Sammanställning av Kvalitets- och
Malmö stad 1 (11) Stadskontoret Tjänsteskrivelse Datum 2015-05-18 Vår referens Bertil Siöström Enhetschef [email protected] Sammanställning av Kvalitets – och Patientsäkerhetsberättelser 2014 STK-2014-1203 Sammanfattning Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. I tjänsteskrivelsen återges en övergripande sammanfattning av stadsområdesförvaltningarnas och Sociala resursförvaltningens kvalitets- och patientsäkerhetsberättelser. Förslag till beslut Vård och omsorgsberedningen beslutar föreslå kommunstyrelsen besluta att godkänna sammanställningen och lägga den till handlingarna, att överlämna sammanställning av kvalitets- och patientsäkerhetsberättelser till stadsområdesnämnder, Sociala resursnämnden och Förtroendenämnden för kännedom samt att anmoda stadsområdesnämnder och Sociala resursnämnden beakta varandras kvalitets- och patientsäkerhetsberättelser samt stadskontorets bedömning i det fortsatta utvecklingsarbetet. Beslutsunderlag Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 från stadsområdesnämnd Innerstaden (3/3) Kvalitets-o patientsäkerhetsberättelse från stadsområdesnämnd Väster Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse från sociala resursnämnden Kvalitets-och patientsäkerhetsberättelse vård och omsorg 2014 från stadsområdesnämnd Norr Kvalitets-och Patientsäkerhetsberättelse 2014 från Stadsområdesnämnd Öster Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse från SoN Söder (2/2) G-Tjänsteskrivelse-VoOberedning 150603-Sammanställning av Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelser 2014 Beslutsplanering SIGNERAD 2015-05-25 Vård- och omsorgsberedningen 2015-06-03 2 (11) KS Arbetsutskott 2015-06-15 Kommunstyrelsen 2015-08-12 Bakgrund Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd1 ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. Stadsområdesförvaltningarna och Sociala resursförvaltningen upprättar årligen en sammanhållen kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för verksamhetsområdet vård och omsorg. I denna framgår vilka åtgärder som vidtagits för att säkra verksamhetens kvalitet, för att öka patientsäkerheten samt vilka resultat som uppnåtts under verksamhetsåret. Det framgår även vilka de övergripande målen och strategierna är för kommande år. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen godkänns i respektive nämnd och översändes därefter till kommunstyrelsen för kännedom. I denna tjänsteskrivelse återges en övergripande sammanfattning av kvalitets- och patientsäkerhetsberättelserna, ytterligare information erhålls i respektive förvaltnings kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Sammanfattning av kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Nedan återges kvalitets- och patientsäkerhetsarbete som förvaltningarna lyfter fram i sina sammanfattningar samt dess resultat. Stadsområdesförvaltning Norr Förvaltningen har under året arbetat för att omvårdnadsinsatserna i större utsträckning utförts av brukarens kontaktman. I syfte att ge en säker hälso- och sjukvård i livets slut samt en god demensvård sker registrering i de nationella kvalitetsregistren, Svenska Palliativregistret och BPSD2. Samverkan och erfarenhetsutbyte i olika nätverk, lokalt, regionalt och på nationell nivå har skett i syfte att bidra till en bättre kvalitet och högre patientsäkerhet. I det systematiska förbättringsarbetet har en risk- och händelseanalys genomförts bland annat vid införandet av verksamhetssystem Lifecare-Procapita samt förstudier inför förändring av Nobelgårdens verksamhetsinriktning samt inför avveckling av vårdboende Kirsebergsgatan 41-43. Egenkontroller har genomförts genom kvalitetsuppföljning av verksamheter och uppföljning av nöjdhet hos patienter med enbart hemsjukvård. Det har även skett granskning av läkemedelshantering på fyra särskilda boende, granskning av upprättade vårdplaner för brukare med skyddsåtgärder samt granskning av basal hygien på särskilda boenden. Ett viktigt resultat som uppnåtts under året uppges vara att samtliga medarbetare förstår vikten av att alla avvikelser skall rapporteras samt att det är ett led i verksamhetens kvalitetsarbetete. Stadsområdesförvaltning Öster Förvaltningen övertog 2014-05-01 det organisatoriska ansvaret för de fyra kommungemensamma korttidsenheterna. Förvaltningen framför att övertagandet har påverkat avvikelsestatistiken inom både Socialtjänst och Hälso-och sjukvård samt antalet anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Efter övertaget har en revidering av rutiner skett samt ett arbete med att förbättra kommunikationen mellan olika yrkesprofessioner på korttidsenheterna. Systematiskt arbete för att öka och säkra verksamhetens kvalitet sker bland annat genom 1 2 Föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) BPSD, kvalitetsregister, Beteendestörningar och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom 3 (11) uppföljning i kvalitetsråd. Det har bildats ett tvärprofessionellt team för samordnad vårdplanering (SVPL). Under året har en checklista för jämställda biståndsbeslut införts och samtlig omvårdnadspersonal har utbildats i säkerhet i hemmet. Det finns nu Mottagningsteam3 och Demensteam i hela stadsområdet och registreringarna i BPSD har ökat. I plan för riktade insatser för området psykisk ohälsa (PRIO) har samverkan skett mellan vård och omsorg och individ och familjeomsorgen. Verksamheterna har under året ökat sin samverkan med Guldstunder4. Införandet av behovsbedömningsinstrumentet Behov i Centrum (BIC) och klassifikationssystemet ICF5 lyfts fram som ett kvalitetsarbete. Att kommunerna i Skåne under året fått tillgång till vårdhygieniska experttjänster från Vårdhygien (Region Skåne) samt framtagandet av delegeringsprocesser vid nyanställning och omdelegering är exempel på patientsäkerhetsarbete. Ett viktigt resultat som uppnåtts under året uppges vara att brukares nöjdhet inom särskilt boende har ökat. Annat som uppges är att antal personal som utbildats i basal hygien har ökat och att registrering och användning BPSD har lett till medicinjustering med minskad användning av s.k. lugnade mediciner. Stadsområdesförvaltning Söder Förvaltningens ledningsgrupp för vård och omsorg har under 2013-2014 gått SKLs utbildning "leda för resultat" i syfte att hitta ny form för strukturerat samarbete. Egenkontroll av verksamheten har gjorts i form av kvalitetsuppföljning där identifierade områden för ökad kvalitetssäkring är, informationsöverföring, uppföljning av fattade biståndsbeslut, social dokumentation samt kunskap om Lex Sarah. Under 2014 har biståndsprocessen och utförarprocessen kvalitetssäkrats, detta har lett till insatser för att möjliggöra uppföljning av biståndsbeslut samt utbildningsinsatser för att kvalitetssäkra utförandet av beviljade insatser. Fortlöpande kvalitetsarbete har även bedrivits inom områdena bemötande och delaktighet bl.a. med studiecirklar i nationell värdegrund. Förvaltningen har arbetat med former för utveckling av innovativa tekniska hjälpmedel så som t.ex. surfplattor med snabb och lättillgänglig information. I sitt patientsäkerhetsarbete har förvaltningen samarbetat med primärvården för att öka antalet samordnade individuella planeringar (SIP)6. Inom området psykiatri pågår arbete i syfte att förbättra stödet för personer med funktionsnedsättning och behov av insatser från både kommun och specialistsjukvård. Andra områden där kvalitetsarbete skett är vårdhygien, läkemedelshantering samt förebyggande och behandlande arbete inom fall, sår och nutrition. Som undergrupper till dessa områden är delegering, information och dokumentation. Förvaltningen har infört tre nationella register, BPSD, Svenska Palliativregistret samt Senior Alert. Att införa nationella kvalitetsregister innebär att man stramar upp strukturen för vad som ska utföras, samt får en snabb, samlad bild av en enskild persons problematik. Stadsområdesförvaltning Väster Förvaltningen har i sitt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete utvecklat kvalitetsmöten inom alla enheter och fortsatt arbeta med kvalitetsråd. Implementering av kvalitetsregistren Senior Mottagningsteam ska i Stadsområdesförvaltning Öster tillförsäkra den enskilde en god vård, omsorg och rehabilitering genom att bland annat erbjuda nya brukare personkontinuitet, upprätta genomförandeplan, levnadsberättelse och införa ett salutogent förhållningssätt. 4 En pedagogisk utvecklingsverksamhet för Malmö stads vård- och demensboenden. 5 Klassifikationerna ICF gör det möjligt att beskriva en persons funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa utifrån en biopsykosocial modell. 6 När en person har behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en samordnad individuell plan. 3 4 (11) Alert och BPSD är påbörjad. Utbildningsinsatser relaterat till hälso- och sjukvårdsuppdrag har genomförts. Handledning har getts personal både i delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter samt i bemötande av personer som drabbats av demenssjukdom. Under året har en genomgång av den nationella värdegrunden skett med speciellt fokus på bemötandefrågor. Annan utbildning under året som ägt rum är bland annat för biståndshandläggare i handläggning enligt BIC (Behov I Centrum), för legitimerad personal via ”Råd och stöd” avtalet med primärvården samt för all personal i det nya dokumentationssystemet LifeCare-Procapita. Som exempel på åtgärder som vidtagits under året för att öka och säkra verksamhetens kvalitet uppges en utvecklad teamsamverkan i ordinärt boende med ansvarig biståndshandläggare, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut samt revidering och upprättande av processer och rutiner. Viktiga resultat som uppnåtts under året är att brukarundersökningen 2014 visade såväl positiva som negativa trender. Flera särskilda boenden har arbetat målinriktat med förbättringsarbete bland annat inom området sociala aktiviteter. För ordinärt boende är resultatet sämre än 2013 förvaltningen uppger dock att man kan skönja en positiv trend i resultat gällande inflytande och information om tillfälliga förändringar. Internkontroller i förvaltningen visar att rutinen för avvikelserapportering fungerar, det finns en god känndedom om lokala rutiner inom alla verksamheter och informationsöverföringsrutinerna mellan team för samordnad vårdplanering och områdesteam fungerar väl. Det finns däremot ett fortsatt behov av stöd i utvecklingen av dokumentation enligt Socialtjänstlagen. Stadsområdesförvaltning Innerstaden Förvaltningen har i sitt fortlöpande kvalitets- och patientsäkerhetsarbete bland annat ett kvalitetsråd inom vård och omsorg som systematiskt analyserar inkomna avvikelser. Utifrån resultat av riskanalys, egenkontroll och analys av avvikelser har en rad förbättringsåtgärder vidtagits under året i form av, införande av nya eller reviderade processer, rutiner och metoder för arbetet samt utbildning och annan kompetensutveckling. Några exempel på åtgärder som vidtagits är att samtliga särskilda boenden har börjat registrera i det nationella kvalitetsregistret Senior Alert och tre särskilda boende har börjat registrera i det nationella kvalitetsregistret BPSD. Förvaltningen framför också att införandet av ett strukturerat utrednings/beslutsstöd, Behov i Centrum (BIC), är av betydelse för kvalitetsarbetet. Viktiga resultaten som uppnåtts under året uppges vara att brukarundersökningens resultat inom särskilt boende visade en ökning av mycket eller ganska nöjda brukare och likaså hade hemtjänsten ett fortsatt högt resultat av brukare som var mycket nöjda eller ganska nöjda med hemtjänst. Antal hälso- och sjukvårdsavvikelser har minskat med 27 % vilket bl.a. bedöms bero på vidtagna åtgärder. Resultatet av internkontroll visade god följsamt av rutin för basal hygien. Resultat från registrering i Senior Alert är att det ger en mer personcentrerad omvårdnad och större kunskap kring behov och lösningar i teamet. Sociala Resursförvaltningen Förvaltningen har i sitt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete under året tagit fram förslag till nytt styr- och ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Implementering av lean7 som arbets- och förhållningssätt har skett i flera verksamheter. Det har drivits ett projekt kring resursuppskattning och kapacitetsstyrning. En rutin för egenvård ä r framtagen för att tydliggöra ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser. Användande av samordnad individuell Lean är ett samlingsnamn för olika verksamhetsutvecklingsstrategier och syftar till att anpassa och effektivisera verksamheten i en organisation med ett helhetsgrepp på hur en organisation kan utvecklas från toppnivå till minsta detalj. (http://sv.wikipedia.org) 7 5 (11) plan (SIP) för att samordna insatser kring brukare har ökat. Kvalitetsgranskning av medicintekniska produkter (MTP) i verksamheterna har påvisat ett behov av att utbilda och inrätta fler MTP-ombud. Förvaltningen har för att kvalitetssäkra social dokumentation skapat en utbildningsorganisation, alla verksamheter erbjuds tillgång till utbildning. Förvaltningen har en ökad användning av digitala brukarenkäter i sitt kvalitetsarbete. Övergripande mål och strategier I kvalitets- och patientsäkerhetsberättelserna beskrivs förutom resultat av mål och strategier för 2014 det fortsatta arbetet och nya mål och strategier för 2015. Nedan återges sammanfattningsvis exempel på mål och strategier förvaltningarna lyfter fram för 2015. Stadsområdesförvaltning Norr Förvaltningen framför att ett fortsatt arbete med införandet av Behov i Centrum (BIC) och det nationella fackspråket ICF ska utveckla biståndshandläggningen från insatsstyrt till behovsstyrt. Kompetensen i det nya verksamhetssystemet Lifecare-Procapita ska utvecklas. En ny modell för biståndsbeslut omvandlad till tid avseende serviceinsatser och nytt avgiftssystem infördes 2015 detta uppges vara ett fortsatt utvecklingsarbete. Förvaltningen ska undersöka behov och möjligheter av att omvandla särskilda boendeplatser till målgruppen yngre personer med demenssjukdom. Det blir ett fortsatt arbete med de nationella kvalitetsregistren. Införande av digitalt nyckelsystem och tidsregistrering inom hemtjänst är framfört som ett strategiskt arbete. Nytt Hälsooch sjukvårdsavtal med region Skåne från 2016 medför ett strategiskt arbete för verksamheten. Vård och omsorg kommer att ta fram en handlingsplan gällande anhörigstöd tillsammans med avdelning för områdesutveckling. En inventering av den interna organisationen avseende kompetens och resurser för demensvården ska ske i syfte att alla ska erbjudas en likvärdig vård och omsorg med hög kvalitet. En förändring av enheten för bistånds organisation kommer att ske, biståndshandläggarna ska arbeta i team utifrån brukarnas behov. Under 2015 ska ett fortsatt arbete med en övergripande risk- och händelseanalysgrupp ske i syfte att ha en samlad kompetens och sprida kunskap kring metoden. Stadsområdesförvaltning Öster Förvaltningen framför att det ska ske ett fortsatt arbete med att förbättra kommunikationen mellan yrkesgrupperna på korttidsenheterna samt att de ska arbeta systematiskt med avvikelsehantering. All ordinarie personal ska genomgå utbildning i den nationella värdegrunden för äldreomsorgen och det blir ett kvalitetsarbete kring upprättandet av och innehållet i genomförandeplaner. Följsamheten till basal hygienrutin och klädregeln ska förbättras. Legitimerad personal på korttidsenheterna ska utbildas i en strukturerad kvalitetsmetod där riskområden hos brukaren identifieras med så kallade signalfrågor. Metoden ska sedan implementeras och blir en form av kvalitetsparametrar inom samtliga korttidsenheter. Stadsområdesförvaltning Söder Förvaltningen framför att utfallet från registrering i nationella kvalitetsregister är de egenkontroller som ger ett bra mått på både den enskildes situation samt verksamhetens eventuella bristområden. Utfallet har lett fram till att åtgärder inom områdena smärtskattning och munhälsa kommer att vara i fokus under 2015. När det gäller demensvården kommer införandet av ett mer strukturerat arbete att fortsätta. En del av detta är registrering och dokumentation av frihetsbegränsande åtgärder. Övriga utvecklingsområden för 2015 är följsamheten till rutinerna för basal hygien, läkemedelshantering och fallprevention. 6 (11) Stadsområdesförvaltning Väster Förvaltningen framför att ett systematsikt kvalitetsarbete behöver utvecklas vidare i organisationen, dels genom att fortsätta analysera orsaker till avvikelser men också följa upp resultat av åtgärder som vidtas. Utveckling av kvalitetsråd i samtliga verksamheter ska ske där teamet är naturligt forum för kvalitetsarbetet. Övergripande kvalitetsmöten där goda exempel sprids blir också en del av strategier för utveckling och kunskapsspridning. Ett ökat användande av nationella kvalitetregister och uppföljningar av olika vårdinsatser ser förvaltningen som ett viktigt utvecklingsområde. Metoder för uppföljning av biståndsbeslut utifrån BIC (Behov I Centrum) kommer att vara ett prioriterat område. Resultatet av brukarundersökningen kommer som tidigare att användas som underlag för verksamhetens utveckling. Stadsområdesförvaltning Innerstaden Förvaltningen framför att de båda avdelningarna inom Vård och omsorg i Innerstaden kommer att fastställa åtaganden utifrån kommunfullmäktige- och nämndsmålen. Det kommer att ske förbättring av rutiner för informationsöverföring inom och mellan avdelningarna och ett fortsatt arbete kring skyddsåtgärder i syfte att öka tryggheten och patientsäkerheten för brukare och patienter. Ett arbete för att öka delaktigheten och inflytandet för brukare/patienter kommer att ske utifrån genomförandeplan, kontaktmanaskap samt fortsatt implementering av värdighetsgarantierna. Verksamheten ska utvecklas och få ökad kompetens för att bättre möta brukare med komplexa individuella behov. En ny process för egenkontroll ska implementeras i samtliga verksamheter samt fortsatt implementering av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Vidare ska det vara fortsatt arbete med utredning/beslutsstöd och utförande av bistånd enligt BIC/ICF. Förvaltningen framför även att de strategiskt ska förbereda för nytt hälso- och sjukvårdsavtal med Region Skåne. Sociala Resursförvaltningen Förvaltningen framför att de ska implementera styr- och ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och rutiner för synpunkter och klagomål. Det strategiska arbetet med avvikelsehantering och verkningsfulla åtgärder ska fördjupas och arbetet med risk- och händelseanalyser vidareutvecklas. Brukardelaktighet ska stärkas och arbetet med stöd till anhöriga ska utvecklas. Kompetensutvecklingsplan och utbildningsorganisation ska implementeras och en evidensbaserad praktik inom LSS ska utvecklas. En standardmodell (SLA) för avtal/ överenskommelser inom ramen för samverkan mellan förvaltningen och övriga myndigheter ska tillämpas. Systematiskt förbättringsarbete I arbetet ingår riskanalys, egenkontroll, utredning av avvikelser, förbättrande åtgärder samt förbättring av processer och rutiner. Resultat från det systematiska förbättringsarbetet återkopplas till verksamheterna genom t.ex. kvalitetsråd samt vid olika dialogformer i organisationerna. Riskanalyser genomförs ofta i samband med organisatoriska förändringar. Malmö stad har kommungemensamma dokument och en framtagen rutin för egenkontroll i verksamheterna, dessa dokument har under 2014 utvärderats och reviderats. Även andra former av egenkontroll har fortlöpande förekommit under året. Inkomna rapporter, avvikelser, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att man i verksamhetens ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhet- 7 (11) ens kvalitet. Återkoppling sker till ledning och medarbetare samt i förekommande fall till nämnden. I kvalitets- och patientsäkerhetsberättelser beskrivs det systematiska förbättringsarbetet i form av genomförda och/eller planerade förbättringsåtgärder. Utgångspunkt är till stor del det som vid riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser har identifierats behov av att åtgärda. Förbättringsåtgärder kan t.ex. vara att införa nya eller revidera befintliga processer, rutiner och metoder för arbetet, att förändra organisation eller genom kompetensutveckling av personalen. Rapporterade missförhållanden Lex Sarah gäller inom socialtjänsten (SoL), i verksamheter enligt lagstiftningen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd8 är var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten samt LSS-området, skyldig att rapportera missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden, den enskilde medarbetaren är skyldig att rapportera utan att själv värdera hur allvarlig händelsen är. Vid allvarliga missförhållanden eller risker för allvarliga missförhållanden ska anmälan göras till IVO9 även om bedömningen är att tillräckliga åtgärder är vidtagna. Enligt uppgift från stadsområdesförvaltningarna och Sociala resursförvaltningen har 55 lex Sarah ärenden sammantaget under 2014 bedömts vara ett allvarligt missförhållande eller risk för ett sådant och anmälts till IVO, en minskning med 20 jämfört med 2013. Tabellerna nedan är uppdelade på de olika lagrummen SoL och LSS. lex Sarah - SoL Förvaltning SoF Norr SoF Öster SoF Söder SoF Väster SoF Innerstaden lex Sarah - LSS Förvaltning SoF Söder Sociala Resursförvaltningen Risk för allvarligt missförhållande Allvarligt missförhållande 1 0 3 2 2 4 11 5 2 5 Risk för allvarligt missförhållande Allvarligt missförhållande 1 8 0 11 Rapporterade vårdskador och lex Maria Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada, denna regel kallas lex Maria. Enligt bestämmelserna i patientsäkerhetslagen (2010:659), ska hälso- och sjukvårdspersonalen rapportera risker för vårdskador samt händelser 8 9 Föreskrifter och allmänna råd om Lex Sarah (SOSFS 2011:5). Myndighet, Inspektionen för vård och omsorg 8 (11) som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren, har vårdgivaren en skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, ska vårdgivaren anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till IVO. Enligt uppgift från stadsområdesförvaltningarna och Sociala resursförvaltningen har 9 händelser sammantaget under 2014 bedömts vara en allvarlig vårdskada eller risk för en sådan och anmälts till IVO, en minskning med 3 jämfört med 2013. Förvaltning SoF Norr SoF Öster SoF Söder SoF Väster SoF Innerstaden Sociala resursförvaltningen Allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada 1 4 2 1 1 0 Sammanställning av fallrapporter Definition på fall är ”en oväntad händelse som resulterar i att en person hamnar på marken, golvet eller en lägra nivå”. Fall är en allvarlig olyckstyp och äldre personer kan drabbas hårt utifrån de konsekvenser och skador ett fall kan ge upphov till. Inrapporterade fallolyckor leder inte alltid till en skada. Förvaltningarna beskriver i sina berättelser om att det finns behov av att utveckla det fallpreventiva arbetet. Även om uppgifter från Stadsområdesförvaltning Norr avseende år 2013 ej omfattar helår kan det konstateras att det sammantaget skett en ökning av inrapporterade fallolyckor. Förvaltning SoF Norr SoF Öster SoF Söder SoF Väster SoF Innerstaden Sociala resursförvaltningen Inrapporterade fallolyckor 2013 66610 764 1295 3421 2392 292 Inrapporterade fallolyckor 2014 1555 1081 1297 3452 2447 628 Totalt antal 8830 10460 Prestationsmedel för sammanhållen vård om de mest sjuka äldre I ärende om prestationsmedel för sammanhållen vård om de mest sjuka äldre 2013 som fördelades 2014 fick stadskontoret i uppdrag att återkomma våren 2015 med en rapport om hur prestationsmedlen använts (STK-2014-568). Med anledning av detta uppmanades förvaltningarna att i sina kvalitets- och patientsäkerhetsberättelser skriva om hur de använt eller planerat att använda de tilldelade prestationsmedlen. Stadsområdesförvaltning Väster och Innerstaden har beskrivning i sina berättelser. För övriga stadsområdesförvaltningar och Sociala resursförvaltningen kan det ej tydligt utläsas i deras kvalitets- och patientsäkerhetsberättelser vad de använt eller planerat att använda de tilldelade prestationsmedlen till. Med anledning av detta tillfrågades de åter och svar har inkommit under ärendets beredning. 10 Redovisning avser perioden 2013-07-01 – 2013-12-31 9 (11) Stadsområdesförvaltning Väster Förvaltningen har gjort en satsning på att registrera i kvalitetsregister BPSD genom att 2 personer har blivit certifierade utbildare. Detta har lett till att en utbildning av registratorer påbörjats på fyra särskilda boende. Under 2015 fortsätter satsningen genom att en person med tjänstgöringsgrad 75 % kommer att fortsätta med utbildningsinsatser. Dessutom har en satsning på kvalitetsregistret Senior alert påbörjats denna fortsätter under 2015 genom att en person kommer att frikopplas på halvtid för att vara verksamheterna behjälpliga med att komma vidare kring framtagandet av statistik och analys av åtgärder. Stadsområdesförvaltning Innerstaden Förvaltningen har planerat att använda medel till fortsatt införande av kvalitetsregistret BPSD, till att anställa en projektledare/sektionschef för start av ny dagverksamhet för personer med demenssjukdom och för utveckling av befintliga dagverksamheter. Vidare ska det ske kompetensutveckling för medarbetare som arbetar med personer med demenssjukdom samt utbildning av cirkelledare för att implementera bland annat värdegrund samt till vikariekostnader vid ovanstående planerade kompetensutvecklingsinsatser. Stadsområdesförvaltning Norr Förvaltningen har upprättat en projektplan för hur de använt och planerar att använda prestationsmedlen. Under 2014 har handlingsplan för att införa och implementera det nationella kvalitetsregistret BPSD upprättats. Tre personer är utbildade till certifierade utbildare i BPSD dessa ska sedan utbilda BPSD administratörer inom varje enhet på gruppboende för demenssjuka. Vidare har sjuksköterskor utbildats för att kunna registrera i Svenska palliativregistret. Stadsområdeförvaltningen deltar i samverkangrupp Ledningskraft11, i denna har en gemensam handlingsplan upprättats och är kopplad till kvalitetsregistren och fem nationella mål, god vård vid livets slut, preventivt arbetssätt, god vård vid demenssjukdom, god läkemedelsbehandling för äldre och sammanhållen vård och omsorg. Under 2015 planeras en fortsatt implementering och uppföljning av BPSD, implementering av Senior Alert, fortsatta insatser för att främja god vård i livets slut med stöd av Svenska palliativregistret samt tillsammans med primärvården fortsatt implementera samordnad individuell plan (SIP). Stadsområdesförvaltning Öster Förvaltningen har använt prestationsmedlen till olika utbildningsinsatser såsom utbildningar för administratörer till BPSD och Senior alert, sammanlagt har 16 personer utbildats till BPSD administratörer. Medlen har även använts till implementeringen av dessa kvalitetsregister inom särskilda boenden. Idag registrerar samtliga särskilda boenden mer eller mindre i Senior alert. Stadsområdesförvaltning Söder Förvaltningen beskriver deras arbete med att implementera och utveckla registrering i nationella kvalitetsregister samt hur resultat används för att öka kvalitén i verksamheten. Projektplan gällande Senior alert och Svenska Palliativregistret har upprättats tidigare år. Under våren 2014 infördes BPSD inom samtliga demensboenden. Förvaltningen har utbildat certifierade användare som under 2014 vidareutbildat chefer och omvårdnadspersonal inom demensboendena. Demenssjuksköterska och anhörigstöd har utbildats och håller i anhörigcirklar. Utbildning i riskbedömningsinstrument för munhälsa har köpts in till samtliga sjuksköLedningskraft är en samverkansgrupp som består av avdelningschef, MAS, MAR, enhetschef från kommunen och representanter från primärvården. 11 10 (11) terskor inom särskilt boende samt utsedda omvårdnadspersonal, utbildningen utfördes 2015 april månad. All legitimerad personal har också fått utbildning i smärtskattningsinstrumentet Abbey painscale, som är utformat för personer med demenssjukdom. Förvaltningen beskriver även deras organisering kring de nationella kvalitetsregistren. Chefsstöd/samordnare samordnar allt som har med de nationella registren att göra och två gånger om året sammanställer samordnaren statistik. Utifrån framtaget resultat och åtgärdsförslag beslutar styrgruppen om fortsatta åtgärder och utvecklingsområden. I styrgruppen ingår avdelningschef, alla enhetschefer, berörda sektionschefer, medicinskt ansvarig sjuksköterska, medicinskt ansvarig för rehabilitering samt chefsstöd/samordnare inom avdelning för vård och omsorg. Sociala resursförvaltningen Förvaltningen har ej använt de tilldelade prestationsmedlen under 2014. De har i sin kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse uppgett att ett övergripande mål och strategiskt arbete för 2015 är att de ska utreda möjligheter till ett pilotprojekt kring preventivt hälsoarbete med riskbedömningar utifrån Senior Alert-modellen, inom två till fem LSS-boenden. Till detta planerar de använda tilldelade prestationsmedel. Nationella kvalitetsregister I Plan för vård och omsorgsverksamheten i Malmö stad fanns följande effektmål för 20132014, användningen av de nationella kvalitetsregistren Senior alert och Palliativregistret ska öka. För 2015 är effektmålet ändrat till, samtliga stadsområdesnämnder ska rapportera i de nationella kvalitetsregistren Senior Alert och Palliativregistret. Senior alert Stadsområdesförvaltning Norr har under 2014 ej rapporterat i registret, de planerar för införandet av kvalitetsregistret i samtliga särskilda boenden under 2015. Stadsområdeförvaltning Öster rapporterar i registret i stort sett i samtliga särskilda boenden, de som kvarstår kommer att införa arbetssättet under 2015. Stadsområdesförvaltning Söder rapporterar i registret, under 2014 är fler riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar registrerade än tidigare år. Stadsområdesförvaltning Väster har påbörjat implementering av att rapportera i registret. Stadsområdeförvaltning Innerstaden har infört rapportering i registret på samtliga särskilda boenden. Svenska palliativregistret Samtliga stadsområdesförvaltningar rapporterar i registret och det beskrivs även på olika sätt hur arbetet med registret kan utvecklas genom att t.ex. utifrån resultatet arbeta med åtgärder för att kvalitets höja den palliativa omvårdnaden i samverkan med primärvården. Stadskontorets bedömning Ett ledningssystem ska ge stöd till verksamheten i att systematiskt och fortlöpande under året utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vidare ska det vara ett verktyg för att planera, genomföra, utvärdera, analysera och förbättra verksamheten. Förvaltningarna beskriver i sina kvalitets- och patientsäkerhetsberättelser hur de systematiskt har arbetat med kvalitetsarbete under 2014 och tydligt är att förbättringsarbete är en ständigt pågående process. Det förekommer identifierade utvecklingsområden inom förvaltningarna, ett tydligt enhetligt område är svårt att identifiera. Registrering i nationella kvalitetsregister är dock ett område som framkommer som ett gemensamt utvecklingsområde för samtliga förvaltningar. I detta beskrivs kommande satsningar för att implementera arbetssätt samt hur dessa kan användas i det fortsatta kvalitetsarbetet. 11 (11) Förvaltningarna beskriver resultat av analyser utifrån t.ex. egenkontroller, registrerade avvikelser samt händelse- och riskanalyser. Ett IT-stöd skulle underlätta för förvaltningarna att strukturera och dokumentera det fortlöpande arbetet på ett tydligt sätt samt vara ett stöd då kvalitets- och patientsäkerhetsberättelser ska skrivas. Möjligheterna för detta kommer att undersökas under 2015. Stadskontoret bedömer att det är önskvärt att det i en kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse tydligt beskrivs effekter av åtgärder som planeras och genomförs kopplat till ett analysresultat. Det fallförebyggande arbetet beskrivs av förvaltningar som bristfälligt och som ett utvecklingsområde med behov av ett samlat grepp inom organisationen. Det preventiva arbetssättet med förebyggande hembesök är viktig del i att minska risken för fallskador liksom riskbedömningar i Senior alert. I kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för 2015 bör det tydligt framgå hur utveckling av det fallförebyggande arbetet fortlöpt avseende effekt av åtgärder. Det förekommer bra verksamhetsutveckling inom vård- och omsorg. Att förvaltningar tar del av varandras kvalitets- och patientsäkerhetsarbete bedöms vara av stor betydelse för att bli en lärande organisation. Det bidrar även till en likabehandling av de brukare som är i behov av stöd och hjälp från vård och omsorg. Ansvariga Birgitta Vilén-Johansso Avdelningschef Jan-Inge Ahlfridh Stadsdirektör Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Vård och omsorg Innehållsförteckning 1 Sammanfattning ....................................................................................................3 2 Bakgrund................................................................................................................5 3 Övergripande mål och strategier .........................................................................6 3.1 Malmö stad .....................................................................................................6 3.2 Nämndens vård- och omsorgsverksamhet .....................................................7 3.3 Nämndens övergripande mål och strategier samt måluppfyllelse för 2014 ................................................................................................................7 3.4 Övergripande mål och strategier för 2015 .......................................................8 4 Organisatoriskt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ..................9 5 Samverkan ........................................................................................................... 10 5.1 Kommungemensam samverkan ................................................................... 10 5.2 Samverkan SoL, LSS .................................................................................... 11 5.3 Samverkan HSL för att förebygga vårdskador .............................................. 11 5.4 Samverkan med brukare och närstående ..................................................... 12 6 Systematiskt förbättringsarbete ........................................................................ 14 6.1 Genomförda risk- och händelseanalyser ur brukarperspektiv ....................... 14 6.2 Genomförda egenkontroller .......................................................................... 14 6.3 Övriga identifierade utvecklingsområden ...................................................... 15 6.4 Utredning av avvikelser ................................................................................. 16 6.5 Förbättring av processerna och rutinerna ..................................................... 24 7 Bilaga Kompetensutveckling avdelning vård och omsorg 2014 ..................... 26 8 Bilaga Avikelserapport SoL/LSS 2014 ............................................................... 28 9 Bilaga Avvikelserapport 2014 – Hälso- och sjukvård ....................................... 39 10 Bilaga Fallavvikelser 2014 .................................................................................. 45 Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 2(49) 1 Sammanfattning Bakgrund Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete bör nämnden varje år upprätta en sammanhållen kvalitetsberättelse. Kommunstyrelsen i Malmö stad har beslutat att en kvalitetsberättelse ska upprättas. Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren (nämnden) varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. I Malmö stad har stadskontoret tagit fram en gemensam mall för kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Kvalitetsarbete- och patientsäkerhetsarbete som har bedrivits under året Under året har kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet bedrivits i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, genom riskanalys, egenkontroll och utredning av avvikelser samt förbättringsåtgärder. Ett kvalitetsråd inom vård och omsorg har träffats regelbundet för att systematiskt och fortlöpande analysera inkomna avvikelser. Åtgärder som vidtagits under året för att öka och säkra verksamhetens kvalitet Utifrån resultatet av riskanalys, egenkontroll och analys av avvikelser har en rad förbättringsåtgärder vidtagits under året, i form av införande av nya eller reviderade av befintliga processer, rutiner och metoder för arbetet samt utbildning och annan kompetensutveckling. Några exempel på åtgärder som vidtagits är: Ett omfattande arbete med revidering av rutiner inom ordinärt och särskilt boende. Senior Alert har införts på samtliga särskilda boenden och BPSD har införts på tre särskilda boenden. Utökning av dagverksamhet för brukare med demenssjukdom. Införande av ett strukturerat utrednings/beslutsstöd (BIC). De viktigaste resultaten som uppnåtts under året Brukarundersökningens resultat för 2014 visade att 80 % av brukarna inom särskilt boende är mycket nöjda eller ganska nöjda med sitt boende (jämfört med 76% föregående år) och likaså hade hemtjänsten ett fortsatt högt resultat, 84% svarade att de var mycket nöjda eller ganska nöjda med sin hemtjänst. Antal HSL-avvikelser har minskat med 27 % vilket bl.a. bedöms bero på åtgärder inom HSL-enheten. Resultatet av intern kontroll visade god följsamt av rutin för basal hygien. Senior Alert har fått positivt resultat på flera sektioner och bedöms t.ex. fungera som ett verktyg för att skapa delaktighet för brukare/patienter och anhöriga, ge effekt i form av en mer personcentrerad omvårdnad och skapa större kunskap kring behov och lösningar i teamet. Övergripande mål och strategier för kommande år De båda avdelningarna inom Vård och omsorg i Innerstaden kommer under 2015 att fastställa åtaganden utifrån kommunfullmäktigemålen och nämndsmålen. I syfte att utveckla och säkerställa en god kvalitet och patientsäkerhet i verksamheten kommer vård och omsorg under 2015 att arbeta med följande utvecklingsområden: Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 3(49) Öka tryggheten och patientsäkerheten för brukare och patienter t.ex. genom att förbättra rutiner för informationsöverföring inom och mellan avdelningarna och fortsatt arbete kring skyddsåtgärder. Att arbeta för att öka delaktigheten och inflytandet för brukare/patienter t.ex. genomförandeplan och kontaktmannaskap, fortsatt implementering av värdighetsgarantin. Utveckla och kompetenshöja verksamheten för att bättre möta brukare med komplexa individuella behov t.ex. BPSD, plan för kompetensutveckling. Förbereda för nytt hälso- och sjukvårdsavtal. Implementera ny process för egenkontroll i samtliga verksamheter. Fortsatt implementering av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Fortsatt arbete med utredning/beslutsstöd och utförande av bistånd enligt BIC/ICF Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 4(49) 2 Bakgrund Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. Detta gäller för både ledningssystemets uppbyggnad och det systematiska förbättringsarbetet som bedrivs med stöd av ledningssystemet. Ledningssystemet ska ge stöd för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Se nedanstående förbättringscirkel. I Malmö stad ska en sammanhållen kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse upprättas årligen. Det ska i den framgå hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under det föregående året och ska i sin struktur följa förbättringscirkel. Berättelsen ska beskriva planering för och vilka åtgärder som genomförts för att säkra verksamhetens kvalitet, öka patientsäkerheten samt utvärdering och vilka resultat som har uppnåtts. I Malmö stad ska kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen avseende föregående kalenderår godkännas av nämnden senast under mars månad. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen ska upprättas i enlighet med framtagen mall för Malmö stad. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 5(49) 3 Övergripande mål och strategier Socialstyrelsen definierar kvalitet som att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (2 kap. 1 § SOSFS 2011:9). Socialstyrelsen påpekar även att den som bedriver verksamhet kan välja att ställa ytterligare krav på verksamheten genom att sätta egna mål. 3.1 Malmö stad I Malmö stad finns en plan för vård- och omsorgsverksamheten och en plan för LSS verksamheten. Planerna är två av de lokala styrdokumenten som gäller Malmö stad. Malmö stads verksamheter är målstyrda och mål beslutas på olika nivåer. Kommunfullmäktige fastställer inriktningsmål och baserat på dessa fastställer kommunstyrelsen effektmål som följs upp årligen. Med utgångspunkt i inriktnings- och effektmålen ska alla nämnder som ansvara för vård- och omsorgsverksamhet dessutom fastställa och följa upp operativa mål varje år. Syftet med planen för vård- och omsorg är att tydliggöra vilken omvårdnad och service som brukare och deras anhöriga kan förvänta sig samt att vård- och omsorgsverksamheten vet vilka krav som ställs på den. Planen innehåller fyra inriktningsmål inom områdena: Leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag Åldras i trygghet och med bibehållet oberoende Bemötas med respekt Tillgång till god vård och omsorg Syftet med LSS planen är att vara ett stöd för Malmö stads verksamheter som erbjuder stöd och service enligt LSS så att personer med funktionsnedsättningar ges möjlighet att leva meningsfulla liv och bidra i samhället på ett värdefullt sätt. Planen innehåller fem inriktningsmål inom områdena Individen Självbestämmande och självständighet Delaktighet i samhället och jämlikhet i levnadsvillkor Helhetssyn och kontinuitet Kompetens Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 6(49) 3.2 Nämndens vård- och omsorgsverksamhet Antal brukare i verksamheten 2014. Genomsnittligt per månad fanns 1727 brukare i ordinärt boende och 555 brukare i särskilt boende. Av brukarna i ordinärt boende hade i genomsnitt 359 st. endast larm och 87 st. fick sin hjälp av omvårdnadsgrupperna (demens). På korttid fanns 47 brukare i genomsnitt under året och totalt har antalet brukare i verksamheten minskat med 80 brukare från januari - december. 3.3 Nämndens övergripande mål och strategier samt måluppfyllelse för 2014 Vård och omsorg i Innerstaden utgörs av Avdelning för bistånd inom vård och omsorg samt Avdelning för vård och omsorg. Varje avdelning tog på avdelningsnivå fram en verksamhetsplan för 2014. Planerna utgick ifrån de kommunfullmäktige- och nämndsmål som gällde för 2014, samt beskrev verksamhetens åtagande utifrån dessa mål. Utifrån kommunfullmäktiges mål 2014 att Malmös äldre ska känna att de får den vård och omsorg de behöver fattade stadsområdesnämnden beslut om följande nämndsmål: 1. Alla brukare/patienter ska vara delaktiga och ha inflytande över hur stöd och hjälp utformas samt erbjudas en individanpassad vård och omsorg av god kvalitet. 2. För alla brukare med hemtjänstinsatser ska kraven i Malmö stads värdighetsgarantier säkras. I det följande redovisas verksamheternas åtagande för att säkerställa en god kvalitet och patientsäkerhet samt måluppfyllelse. Stadsområdesnämnd Innerstaden beslutade i januari 2014 om ett nytt ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för Vård och omsorg, vilket kommer att implementeras under året. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för vård och omsorg upprättades av stadsområdesnämnden i början av 2014. Fortsatt arbete med implementering krävs och planeras för under 2015. Äldres behov i centrum: Under år 2014 kommer en ny nationell modell Äldres behov i centrum (Ä)BIC att införas. Modellen syftar till att ge en mer likvärdig och rättssäker äldreomsorg där också den äldre och hans eller hennes närstående ges ökade möjligheter att medverka i utredning, planering och uppföljning av stödet i det dagliga livet. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 7(49) Under 2014 har utredningssektionen fastställt teamprocesser i samtliga team och börjat att arbeta med ett strukturerat utrednings/beslutsstöd för biståndshandläggare som kallas ”Behov i centrum” (BIC) och under 2015 kommer avdelningen för vård och omsorg att påbörja arbetet genom att utföra bistånd som är beslutade utifrån BIC. Fortsatt införande av kvalitetsregister, t ex Senior alert. Implementering av register för "beteendemässiga och psykiska symptom vid demenssjukdom" (BPSD) pågår på två särskilda boenden och ytterligare ett särskilt boende har under 2014 påbörjat utbildning för användning av kvalitetsregistret. Arbetet med senior alert pågår på samtliga särskilda boenden. Basala hygienrutiner: Fortsatt fokus på efterlevnad av basala hygienrutiner. Utifrån plan för intern kontroll 2014 har uppföljning kring följsamheten av rutiner för basal hygien genomförts i vård och omsorgs verksamheter. Samtlig legitimerad personal och omvårdnadspersonal har kännedom om basala hygienrutiner. Utbildning har skett via Lärkan eller vid introduktion samt att samtal förs på arbetsplatsträffar. Resultatet av internkontrollen visar generellt en god följsamhet av rutinen hos omvårdnads- och legitimerad personal. 3.4 Övergripande mål och strategier för 2015 I syfte att utveckla och säkerställa en god kvalitet och patientsäkerhet i verksamheten kommer vård och omsorg under 2015 att arbeta med följande utvecklingsområden: Öka tryggheten och patientsäkerheten för brukare och patienter t.ex. genom att förbättra rutiner för informationsöverföring inom och mellan avdelningarna och fortsatt arbete kring skyddsåtgärder. Att arbeta för att öka delaktigheten och inflytandet för brukare/patienter t.ex. genomförandeplan och kontaktmannaskap, fortsatt implementering av värdighetsgarantin. Utveckla och kompetenshöja verksamheten för att bättre möta brukare med komplexa individuella behov t.ex. BPSD, plan för kompetensutveckling. Förbereda för nytt hälso- och sjukvårdsavtal. Implementera ny process för egenkontroll i samtliga verksamheter. Fortsatt implementering av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Fortsatt arbete med utredning/beslutsstöd och utförande av bistånd enligt BIC/ICF. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 8(49) 4 Organisatoriskt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete har fastställts av stadsområdesnämnden 201401-22. I enlighet med ledningssystemet ska avdelningschefen till stadsområdesnämnden varje år redovisa arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Stadsområdesnämnd Stadsområdesnämnden är ansvarig för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Det är nämnden som fastställer mål och strategier för verksamheten. Stadsområdesnämnd Innerstaden har gett avdelningschef uppdraget att på nämndens vägnar ansvara för att verkställa och utveckla ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet samt att leda kvalitetsarbetet. Avdelningschef (tillika verksamhetschef enligt HSL) Avdelningschef/verksamhetschef har det övergripande ledningsansvaret för att verksamheterna inom stadsområdet bedriver en god och säker vård. Ansvaret innefattar att mätbara åtaganden formuleras, analyseras och utvärderas. Under avdelningschef/verksamhetschef leds varje enhet av en enhetschef som i sin tur har ett antal underställda sektionschefer. Socialt ansvarig samordnare Socialt ansvarig samordnare ansvarar för bedömning av vilka övergripande processer och rutiner som behöver utarbetas och fastställas för att handläggningsprocesser enligt SoL och LSS samt det sociala omsorgsarbetet ska uppfylla gällande krav och mål. Det är socialt ansvarig samordnare som ansvarar för att utreda risk för missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden. Utredning enligt lex Sarah rapporteras till nämnden som beslutar om anmälan om allvarliga missförhållanden eller påtaglig risk för allvarliga missförhållanden ska göras till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Socialt ansvarig samordnare ska i övrigt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet för att bidra till att verksamheten har en god kvalitet. Medicinskt ansvarig sjuksköterska/Medicinskt ansvarig för rehabilitering Medicinskt ansvarig sjuksköterska/Medicinskt ansvarig för rehabilitering ansvarar för att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbetar förebyggande för att förhindra vårdskador samt att det finns rutiner och riktlinjer upprättade som är förenliga med hög patientsäkerhet. Det är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan/medicinskt ansvarig för rehabilitering som utreder händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada och bedömer om en händelse ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Medicinskt ansvarig sjuksköterska/Medicinskt ansvarig för rehabilitering ska i övrigt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet för att bidra till att verksamheten har en god kvalitet. Enhetschef och sektionschef Enhetschefer och sektionschefer inom vård och omsorg ska leda arbetet med att utarbeta skriftliga processer och rutiner som leder till att verksamhetens mål, krav och åtaganden uppfylls. Vidare ansvarar enhetschefer och sektionschefer för att rutiner och riktlinjer är kända och följs av medarbetarna. Sektionscheferna ansvarar för att utreda och åtgärda brister i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet som uppstår inom sektionens ansvarsområde. Sektionscheferna ansvarar vidare för att säkerställa att personal har den kompetens som krävs för att bedriva en vård och omsorg av god kvalitet och som är förenat med hög patientsäkerhet. Medarbetare Medarbetare ansvarar för att följa de upprättade riktlinjer och rutiner som finns i verksamheten. De ska bidra till att en hög kvalitet och patientsäkerhet upprätthålls och rapportera händelser med risk för missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 9(49) 5 Samverkan Många som kommer i kontakt med vård och omsorg har sammansatta behov som kräver samverkan och samarbete såväl internt och mellan nämnder, som externt med andra myndigheter och aktörer. Samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska finnas processer och rutiner som säkerställer hur samarbetet ska bedrivas i den egna verksamheten, mellan olika enheter, andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med andra vårdgivare, myndigheter, föreningar, andra organisationer och mellan medarbetare. 5.1 Kommungemensam samverkan Behov av att förbättra stödet till personer med psykiska funktionsnedsättningar och ohälsa identifierades. En inventering av antalet personer med psykiska funktionsnedsättningar och ohälsa genomfördes. Därefter har ett samarbete inletts mellan avdelningarna för vård och omsorg och individ och familjeomsorgen. Arbetet är pågående och ska utvärderas 2015. Arbetet med processen avseende samordnade individuella planer (SIP) har inte fungerat varav en tvärprofessionell arbetsgrupp tillsattes med representanter från Region Skåne och Malmö stad. Gemensamma rutiner har implementerats. Det fortsatta arbetet avser implementera rutiner och genomföra utbildningar i SIP. Behov av att förhindra inläggning på sjukhus för de mest svårt sjuka äldre identifierades. En undersökning på medicinavdelningarna på SUS i Malmö och Lund genomfördes 2012. Studien visade på hur stor andel av patienterna som inte hade behövt erhålla en vårdplats om adekvat medicinskt stöd hade kunnat erbjudas i ordinarie boendemiljö. Utifrån projektmedel bildades ett tvärprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterska, biståndshandläggare och arbetsterapeut. Teamet erhöll namnet ÄMMA (Äldre i Malmö Mobilt-Akutteam). Resultatet av detta arbete blev att inläggningarna minskade och ÄMMA-teamet är nu en permanent verksamhet i Malmö Stad. Säkerställa hanteringen av utskrivningsklara patienter. Ett nätverk för samordnad vårdplanering bildades där representanter från regionen, kommunen och primärvården ingår. Nätverket har upprättat gemensamma rutiner kring SVPL samt lägger förslag för planerings och beredskap för hantering av utskrivningsklara patienter vid tex helger och semesterperioder. Fortsatt arbete med identifiering och revidering av rutiner samt löpande dialog om att vårdplaneringarna sker i enlighet med aktuella bestämmelser och rutiner. Säkra en god, effektiv och säker vård oavsett var patienten befinner sig i vårdkedjan. Nätverk för vårdutveckling bildades där representanter från de olika huvudmännen finns representerade. Även nätverk riktade mot riskområde fall, sår och nutrition bildades. Gemensamma utbildningsinsatser anordnades. Gemensamma rutiner och bedömningsinstrument togs fram. Pågående implementering. Behov av att säkerställa rutiner kring egenvårdsbedömningar och ta fram separata blanketter att använda inom Malmö stad och Region Skåne för upprättande av egenvårdsbedömning. Blanketten för Malmö stad är färdigställd. En arbetsgrupp har bildats med representanter från Malmö stad och Region Skåne för att samverka i frågan om egenvårdsbedömningar och skapa en samsyn. Arbetsgruppen är i ett inledningsskede och uppdraget beräknas vara slutfört under senare delen av våren 2015. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 10(49) 5.2 Samverkan SoL, LSS Följande processer har identifierats där samverkan behövts med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med andra vårdgivare, myndigheter, föreningar, andra organisationer och mellan medarbetare. Internt inom SOF Innerstaden Samarbete mellan Avdelning för bistånd inom vård och omsorg och Avdelning för vård och omsorg, t ex gällande kvalitet, patientsäkerhet, samordnad vårdplanering, vårdplanering i hemmet, arbetsuppgifter och uppdrag mm. Informationsöverföring mellan arbetspass och yrkesgrupper inom särskilt respektive ordinärt boende. Internt Malmö stad LSS-handläggarna och legitimerad personal med Sociala resursförvaltningen. Andra stadsområden, t.ex. genom nätverk för olika yrkeskategorier. Externt Uppföljningsmöten med entreprenörer rörande kvalitet och synpunkter från brukare. Nätverksgrupp för samordnad vårdplanering mellan Region Skåne och kommunerna i sydväst. Samverkan Innerstaden, psykiatrin och primärvården. Skolor, Högskolor och Universitet. 5.3 Samverkan HSL för att förebygga vårdskador Följande processer har identifierats där samverkan behövts för att förebygga att patienter drabbas av en vårdskada samt samverkan internt och med andra vårdgivare: Internt Samordnad vårdplanering Vårdplanering i hemmet Kvalitetsråd Fallprevention Skyddsåtgärder Palliativ vård Gemensamma HSL-träffar mellan avd. bistånd och avd. vård o omsorg Team för arbete med Senior alert Team för arbete med BPSD-registret (Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens) Team för samverkan för personer med psykisk funktionsnedsättning som har boendestöd Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 11(49) Externt Nätverksgrupp för samordnad vårdplanering mellan Region Skåne och kommunerna i sydväst Nätverk för vårdutveckling mellan Region Skåne och Malmö stad Ledningskraft i samverkan med Region Skåne Samverkan mellan Innerstaden, primärvården och psykiatrin Förvaltningsgrupp SVPL/SIP, gemensamt för kommunerna i Skåne, Region Skåne samt Kommunförbundet Skåne Bildande av nätverk för medicinskt ansvariga för rehabilitering (MAR) i Malmö stad Samverkan mellan medicinskt ansvariga sjuksköterskor och medicinskt ansvariga för rehabilitering i stadsområdena samt sociala resursförvaltningen Samverkansorganisationen för hjälpmedelsfrågor inom Kommunförbundet Skåne Nätverk för palliativ vård i Malmö stad Samverkan med ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) Nätverk för demenssjuksköterskor dels inom Malmö stad, dels inom Skåne och dels nationellt nätverk Tvärprofessionellt nätverk för demens mellan Innerstaden och vårdcentraler inom Innerstadens upptagningsområde Nätverk för fysioterapeuter/sjukgymnaster i Skåne som arbetar med neurologi inom region, kommun och privat Nätverk för arbetsterapeuter i Skåne som arbetar med neurologi Nätverk stroke/neurologi med primärvård och SUS Nätverk psykiatri för arbetsterapeuter respektive fysioterapeuter/ sjukgymnaster i Malmö stad och med rättpsykiatri och allmän psykiatri inom Region Skåne Nätverk för sjuksköterskor inom Malmö stad med inriktning psykiatri och lss. 5.4 Samverkan med brukare och närstående Brukare och deras närstående har på olika sätt getts möjlighet att medverka i kvalitetsarbetet. Kvalitetsarbete på systemnivå Stadsområdesförvaltning Innerstaden har ett pensionärsråd. En del sektioner inom ordinärt och särskilt boende gör brukare och närstående delaktiga i kvalitetsarbetet i särskilda forum t ex brukarråd, matråd, brukar- och/eller anhörigträffar och liknande. Närstående och patienter görs delaktiga och informeras om de kvalitetsregister som vi arbetar med (Senior alert och BPSD). Brukarundersökningen är ett sätt för brukare och närstående att bidra i kvalitetsarbetet. På särskilt boende bjuds anhöriga in att delta vid högtider men har på en verksamhet också bjudits in att delta i det praktiska förbättringsarbetet med att skapa en trevligare boendemiljö. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 12(49) Kvalitetsarbete på individnivå Vid samordnad vårdplanering ges patienter och närstående möjlighet att delta i planeringen av vården, så att den på bästa sätt anpassas och fungerar tillsammans med de egna levnadsvanorna och sociala sammanhangen. Närstående erbjuds medverka vid vårdplanering i hemmet och då patienten/brukaren erhåller insatser från hemtjänsten samt vid inflyttning och välkomstsamtal på särskilt boende. I samband med olika former av individuell planering och uppföljning (t ex av biståndet). I genomförandeplanen ges brukare och närstående möjlighet att framföra sina personliga önskemål. Klagomål och synpunkter från brukare och närstående tas emot, registreras och vid behov åtgärdas. I samband med utredningar av händelser som har medfört eller skulle kunna medföra en vårdskada, informeras patienten och närstående. De informeras om händelsen och ges möjligheter att lämna synpunkter och iakttagelser. I samband med utredningar av risk för missförhållande och missförhållanden, informeras brukaren och närstående. De informeras om händelsen och ges möjligheter att lämna synpunkter och iakttagelser. Genom Friskvårdsprojektet inom boendestödet ges brukare möjlighet att delta i olika aktiviteter. Brukare/patienter och närstående på särskilt boende bjuds in till att delta i riskbedömningen i kvalitetsregistret Senior Alert. Närstående på särskilt boende erbjuds att boka enskilda samtal med sektionschef, sjuksköterska och kontaktman eller enligt önskemål. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 13(49) 6 Systematiskt förbättringsarbete I arbetet ingår risk- och händelseanalys, egenkontroll, hantering av avvikelser, förbättrande åtgärder, förbättring av processer och rutiner. En analys av det förbättringsarbete ni genomfört under året ska göras. 6.1 Genomförda risk- och händelseanalyser ur brukarperspektiv Särskilt boende Informationsöverföringen mellan yrkeskategorier och arbetspass Trevnaden angående nattbemanning Trevnaden angående orolig brukare Tryggheten angående brukares säkerhet vid utåtagerande beteende Tre riskanalyser på Tryggheten angående brukares livskvalitet Trevnaden angående brukares säkerhet vid utåtagerande beteende Enheten för HSL Boendestöd angående schemaändring Förstärkt hemtjänst angående information och kontinuitet 6.2 Genomförda egenkontroller Brukarundersökning ordinärt boende och särskilt boende Utifrån resultatet av nationell brukarundersökning 2013 beslutade stadsområdesnämnd Innerstaden åtgärdsplan med förbättringsåtgärder. Resultatet för särskilt boende har förbättrats (från 76 till 80 procent) medan resultatet för hemtjänsten har försämrats (från 85 till 84 procent) jämfört med föregående år. Brukarundersökningen 2014 genomfördes under maj månad och respektive sektion och enhet har arbetat med att analysera resultatet och ta fram förslag till åtgärder inför stadsområdesnämnd Innerstadens åtgärdsplan som beslutas under 2015. Brukarundersökning Förstärkt hemtjänst Som komplement till brukarundersökningen har förstärkt hemtjänst genomfört en egen enkätundersökning hos brukare för att följa upp brukarnas nöjdhet av verksamheten. Då det är svårt för brukarna att skilja på förstärkt hemtjänst och ordinarie hemtjänst, är det svårt att veta vilken av grupperna som enkätsvaren avser. Intern kontroll inom avdelning för vård och omsorg Uppföljning av följsamheten av rutiner för basal hygien genomförts i vård och omsorgs verksamheter. Samtlig legitimerad personal och omvårdnadspersonal har kännedom om basala hygienrutiner. Utbildning har skett via Lärkan eller vid introduktion samt att samtal förs på arbetsplatsträffar. Resultatet av internkontrollen visar generellt en god följsamhet av rutinen hos omvårdnads- och legitimerad personal. Följsamhet av rutin kring rapportering av negativa händelser kring medicinsktekniska produkter granskats. Rutinen att rapportera negativa händelser rörande medicinsktekniska produkter bedöms ha god följsamhet. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 14(49) Intern kontroll inom avdelning för bistånd inom vård och omsorg Resultatet av intern kontroll inom avdelning Bistånd visar att samtliga nya biståndsärenden har blivit uppföljda inom 3 månader. Processen för ärendehandläggning har prövats och utvärderats och visat sig fungera. Kontrollen av checklista vid nyanställning av sjuksköterskor har använts vid samtliga nyanställningar under året. Checklistan har också reviderats under perioden. Plan för vård och omsorg Uppföljning av att erbjuds medverka vid upprättande och uppföljning av genomförandeplan har genomförts inom både särskilt och ordinärt boende. Vid uppföljning av plan för vård och omsorg i november 2014 hade 98 % av brukarna erbjudits att medverka vid upprättande och 76 % vid uppföljning av genomförandeplan. Inom sektionerna för legitimerad personal har uppföljning av antal aktuella vårdplaner genomförts. Lokala egenkontroller särskilda boende För att följa upp och utveckla verksamheten har sektioner också genomfört lokala egenkontroller genom till exempel uppföljning av förbättringsarbete med måltider och av kvaliteten på omvårdnadsinsatserna på särskilt boende. Kvalitetsuppföljning särskilda boende Under 2014 har kvalitetsuppföljning genomförts vid alla särskilda boenden inom stadsområdet. Resultatet visar brister avseende skyddsåtgärder. Bristerna bestod främst av avsaknad av teamsamverkan, dokumentation avseende patientens samtycke, riskbedömning och uppföljning av åtgärder. Vid kvalitetsuppföljningen framkom även låg följsamhet avseende rutiner för journaldokumentation, huvudsakligen avseende uppdatering av anamnes, status och uppföljningar av vårdplaner. Rutiner och förutsättningar för hur informationsöverföring mellan yrkesgrupper och mellan arbetspass ska ske varierar i hög utsträckning. Det framkom även att brukare och/eller deras företrädare görs delaktiga vid upprättandet av genomförandeplanen och att förbättra information till brukare och anhöriga för hur de ska framföra synpunkter eller klagomål Förbättringsområden utifrån kvalitetsuppföljningarna i särskilt boende: Ökad följsamhet till Malmö stads rutiner för hälso- och sjukvård. Ökad följsamhet till Malmö stads rutin för skydds- och begränsningsåtgärder. Informationsöverföring mellan yrkesgrupper och arbetspass säkerställas i verksamheten. Bättre följsamhet till rutiner för dokumentation enligt SoL och HSL. Individuell kvalitetsuppföljning av bistånd i hemtjänsten Kontinuerligt individuell kvalitetsuppföljning av bistånd i hemtjänsten genom en enkätundersökning med fem frågor. Under året har cirka 450 brukare getts möjlighet att svara på enkäten. Resultatet av de fem enkätfrågorna visar en nöjdhet på 86,4% (stämmer alltid/stämmer oftast). 