Bildediagnostikk i anorectalområdet
Bildediagnostikk i anorectalområdet Njål Bakka, gastroradiologisk seksjon, bildedagnostisk senter ved Ahus. Benigne tilstander • Perianale fistler • Avføringsproblematikk Perianale fistler • 10/100 000 • 2-4:1 mann:kvinne • Henvisning til us: -kompliserte fistler • -postoperative forhold • Gjennomlysning med direkte kontrastinjeksjon • CT gir god detaljeoppløselighet, men gir lite differensiering • MR gir god detaljeoppløselighet, differensierer ulikt vev og ulike egenskaper ved vevet. • MR er derfor primære modalitet Perianale fistler • St.James University Hospital sin klassifikasjon • Et bildebasert graderingsystem fra 1 til 5 • Beskriver primærfistel og sekundære forandringer som forgreininger og abscesser • Den anale klokke: Grad 1 perianal fistel • Enkel lineær intersfinkterisk fistel • Strekker seg fra analkanalen til huden • Ingen affeksjon av eksterne sfinkter Grad 2 perianal fistel • Intersfinkterisk fistel med sekundær forgreining og/eller abscess • Abscess på samme side eller hestekoforma Grad 3 perianal fistel • Transsfinkterisk fistel • Penetrerer begge lag i sfinkterkomplekset og passerer til huden via fossa ischiorectale og ischioanale Grad 4 perianal fistel • Transsfinkterisk fistel med sekundære forgreininger og/eller abscess til fossa ischioanale Grad 5 perianal fistel • Sjukdom i det lille bekkenet eller fistler supralevatorisk som penetrerer gjennom m. levator ani og gjennom fossa ischiorectale og ischioanale Mann, 40 år, med Crohns sjukdom, fistel grad 3 og 5 Postoperative forandringer med supralevatorisk abscess CT MR MR Hesteskoforma abscess foran neorectum ved ilioanalanostomosen (ulcerøs colitt) Defekografi • Opprinnelig bildediagnostisk framstilling ved gjennomlysning • Gradvis økende framstilling ved MR (og ev. CT) • Nå ofte en kombinasjon av gjennomlysning og MR Hvorfor undersøke? • Utredning av obstipasjon, urin- og fekalinkontinens, prolapsproblematikk, smerter, mistanke om spastisk bekkenbunnsaktivitet • Funksjonelle bekkenbunnsproblemer indikasjon for over 300 000 inngrep i USA årlig • Estimert at 15 % av eldre flergangsfødende kvinner lider av en eller annen variant av bekkenbunnsdefekt Gjennomlysning • Kontrast i analkanalan, ev. vagina og urinblæra • Sitte på dostol med knip, hvile og rectumtømming • Begrensa oversikt • Stråledose MR • MR av bekkenbunnsdynamikken • MR-defekografi: • Kontrast i analkanalen, ev. i vagina, urin i blæra • Dynamiske sekvenser med knip, hvile og under rectumtømming • • • • Få åpne vertikalt stilte MR-maskiner Us. i en ufysiologisk stilling Potensielt grisete Trangt MR defekografi Åpen MR med mulighet for defekografi i anatomisk vanlig posisjon Hjelpelinjer og vinkler • Pubococcygeallinja PCL • Den anorectale vinkel Funn • • • • • • • Tømningsproblematikk som -rectocele -invaginasjon -rectumprolaps -spastisk bekkenbunnsaktivitet -enterocele -bekkenbunnsdescens • -cystocele • -genitalprolaps Knip og hvile Den anoerectale vinkelen. Rectocele, enterocele og indre prolaps Bekkenbunnsdescens, rectocele, cystocele og genitalprolaps Indre prolaps Normalt ved hvile Rectocele og et lite mucosaprolaps Rectocele og fullveggsprolaps Enterocele Perkutan drenasje ved vår avdeling • Ting å ta hensyn til på forhånd -abscess >3-4 cm -abscessens utseende –mulig og fornuftig å drenere? -perforasjon og peritonitt, sepsis? -pasientens tilstand, evne til samarbeid? • Forberedelse -koagulopati? Hgb > 7 Trc > 40 INR < 2,1 -(Ideelt bør Albyl E seponeres 5 dager i forkant, Fragmin 6-8 timer i forkant) • Hvis lett å nå, forsøk ultralyd • Mer komplisert leie og utseende på abscessen, forsøk CT Utstyr • 17 G koaksial introducernål • 90 cm Amplatz Wire • 8F-14F 25-35 cm Pigtailkateter • One step-teknikk • Seldingerteknikk Bilder av E. Arnø Kvinne 79 år med abscess som en følge av divertikulitt • Gjennomlysning og CT gir stråledose og redusert differensiering av de ulike vevstrukturene. • MR gir mest informasjon med hensyn på detaljer, gir ikke stråledose og vil gi stadig bedre dynamiske sekvenser. • Men: vanlig defekografi kan vise ting som MR defekografi tatt liggende kanskje ikke viser. • Drenasjer i bekkenbunnen kan gjøres ved ultralyd og CT Kilder: MR Imaging Evaluation of Perianal Fistulas: Spectrum of Imaging Features RadioGraphics Jan-Feb 2012; Vol 32, Issue 1 Radiologic Evaluation of Pelvic Floor Disorders Gastroenterol Clin N Am 37 (2008) 553567 Imaging In the Diagnosis of Pelvic Organ Prolapse, Chapter 55 Dynamic MR defecography of the posterior compartment: Indications, techniques and MRI features Eur J of Rad 61 (2007) 462-472 Overaktiv bekkenbunn-syndrom Tidsskr Nor Legeforen nr. 20, 2010; 130 Gjennomlysningsdefekografibilder fra Steinar Aasen, bildediagnostikk RH og egne bilder fra Ahus Dynamiske MR-bilder fra Ahus
© Copyright 2024