FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Arbetssätt för att tidigt upptäcka och möta behov hos
patienter med risk för oplanerad återinskrivning
SVEA
Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt
ARBETSMATERIAL 151007
www.vardgivarguiden.se/sammanhallenvard
Kontakt: [email protected]
INTRODUKTION 1 | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
SVEA – enhetliga arbetssätt
I Stockholms län blir var åttonde patient som skrivs
ut från slutenvården oplanerat återinskriven inom
30 dagar. Närmare hälften återinskrivs redan inom
en vecka. En tredjedel av dessa patienter har inte
haft kontakt med någon vårdgivare mellan utskrivning
och återinskrivning.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har startat ett
utvecklingsarbete för sammanhållen vård genom
enhetliga arbetssätt, SVEA. Målet med SVEA är att
skapa bättre förutsättningar för alla patienter i länet
att känna sig trygga i övergången mellan olika vårdoch omsorgsgivare genom förbättrad kommunikation
och koordination av insatser.
SVEA har utvecklat tre enhetliga arbetssätt:
Förstärkt utskrivning, Förstärkt mottagande och
Uppsökande vårdinsats. Arbetssätten har utvecklats i
nära samarbete med vårdgivare i lokala arbetsgrupper
med god representation över vårdgivargränserna.
Arbetsgrupperna har diskuterat på vilket sätt
övergångar mellan vårdgivare säkras och hur vården
kan arbeta mer förebyggande för att undvika att
sköra patienter försämras till den grad att de behöver
oplanerad slutenvård. Arbetssätten har anpassats
enligt gällande lagar och riktlinjer.
De tre arbetssätten har utvecklats med fokus
på sköra (äldre) patienter med utökat vård- och
omsorgsbehov. Arbetssätten är utformade för att
i huvudsak stödja vård för patienter med eller utan
ordinarie äldreomsorg, det vill säga insatser utifrån
socialtjänstlagen. Arbetssätten beskriver inte särskilda
förutsättningar för individer med insatser enligt lagen
om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS.
Arbetssätten Förstärkt utskrivning och
Förstärkt mottagande fokuserar på att:
•stödja hemgång efter ett slutenvårdstillfälle. Detta
betyder att hemgång direkt från akutmottagning
inte omfattas av arbetssätten.
•stödja övergång från slutenvård till primärvård samt
kommunal omsorg som har systemstödet WebCare.
Verksamheter som inte har WebCare idag är
hänvisade till att utforma lokala samverkansrutiner.
Det gäller exempelvis vissa verksamheter inom
psykiatri, rehabilitering och särskilt boende.
•stödja patienten under den första tiden efter
utskrivning från slutenvården. Därmed omfattas inte
den Samordnade individuella planen, SIP, i dessa
två arbetssätt. SIP är istället en del av arbetssättet
Uppsökande vårdinsats.
De tre arbetssätten är inte heltäckande för alla typer
av övergångar, men kan fungera som inspiration till
vård- och omsorgsgivare i att utveckla lokala rutiner
över verksamhetsgränser för alla patienter.
Enhetliga arbetssätt för primärvård
och slutenvård, SVEA
Slutenvård
Förstärkt utskrivning
Arbetssätt för att tidigt upptäcka och möta behov hos
patienter med risk för oplanerad återinskrivning
Primärvård
Förstärkt mottagande
Arbetssätt för att säkerställa adekvat informationsöverföring
och uppföljning i primärvården efter ett slutenvårdstillfälle
Uppsökande vårdinsats
Arbetssätt för uppsökande verksamhet till patienter med
utökat behov av vårdkontakt
Huvudsakligt användningsområde
ARBETSMATERIAL 151007
3
INTRODUKTION 2 | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Arbetssätten introducerar följande
sex nyheter:
Verksamheternas organisering kring enhetliga
arbetssätt
Även om läkaren är ytterst medicinskt ansvarig är
stora delar av vårdteamet oftast involverade vid
vårdövergångar. På de flesta håll delegeras ansvaret
för kommunikation i WebCare till sjuksköterskor. Hur
ansvaret fördelas i vårdteamet är dock upp till varje
verksamhetschef att besluta om och den yrkesgrupp
som i störst utsträckning berörs av arbetssätten
kommer därför att variera mellan olika enheter.
Att olika slutenvårdsavdelningar kan organisera sig
olika i förhållande till Förstärkt utskrivning
exemplifieras nedan:
1. WebCare används för att kommunicera
med primärvård och kommun gällande
alla sköra patienter
Uppföljningar visar att drygt hälften av de
patienter som återinskrivs oplanerat inom 30
dagar inte har kommunala insatser. Därför
rekommenderar arbetssättet en utökad
användning av det förkortade ärendet i WebCare
så att kommunikationen för alla sköra patienter
kan säkras.
2. Sköra patienter remitteras enligt en
standardiserad rutin, även vad gäller
sjuksköterskeinsatser
Idag saknas länsövergripande rutiner för
överrapportering och remittering av framför allt
sjuksköterskeinsatser. Arbetssätten beskriver
därför en standardiserad handläggning för
remittering av omvårdnadsinsatser i nära
anslutning till slutenvårdstillfället.
