Utkom 22. september
muskel skjelett Nummer 3/2014 29. årgang Utgiver: Manuellterapeutenes Servicekontor Møter, kurs og seminarer se side 3 ➥ Javel, herr statsråd... Autorisasjonssaken ruller videre Side 6-9 ➥ Historiske forhandlinger ga primærkontakttakster Side 25 ➥ Kollega- og fagseminar 12.-15. mars i Tromsø Side 16 – Ultralydmuren er mulig å bryte Side 19-22 Sentrale blodverdier og blodprøver, del 3 Se side 10-14 Manuellterapi mest kostnadseffektivt Se side 17 ] r e h e p i r t [S ASPIT AS | Steinsrudvegen 1, 3840 SELJORD | Tlf.: 35 05 79 10 | Epost: [email protected] | www.physica.no KURS, MØTER OG KONFERANSER September 19.-20., Oslo. Manuellmedisinsk smertebehandling (MMS) for fysioterapeuter, kurs 2, cervicale tilstander og overekstremiteter. Kurskontakt: [email protected]. For mer info og påmelding, se www.manuell.no. Oktober 6.-8. Oslo. Kurs i trygdefaglige emner. Obligatorisk kurs for nye manuellterapeuter. Arr.: Universitetet i Oslo, se manuellterapi.no > kurs og seminarer 20.-24. Mahmutlar, Tyrkia. Manuellterapeutisk og osteopatisk tilnærming til aktuelle kliniske problemstillinger. Kursledere: Øyvind Segtnan, Jostein Ellingsen, Nils Elling Nupen. For mer info, www.segtnan.no/ipub/pages/kursprogram/tyrkiakurs.php 24.-26., Oslo. Diagnostikk og behandling av muskulære triggerpunkter, trinn I, dry needeling/IMS. Arr.: Ullernklinikken. Info, se www.ullernklinikken.no 31. oktober-1. november, Oslo. Kurs i muskel- og skjelettultralyd, trinn I. Arr.: Servicekontoret i samarbeid med Ultralyd Trøndelag. Kurskontakt: [email protected]. For info og påmelding, se www.manuellterapi.net/ultralyd. Ny runde med ultralydkurs starter i månedsskiftet oktober-november i Oslo. November 7.-9, Tromsø. Idrettsmedisinsk høstkongress. Mer info, se www. facebook.com/Imkongress 13.-15. november, Trondheim. NOCoMM - Norwegian Conference on Manual Medicine. Arr.: Norges Naprapatforbund. Mer info, se www.naprapat.org > nocomm. 28.-30, Oslo. Kurs i diagnostikk og behandling av muskulære triggerpunkter, trinn II. Kursleder: manuellterapeut Petter Bogsti, [email protected]. Se www.ullernklinikken.no 2015 Mars 12. Tromsø. Kollegaveiledningsseminar for manuellterapeuter. Tema: Primærkontaktoppgaver for terapeuter med og uten driftsavtaler. 13.-15. Tromsø. Tverrfaglig fagseminar for manuellterapeuter, fysioterapeuter, leger, kiropraktorer og annet helsepersonell. Tema: Skulderplager og differensialdiagnoser. Arr: Manuellterapeutenes Servicekontor. Agenda Kollega- og fagseminarene 2015 arrangeres på det nye The Edge-hotellet i Tromsø 12.-15 mars. Oversikten over arrangementer er ikke fullstendig. Tips oss om aktuelle kurs, kongresser og seminarer, slik at oversikten blir mest mulig komplett. Kontakt redaksjonen, [email protected]. Tlf.: 913 00 403. muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 3 Innhold muskel skjelett Aldri kjedelig Norsk manuellterapi har vært i begivenhetenes sentrum de siste 15 årene. Yrkesgruppen har vært i forsøksprosjekt, gjennomført en omfattende prosess for å endre yrkesrolle og kjempet igjennom utvidete fullmakter i helsetjenesten. Egen manuellterapiforening er etablert og arbeid med å få egen autorisasjon er startet. Siste halvår har også vært innholdsrikt: Først et vellykket fag-seminar i Holmenkollen med 260 deltakere og god stemning. Oppslutningen viser at manuellterapimiljøet er aktivt og følger med både når det gjelder dokumentasjon og praktisk yrkesutøvelse. Så var det takstforhandlingene hvor manuellterapeutene for første gang var representert via sin egen organisasjon. Resultat: Takster for viktige primærkontaktoppgaver som henvisning og rekvirering og tilknytning til Helsenett ble etablert. I mai kom meldingen om at staten overtar godkjenningen av manuellterapeuter fra NFF. Fredag før fellesferien kom meldingen om at helseminister Høie har stanset arbeidet med å innføre arbeidet med autorisasjon av manuellterapeuter. Ikke akkurat som manuellterapeutene ønsket, men saken stopper neppe her... Manuellterapimiljøet er kanskje ikke så stort, men du verden hvor mye som skjer! Tidsskriftet MuskelkSkjelett Ansvarlig redaktør Espen Mathisen Nabbetorpveien 138 1636 Gml Fredrikstad [email protected] tlf.: 913 00 403 Utgiver Manuellterapeutenes Servicekontor Boks 797 , 8510 Narvik 3 Kalender med oversikt over kurs og møter 5 Innhold Leder 6 NMF fortsetter arbeidet for autorisasjon 8 Kommentar: Javel, herr statsråd... 10 10 Sentrale blodverdier og blodprøver (del 3) 15 Vil forby paracetamol i butikk Flere erstatningskrav 16 Fagseminar 2015 i Tromsø 17 Manuellterapi mest kostnadseffektivt ved behandling av skulder 18 19 21 25 16 25 Tildelinger fra Fondet Folkehelserapporten 2014 Ultralydmyren er mulig å bryte Ultralyd Trøndelag i spissen for symbiose manuellterapi/ultralyd Historiske takstforhandlinger for manuellterapeuter Redaksjonskomite Gro Camilla Riis [email protected] tlf.: 907 45 055 Bjørn Runar Dahl [email protected] tlf.: 922 59 017 Harald Markussen [email protected] tlf.: 915 94 788 Annonser [email protected] Opplag Ca. 1.200 eksemplarer Abonnement Tidsskriftet sendes ut fire ganger i året til medlemmer av Manuellterapeutenes Servicekontor. Andre kan tegne årsabonnement for 175 kroner. Neste nummer Ca. 25.11.2014. Manusfrist: 31.10.2014 Trykk LO Media ISSN 1503 6588 Internett Les flere saker om muskel og skjelett på www.manuellterapi.no AKTUELT Røyking dobler Bekhterevsrisiko NMF fortsetter arbeidet for – Helse- og omsorgsdepartementets brev endrer ikke vår holdning i autorisasjonssaken. HUNT-data viser at røykere har dobbel så høy risiko for å utvikle Bekhterevs sykdom, skriver Dagens Medisin. Forskerne brukte data fra Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT). Data fra HUNT2 (19951997) og HUNT3 (2005-2008) ble sammenlignet. Totalt var det 107 personer som hadde fått Bekhterevs i løpet av årene mellom de to undersøkelsene. Disse ble sammenlignet med resten av utvalget på ca. 35.000 personer. – Fordi vi har en såpass stor undersøkelse kan vi oppdage sammenhenger som ellers ikke er så lette å finne, sier professor i immunologi Vibeke Videm, hovedforfatter av studien. Hovedfunnet var at aktiv røyking hadde sammenheng med utvikling av Bekhterevs. – Vi så at dersom man røyket ved HUNT2, hadde man nær dobbel så høy risiko for å utvikle Bekhterevs i tiden frem til HUNT3. Hvis man hadde røyket tidligere i livet, men sluttet, påvirket ikke dette risikoen for å få sykdommen, sier Videm. Hvor mye man røyket, eller hadde røyket, gjorde heller ingen forskjell. Kilde Videm V. et al.: Current Smoking is Associated with Incident Ankylosing Spondylitis — The HUNT Population-based Norwegian Health Study. J Rheumatol published online before print August 15, 2014, doi:10.3899/jrheum.140353 6 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 – Det er ingenting i departementets brev som rokker ved vårt standpunkt om at autorisasjon vil være den riktige offentlige godkjenningsformen for manuellterapeuter. Vi vil derfor arbeide videre med saken, sier leder av Norsk Manuellterapeutforening Peter Chr. Lehne. Han sier at autorisasjon vil: (1) styrke pasientsikkerheten (2) gi muskel- og skjelettpasienter økt valgfrihet og (3) bidra til å redusere samfunnets kostnader ved sykefravær og uførepensjoneringer. Lehne peker på at det også er verdt å merke seg at en spesialistgodkjenningsordning for manuellterapeuter fortsatt er i det blå. – Departementet understreker at det ikke er foretatt noen vurdering av om manuellterapeuter bør omfattes av spesialistgodkjenningsordningen. Det vil først bli et mulig tema etter at regjeringen er ferdig med stortingsmeldingen om primærhelsetjenesten i 2015. Pasientsikkerhet tillegges begrenset vekt Etter at Stortinget vedtok at manuellterapeuter skal ha en yrkesrolle lignende legenes på muskel- og skjelettområdet, har yrkesgruppen blitt primærkontakter og portvoktere i helsetjenesten. – En sikker identifikasjon av yrkesgruppen vår er nødvendig for at publikum og samarbeidende helsepersonell skal kunne vite hvilke fullmakter manuellterapeuter har. Misforståelser rundt manuellterapeutenes fullmakter kan føre til at pasientsikkerheten settes i fare. I brevet fremkommer det for øvrig at departementet ser at tittelbeskyttelse vil kunne gjøre det tydeligere for pasienter og brukere hva slags kompetanse utøveren har, men at dette bare kan «tillegges begrenset vekt». NMF-leder Peter Chr. Lehne Ingen presedens Departementet skriver videre at de ønsker en restriktiv praksis når det gjelder å gi nye autorisasjoner til helsepersonellgrupper med videreutdanning som bygger på en autorisasjonsgivende grunnutdanning, og fortsetter: «Dersom man skulle