1. No category

Kvantitet og kvalitet når
demografien endres
Pål Friis
Arbeidsgruppa for
handlingsplan for eldremedisin
Funksjon/Tittel
Navn
Representerer
Leder/overlege
Pål Friis
Overlege
Håkon Holvik Torgunrud
FTV
Viggo Lütcherath
Ansatte SSHF (DNL)
HTV
Bente Liv Hagen
Ansatte SSHF (NSF)
Bruker
Åse Tønnessen Sæbø
Brukerutvalget SSHF
Overlege
Frode Thorup
Medisinsk avd. SSK
Enhetsleder
Kari Olsen Håheim
Medisinsk avd. SSF
Overlege
Audhild Egeland Torp
Medisinsk avd. SSA
Overlege
Christian Kersten
Senter for kreftbehandling
Overlege
Svein Svenningsen
Kirurgisk klinikk SSA
Sykepleier
Bjørg Sissel Høyheim
Kirurgisk klinikk SSA
Avdelingsleder
Geir Bøhler
Kirurgisk klinikk SSK
Lege
Vegard Tørå Dokka
Kirurgisk klinikk SSA
Lege
Hildegunn Hals Bjelland
Lege
Hjalmar Ødegaard
Kommuneoverlege
Frank Andersen
Knutepunkt Sørlandet
Kommuneoverlege
Åsulv Horverak
Setesdal
Lege
David Andersen
Lindesnes region
Kommuneoverlege
Harald Reiso
Sekreteriat
Harald Meberg
SSHF
Klinikk for psykisk helse
Praksiskonsulent
Lister
Østre Agder
SSHF
Mandat
• Hvordan endrer eldrebølgen behov for sykehustjenester?
• Hvilke typer behandling er effektiv for ulike grupper eldre
pasienter? Ny teknologi/medisinsk metode?
• Hvordan skal sykehuset møte de nye behovene?
• Hvilke løsninger ivaretar pasientene og er mest
kostnadseffektive, en samlet helsetjeneste sett under ett?
Konklusjoner
• Teknisk framskrivning viser betydelig vekst
i sykehusbehandling fram til 2020
• Vi har et kvalitetsproblem i behandling av
skrøpelige gamle
• Etter oss kommer syndfloden
Eldrebølgen
• Bortfall av tidlig død
• Økt overlevelse hos de eldste
• De store årsklasser blir gamle
Jeanne Calment døde i 1997,
122 år gammel.
Levetiden øker uten stans
•Levetiden i Norge øke
med 5 timer per dag
• Kjenner ikke årsaken
at late-life mortality
minker
¹Kirkwood Nature 2008
Endringen i aldersammensetningen i
befolkningen er verdenshistorisk og dramatisk
• I 2050 er det flere i verden over 60 enn
under 16
• Blir levealderen 100 for de som blir født i
dag?
Fødselstall levende fødte i Norge 1935 –
1960.
Befolkningsvekst på Agder 65 +
80000
70000
60000
50000
> 65
65-74
40000
75-84
85-99
30000
20000
10000
0
2011
2015
2020
2025
2030
Teknisk framskrivning av befolkningsendringens
virkning på Sørlandet sykehus har begrenset verdi
• Økt levealder skyldes bedre helse
• Kohorter har ulik helse
• Sykehusenes egenutvikling betyr mer enn
befolkningens behov
• Samhandlingsreformen
• Innvandring
Andelen over 65 år i hver avdeling
(i prosent, Medisinsk klinikk)
Andelen over 65 år i hver avdeling
(i prosent, kirurgisk klinikk)
Økt antall pasienter som følge av flere eldre.