6.3 Övriga identifierade utvecklingsområden Under år 2014 har en rad åtgärder vidtagits i det systematiska förbättringsarbetet för att säkerställa och utveckla verksamhetens kvalitet. Förbättringsåtgärder kan vara att införa nya eller revidera befintliga processer, rutiner och metoder för arbetet, att förändra organisationen, t ex fördelning av arbetsuppgifter, samt att höja den professionella kompetensen genom utbildning, Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 15(49) handledning och andra former av kompetensutveckling. Nya eller förändrade processer och rutiner, metoder och organisation redovisas i kapitel 6.5. Former av kompetensutveckling redovisas i kapitel 7. Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har gjort en överenskommelse om sammanhållen vård om de mest sjuka äldre år 2013. Prestationsbaserade ersättningar utbetalas till kommuner i efterskott utifrån bedömning av utförda prestationer. Beräkningarna för utfallet av prestationsersättningarna bygger bland annat på data från kvalitetsregister, läkemedelsregistret och uppgifter från SKL:s databas. Stadsområdesnämnd Innerstaden har erhållit drygt 2 Mkr i prestationsersättning för 2013 för bland annat registreringar i kvalitetsregistret ”Senior alert”. Dessa medel ska användas till fortsatt utveckling inom ett eller flera av följande områden: Sammanhållen vård och omsorg, Förebyggande arbetssätt, God vård vid demenssjukdom, God läkemedelsbehandling och God vård i livets slut. Hittills har Avdelning för vård och omsorg planerat att använda medel till fortsatt införande av kvalitetsregistret ”Svenskt register vid Beteendemässiga och Psykiska symptom vid Demenssjukdom” (BPSD), till projektledare/sektionschef för start av ny dagverksamhet för personer med demenssjukdom och utveckling av befintliga dagverksamheter, kompetensutveckling för medarbetare som arbetar med personer med demenssjukdom samt utbildning av cirkelledare för att implementera bland annat värdegrund samt vikariekostnader vid ovanstående planerade kompetensutvecklingsinsatser. Prestationsersättningen kan fortsatt användas under år 2015. 6.4 Utredning av avvikelser Klagomål och synpunkter kan framföras av brukare, deras närstående, personal, vårdgivare, de som bedriver socialtjänst, de som bedriver verksamhet enligt LSS, myndigheter och föreningar, andra organisationer och intressenter. Inkomna avvikelser, rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. 6.4.1 6.4.1.1 Sammanställning och analys av inkomna avvikelser inom socialtjänst och LSS Inkomna avvikelser Avvikelser inom Sol, LSS 2014 Rapporterade avvikelser sammanställs, analyseras och återkopplas av chefer till medarbetarna. Om mönster eller trender identifieras som indikerar brister i verksamhetens kvalitet ska detta leda till åtgärder för att höja kvaliteten. Rapporten är en sammanställning av 2014 års avvikelser. Rapport missförhållande och påtaglig risk för missförhållande redovisas separat Tabell från Flexite: Detaljerad händelse SoL, LSS 2014 Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 16(49) Tabell från Flexite: Detaljerad händelse SoL, LSS 2013 Förklaring parametrar: Brister: avser uteblivna beviljade insatser gällande serviceinsatser larm, städ, tvätt, inköp och måltid eller omvårdnad/omsorgsinsatser gällande personlig hygien, tillsyn och personlig omvårdnad. Dokumentation: avser brister i dokumentation. Rapport missförhållande/risk för påtaglig risk för missförhållande: avser inkomna rapporter enligt lex Sarah. Redovisas separat. Samordnad vårdplanering: avser avvikelser som inkommit externt och berör brister i samordnad vårdplanering kring brukaren gällande socialtjänstlagen. Synpunkter: avser när brukare eller närstående har synpunkter och klagomål på t.ex. kvalitén på utförandet, bemötande, kontinuitet etc. Misstänkt stöld: avser stöld som inträffat som haft ringa karaktär eller som en strategi vid upprepade stölder. Våld mellan brukare: avser om en brukare utsätter en annan brukare för slag, nyp eller dylikt. 6.4.1.2 Analys av inkomna synpunkter och avvikelser De flesta avvikelser gällande brister och synpunkter har rapporterats från ordinärt boende och berör att beviljade insatser inte utförts eller utförts felaktigt t ex att man inte har kontroll på att alla insatser utförts, problem med rapportering mellan olika professioner eller dag- och nattpersonal samt att det tar lång tid innan larm besvarar eller åtgärdas. De orsaker som angivits i de flesta av avvikelserna är brist i rutiner, att rutiner inte följts och bristande information/rapportering. Åtgärder som angivits för att händelserna inte ska återupprepas är förutom samtal med berörd och grupp att förändra rutiner/följa rutiner och att rapporteringen ska förbättras. Mönster som kan ses är att dokumentationen brister. Personalen skriver inte in händelser av vikt i den sociala akten. Den sociala dokumentationen är viktigt för att det ska fungera kring brukaren. Inom detta område behövs en kompetensutveckling för att förstå hur viktigt den sociala dokumentation är och vilka allvarliga konsekvenser som kan uppstå om brister finns. Informationsöverföringen mellan dag/kväll/natt fungerar inte alltid tillfredställande inom hemtjänsten. Åtgärder har påbörjats för att säkerställa den sociala dokumentationen, informationshantering och nyckelhantering gällande larm. De flesta avvikelser gällande brister har rapporterats från ordinärt boende (76 %). Avvikelser som inkommit gällande brister är: Aktiviteter promenader uteblivit läkarbesök inte utförts Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 17(49) Larm personalen glömt sätta på larm, hjälp uteblivit lång väntan (30 min) efter att brukaren larmat brister kring nyckelhantering Personlig omvårdnad har inte fått dusch på avtalad tid pga. av personalbrist inkontinenshjälpmedel inte bytt inte kommit upp på morgonen inte fått beviljad hjälp personalen inte har suttit med vid måltiderna Serviceinsatser synpunkter på städning gällande utförandet av städningen, inte kommit på avtalad tid De orsaker som angivits i avvikelserna är exempelvis: brist i rutiner eller att rutiner inte följts bristande information/rapportering t.ex. att vikarier inte har fått relevant information, glömt skriva in insatser i Laps Care, insatser inte blivit utfört på grund av personalbrist inte fått information om att brukaren kommit hem från sjukhus/ bortresta/ inlagda på sjukhus. Åtgärder som angivits för att händelserna inte ska återupprepas är: samtal med berörd och grupp förändra rutiner/följa rutiner rapporteringen ska förbättras Mönster som kan ses är: 6.4.1.3 Personalen skriver inte in händelser av vikt i den sociala akten. Att brukarna inte är delaktiga i upprättandet av genomförandeplaner Informationsöverföringen mellan dag/kväll/natt fungerar inte alltid tillfredställande inom hemtjänsten. Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än 10 avvikelser inom SoL/LSS Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 18(49) 6.4.1.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser Ansvariga chefer uppger olika anledningar till att deras verksamhet har < 10 SoL avvikelser Arbetar aktivt med att förebygga avvikelser Personal inte kan avgöra att det ska skrivas en avvikelse när det inkommer synpunkter av olika slag tex uteblivna promenader. Det är en stabil grupp med lite frånvaro, känner varandra väl. De har inte stor omsättning på brukare Troligen finns ett mörkertal. Bra kontroll på verksamheten genom tydlig planläggning av insatser Troligtvis för lite inrapporterade avvikelser/händelser enligt SOL. Orsak till detta är troligtvis att personalen inte är bekväma med denna typ av inrapportering. Det kan handla om kritik mot den egna verksamheten/kollegor och detta vill man kanske inte föra fram. Det kan också vara så att man lyssnar på den anhörige och sedan rättar till bristen/synpunkten och då anser att man inte behöver göra någon avvikelsearapport Hur planerar cheferna att göra framåt? 6.4.1.5 Kommer att ta upp diskussion kring avvikelse hantering vid varje APT. Information på ett APT av socialt ansvarig samordnare om SOL avvikelser. Kontrollera att all personal kommit igång och dokumentera avvikelser och ta upp på APT och våningsmöte/nattmöte vikten att dokumentera avvikelser. Framöver skall vi skärpa till detta genom att helt enkelt bli bra på att rapportera in brister och att se dessa rapporter som en del av vårt lärande. Som chef kommer jag att vara tydlig med att rapportera in och även begära att mina medarbetare gör detta om och när dom får någon synpunkt från anhöriga eller brukare. Sammanställning av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden Tabell från Flexite: Inrapporterade missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden 2014 Tabell från Flexite: Inrapporterade missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden 2013 Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 19(49) Tabell från Flexite: Antal anmälda missförhållande/påtaglig risk för missförhållande 2014 Tabell från Flexite: Antal anmälda missförhållande/påtaglig risk för missförhållande 2013 6.4.1.6 Analys av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden Totalt har under 2014 har det inkommit 16 rapporter gällande missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande. Sju (43 %)av rapporterna bedömts vara allvarliga (missförhållanden/påtaglig risk för missförhållande som anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). (2013 41 %) Fem (32 %)av rapporterna bedömts var missförhållande/påtaglig risk för missförhållande som inte anmälts till IVO. (2013 41 %) Fyra (25 %)av rapporterna bedöms vara ett fel eller en brist som ska hanteras i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete (2013 18 %) Inrapporterade missförhållande Brister i bemötande/omdöme Beviljad insats inte utförd/felaktigt utförd Fysiskt våld medboende Psykiska övergrepp Ekonomiskt övergrepp Se även bilaga kapitel 8 avvikelserapport SoL/LSS. Identifierade orsaker Bristande rutiner eller att rutiner inte följs Brister i information eller kommunikation Brister i organisation/bemanning Brister i kompetens Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 20(49) Vidtagna åtgärder Rutiner och riktlinjer för kvalitetssäkring tagits fram eller reviderats Personalen utbildats Etiska diskussioner Tekniska lösningar Arbetsrättsliga åtgärder Polisanmälan Effekt av utförda åtgärder Handlingsplaner har upprättats och uppföljning har skett om vidtagna åtgärder haft effekt. Sektionscheferna anger vid uppföljning att vidtagna åtgärder haft valitetshöjande effekt. Övrigt I delar av verksamheten finns bristande kunskap hos personalen om rapporteringsskyldigheten och bristande förståelse av begreppet missförhållande. För att fullgöra verksamhetens skyldighet att all personal har kännedom om lagens bestämmelser har information lagts in på Komin som en hjälp. Informationstillfällen har även skett under året till personal om avvikelsehantering och lex Sarah. 6.4.2 6.4.2.1 Sammanställning och analys av avvikelser inom hälso- och sjukvården Inkomna avvikelser Tabell från Flexite: Detaljerade händelser HSL 2014 Tabell från Flexite: Detaljerade händelser HSL 2013 6.4.2.2 Analys av inkomna avvikelser Det totala antalet avvikelser under året 2014 uppgår till 972 avvikelser inom hälso- och sjukvård. Detta är en minskning jämfört med föregående år med 27 procent. De största minskningarna av rapporterade avvikelser ses framför allt inom kategorierna för rehabilitering, dokumentation och läkemedel. Den mest förekommande typen av avvikelser avseende hälso- och sjukvård utgör kategorin läkemedel. Den största orsaken till den rapporterade negativa händelsen för läkemedel utgör ”ej given dos”. Denna kategori har minskat med 9 procent sedan föregående år. Läkemedelsavvikelser inträffar i huvudsak i överlämningsfasen. Den vanligaste orsaken till en avvikelse är att man inte följt rutiner. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 21(49) De vanligaste vidtagna åtgärderna efter en avvikelse avseende läkemedel är i fallande ordning samtal med berörd, samtal i grupp och ökad efterlevnad av rutiner. Analysen av det minskade antalet inrapporterade avvikelser inom rehabilitering och dokumentation kan förklaras med att en av rehabsektionerna under 2014 genomfört förbättringsåtgärder i enlighet med den handlingsplan som upprättades för att förbättra arbetssituationen för legitimerade arbetsterapeuter och fysioterapeuter/ sjukgymnaster. 6.4.2.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än 10 avvikelser inom HSL Tabell från Flexite: Enheter som rapporterat in mindre än 10 avvikelser inom HSL 6.4.2.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser Flera av de enheter som haft 10 eller färre registreringar avseende hälso- och sjukvård är mindre verksamheter med mindre antal patienter i jämförelse med övriga enheter. Mindre verksamheter kan ha större möjlighet att kontrollera varandra att till exempel läkemedel överlämnas enligt ordination. Dessa faktorer bidrar således till att det genererar mindre antal avvikelser. Attityd och förståelse av syftet med avvikelsehantering är viktigt att det samtalas om på arbetsplatsen. Det är angeläget att det från ledningshåll är uttalat att det är viktigt med avvikelserapportering ur ett patientsäkerhetsperspektiv och att en tillåtande och öppen atmosfär råder på arbetsplatsen. 6.4.2.5 Vårdskador och lex Maria Tabell från Flexite: lex Maria 2014. Tabell från Flexite: lex Maria 2013. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 22(49) 6.4.2.6 Analys av vårdskador och lex Maria Totalt en anmälan enligt Lex Maria med risk för allvarlig vårdskada, gjordes under 2014. Anmälan avsåg felaktigt utförd undersökning, vård eller behandling avseende medicinteknisk produkt. Det konstateras i utredningen att det finns brister i dokumentationen samt att man i ärendet inte följt den arbetsmodell vid bedömning av insats som är beslutad och ska användas. Ej heller har man följt förskrivningsprocessen gällande utprovning, riskbedömning, utvärdering och uppföljning. Följande åtgärder vidtogs: Genomgång av arbetsmodellen Beslutsstöd för arbetsterapeuter och sjukgymnaster vid bedömning av insats. På yrkesträffar haft genomgång av journaldokumentation av ovanstående arbetsmodell. Kompletterat dagordningen till yrkesträffarna med punkt Beslutsstöd. Under denna punkt diskuteras avidentifierade patientfall utifrån arbetsmodellen och även genomgång av dokumentationen. Säkerställa att samtliga förskrivare har kunskap och kompetens i förskrivningsprocessen. Dels genom att nyanställda har gått Kommunförbundet Skånes förskrivarutbildning och dels att övriga medarbetare erbjuds utbildningen med jämna mellanrum för att bibehålla sin kompetens. 6.4.3 6.4.3.1 Sammanställning av fallrapporter Fallolyckor Tabell från Flexite: Totalt inrapporterade fallolyckor 2014 Tabell från Flexite: Totalt inrapporterade fallolyckor 2013. 6.4.3.2 Analys av det fallförebyggande arbetet och inkomna fallolyckor Under 2014 har det i stadsområdet rapporterats 2447 fallolyckor. Det är en ökning med drygt två procent jämfört med föregående år. Av det totala antalet brukare som faller är 78 procent 81 år och äldre och majoriteten av dessa, 71 procent, är kvinnor. Vid 70 procent av fallen konstateras ingen synlig skada. Om skada uppstår är det vanligaste symtomet sårskada. Därefter följer smärta, svullnad/blåmärke. 56 frakturer har rapporterats och av dessa är 23 stycken höftfrakturer. Antalet frakturer kan vara fler då inte alla frakturer upptäcks direkt utan kräver medicinsk undersökning och diagnos av annan vårdgivare vilket ofta sker efter att en fallrapport är registrerad. Den mest förekommande aktiviteten som föregick fallet är att man gick omkring inomhus, 27 procent. Fall av oklar anledning är också vanligt vilket kan förklaras med att brukaren var ensam Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 23(49) vid fallet och inte kunde redogöra för vad som hänt för personalen. Andra vanligt förekommande aktiviteter är förflyttning till och från stol, toalettstol eller sängkant. Se vidare kapitel 10 Fallavvikelser 6.5 Förbättring av processerna och rutinerna I det följande beskrivs exempel på förbättring av processer och rutiner som genomförts under 2014. Arbetsgrupper för rutiner gällande särskilt och ordinärt boende har under året genomfört översyn och revidering av befintliga rutiner. Boendestödsgrupperna har utökat sitt samarbete mellan grupperna och förstärkt hemtjänst har bildat en arbetsgrupp som arbetar över hela stadsområdet. Processen med ökad grundbemanning har påbörjats inom åtta verksamheter i ordinärt och särskilt boende. Anpassning av scheman och arbetstidsmodeller inom särskilt och ordinärt boende för att förbättra kontinuiteten. Införande och utbildning av hotellås på ett särskilt boende. Införande av nya arbetssätt för att skapa struktur på aktiviteter och överblick på särskilt boende. Olika förändringar av måltidsleverantör, måltidssituationen och måltidsmiljön har genomförts inom särskilt och ordinärt boende. Vårdplaneringsprocessen har implementerats, utvärderats och permanentats. Översyn av verksamheter för personer med demenssjukdom. Beslut om att utöka med en dagverksamhet för personer med demenssjukdom har fattats. Verksamheten planeras att öppna i början av 2015. Senior Alert har införts på samtliga särskilda boenden. BPSD har införts på tre särskilda boenden. Utredningssektionen har fastställt teamprocesser i samtliga team och börjat att arbeta med ett strukturerat utrednings/beslutsstöd för biståndshandläggare (BIC). Nya rutiner gällande hälso- och sjukvård som tillkommit under 2014 och är övergripande för hela Malmö stad: Rutin för egenvård med syfte att tydliggöra vilka krav som ställs på hälso- och sjukvården vid egenvårdsbedömningar. Rutinen beskriver processen dels vid egenvårdsbedömningar gjorda av kommunal legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och dels vid inkomna egenvårdsbedömningar. I samverkan med Region Skåne (SUS Malmö) har en tilläggsrutin vid samordnad vårdplanering skrivits gällande patienter som behandlas med hård halskrage. Syftet är att säkra hemgången för dessa patienter från slutenvård till den egna bostaden. För att säkerställa att brukarna utifrån behovet erbjuds likvärdiga insatser, oberoende av var i stadsområdet man bor, påbörjades under hösten 2013 en översyn av verksamheterna och utvecklingsarbete. Översynen fortgick under 2014 och har resulterat bland annat i organisationsförändring av förstärkt hemtjänst och boendestöd samt planering av en utökning av dagverksamhet för personer med demenssjukdom mm. Utgångspunkten är att ge brukare i hela stadsområdet likvärdiga insatser. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 24(49) Andra förändrade rutiner och arbetssätt som gett positiva resultat har till exempel varit förändrade scheman som bedöms ha gett resultat i form av förbättrad kontinuitet och bättre möjlighet till aktiviteter och överblick. Förändringar kring måltider och arbete med bemötandefrågor har i vissa verksamheter gett ett positivt resultat i brukarundersökningen. Kvalitetsregister syftar till att systematiskt göra riskbedömningar och vidta åtgärder samt att utveckla förebyggande åtgärder. Implementering av kvalitetsregistren Senior alert på samtliga särskilda boenden har pågått under 2014. Resultatet har varierat mellan verksamheterna beroende på hur långt implementeringen har kommit samt förutsättningarna för införandet men för flera verksamheter har det fått positiva resultat. Till exempel genom att fungera som ett verktyg för att skapa delaktighet för brukare/patienter och anhöriga, men upplevs också ge effekt i form av en mer personcentrerad omvårdnad och skapa större kunskap kring behov och lösningar i teamet. Arbetsgrupper har under 2014 arbetat för att ta fram gemensamma rutiner för stadsområdet inom särkskilt respektive ordinärt boende. Arbetet med att upprätta och revidera rutiner är ett fortlöpande kvalitetsarbete som ständigt är pågående men den grundläggande översynen beräknas slutföras i början av 2015 och då kommer en arbetsgrupp för översyn av lokala HSL-rutiner att startas upp. Varje verksamhet har också egna rutiner som de arbetar med på sektionsnivå. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 25(49) 7 Bilaga Kompetensutveckling avdelning vård och omsorg 2014 I det följande beskrivs exempel på former av kompetensutveckling som genomförts under 2014. Övergripande Arbetet med att implementera värdegrunden påbörjades med hjälp av utbildade samtalsledare och Socialstyrelsens studiematerial om värdegrunden och kommer att fortgå under 2015. Handledning av psykiatrisjuksköterska/psykiatrikonsult och demenssjuksköterska/demenskonsult erbjuds alla yrkesgrupper. Utbildning i jämställdhetsintegrering. Utbildning och anslutning till BPSD-registret (särskilt boende). Utbildning i Procapita/Lifecare för samtlig personal. Information om ny taxa och avgifter. Omvårdnadspersonal Utbildning i läkemedelshantering. Diabetesutbildning. Nutritionsutbildning. Webbaserad utbildning i exempelvis läkemedel, sår, m fl. Lärande på arbetsplatsen (LPA) – vårdbiträdens fortbildning till undersköterska. Sårvårdsutbildning. Utbildning i demenssjukdomar och förhållningssätt. Förflyttningsteknik. Palliativ vård. Grundläggande utbildning och uppföljning för kostombud. Brandutbildning och Hjärt-Lungräddningsutbildning (ordinärt boende). Studiecirklar inom t.ex. bemötande, personcentrerad omvårdnad och social dokumentation (särskilt boende). Silviasystrar har bland annat arbetat med reflektionsmöten och introduktionsutbildning i demens för vikarier. Legitimerad personal (arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut, sjuksköterska) Utbildning för legitimerad personal via ”Råd och stöd” Konferens AT-forum. Sjukgymnastdagarna. Utbildning i Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF). Hjälpmedelscentrum Nätverksträff visningsmiljöer Positionering ur ett 24 timmars perspektiv – Hjälpmedelsinstitutet Kognet (nätverksträff inom kognition området) Workshop om sittande positionering Hjälpmedelsmässan Hjälpmedel och välfärdsteknologi Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 26(49) Teknikerna har löpande haft genomgångar från leverantörerna för att vara auktoriserade att utföra service och underhåll. Hjälpmedelskonsulenter och tekniker är också med som referenspersoner på de upphandlingar på hjälpmedel som görs via Kommunförbundet Skåne för att med sina kompetenser säkra så att vi få in bra och säkra hjälpmedel i vårt sortiment. Av Hjälpmedelscentrum arrangerade utbildningar för Malmö stads förskrivare Rullstol HD Balance Rullstol Cross Utbildning för sommarvikarier inriktning rullstolar och sittdynor Rullstolsakademin, att optimera inställningarna på rullstol för bättre köregenskaper Positionering ur ett 24 h perspektiv med företaget Togemo Madrassvisning med företagen Care of Sweden och Arjohuntleigh, för sjuksköterskorna Workshop hygienhjälpmedel Workshop i Handi tillsammans med företaget Abilia Apputbildning på HMC i kommunförbundets regi Workshop på tyngdtäcke tillsammans med företagen Komikapp och Somna Hjälpmedelcentrum har vid 4 tillfällen föreläst på Geriatriskt utvecklingscenters demensutbildning på SUS, vid 1 tillfälle föreläst på kunskapscentrums (SUS) demensutbildning samt varit ute och träffat sjuksköterskegrupper på deras arbetsplatsträffar och informerat om websesam och madrassen Autologic. Kompetenshöjande åtgärder är en förutsättning för att medarbetarna ska ha kunskap och färdighet att utföra arbetsuppgifterna på rätt sätt, och förväntas därför bidra till en ökad kvalitet och hög patientsäkerhet. Resultat av utbildning, handledning och annan kompetensutveckling följs sällan upp beroende på att det är tidskrävande att göra sådan uppföljning samt att det är svårt att urskilja effekten av en enskild kompetenshöjande insats. Utöver de mer övergripande förbättrande åtgärderna som redovisats ovan, har varje enhet och sektion vidtagit förbättrande åtgärder utifrån enhetens/sektionens behov av kvalitetshöjning, baserat på resultat från riskanalys, egenkontroll och analys av avvikelser. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 27(49) 8 Bilaga Avikelserapport SoL/LSS 2014 Avvikelserrapport 2014 Lex Sarah SoL/LSS Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 28(49) Avvikelser inom Sol, LSS 2014 Rapporterade avvikelser sammanställs, analyseras och återkopplas av chefer till medarbetarna. Om mönster eller trender identifieras som indikerar brister i verksamhetens kvalitet ska detta leda till åtgärder för att höja kvaliteten. Rapporten är en sammanställning av 2014 års avvikelser. Rapport missförhållande och påtaglig risk för missförhållande redovisas separat. SOL och LSS händelser 2014 Tabell 1 Rapport påtaglig Rapport missför- risk för ett missförhållande hållande Samordnad vårdplanering Synpunkter Våld Misstänkt mellan stöld brukare Brister Dokumentation SoL 318 52 15 2 6 174 20 13 Antal LSS 0 0 0 0 0 1 0 0 1 Antal 318 52 15 2 6 175 20 13 601 600 SoL och LSS händelse 2013 Tabell 2 Brister Dokumentation Rapport påtaglig Rapport missför- risk för ett missförhållande hållande Samordnad vårdplanering Synpunkter Stöld Våld mellan brukare Antal SoL 279 40 15 5 3 131 6 3 482 LSS 1 1 0 0 0 1 0 0 3 280 41 15 5 3 132 6 3 485 Förklaring parametrar Brister: avser uteblivna beviljade insatser gällande serviceinsatser larm, städ, tvätt, inköp och måltid eller omvårdnad/omsorgsinsatser gällande personlig hygien, tillsyn och personlig omvårdnad. Dokumentation: avser brister i dokumentation Rapport missförhållande/risk för påtaglig risk för missförhållande: avser inkomna rapporter enligt lex Sarah. Redovisas separat. Samordnad vårdplanering: avser avvikelser som inkommit externt och berör brister i samordnad vårdplanering kring brukaren gällande socialtjänstlagen. Synpunkter: avser när brukare eller närstående har synpunkter och klagomål på t.ex. kvalitén på utförandet, bemötande, kontinuitet etc. Misstänkt stöld: avser stöld som inträffat som haft ringa karaktär eller som en strategi vid upprepade stölder Våld mellan brukare: avser om en brukare utsätter en annan brukare för slag, nyp eller dylikt Antal Analys av klagomål och synpunkter Sammanfattningsvis har antalet avvikelse ökat över tid (tabell 1 och 2). De flesta av avvikelser berör brister och synpunkter. Den största ökningen har skett på särskilda boende gällande synpunkter och i ordinärt boende gällande brister. Under året har de flesta verksamheter fått information gällande lex Sarah och hantering kring klagomål och synpunkter vilket kan ha bidragit till att fler avvikelser inkommit. Händelser SoL LSS fördelat på enheter Tabell 3 SOCIAL MEDICINSK OMSORG I ORDINÄRT BOENDE 1 I ORDINÄRT BOENDE 2 I SÄRSKILT BOENDE 1 I Brister 8 102 140 13 36 Dokumentation 3 15 24 0 3 Rapport missförhållande 1 4 4 3 Rapport påtaglig risk för ett missförhållande 0 2 0 Samordnad vårdplanering 0 1 Synpunkter 2 Misstänkt stöld 0 Våld mellan brukare Antal registreringar SÄRSKILT Utredningsenheten BOENDE 2 I I EXTERNA VÅRDGIVARE I Antal registreringar 7 12 318 6 1 52 3 0 0 15 0 0 0 0 2 0 0 0 2 3 6 42 40 19 39 20 13 175 2 6 7 4 0 1 20 0 0 0 2 11 0 0 13 14 168 214 44 96 35 30 601 Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 29(49) Ordinärt boende Inkomna avvikelser (totalt) Brister Synpunkter Misstänkt stöld 2013 325 207 73 6 2014 382 242 82 8 Differens +57 +35 +9 +2 2013 88 48 27 0 2014 140 49 58 8 Differens +52 +1 +31 +11 2013 52 9 28 12 2014 35 7 20 6 Differens -17 -2 -8 -6 Särskilt boende Inkomna avvikelser (totalt) Brister Synpunkter Misstänkt stöld Utredningsenheten Inkomna avvikelser (totalt) Brister Synpunkter Dokumentation Externa vårdgivare Avser händelser som rör brister i informationsöverföring från SUS, synpunkter på externt upphandlade platser (särskilda boendeplatser och kortidsplatser), synpunkter på färdtjänst och upphandlade verksamhet t.ex. tvätt och städ. Analys av klagomål och synpunkter Avvikelser fördelas mellan ordinärt boende 64 % och särskilt boende 23 %. Det har inkommit flest avvikelser från hemtjänsten vilket kan bero på att inom särskilt boende inte rapporterar alla avvikelser in i Flexite. Detta innebär t.ex. synpunkter från närstående åtgärdas men de registreras inte alltid in. Brister står för 53 % och synpunkter 29 % av alla inkomna avvikelser under 2014. Den största ökningen har skett på särskilda boende gällande synpunkter och i ordinärt boende gällande brister. Under året har de flesta verksamheter fått information gällande lex Sarah och hantering kring klagomål och synpunkter vilket kan ha medverkat till att fler avvikelser inkommit. Brister Avser brister i beviljade insatser där insats inte blivit utförd eller felaktigt utförd. Tabell 4 Aktiviteter Larm Personlig omvårdnad Serviceinsatser Tillsyn Antal registreringar SoL 23 67 121 118 36 318 Förklaring parametrar brister: Aktiviter: avser insatser för att bryta isolering t.ex. att beviljade promenader inte utförs. Larm: avser att det tar lång tid innan larmet åtgärdas, larmet åtgärdas inte alls eller att nycklar inte hittas när brukaren larmar. Personlig omvårdnad: avser brister i hjälp med personlig hygien, byte av inkontinenshjälpmedel, förflyttningar etc. Serviceinsatser: avser brister med städ, tvätt, inköp och måltider. Tillsyn: avser brister tillsyn t.ex. inte kunnat komma in, inte fått tillsyn vid måltid, gick ut från boendet. Brister orsak Tabell 5 Använt produkten fel Brist i Brist i Bristande arbetsmiljö Brist i utbildning/ information/ /stress rutiner kompetens rapportering Bristande samarbete Ej följd Orsak rutin/ kan ej riktlinje Försumlighet anges Underbemanning Övrigt Antal Brister 2 20 28 8 55 24 82 66 7 55 72 311 Antal 2 20 28 8 55 24 82 66 7 55 72 311 Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 30(49) Brister åtgärder Tabell 6 EfterArbets- levnad Samtal rättsliga av Förbättra Förändra Förändra Samtal med Uppföljning Antal åtgärder rutiner rapportering organisation rutiner i grupp berörd av bistånd Utbildning/kompetens Utredning registreringar Brister 2 34 50 62 31 110 178 5 10 1 309 Antal registreringar 2 34 50 62 31 110 178 5 10 1 309 Analys av klagomål och synpunkter De flesta avvikelser gällande brister har rapporterats från ordinärt boende (76 %). Avvikelser som inkommit gällande brister är exempelvis: Aktiviteter promenader uteblivit läkarbesök inte utförts Larm personalen glömt sätta på larm, hjälp uteblivit lång väntan (>30 min) efter att brukaren larmat brister kring nyckelhantering Personlig omvårdnad inte fått dusch på avtalad tid inkontinenshjälpmedel inte bytt inte kommit upp på morgonen inte fått beviljad hjälp Serviceinsatser synpunkter på utförandet av städningen inte kommit på avtalad tid Tillsyn personalen inte har suttit med vid måltiderna De orsaker som angivits i avvikelserna är exempelvis: brist i rutiner eller att rutiner inte följts bristande information/rapportering t.ex. att vikarier inte har fått relevant information, glömt skriva in insatser i Laps Care, insatser inte blivit utfört på grund av personalbrist inte fått information om att brukaren kommit hem från sjukhus/ bortresta/ inlagda på sjukhus. Åtgärder som angivits för att händelserna inte ska återupprepas är: samtal med berörd och grupp förändra rutiner/följa rutiner rapporteringen ska förbättras Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 31(49) Mönster som kan ses är: Personalen skriver inte in händelser av vikt i den sociala akten. Att brukarna inte är delaktiga i upprättandet av genomförandeplaner Informationsöverföringen mellan dag/kväll/natt fungerar inte alltid tillfredställande inom hemtjänsten. Åtgärder har påbörjats för att säkerställa den sociala dokumentationen, informationsöverföring och nyckelhantering gällande larm. Extra fokus på larm har skett under 2014 och kommer att fortsätta under 2015. Synpunkter Synpunkter avser när brukaren eller närstående har synpunkter eller klagomål. Det är viktigt att ta till vara dessa synpunkter och att se varje synpunkt som en gåva för att utveckla kvalitén i verksamheten. Tabell 7 2014 Bemötande Inflytande/ delaktighet i vården Information Kompetens Kontinuitet Kvalitén Nutrition Omvårdnad Tillgänglighet Antal SoL 49 20 47 15 13 60 8 47 22 LSS 1 0 0 0 0 0 0 0 0 174 1 Antal 50 20 47 15 13 60 8 47 22 175 Tabell 8 2013 Bemötande SoL LSS Antal Inflytande/delakti ghet i vården Information Kompetens 36 18 Kontinuitet Kvalitén Nutrition Omvårdnad Tillgänglighet Antal 35 9 9 52 7 40 15 131 5 1 4 0 0 4 1 8 0 12 41 19 39 9 9 56 8 48 15 143 Fotnot: LSS avser första halvåret 2013 Förklaring på innehåll på beskrivning: Bemötande: Respekt, mjukt handlag, trevligt sätt etc. Inflytande: Inte kunna påverka beviljade insatser t.ex. när man vill lägga sig Information: Beslut om taxor, hjälp, service m.m. Kontinuitet: Personalen håller inte tider/tiden, nytt folk hela tiden Kvalitén på utförandet: Tjänsten utförs inte tillfredställande Nutrition: Kvalitén, tiderna, service gällande mat Omvårdnad: Brister i omvårdnad/omsorg t.ex. personlig hygien Tillgänglighet: Möjlighet till kontakt med t.ex. arbetsledning, personal, biståndshandläggare. Aktiviteter: Insatser för att bryta isolering t.ex. beviljade promenader Orsaker synpunkter Tabell 9 2014 Brist i arbetsmiljö/ stress Brist i rutiner Brist i kompetens Bristande information / rapportering Bristande samarbete Ej följt rutin / riktlinje Försumlighet Orsak kan inte Underanges bemanning Övrigt Antal Synpunkter 8 11 13 26 5 26 15 1 12 79 166 Antal 8 11 13 26 5 26 15 1 12 79 166 Tabell 10 2013 Brist i arbetsmiljö/ Brist i stress rutiner Brist i kompetens Bristande information /rapportering Bristande samarbete Inte följd rutin/riktlinje Försumlighet Orsak anges Underinte bemanning Övrigt Antal Synpunkter 3 17 7 21 16 18 11 3 11 64 142 Antal 3 17 7 21 16 18 11 3 11 64 142 Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 32(49) Åtgärder synpunkter Tabell 11 2014 Samtal Efterlevnad Förbättra Förändra Förändra Intern Samtal med Uppföljning av rutiner rapportering organisation rutiner vårdplanering i grupp berörd av bistånd Utbildning/kompetens Utredning Antal Synpunkter 15 28 3 17 3 69 95 8 9 2 165 Antal 15 28 3 17 3 69 95 8 9 2 165 Tabell 12 2013 Efterlevnad Förbättra Förändra av rutiner rapportering organisation Förändra Intern vård- Samtal i rutiner planering grupp Samtal med Uppföljning Utbildning/ berörd av bistånd kompetens Utredning Antal Synpunkter 10 21 13 13 3 50 66 6 7 18 140 Antal 10 21 13 13 3 50 66 6 7 18 140 Synpunkter via malmo.se Tabell 13 2014 Beröm Synpunkt Klagomål Antal registreringar Innerstaden 1 9 4 14 Fotnot: Antal inkomna synpunkter via malmo.se Synpunkter som inkommer via malmo.se registreras in i avvikelsesystemet och hanteras och återkopplas av respektive chef. Analys av klagomål och synpunkter Avvikelser som inkommit gällande synpunkter är exempelvis: personal varit stressig, personalen haft dålig attityd/bemötande brist på sociala aktiviteter, bråkigt och stökigt i gemensamma utrymmen på boende tidpunkt som hemtjänst kommit på, låtit disk stå framme, inte tagit på sig skoskydd, håller inte tider dålig kvalité på städning De orsaker som angivits i avvikelserna är exempelvis: kommunikation mellan brukare och personal inte fungerat hög arbetsbelastning i personalgruppen personalen har inte tagit hänsyn till brukarens önskning, Åtgärder som angivits är: samtal med personal i grupp och enskilt om att följa Malmö stads värdegrund handlingsplaner för att bemöta brukare med utåtagerande beteende för att skapa lugna miljöer de gemensamma utrymmena, schemalagt sociala aktiviteter reviderat genomförandeplaner tillfällig utökning av personal Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 33(49) Mönster som kan ses är: Personalen skriver inte in händelser av vikt i den sociala akten. Att brukarna inte är delaktiga i upprättandet av genomförandeplaner Dokumentation Tabell 14 2014 Bristande Brott mot sekredokumentation tesslag Dokumenterat på Olämpligt fel person språkbruk Övrigt Antal SoL 36 1 1 3 9 50 Antal 36 1 1 3 9 50 Dokumentation orsaker Tabell 15 2014 Brist i Brist i arbetsmiljö utbildning/ / stress Brist i rutiner kompetens Bristande information/ Bristande rapportering samarbete Ej följt rutin / riktlinje Försumlighet Övrigt Antal Dokumentation 2 12 3 12 2 18 9 4 47 Antal registreringar 2 12 3 12 2 18 9 4 47 Dokumentation åtgärder Tabell 16 2014 Arbetsrättsliga åtgärder Efterlevnad av rutiner Förbättra rapportering Förändra organisation Förändra rutiner Samtal i grupp Samtal med berörd Dokumentation 1 6 17 3 6 20 27 4 47 Antal 1 6 17 3 6 20 27 4 47 Utbildning/kompetens Antal Analys Avvikelser som inkommit gällande dokumentation är exempelvis att: händelser av vikt inte dokumenterats brukaren är bortrest eller inlagd på sjukhus genomförandeplaner inte upprättade använt olämpligt språkbruk när man dokumenterat Orsaker som angivits är att: ingen dokumentation om att brukaren inte var hemma brukaren säger nej till insatsen och detta dokumenteras inte Åtgärder som gjorts är: samtal med berörd och i grupp sett över rutiner Den sociala dokumentationen är viktigt för att det ska fungera kring brukaren. Inom detta område behövs en kompetensutveckling för att förstå hur viktigt den social dokumentation dokumentationen är och vilka allvarliga konsekvenser som kan uppstå om brister finns. Mönster som kan ses är: Rutin för upprättande och uppföljning av genomförandeplaner följs inte i alla verkssamheter. Att inte personalen skriver in händelser av vikt i den sociala dokumentationen. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 34(49) Våld mellan brukare Under 2014 har våld med brukare som har beteendemässiga och psykiska symtom (BPSD) vid demens på våra gruppboende ökat. BPSD drabbar någon gång ca 90 % av alla som lever med en demenssjukdom. Dessa symtom kan exempelvis vara aggressivitet, oro, apati, hallucinationer eller sömnstörningar och de orsakar ett stort lidande framförallt för personen med demenssjukdomen, men även för närstående och vårdpersonal. De orsaker som angivits i avvikelserna är exempelvis: En orsak till ökningen kan vara att vårdplatser på regionnivå är nerlagda. Tidigare kunde brukare med ett utåtagerande beteende läggas in och observeras. Idag sker det genom att läkaren kommer till brukaren och gör en bedömning i brukarens miljö. I de flesta fall kan detta fungera men ibland tar det lång tid innan läkare kan komma från Regionen. Personalen som arbetar på boende har inte alltid tillräcklig erfarenhet eller kunskaper för att hantera brukare med denna problematik. Åtgärder som angivits är: Implementering av BPSD (svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens) har påbörjats på tre gruppboenden och under 2015 planeras övriga boende att ingå i registret. För övriga verksamheter inom vård och omsorg, som ännu inte har tillgång till systemet BPSD, har Rutin för BPSD-symtom reviderats och plan för implementering av rutinen har upprättats och påbörjats. Mönster som kan ses är: Kunskapsbrist hos personalen gällande brukare med BPSD Misstänkt stöld Avser stöld som inträffat som haft ringa karaktär eller som en strategi vid upprepade stölder. Misstänkta stölder har bestått av förlust av smycken, kontanter, läkemedel etc. Antalet misstänkta stölder har ökat under 2014 men troligen beror detta på att verksamheten förtydliga att alla händelser gällande misstänkta stölder ska registreras in i avvikelsesystemet. Tyvärr kan det vara svårt att identifiera vem som är skyldig. Finns det skäl att misstänka att stölden begåtts av någon i verksamheten ska en rapport missförhållande registreras Åtgärder Verksamheten utreder händelsen internt. Syftet med utredningen är att klarlägga vad som hänt och vad man kan göra för att förhindra att något liknande inträffar igen. Värdighetsgarantier inom hemtjänsten Inkomna avvikelser inom hemtjänst där hemtjänsten inte levt upp till värdighetsgarantierna som Malmö stad införde den första juli 2013. Syftet med de fem garantierna är att öka tryggheten och delaktigheten för brukarna som får hjälp från hemtjänsten. Tabell 17 2014 Innerstaden Skriva genomförandeplan Uppföljning av biståndsbeslut Visa legitimation Kontakt vid försening Kontakt vid personalbyte Serviceinsats inom 5 dagar Antal registreringar 8 5 1 9 3 20 46 Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 35(49) Värdighetsgarantierna är kända i vård och omsorgs verksamheter och är ett återkommande tema på sektionernas arbetsplatsträffar. Verksamhetens bedömning är att den värdighetsgaranti som fortfarande är svårast att uppfylla är att upprätta genomförandeplan inom två veckor från det att hjälpen har startat. Begäran från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Under året har inkommit fyra begäranden om redovisning från IVO där brukare kommit med klagomål till IVO. Vid bedömning från IVO har de konstaterat att Stadsområdesförvaltningen Innerstaden utrett klagomålen i tillräcklig omfattning och inga ytterliga åtgärder har vidtagits i ärendena. Förtroendenämnden Under året har det inkommit sju ärenden från förtroendenämnden där anhöriga/brukare haft synpunkter på brister i information, brister i utförandet av insatser, handläggning av korttidplast. Stadsområdesförvaltningen har utrett synpunkterna och svarat på synpunkterna och vidtagna åtgärder till Förtroendenämnden. Inrapporterade missförhållande enligt lex Sarah 2014 Syftet med lex Sarah är: att utveckla kvaliteten i verksamheten och komma tillrätta med fel och brister att bidra till att den enskilde får insatser av god kvalitet och skydda den enskilde från missförhållande att avhjälpa och undanröja risker för missförhållande att förhindra att liknande missförhållande inträffar igen Inrapporterade missförhållanden eller påtaglig risk för missförhållanden Tabell 18 2014 Rapport missförhållande Rapport påtaglig risk för ett missförhållande Antal SoL 15 1 16 Antal 15 1 16 Tabell 19 2013 Rapport missförhållande Rapport påtaglig risk för ett missförhållande Antal SoL 17 5 22 Antal 15 5 22 Typ av hot och konsekvenser för den enskilde Tabell 20 Säkerhet Liv Fysiska hälsa Psykiska hälsa Antal SoL 1 1 8 6 16 Antal 1 1 8 6 16 Typ av brister angående handling/underlåtelse Tabell 21 Bemötandet I utförandet av insats (insatser utförts felaktigt eller inte alls) Ekonomiska övergrepp Fysiska övergrepp Psykiska övergrepp Antal registreringar SoL 3 10 1 1 1 16 Antal 3 10 1 1 1 16 Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 36(49) Förslag till beslut av utredare Tabell 22 Att rapporten bedöms vara ett Att rapporten bedöms vara ett Att rapporten bedöms vara missförhållande enligt lex allvarligt missförhållande enligt ett fel eller en brist som ska Sarah som inte ska anmälas till lex Sarah som ska anmälas till hanteras i verksamhetens Inspektionen för vård och Inspektionen för vård och systematiska kvalitetsarbete omsorg (IVO) omsorg (IVO) Att rapporten bedöms vara påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Antal SoL 4 5 5 2 16 Antal 4 5 5 2 16 Antal anmälda missförhållande/påtaglig risk för missförhållande Tabell 23 2014 Att rapporten bedöms vara påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Att rapporten bedöms vara ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Antal SoL 2 5 7 Antal 2 5 7 Tabell 24 2013 Att rapporten bedöms vara påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Att rapporten bedöms vara ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Antal SoL 0 9 9 Antal 0 9 9 Totalt har under 2014 har det inkommit 16 rapporter gällande missförhållande eller påtaglig risk för missförhållande. Efter utredning har: Sju (43 %)av rapporterna bedömts vara allvarliga missförhållanden/påtaglig risk för missförhållande som anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). (2013 41 %) Fem (32 %)av rapporterna bedömts var missförhållande/påtaglig risk för missförhållande som inte anmälts till IVO. (2013 41 %) Fyra (25 %)av rapporterna bedöms vara ett fel eller en brist som ska hanteras i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete (2013 18 %) Inrapporterade missförhållande Brister i bemötande/omdöme Brukare tycker att personal brustit i bemötande Personal tycker att kollegor brustit i bemötande Beviljad insats inte utförd/felaktigt utförd omvårdnadsinsatser problem med överrapportering mellan dag- och nattpersonal fasthållning Fysiska övergrepp våld mellan brukare fasthållning av brukare Psykiska övergrepp Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 37(49) Ekonomiskt övergrepp stöld Se även kapitel 9 lex Sarah redovisning Identifierade orsaker Bristande rutiner eller att rutiner inte följs Brister i information eller kommunikation Brister i organisation/bemanning Brister i kompetens Vidtagna åtgärder Rutiner och riktlinjer för kvalitetssäkring tagits fram eller reviderats Personalen utbildats Etiska diskussioner Tekniska lösningar Arbetsrättsliga åtgärder Polisanmälan Effekt av utförda åtgärder Åtgärdsplaner har upprättats och följs upp om vidtagna åtgärder haft effekt. Sektionscheferna anger vid uppföljning att vidtagna åtgärder kvalitetshöjande effekt. Övrigt I delar av verksamheten finns bristande kunskap hos personalen om rapporteringsskyldigheten och bristande förståelse av begreppet missförhållande. För att fullgöra verksamhetens skyldighet att all personal har kännedom om lagens bestämmelser har information lagts in på Komin som en hjälp. Se länk avvikelsehantering & lex Sarah Informationstillfällen har även skett under året till personal om avvikelsehantering. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 38(49) 9 Bilaga Avvikelserapport 2014 – Hälso- och sjukvård Avvikelserapport 2014 Hälso- och sjukvård - HSL Avvikelserapportering för negativa händelser inom hälso- och sjukvård (HSL) Följande statistikmaterial ligger till grund för den analys och åtgärdsformulering som framgår av rapporten Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014. Det totala antalet avvikelser under året 2014 uppgår till 972 avvikelser inom hälso- och sjukvård att jämföra med antalet avvikelser för året 2013 som då var 1345. Detta är en sänkning jämfört med föregående år med 27 procent. De största sänkningarna av rapporterade avvikelser ses framför allt inom kategorierna för rehabilitering, dokumentation och läkemedel. Detaljerade händelser/kategorier HSL Den vanligaste förekommande typen av avvikelser avseende hälso- och sjukvård är kategorin ”läkemedel”. Under året 2014 rapporterades 725 avvikelser vilket är en minskning med 7 procent i jämförelse med föregående år. Överlämnande av läkemedel utgör den största andelen av delegerade arbetsuppgifter. I jämförelse med antal tillfällen för överlämnande av läkemedel av personal till patient, utgör antalet rapporterade negativa händelser avseende läkemedel en relativt låg andel. Avvikelser avseende kategorin ”dokumentation” avser t.ex. att signeringslistor inte signerats efter givet läkemedel, fax inte sänts med uppgift om förändrat hälsotillstånd vid överrapportering mellan natt och dag samt att aktuell journalanteckning om förändrad insats saknas. Dessa avvikelser har minskat med 32 procent i jämförelse med tidigare år. Samtliga avvikelser i redovisade kategorier enligt ovan har minskat i jämförelse med föregående år förutom kategorin ”synpunkter” som ökat med cirka 50 procent. Avvikelser avser bl.a. att persoVård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 39(49) nal anser att föregående personal borde fyllt på förbrukningsmaterial i hemmet hos en patient, att vissa patientkategorier borde ha prioriterats annorlunda av kollegor eller att personal upplevt att de fått ett otrevligt bemötande av kollegor. Beskrivning av underkategorier för avvikelser rörande läkemedel Den vanligast förekommande anledningen till att en avvikelse avseende läkemedel rapporteras är att ordinerad dos (kategorin ”ej given dos”) inte överlämnas till patienten i tid vilket ofta anges bero på glömska eller yttre störning i själva överlämnandefasen. Kategorin ”förväxling dos/tid” kan innebära att personal förväxlar tidpunkten genom att man inte ser före överlämnandet till patienten att föregående dos av läkemedel tidigare uteblivit så att tidpunkten blir fel – t.ex. kvällsmedicinen ges som morgondos. Ytterligare en orsak kan vara att läkemedlet inte ges på ordinerad tid på grund av att personal blivit försenad till patienten och därmed inte hinner ge läkemedlet på utsatt tid. Även kategorin ”större/mindre dos än ordinerat” förekommer. Detta kan ses relaterat till att en medicinjustering skett och att den nya ordinationen inte hunnit åtgärdas via dosdispensering eller via dosettdelning av sjuksköterska eller att ordinationsunderlaget inte varit korrekt vid tillfället för överlämnande av läkemedlet. Läkemedelshändelser Den största kategorin enligt bifogad tabell är ”ej given dos” vilken har sänkts med 9 procent sedan föregående år. Fördelning av läkemedelsfas Merparten, d.v.s. närmare 75 procent av negativa händelser med läkemedel sker i samband med överlämnande av läkemedel till patienten vilket kan jämföras med föregående år som då utgjorde 76 procent. En höjning med en procentenhet har skett under 2014 i fasen för ordination i jämförelse med föregående år. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 40(49) Beskrivning läkemedelstyp Av tabellen nedan framgår att de mest förekommande läkemedelsgrupperna som uppges i avvikelser är smärtstillande, blodtryckssänkande samt psykofarmaka (oftast mot oro). Detta härrör till att dessa läkemedel är relativt vanligt förekommande för patienter i behov av kommunal hälsooch sjukvård. Kategorin ”övriga läkemedel” utgör ett samlingsnamn för läkemedel som inte kan preciseras inom angivna grupperingar. För läkemedelsgrupperna blodförtunnande och insulin finns en tydlig koppling till patientsäkerhetsrisker vid fel dosering eller om biverkningar inte uppmärksammas. Denna kategori av läkemedel kräver särskild utbildning för att delegeras. De största läkemedelsgrupperna, smärtstillande och blodtrycksmedicin, har minskat med 19 respektive 33 procent. Samtliga läkemedelsgrupper visar en sänkning mot föregående år som korrelerar med minskningen av avvikelser för läkemedel totalt sett. Fördelning månad läkemedel Skiftningar kan ses över året 2014 men också över tidigare år utan tydligt framträdande mönster. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 41(49) Flest antal avvikelser under 2014 har skett under juli som utgör den största semestermånaden. Detta skulle kunna härledas till att delegeringar sker till vikarier som ännu inte hunnit komma in i arbetsrutiner. Tidpunkt på dygnet Den högsta frekvensen avseende avvikelser för överlämnade av läkemedel sker på morgonen samt på kvällen med 229 dostillfällen på morgonen samt 187 dostillfällen på kvällen. Flest avvikelser inträffar på morgonen och kvällen. En minskning mot föregående år kan ses på morgon med 16 procent. Motsvarande minskning under kvällstid har skett med 7 procent. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 42(49) Orsak Orsaken till avvikelser i läkemedelshantering anges främst bero på att personal ”inte följt rutiner” eller på grund av ”försumlighet”. Angiven orsak om ”underbemanning” har angivits vid 10 tillfällen och ”brist i arbetsmiljö/stress” vid 45 tillfällen. Att personal inte följt rutiner eller varit försumlig i sitt arbetsutövande utgör drygt 50 procent av angivna orsaker till att rapportering av negativ händelse inom läkemedelshanteringen skett. Åtgärder Åtgärder är ett av de viktigaste momenten i avvikelsehantering för att händelsen inte ska upprepas igen. Målet är att öka kvaliteten och patientsäkerheten i alla verksamheter inom vård och omsorg. Den vanligaste åtgärden är att sektionschef och sjuksköterska har ”samtal med berörd”, det vill säga samtal med den som brustit i sitt åtagande av uppgiften, t.ex. glömt att ge läkemedlet till en patient. Därefter kommer åtgärden ”samtal i gruppen” vilket oftast innebär att händelsen tas upp på en arbetsplatsträff för ett lärande i verksamheten. På tredje plats av de åtgärder som vidtas i verksamheten ligger ”följsamhet till rutiner”. Indragen delegering har angivits vid 12 tillfällen under 2014. Utbildning och kompetenshöjande insatser har angivits som åtgärd vid 7 tillfällen under året. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 43(49) Åtgärder efter rapporterad avvikelse Flera av kategorierna för vidtagna åtgärder kan anges vid en enstaka avvikelse. Verksamheten kan således ha samtal med den berörda, ta upp händelsen i ett vidare perspektiv på en arbetsplatsträff och påtala vikten av att följa rutiner eller ha en genomgång om aktuell rutin. I jämförelse med föregående år är de mest valda åtgärderna motsvarande ovanstående tabell. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 44(49) 10 Bilaga Fallavvikelser 2014 Fallskador hos äldre Bland våra äldre är fallolyckor vanligt och det är den vanligaste orsaken till skada. De kan orsaka allvarliga konsekvenser som skador, förlorad självständighet, sämre livskvalitet och även dödsfall. Med stigande ålder ökar risken för fall. Enligt socialstyrelsen faller var tredje person som är 65 år och äldre och bor i eget boende minst en gång om året. Inom särskilda boenden har äldre personer ännu större risk att falla. Orsaker till det kan vara sjukdom, sämre muskelstyrka, nedsatt balans, försämrad gångförmåga, hörsel- och/eller synnedsättning eller olämpliga läkemedel. Enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser har antalet fallolyckor i riket ökat de senaste åren, främst bland personer 80 år och äldre, för att sedan 2012 plana ut. Enligt rapporten Skador bland äldre av Myndigheten för säkerhet och beredskap (MSB) var fallolyckor den vanligaste yttre orsaken till skada för personer 65 år eller äldre som behövde vård. Samhällets kostnad för äldres fallolyckor beräknas uppgå till 9,5 miljarder enligt MSB. Fallavvikelser för stadsområde Innerstaden 2014 Tabell från Flexite: Totalt antal inrapporterade fallolyckor per enhet 2014. Under 2014 har 2443 fallolyckor inrapporterats. Det är en ökning om 55 fall men en mindre ökning jämfört med föregående år. Av totala antalet fallolyckor sker 60 %, i ordinärt boende och 40 % i särskilt boende. Fördelning skador/ingen skada Ungefär 10 procent av fallolyckorna resulterar enligt svensk statistik i en allvarlig skada och 1-2 procent i en höftfraktur. I Sverige inträffar drygt 18000 höftfrakturer per år och de allra flesta orsakas av fall, enligt Socialstyrelsen. Varje enskild höftfraktur kostar förutom lidande hos den enskilde mellan 150 000 – 200 000 kronor för samhället under det första året efter skadan. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 45(49) Diagram från Flexite: Totalt antal fallolyckor fördelning skador/ingen skada Av de fall som registrerats i stadsområdet har det vid drygt 70 procent av fallen inte uppkommit några synliga skador. De vanligaste skadorna efter fall är sårskada, 14 procent. Andelen med smärta, svullnad/blåmärke är 12 procent. Drygt 2 procent av de inrapporterade fallen har resulterat i en fraktur som upptäckts före eller i samband med att fallet rapporterades. Typ av fraktur 56 frakturer har rapporterats under 2014 varav 24 är skador på höft och lårben. 7 skador är handledsbrott eller fraktur på arm och 2 bäckenfrakturer har rapporterats in. Antalet kan vara fler då inte alla frakturer upptäcks direkt utan kräver en medicinsk undersökning och diagnos av någon annan vårdgivare, t.ex. SUS. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 46(49) Diagram från Flexite: Typ av fraktur som uppkommit vid fall Diagram från Flexite: Tidpunkt på dygnet som fallet inträffat I stadsområdet inträffar flest fallolyckor tidig kväll mellan 19-22 samt under dygnets första timmar, 01-04. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 47(49) Genomförda utredningar och utförda åtgärder Tabell från Flexite: Antal fall där utredning – åtgärd utförts I 62 procent av alla fallolyckor har utredning/åtgärd utförts. Inom vård och omsorg finns ett antal brukare med återkommande fall trots att utredningar och åtgärder gjorts för att förhindra nya fall. Fallrapporter hos dessa patienter registreras ofta som ”ingen utredning/åtgärd”. Diagram från Flexite: Åtgärder vidtagna efter fall Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 48(49) Vanligaste åtgärden är annan åtgärd vilket troligen kan kopplas till de brukare som trots fallförebyggande åtgärder faller. Ofta har man då samtal med personal och närstående som inte kan ses som rådgivning. Andra vanligt förekommande åtgärder är rådgivning, extra tillsyn, fallpreventionsgenomgång och utprovning av hjälpmedel. Det nationella kvalitetsregistret Senior Alert är nu implementerat inom särskilt boende i stadsområdet. Det preventiva arbetet där fallprevention ingår syftar till att förbättra det förebyggande arbetet, registrera riskbedömningar och åtgärder som vidtas för att öka säkerheten för brukarna. Detta arbete görs i team med de olika professionerna som finns runt brukaren. Även närstående bjuds in att delta. Enligt Myndigheten för samhällsskydd och beredskap är det teambaserade multifaktoriella insatser som uppnår viss intensitet effektiv. Genom att arbetet med kvalitetsregistret nu är igång ser vi detta som en början till ett mer samlat grepp gällande fallprevention. Vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 49(49) Malmö stad Stadsområdesnämnd Norr 1 (2) Protokollsutdrag Sammanträdesdatum Tid och plats Paragrafer Ledamöter Ersättare Övriga deltagare 2015-03-26 Klockan 17.00- 19.25. Ajournering 18.25-18.40 Södra Bulltoftavägen 16, lokal Galaxen 67 Anders Andersson (V), ordförande Gert Andersson (S) tjänstgör för Sanna Axelsson, (S) Lilian Gerleman (M), andre vice ordförande Babis Haralambos Grammatikopoulos (S) Annika Larsson (S) Bjarne Hansen (S) Anna Arvidsson (S) tjänstgör för Annie Lönngren (S) Hillevi Veibäck (MP) Agneta Reslow (M) Lars Mårtensson (M) Herman Berger (FP) §§ 60-66, § 70 Marianne Friedman (FP) tjänstgör för Herman Berger (FP) §§ 67-69, §§ 71-83 Patrick Angelin (SD) Hynek Olsak (SD) Hanna Sjöstedt (S) Gunnel Suneson(V) Christer Larsson (V) Bill Jönsson (M) Eva-Christine Winqvist (M) Marianne Friedman (FP) §§ 60-66, § 70 Håkan Björck (SD) Eva Hallén (SD) Ann Söllgård, stadsområdesdirektör Susanne Nordqvist, nämndsekreterare Lars Tingsmark, ekonomichef §§ 60-78 Eva-Britt Holmberg, avdelningschef individ- och familjeomsorg §§ 60-69 Charlotte Glimskog, avdelningschef vård- och omsorg §§ 60-68 Carina Opasiak, avdelningschef för områdesutveckling och kommunikation §§ 60-66 Eva-Marie Wendel, medicinskt ansvarig sjuksköterska §§ 60-68 Peter Håkansson, gatukontoret §§ 60-62 Andreas Nordin, gatukontoret §§ 60-62 Andre Kingstedt, gatukontoret §§ 60-62 Ej närvarande Personalföreträdare: Birgitta Bengtsson SACO §§ 60-78 Sanna Axelsson (S), Annie Lönngren (S), Janne Grönholm (MP), Rizwan Chaudry Elahi (S), Peter Dime (M). Personalföreträdare: Susanne Fridell Kommunal. Justerat datum 2015-04-07 Malmö stad Stadsområdesnämnd Norr § 67 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse vård och omsorg 2014 SOFN-2015-136 Sammanfattning Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen avser perioden 140101–141231. Kvalitet inom vård och omsorg innebär att den enskilde ska få omsorg, vård och stöd utfört på rätt sätt och vid rätt tidpunkt och med ett gott bemötande. Det innebär också att den enskilde ska kunna påverka och vara nöjd med de insatser som ges. Eva-Marie Wendel, medicinskt ansvarig sjuksköterska, och Charlotte Glimskog, avdelningschef, vård- och omsorg, redogör för ärendet. Beslut Stadsområdesnämnd Norr beslutar att godkänna Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för vård- och omsorg 2014 och översända denna till kommunstyrelsen. Beslutsunderlag • G-Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse vård och omsorg 2014 tjänsteskrivelse • Kvalitets och Patientsäkerhetsberättelse 2014 2 (2) Malmö stad 1 (1) Stadsområdesförvaltning Norr Datum Tjänsteskrivelse 2015-03-19 Vår referens Ann Rubin Planeringssekreterare [email protected] Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse vård och omsorg 2014 SOFN-2015-136 Sammanfattning Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen avser perioden 140101–141231. Kvalitet inom vård och omsorg innebär att den enskilde ska få omsorg, vård och stöd utfört på rätt sätt och vid rätt tidpunkt och med ett gott bemötande. Det innebär också att den enskilde ska kunna påverka och vara nöjd med de insatser som ges. Förslag till beslut Stadsområdesnämnd Norr föreslås besluta att godkänna Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för vård- och omsorg 2014 och översända denna till kommunstyrelsen. Beslutsunderlag • • G-Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse vård och omsorg 2014 - tjänsteskrivelse Kvalitets och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Beslutsplanering Stadsområdesnämnd Norr 2015-03-26 Ärendet Kvalitet inom vård och omsorg innebär att den enskilde skall få omsorg, vård och stöd utfört på rätt sätt och vid rätt tidpunkt och med ett gott bemötande. Det innebär också att den enskilde skall kunna påverka och vara nöjd med de insatser som ges. Kvalitet definieras i 2 kap. 1 § SOSFS 2011:9 på följande sätt; att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.Kvalitet- och patientsäkerhetsberättelsen avser perioden 140101–141231. Kvalitet- och patientsäkerhetsberättelsen ska upprättas i enlighet med framtagen mall för Malmö stad. Efter att stadsområdesnämnden tagit emot informationen ska kvalitetoch patientsäkerhetsberättelsen sändas vidare till stadskontoret för sammanställning. Ansvariga SIGNERAD 2015-03-09 Charlotte Glimskog Avdelningschef Lars Tingsmark Ekonomichef Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområdesförvaltning Norr Upprättad Datum: Version: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2015-03-04 3.0 Charlotte Glimskog Norr Vård och omsorg Innehållsförteckning 1. Sammanfattning .............................................................. 3 2. Bakgrund ............................................................................. 4 3. Övergripande mål och strategier ...................................... 5 3.1 Malmö stad ..................................................................... 5 3.2 Nämndens vård- och omsorgsverksamhet...................... 6 3.3 Nämndens övergripande mål och strategier samt måluppfyllelse för 2014 ......................................................... 6 3.4 Övergripande mål och strategier för 2015 ....................... 8 4. Organisatoriskt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ....................................................... 11 5. Samverkan ........................................................................ 12 5.1 Kommungemensam samverkan ................................... 12 5.2 Samverkan SoL, LSS .................................................... 13 5.3 Samverkan HSL för att förebygga vårdskador .............. 14 5.4 Samverkan med brukare och närstående ..................... 15 6. Systematiskt förbättringsarbete ...................................... 16 6.1 Genomförda risk- och händelseanalyser ur brukarperspektiv............................................................................ 16 6.2 Genomförda egenkontroller .......................................... 16 6.3 Övriga identifierade utvecklingsområden ...................... 19 6.4 Utredning av avvikelser ................................................. 19 6.4.1 Sammanställning och analys av inkomna avvikelser inom socialtjänst och LSS ................................................... 20 6.4.1.1 Inkomna avvikelser .............................................. 20 6.4.1.2 Analys av inkomna synpunkter och avvikelser .... 21 6.4.1.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än 10 avvikelser inom SoL/LSS ........................... 21 6.4.1.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser ........................................................................ 21 6.4.1.5 Sammanställning av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden .............. 