autorisere manuellterapeuter på bakgrunn av den videreutdanning de har gjennomgått, ville likebehandlingshensyn gjøre det vanskelig å senere avslå ønske om autorisasjon fra andre personellgrupper med videreutdanning av tilsvarende omfang som manuellterapeutene. – Begrunnelsen i den forrige regjeringens forslag om autorisasjon av manuellterapeuter var ikke utdanningens omfang, men at den ledet fram til en endret yrkesrolle. Alle andre grupper med primærkontakt- og portnerfunksjon har allerede autorisasjon. Det er bare manuellterapeuter som ikke har en yrkestittel som reflekterer rollen. En autorisasjon på det grunnlaget som redegjort for i det opprinnelige forslaget, vil ikke danne presedens, sier Lehne. Autorisasjonssaken AKTUELT autorisasjon av manuellterapeuter Norsk manuellterapirolle er unik i verden Departementet trekker i sin vurdering også fram at manuellterapi internasjonalt defineres som en videreutdanning i fysioterapi, og at personellgruppen ikke er autorisert som egen profesjon i noe sammenlignbart land. Lehne påpeker at det er en åpenbar grunn til dette, som departementet nå ser bort fra. – Som det fremkom i høringsrunden er det heller ikke i noen andre land slik at manuellterapeuter der har en yrkesrolle som ligner legenes på muskel- og skjelettområdet. Norge er således unik i internasjonal sammenheng. o Fakta Helse- og omsorgsdepartementet, HOD, fremmet i fjor høst sak om autorisasjon av manuellterapeuter. 3. juli 2014 ga den nye ledelsen i HOD beskjed om at de likevel ikke vil følge opp forslaget. Departementet opplyser samtidig at det ikke er tatt ny stilling til spørsmålet om offentlig spesialistgodkjenning. Det vil tidligst kunne skje høsten 2015. Tidligere har HOD uttalt at en utvidelse av den offentlige spesialistordningen ikke er aktuell. – NFFs lobbykampanje førte til 39 negative høringssvar NFF feirer departementets beslutning om ikke å følge opp forslaget om autorisasjon av manuellterapeuter som en «stor seier». Ifølge WCPT, fysioterapeutenes verdensorganisasjon, skjedde dette «etter en lang lobby-kampanje fra NFF, støttet av WCPT». Lobby-kampanjen er beskrevet av WCPT i organisasjonens nyhetsbrev. Den er også omtalt i et brev til statssekretær i HOD, Lisbeth Normann, sendt 22. april i år: Marlene Haneborg of the Norwegian Physiotherapist Association says the plan (forslaget om å innføre autorisasjon for manuellterapeuter, red. anm.) has been extremely controversial. “We have consulted legal experts and had several meetings with politicians. The result of our lobbying has been that 39 consultative bodies, including doctors, nurses, patient organisations, hospitals, municipalities, universities and colleges have all been negative about the government proposal.” Som Muskel&Skjeletts gjennomgang av høringsrunden i nr. 1/2014 viste, inneholdt de fleste av de negative høringssvarene samme argumenter og formuleringer som NFFs uttalelse. Opplysningene Informert om negativkampanje. Statssekretær Lisbeth Normann er tidligere nestleder i Unio, NFFs hovedorganisasjon. fra WCPT bekrefter inntrykket at de som utarbeidet høringssvarene opptrådte som NFFs tillitsvalgte, ikke som representanter for høringsinstansene. De fleste uavhengige høringsinstansene støttet forslaget om autorisasjon av manuellterapeuter. o muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 7 KOMMENTAR Autorisasjonssaken Forvirringen rundt manuellterapeutenes rolle og fullmakter i helsetjenesten blir ikke mindre av at statsråd Bent Høie uttaler at yrkesgruppen ikke er helsepersonell. Javel, herr statsråd... Dagensmedisin. no 8. juli 2014. KOMMENTAR Av Espen Mathisen, redaktør M anuellterapeuter er ikke helsepersonell, sier helseminister Bent Høie til dagensmedisin.no. Uttalelsen illustrerer den fortsatte forvirringen rundt manuellterapeuters fullmakter og rolle i helsetjenesten. Bare for ordens skyld: Manuellterapeuter er selvsagt helsepersonell. De undersøker og behandler på trygdens regning uten legehenvisning, sykmelder, henviser til sykehus og fysioterapeut og rekvirerer 8 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 radiologiske tjenester. De utløser med dette sykepenge- og trygderettigheter for pasientene. Manuellterapeuter er underlagt Lov om helsepersonell og er ved siden av leger og kiropraktorer, én av tre portvoktergrupper i helsetjenesten. Høies departement har likevel kommet fram til at de ikke vil gå videre med autorisasjonssaken. Situasjonen er dermed: • Stortinget bestemte i forbindelse med pasientrettighetsreformen av 2005 at betegnelsen manuellterapeut skal brukes om den gruppen helsepersonell som fikk utvidet ansvar, nye oppgaver og fullmakter (Ot. prp. 28, 2005-2006, side 5). • Samtidig er manuellterapeuter ikke helsepersonell, ifølge statsråden! Autorisasjonssaken KOMMENTAR D peuter. Fysioterapiforbundet ser nemlig at manuet verste med forvirringen – som statsråellterapeutene kan være nøkkelen for å få alle fordens uttalelser illustrerer så grundig – er bundets mastergrupper inn i den offentlige spesiaat pasientsikkerheten og myndighetenes listordningen. At spesialisttittel som fysioterapeut muligheter til å gjøre fornuftig bruk av manuellteikke passer manuellterapeuters yrkesrolle, velger rapeuter i kommunehelsetjenesten, svekkes. NFF ikke å ta hensyn til. Spesialisttittel for alle er Helse- og omsorgsdepartementet mener betegviktigere enn en offentlig godkjenning for den ene nelsen «fysioterapeut» er tilstrekkelig. Alle som gruppen. Denne ofringen er en viktig årsak til at allerede har en offentlig autorisasjon som helseperhovedtyngden av manuellterapeutene ikke lenger sonell må følge helsepersonelloven og er underlagt er organisert i fysioterapeutforbundet. helsemyndighetenes tilsyn og kontroll. – Dermed Hvordan er utsiktene til å få alle NFFs spesialistvil hensynet til pasientsikkerhet være like godt ivagrupper inn i den offentlige spesialistordningen? retatt uten å dobbeltautorisere manuellterapeutene, De er ikke så veldig gode... uttaler departementet. For det første har departementet tidligere sagt Det høres tilforlatelig ut, men stemmer dette? nei til å utvide den offentlige spesialistordningen En manuellterapeut som handler faglig uforsvarfordi det vil bli både kostbart og komplisert. Sliplig eller som har en atferd som ikke er forenlig med pes fysioterapeutene inn, må også sykepleiere og å være helsepersonell, kan miste autorisasjonen andre bachelorutdannede med masterpåbygning som fysioterapeut. Men som Statens autorisasjonsslippes inn. For det andre har den nye regjeringen kontor påpeker i sitt høringssvar, vedkommende allerede gått i gang kan uten videre fortmed å redusere antall sette virksomheten som manuellterapeut. Autorisasjonstitler innebærer noe mer spesialistgrupper. I vinter fremmet den Manuellterapeut er nemlig ikke noen enn adgangen til å trekke tilbake autorisa- nye regjeringen en sak om fjerne optibeskyttet tittel. Dette sjonen eller gi advarsler. kerne som har treårig svekker pasientsikbachelorutdanning, kerheten. fra den offentlige spesialistordningen. Bakgrunnen Dernest, dersom det ikke spiller noen rolle hviler blant annet at optikernes spesialistutdanning er ken autorisasjonstittel helsepersonell har, kan man på et helt annet og lavere nivå enn legenes og tannlike gjerne droppe autorisasjonstitler i det hele. legenes. Man kan da i stedet skille mellom autorisert helsepersonell og de som ikke er det. Når dette likevel ikke gjøres, er det selvfølglig fordi ulike autorisaFF organiserte en storstilt lobbykampanje sjonstitler innebærer noe mer enn adgangen til å for å få høringsinstanser til å skrive negatrekke tilbake autorisasjonen eller gi advarsler (gi tive uttalelser i autorisasjonssaken (se sak sanksjoner). Har man yrkestittelen «lege», «sykepå side 7). pleier» eller «ambulansearbeider» osv., vet man at Det var nok likevel ikke denne copy-paste-kamvedkommende har bestemte kvalifikasjoner, anpanjen som var avgjørende for at den politiske lesvarsområder og fullmakter i yrkesutøvelsen. Det delsen i Helse- og omsorgsdepartementet nå ikke gir pasientene informasjon, en varedeklarasjon, på følger opp saken. Det var heller de mange profehva de kan forvente av behandling og rettigheter i sjonsinteressene i og utenfor embetsverket, de som helsetjenesten og trygdesystemet. Det gir dem muhele tiden har vært motstandere av at manuellteligheten til å velge, slik Forbrukerrådet helt korrekt rapeuter skal ha en rolle som ligner fastlegenes på påpeker i sin høringsuttalelse. Samarbeidende helmuskel- og skjelettområdet, som stoppet autorisasepersonell gis mulighet til å vite hvilket helsepersjonssaken denne gangen. Uten autorisasjon forblir