1506_Per_Wester_Daniel_Andersteg_Christine_Fransson
UPTEC STS15 013 Examensarbete 30 hp Juni 2015 Att skapa stabila intäktsströmmar från mobilhälsolösningar En studie av möjligheten för ett oetablerat företag att skapa hållbara affärsmodeller Per Wester Christine Fransson Daniel Adersteg Abstract Creating stable revenue streams from mobile health solutions Per Wester Teknisk- naturvetenskaplig fakultet UTH-enheten Besöksadress: Ångströmlaboratoriet Lägerhyddsvägen 1 Hus 4, Plan 0 Postadress: Box 536 751 21 Uppsala Telefon: 018 – 471 30 03 Telefax: 018 – 471 30 00 Hemsida: http://www.teknat.uu.se/student This master thesis aims to investigate the possibilities for an unestablished company generating a reliable revenue stream from mobile health solutions within the Swedish healthcare industry. The theoretical bases for this thesis are value theory and business model theory. The empirical material is collected through interviews with representatives from health technology companies and stakeholders within the Swedish healthcare system. The study shows that the Swedish healthcare system does not encourage the use of mobile health solutions. The main problem for commercialization of mobile health solutions is the fact that the reimbursement models used by the country councils are not suitable for mobile health solutions. The reimbursement models are however likely to change within the near future and the actors prepared and well-positioned for the change have an increased possibility to succeed. Handledare: Sara Lycke Ämnesgranskare: Göran Lindström Examinator: Elísabet Andrésdóttir ISSN: 1650-8319, UPTEC STS15 013 POPULÄRVETENSKAPLIG SAMMANFATTNING Detta arbete har undersökt möjligheten att skapa stabila intäktsströmmar från mobilhälsolösningar inom den svenska sjukvården. För att generera intäkter från en lösning måste denna lösning skapa ett värde för någon som är villig att betala. Inom sjukvården kan det värdet vara antingen i form av ett förbättrat hälsoutfall hos patienterna eller i form av ett ekonomiskt värde. Det ekonomiska värdet handlar i första hand om att på något sätt minska resursförbrukningen. Minskad resursförbrukning kan till exempel vara minskad materialåtgång, att personalen sparar tid eller färre antal sjukresor för patienter. För att analysera hur företag kan ta betalt för värdet det generar har Osterwalders (2010) affärsmodellskanvas använts. Affärsmodellskanvasen består av nio olika byggstenar som är tänkta att tillsammans bygga upp en affärsmodell. Byggstenarna fokuserar på olika områden som är viktiga för ett företag att ha kännedom om. Bland byggstenarna kan särskilt nämnas kundsegment, intäktsströmmar och nyckelpartners. Tanken med kanvasen är att varje företag ska gå igenom de olika byggstenarna och för varje byggsten analyseras vad som är viktigt för företaget ur det perspektivet. I samband med arbetet har ett flertal representanter från olika aktörer inom vården intervjuats. Bland dessa återfinns sjukvårdspersonal, landstingspolitiker och företagsrepresentanter som verkar inom hälso- och sjukvårdsbranschen. När resultatet av intervjuerna analyserats har det blivit tydligt att det idag är höga inträdesbarriärer för att föra in nya produkter på den svenska hälso- och sjukvårdsmarknaden. Landstingen vill å ena sidan gärna vara med och utveckla vården då de inser att de måste förändra sina arbetssätt för att klara av den ökade belastning som en allt äldre befolkning innebär. Å andra sidan finns en tröghet som motverkar förändring och många landsting drar sig för att vara de som går först utan följer hellre efter ett annat landsting som gått före. Ett annat problem för innovativa produkter är landstingens ersättningsmodeller. I dagsläget är ersättningsmodellerna i många landsting utformade så att vårdgivarna får ersättning bara om patienten fysiskt kommer till vårdgivaren. Det innebär att vårdgivarna hindras att gå över till ett nytt arbetssätt om det innebär kommunikation med patienter på distans. Det eftersom vårdgivarna inte får ersättning från landstingen för distansvård. Det finns dock tecken på förändring och intervjuade politiker tillsammans med en representant från Sveriges kommuner och landsting utrycker i intervjuerna att det finns en medvetenhet om problematiken och en ambition att förändra ersättningsmodellerna. Sammantaget kan det konstateras att även om det i dagsläget är mycket svårt att föra in nya innovationer i vården är det många aktörer som vill in och när väl förutsättningarna på den svenska hälso- och sjukvårdsmarknaden blir mer gynnsamma kommer den attrahera en mängd aktörer. Detta examensarbete har utförts i samarbete med Cenvigo AB. Examensarbetet har skrivits inom ramen för Entreprenörskolan vid Uppsala universitet. Författare: Daniel Adersteg, Civilingenjörsprogrammet i Teknisk Fysik. Christine Fransson, Civilingenjörsprogrammet i Kemiteknik Per Wester, Civilingenjörsprogrammet i System i Teknik och Samhälle Handledare: Sara Lycke, VD Cenvigo AB. Ämnesgranskare: Göran Lindström, Universitetslektor, Institutionen för teknikvetenskaper, Uppsala Universitet Datum för redovisning: 27 maj 2015 Vi vill rikta ett stort tack till Sara, Tomas och Johan på Cenvigo som tålmodigt svarat på alla frågor om PANDA och Parkinson. INNEHÅLLSFÖRTECKNING TABELLFÖRTECKNING ............................................................................................. 7 FIGURFÖRTECKNING ................................................................................................ 8 DEFINITIONER OCH FÖRKORTNINGAR .............................................................. 9 1 INLEDNING ....................................................................................................... 10 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 PARKINSONS SJUKDOM ...................................................................................................... 11 INFORMATION OM CENVIGO ............................................................................................ 12 EN KORT ÖVERBLICK AV DET SVENSKA SJUKVÅRDSSYSTEMET.................................. 14 SYFTE ..................................................................................................................................... 14 ARBETETS DISPOSITION ..................................................................................................... 15 METOD .................................................................................................................................. 15 MOBILHÄLSA ..................................................................................................... 25 2.1 2.2 2.3 AKTÖRERNA INOM MOBILHÄLSA ..................................................................................... 27 MÖJLIGHETER MED MOBILHÄLSA .................................................................................... 27 MOTSTÅND MOT MOBILHÄLSA ......................................................................................... 29 3 VÄRDESKAPANDE INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN – EN TEORETISK UTBLICK ...................................................................................................................... 31 4 TEORETISKA HÖRNSTENAR FÖR AFFÄRSMODELLER ........................... 34 4.1 4.2 4.3 4.4 5 OSTERWALDERS AFFÄRSMODELLSKANVAS.................................................................... 39 DISRUPTIV INNOVATION & TEKNOLOGISKA SKIFT ..................................................... 43 AFFÄRSMODELLSINNOVATION ......................................................................................... 47 OLIKA KUNDROLLER .......................................................................................................... 54 SJUKVÅRDSSYSTEMET I SVERIGE – EN EMPIRISK REDOGÖRELSE .... 55 5.1 5.2 5.3 5.4 MÅNGA INSTANSER PÅVERKAR SJUKVÅRDEN ............................................................... 58 ERSÄTTNINGSMODELLER FÖR SVENSK SJUKVÅRD ....................................................... 63 VAD STYR INKÖP I VÅRDEN? ............................................................................................. 71 PARKINSONVÅRDEN IDAG ................................................................................................ 73 6 ANALYS ................................................................................................................ 76 7 SLUTSATSER....................................................................................................... 87 7.1 VIDARE FORSKNING ........................................................................................................... 90 REFERENSER ............................................................................................................. 92 APPENDIX 1 – FRÅGOR TILL FÖRETAG .............................................................. 101 APPENDIX 2 – FRÅGOR TILL REPRESENTANTER FRÅN OFFENTLIG SEKTOR....................................................................................................................... 102 TABELLFÖRTECKNING TABELL 1 FÖRTECKNING ÖVER GENOMFÖRDA INTERVJUER MED FÖRETAG ..............................18 TABELL 2 INTERVJUER MED REPRESENTANTER FRÅN OFFENTLIGA INSTITUTIONER OCH ÖVRIGA .......................................................................................................................................................19 TABELL 3 ÖVRIGA ARRANGEMANG SOM BESÖKTS UNDER STUDIENS GÅNG ...............................20 TABELL 4 - LÄKARE, PATIENTER OCH FINANSIÄR HAR FÅTT SVARA PÅ FRÅGAN VAD DE ANSER INGÅ I BEGREPPET MOBILHÄLSA.. .........................................................................................................26 TABELL 5. SAMMANSTÄLLNING AV AKTÖRER INOM DET SVENSKA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSYSTEMET. ..................................................................................................................................................27 TABELL 6 - LINDGARDTS UPPDELNING AV EN AFFÄRSMODELL I KUNDNYTTA OCH VERKSAMHETSMODELL .....................................................................................................................................36 TABELL 7 VISAR FEM STYCKEN EXEMPEL PÅ INTÄKTSTRÖMMAR FRÅN OSTERWALDERS AFFÄRSMODELLKANVAS .......................................................................................................................................43 TABELL 8 DE TRE KOMPONENTERNA I ERSÄTTNINGSMODELLERNA OCH HUR DE RELATERAR TILL VARANDRA OCH PRAKTISKA EXEMPEL I SJUKVÅRDEN. . .........................................................64 TABELL 9 VISAR EN SAMMANSTÄLLNING ÖVER VILKA OLIKA TYPER AV ERSÄTTNINGSMODELLER SOM ÄR RÅDANDE INOM DEN SVENSKA SPECIALISTVÅRDEN ...........................................................68 TABELL 10 SAMMANSTÄLLNING AV FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR INNOVATION MED OLIKA TYPER AV ERSÄTTNINGSMODELLER. .................................................................................................................69 TABELL 11 - FÖRSLAG PÅ OLIKA ALTERNATIVA INTÄKTSSTRÖMMAR SAMT SAMARBETSPARTNERS UTANFÖR SJUKVÅRDSSYSTEMET ............................................................................................................90 FIGURFÖRTECKNING FIGUR 1 DE TRE MODULERNA I PANDA. FRÅN VÄNSTER: SPIRALTEST, SJÄLVVÄRDERINGSFRÅGOR OCH TAPTEST. ........................................................................................................................... 13 FIGUR 2 ILLUSTRATION AV RELATIONEN MELLAN E-HÄLSA, TELEHÄLSA OCH MOBILHÄLSA. . 25 FIGUR 3 KATEGORIER AV VÄRDESKAPANDE. .................................................................................... 32 FIGUR 4 BESKRIVER VILKA FAKTORER SOM GENERAR EKONOMISKT VÄRDE INOM SJUKVÅRDSSYSTEMET ...................................................................................................................................... 33 FIGUR 5 FÖRDELNING MELLAN OLIKA TYPER AV PRIVATA SJUKVÅRDSFÖRSÄKRINGAR........... 56 FIGUR 6 EN SAMMANSTÄLLNING AV DE ERSÄTTNINGSMODELLER SOM ANVÄNDS I SVERIGE KATEGORISERADE EFTER DERAS GRAD AV RÖRLIG ERSÄTTNING. RESULTATBASERAD ERSÄTTNING KAN DOCK INTE MED ENKELHET SÄGAS VARA ANTINGEN FAST ELLER RÖRLIG OCH HAMNAR UTANFÖR GRADERINGEN............................................................................................. 65 FIGUR 7 – EN ILLUSTRATION AV HUR RÅDANDE ERSÄTTNINGSMODELL (HORISONTELLA AXELN) I KOMBINATION MED HUR EN MOBILHÄLSOLÖSNING SKAPAR EKONOMISKT VÄRDE (VERTIKALA AXELN) STYR VILKEN AKTÖR SOM BÄR DEN EKONOMISKA RISKEN. ...................... 73 DEFINITIONER OCH FÖRKORTNINGAR DRG – Diagnosis Related Groups, eller på svenska diagnosrelaterade grupper. Ett system för att gruppera likartade vårdkontakter och behandlingar inom specialistvården. I Sverige används 960 olika DRG-koder. Systemet används både för kvalitetsuppföljning och ersättning inom den svenska sjukvården. E-hälsa – avser hälsovård som sker med hjälp av elektroniska hjälpmedel. FoU – forskning och utveckling Landsting – här avses med landsting alla 21 landsting i Sverige. Det finns nio landsting som tagit ett större ansvar för den regionala utvecklingen och har rätt att kalla sig regioner. De är dock formellt sett fortfarande landsting och i det här arbetet görs ingen skillnad mellan de två kategorierna. Mobilhälsa – avser här hälsovård eller tekniska hjälpmedel som dels är mobila, dels ingår i definitionen av telehälsa. Det kan till exempel vara applikationer som installeras i en mobiltelefon. Mobila hjälpmedel som inte är en del av e-hälsa inkluderas inte i begreppet mobilhälsa i det här arbetet. Till exempel stetoskop inkluderas inte i mobilhälsa i det här arbetet. PANDA – Parkinson’s Digital Assessment. Produkt som möjliggör för parkinsonpatienter att genomföra tester i telefonen för att utvärdera sjukdomstillstånd och medicinering. SKL – Sveriges kommuner och landsting. En samarbets- och intresseorganisation för alla kommuner och landsting i Sverige. SOU – Statens offentliga utredningar. Telehälsa – hälso- och sjukvård som sker på distans med hjälp av elektronisk utrustning. Är en undergrupp till e-hälsa. Sida 9 av 103 1 INLEDNING I takt med att ny teknik och ny forskning blir tillgänglig kan sjukvården behandla sjukdomar och sjukdomstillstånd allt bättre. Samtidigt som möjligheterna att ge vård blir bättre lever svenskarna allt längre och en åldrande befolkning kräver mer vård. Det gör att svensk sjukvård står inför stora utmaningar både organisatoriskt och ekonomiskt. År 2001 var den samlade kostnaden för hälso- och sjukvård i Sverige 199 miljarder kronor, motsvarande 8 procent av BNP. Sedan dess har kostnaderna ökat för varje år och 2013 var kostnaderna 415 miljarder kronor, motsvarande 11 procent av BNP (SCB, 2015).1 Utmaningen som beskrivs ovan är på intet sätt unik för Sverige utan en stor del av världens länder står inför liknande utmaningar. Ett sätt att försöka minska kostnaderna och effektivisera vården är att införa vård på distans, så kallad telehälsa. Marknaden för telehälsa beräknades år 2013 till totalt 14,3 miljarder amerikanska dollar. Användningen av telehälsa förväntas öka och år 2020 beräknas marknaden vara värd totalt 36,3 miljarder amerikanska dollar (Businesswire, 2015). En del av marknaden för telehälsa utgörs av mobilhälsolösningar. I en rapport från PwC (2012) beräknas värdet av den globala mobilhälsomarknaden 2017 vara 23 miljarder amerikanska dollar. Europa och Asien beräknas vara de största marknaderna med 30 procent vardera av världsmarknaden. På längre sikt blir värdet av telehälsa och mobilhälsa ännu större. The Center for Technology and Aging menar att USA skulle kunna spara 200 miljarder dollar inom sjukvården de närmsta 25 åren genom att implementera teknologier som möjliggör övervakning och observation på distans (Transparency Market Research, 2014). Utöver att telehälsa kan minska kostnaderna för sjukvården kan den också bidra till ökad individualisering av vården. The Boston Consulting group (2013) menar att det i hela västvärlden går att se en trend där sjukvården går mot att se mer till 1 Siffran baseras på preliminära årsberäkningar av nationalräkenskaperna. Sida 10 av 103 individen och det värde vården skapar för den enskilde patienten. De menar vidare att samtidigt som sjukvården är i behov av nya innovationer för att möta framtidens utmaningar, med en åldrande befolkning och ökning av antalet kroniskt sjuka, är det svårt att föra in nya innovationer i sjukvården. För att det värde som vården faktiskt skapar för patienten ska prioriteras bör det också vara det värdet som genererar ersättning för vårdgivarna (The Boston Consulting Group, 2013). Under arbetet med den här studien har det blivit tydligt att ett av de största hindren för kommersialisering av mobilhälsolösningar är att landstingens ersättningsmodeller vilka gör det svårt för leverantörerna av nya innovationer att ta betalt för sina produkter. Svårigheten för vården att fånga upp nya innovationer är också något som många landsting uppmärksammat. Den insikten yttrar sig bland annat genom att allt fler landsting eller motsvarande organisationer går mot, eller undersöker möjligheten att gå mot, en mer värdebaserad ersättning. Arbetet med studien har skett gemensamt och ska i huvudsak betraktas som en gemensam produkt. Det är svårt att dra tydliga gränser mellan vad de olika författarna gjort då uppsatsarbetet präglats av samarbete och diskussioner mellan författarna. En viss arbetsuppdelning har dock skett mellan författarna. Daniel Adersteg har haft ett huvudansvar för delarna som rör värdeskapande inom hälso- och sjukvården (kapitel 3) samt ersättningsmodellerna i Sverige (vilket bland annat presenteras i avsnitt 5.2). Christine Fransson har haft ett huvudansvar för de delar som rör affärsmodellsteori (Kapitel 4) och affärsmodellsinnovation (4.2 och 4.3). Per Wester har haft huvudansvar för metoddelen (1.6) samt genomförande, transkribering och presentation av intervjuerna och delar av empirin (Kapitel 5, 5.1 och 5.4). Analys och slutsatser har skrivits gemensamt. 1.1 PARKINSONS SJUKDOM Parkinson är en neurodegenerativ sjukdom som påverkar flera funktioner i kroppen. Sjukdomen associeras primärt till motoriska problem, främst skakningar (tremor), rörelsehämningar som frysning (hypokinesi) och passiv stelhet i muskler (rigiditet). Andra problem som smärta, synproblem och depression förekommer också. Det finns idag inget botemedel mot Parkinson men symptomen kan lindras med hjälp av medicinering eller annan behandling. Vilken behandling som ger bäst effekt varierar från patient till patient och de individuella behoven kan förändras över tid. Därför krävs regelbunden uppföljning och justering av behandling tillsammans med en läkare (European Sida 11 av 103 Parkinson’s Diesease Association, 2015a, s. 15). Individuell anpassning och kravet på regelbunden uppföljning gör det är svårt att utforma en generell behandling som är bra för stora patientgrupper. (Lycke, 2014, muntl.) Det finns flera typer av behandlingar. Vanligast är att patienten oralt tar tabletter med levodopa. Fördelarna med levodopa är att behandlingen är effektiv och patienterna generellt sett mår relativt bra när de genomgår den behandlingen. Ett av problemen med att behandla med levodopa är att det kan leda till en överrörlighet som induceras tidigare än vad som hade varit fallet med annan behandling. Det går dock generellt sett bra att kontrollera överrörligheten varför det är ett mindre problem (Läkare, Akademiska sjukhuset, muntl.). Behandlingen av Parkinson verkar genom att öka halten av dopamin i kroppen. Dopamin är en signalsubstans som verkar igångsättande. Det är därför en för stark medicinering gör att patienten drabbas av överrörlighet. När patienten har för låg halt av dopamin blir patienten istället stel och får svårt att starta rörelser. Det läge där patienten har för låg dos av dopamin kallas för off och det läge där patienten har en lagom hög dos av dopamin kallas för on. Det är inte bara kroppen som reagerar på halten av dopamin utan även hjärnan blir trögare då patienten är off (Lycke, 2014, muntl.). Det finns ca 1,2 miljoner patienter i Europa med Parkinson. Prognosen är att antalet patienter kommer att öka och att det vid år 2030 kommer vara dubbelt så många personer som lever med sjukdomen (European Parkinson’s Diesease Association, 2015b, s. 8). Parkinsons är en sjukdom som primärt drabbar äldre och det är mycket ovanligt att personer under 30 år drabbas av Parkinsons. Genomsnittsåldern för insjuknande ligger mellan 55 och 60 år (Förekomst och orsaker, 2014). Varje år insjuknar ca 2000 personer i Parkinson i Sverige. Av dessa är ca 75 procent i arbetsför ålder (Livsvillkor, arbetsförmåga och upplevd delaktighet hos yngre personer med Parkinsons sjukdom som genomgått teamrehabilitering, 2014). 1.2 INFORMATION OM CENVIGO Sedan 2014 verkar Cenvigo inom området för e-hälsa och e-hälsolösningar. I dagsläget har företaget två produkter, PANDA och Cenpad, vilka presenteras närmare nedan. Företaget har tre anställda som arbetar dels med marknadsföring av PANDA och Cenpad, dels med produktutveckling. Företaget har idag inga intäktsströmmar från någon av sina produkter. Det beror bland annat på att företaget saknar en affärsmodell för hur de ska saluföra sina produkter. Sida 12 av 103 Regelbundna och objektiva mätningar är ett sätt för läkare att skapa ett bättre dataunderlag inför anpassning av behandlingen utav Parkinsonpatienter. I det syftet har Cenvigo utvecklat en applikation kallad PANDA (Parkinson Digital Assessment). PANDA är en applikation som antingen kan laddas ner till användarens befintliga telefon eller levereras förinstallerad på en separat enhet. Patienten får utföra tester fyra gånger per dag med fyra timmars mellanrum. PANDA larmar för att påminna patienten om att göra testerna. Testet består av tre moduler. De tre modulerna är: spiraltest, självvärderingsfrågor och taptest. Spiraltestet går till så att patienten ska följa en spiral på skärmen så noga som möjligt. Självvärderingsfrågorna handlar om hur patienten har mått de senaste fyra timmarna och det så kallade taptestet går till så att patienten ska trycka på en blå fyrkant i ett bestämt mönster. De tre testmodulerna visas nedan i Figur 1. Figur 1 De tre modulerna i PANDA. Från vänster: spiraltest, självvärderingsfrågor och taptest. När patienten har avslutat alla testmodulerna laddas all testdata automatiskt upp till Cenvigos server för lagring och arkivering. Resultaten kan sedan nås via Cenvigos plattform Cenpad. I Cenpad kan patienter, läkare eller annan behörig person logga in och se resultaten för sig själv, den eller de patienter som de ansvarar för. Målet är att fler produkter ska kunna kopplas in mot Cenpad men i dagsläget är det endast PANDA som är kompatibelt. De dataserier som presenteras i Cenpad kan sedan vara ett stöd för behandlande läkare. De kan där se hur patientens testresultat och självvärdering förändrats över tid. Under 2015 deltar Cenvigo i en studie, Musyq, som bland annat innefattar att undersöka möjligheten att mäta parkinsonpatienters rörelsemönster med hjälp av handleds och fotledssensorer. Mätningen sker med hjälp av accelerometrar. Patienterna får som en del av testet utföra förutbestämda rörelser och informationen laddas upp till den centrala servern tillsammans med övrig data och kan Sida 13 av 103 tas med som en del av bedömningen av hur väl medicinerad patienten är. I det här arbetet kommer PANDA att användas som ett samlingsnamn för både den befintliga applikationen PANDA, men också möjligheten till mätningar med hjälp av accelerometrar. 1.3 EN KORT ÖVERBLICK AV DET SVENSKA SJUKVÅRDSSYSTEMET Sjukvården i Sverige sköts i huvudsak av landstingen vilka ansvarar för administration och finansiering av, nästan, all sjukvård. Landstingen utför också en stor del av sjukvården. Även om det förekommer privat finansierad vård är det en liten del av den totala vården. Eftersom landstingen finansierar en så stor del av sjukvården styr de ersättningsmodeller som landstingen använder hur vårdgivare och andra aktörer inom hälso- och sjukvården agerar. Landstingens ersättningsmodeller påverkar alltså hur nya innovationer kan föras ut i vården och hur leverantörer till vården kan ta betalt för sina produkter. 1.4 SYFTE För att en mobilhälsolösning ska bli framgångsrik behöver den accepteras av användarna och gå att matcha med befintliga rutiner. Nya lösningar måste gå att anpassa till den infrastruktur som redan finns inom sjukvården och användarna måste enkelt kunna använda dem i sin vardag. Enligt Lindgardt, et al. (2014) krävs, utöver innovativa lösningar, nya affärsmodeller för att nå långsiktig framgång på mobilhälsomarknaden. De menar att affärsmodellerna dels bör innehålla ett unikt erbjudande, dels stabila intäktsströmmar. Dessutom bör ekosystemet för de inblandade aktörerna vara stabilt. De företag som erbjuder mobilhälsolösningar står alltså inför flera utmaningar. Enligt Lindgardt, et al. (2014) är den största utmaningen inte att få patienter och vårdgivare att använda mobilhälsolösningar utan att skapa en återkommande och stabil inkomstkälla från den användningen. Syftet med det här arbetet är att redogöra för hur ett oetablerat företag kan skapa affärsmodeller som genererar intäkter från en mobilhälsolösning inom den svenska specialistsjukvården. Frågeställning För att besvara syftet utgår arbetet från frågan om hur Cenvigo kan utveckla en affärsmodell för att generera intäkter genom PANDA på den svenska sjukvårdsmarknaden. Utifrån en genomgång av forskningsläget och en undersökning av Sida 14 av 103 situationen på den svenska sjukvårdsmarknaden kommer en möjlig strategi för Cenvigo att formuleras. Avgränsningar Arbetet behandlar enbart offentligt finansierad vård inom det svenska sjukvårdssystemet och den svenska specialistsjukvårdsmarknaden. Den svenska marknaden valdes eftersom Cenvigo är ett svenskt företag med målet att i första hand etablera sig på sin hemmamarknad. Anledningen till att den privat finansierade vården i Sverige inte undersökts är att den utgör en så liten del att den inte är intressant att undersöka närmare. Arbetet undersöker tre möjliga affärsmodeller vilka benämns gratismodellen, premiummodellen och utfallsmodellen. Arbetet tar inte upp tekniska frågor kring offentlig upphandling då det inte i tillräcklig grad särskiljer mobilhälsolösningar från andra varor eller tjänster som upphandlas. 