IBS
Funktionella mag/tarm-sjukdomar Johan Lunding Gastrocentrum Medicin Karolinska Universitetssjukhuset Gastroenterologi på 1970-talet Gallsten Cancer Sprue Celiaki -50-tal Psykosomatiska tillstånd Peptiska ulcus Non-ulcer dyspepsi Ulcerative colitis Irritable colon 2015-03-13 Seven classical psychosomatic diseases Franz Alexander (1891-1964) Bronchial asthma Essential hypertension Neurodermatitis Rheumatoid arthritis Peptic ulcer Colitis Ulcerative colitis Irritable colon Greger Lindberg Hyperthyroidism 2 Psychophysiological Disorders Helicobacter pylori http://en.wikipedia.org/wiki/Helicobacter_pylori ”There is solid evidence that psychological stress triggers many ulcers and impairs response to treatment, while helicobacter is inadequate as a monocausal explanation as most infected people do not develop ulcers.” Levenstein, 1998: Stress and peptic ulcer: life beyond helicobacter 2015-03-13 Greger Lindberg 3 Psykopatologi Ulcuspatienterna karakteriserades av : 1. Neurotisism 2. Ångest 3. Depression Ökade återfall i blödande ulcus av psykodynamisk terapi! Wilhelmsen 2000 Primär eller sekundär? Functionella gastroduodenala sjukdomar Rome III klassifikation Funktionella gastrointestinala sjukdomar Gastrocentrum Medicin Funktionella esofageala sjukdomar Funktionella gastroduodenala sjukdomar Funktionella sjukdomar i gallblåsan och Oddis sfinkter Funktionell buksmärta Funktionella tarmsjukdomar Funktionella anorektala sjukdomar Functionella gastroduodenala sjukdomar Rome III klassifikation Funktionell dyspepsi Funktionella gastrointestinala sjukdomar Gastrocentrum Medicin Funktionell rapning Funktionellt Illamående och kräkning Ruminationssyndrom Funktionella esofageala sjukdomar Funktionella gastroduodenala sjukdomar Funktionella sjukdomar i gallblåsan och Oddis sfinkter Funktionell buksmärta Funktionella tarmsjukdomar Funktionella anorektala sjukdomar Terminologi Funktionella gastrointestinala sjukdomar Funktionella esofageala sjukdomar Funktionella gastroduodenala sjukdomar Funktionella sjukdomar i gallblåsan och Oddis sfinkter Funktionell buksmärta Funktionella tarmsjukdomar Funktionella anorektala sjukdomar IBS Functional bloating Funktionell förstoppning Gastrocentrum Medicin Funktionell diarré Funktionella tarmsjukdo m UNS How common is IBS? • 10% of males • 20% of females • 15% of the adult population in Sweden Diagnostisk överlappning FD? IBS? FD IBS FD? Reflux? Reflux Gastrocentrum Medicin Diagnostisk överlappning: 70% FD + IBS FD IBS GERD+ Reflux Gastrocentrum Medicin Prognosis in IBS 4% of population IBS FD Yearly turnover Gastrocentrum Medicin 18% of IBS/FD 4% of population Agréus et al., 1995 Naturligt förlopp 99 FD pasienter 13% Reflux 11% Gastrocentrum Medicin 32% 34% Dyspepsi 31% Symtomfria 17% Mindre symtom 23% 6% 15% 1 år 7 år IBS 18% Agreus 2001 IBS diagnosis Rom-kriterierna Longstreth et al., 2006 Gastrocentrum Medicin IBS Utredning enligt Svensk Gastroenterologisk Förening Det krävs en kombination av buksmärta/bukobehag och en avföringsrubbning som inte är av tillfällig karaktär för att IBS skall övervägas. Rom III 1. Återkommande episoder med buksmärta/bukobehag, 2. Symtomdebut >6 månader innan diagnos 3. Minst 3 dagar/månad de senaste 3 månaderna, 4. Associerat med minst 2 av följande; a) Lindras vid avföring b) Förändrad avföringsfrekvens c) Förändrad avföringskonsistens eller form Gastrocentrum Medicin