colorectalcancer.
CT abdomen og CT colografi Bildediagnostikkens rolle i pakkeforløp for kreft i tykktarm og endetarm Emnekurs i medisinsk diagnostikk 18. September 2015 Liv Kristin Haukjem CT abdomen • • • • Generell utredningsundersøkelse Bilder i tre plan Intravenøs kontrast i portovenøs fase Ulike spesifikke protokoller for de ulike organene med kontrast i flere faser – lever, nyrer, pancreas, binyrer CT colon Spesialundersøkelse med gass i tarmen • Bilder i tre plan • Virtuell coloskopi-fremstilling av colon To serier i motsatte leier gjennom abdomen: • Ryggleie med iv kontrast i portovenøs fase • Mageleie med redusert stråledose • Gir distensjon av ulike tarmsegmenter og bevegelse av restvæske og restfekalia Virtuell coloskopi – 3D granskning Krever spesiell programvare og radiologer med opplæring i metoden CT colon – Forberedelse Tømming og tagging av restfekalia og restvæske: – Picoprep (< 70 år) – Tagitol (Barium) – Gastrografin Vi sender ut innkallingsbrev med resept på tømningpreparatene og forklaring av fremgangsmåte 1 ml Buscopan 20 mg/ml (evt Glucagon 0,5 mg) iv for å roe tarmene CO2 insuflasjon via rectalsonde Pasienter over 70 år. Dagen før undersøkelsen: Ingen fast føde kl 08.00: Drikk minst et glass klar væske Drikk deretter første flaske Tagitol à 20 ml, blandet ut i ett glass vann. Kl 13.00: Drikk minst tre fulle glass "klar væske", om ønskelig mer Kl 17.00: Drikk deretter andre flaske Tagitol à 20 ml, blandet ut i ett glass vann. Drikk om ønskelig mer "klar væske". Kl 22.00: En flaske Gastrografin Undersøkelsesdagen kan man drikke klar væske frem til 3 timer før undersøkelsen skal starte. Pasienter under 70 år Dagen før undersøkelsen: Ingen fast føde. Kl.08.00: Drikk minst et glass klar væske Drikk deretter første flaske Tagitol à 20 ml, blandet ut i et glass vann. Kl 10.00: Første dose Picoprep blandes med et glass vann ( 1.5 dl) røres 2-3 min evt avkjøl. Blandingen vil være uklar. Drikk så umiddelbart minst ett glass vann, om ønskelig mer. Kl 13.00: Drikk minst tre fulle glass "klar væske", om ønskelig mer. KL15.00 Drikk andre flaske Tagitol à 20 ml, blandes ut i et glass vann. Kl 17.00: Drikk minst et glass klar væske. Andre dose Picoprep blandes med et glass vann (1,5 dl) røres 2-3 min og evt avkjøles. kl 19.00 Drikk 2-3 glass klar væske Kl 22.00: Drikk 1/2 flaske GASTROGRAFIN (50ml,og kast resten) «Klar væske» er: juice uten fruktkjøtt, buljong, vann, saft, mineralvann uten kullsyre, kaffe, te Unngå MELK! CT colon • Undersøkelse hovedsakelig for å detektere kreft eller polypper som kan utvikle seg til kreft. • 95 % sensitivitet for deteksjon av polypper > 10 mm og nær 100 % sensitivitet for cancer - Tilsvarende coloskopi. • Ikke like god som coloskopi for polypper < 10 mm. Fordeler i forhold til coloskopi • • • • • Mindre invasiv Bedre tolerert av pasientene Viser eksakt lokalisasjon i colon Gir som oftest fremstilling av hele colon Fremstilling av tarmveggen og pericolisk vev, samt øvrige abdominalorganer Ulempe i forhold til coloskopi • Ikke mulighet for biopsitakning. Må videre til skopi ved funn. Indikasjon for CT colon • Ufullstendig coloskopi, eller hvis coloskopi er kontraindisert/ikke mulig • Primærdiagnostikk hos eldre, skrøpelige pasienter • Lokalisasjon og stadieinndeling av påvist kreft • Langvarig obstipasjon eller andre diffuse symptomer med lav prioritet for coloskopi • Kontroller etter polyppektomi • Kontroll etter divertikulitt (≥ 8 uker) • Stenoserende divertikulose Henvisningen Klinisk relevant informasjon som begrunner årsak for undersøkelsen og som gjør det mulig for radiolog å vurdere hastegrad - KLART DEFINERT PROBLEMSTILLING For undersøkelse med intravenøs kontrast: – Må ha opplysninger om allergi, astma, nyresykdom, hjertesykdom, stoffskifte og diabetes. For CT colon: – Pasienten må kunne gjennomføre tømningen og undersøkelsen. – Risikostatus: Familiehistorie, tidligere kreftkirurgi/polyppektomi – Faktorer som kan medføre risiko under undersøkelsen: Inflammatorisk tarmsykdom, kjent brokk, tidligere colonkirurgi, stomi, coloskopi med biopsi av tarmen siste 14 dager Enkelte pasienter trenger innleggelse for tømming. Besvarelsen