1.5 ARBETETS DISPOSITION Arbetet är disponerat enligt följande. I kapitel 2 Mobilhälsa ges en överblick över mobilhälsa som begrepp och vilka möjligheter och hinder som finns för mobilhälsa i allmänhet. Här definieras också tydligare vad som avses med mobilhälsa i det här arbetet. I kapitel 3 Värdeskapande inom hälso- och sjukvården – en teoretisk utblick och i kapitel 4 Teoretiska hörnstenar för affärsmodeller presenteras den teoretiska referensramen som används för arbetet. I kapitel 5 Sjukvårdssystemet i Sverige – en empirisk redogörelse presenteras de empiriska resultaten. Här redogörs för den information som kom fram i intervjuerna och även sekundärdata som samlats in presenteras. Analysen av den empiriska studien presenteras i kapitel 6 Analys och avslutningsvis presenteras slutsatserna av studien i kapitel 7 Slutsatser. 1.6 METOD I det följande avsnittet redogörs för den metod som använts vid genomförandet av arbetet. Här redogörs också för vilka konsekvenser den valda metoden fått för studiens genomförande. Grovt kan studien sägas bestå i två delar. Dels en Sida 15 av 103 litteraturgenomgång av aktuell forskning på området dels insamling av empiriskt material vilket bland annat skett genom intervjuer. Målet med studien har varit att ta fram rekommendationer för hur oetablerade medicintekniska företag, vilka tillhandahåller mobilhälsoslösningar, kan utforma sina affärsmodeller för att ta betalt för nya produkter. För att undersöka frågan har en fallstudie genomförts där hälso- och sjukvårdsbranschen i Sverige har undersökts med avseende på möjligheten att föra in och ta betalt för nya och innovativa lösningar. Enligt Yin (1989, s. 20) är fallstudien den lämpligaste metoden att använda när ett nutida fenomen, som forskaren inte kan kontrollera, ska undersökas och frågan är av karaktären hur? eller varför?. Vilket stämmer överens med fallet i den aktuella studien. Fallstudien som metod Fallstudien syftar till att studera ett begränsat fenomen eller en händelse. Både Bell (2006, s. 20) och Eriksson & Wiedersheim-Paul (2006, s. 127) lyfter fram möjligheten att genom fallstudien få en djupare förståelse för det som studeras. Ejvegård (1996, s. 31 f.) framhåller också möjligheten att beskriva ett skeende utan att behöva beskriva helheten. Möjligheten att studera ett intressant fenomen eller en händelse utan att behöva förstå eller beskriva hela det system som omger fenomenet eller händelsen öppnar för möjligheten att genomföra studier även på system som är mycket komplexa och därför svåra att studera i sin helhet (Wallén, 1996, s. 116). Det finns dock problem med fallstudien. En av svårigheterna är att avgränsa det fall som studeras, särskilt om det inte finns tydliga gränser medan det fall som studeras och den omgivande kontexten (Backman, 2008, s. 55 f.). Fallstudien kan samtidigt innefatta flera fall i fallet vilket kan bidra till att avgränsningen blir svår (Yin, 1989). Fallstudien har vunnit stor popularitet, inte minst som kvalitativ metod, men är förenad med vissa brister och begränsningar. Ett av de stora problemen med fallstudien är att resultaten kan vara svåra att generalisera. Fallstudien tittar endast på ett litet urval (även om flera fall studeras är det ofta för få för att nå statistisk signifikans). Vilket gör att den information som fås är färgad av de specifika förutsättningarna. Om flera fall studeras ökar möjligheten att jämföra resultaten mellan fallen, samtidigt framhåller Eriksson & Wiedersheim-Paul (2006, s. 130 f.) att alltför stort antal studerade fall minskar möjligheten att gå på djupet i varje enskilt fall. Det är därför viktigt att hitta ett lagom stort antal fall att studera. Sida 16 av 103 Definition av fallet Fallet i den här studien är som nämnts ovan den svenska hälso- och sjukvårdsbranschen med fokus på möjligheten att ta betalt för nya och innovativa lösningar och tjänster. För att analysera resultatet har företaget Cenvigo och deras produkt PANDA använts för att titta på fallet. Inom ramen för det fallet har ett flertal företeelser studerats. När det varit möjligt att dra paralleller från andra länder har vissa mindre utblickar har gjorts. Huvudfokus har dock varit just mobilhälsolösningar i Sverige. Litteraturstudie Inledningsvis gjordes en litteraturgenomgång där rapporter och studier kring området mobilhälsa och innovation inom sjukvården gicks igenom. Med stöd av den fördjupade kunskap vi fått från litteraturstudien har mer passande frågor kunnat formuleras. Det är också något som Yin (1989) lyfter som ett av de viktigaste resultaten från en litteraturstudie i samband med en fallstudie. Bell (2006) menar också att det utan en litteraturstudie inte går att veta vad som är gjort och vilka frågor som ännu ej är obesvarade. Vidare resonerar Bell (2006) att det är lätt att den kritiska granskningen av litteraturen istället blir en sammanställning där allt får lika stort utrymme och okritiskt tas med för att ge en representativ bild. Detta har försökts att undvika genom löpande revidering av litteraturstudien åtskilliga gånger under arbetets gång. I arbetet med litteraturgenomgången har viktiga teman eller områden tidigt identifierats. Dessa områden har förändrats något under arbetets gång, vissa har tillkommit och andra har förkastats, men detta har varit ett sätt att strukturera arbetet. Det är ett arbetssätt som Bell (2006) menar är önskvärt för att resultatet av litteraturstudie ska bli så bra som möjligt. Alla källor har också granskats kritiskt och i urvalet av vad som slutligen fått vara med har målsättningen varit att redogöra för de senaste och mest välgrundade slutsatserna. Det är dock omöjligt att säkerställa att relevanta studier eller resultat inte sorterats bort eller förbisetts. Intervjuer Enligt Merriam (1994, s. 32 f.) är den kvalitativa forskningen till sin natur beroende av att göra fältstudier. Det kan handla om observationer av platser eller situationer likväl som intervjuer. I den här studien har fältarbetet genomförts i form av en intervjuserie. Intervjuerna har delas upp i två grupper, företag och offentliga institutioner. En förteckning över de intervjuer som genomförts med företag visas i Tabell 1 nedan. Företagen har anonymiserats och har döpts om Sida 17 av 103 som företag Alpha till företag Zeta. Genom att respondenterna har garanterats anonymitet har de kunnat lämna mer utförliga svar än vad som varit fallet om deras och företagens namn angetts. Alla är medicinteknikföretag som levererar e-hälso- eller mobilhälsolösningar. Företagen saluför själva produkter eller tjänster antingen direkt till patienter, till landsting eller andra vårdorganisationer. Några av företagen marknadsför sig både mot patienter och mot landsting. Forskningsföretag Eta är en ren forskningsinstitution och de säljer endast forskningstjänster och utredningar. De saluför alltså inga medicintekniska produkter. Kunderna för forskningsföretag Eta är bland annat landsting som önskar få bättre beslutsunderlag i frågor som rör ledning och styrning av vården. Tabell 1 Förteckning över genomförda intervjuer med företag ROLL ORG. ANSTÄLLDA TYP AV INT. LÄNGD Företag < 10 Besök 60 min Alpha Företag Forskningschef 10 – 30 Besök 50 min Beta Företag Affärschef 10 – 30 Telefon 30 min Gamma Företag VD < 10 Mail Delta Företag VD < 10 Mail Epsilon Företag Medgrundare < 10 Mail Zeta ForskningsForskningschef 10 – 30 Besök 60 min företag Eta Anmärkning; De sex översta företagen är medicintekniska företag med verksamhet jämförbar med Cenvigo. Det sjunde företaget är ett forskningsföretag som tar fram rapporter och underlag på uppdrag från aktörer inom hälso- och sjukvården. De har god insikt i branschen och kunde bidra med relevant information. VD Utöver intervjuer med representanter från företag har också ett flertal representanter från offentlig sektor och även en patient intervjuats. Dessa redovisas i Tabell 2 nedan. Intervjupersonerna har anonymiserats och anges endast med titel. Vid behov har en grekisk bokstav lagts till efter titeln för att särskilja intervjupersonerna. Sida 18 av 103 Tabell 2 Intervjuer med representanter från offentliga institutioner och övriga ROLL Oppositionspolitiker Alpha Oppositionspolitiker Beta Majoritetspolitiker Alpha Läkare Avdelningschef E-hälsosamordnare Förbundschef Parkinsonpatient ORG. TYP AV INT. LÄNGD Landstinget Uppsala län Besök 60 min Landstinget Uppsala län Besök 60 min Landstinget Uppsala län Besök 60 min Akademiska sjukhuset Akademiska sjukhuset Sveriges kommuner och landsting Samordningsförbund Alpha Patientförening för Parkinsonsjuka Besök Besök 60 min 60 min Besök 40 min Besök 60 min Besök 120 min Anmärkning: Intervjuerna genomfördes under våren 2015. Majoriteten i Uppsala län var våren 2015 Socialdemokraterna, Miljöpartiet och Vänsterpartiet och Alliansen satt i opposition. Vid urvalet av intervjupersoner har utgångspunkten varit att försöka skapa en så god bild av nuläget för innovativa produkter och företag inom svensk hälso- och sjukvård som möjligt. Representanter från företag i en liknande situation som Cenvigo har intervjuats såväl som sjukvårdspersonal och politiker. I syftet att etablera en uppfattning av vad som är viktigt för patientgruppen har intervjuer och möten genomförts med patienter. Utöver det medvetna urvalet från olika intressentgrupper har alla respondenter tillfrågats om de kan rekommendera någon annan som de tror är relevant för oss att tala med. Denna metod kallas ibland i metodlitteraturen för snöbollseffekten och är ett effektivt sätt att snabbt hitta relevanta personer. Flera av de som intervjuats har dock rekommenderat samma personer. När så varit fallet eller då den person som rekommenderats inte kunnat ställa upp på en intervju har vi försökt hitta andra personer med en liknande roll eller kunskapsbas. Det har gjort att endast fyra av de femton intervjuerna kommit till stånd genom snöbollseffekten. Sida 19 av 103 Utöver intervjuerna har deltagande skett vid fem stycken olika seminarier och sammankomster. En redovisning av dessa finns nedan i Tabell 3. MVT2 mässan besöktes tidigt under arbetet. Där fanns ett stort antal aktörer med nya innovationer för vården representerade. Mässan gav möjlighet att få en första överblick över vilka problem liknande aktörer stött på. Seminarierna, STUNS3 och eHälsa 2015 - Trender, omvärldsanalys och strategi, bestod i föredrag och paneldebatter om utmaningarna som vården står inför med fokus på e-hälsa och mobilhälsa. Föredragshållarna var bland annat konsulter, företagsrepresentanter och representanter från myndigheter och det offentliga. Seminarierna erbjöd värdefulla insikter om vad som är på gång och hur olika aktörer ser på de utmaningar som vården står inför. De två besöken hos patientföreningen gav värdefull insikt i vilka frågor patienterna har och vad de anser är viktigt hos en tillämpning som PANDA. Under hela arbetet har löpande kontakt hållits med Sara Lycke som är verkställande direktör på Cenvigo. Hon har under hela arbetet ställt upp och svarat på frågor om såväl Parkinson som PANDA. Frågor rörande hur applikationen fungerar tekniskt såväl som frågor rörande tillämpning. Tabell 3 Övriga arrangemang som besökts under studiens gång EVENT/ARRANGÖR TYP AV SAMMANKOMST PLATS MVT-mässan Mässa Kista Parkinsonföreningen Uppsala Styrelsemöte Uppsala STUNS Seminarium Uppsala Föreningsmöte Föreningsmöte Uppsala eHälsa 2015 - Trender, omvärldsanalys och strategi Seminarium Stockholm Vid valet av metod för att samla in information har intervjuer bedömts kunna ge mer och bättre information än andra metoder, så som enkäter eller observationer, givet de förutsättningar som fanns för studien och den typen av frågor som studien syftar till att besvara. I det här arbetet har intervjuerna varit antingen semistrukturerade eller ostrukturerade. 2 Mässan för Mobil välfärdsteknologi i Kista. 3 Stiftelsen för samverkan mellan universiteten i Uppsala, näringsliv och samhälle. Sida 20 av 103 Bell (2006) framhåller flexibiliteten som en av de stora fördelarna med intervjuer. Under en intervju kan den som intervjuar följa upp intressanta tankar och idéer som kommer från respondenten. Det ger också möjlighet att väga in icke-verbal kommunikation som tonfall, gester och annat. Det kan ge viktig information som inte går att fånga upp i enkäter eller andra skriftliga former. En högre grad av struktur på intervjuerna minskar den flexibilitet som Bell (2006) tar upp som en fördel. Å andra sidan kan en mindre strukturerad intervju medföra att de nackdelar som intervjun har förstärks. I alla intervjusituationer finns en risk för att intervjuaren eller intervjuarnas egna uppfattningar och förutfattade meningar färgar intervjun. Det kan enligt Bell (2006) förstärkas om intervjuaren själv är starkt engagerad i det som studeras. Ett sätt att minska risken för allvarlig skevhet är enligt Bell (2006) att använda sig av flera intervjuare eftersom dessa då kan kompensera för varandras skevhet. I det här arbetet avses med ostrukturerade intervjuer den typ av intervju där intressanta teman eller områden identifierats innan intervjun men inga eller endast ett fåtal frågor formulerats klart på förhand. Den definitionen ligger nära den som Bell (2006) använder. Bell (2006) framhåller vidare att ostrukturerade intervjuer kan vara bra som pilotintervjuer tidigt i en studie. Något som också stöds av Merriam (1994), som samtidigt framhåller att den ostrukturerade intervjun är användbar i alla fall där intervjuaren har för dålig kunskap om området för att kunna formulera relevanta frågor på förhand. Den semistrukturerade intervjun har fortfarande en del av den öppna karaktär som den ostrukturerade intervjun har. Förutom teman har även en frågelista formulerats innan intervjun. Frågorna redovisas i appendix 1 och 2. Den semistrukturerade intervjun ger något mindre utrymme för den intervjuade att styra vad som berörs under intervjun men lämnar fortfarande utrymme för intressanta följdfrågor och mindre utvikningar. Bell (2006) belyser att en strukturerad intervju innebär ett lättare efterarbete då styrda intervjuer är lättare att jämföra med varandra. Både Bell (2006) och Merriam (2006) påpekar att en högre grad av struktur på intervjun ställer lägre krav på den som intervjuar och vice versa. Risken för skevhet gör att det aldrig går att hävda att den information som fås ur en intervju är en absolut sanning. Thomsson (2002) menar att resultatet från intervjuer ska ses som flyktiga tolkningar vilka kan ligga till grund för beskrivningar av det som studerats. Det hindrar inte att intervjuerna är värdefulla. Tvärtom menar Thomsson (2002) att de beskrivningar som görs utifrån intervjuerna kan ligga till grund för intressanta teoretiska resonemang Sida 21 av 103 Intervjuerna har, med ett undantag, spelats in för att i efterhand transkriberas. Anledningen till att intervjuerna, när det varit möjligt, spelats in är för att kunna lägga fokus på den som blir intervjuad, vad den säger, gester och att minska risken för att intressanta svar inte fångas upp. Detta är faktorer som också framhålls som fördelaktiga när det gäller inspelning av Merriam (1994). Att ha spelat in intervjun minskar också risken för felciteringar. Analysmetod Efter att datainsamlingen avslutats har all information sammanställts och strukturerats. De svar som kommit från intervjuerna har strukturerats och kategoriserats. Svaren har jämförts sinsemellan för att hitta mönster och upptäcka när respondenterna har förstärkt vad andra respondenter sagt och när de motsäger varandra. Den samlade sammanställningen kallas av Yin (1989) för databas medan Merriam (1994) kallar det för journal. Oaktat terminologin är sammanställningen och kategoriseringen av svaren från intervjuerna en mycket viktig del av analyssteget. Rent praktiskt har det gått till så att alla intervjuerna skrivits ut och svaren från de olika respondenterna har grupperats utifrån vilka frågeställningar de behandlar. Grupperna har sedan analyserats dels utifrån vad som skiljer de olika respondenternas svar dels utifrån hur svaren förhåller sig till teorin. Genom att gruppera svaren utifrån hur de hänger ihop blir själva grupperingen i sig en del av analysen. I analysen av intervjuerna blir vi som författare det viktigaste analysverktyget. Att vi färgat analysen är alltså både nödvändig, och önskvärd, konsekvens samtidigt som det medför en risk för skevhet (Nyberg & Tidström, 2012, s. 134). Det faktum att vi är tre personer som deltagit i grupperingen kan bidra till att den blivit bättre, men medför inte att grupperingen blivit objektiv. Diskussion av metod Som nämnts ovan kan fallstudien som metod medföra att generaliserbarheten blir lidande. I det här arbetet har dock intresset av att kunna studera det valda fallet närmare bedömts som viktigare än generaliserbarheten. Inte minst med hänsyn till arbetets omfattning och den tid som stått till förfogande hade det varit svårt att ge en tillräckligt djup och nyanserad bild om fler fall skulle ha studerats. Politikerna som har intervjuats har alla kommit från samma landsting. Det har gjort det lättare att jämföra deras svar eftersom de svarat utifrån samma förutsättningar. Hade det funnits mer tid skulle studien ha förbättrats av att politiker även från andra landsting intervjuats. Det hade också varit intressant att intervjua fler politiker från den styrande partikonstellationen där det nu bara Sida 22 av 103 är en politiker som intervjuats. De övriga majoritetspolitiker som kontaktats har antingen tackat nej eller inte svarat alls varför det inte gått att få till stånd intervjuer med andra majoritetspolitiker i samma landsting. Den valda metoden, där semistrukturerade intervjuer sammanställts, är till sin natur sådan att vi som författare riskerar att färga studien. Samtidigt som det kan vara problematiskt är det också en ofrånkomlig konsekvens av metoden. Eftersom de mönster som vi som författare sett vid sammanställningen av intervjuerna är ett av de viktigaste analysstegen är det ofrånkomligt att vi färgat studien. Vi har varit medvetna om detta och det faktum att vi varit tre stycken kan bidra till att minska färgningen eftersom vi sett olika saker och kunnat diskutera svaren med varandra. Det är dock viktigt att vara medveten om att vi alla tre har en liknande bakgrund och därför riskerar att uppmärksamma eller förbise liknande mönster och fenomen. Det är ett problem som endast hade kunnat undvikas med en annan gruppsammansättning, något som inte var möjligt givet ramarna för arbetet. Sammantaget anses dock vinsterna med den kvalitativa metoden och de semistrukturerade intervjuerna vara så stora att den valda metoden är den mest fördelaktiga metoden givet syftet med arbetet. En annan möjlig källa till skevhet ligger i urvalet av intervjupersoner. Genom att använda snöbollseffekten var det möjligt att inom den tidsram som gällde för arbetet få kontakt med flera intressanta personer. Nackdelen är att snöbollseffekten kan generera ett skevt urval av intervjupersoner då det finns en risk att den som ska rekommendera intressanta personer väljer de som delar de uppfattningar som den som intervjuats har. För att minska det problemet har flera snöbollar startats och endast fyra av de totalt 15 intervjuerna är personer som valts ut på grund av rekommendation från någon annan som intervjuats. Trots att flera personer intervjuats och på så sätt skapat en bättre bild av de frågor som behandlats kan intervjuerna aldrig göra anspråk på att spegla mer än de intervjuades personliga uppfattning. Det är något som är viktigt att ta i beaktande vid bedömningen av resultaten. Att spela in intervjuerna medförde att mer fokus kunde läggas på den som blev intervjuad och fånga intressanta kommentarer. Det är dock inte helt oproblematiskt att spela in intervjuer. Det är möjligt att den som blir intervjuad blir mer försiktig i sina svar och inte vågar tala fritt då den vet om att den blir inspelad, ett problem som både Merriam (1994) och Ejvegård (1996) tar upp. Alternativet till att spela in intervjun är att anteckna, antingen under intervjun eller skriva ner från minnet direkt efter intervjun. Trots problemet med att intervjupersonerna Sida 23 av 103 kan hämmas av inspelningen, har det bedömts som det mest fördelaktiga av de tillgängliga alternativen. En metod som hade varit intressant är att jämföra det Cenvigo gör med vad andra, liknande företag, gör eller har gjort för att bli framgångsrika. Den främsta anledningen till att en sådan studie inte gjorts är att området mobilhälsa ännu är så nytt att det saknas lämpliga förebilder att jämföra mot. Det har helt enkelt inte varit möjligt att genomföra en sådan studie. Det hade varit möjligt att titta på företag inom liknande branscher. Eftersom hälso- och sjukvårdsbranschen präglas av unika förutsättningar med landstingen som en mycket viktig aktör är det svårt att dra direkta analogier från andra branscher. Det har gjort att en studie på hälso- och sjukvårdsbranschen bedömts som lämpligare då det fångar de unika förutsättningarna i branschen. Sida 24 av 103 2 MOBILHÄLSA Mobilhälsa är ett begrepp som inte har någon entydig definition. Kanske är det symptomatiskt för områden som är relativt nya och fortfarande förändras snabbt. I det här arbetet avses med mobilhälsa utrustning och hjälpmedel som gör det möjligt för patienten att få vård där den är. Det kan vara i hemmet, på sjukhuset eller på resan. Produkterna måste alltså vara mobila. Det är här värt att påpeka att mobil i det här sammanhanget inte hänger samman med mobiltelefon. Mobilhälsoprodukter kan förvisso utgöras av applikationer på en mobiltelefon, men kan också vara andra hjälpmedel. Mobilhälsa hänger samman med begreppen e-hälsa och telehälsa. Med e-hälsa avses i det här arbetet hälso- och sjukvård som sker med hjälp av elektronisk utrustning och med stöd av informationsöverföring via internet. Telehälsa är hälso- och sjukvård som sker på distans. I det här arbetet definieras telehälsa som en undergrupp till e-hälsa och mobilhälsa som en undergrupp till telehälsa. Relationen mellan de tre begreppen illustreras i Figur 2. Att telehälsa och mobilhälsa kategoriseras som undergrupper till e-hälsa betyder att icke-elektroniska, men mobila, hjälpmedel inte omfattas. Exempel på mobila hjälpmedel som inte omfattas är alltså utrustning som stetoskop eller andra hjälpmedel. Att mobilhälsa kan betyda olika saker för olika grupper Figur 2 Illustration av relationen mellan e-hälsa, telehälsa och mobilhälsa. illustreras i Tabell 4 på nästa sida. Sida 25 av 103 Tabell 4 - Läkare, patienter och finansiär har fått svara på frågan vad de anser ingå i begreppet mobilhälsa. Tabellen sammanställd utifrån PwC (2014) som hämtat data från Economist Intelligence Unit (2012). AKTIVITET ELLER PROCESS PATIENTER LÄKARE FINANSIÄR Användning av mobiltelefoner för att övervaka och klarlägga välbefinnande (till exempel vikt, diet, träning) 44 % 25 % 31 % Kontakt mellan patienten och vårdgivare sker via mobiltelefon eller annan apparat/utrustning 43 % 43 % 35 % Möjligheten att nå sjukvårdsupplysning och larmcentral 42 % 22 % 24 % Automatisk kontakt med vårdgivare (till exempel påminnelser gällande besök eller medicinering) 29 % 28 % 27 % Vårdgivare övervakar ett specifikt tillstånd (till exempel kroniska sjukdomar) 25 % 38 % 28 % Övervakning av en patients tillstånd eller hur patienten följer behandlingsplan Samhällsinformation hälsofrämjande och hälsoinitiativ skickas till mobiltelefoner 18 % 21 % 25 % Läkare har fjärrtillgång till elektroniska journaler 18 % 38 % 30 % Stöd för läkare att ta beslut på distans 14 % 32 % 26 % Insamling av data för kliniska prövningar 5% 15 % 19 % 38 % 28 % Övervakning av en patients tillstånd eller hur denne reagerar på behandling Sida 26 av 103 2.1 AKTÖRERNA INOM MOBILHÄLSA Det finns ett stort antal aktörer som är med och påverkar marknaden för mobilhälsa och nya mobilhälsolösningar. PwC (2014) har identifierat en lista med aktörer som de lyfter som extra viktiga. Aktörerna kan grupperas i fyra huvudgrupper: patienter, vårdgivare, finansiär och övriga. Med begreppet finansiär avses här myndigheter, försäkringsbolag och/eller en annan aktör som i slutändan betalar för vård som de själva eller någon annan ger. Aktörerna, grupperade i de fyra huvudgrupperna, finns sammanställda i Tabell 5 nedan. Tabell 5. Sammanställning av aktörer inom det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. P ATIENTER V ÅRDGIVARE Patienter Patientintresseorganisationer Anhöriga Sjukvårdspersonal Vårdgivande institutioner F INANSIÄR Ö VRIGA Statliga Privata Försäkringsbolag Medicintekniska företag Teknikleverantörer Teleoperatörer 2.2 MÖJLIGHETER MED MOBILHÄLSA Mobilhälsa är fortfarande något nytt och anses av många vara ett oprövat område. Det i kombination med att sjukvården som bransch är konservativ och medför att marknaden sannolikt kommer att domineras av pilotprojekt och försöksstudier de kommande åren. Samtidigt är det många länder och andra institutioner som betalar för sjukvård som börjar få upp ögonen för värdet med mobilhälsa (A.T. Kearney, 2012). Hur snabbt implementeringen av mobilhälsolösningar går styrs både av trender inom teknologi i allmänhet och av trender inom hälso- och sjukvården. Det finns en tydlig trend av att tillgången till mobilt internet blir allt bättre samtidigt som utrustning och sensorer för att samla hälsodata, så som till exempel smartphones, blir både billigare och mer spridda. Det utgör en viktig grund och driver på utvecklingen mot en större spridning av mobilhälsolösningar (Lindgardt, et al., 2014). Sida 27 av 103 Teknologiska lösningar och internetlösningar, som inte nödvändigtvis är mobila, kan användas för att nå och övervaka en patient i dennes hem. AT Kearney (2012) poängterar att mobila lösningar har fördel i att de ger kontakt på distans samtidigt som de också erbjuder en möjlighet att samla in data kontinuerligt och tillåter kontakt mellan patienten och läkaren utan att patienten behöver vara på en viss plats. Transparency Market Research (2014) hänvisar till The Center for Technology and Aging som påstår att USA skulle kunna spara 200 miljarder dollar inom sjukvården de närmsta 25 åren genom att implementera teknologier som möjliggör övervakningen och observation på distans. AT Kearney (2012) lyfter vidare fram den enorma potential mobilhälsa har att sänka kostnaderna inom alla vårdsteg för en patient. De betonar att detta särskilt gäller för kroniska sjukdomar där möjligheten till distansvård och kontinuerlig övervakning är extra kostnadsbesparande. Hälsovårdssektorn kännetecknas av att produkter och tjänster levereras via fysisk interaktion när både patienter och läkare är närvarande. Det är inte heller ovanligt att specialisering och komplexitet inom hälsovården kräver att läkare med olika spetskompetens är inblandade i de olika behandlingsstegen. Det medför att en patient kan ha kontakt med ett stort antal läkare under sin behandling. Kravet på att sjukvårdspersonal och patient är på samma plats blir framförallt kännbart för kroniska sjukdomar. Att patienten och sjukvårdspersonal måste vara på samma plats när vården ges innebär både kostnader i tid och pengar för transport och kan också vara besvärligt för patienten. Med hjälp av mobilhälsolösningar kan interaktion ske utan fysisk närvaro. Det är också möjligt för en läkare att fysiskt interagera med en patient, men samtidigt på ett smidigt sätt ha fjärrtillgång till andra delar av vårdsystemet. Den största potentialen för mobilhälsa inom etablerade sjukvårdssystem är i behandling och hantering av kroniska sjukdomar. Möjligheten att övervaka och inspektera patienter och dess symptom, effektivisera hanteringen och dosering av mediciner och möjliggöra rådgivning och konsultation på distans är nyckelfaktorer när det gäller att reducera kostnader. Lindgardt, et al. (2014) understryker även de fördelarna för de kroniskt sjuka. Om vårdgivare med hjälp av mobilhälsa skulle utveckla innovativa sätt att hantera vård och kommunikation, mellan såväl patienter som läkare, skulle det kunna underlätta fjärrkonsultation till svårtillgängliga och svårrörliga patienter. Lindgardt, et al. (2014) menar dock att det är de medicintekniska företagen som har möjligheten att utgöra den teknologiska "ryggraden" inom mobilhälsa. Genom att de utvecklar lösningar och tekniska hjälpmedel som kan kommunicera medicinsk information och data till läkare. Detta främst via Sida 28 av 103 mobilutrustning medan telekommunikationsföretag kan tillhandhålla en infrastruktur som kan stödja mobilhälsa. AT Kearney (2012) menar att om mobilhälsa kan antas utvecklas på ett sätt som liknar utvecklingen hos branschen för mobiltelefoni är det troligt att ett antal större globala spelare kommer att etablera sig. Samt att mindre funktionellt och geografiskt specialiserade aktörer kommer fungera som leverantörer till de större aktörerna. 