1. No category

Bedre søvn!
Støttet av RKBU og R-FAAT og Autismeteamet,
Nordland
Anne Marit Bygdnes
[email protected]
Tlf.94409413
Disposisjon
• Søvnproblemer
• Om søvn
• Diagnoser og
søvnproblemer
• Behandlingsformer
– Lys
– Medikamenter
– Miljøterapeutisk
• Praktiske eksempel
• Pilotstudiet
Søvnproblemer
- Økende problemer
- Som regel et atferdsfenomen
- Søvnproblemer og psykiske
lidelser er:
- følgesvenner
- forsterker hverandre
- Atferd kan påvirkes
Når er søvn et problem?
* Søvnig om dagen
* Leggetiden ødelagt
* Våkenperioder om natta
* Våkner tidlig på morgen
* Periodevis/kontinuerlig?
Søvnproblemer hos
barn og unge med diagnose
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Barn og ungdom: 10-15%
Fragilt-X: ca 30%
Down syndrom: ca 54%*
Autisme: ca 50-80%**
ADHD (medisinfrie): 28% ***
ADHD: 50%**
Barn/ungdom med angst og depresjon:90-95%**
Tourett syndrom: 60%
Voksne: 25-40% siste måneden, kronisk : 10%
•Miguel-Diez, 2003 **Alfano & Gamble,
2009, *** Hoeber et al. 2009
Konsekvenser av søvnproblemer
Problemer med:
- oppmerksomhet
- konsentrasjon
- hukommelse
-> læring
- immunsystemet
- helse, psykisk og somatisk
REDUSERT LIVSKVALITET
Rammer hele familien
Søvnforstyrrelser hos barn med autisme
N=167, autister; 108, Asberger; 27, andre;32,
gj. alder; 8,8 år, gutter; 86%, gj. søvn. 8.9 timer
Søvnproblemer i løpet av siste måned
Noen ganger %
Søvnproblemer
Vanligvis %
53,9
Foreldrene må være i rommet til barna sovner
17,4
23,4
Motstand mot å legge seg
29,3
20,4
Redd for å sove alene
16,8
15,6
Bruker mer enn 20 min for å sovne
32,3
28,1
Trenger hjelp for å sovne etter nattlig oppvåkning
25,7
21,0
Samsoving, foreldre/søsken
16,2/3,6
Sove på samme rom, foreldre/søsken
4,2/15,2
Nattskrekk
15,0
Liu, Hubbars, Fabes et. al,2006
5,4
Søvnforstyrrelser autister ?
Sammensatt problem;
Biologisk;
• melatonin
-> søvnløshet og
døgnrytmeforstryrrelse
Miljø;
• Restriktiv og repetitiv atferd
gjør det vanskelig å endre
vaner
-> forverrer søvnproblemene
Richdale & Schreck, 2009
Foreldre til barn med autisme sin søvn
- Søvnproblemer hos barn
64% av foreldre trøtt.
- Når barna har normal søvn,
21 % av foreldrene trøtt.
-
Mor tar seg av barna:
64%
Foreldrene samarbeider: 29%
Far:
6%
Andre
1%
Wiggs & Stores, 1996
Miljøfaktorer som forverrer søvnproblemer
• Uregelmessig tid for å
stå opp
• Samsoving
– Foreldre tror barna
trenger ekstra omsorg
•
•
•
•
Uregelmessig leggetid
For lite aktivitet
For mye aktivitet
Foreldrenes søvnvaner
Er søvnmangel farlig?
• Somatisk symptom:
4 timer i 6 dg -> tegn på
diabetes, hjerte-karlidelser, økt
vekt, blodtrykk opp.
• Psykisk helse:
5 timer pr. natt i en uke->
symptomer på depresjon
• Ulykker, trafikk, fall…..
Hovedinndeling av søvnproblemer
• Insomni
• Søvnrelaterte respirasjonslidelser
• Hypersomnier
• Døgnrytmelidelser
• Parasomnier
• Søvnrelaterte motoriske
bevegelser
Insomni, vanligste søvnproblemet
• Dårlig eller lite søvn på
grunn av:
–
–
–
–
Innsovningsvansker
Urolig nattesøvn
Tidlig oppvåkning
Opplever dårlig kvalitet
på søvnen
– Nedsatt funksjon på
dagtid
• Irritabel
• Trett
• Uoppmerksom
Søvn er viktig for fungering om dagen
- Kognitive funksjoner
- Hukommelse og oppmerksomhet
- Helse
- Immunsystemet, stoffskifte
- Mental helse
- Trivsel og yteevne
- Atferd
- Aggresjon og ulykker
Belastende på organismen,
forverrer grunnlidelsen
Hvor mye søvn trenger barn?