• På en geriatrisk avdelning är det sannolikt att de
flesta patienter har behov av Förstärkt utskrivning.
Därmed kan det vara aktuellt att all personal
på avdelningen är insatt i arbetssättet Förstärkt
utskrivning och kan utföra alla delmoment.
• På en avdelning på ett akutsjukhus har
inte alla patienter behov av Förstärkt
utskrivning och verksamheten kan då välja
att istället ha en dedikerad roll, exempelvis en
samordningssjuksköterska, vårdplanerare eller
ett utskrivningsteam. Denna funktion stöttar den
övriga personalen i att utföra delmomenten i
Förstärkt utskrivning.
3. Primärvårdens sjuksköterska kallas vid
behov till vård- och omsorgsplanering
Arbetssätten beskriver en rutin för att utifrån
patientens medicinska behov ta ställning till
om primärvårdens sjuksköterska ska kopplas
in i vård- och omsorgsplaneringen, för en mer
ändamålsenlig samverkan.
Gemensamt för alla vårdenheter är att en tydlig
rollfördelning, ett standardiserat arbetssätt och ett
tätt samarbete mellan professionerna bidrar till mer
patientsäkra övergångar.
4. Tid bokas i primärvården till alla sköra
patienter innan patienten lämnar
avdelningen
För sköra patienter som behöver ett
uppföljande besök i primärvården i anslutning
till sitt slutenvårdstillfälle, bokar utskrivande
sjuksköterska tid hos primärvården innan
patienten lämnar avdelningen.
Lagstiftning under utveckling
Flera viktiga lagar som berör övergångar mellan
olika vård- och omsorgsgivare ses nu över i flera
statliga utredningar. Lagändringar utifrån dessa
utredningar kan träda i kraft tidigast 1 juli 2016.
De tre arbetssätten tar hänsyn till de kommande
förändringarna i lagarna i den utsträckning detta
är möjligt. Lagarna betonar ytterligare behovet
av samverkan. De enhetliga arbetssätten kommer
kontinuerligt att uppdateras med målet att:
5. Samtalsmetodik enligt Teach Back förs vid
alla patientsamtal
Alla patient- och anhörigsamtal sker enligt
Teach Back-metodik för att säkerställa
informationsöverföringen.
6. Systematisk uppföljning från primärvården
sker för alla sköra patienter
Patienter som omfattas av en förstärkt
utskrivningsrutin får kontakt med primärvården
inom 72 timmar efter utskrivning, antingen vid ett
besök eller via telefon.
ARBETSMATERIAL 151007
•förenkla en patientsäker och högkvalitativ vård och
omsorg för patienten
•förenkla för verksamheter att följa existerande lagar
och regler.
4
INNEHÅLL | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Direktlänkar  finns till respektive steg
Inskrivning
1. Inskrivning
 sid 6
2. Rondarbete
 sid 7
Steg 3-6 utförs endast för patienter som ska genomgå vård- och omsorgsplanering
Utskrivningsplanering
3. Kallelse till vård- och omsorgsplanering
 sid 11
4. Genomförande av vård- och omsorgsplanering
 sid 12
5. Beslut om utskrivningsklar
 sid 13
6. Avisering av utskrivningsdatum
 sid 13
Överlämning
7. Omvårdnadsremittering
 sid 14
8. Förberedelse inför hemgång
 sid 17
9. Utskrivningssamtal
 sid 18
10. Överföring av journalinformation
 sid 19
Appendix
 sid 20
I varje steg hittar du tre symboler som hjälper dig att komma ihåg vad som är viktigt att tänka på:
Medicinska åtgärder och omvårdnad
Nödvändiga medicinska och
omvårdnadsmässiga
ställningstaganden och åtgärder
ARBETSMATERIAL 151007
Dokumentation
Nödvändiga
dokumentationsåtgärder
5
Kommunikation
Viktiga kommunikativa åtgärder,
både inom vårdlaget, med patient
och närstående samt med nästa
vård- och omsorgsgivare
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Inskrivning
1
Inskrivning
Målsättning
 Skriv in alla patienter som behöver Förstärkt
utskrivning i WebCare. Förtydliga att
patienten är i behov av Förstärkt utskrivning.
Om du redan nu vet att patienten inte
behöver vård- och omsorgsplanering,
markera rutan märkt ”Förkortat ärende”.
Ärendetypen kan senare ändras vid behov.
Se figur 1, Inskrivning i WebCare, i appendix.
• Att tillsammans med patienten tidigt bedöma
vilka behov som behöver mötas för att uppnå en
säker utskrivning.
• Att tidigt meddela primärvård och kommun att
en patient med ett ökat behov av åtgärder är
inskriven på sjukhus.
Se till att rutan märkt ”PV” är markerad så
att primärvården kan ta del av inskrivningsmeddelandet. Avgör om även kommunens
ruta märkt ”K” ska markeras.
 Genomför ett inskrivningssamtal enligt
lokala rutiner.

