RØNTGEN- KONTRASTMIDLER
Kontrastmidler AKTUELLE PROBLEMSTILLINGER RØNTGENKONTRASTMIDLER Akutte bivirkninger Senbivirkninger Renale bivirkninger og dialyse Ekstravasering Jarl Å. Jakobsen, dr.med., MHA, Klinikksjef i i j f og professor, f Bildeintervensjonsklinikken Jarl Å.ogJakobsen, dr.med., MHA, Professor og klinikksjef, Bilde- og intervensjonsklinikken, Rikshospitalet Metformin og lactoacidose Graviditet og amming Effekt på thyroideafunksjonen Gadolinium som røntgenkontrastmiddel Pheochromocytom Modalitetskurset, O-23805 Rikshospitalet 27/8-09 JÅJ Interaksjoner JÅJ HISTORIKK HISTORIKK – eksempler Würzburg 8. november 1895 1896: Jod oppdaget som røntgenabsorberende stoff, senere andre tungmetaller som kvikksølv, bly, sølv Postmortem injeksjon av kvikksølv januar 1896 1927: Syntese av Selectan Neutral med Schering AG. Første cerebrale angio 1929 Moniz: Thorotrast, brukt til angiografif 1929: 1929: Dos Santos: Første translumbale aortografi, med natriumjodid 1950-1960: 3-iodinert benzoat: Urografin, Isopaque 1968: Almén: non-ionisk metrizamide sammen med Nyegaard & Co 1970-: Iopamidol, iohexol, ioxaglate, iopromide, etc CT tatt på RH på 1990-tallet, ca. 40 år etter injeksjon av Thorotrast 1980: Iotrol, iodixanol, iotrolan JÅJ Pantopaque, RH, tatt 24/2 og 2/5 1964 JÅJ HISTORIKK – eksempler fra galleveier JÅJ HISTORIKK – eksempler fra urinveier JÅJ J.Å. Jakobsen aug. 2009 1 Kontrastmidler ERFARINGER VED RIKSHOSPITALET 2002 2006 2004 Spesialstudier PREKLINIKK KLINIKK REG. MARKED Kjemi MR USCA fase II 1990 USCA fase II Visipaque fase I, II og III 1985 Fase I Toksikologi Farmasi Fase II VITEN Bivirkningsregistrering Fase III Dokumentasjon Imagopaque, fase I, II og III Annet TID Omnipaque fase I, II, og III Amipaque 1969 Fase IV Elektrolytter i Isopaque PENGER – Standard studier – Spesialstudier: pediatri, nyre, hjerte JÅJ DET IDEELLE RØNTGENKONTRASTMIDDEL TOKSISITET 30 • Akutt toksisitet non-ioniske dimere • Subakutt toksisitet Meget god sikkerhets-/bivirkningsprofil • Reproduksjonsstudier Ingen akutt toksisitet, allergilignende reaksjoner, kvalme, nevrologiske reaksjoner non-ioniske monomere LD 50 g I/kg ioniske dimere Fysiologisk inert PREKLINISK FARMAKOLOGI Ingen endringer i hemodynamisk balanse, i hjertefrekvens eller blodtrykk, ingen effekt på rheology, koagulasjon og hemostase, ingen effekt på endothel Intet ubehag mens det injiseres F k ki ikk • Farmakokinetikk Ingen bevegelse under bildeopptak eller under intervensjon ioniske monomere 5 • Farmakodynamikk Ingen vevsskade ved ekstravasering Ingen nefrotoksisitet Gir høykvalitetsbilder FARMASI • Resept En forutsigbar bolus, god vaskulær kontrastforsterkning, (inkludert viscerale venefaser), god kontrastforskjell mellom normal og sykt vev (spesielt i lever). • Pakning Contrast medium 75.53 Trometamol 0.100 Sodium calciumedetate 0.048 Hydrochloric acid 0.060 Water for inj to 100 ml q.s. • Holdbarhet Jakobsen JÅ. Physiologic effects of contrast media for use in multidetector row computed tomography. EJR 2007; 62:S14-S25 JÅJ JÅJ FYSIKALSK-KJEMISKE EGENSKAPER Osmolalitet og viskositet som funksjon av jodkonsentrasjonen Jodinnhold I mg I/ml (150 - 400) 40 - 50% av molekylet er jod I kroppen: 50 mg totalt, thyroidea 1/3, blod 0.05- 0.1 µg/ml Høy vannløselighet ca. 2/3 av volumet er tørrsubstans Viskositet (mPa ·s) Øker med jodkonsentrasjonen og molekylvekt Faller med økende temperatur Osmolalitet Øker med ionisitet og konsentrasjon Speck U, et al. In: Recent developments in nonionic contrast media, Eds Taenzer V and Zeitler E. Georg Thieme 1983. side 12 J.