2.3 MOTSTÅND MOT MOBILHÄLSA Trots den potential som mobilhälsa visar, både vad gäller förbättringar av vården och att generera kostnadsbesparingar, finns ett stort motstånd. Det kan till viss del förklaras med att sjukvården är en konservativ sektor. Jämfört med många andra branscher, till exempel för mobiltelefoni, tar det lång tid innan ny teknik accepteras inom sjukvården. Det medför också att vårdgivarna förväntar sig en lång livslängd på den teknik som faktiskt köps in (A.T. Kearney, 2012). Trots möjligheten att minska kostnaderna är det, i en undersökning som gjorts av PwC (2014) endast 40 procent av betalarna som försöker påverka läkarna att använda mobilhälsolösningarna. Bland läkarna är siffran ännu lägre och endast 25 procent uppger att de aktivt uppmuntrar ökad användning av mobilhälsolösningar. Misha Chellam, verksamhetschef på medicinteknikföretaget Scanadu, uppger till PwC (2014) att en förklaring till att läkarna är mindre positiva kan vara att de upplever att de släpper ifrån sig makt. Chellam menar dock att trycket från finansiärer och patienter till slut kommer att tvinga fram en större användning trots läkarnas motstånd (PwC, 2014). 27 procent av läkarna och 26 procent av finansiärerna menar att det är den konservativa kulturen som primärt är ett hinder mot mobilhälsa (PwC, 2014)4. Det finns dock de som menar att den konservativa kulturen inte bara är negativ. Eftersom det inom sjukvården bokstavligt är en fråga om liv och död ställs höga krav på driftsäkerhet och tillförlitlighet (A.T. Kearney, 2012). Det är inte enbart inställningen hos sjukvårdspersonal och finansiärer som är konservativ. I många länder kännetecknas sjukvården av stor statlig inblandning och kontroll, dominerande monopol samt höga inträdesbarriärer och inträdeskostnader, vilket försvårar för nya aktörer och innovativa produkter (PwC, 2014). Data kommer från två studier genomförda av The Economist Intelligence Unit i följande länder; Brasilien, Danmark, Kina, Indien, Sydafrika, Spanien, Storbritannien, Turkiet, Tyskland och USA 4 Sida 29 av 103 Hälso- och sjukvården är styrd av strikta lagar och regler. Även om det är med goda intentioner som lagstiftaren gett sig in och reglerat hälso- och sjukvårdsbranschen innebär det problem för de som vill föra in nya innovationer. PwC (2014) lyfter upp att problemet, lite motsägelsefullt, både är att det dels finns för mycket regler dels för lite. Det är för mycket regler i den bemärkelsen att befintliga regleringar inte är anpassade för ny teknik och därmed riskerar att hämma innovationen. Samtidigt öppnar ny teknik för lösningar och arbetssätt som inte är reglerade alls. Det leder till en osäkerhet om vad som egentligen gäller och vem som bär ansvar för vad, om de nya lösningarna börjar användas. Därför kan frånvaron av regler också vara ett hinder för att etablera ny teknik och nya lösningar inom hälso- och sjukvården. Även ett motstånd från sjukvårdspersonalen kommer med stor sannolikhet hålla tillbaka utveckling och etablering av mobilhälsolösningar. Just motståndet mot innovation från personalen är ett stort hinder för en snabb etablering av mobilhälsolösningar på bred front (PwC, 2014). Ett exempel på en tidigare förändring som mötte stort motstånd är införandet av e-journaler i Sverige. När det gäller e-journalerna var det framförallt läkarna som var skeptiska och motverkade förändringen. Patienterna hade generellt sett en positiv inställning till införandet av möjligheterna att enkelt kunna läsa sin journal hemifrån (Winblad, et al., 2015). För att nå framgång med mobilhälsolösningar menar PwC (2014) att fokus bör ligga på smarta och genomförbara lösningar snarare än banbrytande teknologi. Eftersom patienterna är vana att betala lite eller ingenting för sin vård kommer de sannolikt vara ovilliga att själva betala för mobilhälsolösningar. Istället bör de aktörer som vill slå sig in på marknaden fokusera på att lösa problem för de som faktiskt betalar för vården. Ett sådant resonemang, hur nödvändigt det än må vara, kommer till viss del att motverka möjliga förbättringar i vården (PwC, 2014). Sida 30 av 103 3 VÄRDESKAPANDE INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN – EN TEORETISK UTBLICK För att ett företag ska bli framgångsrikt och nå lönsamhet med en produkt eller tjänst måste lösningen kunna erbjuda ett värde för någon. Det är inte alltid självklart vad som menas med värde. Eftersom värde har en så central roll för kommersialisering blir det också viktigt att definiera närmare. Nedan följer därför ett avsnitt som syftar till att redogöra för hur begreppet värde används inom hälso- och sjukvården. Värde inom sjukvården kan definieras som kvoten mellan utfall och spenderade kronor (Porter & Teisberg, 2006). Utfall, hit räknas både hälsoutfall och patientupplevelse, är unikt för varje sjukdomstillstånd och även flerdimensionellt. Med flerdimensionellt menas att utfallet kan mätas i smärta, följdsjukdomar, problem i vardagen eller andra faktorer som vården kan påverka. Kostnad syftar till den totala kostnaden för hela vårdcykeln som härrör till sjukdomstillståndet. Värde inkorporerar effektivitet per definition då denna relaterar utfallet till kostnaden (Porter, 2010). Att nå högt värde för patienterna måste bli det övergripande målet för vården. Ett gemensamt mål är i regel det som förenar intressen och handlingar hos inblandade aktörer och genom detta möjliggör förbättringar i utförandet. Inom sjukvården finns ett stort antal mål som drar åt olika håll och därmed ibland motverkar varandra. Avsaknaden av tydliga gemensamma mål har begränsat framsteg och värdeskapande inom sjukvården. Porter (2010) menar att värde alltid ska utgå från kunden och att det i ett välfungerande sjukvårdssystem är värdeskapandet som ska generera ersättning för alla aktörer inom systemet. Värde beror med den utgångspunkten på resultat och inte insatser. Det gör att värde mäter utfallet och inte volymen av de tjänster som utförs. Detta skift från volym till värde är enligt Porter (2010) en central utmaning för sjukvården. Enligt Porter (2010) finns det tre värderelaterade faktorer som hindrar innovation inom sjukvården. Den främsta anledningen är att värde inte mäts och Sida 31 av 103 därmed saknas det viktigaste verktyget för vårdförbättring. Den andra anledningen är att sjukvården inte är organiserad kring värde, vilket driver upp kostnaderna och motverkar att bästa möjliga vård ges. Den sista anledningen är att ersättningarna inte premierar värde vilket förlamar innovation samtidigt som lönsamhetsmålen minskar det levererade värdet istället för att öka det. Lindgren (2014) menar att det finns två sätt på vilka innovation inom sjukvården kan leda till ökad effektivitet och produktivitet. Innovationen bör leda till minskad resursanvändning eller ett förbättrat utfall. Utifrån detta och med ledning av den modell som presenteras av AT Kearney (2012) har det värdeskapandet som en mobilhälsolösning kan generera delats in i två kategorier; ekonomiskt värde och hälsoutfall, vilket illustreras i Figur 3. Det ekonomiska värdet bestäms utifrån resursanvändningen, kostnaderna och antal aktiviteter. Det finns även ett beroende sinsemellan dessa faktorer. Till hälsoutfall räknas levnadsår, dödlighet och patientupplevelse. Det finns ett intresse bland finansiärer och vårdgivare samt de som är ansvariga för utformande av ersättningsystem att förena finansiella incitament med faktiska hälsoutfall, men detta har visat sig vara svårt att göra i praktiken (A.T. Kearney, 2012). Figur 3 Kategorier av värdeskapande. Sida 32 av 103 Ekonomiskt värde Det ekonomiska värdet inom sjukvårdssystemet kan enligt A.T. Kearney (2012) beskrivas som en kostnadsförändring. Denna kostnadsförändring är en funktion av; antal patienter, antal besök per patient, aktiviteter per besök, kostnaden per aktivitet. Kostnaderna kan enligt A.T. Kearney (2012) minskas genom att: a) b) c) d) Reducera antalet patienter genom förebyggande åtgärder Reducera antalet tillfällen patienterna interagerar med systemet Reducera antalet aktiviteter som utförs Reducera kostnaderna som är förknippade med respektive aktivitet Detta gestaltas som en kostnadsfunktion i Figur 4 nedan: Figur 4 beskriver vilka faktorer som generar ekonomiskt värde inom sjukvårdssystemet Den största delen av de pengar som spenderas på sjukvård går till behandlingar på sjukhus och kliniker. Ett sätt att avsevärt reducera kostnaderna är att hålla patienter borta från dessa institutioner. Det gör att antalet inlagda patienter och vistelsetid är viktiga faktorer när en vårdlösning värderas (A.T. Kearney, 2012). Hälsoutfall De tre kategorierna inom hälsoutfall skiljer sig något. Medan antal levnadsår och dödlighet är relativt lätta att mäta är det svårare att definiera och mäta upplevelsen som patienterna har. Dels kräver det mer arbete för att faktiskt ta reda på hur patienterna upplever vården, dels kan det vara svårt att avgöra om två likadana svar från patienterna motsvarar samma nöjdhetsgrad. Sida 33 av 103 4 TEORETISKA HÖRNSTENAR FÖR AFFÄRSMODELLER I följande avsnitt ges en introduktion till begreppet affärsmodell och hur affärsmodeller kan utformas och användas. Det ges också en redogörelse för terminologin som används vid beskrivningen av affärsmodeller. Det är av stor betydelse för ett nystartat oetablerat företag att kartlägga och förstå sin omvärld samt den kontext som de ska verka inom. Detta kan göras med hjälp av konceptet affärsmodeller, vilka möjliggör för företaget att anpassa och utveckla sitt erbjudande till att passa något en kund är villig att betala för. Vilket i sin tur är direkt sammanlänkat med företagets möjligheter att generera intäkter. Ordet affär i uttrycket affärsmodell relaterar till ”aktiviteten att köpa och sälja produkter och tjänster” och att ”tjäna pengar”. Ordet modell kan relateras till ”en framställning av något som en simpel beskrivning ett objekt som kan användas i en beräkning”. Att kombinera dessa två definitioner ger en första inblick i vad en affärsmodell är, det vill säga en bild av hur ett företag köper och säljer produkter och tjänster för att tjäna pengar (Osterwalder, 2004). Osterwalder, et al. (2010) förtydligar defintionen till att en affärsmodell är en beskrivning av den logiska grund genom vilken en organisation skapar, levererar och fångar värde. Affärsmodellen kan enligt dem sammanfattas i nio grupperingar som benämns som byggstenar. Dessa är kundsegment, värdebjudande, distribution, kundrelationer, nyckelresurser, nyckelaktiviteter, nyckelpartners, kostnadsstrukturer och intäktströmmar. Sida 34 av 103 När Chesbrough (2010) diskuterar och lyfter fram funktioner hos en affärsmodell så används snarlika grupperingar och menar att en affärsmodell ska leva upp till följande sju punkter: Förmedla ett värdeerbjudande Identifiera marknadssegment och specificerar teknikens syfte och målgrupp Definiera strukturen för den värdekedja som fordras för att skapa och distribuera erbjudandet, samt vilka komplement som behövs för att stödja företagets position i värdekedjan Identifiera en mekanism för intäktsflödet/intäktsflöden Uppskatta kostnadsstruktur och vinstpotential utifrån värdeerbjudandet och värdekedjan Beskriva företagets position i ett nätverk bland leverantörer och kunder, samt potentiella konkurrenter och komplementvaror Formulera en konkurrenskraftig strategi genom vilken företaget kan skapa och behålla fördelar gentemot rivaler Lindgardt, et al. (2009) gör istället en uppdelning mellan kundnytta och verksamhetsmodell. Värdeerbjudande svarar på vad som erbjuds till vem, medan verksamhetsmodell istället fokuserar på hur erbjudandet levereras på ett lönsamt sätt. Kundnytta respektive verksamhetsmodell utgörs i sin tur av tre underliggande faktorer som presenteras i Tabell 6 nedan. Sida 35 av 103 Tabell 6 - Lindgardts uppdelning av en affärsmodell i kundnytta och verksamhetsmodell VÄRDEERBJUDANDE VERKSAMHETSMODELL Målgrupp Värdekedja Vilka kunder väljs ut? Vilka kundbehov adresseras? Utbud av produkt/tjänster Vad erbjuds till kunderna för att tillfredsställa deras behov? Intäktsmodell Hur är organisationen uppbyggd för att möta efterfrågan? Vad görs internt och vad outsourcas? Kostnadsmodell Hur är tillgångar och kostnaderna uppbyggda och fördelade i syftet att lönsamt leverera kundnytta? Organisation Hur kompenseras företaget för sitt erbjudande? Hur skapas och utvecklas organisationens produkter för att underhålla och utveckla den komparativa fördelen? Ytterligare vetenskapsmän på området är Tongur & Engwall (2014), de menar att affärsmodellen i huvudsak härrör till en organisations kundnytta. Med andra ord vilka marknadssegment organisationen siktar in sig på och vilket värde den skapar för sina kunder. Detta stöds av att synen på affärsmodeller har utökats till att även innefatta nyttoskapande utöver kundnytta och nyttofångande (Zott, et al., 2011). Utifrån detta lyfter Tongur & Engwall (2014) fram följande tre komponenter som de anser utgör en affärsmodell; kundnytta, nyttoskapande och nyttouppfångande. För att tydligare förklara och definiera begreppet affärsmodell är det viktigt att peka på vad det är som särskiljer en affärsstrategi ifrån en affärsmodell. En affärsstrategi innebär ett fokus på hur ett företag ska vinna över konkurrenterna medan en affärsmodell skildrar logiken bakom värdeskapande och effektivitet i koordinering av företagsresurser. En affärsstrategi beskriver hur ett företag differentierar sig mellan olika marknader och med vilken produkt. En affärsmodell kan istället betraktas som ett gränssnitt mellan affärsstrategi och affärsprocesser i ett dynamiskt samspel. En affärsstrategi ska också formulera riktlinjer som sedan ska kunna appliceras på utvecklingen av affärsmodeller (Alt & Zimmermann, 2014). Sida 36 av 103 Al-Debei & Avison (2010) kritiserar affärsmodellen som koncept med utgångspunkt på att den är vag, en uppfattning som delas av Zott, et al. (2011), men affärsmodellen belyser alltid de centrala faktorerna hos ett framgångsrikt företag. Det vill säga de aktiviteter som sammanför en organisations teknologiska kärna med ett tillfredställande av kundens behov (Chesbrough & Rosenbloom, 2002) Osterwalder (2004) motiverar själva utformandet av en affärsmodell med att det skapar en förståelse för att kunna beskriva och förutsäga hur omvärlden fungerar. En affärsmodell ska vara unik för varje företag i sin egen kontext och tänkt fungera som ett verktyg för att skapa förståelse kring vad som är viktigt för just deras verksamhet när de ska köpa och sälja varor eller tjänster och generera intäkter. Osterwalder tror inte på att det finns något som kan tituleras som den ”rätta” affärsmodellen, utan det beror mer på sammanhanget. Alla företag är unika och kräver därför sina egna specifika lösningar för att uppnå optimala affärsmodeller (Alt & Zimmermann, 2014). Genom att ha tydliga affärsmodeller kan ett företag lättare få en strukturerad bild av sin verksamhet. Att konstruera genomtänkta ramverk har visat sig förenkla företags arbete och hjälper dessutom till att identifiera möjligheter till en förbättrad lönsamhet och produktivitet på ett mer kostsamt sätt (Girotra & Netessine, 2014). Chesbrough (2010) menar att företag kommersialiserar ny teknik och nya idéer genom deras affärsmodeller. Chesbrough (2010) menar vidare att företag generellt sett investerar en hel del i omfattande processer för att utforska nya idéer och ny teknik, samtidigt som de knappt lägger någon tid eller några resurser alls på att förbättra deras affärsmodeller. Studier har visat att en och samma idé eller teknik på marknaden kan ge stor skillnad i framgång beroende på vilken affärsmodell som används. Det finns vissa intressanta aspekter att ta hänsyn till i en affärsmodell för många tror att teknologin och produkten i sig själv är det som leder till succé, men det är fel menar Osterwalder (Alt & Zimmermann, 2014). Att frikoppla sin produkt från affärsmodellen, det vill säga ifrågasätta vilken den bästa modellen är för teknologin är en väsentlig del för att lyckas. Bortsett från att kunderna måste gilla produkten så krävs det även inbyggda återkommande intäkter, genomtänkta omställningskostnader och uppskalningsmöjligheter. Höga omställningskostnader innebär att det är svårare för kunden att byta till en Sida 37 av 103 annan produkt. Exempelvis så är det enkelt för en kund att byta från en sorts kaffe till en annan, men när Nespresso började sälja kaffemaskiner med unika kapslar höjde de plötsligt omställningskostnaderna för sina kunder. Det är viktigt att även ett nystartat företag ändrar sin affärsmodell regelbundet för att kunna fortsätta behålla framgång. Beroende på hur väl genomtänkt ovan nämnda faktorer är kan en affärsmodell designas mer skräddarsytt och den kan då bidra till bättre lönsamhet än en annan affärsmodell. Så det krävs både ett starkt värdeerbjudande runt produkten/teknologin och en, för det specifika företaget, optimal affärsmodell för att lyckas (Alt & Zimmermann, 2014). Från och med sent 90-tal började intresset för affärsmodeller växa och ett nyskapande av dessa modeller hamnade alltmer i fokus. I en intervju med Alt Rainer och Hans-Dieter Zimmerman (2014) lyfter Alex Osterwalder fram sina tankar kring detta. Han menar att intresset och nyskapande kom av tillgängligheten respektive utbredning av internet och e-handel. Det blev samtidigt mer och mer populärt med nystartade småföretag så kallade startups. Osterwalder menar att detta var en brytpunkt då de traditionella affärsmodellerna började ifrågasättas i och med internets framväxt. Vilken tillsammans med digitaliseringen minskade livslängden på en affärsmodell. Idag passerar affärsmodeller ständigt sitt bäst-före-datum när de inte anpassas efter dagens utveckling. I och med internet skapades också nya kanaler, exempelvis internetshopping och betalningar via nätet, vilket också har möjliggjort nya sätt att samarbeta och distribuera produkter (Alt & Zimmermann, 2014). 1991 skrev Michael Porter en artikel om affärsstrategi som behandlade lågkostnads- och differentieringsfördelar som ett företag kan erhålla genom olika tillvägagångssätt. Denna artikel använder inte begreppet "affärsmodell", men kan trots detta betraktas som en inledning till forskningen inom området. Porter inkorporerade nämligen många av de viktiga funktioner som återfinns i affärsmodeller idag (Amit & Zott, 2001). Med tiden har andra forskare konceptuellt beskrivit liknande modeller som Porter, men har då emellanåt börjat refererat till dessa som affärsmodeller. Huvudprincipen är densamma trots att verken innehåller många olika komponenter. Ett område, som tidigare nämndes, där konceptet affärsmodeller och dess komponenter visats sig allt mer betydande senaste årtiondet är inom e-handel. Amit & Zott (2001) drog slutsatsen att för att förstå faktorerna bakom värdeskapande inom e-handel måste en rad av olika teorier behandlas och integreras med affärsmodellen. De använde sig av bland annat teorier kring analyser av värdekedjan, innovation, nätverks- och kostnadsteorier för att lyckas Sida 38 av 103 fånga in de faktorer som påverkar värdeskapandet av e-handel och konstruktion av affärsmodellen. Amit & Zott (2001) presenterade ett förslag på de primära elementen i en affärsmodell enligt följande komponenter: Innehåll (aktiviteterna som ska utföras) Struktur (på vilket sätt och i vilken sekvens aktiviteterna binds samman) Styrning (vem som utför aktiviteterna) Alla tre komponenterna är viktiga för att förstå affärsmodeller, men viktigt att komma ihåg är att vad som är inkluderat i varje komponent kan inte betraktas som generellt utan påverkas av den specifika verksamheten (Amit & Zott, 2001). Det är inte bara det egna företaget som spelar roll. Hedman & Kalling (2002) betonar vikten av omvärldsfaktorer som exempelvis potentiella partners eller konkurrenter och menar att det alltid bör tas med vid utvärderingen av ett företags affärsmodell. Texten ovan syftar till att förklara och definiera begreppet affärsmodell. Terminologin på detta område kan dock upplevas som ganska spretig, det vill säga ingen riktig entydighet i uppdelning och uppbyggnad av affärsmodellen har kunna identifierats. Vid en sammanvägning av de olika modellerna bedömde vi att Osterwalders uppdelning av affärsmodellen var mest lämpligt att använda som referens i detta arbete. Eftersom den tar hänsyn till dynamik och föränderlighet, vilket är något som präglar mobilhälsomarknaden. 4.1 OSTERWALDERS AFFÄRSMODELLSKANVAS Gobble (2014) menar att alla koncept kring affärsmodeller primärt har två saker gemensamt. Det är att de betonar värdeskapande och hur detta värde levereras. Det är här viktigt att notera att värde inte nödvändigtvis behöver vara finansiellt värde. Värde kan också innefatta bättre kvalitet, minskad tidsåtgång, bättre resultat med mera. Affärsmodeller, och deras utformning, är idag en central beståndsdel vid affärsutveckling. Det är därför relevant för ett nytt oetablerat företag att behandla i syfte att främja framgång. Alexander Osterwalder har under många år bedrivit forskning inom området. Denna forskning bygger på tidigare arbeten publicerade av vetenskapsmän inom akademin. Osterwalder, et al. (2010) har tagit fram den så kallade Affärsmodellkanvasen som ett svar på föråldrade affärsmodeller. Affärsmodellkanvasen består av nio byggstenar som är ämnade för att visa logiken som ligger till grund för hur ett företag tjänar pengar. Byggstenarna Sida 39 av 103 inkluderar organisationens vitala områden: erbjudande, kunder, infrastruktur och ekonomisk hållbarhet. Nedan följer en beskrivning av de nio byggstenarna: Kundsegment Kunden är kärnan i alla affärsmodeller. Överlevnadsförmågan hos ett företag baseras i grund och botten på att det finns ett kundbehov som de kan tillfredsställa. Kundsegment kan definieras på många olika sätt beroende på utmärkande drag och specifika önskemål hos vissa kunder. För att affärsmodellen ska kunna fungera som ett stöttande verktyg för verksamheten bör den utformas med stark vetskap om kundens behov i bakhuvudet (Osterwalder, et al., 2010). Värdeerbjudande Det utbud av produkter och tjänster som skapar värde för ett specifikt kundsegment. Värdeerbjudandet handlar om att tillgodose ett kundbehov, vilket kan ske antingen genom nyskapande eller genom att ändra några funktioner för att skilja sig från marknadens befintliga erbjudanden. Kombinationen av produkter och tjänster som organisationen erbjuder bör vara noga genomtänkt och tillfredsställa kundens specifika behov (Osterwalder, et al., 2010). Distributionskanaler En beskrivning av hur kommunikationen mellan företag och kund ser ut, vilket inkluderar hur värdeerbjudandet når ut till respektive kundsegment. Kanalerna kan uttryckas genom tre nyckelaspekter: kommunikation, distribution och försäljning ut mot kunden. Denna byggsten är avgörande för hur varje kundsegment tolkar företaget. Funktioner som ingår här är bland annat kundernas kännedom om produkterna som erbjuds av företaget, hur de kan ta del av produkter och få värderbjudandet levererat till sig, samt service efter köpet. Att använda sig av den mest lämpade sammansättningen av kanaler är en väsentlig del av marknadsförandet av ett värdeerbjudande. Detta är för att kunna nå kunden på det sätt de själv vill bli nådda (Osterwalder, et al., 2010). Kundrelationer En beskrivning av hur relationen mellan organisationen och specifika kundsegment ser ut. Denna byggsten handlar om kunskapen om förväntningar hos kunden, vilken relation som respektive kundsegment väntar sig, men även vilken typ av relation företaget vill upprätta med varje kundsegment. För att företaget ska hitta den mest gynnsamma relationen bör de beakta de grundläggande Sida 40 av 103 aspekter som de anser är viktigast, vilka bland annat kan innebära att skaffa nya kunder, behålla kunder eller öka omsättningen. Relationen till ett visst kundsegment kan skilja sig från ett annat och flera kategorier av kundrelationer kan samexistera (Osterwalder, et al., 2010). Nyckelresurser De tillgångar som är en förutsättning för att affärsmodellen ska fungera. Resurserna gör det möjligt för företaget att dels framställa och erbjuda något av värde för kunden, men bidrar även till upprätthållande av kundrelationer och är en väsentlig del i genererandet av intäkter. Den affärsmodell som används ligger till grund för vilka nyckelresurser som behövs kan vara ekonomiska, fysiska, intellektuella eller mänskliga. Företaget kan tillhandahålla resurserna på olika sätt, de kan exempelvis ägas, leasas eller inskaffas från nyckelpartners (Osterwalder, et al., 2010). Nyckelaktiviteter Beskriver vad företaget måste genomföra för att affärsmodellen ska fungera, det vill säga vilka faktorer och processer som säkerhetsställer ett fungerande flöde i modellen. Dessa aktiviteter är väsentliga för att företaget ska kunna åstadkomma ett gott resultat. Precis som nyckelresurserna är nyckelaktiviteterna specifika beroende på vilken affärsmodell företaget arbetar med. Nyckelaktiviteterna kan delas in i kategorierna produktion, problemlösning och plattform/nätverk. I ett tillverkande företag är produktion den viktigaste aktiviteten, medan problemlösning oftast är en vardag hos konsultfirmor och andra tjänsteföretag. Plattforms- eller nätverksrelaterade nyckelaktiviteter hör till branscher där affärsmodellen har skapats med en plattform som nyckelresurs (Osterwalder, et al., 2010). Nyckelpartners Beskriver relationen verksamheten har till partners och leverantörer, detta nätverk utgör en betydande del för att affärsmodellen ska fungera. Det är viktigt för företaget att ha koll på vilka deras nyckelpartners är och vilken betydelse varje partner har. Nyckelpartners möjliggör optimering av affärsmodellen genom att minska risker och förvärv av ytterligare tillgångar. Att alliera sig med rätt nyckelpartner kan göra det omöjliga genomförbart. Det finns enligt Osterwalder et al. (2010) fyra kategorier av partnerskap: 1. 