21 6.4.1.6 Analys av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden.................................................. 22 6.4.2 Sammanställning och analys av avvikelser inom hälsooch sjukvården .................................................................... 23 6.4.2.1 Inkomna avvikelser .............................................. 23 6.4.2.2 Analys av inkomna avvikelser ............................. 24 6.4.2.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än 10 avvikelser inom HSL .................................. 24 6.4.2.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser ........................................................................ 24 6.4.2.5 Vårdskador och lex Maria .................................... 24 6.4.2.6 Analys av vårdskador och lex Maria .................... 25 6.4.3 Sammanställning av fallrapporter ............................... 25 6.4.3.1 Fallolyckor ........................................................... 25 6.4.3.2 Analys av det fallförebyggande arbetet och inkomna fallolyckor .......................................................... 26 7. Bilagor ................................ Fel! Bokmärket är inte definierat. 2 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 1. Sammanfattning Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete som har bedrivits under året: · Omvårdnadsinsatserna har i större utsträckning utförts av kontaktpersonen. · Kvaliteten har ökat på tillsvidareanställd personal då rekrytering endast sker av formellt utbildade. · Det nationella kvalitetsregistret Svenska palliativregistret, för att ge en säker hälso- och sjukvård i livets slut, används inom samtliga enheter. · BPSD registret (beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom) används på de enheter som vårdar demenssjuka för att kunna ge en bättre vård i demenssjukdom. · De olika nätverken som förekommer både lokalt, regionalt och på nationell nivå bidrar till ett bättre kvalitets och patientsäkerhetsarbete genom både bättre samverkan och med erfarenhetsutbyte. · I det systematiska förbättringsarbetet ingick risk- och händelseanalys bland annat vid införandet av Lifecare Procapita, förstudie omvandling av Nobelgården samt avveckling av Kirsebergsgatan. · Egenkontroller genomfördes bl a kring nöjdhet hos patienter med enbart hemsjukvård. · Granskning av läkemedelshantering på fyra särskilda boende. · Granskning av den basala hygienen på alla särskilda boenden. · Granskning av upprättade vårdplaner för brukare med skyddsåtgärder. · Under våren 2014 genomfördes en kvalitetsuppföljning som en del av verksamhetens egenkontroll. De viktigaste resultaten som uppnåtts under året: · Ett aktivt arbete har genomförts inom SoF Norr med att få samtliga medarbetare att förstå vikten av att alla avvikelser skall rapporteras. Att en avvikelse skrivs på en händelse, inte en person och är ett led i SoF Norr´s kvalitetsarbete. Övergripande mål och strategier för kommande året: · Införandet av Behov i centrum (BIC) och det nationellt fackspråket (ICF¹) ska utveckla biståndshandläggningen från insatsstyrt till behovsstyrt. · Utveckla kompetensen i det nya verksamhetssystemet Lifecare Procapita · Ett nytt avgiftssystem och tillämpningsanvisningar · Undersöka möjligheter och behov av att omvandla särskilda boendeplatser för yngre demessjuka · Införande av Senior alert på särskilda boende · Digitalt nyckelsystem och tidsregistrering inom hemtjänst 3 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Nuvarande Hälso- och sjukvårdsavtal gäller även under 2015 men med eventuella konsekvenser för 2016 Handlingsplan gällande anhörigstöd tillsammans med avdelning områdesutveckling Inventering av den interna organisationens demens En ny behovsuppskattningsmodell införs 2016 inom LSS Handlingsplanen angående korttidsbemanningen följs upp Förändring av enheten för bistånds interna organisation. · · · · · · 2. Bakgrund Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. Detta gäller för både ledningssystemets uppbyggnad och det systematiska förbättringsarbetet som bedrivs med stöd av ledningssystemet. Ledningssystemet ska ge stöd för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Se nedanstående förbättringscirkel. Ta emot synpunkter och klagomål Utred och sammanställ Riskanalyser Planera Genomföra Förbättra Utvärdera Ständigt utveckla och förbättra processer mm. -förbättrad verksamhet Följa upp och utvärdera resultatet - egenkontroll. För att göra en analys kan du använda dig av följande frågeställningar: 1. Vad gjorde ni? 2. Hur blev det? 3. Varför blev det så? 4. Hur ska vi planera/göra framåt? I Malmö stad ska en sammanhållen kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse upprättas årligen. Det ska i den framgå hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under det föregående året och ska i sin struktur följa förbättringscirkel. Berättelsen ska beskriva planering för och vilka åtgärder som genomförts för att säkra verksamhetens kvalitet, 4 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 öka patientsäkerheten samt utvärdering och vilka resultat som har uppnåtts. I Malmö stad ska kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen avseende föregående kalenderår godkännas av nämnden senast under mars månad. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen ska upprättas i enlighet med framtagen mall för Malmö stad. När kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen är klar i stadsområdesförvaltningen/sociala resursförvaltningen skickas den preliminära versionen till kontaktperson på Stadskontoret, Välfärdsavdelningen, enhet vård och omsorg. Efter godkännande i nämnden ska kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen skickas till [email protected] ange ärende Sammanställ- ning av kvalitets- och patientsäkerhetsberättelser 2014, dnr. STK2014-1203 3. Övergripande mål och strategier Socialstyrelsen definierar kvalitet som att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (2 kap. 1 § SOSFS 2011:9). Socialstyrelsen påpekar även att den som bedriver verksamhet kan välja att ställa ytterligare krav på verksamheten genom att sätta egna mål. 3.1 Malmö stad I Malmö stad finns en plan för vård- och omsorgsverksamheten och en plan för LSS verksamheten. Planerna är två av de lokala styrdokumenten som gäller Malmö stad. Malmö stads verksamheter är målstyrda och mål beslutas på olika nivåer. Kommunfullmäktige fastställer inriktningsmål och baserat på dessa fastställer kommunstyrelsen effektmål som följs upp årligen. Med utgångspunkt i inriktnings- och effektmålen ska alla nämnder som ansvara för vård- och omsorgsverksamhet dessutom årligen fastställa och följa upp operativa mål. Syftet med planen för vård- och omsorg är att tydliggöra vilken omvårdnad och service som brukare och deras anhöriga kan förvänta sig samt att vård- och omsorgsverksamheten vet vilka krav som ställs på den. Planen innehåller fyra inriktningsmål inom områdena: · Leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag · Åldras i trygghet och med bibehållet oberoende · Bemötas med respekt · Tillgång till god vård och omsorg Syftet med LSS planen är att vara ett stöd för Malmö stads verksamheter som erbjuder stöd och service enligt LSS så att personer med funktionsnedsättningar ges möjlighet att leva meningsfulla liv och bidra i samhället 5 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 på ett dena: · · · · · värdefullt sätt. Planen innehåller fem inriktningsmål inom områIndividen Självbestämmande och självständighet Delaktighet i samhället och jämlikhet i levnadsvillkor Helhetssyn och kontinuitet Kompetens 3.2 Nämndens vård- och omsorgsverksamhet Enheten bistånd inom avdelning vård och omsorg ska genom likställig och rättssäker biståndsbedömning utifrån individuell behovsprövning tillförsäkra medborgarna en skälig respektive god levnadsnivå enligt socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt att följa upp beslutade bistånd. Enheten bistånd har även ansvar för uppsökande verksamhet enligt SoL. Enheterna inom ordinärt boende, särskilt boende och hälso- och sjukvård ansvarar för att verkställa beslutade insatser enligt socialtjänstlagen (SoL) samt att göra medicinska bedömningar, utföra sjukvårdande behandlingar enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Enheterna ansvarar även för förebyggande insatser enligt SoL och HSL. Stadsområde Norr har under 2014 totalt 318 platser på särskilt boende, ca 1300 brukare inom ordinärt boende. Ca 800 patienter har haft hemsjukvård inom särskilt boende och ordinärt boende. 3.3 Nämndens övergripande mål och strategier samt måluppfyllelse för 2014 Andelen av omvårdnadsinsatserna som görs av kontaktperson eller vice kontaktperson ska öka jämfört med föregående år Verksamhetens åtagande var att andelen omvårdnadsinsatser inom ordinärt boende dagtid, som utförs av kontaktperson/vice kontaktperson, under året skulle öka 10 % jämfört med föregående år. Resultatet visar att andelen insatser har ökat med 20 % fördelat på 20 % män och 80 % kvinnor. Resultatet i hemtjänstgrupperna har varierat från lägst 70 % till högst 100 %. Mätningen har genomförts i planeringsverktyget LapsCare och den största anledningen till det klart förbättrade resultatet är att personalen bättre hanterar LapsCare. Ytterligare uppföljning ska genomföras under våren 2015, för att se om procenttalet ökat. Andelen tillsvidareanställd personal inom vård och omsorg med behörig utbildning ska öka jämfört med föregående år. Verksamhetens åtagande att genom LPA (lärande på arbetsplatsen) utbilda fem omvårdnadspersonal, varav tre inom ordinärt boende och två inom särskilt boende, har uppfyllts. Ingen nyrekrytering av tillsvidareanställd personal har gjorts. I maj minskade personalstaten med 45 (varav 6 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 43 med behörig utbildning) tillsvidareanställda då Norrs korttidsverksamhet övergick till en kommungemensam organisation som hanteras av Öster. Inom ordinärt boende har 72,6 % av medarbetarna undersköterskeutbildning (88,6 % kvinnor/11,4 % män). Inom särskilt boende är motsvarande siffra 78 % (91,7 % kvinnor/12 % män).Vid rekrytering till tillsvidaretjänst för omvårdnadspersonal krävs formell utbildning. De sociala aktiviteterna bland brukare inom vård och omsorg ska öka Utifrån brukarundersökningens resultat för 2014 varierar nöjdheten med de aktiviteter som erbjuds på äldreboendet från 67 % till 30 % i stadsområdet (Malmö 61 %) och resultatet fortsätter vara lågt i hela landet. Verksamheten kommer att verka för att det i genomförandeplanen ska framgå vad brukaren önskar kring aktiviteter och social samvaro, både individuellt och i grupp. Information till brukare inom ordinärt boende om Malmös mötesplatser sker i samverkan med avdelning områdesutveckling. Det finns informationsmaterial/broschyrer för en mötesplats och en social dagverksamhet, med biståndsbeslut, som VoO ansvarar för; trygghetsboenden Lekatten och Havsuttern. Det finns inga mötesplatser specifikt för äldre därför kan ingen statistik presenteras. Avdelning områdesutveckling lämnar uppgift om totalt antal besök för Norrs mötesplatser. Alla medarbetare ska ha möjlighet att arbeta heltid eller önskad tjänstgöringsgrad på schemalagd arbetstid En stadsområdesövergripande redovisning lämnas men VoO kan inte särskiljas separat. Stadsområdet har 278 (239 kvinnor/39 män) som är månadsanställda och arbetar deltid. En resursgrupp har bildats i verksamheten med syftet att få en helhet kring deltidsarbetande personal som önskar högre tjänstgöringsrad och även för att tillgodose enskildas önskemål om tjänstgöringsgrad samt inplacering av sk 2:5 personal, på tillsvidaretjänster. Under året har det inom särskilt boende skett en utökning gällande tidbank och arbetet fortsätter 2015 för att utöka denna form av arbetstidsmodell. Målen i ”Utvecklingsplan för jämställdhetsintegrering” ska implementeras i stadsområde Norrs verksamheter Grunden för jämställdhetsarbetet i Stadsområdesförvaltning Norr utgår från diskrimineringslagen, Malmö stads övergripande plan för jämställdhetsarbetet samt handlingsplan mot diskriminering. Även Malmö stads värdegrund och Malmö stads personalpolicy är viktiga dokument i jämställdhetsarbetet. Utvecklingsplan för jämställdhetsintegrering diskuteras kontinuerligt på APT och på en del arbetsplatser har Malmö stads quiz om jämställdhetsintegrering använts och filmer som berör jämställdhetsområdet har visats. Av verksamhetens totalt 31 chefer har 16 genomgått utbildningen ”Jämställdhetsintegrering för ökad kvalitet i kommunal verksamhet”. 7 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Två personer i verksamhetens ledningsgrupp har under hösten utbildats i jämställdhetsanalyser med syftet att kunna ge verksamheten stöd i arbetet med att göra analyser och utifrån dessa föreslå åtgärder. En analys har påbörjats i verksamheten med frågeställningen om kvinnor och män får ledsagarservice på lika villkor och aktivt kan delta i samhällslivet. Hållbarhetsarbetet, i vilket jämställdhetsintegrering är en del, pågår inom verksamheten. På samtliga arbetsplatser finns utsedda hållbarhetsombud (19), med uppdrag är att genom sin förankring på arbetsplatsen komma med idéer på hållbarhetsområdet, sprida information och kunskap till den övriga arbetsplatsen och vid behov ingå i olika arbetsgrupper för hållbarhetsarbetet. Ombuden har erbjudits utbildning inom områdena social, ekonomisk och ekologisk hållbarhet och de har under hösten träffats tre halvdagar. En enhetschef är hållbarhetsansvarig för VoO. Källsortering genom Ragnsells pågår på tre särskilda boenden och på en adress där delvis hemsjukvård, rehab samt hemtjänst är lokaliserad. Inlämnat material för sopsortering har bidragit till 110 nya träd, 168 626 nya mjölkförpackningar, 99 nya cyklar, 1 465 nya läskedrycksbackar, 12 783 nya glasburkar/flaskor samt isoleringsmaterial till sex nya villor. Även andra boenden källsorterar men här finns ingen statistik att tillgå. 3.4 Övergripande mål och strategier för 2015 Behov i centrum (BIC) och nationellt fackspråk (ICF¹) Den 1 januari infördes ett nytt beslutsstöd för biståndshandläggning, BIC. Modellen innebär ett behovsinriktat arbetssätt med strukturerad dokumentation och nationellt fackspråk som innebär klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa som Socialstyrelsen tagit fram (ICF). Arbetssättet ska utvecklas från insatsstyrt till behovsstyrt. För att underlätta för omvårdnadspersonalens dokumentering kommer manualer att upprättas utifrån det nya arbetssättet. Planering pågår för en webbaserad utbildning, vilken ska vara klar under våren så omvårdnadspersonal kan ta del av denna ute på arbetsplatserna. Verksamhetssystem Lifecare Procapita Malmös nya verksamhetssystem för dokumentation inom vård och omsorg (Lifecare Procapita) ersätter det tidigare verksamhetssystemet Origo. Systemet avser lagområdena SoL, LSS samt HSL. Kontinuerliga utbildningsinsatser kommer att behöva genomföras då dokumentationssystemet ställer nya krav på den dagliga dokumentationen avseende handläggning, upprättande av genomförandeplaner samt dagliga anteckningar i brukarnas sociala akter. Biståndsbeslut i tid gällande serviceinsatser En ny modell för biståndsbeslut omvandlat till tid avseende serviceinsatser inom hemtjänst införs från januari månad. I beslutet ska det tydligt framgå vilket stöd och vilken hjälp brukaren behöver samt målet för de beslutade insatserna, vilka genererar en viss tid. 8 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Nytt avgiftssystem och tillämpningsanvisningar Från januari införs nya avgifter och tillämpningsanvisningar för vård och omsorg. Avgifter för serviceinsatser inom hemtjänsten kommer att beräknas i tid, i stället för som tidigare baserat på vilken insats som beviljats. Avgifter i tid gäller enbart serviceinsatser och avser praktisk hjälp med hemmets skötsel (t.ex. städ, tvätt och inköp). Inom hemsjukvården införs samtidigt en avgift för den kommunala hemsjukvården för patienter i ordinärt boende som har hälso- och sjukvårdsinsatser. Avveckling – omvandling särskilt boende Malmö stad har behov av särskilt boende för yngre personer med demenssjukdom (< 70år). På Nobelgårdens särskilda boende ska möjligheten att omvandla sex av tolv lägenheter på första planet undersökas. På Celsiusgatan pågår omvandling av vårdboendelägenheter till gruppboende. Nationella kvalitetsregister För att uppnå målet att ge en säker hälso- och sjukvård av god kvalitet i livets slutskede används det nationella kvalitetsregistret Svenska palliativregistret inom samtliga enheter/sektioner. Registret BPSD (beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom) används i de enheter/sektioner som vårdar demenssjuka för att kunna ge en god vård vid demenssjukdom. Utbildning i registret pågår för ett kvarvarande boende och från februari kommer samtliga boenden att använda registret. En handlingsplan har upprättats för uppföljning av registret. Planering pågår för införandet av kvalitetsregistret Senior Alert till samtliga särskilda boenden under året. Förstärkt hemtjänst Erfarenheten visar att det finns ett behov av en samlad organisation för att de brukare som har ett större behov av träning, för att återfå och bevara de fysiska förmågorna. Förstärkt hemtjänst är ett alternativ till korttidsplats och verksamheten kommer därför att bevara nuvarande organisation vilket innebär att ett specifikt team inom hemtjänsten ansvarar för dessa målgrupper. Hälso- och sjukvårdsavtal Ett nytt hälso- och sjukvårdsavtal mellan Skånes kommuner och Region Skåne beräknas vara klart 2016 med fokus på den enskildes behov oavsett organisation. Det nya avtalet kommer att utarbetas som ett utvecklingsavtal, vilket innebär att avtalet ska kunna utvecklas och förändras i takt med att möjligheter och förutsättningar ändras. Det har konstaterats två delområden med särskilda utvecklingsbehov, hemsjukvård för de mest sjuka och rehabilitering på basnivå. Det är inom dessa områden mer genomgripande förändringar föreslås i det underlag som tagits fram som grund för kommande avtal. Detta bör bevakas med tanke på vilka eventuella konsekvenser det kan leda till för stadsområdets hälso- och 9 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 sjukvård avseende bland annat resurser och bemanning. Nuvarande avtal har förlängts att även gälla under 2015. Anhörigstöd Inom både vård och omsorg och avdelning områdesutveckling finns det personer som arbetar som anhörigkonsulenter. Oavsett tillhörighet ses anhörigstödet i stadsdelen som en tvärprocess. En handlingsplan och uppdragsbeskrivning ska upprättas för att beskriva hur anhörigstödet ska bedrivas. Handlingsplanen ska även beskriva vilket arbete som bedrivs inom de båda verksamheterna kring anhörigstödet. Utvecklingsgrupp för demensfrågor En tvärprofessionell arbetsgrupp har bildats. Gruppen har inventerat den kompetens och de interna resurser som finns inom stadsområdet. Alla brukare och patienter med behov av vård och omsorg inom området demens sk erbjudas en likvärdig och hög kvalite inom stadsområdet. LSS En ny modell för att kunna uppskatta resursbehovet som ersätter nuvarande vårdtyngdsmätning för LSS verksamheten införs. Enligt denna modell uppskattas brukarens behov och förmågor kopplat till syftet med insatsen. I nuläget används modellen inom daglig verksamhet och ska anpassas så den tillämpas av brukare med gruppbostad enligt LSS. En delvis anpassad modell kommer att tas fram för korttidsvistelse. Vård- och omsorgsberedningen beslutade i november 2013 att ge stadskontoret, sociala resursförvaltningen samt stadsområdesförvaltningarna i uppdrag att utforma en verksamhet med boendestöd enligt socialtjänstlagen. Den nya målgruppen som avses är personer med lindrig utvecklingsstörning och/eller autismspektrumstörning. Boendestödsverksamheten ska starta under året och vara ett alternativ för de som behöver stöd i sitt boende, men inte vill bo i en bostad utformad med särskild service. Verksamheten ska även vara ett alternativ för de personer som bedöms ha ett mindre omfattande/ej långvarigt behov av stöd, att de kan beviljas insatsen bostad med särskild service enligt LSS. Korttidsbemanning Enligt beslut i arbetsgivarpolitiska utskottet ska samtliga stadsområdenämnder upprätta en handlingsplan i arbetet med att minska andelen arbetade timmar av timavlönade och antalet timavlönade medarbetare. Detta till förmån för ökad kvalitet i verksamheten och tryggare anställningar med mätbara delmål. Norrs handlingsplan omfattar, förutom delmål för arbetet under 2015, även en kartläggning av omfattningen av timavlönade samt beskriver eventuella hindrande strukturer för att nå målet. I handlingsplanen framgår planerade åtgärder liksom uppföljnings- och analysarbetet, de senare utifrån perspektiven kvalitet i verksamheten, bemanning, organisering samt ekonomi. Handlingsplanen ska följas upp i verksamheten under 2015-2016. 10 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Risk- och händelseanalysgrupp Enligt verksamhetens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska det finnas en övergripande risk- och händelseanalysgrupp. Syftet med denna grupp är att ha en samlad kompetens och sprida kunskap kring metoden. Gruppens uppdrag är att den ska utgöra en resurs och vara ett stöd för hela verksamheten när risk- och händelseanalyser ska genomföras. Ansvaret för genomförandet åligger enhets- och sektionschefer. Två metoder används: riskanalys för att identifiera risker vid kommande förändringar och händelseanalys för att analysera varför allvarliga händelser uppstått. Intern organisation – bistånd Inventering av förändrad organisation pågår där biståndshandläggarna ska arbeta i team utifrån brukarnas behov. 4. Organisatoriskt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Stadsdelsområdesnämnd ska: · fastställa de i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse redovisade mål, strategier och årliga planering för systematiskt kvalitetsarbete · kontinuerligt följa upp och utvärdera målen för det systematiska kvalitetsarbetet · besluta om fördelning av uppgifterna i det systematiska kvalitetsarbetet i verksamhetens organisation · revidera ledningssystemet vid behov På uppdrag av nämnden fördelas ansvaret för att verkställa och utveckla ledningssystemet till avdelningschef/verksamhetschef för vård och omsorg, medicinskt ansvarig sjuksköterska, medicinskt ansvarig för rehabilitering samt socialt ansvarig samordnare. På uppdrag av avdelningschefer fördelas ansvaret för det systematiska kvalitetsarbetet inom organisationen. Avdelningschef/Verksamhetschef ska: · kommunicera och omsätta kommun- och stadsområdesfullmäktiges övergripande mål till avdelningarna samt inom sitt uppdrag följa upp, analysera och därigenom utveckla verksamheten · klargöra vilken verksamhet som bedrivs samt kartlägga vilka krav och mål som gäller för respektive avdelning · utifrån gällande krav och mål formulera åtaganden för verksamheterna · fortlöpande se över ledningssystemets ändamålsenlighet och ta initiativ till att revidera ledningssystemet vid behov eller minst en gång per år 11 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska: · ansvara för att den kommunala hälso- och sjukvården bedrivs i överensstämmelse med gällande lagar, författningar, föreskrifter och rutiner Medicinskt ansvarig för rehabilitering ska: · ansvara för att den kommunala hälso- och sjukvården bedrivs i överensstämmelse med gällande lagar, författningar, föreskrifter och rutiner inom rehabilitering Socialt ansvarig samordnare ska: · ansvara för att socialtjänsten och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade efterlevs inom uppdraget Enhetschef ska: · ansvara för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheterna inom sitt ansvarsområde · ansvara för att upprättade mål blir kända inom sitt ansvarsområde och följa upp att verksamheterna håller en god kvalitet Sektionschef ska: · ansvara för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheterna inom sitt ansvarsområde · ansvara för att upprättade mål blir kända inom sitt ansvarsområde och följa upp att verksamheterna håller en god kvalitet Medarbetare ska: · vara delaktig i uppföljning av mål, resultat och medverka i åtgärder i syfte att förbättra verksamheten 5. Samverkan Många som kommer i kontakt med vård och omsorg har sammansatta behov som kräver samverkan och samarbete såväl internt och mellan nämnder, som externt med andra myndigheter och aktörer. Samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska finnas processer och rutiner som säkerställer hur samarbetet ska bedrivas i den egna verksamheten, mellan olika enheter, andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med andra vårdgivare, myndigheter, föreningar, andra organisationer och mellan medarbetare. 5.1 Kommungemensam samverkan Behov av att förbättra stödet till personer med psykiska funktionsnedsättningar och ohälsa identifierades. En inventering av antalet personer med psykiska funktionsnedsättningar och ohälsa genomfördes. Därefter 12 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 har ett samarbete inletts mellan avdelningarna för vård och omsorg och individ och familjeomsorgen. Arbetet är pågående och ska utvärderas 2015. Arbetet med processen avseende samordnade individuella planer (SIP) har inte fungerat varav en tvärprofessionell arbetsgrupp tillsattes med representanter från Region Skåne och Malmö stad. Gemensamma rutiner har implementerats. Det fortsatta arbetet avser implementera rutiner och genomföra utbildningar i SIP. Behov av att förhindra inläggning på sjukhus för de mest svårt sjuka äldre identifierades. En undersökning på medicinavdelningarna på SUS i Malmö och Lund genomfördes 2012. Studien visade på hur stor andel av patienterna som inte hade behövt erhålla en vårdplats om adekvat medicinskt stöd hade kunnat erbjudas i ordinarie boendemiljö. Utifrån projektmedel bildades ett tvärprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterska, biståndshandläggare och arbetsterapeut. Teamet erhöll namnet ÄMMA (Äldre i Malmö Mobilt-Akutteam). Resultatet av detta arbete blev att inläggningarna minskade och ÄMMA-teamet är nu en permanent verksamhet i Malmö Stad. Säkerställa hanteringen av utskrivningsklara patienter. Ett nätverk för samordnad vårdplanering bildades där representanter från regionen, kommunen och primärvården ingår. Nätverket har upprättat gemensamma rutiner kring SVPL samt lägger förslag för planerings och beredskap för hantering av utskrivningsklara patienter vid tex helger och semesterperioder. Fortsatt arbete med identifiering och revidering av rutiner samt löpande dialog om att vårdplaneringarna sker i enlighet med aktuella bestämmelser och rutiner. Säkra en god, effektiv och säker vård oavsett var patienten befinner sig i vårdkedjan. Nätverk för vårdutveckling bildades där representanter från de olika huvudmännen finns representerade. Även nätverk riktade mot riskområde fall, sår och nutrition bildades. Gemensamma utbildningsinsatser anordnades. Gemensamma rutiner och bedömningsinstrument togs fram. Pågående implementering. Behov av att säkerställa rutiner kring egenvårdsbedömningar och ta fram separata blanketter att använda inom Malmö stad och Region Skåne för upprättande av egenvårdsbedömning. Blanketten för Malmö stad är färdigställd. En arbetsgrupp har bildats med representanter från Malmö stad och Region Skåne för att samverka i frågan om egenvårdsbedömningar och skapa en samsyn. Arbetsgruppen är i ett inledningsskede och uppdraget beräknas vara slutfört under senare delen av våren 2015. 5.2 Samverkan SoL, LSS Internt · Kvalitetsråd där följande ingår: - verksamhetschef enligt 29§ HSL - medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) 13 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 · · · · medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) socialt ansvarig samordnare (SAS) samtliga enhetschefer inom vård och omsorg Ledningsmöte för vård och omsorg sker två gånger i månaden. Samverkansträffar med vuxenenheten inom Individ och familjeomsorgen. Inom ordinärt boende arbetar personalen i team utifrån olika geografiska områden. Teamen består av biståndshandläggare, sektionschef, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och vid behov samordnare/kontaktman från hemtjänstgruppen. Utöver ovanstående äger även olika samverkansmöte rum utifrån brukarens behov, t ex individuella vårdplaneringar. Externt · Samordnad vårdplanering. · Nätverksmöte för olika yrkesgrupper. · Utöver ovanstående äger även olika samverkansmöte rum utifrån brukarens behov med t ex Försäkringskassan. · Biståndshandläggare kan om brukaren har behov av stöd från flera vårdgivare, initiera till en samordnad individuell plan för att samverka kring att den enskilde får sina behov tillgodosedda. 5.3 Samverkan HSL för att förebygga vårdskador Internt · Inom ordinärt boende arbetar personalen i team utifrån geografiska områden. Teamen består av biståndshandläggare, sektionschef, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och vid behov samordnare/kontaktman från hemtjänstgruppen. · Kvalitetsråd som består av: - verksamhetschef enligt 29§ HSL - medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) - medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) - socialt ansvarig samordnare (SAS) - samtliga enhetschefer inom vård och omsorg. · Vid två tillfällen per månad har enhetschef och sektionschefer möte med MAS och MAR. · MAS och MAR träffar verksamhetschefen enligt 29§ HSL vid två möten per månad · Ledningsmöte för vård och omsorg sker två gånger i månaden. Externt · Samverkansmöte med primärvården utifrån gemensamt avtal gällande råd, stöd och fortbildningsinsatser. Under 2014 har utbildningsinsatser gällt yrsel hos äldre, KOL/Astma, kognitiv svikt, sjukvårdande behandling i hemmet t.ex. ÄMMA samt palliativ vård och vård i livets slut. · Tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar i särskilda boende tillsammans med patientansvarig sjuksköterska, primärvårdsläkare samt apotekare. 14 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 · Samverkansmöte med Integrerad Närsjukvård Malmö (INM) samt den psykiatriska öppenvården på Drottninggatan. · · Samverkansmöte med Avancerad Sjukvård I Hemmet (ASIH) Ledningskraft - ett stöd för att möta de mest sjuka äldres behov I en överenskommelse mellan Regeringen och SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) ska en långsiktig hållbar utveckling formas, i samverkan med socialtjänst och närområden till hälsooch sjukvård, för att förbättra vård och omsorg för sjuka äldre. Samverkan genom nätverksgrupp Samordnad Vårdplanering (SVPL) mellan Region Skåne och kommunerna i sydväst. MAS ingår i expertgrupp läkemedel med Kommunförbundet Skåne och Region Skåne. MAS ingår i nationella strategiska gruppen för dosexpedierade läkemedel. Legitimerad personal ingår i nätverksmöte för sår- nutrition- och fallpreventition Malmö stad och Region Skåne. MAR ingår i”Nätverksgrupp för vårdutveckling mellan Malmö stad och Region Skåne” MAR ingår i nätverksmöte för fallpreventition Malmö stad och Region Skåne. · · · · · · 5.4 Samverkan med brukare och närstående Särskilt boende · Information till brukare och närstående förmedlas t ex via den gemensamma anslagstavlan. Informationen kan gälla dagens aktiviteter, dagens måltid samt vilka medarbetare som är i tjänst. · När behov finns erbjuds brukaren och närstående individuella samtal där berörda yrkesgrupper deltar. · Ankomstsamtal erbjuds i samband med inflyttning. · Vid inflyttning erbjuds brukare att en genomförandeplan upprättas. Om brukaren önskar kan närstående medverka. · Anhörigträffar med temaföreläsningar riktade till anhöriga. Ordinärt boende · Anhöriga till personer med demenssjukdom inbjuds till reflektionsgrupper tillsammans med personal. · Brukare erbjuds att få en genomförandeplan upprättad. Om brukaren önskar kan närstående medverka. Övergripande samverkan · Anhörigkonsulent som arbetar med det övergripande anhörigstödet. 15 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 6. Systematiskt förbättringsarbete I arbetet ingår risk- och händelseanalys, egenkontroll, hantering av avvikelser, förbättrande åtgärder, förbättring av processer och rutiner. En analys av det förbättringsarbete ni genomfört under året ska göras. 6.1 Genomförda risk- och händelseanalyser ur brukarperspektiv Vård och omsorg verksamhet: Central riskanalys genomförd kring införandet av Lifecare-Procapita. Särskilt boende: · Riskanalys genomförd på Kirsbergsgatan 41-43 inför avvecklingen med tanke på brukarnas eventuella oro och osäkerhet inför förändringen. · Riskanalys genomförd på Nobelgården för att identifiera eventuella risker ur ett brukarperspektiv med ändrad inriktning av målgrupp. De åtgärder som vidtogs var: · Gemensamt informationsmöte för brukare och deras anhöriga/god man/förvaltare. · Alla brukare och deras anhöriga/god man/förvaltare erbjöds enskilda samtal tillsammans med ansvarig biståndshandläggare och sektionschef. · Avvecklingen av Kirsbergsgatan 41-43 genomfördes under hösten och vintern 2014. 6.2 Genomförda egenkontroller Hälso och sjukvårdsenhet: · I december genomförde hemsjukvården en intern enkätundersökning kring nöjdheten hos ett urval patienter som enbart hade hemsjukvårdsinsatser. Totalt besvarades 39 enkäter (43 %) fördelat på 24 kvinnor och 15 män. Resultatet visar att patienterna överlag är mycket nöjda med den hemsjukvård de får. Några områden har identifierats att arbeta vidare med. · MAS har genomfört tillsyn/granskning av läkemedelshanteringen på fyra särskilda boende. Tillsynen genomfördes som ett oanmälda besök, tillsammans med sektionschef för sjuksköterskorna i särskilda boende. Stickprovskontroll utfördes av patienters läkemedelsskåp samt läkemedelsskåp på sjuksköterskeexpeditionen. Tillsynen skedde vid två tillfällen, vår och höst, på samtliga avdelningar på dessa fyra boende. Läkemedelshanteringen samt förvaring följer gällande rutiner på dessa fyra boende. · Basal hygien är den sammanfattande benämningen för alla typer av åtgärder som görs för att uppnå en god hygienisk standard, genom att bl.a. förebygga uppkomsten och spridningen av vårdrelaterade infektioner. MAS genomförde en granskning i samtliga 16 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 · särskilda boende under vecka 12-13. Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) framtagna protokoll användes och resultatet rapporteras in till SKL vecka 14. Granskningen visade att följsamheten inte var god. Granskning av upprättade vårdplaner för de personer som har skyddsåtgärder där presumtivt eller konkludent samtycke föreligger har genomförts av MAR. Ingen plan följde i sin helhet dokumentationsstödet. Ett informationsmöte för alla sektionschefer om hur arbetet med skyddsåtgärder ska utföras har skett. Ny granskning och informationsmöte kommer att ske 2015. Särskilt boende: Enkät till brukaren kring nöjdheten med sociala aktiviteter på respektive boende. Utifrån brukarundersökningens resultat varierar nöjdheten med de aktiviteter som erbjuds på äldreboendet från 67 % till 30 % i stadsområdet (Malmö 61 %) och resultatet fortsätter vara lågt i hela landet. I svaren kan utläsas att anhöriga ofta har en högre ambitionsnivå att deras närstående ska delta i aktiviteter än vad brukarna själv önskar. Verksamheten genomförde i november en intern undersökning hos 46 brukare/18 % (11 män/35 kvinnor), fördelat på samtliga boenden. Intervjuerna gjordes av personal som inte hade en direkt vårdrelation till brukarna. Frågeställningen var om de var nöjda med de sociala aktiviteter som erbjöds på boendet, såväl individuella som i grupp. Resultatet visade att 87 % trivdes i sitt boende (91 % kvinnor/82 % män). På frågan om man var nöjd med de gruppaktiviteter som anordnades svarade 87 % ja (80 % kvinnor/55 % män). Några önskade t.ex. mer gymnastik och filmer från gamla Malmö. Någon önskade egen aktivitet som skytte. Möjlighet till en pratstund med personalen svarade 87 % ja på att de var nöjda med (91 % kvinnor/73 % män). Några kommenterade att tid saknades för personalen. 78 % (83 % kvinnor/64 % män) svarade ja på att de var nöjda med att komma utomhus i den utsträckning de önskade. Några kommenterade att de inte ville gå ut när det var kallt och någon ville sitta själv på uteplatsen. Verksamheten kommer att verka för att det i genomförandeplanen ska det framgå vad brukaren önskar kring aktiviteter och social samvaro, både individuellt och i grupp. Antal brukare som aktivt har erbjudits att medverka i upprättande av en genomförandeplan är 81 %. Antal av dessa som har tackat ja till att medverka vid upprättandet av genomförandeplan är 60 %. Brukare med demenssjukdom, och som inte haft anhörig, har inte erbjudits en GFP. Antal brukare som aktivt erbjudits att medverka i uppföljningen av en genomförandeplan är 70 %. Antal av dessa som tackat ja till att medverka vid uppföljningen av genomförandeplan är 68 %. Ordinärt boende: Antal brukare som aktivt har erbjudits att medverka i upprättande av en genomförandeplan är 67 %. Antal av dessa som har tackat ja till att medverka vid upprättandet av genomförandeplan är 82. Brukare som enbart har larm har inte kontinuerligt erbjudits en GFP. Av antal brukare 17 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 som aktivt erbjudits att medverka i uppföljningen av en genomförandeplan är 94 %. Antal av dessa som tackat ja till att medverka vid uppföljningen av genomförandeplan är 92 %. Andel brukare med boendestöd som har erbjudits att medverka i upprättande av en genomförandeplan är 89 %. Antal av dessa som har tackat ja till att medverka vid upprättandet av genomförandeplan är 67 %. Av antal brukare som aktivt erbjudits att medverka i uppföljningen av en genomförandeplan är 75 %. Antal av dessa som tackat ja till att medverka vid uppföljningen av genomförandeplan är 68 %. Kvalitetsuppföljning inom hemtjänst och särskilt boende: Under våren 2014 har det genomförts kvalitetsuppföljningar som en del i verksamhetens egenkontroll. Detta har genomförts inom två hemtjänstgrupper och inom fyra särskilda boenden. Berörda sektionschefer fick ut enkäten för egenkontroll, efter genomgång med alla berörda chefer och har därefter fyllts i tillsammans med berörda professioner. Enkäterna skickade till Socialt ansvarig samordnare och Medicinskat ansvarig sjuksköterska för genomgång och sammanställning av resultatet. Resultat – Särskilt boende Socialtjänst Resultatet av kvalitetsuppföljningen visar att det förekommer brister inom följande område: · kunskap om att det finns en kvalitetsberättelse Inbjudan till boende- och anhörigträffar görs inte minst två gånger om året, utan är individuellt anpassat. Vid en enhet hålls inte brukar- och matråd, då de boende inte vill medverka till detta. Hälso- och sjukvård Resultatet av kvalitetsuppföljningen visar att det förekommer brister inom följande områden: · Kunskap om att det finns en patientsäkerhetsberättelse · Att Lex Maria anmälningar görs till nämnd · Att man inte arbetar med riskbedömningar Det uppges att rutiner finns för basalhygien och att personalen är utbildade. Resultat – Ordinärt boende Socialtjänst Resultatet av kvalitetsuppföljningen visar att verksamheterna uppfyller kraven enligt egenkontrollen. Vad gäller brukarinflytande kan brukarna delvis påverka vid vilka tider som hjälpen ska utföras. Hälso- och sjukvård Resultatet av kvalitetsuppföljningen visar att det förekommer brister inom följande område: · Att man inte arbetar med riskbedömningar 18 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Det uppges att rutiner finns för basalhygien och att personalen är utbildade. Åtgärder: Sektionscheferna behöver informeras om att: · det årligen skrivs en kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse och om att Lex Maria anmälningar görs till nämnd · att det i Norr finns ett kvalitetsråd · fortsatt arbete med ökat brukarinflytande 6.3 Övriga identifierade utvecklingsområden Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) Handlingsplan för att införa och implementera det nationella kvalitetsregistret BPSD har upprättats. 3 personer, 1 ssk och 2 silviasystar utbildades till certifierade utbildare i BPSD. Syftet var att dessa personer ska utbilda BPSD administratörer inom varje enhet på gruppboende för demenssjuka, på så vis skapas multidisciplinär team (olika yrkeskategorier) på arbetsplatsen kring brukaren. Alla i teamet har utbildningen. Senior Alert Under 2014 har inga registreringar gjorts. Planering för införande av Senior Alert, våren 2015 har påbörjats. Palliativa registret · Utbildning för sjuksköterskor · Används i alla verksamheter – sjuksköterskan registrerar Ledningskraft · Ledningskraft är en samverkansgrupp som består av avdelningschef, MAS, MAR, enhetschef från kommunen och representanter från primärvården. · Gemensam handlingsplan är upprättad och som kopplas till kvalitetsregistren och fem nationella mål: - God vård vid livets slut - Preventivt arbetssätt - God vård vid demenssjukdom - God läkemedelsbehandling för äldre - Sammanhållen vård och omsorg (ledningskraft) 6.4 Utredning av avvikelser Klagomål och synpunkter kan framföras av brukare/patient, deras närstående, personal, vårdgivare, de som bedriver socialtjänst, de som bedriver verksamhet enligt LSS, myndigheter och föreningar, andra organisationer och intressenter. 19 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Inkomna avvikelser, rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. 6.4.1 Sammanställning och analys av inkomna avvikelser inom socialtjänst och LSS Vård och omsorg har rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera klagomål, synpunkter och händelser. Detta för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt samt sammanställa och återföra erfarenheterna. Med klagomål avses sådant som inte uppfyller de krav och mål som ställs på verksamheten utifrån lagar och föreskrifter. Detta benämns som händelser och registreras i Malmö stads avvikelsesystem. Med synpunkter avses det som i övrigt framförs om verksamhetens kvalitet som t ex förslag på förbättringar. Avvikelserna registreras i Malmö stads avvikelssystem och de avvikelser som registrerats analyseras, åtgärdas och följs upp och ska vara ett underlag för diskussion på t ex arbetsplatsträffar. I kvalitetsrådet förs diskussion utifrån inrapporterade händelser och identifierade mönster/brister som ett led i kvalitetsarbetet. 6.4.1.1 Inkomna avvikelser Tabell från Flexite: Detaljerad händelse SoL LSS. 2013-07-01−2013-12-31 Rapport SamRapport påtaglig Våld Antal Dokumentordnad SynBrister missför- risk för ett Stöld mellan registreration vårdpunkter hållande missförhållbrukare ingar planering ande SoL 64 7 7 2 2 22 4 1 109 LSS 1 0 0 0 1 0 0 2 2 Antal registreringar 65 7 7 2 3 22 4 1 111 Tabell från Flexite: Detaljerad händelse SoL LSS. År 2014 Rapport SamRapport påtaglig MissVåld Antal Dokumentordnad SynBrister missför- risk för ett tänkt mellan registreration vårdpunkter hållande missförhållstöld brukare ingar planering ande SoL 172 22 17 5 1 28 13 5 263 LSS 0 2 0 0 0 0 0 0 2 172 24 17 5 1 28 13 5 265 Antal registreringar Brister avser uteblivna beviljade insatser gällande serviceinsatser så som städ, tvätt, inköp, måltid och larm eller personlig omvårdnad och tillsyn. 20 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Dokumentation avser brister i dokumentationen. Rapport missförhållande/påtaglig risk för missförhållande avser inkomna rapporter enligt lex Sarah. Samordnad vårdplanering avser avvikelser som har inkommit till stadsområdet via t ex Region Skåne och berör brister i den samordnade vårdplaneringen som kommunens representanter varit involverade i. Synpunkter avser när brukare/anhörig har synpunkter eller klagomål på t.ex. kvalitén, bemötandet, utförandet, inflytande, delaktighet, kontinuitet eller information. Stöld har under 2014 ändrats till Misstänkt stöld och en ny vägledning för utredning tagits fram Våld mellan brukare avser om en brukare utsätter en annan brukare för t ex slag eller nyp. 6.4.1.2 Analys av inkomna synpunkter och avvikelser Flest inrapporterade avvikelser finns inom ordinärt boende och därefter inom särskilt boende. Avdelningen bistånd har få inrapporterade avvikelser. Den största andelen avvikelser avser brister, därefter synpunkter. Två av de mest frekventa åtgärderna som vidtagits är samtal med berörd och/eller samtal i grupp. De två avvikelserna som är registrerade inom området LSS avser biståndshandläggning. Verkställigheten inom LSS tillhör från och med 130701 Sociala resursförvaltningen. 6.4.1.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än 10 avvikelser inom SoL/LSS SoF Norr har inga enheter med mindre än 10 inrapporterade avvikelser inom SoL/LSS år 2014. 6.4.1.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser I SoF Norr har alla enheter implementerat vikten av att rapportera avvikelser. Att en avvikelse skrivs på en händelse, inte en person och är ett led i SoF Norr´s kvalitetsarbete. 6.4.1.5 Sammanställning av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden Bestämmelserna om lex Sarah är en del av verksamheternas kontinuerliga kvalitétsarbete. Syftet är att verksamheternas kvalité ska utvecklas och att åtgärder vidtas för att ett likande missförhållande inte ska inträffa igen. Det är därför viktigt att orsakerna identifieras och att åtgärderna riktas mot de bakomliggande orsakerna. Det finns tre avgörande hållpunkter för att lex Sarah ska vara en del av verksamheternas systematiska kvalitetsarbete: 1. Beskrivning av orsakerna till missförhållandet ur ett systemperspektiv 2. Information om ett likande missförhållande förekommit i verksamheten tidigare 3. Bedömning om ett liknande missförhållande skulle kunna in-träffa igen. 21 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Tabell från Flexite: Inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden 2013-07-01−2013-12-31 Rapport missförhållande Rapport risker för missförhållande Antal registreringar SoF / SR 7 2 9 Antal registreringar 7 2 9 Tabell från Flexite: Inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden år 2014 Rapport missförhållande Rapport risker för missförhållande Antal registreringar SoF / SR 17 5 22 Antal registreringar 17 5 22 Tabell från Flexite: Antal anmälda missförhållande - risk för missförhållande till Inspektionen för vård och omsorg 2013-07-01−2013-12-31 Att rapporten bedöms vara risk för ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till IVO Att rapporten bedöms vara ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till IVO Antal registreringar SoF / SR 1 3 4 Antal registreringar 1 3 4 Tabell från Flexite: Antal anmälda missförhållande - risk för missförhållande år 2014 till Inspektionen för vård och omsorg Att rapporten bedöms vara risk för ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till IVO Att rapporten bedöms vara ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till IVO Antal registreringar SoF / SR 1 4 5 Antal registreringar 1 4 5 6.4.1.6 Analys av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden Totalt har 22 rapporter om missförhållande/påtaglig risk för missförhållande rapporterats in och utretts under 2014. Av dessa har 17 utretts som missförhållande och 5 som påtaglig risk för missförhållande. Av avvikelserna är 11 st avvikelser inrapporterade inom särskilt boende och 11 st inom ordinärt boende (7 av rapporterna avsåg kvälls- och nattpatrullen och 4 avsåg daggrupper inom hemtjänsten). Efter utredning har fyra av rapporterna bedömts vara allvarliga missförhållanden och ett som en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande och dessa är anmälda till IVO. Fyra av rapporterna har bedömts som ett missförhållande enligt lex Sarah som inte ska anmälas till IVO. Sex av rapporterna har bedömts som risk för missförhållande enligt lex Sarah som inte ska anmälas till IVO. Sju av rapporterna har bedömts vara ett 22 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 fel eller brist i verksamheten som ska hanteras i det systematiska kvalitetsarbetet. En del av de inrapporterade händelserna har polisanmälts och det har även vidtagits arbetsrättsliga åtgärder. De inrapporterade händelserna har avsett: - Brister i hanteringen av trygghetslarm - Beviljat bistånd som inte utförts enligt gällande beslut. - Brister i prioritering av inkomna larm - Personal på natten har använt skyddsåtgärd utan lagstöd. - Personalens bemötande och tillvägagångssätt - Brister i informationsöverföring - Brister i hanteringen av hjälpmedel - Brister i hanteringen med Laps Care schema - Brand/rökutveckling vid ett särskilt boende Identifierade orsaker: - Bristande kommunikation och rapportering - Bristande rutiner - Bristande följsamhet av befintliga rutiner - Brist i dokumentation och genomförandeplaner. - Brist i kunskap kring skyddsåtgärder. - Brist i bemötande och kompetens hos omvårdnadspersonalen. - Brister i omvårdnadspersonalens kunskap kring hantering av trygghetslarm - Brister i omvårdadspersonalens bemötande Vidtagna och planerade åtgärder: - Samtal med berörd och arbetsgrupp - Aktualisering av befintlig rutiner - Upprättande och implemettering av nya rutiner - Öka kunskapen om skyddsåtgärder - Uppföljning av åtgärder av ansvarig sektionchef - BPSD implementeras - Utbildning av omvårdnadspersonal om skydds- och begränsningsåtgärder - Genomgång med omvårdnadspersonal om vikten av att arbeta utifrån genomförandeplaner och att dokumentera i brukarnas sociala journal - Förbättra teamarbetet - Genomgång av avvikelsehantering och Lex Sarah med omvårdnadspersonal 6.4.2 Sammanställning och analys av avvikelser inom hälso- och sjukvården 6.4.2.1 Inkomna avvikelser Tabellerna nedan redovisar avvikelser inkomna under perioden 2013-07-01−2013-12-31 samt 2014-01-01−2014-12-31. Tabell från Flexite: Detaljerade händelser HSL 2013-07-01−2013-12-31 23 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Dokumentation Läkemedel Omvårdnad Vårdplanering, Antal regiintern streringar HSL 34 379 17 1 431 Antal registreringar 34 379 17 1 431 Tabell från Flexite: Detaljerade händelser HSL 2014-01-01−2014-12-31 Dokumentation Läkemedel Omvårdnad Vårdplanering, Antal regiintern streringar HSL 216 823 71 1 1111 Antal registreringar 216 823 71 1 1111 6.4.2.2 Analys av inkomna avvikelser Avvikelserapporteringen har ökat. Vanligaste typen av avvikelser avseende hälso- och sjukvård gäller läkemedel. Ett aktivt arbete har genomförts inom SoF Norr med att få samtliga medarbetare att förstå vikten av att alla avvikelser skall rapporteras. En avvikelse skrivs på en händelse, inte en person och är ett led i SoF Norr´s kvalitetsarbete. Avvikelser gällande dokumentation har också markant ökat. Ökningen beror även här på ett aktivt arbete med att legitimerad personal skall skriva avvikelserapporter då omvårdnadspersonal inte har signerat eller återrapporterat efter att en delegerad arbetsuppgift är utförd. Avvikelser analyseras av MAS och presenteras vid varje Kvalitetsråd. Avvikelserapporteringen synliggör var vi har brister i kvaliten och åtgärder kan därför införas och planeras. SoF Norr har en sjuksköterska som arbetar helt med att utbilda och fortbilda all omvårdadspersonal inom SoF Norr. Utbildandesjuksköterska har genomfört utbildningar på respektive arbetsplats och utbildningarna består främst i läkemedelshantering och rutiner för detta, diabetes, palliativvård samt basal hygien. Detta arbete kommer att fortgå samt utvecklas 2015. 6.4.2.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än 10 avvikelser inom HSL SoF Norr har inga enheter med mindre än 10 inrapporterade avvikelser inom HSL år 2014. 6.4.2.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser I SoF Norr har alla enheter implementerat vikten av att rapportera avvikelser. Att en avvikelse skrivs på en händelse, inte en person och är ett led i SoF Norr´s kvalitetsarbete. 6.4.2.5 Vårdskador och lex Maria Inga anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg gjordes under perioden 2013-07-01−2013-12-31. Under perioden 2014-01-01−201412-31 gjordes en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg. 24 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Tabell från Flexite: lex Maria år 2013 Antal registreringar SoF / SR 0 Tabell från Flexite: lex Maria år 2014 Antal registreringar SoF / SR 1 6.4.2.6 Analys av vårdskador och lex Maria Bedömning samt identifiering av risker/brister samt omedelbara åtgärder vidtogs. Det framkom att patienten inte lidit skada. Efter samtal med berörd personal beslöt ansvarig sektionschef att införa tillfällig dubbelbemanning på de arbetspass där berörd personal arbetar. Vilket innebar en tillfällig ökad bemanning för att avlast berörd personal som bla uppgav tillfällig stress som orsak till sitt handlande. Medicinskt ansvarig sjuksköterska kommer att utföra sticksprovskontroller av berörd personals dokumentation en gång per månad under första halvåret 2015. 6.4.3 Sammanställning av fallrapporter Definition på fall är ”en oväntad händelse som resulterar i att en person hamnar på marken, golvet eller en lägre nivå”. Definitionen inkluderar alla fall, även de som beror på akut sjukdom och när en person glider ner på golvet från stol eller säng. Antalet rapporter är svåra att jämföra då fjolåret bara redovisades för sex månader. Vid en eventuell jämförelse kan antalet rapporter 2014 vara något fler . De närmaste åren kommer antalet rapporter att öka eftersom andelen äldre blir fler. De kommer också att öka eftersom informationen om skyldigheten att skriva fallrapporter behöver bli tydligare för all personal. Det är legitimerade arbetsterapeuter och sjukgymnaster som ansvarar för att analysera fallrapporterna och avgör vem/vilka som ska utreda hän-delserna. I teamet förs diskussioner om fallrapporterna för att bedöma eventuella risker och åtgärder. 6.4.3.1 Fallolyckor I Stadsområdesförvaltning norr har det 2014 rapporterats 1555 fall Vid ca 25,47 % av fallen har patienten åsamkats skada som tex fraktur , sårskada, smärta, blåmärke m m. Vad de osynliga skadorna eventuellt lett till är svårt att analysera men kan t ex leda till inaktivitet och rädsla. Sammanställning i text. Infoga tabell från Flexite, se exempel nedan. Tabell från Flexite: Totalt antal inrapporterade fallolyckor per 2013-07-01 – 2013-12-31 SoF / Norr Fall Antal registreringar 666 666 25 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Antal registreringar 666 666 Tabell från Flexite: Totalt antal inrapporterade fallolyckor per år 2014 Fall Antal registreringar 1555 1555 Antal registreringar 1555 1555 SoF / Norr 6.4.3.2 Analys av det fallförebyggande arbetet och inkomna fallolyckor Antalet fall förväntas bli fler de närmaste åren bl a för att andelen äldre i befolkningen blir fler. Arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster ansvarar för att analysera fallrapporterna och avgör vem/vilka som ska utreda händelserna. Det fallpreventiva arbetet ser olika ut på enheterna och behöver ses över. Informationen om vikten av att skriva fallrapporter behöver bli bättre 26 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Malmö stad 1 (2) Stadsområdesförvaltning Söder Datum Tjänsteskrivelse 2015-03-04 Vår referens Pontus Gleisner Utvecklingssekreterare [email protected] Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 för vård och omsorg och Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 för individ- och familjeomsorg SOFS-2015-109 Sammanfattning Enligt Socialstyrelsens författningssamling Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) bör den som bedriver socialtjänst och verksamhet enligt LSS varje år upprätta en kvalitetsberättelse som beskriver hur verksamhetens kvalitetsarbete gått till, vilka åtgärder som vidtagits och vilka resultat som har uppnåtts. Enligt patientsäkerhetslagen (PSL, 2010:659) ska vårdgivare dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse som ska vara upprättad senast den 1 mars. Berättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående år. Vidare ska den beskriva vad verksamheten har gjort för att identifiera, analysera och reducera risker, tillbud och negativa händelser i vården. Berättelsen ska även innehålla en beskrivning av vilka resultat vårdgivaren har uppnått i sitt patientsäkerhetsarbete. Avdelningen för individ- och familjeomsorg har upprättat en kvalitetsberättelse för 2014 utifrån den kommungemensamma mall som tagits fram för ändamålet. Därtill har avdelningen för individ- och familjeomsorg också upprättat en patientsäkerhetsberättelse för 2014 med anledning av verksamheten Skolfam som organisatoriskt tillhör stadsområdesförvaltning Söder. Avdelningen för vård och omsorg har upprättat en kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse för 2014 utifrån den kommungemensamma mall som tagits fram för ändamålet. Förslag till beslut Stadsområdesnämnd Söder föreslås besluta att godkänna Kvalitetsberättelsen för individ- och familjeomsorg, Patientsäkerhetsberättelsen för Skolfam samt Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen för vård och omsorg och skicka dem till kommunstyrelsen. Beslutsunderlag SIGNERAD • • • Kvalitetsberättelse Söder IOF 2014 Patientsäkerhetsberättelse Skolfam 2014 Tjänsteskrivelse SoN 150327 - Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 för Vård och omsorg samt Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014 för Individ- och familjeomsorg 2 (2) • Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 BIVO Beslutsplanering Stadsområdesnämnd Söders arbetsutskott 2015-03-11 Stadsområdesnämnd Söder 2015-03-25 Ansvariga Eva Stener, Avdelningschef Individ- och familjeomsorg Helen Hansson, Avdelningschef Vård och omsorg Lars G Larsson, Avdelningschef Vård och omsorg Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 Stadsområdesförvaltning Söder Upprättad Datum: Version: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2015-02-27 1.0 Eva Stener Stadsområdesförvaltning Söder Individ- och familjeomsorg Innehållsförteckning 1. Sammanfattning ....................................................................... 3 2. Bakgrund................................................................................... 3 3. Samverkan ................................................................................ 4 3.1 Kommungemensam samverkan ................................................ 4 4. Systematiskt förbättringsarbete .............................................. 7 4.1 Genomförda risk- och händelseanalyser ................................... 8 4.2 Genomförda egenkontroller ..................................................... 10 4.3 Utredning av avvikelser ........................................................... 10 5. Processer och rutiner ............................................................ 12 5.1 Kommungemensamma processer och rutiner ......................... 12 5.2 Lokala processer och rutiner i stadsområde Söder ................. 13 6. Personalens medverkan i kvalitetsarbetet ............................... 14 7. Förbättrande åtgärder i verksamheten och framtida utvecklingsområden ...................................................................... 14 2 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 1. Sammanfattning Kvalitet inom individ- och familjeomsorgen (IOF) innebär att den enskilde ska få rätt insats, utförd på rätt sätt, vid rätt tidpunkt och med ett gott bemötande. Det innebär också att den enskilde ska kunna påverka och vara nöjd med de insatser denne får. Kvalitet innebär således att verksamheten uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt rådande lagar, föreskrifter och kommunala beslut. Individ- och familjeomsorgen i stadsområde Söder har en pågående utbildning och implementering av Lean inom hela avdelningen. Denna satsning syftar till att säkerställa ett effektivt och kundorienterat arbete i verksamheterna. Samtliga sektioner har arbetat med att kartlägga sina arbetsprocesser och även påbörjat kartläggning av olika tvärprocesser mellan sektionerna. IOF Söder använder Lean som ett verktyg i att uppnå och bibehålla kvaliteten i verksamheten. Lean är avdelningens modell för att arbeta praktiskt med kvalitetsutveckling i verksamheten. Förutom att kartlägga och arbeta utifrån processer, är medarbetarna involverade genom att föra fram idéer om verksamhetsförbättringar och i att realisera dessa. Övergripande mål och processer är utgångspunkter i avdelningens och sektionernas målarbete. Detta innebär att åtaganden som formuleras på sektionsnivå, är kopplade till de övergripande mål som beslutats centralt. På samma sätt ligger de gemensamma processerna till grund för de lokala processer som sektionerna kartlägger och utvecklar. Detta medför också per automatik att verksamheten till största delen följer upp sitt arbete via befintliga system, exempelvis årsanalys och intern kontroll. Kvalitetsarbetet inom IOF har forsatt utifrån den kvalitetsplan som är beslutad. Mycket av det genomförda och pågående kvalitetsarbetet har varit inriktat på att få själva ledningssystemet på plats, vilket avspeglar sig i de utvecklingsområden som har fokuserats under året. 2. Bakgrund Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete anger att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Ledningssystemet ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Stadsområdesnämnd Söder beslutade den 28 augusti 2013 att uppdra åt stadsområdesförvaltningen att införa ett förvaltningsövergripande ledningssystem för kvalitetsarbete. Ledningssystemet arbetades fram under hösten och fastställdes i stadsområdesnämnden 2014-01-22. Syftet med det systematiska kvalitetsarbetet är att möjliggöra ett mer strukturerat och heltäckande förbättringsarbete. Målet är att ha en rättssäker, effektiv och jämlik verksamhet med fokus på dem som vi är till för. 3 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 Enligt SOSFS 2011:9 ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. Den som bedriver socialtjänst bör med dokumentationen som utgångspunkt varje år upprätta en kvalitetsberättelse som beskriver hur kvalitetsarbetet bedrivits, vilka åtgärder som vidtagits samt vilka resultat som uppnåtts. Aktuell kvalitetsberättelse är uppbyggd enligt kriterierna ovan. Inom ramen för varje kriterium beskrivs hur verksamheten arbetat med ledningssystemets komponenter under föregående kalenderår. 3. Samverkan Många som kommer i kontakt med individ- och familjeomsorgen har sammansatta behov som kräver samverkan och samarbete såväl internt och mellan nämnder, som externt med andra myndigheter och aktörer. Samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska finnas processer och rutiner som säkerställer hur samarbetet ska bedrivas i den egna verksamheten, mellan olika enheter, andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med andra vårdgivare, myndigheter, föreningar, andra organisationer och mellan medarbetare. 3.1 Kommungemensam samverkan Den nya organisationen inom Malmös stad har inneburit att nya samverkansavtal med samverkanspartners har behövts tas fram. Avdelningscheferna för IOF i Malmö stad har påbörjat arbetet med att ta fram skriftliga avtal. 