Diagnosis – Symptom assessment Diagnosis – Symptom assessment Bristol Stool Chart Bowel habit diary 7-14 days Greger Lindberg 13 mars 2015 17 IBS Incidens General Population (n = 584 308) Gastroenteritis (n = 318) Campylobacter - 172 (54%) Salmonella - 119 (37%) Other - 27 (9%) Bacteria 1 year follow up Incidence of IBS(cases/1000 persons) 3.5 39.7 Relative risk * 1.0 11.9 Gastrocentrum Medicin IBS Patogenes - Genetik • 33% i öppenvård anger att IBS finns i släkten jämfört med 2% i kontrollgrupp utan IBS besvär. Öppen fråga Whorwell et al Gut 1986 • När släktförhållandena mer specifikt evaluerades hade 26–34% av patienterna en förälder med IBS, jämfört med 13% i kontrollgrupp utan IBS. Kanazawa et al Dig Dis Sci 2004 • Fem tvillingstudier med varierande resultat avseende bedömt genetiskt inslag vid IBS – variation mellan 0 till 20%. • Den mest studerade genetiska polymorfismen, 5-HTTLPR (serotonin transporter-linked polymorphic region), är inte vanligare vid IBS, men kan prediktera respons på serotonerga läkemedel. • Ganska svaga studier, framförallt små studiematerial, avseende prooch anti-inflammatoriska genpolymorfismer ger motsägelsefulla resultat. Gastrocentrum Medicin IBS Patogenes - Immunologi Gastrocentrum Medicin IBS Patogenes – Tarmflora Gastrocentrum Medicin IBS Patofysiologi - Motilitet Proportion (%) med avvikande transitresultat i respektive IBS subgrupp (Rome III) Törnblom et al AJG 2012 Gastrocentrum Medicin IBS Patofysiologi – Visceral hypersensitivitet Gastrocentrum Medicin IBS Visceral hypersensitivitet - Central eller perifer mekanism? Gastrocentrum Medicin Refererat smärtområde Findings on full-thickness biopsy Low-grade myenteric ganglionitis Svarta pilar= T-cells Vita pilar = Neuroner Ganglionit hos 9/10 IBS-pat Törnblom 2002 CD3 Gastrocentrum Medicin IBS Diagnostik ”The diagnosis of irritable colon should be made only by exclusion. In every instance various constitutional derangements of the CNS, The endocrinopathies, allergy, nutritional states and chronic infectious diseases must be excluded as the cause of the colonic disturbance.” Bockus Gastro-Enterology, vol II. 1944 Gastrocentrum Medicin Red flags Gastrocentrum Medicin Differential diagnosis • Diarrhoea (IBS-D) – Malabsorption/-digestion • • • • Choleretic diarrhoea Coeliac disease Exocrine pancreatic insufficiency Lactose malabsorption – Microscopic colitis • Collagenous colitis • Lymphocytic colitis – Inflammatory bowel disease • Crohn’s disease • Ulcerative colitis Gastrocentrum Medicin Investigations Malabsorption/-digestion S-7-OH-cholestenone, Se-HCAT IgA tTG Ab, IgG DGP Ab, DQ2/8 Fecal elastase, not S-amylase Mutation analysis LCT-13910 C/T Microscopic colitis Colonoscopy w. biopsies Colonoscopy w. biopsies Inflammmatory bowel disease Fecal calprotectin, CRP, MRT Colonoscopy w. biopsies IBS Att koloskopera eller inte koloskopera? Förhöjt F-calprotecin (>10 mg/kg) OR för organisk sjukdom Sensitivitet för organisk sjukdom 27.8 89%, specificitet 79% Tibble et al, Gastroenterology 2002 Positiva Rome-kriterier + frånvaro alarmsymtom Koloskopi 4/306 inflammation/obstruktion Hamm et al, AJG 1999 Sigmo-, koloskopi/röntgen 41/196 fynd Tolliver et al, AJG 1994 Celiaki Glutenantikroppar 14/300 (4,7%) Mikroskopisk kolit 10% av de som remitterats för icke blodig diarré (20% ålder >70 år) Olesen et al, Gut 2004 Gastrocentrum Medicin Types of