sonell som har fullmakter til å henvise og rekvirere manuellterapeutene «usynlig» både for pasienter, tjenester, og hvem som ikke har det. Myndighetene helsetjenesten selv og myndigheter både på lokalt får muligheter til å planlegge og organisere en helog sentralt plan. Og det passer motstanderne av pasetjeneste på en fornuftig måte. sientrettighetsreformen av 2005 ganske bra. Informasjonsverdien som ligger i yrkestitlene Men forvirringen om manuellterapeutenes rolle har derfor stor betydning både for pasientsikkerog fullmakter i helsetjenesten forsvinner ikke selv heten, pasientrettighetene og kvaliteten på helseom departementet forsøker å gjemme autorisatjenesten. sjonssaken inn i en skuff. Så lenge pasientbehandlingen rammes av denne forvirringen, vil den ligge der som en uløst sak. oen ord om Norsk Fysioterapeutforbund Siste ord i autorisasjonssaken er nok dermed er også på sin plass. NFF har siden 2005 ikke sagt! n n n motsatt seg autorisasjon av manuelltera- ” N N muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 9 FAG Blodverdier og blodprøver Tredje del i serien om relevante blodverdier, blodprøver og laboratorietester omhandler prøver og verdier relevante i forbindelse med medikamenter våre pasienter benytter, samt sentrale fett-, sukker-, protein- og enzymverdier. Av praktiske grunner fokuseres det på de medikamentene som er lettest å overdosere, skal man tro legevaktstatistiske analyser. Sentrale blodverdier og blodprøver - del 3 Av manuellterapeut MSc, Audun Smeby Lorentsen Medikamentelle verdier Med økende alder øker komorbiditet og sjansen for at relevant differensialdiagnostikk er til stede hos våre pasienter. Tilsvarende finnes en rekke kroniske tilstander både nevrologisk, indremedisinsk og pulm/cor-relatert som krever at man har kontroll på som pasientens primærkontakt. Hjerte-kar som hoveddiagnose eller bidiagnose Hjertesvikt/atrieflimmer eller -flutter – eller paroksysmal supraventrikulær takykardi Digoksin/Digitoksin Pasienter med lett svikt-tendens, atrieflimmer eller atrieflutter behøver oftest medikamenter som kan øke hjertets kontraksjonskraft. Gjennom negativ kronotrop effekt kombinert med positiv inotrop effekt oppnås dette, og vanligste medisiner er således digoksin (med synonymnavn Lanoxin). I praksis fungerer Digoksin som et antiarytmikum, altså reduserer det arytmiene slik at kontraksjonskraften til hjertet øker målt over tid. Overdosering forekommer relativt ofte, siden det terapeutiske vinduet er relativt smalt. Det terapeutiske vinduet er på 0,6-1,3 nanomol/liter tilsvarende 0,5-1 ng/ml. Toksisk konsentrasjon for voksne inntreffer allerede ved 2 ng/ ml eller over 2,6 nanomol/liter. Vanlige overdoseringstegn er at pasienten rapporterer om at han eller hun ser «gule flekker eller ringer» rundt lys, objekter eller bokstaver, eventuelt at verden generelt ser gul eller grønn ut. I tillegg er kvalme, oppkast, markant vekttap, skjelvinger og delir eller forvirring vanlige symptomer. Ved en EKG-undersøkelse eller auskultasjon som vi også kan gjøre, hører man gjerne bradykardi og tydelige 10 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 arytmier. Pasienter med slike symptomer henvises på Ø-hjelp til legevakt. Tilsvarende er digitoksiner brukt som antiarytmikum som også øker hjertets kontraksjonskraft både direkte og indirekte (ref.: negativ kronotrop effekt). Digitoksiner har et noe bredere terapeutisk vindu som er lettere å holde stabilt og overdosering sees noe sjeldnere. Symptomene er i stor grad de samme som ved overdosering av digoksiner. Terapeutisk vindu: 8-15 nmol/liter. Nitroglyceriner Nitroglyceriner brukes primært som en smertedemper hos personer med hjerte-/karsykdom, da effekten er en dilatasjon av blodårer, spesielt i årer som tilfører hjertemuskelen blod. Vanlige medikamenter er Imdur, Monoket, Nitromex og Sorbangil. Enkelte pasienter benytter langtidsvirkende tabletter eller plaster, mens majoriteten tar preparatene forebyggende før fysisk aktivitet eller ved bryst- eller nakkesmerter referert fra hjertemuskelen. Vanligste bivirkning er tildels kraftig hodepine. Overdosering gir akutt svimmelhet, men fordi halveringstiden er kort vil ikke denne svimmelheten være langvarig, og det å unngå å ta mer nitroglycerin gir symptomlette på kort tid. ACE-hemmere ACE-hemmere gir en åredilatasjon tilsvarende nitroglycerin-preparater, men oftest i mer langtidsvirkende form. Typiske ACE-hemmere er Ramipril, Renitec, Enalapril og Triatec. I sum forbedrer ACEhemmere hjertets pumpefunksjon via direkte og indirekte påvirkning. Selv i terapeutisk vindu er det en del bivirkninger forbundet med bruk av ACE-hemmere, herunder svimmelhet og overdre- Blodverdier og blodprøver FAG Mange pasienter bruker medikamenter som kan gi ulike symptomer i muskel- og skjelettsystemet. Foto: Yaymicro. vet trøtthet. En klassisk tørrhoste er svært vanlig. Dersom pasientene i tillegg har redusert nyrefunksjon, kan refererte smerter til korsrygg økes betydelig og er noe vi må være observante på. Et godt tips er å høre med fastlegen om pasientens kreatin- og kreatininverdier, samt utføre banketest over nyrelosjene. De pasientene som av en eller flere grunner ikke får ACE-hemmere, kan få angiotensin II-hemmere. Disse virker på samme måte som ACE-hemmere, men har færre rapporterte bivirkninger og noe mindre forekomst av lette bivirkninger. Typiske angiotensin II-hemmere er Atacand, Cozaar, Losartan, Micardis og Teveten. Relevant for oss som manuellterapeuter er at svimmelhet, hodepine av «hjelm-format» og generelle muskelsmerter opptrer oftere ved lengre tids bruk. Betablokkere Betablokkere er hyppig brukt etter hjerteinfarkt, hjertekramper, alvorlige rytmeforstyrrelser, hjertesvikt og enkelte ganger ved høyt blodtrykk som ikke lar seg regulere på annet vis. Betablokkere senker både puls og blodtrykk (pasienten «plomberes») og man kommer ikke opp i spesielt høy puls, og heller ikke blodtrykket kommer spesielt høyt. Vær oppmerksomme på at en del menn slurver med bruken av betablokkere, da betablokkere ofte gir impotens-tendenser fordi blodtrykket og pulsen senkes. Kalde fingre og tær er hyppig rapportert, tilsvarende også konsentrasjonsproblemer. Astmaog KOLS-pasienter må være varsomme med å benytte betablokkere. Overdosering sees oftest på redusert søvnkvalitet, svært lav puls, lavt blodtrykk, arytmier, tydelig økt trettbarhet, «melkesyre» i underekstremitetene av kun få trappetrinn og tilsvarende. Typiske medikamenter er Emconcor, Selozok, Sotalol, Tenormin og Bisoprolol. Blodfortynnende midler Blodfortynnende midler er svært vanlige i bruk og har til hensikt å forebygge blodpropper. Albyl-e, dispril og tilsvarende inneholder acetylsalisylsyre som virker noe annerledes enn Marevan, og er ansett som et lettere blodfortynnende middel. Av de «tyngre» stoffene er Marevan, Plavix og Xarelto for å nevne noen. Bivirkninger er økt blødningstendens. Hos pasienter med samtidig spiserørsproblemer som øsofagushernieringer, tidligere magesår (ulcus pepticum) og redusert funksjon av sphincmuskel&skjelett nr. 3. sept 2014 11 FAG Blodverdier og blodprøver ter-musklene mellom magesekk og spiserør spesielt utsatte for ryggsmerter referert fra mage/ spiserør. Dersom vi mobiliserer, nåler eller benytter oss av metoder med litt «fart» i, og pasienten rapporterer om svært mye blåmerker, bør vi sjekke INR-verdier via fastlege og konferere i forhold til dette. Husk at dersom pasienten øker sin fysiske aktivitet eller vi får pasienten til å endre kostholdet sitt, kan dette påvirke INR-verdiene betydelig. Derfor bør samtlige pasienter som går på Marevan/Warfarin oppfordres til jevnligere kontroller ved oppstart av et behandlingsopplegg hos oss. Kolesterolsenkende medikamenter/statiner Få medikamenter har høstet flere lovord og blitt gjenstand for mer kritikk enn statinene. Hovedfunksjonen er å senke det dårlige kolesterolet, LDL (low-density-lipoproteins) og relativt sett øke HDL (high-density lipoproteins). Typiske medikamenter her er Lipitor, Simvastatin, Zocor, Lescol og Lovastatin. Statinbehandling er nødvendig for å forebygge hjerteinfarkt hos pasienter med høyt LDL og lavt HDL som ikke lar seg regulere via kosthold eller trening. Dersom pasientene har tydelige innsnevringer i coronararteriene, kan statinbehandling forebygge ytterligere plager. Spesielt Lipitor og Simvastatin har hyppig rapporterte bivirkninger som sterke eller diffuse generelle muskel- og leddsmerter, stivhet i ledd, søvnproblemer, hodepine og avføringsproblemer. Disse pasientene kontrolleres ofte hos lege, og det er sjelden med alvorlig overdosering. Diuretika Diuretika er, som navnet tilsier, vanndrivende og