4 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 Region Skåne Avtal gällande personer med psykisk funktionsnedsättning samt barn och ungdom som har eller riskerar utveckla psykisk ohälsa är framtagen. Övrenskommelsen slår fast parternas gemensamma avsikt att bedriva och utveckla samverkan och samarbete mellan Malmö stads och Region Skånes verksamheter. Överenskommelsen ska skapa en sådan tydlighet i ansvarsfördelning och samverkansformer så att den enskildes behov bäst tillgodoses. Ett kompletterande avtal för respektive stadsområde kommer att tas fram under 2015. Försäkringskassan Överenskommelsen avser ingående parters samverkan kring kund/klientgrupper som har, eller skulle kunna ha kopplingar, till båda myndigheternas ansvarsområden. Överenskommelsen ska ge stöd för utveckling av samverkansformer, kunskapsutveckling och kunskapsöverföring mellan pareterna och utveckling av kommunikationsvägar mellan parterna. Det övergripande målet med överenskommelsen är att kunder/klienter som har behov av stöd från båda myndigheterna får ett samordnat stöd som utgår från kundens/klientens behov. De former för samverkan, kommunikationsvägar och kompetensutveckling som beslutas ska, om inte annat överenskoms, vara samma för alla stadsområden. Arbetsförmedlingen Överenskommelsen syftar till att förtydliga organisationernas ansvarsområden och skapa tydliga ramar och principer för samverkan avseende samverkansarenor, kontaktvägar, hantering av flöden av arbetsökande, planering, initierande och uppföljning av samverkan och dess effekter. Målet är att få ut bästa möjliga resultat av kommunala och statliga insatser för att stödja arbetslösa malmöbor till arbete. Genom samverkan och parallella insatser ska tiden i arbetslöshet bli så kort som möjligt. För Malmö stad är det också av största vikt att sänka stadens kostnader för försörjningsstöd. Skolfam IOF och skolorna inom har ett samarbetsprojekt med Skolfam med fokus på familjehemsplacerade barns skolgång. 3.2 Lokal samverkan i stadsområde Söder Framtidens hus Inom ramen för områdessatsningen har individ- och familjeomsorgen bedrivit verksamhet på Lindängen, det s.k. Områdesteamet. Tanken med verksamheten är att komma nära brukarna och få möjlighet att arbeta aktivt för att få män och kvinnor med försörjningsstöd att bli självförsörjande. En av strategierna i detta arbete är att individ- och familjeomsorgen arbetar tillsammans med JobbMalmö och Arbetsförmedlingen för att korta vägen från ansökan till planering för självförsörjning. Rent konkret är de olika verksamheterna samlokaliserade i Framtidens hus på Lindängen, vilket innebär att samarbetet blir smidigt och enklare. 5 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 JobbMalmö Från och med 2014 finns personal från JobbMalmö tillgängliga vissa tider i individ- och familjeomsorgens lokaler på Eriksfältsgatan. Syftet är att, precis som på Framtidens hus, ha ett tätt samarbete med andra aktörer för att kunna erbjuda så bra planering och insatser som möjligt till de kvinnor och män som uppbär försörjningsstöd. Fosietorps vårdcentral Områdesteamet på Framtidens hus har inlett ett samarbete med Fosietorps vårdcentral. Detta samarbete har medfört en snabbare och enklare väg för de män och kvinnor som kommer i kontakt med Områdesteamet, att få tid på vårdcentralen. Även enheten för barn och familj har planerat ett möjligt samarbete med vårdcentralen kring klienter som är aktuella på utredningssektionerna för barn och familjer. Dessutom har medarbetare på enheten för vuxna träffat företrädare för Fosietorps vårdcentral för att diskutera ett eventuellt samarbete med fokus på unga vuxna. Vård och omsorg, Region Skåne psykiatri Enheten för vuxna har inrättat ett PRIO-team (plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa) i samarbete med avdelningen för vård och omsorg. Verksamhetens arbete är riktat till personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik och syftet med satsningen är att den ska leda till en ökad samverkan mellan IOF, VOO och Region Skåne psykiatri. Ett vidare syfte är att utveckla ett gränsöverskridande arbetssätt för att den samlade kompetensen ska komma den enskilde brukaren/patienten till gagn. Familjehuset Nydala Individ- och familjeomsorgen ingår i en gemensam verksamhet på Nydala, det s.k. Familjehuset. I verksamhetens lokaler samordnas förskola, BVC, folktandvård samt Föräldrastödjare från individ- och familjeomsorgen Söder. Grundskoleförvaltningen Individ- och familjeomsorgen har deltagit i regelbundna träffar mellan företrädare (chefer) från IOF, skola och förskola. Syftet med dessa träffar har varit att de ska mynna ut i en planering för hur samarbetet ska se ut i den nya organisationen. Områdesutveckling, Polisen Individ- och familjeomsorgen samt avdelningen för områdesutveckling i Söder har haft regelbundna informationsträffar var 14:e dag med polisen i Rosengård, kallat ”Örat mot marken”. PUMA Malmö stad har ett samarbete med Malmö högskola och Lunds universitet avseende socionomprogrammen, sk PUMA. Avdelningen för individ- och familjeomsorg i Söder tog under 2014 emot totalt 16 socionomkandidater inom ramen för överenskommelsen med högskolan och universitetet. 6 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 4. Systematiskt förbättringsarbete Ett fortlöpande systematiskt förbättringsarbete krävs för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Individ- och familjeomsorgen i stadsområde Söder har en pågående utbildning och implementering av Lean inom hela avdelningen. Denna satsning syftar till att säkerställa ett effektivt och kundorienterat arbete i verksamheterna. Lean är avdelningens modell för att arbeta praktiskt med kvalitetsutveckling i verksamheten. Förutom att kartlägga och arbeta utifrån processer, är medarbetarna involverade i kvalitetsarbetet genom att föra fram idéer om verksamhetsförbättringar och i att realisera dessa. Övergripande mål och processer är utgångspunkter i avdelningens och sektionernas målarbete. Detta innebär att de åtaganden som formuleras på sektionsnivå, är kopplade till de övergripande mål som beslutats centralt. På samma sätt ligger de gemensamma processerna till grund för de lokala processer som sektionerna kartlägger och utvecklar. Detta medför också per automatik att verksamheten till största delen följer upp sitt arbete via befintliga system, exempelvis årsanalys och intern kontroll. Följande styrmodell är tänkt att förklara hur Malmö stads målstyrning appliceras på stadsområde Söder. Den visar hur den politiska styrningen ska omvandlas till planer för verksamheten som sedan ska genomföras och följas upp. 7 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 4.1 Genomförda risk- och händelseanalyser Avdelningen för individ- och familjeomsorg har genomfört ett flertal riskanalyser under 2014. Syftet med att göra denna typ av analyser är att kunna identifiera brister i verksamheten så att eventuella risker kan bevakas och följas upp. Vissa av analyserna har gjorts även föregående år, men har bedömts vara så viktiga att de återigen analyserats för 2014. • Riskanalys är genomförd med fokus på de utbetalningar som görs inom verksamheten ekonomiskt bistånd. De identifierade riskerna var att beslut inte skulle fattas i enlighet med delagationen, att utbetalning inte skulle gå till rätt person samt att felaktigt belopp skulle utbetalas. Bedömingen som gjordes var att kontrollmomentet skulle lyftas in i planen för intern kontroll. • Riskanalys är genomförd med fokus på eventuella dataintrång inom hela individ- och familjeomsorgen i stadsområde Söder. Den identifierade risken var att en medarbetare, utan att ha en arbetsrelaterad anledning, skulle kunna ta del av känsliga uppgifter som rör en eller flera avdelningens klienter. Bedömningen som gjordes var att kontrollmomentet skulle lyftas in i planen för intern kontroll. • Riskanalys är genomförd med fokus på de förhandsbedömningar som görs inom mottagningsgruppen för barn och familj. Den identifierade risken var att lagstiftningen inte skulle efterlevas, gällande att en förhandsbedöming ska vara gjord inom 14 dagar från att anmälan inkommit. Bedömningen som gjordes var att kontrollmomentet skulle lyftas in i planen för intern kontroll. • Riskanalys är genomförd med fokus på det ramavtal som Malmö stad har anslutit sig till och som reglerar vilka vårdgivare som ska användas vid beviljande av vård. De identifierade riskerna var att IOF, vid användande av vårdgivare som inte finns med i ramavtalet, skulle bryta mot innehåll i avtalet och därmed riskera en stämning, samt att valda behandlingsalternativ inte skulle uppfylla kriterier avseende kvalitet, kompetens, etc. Bedömningen som gjordes var att kontrollmomentet skulle lyftas in i planen för intern kontroll. • Riskanalys är genomförd med fokus på hemlösa hushåll med barn. Den identifierade risken var att barnens behov inte skulle bli tillgodosedda i förhållande till vad som bedöms vara en skälig levnadsnivå. Bedömningen som gjordes var att kontrollmomentet skulle lyftas in i planen för intern kontroll. • Riskanalys är genomförd med fokus på individ- och familjeomsorgens placeringar av barn utanför hemmet. Den identifierade risken var att placeringen skulle resultera i ett sammanbrott. Bedömningen som gjordes var att avdelningen redan har inbyggda kontroller/befintliga åtgärder för att minimera risken att detta skall inträffa. 8 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 • Riskanalys är genomförd med fokus på individ- och familjeomsorgens arbete med missbruksärenden. Den identifierade risken var att SIP (samordnad individuell plan) inte skulle upprättas i ärenden där detta var relevant. Bedömningen som gjordes var att avdelningen redan har inbyggda kontroller/befintliga åtgärder för att minimera risken att detta skall inträffa. • Riskanalys är genomförd med fokus på genomförandeplaner inom verksamheten ekonomiskt bistånd. Den identifierade risken var att genomförandeplaner inte skulle upprättas i enlighet med Malmö stads riktlinjer. Bedömningen som gjordes var att avdelningen redan har inbyggda kontroller/befintliga åtgärder för att minimera risken att detta skall inträffa. Vidare har avdelningen genomfört ett flertal riskanalyser med fokus på arbetsmiljön. Dessa görs framför allt i samband med organisationsförändringar men också när arbetsgivare eller fackliga organisationer anser det vara påkallat. • Riskanalyser är genomförda utifrån av en omorganisering inom sektionerna för ekonomiskt bistånd 1 och 2. Från att ha suttit tillsammans, flyttade den ena sektionen till lokaler på ett annat våningsplan i byggnaden. Anledningen till detta var att de befintliga lokalerna inte räckte till för att rymma avdelningens personal. • En riskanalys är genomförd utifrån en omorganisering av mottagningsgrupperna. Den tidigare indelningen i mottagningsgruppen för vuxna (gällande missbruk/vuxenärenden samt ekonomiskt bistånd) respektive mottagningsgruppen för boende, förändrades till att bli mottagningsgruppen för ekonomiskt bistånd samt mottagningsgruppen för vuxna (gällande missbruk/vuxenärenden samt boendefrågor). Anledningen till detta var en kommungemensamma organisationsmodellen av individoch familjeomsorgen i Malmö stad, som beslutats i samband med inrättandet av de fem stadsområdena. • En riskanalys är genomförd utifrån införandet av ett nytt utbetalningssätt inom sektionerna för ekonomiskt bistånd, sk. förladdat kort. Anledningen till införandet av detta är att där det är möjligt, övergå till digitala utbetalningslösningar. • Riskanalyser är genomförda utifrån en ekonomisk åtgärdsplan som avdelningen upprättade under året. Planen innebar besparingsåtgärder för att möjliggöra en budget i balans. Anledningen till planen var att kostnaderna för hela förvaltningen ökade i större utsträckning än vad som var budgeterat. • En riskanalys är genomförd utifrån faktorerna arbetsbelastning och peronalförsörjning inom sektionerna för barn och familj. Anledningen till planen var att medarbetarna inom sektionerna upplevde arbetsbelastningen som alltför hög. 9 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 • Riskanalyser är genomförda utifrån att sektionen för ekonomiskt bistånd 3 samt medarbetare från sektionen för vuxenmottag och boendetillsyn flyttade till nya lokaler i en annan byggnad. Anledningen till detta var att de ordinarie lokalerna skadades i en översvämning i slutet av sommaren och behöver saneras/renoveras innan de åter kan tas i bruk. 4.2 Genomförda egenkontroller Under 2014 har systematisk egenkontroll genomförts i enlighet med följande: • • • • • Uppföljning av Kommunfullmäktiges budgetmål i Delårsrapport 1 och 2 samt Årsanalys Uppföljning av effektmålen i Plan för individ- och familjeomsorgen i Malmö genom ärendegranskning enligt instruktioner från Stadskontoret Granskning utifrån angivna kontrollpunkter i Intern kontrollplan. Inrapportering av ej verkställda beslut samt domar, etc. Uppföljning av sektionernas operativa arbete på sektionsnivå. 4.2.1 Genomförda externa granskningar Inspektionen för vård och omsorg (IVO) utförde i november 2013 tillsyn över Stadsområdesförvaltning Söders arbete med hemlösa barn. I den rapport som IVO producerade, ställdes krav på IOF att vidta vissa åtgärder avseende sitt arbete med målgruppen. IOF Söder har under året arbetat på olika sätt med att svara upp till de krav som IVO ställt. Detta har realiserats i framför allt diskussioner på enhets- och sektionsnivå, ändring i rutiner samt införande av kontrollmoment i planen för intern kontroll. 4.3 Utredning av avvikelser Stadsområdena och Sociala Resursförvaltningen har ett gemensamt administrativt system, Flexite, där både rapportering av avvikelser som synpunkter/klagomål registreras in. Individ- och familjeomsorgen har utsedda lex Sarah-utredare och superanvändare för IT-stödet Flexite. I funktionen ingår att sprida information om rutiner samt att stötta chefer och medarbetare i användandet. Utbildning, erfarenhetsutbyte och utvecklingsarbete i frågorna bedrivs i ett stadsövergripande lex Sarah-nätverk med representanter från alla stadsområden, Sociala resursförvaltningen och Stadskontoret. Stadsområdesförvaltning Söder har även gemensamma rutiner för IOF (Individ-och familjeomsorg) och vård- och omsorgsverksamheten i avsikt att klargöra skyldigheten att rapportera, utreda, avhjälpa och undanröja missförhållanden och risker för missförhållanden. Rutinen fastställer även hur skyldigheten att anmäla allvarliga missförhållanden och risk för allvarliga missförhållanden ska fullgöras. 10 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 Muntlig och skriftlig information om skyldigheten att rapportera missförhållanden och risker för missförhållanden ges inom IOF Söder av kvalitetscontroller (även superanvändare och lex Sarah-utredare) i samband med när en anställning, ett uppdrag, en praktikperiod eller liknande påbörjas. Det informeras om vem i verksamheten som är utsedd att vara mottagare av rapporter samt om möjligheten att rapportera direkt till IVO (Inspektionen för vård och omsorg). Information om rapporteringsskyldigheten ska därefter ges minst en gång per år och detta ansvarar den närmaste chefen för. I det gemensamma administrativa systemet Flexite registreras, förutom rapporter om avvikelser, även synpunkter/klagomål. Det finns en administratör (s.k. superanvändare) för aktuellt IT-stöd i både avvikelsehanteringen som synpunkt/klagomålshanteringen. I systemet avseende rapportering av avvikelser finns tre utredare inlagda, kvalitetscontroller samt båda enhetscheferna. Företrädesvis är det kvalitetscontrollern som utför utredningar avseende avvikelser/rapporter som rubriceras som ett missförhållande. Bedöms rapporten vara endast att betrakta som en avvikelse hanterar respektive chef denna. Avseende synpunkter/klagomål är det respektive chef som ansvarar för de åtgärder som skall hanteras. En återkoppling sker omgående avseende att en synpunkt/klagomål har registrerats om dessa lämnats via malmo.se. Senast inom 10 dagar skall synpunkten/klagomålet hanteras. Sedan hösten 2013 finns möjligheten för medarbetarna att lägga in synpunkter/klagomål (som inkommit per telefon, mail, brev eller synpunkts-/klagomålsbroschyr) via Malmö stads intranät Komin. På så sätt samlas alla synpunkter/klagomål i Flexite där en sammanställning görs av Stadskontoret. Resultatet kan dessutom jämföras med övriga stadsområden och Sociala resursförvaltningen. Under 2014 har lex Sarah-nätverket bidragit till implementering av hanteringen av externa klagomål och synpunkter. Ett löpande erfarenhetsutbyte har också bedrivits inom lex Sarah-nätverket och IT-stödet Flexite har justerats. Ett arbete har under året även bedrivits inom lex Sarah-nätverket, avseende klassificering av inkomna klagomål/synpunkter. Klassificeringen kommer att börja tillämpas from jan-2015. Ett utbildningstillfälle för samtliga chefer och lex Sarah-utredare inom IOF Malmö har genomförts under året. Vid detta tillfälle var IVO inbjudna och bidrog med sina erfarenheter. Utbildningstillfället bidrog till en sammanställning med förbättringsförslag som nätverket har kommunicerat ut till de berörda verksamheterna. Kvalitetskontroller höll under hösten en information om hanteringen av avvikelse/klagomål/synpunktshanteringen för samtliga chefer inom IOF Söder, samt en efterföljande diskussion kring vad som behövs för att komma vidare i arbetet med lex Sarah och avvikelsehantering (inom verksamheten, från nätverk/andra chefsgrupper och IVO). Inom båda enheterna för vuxna respektive barn och familjs sektioner har det under året förts diskussioner avseende rutiner för avvikelsehantering och klagomål/synpunktshantering. 11 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 4.3.1 Inkomna avvikelser 2014 Avseende IOF Söder har det under 2014 inkommit 16 avvikelser (se bilaga 1). En av dessa har utmynnat i en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Sarah. Övriga avvikelser har inte lett till anmälningar, men har blivit noggrant utredda och bidragit till översyn och förändringar av huvudsakligen verksamhetens rutiner. De åtgärder som har vidtagits efter utredning av årets avvikelser fördelar sig inom enheterna enligt följande: • Förändring av rutiner o Enheten för vuxna 9 o Enheten för barn och familj 2 • Utbildningsinsatser o Enheten för vuxna 4 o Enheten för barn och familj 1 • Förtydligande av ansvarsområden o Enheten för vuxna 1 o Enheten för barn och familj 1 • Tydligare krav avseende dokumentationen o Enheten för vuxna 2 o Enheten för barn och familj 1 4.3.2 Inkomna synpunkter/klagomål 2014 Avseende stadsområde Söder, IOF, har det under 2014 inkommit 26 synpunkter/klagomål (se bilaga 2). Dessa är till största delen riktade till enheten för vuxna och i synnerhet till sektionerna för ekonomiskt bistånd. Klagomålens klassificeringar består av: • Missnöjd med socialsekreterares bemötande 7 • Svår att få tag/dålig service 6 • Missnöjd med handläggningen/vill byta socialsekreterare 5 • Missnöjd med socialsekreterare i samband med att man tycker beviljad insats är fel 3 • Missnöjd med allt 3 • Bra att fler socialsekreterare anställs 1 • Missnöjd med väntrummets utseende 1 Samtliga medborgare som uppgivit kontaktuppgifter har fått återkoppling på sina synpunkter/klagomål. 5. Processer och rutiner 5.1 Kommungemensamma processer och rutiner I samband med att Malmös 10 stadsdelar slogs samman till 5 stadsområden, beslutades att utveckla individ- och familjeomsorgens arbete så att det är likartat oberoende av vilket stadsområde som avses. Avdelningscheferna för individ- och familjeomsorgen i samtliga stadsområden, fastslog de fyra huvudspår som skulle utgöra avdelningarnas arbetsinriktningar: Ekonomiskt bistånd, Hem- och bostadslösa, Missbruks- och beroendevård samt Barn- och ungdomsvård. För att alla stadsområdena skulle kunna arbeta på samma sätt i de olika spåren, 12 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 tillsattes redan år 2013, arbetsgrupper som hade till uppgift att kartlägga och föreslå kärnprocesser för respektive spår. Arbetet initierades och leddes av stadskontoret och pågick även under 2014. Till och med år 2014 finns kärnprocesser framtagna för två av huvudspåren: • Ekonomiskt bistånd (Nybesök samt Fortsatt bistånd) • Missbruks- och beroendevård Framtagande av övriga processer är påbörjat men de är ännu inte fastställda. De färdiga processerna är publicerade på intranätet Komin och är tillgängliga för alla medarbetare i Malmö stad. Till dessa processer finns även kopplat de mallar, rutiner eller checklistor som behövs i arbetet. För att fastställa ägarskap och ansvar för arbetet med processerna, fick det kommunövergripande kvalitetsnätverket för IOF, i uppdrag att utforma ett förslag till rutin för de gemensamma kärnprocesserna. Uppdraget formulerades av IOF-chefsgruppen och rutinen arbetades fram under hösten. Den innefattar en vägledning i processkartläggning och revidering, samt förslag om hur kärnprocessernas ägarskap kan hanteras. Rutinen är fortfarande vid årsskiftet dock ej fastställd, utan kommer att arbetas vidare med under 2015. Stadsområdenas avdelningar för invidid- och familjeomsorg har även arbetat vidare med implementeringen av ett gemensamt avvikelse- och klagomålshanteringssystem (kapitel 4.1) samt har reviderat den gemensamma mallen för kvalitetsberättelsen. 5.2 Lokala processer och rutiner i stadsområde Söder Individ- och familjeomsorgen i stadsområde Söder har en pågående utbildning och implementering av Lean inom hela avdelningen. Lean är det verktyg som avdelningen använder för att uppnå och bibehålla kvalitet i verksamheten och bygger på ett processorienterat synsätt. Under 2014 har individ- och familjeomsorgen i stadsområde Söder bedrivit ett omfattande arbete för att färdigställa de processer som ska gälla för respektive sektion. Vid årets slut är samtliga dessa processer kartlagda, så när som på två. De kvarvarande två processbeskrivningarna är kopplade till verksamheter som genomgått omfattande förändringar under året (Mottagningsgruppen för vuxna samt den funktion som arbetar med s.k. skyddsärenden). Målet är att även dessa sistnämnda processer ska färdigställas inom så kort tid som möjligt. En utmaning i arbetet med processerna är att dessa ska vara något som medarbetarna kan använda sig av i det dagliga arbetet. Även om alla inte läser beskrivningarna regelbundet, måste de finnas tillgängliga för samtlig personal och kunna fungera som en vägledning för den som behöver det. Detta innebär också att olika former av dokument, såsom mallar, rutiner, checklistor, etc. måste vara lätta att få tag på när de ska användas. Individ- och familjeomsorgen har under året därför arbetat med att konvertera alla processer till digitalt format så att de lätt ska kunna publiceras på intranätet Komin. Till respektive rutin ska också vara kopplat de specifika dokument (se 13 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 ovan) som behövs i arbetet. De flesta av processerna är nu upplagda på Komin men sidorna är vid årsskiftet ännu inte publicerade. Detta kommer att göras under våren 2015. Under året har sektionerna påbörjat arbetet med de tvärprocesser som behövs för att säkerställa överlämningar av ett ärende mellan olika sektioner. Avdelningen har tagit fram en gemensam rutin för hur sektionerna ska agera när ett överlämningsbehov har identifierats. Rutinen reglerar gången för diskussionerna och framtagandet av de gemensamma punkter som sektionerna behöver vara överens om för att överlämningen ska fungera. 6. Personalens medverkan i kvalitetsarbetet Medarbetarna inom invidid- och familjeomsorgen i Söder har under året medverkat i avdelningens kvalitetsarbete genom att delta i framtagandet av processer och rutiner inom den egna sektionen. Vidare har de medverkat genom att att följa de processer och rutiner som fastställts, samt rapportera avvikelser och missförhållanden. Alla anställda inom individ- och familjeomsorgen Söder deltar i en konsultdriven verksamhetsövergripande utbildning i Lean. Alla medarbetare får både teoretisk och praktisk kunskap om hur Lean kan användas i det dagliga arbetet för att skapa och maximera kundnyttan. Som ett led i detta används konceptet om ständiga förbättringar, vilket innebär att alla medarbetare kan delta i utveckling av verksamhetens arbete. Under 2014 har avdelningen börjat tillämpa tavelstyrning i verksamheten. De flesta av sektionerna har haft regelbundna möten vid sina målstyrningstavlor varannan vecka. Vid dessa träffar har medarbetarna haft möjlighet att inkomma med idéer om förbättringar i verksamheten. Dessa förbättringsförslag blir också ansvars- och tidssatta, vilket innebär att det pågående förbättringsarbetet blir systematiserat och tydligt. Under hösten har avdelningens sektioner arbetat med att utforma relevanta mätpunkter för att kunna följa den nära verksamhetens utveckling. Tanken med dessa mätpunkter är att de ska finnas på sektionernas målstyrningstavlor och därmed utgöra underlag för uppföljning och diskussioner. 7. Förbättrande åtgärder i verksamheten och framtida utvecklingsområden Avdelningens kvalitetsarbete har utvecklats på flera områden under 2014. Det är dock viktigt att förhålla sig till det faktum att kvalitetsarbetet i stadsområdet fortfarande är under uppbyggnad. Detta medför att mycket av det förbättringsarbete som utförs, handlar om att utveckla kvalitetsledningssystemet och hur avdelningen arbetar med detta. Det mest påtagliga resultatet är att de allra flesta processer på sektionsnivå nu är klara och därmed även ger möjlighet till att arbeta vidare med och optimera 14 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 de processer som nu tydliggjorts. Till detta är även det påbörjade arbetet med tvärprocesserna en viktig del som kommer möjliggöra att sektionerna kan säkerställa de överlämningar som finns i ett ärende. Utvecklingen av Flexite har inneburit en mer systematisk hantering av avvikelser och klagomål. Alla genomförda förändringar har diskuterats och hanterats av en grupp bestående av representanter från samtliga stadsområden. Inför år 2015 ligger fokus på det fortsätta arbetet med att få alla delar av kvalitetsledningssystemet på plats. Exempel på det som behöver utföras är: • Implementering av minst en framtagen arbetsprocess görs av samtliga arbetsgrupper. • Samtliga framtagna arbetsprocesser och tillhörande rutiner och checklistor görs tillgängliga på Komin. • Inventering av på vilka sätt som verksamheten arbetar med brukarinflytande i nuläget. • Undersökning av på vilka sätt som verksamheten kan öka brukarnas möjlighet till inflytande. • Framtagande av rutin för uppföljning och analys av internkontrollåtgärderna. • Upprättande av rutin för analys av inkomna avvikelser. • Upprättande av rutin för att tillvarata synpunkter från tillsyn och granskning. • Upprättande av rutiner för att säkerställa åtgärdande av fel som upptäcks via synpunkter/klagomål, avvikelser, intern kontroll, tillsyn, riskanalys och egenkontroll. 15 │ Stadsområdesförvaltning Söder │Kvalitetsberättelse för individ- och familjeomsorgen 2014 Bilaga 1 Stadsområdesförvaltning Söder, IOF Avvikelser 2014 Klassificering av orsak till rapportering Teknik Klient/ brukare/kund Organisation Personal Antal registreringar Enhet vuxna 1 1 4 6 10 Sektionen för ekonomiskt bistånd 1 0 1 0 1 2 Sektionen för ekonomiskt bistånd 2 0 0 2 1 3 Sektionen för ekonomiskt bistånd 3 0 0 0 0 0 Sektionen för ekonomiskt bistånd områdesteam 0 0 0 0 0 Sektionen för vuxenmottag boendetillsyn 0 0 0 2 2 Sektionen för vuxna 1 0 2 2 3 Enhet barn och familj 0 1 2 4 6 Sektionen för barn och familj 1 0 0 0 0 0 Sektionen för barn och familj 2 0 1 1 2 4 Sektionen för familjehemsvård 0 0 0 1 1 Sektionen för ungdomar 0 0 1 1 1 Sektionen för öppenvård barn och familj 0 0 0 0 0 Antal registreringar 1 2 6 10 16 Klassificering av allvarlighetsgrad Klagomål/ Synpunkt från personal Kvalitetsavvikelse Påtaglig risk för missMissförhållande förhållande Påtaglig risk för allvarligt missförhållande Allvarligt missAntal förhållande registreringar Enhet vuxna 0 8 2 0 0 0 10 Sektionen för ekonomiskt bistånd 1 0 2 0 0 0 0 2 Sektionen för ekonomiskt bistånd 2 0 3 0 0 0 0 3 Sektionen för ekonomiskt bistånd 3 0 0 0 0 0 0 0 Sektionen för ekonomiskt bistånd områdesteam 0 0 0 0 0 0 0 Sektionen för vuxenmottag boendetillsyn 0 1 1 0 0 0 2 Sektionen för vuxna 0 2 1 0 0 0 3 Enhet barn och familj 2 3 1 0 0 0 6 Sektionen för barn och familj 1 0 0 0 0 0 0 0 Sektionen för barn och familj 2 2 2 0 0 0 0 4 Sektionen för familjehemsvård 0 1 0 0 0 0 1 Sektionen för ungdomar 0 0 1 0 0 0 1 Sektionen för öppenvård barn och familj 0 0 0 0 0 0 0 Antal registreringar 2 11 3 0 0 0 16 Klassificering av händelse Brister i rättssäkerhet vid handläggning och genomförande Brister i utförande av insatser Missförhållande Brister i fysisk miljö, utrustning och teknik Brister i bemötande Antal registreringar Enhet vuxna 5 4 1 0 1 10 Sektionen för ekonomiskt bistånd 1 0 1 0 0 1 2 Sektionen för ekonomiskt bistånd 2 2 1 0 0 0 3 Sektionen för ekonomiskt bistånd 3 0 0 0 0 0 0 Sektionen för ekonomiskt bistånd områdesteam 0 0 0 0 0 0 Sektionen för vuxenmottag boendetillsyn 2 0 1 0 0 2 Sektionen för vuxna 1 2 0 0 0 3 Enhet barn och familj 5 1 0 0 0 6 Sektionen för barn och familj 1 0 0 0 0 0 0 Sektionen för barn och familj 2 3 1 0 0 0 4 Sektionen för familjehemsvård 1 0 0 0 0 1 Sektionen för ungdomar 1 0 0 0 0 1 Sektionen för öppenvård barn och familj 0 0 0 0 0 0 Antal registreringar 10 5 1 0 1 16 Bilaga 2 Stadsområdesförvaltning Söder, IOF Synpunkter/klagomål 2014 Inkomna klagomål Enhet vuxna 17 Sektionen för ekonomiskt bistånd 1 6 Sektionen för ekonomiskt bistånd 2 6 Sektionen för ekonomiskt bistånd 3 1 Sektionen för ekonomiskt bistånd områdesteam 0 Sektionen för vuxenmottag boendetillsyn 1 Sektionen för vuxna 3 Enhet barn och familj 9 Sektionen för barn och familj 1 3 Sektionen för barn och familj 2 0 Sektionen för familjehemsvård 0 Sektionen för ungdomar 3 Sektionen för öppenvård barn och familj 2 Antal registreringar 26 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområdesförvaltning Söder Individ- och familjeomsorg Skolfam Malmö och Stadsområde Söder Upprättad Datum: Version: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2015-02-19 3.0 Eva Stener Stadsområdesförvaltning Söder Individ- och familjeomsorg Innehållsförteckning 1. Sammanfattning .............................................................. 3 2. Bakgrund ............................................................................. 3 3. Övergripande mål och strategier ...................................... 3 3.1 Skolfam Malmö / Skolfam Söder ..................................... 3 3.2 Övergripande mål och strategier för 2015 ....................... 4 4. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ....... 4 5. Samverkan .......................................................................... 4 5.1 Kommungemensam samverkan socialtjänst ................... 4 5.2 Samverkan skola ............................................................ 5 6. Systematiskt förbättringsarbete........................................ 5 6.1 Genomförda risk- och händelseanalyser......................... 5 6.2 Övriga identifierade utvecklingsområden ........................ 5 2 Patientsäkerhetsberättelse 2014 1. Sammanfattning - Under 2014 har det inte förekommit några incidenter eller avvikelser inom ramen för Skolfams arbete. - Ej heller har det förekommit anledning att göra anmälan enligt lex Sarah eller lex Maria. - Inga klagomål gällande verksamheten har inkommit under året. - Fortsatt journalföring i Journal Digital. Nyanställd psykolog samt specialpedagog har därtill deltagit i en grundutbildning gällande dokumentationsstödet. - För att öka patientsäkerheten har personal inom Skolfam deltagit i utbildningen Rättssäker elevhälsa. Legala och organisatoriska möjligheter och förutsättningar att stödja elevers utveckling och välmående anordnad av Kommunförbundet Skåne. - Under hösten genomförde Skolfam en presentation för Grundskoleförvaltningens medicinska elevhälsa med efterföljande frågestund. - En enkät gällande barnets hälsotillstånd har tagits fram tillsammans med Malmö stads skolöverläkare. 2. Bakgrund Skolfam Malmö respektive Skolfam Söder är verksamheter inom Individ- och familjeomsorgen, Stadsområde Söder, Malmö stad. I varje team arbetar en psykolog och en specialpedagog. Med anledning av att de två psykologernas arbete inom ramen för Skolfam är att betrakta som hälsooch sjukvård upprättas årligen en patientsäkerhetsberättelse. Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivare dokumentera sitt patientsäkerhetsarbete i en patientsäkerhetsberättelse som ska vara upprättad senast den 1 mars varje år. Berättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående år. Vidare ska den beskriva vad verksamheten har gjort för att identifiera, analysera och reducera risker, tillbud och negativa händelser i vården. Berättelsen ska även innehålla en beskrivning av vilka resultat vårdgivaren har uppnått i sitt patientsäkerhetsarbete. 3. Övergripande mål och strategier 3.1 Skolfam Malmö / Skolfam Söder Skolfam är en förebyggande insats som riktar sig till familjehemsplacerade barn och syftar till att öka barnens förutsättningar att lyckas med sin 3 Patientsäkerhetsberättelse 2014 skolgång. Modellen har sitt ursprung i Helsingsborgs stad och under de tio senaste åren har modellen spridit sig till ett tjugotal kommuner runt om i landet. Sedan 2012 driver stadsområde Söder ett kommunövergripande Skolfam-projekt, Skolfam Malmö, på uppdrag av kommunstyrelsen. Barnen som omfattas av projektet bor och går i skolan i Malmö och är placerade av något av de fem stadsområdena. År 2014 startade stadsområde Söder ett andra team, Skolfam Söder, med medel från Malmö stads sociala investeringsfond. Barnen är placerade av det egna stadsområdet och bor runt om i Skåne. Vid arbetets start går barnen i Skolfam Malmö i förskoleklass till och med årskurs fem, medan Skolfam Söder omfattar barn till och med årskurs sju. Arbete bedrivs i nära samarbete med skola och socialtjänst. Under 2014 var 21 barn aktuella inom Skolfam Malmö och 15 inom Skolfam Söder, med löpande intag i det senare teamet. 3.2 Övergripande mål och strategier för 2015 Då Skolfam är en relativt ny arbetsform i Malmö stad kommer uppbyggnad av verksamheten samt införande av rutiner och tillvägagångssätt fortsätta att genomsyra arbetet under 2015. Arbetet inom Skolfam är manualbaserat och det finns givna riktlinjer för hur arbetet kring barnen ska bedrivas. Emellertid handlar arbetsmodellen i hög utsträckning om samverkan mellan socialtjänst och skola, varför mycket tid får ägnas åt att upparbeta nätverk, informera om verksamheten och bygga upp samarbetsformer. Utifrån det som framkommer under arbetets gång görs löpande justeringar. En handlingsplan för 2014-2015 är framtagen, vars innehåll främst berör arbetsorganisation och medarbetarskap. 4. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Stadsområdesnämnd Söder beslutade 2014-02-26 att utse Marie Johanson, leg. psykolog och enhetschef Barn och familj, till verksamhetschef enligt 29§ hälso- och sjukvårdslagen. Ansvar innefattar den hälso- och sjukvård som bedrivs inom psykologverksamheten i Skolfam. Personal-, budget- och arbetsmiljöansvar samt övriga ledningsuppgifter är delegerade till verksamhetens projektledare. 5. Samverkan 5.1 Kommungemensam samverkan socialtjänst Teamen arbetar nära familjehemsvården inom individ- och familjeomsorgen, där det för varje barn finns en ansvarig barn- respektive familjehemssekreterare. Ett av Skolfams två team, Skolfam Malmö, är kommunövergripande och arbetar med barn från samtliga fem stadsområden. För att främja samverkan ytterligare har regelbundna avstämningsmöten på respektive stadsområde genomförts under hösten 2014. Teamen besöker vid dessa 4 Patientsäkerhetsberättelse 2014 tillfällen personalen inom familjehemsvården för avstämning gällande arbetet med barnen. Dessa möten fortsätter under 2015. 5.2 Samverkan skola Det finns ett tydligt samband mellan hälsa och lärande. Elever som mår bra och har god hälsa kan lättare ta till sig kunskap. Studier har dock ofta visat att familjehemsplacerade barns hälsotillstånd inte är tillräckligt väl utredda för att identifiera och väga upp eventuella brister. Mot bakgrund av detta har en hälsoenkät tagits fram tillsammans med skolöverläkare inom Malmö stad. Enkäten ska fylls i av skolsköterskan och innehåller bland annat frågor om tidigare hälsoundersökningar samt andra faktorer som kan ha betydelse för barnets utveckling. Genom enkäten kan Skolfam få viktiga upplysningar om barnets hälsa som gynnar det fortsatta arbetet. En stor del av Skolfams arbete sker ute på skolorna. Skolfams personal agerar konsulter till skolans personal och vid behov erbjuds skolorna handledning. Under året har Skolfam presenterat verksamheten vid grundskoleförvaltningens medicinska elevhälsa. Vid sammankomsten deltog skolsköterskor och skolläkare som är anställda inom Malmö stad. De två psykologerna deltar även i Malmö stads nätverk för psykologer. 6. Systematiskt förbättringsarbete Inga avvikelser eller klagomål har inkommit under 2014. Nyanställd psykolog samt specialpedagog har deltagit i en grundutbildning gällande dokumentationsstödet JournalDigital. 6.1 Genomförda risk- och händelseanalyser Då Skolfam hittills varit under uppbyggnad har det inte gjorts någon risk- eller händelseanalys. Under 2015 skall detta genomföras. Vid analysen ska följande frågeställningar användas: 1. Vad gjorde vi? 2. Hur blev det? 3. Varför blev det så? 4. Hur ska vi planera/göra framåt? 6.2 Övriga identifierade utvecklingsområden Nästa steg för verksamhetens utveckling är att inhämta synpunkter från de professionella som Skolfam samarbetar med. Under 2015 kommer en utvärderingsmall att tas fram i detta syfte. Stiftelsen Allmänna barnhuset har lämnat in en ansökan till regeringen gällande ett utvecklingsprojekt för Skolfam nationellt. Projektet syftar till att stärka barns delaktighet i Skolfam och avses i starta under 2015. Återkopplingen från barnen kommer att vara till gagn även för Skolfam Malmö/Skolfam Söder. 5 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 1(49) Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 2(49) Innehåll 1 Sammanfattning ....................................................................................................4 2 Bakgrund................................................................................................................6 3 Övergripande mål och strategier .........................................................................7 3.1 Malmö stad .....................................................................................................7 3.2 Nämndens vård- och omsorgsverksamhet .....................................................7 3.3 Nämndens övergripande mål och strategier samt måluppfyllelse för 2014 ................................................................................................................8 3.4 Övergripande mål och strategier för 2015 .......................................................8 4 Organisatoriskt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ..................9 5 Samverkan ........................................................................................................... 11 5.1 Kommungemensam samverkan ................................................................... 11 5.2 Samverkan SoL, LSS .................................................................................... 12 5.3 Samverkan HSL för att förebygga vårdskador .............................................. 12 5.4 Samverkan med brukare och närstående ..................................................... 13 6 Systematiskt förbättringsarbete ........................................................................ 15 6.1 Genomförda risk- och händelseanalyser ur brukarperspektiv ....................... 15 6.2 Genomförda egenkontroller .......................................................................... 15 6.3 Övriga identifierade utvecklingsområden ...................................................... 26 6.4 Utredning av avvikelser ................................................................................. 32 6.4.1 Sammanställning och analys av inkomna avvikelser inom socialtjänst och LSS ..........32 6.4.2 Sammanställning och analys av avvikelser inom hälso- och sjukvården .......................38 6.4.3 Sammanställning av fallrapporter....................................................................................47 6.5 Förbättring av processerna och rutinerna ..................................................... 48 7 Bilagor .................................................................................................................. 49 1. Styr- och ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete Stadsområde Söder i Malmö stad .....................................................................................................................................49 2. Kvalitetsplan för stadsområdesförvaltning Söder..............................................................49 Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 3(49) 1 Sammanfattning Kvalitetsarbete Kvalitetsarbete handlar om samverkan och samarbete med andra aktörer, men även samverkan och samarbete inom den egna verksamheten. Ledningsgruppen för vård och omsorg gick under 2013-2014 SKLs utbildning "leda för resultat" med syfte att hitta en ny form för strukturerat arbete. Ett strukturerat arbetssätt är grunden för att ge alla i organisationen en tydlig bild av ledningssystemets processer, vilket i sin tur kan leda vidare till strukturerat arbete med kvalitetssäkring. Processen för verksamheten börjar ofta med biståndsbeslut som sedan ska verkställas av hemtjänst eller personal inom särskilda boende. Hela processen bygger på att alla delar i kedjan håller ihop samt att kedjan sluts, genom fortlöpande utförande, dokumentation och uppföljning. Om processen inte är väl fungerande riskerar detta att ge kvalitetsbrister. Egenkontroll av verksamheten gjordes i form av en kvalitetsuppföljning enligt mall, som tagits fram övergripande i Malmö stad. Denna egenkontroll gav inte något tydlig svar, men ett nytt dokument har tagits fram, vilket kommer att användas för fortsatt kvalitetsarbete under 2015. Områden som har identifierats där behov av ökad kvalitetssäkring finns, är informationsöverföring, uppföljning av fattade biståndsbeslut, social dokumentation samt kunskap om Lex Sarah. SoF Söder har under 2014 arbetat med att kvalitetssäkra processer i syfte att den enskilda brukaren ska kunna garanteras en god och säker omvårdnad. Arbetet har under 2014 inneburit flera åtgärdsområden både gällande biståndsprocessen och utförarprocessen. Det interna kvalitetsarbetet har utgjorts av både insatser för att möjliggöra uppföljning av fattade beslut samt utbildningsinsatser för att kvalitetssäkra utförandet av beviljade insatser. Utbildningsinsatser har t.ex. genomförts för social dokumentation samt upprättande av genomförandeplaner. Fortlöpande kvalitetsarbete har även bedrivits inom områdena bemötande, delaktighet och studiecirklar i nationella värdegrunder. Vård och Omsorg i Söder har även arbetat med att hitta former för utveckling av innovativa tekniska hjälpmedel. Samarbete har skett med Malmö Högskola samt Medeon för att bygga upp en testbedd för äldreomsorgen med syfte att genom nytänkande öka kvaliteten i omsorgen för äldre. Patientsäkerhetsarbete När det gäller patientsäkerhetsarbete innebär detta både arbete med andra vårdgivare och det interna kvalitetsarbetet. Grunden för sjukvård i hemmet är att formerna för samarbete och ansvarsfördelning är tydliga och välfungerande. SoF Söder har i samarbetet med primärvården fokuserat på att förbättra samarbetet genom att öka antalet Samordnade Individuella Planeringar (SIP), dessa kan tydliggöra det planerade arbetet. När det gäller oplanerade, akuta insatser har det under året bedrivits bland annat genom ÄMMA (Äldre i Malmö Mobilt Akutteam). Detta är en utökning av möjlighet till sjukvård i hemmet och innebär nära samarbete mellan kommun, primärvård och specialistsjukvård. Inom området psykiatri pågår arbete med att förbättra stödet för de personer som har funktionsnedsättning och behov av både insatser från kommun och specialistsjukvård. I det interna arbetet med kvalitetssäkring, gäller omvårdnadsfokus inom alla de områden som en patient kan tänkas behöva. Alla processer som äger rum i verksamheten ska vara identifierade och kvalitetssäkrade. De stora områdena är vårdhygien, läkemedelshantering, förebyggande och beAvdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 4(49) handlande arbete inom områden som fall, sår och nutrition. Som undergrupper till dessa områden är delegering, information och dokumentation stora arbetsområden. Den kommunala hälsooch sjukvården förväntas i dag bedriva sjukvård på alla områden i det efterförlopp där inte specialistsjukvård längre är nödvändig. Det innebär att kommunen måste ha kompetens inom samtliga specialiteter för att kunna möta patientens behov på ett kvalitetssäkert sätt. Fokus har under 2014 legat på att identifiera brister i den basala vårdhygienen, som kan orsaka vårdrelaterade infektioner. Läkemedelshantering är ett annat område som kräver strikt följsamhet för att inte riskera någon persons hälsa och välmående. Vård och Omsorg har arbetat på flera plan för att kvalitetssäkra vården. Arbete pågår med att införa användning av tekniska hjälpmedel så som t.ex. surfplattor med snabb och lättillgänglig information, dels kvalitetssäkring genom införande av strukturerade arbetssätt. Att införa nationella register innebär att man stramar upp strukturen för vad som ska utföras, samt får en snabb, samlad bild av en enskild persons problematik. Det innebär även att både ge och få information från resten av Sverige när det gäller hur man kan förbättra sina arbetsformer, för att patienten ska få en god och säker vård. SoF Söder har infört tre nationella register, BPSD (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) palliativregistret (för god vård i livets slut) samt Senior Alert (förebyggande arbete inom områdena risk för fall, sår, undernäring samt munhälsa). Utfallet från registrering är de egenkontroller som ger ett bra mått på både den enskildes situation samt verksamhetens eventuella bristområden. I SoF Söder har bilden av utfallet lett fram till att åtgärder inom områdena smärtskattning och munhälsa kommer att vara i fokus under 2015. När det gäller demensvården kommer införandet av ett mer strukturerat arbete att fortsätta. En del av detta arbetet är registrering och dokumentation av frihetsbegränsande åtgärder. Övriga utvecklingsområden för 2015 är följsamheten till rutinerna för basal hygien, läkemedelshantering och fallprevention. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 5(49) 2 Bakgrund Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. Detta gäller för både ledningssystemets uppbyggnad och det systematiska förbättringsarbetet som bedrivs med stöd av ledningssystemet. Ledningsssytemet ska ge stöd för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Se nedanstående förbättringscirkel. I Malmö stad ska en sammanhållen kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse upprättas årligen. Det ska i den framgå hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under det föregående året och ska i sin struktur följa förbättringscirkel. Berättelsen ska beskriva planering för och vilka åtgärder som genomförts för att säkra verksamhetens kvalitet, öka patientsäkerheten samt utvärdering och vilka resultat som har uppnåtts. I Malmö stad ska kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen avseende föregående kalenderår godkännas av nämnden senast under mars månad. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen ska upprättas i enlighet med framtagen mall för Malmö stad. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 6(49) 3 Övergripande mål och strategier Socialstyrelsen definierar kvalitet som att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (2 kap. 1 § SOSFS 2011:9). Socialstyrelsen påpekar även att den som bedriver verksamhet kan välja att ställa ytterligare krav på verksamheten genom att sätta egna mål. 3.1 Malmö stad I Malmö stad finns en plan för vård- och omsorgsverksamheten och en plan för LSS verksamheten. Planerna är två av de lokala styrdokumenten som gäller Malmö stad. Malmö stads verksamheter är målstyrda och mål beslutas på olika nivåer. Kommunfullmäktige fastställer inriktningsmål och baserat på dessa fastställer kommunstyrelsen effektmål som följs upp årligen. Med utgångspunkt i inriktnings- och effektmålen ska alla nämnder som ansvarar för vård- och omsorgsverksamhet dessutom fastställa och följa upp operativa mål varje år. Syftet med planen för vård- och omsorg är att tydliggöra vilken omvårdnad och service som brukare och deras anhöriga kan förvänta sig samt att vård- och omsorgsverksamheten vet vilka krav som ställs på den. Planen innehåller fyra inriktningsmål inom områdena: • • • • Leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag Åldras i trygghet och med bibehållet oberoende Bemötas med respekt Tillgång till god vård och omsorg Syftet med LSS planen är att vara ett stöd för Malmö stads verksamheter som erbjuder stöd och service enligt LSS så att personer med funktionsnedsättningar ges möjlighet att leva meningsfulla liv och bidra i samhället på ett värdefullt sätt. Planen innehåller fem inriktningsmål inom områdena • • • • • Individen Självbestämmande och självständighet Delaktighet i samhället och jämlikhet i levnadsvillkor Helhetssyn och kontinuitet Kompetens 3.2 Nämndens vård- och omsorgsverksamhet Stadsområdesförvaltningens vård- och omsorgsverksamhet består av två avdelningar: Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg ansvarar för utredning och beslut om olika insatser enligt SoL (Socialtjänstlagen) och LSS (Lagen som stöd och service till vissa funktionshindrade). Här ingår enheten för bistånd och stöd samt vissa andra centrala funktioner såsom MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska), SAS (socialt ansvarig samordnare) samt anhörigkonsulent och socialt uppsökande arbete mot äldre. Avdelningen för vård och omsorg har ansvaret för verksamheten som bedrivs inom stadsområdet såsom vård i ordinärt boende, särskilt boende, hemsjukvård, rehab MAR (medicinskt ansvarig för Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 7(49) rehabilitering) samt bemanningsenhet. Stadsområde Söder har under 2014 haft ca 1360 brukare inom ordinärt boende. Söder bedriver sex särskilda boenden med tillsammans 164 platser, varav 4 är växelvårdsplatser. 3.3 Nämndens övergripande mål och strategier samt måluppfyllelse för 2014 Nämndens övergripande mål för vård och omsorg under 2014 var att: • Utbilda och stödja medarbetarna i arbetet med att uppmärksamma bemötandet av brukare och Malmöbor, såväl kvinnor som män. • Öka brukarnas (kvinnors och mäns) inflytande och delaktighet över vården och omsorgen. Vård- och omsorgsverksamheten hade under 2014 åtaganden: • Genomföra studiecirklar om den nationella värdegrunden för äldreomsorgen där dialogen om bemötande är en av utgångspunkterna. • Fortsätta kvalitetsutvecklingen av innehållet i genomförandeplaner. • Öka brukarnas (kvinnors och mäns) medverkan vid upprättande och uppföljning av genomförandeplaner. Stadsområdesförvaltningen har bedömt att stadsområdesnämndens nämndsmål har uppnåtts under året. Således har även stadsområdesnämndens bidrag till kommunfullmäktige uppnåtts. 3.4 Övergripande mål och strategier för 2015 Stadsområdenämnd Söder beslutade i januari 2014 om Styr- och ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete (se bilaga 1). Syftet med systemet är att ge stadsområdesförvaltningen en ram för arbetet med att säkra kvaliteten i verksamheten. Utgångspunkten för styr- och ledningssystemet är bland annat Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). I styr- och ledningssystemet anges att varje avdelning årligen ska ta fram en plan för sitt kvalitetsarbete. Planen (bilaga 2) ska beskriva vilket utvecklingsarbete som ska bedrivas. Innehållet i kvalitetsplanen baseras på identifierade förbättringsområden utifrån exempelvis granskningar, tillsyn, analyser, synpunkter, avvikelser eller förbättringsförslag från de kvinnor och män som berörs av verksamheten. I kvalitetsplanen uppges följande utvecklingsarbete för 2015: • • • • • • Processkartläggning och processförbättring Delaktighet hos brukare, medborgare och medarbetare Samverkan Hantering av avvikelser och synpunkter Risk- och händelseanalyser Mäta och analysera resultatet Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 8(49) 4 Organisatoriskt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Organisatoriskt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Utifrån beslutat Styr- och ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i stadsområdesnämnd Söder framgår följande ansvarsfördelning; Förvaltningschefen har ansvar för: • att Malmö stads styr- och ledningssystem används i hela förvaltningen. • att det finns en behovsinventering av styrdokument på förvaltningsnivå och för framtagande, upphävande och á jourhållning av dessa styrdokument. • att det finns dokumentation och anvisningar för förvaltningens budget- och uppföljningsprocess, inklusive mål och åtaganden, och för intern kontroll-processen. • att det tas fram resultatindikatorer kopplade till nämndens mål för verksamheten, samt övergripande nyckeltal för att följa utvecklingen. • att den årliga budget- och uppföljningsprocessen, för intern kontroll-processen och för planering och uppföljning av kvalitetsarbetet för förvaltningsövergripande frågor. • att styr- och ledningssystemet för stadsområdesförvaltningen vid behov revideras. • att en uppföljning av efterlevnaden av styr- och ledningssystemet görs vartannat år. En processledare för styr- och ledningssystemet utför uppföljningen och föreslår förbättringar. Varje avdelningschef har ansvar för: • att det finns framtagna beskrivningar över avdelningens viktigaste processer samt rutiner, checklistor och andra standardiserande dokument, i den mån inte ledningsuppgifterna enligt lag eller annan författning åligger medicinskt ansvarig sjuksköterska. • att utse processledare för processerna om inte detta redan finns i centralt i Malmö stad. Processledaren är ansvarig för att följa upp, analysera och förbättra processerna. • att följa upp huruvida processerna efterlevs och för att vid behov utbilda eller på annat sätt se till att det finns förutsättningar för medarbetarna att följa processerna, i den mån inte ledningsuppgifterna enligt lag eller annan författning åligger medicinskt ansvarig sjuksköterska. • att det finns verktyg för att undersöka vad de kvinnor och män som berörs av avdelningens verksamhet anser är bra kvalitet på verksamheten. • att det finns ett systematiskt arbete med avvikelser för avdelningens verksamhet, i den mån inte ledningsuppgifterna enligt lag eller annan författning åligger medicinskt ansvarig sjuksköterska. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 9(49) • att det finns ett systematiskt arbete med synpunktshantering för avdelningens verksamhet. • att det finns ett systematiskt arbete med att tillvarata kunskaper från granskningar och tillsyner. • att det finns en utarbetad metod för att arbeta med kvalitetsförbättringar och för att det finns möjligheter för medarbetarna att lyfta fram förbättringsförslag. • att det genomförs riskanalyser i enlighet med nämndens system för intern kontroll och den tillhörande processen. • att det finns mätetal som följer upp utvecklingen av avdelningens verksamhet. • att planera och följa upp avdelningens kvalitetsarbete under året, i den mån inte ledningsuppgifterna enligt lag eller annan författning åligger medicinskt ansvarig sjuksköterska. HR-chefen har ansvar för: • att analys av bemanning och kompetensförsörjning av verksamheten integreras i budgetoch uppföljningsprocessen. HR- och ekonomichef har ansvar för: • att det finns mätetal inom sina respektive områden. Varje chef har ansvar för: • att deras medarbetare har kunskap om hur Malmö stad styrs och vilka mål som finns för verksamheten. • att delta i arbetet med att ta fram mål, åtaganden och aktiviteter för verksamheten, allt beroende på den nivå man arbetar på. • att kvalitetssäkra sina medarbetares kompetens för att klara uppdraget. Varje medarbetare har ansvar för: • att känna till Malmö stads värdegrund och att följa den. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 10(49) 5 Samverkan Många som kommer i kontakt med vård och omsorg har sammansatta behov som kräver samverkan och samarbete såväl internt och mellan nämnder, som externt med andra myndigheter och aktörer. Samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska finnas processer och rutiner som säkerställer hur samarbetet ska bedrivas i den egna verksamheten, mellan olika enheter, andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med andra vårdgivare, myndigheter, föreningar, andra organisationer och mellan medarbetare. 5.1 Kommungemensam samverkan Behov av att förbättra stödet till personer med psykiska funktionsnedsättningar och ohälsa identifierades. En inventering av antalet personer med psykiska funktionsnedsättningar och ohälsa genomfördes. Därefter har ett samarbete inletts mellan avdelningarna för vård och omsorg och individ och familjeomsorgen. Arbetet är pågående och ska utvärderas 2015. Arbetet med processen avseende samordnade individuella planer (SIP) har inte fungerat varav en tvärprofessionell arbetsgrupp tillsattes med representanter från Region skåne och Malmö stad. Gemensamma rutiner har implementerats. Det fortsatta arbetet avser att implementera rutiner och genomföra utbildningar i SIP. Behov av att förhindra inläggning på sjukhus för de mest svårt sjuka äldre indentifierades. En undersökning på medicinavdelningarna på SUS i Malmö och Lund genomfördes 2012. Studien visade på hur stor andel av patienterna som inte hade behövt erhålla en vårdplats om adekvat medicinskt stöd hade kunnat erbjudas i ordinarie boendemiljö. Utifrån projektmedel bildades ett tvärprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterska, biståndshandläggare och arbetsterapeut. Teamet erhöll namnet ÄMMA (Äldre i Malmö Mobilt-Akutteam). Resultatet av detta arbete blev att inläggningarna minskade och ÄMMA-teamet är nu en permanent verksamhet i Malmö Stad. Säkerställa hanteringen av utskrivningsklara patienter. Ett nätverk för samordnad vårdplanering bildades där representanter från regionen, kommunen och primärvården ingår. Nätverket har upprättat gemensamma rutiner kring SVPL samt lägger förslag för planerings och beredskap för hantering av utskrivningsklara patienter vid tex helger och semesterperioder. Fortsatt arbete med identifiering och revidering av rutiner samt löpande dialog om att vårdplaneringarna sker i enlighet med aktuella bestämmelser och rutiner. Säkra en god, effektiv och säker vård oavsett var patienten befinner sig i vårdkedjan. Nätverk för vårdutveckling bildades där representanter från de olika huvudmännen finns representerade. Även nätverk riktade mot riskområde fall, sår och nutrition bildades. Gemensamma utbildningsinsatser anordnades. Gemensamma rutiner och bedömningsinstrument togs fram. Pågående implementering. Behov av att säkerställa rutiner kring egenvårdsbedömningar och ta fram separata blanketter att använda inom Malmö stad och Region Skåne för upprättande av egenvårdsbedömning. Blanketten för Malmö stad är färdigställd. En arbetsgrupp har bildats med representanter från Malmö stad och Region Skåne för att samverka i frågan om egenvårdsbedömningar och skapa en samsyn. Arbetsgruppen är i ett inledningsskede och uppdraget beräknas vara slutfört under senare delen av våren 2015. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 11(49) 5.2 Samverkan SoL, LSS • Flera inrapporterade avvikelser avsåg under året färdtjänst, Trafikövervakningscentralens svar och åtgärder bedömdes inte säkerställa att liknande händelser inte skulle inträffa igen. Stadsområde Söder inledde samverkan med trafikövervakningscentralen för att utarbeta rutiner för inkomna avvikelser gällande färdtjänst. Trafikövervakningscentralen skulle tydliggöra de kraven i avtalen gentemot taxibolagen. Nya datum för samverkan ska sättas för 2015. • Identifierade utvecklingsmöjligheter i samarbetet med Malmö stads förtroendenämnd. Nätverket för socialt ansvariga samordnare i Malmö stad initierade samarbete med förtroendenämndens nämndsekreterare och samarbete gällande ärendehantering diskuterades. Nätverket för socialt ansvariga samordnare lyfte frågan om att integrera Malmö stads övergripande avvikelsesystem mellan stadsområdena och förtroendenämnden, till vårdoch omsorgscheferna. • Samverkan för kvalitetsutveckling på förvaltningsnivå. Under 2013 och 2014 gick ledningsgruppen för vård och omsorg tillsammans med tvärprofessionella stödfunktioner Sveriges Kommuner och Landstings utbildning Leda för Resultat. Utbildningen syftade till att stödja en evidensbaserad praktik för god kvalitet i socialtjänsten, samt utveckla nya metoder och arbetssätt. Arbetet med Leda för Resultat har fortsatt inom vård och omsorg genom att inleda ledningsmöten tillsammans med de tvärprofessionella stödfunktionerna . Under dessa möten tas verksamhetsövergripande frågor upp och under 2015 planeras en fördjupning för att fokusera på utvecklingsfrågor och det systematiska kvalitetsarbetet. 5.3 Samverkan HSL för att förebygga vårdskador Samverkan sker i huvudsak med Region Skåne, specialistsjukvård, primärvård samt psykiatri. Kommunens uppdrag är att i samverkan inför hemgång från sjukhuset medverka i SVPL samordnad vårdplanering. Som arbetsinstrument används gemensamt IT-verktyget "Mina planer". Samverkan sker två gånger per halvår genom möten med företrädare för Primärvården och Psykiatrin. I dessa möten diskuteras gemensamma processer och risker identifieras. Palliativ vård • Under 2014 gick samverkansgruppen igenom processen för palliativ vård, där risker identifierades. Identifierade förbättringsområden • Rutiner för möten och mötesstrukturer vid vård i livets slut. Tydlighet i vem som sammankallar, var mötena äger rum samt vem som ansvarar. • Rutin för hur informationsöverföring mellan mötena kan ske. • Rutin för sammankallande vid snabba förändringar i patientens tillstånd, då det kan krävas nya ställningstaganden. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 12(49) Åtgärder/ förbättrat • Se under kommungemensam samverkan punkt 5.1 Införande av SIP - Samverkad individuell plan, som tydliggör ansvarsfördelning och som formaliseras i det gemensamma ITsystemet "Mina planer" Utvärderat • Ingen mätbar utvärdering genomförd. Psykiatri • Kommunens verksamhet identifierat problem med att nå personal inom psykiatrins öppenvård. • Otydlighet gällande ansvarsfördelning mellan kommunal verksamhet och psykiatrins öppenvård utifrån gällande avtal. Åtgärd/ förbättrat • Se Kommungemensam samverkan 5.1 Behov av att förbättra stödet till personer med psykisk funktionsnedsättning. Resultat • Utvärdering kommer att ske 2015 Tandvårdsprocessen • Region Skåne har enligt Tandvårdslagen ansvar för att bedriva uppsökande tandvårdsverksamhet för äldre, funktionshindrade och andra med stora behov av omsorg, stöd/service, hälso-och sjukvård. Samarbetet ska ske med kommunerna. Internt • 2014 kartlades processen för tandvårdsstöd och en riskanalys genomfördes. Se under punkt. 6.1 5.4 Samverkan med brukare och närstående • Identifierat utvecklingsområde avseende att verksamheten får in få synpunkter från brukare och anhöriga. Beslut togs i ledningen att kontinuerligt dela ut broschyren Synpunkter eller klagomål? i alla sektioner. Efter detta ökade inkomna synpunkter eller klagomål med mer än 100 % i jämförelse med 2013 samt att 21 inkomna synpunkter avsåg beröm, vilket tidigare inte inkommit till verksamheten. Fortsatt arbete med att utveckla avvikelsesystemet så att även synpunkter avseende beröm kan rapporteras in och tas ut som statistik. • Önskan om att få fördjupad förståelse och brukarreflektioner på den vård och omsorg som ges. Djupintervjuer genomfördes med 11 brukare, kvinnor och män, från särskilt boende och ordinärt boende. Djupintervjuerna har analyserats och resulterat i ett underlag som kommer ligga till grund för översynen av vård- och omsorgs organisering år 2015. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 13(49) • Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 påtalar vikten av stöd till anhöriga och ger detta hög prioritet. En kunskapsöversikt från Socialstyrelsen 2014 visar att en kombination av utbildning, psykosocialt stöd och färdighetsträning har positiva effekter för både anhöriga till och äldre personer med demenssjukdom. Med anledning av detta tillsattes under 2014 en anhöriggrupp i stadsområde Söder. Syftet med gruppen var att förmedla kunskap och erfarenheter om demenssjukdom och olika stödinsatser, att deltagarna skulle få träffa andra anhöriga som befinner sig i liknande situation samt att underlätta nätverksbyggande och möjlighet till att knyta nya kontakter. Under 2014 har gruppen träffats 5 gånger och i utvärderingen uppger samtliga deltagare (6 stycken) att de var mycket nöjda, att de önskat en fortsättning av gruppen samt att de önskade att de fått informationen tidigare. Gruppen kommer fortsätta att träffas som en självhjälpsgrupp med stöd av anhörigkonsulent och en ny grupp kommer starta när behov finns. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 14(49) 6 Systematiskt förbättringsarbete I arbetet ingår risk- och händelseanalys, egenkontroll, hantering av avvikelser, förbättrande åtgärder, förbättring av processer och rutiner. En analys av det förbättringsarbete ni genomfört under året ska göras. 6.1 Genomförda risk- och händelseanalyser ur brukarperspektiv Korttidsvistelser Analys • Bristande personalkontinuitet och långa vistelser på korttidsboende identifierades. Riskanalys genomfördes. Åtgärd/förbättring • Sammanslagning av SVPL och korttidsteamet. Utvärdering • Resultatet har blivit att vistelsen på korttidsboendena förkortats och en mer sammanhållen vårdkedja för brukare som kommer från sjukhuset till korttidsboende. • Uppföljning genom egenkontroller under 2015. Tandvårdsstöd Planerat Beslut gällande att all registrering av tandvårdskort skulle övergå till digital registrering. Analys • Genomgång av process och rutin samt riskanalys tillhörande dessa gjordes tillsammans med berörda enhetschefer. Resultat/förbättrat • Enhetlig rutin för tillämpning i SOF Söder. 6.2 Genomförda egenkontroller • Med anledning att det vid en tillsyn framkom att rutinen för lex Sarah inte var känd för medarbetarna ute i verksamheterna har alla sektioner inom vård- och omsorg i stadsområde Söder blivit ombedda att gå igenom rutinen för Lex Sarah med sina medarbetare på en arbetsplatsträff. Sektionscheferna har dokumenterat genomgången i protokollet från arbetsplatsträffen och bifogat dokumentet till en av vård och omsorgs planeringssekreterare. Denna har sedan sammanställt statistiken samt lyft resultatet på vård och omsorgs ledningsgruppsmöten för diskussioner om vidare åtgärder. Resultatet av verksamhetens internkontroll visar att samtliga sektioner har fått en genomgång av lex Sarah rutinen un- Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 15(49) der hösten 2014. Med anledning av verksamheten haft ovanstående åtgärd som internkontrollpunkt och att målet för åtgärden fullföljts under två år i rad kommer verksamheten under 2015 inte längre ha punkten som en internkontrollpunkt men kommer att genomföra åtgärden under hösten 2015 igen. • Vård och omsorgsverksamheterna i Stadsområde Söder har under flera års tid arbetat med att förbättra brukarnas sociala dokumentation. Under 2013 togs en gemensam utbildning fram som samtliga sektionschefer skulle ge till sina medarbetare vilket skett i ca hälften av sektionerna. Därutöver genomförs årligen en omfattande stickprovsanalys av social dokumentation på verksamhetsnivå. Resultaten för 2014 visar en markant förbättring gällande brukarnas delaktighet och på övriga variabler. Under 2014 utförde stadsområde Söder även en mätning av interbedömarreliabiliteten för det mätinstrument som tagits fram för granskningen. Resultatet för denna mätning visar stark tillförlitlighet oberoende av vem som bedömer och kommer därför fortsätta användas under kommande år. Arbetet med den sociala dokumentationen kommer fortsätta under 2015 och mycket fokus kommer då läggas på att utbilda alla chefer i de nya föreskrifter och allmänna råd om dokumentation inom socialtjänsten (SOFS 2014:5) som trätt i kraft den 1 januari 2015 samt på att implementera det nya verksamhetssystemet för dokumentation, Procapita och LifeCare. • I lagstiftning ställs krav på att uppföljning av kvalitet i kommunens verksamheter ska göras. Kvaliteten i verksamheterna ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. En del av detta arbete sker genom kvalitetsuppföljning d.v.s. egenkontroll av vård- och omsorgsverksamheten. Syftet med kvalitetsuppföljningarna är dels att säkra kvaliteten inom vård och omsorg och dels att verksamheten utvecklas genom att identifiera förbättringsområden. Under 2014 genomförde stadsområde Söder en kvalitetsuppföljning av samtliga verksamheter. Efter att alla sektioner fyllt i kvalitetsuppföljningar för sina verksamheter och resultatet sammanställts kunde det konstateras att ifyllda uppgifter var väldigt lika. Beslut tog därför att göra en fördjupad uppföljning av vård- och genomförandeplaner. Ett särskilt boende och två hemtjänstgrupper lottades ut och användes för uppföljningen som hade som syfte att kartlägga hela processen från upprättandet till det praktiska användandet av planerna och avsåg att synliggöra svagheter eller bister i processen. Socialt ansvarig samordnare, SAS och medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS utsågs att ansvara för arbetet. Under 2014 pågick arbetet med fördjupningen och en hel del uppgifter samlades in, dock avstannade arbetet med uppföljningen med anledningen av införandet av nytt dokumentationssystem. • Brukare får beslut om insatser enligt SoL som gäller för en viss tid, besluten har alltså tom-datum. Granskning visade att en hög andel av besluten inte följts upp och omprövats inom rätt tid. Många beslut hade löpt ut. Vid granskning i april 2014 gällde det 26 % av alla biståndsbeslut. En risk med utgångna biståndsbeslut är att besluten inte är anpassade till brukarnas behov. Detta kan både gälla att brukarna har för få insatser och/eller för många och för omfattande insatser. Insatser som är beviljade och som inte behövs kostar pengar, rättsäkerheten blir eftersatt och brukare riskerar att få betala för beviljade insatser som inte behövs och därför inte utförs. I april 2014 gjordes en handlingsplan. I denna ingick att alla handläggare skulle prioritera uppföljning av biståndsbesluten. En prioritering avseende vilka beslut som skulle följas upp gjordes. Varje månad följdes andelen icke uppföljda beslut genom statistik från verksamhetssystemet. I planen ingick också att överanställa biståndshandläggare från våren 2014. På grund av sjukdom och personalomsättning så var det fram till sommaren inte möjligt att ha överanställda biståndshand- Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 16(49) läggare. Under hösten har extra biståndshandläggare varit i tjänst. Några handläggare har periodvis varit avdelade till att enbart arbeta med uppföljningar av biståndsbeslut. Genom månatliga mätningar av andelen icke uppföljda beslut kunna avdelningen följa utvecklingen. Genom mätningarna kunde konstateras att andelen icke uppföljda beslut successivt minskade: i juli hade andelen icke uppföljda beslut minskat till 18 % och september 2014 var andelen 13 %. Under hösten 2014 ökade arbetsbelastningen på biståndshandläggarna på grund av införandet av det nya verksamhetssystemet Procapita. Införandet av det nya verksamhetssystemet krävde att alla brukare och deras insatser skulle föras över från Origo till Procapita och att biståndsbesluten var aktuella. Av den anledningen förlängdes alla biståndsbeslut en bit in på 2015, utan individuell uppföljning. Det tvingade fram en omprioritering vilket innebar att mängduppföljningarna fick skjutas fram till 2015 samtidigt gjordes en prioritering av uppföljningar av insatser som beviljats efter vistelse på sjukhus och/eller korttidsboende. Dessa uppföljningar visade att brukarnas behov av insatser förändras avsevärt efter hemkomst från sjukhus eller korttidsboende. Många insatser kunde avslutas eller minska i omfattning. Det goda resultatet av uppföljningar efter att brukarna kommit hem efter en tid på sjukhus eller korttidsboende har lett till en satsning på ett projekt knutet till SVPL-teamet (samordnad vårdplanering). Under perioden januari till september kommer SVPL-teamet att förstärkas med en biståndshandläggare som ska möjliggöra att alla brukare som kommer hem från sjukhus eller korttidsboende ska följas upp inom 2-4 veckor. Från januari 2015 ska fortsatta mätningar ske avseende andelen icke uppföljda beslut. En plan kommer att utarbetas och arbetsledningen kommer noga att följa upp att besluten är aktuella och uppföljda. • Beslut om att antalet upprättade individuella planer enligt § 10 LSS ska öka. Vid kontakt med brukare har dessa informerats om rätten om att ansöka om en individuell plan. LSShandläggarna har fört statistik under året och rapporterat in till utvecklingssekreterare som sammanställt resultatet vid tre tillfällen under året. I april fanns 16st upprättade planer, i september 15 st och i december 11 st. Antalet upprättade planer ökade under första kvartalet, men för helåret så nåddes inte målet. Under 2015 ska arbetet med att sprida information om individuell plan fortsätta samt arbeta med att upprätta sådana. Fortsatta avstämningar under 2015. • Arbete för fortsatta åtaganden i plan för LSS verksamheter. Åtagandet har avsett att öka antalet medarbetare som deltar i utbildning om lagar, förordningar och styrdokument för LSS-verksamheter i Malmö. Kontinuerliga utbildningar har erbjudits och i februari 2014 gick två LSS-handläggare en heldagsutbildning gällande senaste rättspraxis och tillämpning gällande lag om personlig assistans. I mars 2014 gick alla SoL och LSS handläggare en halvdagsutbildning i offentlighet och sekretess. I september 2014 gick två LSShandläggare en intern heldagsutbildning i sekretess mellan nämnder, två handläggare gick vidareutbildning i att utreda ansökan om personlig assistans enligt LSS och samtliga handläggare har deltagit i en heldagsutbildning gällande våld i nära relationer. • Under 2013 införde Malmö stad värdighetsgarantier för hemtjänsten i ordinärt boende och myndighetsutövning. Enligt den första värdighetsgarantin garanteras alla brukare som fått ett biståndsbeslut om hjälp och stöd i det egna hemmet ett uppföljningssamtal senast tre månader efter att hjälpen påbörjats. Avdelningen BIVO (avdelning för bistånd inom vård och omsorg) har utformat en blankett för handläggarna att fylla i. Under året fylldes 144 enkäter i. Resultatet visar att 55% av uppföljningarna skedde inom 3 månader. Under 2015 ska arbetet med att följa upp nya bistånd inom tre månader fortsätta. Enligt garantierna ska personalen bära legitimation synligt, av enkäter som fyllts i är det relevant i 108 Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 17(49) fall. Av dessa svarar cirka 61% av brukarna att personalen uppfyller den garantin, cirka 18 % svarar att personalen inte uppfyller legitimationskravet. Cirka 11 % uppger att vissa visar medan andra inte gör det, och cirka 10 % vet inte. • Efter en kraftig ökning av korttidsplaceringar i slutet på 2013 identifierades behovet av att i större omfattning följa upp brukare efter korttidsplaceringar. I slutet på 2013 färdigställdes en ny uppföljningsmall för ändamålet och började användas under januari 2014. Uppföljningen möjliggör att på ett bättre sätt kunna sammanställa olika typer av uppgifter såsom antal placerade, orsak till korttidsplacering, längd på placeringen och insats efter placeringen. Resultatet av åtgärden var positiva och antal brukare placerad på korttidsboenden minskade snabbt som en följd av insatserna. Under 2015 kommer arbetet med att koncentrera korttidsuppföljningarna till SVPL och korttidsteamet att fortsätta att samla in statistik. • 2013 utfördes en jämställdhetsanalys inom vård och omsorg som resulterade i en kommungemensam checklista. Biståndshandläggare använder denna vid ärendehantering i syfte att jämställdhetssäkra handläggningen och dokumentationen. Inga ställningstagande gällande de två första analyserna 2014 har kunnat göras då ett större omfång skulle krävas för att kunna visa på säkerställda skillnader. HSL Planerade egenkontroller 2014 och syfte 1. Basal hygien Öka följsamheten till rutinen för basal hygien. Utbildningsinstatser, samt mäta genom SKLs punktprevalensmätning. 2. Dokumentation Säkerställa dokumentation. Granska dokumentation på ett likvärdigt sätt. Ta fram mall för granskning av journaler och använda samma mätpunkter. 3. Läkemedelshantering Säkerställa administreringen av läkemedel. Mäta följsamheten till Malmö stads rutin med hjälp av extern granskning. 4. Delegering Säkra delegeringsprocessen genom informera enhetscheferna om arbetssättet, utarbeta checklista för uppföljning, utarbeta checklista för kompetenskrav. 5. Förebyggande arbete gällande fall, sår, undernäring Tidigt identifiera risk för fall, sår och undernäring genom registrering i nationella registret Senior Alert och sätta in förebyggande åtgärder. 6. Vård i livets slut Identifiera brister i vården i livets slut genom att registrera i nationella palliativregistret, vilket sker efter att patienten avlidit. 7. Demensvård Kvalitetssäkra vården för enskilda brukaren med demensdiagnos, genom att registrera i nationella registret BPSD och i samband med detta sätta in åtgärder. 8. Informationsöverföring Säkerställa informationsöverföring mellan sjuksköterskor inom den egna verksamheten. Införa evidensbaserad metod, SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation). Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 18(49) Genomförda egenkontroller under 2014 1. Basal hygien Samtliga verksamheter inom Vård och Omsorg genomförde och rapporterade in till SKL:s punktprevalensmätning våren 2014. Siffrorna redovisar i vilken omfattning personalen följde rutinen. Omv. pers Leg.pers Handdesinfektion före utförd åtgärd 34 % 63 % Handdesinfektion efter utförd åtgärd 76 % 89 % Korrekt användning av handskar 80 % 89 % Korrekt användning av plastförkläde 81 % 100 % Korrekt arbetsklädsel 80 % 63 % Fri från ringar, klockar och armband 75 % 89 % Kort eller uppsatt hår 95 % 100 % Mätningen visar på brister i följsamheten till föreskriften för basal hygien. Bristerna är i sådan omfattning att det finns grund för att misstänka att det kan medföra risk för vårdrelaterade infektioner. Åtgärder planeras under 2015 Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 19(49) 2. a Dokumentation Granskning har skett i samtliga verksamheter gällande följsamhet till dokumentation i vårdplan, för personer som som inte kunnat ge samtycke till åtgärd som klassas som frihetsbegränsande. Verksamhet Augusti 2014 Antalpatienter med skydds åtgärder med presumtivt samtycke, där vårdplaner är upprättade i HSLjournalen Antal befintliga vårdplaner iHSLjournal(kan finnas mer än en vårdplan/vårdtagare) Antal vårdplaner med angivna deltagare Antal vårdplaner med startdatum 2 Chip i sko 2 2 Antal vårdplaner med uppföljningstid angiven Antal vårdplaner med info.om informerad närstående/god man Antal vårdplaner med info. om information till sektionschef Antal vårdplaner med info om information till MAS Antal vårdplaner angivet presumtivt samtycket och varför Antal vårdplaner med angivet vilka icke begränsande åtgärder so m prövats 2 1 2 2 2 2 1 SÄBO Heleneholm Lindängelund 9 Larmmatta Rörelselarm Dörrlarm Sänggrind Saknas vårdpl Södergården 1 Rörelselarm 1 0 0 1 0 0 0 0 0 Fosietorp 0 Rosenholm 0 Sänggrind 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Blomstergården 1 5 1 3 1 7 7 8 7 7 7 7 0 Ej inkommit med redovisning SHT Almhög Ej inkommit redovisning Augustenborg Ej inkommit redovisning Balladen 1 Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 20(49) Verksamhet Augusti 2014 Hermodsdal/Gullviksborg Lindängen Nydala/ Eriksfält Antalpatienter med skydds åtgärder med presumtivt samtycke, där vårdplaner är upprättade i HSLjournalen Antal befintliga vårdplaner iHSLjournal(kan finnas mer än en vårdplan/vårdtagare) Antal vårdplaner med angivna deltagare Antal vårdplaner med startdatum Antal vårdplaner med uppföljningstid angiven Antal vårdplaner med info.om informerad närstående/god man Antal vårdplaner med info. om information till sektionschef Antal vårdplaner med info om information till MAS Antal vårdplaner angivet presumtivt samtycket och varför Antal vårdplaner med angivet vilka icke begränsande åtgärder so m prövats 0 Ej inkommit redovisning 0 Ormvråken Serenaden 0 Söderkulla 0 Oxie kyrkby 0 Oxievång 0 Summa aug -14 13 15 10 10 11 10 10 10 10 2 Summa dec -13 16 17 11 11 10 14 9 10 8 2 Juni - 13 9 12 10 7 8 7 8 8 8 5 April -12 16 24 11 8 1 5 9 9 14 6 2 a. Granskningen visar brister i följsamhet till Malmö Stads rutin gällande dokumentation enligt mall, för åtgärder gällande frihetsbegränsande åtgärder för personer som inte kan lämna samtycke. Åtgärd planeras under 2015 Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 21(49) 2 b. Dokumentation inom rehab verksamheten • Under våren 2014 genomförde rehab Söder en journalgranskning enligt dokumentet ”Kollegial journalgranskning för arbetsterapeuter och sjukgymnaster i Malmö stad”. Urvalet av granskade journaler bestämdes av ansvarig sektionschef. Eftersom det i fd Oxie inte tidigare genomförts kollegial journalgranskning fattades det beslut att gruppen skulle granska samma journaler. Detta gjordes med för att lägga grunden för framtida diskussioner avseende resultat av granskade journaler. Totalt granskade tvärprofessionella grupper åtta journaler. Granskningen visar brister i följsamheten till Malmö stads rutin. Åtgärd planeras under 2015 3. Läkemedelshantering Granskning genomfördes under hösten 2014 tillsammans med farmaceut från Apoteket Farmaci. Granskningen omfattade tre verksamheter inom särskilt boende och tre verksamheter inom ordinärt boende. Granskningen gällde följsamhet till föreskrifter och Malmö Stads rutin för läkemedelshantering. I nedanstående tabell redovisas de parametrar som kommer att följas upp Korrekt upprättade signeringslistorför läkemedel ”vid behov” Korrekt kontrollräknade narkotika journaler Korrekt aktuell ordinationshandling original hos patienten Heleneholms vårdboende 0 av 3 1 av 1 2 av 3 Fosietorps vårdboende 0 av 3 0 av 1 2 av 3 Lindängelunds vårdboende 0 av 3 0 av 2 1 av 3 Eriksfälts hemtjänstområde 0 av 3 Ej aktuellt 2 av 3 Oxievångs hemtjänstområde 0 av 3 1 av 1 3 av 3 Ormvråkens hemtjänstområde 0 av 3 0 av 2 0 av 3 Verksamhet Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 22(49) Korrekt ifylld och utvärderadsigneringslista för läkemedel ”vid behov” Korrekt signering och tidsangivelseFör brytningsdatum på flytandeläkemedel för in-och utvärtesbruk Korrekt nyckelhantering förpatientbundna läkemedelsskåp Heleneholms vårdboende 0 av 3 0 av 3 nej Fosietorps vårdboende 0 av 3 0 av 3 nej Lindängelunds vårdboende 0 av 3 0 av 3 Ja Eriksfälts hemtjänstområde 0 av 3 Ej kontrollerat Ej akuellt Oxievångs hemtjänstområde 0 av 3 Ej kontrollerat Ej aktuellt Ormvråkens hemtjänstområde 0 av 3 Ej kontrollerat Ej aktuellt Verksamhet Granskningen visar tre områden som har behov av förbättring. En av grunderna för säker läkemedelshantering är korrekt hantering av läkemedelslistor och signeringslistor. Granskningen visar brister hos både sjuksköterskor som ska upprätta listorna samt hos delegerad personal som ska registrera i signeringslistorna. Inom särskilda boende finns behov av kvalitetssäkring av nyckelhantering till de patientbundna läkemedelsskåpen. Åtgärd planeras under 2015 4. Delegering Planeras under 2015 5. Förebyggande arbete gällande fall, sår och undernäring Antal gjorda registreringar nationella registret Senior Alert. Registreringarna är utförda inom särskilt boende 2014 Risk för fall, sår, undernäring 228 Antal riskbedömningar där risker identifierats Antal % Riskbedömningar där risk för fall konstaterats 187 82 % Riskbedömning där risk för trycksår konstaterats 62 27 % Riskbedömningar där risk för undernäring konstaterats 129 57 % 23 47 % Riskbedömning där risk för ohälsa i munnen konstaterats Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 23(49) Antal identifierade risker där förebyggande åtgärd planerats Antal % Planerad åtgärd för förebyggande av fall 171 91 % Planerad åtgärd för förebyggande av trycksår 56 90 % Planerad åtgärd för förebyggande av undernäring 119 92 % Planerad åtgärd för förebyggande av ohälsa i munnen 15 65 % Förebyggande arbete gällande fall, sår nutrition. Egenbedömningar görs i verksamheten genom att använda nationella registret Senior Alert. Senior Alert innebär ett systematiskt arbete med riskbedömningar inom områdena fall, trycksår, undernäring och munhälsa. Riskbedömningarna görs genom att använda validerade skattningsskalor. Antalet bedömningar har ökat under 2014. Det område som sticker ut är "åtgärder vid risk för ohälsa i munnen" där antalet planerade förebyggande åtgärder är lågt. Förmodligen är detta sammanhängande med att det inte finns tillräckligt med kunskap inom området. Verksamheten kommer under 2015 att erbjuda samtliga sjuksköterskor samt en undersköterska per bostadsgrupp utbildning i munhälsobedömning och munvård. Verksamheten kommer även att nyttja den del i Regionens avtal med Oral Care, som innebär information/utbildning i munhälsovård till samtlig omvårdnadspersonal. Verksamheten kommer att ta fram rutiner inom särskilt boende, för att sänka antalet timmar för nattfasta, för att förebygga undernäring 6. Vård i livets slut Resultat från registrering i palliativ registret, vård i livets slut. Riktvärdet motsvarar rekommenderad nivå Åtgärd Riktvärde 2013 Riktvärde 2014 1.Läkarinformation till patienten 100 72 100 61,3 2.Läkarinformation till närstående 100 84 100 74,2 3. Lindrar från rosslig andning 100 92 100 87,1 4.Lindrar från ångest 100 88 100 77,4 5.Lindrad från illamående 100 80 100 83,9 6. Lindrar från smärta 100 88 100 83,9 Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 24(49) Åtgärd Riktvärde 2013 Riktvärde 2014 7. Utförd validerad smärtskattning 100 36 100 22,6 8.Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 90 76 90 87,1 9.Avliden utan trycksår 90 84 90 90,3 10.Munhälsa bedömd 100 68 100 58,1 11.Uppfyllt mål om dödsplats 100 32 100 32,3 12.Eftersamtal erbjudet 100 28 100 67,7 Tre områden kommer att vara i fokus för förbättringsåtgärder under 2015 • Utförande av validerad smärtskattning. Verksamheten kommer under 2015 att införa strukturerat arbete med Abbey Pain skattningsskala • Bedömning av munhälsa. Verksamheten kommer under 2015 att erbjuda samtliga sjuksköterskor samt en undersköterska / bostadsgrupp utbildning i munhälsobedömning och munvård. Verksamheten kommer även att nyttja den del i Regionens avtal med Oral Care, som innebär information/utbildning i munhälsovård till samtlig omvårdnadspersonal. • Erbjudande av eftersamtal. Verksamheten kommer genom strukturerat arbete i samband med att patient avlidit, erbjuda samtal. Samtalet ska kunna planeras på sådant sätt att även läkaren har möjlighet att medverka. 7. Demensvård Införande av nationella registret BPSD, Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. Observation av BPSD görs med hjälp av en skattningsskala, Neuro Psychiatric Inventory, NPI, som gör det möjligt att bedöma hur ofta BPSD förekommer och hur mycket det påverkar personen med demenssjukdom. Efter skattningen genomförs en analys av eventuella orsaker med hjälp av en checklista. I BPSD-registret utvärderar man genom att göra en ny skattning med NPI-skalan, vilket gör det lätt att jämföra resultatet med tidigare skattningar. 2014 Antal personer som bor på boende för demenssjuka som registrerats i BPSD 63 Målet för 2014 var att certifiera utbildare i användning av BPSD registret, samt att minst 50 % av alla brukare på demensboende skulle skattas. Båda målen uppnåddes. 8. Informationsöverföring Projektplan med arbete enligt informationsöverföringsinstrumentet SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation) togs fram 2014 med avsikt att implementeras under hösten, vilket tyvärr inte kunde genomföras. Ny start planerad till våren 2015. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 25(49) 6.3 Övriga identifierade utvecklingsområden Identifierad brist gällande strukturerat arbete med förebyggande åtgärder och behandling inom: • • • • • Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens Fall, trycksår, nutrition och munhälsa Vård i livets slut Inkontinens Information via pekplattor Planerat Införande av tre nationella register har genomförts, BPSD, Senior Alert och palliativregistret, för att på ett strukturerat sätt kunna förebygga ohälsa. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) • Målsättningen är att öka den enskildes livskvalité trots svår sjukdom. Åtgärd /genomföra Uppsatta mål under 2014 1. Införande av BPSD registret (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens) vilket är ett validerat och nationellt kvalitetsregister och skattningsinstrument som syftar till att ge stöd för olika omvårdnadsåtgärder och därmed bidra till ökad livskvalitet och välmående för den demenssjuka. 2. Samtliga sjuksköterskor och omvårdnadspersonal och sektionschefer inom särskilda boende ska vara utbildade inom registrering i BPSD. 3. 50% av brukarna ska vara skattade. Utvärdering/ analys 1. Under våren 2014 upprättades en projektplan gällande BPSD med bl.a. införandeplan, måluppfyllelse och mätbara mål. 2. Demenssjuksköterska har tillsammans med Silviasystrarna genomgått utbildning för att bli certifierade utbildare och de ansvarar för att utbilda berörd omvårdnadspersonal och chefer i registrering och tillämpningsområde. Alla berörda sektionschefer har under 2014 erhållit utbildning i BPSD. 3. Under året har ca 50 % av män och kvinnor med demensdiagnos på särskilda boende blivit skattade i BPSD. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 26(49) Åtgärder / förbättra Uppsatta mätbara mål 2015 • • • • • • Öka antal utbildad personal i hantering av BPSD. 100% av brukarna på särskilt boende med demensdiagnos ska 2015 vara skattade i registret. Under 2015 ska BPSD införas i dagverksamhet och hemtjänst. Under 2015 ska poängen i BPSD skattning minskat( ingen angiven siffra). I mars 2015 ska handlingsplaner utifrån omvårdnadsåtgärder tagits fram inom de särskilda boendena. I december 2015 ska handlingsplan utifrån omvårdnadsåtgärder tagits ram inom dagverksamhet och hemtjänst. Senior alert Planerat • Målsättningen är att genom ett systematiskt arbete kunna förebygga ohälsa gällande undernäring, fall och trycksår och därmed ge förutsättningar för en bättre livskvalité. • Införande av Senior alert, ett nationellt kvalitetsregister för förebyggande vård och omsorg. Undernäring, fall och trycksår är viktiga områden för vårdtagare inom såväl sluten vård och omsorg som inom primärvård, hemsjukvård och kommunal äldreomsorg. Syftet med Senior alert är att skapa en bra infrastruktur och systematik för det förebyggande arbetet. 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Registret medverkar till utvecklandet av nya arbetssätt, vilka ökar möjligheten för bästa möjliga vård oavsett vem som tillhandahåller den. • Projektplan gällande Senior alert och Svenska palliativregistret har upprättats. Åtgärder /genomföra • • • • Två gånger om året sammanställer samordnaren statistik av utfärdade skattningar/riskanalyser utifrån kvalitetsregistreringar samt vilka åtgärder som vidtagits utifrån skattningarna/riskerna. Aktivt arbeta med att öka registreringar i kvalitetsregistret. Utbildning i munhälsobedömning. Utbildning i användande av Abbey pain scale. Mätinstrument utformat för personer med demenssjukdom som har svårt att beskriva sin smärta i tal. Utvärdering /analys • • • Sammanställning har gjorts till styrgruppen två gånger under 2014. I registreringsverktyget Senior alert är fler riskbedömningar, åtgärder och uppföljningar registrerade under 2014 än tidigare. Utbildning i munhälsobedömningar genomförs under 2015 för 35 personer inom säbo. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 27(49) • • Införande av app för munhälsobedömning. Samtliga sjuksköterskor tagit del av smärtskattningsinstrumentet Abbey pain scale. Åtgärder /förbättra • Utifrån framtaget resultat och åtgärdsförslag beslutar styrgruppen om fortsatta åtgärder och utvecklingsområden. Palliativ registret Planerat • Införande av Svenskt palliativregister med syfte att förbättra vården i livets slut. Metoden är att genom registrering av hur vården varit sista veckan i livet, använda resultatet för att se vilken kvalitet vården håller och vad som behöver förbättras. Åtgärder • • Ökat samarbetet med primärvården. Genom analys av resultaten arbeta med de områden som kräver ökad kvalitetssäkring. Inkontinens Identifierad brist i verksamheten gällande kunskap vid förskrivning av inkontinenshjälpmedel. Åtgärd • All personal som förskriver inkontinenshjälpmedel ska ha genomgått utbildning. Information via pekplattor Planerat • Genom innovativa lösningar med olika typer av pekplattor som verktyg, öka och effektivisera kvalitén inom hälso- och sjukvården. Åtgärd • • Projekt startades 1 september 2014. Ett antal sjuksköterskor har tillgång till pekplatta för att inhämta information (inte journalhandling) för att kunna kvalitetssäkra sitt arbete. Utvärdering kommer att ske i mars 2015. Alla sjuksköterskor kommer att utbildas i triagering och ha tillgång till triagapp. Övrigt SoL • Efter att man inom ordinärt och särskilt boende identifierat brister i informationsöverföring gällande brukarna initierades 2012 dialogmöte. Medverkande vid mötena var chefer och från hemsjukvården, rehab, myndighet och ordinärt boende och syftet med mötena var att möjliggöra informationsutbyte samt problemlösning mellan de olika professionerna. Under 2013 har arbetet i dialogmötena fortlöpt dock har svårigheter uppstått efter att representanter från myndigheten saknats vid mötena. Vilket resulterat i svårigheter att Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 28(49) upprätta verksamhetsgemensamma processer och rutiner. Under 2015 kommer dialogmötena fortsätta äga rum samt kommer vård och omsorg i stadsområde söder starta ett övergripande organisationsarbete med syfte att förbättra verksamheten kärnprocesser efter brukarnas behov. • Det har framkommit att brukare inte fått de insatser som de blivit beviljade eller ordinerade och att detta skett med anledning av bristande kommunikation mellan de olika professionerna. Under 2014 har därför ordinärt boende haft teamträffar där det funnits möjlighet att diskussioner oklarheter. Ordinärt boende har även inför dagliga kontakter mellan professionerna; demenssjuksköterska/sjuksköterska och sektionerna. Sektionerna har själv gjort upp rutiner för hur dessa kontakter ska ske samt vid vilken tidpunkt. Enligt sektionschefer och omvårdnadspersonal har detta fungerat och innebär tydligare informationsöverföring. Det har hänt att det inte fungerat lika bra mellan sektionerna och enheten för bistånd och stöd. I vissa fall är det svårt att få till en kontinuerlig kontakt. Åtgärder för detta planeras under 2015 samt att fortsätta arbeta med att stärka teamarbetet och att arbeta för en större stabilitet inom professionerna. • Under 2013 påbörjades ett arbete med att skapa en process för samarbete mellan ordinärt boende och avlösar/ledsagarservice. Arbetet innefattar att sammanställa listor med alla ledsagare och hur de arbetar. Målet är att samordna resurser för att skapa tydlighet i informationsöverföring, och en ökad möjlighet att använda de avlösare och ledsagare som får avbokningar hos andra brukare som är i behov av hjälp istället för att dessa går hem med full betalning vid avbokningar. Arbetet är pågående men verksamheten tycker sig redan nu kunna se att brukare har fått mer hjälp gällande serviceinsatser. Arbetet kommer fortsätta under 2015. • Inom ordinärt boende har behovet av likvärdig planering i framkommit. Olikheter gällande brukarnas förutsättningar i till exempel inflytande och delaktighet har identifierats. För att optimera och göra likvärdig planering i samtliga grupper startade ordinärt boende 2013 nätverksträffar för de som planerar i Laps Care. Enhetschefen för ordinärt boende har ansvaret för mötena som ägt rum var 6:e vecka. Syftet med mötena har varit att skapa möjlighet för erfarenhets- och informationsutbyte samt ge möjlighet till vidare utbildningar. Arbetet har resulterat i tydligare och enhetligare Laps Care scheman vilket ger brukarna i Stadsområde Söder mer likvärdiga förutsättningar i sina insatser. Under 2015 kommer fokus ligga på att hitta gemensamma arbetssätt för att införa beslutet om serviceinsatser i tid. • Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att genomföra årliga brukarundersökningar. Syftet med undersökningarna är att följa upp äldreomsorgens kvalitet utifrån brukarnas perspektiv och att undersöka hur väl insatserna svarar mot de äldres behov. Resultatet av brukarundersökningarna är ett av verksamhetens viktigaste underlag för att, över tid, följa brukarnas nöjdhet och verksamhetens kvalitet. • Av 2013-års brukarundersökning framgick att i Stadsområde Söders främsta utvecklingsområden var, att öka brukarnas inflytande och nöjdheten gällande hjälpens utförande, sociala aktiviteter och tillgänglighet. Fokusområden under 2014 har varit att utveckla kvalitén i genomförandeplanerna och kontaktmannaskapet. För att öka tillgängligheten har mobiltelefoner införskaffats för omvårdnadspersonalen. I 2014 års brukarundersökning framkommer att ordinärt boende i Stadsområde Söder har förbättrat sitt resultat på nästan samtliga frågor. Under maj och juni lämnades broschyrer ut, gällande synpunkter och Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 29(49) klagomål, till män och kvinnor som tar emot vård och omsorg i Stadsområde Söder. Effekten av hur detta påverkat kunskapen om var man ska vända sig med synpunkter och klagomål har inte kunnat ses i brukarundersökningen då detta gjordes efter det att brukarna besvarade enkäterna. Verksamheten har däremot kunnat konstatera att antal inkomna synpunkter och klagomål ökat efter utskick av broschyrerna. Under 2015 kommer ordinärt boende i Stadsområde Söder fortsätta sitt förbättringsarbete vad gäller hjälpens utförande, tillgänglighet och inflytande. • Sedan brukarundersökningens resultat 2013 har särskilt boende i stadsområde Söder under 2014 arbetat med förbättringsåtgärder gällande brukarnas uppfattning om: Hjälpens utförande, sociala aktiviteter och tillgänglighet. Resultaten av 2014-års resultat tyder på att åtgärderna har haft effekt. Sektionerna har liksom ordinärt boende arbetat med antagna styrdokument för att öka brukarens inflytande och delaktighet bl.a. genom att utveckla kvalitén i genomförandeplanerna, tillvarata brukarnas önskemål om vilka tider man får hjälp samt att det ska finnas tillräckligt med tid att utföra arbetet. • Stadsområdesförvaltningen har arbetat med att öka brukarnas delaktighet. Det har både varit ett politiskt mål och ett förbättrings- och utvecklingsområde utifrån resultatet i brukarundersökningen. Stadsområde Söder har under 2014 kontinuerligt arbetat för att möjliggöra alla brukares delaktighet i sina insatser och den vård och omsorg som bedrivs. Vård och omsorgsverksamheterna har bland annat arbetat med att förbättra brukarnas genomförandeplaner, och genomfört 11 djupintervjuer med brukare från både särskiltoch ordinärt boende. Resultatet gällande genomförandeplanerna visar på att brukarnas delaktighet ökat markant sedan 2013 och majoriteten av brukarna i djupintervjuerna beskriver att de känner sig delaktiga och har inflytande över sina insatser. Under 2015 kommer vård- och omsorgsverksamheten i Stadsområde Söder ha en interimistisk organisation samtidigt som ett arbete kommer att påbörjas för att se över hela organiseringen inom verksamheten. • Ett av nämndens övergripande mål för vård och omsorg under 2014 var att utbilda och stödja medarbetarna i arbetet med den nationella värdegrunden för äldreomsorgen. I värdegrunden är dialogen om bemötande är en av utgångspunkterna. Under 2013 och 2014 har studiecirklar gällande den nationella värdegrunden för äldre pågått inom vård och omsorg. Ca 2/3 av alla sektionschefer, sjuksköterskor, omvårdnadspersonal, rehabiliteringspersonal och biståndshandläggare har genomgått utbildningen. Vid utbildningstillfällena har de olika professionerna dessutom haft möjlighet att i dialog med varandra byta erfarenheter, ta lärdom av varandras verksamheter samt få förståelse för varandras roller. Tyvärr tvingades utbildningarna avbrytas under andra hälften av 2014 på grund av det ekonomiska läget. • Vård- och omsorgsverksamheten i Stadsområdesförvaltning Söder har tilldelats medel av Sveriges innovationsmyndighet Vinnova och ska tillsammans med Malmö högskola och Medeon AB bygga upp en Testbed för äldreomsorgen i Malmö. Syftet med testbeden är; Nytänkande för att öka kvaliteten i omsorgen för äldre Malmöbor. Det handlar om att utveckla och testa nya idéer i praktiken som kan bidra till att öka kvaliteten i omsorgen. Inom ramen för Testbeden har Stadsområde Söder deltagit i tre delprojekt: o Delprojekt Dataspel för äldre: Forskning har visat på att äldres kognitiva förmåga ökar vid användande av dataspel. Det skapar också möjlighet för den äldre att utveckla sina förmågor och att ha kul. Aktiviteten ökar möjligheten för social inter- Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 30(49) aktion mellan brukare och personalen samt mellan brukare och anhöriga. Under 2014 startade Stadsområde Söder ett delprojekt inom ramen för projektet Testbed för äldreomsorgen i Malmö stad. Projektet är ett samarbete med Malmö högskola, institutionen för teknik och samhälle. Det syftar till att utveckla och testa nya idéer i praktiken som svarar mot behov hos kvinnor och män som är 65 år eller äldre. Delprojektet påbörjade den 1 december 2014 och pågår till fram till 21 mars 2015. Delprojektet kommer att utvärderas för att se om de uppsatta effektmålen har uppfyllts. Utvärderingen ska vara brukarorienterad, vilket innebär att det är brukarna och omvårdnadspersonalen som anger vilka värderingskriterier som är betydelsefulla. o Delprojekt Test av videoroboten Giraffen: Testbedsprojektet fokuserar på ordinärt boende och utgår från tre behovsområden; social samvaro, trygghet och säkerhet samt den egna bostaden. Lärdomarna från delprojektet kommer att användas till uppbyggnaden av testbed för äldreomsorgen. Under 2014 provade vård- och omsorgsverksamheten i Stadsområde Söder välfärdsteknologi och IKT-lösningar inom äldreomsorgen. IKT, är informations- och kommunikationsteknik som bygger på kommunikation mellan människor, t ex. videoroboten Giraffen som Malmö stad har köpt in. Giraffen är en fjärrstyrd bildskärm på hjul som exempelvis anhöriga eller vård- och omsorgspersonal kan ringa till med sin dator och göra ett besök via Giraffen. Besökaren rör sig fritt i hemmet med hjälp av sin dator och interaktionen sker med bild och ljud. Under 2014 har en brukare som inte varit beviljad tillsyn enligt socialtjänstlagen prövat Giraffen, det vill säga att giraffbesöken skett utöver de beviljade insatserna. Syftet var att verksamheten skulle lära sig mer om Giraffens användarvänlighet och användningsområden utifrån brukarens, dennes anhörigas samt omvårdnadspersonalens erfarenheter. I projektplanen beskrevs att brukaren som prövat Giraffen skulle erbjudas att testa en surfplatta med möjlighet till videosamtal efter girafftestet. Tanken var att möjliggöra en jämförelse mellan Giraffen och en surfplatta och utvärdera om en surfplatta kan fylla en liknande funktion för brukaren. Brukaren har blivit erbjuden att låna en surfplatta men har avböjt detta. Av utvärderingen framkom en del utvecklingsområden och överlag var brukaren mer nöjd än hemtjänstpersonalen. Den hemtjänstgrupp som testade Giraffen hade inte några förslag på brukare som skulle kunna erbjudas att testa Giraffen härnäst. En fortsättning på delprojektet skulle kunna vara att brukare, som exempelvis larmar ofta, erbjudas att pröva Giraffen tillsammans med larmcentralen. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 31(49) 6.4 Utredning av avvikelser Klagomål och synpunkter kan framföras av brukare, deras närstående, personal, vårdgivare, de som bedriver socialtjänst, de som bedriver verksamhet enligt LSS, myndigheter och föreningar, andra organisationer och intressenter. Inkomna avvikelser, rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. 6.4.1 Sammanställning och analys av inkomna avvikelser inom socialtjänst och LSS 6.4.1.1 Inkomna avvikelser SoL och LSS Detaljerad händelse 2013-07-01 – 2013-12-31 stadsområdesförvaltning Söder Rapport missförhållande Rapport påtaglig risk för ett missförhållande Samordnad vårdplanering Synpunkter Stö ld Våld mellan brukare Antal registreringar Bris ter Dokumentation SoL 47 4 2 5 1 6 4 2 71 LSS 4 5 0 0 0 0 0 0 9 Antal registreringar 51 9 2 5 1 6 4 2 80 Våld mellan brukare Antal registreringar SoL och LSS Detaljerad händelse 2014 stadsområdesförvaltning Söder Rapport missförhållande Rapport påtaglig risk för ett missförhållande Samordnad vårdplanering Synpunkter Misstänkt stöld Bris ter Dokumentation SoL 94 13 10 2 5 58 9 14 205 LSS 6 7 1 0 0 8 0 0 22 100 20 11 2 5 66 9 14 227 Antal registreringar 6.4.1.2 • Analys av inkomna synpunkter och avvikelser Under 2014 fick vård och omsorg in 278 avvikelser enligt SoL. I snitt rapporterade verksamheterna in ca 24 SoL avvikelser i månaden, med en variation mellan 16 avvikelser som minst och 42 avvikelser någon månad. Ordinärt boende stod för 134 stycken, cirka hälften (48 %) av rapporterna och därefter var det särskilt boende som rapporterade in 65 stycken (23 %) medan enheten för bistånd och stöd rapporterade in 39 stycken (14 %). Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 32(49) Fördelningen över året var jämn och låg på runt 50 % per halvår. Störst variation mellan inrapporteringarna av SoL-avvikelser var det i särskilt boende där man rapporterade in 1 avvikelse i april och 20 stycken i maj. Den fördjupande analysen för tertial två visade att 16 av de 20 avvikelserna kom från ett och samma boende. Under året avsåg majoriteten av de inrapporterade avvikelserna brister, totalt 118 stycken (43 %). Av avvikelser avseende brister inkom 79 % från ordinärt boende. De avsåg brister i personlig omvårdnad, serviceinsatser och tillsyn. Orsakerna som angavs till bristerna var i 50 % främst brist i arbetsmiljö/stress och därefter ej följt rutin/riktlinje, försumlighet eller bristande information/rapportering. Efter brister avsåg de flesta inrapporterade avvikelser synpunkter (27 %). Varav 65 % avsåg ordinärt boende och 21 % avsåg särskilt boende. Vanligtvis var det den enskilde eller anhöriga som tog initiativ till synpunkterna och de avsåg oftast information och kvalitén på utförandet, fördelningen är likvärdig i ordinärt- och särskilt boende. Därutöver inkom 21 synpunkter som avsåg beröm av ordinärt boende. Synpunkterna avseende beröm kan inte utläsas i tabellen med anledning av att verksamhetens avvikelsesystem ännu inte är utformat för detta. Under första och andra tertialet inkom fyra avvikelser som tagits bort som felrapporteringar vilket gör att det totala antalet skiljer sig i de två tabellerna. Definition av avvikelsekategorierna i tabellen: • Brister i omsorgen kan innefatta brister i bemötande, omsorg, personlig hygien, mathållning, tillsyn samt uteblivna insatser som beviljats. • Dokumentation avser brister i dokumentationen och kan innefatta: bristande dokumentation, brott mot sekretesslagen, dokumenterat på fel person, olämpligt språkbruk eller inte kunnat dokumentera. • Rapport allvarliga missförhållanden och påtaglig risk för missförhållanden avser: övergrepp och brister i omsorgerna som utgör ett hot mot en enskilds liv, hälsa eller säkerhet eller ett bemötande av äldre och funktionshindrade som klart avviker från grundläggande krav på respekt för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet. • Omvårdnad avser händelser som kan innefatta: övervakning, uppkomna trycksår, bristande nutrition etc. • Samordnad vårdplanering (SVPL) avser brister i informationsöverföringen och samordnad vårdplanering och kan innefatta: brister i dokumentation, brister i överrapportering, ej följda riktlinjer. • Synpunkter avser synpunkter inkomna från den enskilde, från närstående, från annan nämnd eller från extern verksamhet. • Stöld avser stöld av privata medel. • Våld mellan brukare avser fysiskt eller psykiskt våld mellan brukare. Har granskningen lett till åtgärder? Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 33(49) • Vård och omsorgs ledning har kvalitetsråd varannan vecka och har under åren sett att denna mötesform utvecklar kvalitetsarbetet. Mycket fokus har hittils legat på att prata om inkomna avvikelser ur ett övergripande verksamhetsperspektiv men också för att se beröringspunkter mellan de olika enheterna. Ledningsgruppen har under 2014 tagit beslut om att utveckla kvalitetsråden till att fokusera mer på att implementera det systematiska kvalitetsarbetet på ett mer strukturerat och strategiskt sätt ut i sektionerna. I detta arbete är avvikelserna en utgångspunkt. Kvalitetsrådet arbetar även med att ta fram ett arbetssätt för att fokusera mer på de åtgärder som rapporteras in i avvikelserna för att kunna använda dessa på ett mer preventivt sätt. • Utifrån vård och omsorgs kvalitetsråd har behovet av att informera medarbetare och chefer om rapporteringsskyldigheten, systematiskt kvalitetsarbete samt lex Sarah framkommit. Socialt ansvarig samordnade fick därför i uppdrag att besöka samtliga sektioner för att ge en grundläggande föreläsning inom ovannämnda utvecklingsområden. Under 2014 har socialt ansvarig samordnare besökt 17 sektioner och föreläst för medarbetare och chefer om syftet med att rapporter avvikelser. Resultatet av åtgärden förmodas kunna utläsas av statistiken för inrapporterade SoL-avvikelser där det kan finnas tendens till ökat antal inrapportering från de sektioner som fått föreläsningen. Detta är dock svårt att säkerställa eftersom vi inte kan jämföra siffrorna med föregående år. Planering för 2015 är att socialt ansvarig samordnare ska fortsätta besöka samtliga sektioner inom vård och omsorg i stadsområde. • En identifierad risk i vård och omsorgsverksamheten är att lex Sarah rutinen inte varit känd hos verksamhetens medarbetare. Ledningen beslöt därför att alla sektioner, under hösten 2014 skulle gå igenom rutinen för Lex Sarah med sina medarbetare på en arbetsplatsträff samt att följa upp detta som en intern kontroll-punkt. Sektionscheferna har dokumenterat genomgången i protokollet från arbetsplatsträffen och bifogat dokumentet till en av vård och omsorgs planeringssekreterare. Resultatet visar att samtliga sektioner har fått en genomgång av lex Sarah rutinen under hösten 2014 och ledningen beslutar att fortsätta med internkontrollen under 2015. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 34(49) 6.4.1.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än 10 avvikelser inom SoL/LSS Totalt antal enheter Enhet Antal sektioner mer än 10 avvikelser Antal Sektioner mindre än 10 avvikelser Andel som har mindre än 10 avvikelser i % Antal rapporterade avvikelser i snitt per sektion Ordinärt boende 24 7 17 71 % 5 Särskilt boende 12 2 10 84 % 4 Totalt 36 9 27 75 % 5 6.4.1.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser I tabellen ovan (kap 6.4.1.3) redovisas hur många av verksamhetens sektioner som rapporterat in färre än 10 avvikelser under 2014. Detta gäller 75 % av sektionerna. I snitt rapporteras 5 avvikelser under ett år per sektion. Eftersom vård och omsorg i Stadsområde Söder anser att avvikelserna är grunden för ett systematiskt kvalitetsarbete läggs stor tonvikt på att försöka öka antalet rapporterade avvikelser. I en fördjupad analys av orsaker till att få avvikelser rapporteras av sektionerna framkommer det att det fortfarande anses som att " man anger varandra" när man skriver avvikelser, att man anser att det tar för lång tid samt att sektionscheferna inte tycker sig ha tillräckligt med tid för att arbeta med avvikelsehanteringen. Ledningen för vård och omsorg kommer under 2015 utöka det arbete som under 2014 påbörjats med att verka för att antalet inrapporterade avvikelser ökar. Socialt ansvarig samordnare kommer fortsätta med föreläsningar på sektionerna. Dessutom kommer sektionschefernas arbetsbelastning och uppdrag att ses över. Fokus kommer att läggas på att implementera ett systematiskt kvalititetsarbete och vikten av detta för såväl medarbetare, chefer och ledning. 6.4.1.5 Sammanställning av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden Inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden 2013-07-01 - 2013-12-31. Rapport missförhållande Rapport påtaglig risk för ett missförhållande Antal registreringar SoL 2 5 7 LSS 0 0 0 Antal registreringar 2 5 7 Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 35(49) Inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden 2014. Rapport missförhållande Rapport påtaglig risk för ett missförhållande Antal registreringar SoL 6 4 0 LSS 0 0 0 Antal registreringar 6 4 10 Antal anmälda missförhållande - påtaglig risk för missförhållande 2013-07-01 - 2013-12-31. Att rapporten bedöms vara risk för ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Att rapporten bedöms vara ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Antal registreringar SoL 0 4 4 LSS 0 0 0 Antal registreringar 0 4 4 Antal anmälda missförhållande - påtaglig risk för missförhållande 2014. Att rapporten bedöms vara påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Att rapporten bedöms vara ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) SoL 3 5 4 LSS 1 0 1 Antal registreringar 4 5 9 Antal registreringar Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 36(49) 6.4.1.6 Analys av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden Vid 2014 års början pågick en utredning som inkom 2013. Ärendet inkom som en påtaglig risk för missförhållande men beslutades efter utredningen var ett missförhållande enligt lex Sarah som inte skulle anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Under 2014 har sex rapporter om missförhållande varav fyra, efter utredning, bedömts som allvarliga missförhållanden och två som påtaglig risk för missförhållanden, samtliga har skickats till Inspektionen för vård och omsorg. Fyra rapporter för påtaglig risk för missförhållande har rapporterats varav tre av dessa slogs samman i en och samma utredning som bedömdes som en brist som skulle hanteras i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete. Den fjärde inkomna rapporten för påtaglig risk för missförhållande var felregistrerad och flyttades över till HSL. Utöver dessa rapporter har två avvikelser rapporterats in som brister men har efter initial utredning bemöts som ett allvarligt missförhållande och en påtaglig risk för missförhållande, båda har skickats till Inspektionen för vård och omsorg. Ytterligare en avvikelse har rapporterats in som brister i dokumentationen men har efter utredningen bedömts vara en påtaglig risk för missförhållande, även denna har skickats till Inspektionen för vård och omsorg. Identifierade brister och från dessa vidtagna åtgärder, utifrån inrapporterade missförhållanden har innefattat: • Brister i riktlinjer gällande sekretess och tystnadsplikt när medarbetare använder sina egna sociala medier. Kommunikationsavdelningen i Stadsområde Söder initierade under hösten 2014 ett övergripande arbete i Malmö stad med att ta fram riktlinjer för tystnadsplikt och sekretess avseende sociala medier. Arbetet planeras vara färdigt under våren 2015. • Under 2014 har flera avvikelser gällande trygghetslarm och nyckelhantering inkommit i Stadsområde Söder. Avvikelserna har rapporterats in som såväl missförhållanden som brister. Vid varje avvikelse har enskilda åtgärder vidtagits för att minska risken för att liknande händelser ska inträffa in verksamheten igen. Stadsområde Söder har även, med anledning av de mönster som framkommit i avvikelserna, startat ett projekt där hela processen från beviljat trygghetslarm till hemtjänstens nyckelhantering ses över. I projektet ingår socialt ansvarig samordnare, biståndshandläggare, sektionschefer och enhetschefer. Arbetet beräknas vara färdigt under våren 2015. • Med anledning av de brister i nyckelhantering och trygghetslarm som framkommit i avvikelser och rapporter avseende missförhållande testade Stadsområde Söder, under 2014, ett system för nyckelfri hemtjänst i hemtjänstområdet Gullviksborg/ Hermodsdal. Syftet med projektet var att, om möjligt, komma bort från hantering av nycklar och på så sätt öka säkerheten för brukare och personal. Gruppen fick prova ett nytt system som möjliggör att all nyckelhanteringen sker via mobiltelefonen. Projektet pågick till oktober 2014 och utvärderades därefter. Utvärderingen visar att de brukare som haft systemet har en positiv inställning till de elektroniska låsen och 96 % önskar ha dem kvar på sin ytterdörr. Stadsområde Söder kommer arbeta vidare med digitala lås för 2015 och förhoppningsvis ska det upphandlas digitala lås för hela Malmö under året, beslut inväntas från förvaltningsdirektörer och ekonomichefer. • De tre avvikelser som efter utredning bedömdes vara brister, och därmed ska hanteras i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete avsåg bristerna svårigheter gällande utåtagerande brukare. Med anledning av detta genomfördes en kartläggning våren 2014. Ur denna framkom att medarbetare i Stadsområde Söder regelbundet ställdes inför svårigheter gällande utmanande beteende. Beteendena kunde till exempel vara brukare som an- Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 37(49) tingen var diagnostiserade men också med odiagnostiserade svårigheter, rasistiska eller sexistiska uttalanden, brukare med självmordsliknande beteenden och ibland kunde det innefatta att medarbetare bevittnade utmanande beteenden hos andra än brukaren men i den miljö där brukaren omvårdades. Ledningen inledde ett projekt under hösten 2014 där avdelningschefen för verksamheten, enhetschefer, kvalitetsutvecklare samt samtliga sektionschefer träffades vid tre tillfällen för att arbeta fram handlingsplaner, utbildningar och riktlinjer för medarbetare som kommer i kontakt med brukare med utmanade beteende. Arbetet resulterade i att en gemensam mapp med samlad information, handlingsplaner och annan relevant dokumentation skapades. En inventering av medarbetares psykiatrikompetens ska initieras samt ska en arbetsgrupp tillsättas under 2015 för att arbeta fram ett grundläggande arbetsunderlag gällande bemötande och samtalsmetodik. Arbetet kommer följas upp i april 2015. 6.4.2 Sammanställning och analys av avvikelser inom hälso- och sjukvården Antalet avvikelser inom hälso-och sjukvård sjönk med ca 12 % i förhållande till 2013. Den del av avvikelser som minskat mest är läkemedelsavvikelser, som minskat ca 22%. På grund av organisationsförändringen 2013, går det inte att få fram statistik som kan visar exakt var förändringarna har skett. En åtgärd som diskuterats i sammanhanget, är införande av datastöd via mobiler. Ett hemtjänstområde i Stadsområde Söder har testat datastödet, som innebär att alla insatser som ska utföras är inlagda i mobilen. Det går inte att dra några slutsatser gällande minskning av HSL-avvikelser, då antalet endast sjönk från 17 st (2013) till 15 st (2014). Fördelningen på HSL avvikelser i övrigt mellan de olika områdena varierar stort. Inom hemtjänsten har det område som har mist avvikelser 3 stycken under 2014 och de område som har flest, har 52 stycken. Inom särskilt boende är spannet mellan 5 och 35 avvikelser. De verksamheter som har lågt antal avvikelser har inte rapporterat in någon vidtagen åtgärd som skulle kunna förklara det låga antalet avvikelser. Det finns inte heller någon analys som kan förklara varför vissa verksamheter har ett förhållandevis högt antal avvikelser. Ca 90 % av alla HSL avvikelser berör på något sätt läkemedelshantering. Vanligast är att delegerad omvårdnadspersonal glömt att ge medicinen. Inom hemsjukvården (sjuksköterskorna) i ordinärt boende registrerades 33 avvikelser under 2014 och inom särskilt boende registrerades 58 avvikelser. Antalet registrerade avvikelser är högre inom särskilt boende, trots att denna verksamhet har lägre antalet sjukvårdsinsatser, jämfört med ordinärt boende. När det gäller sjuksköterskornas verksamhetsområde berör sammanlagt 59 avvikelser läkemedel där det oftast handlar om att det saknas läkemedel i patientens dosett. Inom rehab registrerades 14 avvikelser under 2014. I avvikelserna definieras allvarlighetsgraden och konsekvenser enligt följande: Mindre = upptäcks i tid Måttlig = liten eller ingen konekvens Betydande= händelsen har negativ effekt/ risk för negativ effekt på patientens tillstånd Katastrofal= mycket allvarligt, stor negativ konsekvens eller risk för stor negativ konsekvens för patienten. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 38(49) liten risk för att den inträffa = 1-6 ggr/ år mindre risk för att det kan inträffa = varje månad stor risk för att det kan inträffa = varje vecka mycket stor risk för att det kan inträffa = varje dag Gällande läkemedelsavvikelser registrerades 168 stycken avvikelser som stor risk för att de kunde inträffa, med måttliga konsekvenser. 10 avvikelser registrerades där det fanns en betydande risk eller konsekvens för patienten. Fördelningen under året på läkemedelsavvikelser spänner mellan 24/ månad och 50/ månad, där inget tydligt mönster går att utskilja. Gällande orsaker till att det blivit fel i läkemedelshanteringen har i huvudsak angetts som brist i följsamhet till rutinen för läkemedelshanteringen. Det finns dock ingen analys gjord på varför man brister i följsamheten. Åtgärder som vidtagits för att förhindra att avvikelsen upprepas är oftast samtal med den berörda personen och samtal med hela arbetsgruppen. I 27 stycken avvikelser uppges att man ändrar på arbetsrutinen för att lösa problemet. i 62 fall uppges förändrad rapportering som åtgärd. I 112 fall uppges efterlevnad av rutin som åtgärd, vilket torde vara en självklarhet om 218 personer uppges inte följt denna. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 39(49) 6.4.2.1 Inkomna avvikelser Samtliga HSL avvikelser inom Stadsområde Söder ( 2013 är sammanslagning av Fosie och Oxie statistik) 2013 2014 623 551 3 2 25 28 Samordnad vårdplanering 8 10 Rehabilitering 5 1 Omvårdnad 31 22 Medicintekniska produkter 12 8 539 422 3 1 50 57 Antal avvikelser totalt Vårdplanering Synpunkter Läkemedel Brister i vården som lett till fallolycka Dokumentation Samtliga händelser under 2014 samtliga nämndsområden HSL SoL LSS Fall Extern händelse Antal registreringar 972 600 1 2 447 68 4 088 1 184 263 2 1 555 77 3 081 Söder 551 205 22 1 297 62 2 137 Väster 1 151 561 8 3 452 60 5 232 Öster 652 223 13 1 081 64 2 033 Sociala resursförvaltningen 843 12 1 214 628 117 2 814 5 353 1 864 1 260 10 460 448 19 385 Innerstaden Norr Antal registreringar Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 40(49) HSL avvikelser fördelat på nämnd Dokumentation Brister i vården som lett till fallolyck a Läkekeme medel Medicintekniska produkter Omvårdnad Rehabilitering Samordnad vårdplanering Synpunkter Vårdplanering, intern Antal registreringar 40 3 725 64 44 18 7 67 4 972 216 2 823 37 71 5 3 26 1 1 184 Söder 57 1 422 8 22 1 10 28 2 551 Väster 41 5 946 35 53 10 8 52 1 1 151 Öster 78 3 471 23 26 15 6 26 4 652 Sociala resursförvaltningen 39 6 712 13 29 8 28 7 1 843 471 20 4 099 180 245 57 62 206 13 5 353 Innerstaden Norr Antal registreringar Avvikelser uppdelat på avdelningar inom Stadsområdesförvaltning Söder HSL SoL LSS Fall Extern händelse Antal registreringar HJÄLPMEDELSCENTRUM I 2 0 0 0 0 2 Utredningsenheten I 0 1 0 0 0 1 Natt SSK I 3 0 0 0 0 3 Särskilt boende N 1 1 0 0 0 0 1 Avdelning LSS bostäder SR 3 1 0 0 0 4 Avdelning Funktionsstöd och daglig verksamhet SR 1 0 0 0 0 1 Ordinärt boende hemtjänst S 273 128 1 942 9 1 353 Särskilt boende S 174 57 0 286 5 522 Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 41(49) HSL SoL LSS Fall Extern händelse Antal registreringar 66 2 0 0 5 73 Myndighetsavdelning S 0 10 19 0 0 29 Färdtjänst S 0 1 0 0 7 8 SVPL-teamet S 2 4 0 0 0 6 22 3 0 0 35 60 Hemsjukvård/Rehab Ö 4 0 0 0 0 4 Korttidsboenden Ö 1 1 0 7 0 9 Myndighetsavdelning Ö 1 0 0 0 0 1 Korttid tom 14-04-30 S 4 0 0 69 1 74 557 208 20 1 304 62 2 151 Hemsjukvård och Rehabilitering S Externa vårdgivare S Antal registreringar Läkemedelsavvikelser fördelat på verksamheter inom Stadsområdesförvaltning Söder Läkemedel Antal registreringar Ordinärt boende hemtjänst S 233 233 Särskilt boende S 144 144 34 34 Externa vårdgivare S 7 7 Korttid tom 14-04-30 S 4 4 422 422 Hemsjukvård och Rehabilitering S Antal registreringar Läkemedelsavvikelser fördelat på fas Iordningställande Ordination Överlämnande av dos Antal registreringar Läkemedel 35 89 298 422 Antal registreringar 35 89 298 422 Allvarlighetsgrad och konsekvenser Liten Mindre Stor Mycket stor Antal registreringar Mindre 54 11 9 0 74 Måttlig 23 78 168 2 271 3 4 3 0 10 Betydande Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 42(49) Antal registreringar Liten Mindre Stor Mycket stor Antal registreringar 80 93 180 2 355 Läkemedelshändelser 2013 2014 7 20 40 32 Större dos än ordinerat har ej gått att sammanställa 20 Mindre dos än ordinerat har ej gått att sammanställa 17 Förväxling av patient har ej gått att sammanställa 3 9 5 25 17 Ej given dos 361 299 Avvikande tid 20 9 2013 2014 December 30 33 November 35 30 Oktober 42 24 September 37 35 Augusti 30 40 Juli 54 50 Juni 74 30 Maj 47 44 April 64 41 Mars 45 44 Februari 44 29 Januari 50 29 Stöd/svinn Risk Förväxling av läkemedel Förväxling dos/tid Läkemedelsavvikelser fördelat på månader Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 43(49) Orsak till fel i läkemedelshantering 2013 2014 93 95 7 2 16 36 Försumlighet 168 76 Ej följt rutin/riktlinje 250 218 Bristande samarbete 28 15 Bristande information/rapportering 54 27 3 1 Brist i rutiner 70 22 Brist i arbetsmiljö/stress 28 17 3 1 2013 2014 11 3 Samtal med berörd 279 196 Samtal i grupp 190 151 33 27 Förändra organisation 9 9 Förändrar rapportering 102 62 Efterlevnad av rutiner 148 112 Arbetsrättsliga åtgärder 1 1 Delegering indragen 6 2 Övrigt Underbemanning Orsak kan ej anges i nuläget Brist i utbildning/kompetens Använt produkten fel Vidtagna åtgärder vid läkemedelsavvikelser Utbildning/kompetens Förändra rutiner Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 44(49) 6.4.2.2 Analys av inkomna avvikelser Antalet avvikelser inom hälso-och sjukvårdsområdet gäller övervägande brister i läkemedelshantering. Beredning av stående ordinationer sker av sjuksköterskan och överlämnande av läkemedel sker i huvudsak av delegerad omvårdnadspersonal. Sjuksköterskan ansvarar ytterst för läkemedelshanteringen, och ska i samband med detta tillse att korrekta ordinationsunderlag och signeringslistor finns hos patienterna. Sjuksköterskan ansvarar även för att delegerad personal har erforderlig kompetens och information för att utföra uppdraget på ett säkert sätt. Utbildningsinsatser och uppföljning av delegerad personals kompetens ska ske fortlöpande. Antalet delegerad personal pendlar under året mellan 600 -800 personer. Under 2014 inrapporterades 422 avvikelser, gällande brister i läkemedelshantering. Inom ordinärt boende motsvarar antalet avvikelser i förhållande till administrerade doser mindre än en (1) procent. De åtgärder som är vidtagna i samband med avvikelser är i huvudsak samtal med berörd och samtal i grupp för att uppnå efterlevnad till rutinen. Även förbättring av rapportering uppges som åtgärd. I de 422 registrerade avvikelserna är 299 stycken doser som inte blivit givna. Angiven orsak till att läkemedlen inte givits variera, men den vanligaste angivna orsaken är att rutinen för överlämnande av läkemedel inte följs. En del av de orsaker som angetts som orsak är försumlighet, bristande information, brist i rutiner, brist i arbetsmiljö/ stress samt bristande samarbete. Samtal med berörd och samtal i grupp är den åtgärd som använts mest genom åren utan att nämnvärd effekt kunnat uppvisas. Orsaken till bristerna kan tänkas innehålla flera delar. Bristen på samarbete och kommunikation kan vara en bidragande faktor. Sjuksköterska och omvårdnadspersonal inom ordinärt boende befinner sig inte geografiskt på samma ställe, vilket inte går att referera till för motsvarande situation inom särskilt boende. Dock är strukturerad informationsöverföring viktig för att upprätthålla god kvalité och möjliggöra informationsutbyte och återkoppling. Detta kräver rätt förutsättningar för möten mellan den personal som har gemensamt ansvarar för patienter /brukare. Under 2015 kommer Stadsområde Söder att se över organisationen i syfte att underlätta samarbetet kring gemensamma brukare/ patienter. 