 Använd bedömningsmallen för att
identifiera patienter som är i behov av
Förstärkt utskrivning. Om behov finns,
fullfölj den Förstärkta utskrivningsrutinen.
 Uppmärksamma resten av vårdteamet på
att patienten behöver Förstärkt
utskrivning.
Gör följande:
 Inhämta samtycke till informationsdelning
med primärvård och/eller kommun via
WebCare.
 Öppna WebCare regelbundet för att
kontrollera att primärvården mottagit och
svarat på inskrivningsmeddelandet.
Ärendekuvertet omvandlas från ett gult
stängt kuvert till ett vitt öppet under fliken
”Ärenden” när meddelandet är mottaget.
 Som läkare, säkerställ att patientens
aktuella läkemedelslista är korrekt.
 Ta kontakt med primärvården per telefon
om kuvertet förblir gult och stängt.
Bedömningsmallen för Förstärkt utskrivning finns
på: www.vardgivarguiden.se/sammanhallenvard
Bedömningsmall för Förstärkt Utskrivning
 Ta tidigt kontakt med närstående* för
informationsutbyte.
Bedömnings
på: www.var
* All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke.
ARBETSMATERIAL 151007
6
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Utskrivningsplanering
2Rondarbete
Målsättning
• bedöma patientens hjälpmedelsbehov.
• Att integrera utskrivningsrutiner i rondarbetet
så att hela vårdteamet i samråd med patienten
kan fatta gemensamma beslut om utskrivningen.
• värdera patientens kognitiva förmåga,
speciellt patientens förmåga att ta till sig information.
• Att strukturerat identifiera problem relaterade
till risk för återinskrivning och en komplicerad
utskrivning.
• vid behov, genomföra läkemedelsgenom gång enligt regelverket.
• Att tillhandahålla ett underlag som täcker hela
patientens vård- och omsorgsbehov för att på
ett patientsäkert sätt kunna överlämna patienten
till nästa vård- och omsorgsgivare.
 Om patienten bedöms ha ett eftervårds behov, värdera om utförare behöver
utbildning eller handledning inför övertag.
Socialstyrelsen – föreskrifter
om bedömning av egenvård
»
Riktlinjer för
läkemedelsgenomgångar
»

 Ta ställning till om vård- och omsorgs planering är nödvändig i samråd med
patient och närstående*. Anpassa ärende typen i WebCare och gå direkt till punkt 7
om vård- och omsorgsplanering inte är
aktuell.
Lathund för Teach Back-samtal finns
på: www.vardgivarguiden.se/
sammanhallenvard
 Dokumentera en kortfattad
sammanfattning av patientens samlade
vård- och omsorgsbehov i journalen.
Gör följande:
 Vid första ronden, gå igenom vilka specifika
faktorer som lett till att patienten är i behov
av en Förstärkt utskrivning.
 För alla patientsamtal enligt Teach Back metodik för att säkerställa att patienten
förstår och tar till sig viktig information.
 Diskutera preliminär vårdtidslängd redan
från första vårddygnet.

 Diskutera dagligen preliminär vårdtidslängd
tillsammans med patienten. Involvera gärna
närstående*.
Genomför gemensamt i vårdteamet en
bedömning av patientens samlade vårdoch omsorgsbehov successivt under vårdförloppet. Engagera lämpliga professioner
under processen för att:
 Diskutera dagligen utfallet av genomförda
bedömningar tillsammans med patienten.
 Vid misstänkt kognitiv svikt:
• bedöma patientens egenvårdsförmåga
inklusive förmåga att hantera läkemedel självständigt.
• Kontakta primärvårdens sjuksköterska
tidigt under vårdförloppet för att utbyta information.
• ta reda på om patienten själv kan hämta
ut sina läkemedel.
• bedöma patientens ADL-status.
• bedöma patientens funktionsstatus.
Som läkare, ta ställning till om remiss till
annan vårdform är aktuell, t.ex. ASiH eller
slutenvårdsgeriatrik, i samråd med patient
och närstående*. Läs mer på sid 9.
• Koppla tidigt in närstående* i
vårdförloppet.
• bedöma patientens aktivitetsbegränsningar.
* All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke.
ARBETSMATERIAL 151007
7
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Utskrivningsplanering
2Rondarbete
Att öppna WebCare inför ronden
möjliggör att:
• ta del av inkommande information från
primärvården.
• fortlöpande kommunicera gällande
utskrivningsplanering med primärvård
och kommun under vårdtiden.
Socialstyrelsens definition av egenvård:
”Hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad
hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en
patient själv kan utföra.”
Fem tips för bättre förutsättningar för patient- och
närståendemedverkan
1. Bjud in patient och närstående* till rondsamtalet genom att ronda vid sängen
eller be patient och närstående att komma in i det rum där ronden äger rum.
2. Låt patient och närstående* ta del av journalanteckningar och bedömningsunderlag när dessa innehåller information som påverkar vårdförloppet.
3. Initiera så kallad ”bedside-handover” där överrapportering mellan vårdlagen
sker hos patienten.