Å. Jakobsen aug. 2009 2 Kontrastmidler OSMOLALITET AV NOEN RKM KLASSIFIKASJON Osmolalitet (mOsm/kg H2O) COO− Na+ høyosmolære (1600 mOsm/kg H2O) I lavosmolære (650 mOsm/kg H2O) isotone (290 mOsm/kg H2O) R I i it t Ionisitet I I R R ioniske ikke-ioniske Monomere I I R R I Dimere JÅJ Fysikalsk-kjemiske egenskaper VANNLØSELIGE JODHOLDIGE KONTRASTMIDLER I NORGE 1 Jod [C] Viskositet Osmolalitet Na+ *Ca++ mg I/mL mPas 37o mOsm/kg H20 mmol/L mmol/L Iodixanol 320 11.4 290 (iso) 19 0.3 Iotrolan 300 8.1 320 (iso) 6 0 0 CM Salgsnavn Generisk navn Firma Klasse Gastrografin* Diatrizoinsyre Bayer Schering Ionisk monomer Hexabrix Joxaglinsyre Guerbet Ionisk dimer Iobitridol 300 6.0 700 (lav) 0 I Iomeron I Iomeprol l B Bracco N i i k monomer + Nonionisk Iomeprol 300 4.5 520 (lav) 0 0 Omnipaque Joheksol GE Nonionisk monomer + Iomeprol 400 12.6 730 (lav) 0 0 Iopromide 300 5.4 610 (lav) 0 0 Optiray Ioversol Tyco healthcare Nonionisk monomer Ultravist Jopromid Bayer Schering Nonionisk monomer Visipaque Iodixanol GE Nonionisk dimer Xenetics Iobitridol Guerbet Nonionisk monomer 1 Myelografi ? + Ioversol 300 5.5 650 (lav) 0 0 Ioxaglate 320 7.5 580 (lav) 155 0 Felleskatalogen på nett, sett 2. mai 2009 *Free ion concentration, Ca++ bound to EDTA not included Modified after Dunkel et al. Acta Radiol. 1995; Jakobsen et al. EJR 2007 JÅJ BIOLOGISKE EGENSKAPER KONTRASTINJEKSJON Vannløselig, bindes lite til protein Ekstracellulært Lekker ut fra karene til interstitiet mellom cellene. Tar en viss tid (distribusjonsfase 15 min) jo mer lekke karene er, jo mer kommer ut T ikke Tas ikk opp i celler ll ((med d få unntak) t k) Passerer ikke normal blod-hjerne-barriere Filtreres fritt i glomerulus og reabsorberes ikke Kan brukes som markør for GFR Fortynn Ved nyresvikt er det noe ekstrarenal utskillelse JÅJ JÅJ J.Å. Jakobsen aug. 2009 3 Kontrastmidler Praktisk farmakokinetikk – 1 Praktisk farmakokinetikk – 2 Vaskulær fase VANLIG VEV Senfase kar Interstitium PLASMA vev utenfor kar Vaskulær fase i hjernen HJERNEVEV MED BLOD-HJERNEBARRIERE Renal utskillelse: filtrasjon konsentrasjon Senfase i hjernen kar i hjernen ? hjernevev utenfor kar side 19 Human farmakokinetikk (i.v.) - blod Praktisk farmakokinetikk – 2 Vaskulær fase VANLIG VEV Senfase kar 18 1.2 g I/kg mg/ml 12 vev utenfor kar 0.6 g I/kg 6 • Distribusjonsfasens halveringstid: t½α: 1/4 time • Eliminasjonsfasens halveringstid: t½ß : 2 timer • Distribusjonsvolum extracellulært: 1/4 l pr kg • Ingen metabolisme • Ingen dose-avhengig kinetikk • Serumkonsentrasjonen (= CT-mål) er avhengig av kons. til injisert KM 0.3 g I/kg 1 Human farmakokinetikk - urin Utskilt fraksjon av CM-dose i urin 100 % av dosen 96 98 88 80 80 60 200 60 40 40 20 0 1 2 Urin volum 250 Faser i CT-skanning (i.v. kontrastbolus) kortikale kortikomedullære ekskresjonsfase 0.3 g I/kg 0.6 g I/kg 1.2 g I/kg Saltvann 150 100 20 Serum kons. (i.v.) 80 16 100 12 50 8 0 4 3-4 5-6 7-12 13-24 Timer etter injeksjon Baseline 12 Timer 4 Røntgenbilder av fysiologien • konsentrasjon • papillary blush 350 ml/t 300 2 0-1 time Timer etter injeksjon 0 % of dose utskilt 60 40 20 0 Timer JÅJ J.