Pasientsikkerhet –
uønskede hendelser og meldekultur
v/ kvalitetssjef Merete Blokkum
22.1.2015
Pasientsikkerhet •  Vern mot unødig skade som følge av ytelse eller mangel på ytelse av helsehjelp. »  Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet « I trygge hender» 2
Pasientens helsetjeneste Pkt 5: Skape bedre kvalitet og
pasientsikkerhet gjennom endring i
ledelse, systemer og kultur.
•  Meld. St. 11 (2014-2015)
Kvalitet og pasientsikkerhet 2013
3
Meldeplikt Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3
» Formålet med meldeplikten er å forbedre
pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare
årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer
igjen.
» …straks sende melding til Nasjonalt kunnskapssenter for
helsetjenesten om betydelig personskade på pasient som
følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient
skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser
som kunne ha ført til betydelig personskade
5
Kunnskapssenteret 6
St. Olav 2014 7
40
50
Klinikk for bildediagnostikk
Klinikk for fysikalsk medisin- og
rehabilitering
0
29
Klinikk for anestesi- og
intensivmedisin
90
27
34
Laboratoriemedisinsk klinikk
171
4
32
St. Olavs driftsservice
103
Sentral stab
200
Nevroklinikken
250
Medisinsk klinikk
4
29
Kvinneklinikken leger
159
Kvinneklinikken
Kreftklinikken
49
Klinikk for øre, nese, hals, kjeveog øyesykdommer
10
Klinikk for thoraxkirurgi
Klinikk for rus- og
avhengighetsmedisin
171
221
og hudsykdommer
95
Klinikk for kliniske
servicefunksjoner
Klinikk for lunge- og
arbeidsmedisin og medisinsk
avdeling
Orkdalrevmatologi
sjukehus
Klinikk
for ortopedi,
Klinikk for hjertemedisin
158
Klinikk for akutt- og
mottaksmedisin
50
236
Kirurgisk klinikk
150
Divisjon psykisk helsevern
100
Barne- og ungdomsklinikken
3-3 melding, pasientskade,
nestenuhell
Fordeling
Totalt 2456
500
450
400
350
300
466
278
3-3-melding, pasientskade, nestenuhell,
Alvorlighetsgrad, 2014,
rapport per 12.01.14
Totalt 2456
1200
1013
1000
859
800
600
400
309
154
200
90
21
10
0
Betydelig skade
Ingen/ubetydelig
konsekvens
Meldingens
alvorlighetsgrad
ikke angitt
Mindre alvorlig
konsekvens
Moderat skade
Unaturlig dødsfall Uventet dødsfall
Meldingens innhold
3-3-melding, pasientskade, nestenuhell, 2014
Totalt 2456
800
747
700
557
600
500
400
325
265
300
186
200
100
0
86
30
50
8
15
25
1
39
56
1
1
5
37
7
15
Meldinger til Kunnskapssenteret
•  Sendte meldinger i 2014:790
•  Andel av innmeldte meldinger: 32%
Varslingsplikt Spesialisthelsetjenesteloven § 3-‐3a • 
12
For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som
har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om
alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes
dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til
påregnelig risiko.
13
26.03.14 Anne Mari Selven Kvam
14
Åpenhet •  Informasjon til pasienter og pårørende når
uønskede hendelser skjer
•  Alltid beklage
•  Ivaretakelse av ansatte som har vært
involvert i hendelse
•  Se prosedyre « Håndtering av alvorlige
hendelser med pasient»
• 
15
http://eqsstolav.helsemn.no/?pid=stolav&DocumentID=26212
Latente feil
Utilstrekkelig
trening
ProduksjonsEndring av
press
ansvar
Risiko
Kompleks oppgave
Forstyrrelser
Organisasjon
Profesjon
Skade
Team
Individ
Forsvarssystemer
Betydningen av kultur:
Bare kultur kan omfatte alle delene av systemet.
Bare kultur kan utøve varig og konsistent innflytelse – på godt og vondt
(James Reason)
Hendelsesanalyse • 
• 
• 
• 
17
Skoliose, februar 2014, avsluttet
Obstipasjon, mai 2014, avsluttet
Suicid, oktober 2014, pågår
Asystoli ved aksidentell
overtrykksventilering, juli 2014, pågår
Pasientsikkerhet Sett fra pasientens side
18
Takk for oppmerksomheten!
19