4. Förse varje sängplats med en whiteboardtavla där datum för exempelvis vårdoch omsorgsplaneringen och förväntat utskrivningsdatum kan antecknas
tillsammans med patienten.
5. Låt patienter som administrerar sina läkemedel självständigt i hemmet pröva
att under handledning sköta sin medicinering på sjukhuset för att tillsammans
upptäcka om patienten känner sig trygg med hanteringen.
Genom att aktivera patient och närstående under hela vårdförloppet
skapas förutsättningar för att patienten känner sig trygg och förberedd när
utskrivningsdagen kommer.
* All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke.
ARBETSMATERIAL 151007
8
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Utskrivningsplanering
2 Rondarbete – fördjupad information
Introduktion
Remittering till annan vårdenhet är vanligt för denna patientgrupp. Processen initieras
ofta sent i förloppet och kan därför leda till förlängda vårdtider. Nedan beskrivs hur
remittering till ASiH, avancerad sjukvård i hemmet, och slutenvårdsgeriatrik går till.
Remittering till ASiH
Bedömningskriterier för remittering
till ASiH
Enligt LOV ska remiss till ASiH som inkommit
mellan kl 8–17 besvaras inom fyra timmar.
En patient som blir godkänd ska erbjudas
inskrivning inom 48 timmar.
Läkaren bedömer tillsammans med patient och
närstående* om remiss till ASiH ska skickas.
Följande bedömningskriterier ska vara uppfyllda
innan remiss skrivs till ASiH:
• Kontinuitet: Patienten har ett behov
av specialiserade medicinska och
omvårdnadsmässiga insatser som kräver hög
kontinuitet för att kunna vistas/vårdas i hemmet.
• Tillgänglighet: Patienten har behov
av specialiserade medicinska och
omvårdnadsmässiga insatser som kräver hög
tillgänglighet för att kunna vistas/vårdas hemma.
• Vårdnivå: Vårdgivaren har säkerställt att
patientens behov inte kan tillgodogöras inom husläkaruppdraget.
• Teambaserat: Patienten har behov av ett
multiprofessionellt team för att kunna vistas/
vårdas hemma.
Gör följande:
Skicka remissen till godkänd ASiH-utövare i
patientens aktuella område genom att använda
tjänsten ”Välja ASiH-vårdgivare”. Där framgår när
nya patienter kan tas emot.
Vid godkänd remiss, kontakta mottagande enhet
för att gemensamt planera övertagandet.
Fullfölj hela den förstärkta utskrivningsrutinen
för att avgöra om vård- och omsorgsplanering är
nödvändigt.
Välja ASiH-vårdgivare
Tänk på följande vid remittering
till ASiH:
• För patienter som är inskrivna hos ASiH vid
slutenvårdstillfällets början måste en ny remiss
utfärdas om vårdtillfället innebär ett uppehåll av
ASiH:s åtgärder på minst 72 timmar från det att
patienten bedömts på akuten.
• Remittering till annan ASiH-vårdgivare bör
undvikas om remissen fått avslag på grund av
att patientens behov inte bedömts tillhöra
ASiH:s uppdrag.
* All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke.
ARBETSMATERIAL 151007
9
»
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Utskrivningsplanering
w
2 Rondarbete – fördjupad information
Remittering till slutenvårdsgeriatrik*
Belport
»
Bedömningskriterier för remittering
till geriatrisk slutenvård
Vårdgivaren ska försäkra sig om att patienten inte
har ett förutsägbart behov av akutsjukhusets
resurser innan remiss till geriatriken utfärdas.
Läkaren bedömer tillsammans med patient och
närstående** om remiss till slutenvårdsgeriatrik
ska skickas.
Gör följande:
Skicka i första hand remissen till patientens
eventuella val av geriatrisk klinik. Om önskemål
saknas och plats finns enligt redovisning i Belport,
skickas remissen till den områdesansvariga
geriatriska kliniken (hemmakliniken). Om ledig
plats saknas vid hemmakliniken ställs förfrågan till
klinik med ledig plats enligt Belport.
Remiss är aktuellt för patienter som:
• är biologiskt åldrade med en funktionell svikt och
• är beroende av andra för att klara sitt dagliga liv
eller har flera samtidiga hälsoproblem
och som har:
• ett försämrat hälsotillstånd eller
• behov av rehabilitering eller
• behov av fortsatt vård efter vård vid akutsjukhus
och vars tillstånd fordrar:
• ett geriatriskt multiprofessionellt teamarbete.
Remittera till en klinik i taget, och invänta svar
innan annan klinik kontaktas.
Den först kontaktade geriatriska klinikens
bedömning, om patienten tillhör geriatrikens
målgrupp eller ej, gäller.
Vid godkänd remiss, invänta svar gällande vilken
avdelning som tar emot patienten. Ta kontakt
med mottagande enhet för att påbörja
gemensam planering för övertag.
* Ett beslutsstöd är under utvecklande och revidering av
denna text kommer att ske.
** All informationsdelning med närstående kräver patientens
samtycke.