Sengeposter totalt for Sørlandet sykehus (somatikk)
12000
10000
8000
Økning heldøgn
6000
Økning heldøgn ø.hjelp
4000
2000
0
2015
2020
2025
2030
Økning i poliklinikk som følge av flere eldre
Hele Sørlandet sykehus (somatikk)
60000
50000
40000
Økning poliklinikk
30000
Økning poliklinikk ø.hjelp
20000
10000
0
2015
2020
2025
2030
Økning i antall døgnpas. over 65 år i hver avdeling
(Medisinsk klinikk)
Økning i antall poliklinikkonsult. for pas. over 65
år i hver avdeling (Medisinsk klinikk)
Økning i antall døgnpas. over 65 år i hver avdeling
(Kirurgisk klinikk)
Økning i antall poliklinikkonsult. for pas. over 65
år i hver avdeling (Kirurgisk klinikk)
Økning i radiologiske undersøkelser. Teknisk framskrivning
Beregnede konsekvenser av teknisk framskrivning:
• 50 senger
– Kan håndteres ved effektivisering av pasientforløp og
overgang fra seng til dag
• 27 000 nye pasienter
– 65 nye stillinger
• 20 leger
• 15 sekretærer
• 30 sykepleiere
Beregnede konsekvenser av teknisk framskrivning
• De indremedisinske avdelingene
– Tilsvarer 6.5 % budsjettøkning til 2020
– 65 % av medisinsk klinikks budsjett
HSØ Økonomisk langtidsplan 2013-2016
• 3 % flere behandlinger i 2013
• 6 % flere behandlinger 2013-2016
• 0,4 % årlig økning i DRG = færre døgnpasienter
(Justering ved behovsindeks og aktivitet)
– Prioritering:
•
•
•
•
•
ØNH og ortopedisk poliklinikk
Operasjon for sykelig overvekt
Brystrekonstruksjoner
Kronisk utmattelse
Kronisk smerte
– Målsetning:
• Redusere ventetider
Dødsrelaterte helseutgifter
=helseutgifter siste leveår (DRU)
• 9-11 % av sykehusutgifter brukes siste leveår
• 18-28 % av off. helseutgifter brukes siste leveår
• DRU er sterkt fallende med alder
Kvalitet i behandling av gamle
• Individualisering
– De gamle og ellers friske
– De gamle og skrøpelige
• Riktig avveining av skade-nytte i
beslutninger
• God ivaretagelse i behandlingsforløp
• Prioritering
Forventet gjenstående levetid
Komorbiditet og funksjonsnivå viktigere enn kronologisk alder
Walter LC JAMA 2001
Underlag for prognose- og
nytte/skade-avveininger
• Skrøpelighet (frailty)
• Komorbiditet
• Funksjon
– ADL, IADL, kognitivt
• Multifarmasi
• Sarkopeni, osteoporose, ernæring
• Pasientens egne preferanser
Frailty – reduserte reserver og økt
dødelighet
• Frieds kriterier¹
-
Unintentional weight loss
Exhaustion
Low physical activity
Slow walking speed
Reduced grip strength
3 kriterier: frailty
1-2 kriterier: intermediate frailty
¹Fried et al. J Ger Med Sci 2001
Komorbiditet
-Comorbidity Symptom Scale Convenience
-Geriatric index of comorbidity
-Chronic Disease Score CDS
-Kaplan-Feinstein index
-Charlson morbiditetsindex
-Cumulative Illness Rating-Geriatrics CIRS-G
• Additiv effekt av komorbiditet
Funksjon
• Dagliglivsfunksjon
– ADL (Barthels index), IADL
– Fallfare ( Bergs balanseskala, TUG……)
• Kognitiv funksjon
– Demens
– Delirium
Den skrøpelige, sårbare, gamle pasient
• Kan ta skade av behandling som er nyttig for mer
robuste pasienter
• Kan bli underbehandlet
• Kan bli overbehandlet.
• Må ha spesiell aktsomhet ved gjennomføring av
krevende behandlingsforløp
Den skrøpelige, sårbare, gamle pasient i dag
• Beslutninger er basert på skjønn
– Sprik mellom ulike behandlere
– Manglende begrunnelse
– Manglende forankring i pasientens egne ønsker
• Mange forhold blir ikke godt varetatt i behandlingsforløp
– Kognitiv funksjon
– Ernæring
– Utskrivningsplanlegging
– Rehabilitering
Prioritering etter Lønning II
•
•
•
•
Hvor alvorlig er tilstanden?
Hvor effektiv er helsehjelpen som kan gis?
Hvor sikkert vet vi dette?
Hva er summen av punktene overfor?
Er alder en legitim grunn for prioritering?
• De eldste lårhalsbruddpasientene venter lengst på
operasjon
– Diskriminering av gamle som burde vært prioritert
• Aldersgrense på beinmargstransplantasjon
– Biologisk alder?
– Individuelle ønsker?
• De eldste må bak i køen for lungetransplantasjon
når det mangler donorlunger
– OK?
