150122 FOR - Pasientsikkerhet, uønskede hendelser og meldekultur
Pasientsikkerhet – uønskede hendelser og meldekultur v/ kvalitetssjef Merete Blokkum 22.1.2015 Pasientsikkerhet • Vern mot unødig skade som følge av ytelse eller mangel på ytelse av helsehjelp. » Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet « I trygge hender» 2 Pasientens helsetjeneste Pkt 5: Skape bedre kvalitet og pasientsikkerhet gjennom endring i ledelse, systemer og kultur. • Meld. St. 11 (2014-2015) Kvalitet og pasientsikkerhet 2013 3 Meldeplikt Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 » Formålet med meldeplikten er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. » …straks sende melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade 5 Kunnskapssenteret 6 St. Olav 2014 7 40 50 Klinikk for bildediagnostikk Klinikk for fysikalsk medisin- og rehabilitering 0 29 Klinikk for anestesi- og intensivmedisin 90 27 34 Laboratoriemedisinsk klinikk 171 4 32 St. Olavs driftsservice 103 Sentral stab 200 Nevroklinikken 250 Medisinsk klinikk 4 29 Kvinneklinikken leger 159 Kvinneklinikken Kreftklinikken 49 Klinikk for øre, nese, hals, kjeveog øyesykdommer 10 Klinikk for thoraxkirurgi Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin 171 221 og hudsykdommer 95 Klinikk for kliniske servicefunksjoner Klinikk for lunge- og arbeidsmedisin og medisinsk avdeling Orkdalrevmatologi sjukehus Klinikk for ortopedi, Klinikk for hjertemedisin 158 Klinikk for akutt- og mottaksmedisin 50 236 Kirurgisk klinikk 150 Divisjon psykisk helsevern 100 Barne- og ungdomsklinikken 3-3 melding, pasientskade, nestenuhell Fordeling Totalt 2456 500 450 400 350 300 466 278 3-3-melding, pasientskade, nestenuhell, Alvorlighetsgrad, 2014, rapport per 12.01.14 Totalt 2456 1200 1013 1000 859 800 600 400 309 154 200 90 21 10 0 Betydelig skade Ingen/ubetydelig konsekvens Meldingens alvorlighetsgrad ikke angitt Mindre alvorlig konsekvens Moderat skade Unaturlig dødsfall Uventet dødsfall Meldingens innhold 3-3-melding, pasientskade, nestenuhell, 2014 Totalt 2456 800 747 700 557 600 500 400 325 265 300 186 200 100 0 86 30 50 8 15 25 1 39 56 1 1 5 37 7 15 Meldinger til Kunnskapssenteret • Sendte meldinger i 2014:790 • Andel av innmeldte meldinger: 32% Varslingsplikt Spesialisthelsetjenesteloven § 3-‐3a • 12 For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. 13 26.03.14 Anne Mari Selven Kvam 14 Åpenhet • Informasjon til pasienter og pårørende når uønskede hendelser skjer • Alltid beklage • Ivaretakelse av ansatte som har vært involvert i hendelse • Se prosedyre « Håndtering av alvorlige hendelser med pasient» • 15 http://eqsstolav.helsemn.no/?pid=stolav&DocumentID=26212 Latente feil Utilstrekkelig trening ProduksjonsEndring av press ansvar Risiko Kompleks oppgave Forstyrrelser Organisasjon Profesjon Skade Team Individ Forsvarssystemer Betydningen av kultur: Bare kultur kan omfatte alle delene av systemet. Bare kultur kan utøve varig og konsistent innflytelse – på godt og vondt (James Reason) Hendelsesanalyse • • • • 17 Skoliose, februar 2014, avsluttet Obstipasjon, mai 2014, avsluttet Suicid, oktober 2014, pågår Asystoli ved aksidentell overtrykksventilering, juli 2014, pågår Pasientsikkerhet Sett fra pasientens side 18 Takk for oppmerksomheten! 19
© Copyright 2024