Vid avslag, fullfölj hela den förstärkta utskrivningsrutinen.
Inför nästa steg, avgör om patienten är i behov
av nya eller utökade kommunala insatser eller inte.
Ändra vid behov ärendetypen i WebCare enligt nedan:
ARBETSMATERIAL 151007
Patienten är i behov av nya eller
utökade kommunala insatser och
skall därför genomgå vård- och
omsorgsplanering
Patienten har inte behov av
förändrade kommunala insatser
eller har endast behov av
hemsjukvård
Komplett ärende
Förkortat ärende
Gå till
Kallelse vårdplanering
3
Gå direkt till
Remittering till primärvården
7
10
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Utskrivningsplanering
3 Kallelse till vård- och omsorgsplanering
Steget utförs endast för patienter som ska genomgå vård- och omsorgsplanering.
Målsättning
 Informera patienten och närstående*
om hur en vård- och omsorgsplanering
går till. Till din hjälp kan du lämna ut
informationsbroschyren ”Samordnad
vårdplanering”.
• Att tydliggöra för kommun och primärvård
att patienten har behov av att en så kallad
Samordnad plan vid utskrivning upprättas.
• Att kalla till vård- och omsorgsplanering när
förutsättningarna finns för att tillsammans med
patient, kommun och primärvård upprätta en
Samordnad plan vid utskrivning.
 Ta vid behov kontakt med primärvårdens
sjuksköterska för informationsutbyte inför
mötet.
Informationsbroschyr Samordnad vårdplanering
Följande krav måste vara uppfyllda för
att kunna kalla till vård- och omsorgsplanering:
• Patientens funktionsstatus, aktivitetsbegränsning,
hjälpmedelsbehov, egenvårdsförmåga och eftervårdsbehov är kartlagt av patientens vårdteam.
• Patienten är i behov av nya eller utökade
kommunala insatser.
• Patienten har samtyckt till vårdplanering och
önskar kommunalt stöd.
Det är slutenvårdens läkare som beslutar om
primärvårdens sjuksköterska ska kallas till vårdoch omsorgsplaneringen. Detta bör endast ske
när det finns särskilda skäl för primärvården att
delta. Överväg om en avstämning per telefon
inför mötet är tillräckligt.
Om kallelsen skickas en vardag före kl. 16.00
börjar antalet betalningsfria dagar för kommunen att räknas från och med nästkommande
vardag, enligt betalningsansvarslagen.
Gör följande:
 Se till att kraven för kallelse till vård- och
omsorgsplanering är uppfyllda.
 Avgör om det finns medicinska skäl för att
involvera primärvårdens sjuksköterska i
vård- och omsorgsplaneringen.
 Bedöm om primärvårdens sjuksköterska
behöver delta i mötet eller om kontakt
per telefon inför mötet är tillräcklig.
 Fyll i en kallelse i WebCare under fliken
”Kallelse”. Se figur 2, kallelse i WebCare,
i appendix.
 Markera vilka parter som ska kallas utifrån
läkarens beslut.
 Dokumentera ADL-bedömningen.
 Komplettera övrig information i formuläret
utifrån patientens samlade vård- och
omsorgsbehov.
 Föreslå en dag och tidpunkt för mötet och
se till att förslaget blir bekräftat.
* All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke.
ARBETSMATERIAL 151007
»
11
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Utskrivningsplanering
4 Genomförande av vård- och omsorgsplanering
Steget utförs endast för patienter som ska genomgå vård- och omsorgsplanering.
Målsättning
Det är viktigt att ge fullständig information i
WebCare inför vård- och omsorgsplaneringen.
Kommunen kan annars hävda att underlaget
inte är tillräckligt för att vård- och omsorgsplaneringen ska kunna äga rum, vilket
ytterligare försenar förloppet.
• Att tillsammans synliggöra patientens
kvarstående vård- och omsorgsbehov.
• Att tillsammans fördela ansvaret gällande vilken
enhet som tillgodoser de olika behoven.
Gör följande:
En samordnad plan vid utskrivning är
upprättad först när alla parter har justerat den.
Detta ska utföras inom 24 timmar från att
vård- och omsorgsplaneringen har ägt rum.
Inför mötet
 Fyll i patientens vård- och omsorgsbehov
under fliken ”SOVP” i WebCare utifrån
patientens samlade vård- och omsorgs behov som dokumenterats i steg 2.
Detta kallas att justera. Se figur 3, SOVP
i WebCare, i appendix.
OBS! Det är remitterande enhet som bär det
medicinska ansvaret för patienten tills
mottagande enhet bekräftat övertagandet.
Under mötet
 Se till att patienten står i centrum för
diskussionen om eftervårdsbehov mellan
slutenvård, primärvård och kommun.
”Medverkar inte en kommun vid upprättandet av en vårdplan inträder kommunens
betalningsansvar ändå enligt 11§ om den
utskrivningsklara patienten stannar kvar inom
landstingets slutna hälso- och sjukvård.”
Låt närvarande närstående komma till tals.
