CT undersøkelser. Muligheter og
begrensninger ved bruk av kontrast.
Audun E. Berstad og Mogens Aaløkken
Kontrastmidler ved CT
Kontrastmidler til CT-undersøkelser består av molekyler med høyt innhold av jod eller
barium. Disse grunnstoffene har høyt atomnummer og derfor høy attenuasjonsevne for
røntgenstråler. Områder med kontrast vil fremstå som høyattenuerende eller "hvite" områder i
bildene. Til intravenøs bruk benyttes nå utelukkende såkalt ikke-ioniske jodholdige
kontrastmidler.
Fremstilling av patologiske tilstander krever som regel, men ikke alltid bruk av
kontrastmidler. Dels tilføres kontrast for å bedre anatomisk fremstilling da strukturer bedre
skilles fra hverandre. Dette er spesielt viktig der strukturer ligger tett inntil hverandre, f. eks i
mediastinum eller bukhule. God anatomisk fremstilling er avgjørende når f. eks tumorinnvekst
ved malign sykdom skal vurderes. En annen viktig grunn til å gi kontrast er å vurdere
kontrastoppladning i organer og vev. Oppladning av intravenøs kontrast i patologiske områder
vil ofte være økt eller redusert i forhold til normalt, omliggende vev. Ved CTundersøkelse vil
slike områder ofte bli lettere å oppdage med enn uten kontrast. Thoraxundersøkelser utføres
som regel med intravenøs kontrast alene. Ved
abdomenundersøkelser derimot, gir man ofte kontrast intravenøst i kombinasjon med kontrast
i anatomiske hulrom, som regel gastrointestinaltraktus. På de fleste røntgenavdelinger brukes i
dag kun vann for å markere GI-traktus (negativt kontrastmiddel). Ved sjeldne tilfeller kan det
være aktuelt å gi positivt (jod-holdig) per-oralt kontrastmiddel. Av og til kan
CTundersøkelsen av abdomen utføres uten intravenøs, men med peroral kontrast. F. eks kan
dette være aktuelt dersom pasienten har nyresvikt og ikke vil tåle intravenøs kontrast. Som en
ser er det svært vanskelig å sette opp generelle regler for bruk av kontrast, når det skal
benyttes eller ikke. Hver pasient og problemstilling er unik, og en ny utfordring. Protokoller
for CTutredning vil hele tiden oppdateres etter hvert som ny apparatur og forskningsrapporter
kommer til. I mange tilfeller skal operabilitet og/eller pasientens prognose bestemmes og det
er viktig med en optimal, individuelt tilpasset undersøkelse.
Intravenøs kontrast, bolusgeometri
Intravenøst kontrast settes som regel i stor vene i fossa cubiti. Mengden kontrast (volum x
konsentrasjon) kalles også (kontrast-) bolus. Kontrasten blander seg med venøst blod og
følger venene opp langs armen, gjennom karene til vena cava superior, høyre del av hjertet og
videre gjennom det lille kretsløp. Derfra går kontrasten til venstre hjertehalvdel og ut i
systemisk sirkulasjon til de store kar. Dette kalles første passasje. Tid fra kontrasten settes til
den når aorta viser store interindividuelle variasjoner og avhenger av bl.a. alder, vekt, hjerteog lungefunksjon. Det er derfor vanlig å gi en prøvedose for å beregne tid fra kontrastinfusjon
til maksimal kontrastoppladning i et ønsket organ. En slik prøvebolus er spesielt viktig ved
fremstilling av kar fordi tiden fra infusjon til maksimal kontrastoppladning ofte er kort og få
sekunder kan avgjøre forskjellen mellom en vellykket eller mislykket undersøkelse.
Kontrastoppladning i et område av interesse, ROI (region of interest) angis som regel som
attenuasjonsverdi, med benevnelse Hounsfield Units (HU). HU kan angis enten relativ til
verdien før kontrastoppladning (delta HU) eller som absoluttverdien. Vann har tetthet
omkring 0, luft -1000 og meget kompakt, kortikalt beinvev har verdi 2000 HU. ROI-verdien
angir gjennomsnittsverdi av attenuasjonsverdier i samtlige piksler innenfor et valgt område,
som regel en sirkel, men kan også angis i ett bestemt punkt (piksel). De fleste maskiner vil i
tillegg til gjennomsnittet også angi høyest og laveste tetthetsverdi innenfor det valgte området.