6.4.2.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än 10 avvikelser inom HSL Totalt antal enheter Antal enheter med mer än 10 avvikelser Antal enheter med mindre än 10 avviksler Antal enheter som har mindre än 10 avviksler i % Ordinärt boende 12 7 5 41 % Särskilt boende 6 5 1 16 % Hemsjukvård 4 3 1 25 % Rehab 2 1 1 50 % Totalt 24 16 8 33 % Enhet Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 45(49) 6.4.2.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser Ingen analys har gjorts under året gällande få registrerade HSL avviksler. 6.4.2.5 Vårdskador och lex Maria Anmälan till IVO Antal registreringar Anmälan till IVO 2 2 Antal registreringar 2 2 6.4.2.6 Analys av vårdskador och lex Maria Under 2014 rapporterades två händelser in till IVO. En av anmälningarna avsåg händelse som inträffade 2013. I den första anmälan hade verksamheten brustit i följsamhet till läkemedelshantering och delegering, vilket bedömdes som en risk för allvarlig vårdskada. Orsaken till det inträffade bedömdes delvis vara relaterat till för många arbetsuppgifter för tjänstgörande sjuksköterska, vilket ledde till att sjuksköterskan delegerade uppgift att dela dosett till undersköterska. Ytterligare orsak var bristande dokumentation i patientjournalen, vilket ledde till att det inte tydligt framkom att uppgiften inte skulle delegeras. Övergripande åtgärder som har utförts • • • Lokal rutin upprättades i stadsområdet . Denna innebär att uppdelning av läkemedel i dosett inte får delegeras. Kvalitetssäkra dokumentationen så att det tydligt framgår vilka restriktioner som bedömts Skapa tydliga rutiner för hur sjuksköterskan ska agerar om hon gör bedömningen att inte hinna med sina arbetsuppgifter. Anmälan nummer två avser händelse på vårdboende där två patienter under obekant tid, fått läkemedel utbytta i sina dospåsar. Överlämnande av läkemedel sker i huvudsak av delegerad personal, vilket innebär att många personer "har tillgång" till de patientbundna läkemedlen. Orsak till det inträffade bedöms vara tillgången till stöldbegärliga läkemedel i samband med brister i rutinen för läkemedelshantering. Övergripande åtgärder som utförts • • • • Lokal rutin för boende upprättad Alltid två personer vid överlämnande av läkemedel Alltid två personer som signerar vid överlämnandet av läkemedel Färre läkemedel ute i de boendes egna läkemedelsskåp. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 46(49) • • Dagliga kontroller av narkotika klassade läkemedel. Tydlig rutin för nyckelhantering Efter införande av ny lokal rutin på boendet har inte någon likande händelse rapporterats 6.4.3 Sammanställning av fallrapporter 6.4.3.1 Fallolyckor En fallskada är en oönskad och plötslig händelse som orsakar personskada. Fall är en av de allvarligaste olyckstyperna och drabbar i synnerhet äldre personer hårt utifrån de konsekvenser och skador ett fall ger. Ett fall behöver inte alltid leda till skada. Fördelning av inkomna fallrapporter 2014 och 2013 2014 2013 Ordinärt boende 942 966 Särskilt boende 286 329 Korttid tom 140330 Totalt 69 1 297 1 295 Antalet fallrapporter är i stort sett oförändrade från 2013 till 2014. Lägger man samman fallrapporterna på särskilda boenden och korttiden för 2014 blir det totalt 355 inrapporterade fall. Det multidisciplinära teamet har ”fall” som en stående punkt på dagordningen i verksamhetens teamträffar. På dessa teamträffar går teamen igenom inkomna fallrapporter. I Malmö stad finns en rutin för fallprevention och den rutinen används i samband med hembesök kopplat till fall. Downton Fall Risk Index används som bedömningsinstrument. Senior Alert är infört på särskilda boenden och fall/fallrisk är en variabel som ingår i registreringen. 6.4.3.2 Analys av det fallförebyggande arbetet och inkomna fallolyckor Analys av det fallförebyggande arbetet och inkomna fallolyckor Fall och fallolyckor kan ge upphov till stora skador och lång, tidskrävande rehabilitering. Äldres fallolyckor leder till fler dödsfall, större antal inläggningar på sjukhus och fler besök på akutmottagningar än någon annan typ av olyckor. Samhällets kostnader för en höftfraktur är beräknad till ca 400.000:- per individ. Risken för en höftfraktur ökar med stigande ålder. Inrapporterade fall under 2014 var totalt 1297 stycken. Utav de fall som ägde rum i ordinärt boende, (942 stycken) gav 238 stycken någon form av skada/symtom. Vanligast symtom var sårskada, svullnad och blåmärke. Totalt rapporterades det om 14 stycken frakturer, varav 9 stycken utgjordes av höft-lårbensfarkurer. De flesta fall ägde rum mellan kl 07-10 och 16 -19. Ställen i bostaden där flertalet fall ägde rum var i sovrummet (ca 50%) efterföljt av fall i kök/hall/vardagsrum (ca 6% på respektive variabel). Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 47(49) Inom särskilda boenden inrapporterades 286 fall och av dessa gav 86 stycken någon form av symtom, inga frakturer finns rapporterade. Precis som inom ordinärt boende var de vanligaste symtomen sårskada, svullnad och blåmärke. Tid på dygnet när fallen ägde rum var i stort sett under hela dygnet, någon minskning mellan 22-01 och 04-07. De flesta fallen skedde i det egna rummet (50 %) efterföljt av fall i badrummet (8 %). När en fallrapport skrivits tas den alltid upp i det team/område fallrapporten tillhör. Åtgärderna beror på fallets omfattning. Görs bedömningen, utav teamet att ett hembesök utav ansvarig omvårdnadspersonal räcker gör man det. Vid det hembesöket ser personalen över ex. mattor, sladdar för att undvika fler fallolyckor. Finns behov av att teamet gör ett hembesök görs det. Dock avslutas många fallrapporter i analysfas och åtgärd av legitimerad personal registreras inte. Tyvärr görs fallriskbedömningar när brukaren redan fallit. Önskvärt vore ett utökat och systematiskt fallpreventivt arbete med syfta att minska förekomsten av fall. Evidens finns för att fallprevention ger effekt. Det multiprofessionella teamet kan utifrån en individanpassad fallprevention ge mellan 30 -60% reduktion av fall. Samarbetet i det multiprofessionella teamet är viktigt i arbetet med fallprevention. Rutin för fallförebyggande arbete finns i Malmö Stad och den ska ligga som grund i detta arbete. 6.5 Förbättring av processerna och rutinerna • • • Ny struktur på arbete i ledningsgruppen för Vård och Omsorg för att säkerställa kvalitetsarbetet. Införande av kvalitetsregister, vilket innebär både strukturerat arbetssätt samt egenkontroller Kartläggning av processer inom de olika verksamheterna, för att kunna genomföra riskanalyser. Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 48(49) 7 Bilagor 1. Styr- och ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete Stadsområde Söder i Malmö stad 2. Kvalitetsplan för stadsområdesförvaltning Söder Avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområde Söder 49(49) Malmö stad Stadsområdesnämnd Söder Typ av dokument Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Beslutat av Stadsområdesnämnd Söder Fastställelse 2014-01-22 Ansvarig Förvaltningsdirektör Revideras Vid behov Följs upp Vartannat år Styr- och ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete Stadsområde Söder i Malmö stad Innehåll 1 GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR STYRNING OCH LEDNING ............................... 4 1.1 Styrning ............................................................................................................ 4 1.1.1 Målstyrning i Malmö stad .................................................................................................5 1.1.2 Budget- och uppföljningsprocess..................................................................................6 1.1.3 Intern kontroll .......................................................................................................................8 1.2 Ledning ............................................................................................................. 8 1.3 Kvalitet.............................................................................................................. 9 2 SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE – ETT GEMENSAMT ARBETSSÄTT ............. 11 2.1 Processkartläggning och processförbättring ............................................. 11 2.1.1 Kärnprocesser och stödprocesser ............................................................................... 12 2.1.2 Processledarskap .............................................................................................................. 12 2.1.3 Förbättringar ...................................................................................................................... 12 2.2 Delaktighet hos brukare, medborgare och medarbetare ......................... 13 2.3 Samverkan...................................................................................................... 13 2.4 Hantering av avvikelser och synpunkter..................................................... 13 2.5 Risk- och händelseanalyser........................................................................... 14 2.6 Mäta och analysera resultatet ...................................................................... 15 2.6.1 Olika typer av mått ........................................................................................................... 15 2.6.2 Mått för att mäta ändamålsenlighet och resurseffektivitet................................ 16 2.6.3 Jämförelser med andra och över tid .......................................................................... 16 2.6.4 Tillsyner och granskningar ............................................................................................ 17 3 PLANERING OCH UPPFÖLJNING AV DET ÅRLIGA KVALITETSARBETET ............ 19 4 UPPFÖLJNING OCH REVIDERING AV SYSTEMET................................................. 20 2 (20) Inledning Stadsdelsområdesförvaltning Söder är en politiskt styrd organisation. Det innebär att det är förvaltningens uppgift att se till att den politiska viljan på lokal och nationell nivå resulterar i en verksamhet som skapar service av god kvalitet för brukare, patienter, medborgare och uppdragsgivare, oavsett kön, tillhörighet och bakgrund. En god styrning och ledning av förvaltningen säkerställer att verksamheten kan hämta sin legitimitet i politiska beslut och att den utförs på ett systematiskt sätt. Ett genomtänkt och välkänt styr- och ledningssystem gör verksamheten mer genomskinlig och spårbar. Det går att ta reda på varför en process fungerar som den gör eller varför ett beslut har tagits. Det är möjligt för medarbetarna att förstå hur deras arbete hänger ihop med de politiska målen. Detta hjälper till att skapa förtroende för kommunen och ger trygghet för dem som arbetar i verksamheten. Vad är ett ledningssystem för kvalitet? LÄS VIDARE Ett kvalitetsledningssystem (kvalitetssystem, kvalitetssäkringssystem, kvalitetsstyrningssystem) är ett system av metoder och regler för hur organisationen ska bedriva arbetet för att säkra kvaliteten för sina kunder. Formella kvalitetssystem infördes hos många företag inom tillverkande industri under 1980- och 1990-talet eftersom stora kunder (främst bilindustrin) krävde detta av sina underleverantörer. Det finns flera internationella standarder som kan hjälpa en organisation att bygga upp ett ledningssystem, till exempel ISO 9000-serien för kvalitetsledning. Socialstyrelsen har antagit föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Dessa trädde i kraft den 1 januari 2012. Föreskrifterna är gemensamma för hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamheter enligt LSS. Enligt Socialstyrelsen ska ledningssystemet användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet samt planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Stadsområdesnämnd Söder anger i detta styr- och ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete hur stadsområdesförvaltningen ska arbeta för att säkra kvaliteten i sin verksamhet. Systemet har fyra delar. För varje del anges vem som har ansvar för vilken del av arbetet. I den första delen läggs grundförutsättningarna för kvalitetsarbetet utifrån begreppen styrning, ledning och kvalitet. I den andra delen beskrivs det gemensamma arbetssättet och de viktigaste verktygen i arbetet. I den tredje delen beskrivs hur det årliga kvalitetsarbetet planeras och följs upp och i den fjärde delen beskrivs slutligen hur systemet ska följas upp och revideras. 3 (20) 1 Grundförutsättningar för styrning och ledning Malmö stad har i styr- och ledningssystemet för kommunen antagit en styrfilosofi i tre delar: Styrfilosofi Vi finns till för Malmöborna. Allt vi gör i kommunen ska utgå från de folkvaldas politiska ambition. Kommunens arbete ska följas upp och analyseras så att det kan ligga till grund för nya beslut, lärande och utveckling. Ledningsfilosofi Ledare tillsammans med medarbetare vet bäst på vilket sätt vi kan nå våra mål. Därför ska alla medarbetare vara delaktiga i att planera, följa upp och utveckla verksamheten så att den uppnår de mål som är satta. Kvalitetsfilosofi Vi ska göra rätt sak, på rätt sätt, i rätt tid. Behoven hos dem vi är till för avgör hur vi utformar och genomför vår verksamhet. 1.1 STYRNING Styrning är de signaler som kommunens uppdragsgivare på överstatlig, statlig och kommunal nivå ger till förvaltningen om vad förvaltningens verksamhet ska omfatta och vilken inriktning den ska ha. På överstatlig och statlig nivå ges signalerna oftast med hjälp av lagstiftning. Exempel på sådan styrning som berör stora delar av verksamheten i stadsområdesförvaltningarna är exempelvis Socialtjänstlagen (SoL), Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. På kommunal nivå styr kommunfullmäktige genom att besluta om budget, planer, policyer och andra dokument som anger inriktningen, kvaliteten och omfånget för verksamheten. Styrningen sker genom: 1) signaler som styr hur organisationen ska agera för att nå ett visst resultat eller vissa effekter, som den årliga budget- och uppföljningsprocessen, planer och program eller direkta uppdrag. 2) signaler som talar om hur organisationen ska handla i en given situation, som policyer och riktlinjer. LÄS VIDARE LÄS VIDARE Malmö stad har antagit riktlinjer för hur kommuncentrala styrdokument ska utformas i Malmö stad: Kommuncentrala styrdokument: Handbok för utformning. Dessa riktlinjer kompletteras och konkretiseras i Riktlinjer för utformning av lokala styrdokument i stadsområdesförvaltning Söder. På Komin kan du ta del av en sammanställning av alla kommuncentrala och alla förvaltningsgemensamma styrdokument. 4 (20) 1.1.1 Målstyrning i Malmö stad Malmö stad använder sig av en målkedja som består av kommunfullmäktigemål, nämndsmål och åtaganden. För varje moment i målkedjan konkretiseras vad som ska utföras. Kommunfullmäktige antar övergripande mål som omfattar hela kommunens verksamhet och som syftar till samhällsutveckling. Nämnden svarar sedan på kommunfullmäktiges mål genom att sätta egna nämndsmål som beskriver vilket resultat som förvaltningen ska uppnå under året för att bidra till uppfyllelsen av kommunfullmäktigemålen. Målkedjan i Malmö stad Nämndsmålen anger hur nämnden ska bidra till de kommungemensamma målen. Det innebär att nämndsmålen måste gälla ett område som ligger inom stadsområdets ansvarsområde, vilket regleras av nämndens reglemente. Nämndsmålen måste vara uppnåbara och möjliga att följa upp. I första hand ska de också gå att mäta. De ska berätta för förvaltningen vad som förväntas uppnås – vilket resultat – men inte hur. Rollfördelningen i en målstyrd organisation innebär att de folkvalda anger de politiska ambitionerna, medan det är medarbetarna som har kunskap om hur verksamheten ska planeras och utföras för att målen ska kunna uppnås. Med utgångspunkt i nämndsmålen sätter förvaltningen sedan åtaganden som beskriver hur förvaltningen ska arbeta. Åtagandena är mer konkreta än nämndsmålen och kan brytas ned i aktiviteter som utförs av medarbetarna. Målen och åtagandena som sätts bör alltid vara kopplade till de resurser som tillförs verksamheten. Det är resurserna som sätter ramarna för vad som kan åstadkommas. För varje steg i målkedjan kopplas resurserna mot målen. Exempelvis berättar nämnden för kommunfullmäktige vad de kan åstadkomma inom de ekonomiska ramarna genom att de beslutar om nämndsmål. 5 (20) LÄS VIDARE LÄS VIDARE Du kan läsa mer om Malmö stads målstyrning i dokumentet Inrättande av stadsområdesnämnder och nämnder för Malmö stads skolväsende samt införande av förändrat nämndsansvar för LSS-verksamhet m.m. (Dnr 217/2013). 1.1.2 Budget- och uppföljningsprocess Budget- och uppföljningsprocess är det samlade namnet för alla aktiviteter där kommunfullmäktige och dess nämnder och förvaltningar sätter mål och resurser för det kommande året och sedan följer upp det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet. Årscykel nämndernas budget- och uppföljningsprocess I processen att arbeta fram kommunens budget är dialog viktigt. Nämnderna beslutar inför varje budgetår om budgetskrivelser. Budgetskrivelserna utgör en del av dialogen mellan nämnder och kommunstyrelse i arbetet att ta fram förslag till budget till kommunfullmäktige. I budgetskrivelserna anger nämnderna vilka resultat kommunfullmäktige kan förvänta sig från nämnden i förhållande till kommunfullmäktigemålen och de ekonomiska förutsättningar som föreslås. Först efter att kommunstyrelsen tagit del av budgetskrivelserna har de en god bild av hur kommunens budget bör slutgiltigt utformas. Kommunfullmäktiges budget utgör det övergripande dokumentet för att styra Malmö stads nämnder. Budgeten innehåller både ekonomi, kommunfullmäktigemål och riktlinjer. När kommunfullmäktiges budget är beslutad tar stadsområdesförvaltningen fram ett förslag till internbudget som beslutas av stadsområdesnämnden. Dokumentet kallas Internbudget och innehåller nämndens mål tillsammans med 6 (20) fördelningen av nämndens resurser på de olika verksamhetsområdena och avdelningarna. Utifrån internbudgeten planerar varje avdelning vilka åtaganden som ska göras och vilka aktiviteter som ska utföras. Denna planering samlas i en verksamhetsplan. Vid behov finns även planer på enhets- och sektionsnivå. Illustration över målnivåer och styrdokument i budget- och uppföljningsprocessen Kommunens budget följs varje år upp genom ett årsbokslut. Där noteras hur väl kommunen uppnått målen och hur det ekonomiska resultatet fallit ut. Motsvarigheten på nämndsnivå kallas årsanalys. I årsanalysen följs kommunfullmäktigemålen upp utifrån hur väl förvaltningen lyckas i arbetet med att nå nämndsmålen. Under året görs ett antal delårsrapporter, där arbetet följs upp på delårsbasis. LÄS VIDARE LÄS VIDARE Du kan läsa mer om Malmö stads budget- och uppföljningsprocess på ekonomisidorna på Komin och i dokumentet Inrättande av stadsområdesnämnder och nämnder för Malmö stads skolväsende samt införande av förändrat nämndsansvar för LSS-verksamhet m.m. (Dnr 217/2013). 7 (20) 1.1.3 Intern kontroll Intern kontroll handlar om att ha säkerställa att verksamheten har en bra kvalitet. Ledningen ska ha ett grepp om både ekonomi och verksamhet, arbetet ska vara effektivt och det ska vara ordning och reda. Den interna kontrollen ska säkerställa att verksamheten kan arbeta för att uppnå de politiskt satta målen. Om en verksamhet har en bra intern kontroll leder det till att det finns ändamålsenliga och väl dokumenterade system och rutiner att följa, en rättvisande redovisning, bra information om verksamheten och skydd mot förluster eller förstörelse av kommunens tillgångar. Lagar, policyer, rutiner och andra styrdokument följs och allvarliga fel upptäcks och åtgärdas. Det årliga intern kontrollarbetet utgörs av återkommande aktiviteter där den interna kontrollen planeras, genomförs, följs upp och analyseras: riskanalys riskhantering framtagande av kontrollaktiviteter sammanställning av intern kontrollplan genomförande och rapportering av kontroller förbättringsarbete och åtgärder eventuell revidering av systemet för intern kontroll. LÄS VIDARE LÄS VIDARE Stadsområdesnämnd Söder har antagit System, regler och riktlinjer för intern kontroll i stadsområde Söder. Där kan du läsa mer om hur arbetet med intern kontroll ska gå till i stadsområdesförvaltningen och vem som har ansvar för vad. 1.2 LEDNING Organisationskulturen är en viktig del av ett styr- och ledningssystem och avgörande för kvalitetsarbetet. Malmö stad har en gemensam värdegrund: Jag möter varje människa med förståelse och respekt. Jag har stort engagemang och mod att påverka. Jag använder min kreativitet för att skapa förbättringar. Värdegrunden ska genomsyra hur medarbetarna arbetar och hur de förhåller sig till sina kollegor och till Malmöborna. Tydliga roller och ansvar för chefer och medarbetare är en förutsättning för god verksamhetsutveckling. I Malmö stad finns en personalpolicy som lägger fast 8 (20) vad du som medarbetare kan förvänta dig av arbetsgivaren och vad du själv är ansvarig för. Där finns även skyldigheter för dig som chef nedskrivna. För att ha en god intern kontroll är det avgörande att kontrollmiljön – förståelsen och acceptansen av intern kontroll – är den rätta. Förståelsen och acceptansen för intern kontroll kräver ett ledarskap som visar vad som är god förvaltningskultur och vad som inte är det, en bra organisationsstruktur, tydlighet i ansvar och befogenheter, tydliga kompetenskrav och personalpolicy och andra regelverk som klargör vad som gäller. LÄS VIDARE På Komin finns mer information om Malmö stads värdegrund, om personalpolicyn och om övriga riktlinjer. I stadsområdesnämndens delegationsordning kan du läsa till vilka funktioner nämnden har delegerat att fatta vilka beslut. Delegationsordningen finns på Komin. Där finns också bland annat attestordning och arbetsordning för beslut på HR-området. 1.3 KVALITET Malmö stads kvalitetsfilosofi fungerar som kvalitetspolicy i detta arbete. I denna slås det fast: Vi ska göra rätt sak, på rätt sätt, i rätt tid. Behoven hos dem vi är till för avgör hur vi utformar och genomför vår verksamhet. All kvalitet skapas ytterst i mötet mellan medarbetare och medborgare. Grundidén måste därför vara att verksamheten är kvaliteten. Det är i det dagliga arbetet som verksamheten på olika sätt gör skillnad för Malmöborna. Det är därför viktigt att det finns handlingsutrymme inom ramen för styrsystemet. Allt som görs i stadområdesförvaltning Söder ska utgå från de kvinnor och män som verksamheten är till för: brukare, klienter, patienter, medborgare och uppdragsgivare. Det är det som är syftet med stadsområdesförvaltningens arbete. Stadsområdesförvaltningen ska ta fram lösningar som är anpassade efter individen, med hänsyn till att alla har rätt till ett rättssäkert, rättvist, effektivt och jämlikt bemötande. Kvalitet handlar om att hitta en balans mellan de behov och förväntningar som brukarna har på verksamheten och den upplevelse de sedan har av hur det fungerar. Stadsdelsförvaltningen måste därför också vara bra på att kommunicera vad de män och kvinnor som vi är till för kan förvänta sig av våra tjänster och varför. 9 (20) Kvalitet kan uppfattas olika beroende på vem som tar del av servicen. Det är viktigt att personer av olika kön, tillhörighet och bakgrund får komma till tals när vi undersöker brukarnas syn på kvaliteten på förvaltningens verksamhet. Att alla ska ha rätt till en likvärdig service innebär inte att alla lösningar ska se precis likadana ut. Kvalitet kan också vara av olika natur. Vi kan prata om kvaliteten på det resultat som uppnås i förhållande till förväntningarna. Men vi kan också prata om kvaliteten på en viss process; om den fyller sin funktion och om den utförs på rätt sätt. Dessutom kan kvaliteten på en tjänst upplevas olika beroende på vems åsikt som tillfrågas, om det är det brukarnas, uppdragsgivarnas eller medarbetarnas. DEL 1: Ansvarsfördelning 10 (20) Förvaltningschefen har ansvar för att Malmö stads styr- och ledningssystem används i hela förvaltningen. Förvaltningschefen har ansvar för att det finns en behovsinventering av styrdokument på förvaltningsnivå och för framtagande, upphävande och á jourhållning av dessa styrdokument. Förvaltningschefen har ansvar för att det finns dokumentation och anvisningar för förvaltningens budget- och uppföljningsprocess, inklusive mål och åtaganden, och för intern kontroll-processen. Varje chef har ansvar för att deras medarbetare har kunskap om hur Malmö stad styrs och vilka mål som finns för verksamheten. Varje chef har ansvar för att delta i arbetet med att ta fram mål, åtaganden och aktiviteter för verksamheten, allt beroende på den nivå man arbetar på. HR-chefen har ansvar för att analys av bemanning och kompetensförsörjning av verksamheten integreras i budget- och uppföljningsprocessen. Varje chef har ansvar för att kvalitetssäkra sina medarbetares kompetens för att klara uppdraget. Varje medarbetare har ansvar för känna till Malmö stads värdegrund och att följa den. 2 Systematiskt kvalitetsarbete – ett gemensamt arbetssätt Systematiskt kvalitetsarbete utgör i stadsområdesförvaltning Söder ett samlingsbegrepp för de processer som används för att styra, leda, planera, kontrollera, följa upp och utvärdera verksamheten med syfte att tillgodose behoven och infria förväntningarna hos dem vi är till för. Dessa olika processer kan ingå i flera andra sammanhang, som exempelvis budget- och uppföljningsprocessen eller den interna kontrollen, men är ändå del av ett systematiskt kvalitetsarbete. Detta innebär att kvalitetsledningssystemet alltid är i förändring i förhållande till de krav som uppdragsgivarna och brukarna ställer på organisationen och i förhållande till de förbättringar som identifieras i arbetet. Samma grundläggande arbetssätt1 gäller allt det arbete som utförs: planera genomföra följa upp, analysera och föreslå åtgärder. Det grundläggande arbetssättet att planera, genomföra, följa upp, analysera och föreslå åtgärder är varken nytt eller revolutionerande. Ändå måste organisationen hela tiden vara vaksam på att alla delar finns med. Annars finns en risk att stor kraft exempelvis läggs på planering och genomförande men utan att resultatet tas till vara och används för att ta bra framtida beslut. Förvaltningen använder olika verktyg för att säkerställa att alla arbetar utifrån det gemensamma arbetssättet och för att driva på det systematiska kvalitetsarbetet. De viktigaste är processkartläggning och processförbättring; delaktighet hos medborgare, brukare och medarbetare; samverkan; hantering av avvikelser och synpunkter; riskanalyser och att mäta och analysera resultatet. 2.1 PROCESSKARTLÄGGNING OCH PROCESSFÖRBÄTTRING En arbetsprocess är en schematisk bild över arbetets gång – ett flödesschema. Det är en sammanhängande kedja av aktiviteter från start till mål. För att arbetsprocessen ska vara sammanhängande krävs att det finns något som startar och driver den. En arbetsprocess ska därför alltid ha en väl definierad början och ett väl definierat slut. Processen är något som upprepas gång på gång. 1 Inrättande av stadsområdesnämnder och nämnder för Malmö stads skolväsende samt införande av förändrat nämndsansvar för LSS-verksamhet m.m. (Dnr 217/2013). 11 (20) Genom aktiviteterna flödar något, till exempel en brukare eller en klient, som genom aktiviteterna tillförs värde. Alla förvaltningens viktigaste processer ska kartläggas och de rutiner, checklistor och andra standardiserande dokument som krävs för att processen ska fungera ska upprättas eller revideras. 2.1.1 Kärnprocesser och stödprocesser I varje verksamhet som stadsområdesförvaltning Söder är ansvarig för finns ett fåtal övergripande processer som tillsammans uppfyller organisationens verksamhetsidé – kärnprocesser. Exempel på en sådan process kan vara processen för barn- och ungdomsvård. Stödprocesser är processer som inte är direkt inblandade i att uppfylla verksamhetsidén, som saknar egenvärde, men som förser kärnprocesserna med nödvändigt stöd. Exempel på stödprocesser kan vara HR-processer och ekonomi-processer. 2.1.2 Processledarskap Alla processer ska förses med en processledare. Det behöver inte vara samma person som tar fram processen som sedan blir processledare. Det behöver inte heller vara någon av utförarna. Processledarens uppgift är att vara ett stöd till utövarna, att följa upp att processen följs och att se till att processen förbättras. Processledaren ska: Ansvara för att processen är definierad, känd, dokumenterad och säkrad. Värdera om processen är lämplig och om den används på ett bra sätt. Initiera och leda arbetet med att förbättra processen. Utbilda och stödja utövarna. 2.1.3 Förbättringar Några syften med att kartlägga processer är att hitta förbättringsområden, säkra kvaliteten och att lägga om och förenkla arbetssätt och rutiner. De finns många olika verktyg för att förbättra processer, exempelvis Lean. Olika avdelningar kan arbeta på olika sätt med förbättringarna, så länge det är i enlighet med förvaltningens system för styrning och ledning. LÄS VIDARE LÄS VIDARE Stadsområdesnämnd Söder har tagit fram en handbok för processförbättring som finns på Komin. Där finns också mallar som du kan använda. 12 (20) 2.2 DELAKTIGHET HOS BRUKARE, MEDBORGARE OCH MEDARBETARE I Malmö stads kvalitetsfilosofi slås fast att behoven hos de kvinnor och män som vi är till för ska avgöra hur vi utformar och genomför vår verksamhet. Det innebär att förvaltningen alltid ska ha brukarfokus när processer ska förbättras. Vad innebär kvalitet för dem som vi är till för? Vilka processer är viktigast ur deras perspektiv? Det finns många olika metoder för att undersöka vad god kvalitet innebär för dem som vi är till för, exempelvis brukarundersökningar, kvalitetskartor, medborgardialog och intervjuer. Malmö stads medarbetarfilosofi slår också fast att medarbetarna ska vara delaktiga i att planera och utveckla verksamheten. Därför är det viktigt att varje avdelning har en uttalad plan för hur medarbetarna ska involveras i planeringen av åtaganden och aktiviteter för året. De kvinnor och män som arbetar inom en viss process ska vara delaktiga när processen kartläggs och förbättras, exempelvis genom att processledaren undersöker hur väl de tycker att processen fungerar. Enligt lagstiftningen inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården är personalen skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Det kan handla om allt från att ta ansvar för analys av avvikelser till att delta i förbättringar av processer och rutiner. 2.3 SAMVERKAN Processen och rutinerna ska säkerställa att samverkan med andra verksamheter, till exempel samverkan mellan stadsområdesförvaltningen och Region Skåne, möjliggörs. Syftet med samverkan är att säkerställa att administrativa gränser inte innebär hinder för de kvinnor och män som är berörda av servicen. 2.4 HANTERING AV AVVIKELSER OCH SYNPUNKTER Ett sätt att få kunskap om hur väl verksamheten fungerar är att arbeta strukturerat med att hantera avvikelser och synpunkter. Avvikelser är ett samlingsbegrepp för negativa händelser och tillbud. Avvikelser är händelser som innebär att något avvikit från hur det ska eller borde vara. Avvikelser kan delas in i händelser som ledde till att en brukare, klient eller patient skadats (negativ händelse) och händelser som kunde ha lett till att en brukare, klient eller patient skadats (tillbud). Avvikelser kan också vara en icke förväntad händelse i verksamheten som medfört eller skulle kunna medföra skada på en närstående, medarbetare, utrustning eller organisation. Synpunkter är ett samlingsbegrepp för alla synpunkter, klagomål, invändningar 13 (20) och förslag till förändringar och förbättringar som framförs från de kvinnor och män, pojkar och flickor som vi är till för: brukare, klienter, anhöriga, kommuninvånare, allmänheten, samarbetspartners, medarbetare, uppdragstagare med flera. Förutom att de synpunkter och klagomål som kommer in behöver behandlas ska de också sammanställas, så att de kan vara en del av uppföljningen. Både avvikelser och synpunkter ska hanteras både individuellt och aggregerat som ett underlag till förbättring av verksamheten. LÄS VIDARE LÄS VIDARE På malmo.se kan du hitta Riktlinje för rapportering och hantering av avvikelser som medfört eller riskerat att medföra en vårdskada eller allvarlig vårdskada och på Komin finns rutiner för Lex Sarah och Lex Maria. 2.5 RISK- OCH HÄNDELSEANALYSER En viktig del av att ha en fungerande intern kontroll och ett systematiskt kvalitetsarbete är att göra risk- och händelseanalyser. Händelseanalys ska ske vid en specifik avvikelse. De bakomliggande orsakerna till att händelsen skedde ska identifieras och åtgärder föreslås som kan eliminera eller minimera risken att den sker igen. När en avvikelse identifierats är det av stor vikt att ta reda på de bakomliggande orsakerna till varför händelsen inträffade. En bakomliggande orsak återfinns oftast på systemnivå. Det är dessa orsaker som är intressanta att analysera och inte de enskilda medarbetarnas handlingar. Om en bakomliggande orsak åtgärdas kan risken för upprepning av samma händelse minimeras eller elimineras. Ett exempel på en åtgärd kan vara att utbilda medarbetarna eller att justera eller upprätta en rutin. Riskanalys är en systematisk metod där risker i befintliga eller planerade processer identifieras och värderas. Riskanalys handlar om att kartlägga och prioritera de risker som finns i förhållande till organisationens mål och sedan avgöra hur de ska hanteras. Förvaltningen hanterar dagligen risker av olika slag, allt ifrån risker att göra felaktiga utbetalningar eller risken att inte utföra en handling i enlighet med rutinen eller målen för verksamheten. Förvaltningens avdelningar går löpande igenom riskerna och avvikelserna för verksamheten utifrån verksamhetens processer och verksamhetens mål. Avvikelserna hanteras både enskilt och aggregeras för att användas som underlag till planering och intern kontroll. Riskanalyserna dokumenteras och tas upp till nämnden för kännedom en gång om året i samband med intern 14 (20) kontroll-planen. Vissa risker behöver hanteras genom att kontroller utförs. Dessa risker inkluderas i förvaltningens intern kontroll-plan. LÄS VIDARE LÄS VIDARE På Komin kan du läsa mer om hur stadsområdesförvaltningen arbetar med riskanalyser och intern kontroll. 2.6 MÄTA OCH ANALYSERA RESULTATET Att planera och sätta mål för arbetet är av vikt, men lika viktigt är att följa upp om målen nåtts och att analysera resultatet. Ofta mäter förvaltningen på många olika sätt – och rapporterar in måtten flera till olika instanser – men det är inte säkert att vi hinner och orkar med att ta ett helhetsgrepp där vi analyserar hur det har gått. Ibland handlar det om att minska på antalet mätetal genom att fråga sig: Varför mäter vi? För vem mäter vi? Vad vill vi att mätningarna ska leda till? 2.6.1 Olika typer av mått Ett sätt att göra det enklare att strukturera upp arbetet med att mäta och analysera verksamheten är att skilja på olika typer av mått. Resultatindikatorer kan vi kalla de mått som används för att bedöma framgång i förhållande till uppställda mål. En indikator används när resultatet inte kan mätas på ett entydigt sätt och indikatorn mäter alltid bara en avgränsad del av ett mål. Indikatorn är inte en absolut sanning utan ska ses som en fingervisning gällande om målet är uppnått eller att man är på rätt väg mot målet. En indikator pekar på att något har hänt men ger inte svar på varför det hände. Exempel på resultatindikatorer är de mått som är kopplade till nämndsmålen eller kommunfullmäktigemålen. När måluppfyllelsen ska bedömas behövs förutom indikatorerna också en analys av det arbete som utförts och av hur dessa två samspelar, för att få ett bra analysunderlag för nämnden eller kommunfullmäktige att ta ställning till. Nyckeltal kan ses som en instrumentpanel där syftet är att spegla förändringar i en verksamhet över tid. Nyckeltal tar temperaturen på olika aspekter i verksamheten och används ofta som larmsignaler i en verksamhet för när åtgärder behöver vidtas. Exempel på nyckeltal kan vara mått som personalomsättning, handläggningstider och snittkostnader för en insats. Nyckeltal kan ibland användas som målindikatorer om de mäter lämpliga aspekter av ett mål. Ett nyckeltal som kanske redan följs kan till exempel vara nöjd-kund-index (NKI). Om nämnden då sätter ett mål att förbättra brukarnas nöjdhet kan man välja att använda detta nyckeltal som en målindikator. 15 (20) Förutom resultatindikatorer kopplade till målen och nyckeltal för att ta temperaturen på olika apsekter av verksamheten kan mätetal användas som ett ledningsverktyg på lägre nivåer i förvaltningen. Dessa mätetal kan exempelvis vara kopplade till ett Lean-arbete eller till något annat verktyg för verksamhetsförbättring. De ska kännas relevanta och begripliga för medarbetarna. Mätetalen ska gärna mätas med korta intervaller så att det går att använda dem för att visa på snabba framgångar och så att de kan leda till snabba korrigeringar i verksamheten. Ett viktigt syfte med att mäta och analysera verksamhetens resultat är att kunna fira framgångar. Ofta läggs mycket tid på att planera, lite tid på att följa upp och nästan ingen tid på att tillsammans med medarbetarna lära sig av goda resultat och fira dem. 2.6.2 Mått för att mäta ändamålsenlighet och resurseffektivitet Ett annat sätt att se på mått är att se till att det finns mått som täcker upp olika aspekter av god kvalitet och resurseffektivitet, dvs. att vi gör rätt saker på rätt sätt. Här kan vi dela upp måtten i mått för att mäta ändamålsenlighet och mått för att mäta resurseffektivitet. Ofta är det bra om man har mått som speglar flera av dessa dimensioner. Ändamålsenlighet: Förmågan att producera rätt resultat • Uppmätt kvalitet • Upplevd kvalitet • Tillgänglighet (i tid) Resurseffektivitet: Förmågan att producera rätt resultat resurseffektivt • Tids- och kapacitetsutnyttjande • Produktivitet • Ledtid 2.6.3 Jämförelser med andra och över tid Ett sätt att utföra egenkontroll av verksamheten är att jämföra verksamhetens resultat med andras, exempelvis genom att titta på nationella kvalitetsregister, öppna jämförelser eller genom att jämföra den egna verksamheten med andra inom kommunen. Malmö stads uppdelning i fem stadsområdesförvaltningar ger också utmärkta tillfällen till att jämföra resultat och analysera skillnader. När målindikatorer och andra mätetal tas fram är det också bra att försöka säkra att jämförelser över tid blir möjliga och rätt utförda, exempelvis genom att noga notera källa och framtagningssätt av statistiken. Det är också viktigt att 16 (20) den statistik som tas fram eller hämtas skapas på ett sätt som gör det möjligt att dela upp resultatet utifrån kön och andra tillhörigheter. 2.6.4 Tillsyner och granskningar Även tillsyner och granskningar är utmärkta sätt att hitta förbättringsområden. Vid tillsyner och granskningar är det, precis som vid andra analyser, viktigt att fokusera på brister och förbättringar av systemen, snarare än på enskilda personers handlingar. 17 (20) DEL 2: Ansvarsfördelning 18 (20) Varje avdelningschef har ansvar för att det finns framtagna beskrivningar över avdelningens viktigaste processer samt rutiner, checklistor och andra standardiserande dokument, i den mån inte ledningsuppgifterna enligt lag eller annan författning åligger medicinskt ansvarig sjuksköterska. Varje avdelningschef ska utse processledare för processerna om inte detta redan finns i centralt i Malmö stad. Processledaren är ansvarig för att följa upp, analysera och förbättra processerna. Varje avdelningschef har ansvar för att följa upp huruvida processerna efterlevs och för att vid behov utbilda eller på annat sätt se till att det finns förutsättningar för medarbetarna att följa processerna, i den mån inte ledningsuppgifterna enligt lag eller annan författning åligger medicinskt ansvarig sjuksköterska. Varje avdelningschef har ansvar för att det finns verktyg för att undersöka vad de kvinnor och män som berörs av avdelningens verksamhet anser är bra kvalitet på verksamheten. Varje avdelningschef har ansvar för att det finns ett systematiskt arbete med avvikelser för avdelningens verksamhet, i den mån inte ledningsuppgifterna enligt lag eller annan författning åligger medicinskt ansvarig sjuksköterska. Varje avdelningschef har ansvar för att det finns ett systematiskt arbete med synpunktshantering för avdelningens verksamhet. Varje avdelningschef har ansvar för att det finns ett systematiskt arbete med att tillvarata kunskaper från granskningar och tillsyner. Varje avdelningschef ska se till att det finns en utarbetad metod för att arbeta med kvalitetsförbättringar och för att det finns möjligheter för medarbetarna att lyfta fram förbättringsförslag. Varje avdelningschef har ansvar för att det genomförs riskanalyser i enlighet med nämndens system för intern kontroll och den tillhörande processen. Förvaltningschefen har ansvar för att det tas fram resultatindikatorer kopplade till nämndens mål för verksamheten samt övergripande nyckeltal för att följa utvecklingen. Varje avdelningschef har ansvar för att det finns mätetal som följer upp utvecklingen av avdelningens verksamhet. HR- och ekonomichef har ansvar för att det finns mätetal inom sina respektive områden. 3 Planering och uppföljning av det årliga kvalitetsarbetet Kvalitetsarbetet tar aldrig slut; det finns alltid något att förbättra. Varje avdelning har dock sina sätt att leda arbetet med kvalitet och att uppmärksamma, analysera och ta tillvara på förslag om förbättringar. Planering och uppföljning av kvalitetsarbetet sker redan på Malmö stadövergripande nivå och då separat inom varje verksamhetsområde, exempelvis för individ- och familjeomsorgen. För att undvika dubbelarbete sker därför ingen förvaltningsövergripande planering och uppföljning av arbetet, utan det sker på avdelningsnivå. Varje avdelning tar varje år fram en plan för sitt kvalitetsarbete med utgångspunkt i de verktyg som beskrivs i del 2. Planen ska baseras på identifierade förbättringsområden utifrån exempelvis granskningar, tillsyn, analyser, synpunkter, avvikelser eller förbättringsförslag från de kvinnor och män som berörs av verksamheten. Varje avdelning tar också fram en uppföljning av hur arbetet har gått under året, i samband med att nästa års plan tas fram. DEL 3: Ansvarsfördelning Förvaltningschefen har ansvar för den årliga budget- och uppföljningsprocessen, för intern kontroll-processen och för planering och uppföljning av kvalitetsarbetet för förvaltningsövergripande frågor. Varje avdelningschef ansvarar för att planera och följa upp avdelningens kvalitetsarbete under året, i den mån inte ledningsuppgifterna enligt lag eller annan författning åligger medicinskt ansvarig sjuksköterska. 19 (20) 4 Uppföljning och revidering av systemet Styr- och ledningssystemet för ett systematiskt kvalitetsarbete beslutas av stadsområdesnämnden. Vid större förändringar av Malmö stads styr- och ledningssystem, vid förändringar av tillämplig lagstiftning eller vid nya rekommendationer från kommunfullmäktige ska systemet revideras och tas upp för nytt beslut av nämnden. DEL 4: Ansvarsfördelning 20 (20) Förvaltningschefen ansvarar för att styr- och ledningssystemet för stadsområdesförvaltningen vid behov revideras. Förvaltningschefen ansvarar för att en uppföljning av efterlevnaden av styroch ledningssystemet görs vartannat år. En processledare för styr- och ledningssystemet utför uppföljningen och föreslår förbättringar. Malmö stad Stadsområdesförvaltning Söder Dokumentnamn Kvalitetsplan för stadsområdesförvaltning Söder 2014 med utblick mot 2015–2016 Typ av dokument Handlingsplan Organisation Malmö stad Dokumentägare Stadsområdesdirektör Framtaget av Förvaltningscontroller Diarienr Ej diariefört Beslutat datum 2014-05-21 Revisionsdatum Ej reviderat Bör uppdateras före 2015-02-01 Kvalitetsplan för stadsområdesförvaltning Söder 2014 med utblick mot 2015–2016 Stadsområdenämnd Söder beslutade i januari 2014 om Styr- och ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete. Syftet med systemet är att ge stadsområdesförvaltningen en ram för arbetet med att säkra kvaliteten i verksamheten. Utgångspunkten för styr- och ledningssystemet är bland annat Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). I styr- och ledningssystemet anges att varje avdelning årligen ska ta fram en plan för sitt kvalitetsarbete med utgångspunkt i de verktyg som beskrivs i del 2 i kvalitetsledningssystemet. Planen ska beskriva vilket utvecklingsarbete som ska bedrivas. Innehållet i planen ska vara framåtsyftande och planen ska därmed inte innehålla allmänna beskrivningar av befintliga rutiner eller dylikt. I det här dokumentet sammanfattas avdelningarnas kvalitetsarbete för 2014 med utblick mot 2015 och 2016. Innehållet i kvalitetsplanen ska baseras på identifierade förbättringsområden utifrån exempelvis granskningar, tillsyn, analyser, synpunkter, avvikelser eller förbättringsförslag från de kvinnor och män som berörs av verksamheten. Planen förnyas varje år men löper på treårs-basis, för att underlätta ett långsiktigt förbättringsarbete. Varje avdelning tar också, i samband med att nästa års plan, fram en uppföljning av hur arbetet har gått under året. 2 (9) INNEHÅLL I PLANEN Kvalitetsplanen innehåller avdelningens planerade utvecklingsarbete för de kommande tre åren inom områdena: • • • • • • Processkartläggning och processförbättring Delaktighet hos brukare, medborgare och medarbetare Samverkan Hantering av avvikelser och synpunkter Risk- och händelseanalyser Mäta och analysera resultatet 3 (9) PROCESSKARTLÄGGNING OCH PROCESSFÖRBÄTTRING Varje avdelningschef har ansvar för att det finns framtagna beskrivningar över avdelningens viktigaste processer samt rutiner, checklistor och andra standardiserande dokument, i den mån inte ledningsuppgifterna enligt lag eller annan författning åligger medicinskt ansvarig sjuksköterska. Varje avdelningschef ska också utse processledare för processerna om inte detta redan finns i centralt i Malmö stad. Processledaren är ansvarig för att följa upp, analysera och förbättra processerna. Avdelningschefen har dessutom ansvar för att följa upp huruvida processerna efterlevs och för att vid behov utbilda eller på annat sätt se till att det finns förutsättningar för medarbetarna att följa processerna, i den mån inte ledningsuppgifterna enligt lag eller annan författning åligger medicinskt ansvarig sjuksköterska. Vad? Kartläggning, införande och förbättring av arbetsprocesser Vem? IOF IOF IOF Upprättande av rutiner och checklistor BIVO och VOO BIVO och VOO BIVO och VOO BIVO och VOO IOF IOF OU BIVO och VOO BIVO och VOO Utvecklingsarbete Identifiering och kartläggning av en eller flera processer som inbegriper samtliga huvudsakliga arbetsuppgifter görs av samtliga arbetsgrupper. Implementering av minst en framtagen arbetsprocess görs av samtliga arbetsgrupper. Färdigställande av implementeringen av minst en framtagen arbetsprocess görs av samtliga arbetsgrupper. Framtagande av process för processer Tidplan 2014 Ansvar för utförande Sektionschefer IOF 2015 Sektionschefer IOF 2015 Sektionschefer IOF 2014 Utvecklingssekreterare BIVO och VOO Framtagande av process för HSL-remiss från Region Skåne 2014 Utvecklingssekreterare BIVO och VOO Framtagande av delegeringsprocess inom HSL 2014 MAS Framtagande av rehab-process 2014, 2015 Utvecklingssekreterare BIVO och VOO Identifiering av vilka rutiner och checklistor som behövs för att stödja de egna arbetsprocesserna görs av samtliga arbetsgrupper. Översyn av de befintliga rutinerna och checklistorna samt upprättande av ytterligare rutiner vid behov görs av samtliga arbetsgrupper. Upprättande av rutiner och förenkling av verksamhetsplanering och uppföljning Framtagande av checklista för granskning av genomförandeplaner 2014 Sektionschefer IOF 2015 Sektionschefer IOF 2014, 2015 Enhetschefer OU 2014 Framtagande av rutiner för SVPL och korttidsuppföljningar 2014, 2015 Utvecklingssekreterare BIVO och VOO SAS Utvecklingssekreterare BIVO och VOO BIVO och VOO Stab Stab Stab Processuppföljning IOF IOF BIVO och VOO Kommunikation av processer och rutiner IOF Stab Utveckling av styroch ledningsprocess Stab Stab Utveckling av process för intern kontroll IOF Stab Utveckling av kvalitetsarbete Stab Stab Framtagande av rutin gällande granskning av HSL-dokumentation. 2014 MAS Upprättande av ny rutin för redovisning av delegerade beslut till nämnden Framtagande av handlingsplan för att höja kunskapsnivån kring offentlighet och sekretess. Implementering och uppföljning av rutiner för arbetsmiljöområdet för hot och våld och krisstöd samt risk- och missbruk genom förvaltningsgemensamma utbildningsinsatser för chefer och skyddsombud. Framtagande av verktyg (mätpunkter, stickprov, kollegiegranskning, etc.) för att möjliggöra kontroll av i vilken utsträckning processerna efterlevs görs av samtliga sektionschefer. Framtagande av rutin för revidering av arbetsprocesser och tillhörande rutiner Implementering av ”processen för processer”. 2014 Nämndsekreterare 2014 Nämndsekreterare 2014 HR-chef 2015 Enhetschefer IOF 2015 Enhetschefer IOF 2014 Samtliga framtagna arbetsprocesser och tillhörande rutiner och checklistor görs tillgängliga på Komin. Framtagande av nya sidor för systematiskt kvalitetsarbete på Komin Utvärdering av införandet av Malmö stads nya styr- och ledningssystem i förvaltningen. Samarbete med övriga stadsområden för att utveckla målstyrningen Framtagande av rutin för uppföljning och analys av internkontroll-åtgärderna. Utvärdering av den nya processen för intern kontroll som började användas 2013 Framtagande av ny handbok för processkartläggning och processförbättring Kvalitetssäkring av planerings- och uppföljningsprocess för kvalitetsarbetet. 2015 Avdelningschefer, enhetschefer, MAS, SAS, utvecklingssekreterare Utvecklingssekreterare IOF 2014 Förvaltningscontroller 2014 Förvaltningscontroller 2014 Förvaltningscontroller 2015 Kvalitetscontroller IOF 2014 Förvaltningscontroller 2014 Förvaltningscontroller 2014 Förvaltningscontroller 4 (9) 5 (9) DELAKTIGHET HOS BRUKARE, MEDBORGARE OCH MEDARBETARE Varje avdelningschef har ansvar för att det finns verktyg för att undersöka vad de kvinnor och män som berörs av avdelningens verksamhet anser är bra kvalitet på verksamheten. Avdelningschefen ska också se till att det finns en utarbetad metod för att arbeta med kvalitetsförbättringar och för att det finns möjligheter för medarbetarna att lyfta fram förbättringsförslag. Det är viktigt att varje avdelning har en uttalad plan för hur medarbetarna ska involveras i planeringen av åtaganden och aktiviteter för året. De kvinnor och män som arbetar inom en viss process ska vara delaktiga när processen kartläggs och förbättras, exempelvis genom att processledaren undersöker hur väl de tycker att processen fungerar. Vad? Vem? Utvecklingsarbete Tidplan Ansvar för utförande Medarbetarnas delaktighet i förbättringsarbetet IOF Utbildning av samtliga arbetsgrupper i att löpande använda tavelmöten för att få regelbunden information om verksamhetens arbete och resultat. 2014 Enhetschefer IOF IOF Utbildning av samtliga medarbetare i att löpande använda tavelmöten för att på dessa kunna lyfta förslag till förbättringar och även ingå i det praktiska förbättringsarbetet. Utveckling av medarbetarnas delaktighet i arbetet genom tydlig delaktighet i framtagningen av sektionernas arbetsplaner. Inventering av på vilka sätt som verksamheten arbetar med brukarinflytande i nuläget. Undersökning av på vilka sätt som verksamheten kan öka brukarnas möjlighet till inflytande. Undersökning av på vilka sätt som verksamheten kan öka brukarnas möjlighet till inflytande. Utvecklingsarbete gällande genomförandeplaner. Publicering på Komin av information om ansvarsfördelningen inom kvalitetsarbetet. Framtagande av underlag för att tydliggöra chefsuppdraget. Införande av kommunikationsutbildningar för chefer tillsammans med de övriga stadsområdena. Upprättande av arbetsformer och rutiner för hur verksamheten ska göras tillgänglig, ex lokaler, telefontider, epostpolicy, information. 2014 Enhetschefer IOF 2014, 2015 Enhetschefer, sektionschefer OU 2015 Sektionschefer IOF 2015 Sektionschefer IOF 2014, 2015 Avdelningschef BIVO Avdelningschef VOO 2014, 2015 Enhetschefer VOO, SAS 2014 Utvecklingssekreterare IOF 2014 HR-chef 2014 Kommunikationschef 2014, 2015 Avdelningschef BIVO Avdelningschef VOO OU Brukarinflytande IOF IOF BIVO och VOO VOO Tydlighet i ansvar och roller IOF Stab Stab Tillgänglighet BIVO och VOO 6 (9) SAMVERKAN Processen och rutinerna ska säkerställa att samverkan med andra verksamheter, till exempel samverkan mellan stadsområdesförvaltningen och Region Skåne, möjliggörs. Syftet med samverkan är att säkerställa att administrativa gränser inte innebär hinder för de kvinnor och män som är berörda av servicen. Vad? Vem? Utvecklingsarbete Tidplan Ansvar för utförande Intern och extern samverkan IOF Identifiering av de lokala (SoF Söder) processer och rutiner för samverkan som krävs för att säkra den enskildes behov av insatser görs av samtliga arbetsgrupper. Framtagande av de lokala processer och rutiner som identifierats påbörjas av samtliga arbetsgrupper. Identifiering av de interna (Malmö stad) och externa processer och rutiner för samverkan som krävs för att säkra den enskildes behov av insatser görs av samtliga arbetsgrupper. Framtagande av de interna och externa processer och rutiner som identifierats påbörjas av samtliga arbetsgrupper. 2015 Sektionschefer IOF 2015 Sektionschefer IOF 2016 Enhetschefer /Sektionschefer IOF 2016 Enhetschefer /Sektionschefer IOF BIVO och VOO Identifiering av de processer och rutiner för samverkan som krävs för att säkra den enskildes behov av insatser 2014, 2015 Avdelningschef BIVO Avdelningschef VOO BIVO och VOO Beskrivning och fastställande av de processer och rutiner för samverkan som krävs för att säkra den enskildes behov av insatser 2014, 2015 Utvecklingssekreterare BIVO, VOO, SAS, MAS BIVO och VOO Identifiering av de processer och rutiner som krävs för samverkan mellan nämnder, myndigheter, vårdgivare, föreningar m.fl. 2014, 2015 Avdelningschef BIVO Avdelningschef VOO BIVO och VOO Beskrivning och fastställande de nya processer och rutiner som krävs för samverkan mellan nämnder, myndigheter, vårdgivare, föreningar m.fl. Identifiera interna och externa samverkansstrukturer utifrån medborgarnas behov och verksamheternas mål. 2014, 2015 Utvecklingssekreterare BIVO, VOO, SAS, MAS 2014, 2015 Avdelningschef, enhetschefer och utvecklingssekreterare OU Stab Framtagande av gemensamma utvecklingsområden med övriga stadsområdesförvaltningar gällande styrning och ledning. 2014 Förvaltningscontroller IOF Publicering på Komin av samtliga identifierade och gällande dokument som reglerar samverkan. 2016 Utvecklingssekreterare IOF IOF IOF IOF OU Kommunikation av samverkan 7 (9) HANTERING AV AVVIKELSER OCH SYNPUNKTER Varje avdelningschef har ansvar för att det finns ett systematiskt arbete med avvikelser för avdelningens verksamhet, i den mån inte ledningsuppgifterna enligt lag eller annan författning åligger medicinskt ansvarig sjuksköterska. Varje avdelningschef har också ansvar för att det finns ett systematiskt arbete med synpunktshantering för avdelningens verksamhet. Vad? Vem? Utvecklingsarbete Tidplan Ansvar för utförande Synpunkts- och klagomålshantering Stab 2014 Förvaltningscontroller Avvikelsehantering IOF Framtagande av förvaltningsgemensam process för synpunkts- och klagomålshantering Framtagande av rutin för hur avvikelsehanteringen ska användas. 2014 Kvalitetscontroller IOF IOF Upprättande av rutin för analys av inkomna avvikelser. 2015 Kvalitetscontroller IOF IOF Säkerställande av att medarbetare känner till möjligheten att använda sig av avvikelser samt att de vet hur man praktiskt gör. 2014 Kvalitetscontroller IOF Tillsyn och granskning IOF Upprättande av rutin för att tillvarata synpunkter från tillsyn och granskning. 2015 Enhetschefer IOF Åtgärdande av fel IOF Upprättande av rutiner för att säkerställa åtgärdande av fel som upptäcks via synpunkter/klagomål, avvikelser, intern kontroll, tillsyn, riskanalys och egenkontroll. 2014 Enhetschefer IOF 8 (9) RISK- OCH HÄNDELSEANALYSER Förvaltningens avdelningar ska löpande gå igenom riskerna och avvikelserna för verksamheten utifrån verksamhetens processer och verksamhetens mål. Avvikelserna hanteras både enskilt och aggregeras för att användas som underlag till planering och intern kontroll. Varje avdelningschef har också ansvar för att det genomförs riskanalyser i enlighet med nämndens system för intern kontroll och den tillhörande processen. Vad? Vem? Utvecklingsarbete Tidplan Ansvar för utförande Förbättring av processer och rutiner för risk- och händelseanalys IOF Framtagande av rutin för risk- och händelseanalys med fokus på: – När analys ska genomföras. – Hur (med vilket verktyg) analys ska genomföras. – Återkoppling av resultatet, in i verksamheten. Implementering av ”process för processer” där ställningstagande till behovet av risk- och händelseanalys ingår. 2016 Kvalitetscontroller IOF 2014 Avdelningschefer, enhetschefer, MAS, SAS, utvecklingssekreterare BIVO och VOO BIVO och VOO 9 (9) MÄTA OCH ANALYSERA RESULTATET Varje avdelningschef har ansvar för att det finns ett systematiskt arbete med att tillvarata kunskaper från granskningar och tillsyner. Förvaltningschefen har ansvar för att det tas fram resultatindikatorer kopplade till nämndens mål för verksamheten samt övergripande nyckeltal för att följa utvecklingen. Varje avdelningschef har ansvar för att det finns mätetal som följer upp utvecklingen av avdelningens verksamhet. HR- och ekonomichef har ansvar för att det finns mätetal inom sina respektive områden. Vad? Vem? Utvecklingsarbete Tidplan Ansvar för utförande Kvalitetsberättelse IOF 2015 Utvecklingssekreterare IOF Egenkontroll BIVO och VOO BIVO och VOO Genomgång av nuvarande mall till kvalitetsberättelse i syfte att ta fram förslag på hur den kan förbättras. Utveckling av egenkontroller i syfte att säkra verksamhetens kvalitet 2014, 2015 Enhetschefer BIVO Enhetschefer VOO Framtagande och kontinuerlig uppföljning av nyckeltal för hemtjänsten i samarbete med HR- och ekonomiavdelningen. Framtagande av gemensam modell för mätetal för avdelningen. Framtagande av modell för att hantera nyckeltal på nämndsnivå Granskning av förvaltningens mål och uppföljning i syfte att öka jämställdhetsintegreringen av dokumenten. Utveckling av formerna för omvärldsanalys. 2014 Enhetschefer VOO 2014 Enhetschefer 2014 Förvaltningscontroller 2014 Utvecklingssekreterare BIVO 2014 Kvalitetssäkring av de ekonomiska prognoserna och uppföljningen. 2014 Förvaltningscontroller i samverkan med övriga stadsområden Ekonom på ekonomiavdelningen Utveckling av mätetal OU Stab Jämställdhetsanalys Stab Omvärldsanalys Stab Ekonomisk uppföljning och analys Stab Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse för vård- och omsorg 2014 Stadsområdesförvaltning Väster Upprättad Datum: Version: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2015-02-27 3.0 Åsa Ollerstam-Lundh Stadsområde Väster Vård och omsorg Innehållsförteckning 1. Sammanfattning ................................................................. 3 2. Bakgrund ............................................................................. 4 3. Övergripande mål och strategier ...................................... 5 3.1 Malmö stad ..................................................................... 5 3.2 Nämndens vård- och omsorgsverksamhet...................... 5 3.3 Nämndens övergripande mål och strategier samt måluppfyllelse för 2014 ......................................................... 6 Nämndsmål ...................................................................... 6 Nämndsmål ...................................................................... 7 Nämndsmål ...................................................................... 7 3.4 Övergripande mål och strategier för 2015 ....................... 8 4. Organisatoriskt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ......................................................... 9 5. Samverkan .......................................................................... 9 5.1 Kommungemensam samverkan ..................................... 9 5.3 Samverkan HSL för att förebygga vårdskador samt samverkan SoL och LSS..................................................... 10 Internt .............................................................................. 10 Externt ............................................................................. 11 5.4 Samverkan med brukare och närstående ..................... 12 6. Systematiskt förbättringsarbete...................................... 12 6.1 Genomförda risk- och händelseanalyser ur brukarperspektiv............................................................................ 12 6.2 Genomförda egenkontroller .......................................... 13 Internkontroller ................................................................ 13 6.3 Övriga identifierade utvecklingsområden................... 13 6.4 Utredning av avvikelser ................................................. 14 6.4.1 Sammanställning och analys av inkomna avvikelser inom socialtjänst och LSS ................................................... 15 6.4.1.1 Inkomna avvikelser .............................................. 15 6.4.1.2 Analys av inkomna synpunkter och avvikelser .... 15 6.4.1.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än 10 avvikelser inom SoL/LSS ........................... 16 6.4.1.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser ........................................................................ 16 6.4.1.6 Analys av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden.................................................. 17 6.4.2 Sammanställning och analys av avvikelser inom hälsooch sjukvården .................................................................... 18 6.4.2.1 Inkomna avvikelser .............................................. 18 6.4.2.2 Analys av inkomna avvikelser ............................. 18 6.4.2.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än 10 avvikelser inom HSL .................................. 19 6.4.2.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser ........................................................................ 20 6.4.2.5 Vårdskador och lex Maria .................................... 20 6.4.2.6 Analys av vårdskador och lex Maria .................... 20 6.4.3 Sammanställning av fallrapporter............................... 21 2 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 6.4.3.1 Fallolyckor ........................................................... 21 6.4.3.2 Analys av det fallförebyggande arbetet och inkomna fallolyckor .......................................................... 