2. Mellan icke-konkurrenter bilda strategiska allianser Mellan konkurrenter bilda strategiskt partnerskap Sida 41 av 103 3. 4. Med syfte att utveckla nya företag ingå samriskbolag För att försäkra sig om fortlöpande leverans skapas relation mellan köpare och leverantör Kostnadsstruktur Innefattar alla kostnader som härrör till affärsmodellen. Den här byggstenen beskriver vilka essentiella kostnaderna som uppstår för verksamheter med en viss affärsmodell. I alla affärsmodeller uppstår kostnader när relationer ska upprätthållas, värde ska skapas och levereras, samt vinster ska genereras. Genom att definiera väsentliga aktiviteter, partners och resurser för verksamheten kan kostnad beräknas och definieras. Att minimera kostnader i verksamheten är något som bör göras i alla affärsmodeller men det finns skillnader att ta i beaktande vad gäller kostnadsstrukturer. Två breda kategorier finns vad gäller kostnadsstrukturer: kostnadsdrivna och värdedrivna. Kostnadsdrivna modeller strävar efter att bevara en så slimmad kostnadsstruktur det bara går, medan värdedrivna modeller inriktar sig på att skapa exklusiva värdeerbjudanden (Osterwalder, et al., 2010). Intäktsströmmar De intäkter som generas från respektive kundsegment. Företag måste fundera kring hur betalningsviljan ser ut och vilket värde kunden är beredd att betala för. Det kan skilja sig mellan kundsegment. Först när företaget vet svaret på den frågan kan intäkter genereras från ett eller flera kundsegment. Det finns enligt Osterwalder et al. (2010) två olika intäktsflöden en affärsmodell kan innehålla: Resultatet av engångsbetalningar från kunder (transaktionsintäkter). Resultatet av fortlöpande betalningar för att antingen leverera ett erbjudande av värde för kunder eller ge kundstöd efter köpet (fasta intäkter) För att kunna generera intäkter krävs det att företaget känner kunden, att verksamheten förstår vissa nyckelaspekter som rör efterfrågan. Företaget bör kartlägga värdet varje kundsegment är villigt att betala för, samt försäkra sig om att kunna besvara följande: Vad betalar kunden för idag? Hur betalar de idag? Hur föredrar kunden att betala? Hur mycket bidrar varje intäktsström till huvudintäkterna (Osterwalder, et al., 2010)? Sida 42 av 103 Det finns en mängd sätt för på vilka ett företag kan generar intäkter. Ett urval av dessa presenteras nedan i Tabell 7: Tabell 7 visar fem stycken exempel på intäktströmmar från Osterwalders Affärsmodellkanvas INTÄKTSSTRÖMMAR Medlems- och prenumerationsavgift Intäktsflödet genereras genom försäljning som innebär kontinuerligt tillträde till en tjänst. Ett gym får vanligtvis in intäkter genom avgifter för medlemskap, där medlemmarna får utnyttja gymmets resurser obegränsat. Spotify, som erbjuder en onlinemusiktjänst, genererar intäkter genom att användarna betalar en prenumerationsavgift varje månad för att utnyttja tjänsten. Annonsintäkter Uthyrning/utlåning/leasing Intäktsflödet genereras genom ersättning för marknadsföring av en viss tjänst, produkt eller varumärke. Exempelvis har mediebranschen traditionellt sätt varit starkt beroende av intäkter från annonsörer. Ett intäktsflöde som genereras genom att tillfälligt ge någon ensamrätt att bruka en särskild tillgång mot en avgift. Ett exempel på detta är företag som arbetar med biluthyrning. Licensavgifter Användaravgift Ett intäktsflöde som skapas genom att kunder ges tillstånd att använda immateriella tillgångar som är skyddade, i utbyte mot en avgift. En patenthavare inom tekniksektorn kan exempelvis ge ett annat företag rätten att utnyttja deras patenterade teknik mot en licensavgift. Intäktsflödet skapas genom att en viss tjänst används. Hur mycket kunden betalar beror på hur mycket denne brukar tjänsten. Exempelvis mobiloperatörer skapar intäkter på detta sätt, då de fakturera sina kunder för antal tidsenheter de pratar i sin telefon. 4.2 DISRUPTIV INNOVATION & TEKNOLOGISKA SKIFT Den typen av genomgripande innovationer som förändrar villkor och parametrar har vi i denna rapport valt att benämna som disruptiva innovationer. Detta för att vi har identifierat att terminologin inom det här området är spridd Sida 43 av 103 och vi syftar till att skapa en tydligare förståelse och konsensus kring vad som menas nedan. Konceptet disruptiv innovation kan liknas vid en revolution. Slavin (2012) menar att framgångsrika genomgripande innovationer ofta benämns som just revolutioner medan de misslyckade innovationerna faller i glömska. I boken ”The innovator’s Dilemma introducerar Clayton Christensen termen disruptiv innovation första gången. Tidigare har termerna revolutionär eller diskontinuerlig innovation använts för att beskriva samma fenomen. Christensen använder disruptiv innovation för att beskriva innovation som skapar nya marknader genom att identifiera nya kundsegment. Detta görs delvis genom utnyttjade av ny teknologi, men också genom att skapa nya affärsmodeller och hitta nya sätt att använda befintlig teknologi. Vilket skiljer sig från termen upprätthållande innovation (även kallad stegvis innovation eller inkrementell innovation) som endast innebär att förbättra något som redan existerar. Uttrycket ”innovatörens dilemma” kan förknippas med de svåra beslut som ett företag kan möta när de måste välja mellan att verka inom en redan existerande marknad, där de endast förbättrar deras befintliga produkt eller tjänst, eller att träda in på en helt ny marknad genom att börja använda ny teknik och skapa nya affärsmodeller. Ett exempel på företaget som gjorde en radikal förändring i sin affärsmodell är Netflix, från att tidigare ha skickat ut DVDfilmer via post istället startade en on-demand tjänst där kunderna kunde streama sina filmer (The Economist, 2015). Med anledning av datorernas snabbt ökande beräkningskraft och att allt fler produkter kopplar upp sig mot internet finns skäl att tro att hastigheten av förändring och innovation kommer fortsätta att öka (The Economist, 2015). Detta medför risker för ett företag som endast fokuserar på kundernas nuvarande problem och inte tar fram lösningar för framtida problem. Vid ett teknologiskt skifte riskerar de företagen att få problem eftersom de inte står tillräckligt väl rustade (Larsson, 2015). När det sker ett teknologiskt skift påverkas företag olika beroende på hur deras verksamhet förhåller sig till skiftet. I bästa fall kan företag dra nytta av ett skifte genom att den nya tekniken bygger på och förbättrar den kunskap företaget redan besitter. Det kallas att skiftet är kompetensstödjande (eng. competence enhancing). Däremot är det inte alla skift som har en positiv påverkan på företagen. Ett skifte kan lika gärna kullkasta ett företags verksamhet genom att den nya tekniken gör att företagets verksamhet blir obsolet. Den typen av förändring kallas kompetensförstörande (eng. competence destroying). Det är här värt att påpeka att olika företag kan påverkas Sida 44 av 103 olika av samma skifte. Om ett skifte är kompetensstödjande eller kompetensförstörande beror på företaget och inte skiftet i sig (Shilling, 2010). Alltfler områden har på senaste tiden påverkats av de digitala innovationerna. När exempelvis Nokia inte hängde med skiftet till smartphones hamnade de efter i branschen. Det är ett faktum att det är en stor utmaning för ett företag att hålla koll på förändringar och bemästra teknologiska skiften (ESBRI, 2013). Tongur och Engwall (2014) menar att ett teknologiskt skift är en av de mest skadliga faktorerna ett framgångsrikt företag kan utsättas för. De stödjer sig mot tidigare forskningen när de vidare hävdar att de skadliga faktorerna inte uteslutande beror på den teknologiska innovationen och undersöker därför skärningspunkten mellan teknologi och affärsmodeller och betonar att teknologiska skift är svåra att hantera. Problemen kommer av tröghet i, och inaktivitet gällande, affärsmodellen. Det huvudsakliga problemet med omvälvande teknologiska skiften är således problem med affärsmodellen snarare än ett teknologiskt förankrat problem (Christensen, 2006). Markides (2005) menar att den verkliga utmaningen när det gäller teknologiska skiften följaktligen ligger i att kombinera teknologisk innovation och innovation av affärsmodellen. En uppfattning som delas av Sandström (2010). Förståelse och insikt gällande misslyckandet hos företag, som inte klarar av att hantera dessa teknologiska skift, sker i regel i efterhand (Arthur, 1989; Foster, 1986; Utterback, 1994) och även om det finns exempel på företag som hanterat dessa omvälvningar så är svårt att peka ut de enskilda faktorerna som bidragit till detta. Det är framförallt problematiskt att forma en strategi och planera ett proaktivt förhållningssätt för att undvika dessa misslyckanden (Abernathy & Clark, 1985). Här är det dock viktigt att understryka att det förekommer viss skillnad mellan stora etablerade företag och mindre nystartade företag. Ovanstående resonemang kan främst relateras till väletablerade företag. Detta då det för ett nystartat oetablerat företag även kan finnas många fördelar vad gäller disruptiva innovationer. Nya företag är generellt sett inte lika rigida i sina avgränsningar för hur verksamheten är, och bör, utformas. Tillvägagångssätten för dessa företag kan därför vara mer flexibla och mer öppna för nya tekniker med disruptiv karaktär. Ett nytt oetablerat företag är oftast organiserat runt en kärninnovation, där de ständigt lägger energi på att utveckla sitt erbjudande för att förbättra produkten eller tjänsten direkt utefter aktuell kundfeedback. Ett stort väletablerat företag har svårt att konkurrera med ett nystartat företag när det kommer till snabbhet och fokus. Därför kan en disruptiv innovation innebära Sida 45 av 103 möjligheter för ett oetablerat företag att slå sig in på marknaden, det vill säga om de med en ny produkt eller tjänst kan erbjuda en väsentligt bättre och/eller mer kostnadseffektiv lösning än någon annan så kan de slå sig in och vinna marknadsandelar (Wladawsky-Berger, 2012). Enligt Christensen & Overdorf (2000) så spelar det ingen roll att nystartade företag oftast saknar tillgångar, för deras kostnadsstruktur tillåter små marginaler och deras resurser är allokerade på ett sådant sätt att de kan handla intuitivt med snabba beslut. Tongur och Engwall (2014) föreslår, med stöd från tidigare forskning inom innovation, två stycken strategier för att hantera teknologiska skift: Omvandla organisationens tekniska kärnkunskap (Cusumano & Rosenbloom, 1987) och investera i FoU i syfte att uppnå en mer framträdande teknisk position (Adler, 1989) Omvandla den kundnytta organisationen levererar genom att låta produkten innefatta en försäljning av funktioner och service (Vandermerwe & Rada, 1988). Detta medför en integration framåt i värdekedjan och utvidgar kundnyttan utanför den specifika kärntekniken hävdar såväl Baines, et al. (2009) som Mont (2004). Den andra punkten är i denna studie den mest intressanta. Strategin handlar om att växa i värdekedjan och fokus ligger på att leverera kundnytta snarare än teknisk utveckling (Tongur & Engwall, 2014). På detta sätt menar Giarni & Stahel (1993) att fokus kan flyttas från produkten som säljs, till den nytta som produkten innebär för användaren. Tongur och Engwall (2014) illustrerar vidare hur en omvälvande teknologisk förändring påverkar och påverkas av ett företags affärsmodell och inte bara av den nytta som skapas utan även den nytta som erbjuds och behålls. De visar hur det komplexa samspelet mellan teknologi och affärsmodellen fungerar och betonar vikten av hur en strategi för omvälvande teknologiska förändringar måste vara samstämd med affärsmodellen. Genom att använda affärsmodellskonceptet som ett analytiskt verktyg kan det ge en värdefull insikt om vilka utmaningar ett företag ställs inför i samband med ett teknologiskt skifte. Tidigare forskning har haft retroaktivt perspektiv, men genom att använda affärsmodellen som ett analytiskt verktyg där de två olika strategierna kombineras kan affärsmodellskonceptet istället användas i ett proaktivt syfte för att utveckla strategier inför teknologiska skiften. Eftersom denna studie behandlar ett fall där funktionalitet inom vården är en kärnaspekt är det av intresse att även nämna disruptiva innovationer i förhållande till det. Ett vanligt förekommande fenomen inom hälso- och Sida 46 av 103 sjukvårdsbranschen är att mäktiga institutioner motsätter sig ny innovation, även om den har potential att förenkla vårdutförandet. Detta för att de nya alternativen hotar deras egen överlevnad och de befintliga affärsmodellerna. Det existerande motståndet mot innovationer hindrar möjligheten att bygga ett vårdsystem som präglas av lägre kostnader och högre kvalitet än de gamla systemen. Fokus på fel saker är ett problem som kunnat identifieras inom vårdsystemet. Mycket tid och resurser läggs på att försöka lära sig att bota historiskt sett icke botbara sjukdomar. Medan mindre resurser läggs på att förbättra, förenkla och effektivisera den sjukvård som flest personer vanligen är i behov av (Christensen, et al., 2000). Det finns dock exempel på innovationer som har positiva potentialer. Före 1980-talet kunde personer med diabetes endast kontrollera sina blodsockernivåer med hjälp av läkare. Idag kan patienter använda sig av små mobila enheter som mäter glukoshalten i blodet, vilket möjliggör att de själva kan ta ansvar och sköta sin sjukdom i en helt annan utsträckning. På så vis kan patienten själv påverka sin vård och se till att den blir av högre kvalitet och blir mer skräddarsydd (Christensen, et al., 2000). Folkhälsomyndigheten påpekar i en rapport från 2014 att en allt äldre befolkning kräver radikala innovationer som kan effektivisera vården. Avsnittet ovan har redogjort för hur affärsmodeller måste vara levande och förändras i takt med den omgivning som företaget verkar i. Det är något som är lika sant för de stora etablerade företagen som ett nystartat företag. Ett sätt att förnya sin affärsmodell är genom affärsmodellsinnovation. 4.3 AFFÄRSMODELLSINNOVATION Lindgardt, et al. (2009) menar att tiden mellan två disruptiva innovationer blir allt kortare och att det medför att livstiden för en affärsmodell förkortas. Förutom att ständigt försöka optimera sina befintliga affärsmodeller menar Lindgardt, et al. (2009) att det också krävs affärsmodellsinnovation, något som innebär större förändringar än att finputsa på en redan befintlig affärsmodell. Chesbrough (2010) menar att affärsmodellinnovation är ett begrepp som syftar till en lyckad förändring i någon elementär del av verksamheten, som på något vis främjar den kontinuerliga strävan efter att leverera nytta. Att förnya affärsmodeller och skapa ett genomtänkt ramverk skräddarsytt för den specifika verksamheten har visat sig vara en väsentlig del av företagsamheten för att lyckas. Vidare hävdar Chesbrough (2010) att ny teknik i sig inte har något ekonomiskt Sida 47 av 103 värde utan att det ekonomiska värdet uppstår först när tekniken kan kommersialiseras och att företag måste lägga mer energi på att utveckla sina affärsmodeller för att få ut större värde från sina affärsidéer. Lindgardt, et al. (2009) lyfter fram vikten av affärsmodellsinnovation när läget för ett företag är instabilt och osäkert, det kan då vara ett sätt för en organisation att frigöra sig från stark konkurrens. Konkurrens som exempelvis kommer av att den aktuella produkten saknar särskiljande förmåga och konkurrenterna har snarlika affärsstrategier, vilket gör det svårt för företag att behålla en komparativ fördel. Samtidigt påpekar Lindgardt, et al. (2009) att affärsmodellsinnovation kan vara svårare än produkt- och processinnovation. Lindgardt, et al. (2009) är dock även inne på samma spår som Tongur och Engwall (2014) och ser affärsmodellsinnovation som ett sätt att hantera teknologiska skift. Vidare hänvisar Lindgardt, et al. (2009) till en studie som gjorts av The Boston Consulting Group och Businessweek där innovativa företag jämförts. De kategoriserade företagen i två grupper; de som genomfört affärsmodellsinnovation och de som genomfört produkt- eller processinnovation. I sammanställningen visade det sig att de företag som genomfört affärsmodellsinnovation förbättrade sin vinst med mer än fyra gånger mer än de som genomfört produkt- eller processinnovation. För det nystartade företaget är det viktigt att behålla flexibilitet i sina affärsmodeller för att vid behov kunna förändra dessa så snabbt som möjligt. Eftersom nystartade företag, som tidigare nämns, vanligtvis bedriver en enda kärnverksamhet där allt fokus ligger, har de stora möjligheter att konstruera affärsmodeller som är mobila och lätta att transformera. Att betrakta affärsmodeller som dynamiska är således viktigt och i denna studie är det betydande att närmare undersöka innovation av affärsmodeller i förhållande till mobilhälsa. Affärsmodellsinnovation inom mobilhälsa Det finns en potential att inom och genom mobilhälsa revolutionera hälsovården för patienter. Utvecklingen av mobilhälsa drivs starkt framåt utav trender inom hälsovården och teknologiska framsteg. För att kunna uppnå den potential som finns inom mobilhälsa krävs det dock att aktörer inom branschen omvärderar och omvandlar sina affärsmodeller. (Lindgardt, et al., 2014) Lindgardt, et al. (2014) lyfter upp att det finns många lovande lösningar men att det är få aktörer som lyckas kommersiellt. För att lyckas med en kommersialisering måste tre hinder övervinnas; vanorna hos sjukvårdspersonal och patienter, oviljan att betala och fragmenteringen av den teknologiska Sida 48 av 103 infrastrukturen i branschen. För att övervinna dessa hinder måste de företag som vill slå sig in på marknaden; anpassa sina produkter och tjänster efter beteendet hos sjukvårdspersonal och patienter. Utforma sina intäktsmodeller så att det går att säkerställa intäktsströmmar. Bygga upp ekosystem och samarbeten så att det är tekniskt enkelt och effektivt att leverera de nya produkterna. Dessa problemfaktorer kan i enlighet med Tongur och Engwall (2014) resonemang kring teknologiska skift hanteras genom affärsmodellsinnovation. Lindgardt, et al. (2009) menar att det är bättre att utveckla än att försvara och Tongur och Engwall (2014) menar att affärsmodellsinnovation kan användas proaktivt vid teknologiska skift. Oavsett vilken roll en eventuell aktör har inom mobilhälsa så är affärsmodellsinnovation applicerbart för att hantera dessa problemfaktorer. En betydelsefull faktor för potentialen hos mobilhälsa såklart etablering och tillgängligenheten av mobila enheter med tillgång till internet. Smartphones i synnerhet, men även sensorer med medicinska tillämpningar som kan anslutas till internet går att producera till ett billigt pris. Detta resonemang i samband med ökande tendenser mot värdebaserad hälsovård – vilket behandlas av bland annat Cosgrove (2013) – expanderar den potentialen ytterligare. I dagsläget är det endast ett fåtal applikationer och tillämningar som har lyckats med kommersiella lanseringar och även kring dessa råder de osäkerhet kring huruvida de kan genera stabila intäkter ur ett långsiktigt perspektiv. Teknologin finns och behovet för effektivare och billigare hälsovård är stort. Det handlar nu bara om att utveckla innovativa affärsmodeller (Lindgardt, et al., 2014). De djuprotade vanor och beteenden som finns hos läkare och även patienter är betydande barriärer som förhindrar en etablering av mobilhälsa. För att kringgå och övervinna dessa barriärer bör utvecklare och aktörer inom mobilhälsa fokusera på innovativa erbjudande såsom; anpassade alienerade erbjudanden, integrerade upplevelser och målanpassade lösningar. (Lindgardt, et al., 2014). Här går det att göra en tydlig återkoppling till Osterwalds nio byggstenar. Det handlar inte bara om att skapa kundnytta utan även se över distributionskanaler och utvärdera kundrelationer såväl som nyckelparterns. I en rapport från PWC (2014) lyfts det fram att 64 procent av tillfrågade läkare och finansiärer anser att möjligheterna för mobilhälsa är väldigt spännande, men Sida 49 av 103 att det saknas affärsmodeller som bevisat sig fungera5. Axel Nemetz, chef över Vodafone mHealth Solutions, betonar i samma rapport hur det går att göra fantastiska saker med hjälp av mobilhälsa, men när det väl kommer till kritan så handlar det om vem som är villig att betala menar Axel Nemetz. Sunderrajan Jagannathan som är strategichef för Siemens Healthcare i Indien betonar också vikten av en fast etablerad intäktsström och menar att det är i detta avseende som problemen för mobilhälsa återfinns. Ny teknologi behöver nämligen nödvändigtvis inte innebära nya intäktskällor. Mobilhälsa är ett tydligt exempel på detta. Det finns en enorm mängd av mobilapplikationer, men trots detta är patienter fortfarande ovilliga att köpa tjänsterna (PwC, 2014). De aktörer inom mobilhälsa som utvecklar och erbjuder fungerande lösningar kommer också möta de största utmaningarna. Utmaningarna kommer dock inte bestå av nå patienterna utan att generera kontinuerliga och hållbara intäkter och därigenom bli lönsamma (Lindgardt, et al., 2014). Det här kan relateras till det som Osterwalder, et al. (2010) benämner som intäktströmmar och Lindgart, et al. (2009) benämner som en intäktsmodell. Detta är i högsta grad relevant för ett nystartat företag med en innovativ lösning. Det spelar ingen roll vilken teknisk fulländning lösningen innehar eller vilken nytta en produkt kan leverera till en eventuell kund om inte det finns en affärsmodell med klargjorda hållbara intäkter, för utan intäkter så kommer företaget inte överleva. Trots att intäkterna och intäktsmodellen är av största vikt, så är det de befintliga verksamhetsmodellerna inom mobilhälsa som är det omedelbart mest kritiska att förändra och utveckla så att de kan leverera effektiva och fungerande lösningar. Här krävs det att aktörerna utvecklar och formar ett välfungerande nätverk av parters (Lindgardt, et al., 2014) Vilket understryks av Osterwalder, et al. (2010) när de talar om betydelsen av nyckelparterns. Innan mobilhälsa kan förändra hälsovården så krävs det att de befintliga aktörerna förändrar hur de agerar och samarbetar med varandra. Lämpliga affärsmodeller att undersöka De problemfaktorer som Lindgardt, et al. (2014) identifierar för mobilhälsa stämmer väl överens med de problem vi upptäckt i samband med litteraturstudierna. Rapportens syfte i kombination i det stadie Cenvigo befinner sig i har Data kommer från två studier genomförda av The Economist Intelligence Unit i följande länder; Brasilien, Danmark, Kina, Indien, Sydafrika, Spanien, Storbritannien, Turkiet, Tyskland och USA. 5 Sida 50 av 103 vidare lett till att fokus legat på de hinder mot kommersialisering som idenifierats ovan och kanske framförallt oviljan att betala. Lindgardt, et al. (2014) menar nämligen att den största utmaningen för en aktör inom mobilhälsa är inte att nå patienter och vårdgivare utan att skapa stabila och långsiktiga intäkter. En direkt konsekvens av detta blir därför behovet av pålitliga intäktskällor. Med ledning av detta har vi därför valt att titta på och resonera kring tre stycken affärsmodeller som använts inom andra branscher för att överkomma problem med ta betalt. Aktörer bör se över möjligheterna att: Utveckla en produkt och eller tjänst som är gratis, men som kan genera alternativa intäkter. Positionera mobilhälsa som ett bättre alternativ än traditionell hälsovård Koppla ersättning till mätbara utfall Dessa tillvägagångsätt kräver dock att det fastslås vilken aktör som faktiskt betalar. Vilket är nära besläktat med att bestämma mot vem positionering ska ske. Lindgardt, et al. (2014) har vid en studie av mobilhälsomarknaden identifierat tre affärsmodeller som de lyfter som mest sannolika att lyckas. De tre modellerna benämns; gratis-/lågkostnadsmodell, premiummodell och utgångsbaseradmodell. Lämpligheten i dessa tre modeller för Cenvigo kommer att vara en utgångspunkt vid det fortsatta arbetet med att hitta möjliga affärsmodeller. De tre modellerna beskrivs mer utförligt nedan. Gratis-/lågkostnadsmodell Mobilhälsolösningar involverar ofta flera moment och flera delsteg. Detta gör att det skulle vara möjligt att erbjuda en del av lösningen gratis, men att ta betalt för andra moment. Ett annat alternativ är att erbjuda lösningen till en kund och samtidigt finansiera erbjudandet med alternativa intäktskällor. Lindgardt, et al. (2014) menar att även om det finns möjlighet att skapa alternativa intäktsströmmar, till exempel genom att sälja vidare patientata som samlas in, är det inte helt oproblematiskt. Genom att ge bort en lösning gratis finns en risk att den upplevs som mindre värdefull eller mindre trovärdig. Det talar istället för ett lågkostnadsalternativ. Oavsett vilket alternativ det handlar om krävs det flera olika intäktsströmmar. Det är samtidigt viktigt att hitta en Sida 51 av 103 fungerande verksamhetsmodell och förmedla värdet