CT abdomen og CT colografi
Bildediagnostikkens rolle i pakkeforløp for
kreft i tykktarm og endetarm
Emnekurs i medisinsk diagnostikk
18. September 2015
Liv Kristin Haukjem
CT abdomen
•
•
•
•
Generell utredningsundersøkelse
Bilder i tre plan
Intravenøs kontrast i portovenøs fase
Ulike spesifikke protokoller for de ulike
organene med kontrast i flere faser –
lever, nyrer, pancreas, binyrer
CT colon
Spesialundersøkelse med gass i tarmen
• Bilder i tre plan
• Virtuell coloskopi-fremstilling av colon
To serier i motsatte leier gjennom
abdomen:
• Ryggleie med iv kontrast i portovenøs
fase
• Mageleie med redusert stråledose
• Gir distensjon av ulike tarmsegmenter
og bevegelse av restvæske og
restfekalia
Virtuell coloskopi – 3D granskning
Krever spesiell programvare og radiologer med opplæring i
metoden
CT colon – Forberedelse
Tømming og tagging av restfekalia og restvæske:
– Picoprep (< 70 år)
– Tagitol (Barium)
– Gastrografin
Vi sender ut innkallingsbrev med resept på
tømningpreparatene og forklaring av fremgangsmåte
1 ml Buscopan 20 mg/ml (evt Glucagon 0,5 mg) iv for å roe
tarmene
CO2 insuflasjon via rectalsonde
Pasienter over 70 år.
Dagen før undersøkelsen: Ingen fast føde
kl 08.00:
Drikk minst et glass klar væske
Drikk deretter første flaske Tagitol à 20 ml, blandet ut i ett glass vann.
Kl 13.00:
Drikk minst tre fulle glass "klar væske", om ønskelig mer
Kl 17.00:
Drikk deretter andre flaske Tagitol à 20 ml, blandet ut i ett glass vann.
Drikk om ønskelig mer "klar væske".
Kl 22.00:
En flaske Gastrografin
Undersøkelsesdagen kan man drikke klar væske frem til 3 timer før undersøkelsen
skal starte.
Pasienter under 70 år
Dagen før undersøkelsen: Ingen fast føde.
Kl.08.00:
Drikk minst et glass klar væske
Drikk deretter første flaske Tagitol à 20 ml, blandet ut i et glass vann.
Kl 10.00:
Første dose Picoprep blandes med et glass vann ( 1.5 dl) røres 2-3 min evt avkjøl. Blandingen vil være uklar.
Drikk så umiddelbart minst ett glass vann, om ønskelig mer.
Kl 13.00:
Drikk minst tre fulle glass "klar væske", om ønskelig mer.
KL15.00
Drikk andre flaske Tagitol à 20 ml, blandes ut i et glass vann.
Kl 17.00:
Drikk minst et glass klar væske.
Andre dose Picoprep blandes med et glass vann (1,5 dl) røres 2-3 min og evt avkjøles.
kl 19.00
Drikk 2-3 glass klar væske
Kl 22.00:
Drikk 1/2 flaske GASTROGRAFIN (50ml,og kast resten)
«Klar væske» er: juice uten fruktkjøtt, buljong, vann, saft, mineralvann uten kullsyre, kaffe, te
Unngå MELK!
CT colon
• Undersøkelse hovedsakelig for å detektere kreft eller polypper som kan
utvikle seg til kreft.
• 95 % sensitivitet for deteksjon av polypper > 10 mm og nær 100 %
sensitivitet for cancer - Tilsvarende coloskopi.
• Ikke like god som coloskopi for polypper < 10 mm.
Fordeler i forhold til coloskopi
•
•
•
•
•
Mindre invasiv
Bedre tolerert av pasientene
Viser eksakt lokalisasjon i colon
Gir som oftest fremstilling av hele colon
Fremstilling av tarmveggen og pericolisk vev, samt øvrige abdominalorganer
Ulempe i forhold til coloskopi
•
Ikke mulighet for biopsitakning. Må videre til skopi ved funn.
Indikasjon for CT colon
• Ufullstendig coloskopi, eller hvis coloskopi er
kontraindisert/ikke mulig
• Primærdiagnostikk hos eldre, skrøpelige pasienter
• Lokalisasjon og stadieinndeling av påvist kreft
• Langvarig obstipasjon eller andre diffuse symptomer med
lav prioritet for coloskopi
• Kontroller etter polyppektomi
• Kontroll etter divertikulitt (≥ 8 uker)
• Stenoserende divertikulose
Henvisningen
Klinisk relevant informasjon som begrunner årsak for
undersøkelsen og som gjør det mulig for radiolog å vurdere
hastegrad - KLART DEFINERT PROBLEMSTILLING
For undersøkelse med intravenøs kontrast:
– Må ha opplysninger om allergi, astma, nyresykdom, hjertesykdom,
stoffskifte og diabetes.
For CT colon:
– Pasienten må kunne gjennomføre tømningen og undersøkelsen.
– Risikostatus: Familiehistorie, tidligere kreftkirurgi/polyppektomi
– Faktorer som kan medføre risiko under undersøkelsen:
Inflammatorisk tarmsykdom, kjent brokk, tidligere colonkirurgi,
stomi, coloskopi med biopsi av tarmen siste 14 dager
Enkelte pasienter trenger innleggelse for tømming.
