Rekommenderade läkemedel 2015
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL 2015 REKOMMENDATIONER OCH KOMMENTARER, FÖRORD, LEVNADSVANOR, MILJÖ, SAMVERKANSREGLER, CC LÄKEMEDEL, DOSREKOMMENDATIONER LÄKEMEDELSKOMMITTÉN REGION KRONOBERG Rekommenderade Läkemedel 2015 Rekommendationer och kommentarer, förordlevnadsvanor, miljö, samverkansregler, CC läkemedel, dosrekommendationer Läkemedelskommittén Region Kronoberg (LLK) 2015-01-01 Sammanställning och kommentarer till rekommenderade läkemedel 2015 samt dokument av allmän karaktär vad gäller läkemedel. Innehåller även länkar och hänvisningar till val av läkemedel. Riktlinjer finns på web under medicinska riktlinjer. Dokument om Läkemedel finns under rubriken Läkemedel www5.ltkronoberg.se/HoS/HoS-personal/Lakemedel/ Läkemedel 2015, Region Kronoberg Innehållsförteckning Förord Läkemedel 2015 .................................................................................................................... 7 Läkemedelskommittén, medicinska kommittén, läkemedelsenheten. ......................... 7 Målsättning ................................................................................................................................... 7 Förskrivaransvar......................................................................................................................... 7 Miljö och läkemedel ................................................................................................................... 7 Äldre och läkemedel .................................................................................................................. 8 Läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelse ............................................................. 8 Kostnadsansvar läkemedel...................................................................................................... 9 Tobaksbruk ................................................................................................................................ 11 Riskbruk av alkohol ................................................................................................................. 11 Otillräcklig fysisk aktivitet ...................................................................................................... 11 Ohälsosamma matvanor......................................................................................................... 12 Långvarig stress ....................................................................................................................... 12 Cambio Cosmic och Läkemedel 2015 ......................................................................................... 14 SIL ................................................................................................................................................. 14 Rekommenderade läkemedel i Cambio Cosmic............................................................... 14 Förmåns- och prisuppgift....................................................................................................... 14 Ordinationsmallar ..................................................................................................................... 14 Dosexpedierade läkemedel, riktlinjer LLK ................................................................................. 15 Överenskommelse om samverkansregler ................................................................................. 16 Kort sammanfattning av överenskommelsen och lokal anpassning i Landstinget Kronoberg................................................................................................................................... 16 Rekommenderade Läkemedel 2015............................................................................................. 19 Allergi .............................................................................................................................................. 19 Lokalbehandling ....................................................................................................................... 19 Systembehandling ................................................................................................................... 19 Diabetes .......................................................................................................................................... 20 Diabetes typ 2 ............................................................................................................................ 20 Diabetes typ 1 ............................................................................................................................ 21 Insuliner – preparat .................................................................................................................. 21 Blodsockerhöjande medel ..................................................................................................... 21 Frakturprevention - Osteoporos ............................................................................................... 22 Läkemedel 2015, Region Kronoberg Gynekologi ..................................................................................................................................... 24 Rikliga menstruationer ............................................................................................................ 24 Oregelbundna blödningar ...................................................................................................... 24 Mensförskjutning...................................................................................................................... 25 Dysmenorré ................................................................................................................................ 25 Atrofisk vaginit .......................................................................................................................... 25 Klimakteriebesvär..................................................................................................................... 25 Kolpit............................................................................................................................................ 25 Cervicit ........................................................................................................................................ 26 Premenstruellt syndrom (PMS)............................................................................................. 26 Graviditet ........................................................................................................................................ 27 Allergi........................................................................................................................................... 27 Astma ........................................................................................................................................... 27 Analgetika ................................................................................................................................... 27 Migrän .......................................................................................................................................... 27 Antiemetika ................................................................................................................................ 27 Depression ................................................................................................................................. 27 Hypertoni .................................................................................................................................... 28 Magsår och gastroesofageal refluxsjukdom ..................................................................... 28 Medel vid urinvägsinfektioner............................................................................................... 28 Reinfektionsprofylax UVI ........................................................................................................ 28 Övriga antibiotika ..................................................................................................................... 28 Hjärt- och kärlsjukdomar ............................................................................................................ 30 med Venös tromboembolism och Hemostatika ................................................................... 30 Hypertoni .................................................................................................................................... 30 Blodfettssänkande behandling ............................................................................................. 31 Förmaksflimmer/fladder ......................................................................................................... 31 Angina pectoris ......................................................................................................................... 31 Akuta koronara syndrom ........................................................................................................ 32 Hjärtinfarkt-sekundärprevention .......................................................................................... 32 Hjärtsvikt ..................................................................................................................................... 32 Symtomatisk ödembehandling vid hjärtsvikt ................................................................... 33 Ödembehandling vid venös insufficiens............................................................................ 33 TIA/Stroke-sekundärprevention............................................................................................ 33 Läkemedel 2015, Region Kronoberg Perifer kärlsjukdom .................................................................................................................. 33 Venös tromboembolism ......................................................................................................... 34 Hemostatika ............................................................................................................................... 34 Hormoner ........................................................................................................................................ 35 Kortikosteroider ........................................................................................................................ 35 Hypotyreos ................................................................................................................................. 35 Tyreotoxikos .............................................................................................................................. 35 Testosteronbrist hos män ...................................................................................................... 35 Hudsjukdomar ............................................................................................................................... 36 Eksem .......................................................................................................................................... 36 Psoriasis ..................................................................................................................................... 36 Mjälleksem.................................................................................................................................. 36 Rosacea....................................................................................................................................... 36 Mjukgörare ................................................................................................................................. 36 Svampinfektioner ..................................................................................................................... 37 Akne Behandlingsrekommendationer Läkemedelsverket 2014 .......................................................... 37 Impetigo ...................................................................................................................................... 37 Huvudlöss................................................................................................................................... 38 Skabb ........................................................................................................................................... 38 Infektionssjukdomar .................................................................................................................... 39 Influensa ..................................................................................................................................... 39 Akut mediaotit ........................................................................................................................... 39 Sinuit ............................................................................................................................................ 39 Faryngotonsillit orsakad av betahemolytiska streptokocker grupp A .............................. 39 Pneumoni Samhällsförvärvad ............................................................................................... 39 Exacerbation av kronisk bronkit och KOL......................................................................... 40 Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor ................................................................................. 40 Övre UVI hos kvinnor .............................................................................................................. 40 Afebril UVI hos män ................................................................................................................. 40 Febril UVI hos män ................................................................................................................... 40 Nedre UVI hos barn <12 år ..................................................................................................... 41 Övre UVI hos barn <12 år ....................................................................................................... 41 Erysipelas ................................................................................................................................... 41 Borreliainfektion ....................................................................................................................... 41 Läkemedel 2015, Region Kronoberg Mjukdelsinfektioner efter bett ............................................................................................... 41 Övriga hud- och mjukdelsinfektioner.................................................................................. 42 Clostridium difficile.................................................................................................................. 42 Candidainfektioner ................................................................................................................... 42 Genital klamydiainfektion....................................................................................................... 42 Herpesinfektioner ..................................................................................................................... 42 Springmask och spolmask .................................................................................................... 43 Impetigo ...................................................................................................................................... 43 Mag- och tarmsjukdomar ........................................................................................................... 44 Gastroesofageal reflux ............................................................................................................ 44 Dyspepsi ..................................................................................................................................... 44 Ulcus - Helicobacter pylori..................................................................................................... 44 Ulcus- NSAID-relaterat ............................................................................................................ 44 Antiemetika ................................................................................................................................ 44 Pankreasinsufficiens ............................................................................................................... 45 Laxantia ....................................................................................................................................... 45 Diarré ........................................................................................................................................... 45 Ulcerös kolit ............................................................................................................................... 46 Proktit .......................................................................................................................................... 46 Ändtarmsirritation (hemorrojder, fissurer, eksem) ......................................................... 46 Neurologi ........................................................................................................................................ 47 Migrän .......................................................................................................................................... 47 Epilepsi........................................................................................................................................ 47 Restless legs syndrom ........................................................................................................... 48 Parkinsons sjukdom ................................................................................................................ 48 Stroke, TIA .................................................................................................................................. 48 Obstruktiva lungsjukdomar ....................................................................................................... 49 Astma ........................................................................................................................................... 49 Pseudokrupp ............................................................................................................................. 49 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom – KOL............................................................................ 50 Palliativ vård .................................................................................................................................. 51 Smärta ......................................................................................................................................... 51 Illamående .................................................................................................................................. 51 Ångest ......................................................................................................................................... 51 Läkemedel 2015, Region Kronoberg Rosslighet................................................................................................................................... 51 Andnöd ........................................................................................................................................ 