Akut omhändertagande". 3). Inom ramen för att SPC-A nu organiserats inom HSF ses de övergripande processerna för beställarstyrning och produktionssamordning över. Befintliga styrmedel såsom avtalsstyrnings- och uppföljningsprocesser har setts över och utvecklats under 2014 parallellt med att nya former för kunskapsstyrning och produktionssamordning tas fram. 2013 (Projekt 10/2013) Kompetensförsörjning i vården- utbildning hos vårdgivare en förutsättning för fler sjuksköterskor HSN bör i avtalen med vårdgivare utveckla och tydliggöra formuleringar och specificera kraven på att utbildningsplaner ska anordnas, i vilken omfattning och till vilken kvalitet så att uppföljningsbara krav kan ställas på vårdgivarna X Uppföljning 2014: I förvaltningens nya avtalsprocesser som lanserades 2014 finns inarbetat att det krav som ställs på vårdgivarna att tillhandahålla platser för verksamhetsförlagd utbildning bör kvantifieras. När det gäller utbildningsplaner ligger den frågan på LSF att i samverkan med lärosätena och vårdgivarna arbeta fram sådana. 2013 (Projekt 11/2013) Avtalsstyrning inom vuxenpsykiatrin HSN bör se till att det finns system/verktyg för vårdgivare som stödjer krav på registrering och rapportering samt underlättar för dem att följa upp vårdproduktion, kvalitet och ekonomi HSN bör inför det fortsatta utvecklingsarbetet av ersättningsmodellen inom vuxenpsykiatrin genomföra en systematisk utvärdering av om modellen ger eftersträvad styreffekt HSN bör stärka sambandet mellan det som avtalats och det som följs upp för att bättre kunna bedöma om vårdgivarna lever upp till fastställda krav X Uppföljning 2014: Arbete pågår med att säkerställa att avtalen styr i rätt riktning, att säkra att vårdgivare lever upp till fastställda krav samt underlätta för vårdgivare att följa upp vårdproduktion, kvalitet och ekonomi. På HSF används framförallt verktyget LUD för att underlätta för vårdgivare att följa sin verksamhet på utvalda viktiga parametrar och också jämföra sig med andra vårdgivare. Under 2014 har LUD utökats med uppföljningsparametrar för delverksamheterna allmänpsykiatri, övrigt och beroendevård och de vårdgivare som berörts har varit mycket nöjda. Vad det gäller uppföljning av produktion så finns det dels möjlighet att följa detta via deb-val eller avstämningsfunktionen. Gemensamma avstämningar mellan HSF och vårdgivare görs regelbundet. Inför 2015 har en förenklad och mer förklarade bonus/vitesmodell tagits fram. Under 2015 pågår ett arbete med att visa volymer i ett nytt verktyg. I inledningsskedet kommer detta att användas internt på HSF men det kan i ett senare skede förhoppningsvis även göras tillgängligt för vårdgivare. 2013 (Projekt 13/2013) Tandvård för utsatta grupper- Hur styr ersättningsmodeller och avtalsuppföljning? HSN bör utveckla sin uppföljning av kvaliteten i vårdgivarnas uppsökande verksamhet för att säkerställa att patienterna oavsett vårdgivare och boendeform får sina tandvårdsbehov tillgodosedda X Uppföljning 2014: Under 2015 kommer förvaltningens webbaserade rapportsystemet för vuxentandvård utvecklas så att det går att följa om de patienter som bedömts ha behov av nödvändig tandvård också får tillgång till sådan. 2013 Årsrapp Nämnden bör när man ansvarar för stora och komplexa projekt som ligger utanför nämndens kärnkompetens redan i ett initialt planeringsskede säkerställa dels sakkompetens som tillvaratar landstingets intressen, dels styrning och kostnadskontroll i upphandlingen av konsulter. X Uppföljning 2014: Under 2014 har arbetet med verksamhetsplaneringen utvecklats, vilket ger ökade möjligheter att kunna förutse behovet av extern kompetens redan i initiala skeden av utvecklingsarbeten. Möjligheten till kostnadskontroll av kostnader för extern kompetens ökar därmed. Vid behov av extern kompetens använder sig HSF av landstingets samordnade upphandlade ramavtal. 