reduserer kroppens totalt væskeinnhold – noe som indirekte gjør det lettere for hjertet å arbeide dersom pasienten har hjertesvikt. Overdosering forekommer hyppig, og tørste i mindre eller større grad er første tegn på overdosering. Dette er altså tørste som ikke lar seg slukke selv med en halvliter vann på kort tid. Urinsyregikt er en vanlig komplikasjon ved diuretika-behandling. Leddsmerter av ikkesymmetrisk eller symmetrisk karakter er svært vanlig og hyppig rapportert. Vanlige medikamenter er Furix, Diural og Burinex. Medikamenter ved angst, epilepsi og psykiske lidelser En rekke pasienter med langvarige smerter, kroniske muskel- og skjelettlidelser og nevrologiske sykdommer opplever hyppigere enn befolkningen ellers episoder der det er behov for medisinering for psykiske plager samtidig. En rekke medikamenter i denne kategorien har smale terapeutiske vinduer. Man bør derfor følge opp disse ved å be dem ta med seg utskrift av prøver fra laboratoriet eller be om at pasienten bestiller seg en time hos fastlege for å 12 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 følge opp verdiene. Prevalens og insidens på psykiske lidelser er høy og dette betyr at vi opplever å møte pasienter med slike plager og tilsvarende medikamentelle behandlinger. Psykofarmaka og en liten repetisjon på inndeling av medikamentene Psykofarmaka har tradisjonelt blitt delt inn i grupper etter hovedvirkningsmekanismer og hva de benyttes mot av diagnoser. Felles for samtlige medikamenter er at vanlige bivirkninger inkluderer nevrologiske, humørmessige, bevegelsesmessige, nerve-muskel-skjelettmessige og viscero-somatiske utfall i større eller mindre grad. Sagt med andre ord har de fleste psykofarmaka bivirkninger som kan maskeres som symptomer vi kjenner fra nerve-muskel-skjelettapparatet. Det er sentralt å være klar over disse, uten at det er så relevant for oss manuellterapeuter å kunne de terapeutiske vinduene. Tyngre psykofarmaka administreres av spesialisthelsetjenesten, og disse går jeg ikke videre inn på. Dersom noen ønsker en ytterligere innføring i emnet, kan Malt og Retterstøl sine lærebøker innen psykiatri anbefales. I det videre konsentrerer vi oss om de «vanligste» medikamentene og virkninger/ bivirkninger uten å gå for detaljert til verks. Anxiolytika, sedativa og hypnotika Disse er alle medikamenter som sannsynligvis binder seg til benzodiazepinreseptorer, enten direkte eller indirekte. Felles for medikamentene er at de demper angst, tvangsmessig atferd, traumer og benyttes som innsovnings- eller sovetabletter. Kroppen utvikler raskt toleranse for slike medikamenter, og derfor er man i førstelinjetjenesten meget restriktive med å skrive ut slike medikamenter. Det er vist i flere studier at personer som lett utvikler avhengighet vil være disponerte for misbruk av enkelte av disse medikamentene. Vanlige eksempler på medikamenter er Diazopam og Lorazepam, Oxazepam, Zopiklone og ulike Barbiturater. Foruten at kroppen raskt tilvennes bruken av disse, er vanlige bivirkninger på høy dose trege bevegelser, ataksier, sløv eller usammenhengende tale og rigide eller slappe bevegelser. Som primærkontakter må vi særlig være oppmerksomme i anamnesen i forhold til screening av medikamenter og søvnmønster. Medikamenter med antidepressive egenskaper Vi skiller her mellom de eldre TCA-medikamentene og de nyere selektive serotonin- eller noradrenalinopptakshemmere, reversible hemmere av monoaminoksidase A og medikamenter med en blandet virkningsmekanisme. Felles bivirkninger for medikamenter med antidepressive egenskaper er at de psykiatriske bivirkningene ofte er alvorlige; selvskading, selvmordsrelatert atferd, sterke tvangsmessig handlinger, alvorlige humørsvingninger Blodverdier og blodprøver FAG Målinger av sukker og fett kan være relevant for å avdekke komorbiditet. og tilsvarende. Av somatiske plager er hyppige bivirkninger problemer med å oppnå orgasme for kvinner og sædavgang for menn, impotens eller frigiditet, søvnproblemer ved overdosering, trøtthet, slitenhet som fatigue og ikke minst ustø gange og støtlignende følelser i hele kroppen. Sistnevnte bør være et hint om en grundig medikamentanamnese eller ytterligere screening for gule og røde flagg. Målinger av sukker og fett Alle tilfeller der vi mistenker at metabolsk syndrom, begynnende eller uoppdaget diabetes, stoffskiftesykdom eller automimmun sykdom kan være årsak til pasientens plager, bør sendes til fastlege for en kontroll. En del sentrale prøver nevnes i det følgende for å kunne teste differensialdiagnostiske ferdigheter. Nevroleptika Ved tyngre psykiske lidelser som alvorlig bipolar lidelse, schizofreni, psykose og alvorlige personlighetsforstyrrelser benyttes nevroleptika. De nyere medikamentene har mindre alvorlige bivirkninger enn de eldre typene, men felles for de fleste er parkinsonistiske trekk, ataktiske bevegelser, ustø gange, munntørrhet og vektoppgang. I forhold til prevalens og insidens er det muligens mest relevant å være oppmerksom på pasienter med bipolare lidelser og personlighetsforstyrrelser. Disse pasientene er jevnt over godt medisinert og er til jevnlige kontroller, men det er sentralt for oss å være klar over bivirkningene av medisiner og ikke forveksle disse med somatisk refererte smerter. Glukose Glukose er målet på andelen sukker i blodet. Høye verdier sees selvsagt ved diabetes mellitus, glukoseintoleranse, levercirrhose, Cushings syndrom, akromegali og enkelte andre sjeldne lidelser. Lave verdier ser man ved faste, anorexia nervosa, insulomer og overdosering av insulin hos diabetikere som er insulintrengende. Prøven tas av serum blod. Verdier fastende: 4,0-6,0 mmol/Liter Verdier tilfeldig måling (ikke fastende): 4,0-11,1 mmol/Liter muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 13 FAG Blodverdier og blodprøver GlykoHb (Glykolysert hemoglobin) GlykoHb er det legene refererer til som «langtidsblodsukker». Andelen GlykoHb er et anerkjent mål på blodsukkernivåene de siste 6-8 uker før prøvetaking. Prøven analyseres av EDTA fullblod (ikke serum). Verdien er relevant for diabetikere, men ved mistanke om metabolsk syndrom, hemolytisk anemi eller uoppdaget diabetes er prøven relevant. Referanseverdi alle aldersgrupper: B-HbA1c < 6,1 % av EDTA Fullblodsprøve Kolesterol Kolesterol deles inn i totalt kolesterol, LDL (low density lipoproteins - «dårlig» kolesterol) og HDL (high density lipoproteins - «bra» kolesterol). Fordelingen av LDL og HDL er viktigere enn den totale kolesterolandelen, i alle fall om man skal vurdere risikofaktoren som medvirkende til aterosklerose. Høye verdier sees typisk ved familiær hyperkolesterolemi (arvelig), diabetes og hypothyreose. Lave verdier sees typisk ved alvorlig leverskade, hyperthyreose samt rett etter hjerteinfarkt. Referanseverdier kolesterol < 30 år: 2,9-6,1 mmol/L 30-49 år: 3,3-6,9 mmol/L > 50 år: 3,9-7,8 mmol/L S-HDL menn: 0,8-2,1 mmol/L S-HDL kvinner: 1,0-2,7 mmol/L S-LDL < 30 år: 1,2-4,3 mmol/L S-LDL 30-49 år: 1,4-4,7 mmol/L S-LDL > 50 år: 2,0-5,3 mmol/L Ideelle verdier er alt under 5 mmol/L på totalkolesterol, mens alt under 6 mmol/L er ansett som bra. Det er alt totalkolesterol over 7 mmol/L som bør behandles, fortrinnsvis ved trening, vektreduksjon og endring av kosthold om mulig, deretter forsøkes statiner ved uteblitt effekt av andre tiltak. Enzymer Det finnes en lang rekke enzymer som har relevans for våre pasienter. Her har vi plukket ut noen av de vanligste som er med på de fleste blodprøvespeil og «EU-kontroller» av pasienter som er innom fastlegen for en årlig sjekk. ASAT Aspartat Aminotransferase finnes i svært mange av kroppens organer og celler, og er på samme måte som kreatinin lite spesifikt. Typiske feilkilder ved målingene er menn med mye muskelmasse og kvinner som går på p-piller, der begge deler gir forhøyet ASAT uten at det foreligger patologi. Vi må uansett be om resultater på en slik prøve dersom vi mistenker leveraffeksjon. 