Informera patienten om att patienten själv
måste ansöka om kommunala insatser för
att kommunen ska kunna bevilja dessa.
Ansökan kan göras muntligt under mötets
gång.
Lag (1990:1404) om kommunernas
betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård
Efter mötet
 Säkerställ att kommun och primärvård
bekräftar övertag av de vård- och
omsorgsinsatser som de övertar ansvaret
för genom att de i sin tur justerar
SOVP-dokumentet i WebCare inom 24
timmar efter vård- och omsorgsplaneringsmötet har ägt rum.
ARBETSMATERIAL 151007
12
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Utskrivningsplanering
5 Beslut om utskrivningsklar
Steget utförs endast för patienter som genomgått vård- och omsorgsplanering.
Gör följande:
Målsättning
• Att tydliggöra när patienten inte längre
är i medicinskt behov av landstingets
slutenvård.
• Signalera till kommun och primärvård att
verkställa sina insatser.
 Som läkare, fatta beslut om att patienten
är utskrivningsklar när patienten inte längre
är i behov av landstingets slutenvård.

Fyll i fältet ”Utskrivningsklar fr.o.m.” under
fliken ”Utskrivningsklar” i WebCare. Se figur 4, utskrivningsklar i WebCare,
i appendix.
 Förankra beslutet med patienten och var
lyhörd för patientens egna tankar om att
åka hem.
6 Avisering av utskrivningsdatum
Steget utförs endast för patienter som genomgått vård- och omsorgsplanering.
Målsättning
Försök planera så att särskilt sköra patienter
lämnar avdelningen på morgonen på
utskrivningsdagen för att möjliggöra för
hemsjukvård och hemtjänst att träffa patienten i
hemmet samma dag.
• Att säkerställa att patienten skrivs ut till beviljad
kommunal insats så snart som kommunen
bereder plats.
Gör följande:
 Ta del av kommunens meddelande om när
och var patienten kan tas emot i kommunal
omsorg.
 Påbörja planering av utskrivningsdagen så
att särskilt sköra patienter kan lämna
avdelningen på morgonen.

Fyll i fältet ”Patienten skrivs ut” under
fliken ”Utskrivningsklar” i WebCare.
Se figur 5, avisera utskrivningsdatum
i WebCare, i appendix.
 Informera patienten om datumet och
bekräfta att patienten tackar ja till
insatserna.
ARBETSMATERIAL 151007
13
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Överlämning
7 Omvårdnadsremittering till primärvården
Målsättning
• Att tydliggöra att all legitimerad vårdpersonal
omfattas av regelverket för remittering vid
beställning av tjänst eller begäran om övertagande
av vårdansvar.
• Att beskriva en standardiserad och ändamålsenlig
metod för remittering och överrapportering mellan
sjuksköterskor för den närmaste tiden efter ett
slutenvårdstillfälle.
Remissregelverket med
förtydligande
kommentarer (SLL)
»
Introduktion
I överlämningsfasen mellan vårdgivare är utskrivande och mottagande enhet skyldiga att följa regelverket
för remittering. Denna beskrivning syftar till att sammanställa det viktigaste att tänka på. För att ta del av det
kompletta regelverket kring remittering, klicka på länken ovan.
Information i remissen
Både elektronisk remiss och WebCare kan
användas vid överlämning förutsatt att
regelverket för remittering följs.
Allmänt
• Socialstyrelsen har en bred definition av remiss:
”Handling om patient som utgör beställning
av tjänst eller begäran om övertagande av
vårdansvar”.
• Alla legitimerade yrkesutövare kan utfärda
remisser inom sitt respektive yrkesområde.
• Hälso- och sjukvårdsförvaltningens regelverk för
remisshantering föreskriver att regelverket i första
hand är framtaget för remittering mellan läkare,
men att det ska tillämpas i alla sammanhang
där remisser sänds och tas emot. Detta betyder
att önskan om insatser från primärvårdens
sjuksköterska vilket förmedlas via WebCare också
är att betrakta som en remiss.
• Det ska tydligt framgå att det är en remiss
mottagaren erhåller.
• Remissen måste innehålla:
– Tydlig frågeställning
– Vem remissen skickas från
– Vem remissen skickas till
– Patientens personuppgifter
– Relevanta kliniska grunddata
Hantering
• Akuta remisser ska bedömas snarast efter
mottagande.
• Icke-akuta remisser ska bedömas inom tre arbetsdagar efter mottagande.
• En remissbekräftelse ska alltid skickas, även om
vårduppdraget redan är utfört.
• Det ska finnas rutiner för bevakning av utgående
remisser, inkommande remisser och remissvar.
Patientmedverkan
Vårdgarantin
• Remissen ska utfärdas i samråd med patienten.
• Beslutet om vem remissen ska skickas till fattas i
samråd med patienten.
• Läkarbedömning i primärvården måste kunna
erbjudas inom fem dagar från remittering.
• För sjuksköterskebedömning finns ingen bestämd
tidsgräns.
