1. No category

2015-10-15
DIGESTIONSUNDERSÖKNINGAR
INNEHÅLL
med fokus på
tjocktarms- & tunntarmsundersökningar
T3, RSJE16,
Hk-14
Inga Persson
2015-10-16
1.
Magtarmkanalen från pharynx till anus
II.
Spottkörtlarna och deras gångar
III.
Gallblåsan & bukspottkörteln samt dess gångar
IV.
Rtg.usn. i anslutning till magtarmkanalen
V.
Turordning
2
1
I. MAGTARMKANALEN
- Undersökningar
1. Röntgenundersökn (Konv & CT)




Hypopharynx (konv)
Esophagus (konv)
Ventrikel-röntgen/ (konv)
Gastrografi
Enterografi/Enteroclysis (CT)
Akut passage-röntgen (konv)





Enterografi/Enterografi
Rektografi
3. Endoskopier
Colo(no)grafi /Virtuell colo(no)skopi (CT) (CT)/Gastroskopi
Colonrtg (konv)
 Kapsel-enteroskopi
Akut colon-röntgen (konv)
 Coloskopi
 Sigmoideoskopi
Defekografi (konv)
 Rectoskopi
(Rektografi, Anografi)

COLON-UNDERSÖKNINGAR
2. MR-undersökn.
http://www.treana.se/tarmskoljning?gclid=CLzx24-0vMgCFcHDcgod784Bgw
3
Anatomi
Vanliga indikationer för en colonundersökning
 Buksmärta
 Ändrade avföringsvanor
 Tarmblödning, blod i faeces
 Rikligt med slem i faeces
 Avmagring (oavsiktlig)
Colon










4
appendix vermiformis
caecum
colon ascendens
flexura hepatica
colon transversum
flexura lienalis
colon descendes
c. sigmoideum
rectum
anus

Andra viktiga begrepp;

Vilka kärl?
Haustrering, Intra- & retroperitonealt
5
Vanligaste frågeställningarna
 Malignitet?
Colorectal cancer 3:e vanligaste i Sverige!
Screening!?
 Inflammatoriska tillstånd?
(divertikulit, ulcerös colit, Mb Chron)
Obs: Ingen colonundersökn i aktivt skede!
6
1
2015-10-15
För- och nackdelar
1. Coloscopi
Val av undersökningsmetod
Fördelar: Säker diagnos pga biopsi.
Nackdelar: Kräver vanligen sedering för att inte upplevas
så påfrestande o smärtsam. Tar längre tid än CT-colonografi
1. Endoscopi
(Coloscopi, sigmoideoscopi, rectoscopi)
2. CT-colo(no)grafi
Fördelar:
Snabb undersökning. Omkringliggande vävnad ses.
Generellt mindre påfrestande o smärtsam än
coloscopi och konv. colonrtg.
Nackdelar: varierande diagnostisk säkerhet beroende av utrustning
och läkarvana!
2. CT-colon/CT-colo(no)grafi
(Virtuell colonografi/colonoscopi)
3. Colonröntgen enl dubbelkontrastmetoden
Fördelar: Relativt billig undersökning.
Nackdelar: Generellt låg diagnostisk säkerhet vid
(3. Colonröntgen enl dubbelkontrastmetoden)
(Eng. ”Barium enema”, ”large bowel serious”,”colonography”).
förändringar<1cm
Upplevs generellt som påfrestande och obehaglig.
7
8
Tarmrengöringsmedel - elimination!
Alla elektiva/tidsbeställda undersökningar kräver en ren tarm!
Kontaktlaxativ

Toilax (bisacodyl, tabl & tub) Effekt 6-10tim resp 5-15 min.
Egenskaper: Lokal verkan på tarmväggen. Mer tarmvätska hålls
kvar i tarmen och tarminnehållet blir lösare och passerar snabbare.
Biverkningar
- Generellt vid tarmsköljningsmedel.
Vanliga;
Diarré, Illamående, Kräkning, Abdominell fyllnadskänsla/smärta,
Sårighet och smärta runt ändtarmen,
Frossa, Trötthet, Sömnproblem, Huvudvärk, Yrsel.
Tarmsköljningsmedel

Laxabon (PEG, polyethylenglykol; 1-4 liter)
Egenskaper: Isotont.
Används i kombination med/eller utan Toilax (tub+ev tabl).