14 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 ALAT Alanin Aminotransferase avspeiler skade av leverceller. Prøven sier dog ingenting om leverens funksjon, men kan være forhøyet ved alkohol- eller stoffmisbruk. Tilsvarende vil en markant forhøyning av verdiene være tegn på en pågående, langvarig affeksjon av leverceller, som eksempelvis neoplasi eller hepatitt i en eller annen variant. Feilkilder er igjen at menn med mye muskelmasse kan ha forhøyede verdier, samt at NSAIDs, antibiotika og statiner som Lipitor kan gi forhøyede verdier. CR-P CR-P (C-Reaktivt Protein) er uttrykk for en pågående inflammatorisk prosess i kroppen; prøven er sensitiv, men ikke spesifikk. Testen brukes for å påvise infeksjon i kroppen. Vanlig verdi er < 5 mg/L. Alt over dette kan bety infeksjon, men lave verdier indikerer enten en ubetydelig infeksjon eller virusmediert sykdom. Høyere verdier tyder på en betydelig inflammasjon eller bakteriell infeksjon. CK Kreatinin Kinase brukes som markør ved hjerteinfarkt eller mistanke om sådant (CK-MB), samt differensialdiagnostisk ved muskelsykdommer, muskelskade og degenerative muskel- og bindevevslidelser. Høye verdier sees ved hypothyreose, muskelsykdommer, reumatiske- og degenerative ledd- og muskellidelser, inflammatoriske sykdommer, autoimmune sykdommer og inflammasjoner. Kreatinin Kreatinin benyttes enten som mål på nyrefunksjon i seg selv, eller omregnet til GFR (Glomeruli Filtrasjons Rate). En feilkilde er at hos eldre eller personer med muskelatrofi kan lave verdier maskere nyreproblemer; man kan overvurdere nyrefunksjonen. Høye verdier sees ofte hos menn og kvinner med mye muskelmasse eller som går på lavkarbo- kosthold med mye inntak av proteiner fra kjøtt. Kilder Fahmy og Kndusen, «Blodprøver», 2011. Fagbokforlaget, ISBN: 9788245009767 Rodak, Keohane og Rodak, «Hematology» - Elsevier Health Sciences, 2011, ISBN: 9781437706925 Siste artikkel i serien kommer i neste nummer av Muskel&Skjelett: Differensialdiagnostiske vurderinger og relevante prøver for å avdekke lidelser/ sykdommer som ikke er nerve-muskel-skjelettrelaterte. Nyheter AKTUELT Vil forby paracetamol i svenske butikker Legemiddelverket i Sverige foreslår at reseptfri paracetamol ikke lengre skal selges andre steder enn i apotek. Bakgrunnen er at det har vært en økning i antall paracetamolforgiftninger i Sverige de siste årene. Legemiddelverket ser dette i sammenheng med den økte tilgjengeligheten. Salg av paracetamol utenfor apotek har vært tillatt siden november 2009. I 2006 ble det rapportert om 2.500 tilfeller av paracetamolforgiftning. I 2013 var tallet nesten 4.400. Paracetamol brukes svært ofte for å dempe muskel- og skjelettsmerter. Legemiddelet paracetamol har vært kjent siden tidlig på 1900-tallet. På 1950-tallet begynte det å bli brukt som et smertestillende middel. I dag er det først og fremst brukt til å lette smerter og feber. Virkningsmekanisme av paracetamol er ikke helt klarlagt. Brukt riktig er paracetamol trygt å bruke for en kort periode. Paracetamol forårsaker ikke mageproblemer slik som flere andre smertestillende legemidler gjør. Dette betyr at stoffet er spesielt egnet for pasienter som har problemer med magesår, eller som på annen måte ikke tolererer acetylsalicylsyre eller andre smertestillende midler. Ut av butikkene? Det svenske legemiddelverket vil at paracetamol bare skal selges fra apotek. Overdose av paracetamol kan imidlertid føre til alvorlig livstruende skader på leveren. Store doser av stoffet er spesielt skadelig i kombinasjon med vedvarende høyt forbruk av alkohol eller ved nedsatt leverfunksjon. Flere erstatningskrav i privat helsetjeneste Rapport fra NPE viser økning i antall pasienter som søker erstatning etter pasientskader i den private helsetjenesten. Antall mottatte saker har økt med nesten 70 prosent på fem år, men saksmengden i 2012 og 2013 er nesten identisk. Økningen fra 2009 kan sannsynligvis forklares med økt kjennskap til ordningen. Nesten halvparten av de mottatte sakene gjelder tannbehandling, mens kirurger står for en andel på 19 prosent. Omtrent halvparten av kirurgisakene er plastikkirurgi, rundt 30 prosent er ortopedi og gastroenterologisk kirurgi utgjør sju prosent. Øvrige legespesialister og øyespesialister utgjør henholdsvis åtte og sju prosent av sakene. Manuellterapeuter er inkludert i helsepersonellgruppa «fysioterapeut». Det har vært 28 klager, som omhandler flere former for behandling av nakke og rygg, men også skuldre, hofte og knær. Det er gitt medhold i fem saker. I tre av sakene var det ikke grunnlag for behandlingen som ble gitt, mens to saker ifølge NPE dreier seg om forsinket diagnostisering av ryggprolaps og avrevet sene. De ortopediske inngrepene dekker et stort spekter av saker fra ryggkirurgi til operasjon av skjeve tær. Det er flest saker innenfor knekirurgi. Omtrent halvparten av medholdssakene omhandler infeksjon som følge av behandlingen. Ellers er feil behandlingsteknikk og manglende grunnlag for inngrepet vanlige begrunnelser for medhold. Konsekvensene for pasientene er oftest smerter og nerveskader. Kilde: Norsk Pasientskadeerstatnings (NPE), www.npe.no muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 15 AKTUELT Fagseminar 2015 om skulder Tromsø vertskap for neste års tverrfaglige seminar Seminarby. Tromsø er vertskap for kollega- og fagseminarene 2015. Skulderplager og differensialdiagnoser er tema når Servicekontoret inviterer til sitt årlige tverrfaglige seminar på The Edge Hotell i Tromsø 13.-15. mars 2015. Gro Camilla Riis i arrangementskomiteen opplyser at seminaret handler om skulderplager og differensialdiagnoser i forbindelse med dette. – Fredag vies til undersøkelse og diagnostisering, mens oppmerksomheten lørdag dreies mot behandling, både manuellterapeutisk og i form av spesialisthelsetjeneste som kirurgi. Riis forteller at manuellterapeut Øystein Skare har sagt ja til å snakke om screeningtester ved langvarige plager, og han skal også ha work-shop. – Videre blir det besøk fra England ved ortopedisk kirurg dr. Lennard Funk. Han har professorat ved Salford University og University of Bolton. I tillegg er han medarbeider ved Faculty 16 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 of Sports & Exercise Medicine UK. Lørdag holder ortoped Kirsten Lundgren fra Lovisenberg sykehus i Oslo foredrag om utredning og skulderkirurgiske vurderinger ved akutte skader, mens Jørn Bjørnaas foreleser om diagnostiske ultralydveiledete injeksjoner. Seminarkomiteen består foruten Riis, av Agnes C. Mordt, Jan Henning Løken og Kjersti Strand. o Kolleagseminar nnn NB! Dagen før det tverrfaglige skulderseminaret arrangeres kollegaseminar for nye og gamle manuellterapeuter. Skulderbehandling FAG Manuellterapi mest kostnadseffektivt ved behandling av skulder Mest kostnadseffektivt. Manuellterapi gir like bra behandlingseffekt som kortikosteroidbehandling. Manuellterapi er like effektivt som kortisoninjeksjon ved behandling av impignement-syndrom i skulderen. Kortikosteroidbehandling er imidlertid dyrere enn manuellterapi. 104 pasienter i alderen 18 til 65 år med skuldersmerter deltok i den amerikanske studien. Deltakerne ble delt inn i to grupper. Den ene fikk manuellterapi to ganger i uka i tre uker. Den andre fikk tre injeksjoner med kortikosteroider i løpet av et år. De fikk også informasjon om øvelser de skulle gjøre hjemme. Resultatene etter ett år viste at begge gruppene oppnådde signifikant forbedring etter en måned. Pasientenes opplevelse av smerte og redusert funksjon ble redusert til det halve i begge gruppene. De viste også at manuellterapigruppen forbrukte mindre av helsetjenestens ressurser. I en redaksjonell kommentar skriver Brooke Coombes og Bill Vicenzino at disse resultatene utfordrer tidligere studier som har konkludert med at kortikosteroidinjeksjoner er den mest effektive behandlingsmetoden. o Rhon D. et al.: One-Year Outcome of Subacromial Corticosteroid Injection Compared With Manual Physical Therapy for the Management of the Unilateral Shoulder Impingement Syndrome: A Pragmatic Randomized Trial. Ann Intern Med. 2014;161(3):161-169. doi:10.7326/ M13-2199 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 17 FAG Helsetjeneste Tildelinger fra Fondet Fond til etter- og videreutdanning har i første halvår 2014 tildelt stipend for ca. 5,8 millioner kroner fordelt på seks forskjellige kategorier. Stipendene er gitt til fysioterapeuter som ønsker å øke sin kompetanse og utvikle fysioterapifaget. Det er tildelt flest utdannings- og reisestipend. 178 reisestipend på til sammen kr 900 000 og 51 utdanningsstipend på til sammen 1,2 millioner kroner. 1. mars 2014 var det søknadsfrist til stipend til forskningsprosjekt, kvalitetssikringsprosjekt, formidlingsprosjekt og stipend til arbeid med prosjektbeskrivelse. Fondet fikk 27 søknader. 