Å. Jakobsen aug. 2009 4 Kontrastmidler Plasma clearance med normal og dårlig nyrefunksjon PRAKTISK FARMAKOKINETIKK PÅ CT Endringer i HU hos friske menn etter inj. av 0,6 gI/kg (ca. 130 - 140 ml kontrast) logC (kons.) 70 60 Nyresvikt Et vannfantom hadde en standardavvik på ± 3 HU Normal GFR HU U 50 40 Liver Gallbl Muscle Aorta 30 20 10 0 0 1 2 3 4 Timer etter inj. 8 16 24 32 Tid etter i.v. injeksjon (timer) 12 JÅJ EKSTRARENAL KONTRASTUTSKILLELSE GFR ca 20 ml/min Før 1 dag 3 dager ABSORPSJON AV RØNTGENSTRÅLER 2 dager 5 dager 7 dager Speck U, et al. In: Contrast media, Ed: Speck U. Springer 1999. JÅJ Kontrastopptak i vev (HU) KONTRASTINJEKSJON HU 1 mg I/ml (voxel) = 25 HU Etter i.v. inj. av 13,5 g I med hastighet 5 mL/s 150 Aorta I sprøyta: 300 mg I/ml = 7500 HU 100 Vena cava Milt Pancreas 50 Portvene I aorta: 300 – 500 HU etter IV kontrast= maks 20 mg I/ml i fullblod Lever 0 20 40 60 80 100 120 140 Hvor ble det av kontrasten? 160 Time (s) 40 mg I/ml konsentreres i urin 50 til 100 ganger Krause W Invest Radiol 1996:31;91-100 JÅJ J.Å. Jakobsen aug. 2009 5 Kontrastmidler BOLUSGEOMETRI (aorta) KONTRASTINJEKSJON 1 mg I/ml (voxel) = 25 HU I sprøyta: 320 mg I/ml = 8000 HU Hvor ble det av kontrasten? • B Buffring ff i i vener - arm, jugularis, azygos, VCI • Inflow fra - v. Jugularis - v. Brach.ceph.sin. - VCI (2/3 av volumet til h.a.) • Annet? 1 mg I /ml = 25 HU I aorta: 300 – 500 HU etter IV kontrast = maks 20 mg I/ml i fullblod, ca 40 mg I/ml i plasma HU HU NaCL tid Inj Inj tid Pasientfaktorer: - Anatomi - Hjertefrekvens - Slagvolum EKSEMPLER PÅ GOD KONTRASTBRUK Generell tilnærming før en kontrastundersøkelse • Forsikre om at kontrast er nødvendig i forhold til pasient og indikasjon • Minimere sannsynligheten for kontrastreaksjon • Kontraindikasjoner? • Økt risiko for bivirkninger? • Være fullt forberedt på å håndtere en kontrastreaksjon JÅJ BIVIRKNINGER – KLASSIFIKASJON BIVIRKNINGER - FOREKOMST Type Forekomst av bivirkninger (%) 1. Allergilignende, ikke doseavhengige 2. Organspesifikke, doseavhengige I hele pasientpopulasjonen Etter tid: Akutte bivirkninger: < 1 time etter injeksjonen Senbivirkninger: Fra 1 time til 1 uke etter injeksjonen Veldig sene bivirkninger: mer enn 1 uke etter injeksjon Hos pasienter med tidligere kontrastreaksjon Hos pasienter med allergi Alle grader av bivirkninger 3,13 12,24 6,85 Alvorlige bivirkninger 0,04 0,18 0,10 Etter alvorlighetsgrad Lette Moderate Alvorlige JÅJ JÅJ J.