Kvalitet på undersøkelsen: Tømningsgrad, distensjon, artefakter, iv kontrast eller ikke. Funn i colon, med angivelse av affisert tarmsegment og avstand i cm fra anus – Polypper – Cancer – Stenoser/obstruksjon – Divertikler Lymfeknuter/Metastaser til øvrige abdominalorganer Signifikante funn for øvrig i abdomen/bekken Polypper Ca 2/3 er adenomer – Kan gradvis ila flere år utvikle seg til invasiv kreft – Multiplisitet gir økt risiko – De fleste krefttilfeller utvikles fra polypper. Str ≥ 10 mm: Ca 10 % blir maligne. – Coloskopi med polyppektomi Str ≤ 9 mm: < 1% blir maligne – Coloskopi hvis 3 eller flere – Evt kontroll etter 3 år ved 1-2 polypper Bildediagnostikkens rolle i pakkeforløpet Omfang av kreft i tykktarm og endetarm • Ca 4000 nye tilfeller per år • Ca 1600 dør hvert år Fem års overlevelse – 90 % ved lokalisert sykdom – 70 % ved lokalavansert sykdom – 10 % ved fjernspredning Inngang til pakkeforløpet for tykktarm- og endetarmskreft Fastsettelse av diagnose Diagnosen stilles ved biopsi Pasienter med begrunnet mistanke om kreft i tykktarm eller endetarm skal undersøkes med endoskopi og biopsi. Eldre, skøpelige pasienter kan vurderes for CT colografi som et alternativ til koloskopi primært og eventuelt skopi ved funn av tumor. 15 – 30 % av pasientene vil ha en akutt debut av kreftsykdommen med ileus, perforasjon eller blødning. Diagnosen vil da ofte stilles ved CTabdomen og bekreftes med skopi. Preoperativ utredning/Stadieinndeling Tykktarmskreft: CT thorax og abdomen Eventuelt CT colografi Endetarmskreft: CT thorax og abdomen MR retum/bekken Gir informasjon om lokal sykdomsutbredelse, lymfeknutemetastaser og fjernmetastaser – Klinisk TNM-status Viktig for valg av behandling, operasjonstilgang og deteksjon av potensielt resektable fjernmetastaser T - status Angir tumorinfiltrasjonens dybde i tarmveggen og ekstramuralt N - status Radiologisk vurdering av lymfeknuter er fortsatt vanskelig. Viktig prognostisk faktor. • • • • • Størrelse Form Avgrensning Heterogenisitet Ansamling av 3 eller flere tarmnære lymfeknuter Angir utbredelsen av metastaser til regionale lymfeknuter Levermetastaser • Ca 20 % har levermetastaser på diagnosetidspunktet • Ytterligere 25-35 % utvikler metastaser i lever. CT med intravenøs kontrast Ultralyd med intravenøs kontrast MR lever – evt med leverspesifikk kontrast Stadig bedre behandlingsmuligheter - Minst 20 % av pasientene vil være aktuelle for metastasekirurgi Lungemetastaser Ca 20 % av pasientene utvikler lungemetastaser CT thorax – Høy sensitivitet, men noe lavere spesifisitet Det gjøres metastasekirurgi for selekterte pasienter. Peritoneal carcinomatose Ca 5 % på diagnosetidspunktet Ca 25 % ved residiv Kan være aktuelt med behandling ved begrenset peritoneal affeksjon uten andre metastaser MR rectum/bekken Tumors lokalisasjon i rectum Tumordybde Lymfeknuter Tilleggsrisikofaktorer • Avstand til mesorectal fascie • Tumordypde utenfor rectumveggen • Veneinnvekst • Innhold av mucin Preoperativ stråling? Bildediagnostikkens rolle i pakkeforløpet Torsdag Kasuistikker Kvinne f -35 Blod i avføringen Vekttap 5 kg. Cancer? CT: Tumor på 2,2 cm T2N0M0 Sigmoideumreseksjon Histologi: Adenocarcinom på 2,2 cm T2N1 (2/13 lymfeknuter) Mann i 40-årene Familiehistorie på coloncancer. Rektal bløding. CT: 4 cm lang stenoserende tumor med sannsynlig gjennomvekst av tarmvegg + l.kn. Histologi: Adenocarcinom 4 cm. T4N1M0 Mann f -49 Rectumcancer påvist ved scopi T3N2M1 2 metastaser i høyre leverlapp. Preoperativ stråling i bekkenet og kjemoterapi Rectumreseksjon Senere høyresidig leverreseksjon Referanser • Helsedirektoratet – Pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft – Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm • Clinical indications for computed tomographic colonography: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) Guideline. Eur Radiol (2015) 25:331–345 • The second ESGAR consensus statement on CT colonography. Eur Radiol. 2013 Mar;23(3):720-9. • Radiology Assistant – Rectal cancer MR Imaging (www.radiologyassistant.nl) • Kirurgen 1/14 • Kursbok CT colografiskolen 2013, Oslo universitetssykehus • www.oncolex.no
© Copyright 2024