Sammen om kvalitet
Andebu Holmestrand Horten Lardal Re Konsens Sammen om kvalitet Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014 - 2016 Delrapport 09.02.2015 Marit Strandquist Konsens Forord Prosjektet Sammen om kvalitet i rus- og psykisk helsearbeid er et samarbeid mellom Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal og Re kommuner, under ledelse av Konsens. Horten kommune er vertskap for prosjektet, som startet i august 2014 og varer til mars 2016. Kommunene deltar med prosjektet i KS nasjonale læringsnettverk Gode pasientforløp for brukere med psykiske problemer og/eller rusproblemer. Læringsnettverket er ledet av Kunnskapssenteret, og deltakere er kommuner, brukerorganisasjoner, fagmiljøer innenfor feltet og KS. Nettverket bidrar med veiledning og er en arena for å dele erfaringer med andre. Styringsgruppen for prosjektet har overordnet ansvar for prosjektinnhold, gjennomføring, finansiering og prosjektrapportering. Medlemmer i styringsgruppen er: Kommune/bedrift Andebu kommune Holmestrand kommune Horten kommune Lardal kommune Re kommune Konsens AS Navn Gro Gustavsen (leder) Torild Fogelberg Hansen Elisabeth Larsen Linda Ferner Hilde Bugge Kari Anne Rønningen Marit Strandquist (sekretær) Stilling Kommunalsjef Virksomhetsleder Virksomhetsleder Enhetsleder Enhetsleder Virksomhetsleder Daglig leder og seniorrådgiver Konsens er utvikler og leverandør av styringssystemet IKOS til helsesektoren. IKOS sikrer kvalitet og effektiv drift gjennom standardiserte arbeidsprosesser. Utviklingen har skjedd i prosjekter hvor kommuner har delt sin driftspraksis. Konsens har analysert og optimalisert prosessene. IKOS viser fremdrift og resultater for styring mot målbare forbedringer. Prosjektet er finansiert ved tilskuddsmidler fra Helsedirektoratet og egeninnsats fra deltakerne. Fylkesmannen i Vestfold bidrar med råd og veiledning om forvaltning etter lovverket. Denne delrapporten redegjør for prosjektet som helhet, hva som er utført i 2014 og prosjektets videre planer. Endelig rapport for hele prosjektet vil være ferdig innen mars 2016. Vi takker alle samarbeidspartnere og økonomisk bidragsyter for alt de har bidratt med i prosjektet. Vennlig hilsen Marit Strandquist Prosjektleder Konsens Gro Gustavsen Styringsgruppeleder Andebu kommune Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 0 Innhold Forord ...................................................................................................................................................... 0 Sammendrag ........................................................................................................................................... 2 1.0 Bakgrunn ..................................................................................................................................... 3 1.1 IKOS som kunnskapsgrunnlag ................................................................................................. 3 2.0 Mål ............................................................................................................................................... 5 2.1 Målgruppen ............................................................................................................................. 5 3.0 Prosjektorganisering og styring ................................................................................................... 7 3.1 Forbedringsteamet .................................................................................................................. 8 3.2 KS nasjonale læringsnettverk .................................................................................................. 9 3.3 Forankring av forbedringsarbeidet.......................................................................................... 9 3.4 Fremdriftsplan ....................................................................................................................... 10 4.0 Metode for forbedring .............................................................................................................. 10 4.1 Utvikling av behandlingslinjen............................................................................................... 11 4.2 Måling av kvalitet og ressursbruk.......................................................................................... 13 5.0 Foreløpige resultater ................................................................................................................. 16 6.0 Dagens rus- og psykisk helsetjeneste ........................................................................................ 17 6.1 Brukermedvirkning ................................................................................................................ 18 6.2 Samarbeid med pårørende ................................................................................................... 19 6.3 Samarbeid med fastlege, spesialisthelsetjenesten og andre ................................................ 20 7.0 Behandlingslinjer ....................................................................................................................... 22 7.1 Behandlingslinje for rus- og psykisk helsetjeneste................................................................ 23 7.2 Tiltaksplan og individuell plan ............................................................................................... 26 8.0 Tjenesteansvarlig som fast kontakt og koordinator .................................................................. 27 8.1 Tjenesteansvarliges funksjon ................................................................................................ 28 9.0 Kompetanse i rus- og psykisk helsetjeneste.............................................................................. 29 9.1 Tjenesteansvarliges kompetanse .......................................................................................... 31 9.2 10.0 Sammensetning av personell i avdelingen ............................................................................ 32 Effektive tjenester og økt kapasitet .......................................................................................... 34 Litteratur................................................................................................................................................ 35 Vedlegg .................................................................................................................................................. 37 Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 1 Sammendrag Sammen om kvalitet er et samarbeidsprosjekt mellom Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal og Re kommuner og Konsens, fra 2014 til mars 2016. Delrapporten viser foreløpige resultater og veien videre. Prosjektet bidrar til å sikre kvalitet og effektiv bistand til alle brukere over 18 år ved å standardisere og optimalisere arbeidsprosessene i kommunal rus- og psykisk helsetjeneste. IKOS legges til grunn for standardisering av arbeidsprosessene for kvalitet og effektiv drift. Konsens er utvikler og leverandør av styringssystemet IKOS til helsesektoren. Kommunene deler sin driftspraksis og Konsens analyserer og optimaliserer prosessene. Erfaringer utveksles ved deltakelse i KS nasjonale læringsnettverk gode pasientforløp for brukere med psykiske problemer og/eller rusproblemer. Prosjektet er finansiert ved midler fra Helsedirektoratet og egeninnsats. Kommunene har ulik størrelse og organisering, men har funnet frem til en felles kommunal behandlingslinje (BHL) for alle brukere. Det sees samlet på brukere av rus- og psykiske helsetjenester, slik veilederen Sammen om mestring anbefaler. BHL består av aktiviteter som ansatte skal gjennomføre sammen med brukere i en bestemt rekkefølge. Her inngår forebygging, behandling, oppfølging og rehabilitering. Det sikres at bruker spørres om ”Hva er viktig for deg” og ”Er tjenesten nyttig for deg”. Videre sikres gjennomføring av faglige behovsvurderinger, blant annet om bruker har omsorg for barn, om risiko for suicidalitet og om samarbeid med pårørende. Det samarbeides systematisk med fastlege, sykehus, NAV og andre. En helhetlig og koordinert tiltaksplan utarbeides for alle brukere, også de som ikke ønsker Individuell Plan etter forskriften. Ansatte med kjernekompetanse til å gjøre en helhetlig vurdering ut fra brukerkunnskap og forsknings- og erfaringsbasert kunnskap på bachelornivå, utpekes som tjenesteansvarlige (TA). Alle brukere, uavhengig av lengde og alvorlighetsgrad på problemene, tildeles en TA som fast kontakt og koordinator. TA har faglig beslutningsmyndighet og fremdriftsansvar for oppfølging av BHL. Ordningen gir tydelig fordeling av ansvar og oppgaver innen kommunen og bidrar til effektivt og målrettet samarbeid med fastlege, NAV og spesialisthelsetjenesten. Utprøving av behandlingslinjen startet 2. februar 2015. Resultater måles fortløpende og tiltakene evalueres av brukere og ansatte våren 2015. Det undersøkes hvor mye tid som medgår ved oppfølging av BHL, og hva som forsinker fremdriften. Arbeidsprosessene optimaliseres ytterligere etter analyse av resultatene. Målet er kvalitet og effektive tjenester for den enkelte bruker, og økt kapasitet i tjenesten. Med standardiserte og optimaliserte arbeidsprosesser kan flere brukere tilbys behandlingstiltak innenfor samme økonomiske ramme. Prosjektresultater blir videreført i drift i kommunene, og integrert i styringssystemet IKOS. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 2 1.0 Bakgrunn Kommunene har felles utfordringer i å sikre tjenester av god kvalitet til brukere av rus- og psykiske helsetjenester innenfor stramme økonomiske rammer. Tjenestene må være nyttige for brukerne, faglig gode og effektive. Kvalitet må defineres og måles, slik at det kontinuerlig blir tydelig hva vi trenger å forbedre. Effektive tjenester innebærer smart bruk av tiden og kompetansen som er til rådighet. Hensikten er å bidra til bedre livskvalitet for enkeltmennesker og å redusere negative konsekvenser av rus- og psykiske helseproblemer for den enkelte, pårørende og samfunnet. Horten kommune benytter IKOS for kvalitets- og ressursstyring i helse- og omsorgstjenesten. I forbindelse med at rustjenesten skulle overføres fra NAV til kommunen, så ønsket Horten kommune en gjennomgang av bruken av IKOS i hele rus- og psykisk helsetjeneste. Ved å drøfte følgende områder med andre kommuner, ville de utrede hvordan kapasiteten kunne økes gjennom mer treffsikre tjenester av høy kvalitet: • Tjenestene må være individuelt tilpassede, helhetlige og koordinert med tjenester fra fastlege og sykehus • Hva skal vi gjøre og i hvilken rekkefølge • Hvordan sikre at vi gjør det vi skal for alle brukere • Ansatte må ha klart definert ansvar og oppgaver • Tjenestene må være effektive for brukere og tiden må brukes smart for å gi kommunen kapasitet til å ivareta flere brukere • Gode løsninger må implementeres i drift Horten kommune ba Konsens, som leverer IKOS, å skissere et interkommunalt prosjekt for dette. Nærliggende kommuner ble invitert til møte 04.04.2014 for å drøfte muligheter for et felles prosjekt. Konsens la her frem et forslag, som kommunene sluttet seg enstemmig til. Horten kommune søkte på vegne av kommunene om tilskudd fra Helsedirektoratet for gjennomføring. Det ble også bestemt at man ville søke deltakelse i KS sitt nasjonale læringsnettverk Gode pasientforløp for brukere med psykiske problemer og/eller rusproblemer med prosjektet. Representanter fra Horten kommune og Konsens presenterte prosjektet for KS og Kunnskapssenteret i mai, og i juni ble Vestfoldkommunene innlemmet i det nasjonale læringsnettverket. 