21 1. Sammanfattning Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete som har bedrivits under året • Utvecklat kvalitetsmöten inom alla enheter. • Påbörjat implementering av Senior Alert och BPSD-registret. . ( Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demenssjukdom) • Fortsatt arbete med kvalitetsråd. • Genomgång av den nationella värdegrunden. Under 2014 har det speciellt varit riktat mot bemötande. • Utbildning till all personal i det nya dokumentationssystemet • Utbildning för biståndshandläggare i handläggning enligt BIC, (Behov I Centrum). • Utbildning till legitimerad personal via ”Råd och stöd” avtalet med primärvården. Åtgärder som vidtagits under året för att öka och säkra verksamhetens kvalitet • Utvecklat teamsamverkan i ordinärt boende med ansvarig biståndshandläggare, sjuksköterska och rehab. • Reviderat och upprättat rutiner samt processer. • Utbildningsinsatser gällande HSL uppdrag • Handledning, både i delegerade uppgifter och i bemötande av personer som drabbats av demenssjukdom. De viktigaste resultaten som uppnåtts under året • Resultatet för brukarundersökningen 2014 visade såväl positiva som negativa trender. Resultatet på våra särskilda boenden är oförändrat jämfört med 2013, 84 % är nöjda eller mycket nöjda. Flera särskilda boenden har arbetat målinriktat med att förbättra resultaten bland annat inom området sociala aktiviteter och har förbättrat sina resultat markant. Resultatet för ordinärt boende har minskat från 84 % år 2013 till 81 % år 2014. Däremot går det att skönja en positiv trend i resultatet för inflytande och information om tillfälliga förändringar. • • Årets internkontroller visar följande: rutinen för avvikelserapportering fungerar, det finns en god känndedom om lokala rutiner inom alla verksamheter och informationsöverföringsrutinerna mellan SVPL-team och områdesteam fungerar väl. Det finns fortsatt behov av stöd i utvecklingen av dokumentation enligt SOL. 3 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Övergripande mål och strategier för kommande år • Det systematsikt kvalitetsarbete behöver utvecklas vidare i organisationen, dels genom att fortsätta analysera orsaker till avvikelser men också följa upp resultatet av de åtgärder som vidtas. • Utveckling av kvalitetsråd i samtliga verksamheter ska ske där teamet blir ett naturligt forum för kvalitetsarbetet. • Övergripande kvalitetsmöten där goda exempel sprids blir också en del av strategier för utveckling och kunskapsspridning. • Ett ökat användande av nationella kvalitetregister och uppföljningar av olika vårdinsatser är ett viktigt utvecklingsområde. • Metoder för uppföljning av biståndsbeslut utifrån BIC (Behov I Centrum) att vara ett prioriterat område. • Resultatet av brukarundersökningen kommer som tidigare att användas som ett underlag för verksamheten att vidareutvecklas. 2. Bakgrund Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. Detta gäller för både ledningssystemets uppbyggnad och det systematiska förbättringsarbetet som bedrivs med stöd av ledningssystemet. Ledningssystemet ska ge stöd för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Se nedanstående förbättringscirkel. Ta emot synpunkter och klagomål Utred och sammanställ Riskanalyser Planera Genomföra Förbättra Utvärdera Ständigt utveckla Och förbättra processer mm. – förbättrad verksamhet Följa upp och utvärdera resultatet – egenkontroll. För att göra en analys kan du använda dig av följande frågeställningar: 1. Vad gjorde ni? 2. Hur blev det? 3. Varför blev det så? 4. Hur ska vi planera/göra framåt? 4 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 3. Övergripande mål och strategier Socialstyrelsen definierar kvalitet som att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (2 kap. 1 § SOSFS 2011:9). Socialstyrelsen påpekar även att den som bedriver verksamhet kan välja att ställa ytterligare krav på verksamheten genom att sätta egna mål. 3.1 Malmö stad I Malmö stad finns en plan för vård- och omsorgsverksamheten och en plan för LSS verksamhete.Malmö stads verksamheter är målstyrda och mål beslutas på olika nivåer. Kommunfullmäktige fastställer inriktningsmål och baserat på dessa fastställer kommunstyrelsen effektmål som följs upp årligen. Med utgångspunkt i inriktnings- och effektmålen ska alla nämnder som ansvara för vård- och omsorgsverksamhet dessutom årligen fastställa och följa upp operativa mål. Syftet med planen för vård- och omsorg är att tydliggöra vilken omvårdnad och service som brukare och deras anhöriga kan förvänta sig samt att vård- och omsorgsverksamheten vet vilka krav som ställs på den. Planen innehåller fyra inriktningsmål inom områdena: • Leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag • Åldras i trygghet och med bibehållet oberoende • Bemötas med respekt • Tillgång till god vård och omsorg Syftet med LSS planen är att vara ett stöd för Malmö stads verksamheter som erbjuder stöd och service enligt LSS så att personer med funktionsnedsättningar ges möjlighet att leva meningsfulla liv och bidra i samhället på ett värdefullt sätt. Planen innehåller fem inriktningsmål inom områdena: • Individen • Självbestämmande och självständighet • Delaktighet i samhället och jämlikhet i levnadsvillkor • Helhetssyn och kontinuitet • Kompetens 3.2 Nämndens vård- och omsorgsverksamhet Antalet personer som haft hemtjänstinsatser i snitt per månad under 2014 uppgår till 2400 personer. Antalet personer som bott på särskilt boende har uppgått till, i genomsnitt, 709 personer/månad. 433 lägenheter som är belägna i stadsområdet drivs i kommunal regi. 5 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Vård- och omsorg består av avdelningen för bistånd som har myndighetsansvar för såväl beslut utifrån SoL och LSS samt ansvarar för samtliga samordnade vårdplaneringar. I verksamheten finns två enheter för ordinärt boende med 16 hemtjänstgrupper, kväll och nattgrupper samt avlösar- och ledsagarservice. Två enheter för särskilt boende med 12 särskilda boenden och en dagverksamhet för personer som drabbats av demenssjukdom. Utöver detta finns en enhet för distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster/fysioterapeuter. Malmö stads Larmcentral är också beläget i stadsområde Väster. 3.3 Nämndens övergripande mål och strategier samt måluppfyllelse för 2014 De politiska målen som beskrivs i verksamhetsplanen och ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete utgör grunden för de mål och krav som ställs till verksamheten. Nedan beskrivs de nämndsmål som vård- och omsorg arbetat främst med under 2014. ”Malmös äldre ska känna att de får den vård och omsorg de behöver” Nämndsmål Av de äldre som har hemtjänstinsatser i ordinärt boende och som bor i särskilt boende ska de som är nöjda med insatserna öka med 3 % i jämförelse med 2013. Ordinärt boende Av de äldre, män och kvinnor, som har hemtjänstinsatser svarar 81 % att de är nöjda eller mycket nöjda med hemtjänsten, vilket är en minskning i jämförelse med 2013 års resultat på 84 %. Merparten av verksamheterna har identifierat och arbetat med förbättringsområden utifrån brukarundersökningen. En ökning har skett i resultatet för inflytande. Rehabs arbete med beslutsstöd gör den enskilde mer delaktig i sin vård. Resultatet för bemötande har också ökat. Verksamheterna har arbetat aktivt med bemötandekapitlet i Socialstyrelsens material om värdegrunden samt skapat rutiner för legitimationsanskaffning och implementerat kunskapen om att den ska bäras. Särskilt boende Av de äldre, män och kvinnor, som bor i särskilt boende svarar 84 % att de är nöjda eller mycket nöjda med sitt särskilda boende, vilket är samma resultat som för 2013. Verksamheterna har identifierat och arbetat med förbättringsområden utifrån brukarundersökningen. En ökning av resultatet har skett bland annat gällande sociala aktiviteter och information om tillfälliga förändringar. Några boenden har utsett aktivitetssamordnare på arbetsplatsen 6 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 som ansvarar för att ta reda på vad brukarna vill göra och att utifrån önskemål anordna dessa aktiviteter. En framgångsfaktor har också varit att synliggöra för anhöriga vilka aktiviteter som erbjuds. Dessvärre har flera av de särskilde boendena inte förbättrat resultatet gällande mat, matsituation samt tydligheten kring var man kan vända sig vid synpunkter och klagomål. Även resultatet kring bemötande har sjunkit trots löpande arbete med detta på arbetsplatsträffar och som en del i arbetet med värdegrunden samt ett salutogent synsätt. Nämndsmål Män och kvinnor över 65 år som erhåller bistånd i form av hemtjänst ska uppfatta att beslutet är avpassat till deras behov. Av de män och kvinnor som erhåller bistånd i form av hemtjänst, svarar 69 % att handläggarens beslut är avpassat för deras behov. Det innebär en minskning med 1 % i jämförelse med 2013 års resultat på 70 %. ”Malmö stad ska ligga i framkant gällande verksamhetsutveckling på jämställdhetsområdet” Nämndsmål Brukare ska få en likvärdig bedömning vid vårdbehov inom vårdoch omsorg. I samband med biståndbedömningar används en checklista som säkerställer att handläggaren ställer samma frågor och inhämtar samma uppgifter från både kvinnor och män. Checklistan för jämställd biståndsbedömning har använts i 95 aktuella biståndsärenden under 2014. Utvecklingsområden från föregående år I kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen för 2013 beskrevs de områden som stadsområdet också skulle utveckla under 2014. • • • • • • Implementering av den Nationella värdegrunden och det salutogena arbetssättet. Införa kvalitetsråd där dessa inte finns och utveckla arbetet med uppföljningen av åtgärderna. Utveckling och implementering av metoder för handledning och kompetensutveckling inom demensområdet. Införa en ny process med kvalitetsuppföljning/egenkontroller i samtliga verksamheter. Ny modell för biståndshandläggning. Metodutveckling avseende uppföljning av biståndsbeslut. 7 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Samtliga verksamheter har arbetat med Nationella värdegrunden utifrån Socialstyrelsens material, framför allt gällande bemötande. Demenssjuksköterskan och Silviasystrarna har där behov uppstått genomfört handledning till medarbetare. Utvärderingar av handledningsuppdragen visar att majoriteten av uppdragen har haft avsedd effekt. Demenssjuksköterskan har utifrån ledningsgruppens beslut startat en styrgrupp för en framtida utveckling inom demensområdet via BPSD registrering.( Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demenssjukdom) Under året har avdelningen för bistånd arbetat intensivt med förberedelser inför införandet av den nya modellen för behovsinriktad biståndsbedömning, Behov I Centrum (BIC). Samtliga biståndshandläggare har under året övat sig genom att skriva ett antal utredningar enligt BIC, något som tagit mycket tid i anspråk i kombination med förberedelser kring det nya verksamhetssystemet. Detta har inneburit att det varit svårt för biståndshandläggarna att hinna med uppföljningarna. 3.4 Övergripande mål och strategier för 2015 Ledningsgruppen inom vård och omsorg har tagit fram prioriterade områden för 2015 som bygger på SKL rapport om framgångsfaktorer inom äldreomsorgen. Den innehåller en analys av vilka faktorer som haft betydelse för kvalitetsförbättringar. Brukarorienterad organisationskultur • Utveckla planeringsmetoder för insatser inom ordinärt boende för att säkerställa att de styrs utifrån brukarnas behov. • Utvärdera och analysera teamarbetet ur ett brukarperspektiv. • Utveckla alternativa arbetstidsmodeller som ska testas med utgångspunkt i brukarnas behov. Individuellt anpassad omsorg och vård • Införandet av ny metod för biståndbedömning, BIC kommer att ge ett tydligare underlag till de genomförandeplaner som ska upprättas tillsammans med den enskilde. • Arbetet med att utveckla genomförandeplanerna i syfte att stärka den enskildes delaktighet och inflytande kommer att vara ett prioriterat område under 2015. Systematsikt kvalitetsarbete • Brukarundersökningen ska användas som ett underlag och uppföljningsmetod för det fortsatta kvalitetsarbetet. • Arbetet med att synliggöra och tydliggöra avvikelsemönster och åtgärder som har haft avsedd effekt fortsätter under 2015 genom att systematiskt arbeta med kvalitetsråd i hela verksamheten samt fortsätta ha kvalitetsmöten på ledningsnivå. • Egenkontroller kommer att utföras utifrån ett nytt underlag. 8 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 • • • Interkontroller avseende bland annat dokumentation både inom Sol och HSL att utföras. Användningen av nationella kvalitetsregister ska öka. Ett särskilt fokus kommer att finnas på att arbeta fram metoder för uppföljning av biståndsbeslut. 4. Organisatoriskt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Stadsdelsområdesnämnd ska: I ett nämndbeslut ges avdelningschef i uppdrag att å nämndens vägnar ansvara för att verkställa och utveckla ledningssystemet för det systematiska kvalitetsarbetet inom sitt verksamhetsområde samt att leda kvalitetsarbetet. Kvalitetsarbetet ska bedrivas i samarbete med medicinskt ansvarig sjuksköterska, Socialt ansvarig samordnare, chefer och medarbetare. I Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete beskrivs ansvarsområden för olika yrkesgrupper. 5. Samverkan Många som kommer i kontakt med vård och omsorg har sammansatta behov som kräver samverkan och samarbete såväl internt och mellan nämnder, som externt med andra myndigheter och aktörer. Samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska finnas processer och rutiner som säkerställer hur samarbetet ska bedrivas i den egna verksamheten, mellan olika enheter, andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med andra vårdgivare, myndigheter, föreningar, andra organisationer och mellan medarbetare. 5.1 Kommungemensam samverkan Behov av att förbättra stödet till personer med psykiska funktionsnedsättningar och ohälsa identifierades. En inventering av antalet personer med psykiska funktionsnedsättningar och ohälsa genomfördes. Därefter har ett samarbete inletts mellan avdelningarna för vård och omsorg och individ och familjeomsorgen. Arbetet är pågående och ska utvärderas 2015. Arbetet med processen avseende Samordnade Individuella Planer (SIP) har inte fungerat varav en tvärprofessionell arbetsgrupp tillsattes med representanter från Region Skåne och Malmö stad. Gemensamma rutiner har implementerats. Det fortsatta arbetet avser implementera rutiner och genomföra utbildningar i SIP. Behov av att förhindra inläggning på sjukhus för de mest svårt sjuka äldre identifierades. En undersökning på medicinavdelningarna på SUS i Malmö och Lund genomfördes 2012. Studien visade på hur stor andel av patienterna som inte hade behövt erhålla en vårdplats om adekvat medicinskt stöd hade kunnat erbjudas i ordinarie boendemiljö. Utifrån projektmedel bildades ett tvärprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterska, biståndshandläggare och arbetsterapeut. Teamet erhöll nam9 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 net ÄMMA (Äldre i Malmö Mobilt-Akutteam). Resultatet av detta arbete blev att inläggningarna minskade och ÄMMA-teamet är nu en permanent verksamhet i Malmö Stad. Säkerställa hanteringen av utskrivningsklara patienter. Ett nätverk för Samordnad Vård Planering (SVPL) bildades där representanter från regionen, kommunen och primärvården ingår. Nätverket har upprättat gemensamma rutiner kring SVPL samt lägger förslag för planerings och beredskap för hantering av utskrivningsklara patienter vid t.ex. helger och semesterperioder. Fortsatt arbete med identifiering och revidering av rutiner samt löpande dialog om att vårdplaneringarna sker i enlighet med aktuella bestämmelser och rutiner. Säkra en god, effektiv och säker vård oavsett var patienten befinner sig i vårdkedjan. Nätverk för vårdutveckling bildades där representanter från de olika huvudmännen finns representerade. Även nätverk riktade mot riskområde fall, sår och nutrition bildades. Gemensamma utbildningsinsatser anordnades. Gemensamma rutiner och bedömningsinstrument togs fram. Pågående implementering. Behov av att säkerställa rutiner kring egenvårdsbedömningar och ta fram separata blanketter att använda inom Malmö stad och Region Skåne för upprättande av egenvårdsbedömning. Blanketten för Malmö stad är färdigställd. En arbetsgrupp har bildats med representanter från Malmö stad och Region Skåne för att samverka i frågan om egenvårdsbedömningar och skapa en samsyn. Arbetsgruppen är i ett inledningsskede och uppdraget beräknas vara slutfört under senare delen av våren 2015. 5.3 Samverkan HSL för att förebygga vårdskador samt samverkan SoL och LSS Internt • • • I samband med den nya områdesindelningen skapades en ny rutin för teamsamverkan samt togs det fram en gemensam dagordning för dessa möten. Syftet med träffarna är att samverka kring brukarnas skiftande behov enligt SoL och HSL och att tidigt upptäcka risker enligt Socialstyrelsens riskindikatorer. Teamträffarna har lett till att man tidigare upptäckt när brukarnas behov förändrats Rutiner har upprättats för informationsöverföring mellan legitimerad yrkesutövare och omvårdnadspersonal, mellan dygnets olika arbetspass samt mellan SVPL-teamen och hemsjukvård och hemtjänst. Rutinerna har lett till en ökad säkerhet för informationsöverföring. I de områden som arbetat med kvalitetsråd diskuteras regelbundet inträffade avvikelser och en bedömning av risker görs utifrån detta i verksamheten. En uppföljning av vidtagna åtgärder ingår också i kvalitetsrådens metod. Arbetet dokumenteras i en handlingsplan som sedan skickas till SAS (Socialt Ansvarig Samordnare och MAS (Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska). Kvalitetsrå- 10 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 • • • • • • den har lett till att man hittat användbara åtgärder för att förhindra upprepning av avvikelser och risker har upptäckts i ett tidigt stadium. Alla medarbetare som ska delegeras har fått utbildning och genomfört ett kunskapstest innan delegeringen sker. Vid förnyelse av delegering har man under året börjat använda sig av Malmö stads E-Learnings program, Lärkan. I programmet finns ett test som all personal ska göra för att få förnyad delegering. Sjuksköterskor på särskilda boenden har handlett och utbildat personalen i både demens och diabetes vilket lett till kompetenshöjning. All legitimerad personal har gått utbildning i Internatinal Classification of Function ( ICF) för att säkra upp dokumentationen i det nya dokumentationssystemet. Under året har en rutin för att specificera HSL-insatserna i planeringsverktyget ”Lapscare” införts. Rutinen har till syfte att alla HSL-insatser ska kategoriseras och tydliggöras på medarbetarnas schema för att förhindra avvikelser. På alla särskilda boenden samverkar omvårdnadspersonal, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter vid riskbedömning av brukarna utifrån Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Tillsammans tittar man på risken för undernäring, fall, trycksår samt munvård hos varje brukare och för att hitta individuella åtgärder. Kvalitetregistret Senior Alert används i en del verksamheter. Kostombuden på alla särskilda boenden får kontinuerlig handledning och utbildning av kommunens dietist. Externt • • • • • Samverkan med primärvården har utvecklats genom att stadsområdesdirektör, avdelningscheferna och medicinskt ansvarig sjuksköterska har regelbundna träffar med verksamhetscheferna för hälsovalsenheterna i stadsområdet samt med enheter för öppenvårdspsykiatri. Samverkan syftar till att förbättra samarbetet samt att verka för att vi arbetar mot samma mål. Ett centralt avtal avseende råd, stöd och fortbildning för Malmö stad har upprättats. Under året har utbildningar genomförts för legitimerad personal. Utbildning av munvård har genomförts på alla särskilda boenden av Oral Care och Dentomed. Sjuksköterskorna på särskilt boende medverkar vid läkemedelsgenomgångar tillsammans med behandlande läkare på vårdcentralerna. På särskilt boende samverkar sjuksköterskorna och behandlande läkare kring den palliativa vården. Brytpunktssamtal genomförs med brukare och anhöriga. 11 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 5.4 Samverkan med brukare och närstående • Individuell vårdplanering utförs på särskilda boenden i samband med att vården för brukaren ändras som till exempel inför ställningstagande till palliativ vård. • Brukaren erbjuds att vara delaktig i upprättandet av en genomförandeplan. • Anhörigkonsulenten erbjuder samtalsstöd både enskilt och i grupp. • Limhamns mötesplats har träffpunkt för anhöriga. • På flera särskilda boende finns anhörigombud vars uppgift är att sprida kunskap om anhörigstöd bland annat genom att kontaktmannen erbjuder anhörigsamtal. • På särskilt boende ordnas anhörigmöten samt olika aktiviteter där anhöriga bjuds in för att delta. • I samband med utredningar av missförhållanden eller vid utredning enligt lex Maria involveras den enskilde och vid behov även anhöriga. • Arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter arbetar med beslutsstöd som är en strukturerad metod för att systematiskt bedöma behovet av behandling/träning, egenvård, bostadsanpassning och hjälpmedel. Metoden leder till att patient och anhöriga blir mer delaktiga. 6. Systematiskt förbättringsarbete 6.1 Genomförda risk- och händelseanalyser ur brukarperspektiv • En riskanalys inför införandet av det nya verksamhetssystemet, Procapita och den nya modellen för behovsbedömning, BIC (Behov I Centrum) har genomförts. Riskanalysen resulterade i att en handlingsplan utarbetades för beredskap vid själva övergången från det gamla systemet till det nya. • Riskanalys inför områdesindelning för HSL-enheten och enheten för ordinärt boende. Risker som kom fram i analysen ledde till att rutiner för teamträffar upprättades samt en handlingsplan för införandet i de olika sektionerna. • Riskanalys inför en förändring av psykiatrisjuksköterskans uppdrag. Syftet med förändringen är att ge alla patienter i stadsområdet samma tillgång till lika vård. • Efter ett driftstopp på Larmcentralen gjordes en händelseanalys som ledde till ändrade rutiner för information vid driftstopp ut till hemtjänstverksamheterna. 12 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 6.2 Genomförda egenkontroller • Alla verksamheter genomförde under 2014 egenkontroller enligt Malmö stads rutin. I samband med utvärdering av egenkontrollerna blev det tydligt att det underlag som användes inte gav en tydlig bild av hur kvaliteten var säkerställd inom varje verksamhet. Detta medförde att underlaget för egenkontrollerna reviderades i slutet på 2014. Det nya underlaget ska nu prövas under 2015. Internkontroller • • • • • 6.3 Våren 2014 genomfördes en internkontroll för att mäta säkerhetskulturen i våra verksamheter. Undersökningen visade att rutinerna för avvikelserapportering fungerade väl i vårt stadsområde. Det finns fortfarande en del brister gällande medvetenheten om syftet med att rapportera avvikelser men i stort sett blir man positivt bemött när man tar upp det på arbetsplatsen. Undersökningen visade att arbetet med att diskutera avvikelser på arbetsplatsen måste utvecklas. Under 2014 gjordes en intergranskning där stadsområdets väntetider för rehabiliteringsinsatser kontrollerades. Vid granskningen mättes antalet ärenden som inte startats upp inom angiven tidsram. För arbetsterapeuterna startades inte 2% av ärendena inom framtagen ledtid och för sjukgymnasterna/fysioterapeuterna startades inte 3,7 % av ärendena inom framtagen ledtid. Under året genomfördes en kontroll av rutinerna för informationsöverföringen mellan SVPL-team ( Samordnad Vård PLanering)till områdesteam för brukare som gick hem efter sjukhusvistelse. Kontrollen visade att rutinerna för informationsöverföring fungerar. Under 2014 granskades dokumentationen av daganteckningar utifrån de rutiner om dokumentation som finns upprättade i stadsområdet. 150 brukarjournaler granskades och resultatet visar att rutinerna inte följs fullt ut. Åtgärder som vidtagits under året är att sektionscheferna ska granska alla genomförandeplaner innan de signeras, man ska ge regelbunden information om vikten av dokumentation samt se över planeringen så att tid avsätts för dokumentation. Under året gjordes en kontroll av kännedom om lokala rutiner och tillgänglighet av dessa. Kontrollen gjordes inom 10 verksamheter. Kontrollerna visade att kännedom om de lokala rutinerna fanns ute i verksamheterna. Några kontroller visade att följsamheten till kontrollerade rutiner var sämre. Här vidtogs åtgärder för att förbättra följsamheten. Övriga identifierade utvecklingsområden Under 2015 kommer en omorganisation att göras inom Vårdoch omsorg. En enhet för stabsfunktioner bildas där samtliga personer som arbetar med utvecklingsuppdrag samlas. Syftet är 13 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 • • • • • • • att samordna uppdragen och underlätta det systematiska kvalitetsarbetet ute i verksamheterna. Fortsätta utveckla kvalitetsmöten där ledningen för de olika verksamheterna tillsammans med personer från staben analyserar avvikelsemönster samt diskuterar åtgärder och synliggör åtgärder som haft god effekt. 2014 påbörjades implementering av Nationella kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demenssjukdom) detta behöver vidareutvecklas under kommande år. Vidareutveckla arbetet med palliativ registret genom att utifrån resultatet arbeta med åtgärder för att kvalitets höja den palliativa omvårdnaden i stadsområdet. Detta måste göras i samverkan med primärvården. En kontroll av hur dokumentationen utifrån SoL och HSL fungerar i det nya verksamhetssystemet ska göras under 2015 via internkontroll. Den 1/1 2015 började en ny författning gälla om förebyggande arbete och behandling av undernäring. Rutiner för att tidigt upptäcka risker på undernäring ska tas fram och arbetet måste implementeras under året. Under 2015 kommer en utbildning till all omvårdnadspersonal i förflyttning med lyft att implementeras. Förbättringsarbete utifrån resultatet på brukarundersökningen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Under 2014 har stadsområdesnämnd väster erhållit prestationsmedel för vården av de mest sjuka äldre. En satsning på BPSD ((Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demenssjukdom),har påbörjats genom att 2 personer har blivit certifierade utbildare. Detta har lett till att en utbildning av registratorer påbörjats på fyra av våra boenden. Under 2015 fortsätter denna satsning genom att en person på 75 % kommer att fortsätta utbildningsinsatserna. Dessutom har en satsning på kvalitetsregistret senior alert påbörjats som ska fortsätta under 2015 genom att en person kommer att frikopplas på 50 % för att vara verksamhetera behjälpliga med att komma vidare kring framtagandet av statistik och analys av åtgärder. 6.4 Utredning av avvikelser Klagomål och synpunkter kan framföras av brukare, deras närstående, personal, vårdgivare, de som bedriver socialtjänst, de som bedriver verksamhet enligt LSS, myndigheter och föreningar, andra organisationer och intressenter. Inkomna avvikelser, rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. 14 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 6.4.1 Sammanställning och analys av inkomna avvikelser inom socialtjänst och LSS Årets statistik visar på en minskning jämfört med förra året vad det gäller totala antalet avvikelser. De vanligasta avvikelserna är brister av olika slag och bland dessa är brister i personlig omvårdnad, serviceinsatser samt informationsöverföring de vanligaste. Den ekonomiska situationen under 2014 har gjort att väldigt många avvikelser gällande brister handlat om ej utförda insatser på grund av personalbrist. Den vanligaste åtgärden/åtgärderna är samtal med berörd medarbetare eller med den berörda arbetsgruppen. I de verksamheter där det finns kvalitetsråd görs en genomgång av inrapporterade avvikelser för att titta på mönster och åtgärder för att förhindra att det upprepas. Rutin för kvalitetsråd kommer att tas fram under 2015 för att sedan implementeras i alla verksamheter. De kategorier där avvikelserna minskat är stölder och synpunkter. Beträffande minskningen av stölder kan en del av förklaringen vara att korttidsavdelningarna på Mathildenborg stod för en stor del av dessa och den 1 april 2014 övergick ansvaret för korttidsavdelningarna till stadsområde Öster. Socialt ansvarig samordnare fick i uppdrag att analysera situationen gällande stölder samt ta fram en åtgärdsplan/idéskiss för förebyggande åtgärder. Resultatet av detta arbete är att flera rutiner införts för att säkerställa nyckelhantering och hantering av privata medel i ordinärt boende. 6.4.1.1 Inkomna avvikelser Tabell från Flexite: Detaljerad händelse SoL LSS. År 2013 Brister Dokumentation Synpunkter Stöld Våld Antal mellan registreringar brukare SoL 430 18 84 45 6 LSS 57 11 8 5 7 583 88 Antal registreringar 487 29 92 50 13 671 Tabell från Flexite: Detaljerad händelse SoL LSS. År 2014 Brister Dokumentation SoL LSS Antal registreringar 453 12 Synpunkter 52 Stöld Våld mellan brukare 16 1 Antal registreringar 534 2 1 4 0 0 7 455 13 56 16 1 541 6.4.1.2 Analys av inkomna synpunkter och avvikelser Antalet synpunkter har minskat jämfört med 2013. Brukare och anhöriga behöver få bättre kännedom om hur synpunkter och klagomål kan framföras, detta framkommer även i årets brukarundersökning. En utav åtgärderna som vidtagits är att en ny broschyr ”Synpunkter och klagomål” för stadsområde Väster utarbetats. Denna kommer att finnas i alla våra verksamheter inom vård och omsorg för att brukare, anhöriga eller andra personer lätt ska kunna förmedla sina synpunkter till oss. Broschy15 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 ren skickas till socialt ansvarig samordnare för att sedan läggas in i avvikelsesystemet. Den 1/7 2013 fick samtliga invånare i Malmö stad möjlighet att via malmo.se rapportera sina synpunkter och klagomål direkt i Malmö stads avvikelsesystem Flexite. Under 2013 inkom det 11 synpunkter denna väg och under 2014 inkom det 18 synpunkter. 6.4.1.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än 10 avvikelser inom SoL/LSS Fyra grupper av totalt 16 hemtjänstgrupper,två nattgrupper och två kvällspatruller i ordinärt boende hade mindre än 10 avvikelser registrerade 2014. Vad det gäller särskilt boende har alla verksamheter utom en mindre än 10 inrapporterade avvikelser. 6.4.1.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser Det skrivs färre SoL avvikelser än vad det skrivs avvikelser inom HSL. På de kvalitetsmöten som startade under 2014 diskuterades åtgärder för att inom framför allt särskilt boende öka benägenheten för rapportering av SoL avvikelser. Medvetenheten om syftet med avvikelserapportering behöver öka. I ordinärt boende gjordes det 2014 en ny områdesindelning och det var stor omsättning på sektionschefer, vilket lett till att fokus har lagts på budget och bemanning. Detta kan vara en del av förklaringen till varför antalet avvikelser varit lågt i vissa områden. När personalsituationen varit ansträngd har inte personalen prioriterat att skriva avvikelser. 6.4.1.5 Sammanställning av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden Tabell från Flexite: Inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden år 2013 Rapport missförhållande Rapport risker för missförhållande Antal registreringar SoF / SR 19 14 33 Antal registreringar 19 14 33 Tabell från Flexite: Inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden år 2014 Rapport missförhållande Rapport risker för missförhållande Antal registreringar SoF / SR 9 7 16 Antal registreringar 9 7 16 16 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Tabell från Flexite: Antal anmälda missförhållande - risk för missförhållande år 2013 till Inspektionen för vård och omsorg Att rapporten bedöms vara risk för ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till IVO Att rapporten bedöms vara ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till IVO Antal registreringar SoF / SR 2 7 9 Antal registreringar 2 7 9 Tabell från Flexite: Antal anmälda missförhållande - risk för missförhållande år 2014 till Inspektionen för vård och omsorg Att rapporten bedöms vara risk för ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till IVO Att rapporten bedöms vara ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till IVO Antal registreringar SoF / SR 0 2 2 Antal registreringar 2 2 4 6.4.1.6 Analys av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden Under 2013 rapporterades totalt 33 missförhållande enligt SoL för Väster, av dessa rapporterades 8 till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Enligt statistiken är antalet inrapporterade missförhållande eller risk för missförhållande 16 för 2014. Vilket innebär att inrapporterade missförhållanden har halverats sedan 2013. De flesta missförhållande som rapporterats gäller brister i bemötande gentemot brukare som inneburit hot mot den enskildes hälsa. Verksamheterna har bland annat som åtgärd arbetat med problemställningar och funderingar utifrån den nationella värdegrunden samt det salutogena synsättet för att öka känslan av sammanhang både för brukaren och för medarbetarna. En del av rapporterna har handlat om informationsöverföring på olika sätt i organisationen som lett till att den enskilde brukaren har drabbats på ett sådant sätt att det har föranlett en rapport missförhållande. En förklaring till att de rapporterade missförhållande är färre 2014 är att en förändring av rapporteringen gällande stölder skett mellan 2013 och 2014. Tidigare hamnade alla stölder under missförhållanden även om det sedan visade sig inte vara missförhållanden. Från 2014 hamnar stölderna i gruppen missförhållanden efter det att en utredning gjorts. Vilket gör att de avvikelserna i statistiken hamnar under misstänkta stölder och inte som rapport missförhållande. Samtliga åtgärder som vidtagits i samband med utredningarna har godkänts i stadsområdesnämnden samt av IVO. 17 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 6.4.2 Sammanställning och analys av avvikelser inom hälso- och sjukvården 6.4.2.1 Inkomna avvikelser Tabell från Flexite: Detaljerade händelser HSL år 2013 HSL: 20130101−20130630 Brister i vården som lett till DokumentatfalloLäkemeion lycka del Medicintekniska produkter Omvårdnad Rehabilitering Samordnad vårdplanering Synpunkter Vårdplanering, intern Antal registreringar Hyllie 66 3 385 11 20 3 7 10 1 506 LimhamnBunkeflo 12 3 344 9 17 0 4 6 1 396 78 6 729 20 37 3 11 16 2 902 Antal registreringar HSL: 20130701−20131231 Brister i vården som lett till DokumentatfalloLäkemeion lycka del HSL Antal registreringar Medicintekniska produkter Omvårdnad Rehabilitering Samordnad vårdplanering Synpunkter Vårdplanering, intern Antal registreringar 54 6 718 22 61 3 11 26 3 904 54 6 718 22 61 3 11 26 3 904 Tabell från Flexite: Detaljerade händelser HSL år 2014 Brister i vården som lett Dokumentat- till fallo- Läkemeion lycka del HSL Antal registreringar Medicintekniska produkter Omvårdnad Rehabilitering Samordnad vårdplanering Synpunkter Vårdplanering, intern Antal registreringar 41 5 946 35 53 10 8 52 1 1151 41 5 946 35 53 10 8 52 1 1151 6.4.2.2 Analys av inkomna avvikelser I stadsområde Väster rapporterades år 2013 1806 HSL avvikelser och år 2014 1151 avvikelse. Detta är en minskaning med 655 avvikelser. Med i 2013 års statistik finns avvikelser HSL upprättade på LSS-boenden (100) samt avvikelser registrerade på Mathildenborgs korttid (244). Från och med 1 juli 2013 gick LSS-boendena över till Sociala resursnämnden och 1 maj 2014 gick korttiden på Mathildenborg över till Stadsområde Öster. Räknas dessa avvikelser bort kan man beräkna att avvikelserna minskat med ca 325 st. Vid en grundligare genomgång kan man se att HSL-avvikelserna har minska inom i stort sett alla verksamheter. Analysen visar att orsakerna till att registrerade avvikelser minskat är flera. Det systematiska kvalitetsarbetet som genomförts under flera år har lett till ökad säkerhetskultur, kunskap och medvetenhet om rutiner och åtgärder med god effekt. Samtidigt visar analysen att det inom vissa områden finns problem med un18 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 derrapportering. Omorganisation och en ansträngd budget under 2014 har i vissa områden tagit fokus från patientsäkerhetsarbetet. Under hösten 2013 och våren 2014 genomfördes en omorganisation och förändring av områdesindelningen av ordinärt boende, hemsjukvård och rehab vilket har påverkat fördelningen av registrerade avvikelser. 2014 infördes Kvalitetsmöten. Genom dessa har goda exempel på effektiva åtgärder för att öka kvaliteten presenterats så att de har kunnat genomföras i andra områden. Detta har lett till minskat antal avvikelser. I Lapscare har HSL insatserna synliggjorts och vissa grupper har vidtagit åtgärder för att tydligt markera när HSL insatser är utförda. Detta har i sin tur lett till färre avvikelser. Teamarbetet i ordinärt boende och omvårdnadsmöten med teamen på särskilda boenden leder till en bättre samverkan och informationsöverföring. Sjuksköterskorna riktade mot en specifik hemtjänstgrupp har handlett personalen i överlämnande av läkemedel. I direkt anslutning till detta minskade avvikelserna gällande läkemedelsöverlämnande. Hösten var anstängd med mycket korttidssjukdom och sämre tillgång till vikarier. Detta ledde till att avvikelser registrerades i mindre grad. Erfarenheten visar också att vikarier inte skriver avvikelser i den omfattning som ordinarie personal gör. Av de 1151 HSL avvikelserna avser de flesta läkemedel. Totalt inregistrerades 946 och överlämnade fasen stod för de flesta registreringar. Flest missade läkemedelsdoser inträffade på morgonen mellan klockan 07:0010:00. Detta beror på att nästa alla patienter som har hjälp med läkemedelsöverlämnande har sina läkemedel ordinerade på morgonen. Åtgärder som vidtagits för att minska antalet avvikelser är att man på Lapscare schemat börjat stryka över HSL-insatserna med märkpenna när de är utförda. Man har också utökat tiden på Lapscareschemat till överlämnande av läkemedel. Även användandet av E-Learning programmet Lärkan har lett till att ökad kunskap och minskning av avvikelserna. Sjuksköterskorna i hemsjukvården har skapat en ny arbetsordning gällande dosettdelning för att säkerställa rätt ordination. Detta har lett till en minskning av avvikelser. 6.4.2.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än 10 avvikelser inom HSL Fyra grupper av totalt 16 hemtjänstgrupper,två nattgrupper och två kvällspatruller i ordinärt boende hade mindre än 10 avvikelser registrerade 2014. Båda rehabgrupperna hade också mindre än 10 avvikelser registrerade 2014. 19 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 6.4.2.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser Varje sektionschef som i sina verksamheter har mindre än 10 avvikelser registrerade har analyserat orsaken till detta och vidtagit åtgärder i form av information om syftet med avvikelserapportering. Kvällspatrullen är en stabil arbetsgrupp där det sällan sker avvikelser. Dock tror man att många gånger rapporteras de avvikelser som uppkommer felaktigt på daggrupperna istället. Här arbetar MAS och SAS för att lära sektionscheferna vilka avvikelser de ska utreda samt hur de kan uppdatera avvikelser i Flexite så att de hamnar på rätt område. I andra områden visar analysen att arbetssituationen under året många gånger har varit ansträngd och detta har lett till att registreringen av avvikelser inte prioriteras. Man kan även se att vissa vikarier saknar kunskap om hur avvikelser ska rapporteras. Inom rehabiliteringssektionerna skrivs sällan avvikelser på sin egen verksamhet. Analysen visar att man tycker det är svårt att veta när en händelse är en avvikelse. Vad är skäligt när det gäller rehabilitering? Denna fråga kommer att diskuteras vidare under 2015. 6.4.2.5 Vårdskador och lex Maria Tabell från Flexite: lex Maria år 2013 Lex Maria 20130101-20130630 Anmälan till IVO (Socialstyrelsen tom 2013-0531) Antal registreringar Antal registreringar 5 5 Lex Maria 20130701-20131231 Antal registreringar Antal registreringar 0 Tabell från Flexite: lex Maria år 2014 Anmälan till IVO Antal registreringar Anmälan till IVO 1 1 Antal registreringar 1 1 6.4.2.6 Analys av vårdskador och lex Maria Av de 1151 avvikelser som upprättades 2014 bedömde legitimerad personal att händelserna i 21 fall ledde till vårdskada eller risk för vårdskada. En av dessa händelser visade sig leda till så allvarig vårdskada att den rapporterades in enligt lex Maria. Åtgärder som vidtogs var att det upprättades rutin för överrapportering, genomgång av sjuksköterskornas ansvar utifrån legitimationen och det kommunala ansvaret samt en översyn av delegeringar. IVO var nöjda med de åtgärder som vidtagits. Uppföljning av åtgärderna kommer göras under 2015. 20 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 6.4.3 Sammanställning av fallrapporter 6.4.3.1 Fallolyckor Tabell från Flexite: Totalt antal inrapporterade fallolyckor per år 2013 Fall Antal registreringar Enheten för särskiltboende område 1 635 635 Enheten för särskiltboende område 2 310 310 Enheten för ordinärtboende område 1 142 142 Enheten för ordinärtboende område 2 150 150 Enheten för service och trygghet 1 1 Enheten för HSL 10 10 SoL 2 OBS!!! Ska ej användas. Gå till Verksamhet Väster.Avslutade enheter HY 1189 OBS!!! Ska ej användas. Gå till Verksamhet Väster.Avslutade enheter LB 982 Antal registreringar 3421 2 1189 982 3421 Tabell från Flexite: Totalt antal inrapporterade fallolyckor per år 2014 Fall Antal registreringar Fall 3452 3452 Antal registreringar 3452 3452 6.4.3.2 Analys av det fallförebyggande arbetet och inkomna fallolyckor Under 2014 skedde 3452 fall i stadsområde Väster. Detta var en liten ökning jämfört med 2013. 76 % av fallen gav inga synliga symtom/skador. Fall som ledde till fraktur var knappt 2 %. Andra skador som uppstod var sårskada, blåmärken/svullnader samt smärta. Fallen var jämnt fördelade över dygnets timmar och inträffar för det mesta inomhus. Inkomna fallavvikelser utreddes och åtgärdades av sjukgymnaster/fysioterapeuter och arbetsterapeuter. I de fall man misstänkte att läkemedel kunde vara inblandade kopplades även ansvarig sjuksköterska in. Alla som föll i hemmet blev kontaktade av sjukgymnast/fysioterapeut eller arbetsterapeut och erbjuds ett hembesök. På särskilt boende riskbedömdes alla utifrån risken för fall. Omvårdnadspersonal på boendet, sjuksköterskan, arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut har ett nära samarbete när det gäller fallförebyggande åtgärder. De åtgärder som var mest förekommande vid fall var rådgivning, fallprevention, extra tillsyn, utprovning av hjälpmedel och gånghjälpmedel. Arbetet med att förebygga fall sker kontinuerligt. Vid införandet av Senior Alert riskbedöms patienterna för fall regelbundet på särskilt boende. I samband med hemgång från SUS eller korttidsboende till ordinärt boende ser arbetsterapeuter och fysioterapeuter/sjukgymnaster över fallrisken. Samtliga brukare i ordinärt boende har möjlighet att nyttja fixartjänsten till insatser som innebär ökad fallrisk t ex byten av gardiner, glödlampor mm. Genom uppsökande verksamhet erbjuds äldre i stadsområdet information om vad de kan göra för att minska fallrisker i hemmet. Det fallförebyggande arbetet kommer att vidareutvecklas i teamen under 2015. 21 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Stadsområdesförvaltning Öster Upprättad Datum: Version: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2015-02-25 1.0 Margareta Strand, Sara Negrén & Ulrika Bergh Ridefjord Stadsområdesförvaltning Öster Vård och omsorg Innehållsförteckning 1. Sammanfattning. ................................................................ 3 2. Bakgrund ............................................................................. 4 3. Övergripande mål och strategier ...................................... 5 3.1 Malmö stad ..................................................................... 5 3.2 Nämndens vård- och omsorgsverksamhet...................... 6 3.3 Nämndens övergripande mål och strategier samt måluppfyllelse för 2014 ......................................................... 6 3.4 Övergripande mål och strategier för 2015 ....................... 7 4. Organisatoriskt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ......................................................... 8 5. Samverkan ........................................................................ 10 5.1 Kommungemensam samverkan ................................... 11 5.2 Samverkan SoL, LSS .................................................... 12 5.3 Samverkan HSL för att förebygga vårdskador .............. 13 5.3.1 Samverkan SoL, LSS och HSL .................................. 15 5.4 Samverkan med brukare och närstående ..................... 16 6. Systematiskt förbättringsarbete...................................... 18 6.1 Genomförda risk- och händelseanalyser ur brukarperspektiv............................................................................ 18 6.2 Genomförda egenkontroller .......................................... 19 6.3 Övriga identifierade utvecklingsområden ...................... 22 6.4 Utredning av avvikelser ................................................. 24 6.4.1 Sammanställning och analys av inkomna avvikelser inom socialtjänst och LSS ................................................... 24 6.4.1.1 Inkomna avvikelser .............................................. 24 6.4.1.2 Analys av inkomna synpunkter och avvikelser .... 25 6.4.1.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än tio avvikelser inom SoL................................... 26 6.4.1.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser ........................................................................ 27 6.4.1.5 Sammanställning av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden .............. 27 6.4.1.6 Analys av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden.................................................. 28 6.4.2 Sammanställning och analys av avvikelser inom hälsooch sjukvården .................................................................... 29 6.4.2.1 Inkomna avvikelser .............................................. 29 6.4.2.2 Analys av inkomna avvikelser ............................. 30 6.4.2.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än tio avvikelser inom HSL .................................. 32 6.4.2.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser ........................................................................ 32 6.4.2.5 Vårdskador och lex Maria .................................... 32 6.4.2.6 Analys av vårdskador och lex Maria .................... 32 6.4.3 Sammanställning av fallrapporter............................... 33 6.4.3.1 Fallolyckor ........................................................... 33 6.4.3.2 Analys av det fallförebyggande arbetet och inkomna fallolyckor .......................................................... 34 2 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 1. Sammanfattning. Övergripande: Den 1 maj 2014 övertog Stadsområdesförvaltning Öster det organisatoriska ansvaret för de fyra kommungemensamma korttidsenheterna. Övertagandet har påverkat statistiken både inom Socialtjänst och Hälsooch sjukvård och även antalet anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. 1. Kvalitetsarbete som har bedrivits under året • • • • • • • Införandet av checklista för jämställda biståndsbeslut. Samtlig omvårdnadspersonal har gått utbildningen säkerhet i hemmet. Mottagningsteamet har utökat sitt verksamhetsområde till att omfatta hela stadsområdet. Samverkan mellan avdelningarna för vård och omsorg och individ och familjeomsorgen för Plan för riktade insatser för området psykisk ohälsa (PRIO). Ökad samverkan mellan verksamheter och Guldstunder. Demensteam är implementerat i hela stadsområdet och registreringarna i BPSD (Beteeendemässiga Psykiska Symtom vid Demens) har ökat. Införandet av behovsbedömningsinstrumentet, Behov i Centrum, (BIC) och klassifikationssystemet ICF – Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. 2. Patientsäkerhetsarbete som har bedrivits under året • • Kommunerna i Skåne har fått tillgång till vårdhygieniska experttjänster som Region Skånes Vårdhygien tillhandahåller. För säker delegering är en delegeringsprocess framtagen för att användas vid nyanställning och en process finns vid omdelegering. 3. Åtgärder som vidtagits under året för att öka och säkra verksamhetens kvalitet • • • • Ett tvärprofessionellt team för samordnad vårdplanering (SVPL) bildades under hösten 2014 i projektform. Revidering av rutiner efter korttidsenheternas övergång till stadsområde Öster. Förbättra kommunikationen mellan yrkesgrupperna på korttidsenheterna samt arbeta systematiskt med avvikelsehantering. Alla enheter har regelbundet kvalitetsråd. 4. De viktigaste resultaten som uppnåtts under året • Utifrån brukarundersökningen en ökning av brukares nöjdhet inom särskilt boende. 3 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 • Aktivt arbete med medicinjusteringar genom arbete med beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, BPSD. Antal personal som har erhållit utbildning i basal hygien har ökat. • 5. Övergripande mål och strategier för kommande år • Förbättra kommunikationen mellan yrkesgrupperna på korttidsenheterna samt arbeta systematiskt med avvikelsehantering. Arbeta med upprättandet av och innehållet i genomförandeplaner. All ordinarie personal ska genomgå utbildning i den nationella värdegrunden för äldreomsorgen. Förbättra följsamheten till basal hygienrutin och klädregeln. Utbilda legitimerad personal på korttidsenheterna gällande signalfrågor och implementera arbetssättet. • • • • 2. Bakgrund Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ska arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet dokumenteras. Detta gäller för både ledningssystemets uppbyggnad och det systematiska förbättringsarbetet som bedrivs med stöd av ledningssystemet. Ledningssystemet ska ge stöd för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Se nedanstående förbättringscirkel. Ta emot synpunkter och klagomål Utred och sammanställ Riskanalyser Planera Genomföra Förbättra Utvärdera Ständigt utveckla och förbättra processer mm. -förbättrad verksamhet Följa upp och utvärdera resultatet - egenkontroll. För att göra en analys kan du använda dig av följande frågeställningar: 1. Vad gjorde ni? 2. Hur blev det? 3. Varför blev det så? 4. Hur ska vi planera/göra framåt? I Malmö stad ska en sammanhållen kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse upprättas årligen. Det ska i den framgå hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under det föregående året och ska i sin 4 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 struktur följa en förbättringscirkel. Berättelsen ska beskriva planering för och vilka åtgärder som genomförts för att säkra verksamhetens kvalitet, öka patientsäkerheten samt utvärdering och vilka resultat som har uppnåtts. I Malmö stad ska kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen avseende föregående kalenderår godkännas av nämnden senast under mars månad. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen ska upprättas i enlighet med framtagen mall för Malmö stad. 3. Övergripande mål och strategier Socialstyrelsen definierar kvalitet som att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter (2 kap. 1 § SOSFS 2011:9). Socialstyrelsen påpekar att den som bedriver verksamhet kan välja att ställa ytterligare krav på verksamheten genom att sätta egna mål. 3.1 Malmö stad I Malmö stad finns en plan för vård- och omsorgsverksamheten och en plan för LSS verksamheten. Planerna är två av de lokala styrdokumenten som gäller i Malmö stad. Malmö stads verksamheter är målstyrda och mål beslutas på olika nivåer. Kommunfullmäktige fastställer inriktningsmål och baserat på dessa fastställer kommunstyrelsen effektmål som följs upp årligen. Med utgångspunkt i inriktnings- och effektmålen ska alla nämnder som ansvarar för vård- och omsorgsverksamhet dessutom årligen fastställa och följa upp operativa mål. Syftet med planen för vård- och omsorg är att tydliggöra vilken omvårdnad och service som brukare och deras anhöriga kan förvänta sig samt att vård- och omsorgsverksamheten vet vilka krav som ställs på den. Planen innehåller fyra inriktningsmål inom områdena: • Leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag • Åldras i trygghet och med bibehållet oberoende • Bemötas med respekt • Tillgång till god vård och omsorg Syftet med LSS- planen är att vara ett stöd för Malmö stads verksamheter som erbjuder stöd och service enligt LSS så att personer med funktionsnedsättningar ges möjlighet att leva meningsfulla liv och bidra i samhället på ett värdefullt sätt. Planen innehåller fem inriktningsmål inom områdena: • Individen • Självbestämmande och självständighet • Delaktighet i samhället och jämlikhet i levnadsvillkor • Helhetssyn och kontinuitet • Kompetens 5 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 3.2 Nämndens vård- och omsorgsverksamhet Särskilt boende: Inom Stadsområdesförvaltning Öster finns totalt 171 platser fördelat på sex särskilda boenden. Av dessa är 93 vårdboendeplatser och 78 gruppboendeplatser. Inom dessa verksamheter finns det 4 växelvårdsplatser. Ordinärt boende: Inom Stadsområdesförvaltning Öster finns 944 vårdtagare fördelade på sex hemtjänstgrupper. Dessa vårdtagare har både insatser enligt Socialtjänstlagen (SoL) och enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Korttid: Inom Stadsområdesförvaltning Öster finns fyra kommunala korttidsenheter placerade geografiskt i Stadsområde Norr, Väster och Söder. Totalt finns 176 platser varav 141 avser rehabilitering, elva platser är riktade mot personer med demenssjukdom och 24 platser avser återhämtning. 3.3 Nämndens övergripande mål och strategier samt måluppfyllelse för 2014 Kommunfullmäktigemål: Malmö stad ska ligga i framkant gällande verksamhetsutveckling på jämställdhetsområdet. Nämndsmål Stadsområdesnämnd Öster: Stadsområdesförvaltningen ska ta fram jämställdhetsanalyser i samtliga av stadsområdets verksamheter. Åtagande: Avdelning för bistånd arbetar med jämställdhetsintegrering genom checklista för jämställda biståndsbeslut. Målet med checklistan är att vara ett verktyg för handläggarna som ska säkerställa likvärdig service. Arbetet ska utmynna i jämställdhetsanalyser och könsuppdelad statistik som ska ligga till grund för det långsiktiga arbetet med jämställdhetsutveckling. Måluppfyllelse: Bedömningen är att Stadsområdesnämnden utifrån sitt ansvarsområde har bidragit till måluppfyllelse. Medarbetare från förvaltningens samtliga avdelningar har deltagit i den utbildning i jämställdhetsanalys som anordnats kommuncentralt. Framtagen checklista för jämställd biståndsbedömning används inom avdelningen för bistånd inom vård och omsorg, för att säkerställa att biståndsbedömningarna sker på ett likartat sätt för kvinnor och män. Utöver detta har biståndshandläggare gjort en förvaltningsbaserad analys när det gäller uppföljning av biståndsbeslut. Denna analys och framtagna checklista utgör ett underlag vid uppföljning och utvärdering av biståndsinsatser, ur ett jämställdhetsperspektiv. Kommunfullmäktigemål Malmös äldre ska känna att de får den vård och omsorg de behöver. Nämndsmål Stadsområdesnämnd Öster: All personal inom ordinärt boende ska utbildas i säkerhet i hemmet under 2014 av Räddningstjänsten. Åtagande: 6 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Utbildningen kommer att påbörjas under våren 2014 och kommer att slutföras hösten samma år. Satsningen ingår i ett projekt för att stärka brandskyddet hos äldre som bor kvar hemma. Måluppfyllelse: Bedömningen är att Stadsområdesnämnden utifrån sitt ansvarsområde har bidragit till måluppfyllelse. Samtlig omvårdnadspersonal, som varit anställda inom ordinärt boende i början av 2014, har genomgått utbildningen säkerhet i hemmet. Regelbunden uppföljning av utbildningsinsatsen har gjorts tillsammans med Räddningstjänsten. Nya utbildningstillfällen planeras under år 2015. Nämndsmål Stadsområdesnämnd Öster: Arbetssättet med mottagningsteam ska utökas till att omfatta hela stadsområdet. Åtagande: • Mottagningsteamet ska tillförsäkra den enskilde en god vård, omsorg och rehabilitering genom att bland annat erbjuda nya brukare personkontinuitet, upprätta genomförandeplan, levnadsberättelse och införa ett salutogent förhållningssätt. • Brukarundersökningens resultat ska analyseras och förbättringsområden identifieras i syfte att öka verksamhetens kvalitet och effektivitet Måluppfyllelse: Under året har mottagningsteamet utökat sitt verksamhetsområde till att omfatta hela stadsområdet. Insatserna har planerats och följts upp i samråd mellan avdelningarna inom vård och omsorg. Kommunfullmäktigemål: Malmöborna ska känna sig trygga i sin stad. Nämndsmål Stadsområdesnämnd Öster: Genomföra tre trygghetsvandringar under 2014. Åtagande: Trygghetsvandringar kommer att genomföras i bred samverkan riktade mot särskilda målgrupper och geografiska områden. En av vandringarna kommer att ha fokus flickor/kvinnor, en annan kommer att ha fokus Herrgården. Den tredje vandringens inriktning hålls öppen och anpassas utifrån önskemål och behov som uppstår under 2014. I vandringarna deltar även stadsområdesvärdarna. Måluppfyllelse: Bedömningen är att Stadsområdesnämnden utifrån sitt ansvarsområde har bidragit till måluppfyllelse. Tre trygghetsvandringar har genomförts, varav en i Herrgården, en i Persborg och en i Almgården. Resultaten av trygghetsvandringarna används i det fortsatta trygghetsarbetet. 3.4 Övergripande mål och strategier för 2015 Nämndsbudget 2015 med nämndsmål kommer att antas av Stadsområdesnämnd Öster i mars 2015. Detta i enlighet med anvisningar från kommunstyrelsen. Processen med att ta fram nämndsmål och indikatorer pågår januari till februari. 7 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 4. Organisatoriskt ansvar för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Ansvarsfördelningen mellan nämnd och tjänstemän är definierat i Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg 2014. Ansvarsfördelningen är definierad enligt nedanstående rubriker. Nämnden ska: • fastställa de i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen redovisade mål, strategier och årliga planering för systematiskt kvalitetsarbete, • kontinuerligt följa upp och utvärdera målen för det systematiska kvalitetsarbetet, • besluta om fördelning av uppgifterna i det systematiska kvalitetsarbetet, i verksamhetens organisation, • revidera ledningssystemet vid behov. På nämndens uppdrag fördelas ansvaret för att verkställa och utveckla ledningssystemet till vård och omsorgs avdelningschefer och medicinskt ansvarig sjuksköterska. På avdelningschefernas uppdrag fördelas ansvaret för det systematiska kvalitetsarbetet inom organisationen. Verksamhetens ansvar Avdelningschef ska: • i samverkan med förvaltningsdirektören kommunicera och omsätta kommunfullmäktiges och Stadsområdesnämndens övergripande mål till verksamheten, samt inom sitt uppdrag följa upp, analysera och därigenom utveckla verksamheten, • klargöra vilken verksamhet som bedrivs samt kartlägga vilka krav och mål som gäller för respektive verksamhet, • utifrån gällande krav och mål formulera mål för verksamheterna, • bedöma vilka processer och rutiner som behöver fastställas för respektive verksamhet för att uppfylla gällande krav och mål, • ansvara för att skriftliga beskrivningar av processerna utarbetas, • ansvara för att verksamhetsövergripande skriftliga rutiner utarbetas, • fortlöpande se över ledningssystemets ändamålsenlighet och revidera ledningssystemet vid behov eller minst en gång per år, • bedöma vilka processer och rutiner för extern och intern samverkan som behöver fastställas, • årligen teckna, följa upp och vid behov revidera lokalt avtal för läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning, • ge möjlighet för medborgare, politiker, medarbetare samt brukaren och deras närstående att föra en dialog kring verksamheternas utveckling och resultat, • verka för att den enskildes integritet och behov gentemot informationsöverföring säkerställs, • tillse att en kvalitetsberättelse upprättas och redovisas till nämnden enligt Socialstyrelsens och Malmö stads anvisningar, innehål8 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 • lande bl.a. vidtagna åtgärder och resultat av det systematiska kvalitetsarbetet, årligen upprätta och till nämnden redovisa en planering för det systematiska kvalitetsarbetet. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ska: • ansvara för att den kommunala hälso- och sjukvården bedrivs i överensstämmelse med gällande författningar, föreskrifter och rutiner, • bedöma vilka övergripande processer och rutiner som behöver fastställas för att den kommunala hälso- och sjukvården ska uppfylla gällande krav och mål, • utarbeta och fastställa rutiner gällande den kommunala hälsooch sjukvården, • medverka till att årligen teckna, följa upp och vid behov revidera lokalt avtal för läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning, • medverka till att centrala rutiner för hälso- och sjukvård i Malmö stad upprättas och implementeras i Stadsområdesförvaltning Öster, • verka för att den enskildes integritet och behov gentemot informationsöverföring säkerställs, • årligen upprätta och till nämnden redovisa en patientsäkerhetsberättelse enligt Socialstyrelsens och Malmö stads anvisningar, innehållande bl.a. vidtagna åtgärder och resultat av det systematiska kvalitetsarbetet inom den kommunala hälso- och sjukvården. Socialt ansvarig samordnare ska: • bedöma vilka övergripande processer och rutiner som behöver fastställas för det sociala omsorgsarbetet enligt SoL, • tillse att handläggningsprocesser enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) ska uppfylla gällande krav och mål, • utarbeta och fastställa rutiner för det sociala omsorgsarbetet enligt Socialtjänstlagen (SoL) och handläggningsprocesser enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), • verka för att den enskildes integritet och behov gentemot informationsöverföring säkerställs, • medverka till att centrala rutiner för det sociala omsorgsarbetet enligt Socialtjänstlagen (SoL) och handläggningsprocesser enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) i Malmö stad upprättas och implementeras, • årligen upprätta en kvalitetsberättelse, • årligen upprätta och till nämnden redovisa resultat av det systematiska kvalitetsarbetet gällande inrapporterade avvikelser, enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). 9 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Enhetschefen ska: • ansvara för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheterna inom sitt ansvarsområde, • ansvara för att upprättade mål blir kända inom sitt ansvarsområde och följa upp att verksamheterna håller en god kvalitet, • bedöma och besluta om vilka processer och rutiner som behövs, inom sitt ansvarsområde, för att säkra verksamhetens kvalitet, • försäkra sig om att rutiner och riktlinjer är kända och efterföljs inom sitt ansvarsområde, • bedöma vilka processer och rutiner för samverkan som behöver upprättas och fastställas inom sitt verksamhetsområde samt säkerställa att dem efterföljs, • verka för att den enskildes integritet och behov gentemot informationsöverföring säkerställs. Sektionschefen ska: • ansvara för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheterna inom sitt ansvarsområde, • ansvara för att upprättade mål blir kända inom sitt ansvarsområde och följa upp att verksamheterna håller en god kvalitet, • bedöma och besluta om vilka processer och rutiner som behövs, inom sitt ansvarsområde, för att säkra verksamhetens kvalitet, • ansvara för att rutiner och riktlinjer är kända och efterföljs inom sitt ansvarsområde, • bedöma vilka processer och rutiner för samverkan som behöver upprättas och fastställas inom sitt verksamhetsområde samt säkerställa att dem efterföljs, • verka för att den enskildes integritet och behov gentemot informationsöverföring säkerställs. Medarbetare ska: • vara delaktig i uppföljning av mål, resultat och medverka i åtgärder i syfte att förbättra verksamheten, • ha kunskap om och arbeta enligt sitt uppdrag, • känna till och följa fastslagna rutiner och riktlinjer, • uppmärksamma eventuella behov av att upprätta och förändra rutiner och riktlinjer, • känna till och följa fastslagna rutiner och riktlinjer för samverkan, • verka för att den enskildes integritet och behov gentemot informationsöverföring säkerställs. 