Aktuelt fra
Profilmagasin fra Noklus
Kan primærhelsetjenesten i Norge bli
bedre på pasientidentifikasjon? (s5)
Kontrollutsendelse fra A til Å (s6-7)
2015
Besøk i nord og sør (s8-9)
Laboratorieprosedyrer
i ny drakt (s10-11)
Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus
noklus.no
Noklus utvider tilbudet
på «Min side»
I årets utgave av «Aktuelt fra Noklus» får du blant annet vite mer om elektroniske laboratorieprosedyrer på «Min side»,
nasjonal dugnad for å bedre preanalytiske forhold og samlokalisering av Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) med
Noklus.
Sverre Sandberg, leder i Noklus.
Noe av det første Noklus startet opp med for over tjue år
siden, var å gi hver deltaker to permer som blant annet
inneholdt laboratorieprosedyrer tilpasset den enkelte
deltaker. Disse prosedyrene har blitt regelmessig oppdatert.
I løpet av de siste årene har det vært arbeidet med å få disse
inn som elektroniske laboratorieprosedyrer på «Min side»
på www.noklus.no. Vi er veldig glade for at dette arbeidet
nå er fullført, og for at vi kan tilby våre deltakere et bedre
produkt.
I løpet av 2015 vil også de fleste programmene for
ekstern analytisk kvalitetskontroll være nettbaserte.
Dette skal resultere i hurtigere tilbakemelding og bedre
oversikt for deltakerne. Vi oppfordrer alle deltakere til
å bruke denne muligheten når de svarer på eksterne
kvalitetskontrollutsendelser.
Undersøkelser viser at de fleste feil ved en laboratorieprøve
oppstår i den preanalytiske fasen, og Noklus ønsker å gjøre
2
en innsats for å redusere disse feilene. Høsten 2014 deltok
de fleste av landets sykehuslaboratorier på en nasjonal
dugnad der fire preanalytiske feil skulle registreres på alle
innsendte prøver fra primærhelsetjenesten. Resultatene
fra registreringen kan du lese om i denne utgaven av
«Aktuelt fra Noklus». Prosjektet vil gå over tre år for å se om
kvaliteten på prøver som sendes inn blir bedre.
Da SKIL ble stiftet i starten av januar 2014, sendte det
allmennmedisinske miljøet i Bergen en søknad om å få lagt
senteret til Bergen og få det samlokalisert med Noklus.
Dette er blitt en realitet. Samlokaliseringen var også et
ønske fra vår side fordi vi har stor tro på gode synergieffekter
mellom Noklus og SKIL, spesielt når det gjelder den klinisk
rettede delen av Noklus sin aktivitet.
Vi håper dere finner noe av interesse i årets utgave av
«Aktuelt fra Noklus».
Profilmagasin fra Noklus
2015
Kort om Noklus
Noklus sitt mål er at laboratorieanalyser utenfor sykehus rekvireres, utføres og tolkes riktig i samsvar med pasientens
behov for utredning, behandling og oppfølging.
For å bidra til dette har Noklus laboratoriekonsulenter og
legespesialister tilknyttet lokale helseforetak i hele Norge.
Noklus tilbyr tjenester til laboratorier ved legekontor,
sykehus, sykehjem, oljeplattformer, hjemmetjenester,
helsestasjoner, bedriftshelsetjenester og andre.
Laboratoriekonsulentene gir veiledning i prøvetaking,
prøvebehandling og analysering ved besøk, kurs,
telefonkontakt og e-post.
Noklus tilbyr eksterne kvalitetsvurderingsprogram for
de fleste analyser som gjøres i primærhelsetjenesten.
Andre aktiviteter er instrumentutprøvinger, egenkontroll
antikoagulasjonsbehandling, forskning, samt
kvalitetsforbedring av både rekvireringsrutiner og tolkning
av analysesvar. Noklus har også ansvaret for den daglige
driften av Norsk diabetesregister for voksne.
Aktiviteten mot legekontor finansieres av Legeforeningens
Kvalitetsforbedringsfond III, mens andre deltakere betaler
for å være med. Noklus har rundt 3000 deltakere.
