Søknadskjema
Nullstill Skriv ut Stempel NAV Bærum Postboks 40 1300 Sandvika Telefon: 67 25 76 00 Besøksadr.: Løkketangen 10 og 14 Søknad om økonomisk stønad Søkers personalia Etternavn - fornavn - mellomnavn Fødselsnr. (11 siffer) Adresse Postnr. Poststed Telefon Under hvilken adresse er du registrert i folkeregisteret? Nasjonalitet Søknaden gjelder Hva søkes det om? Begrunnelse for søknaden Sivilstand Ugift Samboer Gift Gift - lever adskilt Separert Skilt Enke-/enkemann Ev. navn på samboer/ektefelle (etternavn - fornavn - mellomnavn) Fødselsnr. Barn Navn Bor hos søker Fødselsnr. (11 siffer) Ja Nei Ja Nei Ja Nei Ja Nei Husholdningssituasjon - søkeren deler husholdning med: Ektelle Samboer Foreldre Søker bor alene 4 Stud./vernepliktig 5 Ikke arbeidssøker Full stilling Deltidsstilling 1 Fast arbeid 2 Midlert. arbeid 3 Arbeidssøker Søker bor med barn 4 Stud./vernepliktig 5 Ikke arbeidssøker Full stilling Deltidsstilling Hvis ikke i arbeid, når sluttet? Hvis ikke i arbeid, når sluttet? Stilling Stilling Arbeidsgiver Arbeidsgiver Trygder Trygder Søkt Bofellesskap Ektefelle/samboers arbeidssituasjon Søkerens arbeidssituasjon 1 Fast arbeid 2 Midlert. arbeid 3 Arbeidssøker Søker er uten fast bopel Når Innvilget Søkt Innvilget Når Hvilke Hvilke Boligforhold Mangler bolig Egen bolig Antall rom + kjøkken Leier bolig Annet Søkt bostøtte fra andre Boligflate m² Ja Spesifiser Tilfredsstillende Ja Nei Ev. merknader Nei Innvilget bostøtte fra andre Ja Nei Søknad ikke avgjort 0219_700310 Forlag: Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 6-1999/5-2010 PDF Side 1 av 2 Alle felter må fylles ut, ev. med "0". Alle opplysninger må dokumenteres Inntekter/utgifter Inntekter/utgifter pr. måned Søker Samboer/ektefelle For kontoret Brutto arbeidsinntekt Brutto trygdeytelser Inntekter Underholdsbidrag Barnetrygd Bostøtte Andre inntekter/leieinntekter/renteinntekter/privat pensjon etc. Skattetrekk Trekk Påleggstrekk Underholdningsbidrag/fagforening/pensjonstrekk etc. Husleie/fellesutgifter Avdrag boliglån Boutgifter Renter boliglån Strøm brensel Hjemforsikring Utgifter til barn Barnehage Andre utgifter Gjeld Formue (hustanden samlet) Salgsverdi Kreditor Formål Restgjeld Nedb. pr. mnd. Bolig/fast eiendom Bil/motorsykkel Hytte/båt/campingvogn Bankinnskudd - bank Kontonr. Annen formue/aksjer/obligasjoner Erklæring Jeg bekrefter at ovenstående opplysninger er riktige, og gir herved saksbehandler fullmakt til å innhente nødvendige opplysninger om mine økonomiske forhold fra ligningskontor, trygdekontor, arbeidskontor, folkeregisteret og andre offentlige kontorer. Dersom mine økonomiske forhold endrer seg i søknadsperioden, plikter jeg å underrette sosialkontoret om forhold som har betydning for stønadssøknaden/utregnet beløp. Dette gjelder også ved tilbakebetaling av skatt, mottakelse av arv og annen formuesøkning. Å holde tilbake/gi feilaktige opplysninger er underlagt straffeansvar. Sted Dato Underskrift 0219_700310 Forlag: Sem & Stenersen Prokom AS, Oslo 6-1999/5-2010 PDF Side 2 av 2
© Copyright 2024