till kunden (Lindgardt, et al., 2014). Gratiserbjudanden är något som på senare tid har växt explosionsartat. Olika mönster i affärsmodellen gör det möjligt att inkorporera kostnadsfria produkter och tjänster (Osterwalder, et al., 2010). Dagstidningen Metro är ett exempel på hur gratismodellen kan användas. De har en modell som innebär att konsumenten erhåller tidningen kostnadsfritt och företaget genererar intäkter genom att erbjuda annonseringsplats i tidningen, mängden annonser styr därmed tidningens storlek (Metro, 2014). Ett annat exempel på gratismodellen är när konsumenten får bastjänsten gratis, men får betala en avgift för en premiumtjänst, även kallad ”freemium-modellen”. Ytterligare ett exempel är ”bete-krok”modellen, som innebär att kunden erbjuds ett första köp av en ”betesvara” kostnadsfritt eller billigare, vilket oftast är en förlustaffär. Det är tack vare detta bete som ett behov sedan uppstår och bidrar till att kunden slutligen blir lönsam. Skrivare och dess bläckpatroner är ett exempel på denna typ av försäljning. Skrivaren är en förlustaffär men det faktum att att kunden ständigt måste köpa nya bläckpatroner gör att företaget får in bra med intäkter på modellen som helhet (Osterwalder, et al., 2010). Patients Like Me är ett annat exempel på företag som använt sig av gratismodellen på ett sätt som kan vara applicerbart även för mobilhälsa. De är en hemsida där patienter laddar upp och delar information gällande sin hälsa och sjukdomar. Hemsidan används av patienterna för att öka kännedomen och kunskapen om sin hälsa och sjukdomar samt kan dela med sig av sina erfarenheter. Det är samtidigt en forskningsplattform som ger insikt i patienters faktiska upplevelser. Data som samlas kan sedan anonymiseras och säljas till läkemedelsföretag (PatientsLikeMe, 2015); (Lindgardt, et al., 2014). Premiummodell I jämförelse med traditionell hälsovård kan vissa mobilhälsolösningar leverera objektivt bättre resultat och/eller en lösning till en lägre kostnad. Det möjliggör för säljaren att positionera sig med, och ta betalt för, en bättre produkt. Premiummodellen är särskilt tillämpbar i situationer där möjliggörande av kontinuerlig övervakning är fördelaktigt. Det är till exempel fallet för kroniska sjukdomar. Utvärdering och/eller provtagning kan göras flera gånger per dag och på så sätt ersätta dyra, och mer sällsynta, läkarbesök (Lindgardt, et al., 2014). Det är exempel på när mobilhälsolösningar kan erbjuda ett unikt och övertygande värdebjudande med intäktströmmar som är jämförbara med de Sida 52 av 103 lösningarna från traditionell hälsovård. En förutsättning för att kunna motivera högre kostnader är dock att säljaren/leverantören av mobilhälsolösningen kan utbilda och övertyga kunden om fördelarna. BlueStar är en mobilhälsolösning i USA som i realtid ger råd och förslag till patienter som har diabetes typ 2 och samtidigt ger kliniskt stöd och underlag till doktorer. BlueStar bygger på ett expertsystem som kan analysera patientdata och utifrån denna ge individanpassade anvisningar så att en patient på egen hand kan behandla sin diabetes. Det går även att få sammanfattningar som kan delges till en vårdgivare med behandlingsrekommendationer. BlueStar har i flera tester visat sig lyckas förändra beteende hos patienter såväl som vårdgivare vilket har lett till sänkta blodsockernivåer. BlueStar ges ut på recept och kundsegmentet är således läkare där produkten marknadsförs som en diabetesbehandling. Det faktum att BluStar har kunnat visa på så tydliga resultat har möjliggjort att den kan köpas via recept och ersättas via apoteken (BlueStar, 2015); (Lindgardt, et al., 2014). Utfallsbaseradmodell Leverantörer av mobilhälsolösningar skulle kunna dra nytta av den allmänna trenden mot värdebaserad hälsovård. Detta genom att binda betalningar direkt till mätbara utfall och kostnadsbesparingar, vilket skulle kunna öka benägenheten att betala genom att den finansiella risken minimeras för finansiären. När det finns en direkt koppling mellan ersättning och utfall så riskerar inte finansiären att genomföra betalningar i onödan såsom till exempel fruktlösa investeringar. Mobilhälsolösningar skulle till exempel kunna ersättas baserat på minskat antal sjukhus- och läkarbesök. Oavsett tillämpning kräver dock den utfallsbaserade modellen möjligheten att analysera och tolka patientdata samt en samstämmighet mellan leverantören av mobilhälsolösningen och finansiär när det gäller ersättning (Lindgardt, et al., 2014). Det finns få exempel på mobilhälsolösningar som har lyckats att knyta intäkter direkt till faktiska utfall, även om man tittar på ett globalt plan. Det finns dock en allmän trend som går mot värdebaserad sjukvård, vilket gör att det finns ett långsiktigt mål med att konstruera affärsmodeller med intäktsströmmar som kan knytas till utfall. Ett första steg är att visa på effektivitet och produktivitet genom kliniska tester eller andra medel. (Lindgardt, et al., 2014) Det finns exempel i USA på företag som går åt det hållet, bland annat Health Buddy System. Ett företag somt underlättar behandlingen av kronisk sjuka för Sida 53 av 103 såväl patienten som för vårdgivaren. Patienten kan få symptom- och vitalparametrar bedömda, utbildning, coachning och annat stöd till självbehandling. Vårdgivaren kan få tillgång till en sammanfattning av den här informationen där de viktigaste faktorerna och största riskerna belyses. Effektiviteten och produktiviteten hos Health Buddy System har påvisats i en mängd studier. Patientupplevelsen och livskvaliteten har visat på en förbättring, samtidigt som de totala kostnaderna minskade. Förmågan att kvantifiera patientpåverkan är centralt när det kommer till utfallsmodellen vilket Health Buddy System, till viss del har lyckats med. Nästa steg blir då att koppla betalningar och intäkter med de utfall som uppnås för att minimera den finansiella risken för patienten och vårdgivaren. (Robert Bosch Healthcare Systems, 2014); (Lindgardt, et al., 2014). 4.4 OLIKA KUNDROLLER Som konstaterats ovan är det viktigt att förstå kunden, både vid värdeskapande och vid utvecklingen av en affärsmodell. För att kunna förstå kunden och sätta kundens behov i centrum är det viktigt att inse att kunden kan rymma flera olika roller. Oavsett om kunden är en konsument eller ett annat företag kan kunden delas upp i tre roller; användare, inköpare och betalare. Det är fullt möjligt att alla tre rollerna innehas av samma person. Något som inte minst är vanligt för konsumentprodukter. När en konsument köper en produkt till sig själv är det slutanvändaren som både bestämmer sig för vilken produkt som ska köpas och faktiskt betalar för den. Tittar vi på företagsmarknaden är det vanligare att rollerna är uppdelade. Det kan också vara lämpligt att göra en något annorlunda uppdelning i de olika rollerna. Lambin (2008) delar upp företagskunden i fem roller; inköpare, användare, påverkare, beslutsfattare och filter. För den som vill sälja en produkt är det viktigt att identifiera vem eller vilka som sitter på de olika rollerna och deras behov. En person kan naturligtvis även ha flera roller, men det är inom företagsvärlden vanligt att i vart fall användare och inköpare är skilda. Inom sjukvården tillkommer det ytterligare en dimension. Nämligen att en finansiär i regel är den som betalar för vården. Utbetalningarna styrs via så kallade ersättningsmodeller som därför i hög grad påverkar hur vårdgivarna organiserar sin verksamhet. Sida 54 av 103 5 SJUKVÅRDSSYSTEMET I SVERIGE – EN EMPIRISK REDOGÖRELSE För att ett oetablerat företag ska kunna skapa intäkter på ny och innovativ teknik inom hälso- och sjukvårdssystemet krävs att de kan skapa och anpassa en affärsmodell till hur samhället ser ut och förändra den i takt med att samhället förändras. I det följande avsnittet kommer det därför att redogöras för hur sjukvårdssystemet i Sverige ser ut i dagsläget med avseende på förutsättningarna för mobilhälsolösningar. Redogörelsen tar sin utgångspunkt i den intervjuserie som genomförts i detta arbete, men även sekundärdata har använts. I Sverige går staten in som garant för att alla medborgare ska ha tillgång till sjukvård. Sjukvården finansieras genom skattemedel och individen betalar endast en symbolisk patientavgift när denna nyttjar sjukvården. A.T. Kearney (2012) kallar den typen av system för nationell försäkring och liknar staten vid ett försäkringsbolag. Att sjukvårdssystemet till stor del finansieras genom det offentliga innebär dels att det blir ett väldigt komplext system dels att det omfattas av reglerna kring offentlig ekonomi. A.T. Kearney (2012) menar att företag som vill lyckas inom mobilhälsa måste förstå det system som de verkar inom. Det blir extra viktigt eftersom systemen är komplexa. Oppositionspolitiker Beta påpekar också att reglerna kring offentlig ekonomi är svåra och de företag som vill sälja till sjukvården måste förstå hur den offentliga ekonomin fungerar. I Sverige finns både privat- och offentligt finansierad vård. Inom den offentligt finansierade vården finns det både privat- och offentligt driven vård. Det går därför att skapa tre kategorier; offentligt driven och offentligt finansierad vård, privat driven och offentligt finansierad vård och slutligen privat driven och privat finansierad vård. Den första kategorin är absolut störst och den sistnämnda absolut minst. Den privat drivna men offentligt finansierade vården är en växande del. Om vi tittar på specialistvården så utfördes 24 procent av besöken inom specialistvården hos en annan vårdgivare än landstingen (Vårdföretagarna, 2015). Den privat finansierade vården utgör en ännu mindre Sida 55 av 103 grupp. I Sverige omfattas cirka 600 000 personer av en privat sjukvårdsförsäkring. Det innebär att idag står 9 av 10 yrkesverksamma personer utan privat sjukvårdsförsäkring. Sett över hela befolkningen är det endast 6 procent som omfattas av en privat sjukvårdsförsäkring. Sammantaget innebär det att de privata sjukvårdsförsäkringarna utgör en mycket liten del av den totala finansieringen av sjukvården i Sverige. För de som ändå omfattas av en privat sjukvårdsförsäkring är det vanligast att arbetsgivaren betalar för försäkringen och 73 procent av de privata sjukvårdsförsäkringarna i Sverige betalas av arbetsgivaren. Den näst vanligaste försäkringsformen är gruppförsäkringar och minst vanligt är individuellt tecknade sjukvårdsförsäkringar (Svensk försäkring, 2015). Fördelningen av vem som betalar för privata sjukvårdsförsäkringar i Sverige illustreras i Figur 5. Att de som betalar för sjukvården via privata sjukvårdsförsäkringar är en väldigt liten del är också något som bekräftats av de företagsrepresentanter som intervjuats under studien. Det bör dock noteras att det händer att privatpersoner betalar för delar av sjukvården själv utanför försäkringar. Det kan till exempel handla om hälsokontroller eller andra mindre komplement inom hälso- och sjukvården. Vem betalar för privata sjukvårdsförsäkringar? Arbetsgivare 9% 18% Gruppförsäkring 73% Individuellt tecknad Figur 5 Fördelning mellan olika typer av privata sjukvårdsförsäkringar. Eftersom det offentliga står för den absolut största delen av finansieringen blir det viktigt att förstå hur fördelningen av pengar sker inom den offentligt finansierade sjukvården. Att det är offentligt finansierat medför att de aktörer som vill verka på marknaden måste förstå den offentliga ekonomins spelregler. Oppositionspolitiker Beta uttrycker det som att ”folk är ganska duktiga på att förstå hur företagsekonomi fungerar, men den kommunala ekonomin är helt annorlunda”. Samtidigt som det är viktigt att förstå hur marknaden ser ut idag måste de aktörer som vill finnas kvar på mobilhälsomarknaden över tid också vara uppmärksamma på hur sjukvårdssystemet förändras. Sida 56 av 103 Den del av vården som är privat driven men offentligt finansierad styrs också av landstingens ersättningsmodeller och påverkas av villkoren för den offentliga ekonomin. Forskningschefen på forskningsföretag Eta påpekar att det ändå finns tydliga skillnader mellan den offentligt drivna och privat drivna men offentligt finansierade vården. Enligt forskningschefen styrs de privat drivna men offentligt finansierade vårdgivarna hårdare av landstingens ersättningsmodeller än den offentligt drivna vården. Det kan förklaras av att den privat drivna vården står närmare en ekonomisk verklighet, där brist på pengar medför konkurs. Den offentligt drivna vården står längre ifrån den ekonomiska verkligheten och även om det finns krav på att hålla budget medför ett budgetunderskott inte att vårdcentralen eller sjukhuset stängs eftersom landstingen kan skjuta till mer pengar. Den bilden är något som bekräftas av läkaren på Akademiska sjukhuset som berättar hur hen bryr sig ganska lite om vad som genererar ersättning i systemen utan istället fokuserar på att ge bra vård. Läkaren menar dock att ersättningsmodellerna ändå starkt styr hur kliniken utvecklas och har uppfattningen att det för klinikchefen är viktigt vad som ger ersättning och inte. Sjukvårdssystemet är utsatt för stark press att effektivisera och i en rapport från PwC (2014) lyfts det fram hur faktorer som en åldrande befolkning och en ökning av antalet kroniskt sjuka kommer att tvinga fram reformer av sjukvårdssystemet. Bland annat då det helt enkelt kommer vara ekonomiskt ohållbart att inte genomföra några förändringar. PwC spår att individen i framtiden kommer att behöva ta ett större ansvar för sin egen hälsa. Det har i Sverige redan skett en förändring mot att patienterna både kan och vill ta mer ansvar för sin egen hälsa och behandling. Den attitydförändringen är något som bland annat forskningschefen på företag Beta lyfter upp och menar att patienterna tidigare haft attityden att ”jag är sjuk det är sjukvårdens ansvar inte mitt, men att patienterna [nu, författarens anmärkning] tar mer ansvar och vill ta mer ansvar”. Forskningschefen på företag Beta menar att det attitydskiftet hänger nära ihop med att patienterna kan leta information om sin sjukdom på nätet och att det bidragit till en enorm kunskapsförskjutning från vårdgivaren till patienterna. Som sagts ovan menar A.T. Kearney (2012) att antalet inläggningar på sjukhus är något som starkt påverkar investeringsbeslut inom vården. Oppositionspolitiker Beta säger att landstingen medvetet vill få hem patienterna så snabbt som möjligt. Hen menar att det inte främst är av ekonomiska skäl utan för att patienterna tillfrisknar bättre hemma. Dessutom är det få patienter som uppskattar att bo på sjukhus. Det är ett nödvändigt ont. Sida 57 av 103 5.1 MÅNGA INSTANSER PÅVERKAR SJUKVÅRDEN Ytterst är det staten som ansvarar för sjukvården i Sverige. I praktiken har dock en stor del av ansvaret delegerats till landstingen och kommunerna (Handikappförbunden, 2009). När det gäller vården av parkinsonpatienter sker det inom ramen för den del av vården som delegerats till landstingen. Landstingen har den viktigaste rollen för vården, men det är flera andra aktörer som spelar roll för hur vården utvecklas och för arbetet med att föra in mobilhälsa i vården. Landstingen samarbetar inom ramen för Sveriges kommuner och landsting (SKL) och alla landsting ingår också i minst ett samordningsförbund där landstingen regionalt samarbetar med Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och en eller flera kommuner. I det följande kommer de olika aktörernas roller att beskrivas. Staten Staten har delegerat en stor del av ansvaret för sjukvården, men har fortfarande kvar en del kontroll. Dels reglerar staten villkoren för sjukvården genom bland annat lagstiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet dels styr staten med ekonomiska medel. När det gäller möjligheterna att föra in mobilhälsa i vården är det, för företag inom branschen, kanske i första hand intressant att hålla koll på de ekonomiska styrmedlen. Staten styr genom att ge anslag till landstingen. Anslagen kan delas upp i två kategorier, allmänna och målbaserade. De allmänna anslagen delas ut med ett på förhand bestämt belopp oavsett vad landstingen gör. Det kan till exempel handla om ekonomiskt stöd som baseras på landstingets geografiska läge. De målbaserade anslagen betalas ut under förutsättning att landstinget når ett visst mål. Det kan handla om att landstinget ska undersöka minst ett förutbestämt antal diabetespatienters fötter eller att landstinget inte får köer som överstiger en specificerad längd. Om målen inte uppfylls betalas inte pengarna ut. Enligt majoritetspolitiker Alpha har de målrelaterade anslagen en starkt styrande effekt eftersom landstingen ofta har en ansträngd budget och därför styrs hårt av möjligheten att få ett extra ekonomiskt tillskott. Sida 58 av 103 Landstingen I Sverige finns det 21 landsting6 som ansvarar för uppgifter som är gemensamma för regionen. Här ingår bland annat hälso- och sjukvård. (Sveriges kommuner och landsting, 2015a). Landstingens största utgiftspost är hälso- och sjukvård som står för cirka 85 procent av landstingens samlade utgifter. För att finansiera sin verksamhet tar landstingen ut landstingsskatt som står för i snitt 71 procent av landstingens intäkter medan statsbidrag endast utgör cirka nio procent (Sveriges kommuner och landsting, 2014b). Något som är intressant att notera här är hur majoritetspolitiker Alpha tar upp hur starkt styrande statsbidragen är trots att de alltså endast utgör cirka nio procent av landstingens intäkter. Nu ska vi komma ihåg att landstingen är relativt stora organisationer och ett tillskott på 9 procent kan utgöra stora summor. Som jämförelse kan nämnas att hälso- och sjukvårdsstyrelsen i Uppsala har en årlig budget på cirka åtta miljarder kronor (Majoritetspolitiker Alpha). Det kommunala självstyret i Sverige är mycket starkt. Det innebär att varje landsting har stor möjlighet att påverka hur vården organiseras och ersätts. Hur landstingen ersätter vården är något som starkt påverkar hur vården utvecklas. Ersättningsmodellerna påverkar inte bara vårdgivarna utan även leverantörer av till exempel medicinteknisk utrustning. Eftersom det kommunala självstyret är så starkt har varje landsting tagit fram en egen modell för hur vården ersätts. Även om landstingen själva är medvetna om att det kan vara problematiskt att ha så många olika system. I intervjuerna med politiker har alla uttryckt att det vore lämpligt med färre system. Om minskningen ska ske genom att man minskar antalet landsting eller genom ökad samordning mellan landstingen råder det delade meningar om, men att antalet ersättningsmodeller borde minska är alla överens om. Lindgren (2014, s. 7) har i sin genomgång av ersättningsmodellerna också konstaterat att det är stora skillnader mellan hur olika landsting ersätter vårdgivarna. Nedan i avsnitt 5.2 görs en utförligare genomgång av hur ersättningsmodellerna ser ut och hur de påverkar vården. När det gäller förändringar för att ta in nya innovationer i vården är landstingen ofta relativt långsamma. Det har under studien från flera av de intervjuade uttryckts att det just nu är lite av ett spel där alla vill vara med och prata om ny teknik och nya innovationer för att inte hamna efter de andra. Samtidigt är det Här räknas även de landsting som fått rätt att kalla sig regioner eftersom de formellt fortfarande är landsting i lagens mening. För det här arbetet är det inte relevant att göra någon distinktion mellan landsting som fått rätt att kalla sig regioner och landsting som inte har det. Gotland är inget landsting men har ett landstingsansvar och räknas därför med här. 6 Sida 59 av 103 ingen som vill vara först varför det blir lite av ett spel där alla går och väntar på varandra. Förbundschefen på samordningsförbund Alpha uttrycker det som att ”ingen vill vara sist så man ligger lite och lurpassar”. Något som väl speglar den bild som getts av politiker och företagare som intervjuats i studien. Samtidigt som landstingen har stor möjlighet att fatta beslut är det inte självklart att landstingen är intresserade av att styra alltför detaljerat vad sjukvården ska och inte ska göra. Istället har de politiker som intervjuats uttryckt att de vill skapa bra förutsättningar för en god vård men att det måste vara upp till läkaren att besluta exakt vad som ska göras eller vilka metoder som ska användas. Majoritetspolitiker Alpha uttrycker det som att politiken bara ska ”ge övergripande inriktningar och se till att man har resurser att genomföra det [sjukvården, författarens anmärkning]. Men jag ska inte gå in och diktera exakt vad läkarna ska göra”. Den uppfattningen delas av de två intervjuade oppositionspolitikerna. Sveriges kommuner och landsting För att samordna vissa delar av arbetet och få en kunskapsspridning mellan olika kommuner och landsting har intresseorganisationen Sveriges kommuner och landsting (SKL) bildats. I den är alla Sveriges 290 kommuner och 21 landsting medlemmar. SKL arbetar bland annat med frågor om e-hälsa inom hälso- och sjukvården. En viktig del av arbetet är enligt e-hälsosamordnaren på SKL att hitta gemensamma arbetssätt, rutiner och regleringar. Enligt e-hälsosamordnaren har det skett en attitydförändring hos landstingen de senaste åren där man gått från att se frågorna om e-hälsa som en IT-fråga till en fråga som i första hand rör rutiner, arbetssätt och attityder inom vården. En del av samarbetet mellan landstingen sker också inom ramen för det landstingsgemensamma bolaget Inera AB. Enligt e-shälsosamordnaren på SKL kommer bolaget att tas upp som en del av SKLs verksamhet för att även kommunerna ska få ta del av det arbete som Inera AB genomför. Inera AB driver flera nationella projekt där landstingen samarbetar kring gemensamma behov. Ett problem med SKL som kommit upp i intervjuerna med politikerna är att kommunerna är så många i förhållande till landstingen att det händer att landstingens frågor kommer i skymundan. Det är inget problem som ehälsosamordnaren på SKL känner igen. Tvärtom lyfter e-hälsosamordnaren fram möjligheten att samla representanter från alla landsting i ett rum, vilket är svårare med kommunerna, och att landstingen därför har lättare att kunna tala med en röst och därmed få igenom sina önskemål. E-hälsosamordnaren menar också att många av de kommande utmaningarna för hälso- och sjukvården är gemensamma för både kommunerna och landstingen. Sida 60 av 103 Samordningsförbunden och samfinansiering Ett problem som ofta lyfts upp är att landstingen inte har någon kostnad för personer som är sjukskrivna så länge de inte får vård. Istället ligger kostnaden för saknaden av arbetsförmåga hos vederbörande arbetsgivare, Försäkringskassan och kommunerna. Enligt förbundschefen på samordningsförbund Alpha är det något som gäller all sjukvård och inte bara kroniskt sjuka. Det kan dock noteras att det under studiens gång framförallt lyfts upp som ett problem för de som är kroniskt sjuka av personerna som intervjuats. Eftersom lagstiftaren såg ett behov av att bättre samordna de insatser som görs för personer som står utanför arbetsmarknaden lagstiftades om möjligheten att starta samordningsförbund. Lagstiftningen kom 2003 och idag ingår alla landsting i minst ett samordningsförbund. Förbundschefen på samordningsförbund Alpha beskriver hur samordningsförbunden är ett samarbete mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Landstinget och en eller flera kommuner. Verksamheten finansieras solidariskt och varje part betalar 25 procent av kostnaden (om flera kommuner ingår delar kommunerna på de 25 procent som finansieras av kommunerna). Syftet med samordningsförbunden är att skapa samordnade insatser för de personer som behöver just samordnade insatser och inte kan få tillräcklig hjälp inom ramen för de befintliga organisationerna. Förbundschefen betonar dock att samordningsförbundet inte får bli en femte myndighet utan bara finns för att hjälpa till att koordinera de befintliga fyra myndigheternas arbete. I den region där samordningsförbund Alpha verkar är det endast fem procent av den arbetsföra befolkningen som behöver samordnade insatser. Det innebär att 95 procent av den arbetsföra befolkningen inte behöver de samordnade insatserna utan kan få den hjälp de behöver via de etablerade processerna inom en eller flera av de befintliga myndigheterna. Förbundschefen betonar att alla insatser som sker med hjälp från samordningsförbunden måsta syfta till att de personer som insatserna riktas till ska återfå eller öka sin arbetsförmåga. Hen tillägger dock att samordningsförbunden kan arbeta preventivt. Det innebär att det är möjligt att göra insatser som leder till att de personer som ingår behåller sin arbetsförmåga om man bedömer att de annars kommer att tappa arbetsförmåga. Det är dock något som inte gjorts inom samordningsförbund Alpha tidigare. Att samordna insatserna gör att de ekonomiska fördelarna med att få tillbaka personer i arbete till viss del kan finansieras av de som faktiskt gör besparingar Sida 61 av 103 på det och inte bara av landstinget. Enligt förbundschefen är det väldigt lönsamt att människor går från bidrag till egen försörjning. ”Det viktiga är ju att en individ kommer tillbaka med allt vad det innebär och får ett arbete och en egen försörjning och egen makt över sitt liv och delaktighet och så. Men det är väldigt, väldigt lönsamt. Det är väldigt lönsamt att sluta betala bidrag av olika slag, sjukpenning, och få tillbaka skatter och produktionsvärde” – Förbundschef, samordningsförbund Alpha Behovet av att se nyttan i ett större perspektiv och inte bara hos en enskild organisation eller ett enskilt landsting är något som e-hälsosamordnaren på SKL tar upp. Hen menar att det förvisso är viktigt att investeringar går att räkna hem hos landstingen som gör investeringen men att det också är viktigt att lyfta blicken och se på den totala samhällsnyttan. E-hälsosamordnaren menar att det just därför inte bara är en fråga för kommunerna och landstingen utan också en fråga för staten. Hen menar att vi måste sluta se välfärdssystemets delar för sig och se det som en helhet. Att det skulle vara en viktig förändring att se välfärdssystemet som en helhet är något som bekräftades av en av talarna på seminariet om e-hälsa. Hen, som arbetar som managementkonsult inom hälsooch sjukvårdssektorn, uttrycker det som att ”skulle vi ha samma plånbok för socialförsäkringen som för sjukvården skulle vi se helt andra prioriteringar”. Även Porter (2010) talar om vikten av att se, och ersätta, värdet för hela vårdcykeln. Övriga aktörer Det finns även andra aktörer som kan påverka sjukvården mer eller mindre. Ett