51 Psykiatri .......................................................................................................................................... 53 Psykiatri – allmänpsykiatri – (ej äldre) ................................................................................ 53 Sömnstörning ............................................................................................................................ 53 Tillfällig ångest .......................................................................................................................... 53 Ångestsyndrom......................................................................................................................... 53 Depression (unipolär) .............................................................................................................. 54 Alkoholberoende ...................................................................................................................... 54 Psykiatri – specialistpsykiatri ............................................................................................... 55 Psykos – schizofreni och liknande sjukdomar ................................................................. 55 ADHD hos vuxna....................................................................................................................... 55 Bipolär sjukdom ........................................................................................................................ 56 Barn och ungdomar, graviditet och amning ..................................................................... 56 Psykiatri – äldrepsykiatri ........................................................................................................ 56 Alzheimers sjukdom ................................................................................................................ 56 Depression - äldre .................................................................................................................... 57 Orostillstånd- äldre .................................................................................................................. 57 Sömnstörning- äldre ................................................................................................................ 57 Smärta ............................................................................................................................................. 59 Nociceptiv smärta..................................................................................................................... 59 Kortison för intra- och periartikulär injektion ................................................................... 61 Akut stensmärta ........................................................................................................................ 61 Neuropatisk smärta .................................................................................................................. 61 Gikt ............................................................................................................................................... 62 Fibromyalgi och annan långvarig smärta med inslag av central sensitisering ....... 62 Urologi och Inkontinens ............................................................................................................. 63 Benign prostatahyperplasi..................................................................................................... 63 Erektil dysfunktion ................................................................................................................... 63 Trängningsinkontinens/överaktiv blåsa ............................................................................. 63 Nocturn polyuri/nattlig enures .............................................................................................. 63 Ögonsjukdomar ............................................................................................................................ 64 Konjunktivit ................................................................................................................................ 64 Torra ögon .................................................................................................................................. 64 Läkemedel 2015, Region Kronoberg Svetsblänk .................................................................................................................................. 64 Främmande kropp (slipgrad) ................................................................................................. 64 ÖNH-sjukdomar med Munhålans sjukdomar ........................................................................ 65 Extern otit ................................................................................................................................... 65 Nässjukdomar ........................................................................................................................... 65 Munhålans sjukdomar ................................................................................................................. 65 Antibakteriella medel ............................................................................................................... 65 Antibiotikaprofylax ................................................................................................................... 65 Hematologi och koagulation.................................................................................................. 65 Karies ........................................................................................................................................... 65 Orala bakteriella infektioner .................................................................................................. 65 Orala candidainfektioner ........................................................................................................ 66 Medicinsk riktlinje Orala candidainfektioner Tandvårdens läkemedel ..................................................... 66 Orala virusinfektioner .............................................................................................................. 66 Medicinsk riktlinje Virushämmande läkemedel i munhålan .................................................................... 66 Övrigt ............................................................................................................................................... 67 Anemier ........................................................................................................................................... 67 Obesitas .......................................................................................................................................... 67 Tobaksavvänjning ........................................................................................................................ 68 Vitaminer ......................................................................................................................................... 68 D-vitamin ..................................................................................................................................... 68 B-vitamin ..................................................................................................................................... 69 Läkemedel 2015, Region Kronoberg Förord Läkemedel 2015 Läkemedel 2015 är en sammanställning över LRK:s rekommendationer för läkemedel och hjälpmedel, jourläkemedel och läkemedelsanvändning i kommunal hälso- och sjukvård mm. Underlaget har utarbetats av medicinska grupper och arbetsgrupper. Vid gruppernas arbete har hänsyn tagits till ett flertal variabler såsom medicinsk ändamålsenlighet, levnadsvanor och andra icke-farmakologiska åtgärder, terapitradition, ekonomiska konsekvenser av lagda förslag, hälsoekonomi, miljöaspekter, äldre och jämlik vård. Medicinska riktlinjer för behandling finns på Regionens hemsida. Målgrupp för rekommendationerna är förskrivare av läkemedel samt övriga som arbetar med läkemedel. Läkemedel 2015 finns som helhet på webben. Förkortade versioner med rekommendationerna trycks i fickversion och skrivbordsunderlägg. Uppdaterade listor med utbytbara läkemedel trycks även. Läkemedelskommitténs rekommendationer skall ses som rådgivande och bör i normalfallet följas om inte skäl för undantag finns. Rekommendationerna rör framförallt basläkemedel och är grupperade efter terapiområde. Rekommendationerna tar för varje indikation ofta med endast ett preparat av flera likvärdiga alternativ. Vi har valt att göra en kortfattad rekommendation och hänvisar för översiktliga sammanställningar till Läkemedelsboken och FASUT 3 samt inlagda länkar till externa och i vissa fall endast interna sidor. Läkemedel 2015 har fastställts av medicinska kommittén/läkemedelskommittén 2 december 2014. Läkemedelskommittén, medicinska kommittén, läkemedelsenheten. Medicinska kommittén/läkemedelskommittén är landstingets expertorgan för medicinska frågor inklusive läkemedelsfrågor. Läkemedelsfrågor hanteras fortlöpande av LRKs arbetsutskott, LRKau och av beredningsgrupp läkemedel motsvarande medicinsk grupp till medicinska/läkemedelskommittén. Frågor av linjeorganisationskaraktär handläggs huvudsakligen av Läkemedelsenheten. Läkemedelsenhetens uppgift är att övergripande ansvara för landstingets läkemedelsförsörjning samt att vara en resurs för landstingsledningen, läkemedelskommittén och den medicinska kommittén i läkemedelsfrågor. Medlemmar i Kommittén framgår av hemsidan länk Läkemedelskommittén. Målsättning Målsättningen för läkemedelsrekommendationerna är att ge stöd till bästa möjliga läkemedelsbehandling med rätt indikation med så få biverkningar som möjligt till rätt patienter och med mest kostnadseffektiva läkemedel. Förskrivaransvar Den gemensamma läkemedelslistan i Cambio Cosmic ger stora möjligheter till helhetsbedömning av patientens samlade läkemedelsordination. För att detta ska fungera krävs att den enskilde förskrivaren tar ansvar, stämmer av ordinationer och uppdaterar. Inaktuella ordinationer tas bort. LOK-Nätverk för Sveriges Läkemedelskommittéers och Läkarförbundets dokument om ansvar för den samlade läkemedelslistan 2014 har antagits av MK/LLK. Se Läkemedelskommittéens hemsida. Miljö och läkemedel LRK:s målsättning är att i ökande grad ta hänsyn även till läkemedlens miljöaspekter. I några fall finns skrivna kommentarer om miljöaspekter i årets rekommendation. Avgörande är att det tas fram nationella kunskapskällor och transparanta miljöbedömningar för olika läkemedel. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Äldre och läkemedel Allt större möjligheter till behandling och fler läkemedel som används för att minska risk för sjukdom har gjort att det totala antalet läkemedel som en sjuk äldre människa ordineras uppgår till allt fler och det finns uppgifter att antalet har fördubblats de senaste 20 åren. Olika specialiteters ambitioner om bästa möjliga vård av sjukdom och systematisk uppföljning med kvalitetsregister som följer upp hur många som får behandling bidrar till detta. Det är vårdgivarens ansvar att personella resurser avsätts för att göra en sammanvägd bedömning av patientens medicinering och att det fortlöpande görs bedömningar för att ge rätt läkemedel. Ett verktyg som används är systematiska läkemedelsgenomgångar med samtidig utbildning även till personal. Helhetsbedömning måste dock även göras fortlöpande när patienten träffar sin ordinarie läkare eller läggs in på sjukhus. Uppföljning i öppna jämförelser visar att Kronoberg ligger jämförelsevis högt i andelen med fler än 10 läkemedel och att variationen är påtagligt stor mellan vårdvalsenheterna. Dock ligger vi vad gäller jämförelsen om totalmängd läkemedel mätt som DDD (daglig definierad dygnsdos) till dem över 80 år lägre än riket talande för att doserna anpassats till den äldres förmåga till läkemedelsomsättning. Vi uppnår även goda resultat vad gäller undvikande av allvarliga interaktioner och användning av olämpliga läkemedel. Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre är grannlaga och kräver individuella överväganden. Stöd finns att hämta i skrift framtagen av det regionala läkemedelsrådet Uppsala-Örebro, Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre 2014 Läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelse LRK hemsida Under 2012 har Socialstyrelsen (SOSFS 2012:9) kompletterat föreskrift om läkemedelshantering gällande enkel läkemedelsgenomgång, fördjupad läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse. Införande har skett under 2013 i Kronoberg. Riktlinjer härför är antagna i medicinska kommittén/läkemedelskommittén 130108 samt i landstingets ledningsgrupp 130109. I korthet sammanfattas de enligt följande. Ansvarsfördelning: • Verksamhetschefen är ansvarig för att denna riktlinje följs på vårdenheten. • Läkaren ansvarar för genomförandet. Enkel läkemedelsgenomgång är en kartläggning av patientens ordinerade och använda läkemedel och är grunden för en korrekt och uppdaterad läkemedelslista. Denna skall erbjudas till patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel vid • besök hos läkare i öppenvård • inskrivning i slutenvård • påbörjad hemsjukvård • inflyttning i annan boendeform, ex särskilt boende Behandlingsansvarig läkare är ansvarig för att en enkel läkemedelsgenomgång genomförs och dokumenteras. Patienter med pågående hemsjukvård eller särskilt boende ska erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång årligen. Enkel läkemedelsgenomgång skall kunna göras på alla enheter. Fördjupad läkemedelsgenomgång är ett arbetssätt för att systematiskt analysera, ompröva och följa upp en patients läkemedelsanvändning utifrån hans/hennes hälsotillstånd En fördjupad läkemedelsgenomgång ska göras när en patient som efter en förenklad läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller då det finns misstanke om sådana problem. Behandlingsansvarig läkare är ansvarig för att en fördjupad läkemedelsgenomgång genomförs och dokumenteras. Behandlingsansvarig läkare ska vid behov samarbeta med andra läkare, apotekare, sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Läkemedelsberättelse är en beskrivning av vilka förändringar som gjorts och varför i patientens läkemedelsbehandling i samband med ett slutenvårdstillfälle. Läkaren ska alltid skriva en läkemedelsberättelse när patienten skrivs ut från sluten vård. Utskriven läkemedelslista. Patienten ska alltid erhålla en uppdaterad utskriven aktuell läkemedelslista från Cambio Cosmic respektive Pascal när patienten skrivs ut från vårdavdelning, och i öppenvård vid nyförskrivning av läkemedel och vid läkemedelsförändringar samt om patienten har ≥5 läkemedel. Kostnadsansvar läkemedel Primärvården har ett ekonomiskt ansvar för allmänläkemedel för patienter listade på sin vårdcentral oavsett förskrivare. Klinikläkemedlens kostnad belastar den klinik där dessa har förskrivits. Ansvar för kostnaden för klinikläkemedel förskrivna utanför klinikerna fördelas enligt lista till de olika centrumen. LRKau har som uppdrag att fortlöpande definiera en lista på allmän- och klinikläkemedel. länk sammanställningen Läkemedel 2015, Region Kronoberg Levnadsvanor – rekommendationer Uppdaterad information och aktuella länkar hittar du i nedan länk. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor Våra levnadsvanor har betydelse för hälsan. Hur stor betydelse levnadsvanor har i relation till andra faktorer varierar. Levnadsvanorna är dock möjliga att påverka och förändra i motsats till faktorer som kön, ålder och arvsanlag. Ohälsosamma levnadsvanor samvarierar med varandra och har också ett starkt samband med socioekonomiska faktorer. Landstingets folkhälsorapport ’Hälsa på lika villkor från 2009’ visar att hälsan i Kronobergs län i stort är mycket bra liksom i Sverige totalt. Under 2014 kommer en ny länsrapport att presenteras. Rapport Kronoberg 2009 Nationella rapporter visar att folkhälsan i Sverige utvecklas positivt för befolkningen som helhet, men att skillnader mellan grupper ökar. Folkhälsan i Sverige 2014 Att motivera och hjälpa människor erbjuda stöd till människor till en hållbar förändring av levnadsvanor är en angelägen uppgift för hälso- och sjukvården. Det kan vara i främjande och förebyggande syfte eller som behandling. Icke-farmakologisk behandling i form av förändring av levnadsvanor är förstahandsbehandling vid många sjukdomstillstånd. Ofta behövs även verktyg som stärker den enskildes motivation, empowerment och tillit till egen förmåga. Ett verktyg är metoden ’Motiverande Samtal (MI)’ som Landstinget Kronoberg kontinuerligt erbjuder utbildningar i. Genom folkhälsoenheten erbjuds också andra utbildningar inom området, liksom verktyg för kartläggning och material till patienter. Fortbildning hälsa och levnadsvanor Verktyg och material Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder gällande tobak, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor finns sedan november 2011. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Målgrupp för riktlinjerna är vuxna, samt ungdomar under 18 år som röker. Riktlinjerna behandlar också ett antal tillstånd eller situationer där den ohälsosamma levnadsvanan är förknippad med särskild risk: inför operation, vid graviditet, vid amning och när man är förälder; vid biomedicinska förändringar eller sjukdomar (t.ex. högt blodtryck, fetma och diabetes). Landstinget har utifrån detta tagit fram lokala medicinska riktlinjer. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor De rekommenderade åtgärderna är uppdelade i tre nivåer av rådgivning, med syfte att stödja en beteendeförändring: Enkla råd Information och korta, standardiserade råd eller rekommendationer (inte likställt med att ställa frågor om levnadsvanor). Eventuell komplettering med skriftlig information. Rådgivande samtal Dialog mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patient. Anpassning till den specifika personens ålder, hälsa, risknivåer med mera. Eventuell komplettering med olika verktyg och hjälpmedel samt med särskild uppföljning. Kan inkludera motiverande strategier. Kvalificerat rådgivande samtal Dialog mellan hälso- och sjukvårdpersonal och patient. Anpassning till den specifika personens ålder, hälsa, risknivåer med mera. Eventuell komplettering med olika verktyg och hjälpmedel samt med särskild uppföljning. Kan inkludera motiverande strategier. Vanligen teoribaserat eller strukturerat. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Personal med utbildning i den metod som används. Tobaksbruk Tobak är den största enskilda riskfaktorn för sjukdom och för tidig död. Det är aldrig för sent att sluta röka! För patienter med tobaksbruk rekommenderar Socialstyrelsen ’Kvalificerat rådgivande samtal’, vilket i Landstinget Kronoberg innebär att patienten ska erbjudas kontakt med tobaksavvänjare. Medicinsk riktlinje Tobak Även ett kort samtal om tobaksbruk kan dock vara mycket kostnadseffektivt. Fråga om patienten någon gång använt tobak och journalför tobaksvanor. Fråga vid tobaksbruk om patienten vill sluta. Erbjud stöd för tobaksavvänjning. Möjlighet att hänvisa till tobaksavvänjare som finns på samtliga vårdcentraler och sjukhusen i Växjö och i Ljungby. Tobaksavvänjare i Landstinget Kronoberg Ett alternativ är att hänvisa till ett nationellt telefonstöd, där hjälp erbjuds via telefon 020-84 00 00. Sluta-röka-linjen Inom ramen för cancerstrategi-arbetet har en medicinsk riktlinje utarbetats för tobaksfrihet i samband med operation. I riktlinjerna rekommenderas tobaksuppehåll i samband med alla operativa ingrepp. Vid vissa typer av operationer såsom höft- och knäproteser, ryggoperationer, fetmaoperationer, kärloperationer samt viss plastikkirurgi krävs att patienten ska göra ett rökuppehåll två månader före och två månader efter operation. Alla patienter ska erbjudas remiss till tobaksavvänjare på sjukhusen eller till vårdcentralen för hjälp och stöd att bli tobaksfri. Tobaksavvänjarna kan även erbjuda gratis nikotinläkemedel i kombination med samtalsstöd under en månad, detta bekostas av kirurgcentrum. Sjukhusens mottagningar och avdelningar har möjlighet att erbjuda ett nikotinläkemedelskit till berörda patienter. Medicinsk riktlinje Tobaksfri i samband med operation Riskbruk av alkohol Dryckesmönster, kön, ålder och individuell känslighet har stor betydelse för risken att utveckla ett riskbruk. Vuxna med riskbruk av alkohol har kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. För patienter med riskbruk rekommenderar Socialstyrelsen ’Rådgivande samtal’ utom vid tillstånd med högt blodtryck då ’Kvalificerat rådgivande samtal’ krävs. (Medicinsk riktlinje Alkohol färdigställs under december 2014) För att beräkna alkoholkonsumtion används begreppet standardglas. Ett standardglas motsvarar 4 cl sprit, 50 cl folköl, 33 cl starköl/cider/alkoläsk, 12-15 cl vin eller 8 cl starkvin. Definitionen av riskbruk är: Fler än 14 standardglas/vecka för män och fler än 9 standardglas/vecka för kvinnor eller intensivkonsumtion fler än 4 standardglas för män och fler än 3 standardglas för kvinnor vid ett och samma tillfälle. AUDIT-formulär för kartläggning av alkoholbruk, med en instruktion gällande tolkning, finns i blankettarkivet i Cambio Cosmic. Under sökordet ’Alkohol- Audit’ kan poängen dokumenteras. Rådgivande samtal om alkohol bör i första hand ske i det ordinarie patientmötet, men Navet finns som en resursenhet för fortsatt hjälp och stöd. Navet Det finns även möjlighet för patienter att få information och råd via nationella stödfunktioner. Alkohollinjen Alkoholhjälpen Alkoholprofilen Otillräcklig fysisk aktivitet Det är väl belagt att fysisk aktivitet kan och bör användas i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. För patienter med otillräcklig fysisk aktivitet rekommenderar Socialstyrelsen ’Rådgivande samtal med tillägg av antingen skriftlig ordination av fysisk aktivitet (FaR) eller stegräknare eller särskild Läkemedel 2015, Region Kronoberg uppföljning.’ För vuxna med diabetes och otillräcklig fysisk aktivitet är rekommendationen ’Kvalificerat rådgivande samtal’. Medicinsk riktlinje Fysisk aktivitet 2014 Den allmänna rekommendationen är att alla individer bör vara fysiskt aktiva motsvarande minst 150 minuter per vecka. Intensiteten bör vara måttlig, motsvarande rask promenad. Alternativt 75 minuter per vecka med hög intensitet. Specifika rekommendationer om dosering finns i FYSS 2008. FYSS Rådgivande samtal om alkohol bör i första hand ske i det ordinarie patientmötet. All legitimerad personal kan förskriva fysisk aktivitet på recept, FaR. Receptet och det medföljande brevet med kontaktuppgifter till receptmottagare ligger i Cosmic under blanketter. Landstinget har länsövergripande receptmottagare som patienter kan vända sig till med sitt recept. Receptmottagarna lotsar till adekvat fysisk aktivitet och erbjuder uppföljning upp till ett år. FaR Ohälsosamma matvanor De Nordiska näringsrekommendationerna (NNR) handlar om hur barn, vuxna och gamla ska äta för att må bra på både kort och lång sikt. NNR fokuserar på helheten i kosten, det vill säga vilka kostmönster, som är hälsosamma. Det är också mer fokus på kvalitet än kvantitet när det gäller kolhydrat och fett. Det finns angivelser om vilken mängd av olika näringsämnen, exempelvis vitaminer, mineraler och protein, som främjar hälsan på både kort och lång sikt. Ohälsosamma matvanor korrelerar med flera olika sjukdomstillstånd. Mat och näring - stöd till vården För patienter med ohälsosamma matvanor rekommenderar Socialstyrelsen ’Kvalificerat rådgivande samtal’. (Medicinsk riktlinje Mat är under uppbyggnad) Landstingets stöd till personer med ohälsosamma matvanor är under utveckling. Vid sjukdom kan remiss skickas till dietist. Den nationella vägledningen ’Kost vid diabetes’ presenterar fyra alternativa kosttyper. Kost vid diabetes Riskbedömning av malnutrition finns beskrivet i Cambio Cosmic, under ’Anamnes – Levnadsvanor’. I Cambio Cosmic finns också mallar för nutritionsbedömning i linje med Senior alert. Socialstyrelsens föreskrifter för att förebygga och behandla undernäring 2014 Senior alert Långvarig stress Långvarig stress är enligt WHO en av 2000-talets största utmaningar. Psykosocialt framkallade stressreaktioner kan leda till kroppsliga funktionsrubbningar och även skador i organstrukturen. Detta gäller inte minst barn som befinner sig i belastande livssituationer. Långvarig stress korrelerar starkt med flera av de stora folksjukdomarna, t.ex. utveckling av ischemisk hjärtsjukdom. Stressrelaterade beteenden hänger också ofta samman med ohälsosamma levnadsvanor. Sömnproblem utgör sannolikt en viktig del i stressens långsiktiga konsekvenser. Det pågår mycket forskning om stressens betydelse för hälso- och sjukdomsutveckling. Aktuell forskning belyser även frågor om hur vården kan arrangeras så att patienters stressnivåer sänks för bättre effekt av åtgärder. Centrum för personcentrerad vård/forskning (Göteborgs universitet) Stressforskningsinstitutet/forskning (Stockholms universitet) Inom primärvårdsrehab/psykosocial resurs erbjuds stöd för bl.a. stresshantering och sömnsvårigheter. Stöd inom primärvårdsrehab Pedagogiskt material som kan användas vid sömnproblem och annan stressrelaterad problematik finns att beställas. Det goda livet - foldrar Ytterligare information och referenslista finns på 1177. 1177 - Stress Läkemedel 2015, Region Kronoberg Miljö och läkemedel Läkemedel är avsedda för att diagnostisera, förebygga, lindra eller bota sjukdomar hos människan. Vid val av läkemedelsbehandling ska de gynnsamma hälsoeffekterna överskrida risken för biverkan, för individen men även långsiktigt för samhället och miljön. Många läkemedel utsöndras via urinen i oförändrat skick eller som metaboliter. Avloppsreningsverken är inte anpassade för att bryta ned läkemedelsrester. Läkemedelsrester påträffas idag i dricksvatten och avloppsvatten. Läkemedel är ofta anpassade för att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid. Kinoloner och östrogener är exempel på läkemedel med miljöpåverkan. Spridning av antibiotika kan orsaka resistensutveckling hos bakterier. Vid vissa produktionsanläggningar för läkemedel i andra länder har höga halter av läkemedelssubstanser hittats i närmiljön. Kunskapen om hur ekosystem och människors hälsa långsiktigt påverkas av läkemedelsrester i miljön är idag begränsad och mängden läkemedel som når miljön behöver minskas. Läkemedelsanvändningen styrs av många faktorer. Läkemedelskommittén har som mål att verka för en rationell läkemedelsanvändning med vilket vi bl.a. menar att läkemedlen skall ge största möjliga nytta med så få biverkningar som möjligt och till lägsta möjliga kostnad. Vi tar i våra rekommendationer av läkemedel och terapier även miljöhänsyn vid läkemedelsval. Detta innebär att vid en i övrigt likvärdig behandling, skall det miljövänligare alternativet väljas. Vid skillnad i kostnader måste en bedömning göras av läkemedlets risk för miljön och vinsten av att välja det mer miljövänliga alternativet. Vad kan du som förskrivare göra för att minska läkemedels miljöpåverkan? • • • • • • • Följ läkemedelskommitténs rekommendationer om egenbehandling och läkemedelsval. Vid flera vanliga diagnoser kan icke-farmakologiska metoder både förebygga och utgöra effektiva alternativ eller komplement till läkemedelsbehandling, t.ex. rökstopp och fysisk aktivitet, se Levnadsvanor. Gå igenom och omvärdera patientens totala läkemedelsanvändning. Uppdatera och skriv ut läkemedelslista regelbundet. Du kan kontrollera om något av just de läkemedel du förskriver har särskilt stor miljöpåverkan i janusinfo eller FASS. Antibiotika och könshormoner har stor miljöbelastning. Skriv ut startförpackning vid början av långtidsbehandling. Undvik stor förpackning av smärtlindrande läkemedel om de förskrivs för tillfällig smärta. Informera patienter om att överblivna läkemedel lämnas in till apotek. Detta gäller även förbrukade östrogenplåster och östrogenringar. Överblivna läkemedel ska absolut inte kastas i toalett eller i avloppssystem. Mer information om läkemedels miljöpåverkan: www.janusinfo.se/miljo www.fass.se www.sll.se/miljo www.lakemedelsverket.se Läkemedel 2015, Region Kronoberg Cambio Cosmic och Läkemedel 2015 SIL SIL (Svensk informationsdatabas för läkemedel) är en nationell databas som tillhandahåller kvalitetssäkrad läkemedelsinformation. Från SIL hämtar Cambio Cosmic bland annat varuregister för läkemedel och uppgifter om rekommenderade läkemedel (SIL-Rekord). Uppdatering av informationen sker en gång i veckan. En stor del av informationen i SIL finns tillgängligt via SIL Online - en webbbaserad tjänst som möjliggör tillgång till uppdaterad läkemedelsinformation för såväl sjukvården som läkemedelsindustrin och allmänheten. Interaktionskällan som Cambio Cosmic hämtar från SIL bygger på SFINX (Swedish Finnish Interaction X-referencing). Sfinx omfattar alla substanser som är godkända i Sverige och/eller Finland. Syftet är att inkludera alla kliniskt relevanta farmakokinetiska interaktioner som är dokumenterade i vetenskaplig litteratur, omnämnda i produktresuméerna eller som kan förutses utifrån läkemedlens omsättning och utsöndring Pascals ordinationsverktyg Pascal ordinationsverktyg används för förskrivning till patienter med dosexpedierade läkemedel. Information om Pascal hittar du på hemsidan. Rekommenderade läkemedel i Cambio Cosmic Rekommenderade läkemedel visas i Cambio Cosmic. Rekommendationsnivån (1: a hand etc.) visas tillsammans med indikation och/eller terapigrupp samt eventuella kommentarer. Rekommenderade/upphandlade läkemedel markeras med fyllda gröna ringar. Läkemedel som inte rekommenderas att användas markeras med röda kryss, se förteckning på LRK:s hemsida. Förmåns- och prisuppgift Information från SIL visar TLV:s förmånsbegränsningar och prisuppgifter. I de fall priset i Cosmics receptmodul visar 00.00 kr innebär detta att läkemedlet/förpackningen inte omfattas av läkemedelsförmånen och fri prissättning gäller. Undantag från detta kan gälla för vissa extemporeläkemedel. Ordinationsmallar Ordinationsmallar förenklar ny ordination av läkemedel i Cambio Cosmic. De flesta rekommenderade/upphandlade läkemedel som används i öppen och sluten vård kan förskrivas/ordineras med hjälp av mall. De regiongemensamma ordinationsmallarna finns under rubriken Region Kronoberg. Ordinationsmallarna fastställs och underhålls av en mallgrupp i Regionen i samråd med de medicinska grupperna inom respektive område. Mallgruppen består av representanter från LLK och Förvaltningsgrupp Läkemedel i Cambio Cosmic. Klinikmallar används för läkemedel som inte har allmänt intresse men som frekvent ordineras på klinik eller motsvarande. Mallarna tas fram av kliniken i samråd med Regionens mallgrupp. Regelbunden uppdatering krävs. Klinikmallar kan i vissa fall anpassas för speciella vårdprocesser. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Nedanstående riktlinjer är under omarbetning och komplettering väntas fastställas 2015. Dosexpedierade läkemedel, riktlinjer LLK Dosexpedition av läkemedel innebär en möjlighet för vissa patienter samt för kommunal sjukvård att förenkla läkemedelshanteringen. Dosexpediering innebär dock även risksituationer. Vid vårdens gränsövergångar föreligger en särskild risk för att olikheter i Cambio Cosmics läkemedelsmodul och dosreceptet medför en patientsäkerhetsrisk varför extra noga kontroll måste ske i dessa situationer. Detta innebär initialt ett merarbete som alla läkare måste hjälpas åt att dela på. I gengäld får vi en mer patientsäker läkemedelshantering. Ett grundläggande problem är att det för närvarande inte finns någon kommunikation mellan Cambio Cosmic och dosexpedierade läkemedel. Pascal kan nås direkt via Cambio Cosmics läkemedelsmodul. Rutiner vid utskrivning av patient med Dosdispensering från slutenvård finns på Läkemedelskommitténs hemsida Följande gäller: • • • • • • Efter samråd är det läkaren som beslutar om patienten ska ha dosexpedierade läkemedel. När en patient har Dosdispensering ska detta markeras i kryssrutan i Cambio Cosmics läkemedelsmodul samt ”ApoDos” skrivas in som egendefinierat läkemedel. När patienten vårdas i slutenvård är läkemedelslistan i Cambio Cosmic giltig ordinationshandling och när patienten vårdas utanför sjukhus är dosreceptlistan giltig ordinationshandling. Dosreceptlistan är giltig när dosapoteket godkänt ordinationen. Vid inläggning till och utskrivning från slutenvård ska listorna göras lika av inläggande respektive utskrivande läkare. Alla läkemedelsförändringar ska journalföras. Detta görs enklast i läkemedelsmodulen i Cambio Cosmic. Förändringar i dosreceptet är inte spårbara och utgör ej journaldokumentation. Vid årsförnyelse av dosrecept ska innehållet dokumenteras, enklast görs detta i Cambio Cosmics läkemedelsmodul. Beslut i Läkemedelskommittén 111206. Utarbetat av: Arbetsgrupp Dosreceptsriktlinjer Styrbjörn Östberg, chefsläkare, medicinsk rådgivare Pär Lindgren, bitr chefsläkare, patientsäkerhetsansvarig Olof Cronberg, chefläkare primärvården Per-Henrik Nilsson, chef medicincentrum Katarina Hedin, ordf medicinska kommittén Pia Törndahl, apotekare läkemedelskommittén Stephan Quittenbaum, ordf läkemedelskommittén Förkortat och uppdaterat med anledning av Pascals införande under 2012, 130107 Stephan Quittenbaum Läkemedel 2015, Region Kronoberg Överenskommelse om samverkansregler för den offentligt finansierade sjukvården, läkemedelsindustrin, medicintekniska industrin och laboratorietekniska industrin. Länk SKL samverkansreglerna Överenskommelsen gäller i Landstinget Kronoberg enligt beslut landstingsstyrelsen140128 Kort sammanfattning av överenskommelsen och lokal anpassning i Landstinget Kronoberg Gäller alla medarbetare Skall från sjukvården tillämpas mot alla företag Grundläggande principer sammanfattas under rubrikerna Nyttoprincipen Transparensprincipen Proportionalitetsprincipen Måttfullhetsprincipen Dokumentationsprincipen Produktinformation Inbjudan skickas till verksamhetschef och kopia kan skickas till relevanta medarbetare. Verksamhetschefen ska godkänna deltagande. Produktinformationen ska företrädesvis ske på arbetsplats och arbetstid. Sammankomster arrangerade av eller i samarbete med industrin Industrin kan själva, eller i samarbete med vården eller tredje part, arrangera, bekosta och stå som avsändare för sammankomster riktade till medarbetare i hälso- och sjukvården. Det vetenskapliga och yrkesinriktade programmet ska utgöra den dominerande delen av och vara syftet med sammankomsten. Inbjudan skall alltid skickas till berörd verksamhetschef och läkemedelskommittén. Den medarbetare som deltar i sammankomst ansvarar för att arbetsgivarens godkännande är inhämtat. Godkännande av verksamhetschefen krävs. För verksamhetschef beslutar centrumchef. Resor och logi får inte bekostas av industrin, eller begäras av enskilda deltagare. Sammankomster arrangerade av hälso- och sjukvården eller av tredje part Det vetenskapliga och yrkesinriktade programmet ska utgöra den dominerande delen och vara syfte med sammankomsten för att industrin ska ha möjlighet att delta som sponsor. Med sponsring menas ekonomiskt stöd och innefattar en marknadsmässig motprestation såsom tex utställningsplats eller annan exponering. Sponsring ska enbart täcka skäliga faktiska kostnader för den yrkesmässiga delen av sammankomsten. Sponsring av ordinarie verksamhet och interna aktiviteter får inte förekomma. Resor och logi får inte bekostas av industrin, eller begäras av enskilda deltagare. Advisory boards Medverkan i Advisory board är ett uppdrag där industrin engagerar och arvoderar medarbetare i hälsooch sjukvården för att ge oberoende råd och bidra med kunskap inom ett särskilt område där kunskapen inte kan erhållas inom företaget och företaget avser att vidta åtgärder utifrån den information som inhämtas. Medverkan bör normalt vara uppdrag i tjänsten. Medverkan kan innebära bisyssla samt en jävsproblematik som måste hanteras inom verksamheten. Samarbetsprojekt mellan industri och sjukvård Här avses samverkan i projektform i syfte att förbättra patientstöd, höja vårdkvalitet eller på annat sätt öka patientnytta. Verksamhetschef ansvarar. Avtalet får inte innebära exklusivitet för enskilt företag Det krävs transparens och tydliga avtal mellan företag och verksamhetschef. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Marknadsundersökningar Syftet får inte vara att påverka respondent eller vara säljbefrämjande. Ersättningen begränsas till det som är rimligt i förhållande till tidsinsatsen. Upphandling Ett oberoende förhållningssätt mellan parterna lyfts fram. När ett produktområde står under upphandling ska kommunikation ske på sätt som överensstämmer med gällande upphandlingsförfarande. Stipendier kopplat till utbildning och forskning Industrin kan finansiera här men det får inte användas för att ”kringgå intentionerna” med överenskommelsen. Landstinget Kronobergs regler grundar sig på det centrala avtalet med viss lokal anpassning förtydligade nedan: Regler för produktinformation och sammankomster. Verksamhetschefen godkänner medarbetares deltagande. Läkemedelsföretaget skall i god tid komma överens med verksamhetschef eller av denne utsedd person om tid, plats och innehåll. Normalt skall produktinformation ske i grupp på personalens arbetsplats under arbetstid. Enskild produktinformation får endast förekomma om särskilda skäl talar emot gruppinformation och ska vara godkänd av verksamhetschef. Läkemedelsföretagens uppsökande verksamhet får inte ske som oanmälda besök utan endast efter överenskommelse med verksamhetschef eller person som denne utser. På samma sätt handläggs bokning av besök. Telefonkontakter med produktinformation eller bokning ska inte förekomma. Advisory boards Centrumchef godkänner medarbetares deltagande. Medverkan bör normalt vara uppdrag i tjänsten. Medverkan kan innebära bisyssla samt en jävsproblematik som hanteras inom verksamheten. Uppdraget skall vara skriftligt överenskommet. Regler för bisyssla Landstingsanställd föreläsare vid sammankomst skall ha godkännande av verksamhetschef. Verksamhetschefens ansvar Utifrån verksamhetens behov och den samlade bilden av medarbetarnas kompetens är det verksamhetschefens ansvar att prioritera och bevilja utbildning. Står innehållet i produktinformation eller sammankomst i överensstämmelse med den kompetensplan och de prioriteringar som gjorts med berörd medarbetare kan verksamhetschefen tillstyrka deltagande, besluta om tjänstledighet och förmåner under ledigheten. Verksamhetschef ska i övrigt främja den producentobundna informationen. Läkemedelskommitténs ansvar Läkemedelskommittén (LLK) har inte ansvar för att granska eller godkänna läkemedelsföretagens erbjudanden om produktinformation eller innehåll i sammankomst. Ledamot av MK/LLK får i egenskap av företrädare för LLK delta i av läkemedelsindustrin arrangerad sammankomst. Ledamot av MK/LLK och dess medicinska grupper/övriga grupper kan som led i sin kompetensutveckling delta i information och sammankomst arrangerad av läkemedelsföretag efter godkännande av verksamhetschef. Förmåner bedöms av verksamhetschefen. Verksamhetschefs deltagande godkänns av centrumchef. LLK:s företrädare i de medicinska grupperna ansvarar för om det är lämpligt att kalla läkemedelsföretag till