Phosphoral (NaP, sodium phosphate; 2x45ml)
Späds före intag (45ml+½ glas vatten)+riklig dryck efteråt (2,5dl).
Egenskaper: Saliniskt & hypertont.
Används i kombination med/eller utan Toilax.

CitraFleet (Na-pikosulfat, magnesiumoxid) 1påse+150 ml H2O (x2)

MovPrep (Askorbinsyra, Kaliumklorid; pulver+2liter under1-2 tim + 1l vätska)
+ca 2,5dl vatten/timme så länge tömningseffekten kvarstår.
Egenskaper: Tarmstimulerande, håller kvar & drar till sig vätska.
Skonsam kost/näringsdryck/austronatkost får intas dagen före usn!
Används i kombination med Toilax.
9
Försiktighet
–Generellt vid saliniska & hypertona tarmsköljningsmedel.
Bl a för patienter med;
Hjärtsjukdom, nedsatt njurfunktion, aktiv inflammatorisk
tarmsjukdom, vid illamående/kräkning & buksmärtor,
barn under 18 år, äldre, dehydrerade.
Direkt livshotande tillstånd kan uppstå om dessa restriktioner
inte efterlevs!
10
Coloscopi





https://www.google.se/search?q=akut+colonr%C3%B6ntgen+tum%C3%B6r&biw=1024&bih=496&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoA
WoVChMIwNnnlIq_yAIVRmQsCh0a3AB6&dpr=1.25#tbm=isch&q=koloskopiunders%C3%B6kning&imgrc=ugtRu5tANE1FvM%3A
11
Laxering krävs
Sedering krävs vanligtvis + spasmolytikum
(Buscopan) i.v.
Ett coloscope förs in i tarmen
Tarmen blåses upp med luft (ev CO2)
Biopsi och/eller polypectomi kan göras
Om ofullständig coloscopi, eller om patienten vägrar
coloscopi, görs CT-colografi!
12
2
2015-10-15
CT-colo(no)grafi
Komplikationsrisker


Perforation
och/eller
Mjältskada

Laxering + dricka kontrast (”tagging”)

Rektalpip, kopplad till insufflator, sätts

Pvk sätts, 20-40 mg Buscopan i.v. ges alt 1mg Glucagon

CO2 alt luft rektalt (3-6l, spänna ordentligt) (utvidga tarmen)

Bildtagning i bukläge (Scanogram + bildserie)

Pumpa in mer CO2 alt luft (kontrollera mängden+trycket)

70-90 ml Jodkontrast i.v. (uppladdning av tarmväggen
av andra bukorgan, t ex lever)

Bildtagning i ryggläge (Scanogram+bildserie)
http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.
aspx?articleId=17354
13
14
Varför oral kontrast)?


Vill ”märka” kvarvarande fekalier & residualvätska
(s.k. ”Fecal tagging”)
Utspädd Jodkontrast (t ex Gastrografin) och/eller
svag bariumkontrast (t ex E-Z-CAT)
En polyp i tjocktarmen, först utan och sedan med electronic cleansing.
KÄLLA: GOOGLE & ” FECAL TAGGING VID CT-KOLOGRAFIER”
15
16
Varför Buscopan alt Glucagon ?

Buscopan (20mg/ml) 20-40mg i.v. Ges långsamt!

Minskar tarmperistaltiken och spasmer
Minskar ev obehag/smärta under u.s

Egenskaper: Spasmolyticum, avslappnande på glatta

muskulaturen t ex tarmen, ögat, urinblåsan

Kontraindikationer: Svår hjärtsjukdom/takykardi,
prostatahypertrofi, obehandlad glaukom, myastenia gravis,
stenos i mag-tarmkanalen. Fråga pat., läs remissen!

Biverkningar: Yrsel, muntorrhet, dimsyn, ökad hjärtfrekvens, svårt att kasta vatten (ev ögonproblem).
http://www.calmed.se/produkter/
17
Informera patienten!
18
3
2015-10-15
Varför luft eller koldioxid?