exempel är teleoperatörer, som kan bidra med infrastruktur. Bland annat har Telia startat en ny affärsenhet, Telia Healthcare, som har hand om företagets satsning på e-hälsa. På seminariet eHälsa 2015 – Trender omvärldsanalys och strategi berättar Niklas Sundler, som är ansvarig för Telias hälsosatsning, hur Telia vill öka kontakten mellan aktörer inom hälso- och sjukvården och öka livskvaliteten hos vårdtagarna. Telia har tagit fram en plattform som är tänkt att länka samman hälso- och sjukvårdslösningar från olika aktörer. Enligt Sundler är Telias roll att tillhandhålla en teknikplattform där andra aktörer kopplar upp sina lösningar. Även läkemedelsbolagen är en viktig aktörsgrupp inom hälso- och sjukvårdsbranschen. Enligt Lindgardt, et al. (2014) har läkemedelsbolagen både ett intresse i att leverera nya lösningar som kan förbättra vården och att positionera sig så att just deras mediciner och produkter är det som efterfrågas. Sida 62 av 103 5.2 ERSÄTTNINGSMODELLER FÖR SVENSK SJUKVÅRD Enligt Lindgren (2014) är det otvetydigt så att finansieringen är en avgörande faktor för att innovation ska tas upp i vården. Eftersom nästan all vård i Sverige finansieras av landstingen blir det viktigt att förstå hur landstingens ersättningsmodeller fungerar för alla företag som vill verka inom hälso- och sjukvårdssektorn. Det handlar inte bara om att skapa värde utan värdet måste kunna fångas upp av vårdgivarna och i förlängningen ersättningsmodellerna. För att förstå hur ersättningsmodellerna påverkar och hur företagare inom hälso- och sjukvårdssektorn påverkas är det viktigt att ha en grundförståelse för hur de olika ersättningsmodellerna ser ut och hänger samman. Just att ersättningsmodellerna styr stora delar av vården gör att förutsättningarna skiljer sig från många andra marknader. När vi i det följande avsnittet talar om ersättningsmodeller avses de modeller som landstingen använder för att ersätta vårdgivarna. Delar av resonemanget är allmängiltigt och kan tillämpas oavsett vem som är betalare och vem som är mottagare.7 Som nämnts ovan skiljer sig ersättningsmodellerna mellan de olika landstingen i Sverige. Jacobsson (2008, s. 10 f.) delar upp ersättningsmodellerna i tre komponenter aktivitetsgrad, tidsperspektiv och objekt. Med aktivitetsgrad avses om ersättningen är fast eller rörlig. Generellt sett lönar det sig att producera mer med en rörlig ersättning medan det med en fast ersättning är olönsamt att öka aktivitetsgraden. Med tidsperspektiv avses om ersättningens storlek bestäms på förhand, prospektiv ersättning, eller i efterhand när det är klart hur mycket resurser som faktiskt gick år, retrospektiv ersättning. Objektet är vad som ersätts, det vill säga vad som ligger till grund för beräkningens storlek. Objektet delas upp i fyra grupper; åtgärd, resultat, individ och period. Med åtgärd avses att de faktiska åtgärderna är det som ligger till grund för ersättningens storlek. Med resultat är det istället vilken effekt åtgärderna fått som utgör beräkningsgrunden, alltså resultatet av vården. Period är ersättning för en viss tid och individ är en ersättning som beräknas med utgångspunkt i vilka individer vårdgivaren ansvarat för. Hur de olika grupperna hänger samman illustreras nedan i Tabell 8. Andra betalare än landstinget kan vara staten, som betalar ersättning till just landstingen eller privata försäkringar som betalar ut ersättning till vårdgivare. De resonemang som förs kring ersättningsmodeller kan dock inte överföras i de fall betalaren är en patient som själv betalar för sin vård. 7 Sida 63 av 103 Sida 64 av 103 Tabell 8 De tre komponenterna i ersättningsmodellerna och hur de relaterar till varandra och praktiska exempel i sjukvården. Källa: Jacobsson (2008, s. 10). Som visas i Tabell 8 är det i praktiken så att ersättningsmodellerna har inslag av både fast och rörlig ersättning. Peter Lindgren (2014) har kategoriserat de ersättningsmodeller som finns i Sverige i fyra grupperingar; anslag, kapitation, prestation och resultatbaserad ersättning. Med utgångspunkt i hur hög grad av fast respektive rörlig ersättning de har. I Figur 6 visas hur de fyra grupperna kan ordnas efter graden av rörlig ersättning, där anslag har minst andel rörlig ersättning och prestationsersättningen har högst grad av rörlig ersättning. Den resultatbaserade ersättningen låter sig inte placeras in på en skala av fast/rörlig ersättning varför den ligger utanför. Figur 6 En sammanställning av de ersättningsmodeller som används i Sverige kategoriserade efter deras grad av rörlig ersättning. Resultatbaserad ersättning kan dock inte med enkelhet sägas vara antingen fast eller rörlig och hamnar utanför graderingen. Anslagsfinansiering benämns även som budgetfinansiering och innebär att vårdgivaren får ett fast belopp för att driva en verksamhet och/eller institution under en given tidsperiod. Det saknas koppling mellan ersättning och aktivitet. Ersättningen är prospektiv och fast. Kapitation innebär att vårdgivaren är ansvarig för en bestämd grupp individer. Hur gruppen bestäms kan variera, det kan antingen vara geografiskt avgränsat eller beräknas utifrån vilka som är listade hos en viss vårdcentral. Hur stor ersättningen är påverkas också av hur stort vårdbehov gruppen bedöms ha. Ersättningen är prospektiv och fast (Lindgren, 2014). Enligt AT Kearney (2012) finns en risk för att vårdgivarna inte ger den vård som behövs, underbehandling, med kapitationsersättning, det är därför viktigt att ha fungerande kontroller av vårdkvalitén. Sida 65 av 103 Prestationsersättningar8 används för att benämna ersättning per produktgrupp och åtgärdsbaserad ersättning (Lindgren, 2014). Ersättning per produktgrupp innebär att en på förhand, prospektiv, bestämd ersättning betalas ut för en viss typ av åtgärd eller diagnos. Ersättningen är rörlig och bestäms utifrån vilka aktiviteter en vårdgivare faktiskt utför. Ett exempel på ersättning per produktgrupp är DRG-ersättning, vilket innebär att ersättningen betalas ut utifrån vilken DRG-kod ett besök eller en behandling får. En annan typ är vårdepisodersättning. Vårdepisodersättning ersätter alla vårdinsatser som härrör till en diagnos eller ett ingrepp och omfattar vanligtvis mer än ett vårdtillfälle. DRG är till viss del en typ av vårdepisodersättning (Lindgren, 2014). När vårdgivaren ersätts i efterhand för de aktiviteter som denna utfört benämns detta som åtgärdsbaserad ersättning. Till aktiviteter räknas bland annat test, besök, en genomförd åtgärd med mera. Åtgärdsbaserad ersättning är retrospektiv och rörlig (Lindgren, 2014). Detta system är lätt att administrera, men det krävs processer för att förhindra överbehandling (A.T. Kearney, 2012). Resultatbaserad ersättning kan i sin tur delas in i målrelaterad ersättning och värdebaserad ersättning. Där målrelaterad ersättning oftast används som ett komplement till annan ersättning och beskrivs generellt utifrån tre frågeställningar; Vad det är som ersätts, Vem som erhåller ersättning och Hur ersättningen går till (Eijkenaar, 2012). Den målrelaterade ersättningen kan utifrån dessa frågeställningar omfatta flera faktorer. Den vanligaste är klinisk kvalitet men även patientnöjdhet och tillgång till vård kan bedömas. Ekonomiska incitament kan formeras både som belöning vid uppfyllande av mål och som böter om målen inte uppfylls. Prestationen som ligger till grund för målen kategoriseras vidare som absolut eller relativ (Lindgren, 2014). En värdebaserad ersättning har som syfte att främja effektiviteten inom sjukvården. Relationen mellan hälsoresultat och resursanvändning definieras då som värde och används som effektivitetsmått (Porter, 2010). För att en värdebaserad ersättningsmodell faktiskt ska främja effektiviteten bör enligt Lindgren (2014) följande faktorer tas i beaktning: Begreppet prestationsersättning kan ibland också användas för att beskriva resultatbaserad ersättning som styrs av hur väl utfallet från vårdgivaren står sig i relation till utsatta mål. Den betydelsen används dock inte i det här arbetet. 8 Sida 66 av 103 • • • • • Patientrelevanta hälsoutfall ska ligga till grund för ersättning Paketpris – Specifika aktiviteter inom vårdkedjan ska inte rendera ersättning. Helhetsansvar – Alla aktörer som har möjlighet att styra utfallet måste omfattas av ersättningen Komplikationsgaranti – En aktör ska inte belastas med kostnader som en följd av låg kvalitet från en annan aktör Patientens vårdbehov ska styra vårdgivarens kompensation. Detta för att undvika att patienters tillgång till vård påverkas. Ovan nämna kriterier gör att det framförallt är vårdepisodersättning som är lämpligt för värdebaserat ramverk. Ett alternativ är en variant av kapitationsersättning som då är värdebaserad. Vårdgivaren ges då ett ansvar för en populations hälsa och ersätts efter förändringar i denna (Lindgren, 2014). Det är väldigt vanligt att olika ersättningsmodeller kombineras med varandra. Inom den svenska specialistvården är det till exempel vanligt att anslagsfinansieringen utgör en grund medan DRG-ersättning används som ett komplement. Resultatbaserad ersättning används i regel också som ett komplement och används därför alltid i kombination med en eller flera andra modeller (Lindgren, 2014). Användningen av ersättningsmodeller i svensk specialistvård idag Anslagsfinansiering är grundstommen i den svenska specialistvården. Samtliga landsting använder sig av anslagsfinansiering men de kompletterar detta med andra ersättningar (Lindgren, 2014). En sammanställning av hur läget såg ut inom den svenska specialistvården 2014 ges i Tabell 9 nedan. Sida 67 av 103 Sida 68 av 103 Andel Ja 57% Landsting Prestationsersättning Blekinge Ja Dalarna Nej Gotland Ja Gävleborg Ja Halland Ja Jämtland Nej Jönköping Ja Kalmar Ja Kronoberg Nej Norrbotten Nej Skåne Ja Stockholm Ja Södermanland Nej Uppsala Ja Värmland Ja Västerbotten Nej Västernorrland Nej Västmanland Nej Västra Götaland Ja Örebro Nej Östergötland Ja 38% 24% 48% Prestationsersättning - DRG Vårdepisodersättning Målrelaterad ersättning Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Ja Ja Ja Nej Nej Ja Nej Ja Nej Nej Nej Nej Ja Nej Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Nej Nej Nej Nej Nej Ja Ja Nej Ja Nej Nej Nej Ja Nej Ja 29% Ja Ja Ja Ja Ja Ja Endast anslag Tabell 9 visar en sammanställning över vilka olika typer av ersättningsmodeller som är rådande inom den svenska specialistvården. Källa: Lindgren (2014). Som visas i Tabell 9 skiljer det sig mycket mellan hur de olika landstingen valt att ersätta vårdgivarna. Hur landstingen ersätter vårdgivarna kan enligt Lindgren (2014) påverka vilken typ av innovationer som premieras. Det saknas empirisk forskning på hur ersättningsmodellerna påverkar vårdgivarnas benägenhet att ta upp innovationer. Lindgren (2014) har dock gjort en teoretisk sammanställning av hur de olika ersättningsmodellerna kan förväntas påverka viljan att ta till sig innovationer. Sammanställningen presenteras i Tabell 10. Tabell 10 Sammanställning av förutsättningar för innovation med olika typer av ersättningsmodeller. Källa: Lindgren (2014). MINSKAD RESURSANVÄNDNING BÄTTRE UTFALL Anslagsfinansiering Ja Nej Kapitation Ja Nej Ers. per produktgrupp Ja Nej Åtgärdsbaserad Nej Ja Resultatbaserad Ja Ja ERSÄTTNINGSMODELL Som visas i Tabell 10 är det endast den åtgärdsbaserade ersättningen där minskad resursanvändning inte premieras. Endast den åtgärdsbaserade och den resultatbaserade ersättningen premierar innovation som leder till ett bättre utfall. Det kan vara en del av förklaringen till att respondenterna i intervjuserien varit överens om att minskad resursanvändning är det som vårdgivarna bryr sig om absolut mest. Läkaren på Akademiska sjukhuset menar att man måste kunna visa på att nya hjälpmedel sparar tid och/eller resurser för den avdelning som köper in det för att de ansvariga cheferna ska godkänna inköpen. Lindgren (2014) menar att ett annat potentiellt hinder mot innovation kan vara att även om en ny innovation minskar resursförbrukningen är det inte säkert att vårdgivaren får mer pengar att röra sig med. Det beror på att en minskning i resursförbrukningen kan följas av minskade anslag i kommande budgetar. Därmed försvinner incitamentet för en vårdgivare att investera i innovationer som minskar resursförbrukningen. Hur ersättning per produktgrupp påverkar förutsättningarna för nya innovationer är omtvistat. Lindgren (2014) pekar på goda förutsättningar för nya innovationer med denna typ av ersättning så länge de minskar resursförbrukningen. Även Sida 69 av 103 Greenhalgh, et al. (2004) pekar på goda förutsättningar för innovation och har i sin studie visat att ny teknik togs upp snabbare hos vårdgivare med ersättning av DRG-typ än de som hade anslagsfinansiering. Å andra sidan menar Castro, et al. (2014) att DRG-finansiering hänger samman med en lägre grad av investering i teknisk utrustning. Kastberg & Siverbo (2007) tar upp problemet med att ersättning av DRG-typ beräknas med utgångspunkt i historiska kostnader och därmed inte tar hänsyn till eventuella merkostnader som ny teknik medför. Det senare står dock inte i direkt kontrast med det Lindgren (2014) påstår eftersom han menar att innovationer som minskar resursförbrukningen är de som har goda förutsättningar att lyckas. Vid åtgärdsbaserad ersättning är antalet aktiviteter viktigt. Nya innovationer som minskar antalet aktiviteter är sannolikt inte lönsamma för vårdgivarna. För att en ny innovation ska vara lönsam vid åtgärdsbaserad ersättning ska de enligt Lindgren (2014) helst öka antalet aktiviteter men minska resursanvändningen för att vara lönsamma för vårdgivarna. I en resultatbaserad ersättningsmodell blir enligt Lindgren (2014) en investering lönsam om förbättringen i hälsoutfall genererar en högre ökning av ersättningen än kostnaden för innovationen. Samtidigt är det inte helt oproblematiskt att mäta på resultat. Oppositionspolitiker Alpha lyfter problemet med att veta vad som ska mätas och när det ska mätas. Bland annat lyfter hen problematiken med att bestämma tidpunkt för när hälsoutfallet ska mätas. Dels finns en problematik i att rätt sak kan mätas men vid fel tidpunkt och därmed kan goda vårdinsatser framstå som sämre än de faktiskt är, dels kan åtgärder för att förbättra hälsan hos patienter ha effekt först efter mycket lång tid. Vilket försvårar investeringar eftersom ersättningen kommer långt efter kostnadstillfället. Majoritetspolitiker Alpha lyfter, oavsett ersättningsmodell, problemet med att även om det går att visa på besparingar med hjälp av nya innovationer är det nästan alltid en investeringskostnad initialt och att besparingarna kommer först på sikt. Beroende på vem som fattar beslutet kan tidshorisonten vara olika. En klinikchef kan sitta med budget över ett år och behöver därför visa positivt resultat inom ett år. En politiker kanske har lättare att se lite längre men vill ofta bli omvalda och därför kan det finnas hinder mot investeringar som tar längre tid än en mandatperiod att tjäna igen. Oppositionspolitiker Beta menar att ett annat problem är att även om det går att visa på besparingar på sikt är det sällan dessa realiseras. Istället har de vinsterna hunnit ätas upp av annat på vägen vilket innebär att det ändå inte blir några pengar över av investeringarna. Lindgren (2014) påpekar också att ersättning som betalas ut i förväg underlättar Sida 70 av 103 investeringar i nya innovationer eftersom det tillgängliggör medel som kan användas för investeringarna. 5.3 VAD STYR INKÖP I VÅRDEN? Som konstaterats ovan styr ersättningsmodellerna hur sjukvården utvecklas och vilken typ av innovationer som gynnas. A.T. Kearney (2012) menar att det viktiga är att identifiera vem det är som gör en vinst på ny teknik för att identifiera vem som kommer vara villig att betala. Samtidigt tillägger de att beslut inte alltid fattas på rationella grunder. Som exempel nämner de att behandlingar mot mycket ovanliga sjukdomar ofta får större anslag än vad som är motiverat i förhållande till hälsoeffekten. Det kan bero på flera saker. En faktor som avdelningschefen på Akademiska sjukhuset tar upp är att det fortfarande finns ett stigma kring att prata pengar och vård vilket kan göra att andra faktorer än de hälsoekonomiska får styra. Oppositionspolitiker uttrycker det som att det är lättare att få ökade budgetanslag för områden som upplevs som ”sexigare”. Hen tar som exempel att det ofta är lättare att få ökade anslag för verksamheter som är mer konkreta som kirurgi, där man kan skära bort något konkret, och svårare för långsiktiga mer abstrakta vårdgrenar som neurologi eller psykiatri, där det ofta är svårare att visa på snabba konkreta resultat. A.T. Kearney (2012) kallar fenomenet för konkret värdeskapande. Ju mer konkret en hälsoeffekt är och ju snabbare den går att realisera desto lättare menar de att det är att sälja en mobilhälsolösning. Även om det sker beslut på icke-rationella grunder är det ändå ofta rationella ekonomiska faktorer som styr. Avdelningschefen på Akademiska sjukhuset berättar hur det ofta pratas om att patienten ska vara i fokus och att patientnyttan ska styra men att det i praktiken nästan alltid är ekonomiska faktorer som styr istället. Avdelningschefen på Akademiska sjukhuset berättar vidare hur det många gånger är så att ersättning från landstinget endast betalas ut när patienten kommer till sjukhuset och passerar kassan. Hen berättar om hur patienter tvingas till sjukhuset för att få besked som kunde ha levererats per telefon men ersättningsmodellerna förhindrar det. ”Som våra onkologer som ringde när de fått positiva provsvar, alltså positiva för patienten, det här är inte en elakartad tumör. Då gick deras produktion ner så de behövde leverera fler besök. Så då var folk tvungna att komma hit för då gick ju produktionen upp.” – Avdelningschef, Akademiska sjukhuset Sida 71 av 103 Att ersättningsmodellerna hindrar vårdgivarna från att ta till sig ny teknik är något som både vårdgivare och företag har tagit upp. Just problematiken med ersättningsmodellerna och att få betalt är något som grundaren till företag Zeta tar upp. ”Om sjukhusen/vårdgivarna kan få betalt så kan vi få betalt.” – Grundare företag Zeta Ett sätt att komma runt problemen med ersättningsmodellerna skulle vara att rikta sig direkt till patienterna. A.T. Kearney (2012) lyfter två nackdelar med att rikta sig direkt till patienterna. Det första problemet är att patienter i länder med nationell sjukvårdsförsäkring inte är vana att betala för vård. Det medför dels ett motstånd mot att betala då det upplevs som statens ansvar dels en okunskap om vad vård faktiskt kostar. Det andra problemet är att marknaden för konsumentprodukter som säljs utan rekommendation från sjukvårdspersonal dels tenderar att fokusera mer på välmående än vård dels att marknaden är hårt konkurrensutsatt och fragmenterad. A.T. Kearney (2012) menar därför att mobilhälsolösningar, för att nå sin fulla potential, bör säljas till vårdgivarna. Ett annat problem är att det ofta är oklart vem som formellt äger beslutet att köpa in en produkt eller tjänst hos landstingen. På frågan om vem som äger beslutet hos landstinget svarar forskningschefen hos företag Beta att ”det är just det som är väldigt svårt. Dels är det väldigt olika dels är det ofta oklart även internt vem som äger beslutet.”. En liknande uppfattning finns hos VDn på företag Epsilon som uttrycker det som att ”det är oklart vem som bestämmer vad det gäller innovationer”. Inom sjukvården finns det också en viss skepsis mot företag som verkar inom branschen. Läkaren på Akademiska sjukhuset berättar hur den initiala reaktionen mot lösningar som presenteras av företag ofta är negativ och att den här skepsisen ofta kan vara större än vad företagen kanske egentligen gjort sig förtjänta av. Ett sätt att komma runt det kan vara att involvera läkarna tidigt i utvecklingsarbetet av nya produkter. Oppositionspolitiker Beta lyfter att det är problematiskt att sälja in lösningar där professionen inte fått påverka utvecklingen eftersom utvecklarna då ofta missar viktiga aspekter. Samtidigt vill professionen sällan ägna tid att vara med i utvecklingsarbetet. Det skapar ett moment 22 där båda sidor blir förlorare. Sammanfattningsvis kan det säga att alla teknologier och/eller innovationer som ska användas inom och finansieras utav landstingen måste gå att få ersättning Sida 72 av 103 för inom ramen för de gällande ersättningsmodellerna. Något dom kopplar tillbaka till vikten av att förstå den marknad företaget verkar på. VDn på företag Gamma menar att ”för att sälja till landstingen måste man förstå systemet, det är oerhört viktigt”. Ett sätt att skapa förståelse för systemet är att identifiera vem som faktiskt kan dra nytta av det värde som skapas av en ny lösning. Omvänt kan det beskrivas som vilken aktör, beroende på ersättningsmodell, som bär den ekonomiska risken för olika faktorer i kostnadskedjan detta illustreras i Figur 7. Figur 7 – En illustration av hur rådande ersättningsmodell (horisontella axeln) i kombination med hur en mobilhälsolösning skapar ekonomiskt värde (vertikala axeln) styr vilken aktör som bär den ekonomiska risken. 5.4 PARKINSONVÅRDEN IDAG Idag får den som drabbats av Parkinson träffa en neurolog som hjälper till att ta fram en behandling. När behandlingen är framtagen görs besök hos sjukvården cirka en gång per år för att följa upp hur behandlingen har fungerat och hur den behöver justeras. Vid dessa besök får patienten svara på självvärderingsfrågor och beskriva hur väl behandlingen har fungerat. Det kan också förekomma att patienten får göra tester. Ett problem är att patientens beskrivning av hur medicineringen fungerat över tid ofta starkt färgas av hur väl medicineringen fungerar under eller inför läkarbesöket. Det kan ge en missvisande bild och därmed leda till att behandlingen inte blir så effektiv som den skulle kunna vara (Lycke, 2014, muntl.). Läkaren på Akademiska sjukhuset menar att det är för Sida 73 av 103 sällan att träffa patienterna endast en gång per år. Dels hinner det hända för mycket med sjukdomen mellan besöken dels är det omöjligt för läkaren att lära känna patienterna närmare med så glesa besök. Det innebär i sin tur att det vid varje besök går åt tid till att sätta sig in i patientens sjukdomshistoria. Något som enligt läkaren skulle kunna undvikas med tätare besök. Lycke (2014, muntl.) berättar om ett fall där en patient fått frågan om hur medicineringen fungerat och svarat att det inte varit några problem sedan senaste besöket. Patientens fru som var med på mötet visade då en film på hur patienten bara ett par veckor tidigare varit så dålig att han inte kunnat resa sig själv ur en stol. Det är bara ett exempel på hur patienten kan ha en skev minnesbild och behovet av mer objektiv data på hur medicineringen fungerat. Läkaren på Akademiska sjukhuset berättar att det varierar väldigt mycket hur patienterna följer upp sin sjukdom. Medan vissa patienter kommer in med tjocka pärmar med anteckningar kommer andra patienter in utan någon dokumentation överhuvudtaget och litar helt på sitt minne. Läkaren framhåller att det visserligen är bra med patienter som engagerar sig och dokumenterar sjukdomsförloppet men att det är tidskrävande att sätta sig in i dokumentationen från olika system. Läkaren säger att det skulle gå att spara tid om alla patienter skulle ha samma system. Då behöver hen inte sätta sig in i hur de olika träningsarmbanden redovisar data eller tolka hur noggranna de är. ”Jag har varit med om att patienter kommer med fulla mappar med information om hur de mår. Det är ju roligt att de engagerar sig i sin sjukvård men då måste jag ju sätta mig in i det också.” – Läkaren på Akademiska sjukhuset Läkaren på Akademiska sjukhuset tar upp att de faktiskt köpt in handledssensorer som parkinsonpatienterna kan använda för att registrera sig själva. Handledssensorerna heter Parkinson’s KinetiGraph (PKG) och har köpts in av Akademiska sjukhuset. Läkaren berättar att ett av läkemedelsföretagen som tillverkar medicin för parkinsonpatienter ger bort klockorna till sjukhus som köper deras medicin. De går då in och köper PKG-klockorna vilka sedan skickas till sjukhuset. Informationen från klockorna skickas sedan direkt från sjukhuset till tillverkaren av PKG-klockorna utan att gå via läkemedelsföretaget. När det fattades beslut om att köpa in PKG-klockorna var det läkarna som gick till klinikchefen och föreslog det. Läkarna själva har inte befogenhet att köpa in den typen av produkter. Det var ett så litet beslut att det inte behövde gå högre i hierarkin. Sida 74 av 103 Läkaren på Akademiska sjukhuset menar att produkter som mäter patienterna utan att läkaren medverkar, som till exempel PANDA eller PKG-klockorna, skulle kunna ersätta vissa moment under läkarbesöket och därmed antingen korta besöket eller skapa mer tid till andra moment, som inte kan göras utan läkarens medverkan. Sida 75 av 103 6 ANALYS Syftet med detta arbete är att undersöka hur ett oetablerat företag i Sverige kan generera intäkter genom en mobilhälsolösning. Analysen nedan görs med utgångspunkt i det empiriska materialet som redogjorts för i kapitel 5 mot bakgrund av den teoretiska referensram som presenteras i kapitel 3 och 4. Utifrån detta utvärderas hur väl de föreslagna affärsmodellerna i 4.3.2 passar de identifierade kundsegmenten. Det huvudsakliga problemet för Cenvigo är avsaknaden av stabila intäkter. Något som stämmer väl överens med den bild som ges av Lindgardt, et al. (2014). Detta problem beror på och kan förklaras av flera olika faktorer, allt ifrån ersättningsmodeller som inte är anpassade till mobilhälsolösningar till motstånd mot förändring inom sjukvården. Att intäkter är essentiellt för ett företag är en trivial, men fortfarande avgörande insikt och detta inkorporeras i Osterwalders affärsmodellkanvas där intäktströmmar är en av byggstenarna. Det faktum att ett företag saknar stabila intäkter i dagsläget behöver inte i sig betyda att företaget har problem. Istället kan brist på intäkter idag kompenseras av intäkter längre fram. Det är också möjligt att ett företag accepterar att någon eller några produkter är olönsamma om dessa kan bygga trovärdighet eller generera nytta på annat sätt. Intäkter är inte den enda formen av nytta och företag kan fylla en funktion sådan att lönsamhet och vinst inte är ett mål. De är därför svårt att analysera byggstenen intäktsströmmar isolerat. Istället måste den ses som en del av en större helhet där alla byggstenarna påverkar varandra. För att se hur byggstenarna påverkar varandra blir det viktigt