constipation Normal transit constipation Most common subtype Frequently overlaps with IBS-C Slow transit constipation Mostly characterized by reduced phasic colonic motor activity Common in women Pelvic floor dysfunction Poor coordination of pelvic floor and anal sphincter Considerable overlap with STC and NTC Tack et el., Neurogastroenterol Motil (2011) 23, 697–710. doi: 10.1111/j.1365-2982.2011.01709.x © 2011, Blackwell Publishing Ltd. Whole-gut transit time >20% Hinton et al., 1969 Gastrocentrum Medicin 32 Transit time measurement using radio-opaque markers Gastrocentrum Medicin 24/24 markers left (ref: ≤5) Transit measurement using SmartPill® Gastrocentrum Medicin Anorectal manometry Gastrocentrum Medicin 35 High-resolution manometry catheter Gastrocentrum Medicin 36 High-resolution anorectal manometry Rao SS, Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:910-19 Reproduced with permission from the AGA Institute © 2010 Cine-defecography • Dynamic study of anorectal function • Oral barium contrast for outline of small bowel • 200 ml thick barium paste into the rectum • In females: Barium contrast also in the vagina • Videofluoroscopy of bowel emptying. Gastrocentrum Medicin 38 Terminologi dyspepsi • Dyspepsi Samlingsbegrepp för besvär som antas emanera från magsäck eller tolvfingertarm. De symtom som ingår i begreppet dyspepsi är smärta eller brännande känsla lokaliserad till epigastriet, postprandiell uppkördhet och tidig mättnadskänsla. • Outredd dyspepsi Dyspepsi hos patienter som inte genomgått några diagnostiska undersökningar. • Ulcussjukdom Peptiskt sår i ventrikel eller duodenalbulb. Vanligaste organiska orsakt till dyspepsi. • Funktionell dyspepsi Dyspeptiska besvär som efter undersökning inte visats ha organisk orsak. Gastrocentrum Medicin Bakgrund: Epidemiologi • Prevalens dyspepsi 13-40 % • Prevalens diagnostiserad funktionell dyspepsi: 2,5 % • Livstidsprevalens FD: 20% Konsulterar inte 75% Konsulterar husläkare 25% Remitterade till utredning 3-10% Gastrocentrum Medicin Sjukdomsbeteende • Viktiga faktorer för att söka läkare Allvarlighetsgrad Smärta Mästring (attribuering) Läkare-patient-förhållande Tillgänglighet Mindre viktige faktorer Symtomfrekvens/-profil Ålder Kön Organisk orsak Gastrocentrum Medicin Fördelning av diagnoser vid ”dyspepsi” Gastrocentrum 635Medicin patienter vid Huddinge Universitetssjukhus endoskopienhet efter utredning till slutliga diagnoser Lundquist et al., 1998 Diagnostiska kriterier för Funktionell Dyspepsi ROME III Must include: One or more of: • • • • Bothersome postprandial fullness Early satiation Epigastric pain Epigastric burning AND – No evidence of structural disease (including at upper endoscopy) that is likely to explain the symptoms * Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months before diagnosis Gastrocentrum Medicin Funktionell dyspepsi Etiologi • Okänd i de flesta fall • 20% post-infektiös Patofysiologi • • • • Förlångsammad ventrikeltömning Nedsatt ackommodation Snabb ventrikeltömning Ökad sensitivitet • • Distension, syra, lipider, födointag Normal syrasekretion • FD är INTE en syrarelaterad sjukdom Gastrocentrum Medicin Barostat Två grundtyper accommodation Måltids-inducerad Distensions-induscerad Ramp Phase HV SEM Tonic Phase FD SEM 12 600 10 8 400 6 300 200 4 100 2 0 0 Time (minutes postprandially) 120 180 240 300 360 420 480 time (s) Salet 1998 