Glucagon (1 mg/ml) 1mg i.v.
 Används i samma syfte som Buscopan men då
Buscopan är kontraindicerat (1:a-handsprep i USA)

Egenskaper: Ett antiglykemiskt hormon

Försiktighet: till patienter med diabetes och


Luft
Fördelar:
Lätt att administrera, lätt att få bra bilder
pga välutspänd tarm
Nackdelar: vanligen obehag och smärta under
undersökn. men framför allt efter undersökn.
äldre med fastställd hjärtsjukdom

Koldioxid
Fördelar:
Mindre smärta, framför allt efter usn.
pga av snabb resorption
Nackdelar: Kräver annan administreringsteknik
för att få en välutspänd tarm
Biverkningar: Sällsynta
(takykardi, illamående, buksmärtor)
19
20
Patologi
Scanogram

Divertiklar/Divertikulos

Polyper Växtsätt; stjälkade alt bredbasiga och flacka/sessile.

Cancer

Divertikulit*
< 1cm oftast godartad (t ex; hyperplastiska, adenom).


21
Växtsätt; polypösa/exofytiska, strikturerande, ulcererande.
(t ex; adenocarcinom).
Ulcerös kolit* (sårig slemhinna, ödematös tarmvägg pga infl.).
Distala colon vanligen involverad, ev hela colon.
Morbus Chron* (sårig slemhinna, ödematös tarmvägg)
Prox. colon vanligen involverad, vanl. sjukt-friskt.
* Görs ej i akut skede!
Efter läkning ses; Minskad haustrering skrumpning (jmf ”cykelslang”
efter ulcerös kolit), striktur/-er, Ev fistlar efter Mb Chron
22
Patologi ???
http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1267
23
24
4
2015-10-15
26
Colonröntgen enligt

dubbelkontrastmetoden (Welin, 50-talet)
- Laxering krävs!
- Kräver en rörlig patient!
- Två kontrastmedel rektalt (Barium ca 0,8g/ml+Luft alt CO2).
Bariumkontrasten ”tapetserar” tarmväggen
medan luften/CO2 spänner ut tarmen.

Tokai, J. (2015). A Case of Colon Cancer Associated with
Ulcerative Colitis: Evaluation Using CT Colonography.
Exp Clin Med. 40, 3, pp.104-109.
27
enkelkontrastmetoden
- Akut undersökning!
- Ingen laxering!
- Görs efter en ”akut buköversikt” (colonileus!).
- Ett kontrastmedel rektalt (Barium ca 0,4g/ml).
- Fyller ut hela colon med barium
28
forts. - dubbelkontrastmetoden

Ev Buscopan alt Glucagon i.v.

Bariumkontrast rektalt.
före barium- & luft/CO2-tillförseln.



Hög konc. (ca 0,7-0,9 mg/ml).
Mixobar Colon (1mg/ml) späds med vatten.
Liten mängd (ca 0,3-0,6 dl) ges, vanligen till flexura
lienalis. En del av ”överskotts-kontrasten” får därefter
rinna tillbaka i kontrastpåsen.
Luft alt Koldioxid (CO2) rektalt.


patienten får samtidigt snurra runt på undersökningsbordet
tills hela tarmen tapetserats med bariumkontrast.
tarmlumen ska vara väl luftfylld och spänna ut tarmvecken
29
http://www.calmed.se/produkter/
30
5
2015-10-15
Bildtagning:

Genomlysning och ”prickbilder”

Ev översiktsbilder, t ex:

Vertikal strålriktning



Frontalbilder (buk- resp ryggläge)
Sigmoideum-rectumfrontal (bukläge)
Horisontella bilder


Frontalbilder (höger resp vänster sidoläge)
Rectumsida (vä sida)
Kv: 100-140 kV med bildförstärkare, ev lägre (SSM FS 2008:20).
Översiktsbilder: ca 90-100 kV
31
32
forts. - enkelkontrastmetoden


Ingen Buscopan!
Bariumkontrast rektalt.



Låg konc. (ca 0,2-0,3 mg/ml).
Mixobar Colon (1mg/ml) späds med vatten.
Stor mängd (ca 1-2 liter)
fylls på tills stopp, eller hela tarmlumen är fylld och utspänd!
Bildtagning:


Genomlysning och ”prickbilder”
Ev Översiktsbilder
Vertikal strålriktning.
- Frontalbild (bukläge)
KV: ca 120 kV
33
34
Omvårdnad



Klädombyte! Bl a underbyxor!
Information; procedurmässig, sensorisk, tidsrelaterad
Rektalpipens införande:(Konv rtg. Kontrastfylld slang före!)
För att minska ev smärta;


Salva på pipen
Sim´s position


Vänster sidoläge, höger ben böjt och uppdraget
framför vänster ben. Minskar sphinktermotståndet!
Djupa andetag (gärna även under undersökn.)