en medicinsk grupps möte. Den egna arbetsplatsens regelverk, gäller vid Läkemedel 2015, Region Kronoberg enskilda besök av företrädare från läkemedelsföretag oavsett om man träffar dem som företrädare för en medicinsk grupp eller som företrädare för arbetsplatsen. Läkemedelsprövningar Deltagande i kliniska prövningar skall ske enligt huvudöverenskommelsen mellan LIF och SKL. Länk till huvudavtalet 2009 Av landstingsdirektören beslutade förtydliganden och instruktioner finns på Hemsida Läkemedel Läkemedel 2015, Region Kronoberg Rekommenderade Läkemedel 2015 Allergi Lokalbehandling Näsa – Medicinska riktlinjer Rhinit och Rhinokonjunctivit 2013 1. *Mometason (mometason) + 2. *Desonix (budesonid) + • Livostin rekommenderas främst till patienter som har problem med näsblödning som biverkan av nasala steroider. • Nässköljning med fysiologisk koksaltlösning kan prövas. • Dymista (azelastin+flutikason) kan vara ett andrahandsalternativ om monoterapi med antingen nasalt antihistamin eller kortison inte anses tillräcklig. Öga 1. *Lecrolyn (natriumkromoglikat) + 1. Livostin (levokabastin) + 2. Emadine (emedastin) + 2. Opatanol (olopatadin) + • Natriumkromoglikat är ett beprövat preparat som är tillräckligt vid de flesta fall av allergisk konjunktivit, har en säker biverkningsprofil och är relativt billigt. Systembehandling Riktlinjer Anafylaxi, Allergisk rhinit, allergivaccination, adrenalinpenna, se Medicinska riktlinjer Akutbehandling Adrenalin (adrenalin) Aerius munlöslig tablett (desloratadin) vuxna och barn >6år Aerius lösning (desloratadin) barn Betapred (betametason) Akutbehandling - adrenalinpennor 1. Emerade (adrenalin) 2. EpiPen (adrenalin) Underhållsbehandling 1. *Cetirizin (cetirizin) + 1. *Desloratadin (desloratadin) + 2. Prednisolon (prednisolon) • Förskrivning av adrenalinpenna kräver detaljerad patientinformation. Kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning. Vad gäller barn skall instruktion ske på barnkliniken. • Förskriv alltid två adrenalinpennor på grund av eventuellt behov av upprepad behandling. • Skriftlig handlingsplan ska alltid finnas till de patienter som får en Adrenalinpenna utskriven. Dokument finns i Cambio Cosmic under blanketter (Övrigt): ”Akut allergisk reaktion barn och ungdom handlingsplan” resp. ”Akut allergisk reaktion vuxen handlingsplan”. • För underhållsbehandling av små barn: Aerius lösning (>1år) eller munlöslig tablett (>6år). Läkemedel 2015, Region Kronoberg Diabetes Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor Målvärden: • Barn, typ 1: HbA1c 50-57 mmol/mol • Typ 2: HbA1c: 45-55 mmol/mol (anpassning beroende på duration och komplikationer) • Typ 1: HbA1c: 50-60 mmol/mol (anpassning beroende på duration och komplikationer) • Alla: Vid samtidig påtaglig hjärt-kärlsjukdom eller hög biologisk ålder HbA1c 55-65 mmol/mol. • Blodtryck ≤130/80, (anpassning till hög ålder och/eller njurpåverkan). • LDL-kolesterol <2,5 mmol/l. Länk Socialstyrelsens preliminära Nationella riktlinjer för diabetes 2014 Länk behandlingsstrategier och framgångsfaktorer diabetes, SKL 2013 Kommunalt vårdprogram för äldre personer med diabetes 2014 Diabetes typ 2 1. *Metformin (metformin) 2. Insulin i kombination med metformin 2. *Mindiab (glipizid) i kombination med metformin 3. Januvia (sitagliptin) i kombination med metformin - se kommentar 3. Victoza (liraglutid) i kombination med metformin - se kommentar • • • • Överväg diagnosen typ-1-diabetes som kan debutera i alla åldrar, och undvik fördröjning av insulinbehandling särskilt vid snabb viktnedgång eller svårigheter att nå adekvat kontroll. Hos de äldsta kan den metabola kontrollen tillåtas ligga sämre än nationella riktlinjer då skydd mot senkomplikationer inte är relevant. NEJM 360;2 129-139 God metabol kontroll tidigt i förloppet innebär bättre prognos. UKPDS 80 Multifaktoriell intervention minskar risk för komplikationer. STENO2, uppföljningSTENO2 Metformin • Är förstahandsval men kontraindikationer skall beaktas. NEJM 359;15 15-65. • Vid röntgenundersökning av metforminbehandlade patienter med iv jodkontrast, gäller att metformin utsätts i samband med undersökningen oavsett njurfunktion. Se PM Metformin och intravaskulära kontrastmedel. • • Vid tillfällig akut sjukdom med bristande vätskeintag, feber eller andra risker för njurfunktionspåverkan ska metformin tillfälligt sättas ut. Länk till infobroschyr Kontrollera njurfunktion och relatera till eGFR årligen. Vid absolut GFR <60 ml/min skall dosen anpassas, vid <45 ml/min bör metformin undvikas. www.egfr.se Sulfonylurea • Dygnsdosen glipizid (Mindiab) bör inte överstiga 10 mg. Ökad risk för hypoglykemier. Repaglinid • Kortverkande insulinfrisättare som även kan ges vid nedsatt njurfunktion. Tas direkt före måltid. Inkretinläkemedel • • Terapitraditionen i Kronoberg är för DPP4-hämmare Januvia och för GLP1-analog Victoza Vid användning av dessa preparat ska en strukturerad uppföljning ske. Fortsatt användning kan motiveras av en sänkning av HbA1c med 5-10 mmol/mol och/eller viktnedgång med 35% utvärderat efter 3, 6 och 12 månader. Läkemedel 2015, Region Kronoberg • Subvention för inkretinpreparat begränsat till patienter som först provat metformin, SU, eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. TLV-genomgång av läkemedel vid diabetes 2009 SGLT2 –hämmare • • Exempel Forxiga (dapagliflozin) Använder en ny verkningsmekanism (glukosuri). Ca 10% i studier drabbas av urogenitala biverkningar och långtidseffekter är okända. I dagsläget ett preparat att överväga när övriga alternativ är uttömda. Diabetes typ 1 Insulin Insuliner – preparat Måltidsinsulin 1. Humalog (insulin lispro) 2. NovoRapid (insulin aspart) ej vid nyinsättning • Humalog rekommenderas i första hand pga lägre pris. Aktivt byte från Novorapid bör övervägas. Medellångverkande insulin med snabbt insättande effekt 1. Humalog Mix25 (insulin lispro, insulin lispro protamin) 2. NovoMix30 (insulin aspart, insulin aspart protamin) ej vid nyinsättning • HumalogMix 25 väljs pga lägre pris. Aktivt byte från NovoMix30 bör övervägas. • HumalogMix 50 kan övervägas till utvalda patienter med högt postprandiellt P-glukos. Medellångverkande insulin 1. Humulin NPH (insulin protamin) 2. Insulatard (insulin protamin) ej vid nyinsättning Långverkande insulin Lantus (insulin glargin) rek endast vid diabetes typ 1 Levemir (insulin detemir) rek endast vid diabetes typ 1 • Vid diabetes typ 1 är Lantus/Levemir oftast att föredra framför NPH-insulin. • Vid behandling av diabetes typ 2 används Lantus/Levemir endast då behandling med andra insuliner i adekvata doser gett problem att nå behandlingsmålet pga upprepade hypoglykemier. • Riktlinjer för Strategier för insulinbehandling vid diabetes typ 2, Medicinska riktlinjer diabetes • Tresiba är ett nytt extra långverkande insulin där erfarenheten är begränsad och kostnaden ligger c:a 50% högre än Lantus/Levemir. Används endast vid diabetes typ 1 med allvarliga problem med hypoglykemier. Blodsockerhöjande medel Glucagon (glukagon) Läkemedel 2015, Region Kronoberg Frakturprevention - Osteoporos Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor Riktlinjer för frakturprevention och osteoporos – Landstinget Kronoberg 2013 Nationella riktlinjer för Vård av Rörelseorganens Sjukdomar (2012) Högrisk lågenergifraktur / profylax vid kortisonbehandling • • Basbehandla: Belastad fysisk aktivitet 30-60 minuter dagligen, helst utomhus. Tobaksfri. Fallprevention: Fallsäkra närmiljön. Individanpassad fysisk träning bör ges vid hög frakturrisk och osteoporos. Fysisk träning minskar fallrelaterade frakturer påtagligt. • Patientråd ”GÅ BRA”: fallsäkra hemmiljö,egenträna. Beställ via intern webb via ”Beställa och boka”. SBU: Åtgärder förhindra fall och fraktur hos äldre. • Frakturrisk: Höftfraktur eller upprepade kotfrakturer är viktigast att förebygga. Riskvärdera med kliniska riskfaktorer. Vid hög klinisk frakturrisk mät även bentäthet. Dolda kotfrakturer kan minska längd (>3-5 cm), ge ryggvärk, inaktivitet - ryggröntga frikostigt. Beräkna FRAX före beslut om bentäthetsmätning. Förscreena eventuellt kvinnors höftfraktursrisk med 4 frågor (FRAMO-Index). • Skelettstärkande behandling övervägs: a) höftfrakturrisk >15 % (med FRAX) + låg bentäthet <-2 SD, b) upprepad kotfraktur, c) högdos kortisonbehandling, d) uppenbart hög höft- eller kotfrakturrisk. Behandlingsindikation stärks med stigande risknivå. Betydande underbehandling. Bara 12% av kvinnor med fraktur som krävt sjukhusvård erhöll bisfosfonat efteråt (2012). Bisfosfonat (bör kombineras med kalcium + vitamin D): 1. *Alendronat (alendronat 70 mg) veckotablett 2. *Zoledronsyra (zoledronat) intravenöst årligen Kalcium och vitamin D (bör kombineras med bisfosfonat vid frakturprevention) Kalcipos-D forte (kalcium 500 mg+vitamin D 800 IE) Vitamin D Divisun (vitamin D 800 IE) Bisfosfonat kombinerat med kalcium + vitamin D • Rekommenderat vid hög frakturrisk för svår fraktur kombinerat med låg bentäthet (< -2 SD) eller vid kortisonbehandling (prednisolon >5 mg under >3 månader) ihop med osteoporos/peni, fastställt med bentäthetsmätning. • Alendronat tablett intas i sittande på tom mage och nedsköljs noga pga esofagusskaderisk. Ges ej vid sväljningsbesvär! Kalciumtablett intas ej samtidigt samma morgon. • Zoledronat intravenöst årligen, övervägs då tablettbehandling anses olämplig (sväljningsbesvär) och ökar följsamheten. Aclasta kostar 3 150kr, Alendronat veckotablett cirka 400kr/år. Beakta biverkningsrisk pga lång effektduration. • Absolut GFR ska vara > 35 ml/min före och under all bisfosfonatbehandling. • Tandläkarbedömning görs helst före inledd bisfosfonatbehandling. • Spontanfraktur av femurskaft efter skelettstärkande behandling >3 år är ovanligt (1 fraktur per 2000 behandlingsår), men röntga tidigt vid höft-/lårvärk. • Frakturpreventiv effekt av bisfosfonat har påvisats under 5-10 år. Utsättning av behandling efter 5 år övervägs vid rörbensfrakturprevention, preventiv effekt kvarstår under ytterligare 5 år. Kotfrakturrisk ökar däremot tidigt efter utsatt bisfosfonat- Läkemedel 2015, Region Kronoberg behandling. Fortsatt hög frakturrisk motiverar längre behandlingstider. Enbart kalcium och vitamin D • • • • Kan ges vid påvisad brist för dessa ämnen hos postmenopausala kvinnor. Täckande klädsel, mörk hud och ständig innevistelse ökar risk för klinisk vitamin D-brist. För kvinnor >80 år har viss frakturpreventiv effekt visats för kalcium och vitamin D (minst 800 IE). Ny studie påvisar högre höft- och osteoporosfrakturrisk hos svenska kvinnor > 80 år med låg vitamin D (< 50 umol/L) än vid högre nivåer (Buchebner 2014). Kalcium och vitamin D-tillägg behövs under kortisonbehandling längre än tre månader. Om magsäcksopererad/malabsorbtion ska kalcium och D-vitamin-substitution ges hela livet. Specialistpreparat: • • Denosumab (Prolia) injektion övervägs för högriskpatient som ej tålt bisfosfonat alternativt vid njursvikt. God frakturprevention vid osteoporos under pågående behandling, men bentäthet minskar snart efter utsättning (Boonen 2012). Andra skelettstärkande läkemedel (som PTH-injektioner) kan övervägas vid t.ex upprepade kotfrakturer trots annan skelettstärkande terapi. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Gynekologi Antikonception Landstinget subventionerar förmånsberättigade preventivmedel för kvinnor upp till 26 år. Länk landstingssubventionerade läkemedel Kombinerade p-piller 1. *Prionelle (levonorgestrel+etinylöstradiol) ungdomssubvention enl ltkronoberg 2. Trinovum (noretisteron+etinylöstradiol) ungdomssubvention enl ltkronoberg 2. Yasmin (drospirenon+etinylöstradiol) ej läkemedelsförmån ungdomssubvention enl ltkronoberg 3. Nuvaring (etonogestrel+etinylöstradiol) vaginal månadsring, ej läkemedelsförmån ungdomssubvention enl ltkronoberg • • • • • • Kombinerade p-piller kan användas av ammande kvinnor fr.o.m 8 veckor postpartum om ej kontraindikationer förligger Kännedom om förpackningen är viktig för följsam läkemedelsanvändning. Prionelle och Trinovum är gestagendominerade p-piller. Yasmin är mer östrogendominerat och lämpligt vid akne och hirsutism. Östrogener är miljöbelastande läkemedel. Därför är det viktigt att återlämna överblivna och förbrukade läkemedel som fortfarande innehåller östrogen, dvs plåster och vaginalring. Prionelle har en bättre karta och patientinformation än Abelonelle. Lågdosgestagen *Gestrina (desogestrel) ungdoms subvention enl ltkronoberg Mini-Pe (noretisteron) ej läkemedelsförmån Mirena (levonorgestrel) (S) hormoninlägg Nexplanon (etonogestrel) (S) subkutant implantat ungdoms subvention enl ltkronoberg • Av lågdosgestagener rekommenderas desogestrel till yngre kvinnor med hög fertilitet. • Gestrina har en bra patientinformation. • Mini-Pe rekommenderas som förstahandspreparat till äldre kvinnor (40 år och uppåt). Akut antikonception NorLevo (levonorgestrel) ej läkemedelsförmån • Receptfritt och delas ut gratis på ungdomsmottagningen. • EllaOne (ulipristal) är ett nytt medel för postcoital antikonception som förhindrar graviditet även om det tas något senare (upp till 120 timmar) efter oskyddat samlag än NorLevo • Kopparspiral kan sättas in upp till 5 dagar postcoitalt. • Effekten av NorLevo kan vara sämre hos kvinnor >75kg Läkemedelsverket 2013 Rikliga menstruationer *Cyklokapron (tranexamsyra) Mirena (levonorgestrel) (S) hormoninlägg • • Idiopatisk menorragi när organisk orsak har uteslutits. Tranexamsyra finns tillgängligt för receptfri försäljning. Oregelbundna blödningar Provera (medroxiprogesteron) Primolut-Nor (noretisteron) Läkemedel 2015, Region Kronoberg Mensförskjutning Primolut-Nor (noretisteron) Dysmenorré *Naproxen (naproxen) + • Ta Naproxen 500 mg 1x2 och börja kvällen före förväntad mens. • Hormonell behandling med kombinerade p-piller kan också ha god effekt. Atrofisk vaginit 1. Ovesterin (östriol) vagitorier, vaginalkräm + 2. Oestring (östradiol) vaginalinlägg + 2. Vagifem (östradiol) vagitorier, ej läkemedelsförmån + • Ovesterin finns tillgängligt receptfritt. • Vagifem är väsentligt dyrare och ingår inte i läkemedelsförmånen, men har mindre lokala bieffekter jämfört med Ovesterin. • Lokalt östrogen kan tidigast utvärderas efter 6 veckor. • Vid förskrivning av Oestring vaginalinlägg är det viktigt att ta ställning till vem som ska byta inlägget. • Sjuksköterskors förskrivningsrätt omfattar inte nyinsättning av Oestring eller Vagifem. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2001-16 Klimakteriebesvär Perimenopaus Sekventiell behandling 1. Novofem (östradiol+noretisteron) 2. Trivina (östradiol+medroxiprogesteron) • Trivina kan vara ett alternativ då blödning var tredje månad är önskvärt. Individuellt anpassad kombination 2. Femanest (östradiol )+ Provera (medroxiprogesteron) 2. Evorel (östradiol) plåster + Provera (medroxiprogesteron) Postmenopaus 1. Indivina 1/2,5 (östradiol+medroxiprogesteron) 2. *Activelle (östradiol+noretisteron) 3. *Tibolon (tibolon) • Behandling av vasomotoriska besvär under klimakteriet med östrogen/gestagen ges i lägsta effektiva dos under kortast möjliga behandlingstid. • Behandling av osteoporos med kombinationsmedel ska efter WHI-studien endast ges vid samtidig gynekologisk indikation. Information från Läkemedelsverket 3:2004 • Vid utsättningsproblem rekommenderas nedtrappning. • Fysisk aktivitet har positiv effekt på klimakteriebesvär. Kolpit Candida vulvovaginit 1. Canesten (klotrimazol) lokalbehandling 1. *Daktacort (hydrokortison+mikonazol) vid mycket klåda Läkemedel 2015, Region Kronoberg 2. *Flukonazol (flukonazol) systembehandling • Varning för interaktion mellan alla systemiskt använda svampmedel och många andra läkemedel. Bakteriell vaginos 1. Zidoval (metronidazol) lokalbehandling 2. Flagyl (metronidazol) systembehandling 3. Dalacin (klindamycin) vagitorier • Flagyl vagitorier rekommenderas ej på grund av dålig effekt. Cervicit Doxycyklin (doxycyklin) + Flagyl (metronidazol) • Dosering: Doxycyklin 200mg dag 1 och 100mg dag 2-9 + Flagyl 400 mg x 3 Premenstruellt syndrom (PMS) 1. *Escitalopram (escitalopram) 10-20 mg periodiskt med början 1-2v före mens 2. Spironolakton (spironolakton) 100 mg till natten (vid svullnadskänsla) 2. Yaz (drospirenon+etinylöstradiol) (vid samtidigt antikonceptionsbehov) • Formell indikation saknas för några av ovanstående läkemedel men föreslås i Läkemedelsboken som möjlig behandling Länk Läkemedelsboken Cochrane om PMS 2009 • Premalex (escitalopram) har indikationen PMS men är avsevärt dyrare än escitalopram. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Graviditet Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor Information från svenska födelseregistret visar sannolikt ingen förhöjd risk för missbildningar för nedanstående läkemedel. Registreringsinformationen i FASS kan dock i flera fall vara mer restriktiv. Försiktighetsprincipen ska tillämpas vid förskrivning till gravida. Se även: Janusinfo Läkemedel och fosterpåverkan Allergi *Cetirizin (cetirizin) *Loratadin (loratadin) *Lecrolyn (natriumkromoglikat) endast ögondroppar Astma Behandla som vanligt Analgetika *Alvedon/Panodil (paracetamol) • Vid behov av ”starkare” eller ”potentare” analgetika i samband med graviditet är Citodon för närvarande bästa tillgängliga alternativ. Undvik i möjligaste mån första trimestern pga oklarhet om risk för missbildningar. Undvik längre perioder med regelbundet intag mot slutet av graviditeten pga av risk för abstinenssymtom i nyföddhetsperioden. Migrän *Sumatriptan (sumatriptan) Antiemetika 1. Postafen (meklozin) 2. Calma (dimenhydrinat) tuggummi 2. Lergigan comp (prometazin+koffein+efedrin) Depression *Citalopram (citalopram) *Sertralin (sertralin) • Internationellt finns mest dokumentation för fluoxetin. För preparat som venlafaxin (Efexor), escitalopram (Cipralex) och mirtazapin är dokumentationen fortfarande begränsad. • Paroxetin (Seroxat) och gamla tricykliska antidepressiva preparat (klomipramin) ökar risken för hjärtfel (främst ventrikelseptumdefekt). • Övergående utsättningssymtom/anpassningssymtom förekommer hos 5-20 % av spädbarnen. Inga bestående CNS-effekter hos barnet har noterats men undersökningar med långtidsuppföljning är ännu ofullständiga. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Hypertoni 1. Trandate (labetalol) 2. Lomir SRO (isradipin) • Hypertoni före graviditet uppmärksammas i samband med inskrivning vid MVC. MVC-läkare tar ställning till fortsatt behandling eller byte av läkemedel. • Nytillkommen hypertoni/preeklampsi behandlas via MVC-läkare om inte kronisk grundsjukdom föranleder samråd med medicinläkare. Magsår och gastroesofageal refluxsjukdom Gaviscon (alginsyra) • Skall ej användas om patienten behandlas med Ursofalk. *Omeprazol (omeprazol) Medel vid urinvägsinfektioner 1. Furadantin (nitrofurantoin) 50 mg x 3 i 5 dagar 1. *Selexid (pivmecillinam) 200 mg x 3 i 5 dagar 2. *Cefadroxil (cefadroxil) 500 mg x 2 eller 1g x 1 i 5 dagar Reinfektionsprofylax UVI 1. Furadantin (nitrofurantoin) 50-100 mg till natten 2.