SKADEMELDING
BRANN/KOMBINERT - INNBRUDD/TYVERI
FORSIKRINGSTAKER
Forsikringsnummmer
Foretaksnummer
Bankkontonummer
Firmanavn
Kontaktperson, navn
Kontaktperson, yrke/tittel
E-postadresse
Telefon privat
Gate/vei
Telefon arbeid
Mobiltelefon
Postnummer
Poststed
FORSIKRINGSFORHOLD
Er noen av tingene forsikret i annet selskap – i tilfelle hvilket?
Er skaden meldt dit?
Gårdeierens navn og forsikringsselskap
Er gårdeieren underrettet?
Har selskapet tidligere hatt tyveri/innbruddsskader?
Ja
Hvis ja, hvor mange?
Nei
I hvilket selskap har du tidligere fått erstatning for tyveri-/innbruddsskader?
OPPLYSNING OM SKADEN
Innbrudds-/tyveriskader skal omgående meldes til politiet. Eventuelt oppgjør kan ikke påregnes før rapport er kommet fra politiet.
Når inntraff skaden (Dato og klokkeslett)
Hvor oppstod skaden (Adresse)
Hvor i bygningen oppsto skaden?
Hvilke bygningsskader er oppstått?
Hvordan kom tyvene inn?
Hvem oppdaget innbruddet/tyveriet? Når?
Hvordan ble skaden oppdaget?
Når ble skaden meldt til politi/lensmann?
Hvilket lensmannskontor/-distrikt er skaden meldt til?
Hvem meldte skaden til politi/lensmann?
Hvem hadde nøkler eller tilgang til nøkler?
Ved tyveri fra sikkerhetsskap – hvor var nøklene oppbevart?
Codan skademeldingsskjema brann-kombinert innbrudd tyveri versjon 1.2
Var det folk tilstede når innbruddet skjedde?
Ja
Nei
Skjemaet fortsetter på neste side
Skadeoppgave
Skadde ting som kreves erstattet må oppbevares for eventuell besiktigelse.
Næringsdrivende anfører om prisene er med eller uten merverdiavgift.
Gjenstand
Fabrikat/Type
Modell/Fabr.år
Hvor og når kjøpt?
Hvis gave/arvoppgi giver
Kjøpt
Alder
ting
Anskaffet
Ny
Gave
Arv
Verdi av
same ting.
Skadedag
ens pris
Skade /
Erstatning
Brukt
Kan
kvittering/av
bet.kontrakt
garantibevis
vises frem?
Hvis ja –
legges dette
ved?
Ja
Nei
Totalt erstatningskrav
Skadde eller tapte ting som blir erstattet fullt ut er selskapets eiendom. Skulle
de tapte tingene komme til rette, plikter jeg å underrette selskapet med en gang.
Dato / sted
Underskrift
Skjemaet sendes: Codan Forsikring, Pb. 523 Skøyen, 0214 Oslo
Codan skademeldingsskjema brann-kombinert innbrudd tyveri versjon 1.2
Prisene er oppgitt
med merverdiavgift
uten merverdiavgift