ARBETSMATERIAL 151007
14
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Överlämning
7 Omvårdnadsremittering till primärvården
Bakgrund till rekommendation i
Förstärkt utskrivning
Nedan listas några faktorer som ligger bakom de
rekommendationer som gäller remittering mellan
sjuksköterskor. Detta gäller i första hand för de
åtgärder som kan bli aktuella i nära anslutning till
utskrivning:
• Få sjuksköterskor är medvetna om att
överrapportering av sjuksköterskeinsatser
omfattas av remitteringsriktlinjerna.
• Remitteringsriktlinjerna beskriver inte situationer
som är direkt tillämpbara på sjuksköterskeremittering.
• Sjuksköterskor omfattas inte av vårdgarantin,
vilket i praktiken betyder att sjuksköterskeinsatser
i primärvården måste kunna erbjudas så snart
patienten lämnar sjukhuset.
• En länsövergripande möjlighet att omedelbart
kunna överföra en skriftlig vårdbegäran saknas,
vilket är särskilt viktigt vid remittering av
sjuksköterskeinsatser.
Mot bakgrund av detta föreslås i arbetssätten
en remitterings- och överrapporteringsrutin där
överlämnandet av ansvar mellan sjuksköterskor
görs både skriftligt och muntligt när primärvårdens
insatser önskas den närmaste tiden efter
utskrivning.
Att arbetssättet rekommenderar att den skriftliga
delen utförs i WebCare beror på att det i dagsläget
är det systemstöd som har bäst täckning bland
vårdgivare i länet och som sjuksköterskor
redan idag använder för kommunikation mellan
slutenvård och primärvård. Att överrapporteringen
rekommenderas ske muntligt utgör en extra
säkerhetsnivå.
För patienter som genomgår vård- och
omsorgsplanering och därmed har ett
komplett ärende i WebCare, bör majoriteten av
omvårdnadsremitteringen till primärvården ha
skett i samband med justeringen efter vård- och
omsorgsplaneringen.
ARBETSMATERIAL 151007
15
Remitteringsanvisningar till slutenvård och ASiH
hittar du under punkt 2. Nedan hittar du generella
remitteringsanvisningar till andra vårdgivare
exempelvis primärvård och SÄBO.
Gör följande:
 Ta ställning till vilka omvårdnadsmässiga åtgärder som nästa vårdgivare ska ta över ansvaret för, utöver vad som
överenskommits vid en eventuell vård- och
omsorgsplanering.
 Remittera via WebCare i funktionen
”Tilläggsanteckning” i första hand. Att
remittera via elektronisk remiss när både
avsändare och mottagare har samma
journalsystem är också ett bra alternativ. I
andra hand faxas en avidentifierad
pappersremiss. Se figur 6, knapp för
tilläggsanteckning i WebCare, och figur
7, tilläggsanteckning i WebCare, i appendix.

Vid remittering till primärvården, avtala tid för telefonavstämning med
primärvårdens sjuksköterska för att:
• rapportera remitterade åtgärder muntligen
• boka tid för uppföljning.
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Överlämning
7 Omvårdnadsremittering – fördjupad information
Remittering av omvårdnadsåtgärder
mellan sjuksköterska i slutenvård och
sjuksköterska i primärvård via WebCare
Att remittera via elektronisk remiss när både
avsändare och mottagare har samma
journalsystem är också ett bra alternativ.
Exempel på patientfall där omvårdnadsremittering
är lämplig:
• Patienten har hemsjukvård och behöver
såromläggning i hemmet inom tre dagar.
• Patienten har inte hemsjukvård men behöver
hjälp med insulinadministrering de första
dagarna efter utskrivning.
Det är remitterande enhet som bär ansvaret
för patienten tills mottagande enhet bekräftat
övertaget.
OBS! Undvik att endast uppmana patienten
att själv ta kontakt med vårdcentralen!
Slutenvårdens sjuksköterska ser till att
följande utförs:
 Välj senast aktuella flik vilket är beroende av
om patienten genomgått vård- och omsorgsplanering eller inte.
 Klicka på knappen ”Tilläggsanteckning”. Se
figur 6, knapp för tilläggsanteckning i WebCare.
 Skriv in rubriken ”Omvårdnadsremiss”. Se figur
7, tilläggsanteckning i WebCare, i appendix.
 Skriv in de åtgärder som begärs av primärvårdens sjuksköterska samt en angiven tidsram.
 Kontrollera att mottagandet av remissen
bekräftas av mottagande enhet genom
att kontrollera när och av vem som
tilläggsanteckningen blivit öppnad.
 Kontakta mottagande primärvård per telefon
för att:
− säkerställa att vårduppdraget tas över.
− boka tid för uppföljning i primärvården innan
patienten lämnar avdelningen så att patienten
direkt kan informeras om tid för uppföljning i
primärvården.
ARBETSMATERIAL 151007
16
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Överlämning
8 Förberedelse inför hemgång
Som sjuksköterska, ta initiativ till en av stämning i vårdlaget före hemgång.
Se till att:
• nödvändiga omvårdnadsremisser är
utfärdade och bekräftade av mottagaren.