15 søknader fik tildelt stipend på til sammen 3,7 millioner kroner. Mer informasjon om Fondets tildelinger i 2014 finnes på www.fysiofondet.no. Her får du også tilgang til alle Fondets åpne utlysninger og informasjon om kategorier og tidsfrister. Reisestipend kan søke fortløpende senest tre måneder etter at tiltaket er avsluttet. Manuellterapeuter kan søke Fond til etterog videreutdanning om midler på lik linje med fysioterapeuter. o Muskel- og skjelettsykdommer – et folkehelseproblem Folkehelserapporten 2014 viser at muskel- og skjelettsykdommer er et av de største folkehelseproblemene her til lands. Ifølge Folkehelserapporten 2014 er muskel- og skjelettsykdommer samlet sett den diagnosgruppen som plager flest og koster mest. I Norge er diagnosegruppen muskel- og skjelettsykdommer de vanligste årsakene til sykefravær og uførhet. ut til å ha betydning, samt at en del smertetilstander oppstår som følge av skader i muskel og skjelett. Arbeidstilsynet har publisert en egen veiledning for å forebygge arbeidsrelaterte muskel- og skjelettlidelser. Rygg og nakke Folkehelseinstituttet rapporterer at rygg- og nakkesmerter fører til store subjektive helseplager og redusert livskvalitet. Blant nye uføretrygdede med muskel- og skjelettlidelser utgjør rygglidelser den største undergruppen. Lite aktivitet Stillesittende arbeid, bilkjøring og mindre krevende husarbeid bidrar til at den fysiske aktiviteten har gått ned. Elektronikk, PCer, sosiale medier og internett tar større plass i hverdagen og byr på nye utfordringer også når det gjelder søvn og stillesitting. Bare om lag 30 prosent av den voksne befolkningen oppfyller anbefalingene om fysisk aktivitet, og 30-åringene er minst aktive. Voksne bruker i gjennomsnitt ni timer per dag på stillesitting. o Risikofaktorer Sett under ett har mange typer muskel- og skjelettsykdommer og -plager sammenheng med økende alder, stillesittende livsstil og til dels også overvekt. Risikofaktorer for smerter i rygg og nakke er sammensatte og delvis ukjente. Både arbeidsmiljø, psykososiale forhold og sosioøkonomisk status ser 18 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 Kilde Folkehelserapporten 2014, kapittel om Muskel- og skjelett. Muskel- og skjelettultralyd FAG Ultralydmuren er mulig å bryte! Av manuellterapeut MSc, Audun Smeby Lorentsen Ultralyddiagnostikk er utvilsomt kommet for å bli, og ikke minst i førstelinjetjenesten er man godt hjulpet av ultralyddiagnostikk. Først og fremst for å differensiere mellom tilstander som krever ulik intervensjon, men også for å oppdage alvorlig patologi. Ultralyd seiler opp ved siden av MR som gullstandard på en del undersøkelser, deriblant skulder, rotatorcuff, senepatologi og neovaskulariseringer samt bløtdelspatologi. Det er nå over 100 personer som har tatt ett eller flere ultralydkurs som Manuellterapeutenes Servicekontor har arranger. Der burde nå være godt skolerte innen ultralyddiagnostikk. Kanskje denne artikkelen kan bidra til at flere ønsker å sette seg inn i emnet og mulighetene som ligger i dette. Bakgrunn Ultralyd som diagnostisk virkemiddel har lenge vært kjent, deriblant som gullstandard for fosterdiagnostikk og DVT for en del indre organer. De siste årene har prober som egner seg for muskel-/ skjelettsystemet blitt videreutviklet, programvaren har blitt tilpasset og maskinenes brukervennlighet er tilpasset nerve-, muskel- og skjelettsystemet. I Norge tilbys det flere mulige utdanninger innen ultralyddiagnostikk. Både PFF og Manuellterapeutenes Servicekontor tilbyr utdanningsrekker og kursrekker tilpasset manuellterapeutenes behov. Samhandlingsreformen som bakgrunn for det store bildet Samhandlingsreformen har satt krav til økt bredde- og dybdekompetanse i førstelinjetjenesten i alle landets kommuner. For å nå målene må helsetjenestene legges om sakte, men sikkert – og manuellterapeutenes rolle som primærkontakter blir bare viktigere. Flere diagnostiske og terapeutiske prosedyrer skal utføres i førstelinjetjenesten, og det blir stadig mer press på fastlegenes kapasitet, og ventelistene til fysikalsk behandling blir ikke kortere av dette. Flere toneangivende fagpersoner mener at ultralyd slik sett kan være med på å befeste manuellterapeutenes rolle som førstevalget innen muskel- og skje- lettbehandling og diagnostisering. Det er liten tvil om at dersom man ser verden under ett, er sonografiske undersøkelser med ultralyd i ferd med å integreres i flere utdanninger. Kanskje må man ha motet til å gå steget videre og inkludere dette i utdanningen som manuellterapeut? Eller allerede i grunnutdanningen som fysioterapeut, iallfall som en innføring i emnet! Diagnostiske og terapeutiske prosedyrer En del tilstander i muskel-/skjelettapparatet gir mer eller mindre Ultralyd krever øvelse, men har aldri vært identiske symptomer. I enklere enn nå. Foto: yaymicro klinisk praksis ser man derfor hvorfor en del kliniske tester er sensitive, men lite spesifikke. Enkelte ganger – når ingen kliniske tester eller testbatterier kan styre valget alene – er det billeddiagnostikk som kan avgjøre valg av diagnose og behandlingsmetodikk. Ser man på diagnostiske blokkader, har manuellterapeutene en ideell mulighet til å ta sine testprosedyrer til et nytt nivå. Man kan teste, sette en blokkade i det området man mener er primær smertegenerator, reteste og evaluere. Ved smertefrihet under en slik testprosedyre kan man sikrere enn noen gang konkludere før man iverksetter relevante tiltak. Videre kan man sette ultralydstyrte injeksjoner. Fra en treffprosent under blindinjeksjon som ifølge forskningen varierer fra 14-41 % treff, har man i mindre studier vist en treffprosent med ultralyd på 96-98 %. I praksis betyr dette at tiden for blinde injeksjoner snart er over. muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 19 FAG Muskel- og skjelettultralyd Servicekontorets ultralydkurs kan således være en ypperlig mulighet til å bli kjent med dette verktøyet og de mulighetene dette innebærer - sjekk kurstilbudet på www.manuellterapi.net/ultralyd. Interaksjonen mellom ultralyd og diagnostikk Norge er på mange måter er foregangsland innen flere helseområder. Dette gjelder ikke ultralyddiagnostikk dersom man ser på andre lands oppbygning av radiologitjenester og særforbund som styrer med ultralyddiagnostikk. Særlig interessant er det å se at man i Danmark og USA har inkludert sonografiske undersøkelser med ultralyd i radiografers og radiologers utdanning i vesentlig større grad enn i Norge. Kanskje kan dette også være noe av grunnen til at man ikke er så oppmerksomme på muligheten dette gir? En del av kritikken mot ultralyddiagnostikk i førstelinjetjenesten er at man får en rekke falske positive og nesten like mange falske negative svar. Skal man bli god innen ultralyddiagnostikk må man henge med og bruke det aktivt - men sånn er det vel med de fleste aspekter i et fag: «Use it or loose it». Men igjen er det litt annerledes i Norge. Vi har som autorisert helsepersonell ansvar selv for å bedrive yrkesutøvelsen innenfor egne kompetansegrenser, og dette skiller seg fra en del andre land der man eksplisitt har delt inn i hva man skal befatte seg med og ikke. Man må heller ikke glemme at det er flere større organisasjoner som fremhever betydningen av MR som billeddiagnostisk gullstandard for «alt» – og da har muligens ultralyd som diagnostisk hjelpemiddel blitt tonet noe ned. Økonomisk vil det være besparende for både stat og den enkelte pasient dersom flere undersøkelser kunne tas i førstelinjetjenesten med ultralyd i steden for med MR. Flere studier har sett at for senepatologi, skulderens rotatorcuff og for bløtdelspatologi er ultralyd minst like presist som MR – da i trenede hender. Så hvor kommer vi inn som manuellterapeuter? Jo, det er svært få som besitter samme kunnskap om anatomi og biomekanikk som oss. Kombinert med ultralyd, som gir oss det lille ekstra, vil vi kunne øke presisjonsnivået vårt enda mer – til det beste for pasienten, samfunnet og oss selv. Ultralyd vs. MR innen diagnostikk Den nye programvaren, tilpassede prober og raske, nøyaktige apparater gjør at ultralyd (heretter UL) hevder seg like godt eller bedre enn MR. Ultralyd gir høyere oppløsning og tynnere skivesnitt enn en MR. Ergo vil UL være mer verdt klinisk i forhold til en del lidelser som i utbredelse ikke har så store utfall. På bløtdelsforkalkninger er ultralyd en ideell undersøkelsesmetode. For achilles- og patellarsene samt plantarsenen gir ultralyd høyere oppløsning og fordel med samtidig doppler-funksjon, for å undersøke neovaskularisering. I tillegg er man ikke 20 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 låst til diagonale, aksiale, coronale eller sagittale snitt som på en MR. når MR først er gjennomført, er snittene definert. Selv om man også i UL stort sett benytter lengdesnitt og tverrsnitt, står man friere til å legge fokus, anteromediale gjennomganger og definere egne snitt. Klinisk praksis viser at UL er svært effektivt på reumatiske leddlidelser da man enkelt og billig kan finne grad av inflammasjon og irritasjon via væskeøkning og hypersirkulering. På de vanligste skulderlidelsene, herunder bursitter og senepatologi, er ultralyd minst like godt som MR – men kanskje bedre for