2013 (Projekt 1/2013) Förutsättningar för avtalsstyrningen vid S:t Görans sjukhus HSN bör utveckla en tydlig och ingående modell för avtalsstyrning med tydliga former för kvalitetsuppföljning och en förhandlingsordning vid förändringar i uppdraget för Capio S:t Görans sjukhus. HSN och landstingsstyrelsen bör relativt snart och gemensamt reda ut hur den fortsatta regleringen av FoUU vid Capio S:t Görans sjukhus ska gå till och vilka åtaganden och ersättningar som ska gälla HSN bör, i dialog med ägaren, dra upp riktlinjer för hur erfarenheter från Capio S:t Görans sjukhus kan användas inom landstinget. Det gäller främst förbättringar av landstingshusens kvalitetsstyrning och möjligheterna till en effektivare patientöverföring mellan vårdnivåer. X Uppföljning 2014: Förutom gängse avatslsstyrning och avtals- och kvalitetsuppföljning som beskrivs i avtalet med Capio St Görans sjukhus sker en årlig utvärdering och bedömning av de Kvalitetsredogörelser som var en del av det anbud som Capio lämnade i upphandlingen. Enligt principerna som fastsälldes i upphandlingen görs årliga justeringar av målvolym och totalersättning. Utöver det kan Beställaren ensidigt göra ändringar i åtagande så som att öka målvolym samt utöka eller ändra specialiteter. De nya nationella och regionala ALF-avtalen uppdrara bland annat åt landstingen att införa benämningen Universitetssjukvård vilket möjliggör en fördelning av budgeterade medel till Capio St Görans sjukhus. Erbarenheter från upphandlingen av St Görans sjukhuse använd till exempel i utveckling av ny avtalsmodell för de övriga akutsjukhusen, nya kvalitetsindikatorer samt i planering för nätverksjukvården inom SLL. 2013 Årsrapp Nämnden bör utveckla informationen som patienten förväntas använda som underlag för val av husläkare både till form och innehåll så att den i högre grad än idag möter kraven i lag (2008:962) om valfrihetssystem kap 9 § 1 samt möjliggör för patienter att välja vårdgivare utifrån dennes behov. 2014 (Projekt 7/2014) Landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden bör i samarbete med vårdgivarna presentera en plan på övergripande nivå för hur kommande vårdinformationssystem ska etableras inom SLL. Planen bör konkretisera, tidsätta och beräkna kommande investeringar för e-hälsa. 2014 (Projekt 16/2014) Landstingsstyrelsen och HSN bör systematiskt se över och samordna sina sammantagna krav på inrapportering och uppföljning gentemot vårdgivarna i syfte att minska den administrativa belastningen inom hälso- och sjukvården. 2014 (Projekt 9/2014) Hälso- och sjukvårdsnämnden bör i avvaktan på resultat av utvecklingsarbetet stärka styrningen av samverkan mellan vårdgivarna och uppföljningen av hur vården fungerar i gränssnitten mellan vårdgivarna. 2014 (Projekt 9/2014) Hälso- och sjukvårdsnämnden bör i avvaktan på resultat av utvecklingsarbetet se till att kvaliteten och sökbarheten i utbudsinformationen om vårdgivarna på 1177Vårdguiden förbättras 2014 (Projekt 5/2014) HSN bör förtydliga vårdgivarnas uppdrag och samordningen i det akuta omhändertagandet så att det blir tydligt dels för vårdgivare hur ansvaret är fördelat, dels för patienter vart de ska vända sig vid behov av akut vård. 2014 (Projekt 7/2014) Landstingsstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden bör stärka informat-ions- och kunskapsöverföringen mellan såväl egna som privata vårdgivare, för att utveckla samarbetet i ehälsofrågor. X Uppföljning 2014: HSF avser under 2015 breddinföra automatiserad väntetidsmätning vid länets husläkarmottagningar. Även när det gäller information av strukturell karaktär som till exempel öppettider behöver denna i ökad utsträckning automatiseras och standardiseras. Projektet Gemensam Utbudsinformation (GUTI) och utbudstjänsten är initiativ som tagits för att säkra detta. Sedan vårdvalet infördes för