Gastrocentrum Medicin 60 Lunding 2006 540 0 600 Pressure (mmHg) Volume (ml) 500 Hypersensitivitet Gastrocentrum Medicin Mättnadsdricktest för mätning av ackommodation i ventrikeln Gastrocentrum Medicin Nedsatt ackommodationsförmåga vid funktionell dyspepsi Gastrocentrum Medicin Ventrikeltömningsscintigrafi >60%@2hrs >10%@4hrs Gastrocentrum Medicin Utredning av dyspepsi Anamnes • Efterfråga alarmsymtom – Blödning • Hematemes • Melena – Viktnedgång – Dysfagi – >55 år • Refluxsymtom – Halsbränna som dominerande symtom – Sura uppstötningar – Smärta vid proc. Xiphoideus • Dominerande tarmsymtom – Diarré, förstoppning, uppblåsthet Gastrocentrum Medicin Etiologin till funktionell dyspepsi I huvudsak okänd • Tillfälliga dyspeptiska besvär ses efter flera virusinfektioner i mag-tarmkanalen som t.ex. echo-, coxsackie-, rota- och Norwalk-virus. • Hos en del patienter blir de akuta besvären bestående. I större pediatriska serier blir 70% av de som får kroniska besvär brainom 6 år. • Hypotes: Funktionell dyspepsi = post-infektiös funktionsstörning i det gastro-duodenala segmentet? Gastrocentrum Medicin Terminologi Funktionella gastrointestinala sjukdomar Funktionella esofageala sjukdomar Funktionella gastroduodenala sjukdomar Funktionella sjukdomar i gallblåsan och Oddis sfinkter Funktionell buksmärta Funktionella tarmsjukdomar Funktionella anorektala sjukdomar IBS Functional bloating Funktionell förstoppning Gastrocentrum Medicin Funktionell diarré Funktionella tarmsjukdo m UNS IBS IBS är inte en homogen diagnos men… IBS kan vara en användbar diagnos Gastrocentrum Medicin IBS Behandling 1. En tydligt förmedlad IBS diagnos utgör den första och sannolikt viktigaste behandlande åtgärden. 2. Förklaring av vad IBS innebär; informationsbroschyr, grundlig muntlig information via läkaren eller annan för ändamålet utbildad sjukvårdspersonal, eller om denna resurs finns lokalt även IBS-skola. 3. Mjölk-/laktosintolerans utreds lämpligen på behandlingsstadiet utan att objektiva diagnosstrategier i regel behöver tas i anspråk. 4. Hos de patienter som har svåra symtom eller önskar prova behandling väljs denna utifrån dominant symtom. Gastrocentrum Medicin Gastrocentrum Medicin Gasbildande matvaror • FODMAPS – Fermenterbara Oligo-, Di-, Mono-sackarider och Polyoler (sockeralkoholer) Fruktaner (polymer av fruktos) Lök, vitlök, sparris Vete, råg Galaktaner (polymer av galaktos) Baljväxter Fruktalkoholer Frukter (äpplen, päron, plommon, körsbär, aprikos, persika etc) Sötingsmedel Fruktos Frukter (äpplen, päron, honung- /vattennmelon, fikon, daddel, russin Lactos Vattenolösliga fibrer Gastrocentrum Medicin Spasmolytika • Egazil – Antikolinergika – Effekt under 10-12h – 2-3 x2 • Papaverin – Intracellulär påverkan (cAMP mm) – Relaxering av glatt muskulatur i kärl- och gastrointestinalkanalen vid låga koncentrationer – Maxeffekt efter 1-2 h – 1-2 x3 eller vb Gastrocentrum Medicin Vattenlösliga fiber • Stabiliserar avförnigsmönster genom att dra in vätska utan gasbildning – Bäst vid alternerande avföringsmönster • Havre, linfrön, fysillumfrön mm • Inolaxol, Vi-Sibilin mfl. Cascade options for treatment of chronic constipation Level 3 Extensive resources Stimulant laxatives (bisakodyl) Prokinetics (prucalopride) Macrogol or linaclotide Psyllium or lactulose Dietary advice (fiber & fluid) Gastrocentrum Medicin 60 Nya läkemedel • • • • Prucaloprid (Resolor®) Lubiproston (Amitiza®) USA Linaklotid (Constella®) Metylnaltrexonbromid (Relistor®) Gastrocentrum Medicin Prucaloprid • Serotonin-5-HT4-agonist – Stimulerar peristaltiken • Uppföljare till cisapride Receptorselektivitet Prucaloprid förkortar transit genom colon hos friska försökspersoner Figure 1 Principal chloride channels in the gastrointestinal tract Crowell MD (2009) Lubiprostone: trials and tribulations Nat Rev Gastroenterol Hepatol doi:10.1038/nrgastro.2009.62 Linaklotid • • Peptid med 14 aminosyror Stimulerar guanylate-cyclas-C – Toxin-receptor på enterocyter • • • Ökning av cGMP intracellulärt Stimulering av Cl--sekretion via CFTR Ökad sekretion av vatten till tarmlumen Metylnaltrexonbromid (Relistor®) Metylnaltrexon blockerar effekten av morfin på orocecal transit Yuan et al., 1997 IBS Antidepressiva läkemedel IBS Psykologiska behandlingsmodeller Kognitiv beteendeterapi – Refraktär IBS: KBT 70% reponders jmf 38% i IBS skola Drossman et al, Gastroenterology 2003 – …men ingen signifikant effekt i studier från • Primärvården • icke-refraktära patienter • Ångest/depression • Erbjuds via Ersta sjukhus och Sabbatsberg • Variant kommer erbjudas via Internetpsykiatri.se Hypnos – Motsägelsefulla data i meta-analyser, både positiva och negativa • Erbjuds via Ersta Sjukhus och snart via Sabbatsberg. Gastrocentrum Medicin Gut microbiota and the gut-brain-axis in health and disease Reproduced with permission from Macmillan Publishers Ltd: Nature Reviews Neuroscience 2012;13:701-12, Cryan & Dinan: Mindaltering microorganisms: the impact of the gut microbiota on brain and behaviour. Copyright 2012. 2015-03-13 Greger Lindberg 73 IBS Probiotika Gastrocentrum Medicin Opioids Healthy people IBS Enteric dysmotility Pseudo-obstruction Gastrocentrum Medicin IBS-C (60%) Enteric dysmotility (NBS) Pseudo-obstruction Death from septicaemia 18 year-old female with abdominal pain • Sep 11 - Admitted to ER with 2-month history of abdominal pain related to food intake. Mild weight loss. No distension. Unaltered bowel habits. Has been helped by Citodon® (paracetamol + codeine) from her GP. – Gastroscopy: negative – Discharged with prescription for Supp. Citodon® PRN. Gastrocentrum Medicin 76 Previous history • • Age 11: Acute glomerulonephritis Age 12: First episode of post-prandial abdominal pain. Unaltered bowel habits. Mild (<10%) weight loss. – – – – • Plain abdominal X-ray: negative Gastroscopy + duod. biopsy: negative Abd. US, Abd. CT, Barium follow-through: negative Symptoms resolved within 3 months Age 17: Iron deficiency anaemia – Menstrual loss of iron, possibly inadequate intake, no other cause found. Gastrocentrum Medicin 77 Things get worse • Readmitted 4 days later due to increased epigastric pain. More pronounced weight loss, cannot eat due to pain. – Abdominal CT: normal – Naso-jejunal tube for nutrition: tolerates up to 80 ml/h – Gastroscopy + biopsy: negative • Discharged after 4 weeks in surgical ward. – Rx Supp. Citodon® + Supp. Spasmofen® (morphine, noscapin, codeine, methylscopolamine, papaverin) Gastrocentrum Medicin Problems continue • Oct 14: Empiric therapy with erythromycin leads to worsening of pain. – Acute abdominal pain (ER) • Ketogan sc relieves the pain – Tests for Acute intermittent porphyria: negative • Nov 3: Continued problems with pain. Needs to take 5-6 Supp. Citodon® per day, sometimes at night. Empiric