*Cefadroxil (cefadroxil) 500 mg till natten • Uppföljning av gravida: Urinodling 1-2 veckor efter avslutad behandling (görs via MVCbarnmorska). Om 2 eller fler cystitepisoder eller kvarstående ABU rekommenderas reinfektionsprofylax till natten under återstoden av graviditeten (sköts via MVC-läkare). Övriga antibiotika 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) 1. *Flukloxacillin (flukloxacillin) 1. *Cefadroxil (cefadroxil) 2. *Clindamycin (klindamycin) 2. Ery-Max (erytromycin) endast trimester 2-3 2. *Doxycyklin (doxycyklin) endast trimester 1 • Det finns övertygande kliniska data för att antibiotika tillhörande betalaktam-gruppen (penicilliner, cefalosporiner) inte medför ökad risk för fosterskada. • Tillgängliga data från bl.a. MFR (Medicinska födelseregistret) avseende klindamycin är alltför begränsade för entydiga slutsatser men de talar inte för en ökad risk för missbildning vid användning under graviditet. Försiktighet bör dock iakttas, eftersom kunskapen ännu är begränsad. • Ökad risk för hjärt-kärlmissbildning föreligger sannolikt vid användning av erytromycin under första trimestern. Behandling med makrolider under första trimestern och till kvinnor som planerar graviditet bör endast ges om alternativ saknas. Mot bakgrund av befintlig information föreligger dock ingen anledning att för närvarande avråda från makrolidanvändning under andra och tredje trimestern. • Vid användning av tetracykliner från graviditetsvecka 14 finns risk för missfärgning av Läkemedel 2015, Region Kronoberg barnets kommande mjölktänder. Det finns inga kliniska belägg för att de har negativa effekter på fostret vid användning under första trimestern. Länkar till information om antibiotikabehandling och graviditet. o o o Läkemedelsverket, antibiotikabehandling under graviditet 2006 Läkemedelsverket, nedre urinvägsinfektion hos kvinnor 2007 Infpreg, kunskapscentrum för infektioner under graviditet Läkemedel 2015, Region Kronoberg Hjärt- och kärlsjukdomar med Venös tromboembolism och Hemostatika Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor Hypertoni • • • • Riktlinjer BT-mätning vårdhandboken Riskbruk av alkohol är en vanlig men ofta förbisedd orsak till hypertoni. Det viktigaste är att behandla och uppnå blodtrycksmål. Oavsett med vilket läkemedel dessa uppnås. Hänsyn till ytterligare riskfaktorer är av stor betydelse. SCORE-länk till fig 1 i behandlingsrekommendation LMV 2014 – svensk version. Farmakologisk behandling av lindrig okomplicerad hypertoni utan andra riskfaktorer har låg kostnadseffektivitet. • ESC guidelines Hypertension 2013 • • Behandlingsöversikt Arteriosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, LMV 2014 Hemblodtrycksmätning övervägs efter individuell bedömning av motivation och lämplighet. Hemblodtrycksmätning SBU 2010 ACE-hämmare *Enalapril (enalapril) *Enalapril comp (enalapril 20 mg/hydroklortiazid 12,5 mg) • Vid risk för intorkning bör tillfällig utsättning av ACE-hämmare/ARB övervägas. AII-receptorantagonister (vid intolerans mot ACE-hämmare) *Candesartan (candesartan) *Candesartan/hydroklortiazid (candesartan/hydroklortiazid 12,5 mg) *Losartan (losartan) *Losartan/hydroklortiazid (losartan/hydroklortiazid 12,5mg) • Dubbel RAAS-blockad rekommenderas generellt ej. Kalciumantagonister *Amlodipin (amlodipin) *Felodipin (felodipin) • Amlodipin är sannolikt gynnsammare än felodipin ur miljöaspekt. Diuretika *Hydroklortiazid (hydroklortiazid) 12,5-25mg *Normorix mite (hydroklortiazid 25 mg/amilorid 2,5 mg) • ACE-hämmare ska ej kombineras med amilorid som även ingår i Normorix mite. Betareceptorblockerare *Metoprolol (metoprolol) depottablett • Betablockerare vid hypertoni är indicerade om även annan indikation än hypertoni finns eller som tilläggsbehandling. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Blodfettssänkande behandling * Atorvastatin (atorvastatin) * Simvastatin (simvastatin) • Atorvastatin 80 mg väljs vid akuta koronara syndrom. • Målvärde för kolesterol är individuellt. Vid manifest aterosklerotisk kärlsjukdom och/eller diabetes typ 2 med ytterligare minst en riskfaktor, är målvärdet för LDL-kolesterol <2,5 mmol/l. • För patienter med mycket hög risk övervägs LDL-kolesterol <1,8 mmol/l som mål, alternativt en 50%-ig reduktion av utgångsvärdet. Stor hänsyn måste tas till patientens totala sjukdomsbild och prognos. Behandlingsöversikt Arteriosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, LMV 2014 • Ezetrol (ezetimib) har dokumentation som tillägg till statinbehandling till patienter efter hjärtinfarkt enligt preliminära data från IMPROVE-IT • Primärprevention med statin vid okomplicerad hyperlipidemi utan andra riskfaktorer rekommenderas inte pga höga NNT. Förändringar av levnadsvanor skall prioriteras. • Vid hypertriglyceridemi bör kraft läggas vid att behandla orsaker såsom diabetes typ 2, metabolt syndrom, bukfetma och alkoholöverkonsumtion. Endast vid höga triglyceridvärden med pankreatitrisk ges läkemedel. Se även Läkemedelsverkets kommentar om fibrater 2010 Förmaksflimmer/fladder Förmaksflimmer/fladder, checklista och pm 2014 Frekvensreglerande *Metoprolol (metoprolol) depottablett Emboliprofylax vid förmaksflimmer Värdera patient med paroxysmalt eller kroniskt förmaksflimmer/fladder för emboliprofylax med CHA2DS2-VASc score och HAS-BLED score. Eliquis (apixaban) Warfarin Orion (warfarin) • Apixaban har likvärdig eller bättre förebyggande effekt mot stroke jämfört med warfarin. • Merkostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår för behandling med nya perorala antikoagulantia är låg i jämförelse med warfarin, varför nya antikoagulantia särskilt bör beaktas vid nyinsättning. Hjärtsjukvård, SoS remissversion SoS 2014 • Warfarin Orion rekommenderas om eGFR < 30 ml/min. • Remiss till AK-mott Ljungby/Växjö skickas vid all nyinsättning. Kontroll av compliance och njurfunktion vid behandling med Eliquis ombesörjs av AK-mott. • Värdera patient inför behandling med antikoagulantia avseende uppnådda blodtrycksmål och riskbruk avseende alkohol. • Kliniska råd vid behandling med Nya perorala antikoagulantia SSTH • Hemostas vid allvarlig blödning Läkemedel - blodförtunning minst lika värdefullt för äldre, SBU vetenskap och praxis 2014 • Angina pectoris Underhållsbehandling 1. Trombyl (acetylsalicylsyra) 1. *Metoprolol (metoprolol) depottablett 2. *Amlodipin (amlodipin) Läkemedel 2015, Region Kronoberg 2. *Felodipin (felodipin) 2. *Isosorbidmononitrat (isosorbidmononitrat) • Amlodipin är sannolikt gynnsammare än felodipin ur miljöaspekt. Akutbehandling *Nitrolingual (nitroglycerin) Suscard (nitroglycerin) Akuta koronara syndrom Arixtra (fondaparinux) omgående 2,5 mg x 1 sc. Vid GFR 20-30 ml/min ges 1,5 mg x 1 sc. Trombyl 75 mg (acetylsalicylsyra) 4 tabletter omgående och därefter 1x1 Brilique (ticagrelor) laddningsdos 2 tabletter 90 mg därefter tabl Brilique 90 mg 1 x 2. Inj Seloken (metoprolol) 5-15 mg iv och/eller depottabl Metoprolol 25-50 mg peroralt. *Atorvastatin (atorvastatin) 80 mg x 1 Enalapril 2,5-5 mg x 2 (vid nedsatt vänsterkammarfunktion) Hjärtinfarkt-sekundärprevention Trombyl (acetylsalicylsyra) Brilique (ticagrelor) i 12 månader efter akut koronart syndrom *Metoprolol (metoprolol) depottablett *Enalapril (enalapril) eller *Ramipril (ramipril) *Simvastatin 40 mg (simvastatin) eller *Atorvastatin (atorvastatin) till målnivå • Målvärde LDL < 1,8 mmol/l eller 50%-ig reduktion av utgångsvärdet • Enalapril rekommenderas före ramipril pga troligen mindre miljöpåverkan • ESC-guidelines 2012 • • Socialstyrelsens komplettering 2011 av av Hjärtsjukvård, SoS remissversion SoS 2014 Clopidogrel kan ersätta Brilique (ticagrelor) vid intolerans Hjärtsvikt 1. ACE-hämmare *Enalapril (enalapril) • Angeläget att nå måldos för enalapril (10 mg x 2). 1. Betareceptorblockerare *Bisoprolol (bisoprolol) kan övervägas till patienter med obstruktivitet. *Metoprolol (metoprolol) depottablett • Måldos för metoprolol (200 mg x 1) och bisoprolol (10 mg x 1) bör eftersträvas. 2. Aldosteronantagonister *Spironolakton (spironolakton) 25 mg x 1 • Rales-studien har visat effekt vid hjärtsvikt NYHA III-IV med dosen spironolakton 25 mg 1x1. LMV riktlinjer 2006 • Observera risken för hyperkalemi och kreatininstegring. Inspra (eplerenon) är ett dyrare alternativ till Spironolakton men lämpligt vid biverkan i form av gynekomasti AII-receptorantagonister • *Candesartan (candesartan) (vid intolerans mot ACE-hämmare) • Kreatininstegring vid behandling med RAAS-blockad vid hjärtsvikt är vanligt men lindrig (upp till 30%) sådan efter insättning av RAAS-blockad är ingen kontraindikation för fortsatt behandling. Kräver tät uppföljning, se FASS. • Vid risk för vätskebrist och intorkning t ex i samband med hög feber, kräkningar, diarré eller Läkemedel 2015, Region Kronoberg • värmebölja ska uppehåll övervägas med diuretika och RAAS-blockad (ACE-hämmare, AIIreceptorantagonister och aldosteronantagonister). Eftersträvad måldos för candesartan är 32 mg x 1. • • ESC guidelines 2012 Läkemedelsverket, Diagnostik och behandling av hjärtsvikt, 1:2006 • Hjärtsjukvård, SoS remissversion SoS 2014 Symtomatisk ödembehandling vid hjärtsvikt *Furix (furosemid) oftast enbart i akutskede och vid behov beroende på symtom och vikt. • Högläge av underben. • Stödstrumpor eller kompressionsstrumpor. • Vätskerestriktion är sällan nödvändig. • Tiazider potentierar effekten av furosemid. Kombineras gärna med ACE-hämmare. • I samråd kan patienten själv justera till lägsta möjliga dos. • Kaliumsubstitution behövs sällan om ACE-hämmare ges. Ödembehandling vid venös insufficiens • I första hand lokalbehandling av perifera ödem vid venös insufficiens med • Högläge av underben. • Stödstrumpor eller kompressionsstrumpor. *Hydroklortiazid 12,5-25mg (hydroklortiazid) *Normorix mite (hydroklortiazid 25 mg/amilorid 2,5 mg) TIA/Stroke-sekundärprevention 1. *Enalapril (enalapril) 1. *Simvastatin (simvastatin) 1. *Clopidogrel (klopidogrel) eller Asasantin Retard (dipyridamol+acetylsalicylsyra.) 2. Trombyl (acetylsalicylsyra) • Behandling med ACE-hämmare och statin övervägs till patienter med etablerad arteriosklerotisk kärlsjukdom. • Trombyl-dos är alltid 75 mg x 1 • Nationella riktlinjer för strokesjukvård Socialstyrelsen 2009 uppdatering 2014 • Undvik Clopidogrel i kombination med Omeprazol. Byt till Pantoprazol om syrahämning krävs. Perifer kärlsjukdom 1. *Enalapril (enalapril) 1. *Simvastatin (simvastatin) 1. Trombyl (acetylsalicylsyra) *Clopidogrel (klopidogrel) vid ASA-överkänslighet • Behandling med ACE-hämmare och statin övervägs till patienter med etablerad arteriosklerotisk kärlsjukdom. • Undvik Clopidogrel i kombination med Omeprazol. Byt till Pantoprazol om syrahämning krävs. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Venös tromboembolism Venös tromboembolism -Vårdprogram i Södra sjukvårdsregionen 2013, Profylax Klexane (enoxaparin) • Vid INR <1,8 hos warfarinbehandlade patienter med hög eller mycket hög risk för tromboemboli ges subkutan profylaxdos av lågmolekylärt heparin en gång dagligen tills INR är inom terapeutisk nivå. • Vanlig profylaxdos är Klexane endosspruta 100mg/ml 0,4 ml x 1, sc. • Lågmolekylärt heparin bör användas som rekvisitionsläkemedel. • Obs dosreduktion vid nedsatt njurfunktion vid behandling med lågmolekylära hepariner. • Inj Klexane 0,4ml sc är upphandlat till ett pris av ca 6 kr/styck. Behandling 1. Eliquis (apixaban) 2. Warfarin Orion (warfarin) • Vid behandling av venös tromboembolism med warfarin skall denna alltid kompletteras med parenteral antikoagulatia (Arixtra) de första fem dagarna och tills INR är terapeutiskt. • http://www.skane.se/sus/koagulationscentrum • medicinska riktlinjer Venös Tromboembolism 2014 • Kliniska råd vid behandling med Nya perorala antikoagulantia SSTH Hemostatika *Cyklokapron (tranexamsyra) Konakion (fytomenadion) Råd vid förhöjt INR hos Warfarinbehandlade patienter: • • • • • • INR 3-5 utan blödning: Hoppa eventuellt över nästa dos, fortsätt med minskad dos. INR>5 utan blödning: Vid låg blödningsrisk hoppa över 1-2 doser och fortsätt med minskad dos. Vid blödningsrisk hoppar man över en dos och ger 1-2 mg Konakion Novum p.o. (från lösningen 10mg/ml, motsvarande 0,1-0,2 ml). Kliniska råd vid behandling med Nya perorala antikoagulantia SSTH 2013 Medicinska riktlinjer warfarinbehandling lågt/högt INR 2014 Läkemedelsverkets rekommendationer Anti-Vitamin-K läkemedel 2006 Läkemedel 2015, Region Kronoberg Hormoner Kortikosteroider Betapred (betametason) Prednisolon (prednisolon) • Betapred har mindre mineralokortikoid (vätskeretinerande) effekt än Prednisolon • Betapred kan lösas i vatten men även sväljas hela. • Om Betapred inte är tillgängligt kan Dexametason (dexametason) användas. Tyreoideasjukdomar Länk till Riktlinje utredning och behandling av thyroideasjukdomar i Kronoberg Hypotyreos Levaxin (levotyroxin) • Levotyroxin (T4) är alltid förstahandspreparat, och är tillräckligt för de allra flesta. • Enbart i enstaka fall kan tillägg med T3 övervägas, effekten är osäker SBU 2013:Behandling med en kombination av syntetiska sköldkörtelhormoner (T4 + T3) alternativt sköldkörtelextrakt vid hypotyreos Tyreotoxikos • 1. Thacapzol (tiamazol) 2. Tiotil (propyltiouracil) • Tiotil är förstahandsval till gravida. Testosteronbrist hos män Nebido (testosteron) (S) Testogel (testosteron) (S) • Testosteron ska bara förskrivas vid tydlig brist och av specialkunnig läkare. Något egentligt manligt klimakterium förekommer ej enligt aktuellt evidensläge. När en patient har en tydlig diagnos, och haft sin substitution stabil kan preparatet itereras/förskrivas i primärvården, om patienten huvudsakligen sköts i primärvården. PSA skall kontrolleras 1-2 ggr/år vid all testosteronsubstitution. Vid hög ålder bör substitutionen omprövas. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Hudsjukdomar Eksem 1. Hydrokortison (hydrokortison) (gr I) + 1. Mildison Lipid (hydrokortison) (gr I) + 2. Emovat (klobetasonbutyrat) (gr II) + 3. Betnovat (betametasonvalerat) (gr III) + 3. *Elocon ( mometasonfuroat) (gr III) + • Alla patienter med eksem ska använda mjukgörare. • Dermovat (gr IV) är ett alternativ vid kort tids intensivbehandling. • Protopic är ett andrahandsalternativ vid atopiskt eksem. Bäst effekt på tunn hud som t.ex. i ansiktet och på armarna/händerna. Det kan även användas preventivt 2ggr/vecka vid täta eksemrecidiv. Undvik solning. • Sjuksköterskor får förskriva högst 30g Elocon respektive Betnovat kräm/salva. • Läkemedelsverkets riktlinjer 2005 Psoriasis Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor *Betnovat (betametasonvalerat) (gr III) *Elocon (mometasonfuroat) (gr III) Diprosalic (betametasondipropionat+salicylsyra) (gr III) Dermovat (clobetasolpropionat) (gr IV) Daivobet (kalcipotriol+betametasondipropionat) • Daivobet gel kan vara en lämplig beredningsform vid behandling i hårbotten. • Dermovat är ett alternativ vid kort tids intensivbehandling. • Behandlingsöversikt LMV 2011 Mjälleksem *Ketokonazol (ketokonazol) schampo + *Cortimyk (mikonazol+hydrokortison) (gr I) *Elocon (mometasonfuroat) (gr III) lösning Rosacea 1. Rozex (metronidazol) 2. Finacea (azelainsyra) 2. Tetralysal (lymecyklin) • Rekommenderad behandlingstid 3 månader. • Metronidazol finns tillgängligt för receptfri försäljning under namnet Rosazol kräm. Mjukgörare Receptförskrivning endast vid diagnostiserad hudsjukdom eller annan sjukdom med hudkomplikationer. I övrigt hänvisas till egenvård. Canoderm (karbamid) + Miniderm (glycerol) + Propyderm/Propyless (propylenglykol) + Läkemedel 2015, Region Kronoberg Svampinfektioner Lokalbehandling vid obetydlig inflammation Lamisil (terbinafin) kräm + Pevaryl (ekonazol) + Lokalbehandling vid inflammatoriskt inslag *Cortimyk (mikonazol+hydrokortison) (gr I) + Pevisone (ekonazol+triamcinolon) (gr II) Nagelsvamp Lokal behandling *Amorolfin (amorolfin) • Systembehandling med terbinafin ger ökad risk för allvarliga biverkningar jämfört med lokalbehandling. Alltid positiv svampodling före behandling. Akne Behandlingsrekommendationer Läkemedelsverket 2014 Komedoakne 1. Differin (adapalen) + Mild papulopustulös akne 1. Basiron AC (bensoylperoxid) + 1. Differin (adapalen) + 1. Finacea (azelainsyra) + Medelsvår papulopustulös akne 1. Epiduo (adapalen+bensoylperoxid) + 2. Duac (bensoylperoxid+klindamycin)högst tre månader 3. Tetralysal (lymecyklin) högst tre månader Svår acne I svåra fall samt vid otillräcklig effekt av ovanstående remiss till hudläkare för ställningstagande till behandling med isotretinoin. • Epiduo är en antibiotikafri kombination av bensoylperoxid och adapalen, med bättre effekt än preparaten var för sig. Epiduo är dock dyrare och ger ofta lokal irritation. • Basiron och Differin alternativt Epiduo kan användas kontinuerligt. • Basiron AC, Epiduo och Duac ingår inte i läkemedelsförmånen. • Tetralysal ges endast i kombination med lokalbehandling av t.ex. bensoylperoxid. Efter tre månaders behandling rekommenderas paus i behandlingen under fortsatt lokalbehandling. Vid recidiv ny 3-månadersbehandling i kombination med besoylperoxid och/eller adapalen. Tetralysal skall ej kombineras med Duac som också innehåller antibiotika i form av klindamycin. • För kvinnor med behov av antikonception kan alternativt kombinerade hormonella medel med effekt på akne läggas till. Impetigo 1. Noggrann uppblötning och rengöring av krustor med tvål och vatten rekommenderas i första hand. Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning. 2. Altargo (retapamulin) 2. Fucidin (fucidinsyra) kräm, endast efter odling och resistensbestämning. • Vid bullös impetigo rekommenderas peroral behandling med flukloxacillin eller cefadroxil. Läkemedelsverkets riktlinjer 2009 • Fusidinsyre-resistens hos S. aureus är i sjunkande efter den stora impetigoepidemin orsakad av fusidinsyreresistenta S. aureus på 1990-talet. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Huvudlöss Hörnstenarna vid behandling av huvudlöss är noggrann och utförlig information och diagnostik samt väl genomförd behandling inklusive kamning med luskam och kontaktspårning. 1. Medicintekniska produkter: silikonolja, växtoljor + 2. Tenutex (disulfiram+bensylbensoat) + 3. Prioderm (malation) lösning + 4. Nix (permetrin) schampo eller Prioderm (malation) schampo + • Se även Läkemedelsverkets riktlinjer 2010 Skabb Tenutex (disulfiram+bensylbensoat) + Sårbehandling Vätskande och infekterade sår Ättiksyra 5 mg/ml lösning (ättiksyra), vid pseudomonaskolonisation + Kaliumpermanganat 0,1% lösning (kaliumpermanganat), för vätskande eksem+ Iodosorb (medicinskteknisk produkt och inte klassat som läkemedel) Smärtande sår Xylocain salva (lidokain) + Instillagel, Xylocain gel (lidokain), för långsamläkande smärtsamma sår inför omläggning+ Zipzoc (zinkoxid), vid klåda och skör hud + • Se även Rekommenderade förband för sårbehandling Hud, övrigt Avlägsnande av fjäll och krustor Salsyvase (salicylsyra) + Ytanestesi av huden i samband med nålstick samt vid ytliga kirurgiska ingrepp EMLA kräm (lidokain+prilokain) + Läkemedel 2015, Region Kronoberg Infektionssjukdomar Länk till medicinska riktlinjer/infektionssjukdomar Influensa • Vaccination i första hand till personer med ökad risk för komplikationer, de så kallade riskgrupperna. • Medicinsk riktlinje influensa 2014 Akut mediaotit • • Barn <1 år bör behandlas med antibiotika. Barn 1-12 år med ensidig akut mediaotit utan komplicerande faktorer behandlas med aktiv expektans dvs man avstår från antibiotika och ger analgetika. Om smärta kvarstår efter två dygn bör föräldrarna ta ny kontakt med läkare. Barn >12 år och vuxna bör behandlas med antibiotika. Barn <2 år med bilateral otit bör behandlas med antibiotika. Alla med perforerad mediaotit bör behandlas med antibiotika. • • • • Medicinsk riktlinje akut mediaotit 2013 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 5 dagar/vid recidiv i 10 dagar *Amoxicillin (amoxicillin) vid recidiv eller terapisvikt i 10 dagar Ery-Max (erytromycin) vid pc-allergi i 7 dagar *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) vid pc-allergi och terapisvikt i 7 dagar Sinuit 1. *Mometason (mometason) 2. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 7 dagar *Amoxicillin (amoxicillin) vid recidiv eller terapisvikt i 7 dagar *Doxycyklin (doxycyklin) vid pc-allergi i 9 dagar • Nasala steroider har visats reducera den inflammatoriska processen och öka symtomlättnaden vid måttliga till svåra besvär. De patienter som kan ha nytta av antibiotika är de med svår (unilateral) värk och feber. • Dosering av mometason vid sinuit, 2 puffar i vardera näsborren 2 gånger dagligen, i 2 veckor, härefter 2x1 till symtomfrihet. • Medicinsk riktlinje Rinosinuit 2013 Faryngotonsillit orsakad av betahemolytiska streptokocker grupp A 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 10 dagar *Cefadroxil (cefadroxil) i 10 dagar vid pc-allergi (ej typ1) *Klindamycin (klindamycin) i 10 dagar vid pc-allergi samt vid recidiv • Vid misstanke om begynnande peritonsillit är klindamycin att föredra p.g.a. bättre vävnadspenetration. • Medicinsk riktlinje faryngotonsillit Pneumoni Samhällsförvärvad 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 7 dagar *Doxycyklin (doxycyklin) vuxna vid pc-allergi eller terapisvikt i 7 dagar Ery-Max (erytromycin) barn vid pc-allergi eller terapisvikt i 7 dagar • Läkemedelsverkets riktlinjer, nedre luftvägsinfektioner 2008 Läkemedel 2015, Region Kronoberg • Medicinsk riktlinje Bronkit och pneumoni i öppenvård 2014 Exacerbation av kronisk bronkit och KOL *Amoxicillin (amoxicillin) i 5-7 dagar *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) i 5-7 dagar *Doxycyklin (doxycyklin) i 5-7 dagar • De patienter som har nytta av antibiotikabehandling är de med missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar eller ökad dyspné. • Tänk på att anpassa Bactrimdosen vid nedsatt njurfunktion (absolut GFR<30 ml/min). • Medicinsk riktlinje Exacerbation av kronisk bronkit/ KOL Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor 1. Furadantin (nitrofurantoin) i 5 dagar 1. *Selexid (pivmecillinam) i 3-5 dagar 2. *Cefadroxil (cefadroxil) i 5 dagar 2. *Trimetoprim (trimetoprim) i 3 dagar • Växelbruk rekommenderas vid UVI-behandling. • Lägre dosering av Furadantin vid nedsatt njurfunktion. • Trimetoprim/trimsulfa-resistens hos E. coli är i Kronoberg i dag ca 20 %. Använd endast efter resistensbestämning! • Ciprofloxacin bör sparas till allvarligare infektioner och rekommenderas ej vid okomplicerad UVI hos kvinnor på grund av resistensökning. • Hiprex: Det finns inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av metenamhippurat som långtidsprofylax till patienter med återkommande UVI. • Medicinsk riktlinje Nedre okomplicerad UVI hos kvinnor Övre UVI hos kvinnor 1. *Ciprofloxacin (ciprofloxacin) i 7 dagar 2. Cedax (ceftibuten) i 10 dagar • 7 dagars behandling med ciprofloxacin till kvinnor med övre UVI utan komplicerande faktorer. Medicinsk riktlinje övre UVI kvinnor, Lancet 2012;4:484-490. • Odla alltid, resistens förekommer. Aktuella data finns på www.mikrobiologi.org • Lägre dosering vid nedsatt njurfunktion. Afebril UVI hos män Furadantin (nitrofurantoin) i 7 dagar *Selexid (pivmecillinam) i 7 dagar • Nationell expertgrupp anser att man bör kunna behandla män med afebril symtomgivande UVI med nitrofurantoin eller pivmecillinam. Viktigt med noggrann uppföljning. Urinvägsinfektioner hos män, Folkhälsomyndigheten, Medicinsk riktlinje UVI hos män • Odla alltid, resistens förekommer. Aktuella data finns på www.mikrobiologi.org • Vid afebril symtomgivande UVI kan man ofta avvakta odlingssvar. Febril UVI hos män 1. *Ciprofloxacin (ciprofloxacin) i 10-14 dagar 2. *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) i 10-14 dagar • Bactrim rekommenderas endast efter resistensbestämning. Läkemedel 2015, Region Kronoberg • • Odla alltid, resistens förekommer. Aktuella data finns på www.mikrobiologi.org Lägre dosering vid nedsatt njurfunktion. Nedre UVI hos barn <12 år 1. *Selexid (pivmecillinam) från 5 år, tabletterna kan krossas 1. *Cefadroxil (cefadroxil) 1. Furadantin (nitrofurantoin) 2. *Trimetoprim (trimetoprim) endast efter odling • Behandlingstid 5 dagar. • Odling rekommenderas alltid. • Medicinsk riktlinje Cystit hos barn • http://www.blf.net/nefrolog/index.php Övre UVI hos barn <12 år 1. Cedax (ceftibuten) i 10 dagar 2. *Bactrim (trimetoprim+sulfametoxazol) • Barn < 3 år med övre UVI remitteras akut till barnkliniken. • Odling rekommenderas alltid. • Bactrim rekommenderas endast efter resistensbestämning. • http://www.blf.net/nefrolog/index.php Erysipelas 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 10-14 dagar *Clindamycin (klindamycin) vid pc-allergi • Tänk på att öka pcV-dosen efter vikt, se mallar! • Läkemedelsverkets riktlinjer Hud och mjukdelsinfektioner 2009 • Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård 2013 Borreliainfektion Okomplicerat erytema migrans 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 10 dagar *Doxycyklin (doxycyklin) vid pc-allergi • Diagosen av okomplicerad erytema migrans är klinisk. Serologiska tester har inget värde för diagnos. • Medicinsk riktlinje Erythema migrans - hudborrelia 2014 Övriga borreliainfektioner se Läkemedelsverkets riktlinjer Borrelia 2009 Mjukdelsinfektioner efter bett Kattbett 1. *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) i 10 dagar *Amoxicillin-klavulansyra (amoxicillin-klavulansyra) vid sent debuterande (>2dygn) eller lednära infektion • Tidig infektion (inom 24 h) orsakas av Pasteurella multocida – ge Kåvepenin. Flukloxacillin, klindamycin och perorala cefalosporiner saknar effekt på Pasteurella multocida. • Vid sent (>48 h) debuterande infektioner skall även stafylokocker täckas in i behandling – ge amoxicillin-klavulansyra. Läkemedel 2015, Region Kronoberg • Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård 2013 Hundbett och människobett 1. *Amoxicillin-klavulansyra (amoxicillin-klavulansyra) i 10 dagar *Doxycyklin (doxycyklin) vid pc-allergi • Barn med pc-allergi kan ges Bactrim. • • Läkemedelsverkets riktlinjer Hud och mjukdelsinfektioner 2009 Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård 2013 Övriga hud- och mjukdelsinfektioner 1. *Flukloxacillin (flukloxacillin) 2. *Cefadroxil (cefadroxil) 2. *Clindamycin (klindamycin) • Cefadroxil mixtur rekommenderas till barn av smakskäl. Ingen prisskillnad för vuxendoser. Cefadroxil har inte nämnvärt större påverkan på tarmfloran än flukloxacillin. • Läkemedelsverkets riktlinjer Hud och mjukdelsinfektioner 2009 • Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård 2013 Clostridium difficile Sätt ut all antibiotika om det går Flagyl (metronidazol) i 10 dagar • Medicinsk riktlinje Clostridium Difficile-enterit Candidainfektioner • Se munhålans sjukdomar samt gynekologi Genital klamydiainfektion 1. *Doxycyklin (doxycyklin) i 9 dagar *Azitromycin (azitromycin) endast då doxycyklin är kontraindicerat Herpesinfektioner Herpes simplex oralt *Valaciclovir (valaciclovir) i 5 dagar • Samtliga medel har blygsam effekt. Symtomtiden minskar från 6 till 5 dagar. Receptfria lokala medel finns. Herpes zoster (inkl varicella hos vuxna) *Valaciclovir (valaciklovir) i 7 dagar • Lägre dosering vid nedsatt njurfunktion. • För individer under 50 år med okomplicerad bältros rekommenderas inte antiviral behandling p.g.a. marginell klinisk nytta. Alla patienter över 50 år bör erbjudas antiviral behandling. Behandling startas snarast och senast 72 timmar efter debut av utslag. • För individer över 20 år med varicella rekommenderas valaciklovir-behandling inom ett dygn från debut av blåsor. • Läkemedelsverket 2005 Farmakoterapi vid herpes simplex, varicella och herpeszosterinfektioner rekommendationer • Zostavax är ett vaccin mot herpes zoster som i sin tur kan leda till postherpetisk neuralgi. Effektdurationen är omdiskuterad och vaccinet är utan förmån. Socialstyrelsens slutsats är att ett ställningstagande om att vaccinera med Zostavax för att förebygga bältros och bältrosassocierad postherpetisk neuralgi, samt lämplig tidpunkt för Läkemedel 2015, Region Kronoberg vaccinationen, bör ske efter en individuell bedömning http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2012-11-29 NLT gruppens rekommendation om Zostavax 2014 Springmask och spolmask Vermox (mebendazol) + Impetigo 1. Noggrann uppblötning och rengöring av krustor med tvål och vatten rekommenderas i första hand i en vecka. Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning. 2. Altargo (retapamulin) 2. Fucidin (fucidinsyra) kräm, endast efter odling och resistensbestämning • Vid bullös impetigo rekommenderas peroral behandling med Heracillin eller Cefadroxil. Fusidinsyre-resistens hos S. aureus är i sjunkande efter den stora impetigoepidemin orsakad av fusidinsyreresistenta S. aureus på 1990-talet. • Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård 2013 Läkemedel 2015, Region Kronoberg Mag- och tarmsjukdomar Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor Gastroesofageal reflux Medicinska riktlinjer Gastroesofageal reflux 2013 *Omeprazol (omeprazol) + • Omeprazol upptitreras till lämplig dos och kan ökas till 20 mg 2x2 vid sår i matstrupen (esofagit grad C och D enligt Los Angeles klassifikationen). • Esomeprazol enterotablett 40 mg vid behov av mycket intensiv syrahämning. • Studier har visat att klopidogrel i kombination med omeprazol eller esomeprazol kan leda till reducerad effekt av klopidogrel. Använd pantoprazol eller H2-receptorblockerare som alternativ. Läkemedelsverket 2010 • Längre tids användning (> 1 mån) av PPI ger reboundeffekt på syrasekretionen och ökade dyspeptiska besvär. Utsättningen måste ske stegvis under 2-4 veckor FASUT 3 • Vid långtidsanvändning (>1 år) av PPI eller i hög dos risk för osteoporos FDA 25/5 2010; Archives of Internal Medicine 2010; 170(9):765-771. Syrahämningen medför också en ökad risk för gastrointestinala infektioner och lunginflammation Läkartidningen 2008;105:1300-1301. • Sjuksköterskors förskrivningsrätt för omeprazol omfattar endast symtomatisk tillfällig behandling vid epigastralgier och halsbränna med receptfria läkemedel. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2001-16 Dyspepsi *Ranitidin (ranitidin) + Novaluzid (aluminium+magnesium) + • Antacida kan minska absorptionen av ett flertal andra läkemedel. • Ranitidin har snabbare symptomlindrande effekt än omeprazol • Iberogast är ett receptfritt växtbaserat läkemedel där det finns studier som visar effekt både vid funktionell dyspepsi och IBS. Då det vid utsättning av PPI efter >4 veckors behandling föreligger risk för rebound hyperaciditet kan Iberogast prövas innan behandlingsförsök med PPI. http://www.lakemedelsverket.se/LMF/Lakemedelsinformation/?nplid=20090224000829&type=product#/?&_suid= 141753722878008268246592989497 • Sjuksköterskors förskrivningsrätt omfattar endast symtomatisk tillfällig behandling vid epigastralgier och halsbränna med receptfria läkemedel. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2001-16 Ulcus - Helicobacter pylori Medicinska Riktlinjer helicobacter pylori Ulcus- NSAID-relaterat *Omeprazol (omeprazol) Antiemetika 1. Postafen (meklozin) + 2. *Ondansetron (ondansetron) (S) • Primperan (metoklopramid) ska bara förskrivas för korttidsanvändning (upp till 5 dagar) pga. risken för neurologiska biverkningar. Primperan är indicerat för illamående och Läkemedel 2015, Region Kronoberg • • kräkning postoperativt, i samband med cytostatikabehandling eller akut migrän. Maximal dygnsdos är 0,5 mg/kg. Läkemedelsverket 2012 Ondansetron – förstoppningsrisk och för tillfälligt bruk. Ondansetron kan ge QT-förlängning och hjärtarytmi. Därför har den rekommenderade maxdosen av intravenöst ondansetron vid ett dostillfälle sänkts till 16 mg. Läkemedelsverket 2012 • Sjuksköterskors förskrivningsrätt för meklozin omfattar endast tillfälligt illamående (ej till barn eller gravida) och åksjuka (ej till barn under 1 år).http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2001-16 Pankreasinsufficiens Creon 40 000 (pankreatin). • Normaldosering 1 kapsel 3 gånger dagligen, eventuell effektförstärkning med PPI vid behov. • Elastas i faeces är ett nytt sensitivt test för att hitta patienter med moderat-svår pankreasinsufficiens. Laxantia Snabbverkande Klyx (natriumdokusat+sorbitol) + Resulax (sorbitol) + Volymökande 1. Inolaxol (sterkuliagummi) – bulkmedel + 1. *Laktulos (laktulos) – osmotiskt verkande + 2. Importal Ex-Lax (laktitol)- osmotiskt verkande (vid intolerans mot Laktulos) + 2. *Movicol (polyetylenglykol) – osmotiskt verkande + • Bulkmedel ska inte användas vid opioidorsakad förstoppning och ska användas med försiktighet till äldre med dåligt vätskeintag. Tarmirriterande *Cilaxoral (natriumpikosulfat) + Svår IBS-C med förstoppning • Constella (linaklotid) ingår i högkostnadsskyddet med en begränsning som innebär att läkemedlet subventioneras för patienter med svår IBS-C (svår colon irritabile med förstoppning) som inte får effekt av eller inte tolererat annan behandling. Länk TLV 2013 • Resolor (prukaloprid) (enbart kvinnor) där andra möjligheter är uttömda. Effekten avtar med tiden. Diarré Ospecificerad *Loperamid (loperamid) + • Bulkmedel (t ex Inolaxol) binder vatten och kan i vissa fall förbättra diarrébesvär. • Kodein vid palliation av svårbemästrad diarré. I vissa fall kan även Opiumtinktur APL, oral lösning (extemporeläkemedel) användas. Gallsaltsinducerad Lestid (kolestipol) ingår ej i förmån Questran (kolestyramin) • Kolestyramin och kolestipol binder vissa läkemedel, vars absorption från tarmen och eventuell enterohepatisk recirkulation minskar. Justera alltid doseringstider i förhållande till annan medicinering. Läkemedel 2015, Region Kronoberg • Kolestipol har ingen smak och har beredningsformer som medger möjlighet till finjustering och tolerans. Ulcerös kolit Pentasa (mesalazin) (S) Asacol (mesalazin)(S) • Mesalazin kan med fördel administreras en gång dagligen. Proktit Prednisolon klysma 31,25 mg (prednisolon) • Prednisolon klysma 31,25 mg ges i dosen 1 klysma 2 gånger dagligen i 14 dagar, därefter till kvällen under 2-4 veckor. Systemeffekten är gynnsam tidigt i sjukdomsförloppet. Absorptionen motsvarar ca 25 mg prednisolon per dag vid denna dos. • Vid diabetes rekommenderas Entocort pga lägre systemeffekter. • Vid okomplicerad proktit ges förslagsvis supp Pentasa/Mesasal som underhållsbehandling efter kortisonkuren. • Hänvisning till samverkansdokument kolorektala sjukdomar. Länk KRBU Ändtarmsirritation (hemorrojder, fissurer, eksem) Xyloproct (lidokain+hydrokortison+aluminiumdiacetat+zinkoxid) • Överförskrivning vanlig. Enbart 1/5 av patienter med anala besvär har rätt indikation. Risk finns även att cancerdiagnostik kan försenas. • Utredning med rektoskopi och colonröntgen ska göras för att utesluta annan blödningskälla. Länk KRBU • Doloproct (lidokain+fluokortolon) kan prövas efter undersökning om Xyloproct har haft otillräcklig effekt (max behandlingstid 14 dagar, stark kortikosteroid, OBS kontraindikationerna). Läkemedel 2015, Region Kronoberg Neurologi Migrän Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor Akutbehandling 1. Bamyl koffein (acetylsalicylsyra+koffein) 1. *Naproxen (naproxen) 2. *Sumatriptan (sumatriptan) tablett 3. Zomig Nasal (zolmitriptan) • Icke-farmakologisk behandling bör ingå tidigt i behandlingen. • Vid svårbehandlad migrän överväg samtidig spänningshuvudvärk eller läkemedelsinducerad huvudvärk. • ASA/NSAID prövas innan triptaner övervägs. • För injektionsbehandling är generiskt sumatriptan förstahandsval. • Övriga triptaner tillför inget utöver de rekommenderade. • Läkemedelsboken 2014 Profylax *Metoprolol (metoprolol) depottablett • Övriga medel för migränprofylax (topiramat, valproat) är specialistpreparat. Epilepsi Akutbehandling 1. Stesolid prefill (diazepam) 1. Stesolid Novum (diazepam) 2. Buccolam (midazolam) peroral munhålelösning • Behandla akuta anfall hos vuxna med 10-20 mg Stesolid om anfallet varat mer än 3 minuter och fortfarande pågår. • Intramuskulärt midazolam kan vara ett alternativ för patienter som saknar fungerande venös infart. • Buccolam är en peroral munhålelösning i förfylld spruta för peroral användning • Buccolam är godkänt endast för barn och tonåringar, men den högre dosen kan användas även till vuxna patienter där anfallsbehandling med rektalt diazepam inte är lämpligt. Underhållsbehandling vid strukturell epilepsi Ergenyl Retard (valproinsyra) (S) Lamotrigin Actavis (lamotrigin) (S) Levetiracetam STADA (levetiracetam) Tegretol Retard (karbamazepin) • Val av läkemedel bör ske utifrån patientens sjukdomsbild och övrig läkemedelsbehandling. • Läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer 2011 • Yngre patienter bör behandlas av neurolog eller läkare med stor erfarenhet av epilepsibehandling. • Generika rekommenderas vid nyinsättning. Byte till generika bör övervägas vid receptförnyelse. • Ergenyl ska undvikas till kvinnor i fertil ålder pga hög risk för fosterskador vid graviditet. • Ergenyl ska användas med försiktighet till patienter med kognitiv svikt. • Kvinnor som behandlas med antiepileptika bör behandlas med Folacin 5 mg 1x1 när Läkemedel 2015, Region Kronoberg • graviditet planeras eller sättas in på Folacin vid konstaterad graviditet. Levetiracetam ska doseras efter njurfunktion. Restless legs syndrom Informera om möjligt samband med alkohol, rökning och koffeinintag. Rekommendationen gäller när besvären ej kan dämpas tillfredsställande med lätta analgetika. 1. *Pramipexol (pramipexol) 2. Madopark (levodopa+benserazid 2. *Ropinirol (ropinirol) • Vid långtidsbehandling av yngre patienter, beakta risken för augmentation (med behov av • • • dosökning pga läkemedelspåverkan). Gabapentin eller Lyrica kan användas vid otillräcklig effekt. Läkemedelsverkets riktlinje RLS 2009 SBU Alert rapport 2009-4 Parkinsons sjukdom Yngre 1. *Pramipexol (pramipexol) depottablett (S) 1. *Ropinirol (ropinirol) depottablett (S) 2. Madopark (levodopa+benserazid) (S) 3. *Entacapone (entakapon) (S) Äldre 1. Madopark (levodopa+benserazid) 2. *Pramipexol (pramipexol) depottablett (S) 2. *Ropinirol (ropinirol) depottablett (S) 3. *Entacapone (entakapon) (S) • Pramipexol depottablett i en-dos är effektmässigt likvärdigt med pramipexol i tre-dos men kan vara enklare för patienten. • Behandlingsriktlinjer Parkinsons sjukdom SWEMODIS 2011 • Läkemedelsboken 2014 Stroke, TIA Se Hjärta-kärl Läkemedel 2015, Region Kronoberg Obstruktiva lungsjukdomar Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor Notera vikten av att instruera och följa upp patientens inhalationsteknik! Astma Luftrörsvidgare 1. Buventol Easyhaler (salbutamol) 1. Ventilastin Novolizer (salbutamol) 2. Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) ej rekommenderat vid nyinsättning • Ventoline Evohaler är avsett för barn. Används med spacer som hjälpmedel. • Lägsta styrkan rekommenderas i första hand för att minska biverkningar. • Lämplig spacer till alla dosaerosoler är Optichamber, Vortex är ett alternativ dock ej upphandlat. • Barn kan klara övergång från spacer till pulverinhalator vid cirka 6 års ålder. Kontrollera inhalationsteknik. Antiinflammatoriska läkemedel 1. Giona Easyhaler (budesonid) 1. Novopulmon Novolizer (budesonid) 2. Pulmicort Turbuhaler (budesonid) ej rekommenderat vid nyinsättning 2. *Montelukast (montelukast) • Flutide Evohaler: Spray med spacer som hjälpmedel för framför allt små barn. • Montelukast är ett alternativ till inhalationssteroid i låg dos. Kan även användas som tillägg till behandling med inhalationssteroider eller till kombinationen långverkande betastimulerare och inhalationssteroider. Effekten ska utvärderas efter en månad. Kan användas från 6 månader. Kombinationsbehandling 1. Bufomix Easyhaler (budesonid+formoterol) 2. Symbicort Turbuhaler (budesonid+formoterol) rekommenderas ej vid nyinsättning • Kombinationsmedlen är aldrig förstahandsmedel och skall aldrig sättas in vid start av astmabehandling. De rekommenderas endast för kontinuerligt bruk vid otillräcklig effekt av kortverkande luftrörsvidgare och inhalationssteroider. Övriga Betapred (betametason) akutbehandling Prednisolon (prednisolon) exacerbation • • • • Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för astma 2007. Nationella riktlinjer för vård vid astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) remissversion SoS 2014 Xolair (omalizumab) är ett läkemedel för behandling av svår allergisk astma. Den visade effekten är måttlig och långtidseffekten oklar. Läkemedelsverkets värdering 2007. Behandlingen ska skötas av allergolog/barnallergolog. Medicinska Riktlinjer - Astmaanfall - akutbehandling på vårdcentral/akutmottagning 2010 Pseudokrupp Adrenalin (adrenalin) Betapred (betametason) • • Betapred har god dokumentation vid pseudokrupp. Medicinska Riktlinjer Astmaanfall och pseudokrupp hos barn 2010 Läkemedel 2015, Region Kronoberg Kroniskt obstruktiv lungsjukdom – KOL Vid dagligrökning rekommenderas kontakt med tobaksavvänjare. Uppmärksamma även fysisk aktivitet och matvanor. Utnyttja KOL-skola. Läkemedelsbehandling endast vid symtom och införs stegvis. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-11-11 Länk till landstingets rehabriktlinjer KOL 2012 Steg 1 Kortverkande luftrörsvidgare vid behov 1.Buventol Easyhaler (salbutamol) 1.Ventilastin Novolizer (salbutamol) 2. Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) rekommenderas ej vid nyinsättning Steg 2 Vid behov av regelbunden medicinering långverkande luftrörsvidgare 1. Eklira Genuair (aklidinium) 1. Spiriva (tiotropium) 2. Formatris Novolizer (formoterol) 3. Oxis Turbuhaler (formoterol) rekommenderas ej vid nyinsättning • Ultibro (dubbel bronkdilatation med indikaterol och glykopyrron) är ett förhållandevis nytt preparat vars plats i behandlingsarsenalen ännu är oklar Steg 3 Vid KOL stadium 3 och 4 (FEV1<50%) Tillägg av kombinationspreparat till Eklira/Spiriva alternativt skifte från Formatris/Oxis övervägs särskilt vid anamnes på upprepade exacerbationer. 1. Bufomix Easyhaler (budesonid+formoterol) 2. Symbicort Forte (budesonid+formoterol) rekommenderas ej vid nyinsättning Övriga Betapred (betametason) Prednisolon (prednisolon) *Combivent (ipratropium+salbutamol) • Betapred (akutbehandling) och Prednisolon används vid exacerbationer. Långtidsbehandling • • • • rekommenderas ej. Acetylcystein rekommenderas ej pga bristande effekt. Daxas är ett specialistpreparat. Läkemedelsverkets riktlinjer KOL 2009 Medicinska Riktlinjer LLK - KOL-exacerbation akutbehandling på vårdcentral 2010 Läkemedel 2015, Region Kronoberg Palliativ vård Vid behovsordinationer av läkemedel vid vård i livets slutskede (VILS) • Se över läkemedelslistan – ha endast kvar de läkemedel som patienten har nytta av just nu. • Ordinera vid behovsläkemedel mot smärta, ångest, illamående, rosslighet och andnöd samt mot andra eventuella symtom. • Läkemedel ordineras parenteralt, i första hand subkutant, men tänk på att anpassa administrationssätt till de infarter som patienten redan har. • Undvik intramuskulär administration – liten muskelmassa, risk för skada, ofta smärtsamt. • Undvik suppositorier – osäkert upptag, kan vara obehagligt och integritetskränkande. • Rekommenderade läkemedel finns i de kommunala basförråden. • Planeringsunderlag vid vård i livets slutskede i hemsjukvården finns i Cambio Cosmic (under journal-blankettbibliotek). • I Cambio Cosmic finns ordinationsmallar för dessa läkemedel under ”Vård i livets slut”. • För andra läkemedel som kan behöva användas vid palliativ vård finns också ordinationsmallar under ”Avancerad hemsjukvård”. • Länk till nationellt vårdprogram Smärta Morfin (morfin) injektion 10 mg/ml Dos: För de som inte står på opioider tidigare: 2,5-5 mg (0,25–0,5 ml) sc vb Vid stående opioidmedicinering: ge 1/6 av den parenterala dygnsdosen sc vb • Justera dos efter ålder, lägre dos till äldre patienter pga av sämre njurfunktion. • Olika opioder är inte dosekvivalenta, Konverteringsguide opioider (Eksjö RegionJönköping) Illamående Haldol (haloperidol) injektion 5 mg/ml Dos: 1-2,5 mg (0,2-0,5 ml) sc vb max 2 gånger per dygn Ångest 1. Midazolam (midazolam) injektion 5 mg/ml Dos: 2,5 mg (0,5 ml) sc vb 2. Stesolid Novum (diazepam) injektion 5 mg/ml Dos: 2,5- 5mg (0,5-1 ml) sc vb • Behandling med midazolam är mer lättstyrd p.g.a. kort halveringstid (1,5–2,5 tim). Diazepam är mer svårstyrt p.g.a. mycket lång halveringstid och aktiv metabolit. • Midazolam ges i halv dos vid njursvikt och diazepam ges med försiktighet vid njursvikt. • Vissa patienter kan behöva kompletterande ordination i form av oral/nasal administrering av midazolam eller rektal administrering av diazepam. Rosslighet Robinul (glykopyrron) injektion 0,2 mg/ml Dos: 0,2 mg(1 ml) sc vb Andnöd 1. Morfin (morfin) injektion 10 mg/ml Dos: För de som inte står på opioider tidigare: 2,5-5 mg (0,25–0,5 ml) sc vb Läkemedel 2015, Region Kronoberg Vid stående opioidmedicinering: ge 1/6 av den parenterala dygnsdosen sc vb 2. Midazolam (midazolam) injektion 5 mg/ml Dos: 2,5 mg (0,5 ml) sc vb Furix (furosemid) injektion 10 mg/ml kan ges vid hjärtsviktsorsakad andnöd Dos: 20-40 mg (2-4 ml) iv/sc • Viktigt att ta reda på bakomliggande orsak till andnöd. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Psykiatri Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, matvanor, långvarig stress. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor Psykiatri – allmänpsykiatri – (ej äldre) Sömnstörning 1. *Zopiklon (zopiklon) 1. *Zolpidem (zolpidem) 2. Propavan (propiomazin) • Förstahandsbehandling vid sömnbesvär är information och sömnförbättrande åtgärder. • Vid behov av läkemedelsbehandling bör denna ges under kortare tid eller intermittent. Förskriv liten förpackning. I första hand zopiklon eller zolpidem, som ofta har god effekt och få biverkningar. Zolpidem har kortare verkningstid och lämpar sig bäst vid insomningsproblem. • SBU – Behandling av sömnbesvär hos vuxna 2010 • Propavan kan ges vid otillräcklig effekt av ovanstående eller vid missbruksrisk. Den kan också ges som tillägg till zopiklon eller zolpidem, framför allt vid frekventa uppvaknanden under natten och tidigt uppvaknande. Flunitrazepam rekommenderas ej p.g.a. risk för missbruk. Tillhör narkotikaklass II och kan ej itereras. • Tillfällig ångest 1. *Atarax (hydroxizin) 2. *Sobril (oxazepam) • Förstahandsbehandling vid ångest är information om symtom och ångesthanteringsstrategier t ex enl. KBT-modell. • Oxazepam har god ångestlindrande effekt vid intermittent behandling av svår ångest. Beakta risken för missbruk och beroende. Förskriv liten förpackning. • Betablockad, t ex propranolol, kan provas mot hjärtklappning sedan man uteslutit kontraindikation. Ångestsyndrom 1. *Citalopram (citalopram) 1. *Sertralin (sertralin) 2. *Venlafaxin (venlafaxin) Läkemedel 2015, Region Kronoberg • • • • Citalopram och Sertralin är välbeprövade, har låg risk för interaktioner, har få biverkningar och lågt pris. Vid generaliserat ångestsyndrom kan behandling med Venlafaxin prövas. Lyrica (pregabalin) kan övervägas trots kostnaden för att undvika långvarig bensodiazepinbehandling, men bör dock undvikas vid missbruk. Vid behandling av ångestsyndrom, särskilt vid tvångssyndrom, är det viktigt med behandling i adekvat dos (Citalopram 20-40 mg och Sertralin 50-200 mg) och under tillräcklig tid (upp till flera månader) för att uppnå effekt. Behandling kan behöva fortgå under lång tid. Det är lämpligt att påbörja behandlingen med lägre dos (Citalopram 10 mg, Sertralin 25 mg) i några dagar, särskilt vid paniksyndrom, för att undvika initial ångeststegring. Rekommenderas att läkemedelsbehandling kompletteras med kognitiv beteendeterapi. Vid lätta till måttliga tillstånd kan KBT rekommenderas som förstahandsbehandling (utan läkemedelsbehandling). • Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 • Läkemedelsverkets riktlinjer farmakoterapi vid ångest 2006 Depression (unipolär) 1. *Citalopram (citalopram) 1. *Mirtazapin (mirtazapin) 1. *Sertralin (sertralin) 2. *Venlafaxin (venlafaxin) • Citalopram och Sertralin är välbeprövade, har få biverkningar, låg risk för interaktioner och lågt pris. • Mirtazapin är ångestdämpande och sömnförbättrande och kan ges ensamt eller som tillägg till förstahandspreparaten. Risk för aptit- och viktökning. • Venlafaxin är särskilt indicerat vid otillräcklig effekt av förstahandsmedel, eller vid behandling av måttlig-svår depression. • Vid behandling av depression är det viktigt med tillräcklig dos (Citalopram 20-40 mg, Sertralin 50-200 mg, Mirtazapin 30-45 mg, Venlafaxin 150-300 mg) under tillräcklig tid. Effekt kan ses efter 2-3 veckor, men kan också dröja 2-3 månader. Behandling bör fortsätta minst 6 månader efter remission, längre vid recidiv. Profylaktisk långtidsbehandling kan bli aktuellt vid återkommande depressioner. • Läkemedelsbehandling kan kompletteras med kognitiv beteendeterapi eller stödkontakt. Vid lätta till måttliga tillstånd kan KBT rekommenderas som förstahandsbehandling (utan läkemedelsbehandling). • Bipolär depression bör behandlas av specialistpsykiatrin. • Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 Alkoholberoende Återfallsförebyggande Antabus (disulfiram) Campral (akamprosat) Naltrexon (naltrexon) Vitamintillskott Oralovite (B+C-vitaminer) • Om alkohol i utandningsluft skall mätas innan intag av Antabus bör det framgå av Läkemedel 2015, Region Kronoberg • ordination. Leverprover ska kontrolleras vid start av behandling Uppföljning av behandlingsresultatet skall göras regelbundet. Vid utebliven effekt två till tre månader efter behandlingsstart bör läkemedelsbehandlingen omprövas och byte till annat preparat övervägas. Vid god effekt bör behandlingen pågå i minst sex till tolv månader. • SBU Behandling med naltrexon (Revia, Naltrexon Vitaflo) vid alkoholberoende 2011 • SBU Behandling med akamprosat (Campral och Aotal) vid alkoholberoende 2011 Psykiatri – specialistpsykiatri Psykos – schizofreni och liknande sjukdomar 1. *Risperidon (risperidon) (S) 2. *Olanzapin (olanzapin) (S) 3. *Clozapin (klozapin) (S) • Risperidonbehandling inleds med låg dos, 0,5 mg x 1-2, för att undvika postural hypotension. Risk för prolaktinstegring. I doser över 3-4 mg ökar risken för extrapyramidala biverkningar. Finns även som injektion, vilket rekommenderas särskilt vid missbruk, beroende och till patienter som avbryter sin behandling och återinsjuknar. • Olanzapin ges i en dos till natten p.g.a. risk för sedation. • För nyinsjuknade patienter rekommenderas även Abilify (aripiprazol). • Clozapin har god effekt men det finns risk för biverkningar, varför särskild uppföljning krävs, vilken kräver behandlingsföljsamhet. Rekommenderas särskilt vid svårbehandlad sjukdom och suicidal problematik. • Alla preparaten ger risk för viktökning och metabolt syndrom, risperidon i något mindre grad. I det initiala skedet är det viktigast att kontrollera ev viktökning. Viktuppgång >7% under de första behandlingsmånaderna bör föranleda preparatbyte. Se i övrigt SPFs riktlinjer. • • Att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom Svenska psyk fören mfl Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd 2014 ADHD hos vuxna 1. Strattera (atomoxetin) (S) 2. Ritalin kapsel (metylfenidat) (S) • Strattera är framförallt effektivt mot hyperaktivitet samt kan övervägas vid risk för missbruk, svåra tics och sömnstörning. Full effekt av behandlingen uppnås inom 1-2 månader och är därefter kontinuerlig. • Ritalin är effektivt framförallt mot koncentrationsstörningen samt har direkt insättande effekt. • Concerta kan också användas (trots att det ej är godkänt för behandling av vuxna, men god erfarenhet finns). Depotverkan är en fördel, ger jämnare effekt och lägre risk för missbruk. • Behandling får ej initieras utan noggrann diagnostik (inkluderande basal neuropsykiatrisk utredning). Uppföljning ska ske strukturerat i särskilt behandlingsteam inom specialistpsykiatrin. • Ritalin och Concerta får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri, psykiatri, rättspsykiatri, eller barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Även Strattera bör skrivas ut av specialist. LVFS 2008:11 • Läkemedelsverkets riktlinjer ADHD 2008 Läkemedel 2015, Region Kronoberg • ADHD - diagnostik och behandling, vårdens organisation och patientens delaktighet, SBU 2013 Bipolär sjukdom Återfallsförebyggande behandling 1. Lithionit (litium) (S) 1. Ergenyl (valproinsyra) (S) 1. Lamotrigin (lamotrigin) (S) • Litiumbehandling är välbeprövat och effektivt både vid mani och depression men kräver strukturerad uppföljning och det finns risk för påverkan på tyreoidea och njurar. • Antiepileptika: Ergenyl (framförallt mot mani) och Lamotrigin (framförallt mot depression) • Ergenyl ska undvikas till kvinnor i fertil ålder pga hög risk för fosterskador vid graviditet. • Atypiska neuroleptika kan också användas som återfallsförebyggande: Olanzapin (framförallt mot mani). Seroquel depot/Quetiapin (framförallt mot depression) • Risk för viktökning och metabol påverkan. Barn och ungdomar, graviditet och amning • • Psykiatrisk läkemedelsbehandling av barn och ungdomar (t.o.m.18 år) bör skötas av barnpsykiater. Gravida kvinnor bör i första hand behandlas utan läkemedel, men kan behöva psykiatrisk läkemedelsbehandling, vilket kan behöva skötas inom specialistpsykiatrin. Se särskild rubrik graviditet och Vårdrutin/vårdöverenskommelse för patient med psykisk ohälsa under graviditet och barnets första levnadsår – Medicinsk riktlinje Psykisk ohälsa under graviditet och barnets första levnadsår 2013 • Sertralin rekommenderas som förstahandsval vid behandling under graviditet och amning, då det har god dokumentation och lägst passage över i bröstmjölk vilket medger fortsatt amning. Psykiatri – äldrepsykiatri Alzheimers sjukdom *Donepezil (donepezil) • Vid biverkan kan de andra kolinesterashämmarna prövas. • Rivastigmin (rivastigmin) ger mindre risk för blodtrycksfall. Finns även som plåster som är avsevärt dyrare. • Om det är tveksamt att patienten har någon nytta längre av dessa preparat, kan utsättningsförsök göras. Viktigt med uppföljning inom 2-3 veckor och återinsättning om försämring. • Memantin (memantin) kan användas vid medelsvår-svår demens för att förbättra ADLfunktionen. • • Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom – BPSD Läkemedelsverket 2008 • Patienter med moderat-allvarlig Alzheimer har vid kontinuerlig donepezilbehandling kognitiva fördelar vid uppföljning efter 12 månader Donepezil and Memantine for Moderate-toSevere Alzheimer's Disease, NEJM 2014 Läkemedel 2015, Region Kronoberg Depression - äldre *Citalopram (citalopram) *Mirtazapin (mirtazapin) • Citalopram är välbeprövat, har få biverkningar, låg risk för interaktioner och lågt pris. • Mirtazapin är ångestdämpande och sömnförbättrande och kan ges ensamt eller som tillägg till förstahandspreparaten. Risk för aptit- och viktökning. • Vid behandling av depression hos äldre är det viktigt med rätt dos (Maxdos: Citalopram 20 mg, Sertralin 100 mg, Mirtazapin 30 mg, Venlafaxin 150 mg) under tillräcklig tid. • Effekt tar längre tid att uppnå hos äldre och utvärdering kan göras efter 2-3 månader. • Behandling bör fortsätta minst 6 månader efter remission, längre vid recidiv. Profylaktisk långtidsbehandling kan bli aktuellt vid återkommande depressioner. • Läkemedelsbehandling kan kompletteras med kognitiv beteendeterapi eller stödkontakt. Vid lätta till måttliga tillstånd kan KBT rekommenderas som förstahandsbehandling (utan läkemedelsbehandling). • Vid SSRI behandling: Beakta risk för ökad blödningsbenägenhet, särskilt vid sjukdom och i kombination med andra läkemedel som ökar blödningsrisken. Risk för hyponatremi i kombination med diuretika. • Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 Orostillstånd- äldre • • Vid oros- och konfusionstillstånd hos äldre i första hand utredning/behandling av smärta, annan somatisk orsak och om möjligt utsättning av konfusionsframkallande farmaka. Orostillstånd ska ej behandlas med neuroleptika. Om patienten står på neuroleptika utan bakomliggande psykos bör alternativ prövas. Oro med depressiva inslag *Citalopram (citalopram) Tillfällig oro *Sobril (oxazepam) • Heminevrin kan vara komplement endast i sluten vård eller på äldreboenden. Endast för korttidsbehandling. • Om patienten står på långverkande bensodiazepiner såsom Stesolid bör utsättning eller byte till Sobril prövas. Oro med psykotiska inslag *Risperidon (risperidon) • Behandling ska ske med lägsta effektiva dos och följas upp kontinuerligt avseende ev. utsättning. • Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom – BPSD Läkemedelsverket 2008 Sömnstörning- äldre *Zopiklon (zopiklon) • Förstahandsbehandling vid sömnbesvär är information och sömnförbättrande åtgärder. • Pröva alternativa metoder vid sömnstörning för personer i särskilda boende. • Vid behov av läkemedelsbehandling bör denna ges under kortare tid eller intermittent. Maxdos Zopiklon 5 mg till de mest sjuka äldre. • Om patienten står på antingen långverkande bensodiazepiner (Nitrazepam, Flunitrazepam) Läkemedel 2015, Region Kronoberg • eller Propavan ska byte till Zopiklon eller utsättning övervägas. Heminevrin kan vara komplement endast i sluten vård eller på äldreboenden. Endast för korttidsbehandling. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Smärta Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor Innan en smärtbehandling påbörjas: • • • • • • Ställ en diagnos grundad på noggrann anamnes samt noggrann somatisk undersökning. Vid behov kontrolleras laboratorieprover samt röntgen. Gör alltid en smärtanalys och förankra denna hos patienten. Överväg i första hand alternativ till farmakologisk behandling (till exempel fysisk träning, TENS, akupunktur, KBT), vid cancerrelaterad smärta kan detta vara ett tillägg. Utvärdera alltid kontinuerligt effekten av insatt behandling, framför allt avseende livskvalitet och funktion. Man ska även ta ställning till hur länge behandlingen ska pågå. SBU Rehabilitering vid långvarig smärta 2006 SoS Nationella riktlinjer för vård av rörelseorganens sjukdomar 2012 Nociceptiv smärta Paracetamol *Alvedon/Panodil (paracetamol) + • Paracetamol är basen i behandlingen av nociceptiv smärta. • Vid kontinuerlig paracetamol-behandling kan Alvedon 665 mg övervägas. • På grund av risk för leverpåverkan bör paracetamol inte användas i en dos som överskrider 4 g per dygn. • Mindre risk för omedveten överdosering om paracetamol skrivs ut i svagare styrkor och som brustabletter. För att minska risken för intoxikation i affekt bör antalet förpackningar i hemmet hållas lågt. Läkartidningen - Paracetamolförgiftningar allt vanligare 2013 • Brustabletter har stort natriuminnehåll. • Paracetamol kan förstärka effekten av Warfarin. Avser behandling med minst 1,5 g/dag i minst 5 dagar. • Sjuksköterskors förskrivningsrätt omfattar endast tillfällig lätt till måttlig smärta. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2001-16 COX-hämmare (NSAID) *Ibuprofen (ibuprofen) + *Naproxen (naproxen) *Orudis Retard (ketoprofen) COX-hämmare (NSAID) vid ulcusrisk och vid samtidig behandling med ASA (Trombyl) COX-hämmare enligt ovan + Omeprazol 20 mg • Vid risk för intorkning ska man göra tillfälligt uppehåll av COX-hämmare. • OBS! Kontraindikation för COX-hämmare vid hjärtsvikt och njursvikt. • Antikoagulantia-behandlade patienter med stort behov av COX-hämmare rekommenderas Celebra i lägsta möjliga dos. • Orudis Retard är förstahandspreparat främst till reumatiker med morgonstelhet. • Diklofenak rekommenderas ej pga förhöjd risk för hjärt-kärl-händelser. Läkemedelsverket Säkerheten av diklofenak 2013 • Till barn rekommenderas Ipren oral suspension då detta inte innehåller azo-färgämne vilket Brufen oral suspension gör. Läkemedel 2015, Region Kronoberg COX-hämmare (NSAID) lokalbehandling • • Ketoprofen gel har blivit receptbelagt pga fotoallergiska reaktioner. Receptfritt finns ibuprofen och diklofenak gel/spray. Läkemedelsverket 2011 Utvärtes COX-hämmare (ketoprofen, ibuprofen och diklofenak gel/spray) ingår inte i läkemedelsförmånen. Måttlig, opioidkänslig smärta 1. *Citodon (paracetamol+kodein) endast kortvarig behandling 1. *Tramadol Retard (tramadol) 2. Dolcontin (morfin) i låg dos 3. Norspan (buprenorfin) plåster, kan användas när låg dos Dolcontin inte är lämpligt. • Opioider bör användas först när fulldos av paracetamol tillsammans med COX-hämmare inte är tillräckligt eller olämpligt. • Vid akut smärta kan man ofta behöva skriva ut starka opiater i minsta förpackning. • Svaga opioider är opioider med takeffekt dvs man får ingen ytterligare effekt när man går över en maxdos. • Svaga opioider har sällan någon plats i palliativ vård. Direkt användning av låga doser starka opioider rekommenderas. • Viktigt att ta hänsyn till missbrukspotential för samtliga opioider. • Betydande beroenderisk av Tramadol. Sannolikt större missbruksrisk vid behandling med kortverkande Tramadol. • Tramadol rekomenderas inte vid akut smärta. Tramadol Retard till natten kan minska biverkningsproblem initialt. Långsam dosökning minskar biverkningar väsentligt. • Kombinationen av Tramadol och antidepressiva ökar risken för biverkningar. • Tramadol tolereras ofta dåligt av äldre. Välj hellre låg dos av annan opioid. • P.g.a. missbruksrisk och miljöhänsyn bör Norspan-plåster samlas in. • Begränsad användning av kodein till barn rekommenderas. Läkemedelsverket - kodein 2013 Kraftig, opioidkänslig smärta Konverteringsguide opioider (Eksjö RegionJönköping) 1. Morfin/Dolcontin (morfin) 2. *Fentanyl (fentanyl) plåster, om perorala medel prövats i adekvata doser eller inte kan/bör ges. 3. *OxyNorm/OxyContin (oxikodon) om Morfin/Dolcontin är olämpligt. • Oxikodon i slow-release-beredning (OxyContin) är ett andrahandsalternativ vid långvarig smärta då det kliniskt verkar ha en snabbare toleransutveckling. Rekommenderas som förstahandsval vid akut- och postoperativ smärta med korta behandlingstider (<4 veckor) och en successivt avtagande smärtutveckling. Effekter och biverkningar har i studierna varit likvärdiga för OxyContin och Dolcontin. • Oxikodon peroralt har ungefär dubbelt så stor biotillgänglighet som morfin. Det medför att oxikodondosen bör vara 50 % av morfindosen vid insättning. Oxycodon kan ha en snabbare toleransutveckling än Morfin och kan kräva dosanpassning. Se även Bakgrundsmaterial Skåne 2014 sid 118 • • Opioidbehandlingen bör omvärderas när smärttillståndet normalt borde ha minskat och alltid inför förnyelse av recept. Patienten bör ha en nedtrappningsplan. Vid nedsatt njurfunktion kan metaboliter av morfin ackumuleras. Oxikodon, buprenorfin och fentanyl är sannolikt bättre i dessa fall, men skärpt observans och dosanpassning kan Läkemedel 2015, Region Kronoberg • • • • • • • • • vara nödvändig. Observera förväxlingsrisk av tablett och depottablett vid generikautbyte av oxikodon. Kortrespektive långverkande kan bägge heta Oxikodon. Uppmärksamma patienten på förväxlingsrisken. Många läkemedel kan hämma metabolismen av fentanyl vilket kan ge ökade plasmanivåer och därmed ökad risk för sedation och andningsdepression. Ketogan (ketobemidon) rekommenderas inte. Erfarenheten är att Ketogan lättare leder till ett beroende. Använda plåster har fortfarande höga halter av fentanyl och bör samlas in både av miljöhänsyn och missbruksrisk. Morfinpreparat ska kombineras med laxantia (undvik bulkmedel). Vanligt med illamående första 1-2 veckorna när man inleder behandling med opioider. Postafen 25 mg x 2 har oftast god effekt under denna tid. Targiniq (oxykodon+naloxon) används endast till opioidbehandlade patienter med stora opioidorsakade problem från mag-tarmkanalen trots adekvat laxantiabehandling. Kan dock ha en plats vid postoperativ smärta när förstoppning måste undvikas. Targiniq skall inte användas vid nedsatt leverfunktion pga att naloxon metaboliseras i levern. Nedsatt leverfunktion medför att naloxon kommer ut i kroppen och motverkar opioidens smärtstillande effekt. Palexia (tapentadol) är en opioid med påverkan på noradrenalin-återupptaget. Begränsat användningsområde och dyrt. Begränsad subvention. TLV Palexia 2011 Kortison för intra- och periartikulär injektion Depo-Medrol (metylprednisolon) Lederspan (triamcinolon) • Kortison ska inte användas för epikondylit – SBU Kortikosteroidinjektioner vid tennisarmbåge (lateral epikondylit) 2011 Akut stensmärta Voltaren (diklofenak) inj • Vid behov av opiat-injektion kan Spasmofen vara ett alternativ. Neuropatisk smärta Trigeminusneuralgi 1. Tegretol Retard (karbamazepin) 2. Gabapentin (gabapentin) Postherpetisk, diabetesneuropatisk och övrig neuropatisk smärta 1. *Amitriptylin (amitriptylin) 1. Gabapentin (gabapentin) 2. Cymbalta (duloxetin) • När man använder Amytriptylin för behandling av smärta är det vanligt med biverkningar. Börja mycket försiktigt (5-10 mg på kvällen) och öka sedan dosen försiktigt med 1(-3) veckors mellanrum. Målet är att finna den dos som ger bäst balans mellan effekt och biverkningar. Slutdosen kan vara upp till 150 mg på kvällen (100 mg hos äldre). • Startdosen av Gabapentin är oftast 100-300 mg 3ggr dagligen. Dosökning med 4-7 dagars intervall. Dos över 3600 mg/dag ger sällan ytterligare effekt. • Men även med Gabapentin kan man behöva starta lågt (100 mg t.n) och ha en långsam Läkemedel 2015, Region Kronoberg • • • • • upptitrering – Öka dygnsdosen med 100 mg var 4:e dag. Första utvärdering senast när patienten nått en dos av 300 mg x3. Man får göra en helhetsbedömning av patienten när man väljer behandling. Vid smärtor som förväntas gå över kan man börja trappa ut behandlingen när man tror att smärtan försvunnit. Vid långvariga smärtor får man räkna med att behandlingen blir livslång – dosreduktion/preparatbyte vid oacceptabla biverkningar. Lyrica är jämförbart med Gabapentin. Gabapentin bör av kostnadsskäl ha prövats innan eventuell Lyrica-behandling. Det finns risk för missbruk av Lyrica. Cymbalta (duloxetin) är ett SNRI-preparat och har indikation för behandling av smärtsam diabetesneuropati hos vuxna. Läkemedelsverket, neuropatisk smärta 2007 Vid postherpetisk neuralgi eller annan neuralgi med allodyni kan man pröva Versatis plåster (lidocain) / Qutensa plåster (capsaicin). Vid diabetesneuropati är Qutensa kontraindicerad. Qutensa behandling kräver speciella rutiner. Gikt Akutbehandling *Ibuprofen (ibuprofen) *Naproxen (naproxen) Profylax *Allopurinol (allopurinol) • Alternativ terapi vid akut gikt när COX-hämmare är olämpliga kan vara kortvarig (dagar) behandling med 15-30 mg prednisolon per os, Janssens et al Lancet 2008; 371:1854-1860, eller kortison intraartikulärt. • Profylax ges främst till patienter med täta besvär av gikt. Beakta interaktionsrisk med allopurinol. Vid glesa besvär rekommenderas Ibuprofen/Naproxen att tas vid behov. Fibromyalgi och annan långvarig smärta med inslag av central sensitisering • • • • • Om inslag av nociceptiv smärta ges Alvedon/Panodil 0,5-1 g x 4 under ”dåliga dagar” Amytriptylin (amitriptylin) 5-50 (-75 ev högre) mg kan prövas för symtomlindring, främst sömnförbättring. Börja med låg dos och trappa upp långsamt. Lyrica (pregabalin) och Cymbalta (duloxetin) saknar indikation fibromyalgi i Sverige. Vid samtidig depression kan Venlafaxin prövas som alternativ till SSRI. Se LLK:s riktlinjer smärta samt smärtkapitlet i Läkemedelsboken 2014 Läkemedel 2015, Region Kronoberg Urologi och Inkontinens Benign prostatahyperplasi Alfuzosin (alfuzosin) *Finasterid (finasterid) • Behandling med alfa-blockerare medför risk för ortostatism. • Godartad prostatförstoring, SBU 2011 • Om patienten får KAD tillsvidare övervägs utsättning av alfuzosin / finasterid. Erektil dysfunktion 1. Cialis (tadalafil) 1. Sildenafil (sildenafil) 2. Bondil (alprostadil) (S) 2. Caverject Dual (alprostadil) (S) • Sildenafil och Cialis är inte rabatterat och har fri prissättning varför kostnaden kan variera stort beroende på apotek. • Vitaros är en kräm för topikal behandling, vid mynningen av penis, av erektil dysfunktion. Den verksamma substansen alprostadil finns även i Caverject och Bondil. Trängningsinkontinens/överaktiv blåsa 1.*Tolterodin (tolterodin) depotkapsel 2. Vesicare (solifenacin) • • • Innan läkemedel sätts in ska patienten utredas med miktions- och vätskelistor. Utifrån vad dessa listor visar ska i första hand blåsträning instrueras och ev. vätskeintag justeras. Om inte tillräcklig effekt av detta kan läkemedel förskrivas. Rekommenderas ej till äldre p.g.a. risk för konfusion. Betmiga (mirabegron) är ett nytt läkemedel vid trängningsinkontinens/överaktiv blåsa som kan vara ett alternativ till patienter som inte tolererar antikolinergika. • • TLV omprövning av inkontinensläkemedel, tolterodin förstahandsmedel, 2014 Behandlingsrekommmendation vid överaktiv blåsa, Läkemedelsverket 2011 • Socialstyrelsen 2010 Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Nocturn polyuri/nattlig enures • • • • I första hand rekommenderas barn från 6 års ålder enureslarm. Vid enures fr o m 6 års ålder kan Minirin (desmopressin) munlösliga tabletter prövas. Om miktionsschema visar på nocturn polyuri kan Minirin övervägas, främst till patienter <65 år. Viktigt med vätskerestriktion och att ta hänsyn till patientens övriga läkemedelsbehandling. Desmopressin har en vätskeretinerande effekt. Viktigt att kontraindikationer beaktas och att doseringen är noggrann. Läkemedel 2015, Region Kronoberg Ögonsjukdomar Se Allergi vad gäller allergisk konjunktivit! Konjunktivit 1. Mekanisk rengöring med ljummet vatten. Torka med mjukt papper. Om textilhandduk används ska denna inte användas av andra och den bör tvättas varje dag. Var noga med handhygien! 2. Chloromycetin (kloramfenikol) + 2. Fucithalmic (fusidinsyra) + • Vid utebliven förbättring av egenvård efter 5-7 dagar kan antibiotika övervägas. • Medicinska riktlinjer, ögoninfektioner Torra ögon Artelac (hypromellos) + Viscotears (carbomer) + • Om ingen bakomliggande ögonsjukdom (t ex Keratoconjunctivitis sicca) ska recept inte skrivas. Hänvisa till egenvård. Dropparna är receptfria. • Medicinska riktlinjer torra ögon och tårersättningsmedel 2013. Svetsblänk Cincain (cinkokain) • Tillhandahålls inte för närvarande. Använd istället ögondroppar Oxibuprokain (lokalbedövande), ev. i kombination med Viscotears (smörjande). Främmande kropp (slipgrad) Chloromycetin (kloramfenikol) Fucithalmic (fusidinsyra) • Efter borttagning av främmande kropp ska patienten ha en ögonsalva i tre dagar. Läkemedel mot glaukom – råd till icke-ögonspecialist Många patienter behandlas med trycksänkande ögondroppar mot sjukdomen glaukom (grön starr). En del av dessa läkemedel kan ha systemiska biverkningar. Det gäller främst betablockerare (Timosan, Timolol, mfl.) och karbanhydrashämmare (Trusopt, Azopt) eller kombinationer av dessa substanser (Cosopt, Azarga). Det är viktigt att ögonläkare kontaktas innan ändringar eller utsättning görs av någon av dessa droppar. Alternativa terapier är oftast möjliga. Om patienter läggs in på jourtid kan sådan kontakt dock vänta tills nästföljande dag. Det gäller även om patienter som läggs in inte har ordinarie ögondroppar med sig och tillgång till rätt ögondroppar inte finns på vårdavdelningen. Om patienten är utan trycksänkande droppar 1-2 dagar är det oftast ingen fara. Läkemedel 2015, Region Kronoberg ÖNH-sjukdomar med Munhålans sjukdomar Extern otit 1. Terracortril med Polymyxin B (hydrokortison+oxitetracyklin+polymyxin B) + 2. Diproderm (betametason) örondroppar 2. Locacorten-Vioform (flumetason+kliokinol) • Viktigt att behandling föregås av rengöring. Nässjukdomar Icke-allergisk rinit 1. *Mometason (mometason) 2. *Desonix (budesonid) • Atrovent Nasal rekommenderas vid rinnsnuva. Munhålans sjukdomar Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor Antibakteriella medel Corsodyl gel (klorhexidin) Hexident (klorhexidin) Antibiotikaprofylax Medicinsk riktlinje Antibiotikaprofylax Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården – Läkemedelsverket 2012 *Amoxicillin (amoxicillin) *Clindamycin (klindamycin) vid pc-allergi Hematologi och koagulation Medicinsk riktlinje antikoagulantia inför tandextraktion *Cyklokapron (tranexamsyra) Karies Medicinsk riktlinje Karies Dentan (natriumfluorid) lösning + Duraphat (natriumfluorid) tandkräm, ej läkemedelsförmån • Duraphattandkräm är en högfluortandkräm som används som alternativ till annan tandkräm när högre fluorkoncentration är indicerat. Används till patienter med kariessjukdom eller vid hög risk för karies. Kan användas från 16 år och uppåt. Muntorrhet och karies Medicinsk riktlinje Muntorrhet (xerostomi) Xerodent (äppelsyra-natriumfluorid) + Orala bakteriella infektioner Antibiotikabehandling i tandvården- Läkemedelsverket 2014 *Kåvepenin (fenoximetylpenicillin) *Clindamycin (klindamycin) vid pc-allergi Flagyl (metronidazol) vid förekomst av anaeroba bakterier Läkemedel 2015, Region Kronoberg Orala candidainfektioner Medicinsk riktlinje Orala candidainfektioner Tandvårdens läkemedel Se i övrigt Infektionsavsnittet 1. Mycostatin (nystatin) + 2. Flukonazol (flukonazol) • Viktigt med förebyggande munhälsovård. • Mycostatin mixtur 100 000 IU/ml: 1-4 ml droppas i munnen 4 gånger dagligen i minst 4 helst 6 veckor. Särskilt de muntorra patienterna behöver den högre doseringen. • Flukonazol kapslar 50 mg 1 x 1 i 7 till 14 dagar. • Varning för interaktion med andra läkemedel vid systembehandling med svampmedel. Orala virusinfektioner Se i övrigt Infektionsavsnittet *Valaciclovir (valaciclovir) Medicinsk riktlinje Virushämmande läkemedel i munhålan Läkemedel 2015, Region Kronoberg Övrigt • • • • Anemier Obesitas Tobaksavvänjning Vitaminer Anemier Vid järnbrist 1. Duroferon (ferrosulfat) 2. Niferex (ferroglycinsulfat) 3. Ferinject (dextriferron) (S) 3. Venofer (Järn(III)hydroxidsackaratkomplex) (S) • De parenterala preparaten är upphandlade och bör hanteras som rekvisitionsläkemedel. • Vid användande av parenterala järnpreparat måste alltid risken för allvarliga anafylaktiska reaktioner övervägas. • Ferinject har fördel att kunna ges som total dos i.v infusion på 15 min. • Länk till Vårdprogram anemiutredning Akademiska sjukhuset Uppsala 2010 Vid kobalamin- respektive folatbrist *Behepan (hydroxokobalamin) *Folacin (folsyra) • Kommentarer avseende hydroxokobalamin och folsyra, se Vitaminer. Obesitas Uppmärksamma påverkbara levnadsvanor: tobak, fysisk aktivitet, alkohol, mat, långvarig stress. Medicinska riktlinjer Levnadsvanor Länk till SBU-rapport – Mat vid fetma • • Farmakologisk behandling är endast komplement. Orlistat (orlistat) ingår i läkemedelsförmånen vid behandling av patienter med BMI >35 och av patienter med diabetes typ 2 och BMI >28. Behandlingen bör kombineras med diet och ökad fysisk aktivitet. Obesitaskirurgi • • • Efter obesitaskirurgi är livslång uppföljning nödvändig, framförallt avseende malabsorption och metabola faktorer. Långtidsuppföljningsdata för mer än 10-15 år saknas. Vitamin- och mineralsubstitution rekommenderas enligt följande: - Behepan 1 mg x 1 - Kalcipos-D forte 500 mg/800 IE x 2 - Folacin 5 mg en gång i veckan - Multivitamin- och mineraltablett (Zn, Mg, Cu, vit A, vit C, vit E, B1, B3, B6) x1 - Till menstruerande kvinnor dessutom: T Duroferon 100 mg, 1x1 Indikationer för obesitaskirurgi är ålder 18-60 år och BMI ≥ 38-40 kg/m2, samt BMI ≥ 35 med följdsjukdomar t ex typ 2 diabetes, hjärt-kärlsjukdom, led/ryggbesvär, sömnapné. Obesitaskirurgi bör enligt nationella diabetesriktlinjerna erbjudas till patienter med typ 2 Läkemedel 2015, Region Kronoberg diabetes med svår fetma, BMI > 40 kg/m2, och kan även erbjudas patienter med BMI 35-40 kg/m2 och svårigheter att uppnå glukos – och/eller riskfaktorkontroll. • Kunskap om läkemedels farmakokinetik efter obesitaskirurgi är begränsad. • Länk Socialstyrelsens preliminära Nationella riktlinjer för diabetes 2014 • Riktlinjer övervikt och fetma, förslag Kronoberg Läkartidningen 2011:49;2565-2597 temanummer fetma Läkemedelsboken 2014 –nutrition-övervikt-fetma • • Tobaksavvänjning Steg 1 Kvalificerat rådgivande samtal med tobaksavvänjare Steg 2 1. Nikotinläkemedel (receptfritt men bör noteras på läkemedelslistan) + 2. Champix (vareniklin) 2. Zyban (bupropion) • Champix är ett andrahandsmedel. Observera psykiska biverkningar. Behandlingen ska kombineras med motiverande stöd. • Zyban är ett andrahandsmedel och behandling med läkemedlet ska ske i kombination med motiverande stöd. Ta hänsyn till interaktionsproblematik. • Patienter kan vid kraftig nikotinabstinens erhålla nikotinläkemedel lämpligast i form av plåster (preoperativt) operationsdagen. • Behandla inneliggande patienter med nikotinabstinens endast vid behov med depotplåster 21mg/24 tim. Om man röker färre än 20 cigaretter per dygn kan det räcka med depotplåster 14mg/24 tim. • Det finns inte evidens för att snus fungerar som tobaksavvänjningsmedel. Det saknas även evidens gällande e-cigaretter. • • • Tobaksavvänjare finns på alla vårdcentraler och på sjukhusen i Växjö och i Ljungby. • Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (2011) Medicinsk riktlinje Tobak 2013 Rökning kan minska effekten av vissa läkemedel. Vitaminer D-vitamin Se även Frakturprevention – Osteoporos Divisun (vitamin D 800 IE) Kalcipos-D forte (kalcium 500 mg + vitamin D 800 IE) när även kalktillskott är lämpligt *Alfakalcidol (alfakalcidol) (S) • Serumnivåer 25(OH)-D-vitamin <25 nmol/l definieras som allvarlig brist och är en behandlingsindikation. 25-50 nmol/l benämns insufficiens. Behandlingsindikation föreligger om samtidigt låga kalciumnivåer, högt PTH eller högt ALP. Behandlingsindikationen förstärks om patienten tillhör riskgrupp eller har symtom. • Personer med täckande klädsel eller mörk hud har större risk för D-vitaminbrist. De skall rutinmässigt rekommenderas ta D-vitamin så länge de vistas i på nordlig breddgrad. Läkemedel 2015, Region Kronoberg • • • • Särskilda provtagningar behövs ej, om inga uppenbara symptom. Vid fastställd brist ges vitamin D-tillägg med minst 800 IE/dag. Vid brist med symptom ges högre doser, se riktlinjer Vid grav njurinsufficiens är metabolismen av vitamin D3 i form av kolekalciferol störd och alfakalcidol bör användas. Bör diskuteras med specialist. Där kraftfullare behandling behövs, såsom vid primär eller postoperativ hypoparathyreoidism, vid renal osteodystrofi, ibland vid celiaki och ibland vid osteomalaci, används alfakalcidol (aktivt Vitamin D). Behandling med alfakalcidol måste alltid följas upp regelbundet med kontroller av s-Ca och njurfunktion. Observera att vitamin D är ett potent läkemedel, och vid överdosering av aktiva former finns risk för D-vitaminintoxikation med grav hyperkalcemi. Dehydrering och försämrad njurfunktion utgör risksituationer. B-vitamin Neurobion (vitamin B1, B6 och B12) indicerat vid misstanke om brist vid alkoholrelaterade tillstånd eller vid grav malabsorption och PK-INR<1,5. Obs! Ges intramuskulärt. Oralovite (B+C-vitaminer) Se även Alkoholberoende *Folacin (folsyra) *Behepan (hydroxokobalamin) • Vitamin B1 Ratiopharm (vitamin B1) finns som licenspreparat, används vid leverskada eller PK-INR>1,5. Ges intravenöst. • Kvinnor som behandlas med antiepileptika eller har inflammatorisk tarmsjukdom bör behandlas med Folacin 5 mg 1x1 när graviditet planeras eller sättas in vid konstaterad graviditet. • För remissionsbehandling av folatbrist ges folsyratabletter 1 mg 2x2-3 i 2 veckor och därefter 1 tablett dagligen. Läkemedelsboken 2014 • Behepan inj bör ges subkutant för att minska risk för hematom.
© Copyright 2024