Sätt in pipen under expiration.
Minst intraabdominellt tryck!

För in pipen snett framåt/ventralt och därefteruppåt. Forcera35ej!
36
6
2015-10-15



Hygien
 Handskar!
 Skyddsrock/-förkläde?
 Håll rent, sprittvätta!
(britsen, toaletten?, ”blyskägg”?, blyförkläde?)
 Dusch?
Specifik dokumentation
 Buscopan/Glugacon
(+ styrka, mängd, adm.sätt, kl, sign)



Etik!
 Stängd dörr, fönster?
37
Kontrastmedel
 Mixobar Colon (+ vad mer bör anges?)
 Luft/Koldioxid (+ vad mer bör anges?)
Genomlysningstid?
Eftervård
 Bjuda på dryck (kaffe, te, saft), något att äta (t ex
kex) och druvsocker (höjer blodsockret).

Ev Toilax om bariumkontrast getts.
38
Defekografi
En kontrastundersökning via rektum för att se hur
tarmen tömmer sig.
ENTEROGRAFI/ENTEROCLYSIS =
TUNNTARMSRÖNTGEN
Frågeställning: Rektocele ? (utbuktning av rektum)
39
-
40
Anatomi
Ligamentum Treiz
Tunntarm

fr o m Ligamentum Treitz,
 Jejunum,
 Ileum & terminala ileum,

t o m Valvula Bauhinii

Andra viktiga begrepp; Ileo-cecalpol.
Terminala ileum
41
Källa: Ostermans kompendium
42
7
2015-10-15
Val undersökningsmodalitet/-metod
Kapsel-endoscopi
Misstänkt inflammation/Mb Chron eller blödningskälla.
1.
Kapsel-endoscopi (kapselkameraundersökning)
2.
MR-enterografi/enteroclysis (utan sond/med sond)
3.
CT–enterografi/enteroclysis (utan sond/med sond)


Misstänkt tunntarmstumör
1.
MR-enterografi/enteroclysis (utan somd/med sond)
2.
CT –enterografi/enteroclysis (utan somd/med sond)



Patienten sväljer en ”kapsel-kamera”!
2 bilder/sekund från munhåla till ändtarm
Registrering sker i dosa på magen
Fördel:
Förenad med lite obehag.
Nackdelar: Kan fastna i trånga partier (stikturer),
Ingen biopsi
43
44
CT- Enterografi






Sondnedläggning förbi ligamentum Treitz
(Xylocaingel, ev spray)
Negativt kontrastmedel;
 70ml Sorbitol + 2 l vatten ges som dropp i sonden
alt
under 20-30 min
 1,6 l Laxabon
Scanogram
Då caecum ses fylld ges;
20-40 mg Buscopan alt 0,5-1mg Glucagon.
90-120 ml Jodkontrast i.v. (se tarmväggen, förtjockad?)
Bildserie i ryggläge
45
46
Konventionell enterografi
= Troligen historia idag!
Krävde laxering”


Dubbelkontrastmetoden (med sond)
 Sond läggs via näsan ned förbi lig. Treitz
 Barium + bulkmedel (ex metylcellulosa) alt luftCo2 eller vatten
sprutas ner via sonden
 Gnl med bildtagning + ev översiktsbilder (jmf enkelcolon)
Enkelkontrastmetoden (då patienten vägrade sond)
 Barium dricks
 Gnl.
 Ytterligare barium dricks
 Översiktsbild efter ca ½-timme intervaller tills kontrasten gått över i
colon
 Gnl och bilder speciell över terminala ileum
47
Patologi




Mb Chron (tecken: se Colonpatologin!)
CT- http://radiology.rsna.org/content/230/3/783.full.pdf ,
MR- http://radiographics.rsna.org/content/29/6/1811.full.pdf+htmlTumörer (carcinoiden ger flush-symptom)
Divertiklar (specifik Meckels – Scintigrafi!)
Polyper
48
8
2015-10-15
VENTRIKELRÖNTGEN/
Gastrografi
Ventrikel


Görs om patienten vägrar gastroskopi.



