Ökad delaktighet för äldre och anhöriga i vårdplaneringsprocessen ‐ fokus för att minska återinskrivning på sjukhus TEAM LUND Bakgrund Övergripande mål • Förbättra vårdplaneringsprocessen för patienter och anhöriga och på så sätt undvika icke nödvändig återinläggning av äldre och multisjuka inom 30 dagar efter utskrivning från slutenvården. • Patienter och anhöriga ska kunna vara delaktiga och ha inflytande i vårdplaneringsprocessen vid utskrivning från avdelning 7 och 8 (internmedicin) Skånes Universitetssjukhus i Lund. Aktivitetsområden Aktivitetsområde 1 Patienter ska känna sig delaktiga i vårdplaneringen och ha goda möjligheter till förberedelse samt få möjlighet att i efterhand reflektera över vårdplaneringsmötet och det förberedande samtalet genom uppföljande intervju. Förberedande besök • Biståndshandläggare och/eller arbetsterapeut från avdelningen. • Samtalsguide och möjlighet att ställa frågor. • 24 personer under projekttiden. • Syfte: ge möjlighet att förbereda sig inför SVPL‐ mötet och vad som händer efter utskrivningen från avdelningen. Uppföljande intervju • • • • • 14 personer har fått ett uppföljande samtal efter utskrivning från sjukhuset. Samtliga visste att de deltagit i ett planeringsmöte inför utskrivning från sjukhuset. 12 (86 %) personer upplevde det förberedande samtalet som positivt och kände sig väl förberedda 12 (86 %) personer tyckte att de hade både inflytande och kontroll vid själva vårdplaneringstillfället. De kände sig också delaktiga och inte bara passivt deltagande. 10 (71 %) personer kunde i stort sett återberätta vilken hjälp de fått genom hemvårdens försorg i anslutning till hemgången. Aktivitetsområde 2 Anhöriga ska ha möjlighet att i efterhand reflektera över vårdplaneringsmötet genom uppföljande intervju. Anhörigskap 7 6 5 4 3 2 1 0 Son Dotter Make Maka Annan Anhörigas syn på vårdplaneringsmötet Kallelse till mötet Möjlighet att delta Upplevelse av mötet Upplevelse av om anhörigas synpunkter efterfrågas • Möjlighet att påverka beslutet • Hur har det fungerat sedan hemgång • Information • • • • Aktivitetsområde 3 Uppföljning med frågeformulär via Webbkollen av primärvården av patienter som blivit utskrivna till ordinärt boende Patienternas upplevelser av hur det fungerar efter hemkomst • • • • • • • Hur fungerar det i ditt dagliga liv Kontakter med hemvård/hemsjukvård/primärvård Planering av vård och omsorg Rehabilitering Information angående läkemedel Trygghet i vård‐ och omsorgskontakter Vem ska kontaktas vid behov av ytterligare åtgärder/insatser Aktivitetsområde 4 Journalgranskning av patienter som vistats på korttidsenheten Höjeågården under perioden 2014‐01‐01 – 2014‐09‐30 med fokus på och analys av återinläggningar inom 30 dagar efter utskrivning från sjukhuset Material • Journalgranskning av 31 patienter som står för 32 återinläggningar • 16 kvinnor/15 män, medelålder 80 år • Vid granskning i oktober 2014 var 15 av de 31 personerna i det granskade materialet avlidna Vårdtid och avdelning • 26 dagar (medel) inneliggande på SUS Lund/ Malmö innan korttidsvård. • Flest patienter kom till korttidsvården från: Internmedicin Lund ‐ 9 patienter Neurologen Lund – 8 patienter Vårdtid och orsak till återinläggning • 11 dagar (i genomsnitt) på korttidsvård innan återinläggning (i tre fall dygnet efter att de kommit till korttidsvården). • Vanligaste orsak: akuta symtom från hjärta och lungor (9 patienter)  samma orsak som tidigare (7 patienter) När och av vem? • Återinläggningar sker i stor utsträckning dagtid. • Beslutet fattat av: Falcks jourläkare (11 patienter) Höjeågårdens sjuksköterska (10 patienter) Uppföljning efter en månad Framtiden Att minska återinläggningarna efter sjukhusvistelse: från ordinärt boende från Höjeågården Samordnad vårdplanering • Förberedande besök för patienter inför samordnad vårdplanering. Fler målgrupper bör prioriteras, t ex patienter som tidigare inte haft insatser och patienter på vissa avdelningar. • Förberedande samtal med anhöriga inför samordnad vårdplanering. • Den skriftliga information som lämnas till patienten vid vårdplaneringsmötet kopieras till de anhöriga i de fall de inte är sammanboende (med den närståendes medgivande). Information • Folder med praktisk information om hemvård/hemsjukvård (avgifter, larm, Phoniro, kundval mm). • Folder med praktisk information om Höjeågården till personal på avdelningen, patient och anhörig. Foldern till patienten bör också innehålla information om vad som händer på korttidsenheten (träning, vårdplanering, vad händer efter vårdtiden) Uppföljning • Fortsatt uppföljning med webbkollen och SIP (Samordnad Individuell Plan). • Uppföljande samtal av biståndshandläggare och sjuksköterska efter utskrivning till ordinärt boende. • Ökade läkarinsatser i det ordinära boendet. Mobilt team med läkare och sjuksköterska som kan förhindra icke nödvändig kontakt med slutenvården. Kontaktuppgifter • Maria Askelund: [email protected] • Sara‐Maria Karlström: sara‐[email protected] • Elisabeth Schwind Johansson: [email protected] • Marie Stadig: [email protected] • Agneta Svensson: [email protected] Rapporten finns att ladda ner via SKL:s hemsida