att veta vem som är den tänkta kunden. Analysen kommer därför initialt att ta upp problematiken med att identifiera möjliga kunder till Cenvigo. Kundidentifieringen är något som Osterwalder (2010) lyfter som centralt i en affärsmodell, vilket också presenterats i kapitel 4. Utifrån det diskuteras vikten av kundrelationer och olika kundsegment. För att kunna göra detta krävs först en analys av hur PANDA skapar och levererar värde, med andra ord hur det aktuella värderbjudandet ser ut. Betydelsen av värdeerbjudande har genomgående i uppsatsen lyfts fram som Sida 76 av 103 avgörande för alla typer av affärsmodeller. Analysen av värdeerbjudande görs med utgångspunkt i kapitel 3, där värde förklaras och definieras. Vilket värdeerbjudande utgör PANDA? Eftersom Parkinson inte påverkar den förväntade livslängden så länge patienten får behandling kan PANDA varken påverka antalet levnadsår eller dödligheten. PANDA har heller ingen direkt inverkan på hur sjukdomen utvecklas. Däremot kan en felaktig medicinering påverka både hur sjukdomen utvecklas och indirekt även dödligheten. Den indirekta påverkan av dödligheten ligger i att en felaktig medicinering kan leda till bland annat överrörlighet vilket i sin tur kan leda till fallskador och andra olyckor som påverkar dödligheten. Det är primärt värde i form av patientupplevelse som PANDA kan skapa direkt såväl som indirekt. Patientupplevelsen förbättras när behandlingen kan optimeras och en korrekt nivå av medicinering kan ordineras. Ett resultat av den adekvata informationen som fås av PANDA är att en mer individanpassad vård ges till patienten. PANDA möjliggör att vårdresurser kan allokeras effektivare så att patienten i större utsträckning får den vård som denne är behov av. Andra parametrar som kan upplevas som direkta fördelar är att PANDA, på ett objektivt sätt, ger vårdgivaren en bättre insikt i patientens sjukdomsförlopp. PANDA erbjuder vårdgivaren information som visar hur patientens tillstånd sett ut under längre tid, vilket ger ett värdefullt underlag för fastställning av medicinering och individuell behandling. Som tidigare nämnts underlättar PANDA på så sätt kommunikationen mellan patient och vårdpersonal. Dessutom förbättras även patientens egen insikt i sin sjukdom, vilket kan bidra till en bättre patientupplevelse. PANDA kan möjliggöra en kontinuerlig kontakt och tätare uppföljning med lägre resursförbrukning jämfört med fysiska besök eller telefonsamtal. Att ha en tät och kontinuerlig kontakt med vårdgivaren kan förbättra behandlingen, men även förhöja patientupplevelsen i form av ökad trygghet och en känsla att bli sedd och uppmärksammad av vårdgivaren. Medicinering som inte är individanpassad kan resultera i överrörlighet och/eller frysning. En vanlig påföljd av överrörlighet är yviga rörelser och fall som kan leda till skador för patienten, medan frysning kan hindra patientens förmåga att röra sig. Detta kan vara oerhört begränsande i vardagen och är således direkt kopplat till patientupplevelsen. En välanpassad medicinering kan minska dessa problem. Dessutom kan dessa fallskador leda till ytterligare kostnader för Sida 77 av 103 landstinget då vården av dessa också utgör en kostnad. Ytterligare en parameter som bör nämnas här är resor för patienten till vårdgivaren. Resor kan vara väldigt tidskrävande och stör vardagen. Dessutom kan resor innebära stress och påfrestning för såväl patient som för anhöriga. PANDA möjliggör distansvård, vilket kan medföra en minskning i onödigt resande för patienter. Genom det dataunderlag som PANDA genererar får läkaren bättre förutsättningar att fastställa vilka patienter som behöver förändra sin behandling. Det kan i ett första skede handla om en justering av medicineringen, men det kan också handla om att byta till mer avancerade behandlingsformer. PANDA genererar inga intäkter för vårdgivaren och ekonomiskt värde syftar istället till kostnadsbesparingar genom minskad resursanvändning. Det ekonomiska värde PANDA genererar diskuteras därför utifrån den kostnadsfunktion som presenteras i Figur 4 på sidan 33. Kan PANDA minska antalet patienter? Eftersom Parkinson varken går att förebygga eller bota kan PANDA inte bidra till att minska antalet patienter. Kan PANDA minska antalet besök? Med hjälp av PANDA kan vissa läkarbesök ersättas, men PANDA kan även leda till en ökning i antalet besök, något som vid en första anblick kan tyckas motsägelsefullt. PANDA skapar ett bättre och mer objektivt dataunderlag som är baserad på en längre tidsperiod. Det är utifrån detta dataunderlag möjligt att ta ställning till patientens behov av att träffa en läkare. Frekvensen av läkarbesöken kan således såväl öka som minska. Även om det totala antalet läkarbesök inte kan påverkas av PANDA är det möjligt att PANDA kan bidra till att omfördela resurserna mer effektivt. Idag kan det vara svårt att avgöra vilka patienter som har ett stort behov av att träffa en läkare för att få medicineringen justerad och vilka som kan fortsätta med samma medicinering och har ett mindre behov av att träffa läkaren. Det är också möjligt att PANDA kan påvisa ett större behov av att träffa läkare än vad som idag är känt och att det därmed skulle kunna bidra till att öka det totala antalet läkarbesök. Det är också möjligt att läkarna kan ge råd och konsultation på distans utifrån den data som PANDA levererar. Det skulle då kunna öka antalet läkarinteraktioner med ett bibehållet eller minskat antal fysiska besök. Det är också möjligt att den data som PANDA genererar kan minska totala tiden en läkare lägger på en patient och därmed skulle kostnaden per patient minska. Sida 78 av 103 Slutsatsen blir att det inte med klarhet går att säga om PANDA kan påverka antalet besök. Förhoppningsvis kan PANDA se till att de patienter som har störst behov av att träffa en läkare får göra detta. I flera av intervjuerna har det getts uttryck för att vårdgivarna redan idag tycker att patienterna träffar sina läkare för sällan. Om PANDA möjliggör och förbättrar interaktionen mellan besöken så behöver detta dock inte vara fallet. Kan PANDA minska antalet aktiviteter per besök? Med hjälp av PANDA kan tester göras utanför sjukhuset, alternativt på sjukhuset utan att läkaren närvarar. Testerna generar i sin tur information och data som sedan kan diskuteras med läkaren. Vilket innebär att antalet aktiviteter relaterat till motoriken kan minska vid besöket. Detta resulterar i att läkaren kan lägga mer energi på patientens övriga symptom, vilket inte minskar antalet aktiviteter, men kan leda till en ökad livskvalitet för många patienter. Slutsatsen här blir att genom kontinuerlig passiv och aktiv övervakning utanför besöken kan effektiviteten öka. Det går dock inte med säkerhet att säga ifall antalet aktiviteter ökar eller minskar. Att ta ställning till data som genereras från PANDA kommer dock vara en aktivitet som kommer behöva tillföras besöket. Kan PANDA minska kostnaden per aktivitet? De tester som i dagsläget används för att utvärdera parkinssonpatienter är i princip gratis utöver de kostnader som utgörs av kostnaden för personal. Effektivisering medför vanligtvis kostnadsminskningar, men om samma tid används för besöket är kostnaden konstant även om utfallet av besöket förbättras. I den mån distansobservation och analys av data kan ersätta läkarbesök så kan det minska kostnader genom att denna aktivitet kan delegeras till annan vårdpersonal, exempelvis sjuksköterskor, som innebär en lägre kostnad. Distansvård kan även minska behovet av förflyttning av patienten. Detta kan minska kostnaden för patient såväl som finansiär. Avancerad behandling är dyrt och PANDA kan underlätta fastställandet av vilken patient som har störst behov av vård. De innebär att felaktiga och/eller missriktade kostnader kan reduceras. Den gemensamma plattform som PANDA skapar medför även ett gemensamt språk mellan läkare och patient vilket underlättar kommunikationen och kan på så sätt effektivisera besöken. Slutsatsen här blir att de finns möjligheter för PANDA att minska kostnaderna per aktivitet. Det är här värt att notera att eftersom typen av aktiviteter, sammansättningen av aktiviteter och antalet aktiviteter förändras innebär den minskade kostnaden per aktivitet inte nödvändigtvis en kostnadsminskning per besök. Sida 79 av 103 Utöver den direkta ekonomiska påverkan som PANDA eventuellt har inom kostnadsfunktionen kan vi även se indirekta hälsoekonomiska effekter. När behandling och medicinering kan optimeras, som ett resultat av mer adekvat data, så medför det möjligheten att förlänga tiden en patient kan fortsätta jobba. Information och det data som PANDA genererar gör det också möjligt för läkaren att förutspå trender. Det underlättar planering och beslut om nödvändiga åtgärder som behöver göras i behandlingen för en patient som arbetar. Mot vilka aktörer bör Cenvigo positionera sig? Som visats ovan är det tydligt att PANDA genererar ett värde. För att identifiera vilka kundsegment som är viktiga att gå vidare med är det viktigt att identifiera vilka aktörer som kan inta de olika kundrollerna. Det är här viktigt att förstå vilka förutsättningar de olika aktörerna har att tillgodogöra sig det värde som PANDA skapar. Det är viktigt både för att identifiera kundsegment men också för att kunna bygga goda kundrelationer. De olika aktörer som Cenvigo kan rikta sig mot kan delas in i fyra grupper; vårdgivare, finansiärer, patienter, och övriga. Det är här viktigt att komma ihåg att kundrollen har flera delar. Patienterna har alltid rollen av användare, oavsett vilken eller vilka aktörer som tar övriga kundroller. Även sjukvårdspersonalen kan vara användare men måste inte nödvändigtvis vara det. Nedan kommer vi inte att djupare analysera användarperspektivet utan istället är det rollerna beslutsfattare och betalare som är mest intressanta. Vårdgivare Som konstaterats ovan finansieras nästan alla vårdgivare i Sverige av landstingen. Det innebär att nästan alla vårdgivare styrs av de ersättningsmodeller som landstingen använder. Som forskningschefen på forskningsföretag Eta beskrev står de privat drivna vårdgivarna närmare en ekonomisk verklighet än de offentlig drivna. Den uppfattningen var något som bekräftades av läkaren på Akademiska sjukhuset som tydligt uttryckte att hen inte hade särskilt bra koll på exakt vad som genererade ersättning till kliniken utan istället fokuserade på att leverera en bra vård. Hur aktörerna förhåller sig till nya innovationer beror dels på innovationens utformning men också på hur ersättningsmodellerna fördelar risken mellan vårdgivare och finansiär. Inom specialistvården i Sverige, dit parkinsonvården hör, är den vanligaste ersättningsformen anslagsfinansiering. Som illustreras i Figur 7 på sidan 73 innebär det att vårdgivaren bär den ekonomiska risken för alla fyra faktorer; antal patienter, antal besök per patient, antal aktiviteter per besök och kostnad per aktivitet. Det talar för att vårdgivarna är mer intressanta än finansiärerna när det gäller att avgöra vem PANDA bör positioneras mot. Som kommer visas nedan finns det dock en mängd faktorer Sida 80 av 103 som spelar in och bara för att det teoretiskt skulle vara vårdgivarna som är mest intressanta behöver det inte vara fallet. En svårighet kan vara att PANDA levererar små besparingar i kostnaderna för parkinsonvården som den är utformad idag. Majoritetspolitiker Alpha påpekar att en ytterligare problematik är att ny teknik alltid medför initiala investeringskostnader. Det kan därför vara svårt att sälja in PANDA enbart med hänvisning till kostnadsbesparingar i vården. Det är dock rimligt att anta att de som arbetar inom vården vill leverera en så god vård som möjligt. Ur den aspekten är den förbättring av vården som PANDA kan erbjuda ett starkt värdeerbjudande. Även om det stämmer att de offentligt drivna vårdgivarna har mindre fokus på vad som genererar ersättning så styr det ekonomiska aspekterna hårt. Något som också har bekräftats av flera av de som intervjuats. Det är därför osannolikt att vårdgivarna kommer att betala för PANDA om det inte också går att ekonomiskt räkna hem. Här är de ersättningsmodeller som används idag ett stort problem. Eftersom ersättningsmodellerna normalt inte tar hänsyn till vård som ges på distans skulle varje åtgärd som vårdgivarna vidtar på distans skapa kostnader som inte motsvaras av några intäkter. Det är alltså fullt möjligt att vårdgivarna skulle förlora intäkter genom att använda PANDA, vilka inte rimligen kan motsvaras av de kostnadsbesparingar som PANDA eventuellt medför. För att vårdgivarna ska kunna räkna hem en investering i PANDA krävs att ersättningsmodellerna ändras, så att även åtgärder som sker på distans ersätts. Först då kan vårdgivarna, ekonomiskt, försvara en investering i PANDA. Det gäller både privat och offentligt drivna vårdgivare. Under intervjuserien har flera av de intervjuade gett uttryck för att ersättningsmodellerna behöver ändras. E-hälsosamordnaren på SKL menade också att det är en förändring på gång. Det är dock en farlig taktik att enbart vänta ut en förändring. När ersättningsmodellerna ändras kommer marknaden att bli mer attraktiv och därmed också locka till sig fler aktörer och därmed potentiella konkurrenter. Eftersom ersättningsmodellerna styr vårdgivarnas agerande och dagens ersättningsmodeller inte gör det möjligt att få ersättning på utfall i tillräcklig grad, är det inte möjligt att använda utfallsmodellen som affärsmodell gentemot vårdgivarna. I de fall ersättningsmodellerna inte genererar ersättning för vård på distans uppstår ett intäktsbortfall vid användningen av PANDA som är att jämföra med en kostnad för vårdgivarna. Om ett sådant intäktsbortfall uppstår kan de små besparingarna som PANDA eventuellt kan medföra inte väga upp Sida 81 av 103 intäktsbortfallet. Det är därför inte lämpligt att använda sig av varken premiummodellen eller gratismodellen i de fallen. Om vårdgivaren får PANDA kostnadsfritt medför det ändå en kostnad att faktiskt använda applikationen. För att vårdgivarna ska vara intresserade krävs alltså i dagsläget att någon annan aktör går in och finansierar användningen av PANDA. Även om det är svårt och de ekonomiska vinsterna är små kan det vara relevant för Cenvigo att försöka få in PANDA i sjukvården. Dels kan det fungera som ett bevis på att produkten fungerar, vilket kan vara ett starkt värdeerbjudande mot mot nya kunder och andra marknader, dels kan det öppna för att skapa förtroende för namnet Cenvigo. Här kan alltså långsiktiga mål och vinster för företaget som helhet legitimera att PANDA inte är ekonomiskt lönsamt att sälja till vårdgivarna. Finansiärer Givet hur det svenska sjukvårdssystemet är uppbyggt, med landsting som finansierar lejonparten av vården både hos privata och offentliga utförare, är landstingen de finansiärer som möjligen är intressanta att positionera sig mot. Vid intervjuerna med landstingspolitikerna har samtliga uttryckt att de inte vill gå in och i detalj styra hur vården ska organiseras eller vilka hjälpmedel de ska använda. Att få landstingen att besluta om att använda PANDA verkar därför inte vara en framkomlig väg helt oavsett vilken av de tre modellerna, gratismodellen, premiummodellen och utfallsmodellen, som används. Landstingen kan påverka ersättningsmodellerna och ett lobbyarbete som leder till att ersättningsmodellerna blir mer gynnsamma för mobilhälsolösningar skulle förvisso ha en positiv påverkan på möjligheten att skapa kontinuerliga intäktsströmmar från PANDA. Att närmare undersöka möjligheterna till den typen av lobbyarbete faller dock utanför ramen för det här arbetet. Patienter Patienterna har alltid rollen som användare av PANDA. Men genom att låta patienterna ta fler kundroller och även vara betalare och beslutsfattare kringgås problematiken med ersättningsmodellerna inom sjukvården. Som konstaterats ovan kan det dock vara svårt att få patienterna att betala för sjukvården själva i ett land som Sverige där det offentliga betalar en så stor del av sjukvårdskostnaden. Dels är patienterna ovana att betala dels har de generellt en dålig uppfattning om vad vård faktiskt kostar. Det skulle tala för att patienterna är en ogynnsam grupp att försöka få att betala för PANDA. Även om vissa patienter skulle vara beredda att betala för PANDA är det osäkert om gruppen är tillräckligt stor för att det skulle vara ekonomiskt hållbart. Det är också möjligt att det finns patienter som är villiga att betala men inte har råd. Det senare är Sida 82 av 103 något som också kan vara en etisk komplikation. Att enbart de patienter som har råd kan ta del av den förbättring av livskvalitet som PANDA erbjuder kan väcka starka känslor, skada kundrelationerna och eventuellt skada företagets anseende på sikt. Ett sätt att undvika problemet med betalningsvilja och betalningsförmåga hos patienterna är att använda gratismodellen. Det finns dock två hinder som måste övervinnas. Förutom problemet med att sjukvården kan ha svårt att sätta sig in i och faktiskt få ut nytta av data som patienterna själva tar med sig från enheter som de använder, något som är ett problem även om patienterna betalar för produkten, förutsätter gratismodellen att det finns alternativa intäktsströmmar. Övriga För att föra ut PANDA på marknaden är en möjlig strategi att slå sig samman med nyckelpartners och med hjälp av dem skapa intäktsströmmar. Det kan göras på flera sätt och vilken strategi som väljs beror på vilken partner det handlar om. Under arbetets gång har två potentiella partners identifierats som kan vara intressanta att diskutera mer. Det är dels läkemedelsbolag dels Telia. Läkemedelsbolagen är de som producerar den medicin som PANDA utvärderar effekten av. Eftersom läkemedelsbolagen kan ha ett intresse av att deras medicin ska ge så bra effekt som möjligt kan de eventuellt ha ett intresse av att sälja medicinen och PANDA som ett paket. Det är en modell som redan idag används av andra leverantörer av mobilhälsolösningar. Om Cenvigo skulle ta betalt av läkemedelsbolaget blir det en försäljning av PANDA genom premiummodellen. Om Cenvigo istället skänker bort PANDA bygger det precis som tidigare på att alternativa intäktsströmmar kan hittas. Eftersom Cenvigo inte är konkurrenter med läkemedelsbolagen skulle ett partnerskap med dem, med Osterwalders terminologi, vara en strategisk allians mellan icke-konkurrenter. Läkemedelsbolagen kan också fungera som en distributionskanal om de levererar PANDA som ett paket tillsammans med medicinerna. Telia är en annan potentiell partner för Cenvigo. Telia satsar idag stort på att positionera sig som en viktig aktör för framtidens uppkopplade hälsovård. Som beskrivits ovan bygger Telias modell på att de agerar teknikleverantör och tillhandahåller en plattform som både landstingen och andra aktörer kan koppla upp sig mot. Genom att ingå ett partnerskap med Telia skulle Cenvigo kunna få en inkörsport till landstingen. Ett partnerskap med Telia eller någon annan plattformsleverantör löser dock inte problemen med ersättningsmodellerna. Det är därför osäkert hur ett partnerskap med en plattformsleverantör skulle bidra Sida 83 av 103 till att skapa intäktsströmmar från PANDA. Det kan däremot vara något som är viktigt att undersöka inför en förändring av ersättningsmodellerna. Det går att betrakta ett partnerskap med en plattformsleverantör på två sätt. En plattformsleverantör är inte konkurrent till PANDA och därmed kan partnerskapet betraktas som en strategisk allians mellan icke-konkurrenter. Däremot finns det en konkurrens mellan Cenvigos plattform Cenpad och en plattformsleverantör varför det istället skulle kunna betraktas som ett strategiskt partnerskap mellan konkurrenter. I beslutssituationen är det för företaget mindre intressant vilken etikett som sätts på partnerskapet, däremot är det viktigt att vara medveten om att partnerskapet kan uppfattas olika beroende på vilket perspektiv som läggs på det. Samordningsförbunden är som nämnts ovan ett samarbetsorgan för landstingen, kommunerna, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Som konstaterats är det värde PANDA skapar främst inom kategorin hälsoutfall. Något som varit återkommande vid analysen av aktörerna ovan är att hälsoutfall ofta inte premieras av de betalningsstarka aktörerna inom sjukvårdssystemet. Hälsoutfall är dock något som skapar ekonomiskt värde inom ramen för det offentliga socialförsäkringssystemet om det innebär att patienterna kan återfå eller öka sin arbetsförmåga. Om en patient återgår till arbete finns flera vinnare. En patient som återgår i arbete behöver inte längre sjukpenning från Försäkringskassan. Kommun och landsting får skatteintäkter och kommunen kan sluta betala ut underhållsstöd om sådant utgått till patienten. Dessutom innebär det en vinst för patienten. I de traditionella organisationerna kan inte den här vinsten fångas upp. Eftersom alla parterna i samordningsförbunden är med och finansierar verksamheten solidariskt kan de ekonomiska vinsterna hos Försäkringskassan och kommunen skapa starkare incitament att investera än vad landstinget har ensamt. Det bör dock noteras att även om samordningsförbunden kan arbeta preventivt uttryckte förbundschefen för samordningsförbund Alpha att det var något som i vart fall de inte gjort tidigare. Det är också viktigt att komma ihåg att alla insatser som görs via samordningsförbunden måste syfta till att de som omfattas av insatsen ska återfå eller öka sin arbetsförmåga. Det innebär att parkinsonpatienter som har gått i pension inte kan omfattas av insatser via samordningsförbunden. Även om det minskar antalet potentiella användare kan en försäljning av produkten via samordningsförbunden, förutom att skapa intäkter, hjälpa till att etablera Cenvigo som en aktör inom hälso- och sjukvården. Sida 84 av 103 Avslutande kommentarer Givet de problem som finns med ersättningsmodellernas kompabilitet med mobilhälsolösningar är det lätt att ställa sig frågan vilken potential som egentligen finns för mobilhälsa i Sverige i nuläget. Det är dock förändringar på gång och sannolikt kommer förutsättningarna att förändras. Det är flera faktorer som driver på för en förändring. Dels förväntar sig patienterna att vården ska moderniseras och utnyttja den teknik som finns dels är det ett stort antal aktörer som vill in på marknaden och driver på för att en förändring ska komma till stånd. Den demografiska förändring som sker där befolkningen bli allt äldre och de kroniskt sjuka både ökar i antal och lever längre medför att kostnaderna för sjukvården blir allt högre. Den kostnadsökningen i sin tur medför att sjukvården måste effektiviseras och det kommer på sikt vara ohållbart att inte utnyttja den effektivisering som mobilhälsolösningar medför. Förutom en förändring av ersättningsmodellerna är det viktigt att det tas fram tydliga regler för vad som gäller och att nya lösningar utformas så att de passar in i befintliga system och rutiner. Som poängterats ovan är det också mycket viktigt för ett företag att vara uppmärksamt på förändringar som sker och hela tiden anpassa sina affärsmodeller till de förutsättningar som råder. De utmaningar som sjukvården står inför förutsätter innovativa lösningar för att bli hanterbara. Vilket också är en anledning till att många aktörer arbetar för ersättningssystem som främjar innovation. Oaktat de ekonomiska aspekterna går det att resonera kring huruvida det kan vara etiskt försvarbart att i princip förvägra patienter bättre vård och en mer gedigen patientupplevelse genom att underlåta sig att förändra ett trasigt system. Finansiärer och vårdgivare agerar inte av illvilja, men det är en klen tröst för patienter som i onödan mår dåligt eller tvingas från sina arbeten. Trots att hjälpmedel som kunnat förhindra detta existerar, men inte funnits att tillgå på grund av tröghet i ett förlegat system. I flera av de möjliga vägarna som beskrivits ovan har alternativa intäktsströmmar tagits upp. Alternativa intäktsströmmar kan till exempel handla om att sälja vidare patientdata som samlas in. Det bör dock poängteras att patientdata kan klassificeras som personuppgifter om den inte är tillräckligt anonymiserad vilket kan medföra förbud mot att sälja den vidare. Förutom legala hinder mot försäljning av patientdata förutsätter det att Cenvigo kan hitta en köpare. Oavsett vilken strategi som väljs är det viktigt att Cenvigo visar på det värde som genereras av PANDA och positionerar sig som en trovärdig aktör inom hälsooch sjukvårdsbranschen. Genom att skapa en starkare position idag står företaget bättre rustat för att sälja både PANDA och andra produkter när förutsättningarna för mobilhälsoprodukter blir mer gynnsamma. Utöver att det Sida 85 av 103 kan underlätta en ökad försäljning kan det leda till att Cenvigo blir attraktivt som bolag. Även om strategin i dagsläget inte är att bli uppköpta är det en möjlighet som, om den visar sig, ändå bör övervägas. Sida 86 av 103 7 SLUTSATSER PANDA genererar främst ett värde i form av hälsoutfall. Det är dock ett värde som inte premieras av betalningsstarka aktörer inom sjukvårdssystemet i Sverige idag. För vårdgivarna är de ekonomiska besparingarna små och ersättningsmodellernas utformning kan till och med medföra att vårdgivarna förlorar intäkter genom att använda PANDA. Det gör det svårt att sälja in PANDA till vårdgivarna, som främst värdesätter ekonomiska grunder. För att vårdgivarna ska vara intresserade av PANDA behöver ersättningsmodellerna ändras så att de dels premierar hälsoutfall i högre grad, vilket skulle öppna för att använda utfallsmodellen, dels ersätter även för åtgärder som utförs på distans. Att sälja direkt till landstingen kommer sannolikt att vara svårt då de intervjuade politikerna tydligt uttryckt att vårdgivarna måste bestämma själva vilka hjälpmedel de vill använda. Den grupp som tydligast värdesätter hälsoutfall är patienterna. Svårigheten med att sälja till patienterna är dels att sjukvården kan ha svårt att ta till sig information från produkter som patienterna tar med sig dels att patienterna i Sverige är ovana att betala för sin vård. Det finns också ett potentiellt problem i att sälja vård eller vårdrelaterade produkter direkt till patienterna eftersom det endast är tillgängligt för de patienter som har råd att betala för sin egen vård. Ett alternativ kan då vara att skänka bort PANDA till patienterna, det vill säga att använda gratismodellen. Det kan förvisso skapa användare men kräver att finansiering av produkten kommer från något annat håll. Hur de alternativa intäktsströmmarna skulle se ut är inte entydigt. Eventuellt