- Dubbelkontrast (barium + luft via sond
t ex malignitetsmisstanke
Anatomi

alt

barium + brustabletter)
cardia,
fundus,
corpus,
curvatura minor,
curvatura major,
canalis,
pylorus
Duodenum
- Enkelkontrast (dricka barium eller jodkontrast)


t ex vid ventrikelretention
bulbus duodeni,
papilla Vateri
50
49
Patologi?
Hypopharynx-/Esophagusröntgen
51
52
- Anatomi
Esophagus;
Pharynx (=svalget),
Normalt ett sammanfallet ”rör”.
Ligger bakom trakea och hjärtat!
Har 3 trängre ställen
Från skallbasen till esophagus.
Hypopharynx;
Nedre delen av svalget.
Ligger bakom struphuvudet,
dvs
från epiglottis (=struplocket)
till esophagus (=matstrupen)
Epiglottis/
struplocket
Källa: Ostermans kompendium
53
http://www.bing.com/images/search?q=esophagus&view=detail&id=431657B
63E06828FA2967966CD20AD9BCCD8CCAA&first=0&FORM=IDFRIR
54
9
2015-10-15
Hypopharynx och Esophagus
• Patienten dricker bariumkontrast på kommando
Bildtagning:
Genomlysning
+ ev. ”tombilder” (alltid vid corpus allienum!)
+ bilder med kontrast (Fr, Vridn, Sb)
55
56

Patologi: Felsväljningpga stroke, Divertiklar (ex Zenkers),
Hiatushernia, Achalasia cardia, Cancer.
57
58
II. Spottkörtlarna och dess gångar
Sialografi
Patologi:
- Vid inflammatorisk förändring eller
lokalisation av eventuell spottsten.
Anatomi
Körtlar: Parotis, Submandibularis, Sublingualis
(Undersökningen görs sällan för att
bedöma en spottkörteltumör).
Metodik:
- För att se mynningen kan citronsaft droppas på
tungan för att stimulera salivavsöndringen.
59
- Gångens mynning vidgas med ett trubbigt
instrument varefter en mycket tunn kateter
stoppas in en kort sträcka. När pat försiktigt
stängt munnen tas bilder i flera projektioner
efter kontrastinjektion av ett par ml jodkontrast
60
10
2015-10-15
III. Gallblåsan & bukspottkörteln
samt dess gångar
Röntgenundersökningar
Anatomi
 Vesica fellae
 Ductus cysticus
 Ductus hepaticus communis
 Ductus hepaticus dx sin
 Ductus choledocus



(Cholecystografi)

(Cholegrafi)

Cholangiografi (operativ, postoperativ)

Pancreas
Ductus pancreaticus
Kontrast direkt i gallvägarna via nål el i ett T-drän.
ERC(P) = Endoscopisk retrograd cholangio(pancreatico)grafi
Kontrast direkt i ductus choledocus via ett endoscop.

PTC = Percutan transluminal cholangiografi
Kontrast direkt i gallvägarna via kateter införd genom
levern.
61
62
III. Spottkörtlarna och dess gångar
ERCP
Sialografi
Metodik:
Ett endoscop förs ner i
duodenum.
Kateter förs in i Papilla Vateri
Röntgenkontrast och
genomlysning
Anatomi
Körtlar: Parotis, Submandibularis, Sublingualis
Terapi
Sfinkterotomi
Stenextration
Stentinläggning
63
64
IV. Rtg.usn. i anslutning till
magtarmkanalen
Patologi:
- Vid inflammatorisk förändring eller
lokalisation av eventuell spottsten.
• Herniografi (konv, MR)
= kontrastidersökning av bukväggen
Ljumskbråck? (femoral- & inguinalbråck)
(Undersökningen görs sällan för att
bedöma en spottkörteltumör).
• Fistulografi (konv)
= kontrastundersökning av gångsystem
då fistel mynnar på huden
Metodik:
- För att se mynningen kan citronsaft droppas på
tungan för att stimulera salivavsöndringen.
- Gångens mynning vidgas med ett trubbigt
instrument varefter en mycket tunn kateter
stoppas in en kort sträcka. När pat försiktigt
stängt munnen tas bilder i flera projektioner
efter kontrastinjektion av ett par ml jodkontrast
• Akut buköversikt -BÖS (konv, CT-)
- Ileus? Fri gas?
65
66
11
2015-10-15
V Turordning
1. Undersökningar utan kontrast
2. Undersökningar med jod- och
gadoliniumkontrast
3. Undersökningar med bariumkontrast
67
68
12