Småbarn: 1-2 år:
11-14 timer, min 9 max 16 timer
Førskolebarn: 3-5 år:
10-13 timer, min 8 max 14 timer
Skolebarn: 6-13 år
9-11 timet, min 7 max 12 timer
Tenåringer: 14 – 17 år
8-10 timer, min 7 max 11 timer
Unge voksne: 18 – 25 år
7-9 timer, min 6 max 11 timer
Anbefaling fra National Sleep Foundation,
2014
Hvorfor sover vi?
Alle dyr og mennesker
sover
Store variasjoner i
søvnbehov
Er man uthvilt om dagen
har man fått nok søvn
uansett antall timer
Hva er søvn?
Det er ikke en hvileperiode
for hjernen, men nedsatt
bevissthet
Hjerneaktivitet
Muskelspenning
NREM, flere stadier
non-rapid eye movement
Stadium 1:
- Overgangsfase mellom
søvn og våken.
- Føler at man er våken
- Utgjør ca 5%
Stadium 2:
- Lett søvn
- utgjør ca 50%
- Vekketerskel middels
NREM, flere nivå
non-rapid eye movement
Stadium 3 og 4:
Dypest søvn,
- ca 60 min etter innsovning
- vanskelig å vekke
- føle seg uthvilt
- utgjør 20-25% av søvnen
- mest i de 3-4 første timene
- viktigste søvnen
REM, rapid eye movement
REM
- drømmesøvn
- ca 90 min etter
innsovning
- hukommelse
- læring
- kroppen avslappet
- utgjør ca 25 %
- vekketerskel, stadium 2
Søvnmønster, 4-5 sykluser
Fordeling av
søvnmønster gjennom
natten. Viktigste søvn
først på natta.
Dyp søvn de første
timene av natten og
REM-søvn (svart)
vanligvis hvert 90.min.
Hva regulerer søvn?
Søvnlengden og søvndybden
reguleres av:
1) Døgnrytme
kvantitet, lengde på søvn
2) Søvnbehov
søvndybde/kvalitet på søvn
3) Livsstil/atferd
det viktigste for regulering
Døgnrytmefenomen
• Opprettholdes uten
påvirkning
• A- og B-mennesker
• Biologisk klokke, ca 25 timer
• Døgnklokken stilles hver dag
av
– Lyset (øynene)
– Samfunnet
Døgnrytme, nadir
• Funksjoner følger døgnrytme
– Kroppstemperatur
– Våkenhet
– hormonutskillelse
• Nadir,
– våkner 1 – 2 timer etter nadir
– Vanskeligst å holde seg våken,
spesielt kl 3-5.
– A-mennesker har nadir tidligere
– Temperatur har omvendt kurve av
melatonin
Bjorvatn, 2012
Søvnmønsteret gjennom livet
Søvn:
Ungdomsrytmen
Personer med demens har ofte
alvorlige søvnplager.
Bjorvatn 2012
Søvnbehov
Kvalitet på søvnen er styrt av:
• Hvor lenge man har vært
våken
• Fysisk aktivitet
Søvnbehov bygges opp ved:
– å være lenge våken om
dagen
– aktivitet ute i dagslys
Livsstil/Atferd
• Vaner /atferd regulerer søvn.