Noklus er en av de største kursarrangørene for
helsepersonell i Norge, og arrangerer hvert år kurs for flere
tusen helsearbeidere. I 2014 ble det arrangert 330 kurs
med cirka 5000 deltakere fra legekontor, sykehjem og
andre. I tillegg fikk 207 pasienter opplæring i egenkontroll av
antikoagulasjonsbehandling, INR-måling og dosering ved
ni helseforetak. Rundt 800 pasienter har fått opplæring i
egenkontroll siden oppstart i 2008.
I 2014 ble det gjennomført 37 utsendelser av kontrollmateriale, der 29 var med egenprodusert materiale. I tillegg
hadde vi fem utsendelser uten kontrollmateriale: Vurdering
av bakterietype og -mengde ut fra et bilde av en urin
dyppekultur, spørreskjema for kartlegging av preanalytiske
rutiner, parallellanalysering for to typer INR-instrumenter
og to kasuistikkutsendelser (pasienthistorier). Tema for den
første kasuistikkutsendelsen var bruk av INR i sykehjem, og
denne ble sendt elektronisk til sykehjemsleger. Den andre
utsendelsen ble sendt til både sykehjemsleger og fastleger,
og tema var bruk av laboratorieprøver ved diabetes i
sykehjem og allmennpraksis.
For utfyllende opplysninger om våre aktiviteter, besøk vår
hjemmeside www.noklus.no
3
Nasjonal dugnad
For andre år på rad er preanalyse årets tema i Noklus. Undersøkelser viser at de fleste feil ved en laboratorieprøve
oppstår i den preanalytiske fasen, det vil si før prøven analyseres. Noklus ønsker å gjøre en innsats for å redusere disse
feilene. Vi kan bli mye bedre på pasientidentifikasjon, utfylling av rekvisisjon og merking av prøver.
Høsten 2014 ble det satt i gang et samarbeidsprosjekt
mellom Noklus og Norsk Klinisk-kjemisk Kvalitetssikring
(NKK). Hensikten var å finne ut om det er mange feil
Tabell s. 4, Nasjonal dugnad på prøver sendt inn til samarbeidende laboratorier fra
primærhelsetjenesten. På bakgrunn av resultatene vil vi
informere og jobbe lokalt for å redusere feilene. Prosjektet
går over tre år og er kalt ”Nasjonal dugnad for å registrere
preanalytiske feil”. Det var nesten 100 % oppslutning om
dugnaden. Den første registreringen ble gjennomført i
september 2014, og laboratoriene har fått en tilbakemelding
om resultatene.
Fordeling av medianverdi for de fire feilene registrert ved ulike typer prøvemottak i laboratoriene
2,5 Prosent 2 1,5 1 0,5 0 Feil I. Feil II. Feil III. Feil IV. Figuren viser fordelingen av medianverdi for
de fire feilene registrert ved de ulike typer
prøvemottak i laboratoriene. Antall (n) er
oppgitt i parentesen.
Følgende feil ble registrert ved 94 laboratorier i Norge:
I.
Feil/manglende identifikasjon av pasienten
II. Opplysninger om prøvens rekvirent eller kopimottaker mangler eller er ufullstendige
III. Prøvetakingstidspunkt er ikke påført prøverør/rekvisisjon der det er påkrevd
IV. Prøvematerialet er feil eller mangler / ikke tilstrekkelig mengde
Preanalytiske feil kan gå ut over pasientsikkerheten
Selv om det prosentvis ikke ble registrert så mange
feil, gjelder dette totalt mange pasientprøver. Hvis
man ser alle laboratoriespesialitetene under ett, er det
manglende prøvetakingstidspunkt som er den feilen som
er registrert oftest. Deretter følger manglende eller for
lite prøvemateriale. Feil eller manglende opplysninger om
pasientidentifikasjon forekommer oftere enn det som er
akseptabelt, sett i forhold til nasjonale kvalitetsindikatorer.
4
Preanalytiske feil kan føre til at svaret blir feil eller forsinket,
og kan i verste fall føre til feilbehandling av pasienten.
Dersom prøven må tas på nytt, blir det merarbeid og
merkostnad både for pasienten, laboratoriet og rekvirenten.