oss manuellterapeuter fordi vi kan vurdere billeddiagnostikk under bevegelse eller provokasjonstesting, en ideell mulighet for å reprodusere pasientens plager mens man ser det hele i sonografisk fremstilling! Ultralyd benyttes nå av de fleste manuellterapeuter som foretar aspireringer og injeksjoner. Fordelen med UL i forhold til blind injeksjon er at man kan gå spesifikt, bruke minst mulig medikamenter fordi man er sikker på å treffe problemet - samt at man eliminerer en del potensielle bivirkninger av en injeksjon ved å være spesifikke. Det bør også nevnes at ved DVT (Dyp VeneTrombose) er UL nå gullstandard. Man ser klinisk at det å undersøke nerver ved eksempelvis Mortons neurom, karpaltunnelsyndrom og nerve-entrapments med ultralyd er i en klasse for seg. o FAGTIPS Noen tips om videre lesning for de som ønsker å fordype seg i emnet: l About AIUM, The Association for Medical Ultrasound: http://youtu.be/VYTh5pheGgw l Ultrasound First Overview: http://youtu.be/WMeCWeZwiuA l Musculoskeletal ultrasound-ultrasound first: http://youtu.be/UbWRk6fKpG0 l Ultrasound first in sports medicine, med Levon Nazarian http://youtu.be/IIgquOQykwc l Ultrasound First Forum panel discussion http://youtu.be/Oj7oZzHsvas l Nettsiden til Sonoworld, et godt nettsted for ultrlydinteresserte www.sonoworld.com Muskel- og skjelettultralyd FAG Ultralyd Trøndelag i spissen for symbiosen manuellterapi/ultralyd Ultralyd Trøndelag ved Jørn Bjørnaas og Frode Garmannvik var de første i Norge til å tilby kursing innen ultralyd og nerve-, muskel-/skjelettapparatet, rett før PFF startet sin kursrekke. Jørn Bjørnaas (t.v.) og Frode Garmannsvik fra Ultralyd Trøndelag samarbeider med Servicekontoret om ultralydutdanning av manuellterapeuter og annet helsepersonell. Foto: Espen Mathisen Av manuellterapeut MSc, Audun Smeby Lorentsen terapeutiske prosedyrer med ultralyd som vi kjenner i dag, sier han. Siden begynnelsen av 2010 har over 100 kursdeltakere tatt eksamen hos disse karene som er pådrivere for økt oppmerksomhet rundt ultralyd i Norge, særlig blant manuellterapeutene. Manuellterapeut Jørn Bjørnaas forteller gjerne om videre planer og vyer for symbiosen: – Vi har nå samarbeidet med BodyExamination om å lage forbedrede undersøkelses- og behandlingsregimer for manuellterapeuter, og dette blir tilgjengelig innen kort tid. Når dette er klart vil man kunne gå gjennom de fleste diagnostiske og Enklere og bedre – Hvorfor har ikke dette tatt av tidligere her i Norge? – Vi har sett flere pådrivere de senere årene, deriblant Per Sunde (medisiner, journ.anm.), uten at det har nådd de store massene. Kanskje er det utviklingen som har ført til at det nå er enklere å oppdatere seg, at prosedyrene og bildene er bedre og at presisjonen har økt ytterligere, som gjør at vi nå ser en tendens til at det «tar av» som du nevner, fortsetter Bjørnaas. – Hva skjer så med arbeidet videre? muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 21 FAG Muskelog skjelettultralyd – Først og fremst skal vi ferdigstille arbeidet vi har lagt ned sammen med Roar Syltebø i BodyExamination. Dernest skal vi i Ultralyd Trøndelag lage en undervisningsleksjon på www.sonoworld.com angående frozen shoulder (det er stort! journ.anm.) og deretter fortsetter vi med kursing av manuellterapeuter som vi har gjort nå i flere år. Dette er god reklame for oss som manuellterapeuter! å kjenne til hvordan man bruker et ultralydapparat og hvordan man scanner før man skal begynne med å sette injeksjoner, sier Bjørnaas. – Utnytter man ultralydens potensiale tør jeg påstå at man ender opp med å bli en enda bedre og mer komplett kliniker. Manuellterapeutene har således de beste forutsetninger for å bli best i klassen også på diagnostisk ultralyd. Øve, øve – Tips dersom man ønsker å benytte ultralyd som diagnostisk redskap? – Å bli god på noe, krever at man investerer tid og krefter på det. Det tar lang tid å bli habil på ultralyd, men det har heller aldri vært enklere enn nå, både med tanke på kursmuligheter og oppdateringsmuligheter. Moderne utstyr gjør det også vesentlig enklere med tolkning og behandling. Bjørnaas nevner at man helst bør ta ultralydkurs før man tar injeksjonskurset for manuellterapeuter ved Universitetet i Bergen (UiB). – Det er ingen tvil om at man må kunne sin anatomi, først og fremst. Men det er absolutt en fordel Ny runde med ultralydkurs i Servicekontoret Flere har henvendt seg til Servicekontoret for å høre om muligheten for videregående kurs innen ultralyddiagnostikk. Allerede til høsten starter Servicekontoret opp sitt samarbeid med Ultralyd Trøndelag igjen, og vil etterhvert kunne tilby videregående kurs for de som ønsker dette. o For mer informasjon, se: www.manuellterapi.no > kurs og seminarer > ultralydkurs, eller send en e-post til [email protected] Muskel- og skjelettultralyd og ultralydveiledete injeksjoner Ny kursrekke starter 31. oktober 2014 Se www.manuellterapi.no > Kurs og seminarer > Ultralydkurs Manuellterapeutenes Servicekontor 22 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 xxxx FAG muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 23 FAG Internasjonal forskning Effects of Cervical Spine Manual Therapy on Range of Motion, Head Repositioning, and Balance in Participants With Cervicogenic Dizziness: A Randomized Controlled Trial. apophyseal glides (SNAGs) with self-SNAG exercises, passive joint mobilization (PJM) with ROM exercises, or a placebo. Participants each received 2 to 6 treatments over 6 weeks. Reid SA, Callister R, Katekar MG, Rivett DA. MAIN OUTCOME MEASURES: Cervical ROM, head repositioning accuracy, and balance. Arch Phys Med Rehabil. 2014 mai. doi: 10.1016/j.apmr.2014.04.009. (Epub ahead of print) SAMMENDRAG OBJECTIVE: To evaluate and compare the effects of 2 manual therapy interventions on cervical spine range of motion (ROM), head repositioning accuracy, and balance in patients with chronic cervicogenic dizziness. DESIGN: Randomized controlled trial with 12week follow-up using blinded outcome assessment. SETTING: University School of Health Sciences. PARTICIPANTS: Participants (N=86; mean age ± SD, 62.0±12.7y; 50% women) with chronic cervicogenic dizziness. INTERVENTIONS: Participants were randomly assigned to 1 of 3 groups: sustained natural RESULTS: SNAG therapy resulted in improved (P≤.05) cervical spine ROM in all 6 physiological cervical spine movement directions immediately posttreatment and at 12 weeks. Treatment with PJM resulted in improvement in 1 of the 6 cervical movement directions posttreatment and 1 movement direction at 12 weeks. There was a greater improvement (P<.01) after SNAGs than PJM in extension (mean difference, -7.5°; 95% confidence interval [CI], -13° to -2.0°) and right rotation (mean difference, -6.8°; 95% CI, -11.5° to -2.1°) posttreatment. Manual therapy had no effect on balance or head repositioning accuracy. CONCLUSIONS: SNAG treatment improved cervical ROM, and the effects were maintained for 12 weeks after treatment. PJM had very limited impact on cervical ROM. There was no conclusive effect of SNAGs or PJMs on joint repositioning accuracy or balance in people with cervicogenic dizziness. Husk tverrfaglig seminar skulder mv. i Tromsø 13.-15. mars 2015 om 24 muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 Takster AKTUELT Historiske takstforhandlinger for manuellterapeutene Manuellterapeutene nådde fram med viktige krav i takstforhandlingene. Honorar for henvisning og helsenettilknytning innført 1.7.2014. Årets takstforhandlinger var av den historiske sorten. For første gang var en ren manuellterapeutorganisasjon forhandlingspart da driftstilskudd og takster skulle fastsettes. I fjor var Norsk Manuellterapeutforening – sammen med Norsk Fysioterapeutforbund og Privatpraktiserende fysioteraeputers forbund – kun høringsinstans for Helse- og omsorgsdepartementet. – Som forhandlingspart har vi større mulighet for å argumentere for våre krav, sier NMFs leder Peter Chr. Lehne. Lehne sier at NMFs inntreden i forhandlingene har bidratt til viktige endringer i takstforskriften for manuellterapeuter. Det gjelder spesielt arbeid med henvisninger, rekvisisjoner og epikriser, samt etablering av helsenett. De viktigste endringene etter årets forhandlinger er: • • • • • • A8-takstene øker med mer enn 5 %. A1- og A8-takstene kan utløses for arbeid med henvisninger, rekvisisjoner og epikriser når pasienten er til stede Egne takster på 130,- kr for tilsvarende arbeid når pasienten ikke er til stede Egen takst, H1, for tilknytning til Helsenett (2x10.000,- kr) for alle som er eller i perioden knytter seg til Helsenett Den nøyaktige takstutviklingen for manuellterapeuter