therapy with an anticholinergic (hyoscyamine) leads to increased pain. The patient continues to loose weight. – Methylnaltrexon sc leads to rapid emptying of bowels but also severe pain • Ketogan sc relieves the pain (Day-care unit) • Continues with naso-jejunal tube feeding • Empiric therapy with amitriptyline Gastrocentrum Medicin But things get even worse • • Nov 17: No improvement on amitriptyline. The patient sees an algologist who recommends TENS (no effect). Nov 19: Admitted screaming to ER for acute abdominal pain. It is noted that pain is provoked even by light palpation of the abdomen. Physical examination otherwise unremarkable. Laboratory tests: Normal. Plain abdominal X-ray: Normal • Recives inj. Palladon® (hydromorphon) which resolves the pain temporarily • Nov 19 - March 13 In-Patient at Gastroenterology Ward Gastrocentrum Medicin Nov 19 – Jan 19 • Investigations – – – – – – – Gastroscopy + biopsy - normal CT abdomen - Normal Ultrasonography - Normal flow in all abdominal arteries MRT brain + spinal cord - Decreased amount of fat in bone marrow Pulmonary X-ray - Normal Capsule enteroscopy - Slow small bowel transit, otherwise normal Explorative laparoscopy + full thickness biopsy of jejunum + liver biopsy Macroscopically normal findings apart from whitish spots on liver surface (Dec 4) Gastrocentrum Medicin Nov 19 – Jan 19 • Analgesics – Ketalar® infusion 5-10 mg/hr - No effect – Morphine infusion 1 mg/hr - Itching, insufficient analgesic effect – Oxynorm® infusion 1-3 mg/hr - Better, but not enough • + Supp. Citodon® x 8 • + bolus Oxynorm® 2mg (x 37!) - Still insufficient effect • + injections Palladon Comp® (hydromorphone + atropine) (x 6-14!) – EDA - Narop® (ropivacaine) 10 mg/hr - Severe headache (Dec 3) Gastrocentrum Medicin Findings on full-thickness biopsy Low-grade myenteric ganglionitis Black arrows = T-cells White arrows = Neurones CD3 Gastrocentrum Medicin Puzzling diagnosis • Myenteric ganglionitis – Compatible with most functional and motility disorders • IBS, Functional dyspepsia, Functional abdominal pain, Enteric dysmotility • Severe abdominal pain almost therapy resistant – Not compatible with the above diagnoses – Unexplained findings • Hyperestesia, allodynia Opioid-induced hyperalgesia? Gastrocentrum Medicin January 19 - admitted to ICU at Södersjukhuset for ROD (rapid opioid detoxification) • Propofol sedation for 72 hours • Naloxone infusion • Low-dose methadone – Possibly unwise (may have caused delay in pain remission) • Ketalar® (ketamine) • Catapresan® (clonidine) Gastrocentrum Medicin February 5 • • • • Low-dose methadone stopped Behavioural therapy Enteral feeding No more parenteral drugs or feeding February 12 • Oral feeding • Behavioural therapy Gastrocentrum Medicin March 13 • Discharged from hospital in good condition • Scheduled for follow-up in O/P – In good health, no symptoms September same year Recurrence of symptoms compatible with IBS-M • No therapy. Better again after 4 weeks Gastrocentrum Medicin Brint et al., 2011 Sammanfattning • IBS/FD överlappande patofysiologi – Sannolikt inflammatoriskt • Hypersensibilitet • Motorikstörning • Utred om larmsymtom • Behandla de du måste • Symtomlindrande medel – (kost, relaxerande, laxering/stoppande, Linaclotide, Tricyklica/SSRI) • Coping (KBT, hypoterapi) • Aldrig opioider Gastrocentrum Medicin Gastrocentrum Medicin
© Copyright 2024