Loven om avtagende grensenytte
Fagområdet medisinsk e
tikk
Arbeidsgruppas anbefalinger
Tiltak for å møte mengden av ny behandling
– Samhandlingsreformen
– Arbeidsglidning
– Prioritering
| Tiltak for å bedre kvalitet i behandling
CGA i sykehus og kommuner,
geriatrisk bistand
Hvordan forberede seg på etter 2020?
Budsjettkorrigering 2012-2015;
Fra foretak til kommuner - Innenfor rammen
Utskrivingsklare; 0,56 mrd kr
Medfinansiering; anslag 4,2 2010mrd kr
Ø.hjelp døgn; 1,04 2011-mrd kr
over 4 år
Om lag 95 mrd kr
18
11.05.2012
Helse- og omsorgsdepartementet
Potensiale for ny arbeidsdeling
Vekst?
• Poliklinisk behandling og
kontroll på sykehus;
• Kan i en del tilfeller erstattes med;
Spesialisthelsetjeneste
• Flere kontroller/ tettere oppfølging fra
fastlegene
• Tverrfaglige team med oppfølging av
kronikergruppene
• Døgntilbud på sykehus;
• Ikke planlagte innleggelser (ø.hjelp)
kan i en del tilfeller erstattes med;
Kommunehelsetjeneste
13
• Kommunale korttidsplasser
• Ambulante tilbud
Helse- og omsorgsdepartementet
Anbefaling 1. Kvantitet. Hvordan møte veksten?
• Oppgaveglidning til kommunal helsetjeneste og
fastleger
• Oppgaveglidning internt
• Intern prioritering av de mest berørte fag
• Indremedisin, kirurgi, ortopedi
• Kreft, øye, hørselsentral, radiologi
• Nevrologi?
Anbefaling 2. Det kan bli mangel på spesialister
• Gruppe I-avdelinger
– Ortopedi, onkologi, kardiologi
– Geriatri
– Kirurgi?
– Andre medisinske grener?
• Attraktive utdanningsløp
Kvalitet i behandling av den skrøpelige, gamle pasient
Anbefaling 3.
• Ortogeriatrisk enhet også i Kristiansand
– 25 % dødelighet etter hoftebrudd
– Dobling av sykehjemsbehovet
– Betydelig økning av hjelpebehov for
hjemmeboende
The Trondheim Hip Fracture Tial:
Betydelig bedret funksjon etter ortogeriatri
Anbefaling 5. Styrket tilbud om geriatrisk vurdering
• Geriatrisk onkologi
• I planlegging av kirurgiske forløp
• Ø-hjelp, intensivemedisin
• Geriatriske poliklinikker utvides fra
demensdiagnostikk til dagklinikker for full
tverrfaglige CGA
– Inneliggende ø-hjelp
– Planlegging av forløp
– Kommuner/fastleger
Anbefaling 6.
Geriatri i Flekkefjord også ved sengepostene
• Geriatriske senger på medisinsk
avdeling/rehabiliteringsenheten
• Behandlingslinje for hoftebruddpasientene
• Sjekkpunkter for kirurgiske pasienter
Anbefaling 7. Styrking av kommunal eldremedisin
• Sett fra sykehuset mangler godt grunnlag for riktige beslutninger og
god ivaretagelse av innlagte pasienter når:
– Det medisinske grunnlag for pasientens funksjonssvikt mangler
– Grunnlaget for pasientens medikamentliste mangler
– Når en helhetlig plan for ivaretagelse av pasienten mangler
•
•
•
•
Medisinske forhold. Prognose.
Dagliglivsfunksjon og kognitiv funksjon
Sosiale forhold
Ernæring, rehabilitering
• Pasientens ønsker og preferanser
• Målsetning for videre behandling/avgrensning
• Enighet med pårørende
12000
10000
8000
Økning heldøgn
6000
Økning heldøgn ø.hjelp
4000
2000
0
2015
2020
2025
2030
60000
50000
40000
30000
Økning poliklinikk
Økning poliklinikk ø.hjelp
20000
10000
0
2015
2020
2025
2030
Anbefaling 8. Nytt planarbeid.
• Alle tiltak i denne plan er gjennomført i god tid før 2020
• Kommunal ø-hjelp er gjennomført i 2016
• Effekten av kommunal medfinansiering?
• Ny planarbeid for eldremedisin omkring 2018