5. Samverkan Många som kommer i kontakt med vård och omsorg har sammansatta behov som kräver samverkan och samarbete såväl internt och mellan 10 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 nämnder, som externt med andra myndigheter och aktörer. Samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska finnas processer och rutiner som säkerställer hur samarbetet ska bedrivas i den egna verksamheten, mellan olika enheter, andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med andra vårdgivare, myndigheter, föreningar, andra organisationer och mellan medarbetare. 5.1 Kommungemensam samverkan Behov av att förbättra stödet till personer med psykiska funktionsnedsättningar och ohälsa identifierades. En inventering av antalet personer med psykiska funktionsnedsättningar och ohälsa genomfördes 2013. Därefter har ett samarbete inletts mellan avdelningarna för vård och omsorg och individ och familjeomsorgen. Arbetet är pågående och ska utvärderas 2015. Arbetet med processen avseende samordnade individuella planer (SIP) har inte fungerat varför en tvärprofessionell arbetsgrupp tillsattes med representanter från Region Skåne och Malmö stad. Gemensamma rutiner har implementerats. Det fortsatta arbetet avser att implementera rutiner och genomföra utbildningar i samordnade individuella planer (SIP). Behov av att förhindra inläggning på sjukhus för de mest sjuka, sköra äldre identifierades. En undersökning på medicinavdelningarna på Skånes Universitetssjukhus i Malmö och Lund genomfördes 2012. Studien visade på hur stor andel av patienterna som inte hade behövt erhålla en vårdplats om adekvat medicinskt stöd hade kunnat erbjudas i ordinarie boendemiljö. Utifrån projektmedel bildades ett tvärprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterska, biståndshandläggare och arbetsterapeut. Teamet erhöll namnet ÄMMA (Äldre i Malmö Mobilt-Akutteam). Resultatet av detta arbete blev att inläggningarna minskade och ÄMMAteamet är nu en permanent verksamhet i Malmö Stad. Säkerställa hanteringen av utskrivningsklara patienter. Ett nätverk för samordnad vårdplanering bildades där representanter från regionen, kommunen och primärvården ingår. Nätverket har upprättat gemensamma rutiner kring SVPL (samordnad vårdplanering) samt lägger förslag för planerings och beredskap för hantering av utskrivningsklara patienter vid t ex helger och semesterperioder. Fortsatt arbete med identifiering och revidering av rutiner samt löpande dialog om att vårdplaneringarna sker i enlighet med aktuella bestämmelser och rutiner. Säkra en god, effektiv och säker vård oavsett var patienten befinner sig i vårdkedjan. Nätverk för vårdutveckling bildades där representanter från de olika huvudmännen finns representerade. Även nätverk riktade mot riskområde fall, sår och nutrition bildades. Gemensamma utbildningsinsatser anordnades. Gemensamma rutiner och bedömningsinstrument togs fram. Pågående implementering. Behov av att säkerställa rutiner kring egenvårdsbedömningar och ta fram separata blanketter att använda inom Malmö stad och Region Skåne för 11 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 upprättande av egenvårdsbedömning. Blanketten för Malmö stad är färdigställd. En arbetsgrupp har bildats med representanter från Malmö stad och Region Skåne för att samverka i frågan om egenvårdsbedömningar och skapa en samsyn. Arbetsgruppen är i ett inledningsskede och uppdraget beräknas vara slutfört under senare delen av våren 2015. Region Skåne erbjuder tillgång till vårdhygieniska experttjänster till de kommunala verksamheter som omfattas av föreskriften om basal hygien (SOSFS 2007:19). En överenskommelse har skett mellan Skånes 33 kommuner och Region Skåne. God hygienisk standard är en del av god kvalitet i vård och omsorg och anges som ett specificerat krav i hälsooch sjukvård. Detta innebär att vårdgivare måste vidta de åtgärder som krävs för en god hygienisk standard vilket bland annat omfattar en grundkunskap om vårdhygien hos all vårdpersonal samt tillgång till vårdhygieniskt expertstöd. Med begreppet vårdhygienisk expertis avser Socialstyrelsen inte en enskild expert utan en expertgrupp där relevanta kunskapsområden finns representerade. Uppbyggnaden av expertstödet har successivt påbörjats 2014 och kommer att vara fullt utbyggt 2016. Läkarmedverkan för rådgivning, stöd och fortbildning till personal i den kommunala hälso-och sjukvården har erbjudits av Region Skåne, tre till fyra tillfällen per specificerat område. Enligt kravspecifikationen är det följande områden: yrsel hos äldre, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)/ astma, kognitiv svikt, sjukvårdande behandling i hemmet Äldre i Malmö Mobilt Akutteam (ÄMMA), palliativ vård och vård i livets slut. Utbildningarna har samordnats centralt över hela Malmö och ca 200 personer har fått utbildning inom varje specificerat område. 5.2 Samverkan SoL, LSS Internt • Behov att förbättra informationsöverföringen mellan omvårdnadspersonalen som arbetar kväll respektive natt på en av korttidsenheterna. Utveckling har gjorts i form av en checklista som ska användas som underlag vid överrapportering mellan omvårdnadspersonal. Checklistan är implementerad inom samtliga korttider för att öka i informationsöverföringen. Uppföljning planeras under 2015 gällande följsamheten till checklistan. • Utifrån inkomna önskemål om att öka möjligheten till aktiviteter för brukare har resurser från ”Ung i sommar” använts i syfte att arbeta vidare med aktiviteter och utevistelser för brukare inom korttidsenheterna. Möjligheten för brukare till utevistelse och en ökad aktivitet i vardagen ökade under sommaren 2014. Ung resurs kommer även att tas emot sommaren 2015. • Utifrån Socialstyrelsens riktlinje kring nationella värdegrunden har en implementering skett inom enheten. Utbildning har skett vid fyra tillfällen. Under 2015 förs fortsatta samtal gällande införandet. • Sektionschefer har initierat arbete med implementering av värdighetsgarantier och de nationella värdegrunderna inom hem12 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 • • • • • • • tjänsten. Utbildning, reflektion kring bemötande och kommunikation i vardagen har skett. Resultat från brukarundersökning har analyserats och åtgärder planerats. Arbetet fortsätter 2015. Flertalet enheter har sett över omsorgspersonalens schema utifrån gällande lagar och förordningar och med fokus på verksamhetens behov. Arbetet har letts av sektionschef och kommer att följas upp under våren 2015. Personal på alla enheter har genomgått utbildning i det nya dokumentationssystemet, Procapita Lifecare. På alla enheter har dokumentationshandledare inom arbetsgruppen utsetts för att säkerställa att all omsorgspersonal handleds i hur dokumentation av vikt kring den enskilde sker i nya verksamhetssystemet Procapita Life Care. Uppföljning av detta kommer att ske under 2015 då antalet omsorgspersonal som gått utbildning ska mätas. En enhet har utökat sin samverkan med Guldstunder i syfte att öka det sociala innehållet inom särskilt boende och dagverksamhet. Mätning av detta arbete kommer att göras våren 2015 och även fortlöpande via brukarundersökningen. På tre enheter har det pågått arbete med att förbättra och ta fram tydliga rutiner för måltidssituationerna. Nätverket för kostombud samarbetar och lämnar förslag på förbättringsarbete. Arbetet ska vara färdigställt 2015 och mätning görs via brukarundersökning. Nöjdhet och trygghet relaterat till bemötande och information ska öka hos alla brukare och operativa mål för varje specifik enhet sattes upp i samband med planeringsdagar för att nå dessa mål. Uppföljning sker i samband med planeringsdagar och via brukarundersökning och arbetet ska vara färdigställt 2015. Behov av ökad kompetens kring personer med synnedsättning och Malmö stads syntolkar har därför besökt enheterna för att öka kompetensen kring målgruppen. Detta har lett till en ökad förståelse för brukare med synnedsättning. Inga nya aktiviteter är inplanerade. Identifierade utvecklingsmöjligheter i samarbetet med Malmö stads förtroendenämnd. Nätverket för socialt ansvariga samordnare i Malmö stad initierade samarbete med förtroendenämndens nämndssekreterare och samarbete gällande ärendehantering diskuterades. Nätverket för socialt ansvariga samordnare lyfte frågan gällande att integrera Malmö stads övergripande avvikelsesystem mellan stadsområdena och förtroendenämnden till vård- och omsorgscheferna. 5.3 Samverkan HSL för att förebygga vårdskador Följande processer har identifieras där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Internt: • Byte av dokumentationssystem har inneburit oro och bristande kompetens gällande nytt dokumentationssystem. All personal utbildades samt säkerställt överföring av vårdplaner från Origo till Procapita. Dubbeldokumentation gjordes och informationsöverföringen säkerställdes. Tre legitimerade personal frikopplades 13 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 från det kliniska arbetet för att kunna utbilda.Kontaktpersoner utsågs för information och vidare utbildning. Fortsatt utveckling av dokumentation och dokumentationssystem under 2015 samt uppföljning av dokumentation. • En delegeringsprocess vid nyanställning har tagits fram för att säkra delegeringarna. Processen har utvärderats under hösten genom enkätfrågor. En process för omdelegering har senare tagits fram. Hemsjukvården har erbjudit utbildning utifrån behov och 284 personer har deltagit i läkemedelsutbildningar under året. All personal ska gå igenom e-learning i Lär Kan (web-baserad utbildning) angående läkemedelshantering inför varje omdelegering. Utbildning i att hantera det specifika läkemedlet Waran har genomförts vid tre olika tillfällen med totalt 50 deltagare. Totalt 70 personer har erhållit utbildning i sjukdomen diabetes vid sammanlagt sex tillfällen. Fortsatt implementering av delegeringsprocessen på korttidsenheterna under 2015. • Behov att öka kompetensen kring skyddsåtgärder. På en av korttidsenheterna hölls ett informationsmöte för all legitimerad personal med medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS ) och sektionschefer. Mötet resulterade i tvärprofessionella teammöten där man gemensamt påbörjat identifieringen av patienter med frihetsbegränsande åtgärder med presumtivt samtycke. Fortsatt kontinuerlig uppföljning på gemensamma arbetsplatsträffar och teammöten. • Ett konsultativt tvärprofessionellt demensteam har bildats för att verka inom stadsområde Öster. Det har tidigare funnits i projektform inom stadsdelen Rosengård. Det nya demensteamet arbetar i nära samarbete med Minnesklinikens mobila team och vårdcentralerna Rosengården, Törnrosen och Husie. Tanken med teamet är att personalen ska utföra specifika arbetsuppgifter med syfte att säkerställa vård och omsorg av god kvalitet för personer med demenssjukdom. Externt: • Samverkansmöte på tre nivåer har genomförts under året. Möte mellan primärvården, psykiatrin och Stadsområdesförvaltning Öster på en övergripande nivå har genomförts fyra gånger under året. Verksamhetschefer, enhetschefer och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har samverkat med verksamhetscheferna på vårdcentralerna fyra gånger per år. Samverkansmöte med vårdcentralerna och hemsjukvården på verksamhetsnivå har genomförts fyra gånger under året. • Ökad andel patienter med psykisk ohälsa och suicidrisk. Personalen upplevde att de hade behov av ökad kunskap kring bemötande av dessa patienter. Mobila teamet Psykiatri bjöds in för information och dialog kring bemötande av patienter med psykisk ohälsa och suicidrisk. Genom detta mötet erhölls kompetensutveckling. Fortsatt kompetensutveckling planeras under 2015 kring riskfaktorer och riskbeteende hos patienter med psykisk ohälsa och med ökad risk för suicid. 14 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 • • Behov av samverkansmöte med Geriatriskt utvecklingscentrum (GUC), sjuksköterskor, berörda chefer och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). Kontinuerliga möten gällande verksamhetsförändringar, samarbetsforum och läkarsamverkan. På mötena har det identifierats behov av gemensamma rutiner gällande palliativ vård och suicidala patienter. Rutinerna ska upprättas under 2015. Fortsatta möten planeras under 2015. Identifierat behov av kvalitetsparametrar inom korttiderna vid in- och utskrivning. Signalfrågor är en strukturerad metod där legitimerad personal identifierar riskområden hos patienten. Utbildning kommer att påbörjas våren 2015 och under hösten kommer implementering ske på alla korttiderna. 5.3.1 Samverkan SoL, LSS och HSL Internt: • Förbättra kommunikationen mellan yrkesgrupperna på korttidsenheten samt arbeta mera systematiskt med avvikelsehantering. Genom att personalen fick fylla i enkät om samarbete och kommunikation identifierades det att behov fanns av att förbättra samarbetet. En handlingsplan upprättades. Tvärprofessionella teamträffar har genomförts där varje yrkesgrupp har presenterat sitt ansvarsområde och arbetsuppgifter för varandra. Detta har ökat förståelsen för varandra, stärkt samarbetet och förbättrat teamarbete kring patienten. Kvalitetsråd har skapats där representanter från alla yrkesgrupper träffas minst fyra gånger per år och går igenom avvikelser som har inträffat i verksamheten. Uppföljning planeras under 2015. • För att skapa ett mer effektivt arbetssätt och för brukaren/patienten en mer jämlik bedömning i planeringen av vårdoch omsorgsinsatser efter sjukhusvistelse, har ett team för samordnad vårdplanering (SVPL) skapats under hösten 2014. Förändringen kommer att testas i projektform under 1års tid med start den 1:e september. Första uppföljning kommer att ske i slutet av januari 2015. • Teamarbetet har förstärkts genom att varje team mer strukturerat anmäler in ärende, för att alla ska kunna förbereda sig. Genom uppföljning har det visat sig att det bästa resultatet nås om varje team finner sitt arbetsätt. • Ledningsgruppens kvalitetsråd har gett varje team i uppdrag att starta upp kvalitetsråd. På kvalitetsråd ska man gå igenom händelserapporter samt eventuella åtgärder. Utvärdering har visat att flera team har haft kvalitetsråd med regelbundenhet medan andra team inte riktigt har kommit igång än. Uppföljning planeras under 2015. • Startat lyftutbildning för omvårdnadspersonalen. Sex utbildningstillfälle har erbjudits under året till omvårdnadspersonal på särskilt boende och ordinärt boende. Utvärdering av utbildning har visat att omvårdnadspersonalen känner sig säkrare i hanteringen av lyft samt att personalen upplever att de har fått en 15 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 • • • • bättre förståelse för patienter som blir förflyttad med lyft. Fortsatt utbildning under 2015. Behov av ökad kompetens kring demenssjukdomar har framförts av baspersonal och identifierats av Siliviasystrar i stadsområdets tvärprofessionella demensteam. Demensteam och Siliviasystrar är implementerade i hela stadsområdet och de arbetar nära baspersonal för att ge råd och stöd i konkreta omsorgssituationer. Brukare med demenssjukdom som är beviljad insats enligt SoL och HSL följs upp av Silivisystrarna och demensteamets personal för att säkerställa vård och omsorg av god kvalitet. Utbildning har skett via web-baserad utbildning, Demens ABC. Utbildningen genomfördes inom fem hemtjänstgrupper och fyra till fem omsorgspersonal från respektive grupp har gått utbildningen. Fortsatt arbete planeras under 2015. Legitimerad personal inom hemsjukvård har identifierat behov av att öka kompetensen hos omsorgspersonalen inom den palliativa vården. Utbildning som hölls av personal inom hemsjukvården har skett i palliativ vård där 45 personer deltog. Arbetet fortsätter 2015. Sektionschefer inom ordinärt boende har sett behov av att öka kompetensen inom det rehabiliterande förhållningssättet. Utbildning hölls för all omsorgspersonal. Arbetet fortsätter 2015. För att öka förutsättningarna för alla medarbetare att ge brukare och patienter en likvärdig vård och omsorg med kvalitet samverkar avdelningschefer, enhetschefer, biståndshandläggare inom Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS, socialt ansvarig samordnare (SAS) och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) genom regelbundna stadsövergripande nätverksträffar för respektive yrkeskategori. 5.4 Samverkan med brukare och närstående Brukare: • Välkomstsamtal erbjuds alla brukare i samband med inflyttning på särskilda boende. All brukare har en namngiven kontaktperson med uppdrag enligt rutin och ansvaret för att en kontaktperson utses vilar på ansvarig sektionschef. Alla enheter erbjuder aktivt alla brukare att medverka vid upprättandet och uppföljningen av genomförandeplaner. Alla brukare ska kunna påverka hur och när beviljade insatser utförs. Uppföljning sker via medarbetarsamtal och mätning görs via brukarundersökningen. Arbetet fortgår 2015. • Två enheter fokuserade på en ökad samverkan mellan brukare och kontaktperson utifrån individuella behov och önskemål. Uppföljning gjordes löpande i samband med teamträff och mätning görs via brukarunderökningen. • Alla brukare erbjuds tillgång till trygghetslarm på alla särskilda boende för att de, vid behov, ska kunna påkalla hjälp, stöd och känna sig trygga. Uppföljning av detta sker via brukarundersökningen. Arbetet pågår. 16 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 • • • • • • Brukarråd/boenderåd genomförs regelbundet på alla enheter där synpunkter och klagomål kan lämnas för vidare åtgärd. Vid dessa möten kan även önskemål om förändringar lämnas och föras vidare till ansvarig. Syftet med brukarråd är att öka brukarnas delaktighet i omsorgsarbetet. Arbetet fortsätter 2015. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter använder beslutsstöd, där patient och i förekommande fall närstående görs delaktiga i bedömning av patientens behov av insatser vid funktionsnedsättning. Beslutsstödsprocessen har genererat att patientens mål kopplat till insatserna har tydliggjorts. Vid samordnad vårdplanering erbjuds alltid brukare/patient attmedverka för att säkerställa att den enskildes vilja och önskemål tas tillvara. Vid behov används extern tolk för att säkerställa kommunikation. Arbetet är fortgående. Alla patienter i hemsjukvården erbjuds nutritionsbedömning för att upptäcka risk för undernäring. Utifrån Socialstyrelsens Författningssamling, SOSFS, 2014:10 ska vårdgivaren fastställa rutiner för när en patients näringstillstånd ska utredas och hur undernäring ska förebyggas och behandlas. Alla patienter som kommer att tillhöra hemsjukvården eller bor på särskilt boende erbjuds välkomstsamtal. När det gäller särskilt boende så gör sjuksköterskan välkomstsamtalet/ankomstsamtalet tillsammans med sektionschef och kontaktperson. Rehabiliteringspersonal inbjuds för att delta, vilket sker i mån av tid. När det gäller hemsjukvård erbjuds alla nya patienter välkomstsamtal utifrån framtagen checklista. Närstående: • Efter brukares medgivande tillfrågas närstående om de önskar närvara i samband med upprättandet av genomförandeplan och i samband med att en samordnad vårdplanering genomförs. Detta för att säkerställa att brukaren känner sig trygg i situationen och för att säkerställa att brukarens röst blir hörd. Uppföljning gällande närståendes medverkan i samband med upprättandet av genomförandeplan sker i samband med att genomförandeplanen följs upp. Rutinen att tillfråga närstående om deras närvaro vid samordnad vårdplanering ligger på sammankallande part inom slutenvården. Arbetet fortgår 2015. • Regelbundna anhörigträffar genomförs och erbjudande om enskilda samtal mellan brukares kontaktperson/ansvarig sektionschef och närstående sker. Ansvaret för att erbjuda dessa samtal vilar på ansvarig sektionschef och syftar till att öka närståendes delaktighet i omsorgsarbetet. Arbetet fortgår 2015. • Sektionschef kontaktar närstående vid utredning av inregistrerad avvikelse, rapport missförhållande/risk för missförhållande om brukare inte på egen hand kan ta denna kontakt eller om brukaren önskar detta av annan anledning. Likaså kontaktar medi17 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 cinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) patienter och närstående om risk för vårdskada eller allvarlig vårdskada inträffat. 6. Systematiskt förbättringsarbete I arbetet ingår risk- och händelseanalys, egenkontroll, hantering av avvikelser, förbättrande åtgärder, förbättring av processer och rutiner. En analys av det förbättringsarbete ni genomfört under året ska göras. 6.1 Genomförda risk- och händelseanalyser ur brukarperspektiv • Kommunens rehabiliteringsavdelning flyttade i september till nya lokaler. Riskanalys gjordes utifrån patientsäkerhet och läkemedelshantering. Flertalet av de identifierade åtgärderna hanterades innan flytten vilket minskade risken för avvikelser och vårdskada i samband med flytt. Läkemedelshanteringen kunde säkerställas. Fortsatt arbete med rutiner och metoder. • Inför införandet av samordnat vårdplaneringsteam gjordes en riskanalys. Utifrån de risker som framkom gjordes rutiner för bland annat överrapportering och hög arbetsbelastning. En enkät skickades ut till medarbetarna för att kunna följa upp deras upplevelse samt hur de tror att ett team kan påverka patientsäkerheten. Rutiner har under tiden som teamet har varit igång reviderats. Enkätsvar ska följas upp under våren 2015. • Efter ett flertal incidenter på ett gruppboende då en brukare gått in i andra brukares lägenheter och möblerat om eller stört andra brukare initierades en riskanalys av sektionschefen. Resultatet av denna blev att man på en avdelning införde nyckelfria dörrlås, sk. Swesafelås, anpassade de gemensamma utrymmena, utökade sociala aktiviteter och förbättrade tillsynen hos brukarna. Arbetade med att förbättra samtalsmetoder och rätt bemötande för att förhindra liknande incidenter har skett. Incidenterna har upphört. Uppföljning av åtgärder sker 2015. • En samlad riskanalys har gjorts utifrån brukarperspektiv, verksamhetsperspektiv, arbetsmiljöperspektiv och personalperspektiv. Riskanalysen avser delegerade arbetsuppgifter och har initierats av ledningsgruppen för verksamhet vård och omsorg. Avvikelserna som är vanligt förekommande avser läkemedelshantering i ordinärt- och särskilt boende. Det handlar om felaktigt överlämnat läkemedel och uteblivna signeringar. Riskbedömningar har sammanställts i en riskbedömningsmatris utifrån allvarlighetsgrad och sannolikhet. Avvikelserna har i de flesta fall inte orsakat allvarliga följder för brukare. De högsta poängen ligger på personalperspektiv och arbetsmiljö. Vidtagna åtgärder är att all personal ska genomgå web-baserad utbildning i läkemedelshantering i LärKan. Antal utbildningstillfällen har ökat under 2014. Det har tagits fram en delegeringsprocess för nyanställda och för omdelegering. 18 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 6.2 Genomförda egenkontroller Korttidsenheterna: • Merparten av avvikelserna inom hälso-och sjukvård rör läkemedel- och läkemedelshantering. Som en förbättringsåtgärd genomfördes extern läkemedelsgranskning av Apoteket Farmaci på en korttidsenhet. Vid kvalitetsgranskningen granskades sex läkemedelsskåp. Därefter upprättades en åtgärdsplan som skickades till verksamheten för åtgärd. Uppföljning ska göras under våren 2015. • Via egenkontroll identifierat brister i följsamhet till arbetsuppgifter som ingår i nattarbete samt tillgången till skyddsutrustning och inkontinenshjälpmedel. Checklista är framtagen och implementerad. Detta gav ökad vårdhygienisk standard, risken för smittspridning minskar genom att skyddsutrustning finns tillgänglig. Omvårdnaden kring hantering av inkontinenshjälpmedel har säkerställts. Regelbunden uppföljning av följsamheten till checklista. • Uppföljning av återrapporteringslistorna i Origo då följsamheten till signering av dessa inte var bra. Listorna granskades på en avdelning under en veckas tid. Totalt granskades 652 poster, nästan hälften av posterna var inte signerade dock visade det sig att åtgärderna oftast var utförda genom granskning av signeringslistor. Inga vidare åtgärder. Ordinärt boende: • Kontroll har gjorts av statistik gällande prioriteringsordning, vilket innebär bestämda ledtider på hur fort en insats ska kunna påbörjas. Statistiken visar att Rehabenheten i Öster inte har kunnat hålla ledtiderna. Under en månad har som mest två stycken prio ett fått vänta över ledtid, 16 prio två samt 13 prio tre. • Granskning av antalet upprättade genomförandeplaner har skett. Sektionschefer följer upp införande och uppdatering av dessa. I samband med införandet av nytt verksamhetssystem uppmärksammas behovet av att på ett kvalitativt sätt granska och följa upp arbetet med genomförandeplaner. Arbetet fortsätter 2015. • Brukarundersökning har genomförts och enligt denna har brukarnas nöjdhet inom ordinärt boende minskat från 85 % till 80 %. Under 2014 har antalet brukare med hemtjänstinsatser ökat samtidigt som en stor andel av dessa hade omfattande vårdbehov. Ökningen av inflödet av nya insatser har varit svår att förutse. Detta har krävt en anpassning av bemanningen inom hemtjänstgrupperna. Fler vikarier anställdes vilket har medfört svårigheter i att upprätthålla kontinuiteten i utförandet av insatserna. Detta tycks vara en bidragande orsak till minskning av nöjdheten. Framöver kommer arbetet att fokusera kring utbildning för samtlig personal i den nationella värdegrunden för äldreomsorgen och de för Malmö stad framtagna värdighetsgarantierna. Öka kunskap kring användning av LapsCare genom påbyggnadsutbildning i planeringsverktyget. Informationsfoldern med hem19 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 tjänstens kontaktuppgifter lämnas till samtliga brukare. Uppföljning och mätning görs via brukarundersökningen. Särskilt och ordinärt boende • Inom intern kontrollplan har följsamheten till basal hygienrutin ingått. Under hösten 2013 har kontroll skett kring efterlevnad och brister uppdagades, bedömning gjordes att risk kvarstod och kontrollmomentet fanns kvar under 2014. Mätningar har gjorts under vår och höst, en punktprevalensmätning (PPM) som koordineras av Sveriges kommuner och landsting (SKL). Separat rapport har sammanställts med tillhörande statistik i diagram. Mätningar genom PPM kommer att utföras nästkommande år i hela Stadsområdesförvaltning Öster. Arbetet med att all personal ska genomgå utbildning i basal hygien fortgår under 2014. Alla nyanställda får information om basal hygien och får skriva under att de erhållit information. Alla ska gå den web-baserade utbildningen i Lär Kan kontinuerligt. Från hösten 2013 och fram till hösten 2014 har 225 ur personalen fått utbildning i basal hygien. En mätning har genomförts, genom enkät till all nyanställd omvårdnadspersonal. Resultatet visar att 50 av 71 tillfrågade svarat att de fått utbildning i basal hygien. Samtliga enheter förutom korttidsenheterna registrerar i Svenska palliativregistret. Det är ett sätt att mäta vårdens innehåll, den sista veckan före dödsfallet. Syftet är att förbättra vården i livet slut för alla döende patienter oavsett vårdgivare. Stadsområdets resultat: Totalt 40 patienter är registrerade, utav dem var 37 förväntade dödsfall. Föregående år registrerades 49 patienter varav 41 var förväntade dödsfall. Första halvåret 2013 avser endast Rosengårdsdelen eftersom Husiedelen inte hade kommit igång med registreringarna. Det kan konstateras att registreringarna har minskat under 2014. Det var 80 % av patienterna som var helt (60 %) eller delvis utan smärta. Helt fria från ångest var 50 % och tre % var ej lindrade. Brytpunktsamtalet som läkaren ska hålla inför planeringen av palliativ vård och vård i livets slut var utfört i 70 % av fallen. De områden som det behöver fokuseras på, är att införa användandet av smärtskattningsinstrumentet, vilket behövs för att kunna bedöma relevant smärta. Efterlevnadsstöd är också ett område som behöver förbättras, 60 % får idag stöd efter att deras närstående avlidit. Alla som vill ska också erhålla efterlevnadsstöd. Särskilt boende • Senior Alert används för att identifiera risker som trycksår, undernäring, fallrisk och munhälsobedömningar. Kvalitetsregistret är infört på alla särskilda boenden utom två som påbörjat arbetet och kommer att införa arbetssättet under våren 2015. Enheters resultat: På ett särskilt boende har alla patienter riskbedömts under året. Hälften har fått en riskbedömning två gånger 20 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 under året. Det har gjorts 48 skattningar totalt. På ett annat särskilt boende har alla patienter registrerats på en avdelning och 33 % på en annan avdelning. Planen är att gå igenom två patienter i månaden på teamträffar. • Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) är ett register som är uppbyggt efter en struktur som blir ett stöd i den dagliga omvårdnaden. Genom specifik omvårdnad vid demenssjukdom ökar kvaliteten på vården för äldre genom att använda sig av en individuellt upprättad bemötandeplan. • Enheters resultat: Ett särskilt boende har skattat alla patienter med demensdiagnos en gång under året och cirka hälften är skattade två till tre gånger. Totalt 47 skattningar är genomförda. De individuella bemötandeplanerna har lett till att användningen av vid behovs lugnande medicinering har minskat. På ett annat särskilt boende har man börjat i oktober och gjort tio skattningar och två uppföljningar av totalt 20 patienter. • Extern granskning av läkemedelshantering är utförd av Apoteket Farmaci. Granskningen är genomförd på två särskilda boenden. Åtgärdsplan har erhållits och förändringar i rutiner har skett både lokalt och Malmö stad övergripande. • Brukarundersökning har genomförts och enligt denna har brukarnas nöjdhet inom särskilt boende ökat från 79 % till 81 %. Införandet av nyckelfritt låssystem på några av äldreboenden tycks ha bidragit till ökad trygghetskänsla. Äldreboendena där växelvården har minskat som en följd av en översyn av personalschemat och grundbemanningen har fått bättre resultat på frågan om personalen har tid för att utföra sitt arbete. Utöver dessa har även satsningar för att öka nöjdheten med maten och trivseln vid matsituation bidragit till ökad brukarnöjdhet. Framöver kommer arbetet att fokusera kring utbildning för samtlig personal i den nationella värdegrunden för äldreomsorgen och de, för Malmö stad, framtagna värdighetsgarantierna. Guldstunders observationsmall om mat och måltidssituation ska genomföras på samtliga boenden relaterat till måltidssituationen. Dialog kommer att föras mellan boendenas sjuksköterskor och enheten för hemsjukvård kring hur tillgängligheten kan förbättras och om information till brukare och deras närstående och hur det kan bidra till en ökad förståelse för vilka möjligheter som finns att träffa sjuksköterska och läkare. Uppföljning och mätning görs via brukarundersökningen. Övergripande Stadsområdesförvaltning Öster: • Enligt patientdatalagen (SFS 2008:355) ska vårdgivaren se till att behörigheterna för åtkomst till patientuppgifter begränsas till vad en användare behöver för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. Personalens åtkomst ska regelbundet granskas genom systematiska och återkommande kontroller så att ingen obehörig tagit del av patientuppgifter som inte kan relateras till en aktiv vårdkontakt. Genom ett slumpmässigt urval av personalen gjordes stick21 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 • • provskontroller. All legitimerad personal kontrollerades under 2014. Av det material som hunnit granskas har loggkontrollen inte visat något anmärkningsvärt. Kvalitetsgranskning av läkemedelsförråden. Egenkontrollmaterialet omfattar olika delar i läkemedelshanteringen, från beställning av läkemedel till utlämnande av läkemedel från läkemedelsförrådet samt om enheten uppfyller de krav som ställs på läkemedelshantering enligt SOSFS 2000:1. Resultatet visar att vissa brister identifierats. Fortsatt årlig uppföljning via elektroniskt egenkontrollsformulär. Egenkontroll i form av förd statistik på inkomna kallelser till samordnad vårdplanering (SVPL) sedan starten 1 oktober 2014. Antalet inkomna kallelser har ökat sedan starten och åtgärder planeras och dessa kommer att följas upp 2015. 6.3 Övriga identifierade utvecklingsområden Korttidsenheterna: • Vårdbehovet har ökat på korttidsenheterna. Planerat och rekryterat kvälls- och helgbemanning (sjuksköterskor). Förändring planeras i januari 2015. Detta har resulterat i förbättrad patientsäkerheten, arbetsmiljö och teamsamverkan. Ökat tillgänglighet av sjuksköterskor. • Kommunfullmäktige gav Stadsområdesförvaltning Öster ett uppdrag kring att samordna modeller för bedömningsinstrument. Rehabiliteringspersonal har tillsammans med medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och sektionschef (Rehab) haft en gemensam planeringseftermiddag där identifiering och sammanställning av bedömningsinstrument är gjort. Fortlöpande implementering av bedömningsinstrumenten. • Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och socialt ansvarig samordnare (SAS) har tillsammans med verksamheten för Vård och omsorg identifierat ett flertal rutiner som måste revideras efter korttidsenheternas övergång till stadsområde Öster. En rutingrupp skapades och flertalet av rutinerna är reviderade och implementerade. Fortsatt arbete under 2015. • Identifierade brister gällande hantering av energiberikad kost och näringsdrycker. Ett förtydligande har skett gällande ansvarsfördelning, ordination, beställning och följsamhet till signering av näringsdryck. Implementerad på samtliga korttidsenheter. • En processkarta har tagits fram över flödet vid vistelse på korttidsenheter. Varje delmoment i kedjan är identifierade för att tydliggöra vårdprocessen, roller och ansvar. Detta genererar en ökad patientsäkerhet och ökad kunskap hos medarbetarna. • Identifierat att patienternas gemensamma toaletter inte städas under helgdagar. Omfördelning av arbetet. Toaletterna städas nattetid. Minskad smittspridning genom daglig städning. Regelbunden uppföljning av ansvarig sektionschef. • Risk för smittspridning vid Caliciutbrott relaterat till avsaknad av rutin för städning vid utbrott. Rutin har förtydligats och imple22 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 • menterats i verksamheten. Återkommande kontroll av följsamhet till rutin. Utifrån resultat av brukarundersökning har en granskning av måltidssituationen skett. Medarbetare från Guldstunder besökte korttidsverksamheterna och genomförde en observationsstudie av hela måltidssituationen. Resultatet av denna gjorde att verksamheterna uppmärksammade delar under måltidssituationen som inte var tillfredsställande för brukarena och en dialog kring förhållningssätt skedde. Inga planerade insatser 2015, uppföljning sker via brukarundersökning. Ordinärt boende: • Under året har händelser inträffat som visar på brister i patientsäkerhetskulturen inom ordinärt boende. Omvårdnadspersonal har bytt arbetsschema med varandra, insikt saknas för vilka konsekvenser handlingen kan medföra för den enskilde patienten. Utifrån det identifierade riskområdet har medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) planerat informationstillfälle för omvårdnadspersonal på arbetsplatsträffar. Utbildning och information till omvårdnadspersonal för att öka patientsäkerheten genom systematiskt säkerhetsarbete. Alla hemtjänstgrupper kommer att få information om patientsäkerhet under våren 2015. Särskilt boende: • Efter att ett självmord begåtts på ett särskilt boende har alla sjuksköterskor fått genomgång i riskskattningsbeteende. Vilka tecken man ska vara observant på, vilka riskfaktorer som finns, tecken på depression samt varningssignaler för självmord. • All ordinarie personal på en enhet inom stadsområdet har genomgått utbildning i den nationella värdegrunden för äldreomsorgen. Utbildningen hölls av en processledare inom stadsområdet och syftet är att värdegrunden ska genomsyra allt arbete inom verksamheten. För övriga enheter ligger det i planeringen att all personal ska genomgå utbildningen under 2015. Uppföljning görs via brukarundersökningen. Övergripande Stadsområdesförvaltning Öster: • Samtliga medarbetare har kunskap om och arbetar utifrån det rehabiliterande arbetssättet. Detta grundar sig på en enkät som genomfördes under våren 2014. Enkätresultatet som sammanställdes i rapporten, visar att sjuksköterskor och distriktsköterskor har goda kunskaper inom det området samt arbetar dagligen utifrån rehabiliterande förhållningssätt. • Under 2014 mottog Stadsområdesförvaltning Öster sju ärenden från Malmö stads förtroendenämnd. Tre ärenden berörde lagrum Socialtjänstlagen (SoL) och Hälso-och sjukvårdslagen (HSL) och har besvarats av socialt ansvarig samordnare (SAS) och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) gemensamt. Tre ärenden har enbart rört Socialtjänstlagen och dessa ärenden har besvarats av socialt ansvarig samordnare (SAS) tillsammans med ansvarig 23 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 sektionschef. Ett ärende rör läkemedelshantering och har hanterats av medicinskt ansvarig sjuksköterska. I alla ärenden har återkoppling från Förtroendenämnden till brukare eller brukares närstående skett. 6.4 Utredning av avvikelser Klagomål och synpunkter kan framföras av brukare, deras närstående, personal, vårdgivare, de som bedriver socialtjänst, de som bedriver verksamhet enligt LSS, myndigheter och föreningar, andra organisationer och intressenter. Inkomna avvikelser, rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. 6.4.1 Sammanställning och analys av inkomna avvikelser inom socialtjänst och LSS Inrapporterade händelser var under året 200 stycken jämfört med 221 registeringar under 2013. Brister har angetts som den enskilt största orsaken till inträffad händelse då 106 avvikelser handlat om någon form av brist. En viss ökning jämfört med 2013 kan noteras då 152 registeringar noterades. Det inrapporterades 16 avvikelser gällande dokumentation och dessa avser främst bristande sådan. Jämfört med föregående år har det skett en minskning med fyra stycken. Det har under året rapporterats in 54 synpunkter jämfört med föregående år då 31 synpunkter rapporterades in. Misstänkt stöld har ökat påtagligt från föregående år då det 2013 rapporterades in 11 stycken och under 2014 rapporterades in 19 fall av misstänkt stöld. Avvikelser rörande våld mellan brukare ligger på i stort sett samma nivå som föregående år. 6.4.1.1 Inkomna avvikelser Första halvåret 2013 låg all verksamhet inom Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) i stadsområdet och detta har påverkat statistiken. Efter 1 juli 2013 är det avvikelser som berör myndighet LSS som är med i statistiken och dessa avvikelser handlar främst om ej genomförda uppföljningar av biståndsbeslut. Avvikelser gällande samordnad vårdplanering, rapport missförhållande och rapport påtaglig risk för missförhållande är inte med i denna statistik. Tabell från Flexite: Detaljerad händelse SoL LSS. År 2013 24 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Brister Dokumentation Synpunkter Misstänkt stöld Våld mellan brukare Antal registreringar SoL 100 9 26 10 5 150 LSS 52 11 5 1 2 71 Antal registreringar 152 20 31 11 7 221 Tabell från Flexite: Detaljerad händelse SoL LSS. År 2014 Brister Dokumentation Synpunkter Misstänkt stöld Våld mellan brukare Antal registreringar SoL 104 12 47 19 5 187 LSS 2 4 7 0 0 13 106 16 54 19 5 200 Antal registreringar 6.4.1.2 Analys av inkomna synpunkter och avvikelser Fördelningen på typ av brist handlar främst om serviceinsats, personlig omvårdnad och trygghetslarm. Som främsta orsak till uppkommen brist anges övrigt i högsta grad. Orsak övrigt anges när inget annat av de angiva alternativen stämmer in på den orsak som identifierats till inträffad händelse. Efter granskning av inrapporterade brister framkommer det att inom ordinärt boende anges ofta som förklaring brister i kommunikation och information och bristande schemaplanering. Inom korttidsenheterna och enhet för särskilda boende anges ofta förklaring i form av att omvårdnadspersonal haft svårigheter med att bemöta brukare med kognitiv svikt som en del i att en brist har uppstått. Orsak i form av underbemanning anges i lägst grad. De vanligaste förekommande åtgärderna i samband med utredning av avvikelser Socialtjänstlagen (SoL) eller Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är samtal med berörd och samtal i grupp följt av att förändra rutiner. Av totalt inrapporterade 200 avvikelser år 2014 var 54 inkomna synpunkter och dessa avser främst bemötande, kvalitet och omvårdnad. Föregående år inrapporterades det 31 synpunkter och klagomål och det bedöms vara det fortgående informationsarbetet till brukare, deras närstående och anhöriga om deras möjligheter att lämna synpunkter /klagomål via Malmo.se och på för ändamålet framtaget formulär och möjligheten att vända sig till Malmö stads Förtroendenämnd som resulterat i denna ökning. Stadsområde Östers övertag av de kommungemensamma korttidsenheterna bedöms också haft en inverkan på ökningen. Som främsta orsak till inkommen synpunkt/klagomål anges övrigt i högsta grad. Orsak övrigt anges när inget annat av de angiva alternativen stämmer in på den orsak som identifierats till inträffad händelse. Orsak i form av bristande utbildning/kompetens anges i lägst grad. De vanligaste förekommande åtgärderna i samband med utredning av inkomna synpunkter/klagomål inom Socialtjänstlagen (SoL) eller Lagen om stöd 25 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 och service till vissa funktionshindrade (LSS) är samtal med berörd, följt av samtal i grupp. I de fall avvikelse har registerats på dokumentation anges som främsta orsak att rutin/riktlinje ej följts och orsak i form av brist i rutin anges i lägst grad. Vanligaste vidtagna åtgärder är samtal med berörd och samtal i grupp. Flertalet av inregistrerade avvikelser handlar om att biståndsbeslut har löpt ut. Ett nytt verksamhetssystem implementeras i Malmö stad 2015 och med detta följer att biståndsbeslut måste följas upp i tid. Effekterna av detta arbete kommer att följas under 2015. Under året har elva registreringar varit kopplat till minst en av de fem värdighetsgarantier som är gällande för Malmö stad. Vanligast förekommande är kontakt vid försening. Åtgärd anges i form av samtal med berörd om vikten av att följa värdighetsgarantin. Misstänkta stölder har rapporterats in i 19 fall och av dessa rör 16 stycken kontanta medel. Elva av dessa händelser har inträffat på en korttidsenhet. Vanligast förekommande orsak till inrapporterad misstänkt stöld är att brukare inte förvarat sina kontanta medel i det låsbara skåp/låda som återfinns på varje rum på korttidsenheten. I åtta fall handlar den misstänka stölden om en ringa summa. Den enskilde har polisanmält händelsen i flertalet fall, personal har kartlagts för att eventuellt kunna se mönster och socialt ansvarig samordnare (SAS) har varit på enheten för att prata om misstänkta stölder. Efter att dessa åtgärder vidtagits inom enheten har det inte rapporterats in ytterligare misstänkta stölder. Arbetet kommer att följas och utvärderas under 2015. Flertalet inrapporterade avvikelser avseende färdtjänst. Utifrån bristen på adekvata erhållna svar med planerade och vidtagna åtgärder från Trafikövervakningscentralen ledde detta till ett påbörjat samarbete med Trafikövervakningscentralen. Arbetet pågår och kommer att följas under 2015. 6.4.1.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än tio avvikelser inom SoL Flertalet enskilda enheter inom särskilt och ordinärt boende i stadsområdet har rapporterat in färre än tio avvikelser inom SoL. I tabellen redovisas den sammantagna siffran under året för alla enheter i stadsområdet. Tabell från Flexite: Antal enheter med mindre än tio inrapporterade avvikelser inom SoL år 2014. 26 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Brister Dokumentati on Rapport missförhållande Rapport påtaglig risk för ett missförhållande Ord bo 14 1 1 0 0 Boende 16 2 0 1 Externt 4 0 0 Korttid 3 0 2 Samordnad Synvårdpunkter planering Misstänkt stöld Våld mellan brukare Antal registre streringar 4 0 0 20 0 11 1 8 38 0 1 1 0 0 6 0 0 3 0 0 8 6.4.1.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser Inkomna avvikelser från externa vårdgivare och andra externa parter är få och kan troligen relateras till en längre process i kommunikationen mellan ansvariga för avvikelsehantering inom respektive verksamhet. Nyanställd personal informeras om rapporteringsskyldigheten av ansvarig sektionschef. Inom verksamheterna i Stadsområdesförvaltning Öster sker en öppen dialog kring händelser i syfte att förbättra verksamheten, höja kvaliteten och säkerheten för brukarna. På arbetsplatsträffar diskuteras ärenden, åtgärder och uppföljning av dessa med det tvärprofessionella teamet. På flera enheter förs regelbundet samtal både enskilt och i grupp gällande förhållningssätt och bemötande. Detta arbetet har gett goda effekter i kvalitetssäkring av verksamheterna och detta arbete kommer att fortsätta under 2015. Fortsatt information om anställdas rapporteringsskyldighet och utbildning i hur en avvikelse registreras i avvikelsesystemet kommer att ske under 2015 och arbetet kommer att följas upp. 6.4.1.5 Sammanställning av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden Det har skett en ökning av antalet inrapporterade och anmälda händelser från 2013 till 2014. Östers övertagande av de fyra kommungemensamma korttidsenheterna bedöms ha en stor inverkan på det ökade antalet inrapporterade och antalet anmälda händelser. Genom att inrätta tjänsten som socialt ansvarig samordnare (SAS) har ett ökat fokus skett kring avvikelsehantering och utredning av inrapporterade händelser. Stadsområdets inrättade kvalitetsråd har på ett effektivare sätt kunna diskutera inrapporterade händelser, analysera eventuella mönster och följa upp planerade åtgärder. Mötesfrekvensen för 2015 har ökats för att kunna fullfölja detta arbete. Under 2015 kommer antalet utredningar i form av lex Sarah och antalet anmälning till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) att följas. Av de 27 händelser som utretts enligt lex Sarah 2014 i stadsområdet har 24 färdigställts. Resterande tre utredningar är pågående och kommer att färdigställas under 2015. 27 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Tabell från Flexite: Inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden år 2013 Rapport missförhållande Rapport påtaglig risk för ett missförhållande Antal registreringar SoL 17 4 21 Antal registreringar 17 4 21 Tabell från Flexite: Inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden år 2014 Rapport missförhållande Rapport påtaglig risk för ett missförhållande Antal registreringar SoL 19 8 27 Antal registreringar 19 8 27 Tabell från Flexite: Antal anmälda missförhållande - risk för missförhållande år 2013 till Inspektionen för vård och omsorg Att rapporten bedöms vara påtaglig risk för allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Att rapporten bedöms vara ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Antal registreringar SoL 1 6 7 Antal registreringar 1 6 7 Tabell från Flexite: Antal anmälda missförhållande - risk för missförhållande år 2014 till Inspektionen för vård och omsorg Att rapporten bedöms vara påtaglig risk för allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Att rapporten bedöms vara ett allvarligt missförhållande enligt lex Sarah som ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Antal registreringar SoL 0 11 11 Antal registreringar 0 11 11 6.4.1.6 Analys av inrapporterade missförhållanden eller risk för missförhållanden Av de rapporter som färdigställts för 2014, 24 stycken, har fem bedömts som en brist som ska hanteras i det systematiska kvalitetsarbetet, fyra rapporter har bedömts som ett missförhållande, fyra har bedömts vara en påtaglig risk för missförhållande och i elva av utredningarna har beslut i form av allvarligt missförhållande fattats. De flesta rapporter, 12 stycken, har handlat om konsekvenser för den enskildes säkerhet. Konsekvenser för den enskildes fysiska hälsa har 28 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 angetts i sju av rapporterna och konsekvensen för den enskildes psykiska hälsa har angetts i fem av rapporterna. De flesta rapporter, tio stycken, har handlat om att en insats utförts felaktigt eller inte alls. Sju rapporter har handlat om brister i rättssäkerhet i samband med handläggning och genomförande av insats och fem rapporter har handlat om brister i den fysiska miljön, utrustning och teknik och två rapporter har handlat om brister i bemötandet av anställda. Fem händelser har handlat om brister i sekretess då schema inom verksamheten förlorats och utredningar och beslut från myndigheten postats till fel personer. Åtgärder har vidtagits i form av inrättandet av säker utskrift inom enheten för bistånd och inom verksamheten har tillgången till arbetsväska för samtlig personal säkerställts. En riskanalys har genomförts och en översyn av organisationen i stort är pågående. Bristande bemötande har identifierats i samband med utredningar kring händelser på de kommungemensamma korttiderna och åtgärder i form av utbildning i den nationella värdegrunden, besök på en enhet av socialt ansvarig samordnare (SAS) och medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) som informerade om rapporteringsskyldighet och vikten av ett bra och gott bemötande samt kartläggning av personalens behov av handledning har gjorts. Effekterna av detta arbete kommer att följas under 2015. Brister i hur verksamheten säkerställer att brukare som vistas på en korttidsplats kan hantera sitt trygghetslarm och att personal funktionskontrollerar trygghetslarmet med individuell kompletterande lösning har identifierats. Åtgärd har vidtagits i form av att en arbetsgrupp har bildats med uppdrag att ta fram övergripande skriftlig rutin för att säkerställa brukares trygghet och säkerhet under tiden de vistas på en korttidsplats inom Malmö stad. Effekter av detta arbete kommer att följas under året 2015. En kort tid efter att en korttidsenhet flyttade till nya lokaler i Malmö stad uppmärksammades stora brister i verksamhetens larmsystem, vilket kunde medföra risk för missförhållande för berörda brukare. Åtgärder vidtogs i form av ny rutin för hur personal ska agera vid brister i larmsystemet och en upphandling av ny leverantör påbörjades. Detta arbete kommer att slutföras och följas upp under 2015. 6.4.2 Sammanställning och analys av avvikelser inom hälso- och sjukvården 6.4.2.1 Inkomna avvikelser Tabell från Flexite: Detaljerade händelser HSL år 2013 Brister i MediSamvården cintekordnad VårdAntal Doku- som lett niska Omvård vårdplane- registre mentat- till fall- Läke- produk- vård- Rehabi- planeSynring streion olycka medel ter nad litering ring punkter internt ringar HSL 59 5 459 23 21 29 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 6 5 18 1 597 Antal registre streringar 59 5 459 23 21 6 5 18 1 597 Tabell från Flexite: Detaljerade händelser HSL år 2014 Brister i vården MediSamsom lett cintekordnad VårdAntal Dokutill niska Omvård vårdplane- registre mentat- falloLäke- produk- vård- Rehabi- planeSynring, streion lycka medel ter nad litering ring punkter intern ringar HSL 78 3 471 23 26 15 6 26 4 652 Antal registre streringar 78 3 471 23 26 15 6 26 4 652 6.4.2.2 Analys av inkomna avvikelser Vid jämförelse mellan 2013 och 2014 så är det framförallt områden som synpunkter och rehabilitering som skiljer sig åt. Under 2013 var det sex stycken avvikelser dokumenterade under rehabilitering och under 2014 var det 15 inrapporterade avvikelser. Av dessa 15 händelser avser 12 avvikelser en av korttidsenheterna och handlar om att omvårdnadspersonal inte har följt ordinerad och aktuell förskrivning. Ansvarsfördelning har diskuterats i grupperna och de har startat team för att öka samverkan och förståelsen mellan yrkesgrupperna. Synpunkter inom Hälso- och sjukvård (HSL) har ökat från 18 till 26. Av dessa är det 16 avvikelser som inte tillhör korttidsenheten så i själva verket har inrapporterade synpunkter minskat. Av de 16 avvikelserna är det synpunkter från närstående i sex fall och synpunkter på personal från annan personalgrupp i tio fall. Totalt har det under 2014 inkommit 652 avvikelser inom Hälso- och sjukvård (HSL) varav 471 avsåg läkemedel. Den högsta andelen läkemedelsavvikelser har skett i ordinärt boende och på morgonen vilket kan relateras till att de flesta patienterna haft hjälp med läkemedelshantering vid denna tidpunkt. Drygt 63 % av läkemedelsavvikelserna sker i överlämningsfasen och det har handlat om att patienten inte har fått ordinerat läkemedel. Av de 471 läkemedelsavvikelserna så är det 273 som ej fått ordinerad dos. Den läkemedelsgrupp som patienten minst erhållit tillhör gruppen smärtstillande. Den vanligaste orsaken till att patienten ej har erhållit läkemedel är att medarbetarna inte har följt rutin och åtgärden har varit samtal med berörd eller efterlevnad av rutin. Avvikelser gällande dokumentation är merparten relaterade till avsaknad av signatur på signeringslistorna. Läkemedelsavvikelser har ökat från 459 till 471, räknar man bort att korttidsenheterna kommit till under 2014 så är det i själva verket en minskning av inrapporterade läkemedelsavvikelser. På korttidsenheterna har det varit flera avvikelser gällande läkemedelshanteringen. Det har bl a identifierats att läkemedelslistor har varit otydliga samt att lokal rutin på korttidsenheten varit svår att följa. Sjukskö30 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 terskorna på en enhet har inte haft en tydlig rutin över ansvarsfördelningen vid frånvaro. Detta har inneburit avvikelser i form av att dosetter inte har blivit delade, feldelning av dosetter samt felgivning av läkemedel. Nya rutiner skapades gällande läkemedelshanteringen och samtal fördes med läkarna gällande läkemedelslistorna. Uppföljning av insatta åtgärder har genererat tydligare läkemedelslistor och inga nya avvikelser har inkommit gällande feldelning och felgivning av läkemedel. Vidare har det identifierats via avvikelser att det funnits en otydlighet i ansvarsfördelningen mellan de olika yrkesgrupperna på korttidsenheterna. Område som har identifierats som otydliga är skyddsåtgärder, nutritionsbedömningar, munhälsobedömningar, förskrivning av antidecubitusmadrass samt dålig följsamhet till arbetsterapeuters och sjukgymnaster förskrivningar och ordinationer. Handlingsplaner har upprättats, tydliggörande i anvarsfördelning samt kompetensutveckling i ovanstående område. Under 2015 kommer all legitimerad personal utbildas i signalfrågor. Det ska göras en primärbedömning gällande bl a funktionsbedömning, nutrition, smärta, trycksår etc. Detta ska alltid göras vid inskrivning, senast 48 timmar efter ankomst samt ny bedömning vid behov och i samband med utskrivning. En av korttidsenheterna har tidigare inte rapporterat in avvikelser, synpunkter och klagomål. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och socialt ansvarig samordnare (SAS) har besökt verksamheten och informerat om avvikelser utifrån båda lagrummen. Detta har resulterat i att avvikelser och händelser har börjat registreras i Malmö stads avvikelsesystem. Korttidsenheterna har också identifierat brister i informationsöverföring från legitimerad personal till patienter och närstående. Detta har lett till ett tydliggörande av vikten av informationsöverföring och hur den ges och tas emot. Det måste säkerställas att patienten har fått och förstått informationen samt dokumentera in detta i journalsystemet. Identifierat behov av ökad kompetens i munhälsovård. Utbildning är påbörjad för sjuksköterskor och omvårdnadspersonal. Utbildningen utförs av Oral Care. Inga nya synpunker eller avvikelser har inkommit. Utbildningen ska vara genomförd i samtliga korttidsenheter under våren 2015. Inkomna avvikelser som rör hemsjukvården är drygt 40 på var och en av de två enheterna Wachtmeisters väg och Derbyvägen. Avvikelser som avser läkemedelshantering är totalt ca 50 och ca 30 av dessa rör dosettdelning. En stressig arbetsmiljö kan vara en risk i momentet att fördela läkemedel i dosett. I nästan alla inrapporterade händelser har riskerna upptäckts innan överlämnandet. Patienterna har inte utsattas för vårdskada. En processbeskrivning vid dosettdelning kan vara ett stöd för den enskilda legitimerade sjuksköterskan. En åtgärd är att koppla bort mobiltelefon under tiden. En annan aktiv åtgärd är att antalet anmälda till Dosdispenserade läkemedel ökar. Detta leder till att antalet delade dosetter minskar. 31 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 6.4.2.3 Sammanställning av enheter som rapporterat in mindre än tio avvikelser inom HSL 6.4.2.4 Analys avseende orsak till få inrapporterade avvikelser Rehabenheterna i Stadsområdesförvaltning Öster har färre inrapporterade avvikelser än tio stycken. En av anledningarna kan vara att arbetsterapeuter och sjukgymnaster är överlag är bra på att hålla sig á jour med rutiner och att det finns en god följsamhet till dessa. Det kan också bero på att de avvikelser där arbetsterapeuter och sjukgymnaster är involverade registreras på verksamheterna och inte på rehabenheten i organisationsträdet, vilket innebär att det blir fel då den årliga statistiken hämtas. En bidragande orsak till få avvikelser kan också vara att man i verksamheterna inte är vana att skriva avvikelser mot rehabiliteringen då detta område upplevs som oklart (inte att förväxla med rehabiliterande förhållningssätt). En åtgärd bör vara att man går ut i verksamheterna och pratar om avvikelser, vad en händelserapport är, när man behöver skriva, var och varför. På en enhet med mindre än tio boende har inte någon Hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporterats in under 2014. Orsaken kan vara att det är en liten verksamhet där man ansvarar för max tre patienter/person, vilket gör att personalen har god kontroll på verksamheten. En åtgärd kan vara att mäta patientsäkerhetskulturen på enheten, med hjälp av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) handbok i grundläggande patientsäkerhetsarbete. 6.4.2.5 Vårdskador och lex Maria Vårdgivaren har en skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Det har skett en ökning från en till fyra vårdskador från 2013 till 2014. En orsak till ökningen är att korttidsenheterna 1 maj 2014 gick över till stadsområde Östers organisation. En allvarlig vårdskada som lett till lex Maria anmälan har hänt inom kortidsenheten 2014. Under 2013 anmäldes en allvarlig vårdskada till IVO (Inspektionen för vård och omsorg). Det kan finnas skillnader i patientsäkerhetskulturen inom de fd. stadsdelsområdena. Tabell från Flexite: lex Maria år 2013 Anmälan till IVO Antal registreringar Anmälan till IVO 1 1 Antal registreringar 1 1 Tabell från Flexite: lex Maria år 2014 Anmälan till IVO Antal registreringar Anmälan till IVO 4 4 Antal registreringar 4 4 6.4.2.6 Analys av vårdskador och lex Maria Vårdskador bedöms av legitimerad personal, i en riskmatris efter allvarlighetsgarad och sannolikhet. 32 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 I den största andelen av vårdskador bedöms allvarlighetsgraden som mindre och sannolikheten av händelser skulle upprepas bedöms i de flesta av fallen som liten. Åtta vårdskador bedöms som betydande. Under året har fyra vårdskador anmälts till IVO, tre av dem bedöms som allvarlig vårdskada och en som risk för allvarlig vårdskada. I tre av händelserna kan man se att de gemensamt innehåller brister i kommunikation, information, dokumentation och ansvarsfördelning. Man kan också se att det finns brister i följsamheten till rutiner och kompetens. Under 2015 bör verksamheterna arbeta med att göra rutiner kända och att följsamheten kontrolleras. Vidare ska informationsöverföring och dokumentation säkras ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Ett identifierat förbättringsområd är att återkoppla fel och brister i verksamheterna så att man lär av andras misstag. En begäran från Inspektionen för vård och omsorg inkom i augusti 2014. Begäran avsåg en anmälan om fel i vården vid särskilt boende. Inspektionen för vård och omsorg begär enligt 7 kap 20 § patientsäkerhetslagen (2010:659) kopia på patientens journal för tiden 20-27 juni 2014. Begäran om komplettering i ärendet inkommer från Inspektionen för vård och omsorg. Ärendet avsåg en kvinna boendes på särskilt boende som avlider under juli månad. Hon har fallit vid tre tillfällen under juni månad. Anmälan avser misstänkt allvarlig vårdskada. Utredningen görs av medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). Bedömningen är att patienten inte utsatts för vårdskada. Svar i ärendet skickas in till Inspektionen för vård och omsorg i november och ingen ytterligare kontakt i ärendet från Inspektionen för vård och omsorg har skett. 6.4.3 Sammanställning av fallrapporter Definition på fall är ”en oväntad händelse som resulterar i att en person hamnar på marken, golvet eller en lägre nivå”. Definitionen inkluderar alla fall, även de som beror på akut sjukdom och när en person glider ner på golvet från stol eller säng. Ett fall behöver inte leda till skada. I samarbete med Region Skåne, primärvården och Malmö stad är ett lokalt vårdprogram i fallprevention framtaget, riskbedömning och preventiva åtgärder. 6.4.3.1 Fallolyckor Tabell från Flexite: Totalt antal inrapporterade fallolyckor per år 2013 Fall Antal registreringar Fall 764 764 Antal registreringar 764 764 Tabell från Flexite: Totalt antal inrapporterade fallolyckor per år 2014 Fall Antal registreringar Fall 1081 1081 Antal registreringar 1081 1081 33 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 6.4.3.2 Analys av det fallförebyggande arbetet och inkomna fallolyckor Fall rapporteras, analyseras, åtgärdas samt följs upp genom Malmö stads gemensamma avvikelsesystem, Flexite. Uppföljning sker också i verksamheternas kvalitetsråd och i de tvärprofessionella teamen. Inrapporterade fall under 2014 är 1081 fall, vilket innebär att fallen i Stadsområdesförvaltning Öster minskat med sex fall. De flesta fallen inträffar mellan klockan 13-16 samt mellan klockan 22-01. Skador som uppkommer vid fall är till största del sårskador och svullnad/blåmärke. Den vanligaste åtgärden är ”annan åtgärd” vilket t. ex innebär telefonsamtal med patienten, samtal med personal på teamet, antihalksockar etc. Efter ”annan åtgärd” kommer i fallande ordning extra tillsyn, fallprevention och rådgivning till den enskilde. Vid granskning av åtgärderna så görs ofta flera åtgärder vid samma tillfälle. Under 2013 avslutades nästan hälften av alla inrapporterade fall i analysfasen vilket innebär att utredning och åtgärd inte har registrerats i systemet. Under 2014 har arbetsterapeuter, sjukgymnaster och fysioterapeuter i hemsjukvården Öster fått bättre kunskap i avvikelsesystemet Flexite, vilket innebär att ärenden inte avslutas lika tidigt i processen. Nästan 70 % fullföljer hela processen. Dock är det så att på korttidsenheterna avslutas mer än hälften i analysfasen och detta behöver man arbeta vidare med. Stadsområdesförvaltning Öster har kommit en bit på vägen när det gäller fallriskutredningar och bedömningar. Det behöver tas ett samlat grepp när det gäller att arbeta mer tvärprofessionellt. För att nå framgång bör fallriskutredningar baseras på en teambaserad undersökning och analys. Alla yrkesgrupper är viktiga i det fallpreventiva arbetet. Genom att arbeta systematisk, identifiera fallrisker och sätta in lämpliga åtgärder kan teamet i större utsträckning eliminera orsaker som kan riskera att patienten faller. 34 Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014
![Inbjudan till patient/brukarmöte– den [datum] och gemensamt möte](http://cdn3.abcdocz.com/store/data/004035228_1-37fc419352301df2e4682fcf2a4cb8af-250x500.png)
© Copyright 2024