Anoprocto - Legeforeningen
Anoproktologi Emnekurs i gastroenterologi 02.02.2015 Hartwig Kørner Overlege/professor Gastrokirurgisk avdeling Stavanger Universitetssjukehus Målsetting God diagnostikk og behandling i allmennpraksis Gode henvisninger Gode pasientforløp – fastlege og spesialist God oppfølging Hvilke lidelser Hemorroider Kronisk analfissur Fistler & abscesser Fekal inkontinens Bekkenbunn - prolaps, obstruert defekasjon Akutte tilstander Cancer Klinisk evaluering Allmennlegenes mulighet og fortrinn ! • Anamnese • Klinisk undersøkelse Anamnese kardinale symptomer Blødning Kløe/ubehag perianalt Soiling Smerter ved defekasjon Inkontinens Tømningsforstyrrelse Endret defekasjon Blødning Ferskt rødt vs mørkt "Mye" vs spor (vs okkult) Relatert til defekasjon Med eller uten smerter Kløe Kronisk irritasjon av perianal hud ifm konstant fuktighet – dermatitt Aggressiv sekret - dermatitt Superinfeksjon med sopp Obs hudsykdommer - psorias, lichen ruber, kontakteksem Økt sfinktertonus Ledsager en rekke anoproktologiske tilstander Soiling Lekkasje av små mengder slim og tarmsekret Etterlater sporer i undertøy Ofte med kløe + høy sfinktertonus Ikke det samme som inkontinens! Smerter ved defekasjon Analkanal Skade i anoderm Analfissur! Bekkenbunn Fekal inkontinens Ufrivillig avgang av • Luft • Løs avføring • Fast avføring • "Alt" går i buksa! Evt med urge - klarer ikke å holde igjen i 15 min Tømningsforstyrrelse – obstruert defekasjon Ufullstendig tømning "Blir ikke ferdig, må bruke hele formiddagen" Kombinert med smerter i bekken(bunn) Mye luft i magen Vanskelig å skille fra irritabel tarm Endret defekasjon Et av de få kliniske tegn til cancer i venstre colon/rectum Alvorlig symptom Hemorrhoider • Fysiologisk - viktig for kontinens • Patologisk - når de forårsaker plager • Blødning - lyst blod og uten smerter • Prolabering - ubehag, kløe, soiling, må reponeres Behandling av hemorrhoider • Strikkligatur • Minst mulig kirurgi • Milligan • THD Kronisk analfissur • Perianal kløe • Smertefull defekasjon • Spor av blod på tørkepapir Kronisk analfissur - behandling • Livsstil, matvaner, defekasjonsvaner? • Obstipasjon? • Fiber – ViSiblin®, Lunelax® • Lokal smertebehandling - Xylocain®, Scheriproct®, sinksalve • Rectogesic® - compliance og intoleranse • Botox injeksjon - obs forbigående luftlekkasje • førstevalg – 80% suksessrate Fekal inkontinens • Forveksles ikke med soiling • Mest blant kvinner - fødselskade Aldri • Fortsatt tabu-belagt • Wexner inkontinens-score 0 – 20 (helt inkontinent) • St. Marks score •Stoppende medikamenter •Urge – holde igjen i 15 min Fast Løs Luft • Obs – betydelige mørketall! Bleie Endrete vaner (0) Sjelden Av og t til (1) (2) Ofte Daglig (3) (4) Pasienter med inkontinens • Henvises ved relevante plager • NB: 40 min konsultasjon for fekal inkontinens – ikke soiling! • Utredes med endoanal UL, evt analmanometri • Bekkenbunnstrening hos spesialfysioterapeut • evt ViSiblin, Imodium ved behov • Sjeldent aktuelt med sfinkterrekonstruksjon • Evt nevromodulerende behandling • sakral nervestimulering • tibialis stimulering Bekkenbunn-sykdommer • Funksjonelle forstyrrelser – spastisk bekkenbunn • Prolaps av rectum • Obstruert defekasjon • intern prolaps • Rectocele • Enterocele • Utredes med defekografi • Kan i noen tilfeller behandles kirurgisk Akutte tilstander • Trombosert hemorrhoide • Abscess • Intersfinkterisk abscess • Perianal abscess • Dyp bekkenabscess - ischiorektal abscess • Analspasme sekundær til fissur, abscess eller annen smertetilstand Trombosert hemorrhoide • insideres/evakueres innen 24 timer • deretter konservativ behandling • nitro/rectogesic • lokalanestetica • NSAID • forebygge obstipasjon Abscesser • Svært forskjellig presentasjon • fra «plagsom» til farlig avhengig av lokalisasjon Intersfinkterisk abscess • Cryptoglandulær abscess mellom intern og ekstern • • • • sfinkter Smerter - ingenting å se Evt. indurert ømt område i analkanal Endo-anal UL Utvikler seg ubehandlet til perianal abscess/fistel Perianal abscess • akutt manifestasjon av infeksjon • de fleste er subkutane med typisk fremtoning • rubor, tumor, dolor, calor • incisjon/drenasje • ofte vanskelig i loalanestesi Ischiorektal abscess • Dyp abscess under bekkenbunnsmuskulatur • Bekkensmerter • Feber • Lite å se/palpere • Obs sepsis! • Diagnose å tenke på som mulighet! • CT bekken, bred drenasje Perianal fistel • de fleste enkle fistler etter cryptoglandulær abscess • kronisk infeksjonsfokus som vedlikeholder inflammasjon og fistulering • Må henvises til gastrokirurg • kartlegging m/ UL (MR) • Sanering; ofte drenerende seton • evt advancement flap/LIFT Komplekse fistler • Mb Crohn • kan være eneste / første manifestasjon • ofte komplisert med sideganger • samarbeid mellom gastrokirurg og gastroenterolog NB: Typisk sykdomsdebut av Crohn hos tenåringer! Cancer • Cancer recti - adeno- CA • Cancer ani plateepitel-CA • Lav terskel til mistanke uten «paranoia» • Allmennlegen kan fange opp ca 50%! Undersøkelse i allmennpraksis Inspeksjon Sideleie - "fosterstilling" Perineum må "komme frem" Maserert/eksematøs hud? Hudtagger - marisker? Tumorsuspekte forandringer? Rectal eksplorasjon Bør gjøres i prinsipp hos alle pasienter med anorektale symptomer Ca 50% av alle rectum tumores i nedre halvdel Indre hemorrhoider palperes ikke Spesielt når pasienten har blødninger Alle pasienter med palpable funn fortjener en rectoskopi Henvisninger Svært viktig for en hensiktsmessig håndtering av pasienter Alle henvisninger av pasienter med blødning fra rectum genererer rett til helsehjelp innen 6 uker Pasienter med høy sannsynlighet for kreft skal prioriteres - vurdering av henvisning innen 5 dager og rask utredning Vi trenger gode henvisninger for en god samhandling Den gode henvisningen • Anamnesen i korte trekk • Funn ved undersøkelse • inspeksjon • palpasjon • Forventninger - ingen «quick fix» - minst mulig kirurgi Dialog er viktig for oss! Den gode henvisningen Anamnese: nyoppstått vs langvarig? Blødning - fersk eller gammelt blod? Rett til helsehjelp innen 6 uker! Endret defekasjonsmønster? Undersøkelsesfunn - palpable forandringer? NB: hemorroider paperes ikke Pakkeforløp - tarmkreft • Risikogrupper • tidligere eller pågående kreftsykdom i tarm • inflammatorisk tarmsykdom • Begrunnet mistanke – henvisning pakkeforløp • uavklart blødning fra tarm • funn av tumor/polypp ved rectoskopi • endring av stabilt avføringsmønster over 4 uker • (uspesifikke symptomer – “diagnostisk pakkeforløp”) • ett eller flere kriterier Henvisning til pakkeforløp • Eventuell økt risiko for tarmkreft • Detaljerte symptomer og funn fra objektive undersøkelser • abdominal palpasjon • rektaleksplorasjon • eventuelt rektoskopi samt gynekologisk undersøkelse hos kvinner • Hemoglobinverdi • Undersøkelse på okkult blod i avføringen • Opplysning om pasientens almenntilstand • andre sykdommer og medisiner • merkes ”Pakkeforløp” • fra mottatt henvisning til første fremmøte – 9 kalenderdager Sammenfatning • Proktologiske sykdommer – folkesykdom • Hos de fleste ubehagelig men ufarlig • Et mindretall av pasienter har alvorlig sykdom/cancer • God anamnese • God undersøkelse • God tolkning av pasientens situasjon • Alder • Kjønn • Prevalens av sykdom • God henvisning til spesialist • Realistiske forventninger – minst mulig kirurgi
© Copyright 2024