1.1 IKOS som kunnskapsgrunnlag Prosjektet har IKOS som kunnskapsgrunnlag. IKOS sikrer kvalitet og effektiv drift gjennom standardiserte arbeidsprosesser. Utvikling av IKOS har skjedd gjennom flere utviklings- og forskningsprosjekter i helse- og omsorgstjenesten fra 2002. Horten kommune har vært sentral i utviklingen fra 2006. Andebu, Stokke, Nøtterøy og Oslo kommuner har også deltatt (1,2). Kommunene har delt sin driftspraksis, og Konsens har analysert og optimalisert arbeidsprosessene. IKOS viser fremdrift og resultater av daglig arbeid for styring mot målbare forbedringer. Boken Veien til bedre helseledelse. IKOS – individbasert kompetansestyring (Strandquist og Adal 2011) gjør rede for teorigrunnlaget som ligger bak, og hvordan IKOS er utviklet, utprøvd og evaluert. IKOS har blitt til ved å lete etter praktiske løsninger på kommunale utfordringer gjennom systematisk og tverrfaglig ledelses- og administrasjonsfaglig analyse. Helsefaglige vurderinger om hva som er best Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 3 for brukere av tjenester, er sammenholdt med hva som er best ut fra et økonomisk, juridisk, kulturelt og politisk perspektiv, samt med hva som er best for medarbeidere (1). Tenkningen om å se på organisasjonen fra flere perspektiver, for så å finne de beste løsningene, ble hentet fra Bolman og Deals klassiker innen ledelsesfag, Perspektiv på organisasjon og ledelse (3). I Norge er deres bok utgitt flere ganger fra 1984 til 2014. Løsningene i IKOS har gradvis bygget på hverandre og har blitt satt sammen til en gjennomtenkt helhet. Politisk påvirker helsemyndighetene tjenestene med faglige veiledere og overordnet omorganisering. Samhandlingsreformen er en stor strukturell endring, fulgt av nye lover og forskrifter. Kommunene har fått oppgaven å være førstelinjen og hovedstedet for ytelser av helse- og omsorgstjenester. Økonomisk sett skal tjenestene være effektive for den enkelte bruker og for kommunen. Kulturelt og menneskelig krever endringene mye. Kommunens rus- og psykisk helsetjeneste skal forebygge, kartlegge, utrede, behandle og følge opp brukere med kortvarige og langvarige, milde og alvorlige rus- og psykiske helseproblemer. Sosialantropolog Halvard Vike har forsket på hva som skjer i kommunene der velferdsstatens idealer skal virkeliggjøres. Ansatte, ledere og politikere forstår politikken og deler idealene, men er overlatt til seg selv for å løse utfordringene. De står i forventningspresset fra myndighetene, seg selv, brukere, pårørende, medarbeidere og andre, og skal virkeliggjøre idealene om høy kvalitet innenfor stramme ressursrammer. Løsningen er, ifølge Vike, å skape struktur og styring for kvalitet innenfor rammene (4,5). IKOS er en slik struktur for kvalitets- og ressursstyring i sykehjem, hjemmesykepleie, tjenester til funksjonshemmede, samt rus- og psykisk helsearbeid. Figuren illustrerer at IKOS har tre nivå. Grafer og rapporter for styring Tidsbruk og kompetanse Tjenesteansvarlige og primærkontakter Figur: IKOS kvalitets- og ressursstyring Først tildeles alle brukere en tjenesteansvarlig som ivaretar og koordinerer brukers behandlingslinje. Andre ansatte kan eventuelt inngå i et team rundt bruker som primærkontakt eller basisgruppe. Neste nivå dreier seg om tidsbruk og kompetanse i avdelingen. IKOS viser hva tiden brukes til og hvilken kompetanse brukerne har behov for at ansatte har. Øverste og tredje nivå i modellen illustrerer grafer og rapporter om kvalitet og effektivitet på tjenestene. IKOS viser fremdrift og resultater av daglig arbeid for styring mot målbare forbedringer. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 4 IKOS i dette prosjektet Dette prosjektet er en fordypning i rus- og psykisk helsearbeid. Tjenestetilbudet vil bli kartlagt og analysert ut fra målgruppens behov, ansattes kompetanse, helsepolitiske anbefalinger, samt juridiske og økonomiske hensyn. Prosjektet vil finne frem til praktiske løsninger for god praksis, og utprøve og evaluere dette. Gode løsninger vil bli integrert i IKOS med tilhørende verktøy. Kommunene velger i hvilken grad de vil følge konklusjonene og anbefalingene fra prosjektet. 2.0 Mål Målet med prosjektet er gradvis kapasitetsvekst i rus- og psykisk helsetjeneste gjennom mer treffsikre tjenester av høy kvalitet. Styringsgruppen gav sitt mandat ved å sette de konkrete og målbare delmålene: 1. Målgruppens omfang og behov for tjenester er kartlagt 2. Det er utviklet felles behandlingslinje (BHL) for alle brukere av rus- og psykisk helsetjeneste i kommunene. Eventuelt utvikles 1-2 spesielle BHL for særskilte behov. 3. Brukere er tildelt en tjenesteansvarlig som fast kontakt/koordinator for oppfølging av BHL 4. Kvalitet på tjenesten er målt ved utprøving av behandlingslinjen med resultatmåling 5. Kvalitet på tjenesten er målt ved innhenting av brukernes erfaringer med tjenestene 6. Behov for kompetanse og tid til oppfølging av BHL er utredet 7. Gode løsninger er implementert i drift Formål Det er en stor utfordring å ta steget fra gode prosjektløsninger til implementering i drift. Ledere og ansatte må ha arbeidsmotivasjon for endring. Det vil si at de må ha forståelse, mulighet og kompetanse til handling for å oppnå ønsket resultat. IKOS legger derfor til rette for at kvalitet, effektivitet og arbeidsmotivasjon kan oppnås samtidig (1). Formålet er kvalitet, effektivitet og arbeidsmotivasjon gjennom standardiserte arbeidsprosesser. Kvalitet er sikring av medvirkning og faglig gode og sammenhengende behandlingslinjer i tråd med lovverk og kommunale retningslinjer. Effektivitet er her at tjenester er effektive for den enkelte bruker, at tjenestene ytes på Laveste Effektive Omsorgs Nivå (LEON-prinsippet) og at dagens tjenesteomfang ivaretas med rasjonell ressursbruk innenfor den økonomiske rammen. Arbeidsmotivasjon er opplevelse av å ha en meningsfull arbeidssituasjon hvor man har forståelse, mulighet og kompetanse til handling for å oppnå ønsket resultat. 2.1 Målgruppen Veilederen Sammen om mestring (6) anbefaler at vi ser samlet på rus- og psykisk helsearbeid for voksne. Målgruppen for prosjektet er derfor mennesker over 18 år med problemer relatert til rusmiddelbruk og/eller psykisk helse. Målgruppens omfang ble kartlagt ved prosjektstart. Tabellen viser antall innbyggere i kommunene, antall brukere registrert i BrukerPlan 2013 og anslagsvis antall brukere av tjenester høsten 2014. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 5 Antall brukere Kommune Andebu Holmestrand Horten Lardal Re SUM Innbyggere 5 700 10 150 26 000 2 400 8 950 53 200 2013 Bruker Plan 22 58 187 15 282 Antall i hovedforløp Høst 2014 Psyk. helse 28 80 140 18 68 334 Rus 0 20 110 3 5 138 Rus og psyk.helse 30 50 50 10 35 175 SUM 1 2 3 58 150 300 31 108 647 9 35 50 3 20 117 15 65 70 7 48 205 34 50 180 21 40 325 Hjemmesykepl. 8 67 10 3 15 103 Tabell: Målgruppens omfang ved prosjektstart Anslagsvis antall brukere høsten 2014 er først fordelt i kategoriene psykisk helsetjeneste, rustjeneste og samtidig rus- og psykisk helsetjeneste. Deretter er brukerne skjønnsmessig fordelt i hovedforløp 1, 2 og 3, slik inndelingen er i veilederen Sammen om mestring: 1. Milde og kortvarige problemer 2. Kortvarige alvorlige og langvarig mildere problemer/lidelser 3. Alvorlige langvarige problemer/lidelser Til høyre i tabellen ser vi anslagsvis antall brukere som også mottar hjemmesykepleie i form av medisinutlevering, hjelp til sårstell og personlig hygiene, tilrettelegging i matsituasjon og tilsyn. Brukere som kan falle utenfor tjenestetilbudet Ved prosjektstart identifiserte prosjektet brukergrupper som kan stå i fare for å falle utenfor tjenestetilbudet. Det er personer som: • har samtidig alvorlig psykisk lidelse og rusavhengighet, ikke ønsker kontakt og ikke ber om kommunale tjenester. • går inn og ut av psykoser, og som i perioder kan være delvis uten samtykkekompetanse. • ofte er på reise mellom flere kommuner. • skyves mellom avdelinger innen sykehuset (”Svarteperspillet”(7)). • er unge og blir meldt fra NAV. Det kan være unge menn som har blitt værende på gutterommet og jenter med psykiske helseproblemer. • har vært utsatt for omsorgssvikt og har hatt oppfølging fra barnevernet. Når de blir 18 vil de klare seg selv. • unngår å søke hjelp på grunn av skam, stigmatisering og sosial status. • plages med sosial angst. • er eldre. • er pårørende. • tilhører utsatte grupper, men som ikke kjenner til tjenesten. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 6 3.0 Prosjektorganisering og styring Representanter fra Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal og Re kommuner, samt Konsens, holdt et konstituerende møte i Horten 18.08.2014. Prosjektet var tildelt midler. Det ble besluttet at prosjektet skulle gjennomføres, og styringsgruppe ble oppnevnt. Styringsgruppen hadde sitt første møte samme dag. Prosjektavtale ble godkjent 01.09.2014 og signert av partene. Følgende organisering ble bestemt: Figur: Organisering av prosjektet Ledergruppe kommunene Horten kommune er søker- og rapporteringskommune for tilskudd til prosjektet. Ledergruppen i hver kommune har ansvar for prosjektgjennomføring i egen organisasjon. Det omfatter: stille nøkkelpersoner til rådighet i forbedringsteamet og styringsgruppen utprøve prosjektets forslag til forbedringer hos egne brukere måle resultater og evaluere ut fra brukererfaringer implementere gode løsninger i varig drift Styringsgruppe Styringsgruppen har overordnet ansvar for prosjektinnhold, gjennomføring, finansiering og prosjektrapportering. Medlemmer er: Kommune/bedrift Andebu kommune Holmestrand kommune Horten kommune Lardal kommune Re kommune Konsens Navn Gro Gustavsen (leder) Torild Fogelberg Hansen Elisabeth Larsen Linda Ferner Hilde Bugge Kari Anne Rønningen Marit Strandquist (sekretær) Stilling Kommunalsjef Virksomhetsleder Virksomhetsleder Enhetsleder Enhetsleder Virksomhetsleder Daglig leder og seniorrådgiver Tabell: Prosjektets styringsgruppe Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 7 Prosjektledelse Konsens sørger for prosjektledelse. Det omfatter ansvar for møteinnkallinger, fremdrift og gjennomføring av prosjektarbeidet ansvar for måling av resultater dokumentasjon i referater og rapporter for forbedringsteamet og styringsgruppen kontaktperson for KS nasjonale læringsnettverk deltakelse i prosjektets styringsgruppe Forbedringsteamet og KS nasjonale læringsnettverk Kommunene valgte nøkkelpersoner til å delta i prosjektets forbedringsteam (kapittel 3.1). Forbedringsteamet deltar i KS nasjonale læringsnettverk (kapittel 3.2). Teamet samarbeider også med Horten kommunes lokale forbedringsteam, som også deltar også i KS-nettverket. Deres fokus er gode samhandlingsmodeller mellom kommunen og Sykehuset i Vestfold HF, Klinikk psykisk helse og rusbehandling. 3.1 Forbedringsteamet Forbedringsteamet utfører prosjektarbeidet og deltar i KS nasjonale læringsnettverk. Teamets sammensetning ble valgt ut fra anbefalinger fra læringsnettverket og prosjektets mandat. KS nasjonale læringsnettverk består hovedsakelig av kommuner som deltar på egne vegne. Store kommuner ble anbefalt å danne forbedringsteam på 4 – 6 medlemmer. Teamet burde være tverrfaglig sammensatt, en burde ha ledende posisjon i tjenestene, man burde ha med en brukerrepresentant og på en eller annen måte involvere spesialisthelsetjenesten. Samarbeidende kommuner ble anbefalt å etablere interkommunale forbedringsteam. For å lykkes med smidig samarbeid mellom 5 kommuner og Konsens, ble det bestemt at kommunene skulle delta med 1-2 nøkkelpersoner fra rus- og psykisk helsetjeneste, hvorav gjerne en leder. Brukere skulle involveres i forbedringsarbeidet internt i den enkelte kommune. Samarbeid med spesialisthelsetjenesten skulle skje ved samarbeid med Hortens forbedringsteam (kapittel 3.0). Kommune/organisasjon Andebu Holmestrand Horten Lardal Re Konsens Navn Stilling Gry Sollie Bente Charlotte Gausen Even Thornquist Vidar Kleivi Marianne Ødegaard Lillian Klevan Holtung Hilde Bugge Solveig Uthaug Mork Ellen Huseby Marit Strandquist (prosjektleder, sekretær) Ingunn Finsveen (måleansvarlig, KS-kontakt) Leder Ruskonsulent Tjenesteleder Ruskonsulent Seniorrådgiver Miljøterapeut psykisk helse Enhetsleder familietjenesten Fagleder for rustjenesten Fagleder for psykisk helse Daglig leder, seniorrådgiver Seniorrådgiver Tabell: Forbedringsteamets medlemmer Forbedringsteamet ble tverrfaglig sammensatt. Alle fra kommunene har bachelorutdanning som sykepleier, vernepleier eller sosionom med videreutdanning innen rus- og/eller psykisk helsearbeid, eller tilsvarende universitetsutdanning. En har videreutdanning innen ledelse. Arbeidserfaring er fra Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 8 rus- og/eller psykisk helsetjeneste, NAV, hjemmesykepleie og døgnbehandling av stoffavhengige. Konsens bidrar med utdanning innen sykepleievitenskap, bedriftsøkonomi og masterutdanning i helseadministrasjon. Ansatte har ledet forsknings- og utviklingsprosjekter, arbeidet som høgskolelektor, vært fagleder innen IKT i kommunen, samt ledet sykehjem, avdeling for rehabilitering og bestillerkontor. 3.2 KS nasjonale læringsnettverk Forbedringsteamet deltar i KS nasjonale læringsnettverk Gode pasientforløp for brukere med psykiske problemer og/eller rusproblemer (8). Læringsnettverket er en oppfølging av kvalitetsavtalen mellom Helse- og omsorgsdepartementet og KS. Kunnskapssenteret har ansvaret for gjennomføring. Det er fire to dagers samlinger over 18 måneder med faglig påfyll og gjensidig læring. Mellom samlingene gjennomfører kommunene forbedringer og får oppfølging av veiledere. Grunnleggende verdier i nettverksarbeidet er brukermedvirkning gjennom å snu fokuset i tjenestene fra «hva er i veien med deg?» til «hva er viktig for deg?». 