• Man legger seg til fast tid, selv
om man ikke er trett fordi vi skal
opp om morgen
• Døgnrytmen tilbakestilles hver
morgen når vi står opp
• Søvnen er avhengig av faste
vaner
• Atferd kan overstyre søvn/våken
eks. nattevakter, fly/buss/forelesning
Behandlingsfilosofi
Samspillet mellom
døgnrytme og
søvnbehov avgjør
søvnmønsteret og dette
er det som benyttes i
søvnbehandling
Terapeutisk tilnærming
uansett, medikamentell, lys, miljøterapeutisk, annet
kartlegging
evaluering
tiltak
mål
metode
Datainnsamling
Søvnlogg, 1 uke
Spørreskjema
”Søvnvaner hos barn” (CSHQ)
Samtale med familie
–
–
–
–
Problemets art
Syn på årsaksforhold
Rammebetingelser
Tidligere behandling/mottiltak
Kartlegging
SØVNLOGG
NAVN_________________
DAG
MAN
TIRS
ONS
TORS
FRE
LØR
SØN
LAGT
SEG
TID
SOVNET
TID
VÅKEN OM
NATTEN
TIDSPUNKT
VARIGHET
UKE NR_________
HVA GJORDE
BARNET
VÅKNET
TID
SOVET OM
DAGEN
ANTALL LURER
VARIGHET
ANNET/
MEDISIN
SOVET
TOTALT
ANTALL
MINUTTER
Childrens’s Sleep Habit Questionnaire
CSHQ, screening, 4-10 år
- 33 spørsmål
- skille mellom atferd og
medisinske problemer
- skår fra 31-99, cut off 41
Owens, Spirito, McGuinn & Nobile, 2000
Medisinsk relatert søvnproblem
Pustevansker/søvnapne;
- søvnige om dagen
- hyperaktive
- hals- og ørebetennelser
Kjennetegn;
Snorker, pustestopp,
hyppige oppvåkninger
Henvises til lege;
- kirurgisk
- pustemaske
Tiltak mot søvnproblemer;
LEGEMIDLER
Hypnotika
Langvarig bruk:
- Toleranse og hangover
- Avhengighet og misbruk
- Rebond ved seponering
Antihistaminer ved allergi
Vallergan*
- Effekten omstritt
- Rebond ved seponering
Psykofarmaka ved psykiske lidelser
* Slørdal & Bramness, 2008
Sovemedisin i alderen 0- 17 år
Fra 2004 til 2011;
Økning på 30%
8,9 til 12,3 per 1000 barn
Melatonin, utgjør 55%
6.80 per 1000 barn
Antihistaminer,
5.18 per 1000 barn
Benzodiazepiner, (angstdempende)
0.94 pr. 1000 barn
Hartz, Furu, Bratlid, et. al.2012
Døgnrytmeforstyrrelser, melatonin
Melatonin (spesialresept)
Gis om kvelden, 12 timer
etter lys/30 min.før søvn
Circadin (Melatonin,depo)
Felleskatalogen, Cirkadin
Barn og ungdom <18 år:
Anbefales ikke pga.
utilstrekkelige sikkerhets- og
effektdata. Nedsatt
leverfunksjon
Melatonin
Melatonin *
- reduserer innsovningstiden
- forlenger søvnen
- liten effekt på nattlig oppvåkning
- lite bivirkninger
Langtidsstudie, ADHD **
- effekt etter 3.8 år
- seponering søvnproblemene tilbake
* Smits, 2009
**Hoebert, Heijden,van Geijiswijk &
Lysbehandling ved døgnrytmeforstyrrelse
• Vanlig innelys:
150 – 300 lux
• Soloppgang/terapilys:
10 000 lux
• En overskyet dag;
20 000 lux
• Solskinnsdag;
>100 000 lux
• Dagslys fremfor kunstlys
Terapi-lys
Døgnrytmeendring:
avstand 20 – 50 cm i ca 30 minutter
Behandlingstid: ca 14 dager
Vedlikehold: ……
Lys har bedre effekt enn melatonin.
Melatonin enklere å administrere.
Melatonin og lys bør kombineres
• Melatonin før nadir,
rytmen framskyves,
tidligere oppvåkning
• Melatonin etter nadir,
rytmen forsinkes,
senere oppvåkning.
Lys og melatonin midt på
dagen. Liten effekt på
søvn.
Døgnrytmen
Kroppstemperatur
gjennom døgnet
Faseforsinking
Fasefremskynding
nadir
Effekt av lys (behandling)
• Nadir, 1-2 timer før normal
oppvåkning.
• Flytte døgnrytmen, lys gis i
sammenheng med nadir
• Fasefremskynding , lys etter
nadir
• Faseforsinkelse, lys før nadir
• Lys midt på dagen, antagelig
ingen effekt på
døgnrytmen.