I september 2015 og 2016 gjøres tilsvarende registrering. Vi
håper at slike registreringer kan føre til mer oppmerksomhet
på preanalytiske feil både i primærhelsetjenesten og på
de medisinske laboratoriene, slik at vi sammen over tid får
redusert slike feil til beste for pasientene.
Profilmagasin fra Noklus
2015
Kan primærhelsetjenesten
i Norge bli bedre på
pasientidentifikasjon?
Noklus startet i 2013 med årlige preanalytiske utsendelser, og
pasientidentifikasjon går igjen som en rød tråd i alle utsendelsene. Feil
pasientidentifikasjon eller feilmerking av prøver er den alvorligste
preanalytiske feilen som gjøres.
Utsendelsene viser at fokus på pasientidentifikasjon nytter. Ved
siste utsendelse, som omhandlet veneprøvetaking, svarer 91 % av
allmennpraksiser, legevakter, spesialistpraksiser og bedriftshelsetjenester at
de spør etter navn og fødselsdato eller -nummer hvis pasienten er ukjent.
Hvis pasienten er kjent, er det 61 % som spør etter dette. Spørsmålstillingen
var ikke helt lik som ved tidligere utsendelser, men i 2014 svarte bare
34 % av samme gruppe at de alltid spør etter navn og fødselsdato
eller -nummer ved prøvetaking.
Sykehjem, hjemmetjeneste og rehabilitering har stort sett kjente beboere,
og har lavere prosentandel som spør etter navn og fødselsdato eller -nummer. Men
også her er det stor forbedring. Tidligere oppga 16 % at de alltid spør etter navn og fødselsdato eller
-nummer. Nå oppgir 65 % at de spør om dette hvis pasienten er ukjent, og 27 % dersom pasienten er kjent.
Dette viser at primærhelsetjenesten i Norge kan bli bedre på pasientidentifikasjon!
Vil sikre god kvalitet på
legemiddelgjennomgang
Nyetablerte Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) har som mål å skreddersy et opplegg for kvalitetsarbeid i
legekontor, og har valgt legemiddelgjennomgang i allmennpraksis som sitt første satsningsområde.
SKIL har kommet godt i gang med arbeidet
siden starten i januar 2015, og ifølge daglig
leder, Nicolas Øyane, er temaet for det
første satsningsområdet et resultat av ulike
hensyn. «Temaet er valgt ut fra viktigheten
for pasienten, faglig nytte for legen, og en
generell interesse for emnet blant annet
gjennom Pasientsikkerhetsprogrammet.»
SKILs strategi fremover er å tilby nettkurs,
gode IT-verktøy og veiledede kollegagrupper.
«Deltakelse i SKILs aktiviteter vil gi tellende
poeng i etter- og videreutdanningen for
leger», sier Øyane, og forteller videre at
forskningsmiljøet i Bergen er invitert fra
starten.
Første pilotprosjekt er beregnet å starte i
løpet av høsten 2015, og vil deretter tilbys
legekontor i resten av landet.
SKIL er samlokalisert med Noklus
hovedkontor i Bergen, noe Nicolas Øyane ser
på som en stor fordel. «Noklus har jobbet
med systematisk kvalitetsarbeid i flere
tiår og opparbeidet bred kontaktflate mot
norsk allmennpraksis. I tillegg har Noklus
viktig kompetanse på datauttrekk fra legens
praksis for lærings- og kvalitetsformål.»
SKIL ønsker svært gjerne kontakt med
personer som har faglige eller praktiske
innspill, og kan kontaktes per e-post
[email protected]
Administrasjonskonsulent Grethe
Cecilie Bjørnestad og daglig leder
Nicolas Øyane.
Foto: SKIL
Senter for kvalitet i legekontor (SKIL) ble stiftet i starten av januar 2014 og har som formål å støtte og veilede
forbedringsarbeid i fastlegeordningen og for avtalespesialister. SKIL er resultatet av et samarbeid mellom Den norske
legeforening, Norsk forening for allmennmedisin, Norsk samfunnsmedisinsk forening, Praktiserende spesialisters
landsforening og Allmennlegeforeningen.
5
Kontrollutsendelse fra A til Å
Noklus sender ut kontroller til de fleste laboratorieanalyser som utføres i primærhelsetjenesten. Det er mye arbeid som
ligger bak dette, og her får du et innblikk i hvordan en kontrollutsendelse fra Noklus foregår.