vil avhenge av uttaket av H1 taksten, men gitt et høyt uttak her vil totalrammen for oppgjøret innebære takstøkninger på om lag 6,0 % Et oppgjør generelt på linje med allmennfysioterapeutene. Forslag om en sterkere prioritering av gruppebehandling/trening ble ikke gjennomført. I stedet ble behandlingstakstene prioritert. Portnerfunksjoner Skriving av henvisninger til spesialisthelsetjenesten og rekvirering av radiologi er viktige oppgaver for vår portvokterfunksjon. Etter krav fra NMF blir det nå adgang til å kreve honorar for arbeid med å skrive henvisninger og rekvisisjoner. – Dette er vi svært fornøyd med, sier NMFs leder, Peter Lehne. NMF-lederen er også tilfreds med at det innføres en takst for etablering av helsenett. – Dette er noe vi har arbeidet for i flere år, og som nå blir gjennomført. Helsenett er sentralt når det gjelder rask og sikker kommunikasjon. De som allerede er tilkoblet, eller kobler seg til Norsk helsenett i perioden, kan nå to ganger utløse en takst på 10.000 kroner, jamfør ny takst H1. NMF eneste talerør for manuellterapeuter Etter at rammen var fastsatt, ble det forhandlet om fordeling av rammen på takstene. NMF prioriterte manuellterapeutenes takster, og begrunnet dette med behovet for et bedre tilbud for muskel- og skjelettpasientene. Denne prioriteringen hadde betydning for oppgjørets utfall. NMF, NFF og PFF er nå likeverdige parter i det som kalles «statsavtalen», tidligere benevnt som ASA 4303. Tilleggstjenester Et forslag om å stramme inn på bruk av tilleggstjenester ble ikke gjennomført. I stedet ble det i takstmerknadene lagt inn presiseringer vedrørende betaling for tilleggstjenester. – For utviklingen av faget var det viktig å stoppe denne innstramningen. o Kollegaseminar Primærkontaktoppgaver for terapeuter med og uten driftsavtaler er tema for kollegaseminaret 12. mars 2015. Se kalender, side 3. Materiell om takster og priser Medlemmer av Servicekontoret har fått tilsendt takstplakat og mal til pasientinformasjon om priser mv. til oppslag på venterom. Ikke mottatt materiellet? Kontakt [email protected] muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 25 RS I X-Porte setter nye standarder for bildekvalitet og brukergrensesnitt innenfor pointof-care ultralydskannere. Via den integrerte 12,1” Tablet er det utviklet et unikt brukergrensesnitt som lett kan tilpasses den enkelte bruker. Den 19” store skjermen viser ultralydsbilder i en oppløsning som er “second to none”. Strømlinjeformede overflater sikrer enkel rengjøring. Du har aldri prøvd en ultralydskanner som X-Porte – nå har du muligheten RAN T I G A GARA NT 5Å SonoSite X-Porte – Second to none SONOSITE S MSK DET ENKLE ER OFTE DET BESTE RS I RAN T I G A GARA NT 5Å Er den mest solgte ultralydskanneren til MSK i Danmark og Sverige. Den utmerker seg med god bildekvalitet og et svært enkelt brukergrensesnitt. RS I RAN T I G A GARA NT 5Å SONOSITE EDGE - KOMPAKT OG MOBIL Stor skjerm og ikke minst det store 2D-bildefeltet, kombinert med en høy bildekvalitet, gjør det enklere å se detaljer. SonoSite Edge har et kompakt design, er laget av robuste materialer hvilket gjør denne maskinen perfekt for deg som ønsker et virkelig mobilt alternativ. SONOSITE KJENNETEGNES VED APPARATENES BRUKERVENNLIGHET, ROBUSTHET OG GODE BILDEKVALITET. 5 ÅRS GARANTI ER INKLUDERT I PRIS FOR BÅDE MASKIN OG TRANSDUSERE. Secma representerer eksklusivt en rekke av verdens ledende produsenter av medisinske produkter til helsesektoren. Vi fører utelukkende produkter som er klinisk godkjente, brukervennlige og av høy kvalitet. Secma setter sin ære i å levere verdiskapende rådgivning til våre kunder for å oppnå et profesjonelt samarbeid. Secma kjennetegnes av kvalitet, kunnskap og innovasjon, og det danner grunnlaget for alt vi foretar oss. Kontakt oss gjerne på telefon 8151 0049 (sentralbord) direkte 474 87 822 (Frank) 467 83 201 (Tommy) e-post [email protected]. Les mer på vår hjemmeside. www.secma.as Annonse Spiralis Du kan ikke bytte rygg. Bytt stol i tide. SpinaliS har bevegelig sete og ÝØEJRIBEKSØQXGGRSĦØ$ESØGIQØEMØTMIJØ valgmulighet der du kan veksle mellom aktiv arbeidsstilling uten ĖØBQTJEØQXGGRSĦØNGØBEUEGEKIGØ HUIKERSIKKIMGØIMMSIKØQXGGRSĦES Kjernemuskulatur og sentrale ryggog magemuskler styrkes naturlig. ØØBQTJEQEØIØ.NQGEØNGØAMSAKKESØ ĦJEQØHUEQØDAGØ2EFEQAMREQØFQAØ LAMGEØAUØ.NQGERØRSĦQRSEØ selskaper/arbeidsplasser. 3OIMAKI3ØSIKBXQØTFNQOKIJSEMDEØ OQĦUERISSIMGØIØØDAGEQ Aktiv sitting® Styrker kjernemuskulaturen. Forebygger og utbedrer. Flere modeller, for alle kropper og budsjetter Kontakt: [email protected] 4KFØØØØ www.spinalis.no Ultralydrevolusjonen er her nå! Er du med? Innen manuellterapi og fysioterapi har ultralyd forvandlet den diagnostiske hverdagen. Den store forskjellen ligger i at teknologien har blitt mer presis, mer tilgjengelig og rimeligere. Resultatet er brukervennlige apparater med topp funksjonalitet. Under presenterer vi vår bestselger for muskel- og skjelettdiagnostikk. MyLab® 25 Gold 18 MHz lineærprobe medfølger En portabel MSK-ultralydscanner med en 15.4” medisinsk skjerm. Denne bestselgeren har en overlegen ytelse, fantastisk bildekvalitet og ekstrem brukervennlighet. Den kan tilpasses klinikken og enkelt oppgraderes dersom man ønsker å utvide bruksområder. Den har to probetilkoblinger, leveres med spesialiserte programpakker for MSK, revmatologi, biopsi og injeksjoner. Apparatet har fargedoppler og en 18 MHz lineærprobe medfølger. Med andre ord, en fullverdig maskin av høy kvalitet! 3 timers undervisningskurs medfølger Funksjonalitet: • 15,4” profesjonell medisinsk skjerm, ekstremt bra bilde fra alle vinkler. • Elegant design og tralle av meget høy kvalitet. • Fargedoppler og powerdoppler. • Ekstremt bra MSK-funksjonalitet og meget bra bildeoppløsning. • God software med spesialiserte programpakker. • Stor harddisk og Dicom. • Brukervennlig software med preprogrammerte ”pre-sets” for muskel/skjelett. • Mulighet for en rekke høykvalitetsprober. • 1 stk MyLab® 25 Gold ultralydmaskin. • Prober tilpasset fysioterapi/kiropraktikk. • M-View (compound imaging). • X-view (speckle reduction). Nytt utstyr kan leveres innen 24 timer – lager i Norge Kontakt oss for demonstrasjon! Tlf: 67 53 33 44 [email protected] www.adcare.no ProMed® Online Sikker tilgang til ditt pasient og journalsystem - alltid! Med ProMed Online kan du få.. ® - Tilgang til ProMed - overalt Automatisk oppgradering og oppdatering av ProMed Enklere support enn noen sinne Tilgang til Libre Office (eller ditt eget Office-verktøy) SMS-utsendelse Online Booking Mulighet for tilkobling til helsenettet Drift av andre applikasjoner og systemer Priser fra kun kr. 300,- pr mnd! (eks mva) Med ProMed Online blir din programvare og database installert på en server som settes opp, administreres, driftes og oppdateres av anerkjent leverandør, som også er partner med Norsk Helsenett. For deg som bruker fremstår programmet på samme måte som ved en lokal installasjon, men man blir altså tilgjengelig på mange ulike plattformer. Forskjellen ligger først i at dine data ligger installert sammen med ditt program hos en profesjonell leverandør, som tar seg av sikker lagring, drift og oppgradering av ditt administrasjonssystem. Ideelt for deg som ønsker å bruke mer tid til dine pasienter! Unisoft AS og Programvareforlaget AS er etablerte partnere med Norsk Helsenett, og arbeider kontinuerlig med tilpasning av sine løsning til den enhver tid gjeldende norm for informasjonssikkerhet. Programvareforlaget AS www.pvf.no [email protected] Tlf. 22 62 72 40 AKTUELT muskel&skjelett nr. 3. sept 2014 31 Aktørnummer: 3896560 Returadresse: Manuellterapeutenes Servicekontor Nabbetorpveien 138 1636 Gml Fredrikstad Sjekk på nett: Storz Medical AG er verdensledende innen kvalitetsapparater for www.sjokkbolge.no BEHANDLING MED TRYKKBØLGE Den innovative håndpistolen har integrert skjerm og kontrollknapper, samt “Skin Touch” AV/PÅ-sensor. NYTT APPARAT – NY STANDARD NY MASTERPULS ULTRA SERIE LEVERINGSKLAR OG PÅ LAGER NÅ! TA KONTAKT FOR MER INFO OG TILBUD! utva lg Se vårt storebenker på beh andlings artner.no www.fysiop DUOLITH ULTRA SD1 MASTERPULS MP100 MASTERPULS MP200 Alt styres fra håndpistol Mobil enhet • Nytt elegant utseende • Prisvinnende design • Samme gode Sveitsiske kvalitet • • DUOLITH SD1 T-TOP DUOLITH ULTRA SD1 Fysiopartner tilbyr flere av markedets mest avanserte, effektive og minst smertefulle apparater innen sjokkbølge/ trykkbølgeterapi levert av STORZ Medical AG. Les mer på www.sjokkbolge.no eller kontakt oss på [email protected] Fysiopartner AS | Grenseveien 80 | NO-0663 Oslo | T: 23 05 11 60 | [email protected] | www.fysiopartner.no
© Copyright 2024