Å. Jakobsen aug. 2009 6 Kontrastmidler Risikofaktorer for kontrastreaksjoner BIVIRKNINGER GENERELT • Forekomst • Fase I-III: 2 - 10 ganger vanlig enn på markedet • Forekomst hyppige (>1/100) til sjeldne <1/1000. • Vanligst i alderen 20-29 år • I.v. injeksjonshastighet uten betydning for de allergilignende • Dødelighet • Ioniske: mellom 1:14 000 og 1: 169 000; Nonioniske: veldig lav, ikke gode tall • Kjønn og rase • Vanligere hos kvinner, og i UK vanligere blant indiske og middelhavsfolk enn blant innfødte briter. • Hva er normalt om man ikke gir kontrast? JÅJ Bettmann MA et al. Adverse events with radiographic contrast agents: Results of the SCVIR contrast agent registry. Radiology 1997;203:611-620 JÅJ RISIKOFAKTORER FOR AKUTTE BIVIRKNINGER DØDELIGE BIVIRKNINGER Hva dør man av? Tidligere kontrastreaksjoner: 58 %> nyresvikt Øker risikoen for ny reaksjon 19 % anafylaksi Pasienter med astma: 10 % hjertestans 5,8 ganger større risiko enn de uten 8 % respirasjonssvikt p j H f b eksem Høyfeber, k og lilignende: d lit liten sammenheng, h men då dårlige li ttallll 4 % slag eller cerbral ischemi Allergi: Median alder 73 år , 60% kvinner, 94% hvite inkl spanskættede Pasienter med matallergi, legemiddelallergi etc. har svakt høyere risiko Sjømatallergi: ikke annerledes enn for annen allergi Jodallergi i hud: kontaktdermatitt, ingen sammenheng med kontrastreaksjon Svært syk pasient, spesielt hjertesyk Wysowski DK, Nourjah P. Deaths attributed to X/ray contrast media in U.S. Death Certificates. AJR 2006;196: 613-615. JÅJ AKUTTE ALLERGILIKNENDE BIVIRKNINGER (< 1 time etter injeksjon) Bivirkninger og legemidler ♦ Begynner som regel < 15 min etter injeksjon Beta-blokkere og calciumantagonister: ♦ Gradering Gir ikke økt risiko • Milde: kvalme, urticaria og kløe, varme, lette brekninger Betablokkere kan maskere anafylaksi slik at den feiltolkes som vasovagal reaksjon. Kan og g svekke respons p p på behandling g for eventuell reaksjon j • Moderate: Quincke-ødem, dyspnoe, bronchospasme, kraftige brekninger • Alvorlige: blodtrykksfall, respirasjonsstans, hjertestans, kramper, + k bi kombinasjoner) j ) Interleucin-2-blokkere (Simulect ”Novartis”) ♦ Forbehandling neppe effektiv Hindrer T-celleproliferasjon. Indikasjon: profylakse av akutt organrejeksjon etter de novo allogen nyretransplantasjon. Har mange bivirkninger. ♦ Injeksjonshastighet betyr intet for allergiliknende bivirkninger ♦ Behandling etter alvorlighetsgrad ♦ Testdose gir ingen informasjon Pasienter behandlet mindre enn 2 uker før kontrast har økt risiko for senreaksjoner (influensalignende reaksjoner eller hudreaksjoner) men kan også komme innen første time JÅJ JÅJ J.Å. Jakobsen aug. 2009 7 Kontrastmidler AKUTTE BIVIRKNINGER: Forebygging og behandling Behandling av akutte bivirkninger – 1 OBS risiko i sykehistorien Kvalme og brekninger Lett, forbigående: Vanlig støttende behandling Kraftig vedvarende: vurder anti-kvalmemedikament Tidligere moderat eller alvorlig reaksjon på jodholdig røntgenkontrast Asthma Terapiavhengig allergi e) Alvorlig kardiovaskulær sykdom (2 ggr) Urticaria Bruk av beta-blokker og ACE-hemmer (2 ggr) Lett, forbigående: Vanlig støtte, observasjon Lett og spredt, protrahert: vurder H1-antihistamin i.m. eller i.v. Tiltak for alle pasienter Alvorlig, hissig og utbredt: Vurder adrenalin i.m. Bruk nonionisk kontrast Observeres i 30 min etter injeksjon Bronkospasme Ha beredskap klar! Oksygen på maske, 6 l/min Tiltak for høyrisikopasienter Beta-2-agonist, 2-3 dype inhalasjoner Vurder annen metode Adrenalin (normalt blodtrykk: 0,1 -0,3 mg i.m., obs reduser ved koronasykdom; blodtrykksfall: 0,5 mg i.m.) Bruk et