Kontrastoppladning i et bestemt område, ROI, over tid kan angis som endring i attenuasjon
langs y-aksen med tidsforløp langs x-aksen som vist under. Dette kalles en
tidsattenuasjonskurve.
Vanligvis settes kontrast via en automatisk trykksprøyte gjennom kanyle i vena cubitii hos
pasienten. Sprøyten setter kontrasten med en konstant infusjonshastighet, eks. 4 mL/s.
Intuitivt vil en tro at så lenge infusjonen pågår med konstant hastighet, vi attenuasjonen i
arterier holder seg jevnt, langs et platå, men slik er det ikke. Attenuasjonen i eks. aorta vil ved
konstant infusjonshastighet stige jevnt mot en topp for så å avta nokså raskt (Figur 1). Dette
gjelder både testbolus og full undersøkelsebolus. Årsaken til dette er at kontrasten
"resirkuleres" gjennom hjertet og dette gir akkumulasjon av kontrast i arteriene.
Eksperimentelle studier bekrefter dette. Ved CT-angiografi ønsker en å kjøre scanserien i
forbindelse med, eller så nær "toppen" av kurven som mulig. Da kurven er bratt på begge tider
av toppen har en ikke så mange sekunders spillerom ved angiografiopptak.
Figur 1. Tids-attenuasjonskurve i abdominalaorta etter injeksjon av 16mL testbolus,
ikke-ionisk kontrastmiddel), 4mL/s (stiplet linje) og "full" bolus, 128 mL ved 4 mL/s
(heltrukken linje). Hver verdi langs y-aksen er målt fra enkeltskan i samme nivå av
aorta med 2 s mellomrom (1). I dette eksempelet nås toppattenuasjon i aorta etter ca
20 s med prøvebolus og 45 s ved "full" bolus etter start av injeksjonen. Full bolus
representerer 8 x testbolus.
Fra arteriene vil kontrastmiddelet distribueres videre til ulike organer hvor kontrasten går over
i det interstitielle væskerom. Dette tar noe tid, men kontrastoppladningen holder seg til
gjengjeld lengre i vevet enn i arterier og vener (figur 2). Ikke-ioniske jodholdige
kontrastmidler fordeler seg kun ekstra-cellulært, ikke intracellulært. Kontrastoppladningen
varierer ikke bare fra organ til organ, men også innenfor enkeltorganer. I lever vil arterier,
portvene, levervener og parenkym nå maksimale oppladning til ulike tidspunkt (figur 2).
Arteriene lader opp kontrasten rasket, deretter portvene og sist i leverparenkym. Dette kan vi
benytte i diagnostikk av patologisk tilstander. Karrike tumorer som hepatocellulære cancere
og carcinoider vil lade opp kontrast før leverparenkymet. I motsetning vil de fleste metastaser
lade opp kontrast langsommer enn omgivende leverparenkym. I nyrene vil parenkymet raskt
lande opp kontrast før det skilles ut til samlesystemet. Ønsker man å vurdere
kontrastutskillelse til samlesystemet kan man ta en snittserie gjennom ønsket område 5-10
min etter kontrastinfusjon.
Figur 2. Tids-attenuasjonskurve i leverarterie, portvene og levervev etter full bolusinjeksjon.
Hypervaskulære lesjoner undersøkes best ved 30-35 s etter injeksjon når arteriell oppladning er
maksimal og det er fortsatt svært lite oppladning i leverparenkymet. Maksimal leverattenuasjon
skjer etter 60-65 sekunder og hypovaskulære leverlesjoner fremtrer tydelig.
Bruk av kontrast i ulike organsystemer
Det benyttes som regel kontrast ved CT-undersøkelser av thorax, abdomen, bekken og
urinveier. Den kan kjøres en eller flere serier, avhengig av problemstilling. Prosedyrene er
hentet fra anbefalinger fra Den norske radiologforening. (2)
Eksempel på protokoll CT thorax
CT abdomen / bekken foredrag fra Mogens om CT Abdomen
Forslag til artikler: Lever 1og Lever 2
Referanser
1. Foley WD. Special focus session: multidetector CT: abdominal visceral imaging.
Radiographics 2002 ;22:701-719.
2. Den norske radiologforening: prosedyrer 2002. http://www.radiologforeningen.no/