De eksterne kvalitetskontrollene bør være så like
pasientprøver som mulig. Der det er mulig lager Noklus
kontrollmaterialet selv, og til dette trenger vi mange blodog uringivere. Vi samler for eksempel inn litervis av urin når
ca 2700 deltakere skal kontrollere urinstrimmelanalysen
sin. Fire ganger årlig får vi besøk av hyggelige og velvillige
personer med diabetes, slik at vi kan tappe blod med
naturlig forekomst av litt høy HbA1c. Om bekjente får
mononukleose, undersøker vi muligheten for å få tappet
litt blod når de er friske nok. På denne måten får Noklus
blod med naturlig innhold av heterofile antistoffer til
mononukleosetester. Vi er også en god kunde i Blodbanken
i Bergen, og kjøper blod av blodtyper de har nok av. Noen
kontrollmaterialer lager vi imidlertid ikke selv, for eksempel
materiale til D-dimer, INR og streptokokker.
I RUTE MED NOKLUS:
Noklus tapper...
Urin samles
i dunker
på 20 liter.
Kontroller fordeles i kurver…
6
…og samler i litervis.
«Pippi» pipetterer (fyller)
i glass og skrur på korker.
…og legges i konvolutter.
Her må alt stemme!
Profilmagasin fra Noklus
Under produksjonen blir kontrollmaterialet justert til ulike
konsentrasjonsnivå, og vår fantastiske maskin «Pippi»
hjelper oss med å pipettere (fylle) i glass og skru på korker.
«Pippi» kan lett takle 40 rør i minuttet. Kontrollene pakkes
i konvolutter sammen med svarskjema og følgebrev. På
legekontor, oljeplattformer, i sykehjem, hjemmetjenester,
fengsler, forsvarsenheter og andre mindre laboratorier,
analyseres kontrollene, og resultatene registreres på
«Min side» på www.noklus.no
2015
Når resultatene er kommet til Noklus hovedkontor i Bergen,
bearbeides disse statistisk. Resultatene vurderes mot
fasit fra referanselaboratorium eller beregnet fasit. Noklus
ser også om en instrumentgruppe har tendens til å gi for
høye eller for lave svar, eller om noen lot.nr. gir avvikende
resultater. I så fall får produsenten beskjed og eventuelle feil
kan rettes. Noklus kan også beregne hvor mye resultatene
varierer innad i laboratoriet og mellom laboratoriene.
Deltakerne i Noklus får vurdering av egen analysekvalitet og
bidrar samtidig med informasjon om hvor godt instrumentet
fungerer i daglig praksis.
Posten henter opptil
30 sekker med kontroller
som skal sendes til cirka
3000 deltakere.
Deltaker mottar fullblod,
serum, plasma, fæces eller
urin, avhengig av hva som skal
analyseres og hvilken metode
som benyttes.
Resultatene registreres….
Og deltaker analyserer.
….og bearbeides statistisk.
Vurderingsbrevet legges
ut på «Min side ».
7
Besøk i nord og sør
Noklus har laboratoriekonsulenter i alle landets fylker. Arbeidsoppgavene er de samme, men arbeidshverdagen er
likevel forskjellig. Først og fremst på grunn av geografi, avstander og ikke minst vær! Marit Holm Sølsnes i Nordland og
Camilla Aker i Oslo forteller her litt om sine jobbhverdager.
I nord:
Som laboratoriekonsulent i Nordland har jeg kanskje en
av verdens vakreste arbeidsplasser. Vakker, men også
ofte veldig utfordrende. God planlegging er avgjørende.
Vi reiser langt og prøver å nå så mange deltakere som
mulig på samme reise. Første utfordring er å få tak i rette
vedkommende for å avtale et besøk. Noen legekontor har
åpent kun visse dager i uken. På mindre steder må de fleste
sykepleierne på sykehjem delta i turnusordninger, så det kan
ta tid før rette vedkommende har dagvakt. Først til mølla får
velge tidspunkt først, og så håper vi det siste alternativet
passer for sistemann. Noen ganger må vi omrokere, men
det ordner seg!