annet kontrastmiddel enn det pasienten reagerte på sist Vurder forbehandling om du tror på det (methylprednisolon 30 mg p.o. 12 og 2 timer før inj.) Fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 JÅJFra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen JÅJ HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 Behandling av akutte bivirkninger – 2 Behandling av akutte bivirkninger – 3 Larynxødem Generell anafylaktoid reaksjon Oksygen på maske, g l/min Kall resusiteringsgruppen (nummer??) Adrenalin i.m., 0,5 mg i.m. (voksne) Sug luftveier om nødvendig Heva beina om pasienten er hypotensiv Hypotensjon yg p på maske,, 6 l/min Oksygen Isolert hypotensjon: heve beina beina, oksygen på maske maske, ii.v. v væske raskt inn (Ringer, fysiologisk saltvann og lignende). Ingen respons: adrenalin 0,5 mg i.m. Adrenalin 0,5 mg i.m. Eventuelt gjenta. Intravenøs væske (fysiologisk saltvann, Ringer) Vagal reaksjon (hypotensjon og bradikardi): heve beina, oksygen på maske, atropin 0,6 – 1,0 mg i.v., repetert om nødvendig etter 3-5 minutter, til maksimum 3 mg totalt (voksne). Intravenøs væske rakst, fysiologisk saltvann eller Ringer Histamin-H1-blokker, for eksempel diphenhydramine 25 mg i.v. Fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 JÅJ Fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 JÅJ DOSEAVHENGIGE OG LOKALE BIVIRKNINGER OSMOLALITET OG VARME/SMERTE Umiddelbare bivirkninger: Varme (vanlig, lavest med isotone k.m. – behagelig?), flushing, og smaksendringer. Varer noen minutter, klinisk ubetydelig Kvalme (vanlig) og brekninger Urtikaria og kløe ved injeksjonsstedet Smerte på injeksjonsstedet Ekstravasering Trombedannelse (endotelskade) Ubehag /smerte i karseng (i.a., osmolalitetsavhengig) Hagen B. In: Recent developments in nonionic contrast media, Eds Taenzer V and Zeitler E. Georg Thieme 1983. JÅJ J.Å. Jakobsen aug. 2009 8 Kontrastmidler ORGANSPESIFIKKE BIVIRKNINGER ♦Angiografi • ♦Myelografi: • • • Hodepine (30%) • • • • • Svimmelhet Varme og brystsmerter angiografi: Definisjon: kommer etter 1 time, og innen 1 uke Varme og smerte Sensoriske forstyrrelser Økt risiko for senreaksjon ved: ♦Renale bivirkninger: Kvalme (10%) ♦Cardioangiografi: • • • ♦Cerebral Smerter og ubehag SENRAKSJONER ETTER RØNTGENKONTRAST – 1 a) Allergi Proteinuri p q ) b)) Dimert kontrastmiddel ((Visipaque) Tubulusaffeksjon c) Interleukin-2 behandling Redusert nyrefunksjon d) Sesongvariasjon, topp april-juni ♦ERCP Mindre EKG-endringer Blodtrykksfall • • e) Overrepresentasjon av kvinner Smerter f) De mest alvorlige hudreaksjoner har opptrådt hos pasienter med SLE eller pasienter som bruker hydralazin. Pankreatitt ♦HSG • Smerter nedre abdomen Bla.a. fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 JÅJ JÅJ SENRAKSJONER ETTER RØNTGENKONTRAST – 2 SENRAKSJONER ETTER RØNTGENKONTRAST – hud Generelle senreaksjoner er vanlige, med diffuse symptomer fra GI og CNS, og vanligere enn akutte reaksjoner T-celle mediert allergi (Type 4) Risikofaktorer Tidligere kontrastreaksjon, IL-2-behandling. Diverse symptomer Genese usikker, ca. 5 % får utslett grunnet noceboeffekten. Ca 75 % av utslettene skyldes “bakgrunnsstøy” Kvalme, brekninger, hodepine, muskelsmerter, feber