kan patientdata säljas men det är osäkert hur marknaden för den typen av data ser ut. Det finns idag produkter som läkemedelsbolag skänker bort i samband med att vårdgivarna köper medicin från dem. Det skulle eventuellt vara en intressant väg även för PANDA. En sådan lösning har dock fortfarande en problematik i att vårdgivarna kan förlora intäkter på att använda PANDA om ersättningsmodellerna inte ersätter för vård på distans. Sida 87 av 103 Den aktör som har bäst förutsättningar att tillgodogöra sig det värde som PANDA skapar är samordningsförbunden. Det värde som de kan fånga upp är en förbättring av hälsoutfallet som medför att patienterna kan återgå i arbete eller fortsätta arbeta längre. Det är något som Försäkringskassan, kommunen och landstinget alla tre tjänar på. Försäkringskassan, genom att de inte behöver betala ut bidrag och kommun och landsting får in skatteintäkter. Fördelarna är att Cenvigo kan positionera sig som en aktör inom hälso- och sjukvården, kan tjäna pengar på PANDA och samtidigt skapa goda relationer med vårdgivare och landsting. Att skapa goda relationer är något som dels kan underlätta försäljningen av andra produkter samtidigt som det kan göra Cenvigo attraktivt att förvärva för andra aktörer. Att sälja PANDA till samordningsförbunden är en användning av premiummodellen eftersom de betalar för något som ger dem ett bättre värde. Det finns indikationer på att landstingen går mot mer värdebaserade ersättningsmodeller. Att vara förberedd på ett sådant skifte är viktigt för Cenvigo. För Cenvigo är det därför viktigt att behålla flexibilitet i sina affärsmodeller. Att dessutom skapa trovärdighet och utveckla ett starkt varumärke för PANDA främjar möjligheten till en etablering när det väl fungerar med ersättningen. En stark positionering av Cenvigo och att skapa legitimitet för PANDA är inte bara fördel vid ett skifte i ersättningsmodeller, det är även gynnsamt om Cenvigo i framtiden skulle vilja lansera andra produkter. Alternativt om de önskar att försätta sig i en situation där de anses vara attraktiva för ett eventuellt förvärv. Det är i dagsläget svårt att kommersialisera mobilhälsolösningar som förbättrar hälsoutfallet och patientupplevelsen eftersom ersättningsystemen inte är anpassade för detta. De råder en allmän konsensus om problematiken med detta och vi har identifierat en trend som går mot en förändring i ersättningsmodellerna. Det är därför viktigt för berörda aktörer att vara förberedda på detta skifte. Leverantörer av mobilhälsolösningar kan redan idag använda sina produkter för att bygga upp relationer med vårdgivare och samarbetspartners som kan visa sig fruktsamma när läget med ersättningssystemen förändras eller inför lansering av andra produkter. De demografiska förändringarna med en åldrande befolkning och allt fler kroniskt sjuka medför att sjukvården står inför stora krav på förändringar. Förändringen kommer medföra krav på minskad resursförbrukning per patient och därmed förändringar av arbetssätten. Det finns redan idag mobilhälsolösningar som kan bidra till den omställningen men de har svårt att få fäste i den löpande verksamheten. De mobilhälsolösningar som ändå används är oftast Sida 88 av 103 inom ramen för tillfälliga projekt eller studier och används ofta inte efter projektets eller studiens avslutande. Det råder inget tvivel om att de demografiska förändringarna med en allt äldre befolkning och fler multisjuka kommer medföra stora påfrestningar för vården i form av resursbrist och krav på förändrade arbetssätt. Det finns redan idag mobilhälsolösningar som kan bidra till att minska resursförbrukningen men de används inte i någon märkbar utsträckning. Det beror dels på de organisatoriska strukturerna, dels på bristerna i ersättningsmodellerna. Sammantaget medför det att värdet som skapas av mobilhälsolösningarna inte kan fångas upp av vårdgivarna. Det går att fråga sig om det är etiskt försvarbart att landstingen använder ersättningsmodeller som medföra att medborgarna får en både sämre och dyrare vård än vad som är möjligt. Att landstingen hoppas förändra sig på sikt är inte till någon glädje för de patienter som idag tvingas betala ett högt pris, både ekonomiskt och i hälsoutfall, för en suboptimal vård. Det etiska dilemmat är något som också rör den nationella politiken där man valt att organisera det skattefinansierade välfärdsystemet på ett sådant sätt att vården inte premieras för att få patienterna friska och tillbaka i arbete. Den nyttan gynnar istället arbetsgivare, Försäkringskassan och kommunerna. Tre aktörer som i sin tur har små möjligheter att påverka kvalitén på vården. Sammanfattningsvis kan konstateras att det i dagsläget finns många svårigheter för de som vill leverera mobilhälsolösningar till vården. För att kunna hantera problemen med rådande system krävs en god förståelse för hur den offentliga ekonomin fungerar och förändras inklusive en analys av hur ersättningssystemet i varje landsting, som aktören vill sälja till, fungerar. Denna förståelse bör sedan användas för ett medvetet säljarbete mot nyckelpersoner inom respektive landsting. Sida 89 av 103 7.1 VIDARE FORSKNING Det finns tre områden som baserat på analys och slutsats är intressanta att undersöka vidare. Dessa är: Privatmarknaden Alternativa intäktströmmar och samarbetspartners utanför sjukvårdsystemet Geografisk begränsning Privatmarknaden Privatmarknaden är intressant då det där i dagsläget kan finnas en möjlighet att fånga och kapitalisera på det värde en mobilhälsolösning genererar. Det vill säga, vidare studier kring patientens syn på mobilhälsa är av intresse. Detta för att kunna fastslå betalningsviljan hos dessa. Finns det överhuvudtaget ett incitament till att betala? Om intresse saknas eller begränsas så betyder det inte att privatmarknaden är ointressant. Det skulle bara innebära ett krav på att gratismodellen appliceras istället för premiummodellen. En central faktor att kartlägga och fastslå på privatmarknaden är distributionskanaler. Vilka distributionskanaler är lämpligast? Vilka distributionskanaler föredras av patienten? Försäljningsplattformar för mobila applikationer? Mobilhälsolösning ordinerat från läkare? Alternativa intäktströmmar och samarbetspartners utanför sjukvårdsystemet Gratismodellen är i praktiken tillämpbar både inom och utanför, sjukvårdssystemet. Den förutsätter dock alternativa intäktsströmmar och/eller samarbetspartners. Det är därför av stor vikt att undersöka möjligheterna med dessa: Tabell 11 - Förslag på olika alternativa intäktsströmmar samt samarbetspartners utanför sjukvårdssystemet ALTERNATIVA INTÄKTSTRÖMMAR - Att sälja patientdata Reklamfinansiering Övriga alternativ? SAMARBETSPARTNERS UTANFÖR SJUKVÅRDSYSTEMET - Läkemedelsföretag Telekomoperatör Övriga alternativ? Sida 90 av 103 Geografisk begränsning Det här arbetet har i huvudsak fokuserat på Sverige i allmänhet och Uppsala i synnerhet. De begränsningarna som ersättningsmodellerna innebär är dock inte unika för Sverige. Även sättet de begränsar på skiljer sig åt mellan olika länder. Sverige har 21 landsting och är inte på något sätt unisont när det kommer till hur sjukvården och ersättningsystemen ser ut. Utöver detta har Sverige, som nämnts flera gånger, en väldigt liten del som utgörs av en privatmarknad. Detta är i sig begränsande för potentialen hos en mobilhälsolösning. Organisationsstrukturen inom offentlig verksamhet och den offentliga ekonomin är samtidigt faktorer som försvårar och begränsar. De gör att en traditionell företagsekonomisk- eller managementapproach inte är tillämpbar. Vidare forskningen bör därför ytterligare fokusera på att undersöka hur ersättningsmodeller och ersättningssystem är uppbyggda inom Sverige. Fokus bör framförallt ligga på hur dessa förändras. Problemet med ersättningsmodellerna är känd bland de flesta aktörer. Det händer mycket på den fronten, även om det är svårt att sia om hur fort de kommer förändras. Att skaffa sig insyn i, samt kartlägga hur den offentliga ekonomin ser ut i Sverige, samt skaffa sig en uppfattning om hur denna förändras kan vara av stor betydelse för att på ett framgångsrikt sätt kunna leverera en mobilhälsolösning. För att uppnå den fulla potential en mobilhälsolösning erbjuder kan det vara av intresse att gå utanför Sverige. När det gäller internationella marknader så skulle till exempel Finland vara ett intressant alternativ, då det där finns stora sociala och kulturella likheter med Sverige, samtidigt som de har en mer utvecklad privatsjukvård. Sida 91 av 103 REFERENSER A.T. Kearney, 2012. MobileHealth - Who Pays?, Chicago: A.T. Kearney. Abernathy, W. J. & Clark, K. B., 1985. Innovation: mapping the winds of creative destruction. Research Policy, 14(1), s.3-22. Adler, P. S., 1989. Technology strategy : a guide to the literatures. Research on technological innovation, management and policy : a research annual, Volume 4, s.25-151. Al-Debei, M. M. & Avison, D., 2010. Developing a unified framework of the business model concept. European Journal of Information Systems, Volume 19, p. 359–376. Alt, R. & Zimmermann, H.-D., 2014. Electronic markets and business models. Electron Markets, 12, 24(4), s.231-234. Alt, R. & Zimmermann, H.-D., 2014. Status of business model and electronic market research: An interview with Alexander Osterwalder. Electronic Markets, 26 11, 24(4), s.243-249. Amit, R. & Zott, C., 2001. Value Creation in E-business. Strategic Management Journal , 22(6/7), s.493-520. Apple, 2015. Apple Press Info. [Online] Tillgänglig via: https://www.apple.com/se/pr/library/2015/03/09AppleIntroduces-ResearchKit-Giving-Medical-Researchers-the-Tools-toRevolutionize-Medical-Studies.html [Hämtad 14 04 2015]. Arthur, B. W., 1989. Competing Technologies, Increasing Returns, and LockIn by Historical Events. The Economic Journal, Volume 99, s.116-131. Backman, J., 2008. Rapporter och uppsatser. 2:a red. Danmark: Studentlitteratur. Baines, T., Lightfoot, H., Benedettini, O. & Kay, J. M., 2009. The servitization of manufacturing: A review of literature and reflection on future challenges. Journal of Manufacturing Technology Management, Volym 22, p. 547–567. Sida 92 av 103 Ball, M. J. & Lillis, J., 2000. E-health: transforming the physician/patient relationship, Baltimore: The Johns Hopkins University School of Nursing. Barnett, N. J. et al., 2013. Servitization: Is a Paradigm Shift in the Business Model and Service Enterprise Required?. Strategic Change, Volume 22, p. 145– 156. Bell, J., 2006. Introduktion till forskningsmetodik. 4:e red. Danmark: Studentlitteratur. BlueStar, 2015. https://www.bluestardiabetes.com/. [Online] Tillgänglig via: https://www.bluestardiabetes.com/ [Hämtad 06 05 2015]. Brem, A. & Voigt, K.-I., 2009. Integration of market pull and technology push in the corporate front end and innovation management—insights from the German software industry. Technovation, Volume 29, p. 351–367. Broderick, M. & Smaltz, D., 2003. Pace University. [Online] Tillgänglig via: http://csis.pace.edu/~ctappert/srd2003/paper16.pdf [Hämtad 05 02 2015]. Businesswire, 2015. Global Telemedicine Market to Grow at a CAGR of 14.3% Between 2014 and 2020: Transparency Market Research. [Online] Tillgänglig via: http://www.businesswire.com/news/home/20150114005376/en/GlobalTelemedicine-Market-Grow-CAGR-14.3-2014#.VSTgYPmsV_Q [Hämtad 08 04 2015]. Cantisani, A., 2006. Technological innovation processes revisited. Technovation, Volume 26, p. 1294–1301. Castro, M. F., Guccioco, C., Pignataro, G. & Rizzo, I., 2014. The effects of reimbursement mechanisms on medical technology diffusion in the hospital sector in the Italian NHS. Health Policy, 04, 115(2), s.215-229. Chesbrough, H., 2010. Business Model Innovation: Opportunities and Barriers. Elsevier, 43(2), s.354-363. Chesbrough, H. & Rosenbloom, R. S., 2002. The role of the business model in capturing value from innovation: evidence from Xerox Corporation's technology spin‐off companies. Industrial and Corporate Change, Volume 11, p. 529–555. Sida 93 av 103 Chesbrough, H. W., 2006. Open innovation : the new imperative for creating and profiting from technology. Boston(Massachusetts): Harvard Business School Press. Christensen, C. M., 2006. The Ongoing Process of Building a Theory of Disruption. Journal of Product Innovation Management, 23(1), p. 39–55. Christensen, C. M., Bohmer, R. M. & Kenagy, J., 2000. Will Disruptive Innovation Cure Health Care?. Harward Business Review, 09, 78(5), s.102-105. Christensen, C. M. & Overdorf, M., 2000. Meeting the challenge of disruptive change. Harvard Business Review, 78(2), s.66-76. Cosgrove, T., 2013. Harward Business Review. [Online] Tillgänglig via: https://hbr.org/2013/09/value-based-health-care-is-inevitableand-thats-good/ [Hämtad 15 03 2015]. Cusumano, M. A. & Rosenbloom, R. S., 1987. Technological Pioneering and Competitive Advantage: The Birth of the VCR Industry. California Management Review, Volume 29, p. 51. Della Mea, V., 2001. What is e-Health (2) The death of telemedicine?, Udine: J Med Internet Research. Eijkenaar, F., 2012. Pay for performance in helath care: an international overview of initiatives. Medical Care Research and Review, 69(3), s.251-276. Ejvegård, R., 1996. Vetenskaplig metod. 2:a ed. Lund: Studentlitteratur. Eriksson, L. T. & Wiedersheim-Paul, F., 2006. Att utreda forska och rapportera. 8:e red. Malmö: Liber. ESBRI, 2013. Disruptiva innovationer – om Kodak moments och Nokias kollaps. [Online] Tillgänglig via: http://www.esbri.se/forelasning.asp?link=kommande&id=206 [Hämtad 22 04 2015]. European Parkinson’s Diesease Association, 2015a. Liv Med Parkinsson del I Ett liv med Parkinson är ett liv där varje dag bjuder på nya utmaningar. [Online] Tillgänglig via: http://www.epda.eu.com/EasySiteWeb/GatewayLink.aspx?alId=11180 [Hämtad 09 02 2015]. Sida 94 av 103 European Parkinson’s Diesease Association, 2015b. Liv Med Parkinsson del III Korrekt diagnos, behandling och vård. [Online] Tillgänglig via: http://www.epda.eu.com/EasySiteWeb/GatewayLink.aspx?alId=23437 [Hämtad 09 02 2015]. Eysenbach, G. & Diepgen, T. L., 2001. The role of e-health and consumer health informatics for evidence-based patient choice in the 21st century, Heidelberg, Germany: Department of Clinical Social Medicine, University of Heidelberg. Folkhälsomyndigheten, 2014. Åldrande befolkning. [Online] Tillgänglig via: http://www.folkhalsomyndigheten.se/seniorguiden/halsosamtaldrande/aldrande-befolkning/ [Hämtad 22 04 2015]. Foster, R. N., 1986. Innovation : the attacker's advantage. New York: Summit Books. Förekomst och orsaker, 2014. Neuroförbundet. [Online] Tillgänglig via: http://neuroforbundet.se/diagnos-symtom/parkinsonssjukdom/neuroguiden/forekomst-och-orsaker-neuroguiden/ [Hämtad 06 06 2015]. Giarini, O. & Stahel, W. R., 1993. The limits to certainty. Boston: Kluwer Academic Publishers. Girotra, K. & Netessine, S., 2014. Four Paths to Business Model Innovation. Harvard Business Review, 07, 92(7,8), p. 97. GlobalData, 2012. mHealth: Healthcare Goes Mobile. [Online] Tillgänglig via: http://healthcare.globaldata.com/media-center/pressreleases/medical-devices/mhealth-healthcare-goes-mobile [Hämtad 05 02 2015]. Gobble, M. M., 2014. Business Model Innovation. Research-Technology Management, 11, 57(6), s.58-60. Greenhalgh, T. et al., 2004. Diffusion of Innovations in Service Organizations: Systematic Review and Recommendations. Milbank Quarterly, 82(4), s.581-629. Sida 95 av 103 Handikappförbunden, 2009. En introduktion till hälso- och sjukvårdssystemet Sverige. [Online] Tillgänglig via: http://www.handikappforbunden.se/Global/H%C3%A4lsa%20och%20sjukv %C3%A5rd/H%C3%A4lso-och%20sjukv%C3%A5rdssytemet.pdf [Hämtad 09 02 2015]. Hedman, J. & Kalling, T., 2002. he Business Model: A Means to Comprehend the Management and Business Context of Information and Communication Technology. Gdańsk, Polen, AIS Electronic Library, s.148-162. Jacobsson, F., 2008. Mål och mått. En dokumentation och utävrdering av en resultatbaserad ersättning inom primärvården., Linköping, Sverige: CMT. Kastberg, G. & Siverbo, S., 2007. Activity-based financing of healthcare experiences from Sweden. International Journal of Health Planning and Managment, 22(1), s.25-44. Kline, S. J. & Rosenberg, N., 1986. An overview of innovation. The Positive Sum Strategy: Harnessing Technology for Economic Growth, Volume 14, s.275-305. Lambin, J.-J., 2008. Changing market relationships in the internet age. Louvain: Presses universitaires de Louvain. Larsson, J. P., 2015. Innovation utan entreprenörskap?, Örebro: Näringspolitiskt forum. Lekwall, P. & Wahlbin, C., 1993. Information för marknadsföringsbeslut. 3:e ed. Göteborg: IHM Förlag AB. Lindgardt, Z. et al., 2014. Fulfilling the Promise of mHealth Through Business Model Innovation, Boston: The Boston Consulting Group. Lindgardt, Z., Reeves, M., Stalk, G. & Deimler, M. S., 2009. Business Model Innovation - When the Game Gets Tough, Change the Game, Boston: The Boston Consulting Group. Lindgren, P., 2014. Ersättning i sjukvården - Modeller, effekter, rekommendationer. 1:a ed. Stockholm, Sverige: SNS Förslag. Liu, C. Z., Au, Y. A. & Choi, H. S., 2012. An empirical study of the freemium strategy for mobile apps: Evidence from the google play market.. Orlando, USA, ICIS, s.1-17. Sida 96 av 103 Livsvillkor, arbetsförmåga och upplevd delaktighet hos yngre personer med Parkinsons sjukdom som genomgått teamrehabilitering. 2014. [Online] Tillgänglig via: http://www.researchweb.org/is/vgr/project/3431 [Hämtad 05 06 2015]. Lycke, S., 2014, muntl.. Cenvigo [Intervju] (17 11 2014, muntl.). Markides, C., 2005. Disruptive Innovation: In Need of Better Theory. Journal of Product Innovation Management, Volume 23, s.19-25. Mayo Clinic, 2014. http://www.mayoclinic.org/. [Online] Tillgänglig via: http://www.mayoclinic.org/healthy-living/consumerhealth/in-depth/telehealth/art-20044878 [Hämtad 19 03 2015]. Merriam, S. B., 1994. Fallstudien som forskningsmetod. Lund: Studentlitteratur. Metro, 2014. Metro Business. [Online] Tillgänglig via: http://metrobusiness.se/om-metro/tidningen/ [Hämtad 19 03 2015]. Mont, O., 2002. Clarifying the concept of product–service system. Journal of Cleaner Production, Volume 10, p. 237–245. Mont, O., 2004. Product-service systems: Panacea or myth?, Lund: IIIEE, Lund University. Ng, I. et al., 2012. Transitioning from a goodsdominant to a service-dominant logic: visualising the value proposition of Rolls-Royce. Journal of Service Management, 23(3), s.416-439. Normann, R., 2001. Reframing Business. When The Map Changes The Landscape. Chiechester: John Wiley & Sons, Ltd. Nyberg, R. & Tidström, A., 2012. Beskriv material och metoder. In: R. Nyberg & A. Tidström, eds. Skriv vetenskapliga uppsatser, examensarbeten och avhandlingar. Lund: Studentlitteratur, p. 355. Osterwalder, A., 2004. The Business Model Ontology a proposition in a design science approach, Lausanne: Lausanne Universitet. Osterwalder, A., Pigneur, Y. & Clark, T., 2010. Business model generation: a handbook for visionaries, game changers, and challengers. Hoboken(New Jersey): John Wiley & Sons. Sida 97 av 103 Parkinson’s Disease Foundation, 2015. Statistics on Parkinson’s. [Online] Tillgänglig via: http://www.pdf.org/en/parkinson_statistics [Hämtad 09 02 2015]. PatientsLikeMe, 2015. www.patientslikeme.com. [Online] Tillgänglig via: https://www.patientslikeme.com/about [Hämtad 06 05 2015]. Porter, M. E., 1985. Technology and competitive advantage. Journal of Business Strategy, 5(3), s.60-78. Porter, M. E., 2010. What is value in health care?. New England Journal of Medicine, 363(26), s.2477-2481. Porter, M. E. & Teisberg, E. O., 2006. Redefining Health Care: Creating ValueBased Competition on Results. Boston (Massachusetts): Harvard Business School Press. PwC, 2012. Touching lives through mobile health - Assessment of the global market opportunity, India: PwC. PwC, 2014. Emerging mHealth: Path for growth, New York: PwC. Robert Bosch Healthcare Systems, 2014. www.bosch-healthcare.com. [Online] Tillgänglig via: http://www.boschhealthcare.com/media/us/home/pbk_images/why_bosch_/F_03D_601_550 _Rev04_HB_DS_2014.pdf [Hämtad 06 05 2015]. Sandström, C. G., 2010. A Revised Perspective on Disruptive Innovation: Exploring Value Networks and Business Models, Göteborg: Chalmers Tekniska Högskola . SCB, 2015. SCB. [Online] Tillgänglig via: http://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efteramne/Nationalrakenskaper/Nationalrakenskaper/Halsorakenskaper/# [Hämtad 18 05 2015]. Shilling, M. A., 2010. Strategic Management of Technological Innovation. 3:e ed. New York, NY: McGraw-Hil. Slavin, K. V., 2012. Disruptive Innovation Concept. Stereotactic and Functional Neurosurgery, 90(1). Socialstyrelsen, 2014. Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – Lägesrapport 2014, Stockholm: Socialstyrelsen. Sida 98 av 103 Sohlberg, P. & Sohlberg, B.-M., 2001. Kunskapens former - vetenskapsteori och forskningsmetod. Stockholm: Liber. Svensk försäkring, 2015. Sjukvårdsförsäkringsstatistik 2014. [Online] Tillgänglig via: http://www.svenskforsakring.se/Huvudmeny/Fakta-Statistik/Statistics-list/Sjukvardsstatistik/Sjukvardsforsakringsstatistik-2014/ [Hämtad 14 04 2015]. Sveriges kommuner och landsting, 2014a. Så styrs Sverige. [Online] Tillgänglig via: http://skl.se/tjanster/kommunerlandsting/faktakommunerochlandsting/sasty rssverige.3054.html [Hämtad 09 02 2015]. Sveriges kommuner och landsting, 2014b. Ren fakta om kommuner, landsting och regioner. [Online] Tillgänglig via: http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/978-91-7585-1013.pdf?issuusl=ignore [Hämtad 09 02 2015]. Sveriges kommuner och landsting, 2015a. Kommuner och landsting. [Online] Tillgänglig via: http://skl.se/tjanster/kommuner [Använd 09 02 2015]. Sveriges kommuner och landsting, 2015b. Kommunernas åtaganden. [Online] Tillgänglig via: http://skl.se/tjanster/kommuner [Använd 09 02 2015]. The Boston Consulting Group, 2013. Nationell strategi för Sverige - från tillväxt till välstånd, Stockholm: The Boston Consulting Group. The Economist, 2015. What disruptive innovation means. [Online] Tillgänglig via: http://www.economist.com/blogs/economistexplains/2015/01/economist-explains15?fsrc=scn/tw/te/ee/whatdisruptiveinnovationmeans [Hämtad 22 04 2015]. Thomsson, H., 2002. Reflexiva intervjuer. Malmö: Studentlitteratur. Tongur, S. & Engwall, M., 2014. The business model dilemma of technology shifts. Technovation, 34(9), p. 525–535. Transparency Market Research, 2014. mHealth Monitoring And Diagnostic Medical Devices Market , Dublin, Irland : Research and Markets. Sida 99 av 103 Utterback, J. M., 1994. Mastering the dynamics of innovation : how companies can seize opportunities in the face of technological change. Boston(Massachusetts): Harvard Business School Press. Wagner, T. M., Benlian, A. & Hess, T., 2014. Converting freemium customers from free to premium—the role of the perceived premium fit in the case of music as a service. Electronic Markets, 12, 24(4), s.259-268. Wallén, G., 1996. Vetenskapsteori och forskningsmetodik. 2:a red. Lund: Studentlitteratur. Vandermerwe, S. & Rada, J., 1988. Servitization of business: adding value by adding services. European Management Journal, 6(4), p. 314–324. Widerberg, 1994. Att skriva vetenskapliga uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Winblad, U., Blomqvist, P. & Boström, L., 2015. Patientcentrering i Sverige Aktuella initiativ, Uppsala: Uppsala Universitet. Wladawsky-Berger, I., 2012. http://blog.irvingwb.com/. [Online] Tillgänglig via: http://blog.irvingwb.com/blog/2012/08/disruptiveinnovations-and-large-companies.html [Hämtad 06 05 2015]. Vårdföretagarna, 2015. Statistik. [Online] Tillgänglig via: https://www.vardforetagarna.se/fakta-och-debatt/faktastatistik [Hämtad 13 05 2015]. Yin, R. K., 1989. Case study research Design and Methods. 4:e ed. Newbury Park, California: Sage. Zott, C., Amit, R. & Massa , L., 2011. The Business Model: Recent Developments and Future Research. Journal of Management , Volume 37, p. 1019–1042. Sida 100 av 103 APPENDIX 1 – FRÅGOR TILL FÖRETAG Kan du beskriva er produkt lite kort? Hur distribuerar ni er produkt? D.v.s. hur kan användaren ta del av applikationen? Vem eller vilka är användarna av er produkt (är det sjukvårdspersonal eller patienten)? Vilka svårigheter har ni stött på i er kontakt med landstingen? Vilka marknader riktar ni er till (Sverige/globalt)? Varför riktar ni er mot just dessa marknader? (här lite intressant om Sverige är för litet eller för svårt) Hur ser era intäktsströmmar ut? Får ni stöd från landstinget? Om JA: Hur ser stödet ut? (subventionering?) Hur etablerade ni den kontakten? Om NEJ: Genererar produkten några intäkter? Vad är skälet till att ni inte får stöd? Skulle ni vilja subventioneras av landstingen? Vilken förändring krävs för att ni skulle kunna få stöd av landstinget? Sida 101 av 103 APPENDIX 2 – FRÅGOR TILL REPRESENTANTER FRÅN OFFENTLIG SEKTOR Berätta lite om dig själv och din roll. (Vilken titel har du? Vilken organisation tillhör du? Vilken bakgrund har du?) Vad är din erfarenhet av mobilhälsa? Vilka vinster ser du med ökad användning av mobilhälsa? Vilka hinder ser du för ökad användning av mobilhälsa? Vilka vinster ser du med värdebaserade ersättningsmodeller? Vilka problem ser du med värdebaserade ersättningsmodeller? Beskriv den typ av ersättningsmodell som används i [din organisation] idag? Vilka fördelar har den ersättningsmodell som används idag? Vilka problem är förknippade med den ersättningsmodell som används idag? Vem uppfattar du har möjlighet att besluta om ökad användning av mobilhälsa i vården? Hur stor möjlighet har du att påverka beslut om användning av mobilhälsa? Det finns flera olika modeller för hur företag och organisationer kan ta betalt för sina tjänster. Hur ser du på att använda produkter som ges bort kostnadsfritt till landstinget? Hur ser du på avvägningen mellan pris och kvalitet? Vilka faktorer är viktigast när du/din organisation fattar beslut om att köpa in medicintekniska produkter? Hur stort inflytande har vårdpersonalen över vilka produkter/lösningar som köps in? Hur stort inflytande har patienterna över vilka produkter/lösningar som köps in? Finns det någon annan grupp som har avgörande inflytande över vilka produkter/lösningar som köps in? Sida 102 av 103 Vem fattar beslut om vilka produkter/lösningar som ska subventioneras inom er organisation? Är det något vi har missat som du tycker är viktigt att ta upp? Är det någon annan som du tror att vi skulle ha glädje av att prata med? Sida 103 av 103
© Copyright 2024