Været er en faktor vi ikke styrer over, men som vi har
lært oss å kalkulere med. Morgentåken i Rana er et kjent
fenomen, så her gjelder det å komme seg nedover dagen
før besøket. Kuling og storm spør ikke om reiseplanene våre
og er en del av hverdagen både på fly- og båtturer. Som han
sa på Andøy lufthavn da vi landet passe kvalm etter en heftig
tur med Widerøe: ”Det her nei, det e jo bære så pass at ikkje
mygga sætt sæ!” Ja, været endrer seg fort, og på bare noen
timer kan de flotteste naturopplevelsene observeres på
ny, mens leiebilen legger bak seg mil etter mil til verdifulle
møter med våre deltakere i nord.
Overnatting på Tranøy fyr.
Både fly og båt er viktige fremkomstmidler for laboratoriekonsulentene i nord.
Foto side 8: Marit Holm Sølsnes
8
Mil etter mil i all slags vær.
Profilmagasin fra Noklus
2015
og sør:
I Oslo er det korte avstander, men vi har andre utfordringer
enn våre kolleger i nord. På grunn av kø og mangel på
parkeringsplasser, må vi beregne litt ekstra tid. En strekning
på et par kilometer kan ta en time hvis man er skikkelig
uheldig, men det er heldigvis ikke ofte. Vi trenger ikke å
planlegge noen reiserute. Vi avtaler besøk når det passer
for deltakerne. Hektiske dager og stramme tidsplaner hos
deltakerne kan innimellom gjøre det vanskelig å finne rom
for besøk.
Både trikk og sykkel er aktuelle fremkomstmidler for laboratoriekonsulentene i Oslo.
Å reise rundt i Oslo by er ikke å forakte. Det er mange flotte
steder, parker og bygninger å se, og jeg møter mange
spennende mennesker med ulike kulturer. Jeg tar gjerne
buss, T-bane eller trikk til deltakere der det egner seg. En
app på mobiltelefonen gjør det enkelt å finne ut når neste
buss eller trikk går. Og dersom jeg ikke rekker den, tar det
sjelden mer enn ti minutter til neste kommer. Fine omgivelser i urbane strøk.
I vår tok jeg i bruk bysykkel som fremkomstmiddel – enkelt
og miljøvennlig!
Det blir ofte korte besøk i Oslo, men til gjengjeld så har vi
muligheten til å komme oftere, siden hvert besøk ikke krever
så mye tid eller organisering.
Noen ganger tar det tid å komme frem….
Arbeidshverdagen fortoner seg på mange måter ulikt for laboratoriekonsulentene rundt om i Norge, men vel fremme
og ”innomhus” hos den enkelte deltaker, vil innholdet og budskapet i store trekk være det samme. Vi gir veiledning i
laboratoriearbeid, slik at analyseresultatene blir riktige og pasientene får god behandling og oppfølging. Riktig svar er viktig!
Foto side 9: Camilla Aker
9
Laboratorieprosedyrer
i ny drakt
Noklus tilbyr nå et mer brukervennlig og til enhver tid faglig oppdatert verktøy til våre deltakere.
Laboratorieprosedyrene ligger nå i en elektronisk katalog på «Min side» på www.noklus.no, og er blitt betydelig redigert
og faglig oppdatert i overgangen fra papir- til digitalversjon.
Laboratorieprosedyrene ligger under en egen fane på «Min side» sammen med ekstern kvalitetsvurdering og e-læring.
Økt brukervennlighet
Det nye web-formatet gir bedre oversikt og er mer leservennlig. Alle laboratorieprosedyrene kan åpnes i enten fullversjon
eller kortversjon. I fullversjonen er all informasjon knyttet til kvalitetsmessig bruk og utførelse av laboratorieanalysen
beskrevet. I kortversjonen er det fokusert mer direkte på praktisk utførelse av analysen.
Alle laboratorieprosedyrene har en «Gi kommentar-funksjon», hvor leserne kan gi kommentarer direkte til
prosedyreforfatter.
Snarveier til egne analyseprosedyrer
Under fanen «Alle laboratorieprosedyrer» ligger den fullstendige prosedyrekatalogen. Under fanen «Mine
laboratorieprosedyrer» finner deltakerne i Noklus snarveier til analyseprosedyrer for egen virksomhet.