etc. Insidens opp mot 40% (enkeltfenomener), hyppigere enn akutte Klinikk: Kommer hyppigst fra CNS (hodepine, svimmelhet) og GI (kvalme, brekninger), sjeldnere fra hud Som etter andre legemiddelutslett. Hyppigst rundt 72 timer etter injeksjonen. Milde til moderate. Krever vanligvis ingen behandling, evt. antihistamin/glucocorticoider. Behandling Alle kontrastmidler gir senreaksjoner Symptomatisk. Informer risikopasienter, be dem om å kontakte egen lege om problemer Behandling er symptomatisk Trenger ingen profylakse, eventuelt steroider om de har hatt det flere ganger Bla.a. fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 JÅJ Bla.a. fra Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines, 2nd Revised Edition. Thomsen HS, Webb JAW, eds. Springer 2009 JÅJ HYPPIGHET AV SENREAKSJONER VS AKUTTE REAKSJONER AKUTTE BIVIRKNINGER – HVA ER ”NORMALT”? Valentine A, Jakobsen JÅ, Klaveness AJ. Iopentol (Imagopaque 350) compared with diatrizoate (Urografin 370) in cerebral CT. A clinical trial assessing immediate and late (7 days) adverse events and diagnsotic informaiton (visualization quality and Hounsfield units measurements). Eur Radiol 7 (Suppl), S145 – S148 (1997). Schild HH, Kuhl CK, Hübner-Steiner U, Böhm I, Speck U. DAdverse Events after Unenhanced and Monomeric and Dimeric Contrast-enhanced CT: A Prospective Randomized Controlled Trial. Radiology 2006; 240:56-64. 06.08.2009 J.Å. Jakobsen aug. 2009 9 Kontrastmidler SENBIVIRKNINGER – HVA ER NORMALT? KONTRASTUTLØST NYRESKADE: KLINISK FORLØP Stigning i P-kreatinin ca 24 timer etter injeksjon Normaliseres vanligvis i løpet av 1–2 uker, men irreversibel skade kan skje Kan ha forløp som akutt nyresvikt, spesielt hos risikopasienter Schild HH, Kuhl CK, Hübner-Steiner U, Böhm I, Speck U. DAdverse Events after Unenhanced and Monomeric and Dimeric Contrast-enhanced CT: A Prospective Randomized Controlled Trial. Radiology 2006; 240:56-64. Pasientene kan bli så dårlig at de må dialysebehandles Kan øke risikoen for ikke-renale komplikasjoner, og forlenge hospitalsoppholdet pga økt morbiditet, og også øke risikoen for død av andre årsaker enn nyresvikten side 55 JÅJ TILTAK MOT KONTRASTUTLØST NYRESKADE METFORMIN OG RISIKOPASIENTER Metforminhydroklorid i Norge: Identifisere høyrisikopasienten Glucophag ”Lipha”, Metformin ”Weifa”, Orabet ”Gea”. eGFR < 60 ml min-1 1,73 m-2 og andre. Kreatinin innen 7 dgr før inj Bakgrunn Finn ev. alternative metoder Ikke vist at metformin akkumuleres i pasienter med normal S-Kr. Faren for pasienter som får metformin, er at RKM kan gi nedsatt nyrefunksjon, som igjen får konsekvenser for utskillelse av metabolitter! Hydrere risikopasienter! Akuttpasient Fysiologisk saltvann, 1 ml per kg per time med i 6 timer før inj. eGFR > 60 ml min-1 1,73m-2 : kan fortsett Minimere KM-dose – men gi nok eGFR < 60 ml min-1 1,73m-2 : risikovurdering, stopp metformin om kontrast må gis Følg så opp nyrefunksjonen før ny start av metformin Bruke et kontrastmiddel med lav nefrotoksisitet Elektiv Etter undersøkelsen eGFR < 60 ml min-1 1,73m-2 : stoppes 48 timer før, start ev på nytt 48 timer etter undersøkelsen om nyrefunksjonen er tilbake på vanlig nivå Hydrering