• uppföljning i primärvården är bokad
innan patienten lämnar avdelningen.
• patienten har tillgång till läkemedel
för de tre första dagarna efter utskrivning
• patienten har tillgång till
förbrukningsartiklar det första dygnet.
• nödvändiga hjälpmedel finns
tillgängliga.
• patienten har tillgång till hemnyckel.
Målsättning
• Att se till att alla nödvändiga förberedelser inför
patientens utskrivning har utförts.
Socialstyrelsen - läkemedelshantering i hälso- och sjukvården
Regelverk för läkemedelsberättelse i Stockholms län
Riktlinjer för dosförpackade
läkemedel i Stockholms län
»
»
»
Gör följande:
Slutför både förkortade och kompletta
ärenden under fliken ”Utskrivning” i
WebCare genom att fylla i fälten
”Hemkomstplanering” samt ”Medicinska
åtgärder och behandling”. Se figur 8,
utskrivning ur WebCare, i appendix.
 Som läkare, säkerställ att obligatoriska
moment som gäller patientens läkemedel
och remittering genomförs inför
utskrivning. Se till att:
• aktuell läkemedelslista är uppdaterad.
• läkemedelslistan överensstämmer med
ordinationer i Pascal.
• läkemedelsberättelse är upprättad och
innehåller uppgifter från hela patientens
vårdtid, inklusive uppgifter från andra
kliniker vid eventuella förflyttningar.
• recept är utfärdat för de närmaste tre
månaderna.
• nödvändiga remisser är utfärdade.
Vid behov, kontakta mottagande omsorgs givare eller närstående* för att planera för
att patienten blir mött i hemmet vid
utskrivning.
* All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke.
ARBETSMATERIAL 151007
17
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Överlämning
9
Utskrivningssamtal
 Genomför ett utskrivningssamtal enligt
Teach Back-metodik. Lägg särskild vikt vid
hur det planerade omhändertagandet efter
utskrivning ser ut. Se till att ge samma
information muntligt som patienten fått
skriftligt.
 Kontakta primärvårdens sjuksköterska om
du upplever att patienten har svårt att ta till
sig informationen. På så vis kan primär vården hjälpa till att upprepa informationen.
 Informera patientens närstående* via
telefon för att ge samma information.
Målsättning
• Att bidra till trygga patienter och närstående
genom att information ges efter patientens
förutsättningar.
Lathund för Teach Back-samtal finns
på: www.vardgivarguiden.se/
sammanhallenvard
Gör följande:
 Planera utskrivningssamtalet i god tid och
bjud in närstående* att delta.
 Förse patienten med utskrivnings information tidigt på utskrivningsdagen.
Samtliga patienter ska tilldelas:
•Utskrivningsmeddelande
• Aktuell läkemedelslista
•Läkemedelsberättelse
• Kontaktuppgifter vid eventuell försämring
Patienter som genomgått vård- och omsorgsplanering ska även tilldelas:
• Trygghetskvitto utskrivet från WebCare
* All informationsdelning med närstående kräver patientens samtycke.
ARBETSMATERIAL 151007
18
RUTIN | FÖRSTÄRKT UTSKRIVNING
Överlämning
10 Överföring av journalinformation
Målsättning
• Att tillgängliggöra information om vårdtillfället så
att mottagande enheter har den information som
krävs för att utföra sitt vård- eller omsorgsuppdrag.
SOSFS 2005:27 4kap 2§
Gör följande:
 Se till att medicin- och omvårdsepikris
skrivs samma dag som patienten lämnar
avdelningen.
 Som läkare, se till att epikrisen
kompletteras med läkemedelsberättelsen.
 I första hand, skicka epikrisen elektroniskt
när detta är möjligt. I andra hand, faxa
epikrisen avidentifierat eller skicka epikrisen
med prioriterad post.
ARBETSMATERIAL 151007
”Information om patientens behov av hälsooch sjukvård och socialtjänst skall senast
samma dag som patienten skrivs ut överföras
från den slutna vården till berörda enheter
inom den öppna vården och socialtjänsten.”
19
Det är speciellt viktigt att snabbt göra epikrisen
tillgänglig för de patienter där slutenvården
önskar uppföljning från primärvården. Detta
gör att remisser kan bedömas och prioriteras
för att förbereda inför eventuella besök.
Firgur 1, inskrivning i WebCare
a) tidigare listad patient
b) tidigare olistad patient
ARBETSMATERIAL 151007
20
Figur 2, kallelse i WebCare
ARBETSMATERIAL 151007
21
Figur 3, SOVP i WebCare
Figur 4, utskrivningsklar i WebCare
ARBETSMATERIAL 151007
22
Figur 5, avisering av utskrivningsdatum i WebCare
Figur 6, knapp för tilläggsanteckning i WebCare,
ARBETSMATERIAL 151007
23
Figur 7, tilläggsanteckning i WebCare
Figur 8, utskrivning ur WebCare
ARBETSMATERIAL 151007
24
ARBETSMATERIAL
ARBETSMATERIAL151007
151007
25