10
Profilmagasin fra Noklus
2015
Alltid oppdaterte prosedyrer
Oppdatering av laboratorieprosedyrene vil bli utført fortløpende ved behov.
Oppdaterte prosedyrer blir merket, og informasjon om oppdateringen
vil ligge tilgjengelig under fanen «Siste endringer».
Prosedyrer til de mest vanlige laboratorieanalysene som blir utført
utenfor sykehus, ligger samlet under analysenavn.
Noklus har også utarbeidet prosedyrer i prøvetaking og
prøvebehandling.
Veiledende anbefalinger og informasjon knyttet til laboratoriearbeid,
som «Bruk av laboratorieutstyr», «Analytisk kvalitetskontroll» og
«Smittevern/Hygiene» er samlet i egne teorikapitler.
Prosedyrekatalogen har en egen søkefunksjon, hvor leser kan søke
etter prosedyrer eller informasjon om laboratoriearbeid.
Nytt kapittel tilpasset sykehjem
Samhandlingsreformen har medført økt behov for laboratoriemedisin i primærhelsetjenesten. Noklus har derfor innlemmet
et nytt kapittel i prosedyrekatalogen, «Laboratoriearbeid på sykehjem».
Her er spesielle forhold knyttet til laboratoriemedisin på sykehjem omtalt, og de vanligste analysene som utføres på
sykehjem er spesielt beskrevet.
11
Profilmagasin fra Noklus
2015
Lokale rutiner for bruk av
laboratorieprøver i sykehjem
Kasuistikkutsendelse (pasienthistorie) fra Noklus høsten 2014, viser at mange sykehjem mangler lokale rutiner
for bruk og tolkning av kapillær glukosemåling i sykehjem. Det er grunn til å anta at dette også gjelder for andre
laboratorieprøver.
Medisinsk vurdering av prøvesvar er vanligvis en oppgave
for leger. I mange sykehjem arbeider lege i bistilling, og er
sjelden tilgjengelig på lørdager, søndager og på kveldstid.
Når skal det utføres laboratorieprøve? Hvem skal ha
ansvaret for tolkning av prøvesvaret? Dette er spørsmål
som best avklares lokalt og bør nedfelles i lokale rutiner.
Dersom slike rutiner mangler, kan ansvar for medisinske
vurderinger
knyttet til bruk og tolkning av prøvesvar, bli
overført til pleiepersonell.
Dette kan medføre usikker pasientbehandling og
overforbruk av laboratorieprøver. Noklus ønsker å gi bistand
til sykehjem som mangler slike lokale rutiner. Skjema til
utarbeiding av lokalt tilpassede rutiner finnes i Noklus sin nye
prosedyrekatalog. Eksempel på lokale rutiner vises i tabellen
under.
Vurdering av avvikende prøveresultat fra laboratorium i sykehjem
Når det påvises prøvesvar som er spesifisert i tabellen, må de angitte tiltak
iverksettes.
Analyse
Prøveresultat
Klinisk situasjon
Hastegrad for
kontakt med lege
Glukose
<4,0
mmol/L
Med ingen eller milde symptom
på hypoglykemi som bedres
med mat og drikke
Før neste
dose med
antidiabetika
Glukose
<4,0
mmol/L
Med alvorlige symptom på
hypoglykemi
Raskt
Høsten 2015 sender Noklus ut
nye pasienthistorier til sykehjem,
hjemmetjeneste og legekontor.
Tema er bruk av urinprøver ved
diagnostikk av urinveisinfeksjon
hos eldre, og målgruppe er alle
grupper helsepersonell. Alle
deltakere får tilbakemelding
med informasjon om hvordan
en lokalt kan forbedre det
tverrfaglige samarbeidet om
urinprøver.
Henvendelser om artiklene i profilmagasinet rettes til [email protected]
Noklus
Boks 6165
5892 Bergen
E-post: [email protected]
Tlf: 55979500
www.noklus.no
design Artgarden, foto ® Noklus
Tabell: Eksempel på lokale rutiner for bruk av kapillær glukosemåling i sykehjem.