av risikopasienter i 6 timer etter inj. NB: prosedyrene er forenklet JÅJ JÅJ EKSTRAVASJON Ekstravasjon (kont.) Hva er ekstravasjon Funn og symptomer perivaskulær injeksjon av kontrastmidler Smerter, hevelse, erythem, blemmer Når og hvor ofte skjer det? Når skaden har skjedd: Dynamisk CT heve armen (letter drenasjen fordi hydrostatisk trykk i vevet minker) Flebografi kjøling (ispose) gir vasokonstriksjon som stopper hevelse, og er smertestillende Insidens 0,3-04% 0 3 04% Cochran ST, Bomyea K, Sayre JW. Trends in adverse events after iv administration of contrast media. AJR Am J Roentgenol 2001 Jun;176(6):1385-8. til 0,6% (Jacobs 1998) til 3,6% (sjekket med CT (Birnbaum 99)) Normalt forløp: Går over av seg selv innen 1-3 dager Symptomer avgjør videre behandling (vurderes av plastisk kirurg) Forebyggelse ev. kirurgi ved uvanlig alvorlige tilfeller (drenasje, fasciotomi) gir godt resultat om utført innen de første 6 timer Teste venflon Kontrollere injeksjonen palpatorisk Hva er uavklart? Aldri ionisk kontrast enzyminjeksjon (hyaluronidase) Hva med ionisk, isoosmolar dimer? kirurgi effekt av indikator / automatisk varsler Injeksjonshastighet neppe avgjørende (Jacobs 98, Federle 98) JÅJ JÅJ J.Å. Jakobsen aug. 2009 10 Kontrastmidler Effekt på tyreoideafunksjonen hos voksne GRAVIDITET OG AMMING Absolutt kontraindikasjon Graviditet Joderte kontrastmidler skal ikke gis til pasienter med manifest hyperthyroidisme Dersom det er svært sterke medisinske indikasjoner, kan kontrast gis Utvikling av tyreotoksikose etter joderte kontrastmidler Ingen risiko: Pasienter med normal tyreoideafunksjon Om mor har fått kontrast i graviditeten, bør thyroideafunksjonen til den nyfødte sjekkes innen en uke Har risiko: Pasienter med knutestruma og tyroidea-autonomi, spesielt hos eldre og de med endemisk jodmangel A Amming i Anbefalinger Ammingen kan fortsette som normalt selv om mor har fått røntgenkontrast - Profylakse er vanligvis ikke indisert - Risikopasientene bør følges av endokrinolog - I utvalgte pasienter bør man konsultere endokrinolog - Intravenøs cholangiografikontrast bør ikke gis til risikopasienter Isotopundersøkelser av tyreoidea Isotopundersøkelsen bør utsettes til to måneder etter undersøkelse med jodholdig røntgenkontrast JÅJ JÅJ RØNTGENKONTRAST VS MR-KONTRAST HVA ER SANN VITEN? Ingen cross-over Ingen likheter mellom rtg-kontrast og MR-kontrast, derfor heller ikke større sannsynlighet for bivirkninger når det ene gis om man har reagert på det andre MR-kontrast skal ikke brukes som rtg-kontrast g Nefrotoksisiteten synes mindre fordi dosen medikament er mindre, og gitt intravenøs, men er sannsynligvis mer nyretoksisk enn RKM i doser som gir lik attenuasjon, og gitt arterielt Samme behandling av bivirkninger Fare for nefrogen systemisk fibrose hos pas m eGFR < 60 ml min-1 1,73 m-2 JÅJ Biondi-Zoccai G, Lotrionte M. A critical review of meta-analysis of adverse events after contrast agents. In: Thomsen HS, Webb JAW. Colntrast media. Safety Issues and ESUR Guidelines. 2nd revised Edition. Springer 2009 . JÅJ EN SLAGPASIENT ESUR Guidelines – www.esur.org JÅJ J.Å. Jakobsen aug. 2009 11 Kontrastmidler JÅJ J.Å. Jakobsen aug. 2009 12
© Copyright 2024