Besvarelsen
Kvalitet på undersøkelsen: Tømningsgrad, distensjon, artefakter, iv kontrast
eller ikke.
Funn i colon, med angivelse av affisert tarmsegment og avstand i cm fra anus
– Polypper
– Cancer
– Stenoser/obstruksjon
– Divertikler
Lymfeknuter/Metastaser til øvrige abdominalorganer
Signifikante funn for øvrig i abdomen/bekken
Polypper
Ca 2/3 er adenomer
– Kan gradvis ila flere år utvikle seg
til invasiv kreft
– Multiplisitet gir økt risiko
– De fleste krefttilfeller utvikles fra
polypper.
Str ≥ 10 mm: Ca 10 % blir maligne.
– Coloskopi med polyppektomi
Str ≤ 9 mm: < 1% blir maligne
– Coloskopi hvis 3 eller flere
– Evt kontroll etter 3 år ved 1-2
polypper
Bildediagnostikkens rolle i
pakkeforløpet
Omfang av kreft i tykktarm og endetarm
• Ca 4000 nye tilfeller per år
• Ca 1600 dør hvert år
Fem års overlevelse
– 90 % ved lokalisert sykdom
– 70 % ved lokalavansert sykdom
– 10 % ved fjernspredning
Inngang til pakkeforløpet for tykktarm- og
endetarmskreft
Fastsettelse av diagnose
Diagnosen stilles ved biopsi
Pasienter med begrunnet mistanke om kreft i tykktarm eller endetarm
skal undersøkes med endoskopi og biopsi.
Eldre, skøpelige pasienter kan vurderes for CT colografi som et alternativ
til koloskopi primært og eventuelt skopi ved funn av tumor.
15 – 30 % av pasientene vil ha en akutt debut av kreftsykdommen med
ileus, perforasjon eller blødning. Diagnosen vil da ofte stilles ved CTabdomen og bekreftes med skopi.
Preoperativ utredning/Stadieinndeling
Tykktarmskreft:
CT thorax og abdomen
Eventuelt CT colografi
Endetarmskreft:
CT thorax og abdomen
MR retum/bekken
Gir informasjon om lokal sykdomsutbredelse, lymfeknutemetastaser og fjernmetastaser – Klinisk TNM-status
Viktig for valg av behandling, operasjonstilgang og deteksjon
av potensielt resektable fjernmetastaser
T - status
Angir tumorinfiltrasjonens dybde i
tarmveggen og ekstramuralt
N - status
Radiologisk vurdering av
lymfeknuter er fortsatt
vanskelig.
Viktig prognostisk faktor.
•
•
•
•
•
Størrelse
Form
Avgrensning
Heterogenisitet
Ansamling av 3 eller flere
tarmnære lymfeknuter
Angir utbredelsen av
metastaser til regionale
lymfeknuter
Levermetastaser
• Ca 20 % har levermetastaser på
diagnosetidspunktet
• Ytterligere 25-35 % utvikler
metastaser i lever.
CT med intravenøs kontrast
Ultralyd med intravenøs kontrast
MR lever – evt med leverspesifikk
kontrast
Stadig bedre behandlingsmuligheter
- Minst 20 % av pasientene vil være
aktuelle for metastasekirurgi
Lungemetastaser
Ca 20 % av pasientene
utvikler lungemetastaser
CT thorax – Høy sensitivitet,
men noe lavere spesifisitet
Det gjøres metastasekirurgi
for selekterte pasienter.
Peritoneal
carcinomatose
Ca 5 % på diagnosetidspunktet
Ca 25 % ved residiv
Kan være aktuelt med
behandling ved begrenset
peritoneal affeksjon uten
andre metastaser
MR rectum/bekken
Tumors lokalisasjon i rectum
Tumordybde
Lymfeknuter
Tilleggsrisikofaktorer
• Avstand til mesorectal fascie
• Tumordypde utenfor
rectumveggen
• Veneinnvekst
• Innhold av mucin
Preoperativ stråling?
Bildediagnostikkens
rolle i pakkeforløpet
Torsdag
Kasuistikker
Kvinne f -35
Blod i avføringen
Vekttap 5 kg.
Cancer?
CT: Tumor på 2,2 cm T2N0M0
Sigmoideumreseksjon
Histologi: Adenocarcinom på 2,2 cm
T2N1 (2/13 lymfeknuter)
Mann i 40-årene
Familiehistorie på coloncancer. Rektal bløding.
CT: 4 cm lang stenoserende tumor med
sannsynlig gjennomvekst av tarmvegg + l.kn.
Histologi: Adenocarcinom 4 cm. T4N1M0
Mann f -49
Rectumcancer påvist ved scopi
T3N2M1
2 metastaser i høyre leverlapp.
Preoperativ stråling i bekkenet og
kjemoterapi
Rectumreseksjon
Senere høyresidig leverreseksjon
Referanser
• Helsedirektoratet
– Pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft
– Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk,
behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm
• Clinical indications for computed tomographic colonography:
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European
Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR)
Guideline. Eur Radiol (2015) 25:331–345
• The second ESGAR consensus statement on CT colonography. Eur
Radiol. 2013 Mar;23(3):720-9.
• Radiology Assistant – Rectal cancer MR Imaging
(www.radiologyassistant.nl)
• Kirurgen 1/14
• Kursbok CT colografiskolen 2013, Oslo universitetssykehus
• www.oncolex.no