Beregning av døgnrytme
Nadir; 2 timer før
spontant oppvåkning
Eks.; ungdom som sover
fra 0400 til 0730 på
skoledagene og
fra 0400 til 1300 på
fridager, nadir kl 1100
Bjorvatn & Pallesen, 2009
Mørketid
• Lite lys kan føre til at
melatoninproduksjonen
ikke undertrykkes
fullstendig
• Problemer med
24-timersrytmen ->
innsovningsproblemer til
vanlig tid
• Mindre aktivitet, forverrer
søvnproblemer
Ved ukjent årsak til søvnproblemer
Miljøterapeutisk
behandling ga
bedre søvn for 80%
Etter 2 år;
- miljøterapeutisk
behandling fremdeles
effektiv.
- hypnotika hadde ikke
effekt
Mål for søvntrening
Foreldrene definerer målet,
får råd på bakgrunn av
døgnlogg og CSHQ
Ikke lag for store mål!
Eks;
-
NN sovner innen 15 min
NN sover i egen seng/på eget rom
Hva er miljøterapeutisk behandling?
Foranledning ->
Handling ->
Konsekvens
Sovne innen 20 minutter
Motivasjonsfaktorer
Handling
Etterfølgende hendelse
Fysisk aktivitet, avsluttes 4
timer før legging
Uthvilt
Ikke sovet på 15 timer
Sovne
Stille, rolig, temperatur,
mørkt soverom
Ingen bekymringer
Kjedelig
Oppgave:
Andre motivasjonsfaktorer for at barn skal sovne?
Økt trivsel
Annen belønning
Metode
7 enkle endringsstrategier
• Fast stå-opp-tid
• Rolige aktiviteter siste 30 min før
kveldsstell
• Faste leggerutiner, kveldsmat,
stell, tannpuss, lesing
• Fast leggetid
• Ikke koffein (sjokolade/cola) < 6
timer før leggetid
• Ikke senga som lekeplass
• Unngå forstyrrende lyd og lys
• Stabil temperatur
• Gjør det som fungerer
OBLIGATORISK
Durand, 1998
Metode
Leggetidstilnærming
Mål:
Lære barnet å sovne like
etter at det har lagt seg.
Feilfri læring,
barnet sovner uten protest.
Å legge seg blir et signal på å
sove, ikke oppmerksomhetssøkende atferd.
Durand, 1998
Metode
Leggetidstilnærming
• Fast stå-opp tid.
• Utsett leggetiden
• Leggetid slik at barnet får ca
90 % av gjennomsnittlig søvn
siste 7 dg.
• Fremskynd leggetiden 15-30
minuter hver 1-3 kvelder
avhengig av :
• hvor raskt barnet sovner
• hvor lenge det sover
• Intensiv behandling
avsluttes når fast legge- og
stå-opp-tid er etablert
Durand, 1998
Tiltak, eksempel
Barnet står opp kl 07.00
- sovet i snitt 8 timer siste uke.
- 90% , dvs legge seg ca kl 23. 50.
- Sovner greit, legges 15-30 min
tidligere neste kvelde, kl 23.30.
- Sovner kl 00. 30, legges kl 23.50
neste kveld.
- Fremskynd leggetiden til barnet
er utsovet og leggetiden er stabil
BRUK SKJØNN, IKKE FOR MYE!
Våkner midt på natten
Barn som våkner er i stadium 1 i
NREM, de må lære å sovne
igjen.
Mest effektive metode er
søvndeprivasjon og leggetidstilnærming +
a) led barnet tilbake til senga
b) legg deg på barnets rom og
dra madrassen delvis lengre
vekk fra barnets seng
c) belønn barnet for å sove
alene (tegnøkonomi)
Tidlig morgenoppvåkning
• Legg barnet senere
• Lys?
Utfordringer i behandling
• Samarbeid, søvnproblem
mors oppgave
• Foreldrene har
søvnproblemer
• Behandling på den mest
sårbare tidspunkt, om natta
• Behandling avsluttes for
tidlig,
– bedring av søvnvaner
– ny atferd er ikke etablert
– > Søvnproblemer tilbake
Veien videre
Søvnproblemer
- komplekse
- ulike strategier
Familier vil ha ulike behov
Søvnbehandlingen
individuelt tilpasset