3.3 Forankring av forbedringsarbeidet Forankring er nødvendig ved prosjektstart, underveis og når prosjektet går over i drift. Prosjektet skal forankres hos ledelsen i kommunene, i forbedringsteamet, hos medarbeidere, brukere og samarbeidspartnere. Foreliggende delrapport og prosjektets sluttrapport kan bidra til forankring. Ledelsen i kommunene har forankret prosjektet gjennom prosjektavtalen, styringsgruppen og styringsgruppemøtene. Ved prosjektavslutning vurderes felles politisk referatsak. Forbedringsteamet er etablert. Kommunene har utpekt deltakere som representerer dem i prosjektarbeidet og i løsningene som kommer frem. Konsens står for prosjektledelse. Medarbeidere i den enkelte kommune involveres via kommunens deltakere i forbedringsteamet. Aktiv deltakelse skjer når tjenesteansvarlige utprøver behandlingslinjen fra februar 2015, og deltar i evalueringen av resultatene. Brukere i den enkelte kommune involveres via kommunens deltakere i forbedringsteamet. Brukere ble spurt om sine erfaringer med tjenesten ved oppstart av prosjektet, og de bes om å evaluere tiltak som prosjektet igangsetter. Brukerorganisasjoner kan informeres lokalt i den enkelte kommune. Samarbeidspartnere for prosjektet er KS nasjonale læringsnettverk, Hortens lokale forbedringsteam i læringsnettverket og Fylkesmannen i Vestfold. Kommunene samarbeider i tillegg med Klinikk Psykisk helse og Rusarbeid ved Sykehuset i Vestfold HF, fastleger, NAV, hjemmesykepleien i kommunene og Fagnettverk psykisk helse og rus i Vestfold. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 9 3.4 Fremdriftsplan Høsten 2014 var det et forberedende møte i hver kommune. Deretter hadde forbedringsteamet 5 arbeidsmøter. De deltok også på 2 samlinger i KS nasjonale læringsnettverk. Figuren viser planlagte aktiviteter i prosjektperioden høst 2014 – vår 2016. Figur: Planlagt fremdrift i prosjektet 2014 - 16 Aktivitetene i forbedringsarbeidet er satt opp sammen med forventede resultater. Kapittel 4.0 viser aktivitetene i forbedringsarbeidet og teamets metoder for å finne prosjektløsningene. Foreløpige resultater presenteres i kapittel 5.0. 4.0 Metode for forbedring Prosjektarbeidet gjennomføres etter anerkjente prinsipper (9) og følger Kunnskapssenterets modell for kvalitetsforbedring (10). Modellen er en videreutvikling av Demings sirkel; modell for systematisk forbedringsarbeid. Demings sirkel er utvidet med et trinn – forberede. I tillegg er Demings trinn korrigere/standardisere, utvidet til også å sikre videreføring av forbedringene, samt spredning av forbedringene innad i egen organisasjon, eventuelt også til andre organisasjoner. Kunnskapssenterets modell for kvalitetsforbedring har dermed 5 trinn med underpunkter og anbefalinger om hvilke aktiviteter som bør gjennomføres. Anbefalingene bygger på forskning, teori om forbedringsarbeid generelt, og erfaring med praktisk forbedringsarbeid. Trinnene er: 1. Forberede 2. Planlegge 3. Utføre 4. Kontrollere 5. Standardisere og følge opp Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 10 Figur: Kunnskapssenterets modell for kvalitetsforbedring Trinn 3, utføre, starter i februar 2015. Forbedringstiltakene, som er felles behandlingslinje (BHL) og ordning med tjenesteansvarlige, iverksettes. Grad av gjennomføring blir målt og tiltaket blir evaluert av brukere og ansatte. Det anbefales at flest mulig brukere utprøver BHL i prosjektperioden. BHL er utviklet for alle nye brukere som starter med rus- og psykiske helsetjenester, tjenestemottakere som kommer i en ny uavklart helse- og livssituasjon, samt brukere med behov for gjennomgang av tjenestetilbudet. Andre instanser kan være med på å vurdere prosjekterfaringene, og bidra til ytterligere forbedring. Det kan skje dersom foreløpige prosjektresultater legges frem for andre kommuner, KS nasjonale læringsnettverk, Fylkesmannen i Vestfold og/eller brukerorganisasjoner våren 2015. Standardisering av ny praksis og sikring av videreføring i daglig drift er viktig for prosjektet. Kunnskapssenterets utvidelse av Demings trinn korrigere/standardisere står dermed sentralt. Forbedringsteamet vil få erfaring med prosjektløsningene og ha grunnlag for videreføring i drift. Den enkelte kommune beslutter hvordan prosjektresultatene skal videreføres. De som ønsker det kan ta i bruk IKOS-verktøyet (11), som vil bli tilpasset resultatene fra prosjektet. 4.1 Utvikling av behandlingslinjen Konsens utarbeidet forslag til felles behandlingslinje for rus- og psykisk helsetjeneste. Dagens behandlingslinje i IKOS-verktøyet ble lagt til grunn (11). Behandlingslinjen består av obligatoriske aktiviteter som skal ivaretas hver måned: brukers helse- og livssituasjon registreres, brukermedvirkning ivaretas, IPLOS og tiltaksplan oppdateres og sammenhengende tjenester ivaretas. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 11 I tillegg følges disse tjenestene opp ved behov: personlig utstyr og tekniske hjelpemidler holdes i orden, medisinliste oppdateres, Individuell Plan følges opp og økonomioppfølging ivaretas. Konsens la også erfaringer fra et læringsnettverk innen hjemmesykepleie til grunn. Kommunene Andebu, Horten og Stokke samarbeider med Konsens i perioden 2013 – 2015 om arbeidet: Fra tilfeldig til styrt kvalitet i hjemmesykepleien. Kvalitetsmåling, ressursstyring og utvikling av standarder for gode og effektive tjenester (upublisert). Læringsnettverket benyttet tjenestedesign som metode for utvikling av en utdypet behandlingslinje for hjemmesykepleie. Metoden er utviklet ved Kysthospitalet, Sykehuset i Vestfold HF (12). Tjenestedesign innebærer kartlegging av nåsituasjonen, analyse i forhold til mål, samt redesign av behandlingsforløpet. Nå-situasjonen blir beskrevet slik den ser ut både fra brukernes og fra ansattes perspektiv. Forslaget til behandlingslinje for rus- og psykisk helsetjeneste ble sammenholdt med dagens praksis i kommunene. Mottaksrutinene hadde mange fellestrekk. Det ble innhentet samtykkeerklæring for samarbeid med andre tjenesteytere, og informert om tjenesten, klageadgang og andre forhold. Bruker ble spurt om hva som var viktig for ham/henne, og tjenestene utformet etter det. IPLOS, tiltaksplan og krise-/mestringsplan ble utarbeidet. Tidspunkt for gjennomføring varierte. Tabellen viser kartleggings- og måleverktøy som var i bruk. Verktøy Gjør vi det vi er enige om; følger behandlingslinjen IKOS skår på oppfølging av behandlingslinje Måle ”Hva er viktig for deg” og ”nyttig for deg” Kognitiv terapiskår 1-10 på nytte av hver samtale med oppfølgingsspørsmål: begrunnelse for skår Skår på terapeuten med oppfølgingsspørsmål: begrunnelse for skår og hva kunne vært annerledes Faglig utredning IPLOS M.I.N.I. (Mini Internasjonalt Nevropsykiatrisk Intervju) Suicidalitet Audit (Alcohol Use Disorder Identification Test) Dudit (Drug Use Disorder Identification Test) CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener) MADRS (Montgomery and Åsberg Depression Rating Scale) BAI BDI II Sorteringskort – personlige verdier Annet BrukerPlan Andebu Holmestrand X Horten Lardal Re X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Tabell: Kommunenes kartleggings- og måleverktøy ved prosjektstart Kartleggings- og måleverktøyene ble benyttet til å måle om man gjør det man er enige om (følger behandlingslinjen), om det som gjøres har nytte for bruker, for faglig utredning og for annet. Kunnskapssenterets forslag til samhandlingsaktiviteter i behandlingslinjen ble vurdert (13). Faglig innhold i behandlingslinjen ble vurdert ut fra nasjonale veiledere på området (6, 14, 15) og resultater fra kartlegging i BrukerPlan (16). Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 12 Forbedringsteamet samlet seg om en felles behandlingslinje. Aktivitetene i behandlingslinjen ble satt i hensiktsmessig rekkefølge, og hver aktivitet ble definert. Rekkefølgen ble satt ut fra samfunnsbehov, hva brukere prioriterer og ellers gruppert etter tema. BrukerPlan-kartlegging har vist at mange brukere har omsorg for barn, og Helse- og omsorgstjenesteloven (17) stiller krav om forebygging av skade og lidelser. Behovsvurdering og tiltak i forhold til omsorg for barn kommer derfor først. Deretter kommer brukeres prioriteringer. Brukere ønsker først permanent bolig til overkommelig pris og nok penger å leve av. Deretter prioriteres betalt arbeid, meningsfull hverdag, venner og sosialt nettverk, god fysisk helse og bedring av symptomer. Til slutt kommer mulighet til å være en vanlig borger (18). Når behandlingslinjen skal følges, så kan analysen av behov starte der det er mest nyttig for bruker og tjenesteansvarlig. 4.2 Måling av kvalitet og ressursbruk Utprøving av forbedringstiltak i prosjektet vil bli målt og analysert ut fra formålet om kvalitet, effektivitet og arbeidsmotivasjon. Kvalitet er her i hvilken grad behandlingslinjen (BHL) blir fulgt, og om brukere og ansatte finner BHL og ordning med tjenesteansvarlig nyttig. Følges behandlingslinjen Det måles i hvilken grad aktivitetene i behandlingslinjen (BHL) blir utført. Konsens er måleansvarlig, og benytter blant annet Kunnskapssenterets målemetode (13). Aktiviteter i BHL føres som rader og brukere som kolonner i en tabell. Tabell: Tabell for registrering av oppfølging av behandlingslinjen Kvittering i rutenettet kan gjøres elektronisk i et regneark, med tusj på tavle eller på papir. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 13 Nye brukere i uavklart situasjon registreres med anonymt ID-nummer og dato. Tjenesteansvarlig kvitterer for utførte aktiviteter i BHL med dato og initialer. Det kvitteres ved å skrive dato for utført aktivitet med fargene blått, rødt eller grønt. o Blått betyr at aktiviteten er uaktuell o Rødt betyr at aktiviteten er aktuell, men ikke ferdig utført o Grønt betyr at aktiviteten er aktuell og utført Blå og grønn kvittering gir skår 1, og rød kvittering eller ikke utfylt rute gir skår 0. Antall skår i perioden summeres, og prosentandel av full skår utregnes Resultatene fremstilles grafisk Nedenfor er et eksempel på grafisk fremstilling av resultater i IKOS (11). Orange linje viser antall brukere i avdelingen fra august til desember. Ansatte har kvittert for utførelse av følgende aktiviteter i BHL: brukermedvirkning, IPLOS, tiltaksplan og sammenhengende tjenester. Grafen viser at de planlagte aktivitetene i BHL ble ivaretatt for stadig flere brukere. Figur: IKOS graf - Historikk utførte aktiviteter i behandlingslinjen I dette prosjektet vil Konsens analyserer resultatene sammen med forbedringsteamet, og finne frem til hvilke resultater, grafer og rapporter som gir mest informasjon for ansatte og ledere som vil lykkes med bedre praksis. Ulike målinger vil bli utprøvd og evaluert. Brukeres evaluering Brukere som tildeles en tjenesteansvarlig og utprøver den nye behandlingslinjen får utdelt et informasjonsark når utprøvingen starter (vedlegg 2). Her informeres det om at vi trenger tilbakemeldinger for å gjøre forbedringer. Bruker spørres om i hvilken grad han/hun er enig eller uenig i påstandene nedenfor. Det er frivillig å svare: Ordningen med en tjenesteansvarlig som fast kontakt og koordinator er nyttig En behandlingslinje som sjekkliste for viktige forhold er nyttig Behandlingslinjen inneholder forholdene som er viktige for meg (relevans) Behandlingslinjen bidro til at vi gjorde ting i hensiktsmessig rekkefølge Vi gikk passelig fort frem da vi fulgte behandlingslinjen Samarbeid med pårørende er hensiktsmessig Samarbeid med fastlegen er hensiktsmessig Samarbeid med sykehuset/DPS er hensiktsmessig Samarbeid med andre tjenesteytere er hensiktsmessig Alt i alt er tjenesten jeg får fra kommunen nyttig for meg Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 14 Måling av ressursbruk Prosjektet skal undersøke hvor mye tid som medgår til oppfølging av behandlingslinjen og andre aktiviteter. Kunnskap om dette vil inngå i vurderingene når arbeidsprosessene skal standardiseres og optimaliseres. Forbedringsteamet og styringsgruppen beslutter innhold og metode for kartlegging, som kan omfatte: Tid til brukerrettet administrasjon ved oppfølging av behandlingslinjen. Det skilles på tid til samarbeid med fastlege, NAV og spesialisthelsetjenesten, samt tid til øvrige brukeradministrative oppgaver. Tid til direkte tjenester per bruker. Det skilles på tid til råd/veiledning, praktisk bistand, praktisk bistand og opplæring, medisinadministrasjon og hjemmesykepleie ved psykisk helsetjeneste. Kommunene kan sammenligne hvor mye tid de avsetter til brukere i hovedforløp 1, 2 og 3 (kapittel 6.0). Tid til direkte tjenester per ansatt. Antall brukere per ansatt per dag kan sammenlignes. Alle aktiviteter avdelingen bruker tiden på. Det omfatter lederoppgaver, driftsoppgaver, kjøring, generell administrasjon, brukerrettet administrasjon og direkte tjenester. Andebu og Horten kommune, som benytter verktøyet IKOS (11), kan gjennomføre en total ressursanalyse for å eksemplifisere og sammenligne tidsbruk til ulike aktiviteter i en avdeling. Resultatet kan inngå i forbedringsteamets analyser. Ansattes evaluering Ansatte vil evaluere utprøvingen av behandlingslinjen og ordningen med tjenesteansvarlige. Evalueringsmetode er kommunevis vurdering, etterfulgt av vurdering i forbedringsteamet. Ansatte i kommunene drøfter prosjektets spørsmål, og skriver referat. Forbedringsteamet deler erfaringene og gjør en egen vurdering. Innholdet i vurderingene dokumenteres i prosjektet, og begrunner de standardiserte arbeidsprosessene man kommer frem til. Spørsmålene som stilles til brukere, stilles også til ansatte. I hvilken grad er ansatte enig i påstandene om nytte for brukerne? Ansatte vurderer også: Skal aktivitetene i behandlingslinjen være de samme for brukere med og uten vedtak Hvilke aktiviteter skal gjentas jevnlig når tjenesten pågår Hvilke aktiviteter skal gjennomføres ved avslutning av tjenester I hvilken grad er det hensiktsmessig å benytte kartleggingsverktøy ved behovsvurderinger Er prosjektets krav til kjernekompetanse hos tjenesteansvarlige hensiktsmessig Gir ordningen med tjenesteansvarlige og primærkontakter alle ansatte forståelse, mulighet og kompetanse til handling for å oppnå ønsket resultat (arbeidsmotivasjon) Forbedringsteamet vil til slutt gjøre en oppsummerende evaluering av prosjektet og resultatene, og anbefale standardiserte arbeidsprosesser for kvalitet og effektiv drift. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 15 5.0 Foreløpige resultater Trinnene i forbedringsarbeidet er å forberede, planlegge, utføre, kontrollere, standardisere og følge opp (kapittel 4.0). Fremdrift i forhold til dette er en type resultater. Måloppnåelse i prosjektarbeidet er et annet resultat. Til slutt kan vi måle kvalitet på tjenestene til brukerne. Foreløpige resultater er at prosjektet har holdt fremdriftsplanen (kapittel 3.4), og at flere av prosjektmålene er oppnådd. Fremdriftsplanen er fulgt Prosjektet har gjennomført forberedelses- og planleggingsfasen, og starter i februar 2015 med å utføre forbedringstiltakene. Felles behandlingslinje og ordning med tjenesteansvarlige utprøves. Måloppnåelse i prosjektarbeidet Flere av de 7 delmålene i prosjektet (kapittel 2.0) er allerede oppnådd. Tabellen viser delmålene, foreløpige resultater og gjenstående arbeid. Prosjektet har oppnådd noen ekstra resultater, som det i utgangspunktet ikke var satt opp mål for. Disse resultatene er satt opp i rad 8 og 9. 1 2 3 Mål Målgruppens omfang og behov for tjenester er kartlagt Det er utviklet felles behandlingslinje (BHL) for alle brukere Brukere er tildelt en tjenesteansvarlig 4 Kvalitet er målt ved utprøving av BHL med resultatmåling 5 Kvalitet er målt ved innhenting av brukernes erfaringer 6 Behov for kompetanse og tid til oppfølging av BHL er utredet 7 Gode løsninger er implementert i drift 8 9 Foreløpige resultater og gjenstående arbeid Utført: se kapittel 2. Utført: se kapittel 7. Utført: Horten og Andebu hadde tildelt mange brukere en tjenesteansvarlig ved prosjektstart. Gjenstår: Øvrige kommuner starter februar 2015. Utført: Horten og Andebu hadde enkel BHL i IKOS og målte resultater som del av vanlig drift ved prosjektstart. Ansattes evaluering av utprøvinger i prosjektet er planlagt. Gjenstår: Utprøving av felles BHL starter februar 2015. Utført: Erfaringer ble innhentet ved prosjektstart (kapittel 6.1). Brukeres evaluering er planlagt (kapittel 4). Gjenstår: Gjennomføring av evalueringen. Utført: Behov for kompetanse er beskrevet (kapittel 9). Gjenstår: Tid som medgår til oppfølging av BHL og andre aktiviteter utredes våren 2015. Gjenstår: Konsens planlegger integrering av ny BHL i IKOS. Utført: Dokumentasjonsplikt ved råd og veiledning uten vedtak om tjenester er avklart (kapittel 7.1). Utført: Det er avklart at tjenesteansvarlige kan ivareta krav om koordinator ved langvarige og koordinerte tjenester, og inngå i systemsikring ved kommunens koordinerende enhet (kap. 8). Tabell: Prosjektets mål, foreløpige resultater og gjenstående arbeid Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 16 6.0 Dagens rus- og psykisk helsetjeneste Prosjektkommunene har ulik størrelse og er forskjellig organisert. I kapittel 2.1 redegjorde vi for hvordan brukerne kan fordeles ut fra hovedforløp 1, 2 og 3 i veilederen Sammen om mestring (6). Tiltakene innen hvert hovedforløp deles i ”forebygging”, ”kartlegging og utredning”, og ”behandling og oppfølging”. Hovedforløpene er: 1. Milde og kortvarige problemer Dette bruker- og pasientforløpet omfatter rusmiddelproblemer og psykiske helseproblemer som forventes å være milde og kortvarige. Eksempler: Nyoppstått angst eller depresjon av mild til moderat grad Selvskading uten samtidig personlighetsforstyrrelse Bruk av illegale rusmidler uten klar funksjonssvikt Høyt alkoholkonsum som skaper problemer uten å oppfylle krav til skadelig bruk 2. Kortvarige alvorlige og langvarig mildere problemer/lidelser Dette bruker- og pasientforløpet omfatter kortvarige alvorlige problemer/lidelser og langvarige mildere problemer/lidelser. Eksempler: Akutte psykoser med god prognose Tidsbegrenset skadelig bruk av alkohol Illegale rusmidler uten avhengighet Langvarige mildere depresjoner eller angstlidelser Mindre alvorlige personlighetsforstyrrelser eller spiseforstyrrelser Skadelig bruk av alkohol uten markert funksjonstap og tilbakevendende depressive episoder 3. Alvorlige langvarige problemer/lidelser Dette bruker- og pasientforløpet omfatter alvorlige og langvarige problemer/lidelser. Eksempler: Medikament- eller rusmiddelavhengighet Alvorlige bipolare lidelser Alvorlig depresjon Schizofreni Alvorlige personlighetsforstyrrelser Dagens tjenester i kommunene Prosjektkommunene ivaretok ”forebygging”, ”kartlegging og utredning”, og ”behandling og oppfølging” for brukere i hvert hovedforløp. Forebygging skjedde ved bekjentgjøring av tilbudet om rus- og psykiske helsetjenester på kommunens nettside, servicetorg, steder som yter kommunale tjenester og hos NAV og fastleger. Dersom noen tok kontakt med spørsmål om hjelp, ble de henvist videre til rett instans. Flere fikk informasjon om selvhjelpsgrupper, og/eller de ble henvist til frisklivs- og frivillighetssentraler, Familievernkontoret, ”Leve” for etterlatte etter selvmord, Kreftforeningen, Røde Kors og Diakonitjenesten. Andre det kunne bli henvist til var for eksempel Mental helse, Anonyme Alkoholikere, Anonyme Narkomane, Blå Kors og pårørendeforeninger. Noen ble informert om lokale Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 17 steder for å møte andre i lignende situasjon. Det kunne være fast bord på en kafé eller kommunalt senter for felles samvær og aktiviteter. Ved behov ble de som tok kontakt henvist til riktig sted for å søke om tjenester. Kartlegging og utredning foregikk gjennom samtaler og noen ganger ble det brukt kartleggingsverktøy. Eksempler på kartleggingsverktøy er satt inn i behandlingslinjen. Behandling og oppfølging skjedde ved råd/veiledning, praktisk bistand, praktisk bistand og opplæring, medisinadministrasjon og hjemmesykepleie ved psykisk helsetjeneste. Ved hovedforløp 2 og 3 var det ofte samarbeid med fastlege, NAV og spesialisthelsetjenesten. 6.1 Brukermedvirkning Sammen om mestring slår fast at ”Aktiv involvering av brukeren i valg av behandling og tjenester er en demokratisk rettighet og en politisk og faglig målsetting” (6, side 16). Tabellen viser hvordan kommunene i dag innhenter brukernes erfaringer og synspunkter på tjenestetilbudet på individ- og systemnivå. Kommune Andebu Holmestrand Horten Lardal Re Innhenting av brukernes erfaringer og synspunkter Brukernivå: Alle brukere har en tjenesteansvarlig som sørger for systematisk samarbeid med bruker om tjenestene. Systemnivå: Brukerrepresentanter inviteres med ved utarbeidelse av overordnede planer, som rusplan i 2013. Det har også blitt gjennomført en dialogkonferanse om tjenestetilbudet. Brukernivå: Samarbeid gjennom direkte tjenester. Systemnivå: Brukere ved aktivitetssenter innen psykisk helse har valgt medlemmer til et brukerstyre som planlegger innhold i samlingene. Leder av brukerstyret deltar ved ansettelser. Brukerrepresentanter var med i utarbeidelse av ruspolitisk handlingsplan. Brukernivå: Alle brukere har en tjenesteansvarlig som sørger for systematisk samarbeid med bruker om tjenestene. Systemnivå: Ingen systematiserte undersøkelser. Bruker/dialogkonferanse hvert 2. år i forbindelse med rusmiddelpolitisk handlingsplan. Det siste året har representant fra Mental helse deltatt i utarbeidelse av ny tjeneste for rus og psykisk helse. Brukernivå: Samarbeid gjennom direkte tjenester. Skår på nytte av hver samtale med oppfølgingsspørsmål: begrunnelse for skåringen. Skår på terapeuten med spørsmål: begrunnelse og hva kunne vært annerledes? Systemnivå: Brukerrepresentanter utarbeider månedsprogram ved dagsenteret og evaluerer tilbudet x 4 per år. Brukernivå: Samarbeid gjennom direkte tjenester og tirsdagslunsj på ”dagsenter”. Systemnivå: Brukerutvalg. Tabell: Kommunenes innhenting av brukeres erfaringer og synspunkter Forbedringsteamet spurte ved prosjektstart et utvalg brukere om hvilke synspunkter de hadde på dagens samarbeid med de som yter tjenester. Mange delte erfaringene nedenfor. De fleste anså samarbeidet som godt og at de hadde innflytelse på tjenestetilbudet. Flere fremhevet nytten av å ha en bestemt kontaktperson. Det var viktig at denne hadde tid til å lytte, så bruker fikk sagt det som er viktig, og at man sammen kunne legge en plan. Kontaktpersonen bidro til at naboer, fastlege, NAV og andre forstod bruker bedre, og tjenestene ble mer samstemte. Kontaktpersonen måtte ha tid og lyst til samarbeidet og sørge for at det skjedde noe ut fra hva man ble enige om. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 18 Samarbeid med andre tjenesteytere, som hjemmesykepleien, fastlege og sykehuset, var noen ganger bra og burde andre ganger bli bedre. Hjemmesykepleien manglet noen ganger oppdatert medisinkort og fastlegen var ikke alltid orientert om når psykiater ved sykehuset hadde endret medisindoser. En liten andel av brukerne som ble spurt, og herav flere med legemiddelassistert rehabilitering (LAR), mente at det var direkte dårlig samarbeid mellom sykehuset, kommunen og NAV. En bruker mente at når andre ikke holder hva de lover, ikke ringer tilbake eller holder frister, så fører det til at ”jeg blir vrang mot dem, og så ender det med sanksjoner mot meg”. Flere brukere mente at tjenester fra andre instanser kan bli mer nyttige hvis de hører mer på brukers faste kontakt, som kjenner bruker. Flere ønsket seg flere aktiviteter på kommunens aktivitetssenter. En anbefalte klarere regler for hvordan brukere skulle oppføre seg mot hverandre. Å møte kontaktperson og andre brukere i en sosial setting ble opplevd som positivt. Det gav samhold og gjorde at brukere kjente seg som en del av noe, at man ikke bare er bruker og terapeut. 6.2 Samarbeid med pårørende Veilederen Sammen om mestring redegjør for viktigheten av involvering av pårørende (6, side 16): ”Involvering av pårørende i behandling og utvikling av tjenestetilbud er viktig både av hensyn til pårørende og til brukerens situasjon. Undersøkelser viser at pårørendeinvolvering både reduserer faren for tilbakefall hos brukeren og fører til færre symptomer. Det bedrer sosial fungering og gir økt opplevelse av mestring og tilfredshet både hos bruker og pårørende.” Ved prosjektstart samlet vi følgende informasjon: Kommune Andebu Holmestrand Horten Lardal Re Involvering av brukernes familier og øvrige nettverk Vi ser pårørende som en viktig ressurs, både for bruker og for oss som hjelpere. Det jobbes aktivt med å få lov til å ringe, og å utveksle info med pårørende. Ofte har vi også egne samtaler med pårørendesamtaler, som enten har utgangspunkt i konkret bruker eller på generell basis, der hvor det ikke foreligger samtykke fra bruker til å dele informasjon. Dersom pårørende har lyst og bruker vil, inkluderer vi pårørende i ansvarsgruppemøter og enkelte samtaler. Brukerne tar med viktige ressurspersoner i møter, ansvarsgrupper, samarbeid med brukers representant, råd og veiledning. I samtale med bruker kartlegges familie og nettverk. Spør om samtykke der det vurderes hensiktsmessig. Dersom bruker ønsker det, involveres familie og nettverk. Det kan være å være med på samtaler, få informasjon om status, pårørendesamtaler Nettverkskartlegging i samarbeid med bruker på alle brukere. Metode vurderes individuelt for hver bruker. Nærhet, relasjon. Gjennom oppfølging av den enkelte bruker, og når bruker ønsker/samtykker til å ha med pårørende. Tabell: Kommunenes samarbeid med pårørende Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 19 6.3 Samarbeid med fastlege, spesialisthelsetjenesten og andre Mange brukere har behov for tjenester fra flere instanser i kommunen og fra spesialisthelsetjenesten. Disse må samarbeide for at tjenestene skal bli helhetlige og koordinerte. Samtykke til informasjonsutveksling med andre tjenesteytere Lov om Helsepersonell (19) regulerer taushetsplikt og opplysningsrett. Hovedregelen om taushetsplikt er at helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell. Lovens § 25 om opplysninger til samarbeidende personell lyder: ”Med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp.”