husläkarverksamhet har inrapporteringen från länets husläkarmottagningar till Nationella diabetesregistret(NDR) ökat kraftigt. Därmed finns förutsättningar att genom datauttag från NDR ge information som grund för val av husläkarmottagning. Enligt nuvarande planering kommer denna att finnas tillgänglig för allmänheten i mitten av 2015. Förvaltningen har vidare deltagit i det arbete som leds av SKL och som syftar till att utarbeta en nationell basmodell för information om vårdval. Några av de indikatorer som tagits fram under detta arbete har redan införts som del i uppföljingen av länets husläkarmottagningar och kommer att bli föremål för en kommande prövning om de kan redovisas publikt. Ny rekommendation. Ny rekommendation. Bilaga 2 BEDÖMNINGSMÅL OCH BEDÖMNINGSKRITERIER FÖR 2014 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges resultatkrav. 2. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål för verksamheten och genomfört tilldelade uppdrag. 3. Nämndens/styrelsens verksamhet har bedrivits i enlighet med för verksamheten gällande lagar, föreskrifter, riktlinjer m.m. Bedömningskriterier: Tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större avvikelser. Otillfredsställande Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Intern styrning och kontroll Nämnden/styrelsen har ett ändamålsenligt och aktuellt system för styrning, ledning, uppföljning och kontroll som är tydligt och funktionellt. Det finns ett strukturerat arbetssätt med definierade processer och rutiner för att styra ekonomi och verksamhet. Verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och säkert sätt i syfte att uppfylla fullmäktiges mål och efterleva lagar, föreskrifter m.m. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har i budget/verksamhetsplan fastställt ekonomiska och verksamhetsmässiga mål i linje med fullmäktiges mål och övriga uppdrag. Målen är mätbara/uppföljningsbara. 2. Nämnden/styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi, verksamhet och kvalitet, såväl för verksamhet i egen regi som för sådan som uppdragits åt annan att utföra, analyserar väsentliga avvikelser samt vidtar åtgärder vid behov. 3. Nämndens/styrelsens rapportering ger en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi, verksamhet och kvalitet. 4. Nämnden/styrelsen har fastställt en organisation med tydlig fördelning av ansvar och befogenheter. 5. Nämnden/styrelsen har ett ändamålsenligt och aktuellt system för intern styrning och kontroll. 6. Nämnden/styrelsen genomför årligen, i enlighet med Ägarpolicyn, en systematisk utvärdering av hur väl den interna styrningen och kontrollen fungerar. Bedömningskriterier Tillräcklig Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Brister kan förekomma. Inte helt tillräcklig Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större brister. 1 Bilaga 2 Otillräcklig Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga brister som måste åtgärdas snarast. Räkenskaper Nämndens/styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning och kan ligga till grund för styrning, ledning, uppföljning och kontroll av den verksamhet som bedrivs. Bedömningsmål: 1. Nämndens/styrelsens räkenskaper är upprättade i enlighet med den kommunala redovisningslagen, god redovisningssed samt landstingets regler och anvisningar. 2. Nämndens/styrelsens delårsrapport och årsbokslut/årsredovisning ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningskriterier: Rättvisande Räkenskaperna uppfyller i allt väsentligt bedömningsmålen. Brister/förbättringsmöjligheter kan förekomma. Eventuella värderings-, klassificerings- och/eller upplysningsfel är inte av sådan karaktär att de väsentligen påverkar bilden av nämndens/styrelsens resultat och ställning. Inte rättvisande Räkenskaperna innehåller väsentliga brister i förhållande till bedömningsmålen. 2
© Copyright 2024