. Tjenesten innhenter derfor samtykke fra brukere for samarbeid med fastlege, sykehus og andre tjenesteytere. Se eksempel på samtykkeskjema fra Re kommune i vedlegg 1. Fastleger Kommunene skal ifølge Fastlegeforskriften (20) inngå en individuell avtale med alle leger som skal delta i fastlegeordningen (§ 30). Avtalen skal blant annet regulere åpningstid og lokalisering, men kan også omfatte rutiner for samarbeid om felles pasienter. Samarbeidet med fastlegene må avklares før kommunene avtaler samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Kommunene er pålagt å legge til rette for samarbeid mellom fastlegene og andre tjenesteytere, og sikre en hensiktsmessig og god integrering av fastlegeordningen i kommunens øvrige helse- og omsorgstjenestetilbud. Fastlege som kjenner til at personer på listen har behov for helsehjelp, men selv ikke søker hjelp, skal tilby konsultasjon eller hjemmebesøk. Dette gjelder når pasienten har en påvist lidelse, og det fra en medisinsk vurdering er et åpenbart behov for behandling eller oppfølging. Forbedringsteamet har erkjent at det kan være nyttig å sammenligne avtaler kommunene har med fastlegene, og særlig se på hvordan samarbeidet om tjenesteyting er regulert. I hvilken grad er man for eksempel forpliktet til å sende e-meldinger til fastlegene om at en bruker mottar tjenester? En avtale kan omfatte rutine for legeoppfølging 14 dager etter hjemkomst fra sykehus, korttidsopphold i institusjon eller kommunalt øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Videre kan en sjekkliste for oppfølging ved konsultasjon og legemiddelgjennomgang inngå i avtalen, samt ansvar for innkalling av pasienter og avklaring av om det er nødvendig med personbistand eller skyss for å møte. Fastlegeavtalen kan også regulere når og hvordan fastlegen skal informere kommunen om nye brukeres diagnoser, for at kommunen skal kunne yte faglig forsvarlige tjenester, inkludert legemiddelhåndtering. Spesialisthelsetjenesten Kommunen og spesialisthelsetjenesten har ulike faglige tradisjoner, virkemidler og kompetanse. Sammen kan de tilby et bredt spekter av tjenester og tilnærmingsmåter. Veilederen Sammen om mestring slår fast at god samhandling forutsetter likeverd mellom tjenestenivåene, både i teoretisk og praktisk tilnærming til feltet. Spesialisthelsetjenesten har tradisjonelt definert hvordan problemene skal forstås, utredes og behandles. Det er behov for at tjenestenivåene definerer seg som del av felles tjenestenettverk med utfyllende oppgaver. Kommunene anbefales å finne egnede Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 20 praktiske løsninger for arbeidsdeling og ansvarsforhold. Partene må ha god dialog. Ny henvisning og vurdering av rett til spesialisert helsehjelp bør ikke være nødvendig når begge nivåene er godt kjent med personen fra tidligere behandlingskontakt. Tjenestene må være samstemte når de yter parallell behandling, for eksempel ved polikliniske tjenester og oppfølging i bolig (6, kapittel 7). Kommunene i Vestfold samarbeider med Klinikk psykisk helse og rusbehandling (KPR) ved Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF). Samarbeidet omfatter Avdeling for rusbehandling (ARB), Nordre og Søndre Vestfolds distriktspsykiatriske sentre (DPS) og Psykiatrisk fylkesavdeling. Partene har inngått en overordnet avtale, delavtaler og tjenesteavtaler. De fleste kommunene i Vestfold deltar i Kommunesamarbeidet i Vestfold (KIV). Lederforum og samarbeidsutvalg innen helse er etablert, og det er ansatt en samhandlingskoordinator for å følge opp samarbeidet mellom kommunene og sykehuset. Samarbeidsavtalene med SiV HF er tilgjengelige på KIVs nettside (21). Ved prosjektstart beskrev kommunene områder ved dagens samarbeid med SiV HF som fungerer godt og noe som kan forbedres. For at samarbeidet skal fungere best er det viktig at de ulike delavtalene og tjenesteavtaler mellom kommunene og sykehuset gjøres kjent og anvendes likt av begge parter. Ved revisjoner kan retningslinjer for samarbeid ved overganger og samtidige tjenester evalueres og forbedres. Samarbeidet mellom KPR og kommunene oppleves i dag mange ganger noe tilfeldig og personavhengig. Kommunene trekker særlig frem samarbeidet med poliklinikk psykose og ROP- teamet (Rus Og Psykiatri) som positivt. Årsaken er at teamene stadig reiser ut til kommunene for å oppsøke brukere på deres arenaer. De samarbeider med kommunene om tett oppfølging av brukerne der brukerne er. Samarbeidsmøter med KPR bør ha fast struktur og munne ut i konklusjoner. Særlig nyttig er samarbeid raskt etter innleggelse, og før utskrivning. Det er behov for felles retningslinjer om oppgavefordeling og gjennomføring av samarbeidet. Begge parter må lytte til brukeres ønsker, og spesialisthelsetjenesten må lytte til kommunens erfaringer med hva som er forsøkt tidligere, slik at konklusjoner fra behandlingen kan bli til realistiske og hensiktsmessige tiltak i kommunene. På samling i KS nasjonale læringsnettverk ble det drøftet hvordan suksesskriteriene fra Arbeidsforskningsinstituttets undersøkelse ”Samspill eller svarteperspill” (7) kan brukes for bedre samhandling rundt utsatte brukergrupper, som ved samtidige rus og psykiske lidelser (ROP-lidelser) og voldsproblematikk. Erfaringer fra Bærum kommune og Bærum distriktspsykiatriske senter (DPS) om felles ansvar for ”de som faller mellom stolene” ble presentert. Samarbeid med Sykehuset i Vestfold HF inngår i prosjektets behandlingslinje for alle brukere som mottar rus- og/eller psykisk helsetjeneste i kommunene. SiV HF har flere diagnoserelaterte behandlingslinjer under utvikling. Prosjektets intensjon er å legge til rette for at diagnoserelaterte behandlingslinjer skal kunne kobles til den kommunale behandlingslinjen. Dagens avtaler i Vestfold regulerer grunnleggende samarbeid. Prosjektrapporten Psykososial rehabilitering av RoP-pasienter: Hva er ’e vi driver med? (22) foreslår mulige samarbeidstiltak i Vestfold. Det er behov for å utprøve gode modeller for samhandling rundt utsatte brukergrupper. Hortens lokale forbedringsteam har medlemmer fra Klinikk psykisk helse og rusbehandling, og fokus Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 21 er samarbeid mellom tjenestenivåene. De ønsker å arrangere en fagdag for erfaringsutveksling, inspirasjon og dialog om fremtidig samarbeid til beste for brukere. Etter utprøving kan gode samhandlingsmodeller ved overganger og parallelle tjenester forankres i reviderte samarbeidsavtaler mellom Siv HF og kommunene. 7.0 Behandlingslinjer Prosjektet skulle designe en generell behandlingslinje for brukere innen rus- og psykisk helsetjeneste. KS nasjonale læringsnettverk heter Gode pasientforløp i kommunene. Begrepene pasientforløp, brukerforløp, pakkeforløp, behandlingsforløp og behandlingslinje benyttes ofte om hverandre. Flere helseforetak har gode erfaringer med å definere standardiserte forløp for diagnosegrupper som brystkreft, lungekreft, psykose og spiseforstyrrelser. Kysthospitalet, Sykehuset i Vestfold HF, har definert behandlingslinje, pasientforløp og behandlingsforløp slik (12): Behandlingslinje er en normativ beskrivelse av et forventet pasientforløp for en definert diagnosegruppe, forankret i faglig evidens og koblet til effektiv ressursutnyttelse. Pasientforløp er en deskriptiv beskrivelse av pasientens gang gjennom helsetjenesten og de faktiske møter og aktiviteter som inntreffer sett fra pasientens perspektiv (for en definert diagnosegruppe). Behandlingsforløp er en deskriptiv beskrivelse av pasientens gang gjennom helsetjenesten og de faktiske møter og aktiviteter som inntreffer sett fra helsepersonells perspektiv (for en definert diagnosegruppe). Behandlingslinjer i kommunene Prosjektet valgte å benytte begrepet Behandlingslinje, og begrepet pasient ble erstattet med bruker. Utvikling av en felles behandlingslinje for alle brukere med rus- og psykisk helsetjeneste, uten hensyn til diagnoser, er i tråd med Anders Grimsmos konklusjoner om behandlingslinjer i kommuner (23). Prosjektets definisjon ble dermed slik: Behandlingslinje (BHL) er en normativ beskrivelse av et forventet forløp for en definert brukergruppe, forankret i faglig evidens og koblet til effektiv ressursutnyttelse. BHL setter aktiviteter for god praksis i system. Det sikres at tjenestene blir individuelt tilpassede og at innholdet i tjenestene ikke blir standardisert utover det basale. BHL inkluderer aktiviteter for samarbeid med bruker, pårørende og andre tjenesteytere, som spesialisthelsetjenesten, fastlege, NAV, hjemmetjenester med flere. Tiltak som skal gjøres, hvem som skal gjøre det, hvordan, når og med hvilket forventet resultat, beskrives. Dokumentasjon som rutiner og prosedyrer, samt standardisert informasjon til brukere og pårørende, er en del av en BHL. Behandlingslinjen bør omfatte tjenester fra kommunen og spesialisthelsetjenesten Den generelle BHL i kommunen inkluderer samarbeid med spesialisthelsetjenesten, fastlege og andre. Etter hvert som det utvikles standardiserte forløp for diagnosegrupper, bør de kobles sammen med kommunens generelle behandlingslinje. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 22 7.1 Behandlingslinje for rus- og psykisk helsetjeneste Behandlingslinjen (BHL) som ble utviklet i prosjektet skal følges for alle nye brukere som starter med rus- og psykiske helsetjenester. Forbedringsteamet drøftet når en tjeneste starter. En henvendelse kan komme fra pårørende, andre tjenesteytere, via en bekymringsmelding, eller ved formelle meldinger fra sykehus, fastlege eller NAV. Prosessen fra man mottar en henvendelse til det ytes tjenester er ulik i kommunene. Henvisningen kan bli møtt med at man viser videre til andre instanser for frivillighet, organisasjonsliv, lavterskeltilbud eller selvhjelpsgrupper. Man kan også bli henvist til utredning om behov for tjenester hos saksbehandler ved eget kontor eller innen egen avdeling. Det å henvise videre til annen instans eller saksbehandling er ikke en helsetjeneste. Saksbehandling Saksbehandling kan skje ved eget kontor i kommunen, eller innen avdelingen som yter rus- og psykiske helsetjenester. Dersom saksbehandling utføres i avdelingen som yter tjenester, så er det hensiktsmessig å atskille rutiner for saksbehandling fra tjenesteytingen. Rutinen kan blant annet omfatte innhenting av samtykkeerklæring for nødvendig og tidsavgrenset utveksling av informasjon med andre tjenesteytere, samt informasjon om vedtak, IPLOS og klageadgang. Tjenesten starter Tjenesten kan bestå av råd/veiledning, praktisk bistand, praktisk bistand og opplæring, medisinadministrasjon og/eller hjemmesykepleie ved psykisk helsetjeneste. Råd/veiledning innebærer at man gir råd og veiledning og planlegger å komme tilbake og fortsette. Dette er en tjeneste etter Helse- og omsorgstjenesteloven, enten det er fattet et vedtak eller ikke. Det skal opprettes en journal med hovedkort, IPLOS og øvrig dokumentasjon. Alle brukere som mottar råd og veiledning, enten det er fattet vedtak eller ikke, følger derfor behandlingslinjen i prosjektet. Erfaringer med dette evalueres. Ved tjenestene praktisk bistand, praktisk bistand og opplæring, medisinadministrasjon og/eller hjemmesykepleie ved psykisk helsetjeneste fatter kommunene alltid vedtak om tjenester. Noen kommuner fatter generelle vedtak, mens andre konkretiserer tjenestetypene. Med vedtaket blir tjenestetilbudet til bruker formalisert. Kommunen forplikter seg og bruker får klagerett. Forekomst av vedtak inngår i kommunens rapportering internt og til KOSTRA. Behandlingslinjen følges for alle brukere med vedtak om tjenester. Hvorvidt kommunene fatter for få vedtak om råd og veiledning, anses som et internt anliggende. Noen kommuner har uskrevne regler om utsettelse av det å fatte vedtak. Begrunnelsen kan være å spare ressurser til saksbehandling. De uskrevne reglene kan være 14-dagers-frist, maksimalt 3 møter, eller kanskje ha sammenheng med alvorlighetsgrad av symptomene. Etter forespørsel fra prosjektet anbefalte Fylkesmannen i Vestfold at alle som mottar tjenester får vedtak. Bruk av behandlingslinjen Behandlingslinjen (BHL) skal følges for alle nye brukere som starter med rus- og psykiske helsetjenester. Den anvendes også når en bruker kommer i en ny uavklart helse- og livssituasjon, samt ved behov for gjennomgang av tjenestetilbudet til en bruker. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 23 Forbedringsteamet vil vurdere hvilke aktiviteter i behandlingslinjen som skal gjentas jevnlig når tjenesten pågår, og hvilke aktiviteter som skal gjennomføres ved avslutning av tjenester. Fase Aktiviteter ved oppstart Behovsvurderinger Samarbeid med andre Helhetlig og gjennomarbeidet plan for tjenesten Analyse av behov og tjenestetilbud Fremdrift Innen 4 uker Innen ytterligere 4 uker Innen ytterligere 2 uker Tabell: Fremdriftsplan for oppfølging av behandlingslinjen Brukere og ansatte har begge ansvar for å bidra til fremdrift, og begge vil evaluere om fremdriften var hensiktsmessig (kapittel 4.2). BHL er inndelt i faser, og tabellen viser forbedringsteamets forventninger om fremdrift da utprøving av BHL skulle starte. Behandlingslinjen med definisjoner Tabellen viser behandlingslinjen med definisjoner av aktivitetene. For noen aktiviteter er det satt inn eksempler på mulige sjekklister eller kartleggingsverktøy som eventuelt kan benyttes. Behandlingslinje for rus- og psykisk helsetjeneste Aktiviteter ved oppstart Definisjon 1 Bruker ID Bruker er oppført med anonym bruker-ID på BHL-skjema. 2 Dato oppstart Dato satt for oppstart av tjenester (blå) / dato ny BHL- oppfølging (rød). 3 Vedtak Vedtak om tjenester er fattet. 4 Tjenesteansvarlig Tjenesteansvarlig er oppnevnt og registrert i elektronisk journal. 5 Første møte Utført etter forberedelse: Lest journalopplysninger og eventuelt vedtak. Tjenesteansvarlig Bruker har mottatt skriftlig informasjon om TA med funksjonsbeskrivelse (TA) og kontaktinformasjon. Skjema: Kommunens informasjonsark til brukere. 6 Hva er viktig for Bruker har formidlet hva som er viktig. deg Skjema: Kognitiv terapiskår på nytte av samtale, skår på terapeuten, Klient- og resultatstyrt praksis (KOR), Kunnskapssenterets verktøy for måling med samtalehjul og skår på nytteverdi (13). 7 Oppstartsrutine Intern rutine er fulgt. Skjema: Intern sjekkliste med praktiske oppgaver som ikke ivaretas ved BHL, som: tjeneste er iverksatt i EPJ og møtetid og -sted er avtalt. 8 IPLOS IPLOS-data er registrert og oppdatert jamfør IPLOS-veileder. Lag ny registrering eller evaluer eksisterende. 9 Samtykkeerklæring TA og bruker har gjennomgått den signerte samtykkeerklæringen for helsepersonells utveksling av helseopplysninger. Skjema: eksempel fra Re kommune i vedlegg 1. 10 Legemidler Bistandsbehov er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. 11 Individuell Plan Behov er vurdert. Ved behov er IP tilbudt. Tilbud og tiltak er dokumentert. 12 Tiltaksplan start Kort oppsummering av behov og tjenestetilbud i henhold til vedtak er ført i journal, med utgangspunkt i hva som er viktig for bruker og hvordan det kan oppnås. Nærmeste pårørende til å ta avgjørelser i spørsmål om helsehjelp er journalført. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 24 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Analyse av behov og tjenestetilbud Behovsvurderinger Definisjon Omsorg for barn Behov er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Bolig Behov er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Økonomi/gjeld Behov er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Aktivitet, Behov er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. sysselsetting Somatisk helse Behov er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Tannhelse Behov er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Psykisk helse Behov er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Skjema: M.I.N.I. (Mini Internasjonalt Nevropsykiatrisk Intervju), SCL-10 (Symptom Check List), MADRS, BDI, BAI, Sorteringskort personlig verdier. Suicidalitet Behov er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Skjema: Sjekkliste ift selvmordsrisiko. Rus Behov er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Skjema: Audit, Dudit, Alcohol-E, Dudit-E, CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener). Ernæring Behov er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Skjema: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool). Vold/kriminalitet/ Behov er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. trusler SamtykkeBehov for utredning av samtykkekompetanse til selv å ta avgjørelser om kompetanse og tilkalle helsehjelp er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Hjelpemidler Behov for og evne til å bruke personlige og tekniske hjelpemidler er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Det omfatter klær, toalettsaker, høreapparat, briller, inkontinensutstyr, trygghetsalarm, rullator, rullestol, seng, heis, inhalator, respirator, annet HMS for ansatte Arbeidsplassvurdering er utført, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Skjema: Arbeidstilsynets eksempel (24) Samarbeid andre Definisjon Pårørende/ Samarbeid med pårørende og eventuell verge er vurdert sammen med nettverk bruker, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Tjenesteytere Behov for samarbeid er vurdert, dokumentert og eventuelt iverksatt. rundt barn Aktuelle tjenesteytere er oppført i nettverksoversikt i EPJ med kontaktopplysninger. Det kan være helsestasjon, barnehage/skole, barnevern og familiehus. Fastlege Behov for legetime er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Melding om status kommunale tjenester er sendt til fastlegen. Kommunal Behov for innhenting av kompetanse fra ressurspersoner i egen enhet kompetanse eller kommune er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Det kan gjelde sår, smittevern, ergo-/fysioterapitjeneste, ulike psykiske lidelser, rus, vold og annen utfordrende eller skadelig adferd. Hjemmesykepleien Ved vedtak om hjemmesykepleie har TA tatt kontakt og etablert samarbeid med TA for hjemmesykepleie. Andre Behov for samarbeid er vurdert, dokumentert og eventuelt iverksatt. tjenesteytere Andre tjenesteytere er oppført i nettverksoversikt i elektronisk journal med kontaktopplysninger. Det kan være praktisk bistand, dagtilbud, støttekontakt, NAV, tannhelsetjeneste, gjeldsrådgiver, Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 25 33 34 Spesialisthelsetjenesten Plan for tjenesten Møte med TA 35 Hva er viktig for deg 36 37 38 IPLOS Legemidler Tiltaksplan 39 40 41 Krise/mestringsplan Individuell Plan Tjenesteomfang 42 43 Fastlege Evaluering 44 Brukeradministrasjon hjelpemiddelsentral, skole, arbeidsplass, frivillige og andre. Behov for samarbeid er vurdert, dokumentert og eventuelt iverksatt. Aktuell(e) avdeling(er) er oppført i nettverksoversikt i EPJ med kontaktopplysninger. Definisjon TA har utført direkte tjenester til bruker og samarbeidet med bruker om utforming og gjennomføring av tjenestene. Bruker har vurdert nytten av tiltak. Skjema: Kognitiv terapiskår på nytte av samtale, skår på terapeuten, Klient- og resultatstyrt praksis (KOR), Kunnskapssenterets verktøy for måling med samtalehjul og skår på nytteverdi (13). IPLOS er oppdatert og gjenspeiler faktisk behov. Bistandsbehov er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Tiltaksplan som samsvarer med IPLOS og vedtaket er opprettet i EPJ med utgangspunkt i hva som er viktig for bruker og hvordan det kan oppnås. Planen omfatter: brukers behov, ressurser, situasjon/ problem, individuelle mål og prosedyre/tiltak for måloppnåelse. Tiltaksplanen utgjør en helhet som er dagsaktuell og kunnskapsbasert, og som bidrar til å fremme helse, lindre lidelse og forebygge sykdom, skade og sosiale problemer. Behov for krise-/mestringsplan er vurdert og eventuelt utarbeidet for kroniske/residiverende problemer/sykdom. Ved behov er IP iverksatt og oppdatert. Samsvar mellom tjenestebehov og vedtak er vurdert, dokumentert og eventuelle tiltak er iverksatt. Ved endring av kommunale tjenester er melding sendt til fastlegen. Bruker har evaluert behandlingslinjen og oppfølging av den Skjema: Benytt skjema fra Konsens. TAs tid til brukeradministrasjon for å følge BHL er estimert Skjema: Benytt skjema fra Konsens. Tabell: Behandlingslinje for rus- og psykisk helsetjeneste med definisjoner 7.2 Tiltaksplan og individuell plan Behandlingslinjen skal sikre at tjenestene blir individuelt tilpassede, og at innhold i tjenesten ikke blir standardisert ut over det basale. Tjenesteansvarlig (kapittel 8) setter opp en tiltaksplan i journalen etter samråd med bruker. Her gjøres det rede for hvilke problemer man skal fokusere på og hvilke aktiviteter man er enige om å utføre. Det inkluderer hvordan tjenester fra flere tjenesteytere skal koordineres. Journalsystemene har ulike navn på tiltaksplaner, som pleieplan eller plan for oppfølging av brukers behov, ressurser og problem (BRP). Brukere som har langvarige og koordinerte tjenester har rett til en individuell plan (IP). Denne skal ta utgangspunkt i brukers egen oppfatning av problemene og hva bruker mener er nyttig for å kunne mestre utfordringene. Aktivt medvirkning fra bruker i utarbeiding av planen er en forutsetning (25). Alle brukere som utprøver behandlingslinjen i prosjektet tildeles en tjenesteansvarlig. Samtlige har dermed en individuelt tilrettelagt og koordinert tiltaksplan, samt en koordinator. Forbedringsteamets erfaring er at ikke alle brukere ønsker en IP, eller har behov for en IP. Med tjenesteansvarlige som sørger for en tiltaksplan, sikres kvalitet for alle brukere, selv om de ikke har en IP. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 26 8.0 Tjenesteansvarlig som fast kontakt og koordinator Alle brukere tildeles en tjenesteansvarlig (TA) som har hovedansvar for å følge opp brukers behandlingslinje. Dette er første ledd i IKOS (kapittel 1.1). TA er en av de ansatte i avdelingen. Nedenfor gjøres det rede for TAs funksjon og kompetanse. Andre ansatte kan delta i tjenesteytingen, og en ansatt kan eventuelt utpekes som primærkontakt (PK). TA og PK utgjør da et samarbeidende team rundt bruker. Kapittel 9 omhandler flerfaglig sammensetning av personell på arbeidsplassen. Bilde: IKOS tildeler en tjenesteansvarlig til hver bruker Tjenesteansvarlig som begrep ble utviklet i et av prosjektene bak IKOS (1, kapittel 8). Mange tjenestesteder hadde lenge praktisert at utvalgte ansatte fikk ansvar for bestemte brukere. Ansvarsrollen ble for eksempel kalt primærkontakt, kontaktsykepleier, primærsykepleier og pasientansvarlig sykepleier. Det varierte fra sted til sted hva ansvaret gikk ut på, og det var ofte ikke formalisert. IKOS-prosjektet utviklet en funksjonsbeskrivelse for ansvarsrollen, som skulle gjelde i alle deler av helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Det ble uhensiktsmessig å ha en profesjon, sykepleier, i tittelen. Videre erkjente prosjektet at det ikke var pasienten, men tjenesten, man var ansvarlig for. Tjenesteansvarlig ble derfor valgt som betegnelse på ansvarsrollen. Brukere med langvarige og koordinerte tjenester har rett på en koordinator. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator sier i § 21 om koordinator i kommunen (25): ”For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen tilby koordinator, jf. helse- omsorgstjenesteloven § 72. Dette gjelder uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker individuell plan. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.” De som har langvarige og koordinerte tjenester har altså rett på en koordinator, uavhengig av om vedkommende ønsker en individuell plan eller ikke. Sammen om mestring (6, kapittel 5) anbefaler at det vurderes å gi fast kontaktperson til alle, også dem som ikke har rett til koordinator. En fast kontaktperson er ofte en fasilitator eller los for å gjøre tjenester tilgjengelige. Personer med mer moderate problemer og som mottar tjenester for en kortere periode kan også ha behov for individuell oppfølging i form av en fast kontaktperson i tjenesteapparatet, selv om de ikke har rett til koordinator. Fast kontakt til brukerne er nødvendig for å bygge en behandlingsallianse og skape kontinuitet. Forskning har vist at både behandlingsalliansen mellom bruker og tjenesteutøver og kontinuitet i oppfølgingstilbudet er virksomme faktorer i behandling og oppfølging. Det har positiv effekt når bruker og tjenesteutøver har etablert en felles Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 27 forståelse av hva det skal arbeides med, og hvordan det skal gjøres. Bygging av en tillitsfull relasjon kan ta tid. Derfor er det hensiktsmessig at den faste kontakten kan følge bruker over lengre tid gjennom kartlegging, utredning, behandling, oppfølging og forebygging av skade og forverring. Brukerne i prosjektkommunene ønsket også en fast kontaktperson (kapittel 6.1). Lovverket, faglige retningslinjer, brukerne i kommunene og IKOS peker i samme retning: Alle brukere av rus- og psykiske helsetjenester bør ha en fast kontakt/koordinator. Kommunens koordinerende enhet skal utpeke koordinatorene, mens tjenesteytende avdeling utpeker fast kontakt. Dette bør sees i sammenheng, og koordinator og fast kontakt bør være en og samme person. Tjenesteansvarlig som fast kontakt og koordinator er kostnadseffektivt, og gjør det tydelig for både bruker og ansatte hvem som skal samarbeide om hva. Dersom bruker også får helsetjenester fra en annen avdeling i kommunen, for eksempel hjemmesykepleie, utpekes også her en tjenesteansvarlig, med ansvar for hjemmesykepleiens tjenester. De to tjenesteansvarlige skal sørge for sammenhengende tjenester, og den som yter hovedtjenesten utpekes som overordnet koordinator. Kommunen nedfeller i styrende dokumenter hvordan lovkravet om koordinator ivaretas ved ordning med tjenesteansvarlige. 8.1 Tjenesteansvarliges funksjon Stillingsbeskrivelsen/instruksen til en ansatt gjør rede for ansvar og oppgaver som skal ivaretas. En del av instruksen kan være at man kan bli utpekt som tjenesteansvarlig for noen brukere. Tjenesteansvarlig (TA) har hovedansvar for å følge opp brukers behandlingslinje. Det innebærer å sikre brukermedvirkning, samt lovpålagte, faglig gode og sammenhengende tjenester for den enkelte. Med IKOS får TA faglig beslutningsmyndighet og fremdriftsansvar for tjenestene til sine brukere. Det omfatter tjenester som det foreligger vedtak eller beslutning om at avdelingen skal yte. Ansvaret ivaretas ved at TA følger brukers behandlingslinje fra tjenesten starter, gjennom kartlegging, utredning, behandling, oppfølging og til forebygging av skade og forverring. Fremdriftsansvaret innebærer at målrettede tjenester kommer i gang og blir effektivt fulgt opp. Målet er å styrke bruker til å kunne leve et selvstendig og godt liv. Det er viktig for bruker, ansatte og ledelse at tjenesten leveres så rask som mulig. Faglig beslutningsmyndighet ut fra en helhetlig vurdering stiller krav til kompetanse hos TA. Andre ansatte må ha grunnleggende kompetanse for å samarbeide med TA om tjenestene, og TA trenger medarbeidere med supplerende kompetanse på spesialområder. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 28 9.0 Kompetanse i rus- og psykisk helsetjeneste Rus- og psykisk helsetjeneste i kommunene har i dag ansatte med ulike utdanninger. Mange har høyskoleutdanning, flere har videreutdanning innen rus- og/eller psykisk helsearbeid, og noen kommuner har ansatt psykologer. Øvrig personell er faglærte fra videregående skole eller assistenter. Forekomst av kompetanse i tjenesten er nasjonale kvalitetsindikatorer (26). Indikatorene gjelder per 1000 innbyggere, og skår hentes årlig fra Kommune-Stat-Rapportering (KOSTRA): Kompetanse i kommunalt rusarbeid: Antall årsverk innenfor kommunalt rusarbeid med relevant høyskole-/universitetsutdanning (inkludert leger/psykologer). Kompetanse i psykisk helsearbeid: Antall årsverk innenfor kommunalt psykisk helsearbeid med høyskole-/universitetsutdanning med videreutdanning i psykisk helsearbeid. Helse- og omsorgstjenesteloven (17) og Sammen om mestring (6) slår fast at flerfaglig tilnærming er nødvendig. Det er behov for forskningsbasert kompetanse innen sosialfag og samfunnsvitenskap, helsefag, medisin, nevropsykologi og psykiatri. Ingen enkelt faggruppe vil kunne utvikle nødvendig dybdekunnskap på alle kunnskapsfeltene. Helsedirektoratet oppfordrer også til ansettelse av medarbeidere med brukererfaring og erfaringskonsulenter (27). Helsedirektoratets rapport Kvalitet og kompetanse (28) anbefaler at det på nasjonalt nivå utarbeides en systematisk oversikt med definisjoner og spesifisering av ulike typer kompetanse som det er behov for. Oversikten bør vise hva som må være felles kjernekompetanse for alle, og hvilken spesialiserte kompetanse man trenger tilgang på. Kunnskap om hva som er nødvendig kompetanse for utredning og behandling bygger på forskning, men mye bygger i hovedsak på konsensus blant fagfolk. Det er stor enighet om hva som er kjernekompetanse, men arbeidet er i en tidlig fase. Kjernekompetanse Kjernekompetanse i kommunal rus- og psykisk helsetjeneste omfatter forskningsbasert kunnskap på en rekke områder, og erfaringskompetanse til å anvende kunnskapen. Man må ha evne til å identifisere og forstå problemet, og til å finne ressursene. Rus- og psykiske helseproblemer må vurderes sammen med somatiske og legemiddelrelaterte problemer. Ansatte må ha relasjonskompetanse og relasjonsferdigheter til å være seg selv i yrkesrollen og kunne gjennomføre samtaleterapi etter kunnskapsbaserte metoder, som kognitiv terapi, motiverende intervju, psykoedukative tiltak og tilbakefallsforebygging. I tillegg må man ha systemkompetanse til å kunne delta i felles refleksjon rundt problemstillinger i samhandling med andre instanser og faggrupper, som fastlege, spesialisthelsetjenesten, NAV og hjemmesykepleien (6, kapittel 8.3). Spesialkompetanse Spesialkompetanse som bør og kan være tilgjengelig er blant annet minoritetskompetanse og kompetanse på språk og andre kulturer. Videre er det behov for kompetanse om forebygging og håndtering av vold, traumer, selvmord og selvskading, og kompetanse i nettverksterapi, familieterapi, psykoedukasjon, medikamentell terapi, psykodynamisk terapi og kognitive metoder. Brukererfaring er også nyttig spesialkompetanse. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 29 Bemanning av rus- og psykisk helsetjeneste Praktisk bemanning av tjenesten er utfordrende på grunn av de omfattende og profesjonsnøytrale anbefalingene om hvilken kompetanse ansatte bør ha. Hoveddelen av de ansatte bør ha nødvendig kjernekompetanse til å forstå helheten i problematikken. Kjernekompetansen som er beskrevet ovenfor, tilsvarer utdanning på bachelornivå, og helst med videreutdanning. I bachelorutdanningene tilegnes evne til å vurdere og å ta faglige beslutninger basert på en balanse mellom bruker-, forsknings- og erfaringsbasert kunnskap innenfor sitt fagfelt. Det utvikles evne til å vurdere den enkelte brukers situasjon ved hjelp av kliniske og objektive data, og se når det er behov for å innhente utfyllende informasjon. Ut fra vurderingen som gjøres kan man samhandle respektfullt og faglig hensiktsmessig med bruker, og iverksette individuelt tilrettelagte tiltak. Bachelorutdannede kan utforme og vedlikeholde skriftlige planer og dokumentasjon, samhandle med eksterne tjenesteytere og forvalte tjenestene i tråd med lovverket. Fagarbeidere med utdanning fra videregående skole kan samarbeide med de som har kjernekompetanse. De har kompetanse til å hjelpe brukere med daglige gjøremål, delta i planlagte tjenester, identifisere endringer hos avklarte og stabile brukere, rapportere om effekter av bistanden og foreslå nye tiltak. Videreutdanningene innen rus- og/eller psykisk helsearbeid gir kjernekompetanse på områder som ikke dekkes av bachelorutdanningene. Noe kjernekompetanse tilegnes i selve bachelorutdanningen. Utdanningen til sykepleier, vernepleier, sosionom, barnevernspedagog, pedagog og for eksempel ergoterapeut har forskjellig forskningsbasert innhold. Prosjektet diskuterte de nasjonale kvalitetsindiktatorene. Innenfor rusfeltet er det krav om ”relevant høyskole-/universitetsutdanning”, mens det for psykisk helsearbeid er krav om ”høyskole/universitetsutdanning med videreutdanning i psykisk helsearbeid”. Prosjektet anså det som uhensiktsmessig at kompetanse er splittet opp i 2 kvalitetsindikatorer med ulike kompetansekrav, når den nasjonale veilederen Sammen om mestring (6) anbefaler at vi ser samlet på rus- og psykisk helsearbeid. I informasjonen om indikatorene (26) kunne vi ikke finne definisjon på hvilke høyskole/universitetsutdanninger som skal defineres som relevante ved utregning av skår på indikatoren for rusarbeid. Vi kunne heller ikke se krav om type bachelorutdanning bak videreutdanningen i psykisk helsearbeid. Bachelorutdanningene inneholder i seg selv kjernekompetanse, som ikke ligger i videreutdanningene. Ved prosjektstart ble deltakerne fra kommunene hver for seg spurt om sin umiddelbare vurdering av hvilke bachelorutdannede som har kjernekompetanse til å være tjenesteansvarlige. Samtlige svarte at sykepleiere, vernepleiere, sosionomer og barnevernspedagoger kunne være egnet. Det var mer usikkerhet om pedagoger og ergoterapeuter hadde kjernekompetansen. Sykepleiere og vernepleiere ble fremhevet som viktige på grunn av sin helsefaglige kompetanse, mens sosionomer og barnevernspedagoger ble ansett å ha viktig samfunns- og sosialfaglig kompetanse. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 30 Prosjektet skal standardisere arbeidsprosesser for å oppnå kvalitet, effektivitet og arbeidsmotivasjon (kapittel 2.0). Delmål er å definere behov for kompetanse og tildele brukere en tjenesteansvarlig. Med prosjektet deltar vi i å finne nasjonal konsensus om kjernekompetanse i kommunalt rus- og psykisk helsearbeid (28). Vi knytter kjernekompetansen til utdanningsnivå og utdanningstyper, slik at arbeidsprosessene med ansettelser og arbeidsfordeling kan bli effektive, og samtidig legge til rette for kvalitet og arbeidsmotivasjon. Foreløpige vurderinger og konklusjoner legges til grunn når tjenesteansvarlige skal utpekes for utprøving av prosjektets behandlingslinje. I videre prosjektarbeid vil vi fortsette undersøkelsene om hvilken kompetanse tjenesten trenger. 9.1 Tjenesteansvarliges kompetanse Prosjektet skal utprøve ordning hvor tjenesteansvarlige (TA) utpekes til å følge opp brukers behandlingslinje. Brukermedvirkning, samt lovpålagte, faglig gode og sammenhengende tjenester skal sikres for den enkelte. TA må ha kjernekompetanse til å forstå helheten i problematikken. Ut fra vurderingene ovenfor, utpekes bachelorutdannende med videreutdanning innen rus- og/eller psykisk helsearbeid, samt sykepleiere, vernepleiere, sosionomer og barnevernspedagoger uten videreutdanning, som TA i prosjektet. Forbedringsteamet mente at personer med disse bachelorutdanningene og langvarig arbeidserfaring fra tjenesten, kunne ha opparbeidet seg tilstrekkelig kompetanse til å være TA, selv om de ikke hadde videreutdanning. Ansatte vil evaluere kompetansekravene etter prosjektutprøving. TAs forsknings- og erfaringsbaserte kompetanse fra utdanning og arbeidserfaring må kobles med brukerkompetanse og kjennskap til aktuell situasjon for å ivareta kunnskapsbasert praksis. Kunnskapsbasert praksis er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukers ønsker og behov i en gitt situasjon. I praksis må man søke balanse mellom kunnskapsformene for å oppnå et godt resultat (29). Figur: Kunnskapsbasert praksis Det betyr at TA må kjenne bruker, samarbeide med bruker og kjenne brukers omgivelser/kontekst for å kunne gjøre den helhetlige vurderingen og ta faglige beslutninger. IKOS legger derfor til grunn at TA selv jevnlig skal utføre tjenestene. TA kan ikke være en administrator på et kontor. Andre ansatte kan utføre utvalgte kartlegginger, utredninger og tiltak, men tjenesteansvarlig skal beholde oversikten. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 31 Dersom ansatte uten nødvendig kompetanse utpekes som TA, så vil den ansatte mangle forskningsog erfaringsbasert kunnskap for oppdraget. Arbeidssituasjonen kan bli uforståelig og uhåndterlig, og redusere arbeidsmotivasjon. Alternativt kan den ansatte mangle kompetanse til å se egne begrensninger. Arbeidsmotivasjonen kan da være høy, men kvaliteten på tjenesten blir lav. 9.2 Sammensetning av personell i avdelingen De fleste ansatte må ha nødvendig kjernekompetanse til å kunne være tjenesteansvarlige. Samtidig har avdelingen behov for en rekke spesialkompetanser, som beskrevet ovenfor. Dagens bemanning er tverrfaglig sammensatt. Flere har kompetanse til å være TA i prosjektet. Andre ansatte kan ha andre typer bachelorutdanninger, være psykologer, eller være faglærte fra videregående skole eller assistenter. Arbeidsfordeling med dagens bemanning Enhver avdeling skal bruke tilgjengelig kompetanse optimalt. Alle ansatte skal tildeles ansvar og oppgaver som er forståelige, håndterlige, gir mening og som dermed danner grunnlag for arbeidsmotivasjon. IKOS legger til grunn at alle brukere skal tildeles en tjenesteansvarlig. Ved behov kan det i tillegg utpekes en primærkontakt (PK), eller etableres et team med flere ansatte, som samarbeider med TA om tjenesteyting. PK må ha brukerkompetanse, bør minst ha fagutdanning fra videregående skole, og kan gjerne i tillegg ha spesialkompetanse som bruker har behov for. Spesialkompetansen kan være fra høyere utdanning som psykologi eller ergoterapi, kompetanse om spesielle problemer eller arbeidsmetoder, eller for eksempel språkferdigheter eller brukererfaring. Figur: Riktig sammensetning av personell er andre nivå i IKOS TA og PK danner et team med utfyllende kompetanser som samarbeider om tjenestene. Begge får bidratt med egen kompetanse i et meningsfullt samarbeid. TA beholder myndigheten til å ta faglige beslutninger. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 32 Tjenesteansvarlig kan ha ansvar for flere brukere. Kapasiteten til TA vil variere med TAs aktive stillingsstørrelse, omfanget på tjenester til den enkelte og hvor avklarte og/eller ustabile brukernes helse- og livssituasjon er. Aktiv stilling 100 % 50 % Andebu 25 15 Holmestrand 25 10 Horten 15-25 Lardal 20-40 Re 25 10 Tabell: Tjenesteansvarliges kapasitet Prosjektkommunene mente at 50 % aktiv stilling er nedre grense for å kunne ivareta nødvendig samarbeid med eksterne instanser. Tabellen viser hvor mange brukere kommunene mente at en TA maksimalt kan ha ansvar for i 100 % og 50 % aktiv stilling. Øvre grense i 100 % stilling ble anslått å være mellom 15 og 40 brukere. TAs kapasitet kan utprøves og evalueres, og slik kan det beregnes hvor mange ansatte avdelingen må ha med kjernekompetansen til TA. Plan for fremtidig bemanning Avdelingen må først sikre seg tilstrekkelig antall ansatte med kjernekompetanse til å være TA. Spesialkompetanse kan hentes gjennom samarbeid med andre virksomheter i egen kommune eller andre kommuner. En større kommune har plass til større flerfaglighet innen egen avdeling. Ved ledighet er det viktig å søke etter den kompetansen brukerne har behov for. Ansatte kan stimuleres til å skaffe seg høyere formalkompetanse. Brukerne får vedtak etter Helse- og omsorgstjenesteloven. Samtidig er mange av deres problemer og lidelser av sosialfaglig karakter. Den enkelte kommune må ha både tilstrekkelig helse- og sosialfaglig kjernekompetanse. Videreutdanningene innen rus- og/eller psykisk helsearbeid bidrar med sosialfaglig kompetanse. Men helsefaglig kompetanse tilegnes kun i bachelorutdanningene til sykepleier og vernepleier. Type bachelorutdanning bak videreutdanning i rus- og/eller psykisk helsearbeid har derfor betydning ved sammensetning av personell i avdelingen. Prosjektet diskuterte hvilket personell en liten kommune med 3 ansatte ville ha behov for. Det var enighet om at helsefaglig kompetanse er nødvendig for å kunne observere og vurdere behov og symptomer innen somatisk helse og legemiddelbruk. Oppfatningen var at minstekravet er 2 ansatte med helsefaglig kompetanse, for å tåle at en er fraværende. Det kunne være en sykepleier og en vernepleier, eller to sykepleiere. Minst en ansatt måtte ha den sosialfaglige kompetansen til sosionom, barnevernspedagog eller vernepleier. Hvor mange årsverk vi trenger med hver type kompetanse avhenger av oppgavene som skal utføres i avdelingen. Noen avdelinger har drifts- eller administrative oppgaver som kan utføres av annet personell enn TA. Direkte tjenester til bruker skal jevnlig utføres av TA, men det kan diskuteres hvor mange oppgaver det er nyttig å legge til en primærkontakt eller til annet turnuspersonell. Nødvendig samarbeid mellom tjenesteytere krever tid. Noen ganger kan det være mer effektivt for bruker og avdelingen om TA kan utføre alle oppgavene. Dersom avdelingen har mange ansatte uten TAkompetanse, så kan dette være kostnadsdrivende. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 33 Kompetanseslakk er nødvendig for å tåle fravær av nøkkelpersonell. Det betyr at man har noe mer kompetanse tilgjengelig enn minstekravet. I praksis betyr det at avdelingen trenger en eller to ekstra personer med relevant bachelor- og videreutdanning, for å ha tilstrekkelig kompetanse for å dekke opp ved fravær. Tilsvarende kan det være færre ansatte med lavere kompetanse. 10.0 Effektive tjenester og økt kapasitet Standardiserte arbeidsprosesser gjennom behandlingslinjer og klar funksjonsfordeling gjør ansatte trygge på oppdraget og er faglig utfordrende. Med riktig sammensetning av personell i grunnbemanningen får den enkelte en håndterlig arbeidsmengde, og det er lagt til rette for effektivt arbeid. Når vi er enige om hva vi skal gjøre og hvordan arbeidet skal fordeles, så har vi oversikt til å drøfte spørsmålet om effektivitet. Effektive tjenester Brukerne som utprøver behandlingslinjen blir spurt om fremdriften er hensiktsmessig for dem. Forbedringsteamet vil våren 2015 vurdere om prosjektet skal utprøve en metode for systematisk å spørre brukere om ”Hva er viktig for deg” og ”Er det vi gjør nyttig for deg”, samt måle om tjenestene fører til forbedringer på hva bruker anser som viktig. Kunnskapssenteret har lagt verktøy for å måle dette i verktøykassen for KS nasjonale læringsnettverk (13). Klient og resultatstyrt praksis (KOR) er en annen fremgangsmåte for å sikre seg systematisk tilbakemelding fra klienten om den terapeutiske prosessen og nytte av behandlingen. Riktig bruk av avdelingens tilgjengelige tid Prosjektet skal undersøke hvor mye tid som medgår til oppfølging av behandlingslinjen og andre aktiviteter. Kunnskap om dette vil inngå i vurderingene når arbeidsprosessene skal standardiseres og optimaliseres. Kapittel 4.2 gjør rede for metoder for ressursanalyse som er til vurdering. Direkte tjenester Brukerrettet administrasjon Administrasjon generelt Kjøring Driftsoppgaver Ledelse Figur: IKOS kartlegging av tid til avdelingens oppgaver IKOS verktøy for ressursstyring kan eventuelt benyttes (11). Her gjøres det rede for tidsbruk til ulike oppgaver i den enkelte avdeling. Figuren viser hvor stor prosent av tilgjengelig tid som blir brukt til direkte tjenester, brukerrettet administrasjon, administrasjon generelt, kjøring, driftsoppgaver og ledelse i en avdeling for hjemmesykepleie. Tilsvarende måling kan gjøres i avdelinger som yter rus- og psykisk helsetjeneste. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 34 Litteratur 1. Strandquist, M. og Adal, L. (2011). Veien til bedre helseledelse. IKOS – individbasert kompetansestyring. Oslo. Kommuneforlaget. 2. Strandquist, M. (2011). Behovsstyrt bemanning - BOB 2010 - 2011. Oslo kommune og Konsens AS. Sluttrapport 12.12.2011. 3. Bolman, L.G. og Deal, T.E. (2014). Nytt perspektiv på organisasjon og ledelse. Struktur, sosiale relasjoner, politikk og symboler. Oslo. Gyldendal. 4. Vike med flere (2002). Maktens samvittighet. Om politikk, styring og dilemmaer i velferdsstaten. Oslo. Gyldendal. 5. Vike (2004). Velferd uten grenser. Oslo. Akribe forlag. 6. Helsedirektoratet (2014). Sammen om mestring. Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. 7. Pettersen, KS og Rudningen, G (2014). Samspill eller svarteperspill? En studie av ansvarfordeling og gråsoner mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten for mennesker med RoP-lidelser med voldsproblematikk. AFI-rapport 10/2014. 8. Kunnskapssenteret (2015). [Hentet 29.01.2015 fra] http://www.kunnskapssenteret.no/kvalitetog-pasientsikkerhet/kvalitetsforbedring/pasientforlop 9. Andersen, Grude og Haug (2009). Målrettet prosjektstyring. Oslo. NKI-forlaget. 10. Kunnskapssenteret (2013). En beskrivelse av utviklingen av modell for kvalitetsforbedring, og hvordan den kan brukes i praktisk forbedringsarbeid. Notat 2013. 11. IKOS kvalitets- og ressursstyring. [Hentet 29.01.2015 fra] https://www.ikos.no 12. Kysthospitalet, Sykehuset i Vestfold, Helse Sør-Øst RHF (2010). Verktøykasse for utvikling av behandlingslinjer. 13. Bakke, T. (2014). Hvordan kan vi vite om tiltakene vi iverksetter er nyttige for brukerne? Verktøykasse. Kunnskapssenteret. 14. Helsedirektoratet (2013). Nasjonal faglig retningslinje for utreding, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. 15. Helsedirektoratet (2011). Nasjonal faglig retningslinje for utreding, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse - ROP-lidelser. 16. Helse Stavanger (2014). BrukerPlan-statistikk 2013. Rusmiddelmisbruk i Norge. 17. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (2011). Helse- og omsorgsdepartementet. 18. Bremnes, O. (2014). Erfaring med samhandlingsmodeller i Nord-Trøndelag. Foredrag KS nasjonale læringsnettverk med henvisning til Strathdee, G. (2006), Oxleas NHS Trust, London UK. [Hentet 29.01.2015 fra] http://helsedirektoratet.no/Om/kurs-konferanser/Documents/dps/dps8erfaringer-med-samhandlingsmodeller-i-nord-tr%C3%B8ndelag.pdf 19. Lov om helsepersonell (1999). Helse- og omsorgsdepartementet. 20. Forskrift om fastlegeordning i kommunene (2012). Helse- og omsorgsdepartementet. 21. Kommunesamarbeidet i Vestfold (KIV). [Hentet 29.01.2015 fra] http://www.larvik.kommune.no/no/Landingssider/Helsesamarbeid-i-Vestfold-/ 22. SPoR Vestfold (2014). Psykososial rehabilitering av RoP-pasienter: Hva er ’e vi driver med? Prosjektrapport SPoR Vestfold – samhandling psykiatri og rus 2010 – 13. 23. Grimsmo, Anders (2012). Veien frem til helhetlig pasientforløp. NTNU, Trondheim kommune og Norsk Helsenett. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 35 24. Vesterager, H. (2000). Eksempel på skjema for vurdering av arbeidsplassen når arbeidet skjer i brukers hjem. Arbeidstilsynet. [Hentet 29.01.2015 fra] http://www.arbeidstilsynet.no/binfil/download2.php?tid=79104 25. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (2011). Helse- og omsorgsdepartementet. 26. Nasjonale kvalitetsindikatorer [Hentet 29.01.2015 fra] https://helsenorge.no/Kvalitetsindikatorer 27. Helsedirektoratet. Tilskudd til kommunalt rusarbeid 2015. [Hentet 29.01.2015 fra] http://www.helsedirektoratet.no/tilskudd/Sider/kommunalt-rusarbeid-2015.aspx 28. Helsedirektoratet (2011). Kvalitet og kompetanse … om hvordan tjenestene til mennesker med psykiske lidelser og rusproblemer kan bli bedre. Rapport IS – 1914. 29. Kunnskapssenteret. Kunnskapsbasert praksis. [Hentet 29.01.2015 fra] http://www.kunnskapssenteret.no/kunnskapsbasert-helsetjeneste Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 36 Vedlegg Vedlegg 1: Eksempel på samtykkeskjema fra Re kommune Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 37 Vedlegg 2: Mal for kommunalt informasjonsskriv til brukere < sett inn kommune navn og logo , og evt navn på virksomhet/avdeling> Informasjon til bruker om tjenesteansvarlig Vi/XX kommune ønsker å yte sikre og faglig gode tjenester til alle som mottar rus- og psykiske helsetjenester. Du tildeles derfor en tjenesteansvarlig med relevant høyere utdanning. Tjenesteansvarlig skal være din faste kontakt og koordinator for alle forhold som gjelder deg. Tjenesteansvarlig skal sammen med deg følge en behandlingslinje. Det betyr at din tjenesteansvarlig har en sjekkliste med oppgaver for den ansatte. Denne sjekklisten skal være et hjelpemiddel for å sikre at vi raskt finner ut hva som er viktig for deg, og at vi videre gir deg effektive tjenester med god kvalitet. Behandlingslinjen er utviklet i det interkommunale prosjektet Sammen om kvalitet. Deltakere er Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal og Re kommuner og Konsens. Kommunene er også med i KS nasjonale læringsnettverk Gode pasientforløp for brukere med psykiske problemer og/eller rusproblemer. Prosjektet varer fra august 2014 til mars 2016. Vi trenger din tilbakemelding for å gjøre forbedringer. Når vi er igjennom behandlingslinjen vil tjenesteansvarlig spørre deg om i hvilken grad du er enig eller uenig i påstandene nedenfor. Det er frivillig å svare: Ordningen med en tjenesteansvarlig som fast kontakt og koordinator er nyttig En behandlingslinje som sjekkliste for viktige forhold er nyttig Behandlingslinjen inneholder forholdene som er viktige for meg (relevans) Behandlingslinjen bidro til at vi gjorde ting i hensiktsmessig rekkefølge Vi gikk passelig fort frem da vi fulgte behandlingslinjen Samarbeid med pårørende er hensiktsmessig Samarbeid med fastlegen er hensiktsmessig Samarbeid med sykehuset/DPS er hensiktsmessig Samarbeid med andre tjenesteytere er hensiktsmessig Alt i alt er tjenesten jeg får fra kommunen nyttig for meg Din tjenesteansvarlig er………………………………………………………………… Kontaktopplysninger / telefon………………………………………………………….. Ta gjerne kontakt, hvis …. Med vennlig hilsen ……………………………………………………………………….. Sammen om kvalitet. Kvalitets- og ressursstyring i rus- og psykisk helsearbeid. Andebu, Holmestrand, Horten, Lardal, Re og Konsens 2014-16. Delrapport 09.02.2015. Marit Strandquist, Konsens. Side 38
© Copyright 2024